din ennian I-Imiah Nasional PV g MDQ- wDoMer Gigai A bak r
Indonesia
PENATALAKSANAAN MOUTH PREPARATION PADA ANAK DENGAN KELAINAN JANTUNG BAWAAN NON SIANOTIK TIPE DAP(DUKTUS ARTERIOSUS PERSISTEN) DI BAWAH ANESTESI UMUM
kontinu ( nachinery murmur) yang khas untuk dukes arteriosus di daerah 1 subklavikila kiri. DAP terbagi menjadi tiga bagian, yaitu DAP kecil, DAP seclang dan DAP besar. Penderita DAP beresiko terhadap endokarditis bakterialis oleh karena itu perlu dilindungi terhadap endokarditis bakterialis. Enclokardlitis bakterialis biasanye tejadi pada duktus 1 arteriosus persisten kecil dan jarang pada duktus yang besar. ' Endokardtis bakterialis disebabkan oleh irrfeksi bakteri pada katup jantung atau enclokardium, streptokokus oral seperti S. sarguis dan S. mitis merupakan organisme yang paling sering menyebabkan 2 endokardtis bakterialis. Dalam bidang kedokteran gigi, endokarditis bakterialis erat kaitannya dengan infeksi gigi. Gigi sering ditemukan dalam keadaan buruk akibat gangguan perkemaangan email. Sering pula terdapat hipertrofi gingiva clan lidah menunjukkan gambaran peta 2 (geographic tongue). Sebelum perawatan gigi dilakukan, upaya untuk rnencegah endokarditis bakterialis adalah dengah pemberian antibiotik 3 profilaksis. Hal ini disebabkan karena pada beberapa obat jantung mengandung gula. Pemberian,fissure sealant pada gigi anak, pemberian fluor, konseling diet dan instruksi pembersihan gigi dan mulut yang balk dan benar sangat penting dalam meningkatkan kualitas, hiclup anak.6 Oleh sebab itu, peranan dokter gigi sangat diperlukan dalam upaya 4 pencegahan komplikasi ini . Tahapan perawatan yang diberikan dalam kasus ini meliputi persiapan pra bedah, pemberian obat premedikasi, pemberian obat anestesi umum, penatalaksanaan mouth preparation dan perawatan pasca bedah.
Iskandar Biantoro, Syarief Hidayat,
Willyznti Suwondo dan Kirana L. Gunawan
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
ABSTRAK Penyakit jantung Bawaan (PJB) merupakan kelainan bawaan yang ditandai abnormalitas struktur jantung dan dikelompokkan menjadi tipe sianotik dan asianotik. Tipe Duktus Arteriosus Persisten (DAP) merupakan kelainan jantung bawan tipe asianotik dengan pirau kiri ke kanan, dengan tidak terdapat penutupan duktus arteriosus. Seperti halnya kelainan jantung kongenital lainnya, komplikasi fatal sering terjadi pads DAP antara lain endokarditis infektif/endokarditis bakterialis yang berhubungan erat dengan infeksi gigi. Penatalaksanaan pada bidang kedokteran gigi penting dilakukan untuk mencegah tedadirrya endokarditis bakterialis. Perawatan pads pasien ini meliputi persiapan pra bedah, pemberian obat premedikasi, pemberian obat anestesi umum, penatalaksanaan mouth preparation di bawah anestesi umum dan perawatan pasca bedah.
TINJAUAN PUSTAKA Kata kunci: duktus arteriosus persisten, endokarditis bakterialis, penalaksanaan gigi clan mulut PENDAHULUAN Duktus Arteriosus Persisten (DAP) adalah duktus arteriosus yang tetap terbuka setelah bayi lahir. Kelainan ini sangat jarang ditemukan pada orang dewasa dan sering ditemukan pada bayi yang lahir secara prematur. Bilia oksigenasi darah arteri pasca lahirr tidak memadai maka penutuparn duktus arteriosus persisten tertunda atau tidak terjadi. DAP tidak memberikan gejala, dengan jantung mormall disertai impuls apikal hiperdinamik. Pada auskultasi terdengar bising
58
PROSIDING PIN IDGAI 4
i
Duktus Arteriosus Persiten (DAP) adalah duktus arteriosus yang letap terbuka setelah bayi lahir. Kelainan ini merupakan 7% dari seluruh penyakit jantung bawaan. Kelainan ini sangat jarang ditemukan pada orang dewasa dan sering ditemukan pada bayi yang lahir secara prematur. Bila oksigernasi darah arteri pasca lahir tidak memadai maka penutupan 1,5 duktus arteriosus persisten tertunda atau tidak terjadi. . DAP biasanya tidak memberikan gejala. Bentuk jantung norrmal/tidak membesar 5 disertai impuls apikal hiperdinamik . Kadang teraba getaran bising di ri 1,5 .sela iga II lkiri sternum. Pada auskultasi terdengar bising kontinu (machinery murmur) yang khas untuk duktus airteriosus di daerah 1,5 subklavikula kiri. DAP terbagi menjadi tiga bagkian, yaitu DAP kecil, 1 DAP sedang dan DAP besar.
