Makassar,
2015
Perihal : Permohonan Rekomendasi Beasiswa Afirmasi
Kepada Yang Terhormat, Ibu Koordinator Kopertis Wilayah IX di – Tempat Assalamu alaikum Wr, Wb. Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NIDN Pangkat/Gol Jabatan Fungsional Unit Kerja
: : : : : :
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk memperoleh Beasiswa Afirmasi Tahun anggaran 2015 kategori : DOSEN Dalam rangka mengikuti pendidikan pada Program Studi : ………………………………………………… Program Pascasarjana (S2) Tahun Akademik 2015/2016. Pada : Perguruan Tinggi ………………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Formulir BPP-DN 2. SK. PNS bagi Dosen Dpk 3. SK. Dosen Tetap Yayasan (dilegalisir) 4. SK. Penetapan Angka Kredit (kalau ada) 5. Foto copy Ijazah Yang Terakhir 6. Kontrak antara dosen dengan perguruan tinggi pengirim (surat perjanjian) 7. Foto copy KTP 8. Melampirkan SK. Mata Kuliah yang diajarkan terhitung 2 tahun terakhir 9. Melampirkan Bukti Registrasi Online Beasiswa Afirmasi 10.Surat pernyataan yang berisi bahwa yang bersangkutan tidak berstatus Pegawai Negeri Sipil pada suatu instansi *tanda tangan dengan materai* Besar harapan kami, kiranya Ibu Kordinator berkenan memberikan rekomendasi yang dimaksud. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Ibu kami ucapkan terima kasih. Yang Bermohon,
FORMULIR BEASISWA AFIRMASI
KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAH IX KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2015
Catatan : 1. Dosen tetap yayasan dan dosen luar biasa yang berstatus sebagai pegawai negeri sipil (PNS) tidak dapat diberikan rekomendasi Beasiswa Afirmasi. 2. Bidang ilmu harus linear. 3. Bagi dosen yang dinyatakan Lulus pada Seleksi Perguruan Tinggi Negeri diharapkan untuk melapor pada Kantor Kopertis Wilayah IX sebagai Bahan laporan.
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BEASISWA AFIRMASI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Koordinator
: Prof. Dr. Ir. Hj. Andi Niartiningsih, MP : Kopertis Wilayah IX
Dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan : Saudara Perguruan Tinggi NIP/NIDN/NIK/SK. Yayasan
: …………………………………………………… : …………………………………………………… : ……………………………………………………
Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada : Perguruan Tinggi Program Studi Program
: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Magister/Doktor *)
Makassar, …………………..2015 Menyetujui, Rektor/Ketua/Direktur
Koordinator Kopertis Wilayah IX,
(………………….………) NIP…………………………
Prof. Dr. Ir. Hj. Andi Niartiningsih, MP NIP. 19611201 198703 2 002
*) Coret yang tidak perlu
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BEASISWA AFIRMASI DITJEN DIKTI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi
: ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….
Mengijinkan Saudara Fakultas/Program Studi NIP/NIDN/NIK/SK. Yayasan
: …………………………………………………… : …………………………………………………… : ……………………………………………………
Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada : Perguruan Tinggi Program Studi Program
: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Magister/Doktor *) Makassar, …………………….2015 Rektor/Ketua/Direktur
(……………………………) NIP………………………… *) Coret yang tidak perlu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama lengkap Tanggal lahir/Umur Tempat lahir Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Alamat rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kodya Provinsi Telepon
: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ………………………………………………………….... : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….
Pendidikan a) Pend. Sarjana (S1) : Universitas : ………………...……………(dalam negeri/luar negeri) Institut : ………………...……………(dalam negeri/luar negeri) Sekolah Tinggi : ………………...……………(dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/Jurusan : …………....., tahun masuk (…….) tahun lulus (……..) b) Pend. Pascasarjana (S2): Universitas : ………………...……………(dalam negeri/luar negeri) Institut : ………………...……………(dalam negeri/luar negeri) Sekolah Tinggi : ………………...……………(dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/Jurusan : …………....., tahun masuk (…….) tahun lulus (……..)
Pekerjaan (Isi menurut Pendidikan Program Magister / Doktor) Mata kuliah yang diasuh saat ini : …………………………………………… Menjabat/jabatan/struktural sebagai : …………………………………………… Jabatan fungsional dosen : …………......(Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala) Alamat kantor/tempat mengajar : ………………………………………… Jalan : …………………………………………… Provinsi : …………………………………………… Email/telepon : …………………………………………… Yang menyatakan,
(…………………………)
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN DANA BEASISWA AFIRMASI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Saudara Perguruan Tinggi NIP/NIK/SK. Yayasan
: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : …………………………………………………….
Untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana pada Perguruan Tinggi Program Studi Program
: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : Magister/Doktor *)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi. Makassar, …….…………….2015 Mengetahui **) Koordinator Kopertis Wilayah IX,
Rektor/Ketua/Direktur
Prof. Dr. Ir. Hj. Andi Niartiningsih, MP NIP. 19611201 198703 2 002 *) Coret yang tidak perlu
(………………………..……)
**) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi calon dari PTS
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………. Status Kepegawaian : ……………………………………………………. NIP/NIK/SK Yayasan : ……………………………………………………. Perguruan Tinggi : ……………………………………………………. Sumber beasiswa : DIKTI Menyatakan berminat mengikutin program : [ ] Megister (S2) di Pascasarjana Universitas/Institut …………………………………………………… dengan biaya pendidikan dari Beasiswa Afirmasi Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi, Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan mendatangi surat perjanjian berkenaan dengan penerima biaya pendidikan tersebut.
Yang menyatakan, Materai Rp. 6000,-
(…………………………) *) Coret yang tidak perlu
S2 KARTU KONTROL PERMOHONAN REKOMENDASI BEASISWA AFIRMASI Nama Dosen : NIP : NIDN : Jabatan Fungsional : Alamat Lengkap : No. Telp/HP : Kelengkapan Berkas No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
:
Berkas Formulir BPP-DN SK. PNS bagi Dosen DPK SK. Dosen Tetap Yayasan (dilegalisir) SK. Penetapan Angka Kredit (kalau ada) Foto Copy Ijazah Dan Transkrip Nilai S1 Kontrak Antara Dosen Dengan Perguruan Tinggi Pengirim (surat perjanjian) Foto copy KTP Melampirkan Bukti Registrasi Online Beasiswa Afirmasi Melampirkan SK. Mata Kuliah yang diajarkan terhitung 2 tahun terakhir Surat pernyataan yang berisi bahwa yang bersangkutan tidak berstatus Pegawai Negeri Sipil pada suatu instansi *tanda tangan dengan materai
*coret yang tidak perlu
Makassar, ………………………… Penerima Berkas,
Ada
Tidak Ada
Keterangan
KOP PERGURUAN TINGGI
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIDN / NIK : Perguruan Tinggi Asal : Alamat : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar Saya adalah Dosen Tetap Yayasan ………………………………………………………………………… dan tidak sedang berstatus sebagai Pegawai Pemerintah / Pegawai Negeri Sipil (PNS). Demikian penyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, dan Saya bersedia di tuntut di hadapan pengadilan serta bersedia di jatuhkan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila terbukti dikemudian hari pernyataan Saya ini tidak benar.
Mengetahui, Pimpinan Perguruan Tinggi
…………………………., ……………………………. Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000
…………………………………………….
…………………………………………….
