Pùvodní práce
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 20 2016 ÈÍSLO 2
DLOUHODOBÁ EFEKTIVITA KOGNITIVNÌ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE ROK OD LÉÈBY V DENNÍM STACIONÁØI U PACIENTÙ S ÚZKOSTNÝMI PORUCHAMI LONG-TERM EFFECTIVENESS OF COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY ONE YEAR AFTER TREATMENT IN DAY CARE CENTER FOR ANXIETY DISORDERS IN ADULTS
JINDRA PITÁKOVÁ1, JANA MALIÒAKOVÁ1, MAREK PREISS1,2, JIØINA KOSOVÁ1,3 Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2 University of New York in Prague 3 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 1
SOUHRN Autoøi zkoumali dlouhodobou efektivitu kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) u pacientù s úzkostnými poruchami rok od léèby v denním stacionáøi. Do souboru byli zaøazeni pacienti (N = 46; 53 %), kteøí podstoupili sedmitýdenní program bìhem roku 2014 a byli ochotni dále spolupracovat na dlouhodobém sledování. Probandùm byly zaslány další nástroje k posouzení závažnosti symptomù a kvality života po ukonèené léèbì. Výsledky studie ukazují, že kvalita života pacientù se po KBT významnì zlepšila (p < 0,05) a také v porovnání s populaèními normami je hodnocena jako prùmìrná. Pouze hodnota duševní zdraví je nadále nižší. Úzkostná i depresivní symptomatologie je výraznì nižší v porovnání s hodnotami pøed léèbou v denním stacionáøi o 41 % u depresivních pøíznakù a o 53 % u úzkostných pøíznakù. Prùmìrná hodnota spokojenosti se souèasným psychickým stavem dosahovala 70 %. Pozitivní vliv na souèasný zdravotní stav má pøedevším pravidelné aerobní cvièení, které vede ke zlepšení fyzické kondice a snížení úzkostí. Klíèová slova: kognitivnì-behaviorální terapie, efektivita, úzkostné poruchy, léèba
SUMMARY The authors evaluated the long-term effectiveness of cognitive-behavioral therapy (CBT) in patients with anxiety disorders one year after the treatment in day care center. The sample consisted of 46 participants (response rate 53%), who underwent a seven-week program in day care center in 2014 and who were willing to cooperate further in the long-term follow-up. Participants received some assessment tools by email in order to assess the severity of symptoms and the quality of their life after treatment. The results of this study show that the quality of life significantly improved after CBT (p < 0,05) and that the quality of life is average compared to population norms. The only value which stays lower is mental health. Anxiety as well as depressive symptomatology is significantly lower compared to the scores before treatment in day care center by 41% in depressive symptoms and 53% in anxiety symptoms. The average value of satisfaction with the current mental state reached 70%. Primarily regular aerobic exercise has positive effects on current state of health, which results in improvement of physical condition and reduction of anxiety. Key words: cognitive-behavioral therapy, effectiveness, anxiety disorders, treatment Pitáková J, Maliòaková J, Preiss M, Kosová J. Dlouhodobá efektivita kognitivnì-behaviorální terapie rok od léèby v denním stacionáøi u pacientù s úzkostnými poruchami. Psychiatrie 2016; 20(2): 64–71.
64
Pùvodní práce
P SY CH I A T R I E ROÈNÍK 20 2016 ÈÍSLO 2 Úvod Kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) je založená na zmìnì myšlení èlovìka, která úèinnì vede ke zmìnì jeho chování. KBT je strukturovaná terapie, jež zdùrazòuje význam domácích úkolù, vkládá zodpovìdnost do rukou pacienta a vyzdvihuje jeho aktivní roli bìhem terapie i mimo ni. Hlavními výhodami KBT je èasová nenároènost a to, že po absolvování celé terapie se pacient nauèí být terapeutem sám sobì (Corey, 2009). Dosavadní studie (Kyrios et al., 2015; Acarturk et al., 2009; Rosa-Alcazár et al., 2008; Butler et al., 2006; Mitte, 2005) ukazují, že KBT je úèinná forma léèby úzkostných poruch. Podle Stewartové a Chamblessové (2009) je metoda KBT úèinná na všechny typy úzkostných poruch. Efektivita KBT byla mìøena u pacientù s diagnózou panické poruchy, sociální fobie, obsedantnì kompulzivní poruchy, posttraumatické stresové poruchy a generalizované úzkostné poruchy (Stewartová a Chamblessová, 2009). Ve všech pøípadech došlo ke znaènému zlepšení stavu pacientù – byl zjištìn významný rozdíl ve snížení úzkostné a depresivní symptomatologie. Zlepšení bylo mìøeno pomocí testù zamìøených na duševní stav pacienta administrovaných pøed zahájením intervence a po jejím ukonèení. Nejúèinnìjší léèba pacientù s úzkostnými poruchami je kombinace farmakoterapie a psychoterapie, v tomto pøípadì metodou KBT (Kosová, 2011). Studie Kosové et al. (2011) ukazuje na významné snížení poètu relapsù u pacientù, kteøí podstoupili komplexní léèbu. Bìhem období jednoho roku se u pacientù, kteøí podstoupili pouze farmakoterapii, relapsy objevily ve 34 % pøípadù. Na druhé stranì u pacientù, kteøí se zúèastnili sedmitýdenního programu KBT, se relapsy vyskytly pouze u 10 % pøípadù. Podle Hollona et al. (2006) se efektivita projevuje následujícím zpùsobem: Již bìhem léèby dochází ke snížení množství symptomù u úzkostných poruch a deprese, což má za následek zkvalitnìní života èlovìka. Také po ukonèení léèby je možné nadále sledovat efektivitu KBT. V tomto pøípadì se jedná buï o snížení výskytu relapsù, nebo v lepším pøípadì o prevenci vzniku relapsù v souvislosti s danou poruchou po delší èasové období. Studie Kamarádové et al. (2013) zamìøená na komplexní léèbu potvrzuje efektivitu KBT u pacientù se sociální fobií, kteøí podstoupili šestitýdenní program KBT. Tito pacienti byli navíc do znaèné míry farmakorezistentní (odolní vùèi léèbì psychofarmaky), proto hlavním cílem studie bylo prokázat, že kombinace tìchto dvou metod pøináší výsledky v bìžné populaci i za pøedpokladu, že každý z pacientù mùže reagovat na léèbu rùzným zpùsobem. V této studii byly použity následující dotazníkové metody, které pomohly zhodnotit celkový stav pacientù na zaèátku a na konci léèby: Dotazníková metoda CGI (Clinical Global Impression) byla zvolena za úèelem posouzení celkové psychopatologie pacientù. Dalšími dotazníkovými metodami byly Beckùv inventáø úzkosti (BAI), Beckùv inventáø deprese (BDI) a Liebowitzova stupnice sociální úzkosti (LSAS), které byly též použity na zaèátku a na konci léèby. Poslední použitou dotazníkovou metodou byla Stupnice disociativní zkušenosti (DES) (Kamarádová et al., 2013). V této studii byly mimo jiné porovnávány i výsledky pacientù s poruchou osobnosti a pacientù bez poruchy osobnosti. Mezi tìmito dvìma soubory nebyl významný rozdíl v hodnotách dotazníkových metod, což svìdèí o tom, že metodu KBT je vhodné použít i u pacientù s poruchou osobnosti. U pacientù s poruchou osobnosti je zapotøebí delší intervence, vìtšinou v rozmezí jednoho roku až tøí let (Praško et al., 2001).
