DEEL II AANBEVELINGEN VOOR GOEDE VACCINATIEPRAKTIJK IN HET CLB

DEEL II AANBEVELINGEN VOOR GOEDE VACCINATIEPRAKTIJK IN HET CLB

VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

DEEL II: Aanbevelingen voor goede vaccinatiepraktijk in het CLB 1 Vaccinatiebeleid in het CLB 2 Vaccinbeheer 2.1 Bestelling 2.2 Levering 2.3 Bewaring en belang van koudeketen 2.3.1 Het FIFO (first in first out) principe 2.3.2 Bewaartemperatuur 2.3.3 Richtlijnen voor een goede bewaring 2.3.4 Soorten koelmedia 2.3.5 Temperatuurcontrole 2.3.6 Onderhoud van de koelkast 2.3.7 Koudeketenincident 2.3.8 Besluit 3 Vaccinatietechniek 3.1 Algemene principes 3.2 Vaccinator 3.3/4 Intramusculaire vaccinatietechniek 3.5 Subcutane vaccinatie 3.6 Ontsmetting 3.7 Aspiratie 3.8 Verwijderen medisch afval 3.9 Materiaal 4 Veiligheid bij het vaccineren 4.1 Veiligheid van de gevaccineerde 4.2 Veiligheid van de vaccinator en derden

Standaard Vaccinaties VWVJ september 2008

1 Vaccinatiebeleid in het CLB

De basis voor een levenslange immuniteit tegenover een groep belangrijke infectieziekten wordt gelegd in de leeftijdsperiode van 0 - 18 jaar. Het Vlaamse basisvaccinatieschema bevat de aanbevolen vaccinaties om basisimmuniteit op te wekken bij de ganse bevolking met vermelding van de leeftijd waarop deze bij voorkeur worden toegediend.

In Vlaanderen verlopen de vaccinaties in principe via twee kanalen. (1) enerzijds kan elke arts een individuele patiënt vaccineren; (2) anderzijds zijn er de georganiseerde preventieve diensten (Kind en Gezin, CLB, arbeidsgeneeskunde), die voor de verschillende leeftijdsperioden een vaccinatieopdracht toegewezen kregen: •

Kind en Gezin vaccineert de kinderen tijdens de voorschoolse leeftijdsperiode (0 – 3 jaar);

•

de CLB’s vaccineren de schoolgaande kinderen en jongeren (2,5 – 18 jaar);

•

de arbeidsgeneeskundige diensten staan in voor de opvolging en het vervolledigen van de vaccinatiestatus bij (volwassen) werknemers, waarvoor een beroepsrisico bestaat (Hep A, Hep B, tetanus en rabiës).

Wettelijke verplichting In België is voor de algemene bevolking slechts één vaccinatie wettelijk verplicht: nl. deze tegen poliomyelitis. Het KB van 26 oktober 1966 stelde de inenting tegen poliomyelitis verplicht vanaf 1 januari 1967. Volgens dit KB moest de inenting beginnen tijdens de vierde levensmaand en voltooid zijn vóór de leeftijd van 18 maanden. Het ministerieel besluit van 27 oktober 1966 bepaalde dat hierbij het levend verzwakt oraal vaccin (OPV) moest gebruikt worden. Vanaf 1 januari 2001 werd beslist het oraal poliovaccin te vervangen door het verbeterd inspuitbaar

geïnactiveerd

poliovaccin

(IPV)

en

de

eerste

inenting

in

het

basisvaccinatieschema te vervroegen naar de leeftijd van 2 maanden (Ministeriële besluiten van 18 september en 10 oktober 2000). Deel II-1 1/4 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

In navolging van dit KB heeft het gemeentebestuur een meldingsplicht aan de Federale overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Overtredingen kunnen worden overgemaakt aan het Parket van de bevoegde Procureur des Konings.

Vaccinatieopdracht van het CLB

In het decreet van 1 december 1998 betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding behoort het aanbieden van vaccinaties en inhaalvaccinaties tot het verzekerd CLB-aanbod. D.w.z. dat elk CLB verplicht is dit aan te bieden aan elke schoolgaande jongere. Elke meerderjarige leerling (18 jaar) of verantwoordelijke van de minderjarige leerling heeft het recht het vaccinatieaanbod te weigeren en heeft de mogelijkheid de vaccinatie te laten uitvoeren door een arts van zijn /haar keuze. De school heeft de plicht volledige medewerking te verlenen aan de organisatie en de uitvoering van het vaccinatiebeleid. Het CLB heeft de plicht om met de schoolorganisatie rekening te houden.

De toepassing van het basisvaccinatieschema wordt voor het CLB geconcretiseerd in het “Ministerieel besluit tot bepaling van het vaccinatieschema ten behoeve van de centra voor leerlingenbegeleiding (de meest recente versie dateert van 15 maart 2004)” (zie bijlage 5). Dit besluit vormt de basis voor de uitvoering van de vaccinatieopdracht van de CLB’s.

Rekening houdend met het Vlaamse vaccinatieschema, worden de vaccinaties aangeboden in leerjaren waarin algemene of gerichte consulten plaatsvinden: •

In het eerste leerjaar van het basisonderwijs of, voor het buitengewoon onderwijs, in het leerjaar waarin het kalenderjaar begint dat de leerling zeven jaar wordt, wordt het vaccin tegen difterie-tetanus -kinkhoest-poliomyelitis (DTPa-IPV) aangeboden.

•

In het vijfde leerjaar van het basisonderwijs of, voor het buitengewoon onderwijs, in het leerjaar waarin het kalenderjaar begint waarin de leerling elf jaar wordt, wordt het vaccin tegen mazelen-bof-rubella aangeboden.

•

In het eerste jaar secundair onderwijs of, voor het buitengewoon onderwijs, in het leerjaar waarin het kalenderjaar begint dat de leerling dertien jaar wordt, worden de Deel II-1 2/4 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

drie dosissen voor vaccinatie tegen hepatitis B aangeboden aan leerlingen die hiertegen nog niet werden ingeënt. •

In het derde jaar secundair onderwijs of, voor het buitengewoon onderwijs in het leerjaar waarin de leerling vijftien jaar wordt, wordt het vaccin tegen difterie–tetanus (dT) aangeboden.

Naar aanleiding va n elk algemeen en gericht consult wordt de vaccinatiestatus van alle begeleide leerlingen nagekeken en worden zo nodig inhaalvaccinaties aangeboden.

Het

centrum biedt minstens de inhaalvaccinaties aan die betrekking hebben op de vaccins tegen mazelen, bof en rode hond, tegen poliomyelitis, difterie, tetanus en eventueel kinkhoest, tegen hepatitis B (voor zover de betreffende kinderen reeds in aanmerking kwamen voor vaccinatie met gratis vaccins) en tegen meningokokken van serogroep C.

Het CLB heeft de opdracht de meerderjarige leerling (d.w.z. 18 jaar) of de ouders, de voogd of de persoon die de minderjarige leerling onder zijn hoede heeft schriftelijk in te lichten over de aard en de bedoeling van de aangeboden vaccinatie.

Een vaccinatie wordt pas toegediend nadat men hiervoor van de meerderjarige leerling of de ouders, de voogd of de persoon die de minderjarige leerling onder zijn hoede heeft een schriftelijke toestemming heeft ontvangen. Deze toestemming kan worden gegeven voor meerdere vaccinaties tege lijk, maar is niet langer dan twee jaar geldig.

Het CLB streeft ernaar een vaccinatiegraad van minstens 95% te bereiken bij de leerlingen die het begeleidt.

Het CLB houdt van iedere begeleide leerling op een gestandaardiseerde wijze de vaccinatietoestand bij. De beschikbare vaccinatiegegevens worden op verzoek en minstens in het schooljaar van toediening schriftelijk meegedeeld aan de meerderjarige leerling of de ouders, de voogd of de persoon die de minderjarige leerling onder zijn hoede heeft. Op verzoek worden de beschikbare gegevens tevens meegedeeld aan de behandelende arts.

Deel II-1 3/4 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

Op basis van een epidemiologische verheffing van meningokokkeninfecties is de Vlaamse overheid op 20 november 2001 met een vaccinatiecampagne gestart waaraan de CLB’s hun medewerking verleend hebben. Tot 31 december 2004 werd aan alle cohortes van 1 tot en met 18 jaar een vaccin tegen meningokokken van serogroep C aangeboden. Vanaf 1 januari 2005 geldt de hoger vermelde aanbeveling voor het aanbieden van de inhaalvaccinatie van me ningokokken van serogroep C van kinderen tot en met 18 jaar die nog niet gevaccineerd werden in het kader van de gratis campagne.

Voor brieven aan ouders zie bijlage 3.

CLB-vaccinatieteam Om de vaccinatieopdracht in het CLB vlot en correct te kunnen uit voeren, is het wenselijk dat per vestigingsplaats een team van één arts en één verpleegkundige verantwoordelijkheid draagt voor het vaccinatiebeleid. Dit houdt ondermeer in: -

zorgen voor de bestelling van de vaccins

-

zorgen voor een correcte bewaring van de vaccins (alle personeelsleden van het CLB moeten op de hoogte zijn van de koudeketenrichtlijnen)

-

zorgen voor een correct vaccinstockbeheer

-

zorgen voor de bestelling en de opvolging van al het materiaal dat nodig is bij het vaccineren (zoals kleefpleisters, naaldcontainers, urgentiekit….)

