De ondernemende eerste lijn Meer taken, meer innovatie, meer regie
Inleiding 3 De eerste lijn vervult hoofdrol 4 Innovatie en ondernemerschap in de eerste lijn 6 Zorgverzekeraars en werkgevers maken het mogelijk 12 De ondernemende eerste lijn helpt Nederland gezond en actief te houden 16 Literatuurlijst 21
De ondernemende eerste lijn | Hoofdstuk naam
Meer taken, meer innovatie, meer regie
De ondernemende eerste lijn 1
De ondernemende eerste lijn | Hoofdstuk naam
2
De ondernemende eerste lijn | Inleiding
Inleiding De meerderheid van de huisartsen beschouwt zichzelf niet als ondernemer. Dat is jammer, want de eerste lijn heeft dringend behoefte aan meer ondernemerschap. Innovatieve en ondernemende zorgprofessionals zullen de antwoorden geven op de vragen voor de eerste lijn. Innovatie en ondernemerschap zijn van groot belang
eerstelijnsprofessional veel vertrouwen bij de patiënt.
andere niet-zorggerelateerde onderdelen van het werk
voor de eerste lijn. Daarom belicht dit rapport de
Een goed functionerende eerste lijn is van groot
af. Daarnaast neemt de samenwerking toe, zowel binnen
initiatieven van ondernemende eerstelijnsprofessionals
maatschappelijk belang. Dat belang zal de komende
de eerste lijn als met andere zorgsectoren.
die hun werk op een vernieuwende manier inrichten.
jaren onder invloed van de vergrijzing en de stijgende
Waarschijnlijk zullen ook veel zorgprofessionals die
zorgvraag alleen maar toenemen. Steeds meer
Ondernemerschap is de sleutel
zichzelf geen ondernemer noemen deze voorbeelden
patiënten hebben last van meerdere aandoeningen
Ondernemerschap is het sleutelwoord voor wie de
herkenbaar vinden. Het is nu eenmaal kenmerkend
tegelijk. Ook zorgt de toegenomen mondigheid ervoor
ontwikkelingen in de eerste lijn de baas wil blijven.
voor de eerste lijn dat de zorginhoud voorop staat en
dat patiënten meer weten over behandelmogelijkheden
Eerstelijnszorgverleners die zich ondernemend
dat de eerstelijnsprofessional zich in de eerste plaats
en intensiever contact zoeken met zorgverleners
opstellen, zullen erin slagen efficiënter en
zorgverlener voelt. Ondernemerschap doet zich in vele
in de eerste lijn. De politiek ziet de eerste lijn als
effectiever te werken en meer tijd over te houden
vormen voor. Wij verstaan onder ondernemerschap de
drempel voor een te sterke stijging van de uitgaven
voor de zorginhoudelijke aspecten van het werk.
wil om verandering aan te brengen en onderscheidend
aan gezondheidszorg. Dit betekent een verschuiving
Ondernemende zorgverleners weten in te spelen op
te zijn. In engere zin is ondernemerschap het
van taken van de tweede naar de eerste lijn, vanuit de
de vragen uit de markt door hun organisatie zo in
onderzoeken van innovatie om waarde te creëren. Dit
gedachte dat de eerste lijn bepaalde behandelingen
te richten dat de beschikbare middelen zo effectief
kan niet altijd alleen worden gemeten in financiële
goedkoper kan aanbieden.
mogelijk worden ingezet. Door zelf de regie te houden
waarde, maar ook in een toegenomen service en
over hun taken en over de organisatie van hun werk,
medische effectiviteit. Innovatie in deze context gaat
Dreigende tekorten in de capaciteit
verder dan uitvinden. Het betekent: de dingen op een
Tegelijkertijd leveren demografische ontwikkelingen een
plezierig. Ondernemers laten zich niet verrassen door
andere, nieuwe en betere manier doen. En die betere
verhoging van de werkdruk op. Door de vergrijzing gaat
veranderingen in regelgeving en in de zorgvraag.
manier betekent uiteindelijk dat de patiënt er beter van
de komende jaren een flink aantal zorgprofessionals met
Met doordachte ondernemingsplannen weten ze
wordt.
pensioen, terwijl de ontgroening een daling veroorzaakt
investeerders te overtuigen en door marktgericht te
van de instroom in het vak. Daarbij kiezen huisartsen en
werken houden ze de patiënt en diens vraag naar
Het belang van de eerste lijn
houden ze hun werk niet alleen hanteerbaar maar ook
andere eerstelijnsprofessionals steeds vaker voor werk
goede zorg scherp in het vizier. Ondernemerschap
De eerste lijn speelt een belangrijke rol in de
in deeltijd. Hierdoor dreigen tekorten in de capaciteit te
houdt de eerste lijn gezond.
Nederlandse gezondheidszorg. Voor een groot deel
ontstaan. De eerste lijn speelt op deze ontwikkelingen
van de zorgvraag is het een efficiënt en laagdrempelig
in door de zorgverlening efficiënter te organiseren. Veel
ABN AMRO
alternatief voor dure tweedelijnszorg. Verder geniet de
eerstelijnsprofessionals stoten managementtaken en
MKB Nederland
*) Deze enquête maakt deel uit van het lopende promotieonderzoek van Jan Erik de Wildt over de organisatie van de huisartsenzorg in veranderende marktomstandigheden.
3
De ondernemende eerste lijn | De eerste lijn vervult de hoofdrol
De eerste lijn vervult de hoofdrol De Nederlandse eerstelijnszorg is uniek in de wereld. Huisartsen, apothekers, paramedici, praktijk-ondersteuners, verloskundigen, psychologen, tandartsen en maatschappelijk werkers – om een aantal professionals uit de eerste lijn te noemen – handelen 90 procent van alle zorgvragen af zonder te hoeven doorverwijzen. Daarmee is, volgens opgave van het ministerie van VWS, slechts vier procent1 van het totale zorgbudget gemoeid.
4
De eerste lijn levert door de poortwachtersfunctie en
Daarnaast komt er meer ruimte voor andersoortige
Eerste lijn wordt nog belangrijker
de daarbij horende deskundigheid een belangrijke
medewerkers, zoals zorgadministrateurs.
Nederland is voor een goede gezondheid sterk afhankelijk
bijdrage aan de doelmatigheid van de gezondheidszorg
De Tweede Kamer pleitte eind 2007 in de motie-Omtzigt
van de eerstelijnszorg. In de nabije toekomst wordt
in Nederland. Bovendien blijken patiënten een groot
voor overheveling van taken van de ziekenhuizen naar
de eerste lijn nog belangrijker. De bevolking vergrijst,
vertrouwen te hebben in de eerstelijnszorgverleners en
de eerste lijn. Hoewel met name in de financiering van
het aantal zorgbehoevenden stijgt en aandoeningen
veel waarde te hechten aan direct toegankelijke zorg in de
de zorg nog de nodige obstakels overwonnen moeten
als astma en diabetes komen steeds vaker voor.
nabije omgeving.
worden om deze overheveling mogelijk te maken, geeft
Daardoor zal de vraag naar met name huisartsenzorg
de motie een duidelijke trend aan: De eerste lijn krijgt er
en geneesmiddelen de komende jaren sterk blijven
taken bij.
stijgen. Ook de extramuralisering in de ouderenzorg,
De durf om het roer om te gooien In dit rapport komen eerstelijnsprofessionals aan het woord die een vooruitziende blik combineren met de durf om het roer om te gooien. Deze voorbeelden maken inzichtelijk hoe ondernemend de eerste lijn kan zijn en waar mogelijkheden en nieuwe kansen liggen. De eerstelijnszorg kent een hoge arbeidsproductiviteit en slaagt er door taakdifferentiatie en functieherschikking in om de kwaliteit van zorg te verbeteren en tegelijkertijd de werkdruk niet te sterk te laten toenemen. Taakdifferentiatie loont. Praktijkondersteuners, nurse practitioners of gespecialiseerde verpleegkundigen zijn in de eerstelijnspraktijken en -gezondheidscentra inmiddels meer regel dan uitzondering. Zij helpen de patiëntenstroom in goede banen te leiden en nemen een deel van de taken over.
Begrippen - Nuldelijnszorg is de zorg die gegeven wordt door mantelzorgers, vrijwilligers en familie. - Eerstelijnszorg is alle zorg die direct toegankelijk is voor de patiënt. De eerste lijn is het eerste aanspreekpunt voor mensen die zorg nodig hebben. Denk aan huisartsen, tandartsen, fysiotherapeuten, apothekers, eerstelijnspsychologen, maatschappelijk werk, ambulancezorg en spoedeisende hulp in ziekenhuizen. Goede samenwerking tussen de verschillende disciplines om samenhangende zorg in de wijk te leveren is hierbij van belang. - Tweedelijnszorg is de zorg die meestal na verwijzing aangeboden wordt door gespecialiseerde zorgverleners. Voorbeelden van tweedelijnszorg zijn behandelingen door medisch specialisten of door een instelling voor geestelijke gezondheidszorg. - Derdelijnszorg is alle specialistische zorg waarbij de cliënt wordt opgenomen in een instelling, zoals instellingen voor verpleging en verzorging of instellingen voor gehandicaptenzorg.
gehandicaptenzorg en psychiatrie zorgt voor een toename van de vraag naar eerstelijnsgezondheidszorg. Nog een oorzaak voor de toenemende vraag naar zorg is dat steeds meer patiënten last hebben van meerdere aandoeningen tegelijk (comorbiditeit). Ook neemt de mondigheid van patiënten toe, waardoor patiënten en professionals in de eerste lijn intensiever contact hebben. In de nota ‘Een dynamische eerstelijnszorg’ heeft minister Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport begin 2008 zijn visie op de eerstelijnszorg gegeven. De hoofdlijn is dat de gezondheidszorg betaalbaar moet blijven onder de stijgende vraag. De minister ziet zorgverlening in de eerste lijn als middel om onnodig hoge uitgaven aan gezondheidszorg tegen te gaan.