Mnoho studií se zabývá pøedevším krátkodobou efektivitou KBT. Sledování dlouhodobé efektivity KBT bývá èasto opomíjeno, tudíž existuje relativnì malé množství studií, které se tímto tématem zabývají. DiMauro et al. (2012) uvádìjí, že zdravotní stav pacientù, kteøí podstoupili léèbu pomocí KBT, se výraznì zlepšil a pøetrval minimálnì po dobu jednoho roku od ukonèení intervence. Tato studie pøinesla nové dùležité poznatky v souvislosti s dlouhodobým efektem KBT, které dosud v souèasné literatuøe chybìly. Hlavním pøínosem byl výzkumný soubor tvoøený 181 probandy se širokým spektrem úzkostných poruch. Doposud byla dlouhodobá efektivita zkoumána vìtšinou pouze u jedné specifické úzkostné poruchy (DiMauro et al., 2012). Woottonová et al. (2015) se též zabývají dlouhodobou efektivitou KBT, kdy se doba sledování navýšila na tøi roky. I tato studie podporuje zkvalitnìní života u pacientù, kteøí podstoupili léèbu pomocí KBT. Podle Glostera et al. (2013) je KBT efektivní pøedevším v tom, že pacienty uèí novým dovednostem, schopnostem a novým zpùsobùm chování, které je možné dlouhodobì zachovat. Tyto dovednosti pomáhají pacientùm i v nových situacích, se kterými by si pøed léèbou neumìli poradit z dùvodu vysoké úzkosti a vyhýbavého chování. V Èeské republice byla dlouhodobá efektivita KBT rovnìž sledována u úzkostných poruch. Studie Praška et al. (2003) poukazuje na úèinnost léèby sociální fobie pomocí KBT u 81 pacientù, kteøí byli sledováni po dobu dvou let. KBT napomáhá redukovat vyhýbavé chování a má pro pacienty protektivní charakter do budoucna. Soukupová a Praško (2001) pracovali s pacienty s diagnózou panické poruchy, kteøí podstoupili tøímìsíèní KBT program. Ke konci programu byl s pacienty vytvoøen individuální plán do budoucna (na 1, 6 a 12 mìsícù), který sloužil k prevenci relapsù. Také studie Kamarádové a Praška (2012) zdùrazòuje význam skupinové KBT a využívání nauèených metod KBT v budoucnu po ukonèení pravidelné intervence. Ve studii Praška et al. (2004) byla efektivita KBT u panické poruchy prokázána dokonce zmìnou v aktivitì urèitých èástí mozku, stejnì jako ve studii Kamarádové et al. (2012). V další studii Praška et al. (2008) bylo prokázané výrazné zlepšení u pacientù s obsedantnì kompulzivní poruchou, kteøí byli rezistentní na farmakoterapii bìhem ambulantní léèby. Hlavním cílem této studie je zkoumat efekt KBT z dlouhodobého hlediska v souvislosti s kvalitou života pacientù s úzkostnými poruchami. Stanovili jsme si tøi parciální cíle: 1. zjistit aktuální zdravotní stav zkoumaných osob po roce ve vztahu k jejich dùvodu léèby v denním stacionáøi a ve vztahu ke KBT; 2. ovìøit efektivitu KBT; 3. zmapovat úroveò kvality života našeho výzkumného souboru. Metodika Zpùsob léèby v denním stacionáøi Léèba v denním stacionáøi Psychiatrického centra Praha (dnes Národní ústav duševního zdraví) trvá sedm týdnù. Programu se pacienti úèastní každý pracovní den. Nejvìtší èást programu tvoøí techniky KBT, 70 % z týdenního programu. Souèástí každého dne ve stacionáøi je ranní komunita, která je zamìøena na plnìní jednotlivých cílù urèených bìhem terapie. Pacienti zde dostávají prostor pro konzultaci svých zdravotních potíží nebo pro pøipomínky. Dalším bodem programu je edukace v KBT. Jejím cílem
65
Pùvodní práce
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 20 2016 ÈÍSLO 2
je, aby pacienti pochopili a dokázali vysvìtlit pøíèiny svých zdravotních potíží a nauèili se, jak je zvládat. Mimo jiné se zde klade dùraz na expozice, plánování cílù, hodnocení emocí a výkonu. Tøikrát týdnì probíhá životopisná skupina, kde je prostor pro prezentaci životopisu jednoho z pacientù, pro otázky zúèastnìných a zpìtnou vazbu. Odpolední program je podle potøeby zamìøen na spoleèné expozice, relaxaèní techniky, asertivní trénink, ergoterapii nebo dynamicky orientovanou skupinu. Program KBT vyžaduje dodržování nìkolika zásad nejen bìhem programu KBT ve stacionáøi, ale i následnì v domácím prostøedí. Jsou to pøedevším pravidelná aerobní cvièení, každodenní vystavování se expozicím, plánovaní èinností a prožívání pøíjemných aktivit. V rámci terapie jsou dùležité individuální a obecné cíle. Individuální cíle si pacienti stanovují po dohodì s ošetøujícím lékaøem podle svých potíží. Obecné cíle vycházejí z teoretických základù KBT a mìlo by k nim smìøovat chování všech pacientù bez ohledu na jejich diagnózu. Obecné cíle zahrnují ovládání negativních myšlenek; pravidelné aerobní cvièení; zhodnocení pìti aktivit, které se jim povedly, a plánování svého èasu s výbìrem priorit. Podstatné v rámci programu je také