BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Kesehatan merupakan kebutuhan primer bagi manusia. Oleh karena itu, sangat di perlukan sarana pelayanan kesehatan untuk mendukung kesehatan manusia. Salah satu bentuk sarana pelayanan kesehatan masyarakat yang ada adalah rumah sakit. Menurut Undangundang No 44 tahun tentang Rumah Sakit, dinyatakan bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat Dari pengertian diatas, rumah sakit dapat melakukan beberapa jenis pelayanan diantaranya pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan perawatan, pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan kesehatan, sebagai tempat pendidikan dan atau pelatihan medik dan para medik, sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi bidang kesehatan serta untuk menghindari risiko dan gangguan kesehatan sebagaimana yang dimaksud. Sehingga perlu adanya penyelenggaraan kesehatan lingkungan rumah sakit sesuai dengan persyaratan kesehatan. Dalam pelayanan kedokteran di rumah sakit yang standar, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas
1
yang memiliki arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan serta rumah sakit. Definisi rekam medis Menurut Huffman (1994) rekam medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan Penyelenggaraan rekam medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Data pada rekam medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Menurut Abdelhak (2001) rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat, lengkap, dapat dipercaya, valid, tepat waktu. Oleh karena itu, agar rekam medis terisi lengkap maka harus diadakan beberapa tahapan pengolahan data rekam medis. Salah satu kegiatan pengolahan data di rekam medis adalah pengkodean. Menurut Budi (2011) sistem pengkodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengkodean tindakan medis. Pengkodean harus dilakukan oleh tenaga profesional perekam medis dengan menggunakan International Statistic Clasification of Diseases and Related Health Problem (ICD). Pengkodean sangat penting dalam hal finansial terlebih lagi bagi sistem pembayaran jaminan sosial yang menggunakan klaim. Kesalahan dalam pengkodean dapat menyebabkan kerugian secara finansial bagi
2
rumah sakit. Pada tanggal 1 Januari 2014, Indonesia mulai menerapkan sistem penjaminan sosial kesehatan baru yang dikelola oleh BPJS (Badan
Pengelola
Jaminan
Sosial).
Kesehatan
sebagai
badan
penyelenggara jaminan kesehatan akan membayar biaya pelayanan kesehatan pasien kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dengan menggunakan sistem paket INA-CBG’s. Penentuan besar pembiayaan pelayanan kesehatan pasien SJSN di Rumah Sakit menggunakan sistem paket INA-CBG’s. Penentuan besar pembiayaan (tarif) pelayanan kesehatan tersebut sesuai dengan Surat Edaran Nomor: IR.01.01/I.1/6401/2013 tahun 2013 tentang pelaksanaan INA-CBG’s versi 4.0. Ketepatan pemberian kode diagnosis pada rekam medis dan software INA-CBG’s tergantung pada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut. Dalam rangka tercapainya tujuan Millenium Development Goals (MDG’s) kelima tentang kesehatan ibu yaitu meningkatkan kesehatan ibu. Hal ini dikarenakan masih tingginya angka kematian dan kesakitan ibu yang
merupakan
indikator
kesehatan
umum
dan
kesejahteraan
masyarakat. Menurut Depkes RI (2010) Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia masih yang tertinggi di wilayah Asia Tenggara. Perekam medis berperan dalam peningkatan kesehatan ibu dengan ketepatan kode baik diagnosis dan tindakan. Kode tersebut digunakan sebagai pelaporan eksternal yang selanjutnya dapat menjadi bahan penarikan kebijakan bagi pemerintah. Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti melalui wawancara pada tanggal 20 Januari 2014 terhadap Kepala
3
Instalasi
Penjaminan
masih
banyak
terdapat
kekurangan
dalam
pelaksanaaan BPJS di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Salah satunya adalah dalam hal pengkodean. Bahkan untuk obstetri adalah salah satu kasus dengan persentase paling tinggi yang dikembalikan oleh verifikator BPJS karena kode diagnosi dan tindakan pada kasus obstetri kurang lengkap, tepat dan akurat. RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta merupakan salah satu rumah sakit rujukan terbesar pasien BPJS sehingga ketepatan dan kesesuaian kode harus sangat diperhatikan. Hal ini sangat mempengaruhi banyaknya tarif yang akan dibayarkan oleh BPJS kepada rumah sakit. Mengingat bahwa pentingnya ketepatan sebuah kode maka peneliti tertarik untuk meneliti tentang Analisis Ketepatan dan Kesesuaian Penulisan Kode Diagnosis dan Tindakan Kasus Obstetri Pasien SJSN Di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.