PROSIDING PIN IDGAI 4
59
Penyakit jantung bawaan dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yakni penyakii jantung bawaan sianotik dan non sialotik. Jumlah pasien penyakit jantung bawaan non sianotik jauh lebih besar daripada yang sianotik.1 penyakit Jantung Bawaan (PJB) non sianotik merupakan bagian terbesar dari seluruh penyakit jantung bawaan. sesuai dengan namanya, pada pasien penyakit jantung bawaan non sianotik ini tidak ditemukan gejala atau tanda sianosis. Ada dua kelompok penyakit jantung bawaan non sianotik bergantung pada ada tidaknya pirau, yaitu: (1) penyakit jantung bawaan non sianotik dengan pirau kirii ke kanan meliputi Defek. Septum Atrium (DSA), Defek Septum Atrioventrikularis (DSAV), dan Duktus Arteriosus Persisten/DAP; (2) penyakit jantung bawaan non sianotik tanpa pirau yakni Stenosis Pulmonal (SP), Stenosis Aorta (SA) dan Koarktasio Aorta (KOA). 1 Studi di negara maju dan di negara berkembang menunjukkan bahwa insidensi penyakit jantung bawaan berkisar di antara 6-10 per 1000 kelahiran hidup, dengan rata-rata 8 per 1000 kelahiran hidup. 1,4 Insidensi penyakit jantung bawaan dapat ditetapkan apabila dilakukan pemantauan terhadap populasi yang luas dalam waktu yang cukup lama. 1,3 Hal tersebut amat sukar dilaksanakan di negara berkembang, baik karena alasan biaya, kerja sama masyarakat yang sulit, maupun oleh karena fasilitas dan kemampuan untuk menetapkan diagnosis spesifik yang masih kurang.1,5 Penyebab penyakit jantung bawaan berkaitan dengan kelainan perkembangan embrionik, pada usia lima sampai delapan minggu, jantung dan pembuluh darah besar dibentuk.1,4,7 Gangguan perkembangan dapat disebabkan faktor-faktor prenatal seperti terjadinya Infeksi pada ibu selama trisemester pertama.2 Agen penyebab lain adalah rubella, influenza atau chicken fox 1 Faktor- faktor prenatal seperti ibu yang menderita diabetes militus dengan ketergantungan insulin Berta faktor-faktor genetik juga berpengaruh untuk terjadinya perryakit jantung bawaan.1,2 Faktor lingkungan seperti radiasi, gizi ibu yang buiruk, kecanduan obat-obatan terlarang dan alkohol juga mempengaruhi perkembangan embrio. Tanda dan gejala penyakit jantung bawaan pada anak antara lain adanya dyspnea, poorphysical development, decrease exercise tolerance, recurrent respiratory infections, heart murmur and thrill, cyanosis, squatting, clubbing of fingers and toes, elevated bllood pressure.1,5,8
Duktus Arteriosus Persisten kecil mungkin dapat menutup spontan, akan tetapi berapa persen kemungkinannya sulit dipastiKan. Dengan penatalaksanaan yang adekuat, termasuk terapi medis dan 60
PROSIDING PIN IDGAI 44
tindakan bedah bila diperlukan, pasien duktus arteriosus sedang dan besar mempunyai prognosis yang baik. 1,3,5 Endokarditis bakterialis atau Infective Endocardids (1E) adalah Infeksi mikrobial yang terletak di permukaan jantung. Infeksi mikrobial serirg tejadi pada penyakit jantung bawaan atau penyakit defek jantung lainnya. Dulu, IE diklasifikasikan menjadi akut dan subakut, yang digambarkan berdasarkan cepatnya serangan (rapidtv of onset) dan lamanya gejala (duration ofsymploms) tetapi sekarang diklasifikasikan berdasarkan mikroorganisme kausatif (endokarditis streptokokal, endokarditis staphylococcal, endokarditis kandidal) dan tipe katup jantung yang terkena (native valve endocardiitis/NVE prosthetic valve endocarditis/PVE).9 IE merupakan penyakit life-threatening yang diderita lebih dari 15.000 pasien tiap tahunnya di Amerika Serikat, dengan angka kematian mendekati 40%. Sebuah studi komunitas di Minnesota melaporkan insidensi IE ada sekitar 5-7 kasus per 100.000 orang/ tahun, sedangkan di Philadelphia rata-rata insidensinya 11,6 kasus per 100.000 orang/tahun. Sekitar 80-90% kasus I E disebabkan oleh streptokokus dan stafilokokus. Variasi yang tejadi tergantung dari tipe katup yang terinfeksi.9 Walaupun mekanisme tejadinya IE tidak dapatt dijelaskan secara pasti, tetapi diduga berhubungan dengan endotelium, bakteri dan respon imun inang. Infeksi berawal dari kerusakan permukaan endotelial, terutama pada bagian katup jantung (cardiac valve leaflet).
