CESTOVATELSKÉ PRŮJMY A PROBIOTIKA
Průjmová onemocnění patří k nejčastějším onemocněním cestovatelů, postihují až 80 % z nich. Obvykle se vyskytují u osob cestujících z vyspělých zemí do oblastí s nižší hygienickou úrovní. Mezi oblasti se zvýšeným rizikem patří zejména země tropů a subtropů, Karibik, Jižní Evropa, Izrael, Japonsko a Jižní Amerika. Důležitým faktorem pro výskyt patogenu v dané lokalitě je roční období např. období dešťů v Nepálu zvyšuje možnost nákazy Cyclosporou cayetanensis. Do skupiny se zvýšenou citlivostí k cestovatelskému průjmu patří děti mladší 6 let, osoby se sníženou žaludeční aciditou, nemocní s chronickým onemocněním trávicího traktu a nemocní s imunodeficiencí. Proto je důležité zvážit riziko zdravotních komplikací před plánovanou cestou. Příčina a průběh Průjem je definován jako vyprázdnění více než tří neformovaných stolic za den, nebo jako časté vyprázdnění řídké stolice, nebo častější a naléhavější pocit potřeby s překotnou evakuací neformované stolice a přetrvávajícím pocitem nucení. Příčina cestovatelského průjmu bývá infekce (80% bakterie, 15% viry, 5% parazité viz Tab. 1), cestovní stres (únava, ponocování, nepravidelný režim), změna ekologických poměrů a nezvyklá strava (projímavý účinek ovoce, nadbytek používaného oleje) (1). Cestovatelé bývají postiženi nejčastěji 3. - 4. den pobytu, druhá vlna přichází kolem 10. dne dle inkubační doby patogenu (tab. 1). Do skupiny cestovních průjmů jsou zahrnuta i onemocnění, která se objeví v prvních 7-10 dnech po návratu domů. O vzniku a průběhu cestovatelského průjmu rozhoduje obranyschopnost hostile, acidita žaludku, invazivita mikroorganismu spojená s destrukcí střevní sliznice, produkcí toxinů a schopnost průniku do střevní sliznice a podslizničních tkání. Infekční dávka záleží na druhu patogenu. Mezi nejrizikovější agens z hlediska počtu patogenů k propuknutí infekce patří Shigely (10-102), Giardia intestinalis (10102), Entamoeba histolytica (10-102), kryptosporidie (1-103) a Salmonely (105).
Klasifikace cestovatelského průjmu 1. AKUTNÍ Obvykle se vyskytuje 2-3 dny (max. 2-4 týdny). Původcem vzniku akutního průjmu jsou enterotoxiny, které vyvolají hypersekreci iontů a vody do střevního lumenu nebo rozvinutá invazní infekce, při které dochází k poruše vstřebávání vody. Průjmová infekční onemocnění může doprovázet horečka, myalgie, artralgie, únava, zvracení, zimnice a bolest břicha. Nejčastější patogenní agens cestovního průjmu jsou bakterie a jejich toxiny, dále pak viry a paraziti.
1
2. CHRONICKÝ Zpravidla se vyskytuje déle než 14 dní. Objevuje se ve dvou variantách a to perzistující cestovní průjem a tropická sprue. Perzistující cestovní průjem trvá déle než 3-4 týdny. Obvykle se jedná o nediagnostikovanou chronickou infekci. Kultivace stolice umožní odhalení původce a nasazení vhodné terapie. Tropická sprue je nemoc, která se převážně vyskytuje v některých rizikových zemích (Asie, Indický subkontinent, severní část Jižní Ameriky, oblast Střední Ameriky, centrální a jižní Afrika). Postihuje cestovatele s 1-3 měsíčním pobytem. Dochází k náhlé infekci, pravděpodobně protozoální, která vede k poškození kartáčovitého lemu a bakteriálnímu přerůstání. Oploštění a atrofie klků jsou důsledky infekce (1).
2
Tab. 1 Patogenní agens a klinický obraz cestovatelského průjmu Patogen
Inkubační doba
enterotoxigenní E. Coli (ETEC) Salmonely Campylobacter jejuni Shigely
bakterie
Enteroinvazní E.Coli (EIEC) Vibria
6-48 hod.
Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Yersinia enterocolitica
Noroviry viry
Rotaviry
6-48 hod.
Giardia intestinalis Entamoeba histolytica
Kokcidie včetně kryptosporidií Paraziti
Isospora belli Blastocystis hominis Ascaris lumbricoides
Cyclospora cayetanensis
1-2 týdny
Příznaky křečovité bolesti břicha, zřídka zvracení, bez horečky, vodnatá stolice bolest břicha, křeče, horečka, zvracení na začátku, stolice četná, zelená (krev i hlen) bolesti břicha v okolí slepého střeva, horečka, zřídka zvracení, příměs krve bolesti břicha-bolestivé nucení na stolici, vysoká horečka, značná příměs krve ve stolici horečka, stolice s krví a hlenem, bolestivé nucení na stolici křečovité bolesti břicha a vodnatý průjem, zvracení, nadměrná ztráta tekutin gastroenteritida s lehce zvýšenou teplotou, vodnatý průjem průjem s malým objemem a občasnou příměsí krve, nižší abdominální bolest, urgence a tenezmy bolesti břicha v oblasti slepého střeva, horečka, zvracení jen zřídka, stolice četná, malá příměs krve nízká horečka, nebo žádná, zvracení jako hlavní příznak, stolice ojedinělá, vodnatá bolesti břicha spojené s meteorismem, horečka, frekventované zvracení, stolice objemná a vodnatá bez horečky, vodnatý průjem, bolesti břicha, plynatost, zvracení bez horečky, nižší počet stolic (do 5), může probíhat nepoznaná, příměs krve a hlenu v stolici, bolest břicha v pravém horním kvadrantu krátkodobé průjmové onemocnění, vodnatý průjem s kolikovými bolestmi břicha, nauzea, zvracení, plynatost a zvýšená teplota akutní průjem s bolestmi břicha, může trvat týdny, zráta váhy vodnatá stolice, křečovité bolesti břicha, plynatost, nevolnost, zvracení 1. fáze pocit únavy, bolest břicha, zvýšená teplota, otoky, 2. fáze zvracení, nechutenství, krvavé průjmy. dlouhotrvající vodnaté průjmy, bolesti břicha, zvracení
(2,4) Poznám.:ETEC, Salmonely, Shigely a Campylobacter jejuni patří k nejčastěji se vyskytující agens.
3
Prevence Jedinou možností jak snížit vznik a rozvoj infekce je prevence. Každý cestovatel by měl dodržovat následující pravidla: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Výběr destinace přizpůsobit věku a zdravotnímu stavu cestovatele. Potraviny s vysokým rizikem nákazy úplně vyloučit z diety (viz tab. 2) Ovoce omývat pouze v balené vodě. Pít nápoje pouze v originálních obalech. Dodržovat zásady osobní, komunální a kolektivní hygieny. Vyhýbat se neznámým povrchovým vodám (mytí, koupání, omývání končetin). Koupat se v moři v dostatečné vzdálenosti od vyústění kanalizace. Nechodit bos po pláži a nelehat si na holý písek. Vyvarovat se kontaktu s volně se pohybujícími zvířaty. Nezapomenout na očkování proti choleře před odjezdem do rizikových oblastí.
Zásady lze shrnout do „šesti O“ : obchod, originál, otevřít, oloupat, omýt, ovařit (3).
