Belang van cultuursensitieve cognitieve gedragstherapie Workshop VGCt Najaarscongres november 2013
Harry van Els (GGZ Gouda) Jeroen Knipscheer (Arq Psychotrauma Expert Groep / Universiteit Utrecht)
Praktisch vandaag • Mobiel uit of stil • Geen vragen tijdens workshop (wel bij de discussie aan einde) • Presentatie: PDF op ledendeel website VGCt • Na 13.00 ‘meet and greet’ bij RINO stand Workshop = verbinding van wetenschap met praktijkproblemen en leidend tot praktische oplossingen
Dilemma • Goed opgeleide cognitief gedragstherapeuten • Patiënten uit velerlei culturen • Structurele knelpunten en praktische problemen; minder doeltreffende CGt Dilemma: “hoe kan de cognitief gedragstherapeut zijn repertoire aan evidence-based behandelingen bij niet-westerse patiënten inzetten?”
Cultureel kennismaken Denk aan: • Geboorteland van vader of moeder • Eigen provincie/geboorteplaats • Geloof • Taal
Uw eigen ervaring Hoe groot is het percentage patiënten uit een andere cultuur dat u behandelt?
• • • •
Minder dan 10%? 10 – 25 % ? 25 – 50 % ? Meer dan 50 % ?
Interculturele competenties nodig?
Essentie Westerse Therapie? • Als analyticus heb ik in India meegemaakt dat families een patiënt bij me brachten die in Europa als kerngezond zou worden beschouwd. De ziekte was dat de patiënt zei zelf te weten wat goed voor hem was. De vraag die mij werd gesteld luidde: is er iets te doen tegen dit betreurenswaardige symptoom, dat in Europa autonomie heet?’ (Sudhir Kakar, Indiaas psychoanalyticus in de Volkskrant, 23 april 2005)
Allochtonen en de GGz •
Substantiele groep • Ruim 3 miljoen van de Nederlandse bevolking
•
Hogere prevalentie • Depressie (Lindert et al., 2009; Missinne & Bracke, 2012)
• Angst (Tarricone et al., 2008) • PTSS (Fazal et al., 2005; Toar et al., 2009)
• Psychose (Selten et al., 2012)
•
Geringe effectiviteit • Hoge no-show/drop-out (Blom et al., 2010; Hilderink et al., 2009)
• Slechtere behandeluitkomsten (Schraufelnagel et al., 2006; Struijs & Wennink, 2000)
Psychotherapie effectief? •
Externe validiteit RCT’s gering – Belangrijk deel empirie psychologie gebaseerd op blanke EuroAmerikaanse eerstejaarsstudenten (Matsumoto, 2000, Sue, 1999) danwel ‘WEIRD people’ (Henrich et al., 2010) – In efficacy trials ongeveer 1 procent etnische minderheden
– Interventies niet evidence-based maar… ze lijken wel toepasbaar als cultuursensitieve aanpassingen worden ingezet
•
– Depressie en angst (Araya et al., 2003; Bolton et al., 2003; Kohn et al., 2002; Miranda et al., 2003; Otto et al., 2003; Naeem et al., 2011; Rossello & Bernal, 1999) – Psychose (Kopelowicz et al., 2012; Rathod et al., 2013) – PTSS (Hinton et al., 2004-2012; Wagner et al., 2012; Zayfert, 2008) Echter, culturele aanpassingen niet altijd ondersteund (Huey & Polo, 2008) en enkel bekend voor specifieke culturele subgroepen (en alleen in de VS) (Bhui et al., 2007; Catro et al., 2010)
Voorbeeld: CGT bij PTSS • Traumagerichte CGT en EMDR zijn evidence based treatments of choice voor PTSS (Bisson, 2009; NICE, 2005) •
Ook toepasbaar en effectief bij migranten/vluchtelingen?
• Systematic reviews (Crumlish & O’Rourke, 2010 (10); Nickerson, Bryant, Silove & Steel, 2011 (19); Palic & Elklit, 2011 (25))
• • • • •
Geen van de reguliere interventies zijn ‘solid evidence based’ maar… CS-CGT (Hinton et al., 2004-2012; Otto et al., 2003) en NET (Neuner et al., 2004; Paunovic & Öst, 2001) kunnen werkzaam zijn mits cultuursensitief EMDR onontgonnen (Seddik et al., 2010; Ter Heide et al., 2011)
Comorbiditeit (somatisatie/pijn) vaak onbehandeld Lange termijn effecten onbekend (Drozdek et al., 1997-2014)
Mikado angst: overvloed aan adviezen Selectie: • ruime tijd voor diagnostiek en psycho educatie • aandacht voor cultuur en migratiegeschiedenis • familiestructuren en waarden • niet overhalen tot westerse klachteninterpretatie • betrek familie • CGt: improviseer zonder afbreuk aan theorie en techniek
Mikado depressie: veel aanbevelingen Selectie: • Oorzaak én remedie: intern of extern? • Herstelproces: actief of passief? • Patiënt kent begrip depressie niet, wel de symptomen. • Pas de methodiek uit de Richtlijn Depressie net zo vaak toe bij migranten als bij autochtonen. • Gebruik bestaande protocollen met aanpassingen
Kloof tussen Mikado adviezen en eigen ervaring?
