1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian Merokok merupakan salah satu kekhawatiran terbesar yang dihadapi dunia kesehatan karena menyebabkan hampir 6 juta orang meninggal dalam setahun. Lebih dari 5 juta orang meninggal karena menghisap langsung rokok, sedangkan 600 ribu orang lebih meninggal karena terpapar asap rokok (Department of Health Statistics and Information Systems WHO, 2013). Berdasarkan peraturan pemerintah no 109 tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan yang Mengandung Zat Adiktif berupa Produk Tembakau bagi Kesehatan, rokok adalah salah satu Produk Tembakau yang dimaksudkan untuk dibakar dan dihisap dan/atau dihirup asapnya, termasuk rokok kretek, rokok putih, cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman nicotiana tobacum, nicotiana rustico, dan spesies lainnya atau sintesisnya yang asapnya mengandung nikotin dan tar, dengan atau bahan tambahan. Rokok biasanya berbentuk silinder dan berukuran panjang antara 70 hingga 120mm (bervariasi tergantung Negara) dengan diameter sekitar 10mm yang berisi daun-daun tembakau yang teah dicacah(Presiden Republik Indonesia, 2012). Jumlah perokok dunia saat ini mencapai 1,2 milyar dimana 800juta diantaranya berada dinegara berkembang (INFODATIN, 2016). Meskipun sudah dikampanyekan tentang bahaya rokok, namun kecenderungan peningkatan
2
konsumsi rokok masih terjadi (KEMENKES RI, 2014). Makin tingginya konsumsi rokok akan berdampak pada makin tingginya beban kesakitan dan kematian akibat rokok. Menurut data World Health Organization (WHO) tahun 2014, epidemi tembakau telah membunuh sekitar 6 juta orang per tahun, 600 ribu orang di antaranya merupakan perokok pasif. Di Indonesia, hasil penelitian Badan Litbang Kemenkes tahun 2010 menunjukkan bahwa kematian akibat penyakit yang terkait dengan tembakau terjadi 190.260 orang atau sekitar 12,7% dari seluruh kematian di tahun yang sama. Temuan ini diperkuat dengan hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 yang menunjukkan perokok usia di atas 15 tahun naik menjadi 36,3 persen, yang pada tahun 2010 adalah 34,7 persen. Sebagian besar dari mereka ialah perokok laki-laki dengan prevalensi 64,9 persen dan jumlah ini merupakan yang terbesar di dunia (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI, 2013). Menurut studi yang telah dilakukan di Indonesia pada tahun 2008, menunjukkan bahwa angka kesakitan akibat rokok sebesar 14.904.226 dan angka kematian akibat rokok sebesar 602.350 kematian, sepertiga dari total kematian di tahun yang sama, dengan estimasi disability adjusted life years (DALY) sebesar 13.066.230 atau 25,5 persen dari total DALY loss di tahun 2008, dan menyebabkan kerugian ekonomi sebesar 18,5 milyar USD (National Institute of Health Research and Development (NIHRD)., 2009). Industri rokok yang terus berkembang
menyebabkan
penambahan
jumlah
pengguna
rokok.Untuk
mengantisipasi masalah rokok secara global, World Health Assembly pada tahun
3
2003
memperkenalkan
traktat
pengendalian
tembakau,
World
Health
Organization Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC). WHO FCTC bertujuan untuk melindungi generasi penerus dari dampak buruk rokok(Wipfli dan Samet, 2009). WHO FCTC saat ini diimplementasikan lebih dari 90% negara negara di dunia, sejak ditandatanganinya traktat tersebut oleh lebih dari 174 negara per Desember 2014. Tahun 2008 WHO mensosialisasikan paket pengendalian tembakau berisi enam level upaya pengendalian tembakau yang sudah teruji efektivitasnya dalam mengurangi prevalensi merokok dan dampaknya, yang disebut sebagai MPOWER package(Wipfli dan Samet, 2009). M-P-O-W-E-R adalah paket kebijakan yang terdiri dari Monitor, Protect, Offer, Warn, Enforce, dan Raise(Asma dkk., 2015). Di Indonesia sendiri, pemerintah melakukan upaya dalam mengurangi dampak rokok adalah melalui pengembangan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) yang dijabarkan dalam UU No. 36 Tahun 2009 dan Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 188/Menkes/PB/I/2011, PP Nomor 109 tahun 2013. Permasalahan yang timbul saat ini adalah bahwa lebih dari 10 tahun FCTC berlaku mengikat, jumlah kasus penyakit akibat rokok masih tetap tinggi begitupula angka kematian akibat rokok.Estimasi beban penyakit akibat rokok saat ini menjadi standard dokumentasi dampak epidemi rokok dan upaya advokasi pengendalian rokok(Yang dkk., 2005).Estimasi ini dapat membantu pemerintah dalam pengendalian rokok.