Tab. 2 Vyhodnocení Potravinových rizik Potravinová rizika Nízká Vysoká Káva, čaj (horké) Zákusky Jídlo podávané s vnitřní Voda z kohoutku, kostky ledu teplotou vyšší jak 60°C Ovoce loupané konzumentem Polotvary z mořských ryb Čerstvě vytlačená ovocná šťáva Sýr, nářezy ze studeného masa Voda nasycená CO2 Horké omáčky Chleba Saláty, syrová zelenina Voda bez CO2 stáčená do lahví Mléko Máslo Produkty pouličních prodavačů
Terapie 1. REHYDRATACE Mezi hlavní známky dehydratace patří snížený turgor kožní, hmotnostní úbytek, hluboký a zrychlený dech, osychající sliznice, oligurie, klidová tachykardie, hypotenze, zmatenost a malátnost (3,4). Podle závažnosti dehydratace volíme perorální či intravenozní formu rehydratačního roztoku. a) Perorální forma Roztok ORS (Oral rehydratation solution) dle SZO: Složení Natrii chlorati Natrii hydrogencarbonici Kalii chlorati Glucosi Aqua
Dávka pro dospělé (g) 3,5 2,5 1,5 20,0 Do 1 l převařené vody 4
Dávka pro děti (g) 2,4 1,7 1,1 27,0 Do 1 l převařené vody
Naformátováno: Odrážky a číslování
Domácí příprava: Smísit 8 lžiček cukru, 1 lžičku soli, šťávu z 2 pomerančů nebo grepů (obsah draslíku) a rozpustit v převařené vodě do 1l. Dávka pro dospělého 250-500 ml za hodinu, dávka pro děti 125-250ml za hodinu (3). b) Intravenózní forma Tato aplikace je nezbytná při těžké dehydrataci. Podávají se solné roztoky jako fyziologický roztok, Hartmannův roztok a Ringerův roztok. U dětí se připravuje roztok z 5-10 % glukózy s přidáním chloridu draselného a chloridu sodného (3,4).
2. DIETA Dieta by měla obsahovat lehce stravitelné potraviny, jako jsou rýžové polévky, bramborová kaše, suchary, piškoty, banány nebo strouhaná jablka. Postupně se strava doplňuje o vývary z libových mas, kuřecí maso. I po vymizení klinických příznaků by se měl pacient vyhnout tučným a kořeněným jídlům, čokoládě, alkoholu a nadýmavé zelenině (2,4).
3. NESPECIFICKÁ TERAPIE Před průkazem patogenního agens se doporučuje zahájit léčbu střevním adsorbens, které díky své schopnosti vázat značné množství látek na svůj povrch napomáhá odstranění příčiny z trávicího traktu. Střevní desinficiens bakteriostaticky, fungistaticky a antiprotozoárně účinkují na pravděpodobný výskyt patogenního agens. Antipropulsiva podáváme pouze v případě, kdy se nejedná o primární akutní infekci, ale pouze jako doplněk léčby úporných polékových průjmů popř. stresových průjmů. Probiotika a eubiotika slouží k osídlení střevní mikroflóry a tím posílení nespecifické imunity, snížení doby výskytu a četnosti průjmů. Současné meta-analýzy odhalily protektivní účinek Saccharomyces boulardi a směsi Lactobacillus acidophilus a Bifidobacterium bifidum proti infekční gastroenteritidě (5). Přehled skupin léčiv je popsán v tab. 3, která obsahuje hlavní důležité informace o jednotlivých preparátech, podrobné informace jsou dostupné v SPC.
5
Tab. 3 Nespecifická terapie cestovatelského průjmu Střevní adsorbens Účinná látka
Carbo activatus
Název přípravku
Carbo medicinalis, Carbosorb Adsorbce toxických látek
Mechanismus účinku
Kontraindikace
Nežádoucí účinek
Účinná látka Název přípravku Mechanismus účinku Kontraindikace Nežádoucí účinek Patogenní agens
Do 3 let
-
Carbo activatus, Bismuthi subgallas, Acidum citricum monohydricum Carbocit
Carbo activatus, Natrii thiosulfas
Diosmectitum
Carbotox
Smecta
Adsorbce toxických látek, dezinfekce a adstrigens
Adsorbce toxických látek, mírný laxativní účinek
Adsorbce toxických a metabolických produktů, účinek na hlenovou bariéru GIT Přecitlivělost na složky přípravku
Do 3 let, Do 3 let přecitlivělost na sloučeniny bismutu Střevní desinficiens
Cloroxinum Endiaron Bakteriostatické, fungistatické a anti protozoární účinek Přecitlivělost na složky přípravku, porucha jater, ledvin, děti do 40 kg GIT dyskomfort, lékový exantém Streptokoky, shigely, giardie, trichomonády, Proteus vulgaris, kvasinky, plísně, améby. Antipropulsiva
-
Nifuroxazidum * Ercefuryl Interferace se syntézou nukleových kyselin a energetickým metabolismem Přecitlivělost na složky, do 6 let Alergické reakce E. coli, Salmonella spp., Salmonella paratyphi B, Shigella spp., Campylobacter spp.