De ondernemende eerste lijn | De eerste lijn vervult de hoofdrol
Ook de patiënt wil een efficiënte eerste lijn Behalve de vraag van politiek en overheid om meer zorgtaken op te pakken, is ook de wens van de patiënt van invloed op het aanbod van de eerste lijn. Patiënten vragen service, uitbreiding van het dienstenaanbod en transparantie over de kwaliteit van de zorg. Volgens de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), koepel van zorgconsumenten, willen patiënten ruimere openingstijden, de mogelijkheid om via internet consult te vragen, goede ketenzorg en informatie die het hen makkelijker maakt om voor een goede zorgverlener te kiezen. Voor patiënten is een overzichtelijke eerste lijn van groot belang. Waar zorgverleners in de eerste lijn hun aanbod op elkaar afstemmen, wordt voorkomen dat de patiënt van het kastje naar de muur gestuurd wordt. Van oudsher vervult vooral de huisarts de functie van poortwachter en zorgloket. Maar ook de andere eerstelijnsprofessionals vullen sterker dan voorheen hun poortwachtersfunctie in. Wie rugklachten heeft, slaat steeds vaker de huisarts over en gaat rechtstreeks naar de fysiotherapeut. Ook voor de patiënt staat efficiency voorop.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exclusief farmaceutische zorg
1
5
De ondernemende eerste lijn | Innovatie en ondernemerschap in de eerste lijn
Innovatie en ondernemerschap in de eerste lijn De in het vorige hoofdstuk genoemde maatschappelijke ontwikkelingen lijken voor de eerste lijn vooral een toename van de werkdruk te betekenen. Daar komt nog bij dat huisartsen en andere eerstelijnsprofessionals steeds vaker kiezen voor werken in deeltijd. Bovendien gaat de trend van vergrijzing en ontgroening ook aan de mensen die in de eerste lijn werken niet voorbij. Hierdoor dreigen tekorten in de capaciteit te ontstaan. Voor veel zorgprofessionals is dit reden te meer om innovatieve en ondernemende initiatieven en samenwerkingsverbanden op te zetten in de eerste lijn. Door het werkproces efficiënter te organiseren, bijvoorbeeld door middel van taakherschikking, slagen zij erin voldoende tijd beschikbaar te houden voor de zorgverlening.
6
Eerste en tweede lijn werken samen De eerste lijn speelt een belangrijke rol in de zorg voor chronisch zieken. De behandeling vindt namelijk voor het grootste deel in de eerste lijn plaats. Doorgaans betreft het complexe zorg, waarbij ook deskundigheid in de tweede lijn wordt ingeschakeld. Hetzelfde geldt voor veel psychische aandoeningen. Dat vereist afstemming en samenwerking tussen de eerste en tweede lijn. Alleen dan zal het lukken om de samenhang in de behandeling te behouden en de hulpverlening af te stemmen op de specifieke situatie van de individuele patiënt. Dan krijgt de patiënt geen tegenstrijdige adviezen en wordt de zorgverlening efficiënt georganiseerd. Om de samenwerking tussen eerste en tweede lijn te verbeteren, wordt ketenzorg gestimuleerd. Gegroepeerd naar aandoening zetten behandelaars in de eerste en tweede lijn zich in om hun zorgaanbod goed op elkaar te laten aansluiten. In veel gevallen krijgt de huisarts daarbij de rol van casemanager, die de partijen rondom de patiënt met elkaar in verbinding brengt. De juiste zorg moet op de juiste plaats geboden worden door de juiste hulpverlener. Dat is ook goedkoper. Naar schatting van het RIVM levert de keuze voor CVA-ketenzorg tot 2020 een besparing op van in totaal 260 miljoen euro.
‘Diabeteszorg in het ziekenhuis is verleden tijd’ De Maatschap Huisartsen Den Bosch Noord heeft een aantal taken overgenomen die voorheen tot de tweede lijn behoorden. Mensen met chronische longaandoeningen (COPD), hoge bloeddruk of diabetes worden zoveel als mogelijk in het huisartsencentrum geholpen. Ook eenvoudige chirurgische ingrepen worden door de huisarts gedaan. Hierdoor kan de gang naar de duurdere tweede lijn achterwege blijven. “Diabeten in het ziekenhuis, dat is eigenlijk verleden tijd”, merkt huisarts Dick Engelen van dit huisartsencentrum op. “We hebben deze vorm van zorgverlening al zeven jaar lang op relatief kleine schaal aangeboden. De zorgverzekeraars volgen dit soort ontwikkelingen met belangstelling, want het is vaak veel goedkoper dan de specialistische zorg in het ziekenhuis.” ‘Wij werken voor een vijfde van de kosten’ Voor de maatschap zijn dit soort zorgprogramma’s een aantrekkelijke aanvulling op de basiszorg van de huisarts, vertelt collega-huisarts Bert Visbeek. “Zorgverzekeraars stellen hier geld voor beschikbaar. Ze honoreren het als je, zoals wij, samenwerkingsafspraken maakt met fysiotherapeuten, diëtisten en longverpleegkundigen.” De taken die de maatschap heeft overgenomen van de tweede lijn, worden zoveel mogelijk toegewezen aan praktijkondersteuners. Het werk wordt op een kwalitatief hoog niveau gedaan, zonder de hoge kosten die met tweedelijnszorg gemoeid zijn. Een ander voorbeeld van taken die bij de eerste lijn komen te liggen, zijn de eenvoudige chirurgische ingrepen. Engelen: “Wij doen die voor een vijfde van de kosten van het ziekenhuis. Vroeger deed in principe alleen de chirurg de hechtingen. Als huisarts kreeg je daar niet voor betaald. Maar dat is veranderd, waardoor er geen belemmeringen meer zijn om het zelf te doen. Dit zijn vormen van substitutie die echt werken, daar ben ik van overtuigd.”
De ondernemende eerste lijn | Innovatie en ondernemerschap in de eerste lijn
Ketenzorg en zorgprogramma’s
Managementtaken uit handen geven
De zorg voor mensen met diabetes is een goed voorbeeld van hoe ketenzorg eruit
Door de managementtaken uit handen te geven, houden eerstelijnszorgverleners
kan zien. Rond deze aandoening is vanaf 2004 een van de eerste vormen van
meer tijd over voor patiëntenzorg en innovatie, legt algemeen manager Martijn
ketenzorg opgezet. Aanleiding was het feit dat slechts een derde van de patiënten
Leeflang van het Eerstelijns Centrum Tiel uit. “We werken hier met zestig
goede diabeteszorg bleek te krijgen, hoewel de zorg die diabetici nodig hebben
mensen samen. Bij die omvang wordt het tijd om taken te formaliseren, zeker
duidelijk in kaart gebracht is. Deze constatering was voor de minister aanleiding
omdat je als individuele huisarts aan veel taken toch al niet meer toe kwam. Wij
een actieprogramma op te zetten om de zorg voor mensen met diabetes te
besteden bijvoorbeeld acht uur per week aan personeelszaken. Dat moesten de
verbeteren. Dit resulteerde in het ZonMw-programma Diabetes Ketenzorg.
zestien huisartsen voorheen maar een beetje erbij doen. En met het regelen van
Vanuit dit programma zijn inmiddels tien diabeteszorggroepen actief, die in een
zorgcontracten ben ik vier uur kwijt voor alle huisartsen, terwijl dat voorheen
multidisciplinaire opzet over de grenzen van zorgorganisaties heen gecoördineerd
misschien wel twee uur per persoon kostte. Ook faciliteiten als telefonie,
zorg verlenen aan mensen met diabetes. Door de betrokkenheid van onder
schoonmaak en beveiliging delen we. Daarnaast zijn er mogelijkheden om de
meer de Nederlandse Diabetes Federatie komt in de diabeteszorggroepen veel
roostering van personeel gezamenlijk op te pakken. Als ECT iemand in dienst
kennis over diabetes samen. Ook de farmaceutische zorg heeft een belangrijk
heeft voor de roostering, waarom zou je daar dan vanuit de andere disciplines
aandeel in de zorg voor diabetici. Steeds meer huisartsen sluiten rond een aantal
(fysiotherapie, apotheek) geen gebruik van maken?”
chronische ziekten contracten met zorgverzekeraars. Het Eerstelijns Centrum Tiel
Het Eerstelijns Centrum Tiel blijft groeien. In de komende jaren zullen naar
bijvoorbeeld, is bezig met de ontwikkeling van 25 zogeheten zorgprogramma’s.
verwachting nog vijftien eerstelijnsdisciplines hun intrek nemen in de nieuwbouw
Dat past in een landelijke trend, waarin overheid en zorgverzekeraars ernaar
van het eerstelijnscentrum. Nu al kunnen patiënten na het consult bij de huisarts
streven de financiering van de eerste lijn voor een deel te koppelen aan de
meteen door naar het medisch-diagnostisch centrum in hetzelfde gebouw. In dit
behandeling van specifieke aandoeningen.
door Ziekenhuis Rivierenland Tiel gerunde centrum kunnen patiënten terecht voor bloedprikken, een hartfilmpje of een fundusfoto.