-

een aanspreekpunt vormen wanneer er zich problemen zouden voordoen

-

de omzendbrieven en richtlijnen van de administratie Gezondheidszorg en van het departement Onderwijs, die verband houden met de vaccinatieopdracht, bijhouden en doorgeven aan de andere vaccinatoren van het CLB.

-

wijzigingen in de Standaard Vaccinaties opvolgen en doorgeven aan de andere vaccinatoren van het CLB.


2 Vaccinbeheer (1;19;120;164-168)

2-1 Bestelling Ten behoeve van de CLB’s worden door de Vlaamse overheid anno 2009 volgende vaccins gratis ter beschikking gesteld: •

Infanrix® hexa: gecombineerd hexavalent DTPa-IPV-Hib-HBV-vaccin

•

MMR VAXPRO: vaccin tegen mazelen-bof-rubella

•

NeisVac-C®: vaccin tegen meningokokken van serogroep C

•

Infanrix®-IPV: een gecombineerd tetravalent DTPa-IPV- vaccin

•

Engerix®-B 20μg/ml: vaccin voor volwassenen tegen hepatitis B

•

Tedivax® pro Adulto: vaccin tegen tetanus en difterie (verlaagde dosis)

•

Boostrix®: vaccin tegen tetanus, difterie (verlaagde dosis) en pertussis (verlaagde dosis)

•

IMOVAX® POLIO: vaccin tegen poliomyelitis

•

Prevenar®: geconjugeerd vaccin tegen pneumokokken

Sinds het schooljaar 2005-2006 kan het bestellen van vaccins op een eenvormige manier via het elektronische systeem van de Vlaamse Gemeenschap,Vaccinnet. Vaccinnet is een bestelen distributiesysteem voor vaccins die door de Vlaamse overheid ter beschikking gesteld worden aan artsen-vaccinatoren in het kader van haar programmatisch vaccinatiebeleid. Dit bestelsysteem is gekoppeld aan een registratiesysteem voor vaccinaties. Vaccinaties toegediend door de CLB’s worden sinds het schooljaar 2005-2006 in Vaccinnet geregistreerd.

Vaccinstocks Het is belangrijk de vaccinstocks tot een minimum te beperken door slechts deze hoeveelheid vaccins te bestellen die nodig zijn voor een maand vaccineren. Hierdoor vermijdt men een teveel aan vaccins of het aanleggen van een grote vaccinstock. Een te grote voorraad vaccins in de koelkast verhoogt het risico op vaccinverlies door: Deel II-2 1/10 Standaard Vaccinaties VWVJ juni 2009

•

blootstelling aan extreme temperatuur (verwarming, bevriezing);

•

vervallen vaccins;

•

een verandering in een procedure of het beleid, met impact op toe te dienen vaccins;

•

suboptimale bewaring in de koelkasten.

2-2 Levering De farmaceutische firma zorgt zelf voor het transport en de levering van de vaccins via een koerierdienst. Zij bewaken hierbij zeer sterk de continuïteit van de koudeketen. De leveringen van de vaccins gebeuren op het CLB tijdens de normale openingsuren. Vanaf het moment dat de verzendnota ondertekend wordt, is het CLB verantwoordelijk voor het bewaren van de koudeketen. Bij de levering zal het vaccinatieteam nagaan of de geleverde hoeveelheid overeenkomt met wat op de verzendnota staat en of de hoeveelheid vaccins overeenstemt met de bestelling. Op de verzendnota staan per vaccin vermeld: aantal, omschrijving, lotnummer en vervaldatum (Exp.). Onjuistheden moeten gemeld worden aan de buitendienst van de Gezondheidsinspectie van de Vlaamse Gemeenschap waar de vaccins besteld zijn (adressen zie bijlage 9). Na ontvangst worden de vaccins onmiddellijk in de koelkast geplaatst volgens het first- infirst-out (FIFO) principe (zie verder Deel II-2-3-1). Om te vermijden dat vaccins ongecontroleerd worden afgeleverd, is het noodzakelijk dat iedereen die op een CLB permanentie doet op de hoogte is dat vaccins kunnen geleverd worden. Het is belangrijk hierover duidelijke afspraken te maken.


2-3 Bewaring en belang van koudeketen 2-3-1 Het FIFO (first in first out) principe

De koelkasten moeten gevuld worden door de verantwoordelijke volgens het FIFO (first in first out) principe. Hierdoor zorgt men ervoor dat het vaccin waarvan de expiratiedatum het eerst afloopt, het eerst wordt gebruikt. Een goede methode is de recentste vaccins (langste houdbaarheidsdatum) links aan te vullen. De eerst te gebruiken vaccins zitten dus rechts. Zo ontstaat met de tijd een rotatie van de vaccins. De vaccins moeten per soort bewaard worden.

2-3-2 Bewaartemperatuur

Bewaring van vaccins in niet optimale omstandigheden kan leiden tot verlies van de werkzaamheid, mislukking van de immunisatie en tot een toename van lokale reacties na vaccinatie. Vaccins zijn thermolabiele, biologische producten, geproduceerd via ingewikkelde biotechnologische en farmaceutische processen. Eens een vaccin zijn werkzaamheid verloren heeft door vb. blootstelling aan bevriezing of hitte kan deze niet herwonnen worden door het vaccin terug op de juiste temperatuur te brengen. Bewaren van vaccins op niet-adequate temperaturen kan op verschillende manieren de werkzaamheid aantasten: - te hoge bewaartemperatuur: wijziging van de eiwitstructuur van de antigenen is mogelijk waardoor de werkzaamheid van het vaccin vermindert of verloren gaat. - te lage bewaartemperatuur: o gevriesdroogde vaccins: de entstof zelf verdraagt een temperatuur lager dan +2°C. Dit geldt echter niet voor de reconstitutievloeistof. Bij bevriezing kan door uitzetting het glazen flesje, waarin de reconstitutievloeistof bewaard wordt, kraken. Hierdoor ontstaan scheurtjes in de wand met mogelijke contaminatie van de vloeistof. o vloeibare vaccins: naast de hoger vermelde contaminatie, kan door bevriezing de binding tussen adjuvans en antigeen verloren gaan waardoor de Deel II-2 3/10 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

o immunogene werking sterk afneemt. Blootstelling aan vriestemperaturen kan een verandering van uitzicht geven van het vaccin, maar dit is niet zo voor elk vaccin. In het duidelijkste geval krijgt de vloeistof een vlokkerig uitzicht dat door opschudden niet meer homogeen te krijgen is.

Vaccins moeten in de oorspronkelijke verpakking tussen de +2°C en +8°C, en bij voorkeur in het donker bewaard worden. Voor M-M-R®VAX is bewaring in het donker zelfs noodzakelijk.

Op basis van stabiliteitsstudies werden voor elk vaccin specifieke normen, in termen van duur van blootstelling aan temperaturen buiten de vooropgestelde grenzen, opgesteld. Belangrijk om weten is dat, bij de beoordeling van een koude-ketenbreuk, rekening moet gehouden worden met de gecumuleerde tijdsduur waarop de vaccins zich buiten de vooropgestelde temperatuurgrenzen (+2°C en +8°C) hebben bevonden.

Daarom is het

belangrijk dat vaccins die tijdelijk blootgesteld werden aan te lage of te hoge temperaturen zo snel mogelijk te gebruiken om dergelijke cumulatie van onderbrekingen van de koudeketen en vermindering van het immunogeen vermogen te vermijden.

2-3-3 Richtlijnen voor een goede bewaring •

Gebruik de koelkast uitsluitend voor de bewaring van vaccins. Het is niet juist in een koelkast waarin vaccins worden bewaard, levensmiddelen of andere zaken te bewaren. Bij gemengd

gebruik

zal

een

koelkast

frequenter

worden

geopend,

wat

tot

temperatuurschommelingen kan leiden. •

Plaats de koelkast niet in de volle zon of dicht bij een warmtebron.

•

Gebruik een stopcontact dat uitsluitend dient voor de koelkast. Plaats eventueel een bordje met de waarschuwing dat de stekker niet uit het stopcontact mag gehaald worden of breng een rode beveiligingstape aan zodat het stopcontact niet per ongeluk wordt uitgetrokken.

•

Gebruik het stopcontact nooit voor andere apparaten, vb. stofzuiger… omdat de kans bestaat dat de stekker niet opnieuw wordt ingestoken.

•

Vermijd de deur van de koelkast te frequent te openen.

•

Vul de koelkast volgens het FIFO (first in fitst out) principe. (zie Deel II-2-3-1)

•

Beperk de vaccinvoorraad door slechts de hoeveelheid vaccins te bestellen die nodig zijn voor één maand vaccineren. Deel II-2 4/10 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

•

Laat ruimte tussen de vaccins en de wand van de koelkast om te voorkomen dat de vaccins bevriezen door contact met de wand en om ervoor te zorgen dat er voldoende luchtcirculatie is in de koelkast.

•

Rangschik de vaccins per vaccinsoort.

•

Geef iemand de verantwoordelijkheid over de controle van de koelkast.

•

Controleer en registreer de temperatuur met een min./max. thermometer bij voorkeur dagelijks, maar in ieder geval op werkdagen.

•

De voorkeur wordt gegeven aan koelkasten voor medische doeleinden.

