DEMENCE 2015 IVA HOLMEROVÁ GERONTOLOGICKÉ CENTRUM , UK FHS CELLO, UWS
2014: 140 tisíc lidí s demencí v České republice
Dvě třetiny v důsledku Alzheimerovy nemoci
Do roku poloviny století: 250 tis lidí s demencí
Není známa kauzální léčba – není pravděpodobná v příštích 10,15 letech
Politická priorita (Obama, Sarkozy, Cameron…)
Ekonomický impakt, věda a výzkum, pečující…
Národní strategie boje s AN (Francie, Anglie, Skotsko, Skandinávie - v ČR slib v roce 2010), G7, OECD, UN, WHO….
Důležitost adekvátního managementu syndromu demence na individuální i společenské úrovni
Preventivní opatření
Oskar Fischer: 1876 - 1942
Oskar Fischer
12 pacientů Klinický a neuropatologický obraz
1907
Německá psychiatrická klinika (prof. Arnolda Picka)
Karlo-Ferdinandovy univerzity Praha
Fischerova publikace
Demence - syndrom Komplexní „geriatrický“ syndrom zahrnující několik okruhů problémů vznikajících v důsledku postižení kognitivních funkcí, které je primární
A – Aktivity denního života (porucha soběstačnosti) B – Behaviorální a psychologické symptomy C – Kognitivní změny („cognition“) Demence je vždy patologickou situací – není to součást normálního stárnutí – není „stařecké demence“
Nejčastější příčiny syndromu demence (A. Kurz) Demence u Parkinsonovy nemoci a nemoc s Lewyho tělísky Vaskulární demence
5%
Frontotemporální lobární degenerace
12 %
12 % 30 %
38 % Alzheimerova nemoc a vaskulární změny
A. Kurz podle Schneider et al., Neurology 69: 2197-2204, 2007 Valenzuela et al., Transl Psychiatry 2, e107, 2012
Alzheimerova nemoc
Geriatrické syndromy a stavy provázené poruchou kognitivních funkcí
Demence
Mírná kognitivní porucha Delirium Přechodná kognitivní porucha Deprese Frailty Deprivace, špatné zacházení Nežádoucí efekt farmakoterapie (sedativní, anticholinergní…)
Kognitivní funkce Hlavní kognitivní domény: Paměť Pozornost a pracovní paměť Exekutivní funkce Fatické funkce Visuospaciální schopnosti Další charakteristiky: kognitivní výkonnost (psychomotorické tempo, sociální kognice….), neuropsychiatrické funkce (depresivita, úzkost, apatie…)
Mírná kognitivní porucha a preklinická stadia MCI:
Kognitivní porucha (amnestického či neamnestického typu) Není porušena soběstačnost Neodpovídá kritériím demence 10% lidí 65 letých a starších Rizikový faktor demence – 10-20% ročně
Preklinické fáze neurodegenerace (AN) Pozitivita biomarkerů svědčící pro diagnózu Alzheimerovy nemoci Chybějící (?) či velice diskrétní symptomy
Progrese Alzheimerovy nemoci 0
5
Bez symptomů
10
15
Mírné symptomy
(laskavostí prof. Alexandra Kurze, Mnichov)
20
25
Demence
Braak et al., Acta Neuropathol 112: 389-404, 2006; Elias et al., Arch Neurol 57: 808-813, 2000
years
30
Schematické znázornění dynamiky biomarkerů a symptomů u AN
Komplexnost demence – variabilita klinického obrazu:
Jednotlivá onemocnění způsobující demenci
Akckcentace příznaků podle postižených oblastí mozku, atypické formy, například lobární syndromy u Alzheimerovy nemoci (fatické, visuospaciální – Bensonův syndrom)
Progrese onemocnění způsobujícího demenci a syndromu demence samotného
Premorbidní osobnost
Komorbidity
Péče, podpora, léčba
Jednotlivá stadia demence – potřeby – schéma P-PA-IA stadium
potřeby
1 (P)
Poradenství Podpora Právní otázky
2 (PA) Trvalý dohled Programované aktivity Nefarmakologické metody
3 (IA)
Individualizovaná asistence Individualizované aktivity - asistence Ošetřovatelská péče Paliativní péče
Nástup příznaků demence
Pozvolný ale i náhlý či zdánlivě náhlý (ale trvající progredující)
Zapomínání (Alzheimerova nemoc) Neurastenie (vaskulární demence) Změny chování (FTLD)
Pozvolný: typicky u neurodegenerativních onemocnění (Alzheimer, FTLD, DLB…) Náhlá zhoršení: u vaskulární demence Vždy je ale vývoj dlouhodobý (řádově roky, vzácně měsíce – pokud se nejedná o následek CMP)
„Pseudonáhlá“ zhoršení: „pořád to bylo vcelku dobré, ale po té operaci to najednou vypuklo“ – zpravidla se nejedná o náhlý vznik ale o náhlou manifestaci při akutním závažném onemocnění, poranění, operaci a podobně.