‘Wij sluiten zelf contracten met de zorgverzekeraar’ In het Eerstelijns Centrum Tiel werken zestien huisartsen samen met de lokale apotheken, het ziekenhuis, de geestelijke gezondheidszorg, de thuiszorg en het maatschappelijk werk. De overkoepelende stichting van dit gezondheidscentrum sluit ook zelf contracten met de zorgverzekeraar, vertelt algemeen manager Martijn Leeflang. “We krijgen als stichting financiering vanuit de module geïntegreerde eerstelijnszorg. Dat geld gaat naar de stichting en niet, zoals je elders wel ziet, naar bijvoorbeeld de huisartsen. Het is stimuleringsgeld, dat bedoeld is voor de ontwikkeling van zorgprogramma’s en voor de ontwikkeling van de samenwerking binnen de eerste lijn. Dat is mijn taak als manager. Van het geld wordt de overhead betaald die daarmee gemoeid is. Het gaat daarbij om het salaris van de assistent, de medisch manager en van mij, maar ook over de vergoeding voor bijvoorbeeld een huisarts die ten behoeve van de samenwerking een vergadering bijwoont.”
,
Ook is binnen het centrum een samenwerking ontstaan tussen de apotheek en de huisartsen. “We hebben voor een gezamenlijk digitaal dossiersysteem gekozen”, vertelt Leeflang. “Daarin komt vanuit het huisartsinformatiesysteem en vanuit het systeem van de apotheek de informatie over medicijngebruik van de patiënt samen. We hebben op puur zorginhoudelijke gronden voor samenwerking gekozen. Voor de patiënt heeft het grote voordelen dat de informatie over medicijngebruik gedeeld kan worden.”
7
De ondernemende eerste lijn | Innovatie en ondernemerschap in de eerste lijn
8
Praktijkondersteuners moeten taken overnemen
De beste waarborg voor optimale zorg
Bereikbaarheid van groot belang
Om de toename van de taken goed op te kunnen
De overheid ziet ketenzorg als een belangrijk middel
een goede bereikbaarheid van de eerstelijnszorg
vangen, moeten professionals in de eerste lijn hun
om ook op de lange termijn een goede en betaalbare
van groot belang, met name voor de kwaliteit van
werk efficiënter inrichten. Een van de mogelijkheden
zorg voor chronisch zieken in stand te kunnen houden.
zorg en de patiëntveiligheid. De thuisbevalling
is dat zorgprofessionals als huisartsen, tandartsen of
Het zwaartepunt van de behandeling moet daarbij in
door verloskundigen bijvoorbeeld, kan alleen in
psychologen een deel van hun taken overdragen aan
de eerste lijn liggen, omdat die de beste waarborg
stand blijven als gynaecologen in het ziekenhuis
verpleegkundigen of andere praktijkondersteuners.
biedt voor optimale zorg tegen een aanvaardbare
gegarandeerd 24 uur per dag bereikbaar zijn.
Zo houden zij hun handen vrij voor het werk waar
prijs. De tweede lijn beperkt zich tot patiënten met
Huisartsen hebben mogelijkheden hun bereikbaarheid
specifiek hun deskundigheid voor vereist is.
bijzondere problematiek of complicaties.
verder te verbeteren. De slechte bereikbaarheid van
De diabeteszorggroepen laten zien hoe deze
Het werk van de multidisciplinaire diabetes-
de huisarts staat volgens onderzoek van de NPCF en
taakverschuiving in de praktijk uitpakt. De zorg
zorggroepen wordt vergoed op basis van de keten-
de Inspectie voor de Gezondheidszorg met stip op
voor mensen met diabetes is al lang niet meer
DBC diabetes. Ook voor andere aandoeningen als
nummer één van ergernissen van patiënten. Meer dan
het exclusieve domein van huisartsen, medisch
COPD en goed behandelbare psychische stoornissen
in tweede lijn geldt dat schaalvergroting in de eerste
specialisten en aan het ziekenhuis verbonden
worden diagnose-behandelingcombinaties
lijn niet ten koste gaat van de fysieke bereikbaarheid
diabetesverpleegkundigen. Hoewel deze laatste
ontwikkeld.
voor patiënten.
beroepsgroep nog steeds sterk betrokken is bij de
Het kabinet wil de groeiende praktijk van ketenzorg
diabeteszorg, nemen verpleegkundigen in de eerste
en multidisciplinaire zorg verankeren in de
lijn en andere gespecialiseerde praktijkondersteuners
Zorgverzekeringswet. Versnippering en verlies
steeds meer taken op zich.
van overzicht moet daarbij worden tegengegaan.
‘Chronische zorg gaat via zorggroepen’ “Zorggroepen zijn organisaties die met zorgverzekeraars contracten sluiten om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en uit te voeren met als doelstelling de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het zijn overwegend zorgaanbieders uit de eerste lijn” aldus eerstelijnsdeskundige Jan Erik de Wildt van Commonsense. Hij onderzoekt in opdracht van het ministerie van VWS de karakteristieken van dit nieuwe fenomeen. De resultaten worden volgens De Wildt in het najaar van 2008 gepresenteerd. “Maar het is nu al duidelijk dat huisartsen en andere eerstelijnszorgaanbieders met name via zorggroepen de chronische zorg zullen contracteren bij de zorgverzekeraars. In Den Bosch is bijvoorbeeld de zorggroep Chronos opgericht, waarvan 78 huisartsen aandeelhouder zijn. Chronos voert samen met het Diagnostisch Centrum ‘s-Hertogenbosch de diabeteszorg uit en ontwikkelt daarnaast andere chronische zorgprogramma’s.”
In de nieuwe ‘Wet cliënt en kwaliteit van zorg’ zal daarom bepaald worden dat de patiënt elke bij de behandeling betrokken zorgverlener kan aanspreken op de afstemming met andere zorgverleners. Hierdoor wordt afstemming een taak van iedere zorgverlener. Bij tekortschietende regie kan niemand naar elkaar blijven wijzen.
Naast de afstemming van de zorgverlening is ook
De economische waarde van bereikbaarheid Ondernemende huisartsen hebben een economisch belang bij goede bereikbaarheid. Een rekenvoorbeeld maakt dat duidelijk. Een huisartsenpraktijk met 2.500 patiënten heeft 500 trouwe klanten die gemiddeld 11 keer per jaar langskomen. Zij zullen waarschijnlijk gewend zijn aan de bereikbaarheid en voelen een sterke binding met de praktijk. Daarnaast bezoeken 2.000 patiënten gemiddeld slechts eenmaal per jaar de praktijk. Dit zijn de gezonde verzekerden die geen binding hebben met de huisartsenpraktijk. Tegelijkertijd zijn dit ook de patiënten die eerder zullen besluiten over te stappen naar een concurrent als die beter bereikbaar is. Deze groep vertegenwoordigt een economische waarde van 2.000 maal het inschrijftarief van 52 euro en 2.000 maal het gemiddelde bedrag van 9 euro per consult. In totaal dragen deze patiënten maar liefst 122.000 euro bij aan de omzet van de huisartsenpraktijk. Een ondernemende huisarts let dus op een goede bereikbaarheid.
De ondernemende eerste lijn | Innovatie en ondernemerschap in de eerste lijn
Het aantal solopraktijken blijft dalen
Wijkgericht werken aan preventie
De eerste lijn anticipeert op de toename van het
van zo’n preventief programma, volgens lector
aantal taken en op de verwachte capaciteitstekorten
Fysiotherapie en Paramedische beroepen Frits
door de praktijkvoering te moderniseren. De
Oosterveld. In Roombeek, bekend geworden door de
opvallendste trend is de terugloop van het aantal
Vuurwerkramp, bieden huisartsen, fysiotherapeuten
solopraktijken. Steeds meer eerstelijnsprofessionals
en het ziekenhuis de bewoners ter preventie op een
zoeken de samenwerking met collega’s in dezelfde
dag in het jaar een fitheidstest aan. “Dat gebeurt
beroepsgroep of met andere zorgprofessionals in
vanuit het wijkgezondheidscentrum. Wijkbewoners
de eerste lijn. Huisartsen-onder-een-dak (HOED),
kunnen bij de fysiotherapeuten op de fiets stappen om
eerstelijnspraktijken en gezondheidscentra zijn
hun conditie te meten. Vervolgens staan medewerkers
meer regel dan uitzondering geworden. De
van het ziekenhuis klaar met bijvoorbeeld een longtest
beroepenregistratie van het NIVEL laat vanaf 1990
en kunnen ze bij de huisarts tekst en uitleg vragen
een gestage daling van het aantal solopraktijken van
over de gevolgen van overgewicht. Ook krijgen
huisartsen zien en een bijna explosieve toename van
ze een aanbod voor een kennismakingsles in een
het aantal groepspraktijken van verloskundigen.
sportcentrum. De gemeente financiert dat en verstrekt
Niet alleen de zorgprofessional maar ook de
ook subsidie voor de vervolglessen.”
patiënt heeft een voorkeur voor groepspraktijken,
Lokale overheden krijgen steeds meer de
gezondheidscentra en meer samenwerking
verantwoordelijkheid voor de gezondheid van
in de eerste lijn. Volgens de NPCF hebben
hun burgers, constateert Oosterveld. Vandaar
gezondheidscentra als voordeel dat de patiënt in één
dat de wijkgerichte aanpak in Roombeek warme
bezoek bij meerdere zorgverleners langs kan gaan.
belangstelling krijgt van de gemeente Enschede.