2-3-4 Soorten koelmedia

Koelkasten voor medische doeleinden Koelkasten voor medische doeleinden hebben het voordeel dat de temperatuur tussen nauwe grenzen ingesteld kan worden, vb. tussen +3°C en +5°C. De temperatuurschommelingen zijn bij deze koelkasten zeer gering dankzij de geforceerde koeling met een supplementair ventilatorsysteem. Deze koelkasten beschikken over een extern afleesbare digitale thermometer. De deur (kan in glas geleverd worden) beschikt niet over bergladen en kan afgesloten worden. Er is geen vriesvak aanwezig. De ontdooiing van het koelgedeelte gebeurt automatisch. Professionele koelkasten (grootte-orde van de prijs: koelkast van 431 liter kost 1100 € zonder BTW) hebben een afzonderlijk verdampingssysteem dat versterkt wordt door een ventilator. Het koelsysteem van een professionele koelkast is, gezien het grote volume van de koelkast, hetzelfde als in een koelkamer. Een semi-professionele koelkast (grootte-orde van de prijs: koelkast van 500 liter kost 1000€ zonder BTW, koelkast van 180 liter kost 600 € zonder BTW) heeft ook een krachtig koelsysteem, maar functioneert met plaatverdamping zoals in huishoudkoelkasten. Koelkasten voor medische doeleinden kunnen beschikken over een elektronische temperatuurbewaking waarbij een alarm afgaat indien een van tevoren ingestelde temperatuurgrens wordt overschreden. Ook is het mogelijk de temperatuur continu in het geheugen op te slaan, zodat achteraf het temperatuurverloop gecontroleerd kan worden.


Huishoudkoelkasten Huishoudkoelkasten hebben het nadeel dat de temperatuurschommelingen groter zijn. Zij beschikken niet over een temperatuurregistratie. Als men een huishoudkoelkast wil gebruiken, dan kiest men het best voor een koelkast zonder vriesvak om ijsvorming buiten het vriesvak en bevriezing van vaccins te voorkomen. Koelkasten met een vriescompartiment met een afzonderlijke deur vormen geen probleem voor ijsvorming.

Enkele tips indien men toch een huishoudkoelkast gebruikt: •

Plaats de vaccins niet in de deur van de huishoudkoelkast, noch in de groentenlade, omdat de temperatuur daarin vaak hoger is dan in de rest van de koelkast.

•

Plaats isomo-elementen of petflessen gevuld met zout water in de groentebak en de deur van de koelkast of wanneer er veel lege ruimte is om te vermijden dat bij openen van de koelkast een grote hoeveelheid warme lucht in koelkast komt. Breng een etiket aan op de flessen met de waarschuwing: “Zout water – niet drinkbaar” (zout water=1 à 2 eetlepels zout per liter water).

•

Als een koelkast een vriesvak heeft moet dit met een kunststofplaat worden afgeschermd.

•

Plaats M-M-R® VAX op het bovenste rek omdat het minder vriesgevoelig is dan de andere vaccins.

•

Voorkom ijsvorming door de koelkast regelmatig te ontdooien.

Deel II-2 6/10 Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

Figuur 3: Aanpassingen van een huishoudkoelkast voor veilige bewaring van vaccins (67).

Koelboxen Bij vaccinatie in de school worden vaccins, gedurende maximum een halve dag, vervoerd in een isolatiedoos, koeltas of koelbox. Omdat het risico op onderkoeling reëel is, wordt het gebruik van koelelementen in koeltassen of –boxen afgeraden. Op voorwaarde dat de vaccins maximaal een halve dag in een koeltas of -box worden opgeborgen, is min./max. temperatuurmeting overbodig. De ongebruikte vaccins worden na de vaccinatie op school onmiddellijk rechts vooraan terug in de koelkast geplaatst (volgens het FIFO principe, zie Deel II-2-3-1). Men zorgt ervoor deze vaccins bij de eerstvolgende zitting te gebruiken. Elektrische koelboxen zijn relatief duur en de ruimte voor vaccinopslag is beperkt. Deel II-2 7/10 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

2-3-5 Temperatuurcontrole

Het opslaan van vaccins in de koelkast garandeert nog niet dat de vaccins werkelijk bij de juiste temperatuur zijn bewaard. De enige manier om hierover zekerheid te krijgen is het nauwkeurig volgen van het temperatuurverloop. De temperatuurmonitoring van de koelkast gebeurt met een minimum/maximumthermometer. •

De elektronische min./max. thermometer meet de temperatuur, memoriseert de hoogste en laagste waarde. Sommige modellen geven alarm wanneer de ingestelde boven- of ondergrens wordt bereikt. Het alarmtoestel werkt onafhankelijk van de netstroom. Het wordt gevoed via een batterij. Wanneer de ingestelde grenswaarden langer dan één uur worden overschreden, zal een visueel (verklikkerlampje) en een auditief signaal (zoemer) worden gegeven.

•

Bij de handmatige min./max. thermometers geeft de kwikkolom de temperatuur op het moment van aflezen aan. De onderranden van de staafjes geven de uiterste temperaturen aan, die werden bereikt.

•

Thermometers met cont inue registratie memoriseren de temperatuur de hele dag en geven dus een temperatuurverloop aan. Deze modellen zijn duurder dan hoger vermelde handmatige of elektronische modellen.

De thermometer of de sonde van de elektronische thermometer wordt in het midden van de koelkast geplaatst (niet in de deur). Het aflezen van de minimum- en maximumtemperatuur is een taak van het CLBvaccinatieteam. Het gebeurt bij voorkeur elke werkdag op een vast moment. De afgelezen minimum- en maximumtemperatuur wordt op een temperatuurstaat genoteerd. Om, in geval van vaccinfalen, met terugwerkende kracht eventuele koudeketenincidenten te kunnen documenteren, is het belangrijk de registratieformulieren waarop afwijkende temperaturen (<2°C of >8°C) vermeld staan gedurende minstens 3 jaar te bewaren. De omstandigheden waarin het koudeketenincident zich voordeed, zouden beschreven moeten worden op het registratieformulier.


Datum

Tijd

Min

Max

Naam CLB- Handtekening

temperatuur

temperatuur

medewerker

01-09-05 02-09-05 03-09-05

2-3-6 Onderhoud van de koelkast

Technische problemen moeten onmiddellijk hersteld worden. De rubberen afdichtingen moeten in goede staat zijn zodat de deur zorgvuldig sluit. Koelkasten die niet ‘frost free’ zijn moeten regelmatig ontdooid worden om ijsvorming tegen te gaan. Ijsvorming kan de efficiëntie en kracht van de koelkast verminderen. Als er een tweede koelkast met de juiste temperatuurinstelling beschikbaar is, dan wordt de vaccinvoorraad tijdens het ontdooien bij voorkeur daarin geplaatst. Is dit niet het geval, dan legt men de vaccins in een koelbox (met koelelementen en min./max. thermometer).

2-3-7 Koudeketenincident

Bij een stroomonderbreking van minder dan 4 uren moet de koelkastdeur gesloten blijven. Als de stroomonderbreking meer dan 4 uren duurt moeten de vaccins in een andere koelkast met juiste temperatuurinstelling of in voorgekoelde koelboxen met diepgevroren koelelementen (met min./max. thermometer) geplaatst worden. Indien de afgelezen minimum- en maximumtemperatuur buiten de grenzen van +2°C en +8°C valt,

moet

onmiddellijk

Volksgezondheid contactpersoon

contact

opgenomen

worden

met

de

afdeling

Toezicht

of een meldingsformulier per e-mail verstuurd worden naar de vermeld

op

het

meldingsformulier.

Zodra

de

afdeling

Toezicht

Volksgezondheid uw melding ontvangen heeft, krijgt u advies over wat u met de vaccins moet doen en hoe de verloren gegane vaccins opnieuw besteld kunnen worden. Contactgegevens en het meldingsformulier kan u vinden via www.zorg-en-gezondheid.be < infectieziekten en vaccinatie < vaccinatie voor professionelen < koudeketenproblemen. De betrokken vaccins worden, in afwachting van advies, in een gesloten zak met daarop vermeld ‘koudeketenincident’, in een koelkast met juiste temperatuurinstelling bewaard. Deel II-2 9/10 Standaard Vaccinaties VWVJ juni 2009

De Coördinatie Infectieziekten en Vaccinaties beschikt over stabiliteitsstudies van alle vaccins,

die

gratis

geleverd

worden

en

opgenomen

zijn

in

het

Vlaams

basisvaccinatieprogramma. Op basis hiervan kunnen vaccinspecifieke adviezen gegeven worden in geval van koudeketenbreuk. Vernietiging van vaccins gebeurt uitsluitend na het advies van de Coördinatie Infectieziekten en Vaccinaties, niet op eigen initiatief. Bij falen van het vaccinbeheer in het CLB nam tot hiertoe de gezond heidheidsinspectie de verantwoordelijkheid van de kosten op zich. Omwille van de hoge kostprijs van vaccins, zeker van de nieuwste combinatievaccins en de geconjugeerde polysacchariden vaccins, is een correct vaccinbeheer essentieel. Dit veronderstelt naast het correct toepassen van de koudeketen richtlijnen ook een efficiënt stockbeheer.