zhodnocení tìchto cílù. Jednou týdnì probíhá na komunitì zhodnocení výkonù, emocí, cvièení, expozic a pøíjemných aktivit, které byly souèástí individuálních plánù pacientù, pøièemž je jim nabídnuta zpìtná vazba od profesionálního personálu. Sbìr dat u pacientù z denního stacionáøe Sbìr dat u pacientù z denního stacionáøe mìl v rámci této studie tøi fáze. Zdrojem informací v první fázi byly chorobopisy pacientù, kteøí absolvovali kompletní program KBT. Mezi promìnné byly vybrány demografické údaje (vìk, pohlaví, vzdìlání, diagnóza) a úroveò kvality života, deprese a úzkosti mìøené na zaèátku a na konci léèby (tabulka 1). Kvalita života byla mìøena zkrácenou verzí Dotazníku o kvalitì, radosti ze života a životním uspokojení, Q-LES-Q (Quality of life enjoyment and satisfaction), který pùvodnì obsahuje 16 položek mapujících postoje, fyzické a psychické funkce na škále od
1 do 5 (Endicott, 1993; Libigerová a Müllerová, 2003). Úroveò deprese byla mìøena pomocí Beckovy posuzovací škály deprese, BDI (Beck Depression Inventory), která se skládá z 21 položek. Pacienti hodnotí tyto položky na škále od 0 do 3 bodù (Praško et al., 2012). Míra úzkosti byla zjišśována Beckovou posuzovací škálou úzkosti BAI (Beck Anxiety Inventory), která se skládá též z 21 položek posuzovaných na škále od 0 do 3 bodù (Beck et al., 1988). Ve druhé fázi sbìru dat jsme zjišśovali aktuální zdravotní stav tìchto pacientù rok od léèby ve vztahu k jejich dùvodu léèby v denním stacionáøi a ve vztahu ke KBT pomocí Strukturovaného telefonického rozhovoru (viz pøíloha 1), který byl vytvoøen autory pro úèely výzkumu efektivity KBT v denním stacionáøi. Skládá se z devíti otázek zamìøených na zjišśování informací ve tøech oblastech. První oblast se týká potøeby další intervence, do které spadá potøeba nové hospitalizace pacientù v souvislosti s pøetrváváním jejich potíží, zmìny medikace, frekvence navštìvování psychiatrické ambulance a frekvence používaní metod KBT. Druhá oblast se skládá z otázek zamìøených na spokojenost se zdravím, ze kterých jsme získali promìnné týkající se subjektivního zhodnocení spokojenosti s psychickým zdravím, pøetrvávání potíží vèetnì jejich závažnosti a používání vyhýbavého chování. Poslední oblast se týká naplòování obecných cílù – ovládání negativních myšlenek, pravidelného aerobního cvièení, plánování pøíjemných aktivit a zhodnocení pìti aktivit, které se pacientùm povedly (popøípadì pacienti uvádìli, jak èasto se pochválí). V poslední fázi výzkumu jsme se zamìøili na úroveò kvality života, deprese a úzkosti rok od léèby (viz tabulka 1), pøièemž jsme na jejich zmìøení použili stejné metody, Q-LESS-Q, BDI, BAI, jaké byly použité v rámci vyšetøení v denním stacionáøi. Pro podrobnou analýzu aktuální kvality života pacientù jsme do metod zaøadili také dvì další dotazníkové metody. První použitou metodou byl Dotazník celkového klinického dojmu, CGI-S (Clinical Global Impression-Severity), který se týká závažnosti zdravotních potíží pacienta a který byl použit i v zahranièní studii Woottonové et al. (2015), a druhou metodou byla krátká verze Dotazníku kvality života Svìtové zdravotnické organizace WHOQOL-BREF (World Health
Tabulka 1: Souhrnný pøehled metod použitých ve výzkumu efektivity KBT Metoda
Měření
Rok
Počet probandů
Průměrná hodnota
SD*
Q-LES-Q
1. na začátku léčby
2014
46
42
10,6
Q-LES-Q
2. na konci léčby
2014
46
49
11,1
Q-LES-Q
3. rok od léčby
2015
21
52
10,4
BDI
1. na začátku léčby
2014
46
19
9,7
BDI
2. na konci léčby
2014
46
12
10,7
BDI
3. rok od léčby
2015
21
8
6,9
BAI
1. na začátku léčby
2014
46
21
11,7
BAI
2. na konci léčby
2014
46
13
8,8
BAI
3. rok od léčby
2015
21
10
8,1
strukturovaný telefonický rozhovor
1. rok od léčby
2015
46
/
CGI
1. rok od léčby
2015
21
WHOQOL-BREF
1. rok od léčby
2015
21
*SD – standardní odchylka
66
/ 2,8
viz tabulka 3
1,1 viz tabulka 3
Pùvodní práce
P SY CH I A T R I E ROÈNÍK 20 2016 ÈÍSLO 2 Tabulka 2: Deskriptivní tabulka promìnných ze strukturovaného telefonického rozhovoru Proměnná ze strukturovaného rozhovoru
Průměr v %
Modus
Medián
přetrvávání potíží
34,9
30
30
SD* 23,5
používání vyhýbavého chování
25,1
0
20
25,1
spokojenost s psychickým zdravím
67,3
70
70
26,1
*SD – standardní odchylka
Organization Quality of Life Assessment), který zjišśuje úroveò kvality života ve ètyøech doménách – fyzické zdraví, duševní zdraví, sociální vztahy a životní podmínky – prostøednictvím 26 položek, které jsou hodnocené na škále 1 až 5 (Dragomirecká a Bartoòová, 2006) (viz tabulka 1). Výsledky této studie jsou porovnávány s normami podle Dragomirecké a Bartoòové (2006).