Al was het alleen maar om direct nadat de huisarts
In gezondheidscentra worden ook disciplines als
het recept heeft uitgeschreven in de aangrenzende
psychosociale hulpverlening ingebed in een integrale
apotheek de medicijnen te kunnen ophalen. Ook zorgt
hulpverlening. Eerste lijn en niet-zorg disciplines
samenwerking in een eerstelijnsgezondheidscentrum
komen dan bij elkaar.
volgens de NPCF voor een betere afstemming tussen de verschillende zorgverleners die met dezelfde patiënt te maken hebben. Daarnaast is de continuïteit van de zorg beter geregeld op het moment dat een zorgverlener vervangen moet worden. Tenslotte bieden gezondheidscentra ook meer mogelijkheden voor preventieve programma’s in de wijk.
De wijk Roombeek in Enschede is een goed voorbeeld
‘Fijn dat u aan de rand van het dorp zit’ Psychologisch Centrum Lambertushof in Veghel is ontstaan uit de solopraktijk van Miriam Cloïn. Begin jaren tachtig deed ze haar werk vanuit huis, naast de zorg voor het gezin. Ze was de enige vrijgevestigde psycholoog in de omgeving. Collega’s werkten bij instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, in de gehandicaptenzorg of bij de ggd. “Ik deed een aantal consulten per week, buiten de gezinstijden om. Het was nog nauwelijks een onderneming te noemen. Ik werkte toen vooral vanuit de wens iets met mijn vak te kunnen doen”, zegt Cloïn. Het werk van de psycholoog was toen maatschappelijk ook nog niet zo breed geaccepteerd, vertelt Cloïn. “Het kwam regelmatig voor dat mensen zich schaamden om een psychologenpraktijk binnen te lopen. ‘Wel fijn dat u aan de rand van het dorp zit’, zeiden ze dan. Dat zette je wel op je plek als psycholoog. Nu zitten we alweer vier jaar in het centrum van Veghel en vinden cliënten het juist fijn dat we zo centraal zitten. De tijden zijn duidelijk veranderd.”
Generalistisch, maar met een gevarieerd aanbod De ligging van de praktijk en de acceptatie van psychologische hulp zijn niet het enige dat veranderd is. Ook de kleine schaal van de eerste jaren is volgens Cloïn verdwenen. “In 1992 ben ik overgegaan naar een praktijk annex woonhuis. Met een eigen ingang, twee gesprekskamers en een wachtruimte zag de praktijk er heel anders uit en ontstond er ruimte om te groeien.” In 1994 kwam Aafke Voolstra erbij, met wie ze een maatschap heeft opgezet. En nu bestaat de maatschap uit vijf psychologen, aangevuld met vier kostenmaten. Voordeel van de groepspraktijk is dat het hulpaanbod veel breder kan zijn en dat samenwerking met andere hulpverleners beter uit de verf kan komen. “We zijn net als de huisarts generalistisch ingesteld, maar hebben een gevarieerd aanbod. Mensen komen hier met angst, depressie, relatieproblemen, opvoedingsvraagstukken en arbeidsgerelateerde problemen”, vertelt Voolstra. Op het terrein van de kinder- en jeugdpsychologie doet het centrum ook uitgebreid onderzoek, dat meerdere dagdelen in beslag kan nemen. “We zoeken uit wat een kind aan kan en bij gedragsproblemen kijken we naar de ontwikkeling en de persoonlijkheid van het kind. Maar het kan ook om leerproblemen gaan en bijvoorbeeld een dyslexieverklaring voor school.” Dit gaat de mogelijkheden van een solopraktijk te boven, merkt Cloïn op. Een ander voordeel van de groepspraktijk is dat de collega’s elkaars sterke punten kunnen benutten. “Specialisatie is een te groot woord, maar we hebben onderling wel een soort verdeling naar aandachtsgebieden. Door datgene over te dragen waar een collega sterker in is, verlaag je het aantal consulten dat nodig is.”
9
De ondernemende eerste lijn | Innovatie en ondernemerschap in de eerste lijn
10
Deeltijders werken liever samen
bleek er welgeteld eentje te zijn, die er bovendien
eigen tandheelkundig centrum, DentalPoint in
De ontwikkeling van groepspraktijken is versneld
bij vertelde dat hij zijn vader beloofd had de praktijk
Apeldoorn, is dat het geval.
doordat steeds meer apothekers, tandartsen,
over te nemen. De generatie die nu afstudeert
Overmars is een van de initiatiefnemers van
huisartsen, verloskundigen en fysiotherapeuten
staat heel anders in het vak. Vroeger was het
Tandzorg Op Maat, een franchiseformule voor
in deeltijd werken. De meeste deeltijders werken
vanzelfsprekend om een eigen praktijk te beginnen,
tandartspraktijken. In dit concept kan de tandarts
bij voorkeur in een samenwerkingsverband.
al had je als tandarts vaak totaal geen kaas gegeten
allerlei facilitaire zaken uit handen geven,
Ook is de last van permanente beschikbaarheid
van management. Het kwam dan ook vaak voor dat de
zoals vastgoedbeheer, administratie, inkoop,
voor veel solisten niet meer te dragen. De
partner dat deed, aan de keukentafel. Nu zie je steeds
automatisering en de opleiding van personeel. De
eerstelijnsprofessional ziet het werk niet langer als
vaker een professionele manager in de praktijk. En
tandarts kan zich daardoor weer volledig op de inhoud
een roeping, maar als een beroep. Verder blijken
beginnende tandartsen sluiten zich vaak aan bij een
van het vak richten, is de gedachte. Tandzorg Op Maat
intervisie en uitwisseling van kennis gemakkelijker
groepspraktijk.”
wil praktijken van solotandartsen samenvoegen tot
in groepsverband vorm te kunnen krijgen. Ook
De opkomst van professioneel management kan
groepspraktijken, die door een tandarts als zelfstandig
samenwerking met de tweede lijn is vaak eenvoudiger
tandartsen veel opleveren, volgens Van Mierlo.
ondernemer gerund kunnen worden.
te realiseren vanuit een groepspraktijk.
“Als je een praktijk voor tandheelkunde meer als
Taakdifferentiatie betekent innovatie van de zorg
een onderneming gaat bekijken, dan wil je naast het zorginhoudelijk vlak ook op andere gebieden hoog scoren. Aspecten als communicatie, efficiënt
Eerstelijnspraktijken en -gezondheidscentra bieden
werken, samenwerking, scholing en groeistrategieën
steeds vaker niet alleen onderdak aan bijvoorbeeld
tellen dan evengoed mee. En niet te vergeten de
huisartsen of verloskundigen, maar ook aan
ontplooiingsmogelijkheden van het personeel. Als
praktijkondersteuners die de zorgprofessionals in
je je mensen meer taken en bevoegdheden geeft,
de eerste lijn een aantal taken uit handen nemen.
dan zullen ze groeien in hun professionaliteit. Ik
Dit geldt ook voor de tandheelkundige zorg, waar
merk aan de belangstelling voor onze cursussen dat
specialisatie al een aantal jaren de trend is. In plaats
ondernemerschap booming is in de tandheelkunde.
van de tandarts die met de tandartsassistent al het
Tandartsen willen van hun praktijk graag een gezond
werk doet, zijn de grote tandartsencentra ontstaan. Die
bedrijf maken.”
hebben de innovatie zowel in de taakdifferentiatie als in de verbreding van het aanbod gezocht. Bovendien
De opkomst van tandartsencentra
zijn ze door hun schaalgrootte beter in staan
De discussie over de toename van het aantal
efficiencyverbeteringen door te voeren.
vrouwelijke tandartsen en de wens parttime in
Tandarts en ondernemer Rolf van Mierlo van M2
het tandartsenvak aan de slag te gaan, is volgens
Tandartsen en van het trainingsinstituut voor
tandarts René Overmars al van meer dan acht jaar
tandartsen Catan constateert dat de solopraktijk
geleden. Inmiddels zijn overal in het land de grote
sterk op zijn retour is. “Laatst heb ik in een lezing
tandartsencentra opgekomen, waarin tandartsen
voor 150 studenten gevraagd wie van plan is om
samenwerken met mondhygiënisten en andere
na het afstuderen een solopraktijk te beginnen. Dat
gespecialiseerde tandverzorgers. Ook in Overmars’
‘Taakdelegatie heeft hier als een hefboom gewerkt’ René Overmars is een echte ondernemer. Zijn uit 1981 stammende tandartsenpraktijk in de wijk De Maten heeft hij sinds hij er in 1989 binnenkwam uitgebouwd tot de grootste van Apeldoorn. Het aantal stoelen groeide van vier naar twaalf. De negen tandartsen werken merendeels parttime. Alle tandzorg wordt bij DentalPoint onder één dak aangeboden. Naast de gewone tandartsenzorg kunnen patiënten er terecht voor orthodontie, paradontologie, implantologie en chirurgie (wortelpuntbehandelingen). Mede onder invloed van de vergrijzing zijn lang niet alle tandartsen te porren voor innovatief ondernemerschap. Nog steeds kiezen veel tandartsen vooral voor de inhoud van het vak en veel minder voor het ondernemerschap. Studenten staan vaak tijdens de opleiding niet eens stil bij de vraag hoe ze tegen het ondernemerschap aankijken. Voor Overmars is dat geen probleem. Bij DentalPoint kunnen tandartsen in loondienst werken of op basis van een zelfstandigheidsverklaring. De opzet van de praktijk is sterk gebaseerd op taakdelegatie. Zoveel mogelijk te delegeren werkzaamheden worden overgelaten aan de assistenten en Overmars houdt zich in belangrijke mate met het management bezig. De overige tandartsen kunnen zich volledig op de inhoud van hun vak richten. “Als je hier werkt, dan ervaar je rust, professionaliteit en een hoog rendement”, zegt Overmars. “Dat rendement is in belangrijke mate te danken aan de taakdelegatie. Dat heeft hier echt als een hefboom gewerkt.” In de komende jaren wil de Apeldoornse ondernemer beide vestigingen verder uitbouwen en ze na verloop van tijd opnieuw in een maatschap onderbrengen.