2-3-8 Besluit

Door het correct toepassen van de richtlijnen voor een goede bewaring kunnen veel koudeketenincidenten vermeden worden. Uit een analyse van alle aan de Coördinatie Infectieziekten en Vaccinatie gemelde koudeketenincidenten blijkt dat de meeste veroorzaakt worden door menselijke fouten zoals het uittrekken van de stekker, het uitschakelen van de schakelaar, het niet correct instellen van de temperatuur, onvoldoende temperatuurmonitoring, vaccins na levering niet onmiddellijk in de koelkast geplaatst, vaccins te lang vooraf gebruiksklaar gemaakt, bevriezing van vaccins door te volle koelkasten,.... Het aantal gevallen van overmacht is beperkt. Het afsluiten va n een verzekeringspolis tegen vaccinverlies is vaak verbonden aan het gebruik van koelkasten voor medische doeleinden of professionele medische koelkasten. Een investering, die vaak moeilijk ligt. Op middenlange termijn moet wel geopteerd worden voor een koelkast voor medische doeleinden (semi-professionele koelkast). Indien men nog beschikt over een huishoudkoelkast moet er nagegaan worden welke aanpassingen er eventueel nodig zijn om deze veiliger te maken. Bij iedere koelkast is een nauwkeurige temperatuurregistratie de enige garantie dat de vaccins wel degelijk op de juiste temperatuur zijn bewaard. Een geschikte koelkast voor het bewaren van de vaccins en een goede temperatuurregistratie bieden een goede garantie voor het behoud van de koudeketen, maar het goed bewaken en een goed management van de koudeketen zijn even belangrijk, wil men de koudeketenincidenten tot een minimum beperken. Deel II-2 10/10 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

3 Vaccinatietechniek (17;19;48;120;163;169-172)

3-1 Algemene principes (1) Een goede voorbereiding begint bij het zorgen voor een rustige omgeving. Het is belangrijk de kinderen en jongeren gerust te stellen en te vertellen wat er gaat gebeuren. (2) Men vaccineert een kind zittend, bij eventueel flauwvallen verkleint men de kans op kwetsuren. Jonge kinderen zitten op de schoot bij de ouder of de begeleider. Men moet erop letten dat het te vaccineren kind voldoende geïmmobiliseerd is. (3) Bij vaccinatie op school zorgt men voor een geschikte ruimte. Men beschikt best over stromend water en een bedje, waar men kinderen die dreigen flauw te vallen kan neerleggen. Een telefoontoestel ter plaatse is ook belangrijk, zoniet brengt men zelf een GSM mee. (zie ook deel I 3-3: anafylactische shock) (4) Men verifieert steeds de identiteit van het kind en controleert de toestemmingsbrief op eventuele opmerkingen en/of contra-indicaties. (5) Voor een vlot verloop is het belangrijk dat alle benodigdheden zich binnen handbereik bevinden. (6) Alvorens te vaccineren controleert men steeds of men het juiste vaccin genomen heeft en kijkt men de bruikbaarheid van het vaccin na (kleur, vervaldatum). (7) De bijsluiter van elk vaccin vermeldt de juiste manier van toedienen. (voor wetenschappelijke en publieksbijsluiters van vaccins zie www.wvc.vlaanderen.be) Vaccins met adjuvantia (o.a. dT, hepatitis B) moeten diep intramusculair ingespoten worden, omdat subcutane injectie met deze vaccins lokale irritatie kan veroorzaken en tot een minder efficiënte vaccinatie kan leiden. (8) Twee vaccins mogen slechts met elkaar vermengd worden indien dit uitdrukkelijk op de bijsluiter vermeld wordt. In geval van gelijktijdige, maar aparte toediening van meerdere vaccins, moeten verschillende injectieplaatsen gekozen worden. (9) Een routine klinisch onderzoek en het opmeten van de temperatuur zijn geen voorwaarden om een kind dat gezond lijkt, te vaccineren. (10) Handschoenen zijn niet nodig om vaccinaties toe te dienen tenzij het waarschijnlijk is dat er contact zal zijn met mogelijke lichaamsvochten of indien de vaccinator open letsels heeft aan de handen. Deel II-3 1/7 VWVJ - Standaard Vaccinaties - 2005

(11) Registratie van de toegediende vaccins in het elektronisch dossier.

3-2 Vaccinator

In het CLB gebeuren de inentingen door de CLB-arts en CLB-verpleegkundige. De CLB-verpleegkundige mag vaccins bereiden en toedienen in aanwezigheid van een arts (Koninklijk besluit van 6 juni 1997).

3-3/4 Intramusculaire vaccinatietechniek ‘Consensusnota: Aanbevolen intramusculaire vaccinatietechniek’

a. Inleiding Een correcte vaccinatietechniek moet op een zo veilig mogelijke manier een adequaat immuunantwoord garanderen. Er bestaat onvoldoende internationale consensus over de correcte intramusculaire toediening van vaccins. Onderstaande aanbeveling voor intramusculaire vaccinatietechniek wil een houvast bieden voor de dagelijkse praktijk van het vaccineren.

b. Methode De beschikbare wetenschappelijke literatuur werd opgespoord via Pubmed. Hiertoe werd voor de periode 1980 -juni 2007 gezocht via een combinatie van de volgende trefwoorden: “vaccination”, “immunization”, “injection site”, “needle size” en “injection technique”. De abstracts van alle gevonden artikelen werden gelezen, de relevante artikelen werden integraal afgedrukt en doorgenomen. Van deze artikelen werden de relevante literatuurreferenties nagetrokken, werden opnieuw de abstracts doorgenomen en desgevallend de volledige artikelen bestudeerd. In de bestaande wetenschappelijke literatuur is geen eensgezindheid over alle onderdelen van de aanbeveling. Na herhaaldelijk overleg met enkele vaccinatie-experts, met name Prof. dr. Karel Deel II-3 2-4/7 ‘Consensusnota: Aanbevolen IM vaccinatietechniek’ 1/12 Standaard Vaccinaties september 2008

Hoppenbrouwers (Jeugdgezondheidszorg, KULeuven) en Prof. dr. Pierre Van Damme (Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties, UA), werd een voorstel van consensusnota opgesteld. De consensusnota werd voorgelegd aan de medisch kwaliteitscoördinatoren van Kind en Gezin en het bestuur van de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg. Na intern overleg beslisten beide organistaties de consensusnota te ondersteunen. Op basis hiervan werd beslist dat het draagvlak voor de aanbeveling voldoende groot genoeg was om deze als norm voor correcte intramusculaire inenting aan alle vaccinatoren in Vlaanderen voor te stellen.

c. Toedieningsroute De toedieningsroute van vaccins wordt gedeeltelijk bepaald door de aan- of afwezigheid van een adjuvans in het vaccin. Een adjuvans is een vaccincomponent die gebruikt wordt om het immuunantwoord tegenover het vaccin te helpen versterken. Vaccins die een adjuvans bevatten, moeten diep intramusculair toegediend worden. Indien deze vaccins subcutaan of intracutaan zouden worden toegediend, kunnen ze irritatie, inflammatie, granuloomvorming en weefselnecrose veroorzaken (1). De aanbevolen toedieningsroute wordt door de producent vermeld op de bijsluiter van het vaccin. Deze wordt bepaald tijdens de prelicentiestudies en houdt verband met de samenstelling en de immunogeniciteit van het vaccin (2). Afwijken van deze aanbeveling kan de doeltreffendheid van het vaccin verminderen (3) of de kans op bijwerkingen doen toenemen (4).

d. Vaccinatietechniek d.1. Toedieningsplaats

De voorkeursplaats bij kinderen onder één jaar is de dij (1;5). Voor de intramusculaire vaccinatie ter hoogte van de dij wordt de naald halfweg de dij anterolateraal in de vastus lateralis musculus quadriceps ingebracht (zie figuur 1).

Deel II-3 2-4/7 ‘Consensusnota: Aanbevolen IM vaccinatietechniek’ 2/12 Standaard Vaccinaties september 2008

vastus lateralis m. quadriceps

Figuur 1: Anatomie van de vastus lateralis musculus quadriceps (6). Bij kinderen boven de leeftijd van één jaar, adolescenten en volwassenen is de voorkeursplaats de bovenarm (1;4;5). Een inenting ter hoogte van de musculus deltoideus betekent dat de te vaccineren persoon de bovenarm volledig ontbloot en dat de naald de spier penetreert halfweg tussen het acromion en de caudale aanhechting van de musculus deltoideus (zie figuur 2). De anterolaterale zijde van de dij blijft voor kinderen en adolescenten een optie wanneer meer dan 2 injecties worden toegediend tijdens één vaccinatiesessie of wanneer de bovenarm niet als toedieningsplaats kan worden gebruikt (vb. door gips, verband, ...) (5).

Figuur 2: Anatomie van de musculus deltoideus (6). De toediening van vaccins in de musculus gluteus werd verlaten omdat de gluteale regio bij zuigelingen vooral uit vetweefsel bestaat en omdat het theoretisch gevaar bestaat de nervus ischiadicus aan te prikken wanneer men niet in de bovenste buitenste kwadrant van de bilspier injecteert. Bij volwassenen moet men bovendien rekening houden met de sterk wisselende dikte van de subcutane vetlaag (6).


d.2. Injectietechniek, naaldlengte en naaldgauge (naalddiameter) d.2.1. Literatuuronderzoek d.2.1.1. Injectietechniek Wereldwijd worden drie injectietechnieken aanbevolen: -

De techniek aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) waarbij de huid wordt aangespannen tussen duim en wijsvinger en de naald ingebracht wordt onder een hoek van 90° ten opzichte van de lengte-as van het lidmaat (7);

-

De Amerikaanse techniek waarbij de spiermassa ter hoogte van de injectieplaats wordt samengedrukt en de naald onder een hoek van 45° ten opzichte van de lengte-as van het lidmaat wordt ingebracht (1). De naald moet gericht zijn naar inferior en posterior bij vaccinatie in de anterolaterale zijde van de dij.