Kerusakan endotelial ini dapat menyebabkan dekstruktif lokall akibat adanya lesi intrakardiak, terjadinya embolisasi fragmen vegetatif. Komplikasi IE yang paling sering tejadi dan menjadi penyebab kematian utama adalah gagal jantung sebagai akibat dari disfungsi intrakardiak (vaivular).9 Tanda dan gejala umum IE adalah demam, murmur jantung dan kaftan darah positif. Menurut Duke kriteria ada 2 kriteria yang dapat dijadikan acuan dalam membantu menegakkan diagnosis, diantaranya adalah kriteria mayor dan kriteria minor. Kriteria mayor meliputi kultur darah positif, ada keterlibatan endokardial (echocardiographypositif, adanya regurgitasi valvular baru) sedangkan kriteria minor meliputi demam, faktor predisposisi, fenomena vaskular, fenomena imunologi, keterliibatan mikrobiologi. Diagnosis defenitif IE terpenuhi jika ada 2 kriteria mayor, 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor atau 5 kriteria minor.9 LAPORAN KASUS Tanggal 8 Februari 2010 seorang ibu beserta anak perempuannya berusia 3,5 tahun ke klinik SCD-RSHS Bandung atas PROSIDING PIN IDGAI 4
61
rujukan dari bagiaan pedo RSHS dengan diagnosis awal rnultipel pubiitis irreversibel. Diketahui juga anak akan segera dioperasi jantung di RS Harapan Kita, Jakarta. Anak tidak kooperatif dan memiliki riwayat sesak nafas sejak lahir. Ketika hendak diperiksa anak terns menangis dan memberontak sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan gigi secara lengkap. Dari anamnesa (orang tua) didapatkan informasi keadaan gigi anak buruk. Berdasarkan keterangan di atas, pasien direncanakan untuk dilakukan mouth preparation di bawah anestesi umum. Rencana perawatan dalarn kasus ini adalah persiapan pra bedah, pernbeiian obat premedikasi, pemberian obat anestesi umum, penatalaksanaan mouth preparation dan perawatan pasca bedah.
(10) dengan betadine cair 10%; (6) Penurpan daerah sekitar operasii dengan cuk steril kecuali daerah operasi an pemasangan kassa pack pada ordaring. Setelah dokter anestesi menyatakan pasien telah siap untuk diopersi, maka dilakukan; (7) Penasangan mouth spreader, (8) Pemeriksaan gigi dengan diagnosis 53, 54, 55, 63,64, 65, 71, 81, 82, 83 reversibel pulpitis, gigi 52, (1, 62, 72, 73, 74, 75, 84, 81.) dengan diagnosis gangren pulpa; (9) penambalan komposit pada gigii 53, 54, 55, 63,64, 65, 71, 81, 82 dan 83; (10) Pencabutan gigi 52, 61, 62, 72, 73, 74, 75, 84 dan 85 disertai penjahitan pada soket gigi (11), Spooling intra oral dengan betadine dan NaCI 0,9% diikuti pembersihan intra oral dan ekstra oral;,12) Pengambilan kassa di orofaring dan pembukaan penutup mata; dan (13) Tindakan ektubasi. Instruksi post operasi antara lain: (1) Kotrol nadi, suhu, dan respirasii tiap jam; (2) Puasa sampai BU (+) dan DL(+); (3) Infus RL diteruskan sampai intake cairan cukup; (4) Pemberian antibiotika ampisilin 3 x 1 200 mg dan Kaltrofen supp x /2. Tanggal 25 Februari 2010 penderita datang kontrol untuk buka jahitan. Kondisi pasien saat kontrol baik, tidak ada perdarahan dan pembengkakan. Pasien dapat makan dan minum dengan balk. Pada tanggal 4 Matet 2010 dilakukan operasii jantung di RS Harapan Kita, Jakarta.