1. Aktuální zdravotní stav ve vztahu k dùvodu léèby v denním stacionáøi Promìnné ze strukturovaného telefonického rozhovoru jsme rozdìlili do tøí oblastí – potøeba další intervence, spokojenost s aktuálním zdravotním stavem a plnìní obecných cílù po roce od léèby.
Výzkumný soubor Výzkumný soubor zahrnuje pacienty, kteøí absolvovali sedmitýdenní intenzivní program KBT v denním stacionáøi Psychiatrického centra Praha v roce 2014. Pùvodní soubor byl tvoøen 86 pacienty (45 % mužù, 55 % žen), kteøí program v roce 2014 dokonèili. Tito pacienti byli kontaktováni telefonicky s odstupem jednoho roku po léèbì v denním stacionáøi a ti, kteøí se zapojili do výzkumu, vytvoøili nový výzkumný soubor, který byl tvoøen 46 pacienty (50 % mužù a 50 % žen). S ostatními pacienty se kontakt nezdaøil, protože telefon nezvedli, odmítli úèast z èasových dùvodù nebo o participaci na výzkumu nemìli zájem. Prùmìrný vìk pacientù byl 37 let, nejmladšímu pacientovi bylo 21 let a nejstaršímu 63 let (SD = 11,2). Nejvìtší zastoupení v našem výzkumném souboru mìli lidé se støedoškolským vzdìláním (53 %). Vysokoškolské vzdìlání mìlo ukonèeno 40 % zkoumaných osob a 2 % zkoumaných osob mìlo ukonèeno základní vzdìlání. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) byl tento výzkumný soubor diagnostikován následujícími diagnózami bìhem výstupního vyšetøení: nejvìtší procento tvoøili pacienti s neurotickými, stresovými a somatoformními poruchami (72 %), u 15 % pacientù byly diagnostikovány poruchy ze skupiny afektivních poruch, 6 % výzkumného souboru tvoøili pacienti s poruchami osobnosti a stejné procento tvoøily jiné poruchy (MKN-10, 2008). Èást pacientù z tohoto výzkumného souboru (21 zkoumaných osob, 46 %) nám poskytla kromì strukturovaného telefonického rozhovoru také informace o aktuální úrovni deprese, úzkosti a kvality života prostøednictvím vyplnìní dalších dotazníkových metod (BDI, BAI, CGI-S, Q-LES-Q, WHOQOL-BREF). Zbylých 25 zkoumaných osob odmítlo spolupráci kvùli množství dotazníkových metod, nezájmu o vyplnìní dotazníkových metod nebo souhlasili s jejich vyplnìním, ale dotazníky neodeslali nazpìt vyplnìné.
Potøeba další intervence První oblast se vztahuje k potøebì øešit zdravotní potíže pacienta prostøednictvím další hospitalizace, zmìny medikace, návštìvy psychiatrické ambulance a èastým používáním metod KBT. Hospitalizaci potøebovalo 7 % ze všech zkoumaných osob a zmìnu medikace 13 %. Pokud se zamìøíme na docházku do psychiatrické ambulance, nejvìtší skupinu tvoøí zkoumané osoby, které ji navštìvují mìsíènì (1–4×), 41 %. Následuje 31 % osob ze zkoumaného souboru, které navštìvují ambulanci jenom kvùli medikaci, nebo vùbec. Èastìji navštìvuje ambulanci (1–4× za pùl roku) 26 % zkoumaných osob a jednou roènì 2 %. Používání KBT technik poukazuje na to, že zkoumané osoby potøebují další intervenci napøíklad v podobì zklidòujícího dýchání, expozice, rámování a dalších metod. Techniky KBT používá 43 % zkoumaných osob každý den, 39 % osob 1–4× mìsíènì, zøídka používá tyto metody 7 % zkoumaných osob a 11 % je nepoužívá vùbec.
Výsledky
Ke zjištìní zmìny kvality života po absolvování KBT jsme použili parametrický test, jednofaktorovou analýzu rozptylu pro opakované mìøení i jeho neparametrickou verzi – Friedmanùv test. K urèení statistické významnosti vztahu mezi promìnnými jsme použili Pearsonùv korelaèní koeficient r, Spearmanùv korelaèní koeficient rs a chí-kvadrát, . Normální
Cílem studie bylo zjistit aktuální zdravotní stav zkoumaných osob po roce ve vztahu k jejich dùvodu léèby v denním stacionáøi a ve vztahu ke KBT, statisticky ovìøit efektivitu KBT a zmapovat úroveò kvality života našeho výzkumného souboru.