De ondernemende eerste lijn | Innovatie en ondernemerschap in de eerste lijn
Gezondheidscentra worden buurtklinieken Ook de financiering van de eerste lijn vormt een stimulans voor de oprichting van eerstelijnspraktijken of -gezondheidscentra. De zorgverzekeraars beheren de 1,25 euro die per verzekerde beschikbaar is voor de ondersteuning van de organisatie van de eerstelijnszorg. Zij gebruiken dit geld met name om initiatieven te financieren die de samenwerking binnen de eerste lijn ten goede komen. Deze ontwikkeling zal er waarschijnlijk toe leiden dat de gezondheidscentra als een soort buurtkliniek zullen
‘We ploften uit ons jasje’ De uitbreidingsmogelijkheid van het gezondheidscentrum in Den Bosch kwam op een goed moment. De huisartsen kwamen al ruimte tekort, vertelt Visbeeks collega Dick Engelen. “We ploften uit ons jasje. Daarom hebben we een deel van de ruimte die erbij komt alvast voor onszelf gereserveerd. Verder zijn we met een aantal andere eerstelijnsprofessionals in gesprek die zich als huurder in ons centrum willen vestigen. De verloskundigen waren bijvoorbeeld op zoek naar ruimte en komen nu hier naartoe. Het maatschappelijk werk zat hier al als huurder. Met de podotherapeuten zijn we nog in gesprek en we overleggen met het ziekenhuis of hier niet een aantal specialisten een dagdeel per week kan komen zitten.” Dat de zeven maten veel vertrouwen hebben in de uitbreidingsplannen, blijkt wel uit het feit dat ook de jongste maat vanaf het begin enthousiast was over de aankoop van het pand. “En dat terwijl deze maat vrij recent al forse investeringen heeft moeten doen om zich in de onderneming in te kopen”, stelt Engelen vast.
zich naar verwachting nog meer concentreren op een
Eerste lijn werkt in toenemende mate samen
aantal centrale locaties.
Dat de Bossche huisartsen zonder veel problemen
De huisartsen in Den Bosch spelen nu al in op deze
andere eerstelijnsprofessionals aan hun
trend. “De nieuwbouw van het ziekenhuis komt
gezondheidscentrum weten te binden, illustreert
straks helemaal aan de andere kant van de stad
de aantrekkingskracht van samenwerkende
te liggen. Dan wordt het voor ons aantrekkelijk
huisartsen. Omdat deze beroepsgroep nog
om hier een medisch centrum te vestigen om zo
steeds de voornaamste poortwachter is van de
toegankelijke zorg te garanderen”, zegt huisarts Bert
gezondheidszorg en het vaak de huisarts is die voor
Visbeek van de Maatschap Huisartsen Den Bosch
doorverwijzing zorgt, schurken andere eerstelijners
Noord. Het gebouw waar het gezondheidscentrum in
graag tegen de huisarts aan.
gevestigd is, is eigendom van de maatschap en van
Vandaar ook dat apotheken doorgaans veel
een thuiszorgorganisatie. Nu de thuiszorg van plan is
belangstelling hebben om met huisartsen in een
uit het gebouw te vertrekken, hebben de huisartsen
gezondheidscentrum te zitten. Bij de vorming van
besloten ook het resterende deel van het vastgoed
een AHOED (Apotheek en Huisartsen Onder Een
te kopen. De maten waren het al snel eens over deze
Dak) neemt de apotheker vaak het vastgoed voor
investering. “Door de verschuiving van de tweede
zijn rekening. Maar in toenemende mate laten ook
naar de eerste lijn verwachten we straks meer ruimte
huisartsen op dit punt ondernemerschap zien.
gaan fungeren. Tegelijkertijd zullen de ziekenhuizen
nodig te hebben. Bovendien kun je maar één keer je buurman kopen. Dit was een gouden kans”, legt Visbeek uit.
11
De ondernemende eerste lijn | Zorgverzekeraars en werkgevers maken het mogelijk
Zorgverzekeraars en werkgevers maken het mogelijk De zorgverzekeraars hebben in hun rol van zorginkoper de taak om de meest doelmatige vormen van zorg te contracteren. Voor een deel van de zorgvraag is de eerste lijn het efficiënte alternatief voor tweedelijnszorg. Dat geldt met name voor de toenemende vraag naar zorgverlening aan chronisch zieken, waar een groot deel van de zorgkosten mee gemoeid is. De werkgevers zijn een belangrijke onderhandelingspartner voor de zorgverzekeraars. Zij betalen een aanzienlijk deel van de gezondheidszorg. Verder nemen ze ten behoeve van hun medewerkers ook zelf zorg af, bijvoorbeeld door contracten te sluiten voor bedrijfsfysiotherapie of voor wachtlijstbemiddeling. Het ligt in de lijn der verwachting dat de interesse van werkgevers voor
12
gezondheidszorg en preventie nog verder zal toenemen.
‘Behandeling in tweede lijn is financieel interessanter’
Uvit zou opheffing van deze zogeheten ex-postverevening toejuichen. “Met
Het ligt voor de hand om meer taken toe te wijzen aan de eerste lijn en de
van verevening, daar is het aantal klanten groot genoeg voor. Maar voor
bijbehorende financiering vanuit de tweede lijn mee te verhuizen. Toch richten
kleinere zorgverzekeraars ligt dat misschien anders”, zegt Mol. Wanneer de
de zorgverzekeraars zich slechts in beperkte mate op de overheveling van taken
ex-postverevening verdwijnt, krijgen zorgverzekeraars meer mogelijkheden
van de tweede naar de eerste lijn. Nog steeds nemen de ziekenhuizen vaak het
om zorg te verschuiven van de tweede naar de eerste lijn. Bovendien wordt
initiatief bij zorgverlening op het grensvlak tussen de eerste en tweede lijn. Het
het dan veel interessanter om aan preventie te doen. Het is klantvriendelijker
feit dat verzekeraars voor de eerstelijnszorg wel en voor de tweedelijnszorg
om gezondheidsklachten al in een vroeg stadium en buiten de specialistische
niet volledig risico dragen, is hier debet aan. “In het systeem zit in feite een
zorgverlening om in de eerste lijn te verhelpen, dicht bij de klant. Dat bespaart
perverse prikkel die de overheveling belemmert”, zegt Jan Mol, hoofd public
de klant en de zorgverzekeraar bovendien veel geld. “De belangrijkste
affairs van zorgverzekeraar Uvit (de fusieorganisatie van Univé, VGZ, IZA en
uitdagingen van nu betreffen niet zozeer ziektes dan wel onvoldoende zorg
Trias). “Omdat de vereveningssystematiek de verschillen in uitgaven tussen de
voor de gezondheid”, schrijft hoogleraar culturele economie Arjo Klamer in de
zorgverzekeraars in de tweede lijn opheft, is het voor ons financieel interessanter
essaybundel “Van preventie verzekerd” van het College voor Zorgverzekeringen.
om behandelingen in de tweede lijn te laten plaatsvinden.”
onze 4,3 miljoen verzekerden kunnen we zelf wel zorg dragen voor een vorm
De ondernemende eerste lijn | Zorgverzekeraars en werkgevers maken het mogelijk
Van nazorg naar voorzorg De omslag naar voorzorg creëert meer welzijn
Van preventie weten we nog niet veel
en gezondheid voor de patiënt, verwacht Mol.
Fysiotherapeut Wim Hullegie van het in Enschede
“Het is voor een COPD-patiënt prettiger en
gevestigde Fysiogym Twente ziet deze omslag
effectiever om in de eerste lijn door een huisarts
overigens nog niet zo snel realiteit worden. “Was
of praktijkverpleegkundige begeleid te worden.
het maar zo eenvoudig dat we door voorzorg een
De specialist in het ziekenhuis wordt niet betaald
heleboel aandoeningen zouden kunnen voorkomen.
voor preventieve activiteiten. Bovendien is hij veel
Maar in feite weten we niet zoveel van preventie.
duurder.”