Wat zijn voor u de drie belangrijkste knelpunten?
Kunnen we elkaar wel begrijpen?
De rol van ethnic matching
•
Cabral & Smith (2011) • Meta-analyse met 52 studies • Redelijk grote voorkeur gelijke therapeut (d = 0.63) • Geen voordeel in behandeluitkomst (d = 0.09)
Twee structurele kwesties (1) Klachtenpresentatie – Somatiseren • een cultuurgepaste expressie van emoties, uiting van ongemak omdat het uiten op een psychologische manier niet gebruikelijk of geaccepteerd is in de herkomstcultuur dan wel gestigmatiseerd is (Kirmayer & Young, 1998; Rohlof et al., 2011)
(2) Verklaringmodel (Explanatory Model)
Verklaringsmodel (Kleinman, 1980) • Oorzaak • Timing • Symptomen • Verloop (ernst, duur) • Consequenties • Verwachting/voorkeur behandeling
Casus: Irakese man met paniek, depressie en PTSS 44 jarige getrouwde man, jurist van Irakese komaf Vluchteling en 12 jaar in Nederland geïsoleerd levend met zijn gezin administratief werkzaam
Vervolg casus: 44 jr Irakese man • Diagnose: matig ernstige depressie, recidiverend, paniekstoornis zonder agorafobie en PTSS • Hulpvraag patiënt: medicatie om beter te slapen. Hij wil geen gesprekken. • EMDR aanbieden
Kloof tussen abstracte adviezen en de concrete praktijk Vraag: Welke aanpassingen en oplossingen heeft u zelf ontwikkeld ?
Cultuur sensitieve benadering in het gedragstherapeutische proces Twee werkwijzen Cultureel maatwerk (Jeroen) Specifieke CGt procedure voor specifieke klacht en specifieke cultuur ontwikkelen. Kant en klaar pakket.
Individuele CGT (Harry) Aanpassen gedragstherapeutisch proces
Cultuursensitieve therapie – wat is het? •
Culturele aanpassing • The systematic modification of an EBT or intervention protocol to consider language, culture, and context in such a way that it is compatible with the client’s cultural patterns, meanings, and values (Bernal, Jiménez-Chafey, & Domenech Rodríguez, 2009)
•
Twee benaderingen • Cultureel maatwerk: populatie-specifiek (Hinton, 2004-2012; Pan et al., 2011)
• Contextueel/diversiteitsperspectief (Celik et al., 2012; Drozdek, 2014)
Cultureel Maatwerk PTSS behandeling Cambodjaanse en Vietnamese vluchtelingen (Hinton et al., 2004-2012) 1.Informatie over PTSS, uitleg over de cirkel van angst, hoe herbelevingen en catastrofale cognities tot paniek leiden 2. Spierontspanning en ademhalingstechnieken aanleren 3. Instructie van een cultuur-geëigende imaginatie (visueel, auditoir) 4. Ontwerpen van ontspanningstechnieken als een vorm van mindfulness 5. Cognitieve herstructurering van “angstnetwerken” (van herbelevingen, associaties aan trauma’s of catastrofale misinterpretaties van somatische sensaties) 6. Interoceptieve exposure aan angst-gerelateerde sensaties, gekoppeld aan positieve voorstellingen 7. Werken aan een emotie-protocol dat gebruikt kan worden op momenten van herbelevingen, met als doel een verandering tot stand te brengen in de emotionele attitude en te komen tot een toestand van mindfulness (een volledig sensitief bewustzijn van het nu) 8. Stap-voor-stap onderzoeken van het proces van paniek (de sensaties, activiteiten, gedachten die uiteindelijk leiden tot paniek ‘khyal attacks’) 9. Exposure aan trauma/klachtgerelateerde herinneringen door de patiënt de gebeurtenis met alle sensaties in detail te laten beschrijven 10. Aanleren van cognitieve flexibiliteit, door gebruik van een cultuur geëigende visualisatie door oefenen in “state shifting” (het leren de emotionele attitude te veranderen met behulp van mindfulness technieken)
Voorbeeld ‘Lichte dagen, donkere dagen’(Can & Voordouw, 2003)
• • • • • • •
Inzicht en bewustwording van de achtergrond van de klachten Validering en respect verklaringsmodellen Verbetering van de lichaamsbeweging en beter leren ontspannen Plezierige activiteiten ondernemen en uitbreiden van het sociale netwerk Het ontwikkelen van een duidelijke dagstructuur Knelpunten moeilijk om het geleerde vast te houden en ook in de praktijk toe te passen, blijven in somberheid hangen, moeite om oefeningen ook thuis te doen