Spokojenost s aktuálním zdravotním stavem Druhá oblast se zamìøuje na zhodnocení aktuálního zdravotního stavu pomocí ukazatelù Spokojenost se svým psychickým zdravím. Zda potíže pøetrvávají, jak závažné pro zkoumané osoby jsou a na kolik procent používají vyhýbavé chování, ukazuje tabulka 2. Pokud jde o promìnnou související se závažností zdravotních potíží, výsledky vyplývající z dotazníkové metody CGI-S ukazují, že 9,5 % našeho zkoumaného souboru mìlo výrazné potíže, 14 % mìlo støední, 33,5 % mírné potíže, totéž procento témìø žádné a 9,5 % zkoumaných osob nemìlo žádné potíže. Plnìní obecných cílù Tøetí oblast v rámci druhého cíle této studie se nejvìtší mìrou vztahuje ke KBT, konkrétnì k plnìní obecných cílù (obrázek 1). 2. Ovìøení efektivity KBT
2
67
Pùvodní práce
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 20 2016 ÈÍSLO 2
80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% EÊNt 5 povedených X÷EÊ RQEJXCNC
EÊNt QXN¾F¾PÊPGICVKXPÊEJ O[wNGPGM
EÊNt CGTQDPÊ EXKéGPÊ
EÊNt RN¾PQX¾PÊ
Obrázek 1: Grafické zobrazení kvartilových hodnot promìnných aktuálního zdravotního stavu a plnìní obecných cílù
rozdìlení jsme testovali Shapiro-Wilkovým testem. Hranièní hodnota signifikance je 5 %, tedy p 0,05 (Haslam, 2003). Normalita rozložení dat pro úroveò kvality života na zaèátku terapie, konci terapie a po roce od ukonèení byla ovìøovaná Shapiro-Wilkovým testem, který poukázal na normální rozložení dat (p1=0,073; p2=0,452; p3=0,217). Kvalita života zkoumaných osob se v prùbìhu léèby a po roce zvyšovala se støednì silným efektem (= 0,69; F = 4,18; p = 0,03; = 0,31). S úrovní kvality života silnì korelují úrovnì úzkosti (rs = -0,49; p = 0,04) a deprese (r = -0,84; p = 0,00), které se také po léèbì KBT statisticky významnì zmìnily (tabulka 3). Statisticky významný silný vztah existuje mezi kvalitou života a tím, jak èasto zkoumané osoby používají metody KBT (rs = 0,51; p = 0,02), což v našem pøípadì ale znamená, že èím ménì používají zkoumané osoby KBT metody, tím je úroveò kvality jejich života vyšší. Støednì silný statisticky významný vztah kvality života a technik KBT jsme zjistili pouze s promìnnou pravidelné cvièení (rs = 0,47; p = 0,03), což v našem pøípadì znamená, že se zvyšující se frekvencí pravidelného cvièení, které bylo v rámci KBT urèeno jako jeden z hlavních cílù léèby, se zvyšuje i kvalita života našeho zkoumaného souboru.
Další metody nevykazují statistickou významnost, avšak kvalita života mìøená dotazníkovou metodou vysoce signifikantnì koreluje se subjektivním zhodnocením spokojenosti s psychickým zdravím zkoumaných osob (rs = 0,78; p = 0,00). Z tohoto dùvodu jsme se zamìøili na vztah KBT metod a spokojenosti s psychickým zdravím zkoumaných osob z pùvodního souboru a zjistili jsme, že existuje statisticky silnì významný vztah mezi spokojeností s psychickým zdravím a mírou používání vyhýbavého chování (rs = -0,56; p = 0,00), což v našem pøípadì znamená, že se zvyšující se mírou používání vyhýbavého chování se spokojenost s psychickým zdravím snižuje. Støednì silný a signifikantní vztah je také mezi spokojeností s psychickým zdravím a ovládáním negativních myšlenek (rs = 0,30; p = 0,04), který poukazuje na to, že se zvyšující se mírou ovládání negativních myšlenek se spokojenost s psychickým zdravím zvyšuje. V tomto smyslu nás také zajímalo, zda skuteènost, že vyhýbavé chování a ovládání negativních myšlenek jsou ve statisticky významném vztahu se spokojeností s psychickým zdravím, souvisí také s pøetrváváním potíží, se kterými zkoumané osoby do ambulance pøicházejí. Ukázalo se, že jsou ve støednì silném vztahu k pøetrvávání potíží (rs = -0,32; p = 0,03), pro ovládání negativních myšlenek a (rs = 0,41; p = 0,01) pro vyhýbavé chování.