Misschien is overgewicht een thema waar in
Uvit pleit dan ook voor een omslag in de
preventieve sfeer wat aan gedaan kan worden. Maar
gezondheidszorg, van nazorg naar voorzorg. In plaats
daar zou een enorme ingreep in de samenleving
van alle nadruk te leggen op de behandeling van
voor nodig zijn. Want het probleem begint al bij de
mensen die een aandoening hebben opgelopen, is
gebouwde omgeving, zodat je er bij architecten op
het beter om veel energie te steken in het voorkómen
moet aandringen dat hun gebouwen meer beweging
van ziekte. Dat brengt de eerste lijn beter in beeld.
moeten uitlokken. En veel scholen liggen langs
Bestuursvoorzitter Edwin Velzel van Uvit bepleitte
drukke verkeersaders. Daardoor kunnen leerlingen
begin dit jaar een andere vorm van financiering in
niet op de fiets naar school en komen ze beweging
de zorg. Niet de verrichtingen van zorgprofessionals
tekort.”
zouden beloond moeten worden, maar de
Toch ziet ook Hullegie wel ruimte voor preventieve
gezondheidsprestaties van patiënten, behandelaars
gezondheidszorg. “In de fysiotherapie zouden we wat
en verzekeraars. “Stoppen met roken is misschien
meer epidemiologisch kunnen gaan denken. Door
een goed voorbeeld. Je zou in de aanvullende
het beweeggedrag van mensen te monitoren, zouden
verzekering een cursus stoppen met roken kunnen
fysiotherapeuten een bijdrage kunnen leveren aan
opnemen”, zegt Mol, “zodat je iemand die serieus met
de fitheid van mensen.” Zijn eigen praktijk heeft in
roken gestopt is, kunt belonen met bijvoorbeeld een
samenwerking met een verzorgingshuis een terrein
verlaging van het eigen risico.”
ingericht voor ouderen. “Dat is een soort speeltuin voor volwassenen, waar mensen kunnen oefenen met hoogteverschillen en met lopen op verschillende soorten ondergrond. Dat is een hele concrete vorm van preventie.”
‘Kraamzorg is echt een proeftuin’ De kraamzorg heeft al meer dan tien jaar met marktwerking en de macht van de verzekeraars te maken. Dat maakt deze sector een van de voorlopers in de gezondheidszorg wat ondernemerschap betreft. “De kraamzorg is echt een proeftuin. We hebben een duidelijk afgebakend zorgaanbod en een mondige patiëntengroep. Daardoor is de kraamzorg geschikt om er als eerste allerlei prikkels voor marktwerking in te voeren. De zorgveiling van enkele jaren geleden is daar een voorbeeld van”, zegt directeur Irma Harmelink van Naviva Kraamzorg. Deze zorgaanbieder is dankzij specialisatie en schaalvergroting succesvol in de markt voor kraamzorg, waar de marges klein zijn. “Kraamzorg kun je er als organisatie niet zomaar even bij doen, zoals vroeger wel gebeurde”, merkt Harmelink op. “Wij zijn ons dan ook - voortgekomen uit een aantal thuiszorgorganisaties - puur op de kraamzorg gaan richten.” Het bijzondere van kraamzorg is de onvoorspelbaarheid van de zorgvraag, de dag waarop een kind geboren wordt laat zich immers niet plannen, gecombineerd met de noodzaak altijd medewerkers achter de hand te hebben. “Die inzet van personeel moet je erg goed in de hand hebben. Dat is eigenlijk alleen goed te doen als je voldoende schaalgrootte hebt.” Zorgveiling De zorgveiling is een vrij geavanceerde manier om zorg in te kopen. De verzekeraars veilen de gevraagde individuele kraamzorgaanvraag op basis van prijs. De zorgvraag wordt toegewezen aan de hoogst biedende kraamzorgaanbieder met uitzondering van de zorgvraag van een cliënt die een voorkeur heeft uitgesproken voor een kraamzorgaanbieder. Tijdens het biedingsproces is het voor een aanbieder niet bekend of een cliënt een voorkeur heeft uitgesproken. Om toegang te krijgen tot de veiling, moeten de kraamzorgaanbieders eerst hun kwaliteit aantonen. Hoe hoger de kwaliteit hoe lager het minimale biedingsbedrag is op de veiling. Aanbieders die minder hun kwaliteit kunnen tonen moeten meer betalen om de zorgvraag te kunnen kopen maar hebben wel meer kans de zorgvraag te ontvangen van de cliënt die geen voorkeur heeft uitgesproken. Tijdens het biedingsproces kunnen aanbieders het biedingsbedrag verhogen. Daardoor krijg je onderscheid tussen een aanbieder die ruimschoots aan de kwaliteitseisen voldoet en een aanbieder die de deelname aan de veiling nog maar net heeft kunnen binnenhalen. De eerste heeft waarschijnlijk niet veel ruimte meer om in prijs te zakken, terwijl de laatste het vooral van de prijsconcurrentie moet hebben. Zover is de marktwerking al ontwikkeld in de kraamzorg. “Naviva Kraamzorg heeft ervoor gekozen om een kwaliteitsaanbieder te zijn en heeft veel werk gemaakt van kwaliteitscertificering en een goede score op de prestatie-indicatoren. Een goede promotie zorgt ervoor dat veel cliënten een voorkeur uitspreken voor Naviva, de organisatie is marktleider in haar werkgebied.
13
De ondernemende eerste lijn | Zorgverzekeraars en werkgevers maken het mogelijk
Een veelgehoorde klacht van professionals in
Werkgevers betalen, maar bepalen niet
de eerste lijn is het feit dat zorgverzekeraars bij
Behalve de verzekeraar en de patiënt hebben ook
de inkoop van zorg in bijna alle gevallen met
de werkgevers baat bij een grotere rol voor de
standaardcontracten werken. Maatwerk is er
eerste lijn. Zij betalen een aanzienlijk deel van
doorgaans niet bij en over prijs en kwaliteit wordt
de gezondheidszorg. Allereerst natuurlijk via de
nauwelijks onderhandeld. Een praktijk of centrum
verplichte inkomensafhankelijke werkgeversbijdrage
voor eerstelijnszorg heeft vaak maar twee opties:
aan de zorgverzekeringen. Die bedraagt in 2008
het contract ondertekenen of daarvan afzien in de
7,2 procent van het brutoloon. Daarnaast dragen
verwachting dat de verzekeraar toch niet om de
veel werkgevers vrijwillig bij aan de zorgpremie
aangeboden zorg heen kan. De laatste keuze houdt
van hun medewerkers, door een vast bedrag of
wel het risico in van een omzetdaling.
een percentage van de premie voor hun rekening
“Soms voel ik de verleiding wel, om een bepaald
te nemen. De werkgevers zijn een belangrijke
contract niet meer af te sluiten”, zegt directeur
onderhandelingspartner voor de zorgverzekeraars,
Irma Harmelink van Naviva Kraamzorg. “Maar als
want een groot deel van de collectieve
werkgever heb je toch een grote verantwoordelijkheid
zorgverzekeringen wordt door werkgevers afgesloten.
voor de werkgelegenheid van je medewerkers.
Toch heeft dit er nog niet toe geleid dat werkgevers
Daardoor zullen veel zorgaanbieders niet gauw
een belangrijke vinger in de pap hebben gekregen
voor deze optie kiezen. Dat legt veel macht bij de
wat de inhoud van de zorgcontracten betreft. De
zorgverzekeraars.”
onderhandelingen met de zorgverzekeraar gaan
Maar dit is voor Harmelink, een van de drie
voornamelijk over de prijs en over volumekortingen.
genomineerden voor de titel Zorgmanager van het
Slechts een klein deel van de werkgevers maakt
Jaar 2008, geen reden voor een passieve houding
afspraken over ketenzorg of behandelprogramma’s.
ten opzichte van de verzekeraars. “Waar het ook
Maar dat kan in de nabije toekomst veranderen.
maar enigszins kan probeer ik ruimte te zoeken voor
Naarmate de krapte op de arbeidsmarkt toeneemt,
onderhandelingen, met name over de financiering
wordt het voor werkgevers nog meer lonend te
van innovatie en kwaliteitsverbetering. En dat werkt.
investeren in ziektepreventie van hun werknemers.
In de laatste bespreking met Menzis ontstond ruimte
Steeds meer bedrijven bieden hun medewerkers
voor diensten die wij regionaal willen aanbieden. Het
een leefstijlprogramma aan dat gericht is op de
is lange tijd moeilijk geweest daar van de - landelijk
BRAVO-factoren (meer Bewegen, niet Roken, matig
opererende - verzekeraar steun voor te krijgen.”
Alcoholgebruik, gezonde Voeding en voldoende
‘Ik blijf ruimte zoeken voor onderhandelingen’
14
Ontspanning). Daarnaast hebben werkgevers er veel belang bij dat hun werknemers zo snel mogelijk behandeld worden. Daarom maken zorgverzekeraars en werkgevers afspraken over wachtlijstbemiddeling.
Fysiotherapie op kosten van de werkgever In de fysiotherapie bestaat al een ruim aanbod voor werkgevers. “De trend dat fysiotherapeuten zich op de markt van de arbeidsfysiotherapie begeven en bijvoorbeeld re-integratietrajecten aanbieden, is al een tijdje gaande”, vertelt Frits Oosterveld, lector Fysiotherapie en Paramedische beroepen bij Saxion Hogeschool Enschede. Met het bedrijfsleven, met name grote bedrijven, maken fysiotherapeuten afspraken over terugkeer van werknemers die last hebben van hun bewegingsapparaat. Trainingsprogramma Verder huren bedrijven fysiotherapeuten in, die op een vergelijkbare manier als een arbo-medewerker op de werkvloer komen kijken naar de belasting en de belastbaarheid van medewerkers. Ze geven daarover adviezen aan het management. “Soms zijn aanpassingen in de werksituatie nodig of moet een werknemer een speciaal trainingsprogramma krijgen. Het lichaam kan zich namelijk goed aanpassen aan belastende werksituaties. Maar daar is wel training voor nodig, vergelijk het maar met de training in de sport”, zegt Oosterveld. Saxion Hogeschool heeft een speciale opleiding bedrijfsfysiotherapie, waar fysiotherapeuten preventief leren werken en opgeleid worden om risicovolle omstandigheden in een bedrijf te analyseren. Ook voor de financiering van de fysiotherapie worden afspraken gemaakt met werkgevers. “Vaak wordt een aantal zittingen via de reguliere ziektenkostenverzekering vergoed. Voor het aanvullende deel van de behandeling wordt soms de afspraak gemaakt dat het bedrijf de kosten draagt”, legt Oosterveld uit.