Diversiteitsperspectief – Culturele Competentie • Ontwikkelen om adequaat met culturele verschillen om te gaan (Sue et al., 2009) • Resultaten veelbelovend (Smith et al., 2006; Worthington et al., 2007) echter in klinische setting nauwelijks onderzocht (Bhui et al., 2007) Drie vormen van Culturele Competentie • Kennis (knowledge) • eigen (culturele én professionele) achtergrond en wereldbeeld cliënt • Attitude (awareness) • nieuwsgierig, respectvol, flexibel, ‘doktersjas’ • Vaardigheden (skills) • • • • • • • • •
meer tijd voor uitleggen (psychoeducatie) en verwachtingen afstemmen communicatie (beeldmateriaal, metaforen, inzet tolken) Valideren en erkenning lichamelijke klachten (lichaamsgericht) activeren (actieve coping) & empowerment emotieregulatie en affecttolerantie Sociaal culturele verklaringsmodellen en betekenisverlening – congruentie EM’s Systemisch perspectief Contextueel perspectief Cultuur- en migratiegerelateerde factoren en acculturatie
Culturele aanpassingen: evidentie •
Cultureel aangepaste interventies zijn effectiever (Benish, Quitana & Wampold, 2011 (21); (Griner & Smith, 2006 (76)) • Effect size d = 0.32 voor een cultureel aangepaste behandeling versus niet aangepaste controle interventies • Populatiespecifieke interventie 4x effectiever • Verklaringsmodel sole moderator • cruciaal voor begrip van patiënt van zijn problemen, inzicht in de interventiemogelijkheden en werkrelatie met de therapeut • Van Loon et al. (2013) • Effect size d = 1.06 (“slechts twee studies bevestigen de effectiviteit van culturele adaptatie per se”)
•
Werkzame elementen • Interventie baseren op culturele normen en geloofsystemen; • Rekening houden met ethnic / taal matching; • Verhelderen therapeutische relatie; • Aandacht voor culturele identiteit, acculturatiestijl en VM
Historisch intermezzo (1) ‘Het gedragstherapeutisch proces’ 1979 Brinkman e.a. vijf fases gebaseerd op de empirische cyclus • Fase 1: kennismaken en probleemstelling • Fase 2: informatie verzamelen, theorievorming d.m.v holistische theorie en functie-analyses • Fase 3: behandeldoel en behandelplan
Historisch intermezzo (2) Na 2000: • Gespecialiseerd behandelprogramma gekoppeld aan DSM classificatie • Diagnose >>> protocollaire behandeling • Formuleren hulpvraag en behandeldoelen kost weinig tijd. Behandelplan volgt hier logisch uit voort.
Historisch intermezzo (3) protoprofessionalisatie patiënt Voorbeeld: Ingrijpende gebeurtenis en trauma Ingrijpende gebeurtenis >>> trauma >>> psychische klachten >>> behandeling helpt Protoprofessionalisatie = patiënt en therapeut delen zelfde visie over klachten, oorzaak en behandeling
Gevolg………patiënt vraagt zelf om EMDR als traumabehandeling
De migrant heeft natuurlijk zijn eigen culturele opvattingen 1e generatie: ziektemodel uit oorspronkelijke cultuur 2e / 3e generatie: mengeling van oorspronkelijke ziektemodel en common sense Nederlands ziektemodel Conclusie: vóór behandeling: • exploratie betekenis en verklaring klachten • intercultureel onderhandelen over ziekteverklaringsmodel
Intercultureel onderhandelen en universele therapeutische factoren Essentieel voor gemeenschappelijk behandelplan: • Geloofwaardigheid (credibilty) • Duidelijk maken als therapeut iets te bieden te hebben (giving)
Exploratie en onderhandelen: voorbeeld EMDR bij PTSS Twee à vijf sessies exploratie en intercultureel onderhandelen: eenmaal met partner/familie • Tijdsbalk: trauma, live events; verbinden met actuele klachten • Psycho educatie: samenhang trauma en (lichamelijke) klachten • Eigen ideeën over oorzaak en oplossing • Visie therapeut: d.m.v. holistische theorie • Uitleg over wat EMDR te bieden heeft
Gevolgd door gewone EMDR/CGt EMDR volgens protocol CGt depressie (beperkt)
Casus depressie • Een 28 jarige, getrouwde vrouw • van Marokkaans/Arabische komaf • 2e/3e generatie migrant, in Nederland geboren. • Verzorgd en modern gekleed, met hoofddoek.