Účinná látka
Loperamidi hydrochloridum
Název přípravku Mechanismus účinku
Imodium, Loperon Vazba na opioidní receptory ve střevní stěně, inhibuje uvolňování acetylcholinu a prostaglandinů, snižuje motilitu střev
Kontraindikace
Přecitlivělost na složky, do 6 let, primární terapie akutního infekčního průjmu
Loperamidi hydrochloridum, Simeticonum Imodium Plus Vazba na opioidní receptory ve střevní stěně, inhibice uvolňování acetylcholinu a prostaglandinů, snižení motility střev; protipěnivá schopnost snižuje nadýmání, křeče Přecitlivělost na složky, do 12 let, primární terapie akutního infekčního průjmu
Nežádoucí účinek
Reakce přecitlivělosti, abdominální bolest a GIT dyskomfort, ospalost, sucho v ústech
Reakce přecitlivělosti, abdominální bolest a GIT dyskomfort, ospalost, sucho v ústech
6
Reakce přecitlivělosti
Diphenoxylati hydrochloridum, Atropini sulfas monohydricus * Reasec Ovlivnění opioidních receptorů ve střevní stěně, dochází k snížení stimulačních impulzů
Přecitlivělost na složky, anticholinergika, primární léčba akutního infekčního průjmu, do 2 let Lékový exantém, poruchy CNS, GIT dyskomfort
Probiotika, eubiotika Střevní mikroorganismus
Saccharomyces boulardii siccatus
Název
Enterol
E. coli metabolita, Streptococci faecalis metabolita, Lactobacilli acidophili metabolita, Lactobacilli helvetici metabolita Hylak forte
Mechanismus účinku
Stabilizace střevní Optimalizace pH mikroflóry, střevního obsahu, schopnost vázat antagonizace střevní patogeny, střevních patogenů, zvýšení urychlení růstu běžné nespecifické střevní mikroflóry imunity Kontraindikace Přecitlivělost na Přecitlivělost na složky, pacienti složky s centrálním žilním katetrem Nežádoucí účinek GIT dyskomfort, kožní alergické reakce, fungemie Poznám.: Všechny uvedené léčivé přípravky jsou registrované *
Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus
E. coli kmen)
(nepatogenní
Lacidofil Brání rozvoji a růstu patogenních mikroorganismů ve střevě, produkce vitamínů skupiny B
Mutaflor , Mutaflor * mite Antagonizující vliv na enterobakterie, adhezivní vlastnost, svými metabolity podporuje kolonocyty
-
Přecitlivělost na složky
-
nadýmání
*
Léčivý přípravek vázaný na recept
4. KAUZÁLNÍ TERAPIE Léčba, která je přímo zaměřená na příčiny vzniku nemoci. Výběr léku se provádí dle citlivosti patogenu na chemoterapeutikum (tab. 4). Důležité je mít na paměti, že časté a nevhodné používání léčiv může vyústit ke vzniku rezistence. Proto se chemoprofylaxe u cestovatelských průjmů nedoporučuje.
Tab. 4 Kauzální léčba cestovatelského průjmu Antibiotikum/Chemoterapeutikum Patogenní agens Primární léčba
Alternativa
enterotoxigenní E. Coli (ETEC)
Ciprofloxacin (2x 500 mg),
Rifaximin (2x 200 mg, 3 dny), Azitromycin (10 mg/kg/den, 2 dny)
Salmonely
Ciprofloxacin (2x 500 mg, 7 dní)
Ofloxacin (2x 200 mg, 7 dní) *
Nalidixová kyselina (4x 1 g, 7 dní), Azitromycin ( 1x 500 mg, 5-7 dní), Chloramphenicol (4x 500 mg, 7 dní) Campylobacter jejuni
*
Erytromycin (4x 500 mg)
7
Ciprofloxacin (2x 500 mg)
Shigely
Ciprofloxacin (2x 500 mg)
Ofloxacin (2x 200 mg), Nalidixová * kyselina (6x 1 g), Co-trimoxazol (2x 960 mg), Ampicilin (4x 1 g)
Enteroinvazní E.Coli (EIEC)
Co-trimoxazol (2x 960 mg, 3 dny)
Vibria
Ciprofloxacin (1x 1 g)
Yersinia enterocolitica
Ciprofloxacin (2x 500 mg, 5-7 dní), Co-trimoxazol (2x 960 mg, 5-7 dní)
Giardia intestinalis