De ondernemende eerste lijn | Zorgverzekeraars en werkgevers maken het mogelijk
15
De ondernemende eerste lijn | De ondernemende eerste lijn helpt Nederland gezond en actief te houden
De ondernemende eerste lijn helpt Nederland gezond en actief te houden Ondernemerschap, in welke vorm die ook naar voren komt, is een belangrijk hulpmiddel voor de eerste lijn om goede zorg te kunnen blijven verlenen. Dit rapport brengt een aantal initiatieven voor het voetlicht die succesvol inspelen op de
16
ontwikkelingen waar de eerste lijn mee te maken heeft. Zij houden – door taken te delegeren, de organisatie slim in te richten, voor specialisatie en samenwerking te kiezen en met ondersteuning van ICT informatie uit te wisselen – niet alleen het hoofd boven water, maar slagen er ook in de kwaliteit van het werk en de patiënttevredenheid te vergroten.
Helaas is de innovatieve kracht van de voorbeel-
mogelijkheden om de groeiende vraag van
Daaraan gekoppeld leeft bij veel professionals
den in dit rapport nog niet kenmerkend voor de
de patiënt zo goed mogelijk te beantwoorden.
de wens in loondienst te werken. De vergelijking
gehele eerste lijn. Maar deze initiatieven vormen
Ondernemerschap speelt hierbij een belangrijke
met het bedrijfsleven dringt zich hier op. Aan de
een bron van inspiratie voor zorgprofessionals
rol. Dankzij een ondernemende instelling slagen
ene kant biedt het ondernemerschap kansen en
die de omslag naar meer ondernemerschap nog
eerstelijnszorgverleners erin efficiënter en
kiezen mensen voor de risico’s die daarbij horen
moeten maken.
effectiever te werken en meer tijd over te houden
en de hogere beloning die daar tegenover staat.
voor de zorginhoudelijke aspecten van het werk.
Aan de andere kant maken mensen de keuze
De eerste lijn is in rap tempo veranderd.
voor werk in loondienst, om met de zekerheid
De zorgprofessional die in zijn solopraktijk
van een vast inkomen zich volledig op de inhoud
De eerste lijn moet niet lijdzaam vanuit een
vierentwintig uur per dag bereikbaar is voor de
van hun vak te kunnen richten. Ondertussen is de
aanbodgerichte houding afwachten welke
patiënt, is op zijn retour. Belangrijke trends zijn
werkdruk in de eerste lijn zeker niet afgenomen.
ontwikkelingen zich in de markt voordoen. Het is
de veranderende vraag van de zorgconsument,
Om in deze omstandigheden de beschikbaarheid
veel beter om actief te zoeken naar
de toename van het aantal vrouwelijke
van eerstelijnszorg overeind te houden zijn
zorgverleners en de opkomst van deeltijdwerk.
slimme antwoorden nodig.
Eerste lijn moet niet lijdzaam afwachten
De ondernemende eerste lijn | De ondernemende eerste lijn helpt Nederland gezond en actief te houden
Zorgverlening en managementtaken
Pakketmaatregelen als impuls voor ondernemerschap
Zorgverlening is geen eenrichtingsverkeer
Waar de eerstelijnsprofessional zoveel mogelijk
Wanneer de politiek besluit een behandeling te
Burgers zijn mondiger en kritischer geworden. Dat
tijd wil overhouden voor de zorgverlening, ligt
schrappen uit het basispakket, kunnen behandelaars
heeft ingrijpende consequenties voor de eerste lijn.
het voor de hand dat de managementtaken en
hun werkgelegenheid bedreigd zien. Toch gaat
De tijd is voorbij dat zorgverlening voornamelijk
alles wat deze zorgverlening faciliteert zoveel
dat lang niet altijd op. De fysiotherapie en de
eenrichtingsverkeer was, waarbij de zorgverlener
mogelijk door anderen ter hand genomen wordt.
tandheelkunde bijvoorbeeld werden een aantal jaren
als een autoriteit de patiënt kon vertellen wat in zijn
Tegen deze achtergrond is in de afgelopen
geleden met zo’n pakketmaatregel geconfronteerd.
ogen het beste voor hem was. Onder invloed van
jaren de taakdelegatie en de multidisciplinaire
In veel gevallen heeft dat niet slecht uitgepakt voor
de medische informatie die voor het grote publiek
samenwerking opgepakt. Bij de helft van de
individuele fysiotherapeuten en tandartsen. Het
beschikbaar is gekomen, zal de zorgverlener in de
Nederlandse huisartsenpraktijken is inmiddels een
gaf hen meer ruimte voor eigen ondernemerschap,
eerste lijn in toenemende mate de rol op zich nemen
fysiotherapeut, apotheker, sociaal psychiatrisch
zonder de overheidsbemoeienis en regelzucht die
van validator van informatie. De patiënt heeft thuis al
verpleegkundige of andere zorgverlener gevestigd.
het verzekerde basispakket met zich meebrengt.
opgezocht wat hem mankeert en legt dit ter controle
Ook is er steeds meer ondersteuning in de persoon
En bij patiënten was van een afname van de vraag
aan de eerstelijnsprofessional voor. Daarnaast
van medisch secretaresse of zorgadministrateur. Ook
weinig te merken. Bovendien hevelden de meeste
speelt de eerstelijnsprofessional in de toegenomen
praktijkmanagers, soms wel en soms niet met een
verzekeraars de geschrapte behandelingen over naar
multidisciplinaire samenwerking – vaak over de
achtergrond in de zorgverlening, zijn onmiskenbaar
de aanvullende verzekering. Ondernemers in de
grenzen van de eerste en tweede lijn heen – een
in opkomst in de eerste lijn.
eerste lijn moeten de kracht bezitten om adequaat
belangrijke rol als casemanager. Namens de patiënt
Een kennisintensieve sector als de eerste lijn kan
in te spelen op de voortdurende veranderingen in
houdt de eerstelijnszorgverlener scherp in de gaten
niet bestuurd worden zonder vakinhoudelijke kennis
de regelgeving en de zorgvraag. Door zelf goede
of de zorgketens, waarin de behandeling plaatsvindt,
van zorgverleners. Dat gaat overigens ook op in
analyses te maken van de vraag en de kansen die de
goed op elkaar aansluiten.
andere zorgsectoren. Ook in de ziekenhuiszorg klinkt
markt biedt, hoeven professionals in de eerste lijn
Patiënten gaan in toenemende mate zelf op zoek
de roep om bestuurders die niet alleen kaas hebben
zich niet te laten verrassen door de eisen die nieuwe
naar het beste zorgaanbod. Dat kan betekenen
gegeten van management, maar ook zorginhoudelijk
regelgeving stelt.
dat een fysiotherapeut die zich niet heeft willen
voldoende bagage hebben. Het management
verdiepen in de nieuwste inzichten, patiënten aan
faciliteert de zorgverlening en moet de mensen
zijn deur voorbij zal zien gaan. Veel patiënten zullen
kunnen motiveren die het werk doen.
zelfs in een situatie van aanbodschaarste liever op de wachtlijst staan bij een innovatieve en deskundige zorgverlener dan genoegen te moeten nemen met een inferieure en verouderde behandelmethode. Behalve de patiënt kijkt ook de zorgverzekeraar steeds kritischer naar de kwaliteit van het zorgaanbod. Bij het contracteren van zorgprogramma’s zullen kwaliteitseisen een grotere
17
De ondernemende eerste lijn | De ondernemende eerste lijn helpt Nederland gezond en actief te houden rol gaan spelen.
Lessen uit andere sectoren
Voor zorgprofessionals vormt specialisatie een belangrijk antwoord op de
Voor een goed functioneren van de eerste lijn is het belangrijk de ogen
vraag naar een innovatief zorgaanbod. Want het wordt steeds moeilijker
niet te sluiten voor de lessen uit andere maatschappelijke sectoren.
om het gehele vakgebied te overzien. Daarom ligt het voor de hand om
Het belang van goede protocollen bijvoorbeeld, wordt ook buiten de
met de behoud van een generalistische benadering voor verdieping op
gezondheidszorg onderkend. De luchtvaart is een inspirerend voorbeeld.
enkele punten te kiezen. Daarnaast komt het ook aan op doorverwijzen
De luchtvaart is de afgelopen dertig jaar veiliger geworden door duidelijke
als de eigen deskundigheid niet toereikend is. De tandheelkunde is in dit
afspraken en protocollen te maken, samenwerking tussen verschillende
proces een duidelijke voorloper, waarbij de generalistische tandarts steeds
disciplines te bevorderen en aan een cultuur van veiligheid te werken.
vaker plaatsmaakt voor een team van gespecialiseerde tandheelkundigen.