-

De Australische techniek waarbij de spiermassa ter hoogte van de injectieplaats wordt samengedrukt en de naald onder een hoek van 60° ten opzichte van de huid wordt ingebracht (8). De naald moet gericht zijn naar de knie bij vaccinatie in de anterolaterale zijde van de dij en naar de schouder bij vaccinatie in de deltoidspier.

De drie bovenstaande injectietechnieken vermelden niet of de naald al dan niet volledig moet worden ingebracht. Slechts twee studies die in het literatuuronderzoek besproken worden, geven hieromtrent precieze richtlijnen (9;10). Volgens het injectieprotocol in de studie (1997) van Poland moet een afstand van 2 tot 3 mm bewaard blijven tussen de huid en het aanzetstukje van de naald om te vermijden dat de naald in de arm zou verdwijnen indien de naald zou afbreken ter hoogte van het aanzetstukje (10). Cook en Murtagh bevelen in hun publicatie van 2002 het gebruik aan van een bepaalde naaldlengte afhankelijk van de gebruikte injectietechniek (9). Ze vermelden hierbij dat dit geldt op voorwaarde dat de naald volledig tot op de huidoppervlakte wordt ingebracht. Weinig publicaties definiëren wat met de term ‘intramusculaire injectie’ precies bedoeld wordt. Een uitzondering hierop is Poland die spreekt over een penetratie van de naald in de deltoidspier van minstens 5 mm (10).


Cook en Murtagh bestudeerden in 2005 de invloed van de injectietechniek bij zuigelingen op de reactogeniciteit en op de tevredenheid van de ouders na vaccinatie (11). Er werden in totaal 375 kinderen gevaccineerd volgens het Australische vaccinatieschema met DTaP-HepB op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden en met DTaP op de leeftijd van 18 maanden. Het geconjugeerde Hib-vaccin werd op 2 en 4 maanden simultaan met DTaP-HepB toegediend in de contralaterale dij, volgens dezelfde injectietechniek. Dezelfde kinderen kregen op 2, 4 en 6 maanden ook het orale poliovaccin. De auteurs vergeleken drie injectietechnieken in de dij, met name (i) de techniek aanbevolen door de WGO met een 25 gauge, 16 mm lange naald, (ii) de Amerikaanse techniek met een 23 gauge, 25 mm lange naald en (iii) de Australische techniek met een 23 gauge, 25 mm lange naald (meer toelichting bij de betekenis van gauge, zie verder in paragraaf 2.1.2). Het voorkomen van de lokale (hematoom en roodheid/zwelling) en systemische nevenwerkingen (irritatie, koorts, onophoudelijk huilen, slaperigheid, braken/anorexia) in de loop van de eerste 24 uren na vaccinatie, en de graad van de tevredenheid van de ouders, werd geëvalueerd. De techniek aanbevolen door de WGO met een 25 gauge, 16 mm lange naald resulteerde in statistisch significant minder kinderen met irritatie (30%) vergeleken met de Australische techniek (45,5%) of de Amerikaanse techniek (49,2%), beide met een 23 gauge, 25 mm lange naald. Er werd ook een statistisch significant verschil gevonden tussen de drie technieken wat betreft hematoomvorming, en dit in het voordeel van de techniek aanbevolen door de WGO met een 25 gauge, 16 mm lange naald. Er was geen verschil te merken tussen de drie technieken wat betreft de tevredenheid van de ouders.

d.2.1.2. Naaldlengte en naaldgauge (naalddiameter) De noodzakelijke lengte van de naald wordt bepaald door: -

de toe te passen vaccinatietechniek;

-

de dikte van het subcutaan vetweefsel en van het spierweefsel.

De naald moet voldoende lang zijn om de spiermassa te penetreren, zoniet kan de immuunrespons nadelig worden beïnvloed en neemt de kans op het optreden van lokale bijwerkingen toe. De naald mag ook niet te lang zijn om beschadiging van neurovasculaire structuren of botweefsel te vermijden. Tabel 1 geeft een overzicht van de kenmerken van de naalden die het meest gebruikt worden voor een intramusculaire injectie. De kleur komt overeen met de buitendiameter (gauge) van de naald en heeft niets te maken met de lengte van de naald. Deel II-3 2-4/7 ‘Consensusnota: Aanbevolen IM vaccinatietechniek’ 5/12 Standaard Vaccinaties september 2008

Tabel 1: Kenmerken van de meest gebruikte naalden voor intramusculaire inspuiting (12). Kleur

Gauge (diameter)

Lengte in mm (in inch)

Oranje

25 G (0,5 mm)

16 mm (5/8 ”) of 25 mm (1 ”)

Blauw

23 G (0,6 mm)

25 mm (1 ”) of 30 mm (1 ¼ ”)

Groen

21 G (0,8 mm)

40 mm (1 ½ ”) of 50 mm (2 ”)

Met het oog op de keuze van de meest geschikte injectienaalden voor vaccinatie van kinderen en volwassenen, werden drie studies uitgevoerd waarin de dikte van het subcutane weefsel werd gemeten ter hoogte van verschillende locaties en in verschillende leeftijdsgroepen. Cook en Murtagh voerden in 2002 echografische metingen uit van de dikte van het subcutaan vetweefsel en de spierlaag ter hoogte van de anterolaterale zijde van de dij bij Australische kinderen van 2, 4, 6 en 18 maanden oud (9) (Tabel 2).

Tabel 2: Echografische metingen van de dikte van het subcutaan vetweefsel en van de spierlaag van de dij bij Australische kinderen (9). Leeftijd Aantal kinderen Dikte subcutaan vet Dikte spierlaag

2 maanden

4 maanden

6 maanden

18 maanden

14

13

18

12

6 – 15,1 mm

6,5 -13,5 mm

6,7 -13,5 mm

5,2 – 14,4 mm

6,2 – 14,3 mm

9,6 – 15,3 mm

10,1 – 17,1 mm

9,5 – 22,5 mm

De auteurs besluiten hieruit dat de optimale naaldlengte voor intramusculaire injectie in de anterolaterale zijde van de dij van kinderen van 2, 4, 6 en 18 maanden afhangt van de gebruikte techniek. Volgens de auteurs is een naald van 16 mm voldoende voor de WGO-techniek en moet een naald van 25 mm gebruikt worden voor de Amerikaanse techniek, op voorwaarde dat voor beide technieken de naald volledig tot op de huidoppervlakte wordt ingebracht. Grosswasser en collega’s voerden in 1997 echografische metingen uit van de dikte van de spierlaag en het subcutaan vet ter hoogte van de anterolaterale zijde van de dij en in de bovenarm halfweg tussen het acromion en de caudale aanhechting van de musculus deltoideus bij 58 Belgische kinderen


(13). De metingen werden uitgevoerd bij 40 zuigelingen van gemiddeld 12 weken oud (range 9–27 weken) en bij 18 peuters van gemiddeld 18 maanden oud (range 68-88 weken) (Tabel 3).

Tabel 3: Echografische metingen van de dikte van het subcutaan vetweefsel en van de spierlaag van dij en bovenarm bij Belgische kinderen (13). Weefsel

Zuigelingen

Peuters

4,8 – 12 mm

4,8 – 11,6 mm

6,3 – 13,5 mm

6,4 – 11,8 mm

Dij dikte subcutaan vet dikte spierlaag Bovenarm dikte subcutaan vet

3,6 - 6,9 mm

dikte spierlaag

3,4 - 7,5 mm

Volgens de auteurs tonen de echografische metingen dat voor een intramusculaire injectie bij zuigelingen en peuters bij gebruik van de WGO-techniek best een 16 mm naald gebruikt wordt. Gebruik van een 25 mm naald met deze techniek houdt gevaar in voor de beschadiging van neurovasculaire structuren of botweefsel. Anderzijds vinden de auteurs de 25 mm naald geschikt voor de Amerikaanse intramusculaire injectietechniek. Ze raden het gebruik van de 16 mm naald af bij deze laatste techniek om het risico op subcutane inspuiting zo klein mogelijk te houden. Poland en collega’s publiceerden in 1997 een studie met resultaten van een echografische meting van de dikte van de subcutane vetweefsel ter hoogte van de musculus deltoideus bij 220 gezondheidswerkers (126 vrouwen, 94 mannen) ouder dan 18 jaar (10). Ook gewicht, lengte, huidplooimeting en armomtrek werden bepaald. Hoewel in de steekproef de gemiddelde Body Mass Index (BMI) niet verschilde tussen vrouwen en mannen, is het subcutane vetweefsel bij vrouwen (gemiddeld 11,7 mm, range: 4,3-35,6 mm) significant dikker dan bij mannen (gemiddeld 8,3 mm, range: 3,7-21,1 mm) en hadden vrouwen een dikkere huidplooi ter hoogte van de deltoidspier (gemiddeld 34,7 mm) dan mannen (gemiddeld 17,2 mm). De resultaten van de echografische bepalingen in relatie tot het gewicht tonen dat een 16 mm naald de spier niet diep genoeg zou penetreren bij 17% van de mannen en bij 48,4% van de vrouwen. Een 25 mm naald zou voldoende zijn voor een intramusculaire injectie volgens het studieprotocol bij alle bestudeerde mannen (58 tot Deel II-3 2-4/7 ‘Consensusnota: Aanbevolen IM vaccinatietechniek’ 7/12 Standaard Vaccinaties september 2008

118 kg). Voor vrouwen onder de 60 kg zou een 16 mm naald voldoende zijn, voor vrouwen tussen de 60 en 90 kg zou voor alle vrouwen, behalve één, een 25 mm naald voldoende zijn en voor vrouwen van meer dan 90 kg zou een naald van minimum 38 mm moeten gebruikt worden voor een intramusculaire injectie. Voor vrouwen tussen de 60 en 90 kg zou een 25 mm naald in drie gevallen het bot geraakt hebben.