Vervolg casus: 28 jr Marok/Arab vrouw • De diagnose na intake: “begonnen als angststoornis, nu depressieve stoornis, matig van ernst, samenhangend met verlies van werk.”. • Behandelbeleid: CGt voor depressie conform zorgprogramma. • Hulpvraag patiënte: zij wil niet meer zo boos zijn en minder negatief denken. Zelf denkt zij dat er iets lichamelijks moet zijn waardoor zij deze klachten heeft.
Exploratie en onderhandelen: voorbeeld CGt voor depressie (1) • Twee á vijf sessies exploratie en intercultureel onderhandelen: eenmaal met partner/familie erbij • Tijdsbalk: live events en tegenslagen; koppeling aan ontwikkeling klachten. • Psycho educatie over depressie aan patiënt én familie. Lichamelijke klachten als kernsymptomen van depressie. Hoe tegenslagen boosheid, verdriet en pijn geven en kunnen leiden tot depressie. Weinig kans is op natuurlijk herstel van depressie na anderhalf jaar.
Exploratie en onderhandelen: voorbeeld CGt voor depressie (2) • Eigen ideeën (en van familie): oorzaak en betekenis van klachten; welke oplossing • Visie therapeut: d.m.v. holistische theorie. • Uitleg geven wat CGT te bieden heeft bij depressie. Ervaringen met allochtone patiënten vertellen. • Uitleg over belang activatie en noodzaak eigen inzet: ondanks de angst voor lichamelijke pijn, moet het lichaam weer gebruikt gaan worden. • Met partner/familie: welke ondersteuning geven?
Casus depressie: resultaat exploratie en resultaat onderhandelen
(als voldoende tijd over is…..)
Gevolgd door gewone CGt • • • • • •
Schrijfopdracht activeren lichaam activeren geest G-schema’s maken Gedragsexperimenten Observatie opdracht
Cultuur sensitieve hulpmiddelen (1) Bij intake en bij fase exploratie • Cultureel Interview (Rohlof e.a.) • Anamneseprotocol Annechien Limburg-Okken
Cultuur sensitieve hulpmiddelen (2) Bij fase ‘exploratie en intercultureel onderhandelen’ • tijdsbalk van live events en klachten maken • Genogram maken (Nel Jessurun) • Vertellen over ervaring met andere patiënten uit die cultuur
Cultuur sensitieve hulpmiddelen (3): behandelfase Allerlei GCt materiaal al beschikbaar. Bijvoorbeeld: • Borra en Saarloos (2012): aanpassingen op basis van Arabisch voor angst en PTSS • Materiaal van Trimbos Instituut (2003) uit cursus ‘Lichte dagen, donkere dagen’ • Emmelkamp en Van Schaik (2010): aangepaste huiswerk opdrachten • EMDR: Spierings (met Seddik en Vink, 2010); Van Els en Knipscheer (2014)
Conclusie Cultuursensitieve CGT • Reguliere CGT mogelijk maar gecontextualiseerd en met cultuursensitieve modules • Werkwijze is dynamisch en eclectisch – intrapsychische problematiek naast sociaal culturele verklaringsmodellen en betekenisverlening – navigeren langs verschillende referentiekaders, relativeren van het gangbare, openstaan voor alternatieven, doorzetten en vooral: – Durven en willen! • Maar pas op voor culturaliseren…!
Vragen ?
Argumenten die patiënten noemen om niet naar NOAGG, i-psy (of ELEOS) te gaan • • • •
Ik heb geen problemen met mijn Geloof Ik kom daar mensen tegen die ik ken Ik ben daar geweest; die man wilde zijn mening opleggen Als mensen weten dat ik ziek ben, kan mijn dochter niet trouwen • Er wordt veel geroddeld in de Marokkaanse gemeenschap • Afgh/Irak/Iran/Syrië/Koerden/Christenen: ik wil zeker geen landgenoot; die kan ik niet vertrouwen • 2e/ 3e generatie: dat is iets voor mijn ouders, niet voor mij; ik ben Nederlands en heb geen probleem met cultuur of Geloof
Hoe vaak gaat u – bij gebrek aan beter – over tot een vorm van steun en begeleiding i.p.v. CGt ??
- Zelden; minder dan 10% - 10 % - 33% - Meer dan een derde?
Stelling voor discussie Een in Nederland opgeleide cognitief gedragstherapeut, die zelf migrant is of afkomstig is uit een migrantengezin, is vanzelfsprekend een cultuur sensitieve therapeut.
Vrijdag 10 Januari 2014 start in Utrecht
driedaagse cursus ‘Cultuursensitief behandelen’ Door Harry van Els en Jeroen Knipscheer
Individuele vragen? Kom dan nu aansluitend naar de RINO Groep stand in de Kempenzaal voor een meet & greet met Harry van Els en Jeroen Knipscheer
