1 Jakarta, ...... ....................... ........ Nomor Lampiran Perihal
: : 1 ( satu ) berkas : Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional
Kepada Yth. Kepala Seksi Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan ................. diJakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut : 1. Pemohon a. Nama Pemohon : b. Alamat & No.Telephon : c. PeKerjaan sekarang : 2. Sarana Pengobatan Tradisional yang diajukan a. Nama Sarana Pengobatan Tradisional b. Alamat : c. Telephon / Fax : d. Kota : e. Propinsi : Kami sampaikan pula data dan persyaratan yang diperlukan untuk proses pemeriksaan : 1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan keabsahan data 2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), VISA atau Paspor pemohon 3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang 4. NPWP Perusahaan/badan hukum 5. Izin Gangguan (ITU, UUG atau HO) [Fotokopi] 6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi] 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku [Fotokopi] 8. Sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional penanggung jawab griya atau panti [Fotokopi] 9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: a) Biodata pemilik b) Biodata penanggung jawab griya atau panti c) Daftar nama dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) karyawan d) Denah lokasi tempat praktik e) Denah ruangan praktik f) Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar g) Daftar tarif 10. Jika tanah atau bangunan disewa: a) Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan b) Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan c) Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
2
Demikian dan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, Materai Rp 6.000 (........................................)
3
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat/tanggal lahir Jabatan
: : : :
Dengan ini menyatakan bahwa Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional. Nama Alamat
: :
Merupakan usaha milik pribadi (perseorangan) dan bukan merupakan perusahaan gabungan atau perseroan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ...... .................. ....... Yang Membuat Pernyataan Materai Rp 6.000 (........................................)
4
DAFTAR KETENAGAAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL …………………………………… JL. ………………………………………… JAKARTA
PENANGGUNG JAWAB
:
TENAGA PELAKSANA
:
TENAGA ADMINISTRASI
:
DOKTER KONSULTAN
:
TENAGA LAIN
:
JAKARTA, ...... ..................... …… PEMOHON,
(......................................)
5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat / tanggal lahir Pendidikan Tahun lulus
: : : : :
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis pada: Nama : Klinik Pengobatan Tradisional ........................................ Alamat : ......................................................................................... Dimulai sejak Klinik Pengobatan Tradisional ............................................... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada Klinik Pengobatan Tradisional yang lain. Terlampir kami sampaikan : 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi SIP 3. Fotokopi Ijazah Kursus Pengobatan Tradisional Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, ...... .................. ....... Yang Membuat Pernyataan Materai Rp 6.000 (........................................)
6
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat / tanggal lahir Pendidikan Tahun lulus
: : : : :
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Dokter Konsultan pada : Nama : Klinik Pengobatan Tradisional ........................................ Alamat : ......................................................................................... Dimulai sejak Klinik Pengobatan Tradisional ............................................... tersebut melaksanakan kegiatan. Terlampir kami sampaikan : 1. Fotokopi SIP 2. Fotokopi Ijazah Kursus Pengobatan Tradisional Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, ...... .................. ....... Yang Membuat Pernyataan Materai Rp 6.000 (........................................)
7
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat / tanggal lahir Pendidikan Tahun lulus
: : : : :
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Dokter / tenaga pelaksana pada : Nama : Klinik Pengobatan Tradisional ........................................ Alamat : ......................................................................................... Dimulai sejak Klinik Pengobatan Tradisional ............................................... tersebut melaksanakan kegiatan. Terlampir kami sampaikan : 1. Fotokopi SIP 2. Fotokopi Ijazah Kursus Pengobatan Tradisional Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, ...... .................. ....... Yang Membuat Pernyataan Materai Rp 6.000 (........................................)
8
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENAATI PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. Jabatan : ………………………………………………………..
Dengan ini kami menyatakan bahwa : 1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan kesehatan swasta. 2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Surabaya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...... .................. ....... Yang Membuat Pernyataan Materai Rp 6.000 (........................................)
9
DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF SARANA PENGOBATAN TRADISIONAL ……………………………… JL. …………………………………… JAKARTA No.
JENIS PELAYANAN
TARIF
KETERANGAN
JAKARTA, .... ……………….. …… PENANGGUNG JAWAB,
(.........................................)
10
DAFTAR PERALATAN SARANA PENGOBATAN TRADISIONAL ……………………………… JL. …………………………………… JAKARTA No.
JENIS ALAT
JUMLAH
KETERANGAN
JAKARTA, .... ……………….. …… PEMOHON,
(.........................................)
11
DAFTAR BAHAN/JAMU TRADISIONAL SARANA PENGOBATAN TRADISIONAL ……………………………… JL. …………………………………… JAKARTA No.
NAMA BAHAN
KEGUNAAN
BATAS KADAR
KETERANGAN
JAKARTA, .... ……………….. …… PEMOHON,
(.........................................)