Een Canadese studie (1989) vergelijkt het effect van de toedieningsplaats en van de naaldlengte op het voorkomen van bijwerkingen na difterie-tetanus-pertussis-polio-vaccinatie op de leeftijd van 18 maanden (4). Vierenzeventig kinderen kregen het vaccin toegediend in de deltoidspier met een 25 gauge 16 mm naald, 64 kinderen in de anterolaterale zijde van de dij met een 25 gauge 16 mm naald en 67 kinderen op dezelfde plaats maar met een 25 gauge 25 mm naald. De auteurs vermelden de gebruikte vaccinatietechniek niet. Er was geen statistisch significant verschil tussen de drie groepen wat betreft systemische bijwerkingen. Ernstige pijn kwam significant vaker voor in de groep kinderen gevaccineerd in de dij (34,3% bij de 25 gauge 16 mm naald en 26,9% bij de 25 gauge 25 mm naald) dan in de arm (8,1%). Kinderen gevaccineerd in de dij

hadden significant vaker verminderde

beweeglijkheid van het lidmaat (46,8% bij de 25 gauge 16 mm naald en 51,5% bij de 25 gauge 25 mm naald) dan de kinderen gevaccineerd in de arm (25,6%). Roodheid en zwelling werd significant meer vastgesteld na vaccinatie in de arm dan in de dij. Het enige significant verschil dat werd vastgesteld met betrekking tot de naaldlengte was het frequenter voorkomen van roodheid en zwelling van de dij met een 25 gauge 16 mm naald dan met een 25 gauge 25 mm naald.

In 2006 verschenen de resultaten van een studie van Diggle en collega’s waarbij de immunogeniciteit en de reactogeniciteit werden vergeleken na vaccinatie met drie verschillende naalden (een 23 gauge 25 mm naald, een 25 gauge 25 mm naald en een 25 gauge 16 mm naald) (14). De studiepopulatie bestond uit 696 gezonde zuigelingen van 2, 3 en 4 maanden die gevaccineerd werden met een gecombineerd DTP-Hib-vaccin en een geconjugeerd MenC-vaccin volgens de techniek aanbevolen door de WGO in de dij. De resultaten tonen dat de reactogeniciteit wordt beïnvloed door de naaldlengte en niet door de naaldgauge, met minder lokale bijwerkingen na vaccinatie met een 25 mm naald dan met een 16 mm naald. Resultaten tonen ook aan dat noch de naaldgauge noch de naaldlengte de immunogeniciteit statistisch significant beïnvloeden bij gebruik van de WGO-techniek. Deel II-3 2-4/7 ‘Consensusnota: Aanbevolen IM vaccinatietechniek’ 8/12 Standaard Vaccinaties september 2008

d.2.2. Internationale aanbevelingen voor vaccinatietechniek Het is belangrijk dat degene die vaccineert zich één injectietechniek eigen maakt. De techniek aanbevolen door de WGO (zie figuur 3) heeft de voorkeur (7). Deze techniek is gemakkelijker toe te passen omdat er geen twijfel kan ontstaan over de dikte van de huid- en spierplooi die moet gevormd worden en de naald niet schuin ten opzichte van het lidmaat moet worden ingebracht. Dit laatste is immers moeilijker gestandaardiseerd uit te voeren.

De WGO adviseert een 23 gauge 25 mm naald te gebruiken bij intramusculaire vaccinatie in de dij van zuigelingen (7). De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adviseert bij pasgeborenen (eerste 28 dagen) en premature zuigelingen een 16 mm naald te gebruiken indien de WGO-techniek wordt toegepast (5). Gebaseerd op bovenstaande en op de recente studie van Diggle gaat de voorkeur voor intramusculaire vaccinatie in de dij bij zuigelingen (1-12 maanden) met de WGO-techniek uit naar een naald van 25 mm, zonder voorkeur voor de naaldgauge. Uitzondering hierop wordt gevormd voor de pasgeborenen (eerste 28 dagen) en de premature zuigelingen voor wie een naaldlengte van 16 mm voldoet bij toepassing van de WGO-techniek.

Het literatuuronderzoek toont geen studies die specifiek handelen over de intramusculaire vaccinatietechniek voor kinderen of adolescenten. De CDC beveelt een 16-25 mm naald aan indien wordt gevaccineerd in de deltoidspier en een 25-32 mm naald indien gevaccineerd wordt in de anterolaterale zijde van de dij, dit afhankelijk van de dikte van de vetlaag en de dikte van de spier waarin gevaccineerd wordt (5). Ze vermelden dat voor intramusculaire vaccinatie van kinderen of adolescenten een 16 mm naald enkel gebruikt mag worden voor vaccinatie in de deltoidspier volgens de WGO-techniek. Op basis van de aanbeveling van de CDC wordt de intramusculaire vaccinatie bij kinderen en adolescenten (1-18 jaar) bij voorkeur uitgevoerd met de WGO-techniek in de deltoidspier met een naald van 16-25 mm, afhankelijk van de dikte van de vetlaag en/of de dikte van de spier, en dit zonder voorkeur voor gauge.


De CDC adviseert voor intramusculaire vaccinatie in de deltoidspier van volwassen vrouwen en mannen onder de 60 kg met een 16-25 mm naald, van vrouwen van 60-90 kg en mannen van 60-118 kg een 25-38 mm naald en van vrouwen boven 90 kg en mannen boven 118 kg een 38 mm naald te gebruiken (5). Op basis van de studie van Poland en de aanbeveling van de CDC wordt de intramusculaire vaccinatie van volwassenen (>18 jaar) bij voorkeur uitgevoerd in de deltoidspier volgens de WGOtechniek met een 25 mm naald, zonder voorkeur voor gauge (10). Voor vrouwen die meer wegen dan 90 kg en mannen die meer wegen dan 118 kg wordt een 38 mm naald aanbevolen.

e. Aanbeveling voor een correcte intramusculaire vaccinatietechniek Een correcte vaccinatietechniek moet op een zo veilig mogelijke manier een adequaat immuunantwoord garanderen. Internationaal worden verschillende vaccinatietechnieken aanbevolen. Er werd een consensustekst over de intramusculaire vaccinatietechniek ontwikkeld. De techniek aanbevolen door de WGO heeft de voorkeur.

Figuur 3: Intramusculaire injectie van de naald volgens de techniek aanbevolen door de WGO (5).

Voor kinderen jonger dan 12 maanden wordt aanbevolen te vaccineren in de anterolaterale zijde van de dij (zie figuur 1). Voor kinderen boven de leeftijd van één jaar, adolescenten en volwassenen wordt aanbevolen te vaccineren halfweg tussen het acromion en de caudale aanhechting van de musculus deltoideus (zie figuur 2). Tabel 4 vat de verschillende aspecten van de consensus voor intramusculaire vaccinatie samen. Deel II-3 2-4/7 ‘Consensusnota: Aanbevolen IM vaccinatietechniek’ 10/12 Standaard Vaccinaties september 2008

Tabel 4: Overzicht van de consensus over de intramusculaire vaccinatietechniek. Leeftijd

Toedieningsplaats

Injectietechniek

Naaldlengte

naaldgauge

0-12 maanden

anterolaterale dij

WGO techniek

25 mm#

23G of 25G

1-18 jaar

deltoidspier

WGO techniek

16-25 mm¥

23G of 25G

> 18 jaar

deltoidspier

WGO techniek

25 mm*

23G of 25G

# Voor pasgeborenen (eerste 28 dagen) en premature zuigelingen volstaat een 16 mm naald. ¥

Naaldlengte te kiezen volgens dikte van de de vetlaag en/of de spierlaag. Indien gekozen wordt om te vaccineren met een 16

mm naald, maar enkel 25 mm naalden voorradig zijn, kan een 25 mm naald gebruikt worden die men slechts voor ¾ inbrengt. * Voor vrouwen die meer wegen dan 90 kg en mannen die meer wegen dan 118 kg wordt een 38 mm naald aanbevolen.

Bij afwezigheid van studies, of evidence-based aanbevelingen, die uitsluitsel geven over de vraag of de naald al dan niet volledig moet worden ingebracht bij vaccinatie, is de consensus om de naald systematisch volledig in te brengen.

Om tot een aanbeveling te komen die uitsluitend gebaseerd is op wetenschappelijk onderzoek moet er in de toekomst meer onderzoek gedaan worden naar de optimale vaccinatietechniek bij kinderen en adolescenten (1-18 jaar) en naar de invloed van de vaccinatietechniek op het immuunantwoord.

f. Referenties (1) American Academy of Pediatrics. Red Book: report of the Committee on Infectious Diseases. 27 ed. Elk Grove village: American Academy of Pediatrics, 2006. (2) Atkinson WL, Pickering LK, Watson JC, Peter G. General Immunization Pactrices. In: Plotkin, Orenstein, editors. Vaccines. Philadelphia: Saunders, 2004: 91-122. (3) Shaw FE, Guess HA, Roets JM. Effect of anatomic injection site, age and smoking on the immune response to hepatitis B vaccination. Vaccine 1989; 7:425-430. (4) Ipp MM, Gold R, Goldback M. Adverse reactions to diphteria, tetanus, pertussis-polio vaccination at 18 months of age: effect of injection site and needle length. Pediatrics 1989; 83:679-682. (5) CDC. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006; 55(RR-15).