S čím lidé přicházejí do ordinace:
„Maminka se nějak změnila, je nepořádná“
„Táta nás začal zlobit – dělá naschvály“
„Naletěl podvodníkům a utratil celou penzi za nesmysly“
„Podepíše každou smlouvu“
„Ztrácí i důležité doklady“
„Šmejdi“
„Manželka už neumí vařit, pořád se jí to připaluje“
Poruchy paměti a orientace v praxi:
„tatínek se nám nějak nelíbí, ale paměť má dobrou, pamatuje si i velitele na vojně“
(ale nikoli co dělal ráno)
„maminka nemůže něco najít a když to pak společně najdeme, podezírá nás, že jsme jí to schovali“ (pozn: všichni něco založíme, ale zpravidla se nám to později a v určité souvislosti vybaví, informace se vštípila, u pacienta s AD nikoli)
„Byli jsme na dovolené a ztratila se nám…“
„Přestěhovali se – a to byl konec“
„dostala nový účetní program – a musela nechat práce“
Spektrum příznaků….
Od nenápadných a „typických“ (zapomínání, opakování, hledání, zhoršená orientace…..)
Nebo jen: prostá změna chování, dělání věcí jiným způsobem, ztráta zájmu…..
Až po bizarní: „pořád zametá- dokud je to chodník, tak je to dobré, v poslední době ale také hlavní silnici E55, která tam vede…“
„Vždycky byla pořádná – pak jednou celou penzi nastříhala na úhledné proužky…“
„nevidí obrázky ale sem tam něco přečte“
Postupné kroky k diagnóze
Pečlivá anamnéza – zhodnocení kognice, behaviorálních projevů a soběstačnosti
Je důležité věřit pacientovi i rodinným příslušníkům, když už přijdou k lékaři, největší zpoždění diagnózy nastává právě skrýváním a bagatelizací problému
Postupné kroky k diagnóze
Základní orientační test kognitivních funkcí (MMSE, MoCA, ACE-R, test hodin, MiniCog, …)
Klinické a orientační neurologické vyšetření
Další doplňující vyšetření
-
Zobrazení mozku (alespoň CT)
-
Základní laboratoř (renální, jaterní, metabolický status, štítná žláza….)
Stanovení a sdělení diagnózy jako klíčový moment - podpora po dg •
Postupný proces
•
Lékař sděluje diagnózu, ale on/a či spolupracovníci mají poskytnout také další podporu a informace o možnostech léčby, právních otázkách, ustanovení vůle (nejen ekonomické aspekty, ale i způsob péče, účast na výzkumu atd.)
•
Kontakt s alzheimerovskou společností či poradnou
•
Vypracování terapeutického plánu
•
„The path“
Management syndromu demence
Farmakoterapie Psychosociální
intervence, podpora, nefarmakologické metody….
Farmakoterapie demencí Kauzální či disease modifying léčba Alzheimerovy nemoci: do 15 let zřejmě nebude Preventivní opatření: některé Ca blokátory (nitrendipin, nilvadipin), Egb 761, flavonoidy (čaj, káva, víno, kurkuma…) Symptomatická léčba Kognitivní funkce:
Alzheimerova nemoc: Inhibitory acetylcholinesterázy (donepezil rivastigmin, galanthamin) a memantin Parkinsonova nemoc a demence s Lewyho tělísky - rivastigmin
Alzheimerova nemoc a vaskulární demence - Egb 761 BPSD: antidepresiva, anxiolytika, antipsychotika – úskalí jejich preskripce
Terapeutický optimismus 2010
Terapeutická realita 2014
. Guidelines for the Treatment of Alzheimer ’ s disease and other dementias Ihl et al The World Journal of Biological Psychiatry, 2011
Spektrum nefarmakologických metod
Validace
Orientace realitou
Kognitivní stimulace
Úpravy prostředí
Reminiscence a biografické prvky
Péče o výživu, Bon Apetit
Pohybové a taneční programy
PALLIARE – komplexní přístup k pacientům s těžkou demencí
Paliativní péče v terminálních fázích demence
Spektrum služeb
Specializované a konziliární
Praktický lékař
Komunitní sestra či case manažer
Denní centra
Respitní centra
Adekvátně přizpůsobené sociální služby terénní i pobytové…
Společnost přátelská demenci
Poučená a vstřícná veřejnost
Přizpůsobení občanských služeb
Poučení veřejné správy a veřejných služeb
Nemocnice přátelské pro lidi s demencí
Vstřícná primární péče
Služby pro lidi s demencí a jejich rodiny – zdravotnické i sociální
„dementia café“…..
Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a další obdobná onemocnění na léta 2016-2019
Usnesení vlády č 711 z října 2010
Děkuji
za pozornost