B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah penelitian berikut
adalah “Bagaimana ketepatan dan kesesuaian
penulisan kode diagnosis dan tindakan kasus obstetri pasien SJSN di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta?”
C. Tujuan 1. Tujuan Umum Mengetahui tentang ketepatan dan kesesuaian penulisan kode diagnosis dan tindakan kasus obstetri pasien SJSN di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.
4
2. Tujuan Khusus a.
Mengetahui pelaksanaan penentuan kode diagnosis dan tindakan kasus obstetri pasien SJSN di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.
b.
Mengetahui persentase ketepatan penulisan kode diagnosis dan tindakan kasus obstetri pasien SJSN pada ringkasan masuk keluar di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.
c.
Mengetahui persentase kesesuaian kode di ringkasan masuk keluar dan software lembar klaim pasien SJSN kasus obstetri di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.
d.
Mengetahui upaya petugas rekam medis terhadap ketepatan kode diagnosis dan tindakan kasus obstetri pasien SJSN di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.
D. Manfaat 1. Manfaat Praktis a. Manfaat bagi rumah sakit Dapat
dijadikan
bahan
masukan
bagi
rumah
sakit
untuk
meningkatkan keakuratan informasi bagi manajemen rumah sakit. b. Bagi peneliti 1)
Mendapatkan pengalaman dan keterampilan dalam bidang pengkodean.
2) Mengetahui perbandingan antara teori yang didapat dengan kenyataan di rumah sakit.
5
2. Manfaat teoritis a. Manfaat bagi institusi pendidikan Memberi masukan dalam pembelajaran ilmu rekam medis dan meningkatkan pengetahuan tentang rekam medis. b. Manfaat bagi peneliti lain Sebagai acuan dalam pendalaman materi yang bersangkutan untuk kelanjutan penelitian yang relevan.
E. Keaslian Penulisan Penelitian tentang analisis kelengkapan penulisan kode tindakan kasus obstetri pasien SJSN di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta belum pernah dilakukan oleh peneliti lain, namun ada penelitian sejenis, antara lain : 1.
Penelitian dengan judul “Keakuratan Kode Tindakan Kasus Bedah Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-9-CM di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta “ (Ardyanta,2013). Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif dengan rancangan cross sectional, populasi dalam penelitian ini yang menjadi subjeknya adalah petugas rekam medis sebanyak 40 orang, dokter bedah sebanyak 26. Objek penelitian meliputi semua data hasil tindakan yang ada dalam lembar Data Harian Kegiatan Pelayanan Kamar Bedah (laporan operasi) sebanyak 4925 data tindakan. Sampel subjek dalam penelitian ini meliputi 1 petugas coding jamkesmas dan IGD, 1 petugas coding rawat inap, kepala instalasi rekam medis RS Panti Rapih Yogyakarta dan satu dokter bedah. Sampel objek teknik pengumpulan data
6
dengan wawancara,
studi dokumentasi dan observasi.
Hasil
pengkodean tindakan di RS Panti Rapih Yogyakarta sudah dilakukan secara komputerisasi dengan menggunakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). Tingkat keakuratan kode tindakan pada SIRS rawat inap sebesar 57.12%. Faktor-faktor yang mempengaruhi keakuratan coding
adalah
pemahaman
petugas
coding,
belum
pernah
dilakukannya pembaharuan program atau update database pada Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) rawat inap, belum pernah dilakukan audit atau evaluasi coding. Persamaan dari penilitian ini dengan penelitian Ardyanta adalah sama–sama menggunakan jenis penelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan cross sectional. Perbedaan dari penilitian ini dengan penelitian Ardyanta tujuan penelitian dan objek yang diteliti. Apabila Adyanta meneliti tentang kasus bedah maka peneliti berfokus pada kasus obstetri. 2.