(6) Van Der Wielen M, Van Damme P. De intramusculaire toediening van vaccins: inentingsplaats en vaccinatietechniek. Tijdschr Geneesk 1999; 55(19):1391-1396. (7) WHO. Holding an immunization session. Immunization in practice, a practical guide for health staff. Oxford University Press, 2004. (8) NHMRC. The Australian Immunisation Handbook. 8 ed. Canberra: National Capital Printers, 2003. (9) Cook IF, Murtagh J. Needle length required for intramuscular vaccination of infants and toddlers. An ultrasonographic study. Aust Fam Physician 2002; 31(3):298-297. (10) Poland G, Borrud A, Jacobson R, McDermott K, Wollan PC, Brakke D et al. Determination of Deltoid Fat Pad Thickness, Implications for Needle Length in Adult Immunization. JAMA 1997; 277(21):1709-1711. (11) Cook IF, Murtagh J. Optimal technique for intramuscular injection of infants and toddlers: a randomised trial. MJA 2005; 183(2):60-63. (12) Bieke Desplenter. De invloed van de naaldlengte op de incidentie van nevenwerkingen bij de routinevaccinatie met de derde dosis hepatitis B-vaccin bij adolescenten (11-14 jaar). Interuniversitaire GGS-opleiding Jeugdgezondheidszorg, 2006. (13) Groswasser J, Kahn A, Bouche B, Hanquinet S, Perlmuter N, Hessel L. Needle Length and Injection Technique for Efficient Inramuscular Vaccine Delivery in Infants and Children Evaluated Trough an Ultrasonographic Determination of Subcutaneous and Muscle Layer Thickness. Pediatrics 1997;400-403. (14) Diggle L, Deeks JJ, Pollard AJ. Effect of needle size on immunogenicity and reactogenicity of vaccines in infants: randomised controlled trial. BMJ 2006; 333(7568):571-577.

3-5 Subcutane vaccinatie (169) Voor subcutane injecties gelden dezelfde leeftijdsspecifieke voorkeursplaatsen als voor intramusculaire injecties. Het enige verschil is dat voor subcutane injectie de huid moet samengeknepen worden om inspuiting in de onderhuidse zone te garanderen.


3-6 Ontsmetting (177-180) Het gebruik van antiseptica op de huid kan gericht zijn op de eliminatie van de transiënte flora, van de residente flora, of van beide. De transiënte flora bestaat uit micro-organismen die bij toeval op de huid terechtkomen, zich daar niet vermenigvuldigen en als regel spontaan sterven. De residente flora wordt gevormd door de natuurlijke bacteriepopulatie van de huid. Zij bestaat voornamelijk uit Staphylococcus epidermidis, corynebacteriën, propionibacteriën en soms Staphylococcus aureus. Ontsmetting van de huid op de inentingsplaats is bedoeld om de kans op binnendringen van bacteriën in de insteekwond te reduceren. Nochtans zijn de meningen over de noodzaak van desinfectie van de huid bij inentingen verdeeld. Ontsmetting van de huid zou strikt genomen niet noodzakelijk zijn voor zover het huidoppervlak proper en droog is op het moment van de inenting. Dit werd aangetoond in studies waarbij inentingen werden toegediend in een groep met en een groep zonder desinfectie. Verkiest men toch te ontsmetten dan wordt voor de intacte huid het best gebruik gemaakt van een alcoholisch preparaat (ethanol van 70°). Alcohol is een goede ontsmetter met matige humane toxiciteit. In minder dan 15 seconden werkt alcohol microbicide. Alcohol vertoont echter geen residuele werking. Deze wordt wel verkregen door chloorhexidine, jodium met jodoforen

en

de

quaternaire

ammoniumverbindingen

toe

te

voegen.

Deze

ontsmettingsmiddelen werken in waterige oplossing veel trager in en verkrijgen pas na 5 tot 10 minuten voldoende werking. Voor een injectie is slechts een kortstondige ontsmetting vereist, daarom kiest men het best voor ethanol 70% of een alcoholische chloorhexidine oplossing, vb.Hibitane-alcoholische oplossing. In de handel zijn ontsmettingsdoekjes op basis van alcohol en chloorhexidine verkrijgbaar, die erg handig zijn. De juiste handelswijze van desinfecteren bestaat erin: •

éénmaal in één richting over de insteekplaats wrijven (niet poetsen)

•

huid laten drogen (niet blazen!) alvorens in te enten om het contact van het vaccin met het desinfectans te vermijden. Levend verzwakte vaccins kunnen geheel of gedeeltelijk geïnactiveerd worden door contact met het desinfectans.


3-7 Aspiratie (17;120) In de General Recommendations on Immunization van de CDC en in het Red Book wordt aspiratie niet afgeraden, maar ook niet aanbevolen. Ze vermelden dat hoewel sommige vaccinatiespecialisten pleiten voor aspiratie, er geen bewijzen voor de noodzaak van deze procedure bestaan. Indien er bij aspiratie bloed verschijnt in de naald, moet de naald verwijderd worden en een nieuwe injectieplaats worden gekozen.

3-8 Verwijdering medisch afval (181-184)

De OVAM (openbare vlaamse afvalstoffenmaatschappij) publiceerde in januari 2008 een vernieuwde

handleiding

‘Beheer

van

medisch

afval’

(www.ovam.be

Afval>Afvalstromen>Medisch afval>Handleiding). Hierin wordt o.a. beschreven hoe medische inrichtingen worden ingedeeld, welke verschillende soorten medisch afval bestaan en welke regelgeving geldt voor het verwijderen van een bepaalde categorie medisch afval in een bepaalde soort van medische inrichting.

De verpakkingsregels voor medisch afval zijn verschillend naargelang de hoeveelheid medisch afval die in een medische inrichting geproduceerd wordt. Er wordt een onderscheid gemaakt

tussen

instellingen

voor

geneeskunde

(vb.

ziekenhuizen,

rusthuizen,

bloedtransfusiecentra) en geneeskundige praktijken (vb. CLB’s, consultatiebureaus van Kind en Gezin, praktijk voor kinesitherapie).

Medisch afval wordt, volgens het VLAREA (vlaams reglement voor afvalvoorkoming en – beheer) onderverdeeld in risicohoudend en niet-risicohoudend medisch afval. Ze worden als volgt gedefinieerd:

Risicohoudend medisch afval (RMA): afvalstoffen die een bijzonder risico inhouden doordat ze een microbiologische of virale besmetting, een vergiftiging of een verwonding met zich mee kunnen brengen, of afvalstoffen die om ethische redenen een bijzondere behandeling vereisen.

Deel II-3 6a/7 Standaard Vaccinaties VWVJ april 2008

Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA): afvalstoffen die geen bijzonder risico inhouden en die door hun aard vergelijkbaar zijn met huishoudelijke afvalstoffen, maar door hun samenstelling of waardebeleving niet vergelijkbaar zijn met huishoudelijke afvalstoffen.

Vloeibaar en pasteus RMA moet verwijderd worden in hiervoor voorziene gele vaten. Vast RMA moet verwijderd worden in kartonnen dozen (met opschrift “RISICOHOUDEND MEDISCH AFVAL) met kunststof binnenzak. Scherpe voorwerpen moeten werwijderd worden in naaldcontainers. Volle naaldcontainers moeten in een doos of vat voor RMA (met opschrift “RISICOHOUDEND MEDISCH AFVAL”) geplaatst worden. Vloeibaar en pasteus NRMA moet verwijderd worden in hiervoor voorziene gele vaten. Vast NRMA moet in instellingen voor geneeskunde in blauwe zakken met de vermelding “NIETRISICOHOUDEND MEDISCH AFVAL” en in geneeskundige praktijken (vb. CLB’s) in restafvalzakken. Hieronder volgt een overzicht waar afval na vaccinatie door CLB moet verwijderd worden. Wat?

Waar verwijderen?

naalden

naaldcontainer

lege flacon*

recipiënt voor vast RMA

vervallen voorgevulde spuiten


spuit met een relevante hoeveelheid vloeistof


lege spuit zonder naald

huishoudelijk afval: restafval

gebruikte compressen en pleisters


blisters en naaldbeschermers


kartonnen verpakking

huishoudelijk afval: papier en karton

*Lege flacons worden beschouwd als RMA omwille van de restvloeistof die nog aanwezig kan zijn.

Het VLAREA voorziet in bepaalde administratieve verplichtingen om te controleren of het beheer van afval volgens de wettelijke bepalingen verloopt, en om gegevens te verkrijgen inzake afvalstoffenproductie en –verwerking. (a) Er moet een afvalstroffenregister worden bijgehouden en ter beschikking worden gehouden van de toezichthoudende overheid. (b) Elke afgifte van bedrijfsafval moet gebeuren tegen een ontvangstbewijs volgens het Afvalstroffendecreet. (c) Tot 2004 gold een jaarlijkse meldingsplicht voor alle producenten van bedrijfsafvalstoffen. Nu selecteert OVAM jaarlijks bepaalde producenten van Deel II-3 6b/7 Standaard Vaccinaties VWVJ april 2008

bedrijfsafvalstoffen. Deze bedrijven worden gepubliceerd op de OVAM-website en worden aangeschreven met verzoek de afvalstoffen te melden die ze in het voorgaande jaar hebben geproduceerd. Risicohoudend medisch afval moet worden opgehaald door een overbrenger met een OVAMerkenning van gevaarlijke afvalstoffen. Het risicohoudend medisch afval wordt nadien verbrand. Lijsten van overbrengers en verwerkers van afvalstoffen zijn terug te vinden op www.ovam.be .