Metronidazol (3x 250 mg, 5-7 dní), * Tinidazol (1x 2 g, 5 dní), * Albendazol (2x 200 mg, 5 dní)
Entamoeba histolytica
Metronidazol (3x 750 mg, 10 dní
+ Dehydroemetin i.m., 5 dní)
Kokcidie - kryptosporidie
imunokompetentní pacienti dostatečná hydratace
Imunodeficitní pacienti - pomocí antiretrovirové terapie HAART (hightly active antiretroviral treatment)
Isospora belli
Co-trimoxazol (1x 960 mg, 10 dní), * Pyrimetamin (50-75 mg/den, 10 dní), Ciprofloxacin (2x 500 mg, 10 dní)
Blastocystis hominis
Metronidazol (3x 750 mg, 5-10 dní), Co-trimoxazol (2x 960 mg, * Nitazoxanid (2x 500 mg)
Cyclospora cayetanensis
Co-trimoxazol (2x 960 mg, 7 dní), Ciprofloxacin (2x 500 mg, 5-7- dní)
Tetracyklin (4x 500 mg, 3 * Erytromycin (4x 250 mg, 3 dny)
*
dny),
(1-1,5 mg/kg/den,
(6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16) Poznám.: DDD je určená pro dospělé * Lék není na trhu ČR
Závěr Cestovatel by si měl vybírat destinace zodpovědně s ohledem na svůj zdravotní stav, s předstihem se informovat o zdravotních rizicích v dané oblasti a využít dostupných vakcinací. Lékárnička každého cestovatele by měla obsahovat rehydratační směs, probiotikum jako prevenci proti cestovatelským průjmům, střevní adsorbens a střevní desinficiens. Cestovatel by se měl po příjezdu informovat na místní zdravotnické zařízení, aby v případě zhoršení zdravotního stavu našel bezpečně lékařskou pomoc. Dodržováním doporučených preventivních opatření dosáhneme snížení možného rizika nákazy.
8
Seznam použité literatury: 1. Lukáš, K. (2006): Průjem. Medicina pro praxi, 3: 106-110 2. Manďáková, Z (2004): Střevní infekce cestovatelů. Interní medicína pro praxi, 6: 320-322
Naformátováno: Odrážky a číslování
3. Galský, J., Hep, A. a kol. (2002): Akutní průjem u dospělých. Interní medicína pro praxi, 5: 233237 4. Táborská, J. (2005): Infekční průjmová onemocnění. Interní medicína pro praxi, 9: 414-416 5. Guarino, A. et al. (2009): Probiotics as prevention and treatment for diarrhoea. Curr Opin Gastroenterol., 25: 18-23 6. Qadri, F. et al. (2005): Enteotoxigenic Escheria coli in developing countries epidemiology, mikrobiology, clinical features, treatment, and prevention. Clinical Microbiology, 18: 465-483 7. Kain, K. C., Kelly, M. T. (1989): Clinical features, epidemiology, and treatment of Plesiomonas shigelloides diarrhoea. Journal of Clinical Microbiology, 27: 998-1001 8. Moya-Camarena, S. Y. et al. (2002): Effects of asymptomatic Giardia intestinalis infection on carbohydrate absorbtion in well-nourished mexican childern. Am. J. Trop. Med. Hyg., 66: 255259 9. http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/prujmova-onemocneni-protozoarnihopuvodu-173278 10. http://www.probiotika-prebiotika.cz/cs/home/
Naformátováno: Odrážky a číslování
11. www.sukl.cz 12. http://emedicine.medscape.com/article/970451-treatment 13. Vila, J. et al. (2003): Aeromonas spp. And traveler´s diarrhoea: Clinical features and antimicrobial resistence. Emerging infection diseases, 9: 552-555 14. http://www.khsova.cz/01_odborna_cinnost/files/sms057.pdf 15. Finch, R. G., Greenwood, D. et al. (2003): Antibiotic and chemotherapy anti-infective agents and thein use in therapy. Churchil Livingstone, 8th edition: 667-681 16. Gilbert, D. N., Moellering, R. C. et al. (2009): The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy. Sanford Guide, 39th edition: 16-19
9
Naformátováno: Odrážky a číslování