Penelitian dengan judul “Keakuratan Kode Diagnosis Pada Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien Obstetri Dan Ginekologi di RS Panti
Rapih
Yogyakarta“
(Valensia,2013).
Penelitian
ini
menggunakan penelitian deskriptif dengan metode pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian menggunakan rancangan penelitian cross sectional. Metode pengambilan data dengan cara observasi, studi dokumentasi dan wawancara. Subjek dalam penelitian ini yaitu dua petugas pengkodean, dua dokter spesialis obstetri daan ginekologi, dan kepala instalasi rekam medis. Objek yang digunakan oleh peneliti adalah berkas rekam medis rawai inap obstetri dan
7
ginekologi tahun 2012 sebanyak 2234 berkas rekam
medis, dan
didapatkan sampel jumlah berkas rekam medis yang dijadikan sampel objek penelitian sebanyak 339 berkas. Hasil pelaksanaan pengkodean dilakukan oleh 2 orang petugas rekam medis dengan latar pendidikan diploma 3 rekam medis dan latar pendidikan non rekam medis. Pengkodean sudah terkomputerisasi. Hasil analisis keakuratan pengkodean diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar pasien rawat inap obstetri dan ginekologi terdapat 44.56 % kode yang sudah sesuai dengan ICD-10. Faktor penyebab ketidakakuratan : faktor manusia (SDM), update ICD-10 dan belum dilakukan evaluasi. Persamaan dari penilitian ini dengan penelitian Valensia adalah sama-sama menggunakan penelitian deskriptif dengan metode pendekatan
kualitatif.
Rancangan
penelitian
menggunakan
rancangan penelitian cross sectional. Perbedaan dari penilitian ini dengan penelitian Valensia terletak pada tujuan dan objek penelitian. 3.
Penelitian dengan judul “Ketepatan Kode Diagnosis Pemeriksaan Kehamilan dengan ICD-10 di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang” (Yulianawati,2011). Jenis penelitian menggunakan metode penelitian deskiptif dengan pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian adalah cross sectional (pendekatan silang). Pengambilan sampel dilakukan secara
acak
pengambilan
sederhana data
(simple
dengan
random
wawancara,
sampling).
observasi
Metode
dan
studi
dokumentasi. Hasil analisis data diperoleh persentase ketepatan kode diagnosis pemeriksaan kehamilan di RSUD Muntilan Kabupaten
8
Magelang dengan ICD-10 kategori tepat 4 digit adalah 0% kategori tepat 3 digit mencapai 21.4% kategori tidak tepat mencapai 74,3 % dan tidak dikode adalah 4,3%. Faktor penyebabnya adalah karena sumber data penentuan kode diagnosis bukan berkas rekam medis tetapi sensus harian rawat jalan. Faktor lain adalah pemahaman petugas coding terhaadap proses penetuan kode diagnosis yang masih kurang.
Dan dampaknya adalah pelaporan kode diagnosis
menjadi tidak akurat atau tidak valid. Persamaan dari penilitian ini dengan penelitian Yulianawati adalah sama-sama menggunakan penelitian deskriptif dengan metode pendekatan
kualitatif.
Rancangan
penelitian
menggunakan
rancangan penelitian cross sectional. Perbedaan dari penilitian ini dengan penelitian Yulianawati terletak pada tujuan dan objek penelitian.