3-9 Materiaal

•

lijst van de te vaccineren leerlingen met toestemmingsbrief en risico-analyse voor anafylaxie;

•

vaccin: controle van vervaldatum en van eventuele verkleuring;

•

lotnummer registreren;

•

naalden (25 mm) indien nodig;

•

ontsmettingsdoekjes of ontsmettingsstof met afzonderlijke kompressen;

•

kleefpleisters;

•

naaldcontainer;

•

afvalbak of nierbekken;

•

urgentiekit:

ampullen adrenaline 1:1000 oplossing

steriel verpakte spuiten van 1 ml, gegradeerd op 1/100

2 steriel verpakte injectienaalden met naaldlengte van 25 mm.

bij vaccinatie in de school is bijkomende aandacht nodig voor: •

vaccintransport in koelbox;

•

GSM, indien men niet over een telefoontoestel beschikt in het lokaal waar gevaccineerd wordt.

Deel II-3 7/7 Standaard Vaccinaties VWVJ april 2008

4 Veiligheid bij het vaccineren 4-1 Veiligheid van de gevaccineerde (zie ook Deel I-3-4) Hoewel een anafylactische shock na vaccinatie uiterst zeldzaam is, moet toch een aantal voorzorgsmaatregelen genomen worden bij het vaccineren. Iedereen die een vaccin toedient, moet de reanimatietechnieken beheersen en beschikken over een urgentiekit. Na elke vaccinatie, zowel primovaccinatie als booster, moet de gevaccineerde 15 minuten onder toezicht blijven. Dit kan gewoon in de wachtzaal onder toezicht van de begeleidende leerkracht. Bij vaccinaties op school moet men ervoor zorgen na elke vaccinatiesessie minimum 15 minuten na te blijven. Indien uit de risoco-analyse blijkt dat er voor een specifiek kind een toegenomen risico voor anafylactische shock bestaat, is het raadzaam de vaccinatie te laten uitvoeren in hospitaalmilieu.

De meeste klachten na vaccinatie doen zich pas enige uren na de inenting voor of in de tweede week erna (MBR). Het is nodig de ouders, de leerlingen en eventueel de leerkracht te wijzen op wat te verwachten is en hoe daarbij te handelen. Lokale reacties zoals roodheid, zwelling, warmte, pijn en functieverlies zijn meestal mild en voorbijgaand. Het is niet aangetoond dat afkoeling van de inentingsplaats nuttig is. Het wrijven met een ijsklontje of met een in ijswater gedrenkte doek wordt afgeraden. Tegen pijn, huilen en koorts is paracetamol doeltreffend. Bij hevige reacties of bij ongerustheid moet in ieder geval de huisarts verwittigd worden. Het is van belang dat niet alle klachten op voorhand reeds aan de vaccinatie worden toegeschreven, waardoor kostbare tijd kan verloren gaan als het gaat om een ernstige coïnciderende ziekte.

Een vaccinatie wordt pas toegediend nadat men hiervoor van de meerderjarige leerling of van de verantwoordelijke van de minderjarige leerling een schriftelijke toestemming heeft ontvangen. Elke toestemmingsbrief is begeleid van een informatiebrief waarin de voordelen van de vaccinatie, de risico’s en complicaties verbonden aan het doormaken van de ziekte zelf en de mogelijke reacties na vaccinatie vermeld worden (zie brieven in bijlage 3).


4-2 Veiligheid van de vaccinator en derden (120;185;186) Bij prikaccidenten bestaat er risico op overdracht van infecties door via bloed overdraagbare micro-organismen. Het gaat dan hoofdzakelijk over het hepatitis B virus (HBV), het hepatitis C virus (HCV) en het humaan immunodeficiëntie virus (HIV). Het zijn virussen die aanleiding kunnen geven tot chronisch dragerschap. Uiteraard zal niet elk prikongeval de overdracht van één van deze virussen tot gevolg hebben. Het risico dat dit daadwerkelijk gebeurt, is voornamelijk afhankelijk van drie factoren, namelijk (1) de prevalentie van de desbetreffende virusinfecties in de populatie, (2) de aard van het virus zelf en (3) het type prikongeval. Het risico op overdracht van HBV na een prikongeval met een HBsAg besmette naald varieert sterk naargelang de aanwezigheid van HBeAg in het bloed van de besmettingsbron: van 40% bij een HBeAg-positieve tot 2% bij een HBeAg- negatieve bron. Antilichamen tegen HBs-antigeen worden beschouwd als beschermend: een serologische titer van 10 IE per liter betekent immuniteit. Deze antilichamen kunnen worden opgewekt door hepatitis B-vaccinatie. HCV-seroconversie bij percutane blootstelling aan bloed van HCV-positieve patiënten ligt lager dan bij HBV en wordt geschat op 3% tot 10%. Uit de analyse van verschillende observaties van prikongevallen is gebleken dat het risico op besmetting met HIV na een percutaan letsel ongeveer 0,2% tot 0,3% bedraagt, wat dus neerkomt op ongeveer 1 HIV besmetting per 300 tot 500 prikaccidenten. Het risico op overdracht van één van deze virussen door een prikongeval is dus het kleinst voor HIV, waarvan bovendien de verspreiding in de algemene bevolking het kleinst is. Daar HBV, HCV en HIV overgedragen worden door contact met bloed is het volume bloed betrokken bij een prikaccident een belangrijke risicofactor, omdat dit verband houdt met de hoeveelheid virale partikels die overgedragen worden. Ook de wijze waarop het contact tot stand komt, is belangrijk. Zo zijn prikaccidenten met holle naalden, die zopas gebruikt werden voor bloedafname en dus nog een kleine hoeveelheid bloed bevatten, het gevaarlijkst.

Als algemene preventie van incidentele besmetting door prikaccidenten zijn hygiëne, vaccinatie tegen hepatitis B, voorzichtigheid en de discipline om preventiemaatregelen niet te veronachtzamen, belangrijk.


Preventiemaatregelen •

de naalden na gebruik onmiddellijk in de naaldcontainer werpen;

•

de naalden nooit herkappen;

•

de naaldcontainer moet bestaan uit hard materiaal, dat niet doorprikt kan worden;

•

de naaldcontainer maar voor ¾ vullen en goed afsluiten;

•

de naaldcontainer buiten het bereik van kinderen plaatsen;

•

indien geweten is dat de patiënt HIV of hepatitis B of hepatitis C positief is, wordt dit vermeld in het dossier. Dit neemt uiteraard niet weg dat elke patiënt als potentieel besmettelijk moet worden beschouwd.

Maatregelen na een prikaccident Onmiddellijk na een prikaccident laat men de prikwonde nabloeden, dan spoelt men met water om vervolgens te ontsmetten. Men neemt zo snel mogelijk contact met de arbeidsgeneesheer. Elk CLB moet beschikken over of aangesloten zijn bij een arbeidsgeneeskundige dienst. De werkgever is hier verantwoordelijk voor. Bij het afsluiten van een arbeidsovereenkomst moet het arbeidsreglement ter beschikking zijn en moet de werknemer ingelicht worden over de dienst waarbij het CLB is aangesloten. Er zijn geen gegevens die aantonen dat immuunglobulinen een passieve bescherming kunnen bieden tegen HCV, zodat het gebruik ervan in de context van een prikongeval niet wordt aanbevolen. Antilichamen tegen HCV worden best opgespoord kort na het prikaccident en opnieuw na een zestal maanden. De enige farmaca die mogelijk doeltreffend zijn in de preventie van HIV- infectie na een prikongeval zijn de antiretrovirale geneesmiddelen. De beslissing om al dan niet een therapie met één of meerdere geneesmiddelen in te stellen, moet gemaakt worden na een grondige beschrijving van het type prikongeval. Bij een prikaccident met zeer gering risico kan de potentiële toxiciteit van de behandeling te groot worden geacht in verhouding tot het mogelijke voordeel. Indien toch beslist wordt om te behandelen, dan moet dit zo snel mogelijk na het prikongeval gebeuren. Het nut van de behandeling wordt betwijfeld indien ze gestart wordt na een interval langer dan 48 uren. De aanbevolen behandelingsduur bedraagt vier weken. Het is belangrijk een ‘baseline’ serologie kort na het prikaccident te verrichten en vervolgens na zes weken, drie maanden en liefst ook na zes maanden.


De ‘baseline’ metingen voor HCV en HIV zijn noodzakelijk om latere betwistingen (verzekeringen; Fonds voor de Beroepsziekten) te vermijden. Bij het ontbreken van (negatieve) baseline serologie kan de besmetting reeds vroeger opgelopen zijn, buiten de beroepssituatie, en zal de verzekering mogelijks niet tussenkomen.


DEEL II AANBEVELINGEN VOOR GOEDE VACCINATIEPRAKTIJK IN HET CLB

Recommend Documents