Tanggal 10 Februari 2010 pasien dikonsulkan ke bagian anak untuk penilaian kardiopulmonal. Hasil pemeriksaan dokter anak didapatkan diagnosis kerja PDA + MR, hasil pemeriksaan echocaldiograrn, didapatkan hasil PDA7 mm disertai dilatasi RV&LV Setelah mendapatkan jawaban dari bagian anak kemudian dikonsulkan lagi ke bagian anestesi. Pada tanggal 11 Februari 2010 didapatkan persetujuan dari bagian anestesi bahwa pasien dinyatakan dapat dilakukan mouth preparation bawah anestesi umum. Pasien kemudian dijadwalkan tanggal 19 Februari 2010 untuk dilakukan mouth preparation di bawah anestesi umum. PENATALAKSANAAN KASUS Penatalaksanaan kasus meliputi pemberian antibiotika profilaksis sebelum operasi dimulai, persiapan operasi, mouth preparation dalarn anestesi umum, perawatan pasca bedah. Tanggal 18 Februari 2010 malam pasien diberikan amoksilin sirup dan ½ paracetamol sirup 3x1 cth. Pada tanggal 19 Februari 2010, sebelum dilakukan mouth preparation, diberikan obat profilaksis 45 menit pre op berupa cefotaxime 350 mg. Setelah itu, pasien disiapkan dan diberikan anestesi umum dan dilakukan pemeriksaan gigi dengan diagnosis 53, 54, 55, 63,64, 65, 71, 81, 82, 83 reversibel pulpitis, gigi 52, 61, 62, 72, 73, 74, 715, 84, 85 dengan diagnosis gangren pulpa.
Gambar 1. Profit Pasien
Operasi dilakukan di OK RSHS, larrtai 3 ruang 311. Sebelurn operasi dimulai dilakukan: (1) Persiapan slat, bahan, operator dan asisten operator; (2) Tindakan anestesi umum dengan N20, O2 dan enfluran serta pemasanagan Infus di kaki kanan; (3) Intubasi dan injeksi obat anestesi ; (4) Penutupan nnata dengan salep mata dan hypafix; (5) Tindakan aseptik (EO) dengan alkohol 70% dan betadine cair 10%,
62
PROSIDING PIN IDGAI 4
(Gambar 2. Foto Gigi RA dan I Gigi RB pre op
.i
PR fROSIDING PIN IDGAI 4
63
Gambar 3. Foto penambalan komposit
DAFTAR PUSTAKA 1. Sastroasmoro S, Madiyono B. lardiologi anak. Jakarta: Binarupa Aksara; 1994. 2. Koch G, Poulsen S. Pediatric dentistry, a clinical approach. Copenhagen: Munksgaard; 200: '" 3. Little JW, Falace DA. Dental management of the medically compromised patient. 6' ed. StLouis. Mosby Inc: 2002 4. Klaus MH, Fanaroff AA. Penatalalsanaan neonatus risiko tinggi. Ed 4. Jakarta: EGC; 1995. 5. McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis & treatment. 47th ed. USA: The McGraw-Hill; Z08. 6. Scully C, Dios PD, Kumar N. Special care in dentistry. Churchill Livingstone Elsevier. 2007. 7. Cameron AC, Wildmer RP. Handtook of pediatric dentistry. d 2" ed. St. Louis: Mosby. 2003. 8. Weibury RR. Paediatric dentistry. 2"d ed. Oxford. 2003.
9. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodos NL. Dental th management of the medically compromised patieit. 7 ed. Sr. Louis: Mosby. 2008. Gambar 4. Foto gigi-gigi yang diekstraksi
Gambar 5. Penjahitan soket gigi SIMPU LAN Kasus mouthpreparatfonpada anak dengan kelainanjantung bawaan merupakan kasus yang perlu mendapatkan perhatian bagi seorang pedodontis. Penanganan yang multidisiplin dengan bagian bedah mulut dari cars penanganan kasus sampai pasien masuk: ke ruang operasi perlu ditentukan dengan seksama. Prognosis dari perawatan biasanya diten'tukan oleh banyak faktor, dari persiapan sebelum masuk OK, pemeriksaan dari bagian lain (bagian anak dan bagian anstesi) sampai pernulihan pasca operasi. 64
PROSIDING PIN IDGAI 14
PROSIDING P114 IDGAI 4
65