Bij vliegtuigen die op het punt staan te vertrekken wordt een final check
Naast zorginhoudelijke specialisatie kan het ook een goede zet zijn om
uitgevoerd. Op dezelfde manier kan ook voorafgaand aan een operatie nog
doelgroepen te formuleren die specifieke zorgvragen hebben, zoals
eens alles doorgenomen worden om fouten op de OK te voorkomen. De
jongeren, ouderen of mensen met een bepaalde culturele achtergrond.
ziekenhuiszorg heeft deze les opgepakt. De zogeheten time out procedure
Aandacht voor ondernemerschap in de zorgopleidingen 18
wordt sinds een aantal jaren met succes toegepast in het Oogziekenhuis Rotterdam, het Leids Universitair Medisch Centrum, het Universitair Medisch Centrum Utrecht en het AMC. Vlak voor de operatie begint, neemt
Het belang van ondernemerschap wordt in de zorgopleidingen nog
het team een aantal vragen door als: “Wat is de naam van de patiënt?”,
onvoldoende onderkend. Wel besteden bijvoorbeeld de opleidingen voor
“Zijn er antibiotica of stollingswerende middelen toegediend?” en “Zijn
tandheelkunde meer dan voorheen aandacht aan de juridische, financiële
de instrumenten en apparatuur bedrijfsklaar?” De eerste lijn zou op
en fiscale aspecten van het zelfstandig ondernemerschap. Maar over het
vergelijkbare manier deze methode kunnen vastleggen in de protocollen
algemeen staan veel artsen en apothekers in opleiding weinig stil bij de
voor de behandeling van patiënten. Waar organisaties groter worden en
zeer reële mogelijkheid dat ze vanuit de positie van ondernemer hun vak
meer met taakdelegatie gaan werken, neemt het belang hiervan toe.
zullen gaan uitoefenen. Het zou goed zijn als zorgverleners al tijdens de
Ook het voorbeeld van KPN levert een les op. Dit bedrijf heeft een zware
opleiding leren hoe ze een ondernemingsplan moeten schrijven en binnen
klap te verwerken gehad toen de vraag naar vastelijntelefonie veel eerder
welke structuren ondernemerschap tot zijn recht kan komen. Het bloeiende
en scherper bleek te dalen dan verwacht. Hoopgevend is in dit geval het feit
aanbod van commercieel advies juist op deze terreinen, toont de zwakte
dat de omslag die het telecombedrijf vervolgens alsnog maakte door in te
van veel zorgopleidingen op dit punt aan.
spelen op nieuwe markten, een grote verbetering van de bedrijfsresultaten opgeleverd heeft. Zoals voor elke ondernemer is het ook voor professionals in de eerste lijn van groot belang om de ontwikkelingen in de markt en de behoeften van de patiënt goed in de gaten te blijven houden. Wie onderscheidend wil blijven, moet tijdig op nieuwe ontwikkelingen inspelen. De ontwikkeling van ketenzorg bij diabetes is hier een voorbeeld van.
De ondernemende eerste lijn | De ondernemende eerste lijn helpt Nederland gezond en actief te houden
Werkgevers maken zich hard voor de eerste lijn
Ten slotte
De werkgevers, voor een belangrijk deel verenigd in MKB Nederland, zetten
Een ondernemende eerste lijn is het antwoord op de uitdagingen waar de
zich actief in voor de toegankelijkheid en de effectiviteit van de eerste lijn. De
gezondheidszorg voor staat. Ondernemende zorgprofessionals nemen actief
eerste lijn heeft veel mogelijkheden voor efficiënte zorgverlening. Bedrijfsartsen
de taken op zich die op de eerste lijn afkomen. Zij passen hun dienstverlening
en huisartsen zouden bijvoorbeeld meer kunnen doen aan doorverwijzing en
aan door gebruik te maken van samenwerkingsverbanden, buurtcentra,
dossieruitwisseling. De patiënt heeft daar baat bij, want een eenduidige diagnose
groepspraktijken enzovoort. Zij werken aan innovatie in de zorg- en
kan een eerste stap zijn naar een succesvolle terugkeer op het werk. Huisartsen
dienstverlening en houden temidden van de tweede- en derdelijns zorgverlening
die zich verdiepen in het werk dat hun patiënten doen en de bijbehorende
zelf de regie in handen. Hier wordt de eigen kracht van de eerste lijn zichtbaar.
gezondheidsrisico’s, dragen eraan bij dat arbeidsmarkt en eerste lijn beter met
Bij een ondernemende en innovatieve houding van eerstelijnsprofessionals is
elkaar in verband gebracht worden. Zij kunnen van werkgeverszijde op veel
iedereen gebaat. Patiënten krijgen de zorg die ze nodig hebben en worden op tijd
waardering rekenen.
en naar wens geholpen, werknemers zijn eerder weer op de been en werkgevers
Daarnaast blijft de werkgeversvereniging hameren op het terugdringen van de
weten zich verzekerd van goede arbeidskrachten. Voor de samenleving zijn
administratieve last van de regelgeving met 25 procent. Overheidsplannen op
ondernemerschap en innovatie in de eerste lijn belangrijke middelen om de
dit vlak komen onvoldoende tot uitvoering. Ook het administratieve verkeer
kwaliteit van de gezondheidszorg overeind te houden en te verbeteren, ook bij
met verzekeraars is toegenomen. Werkgevers hebben er vanuit hun behoefte
een stijgende vraag naar zorg.
aan optimale inzetbaarheid van medewerkers alle belang bij dat de eerste lijn ongehinderd zijn werk kan doen. Vergroting van het ondernemerschap helpt Nederland gezond en actief te houden.
De patiënt plukt de vruchten van ondernemerschap Ondernemerschap is een belangrijk middel voor zorgprofessionals in de eerste lijn om hun werk uitdagend en hanteerbaar te houden. Ondernemende zorgverleners houden zelf de regie in handen over hun taken en over de organisatie van hun werk. Daardoor ontstaat ruimte om zoveel mogelijk aandacht aan de inhoud van de zorgverlening te kunnen blijven besteden. Daarnaast staat het buiten kijf dat vooral de patiënt zelf de vruchten plukt van een innovatieve en ondernemende eerste lijn. Het draait om de patiënt en diens vraag naar goede zorg. Door marktgericht te werken, scheppen ondernemers in de eerste lijn een klimaat waarin de vraag van de patiënt optimaal tot zijn recht komt. De demografische ontwikkelingen van vergrijzing en ontgroening, de toename van deeltijdwerk en de stijging van de zorgvraag worden het best opgevangen door innovatief en ondernemend ingestelde zorgprofessionals.
19
De ondernemende eerste lijn | Hoofdstuk naam
Colofon Deze publicatie is geschreven door ABN AMRO sector Healthcare, ABN AMRO Medici en MKB Nederland Auteur Martijn Gort Samenstelling en redactie Geert Eijsink, Erica Ham, Kirsten Nies, Linze Dijkstra, Mario van Mierlo en Machel Nuyten Website www.abnamro.nl/zakelijk www.abnamro.nl/medici Vormgeving Creative Services (Xerox XGS) Disclaimer
20
De in ‘De ondernemende eerste lijn’ neergelegde opvattingen zijn gebaseerd op door ons betrouwbaar geachte gegevens en informatie, die op zorgvuldige wijze in onze analyses en prognoses zijn verwerkt. Voor de juistheid of volledigheid van de gebruikte gegevens kunnen wij echter niet instaan. De weergegeven opvattingen en prognoses houden niet meer in dan onze eigen visie en kunnen zonder nadere aankondiging worden gewijzigd. Het gebruik van tekst en/of cijfers is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld. * 2008 ABN AMRO Bank N.V.
Colofon Literatuurlijst De Bakker D.H. et al., Op één lijn. Toekomstverkenning eerstelijnszorg 2020, NIVEL en RIVM, 2005 Bokeloh P., De Jong H., Kalshoven C., Schotsman H., Naar een onbezorgde toekomst. Gezondheidszorg moet (je) kiezen, ABN AMRO Economisch Bureau, januari 2007 Bokeloh P., Zorgaanbod aan zet. Hoe ondernemers op de laatste trends inspelen, ABN AMRO Economisch Bureau in samenwerking met ABN AMRO Sector Zorg, februari 2008 Van den Broek P., Streng R., Van der Linden M., Synergie in de keten van zorg en sociale zekerheid: utopie of realiteit?, Atos Consulting in opdracht van het Verbond van Verzekeraars, februari 2008 CVZ, Essaybundel: Van preventie verzekerd. Acht invalshoeken op preventie en de verzekerde zorg, College voor zorgverzekeringen, juli 2007 Hansen J., Nuijen T., Hingstman L., Monitor multidisciplinaire samenwerkingsverbanden in de eerste lijn, NIVEL, december 2007 Intentieverklaring versterking eerstelijnszorg, zorgverleners, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, Ministerie van VWS, NPCF, september 2004 Jorden Tekst en NPCF, Eerstelijnszorg voorop! Op weg naar een geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), maart 2007 Klink A., Een dynamische eerstelijnszorg (brief aan de Tweede Kamer), Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, januari 2008 Nies K., Ondernemerschap en management in de huisartsenpraktijk. Een exploratieve en toetsende studie naar het ondernemerschap bij huisartsen en de invloed van een participant op het ondernemerschap en de organisatiestructuur (afstudeerscriptie), Erasmus Universiteit Rotterdam, Faculteit der Economische Wetenschappen, december 2004 Niet van later zorg, Ministerie van VWS, januari 2007 Programma versterking eerste lijn, zorgverleners, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, Ministerie van VWS, NPCF, mei 2005 VWS-dossier eerstelijnszorg op www.minvws.nl/dossiers/eerstelijnszorg/ VWS-dossier toekomst van de zorg op www.minvws.nl/dossiers/toekomst-van-de-zorg/