F. Gambaran Umum 1. Sejarah Berdasarkan buku Sejarah Perkembangan RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta (2005), pada tahun 1945 Prof. Dr. Sardjito mengusulkan untuk mendirikan rumah sakit umum untuk pendidkan calon dokter ahli serta pengembangan penelitian dalam satu lokasi. Penelituan rumah sakit tersebut juga didasari untuk mencukupi kebutuhan pelayanan kesehatan bagi masyarakat. Gagasan tersebut mendapat dukungan dari Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Yogyakarta, sehingga pada tahun 1960 Dewan
9
Perwakilan
Rakyat
Daerah
membantu
mengusulkan
kepada
pemerintah pusat untuk segera mendirikansebuah Rumah Sakit Umum Pusat di Yogyakarta, sehingga pada tahun 1970 pelaksanaan pendirian rumah sakit tersebut yang dibiayai oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia dengan lokasi di Pingit. Karena lokasi dianggap tidak memadahi, makapembangunan Rumah Sakit Umum Pusat dipindahkan ke daerah sekip di dalam kampus Universitas Gadjah Mada dengan nama Rumah Sakit Dr. Sardjito. Nama Prof. Dr. Sardjito
dijadikan
sebagai
nama
rumah
sakit
karena
untuk
mengenang perjuangan dan jasa beliau sebagai tokoh pelayanan keseshatan dan pendididikan di Universitas Gadjah Mada. Sebagai bentuk penghargaan terhadap beliau dibuat patung Prof. Dr. Sardjito yang sampai sekarang dapat dilihat di Rumah Sakit Dr. Sardjito. Berdasarkan Surat Keputusan bersama antara Menteri Kesehatan Republik Indonesia beserta Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 522/Menkes/SKB/X/1981 dan No.238a/U/1981 tanggal 2 Oktober 1981 dilakukan pembangunan antara Rumah Sakit Gadjah Mada dengan Rumah Sakit Umum Pemerintah Dr. Sardjito dengan memanfaatkan fasilitas pemerintah. Pada tanggal 6 Februari 1982, Rumah Sakit Dr. Sardjito diresmikan oleh Presiden Soeharto, hal ini dibuktikan dengan adanya prasasti yang ditanda tangani Presiden Soeharto. Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 126/Ka/B.VIV/1974 tanggal 13 Juni 1974 Rumah Sakit Dr. Sardjito merupakan Rumah Sakit Umum tipe B pendidika yang
10
berada di bawah pengawasan langsung dan bertanggungjawab kepada Departemen Kesehatan melalui Dirjen Pelayanan Medis. Pada tahun 2004, berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1174/Menkes/SK/X/2004 Rumah Sakit Dr. Sardjito menjadi Rumah Sakit Pemerintah tipe A. Rumah sakit ini merupakan Rumah Sakit Umum Pusat yang bertujuan mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan inovatif maupun dalam bidang pendidikan, pelatihan, penelitian, dan pengembangan yang unggul dan terkemuka serta meningkatkan kesejahteraan
karyawan
yang
memadai
dan
meningkatkan
pendapatan untuk menunjang rumah sakit. 2. Identitas RSUP Dr. Sardjito a. Jenis dan Tipe RSUP Dr. Sardjito adalah rumah sakit umum pusat yang bertipe A Pendidikan, sedangkan jenisnya adalah rumah sakit umum. Sejak dengan beberapa perubahan pengelolaan keuangan tahun 2005 hingga sekarang RSUP Dr. Sardjito berstatus Badan Layanan Umum (BLU). b. Alamat RSUP Dr. Sardjito, Jl. Kesehatan No 1 Sekip Yogyakarta 55284.
Telpon
(0274)
587333/587832.
(0274)565639/515408. Website: www.sardjitohospital.co.id.
11
Faks
c. Visi, Misi, dan Motto 1) Visi Visi dari RSUP Dr. Sardjito adalah menjadi salah satu rumah sakit unggulan dalam bidang pelayanan, pendidikan, dan penelitian yang bertumpu pada kemandirian. 2) Misi a) Memberikan
pelayanan
kesehatan
yang
paripurna,
bermutu dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat, berorientasi pada keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan, melalui pembinaan, akuntabilitas korporasi dan profesi. b) Melaksanakan
pendidikan
dan
penelitian
di
bidang
kesehatan untuk menghasilkan SDM yang berkualitas. c) Menyelenggarakan
penelitian
dan
pengembangan
IPTEKDOK kesehatan yang berwawasan global. d) Meningkatkan kesejahteraan karyawan. e) Meningkatkan pendapatan untuk menunjang kemandirian rumah sakit. 3) Motto Motto dari RSUP Dr. Sardjito adalah “Mitra Terpercaya Menuju Sehat.