Tabulka 3: Zmìna kvality života po terapii KBT Proměnná
Začátek léčby
Konec léčby
Po roce
Chí-kvadrát (2), Wilkovo lambda ()
p
úzkost (BAI)
17
11
10
2 = 9,68
p = 0,01
deprese (BDI)
17
9
8
2 = 5,78
p = 0,05
kvalita života (Q-LESQ)
44
51
52
= 0,69
p = 0,03
*signifikance na hladinì významnosti p 0,05; SD – standardní odchylka
68
Pùvodní práce
P SY CH I A T R I E ROÈNÍK 20 2016 ÈÍSLO 2 Tabulka 4: Porovnání populaèního prùmìru a prùmìru zkoumaných osob v hrubém skóru domén z WHOQOL-BREF Doména (WHOQOL-BREF)
Populační průměr
SD
Průměr zkoumaného souboru
SD
p t-test, Wilcoxonův test
fyzické zdraví
15,6
2,5
15,5
2,7
p = 0,77
duševní zdraví
14,8
2,4
13,2
2,9
p = 0,03
sociální vztahy
15
2,9
14,1
2,8
p = 0,14
životní podmínky
13,3
2,1
15,3
1,7
p = 0,00
*signifikance na hladinì významnosti p 0,05; SD – standardní odchylka
3. Zmapování úrovnì kvality života Tøetím cílem studie bylo zjistit úroveò kvality života kompletního výzkumného souboru v rámci konkrétních oblastí života, fyzického zdraví, duševního zdraví, sociálních vztahù a životních podmínek. V tabulce 4 porovnáváme prùmìry skóru zkoumaných osob v jednotlivých oblastech s populaèními normami podle Dragomirecké a Bartoòové (2006). Uvádíme i statistickou významnost rozdílù (tabulka 4). Diskuse Výsledky této studie poukazují na význam dlouhodobé efektivity KBT a zvýšení kvality života u pacientù s úzkostnými poruchami, avšak efektivita KBT byla prokázána jen èásteènì. Hlavním dùvodem, proè není možné efektivitu KBT v této studii jednoznaènì potvrdit, je fakt, že se nepodaøilo nasbírat dostateèné množství údajù od pacientù z pùvodního souboru. U pacientù, kteøí studii dokonèili, se efektivita KBT projevuje pøedevším tím, že se u nich snížila potøeba další intervence. Pouze 7 % pacientù potøebovalo další léèbu v denním stacionáøi èi novou hospitalizaci. Tento výsledek podporuje tvrzení ze studie Glostera et al. (2013), že KBT uèí pacienty novým zpùsobùm chování, které aplikují v situacích, se kterými si pøed léèbou nedokázali poradit. Dlouhodobá efektivita byla také prokázána výrazným snížením úzkostné (o 41 %) a depresivní (o 53 %) symptomatologie, jež je úzce spojena s vyšší kvalitou života pacientù. Vysoká kvalita života se v této studii projevuje spokojeností pacientù se svým psychickým zdravím. Prùmìrná hodnota spokojenosti s psychickým zdravím se pohybuje kolem 70 % po roce od léèby. Z této studie také vyplynulo, že èím více pacienti používají KBT metody, tím nižší je kvalita jejich života. Z léèebného hlediska je ale žádoucí, aby pacienti KBT techniky používali, protože jim pomáhají adekvátním zpùsobem se vypoøádat se stresovými situacemi. Právì techniky KBT napomáhají pacientùm lépe fungovat v každodenním životì (Beck, 2011). V našem pøípadì je ale nižší kvalita života spojena pøedevším s potøebou další intervence a s pøetrváváním potíží. Mùžeme tedy usuzovat, že pokud zkoumané osoby používají KBT techniky èasto a kvalita jejich života je nízká, jejich problém pravdìpodobnì pøetrvává a potøebují další intervenci ve formì KBT technik. KBT je také charakteristická tím, že pomáhá odstranit nežádoucí symptomy nemoci za krátkou dobu (Praško et al., 2007). Dalším poznatkem studie byl statisticky významný vztah mezi spokojeností pacientù se svým psychickým zdravím nebo pøetrváváním potíží a mírou vyhýbavého chování èi
schopností ovládat negativní myšlenky. Zjistili jsme, že se zvyšující se mírou používání vyhýbavého chování a se snižující se mírou schopnosti ovládat negativní myšlenky se snižuje spokojenost s psychickým zdravím a zvyšuje se pøetrvávání potíží. Pøínosem této studie bylo zamìøení na obecné cíle, které hrají dùležitou roli v dlouhodobé léèbì pacientù. Pokud pacienti tyto cíle plní, jejich zdravotní potíže by se mìly zmírnit a kvalita života zvýšit. Z výsledkù naší studie se jako nejdùležitìjší obecný cíl v souvislosti s kvalitou života jeví pravidelné aerobní cvièení. Studie Kosové (2010) uvádí, že kromì farmakoterapie a psychoterapie je do léèby vhodné zahrnout právì tìlesná cvièení, kterými se zlepšuje fyzická kondice, jež má pozitivní vliv i na psychickou stránku èlovìka a jeho náladu. Nejen tato studie, ale i mnoho dalších potvrzují úèinnost aerobního cvièení jako prevenci vzniku úzkostí (Gaudlitz et al., 2015; Tod et al., 2012; Pastucha, 2007). Výsledky ukazují, že v rámci zmínìných obecných cílù je pro pacienty nejtìžší pochválit se za aktivity, které se jim povedly. Mnoho pacientù na pozitivní sebehodnocení èasto zapomíná. Pokud se zamìøíme na úroveò kvality života pacientù s úzkostnými poruchami mìøenou Dotazníkem kvality života Svìtové zdravotnické organizace WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life Assessment), výsledky této studie hodnotí kvalitu života pacientù jako prùmìrnou v porovnání s populaèními normami (Dragomirecká a Bartoòová, 2006). Nejvýše skórovali pacienti v doménì zamìøené na životní podmínky, která zahrnuje volný èas, finanèní situaci, dostupnost informací a jiné. Zde se ukazuje kvalita života jako mírnì zvýšená. Na druhou stranu výsledky z domény zamìøené na duševní zdraví byly nižší, než je prùmìr populaèní normy. Zde se ukazuje kvalita života jako mírnì snížená, což odpovídá pøedpokladu, že pacienti s psychickými poruchami budou skórovat ménì než zdravá populace. Tato doména je zamìøena na pozitivní a negativní pocity, sebedùvìru, schopnost soustøedìní a vnímání sebe sama. Pøestože se program i metody mìøení zdravotního stavu pacientù v každém zaøízení liší v souvislosti s mìøením efektivity KBT, v této studii i s limity, které se bìhem výzkumu ukázaly, jsme navrhli strukturu metod, kterými by bylo možné zachytit veškeré promìnné potøebné pro psychoterapeutickou práci i pro mìøení efektivity KBT. Použití dotazníku WHOQOL-BREF se nám jeví jako vhodnìjší varianta než zkrácená verze dotazníku Q-LESS-Q, protože nabízí možnost detailnìjší analýzy kvality života prostøednictvím jednotlivých domén (fyzické a duševní zdraví, sociální vztahy a životní podmínky). WHOQOL-BREF také disponuje vysokou vnitøní reliabilitou = 0,91 (Krägeloh et al., 2013). Pro komplexní obraz o zdravotním stavu pacienta a jeho potížích by podle nás bylo vhodné zaøadit do baterie
69
Pùvodní práce dotazníkù a testù i strukturovaný rozhovor zamìøený pøímo na ty oblasti, s kterými KBT pracuje. Z teorie a praxe KBT vyplývá, že pro prožívání kvalitního života je dùležité ovládání vyhýbavého chování a negativních myšlenek, pravidelné aerobní cvièení, plánování èasu a schopnost umìt zhodnotit aktivity, které se pacientùm povedly (Bieling et al., 2006; Praško et al., 2007). Navrhujeme, aby strukturovaný rozhovor zahrnoval otázky zamìøené na hodnocení právì výše uvedených oblastí. Rovnìž je podle našeho názoru vhodnìjší hodnocení splnìných cílù na stupnici 1–5, kdy 1 znamená nejlepší výkon a 5 nejhorší (podobnì jako jsou pacienti zvyklí z èeského školství). Pokud jde o frekvenci zadávání uvedených metod pro zjišśování efektivity KBT, navrhujeme, aby pacienti vyplòovali tyto metody na zaèátku a na konci léèby, ideálnì i v prùbìhu terapie. Stejné metody vèetnì strukturovaného rozhovoru by byly též použity rok po léèbì. Limity studie vycházejí z absence zachycení mír y vyhýbavého chování a plnìní obecných cílù pacientù na zaèátku léèby. Tato data nebyla k dispozici. Další limit souvisí s poètem pacientù, kteøí studii dokonèili. Velké množství pacientù ze studie vypadlo, což mìlo za následek, že jsme nebyli schopni generalizovat výsledky výzkumu. Také subjektivní hodnocení plnìní cílù, zdravotního stavu a používání vyhýbavého chování pomocí procent mohlo do jisté míry zkreslit výsledky, protože vnímání prùmìrného výskytu uvedených zpùsobù chování a myšlení je pøíliš nejednotné.