4
Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan dengan tujuan agar peserta
memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah (Menteri Kesehatan, 2004).Di Indonesia, pemerintah menerapkan system jaminan nasional mulai 1 Januari 2014 yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah (Presiden Republik Indonesia, 2004). Pemerintah mencanangkan bahwa pada tahun 2019 seluruh warga Indonesia akan mengikuti Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dengan adanya program JKN yang diadakan oleh pemerintah maka dalam penelitian ini akan melakukan studi perspektik pemerintah/govermental (payer) dan memberikan data terbaru gambaran beban penyakit akibat rokok dalam bentuk jumlah kesakitan penyakit akibat rokok dan Years Lived with disability yang di alami oleh perokok. Data ini akan membantu untuk mengadvokasi kebijakan pengendalian tembakau dan upaya promotif dan preventif untuk mencegah dampak buruk akibat rokok yang lebih fatal.
5
B. Perumusan masalah Berdasarkan latar belakang permasalahan di atas, dapat disusun rumusan masalah sebagai berikut: 1. Apakah ada hubungan antara status merokok dengan penyakit dengan menggunakan parameter relative risk (RR)? 2. Berapa nilaismoking-attributable fractions (SAF) setiap kategori penyakit yang berkaitan dengan rokok? 3. Berapa perkiraan angka kesakitan akibat rokok di tahun 2015? 4. Berapa beban penyakit akibat rokok di Indonesia dipresentasikan dalam indikator Years Lived With Disability (YLD)? 5. Apakah terdapat perubahan parameter output jika salah satu variabel dalam parameter input mengalami perubahan dengan menggunakan one-way analisis sensitivity?
6
C. Keaslian Penelitian Penelitian mengenai rokok telah banyak dilakukan di negara eropa. Namun, untuk di negara asia masih jarang dilakukan penelitian mengenai rokok terutama mengenai beban yang diakibatkan oleh rokok. Pada Tabel 1 akan dipaparkan beberapa penelitian terkait rokok. Tabel 1. Keaslian Penelitian Peneliti Vos,Theo.,et al, 2010
Tempat Dilakukan pada 230 studi prevalensi tahun 19902010 pada 83 negara
Allender S.,et United al, 2009 Kingdom
Metode Sistematik analisis dengan menggunakan prevalensi, insidensi, remisi, durasi dan angka kesakitan pada 230 studi dari tahun 1990-2010 Melakukan systematic literature reviewpada studi tentang biaya yang diakibatkan oleh rokok dari tahun 1997-2007. Kemudian beban
Parameter Input Parameter Output 230 studi prevalensi - Nilai YLD dari th 1990-2010 1160 sekuel yang Nilai GBD 2010 berasal dari 289 Angka mortality, penyakit dan durasi dan nilai nyeri. remisi
-
4338 studi yang relevan Angka mortality Data biaya NHS
-
-
Kematian yang diakibatkan oleh rokok Nilai DALY Biaya yang diakibatkan oleh rokok
-
-
Hasil Sebagian besar nilai YLD per 100.000 orang tetap konstan dari waktu ke waktu Kematian akibat rokok pada tahun 2005 sebanyak 19% dari total kematian Angka
7
kesehatan akibat merokok menggunakan population attributable fraction for smoking untuk menghitung direct costdengan mengumpulkan data kematian dan data biaya NHS
Kristina., et al 2016
Indonesia
Menyeleksi penyakit terkait rokok dengan menggunakan systematic review. Mengestimasi Population Attributable Risk (PAR) dengan menggunakan RR dan prevalensi merokok. Mengestimasi insidensi dan kematian
-
-
Jumlah insidensi penyakit kanker Data kesakitan dan kematian kanker Prevalensi merokok di Indonesia Nilai RR
-
-
Angka kesakitan dan kematian kanker akibat rokok Nilai YLD Nilai YLL DALYs
-
-
DALYs akibat rokok pada tahun 2002 mencapai 12% Biaya langsung yang diakibatka n oleh rokok mencapai £5.2billion Merokok menjadi penyebab kesakitan kanker sebesar 28,36% dan kematian sebesar 31,05%. Nilai YLD tertinggi ada pada kanker
8
kankerterkait rokok berdasar perkalian insidensi dengan nilai PAR. Menggunakan hasil yang telah diperoleh untuk menghitung YLD, YLL dan DALY penyakit kanker akibat rokok
-
-
pankreas Nilai YLL tertinggi ada pada kanker paru-paru DALYs tertinggi ada pada kanker paru.