12
d. Jumlah Tempat Tidur
Tabel 1. Jumlah Tempat Tidur RSUP Dr. Sardjito Tahun 2011-2013 No Ruang 2011 2012 2013 1 Suite Room 8 13 16 2 VVIP A 12 25 16 3 VVIP B 4 4 4 4 VIP A 0 0 0 5 VIP B 32 32 32 6 VIP 45 42 43 7 Utama 7 6 6 8 Isolasi 3 3 3 9 Kelas 1 74 76 63 10 Kelas 2 273 255 274 11 Kelas 3 266 252 258 Total 724 708 726 Sumber : Bagian Pelaporan dan Statistik ICM RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
3. Kepemilikan RSUP Dr. Sardjito adalah Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan milik pemerintah tetapi sumber dana selain dari dan untuk pemerintah. 4. Jenis Pelayanan a. Pelayanan Rawat Jalan 1.)
General Chek Up
2.)
Home Care
3.)
Maternal
4.)
Perinatal
5.)
Mata
6.)
Akupuntur
7.)
Bedah umum
8.)
Penyakit anak
13
9.) Bedah anak 10.) Bedah digestive 11.) Bedah mulut 12.) Bedah orthopedic 13.) Bedah plastic 14.) Bedah saraf 15.) Bedah thorax dan Vaskuler 16.) Bedah urologi 17.) Anastesi 18.) Edelweiss 19.) Geriatric 20.) Gigi dan mulut 21.) Gizi 22.) Gynekologi 23.) Obstetric 24.) Jantung 25.) Jantung terpadu 26.) Jiwa 27.) Kulit dan kelamin 28.) PTRM 29.) Penyakit dalam 30.) Klinik memori 31.) Psykologi 32.) Paru-paru 33.) Saraf
14
34.) THT 35.) Tumbuh kembang 36.) Cempaka mulya 37.) UPKT Sekar Arum 38.) Estetika 39.) Wijaya Kusuma 40.) Cenderawasih 41.) Dialysis 42.) Kanker terpadu (Tulip) 43.) Kontap 44.) Herbal 45.) Elektro Medik 46.) Kedokteran Nuklir 47.) Radio Therapi 48.) Permata Hati b. Penunjang Medik 1.) Patologi Klinik 2.) Patologi Anatomi 3.) Radiologi 4.) Rehabilitasi Medis c. Peayanan Rawat Inap 1.) IRNA I 2.) IRNA II (INSKA) 3.) IRNA III (Wijaya Kusuma & Amarta) 4.) IRNA IV Teratai
15
5.) IRNA V Cenderawasih 6.) IRNA VI Ayodya d. Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam e. Poliklinik 24 Jam f.
Kinerja RSUP Dr. Sardjito
Tabel 2. Kinerja RSUP Dr. Sardjito Tahun 2010-2013 No. Perfomance 2011 2012 2013 1. Jumlah Tempat Tidur 724 730 730 2. BOR (Bed Occupation Rate) (%) 76,26 74,34 79,98 3. AVLOS (Average Length of Stay) 7,10 7,22 7,46 (hari) 4. BTO (Bed Turn Over) (kali) 39,87 38,51 39,89 5. TOI (Turn Over Interval) (hari) 2,08 2,3 1,72 0 6. NDR (Net Death Rate) ( /00) 56,76 52 58,32 7. GDR (Gross Death Rate) (0/00) 73,46 72 73,44 8. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 345,265 318,338 279,732 9. Jumlah Kunjungan Rawat Darurat 33,350 32,582 33,669 10. Jumlah Kunjungan Rawat Inap 28,796 28,046 28,316 Sumber : Instalasi Catatan Medik RSUP Dr. Sardjito.
16