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 20 2016 ÈÍSLO 2 Závìr V této studii jsme se zamìøili na dlouhodobou efektivitu KBT v souvislosti s léèbou úzkostných poruch. Vzhledem k nedostatku longitudinálních studií provádìných v této oblasti v èeské klinické praxi bylo hlavním zámìrem zhodnocení kvality života pacientù denního stacionáøe, subjektivní spokojenost s psychickým zdravím a pøítomnost nebo absence úzkostných symptomù. Analýza výsledkù poukázala na dobrou efektivitu KBT, konkrétnì pøi použití technik spojených s ovládáním negativních myšlenek, zaèlenìní pravidelných aerobních cvièení, a pøedevším omezení vyhýbavého chování. Studie celkovì podporuje dlouhodobou efektivitu KBT ve smyslu terapeutické techniky pøi léèbì úzkostí. Tato publikace vznikla v rámci projektu „Národní ústav duševního zdraví (NÚDZ)“, registraèní èíslo ED2.1.00/03.0078, financovaného z Evropského fondu regionálního rozvoje. Mgr. Jindra Pitáková, M. A. Národní ústav duševního zdraví Topolová 748 250 67 Klecany e-mail:
[email protected] Do redakce došlo: 6. 1. 2016 K publikaci pøijato: 28. 2. 2016
LITERATURA Acarturk C, Cuijpers P, Van Straten A, De Graaf R. Psychological treatment of social anxiety disorder: a meta-analysis. Psychol Med 2009; 39(2): 241–254.
Kamarádová D, Látalová K, Praško J, Jelenová D, et al. Terapeutická odezva na komplexní léèbu u pacientù se sociální fobií. Psychiatrie pro praxi 2013; 14(4): 169–173.
Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol 1988; 56(6): 893–897.
Kamarádová D, Praško J. Kognitivnì-behaviorální terapie panické poruchy ve skupinì. Psychiatrie pro praxi 2012; 13(4): 174–181.
Beck JS. Cognitive behavior therapy: basics and beyond. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2011.
Kamarádová D, Praško J, Grambal A, Divéky T, Látalová K. sLORETA nálezy u pacientù s panickou poruchou – srovnání pøed a po pøídatné kognitivnì behaviorální terapii. Psychiatrie 2012; 16(3): 133–137.
Bieling PJ, McCabe RE, Antony MM. Cognitive-behavioral therapy in groups. New York: Guilford Press, 2006.
Kosová J. Léèba úzkostných poruch. Psychiatrie 2011; 15 (1): 13–20.
Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck AT. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clin Psychol Rev 2006; 26(1): 17–31.
Kosová J. Co opravdu funguje u úzkostných poruch: k terapeutickým kombinacím pøidáme cvièení. Psychiatrie pro praxi 2010; 11(1): 11–14.
Corey G. Theory and practice of counseling and psychoterapy. 8th ed. Belmont, CA: Thompson Brooks/Cole, 2009.
Krägeloh CU, Kersten P, Billington DR, Hsien-Chuan Hsu P, et al. Validation of the WHOQOL-BREF quality of life questionnaire for general use in New Zealand: confirmatory factor analysis and Rasch analysis. Qual Life Res 2013; 22: 1451–1457.
DiMauro J, Domingues J, Fernandez G, Tolin, DF. Long-term effectiveness of CBT for anxiety disorders in an adult outpatient clinic sample: A follow-up study. Behav Res Ther 2013; 51: 82–86.
Kyrios M, Hordern C, Fassnacht DB. Predictors of response to cognitive behaviour therapy for obsessive-compulsive disorder. Int J Clin Hlth Psych 2015; 15: 181–190.
Dragomirecká E, Bartoòová J. WHOQOL-BREF. WHOQOL-100. Pøíruèka pro uživatele èeské verze dotazníkù kvality života Svìtové zdravotnické organizace. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2006.
Libigerová E, Müllerová H. Dotazník kvality života (Q-LES-Q): kvalita prožívání radosti a spokojenosti ze života: informace pro terapeuta. Praha: Academia Medica Pragensis – Amepra, 2003.
Endicott J, Nee J, Harrison W, Blumenthal R. Quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire: A new measure. Psychopharmacol Bull 1993; 29: 321–326.
Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a pøidružených zdravotních problémù: MKN-10 : desátá revize : aktualizovaná druhá verze k 1. 1. 2009. 2., aktualiz. vyd. Praha: Bomton Agency, 2008.
Gloster AT, Hauke C, Höfler M, Einsle F, et al. Long-term stability of cognitive behavioral therapy effects for panic disorder with agoraphobia: A two-year follow-up study. Behav Res Ther 2013; 51: 830–839.
Mitte K. Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for generalized anxiety disorder: A comparison with pharmacotherapy. Psychol Bull 2005; 131(5): 785–795.
Haslam SA, McGarty C. Research methods and statistics in psychology. London: SAGE Publications, 2003.
Pastucha P. Pohybová aktivita v léèbì úzkostných a depresivních poruch. Psychiatrie pro praxi 2007; 8(5): 206–207.
Hollon SD, Stewart MO, Strunk D. Enduring effects for cognitive behavioral therapy in the treatment of depression and anxiety. Annu Rev Psychol 2006; 57: 285–315.
Praško J, Buliková B, Sigmundová Z. Depresivní porucha a jak ji pøekonat. Praha: Galén, 2012.
70
Pùvodní práce
P SY CH I A T R I E ROÈNÍK 20 2016 ÈÍSLO 2 Praško J, Raszka M, Adamcová K, Kopøivová J, et al. Predikce terapeutické odpovìdi v kognitivnì-behaviorální terapii u pacientù s obsedantnì kompulzivní poruchou rezistentní na léèbu psychofarmaky. Psychiatrie 2008; 12(3): 55–62. Praško J, Možný P, Šlepecký M, et al. Kognitivnì-behaviorální terapie psychických poruch. Praha: TRITON, 2007. Praško J, Horáèek J, Záleský R, et al. The change of regional brain metabolism (FDG PET) in panic disorder during the treatment with cognitive behavioral therapy or antidepressants. Neuroendocrinol Lett 2004; 25(5): 340–348. Praško J, Kosová J, Pašková B, et al. Farmakoterapie a/verzus KBT v léèbì sociální fobie – kontrolovaná studie s dvouletou katamnézou. Èeská a slovenská psychiatrie 2003; 99(2): 106–108. Praško J, Kosová J, Pašková B, Prašková H. Léèba poruch osobnosti I. Psychiatrie pro praxi 2001; 1: 25–29.
Rosa-Alcazár AI, Sánchez-Meca J, Gómez-Conesa A, Marín-Martínez F. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: A metaanalysis. Clin Psychol Rev 2008; 28: 1310–1325. Soukupová N, Praško J. Skupinová kognitivnì-behaviorální terapie u panické poruchy. Psychiatrie 2001; 5(4): 32–35. Stewart RE, Chambless DL. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders in clinical practice: A meta-analysis of effectiveness studies. J Consult Clin Psychol 2009; 77(4): 595–606. Tod D, Thatcher J, Rahman J. Psychologie sportu. Praha: Grada, 2012. Wootton BM, Bragdon LB, Steinman SA, Tolin DF. Three-year outcomes of adults with anxiety and related disorders following cognitivebehavioral therapy in a non-research clinical setting. J Anxiety Disord 2015; 31: 28–31.
Příloha 1
STRUKTUROVANÝ TELEFONICKÝ ROZHOVOR Dobrý den pane/paní…, u telefonu… (Národní ústav duševního zdraví). Vy jste minulý rok docházel/a do denního stacionáøe Psychiatrického centra Praha. Volám vám, protože bychom rádi vìdìli, jak se vám daøí, zda je u vás po tom roce vše v poøádku. Položil/a bych vám nìkolik krátkých otázek… 1. Zhoršil se od docházky do denního stacionáøe váš zdravotní stav natolik, že jste potøeboval/a novou docházku do nìjakého psychoterapeutického stacionáøe/programu nebo hospitalizaci (ze stejného dùvodu, ne kvùli jiné nemoci)? 2. Jak èasto docházíte do ambulance nebo jiné léèebné skupiny? A kam? 3. Zhoršil se od docházky do denního stacionáøe váš zdravotní stav natolik, že jste potøeboval/a výmìnu èi nasazení nové medikace (ze stejného dùvodu, ne kvùli jiné nemoci)? 4. Na kolik procent podle vašeho názoru ještì pøetrvává hlavní problém, pro který jste se léèil/a v PCP? 5. Na kolik procent momentálnì používáte vyhýbavé a zabezpeèovací chování? 6. Na kolik procent jste v souèasnosti spokojen/a se svým psychickým zdravím? 7. Bìhem docházky do denního stacionáøe jste si se svým ošetøujícím lékaøem vytvoøil/a cíle, na kterých budete spoleènì pracovat. Poslední ètyøi cíle jste mìli všichni stejné, zkusíme zjistit, nakolik byly užiteèné… Nyní vám je pøeètu a poprosím vás, abyste se ke každému cíli vyjádøil/a, popøípadì uvedl/a procenta. 1. cíl – Dennì si pøed spaním sepíšu pìt vìcí, které se mi povedly – pøípadnì doplòte, jak èasto jste se místo toho tøeba pochválili. 2. cíl – Týkal se práce na negativních myšlenkách formou metody „Strastiplný èas“. Na kolik procent se vám asi daøí ovládat své negativní myšlenky, to znamená, zahnat je, když je nechcete? 3. cíl – Zvyšovat svou tìlesnou kondici pravidelným cvièením. – Jak èasto nyní cvièíte? 4. cíl – Nauèit se plánovat si èas (se správným výbìrem priorit) a uskuteèòovat pøíjemné aktivity a na každý víkend mít vlastní program. 8. Jak èasto používáte nìkteré další metody, které jste se nauèil/a (napøíklad zklidòující dýchání, rámování, expozice)? Každý den, každý týden, každý mìsíc, už nepoužívám. 9. Byl/a byste ochoten/ochotna vyplnit nìkolik dotazníkù, pokud vám je zašleme?
71