9
D. Manfaat penelitian 1. Bagi Peneliti Penelitian ini dapat menjadi sarana pembelajaran bagi peneliti mengenai beban rokok di Indonesia. 2. Bagi Pemerintah Hasil penelitian ini dapat menyajikan informasi terbaru mengenai dampak rokok pada kesehatan, sehingga diharapkan dapat dijadikan acuan bagi pemerintah untuk menyusun kebijakan pengendalian rokok. 3. Bagi Masyarakat Penelitian ini dapat memberikan informasi terbaru mengenai dampak rokok pada kesehatan sehingga diharapkan mampu menjadi media edukasi bagi masyarakat.
E. Tujuan penelitian 1. Untuk mengkuantifikasi hubungan antara status merokok dengan penyakit dengan menggunakan relative risk (RR). 2. Untuk mendapatkan estimasi smoking-attributable fractions (SAF) setiap kategori penyakit yang berkaitan dengan rokok. 3. Untuk memperkirakan angka kesakitan akibat rokok di tahun 2015 4. Untuk mengetahui seberapa besar beban penyakit akibat rokok di Indonesia dipresentasikan dalam indikator Years Lived with Disability (YLD)
10
5. Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada parameter output jika salah satu variabel parameter input mengalami perubahan.
11
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Telaah Pustaka 1. Epidemiologi rokok dan penyakit akibat rokok 1.1.Prevalensi rokok di level global dan nasional Setiap hari terdapat 4.000 remaja yang mencoba rokok pertama kali, dan kebanyakan dari mereka tidak mengerti akan bahaya adiksi dari nikotin yang terkandung dalam rokok (CDC, 2010). Dari data Global Youth Tobacco Survey, didapatkan bahwa persentase anak-anak usia 13-15 tahun yang merokok di Indonesia mencapai 20,3persen(WHO, Regional Office for South-East Asia, 2015). Sedangkan menurut data dari Global Adult Tobacco Survey menyatakan bahwa secara global terdapat 879 juta pengguna tembakau saat ini, termasuk 721 juta laki-laki dan 158 juta perempuan di 22 negara(Asma dkk., 2015). Dilihat dari jumlah keseluruhan perokok dunia yang disurvey pada usia mulai 15 tahun baik laki-laki maupun perempuan, Indonesia berada diurutan ke 3 setelah China dan India dengan jumlah pengguna rokok laki-laki sebesar 58 juta (67,4persen) yang merupakan presentase paling tinggi dunia dan perempuan sebesar 3.8 juta (4,4persen). Secara keseluruhan, data dunia memaparkan bahwa angka pengguna rokok pada laki-laki lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan. Data Survei Sosial
12
Ekonomi Nasional (Susenas), Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) dan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) menunjukkan terjadinya peningkatan prevalensi perokok usia 15 tahun ke atas yaitu; 27 persen(Badan Pusat Statistik, 1995); 31,5 persen (SKRT 2001); 34,4persen (Badan Pusat Statistik, 2004); 34,7persen (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI, 2007)dan 36,3persen (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI, 2013)dengan rata-rata jumlah batang rokok yang dihisap sebanyak 12,3 batang per hari atau setara dengan 1 bungkus rokok (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI, 2013). Di Indonesia terdapat dua macam rokok yang paling populer yaitu rokok kretek dan rokok putih.Kedua jenis rokok ini di pasaran dapat berupa rokok buatan pabrik maupun rokok buatan tangan.Pada tahun 2010, total penjualan rokok buatan pabrik di Indonesia adalah 180 juta batang. Jumlah ini meningkat 4,5persen dari tahun 2009(WHO, 2012). Sebagian masyarakat Indonesia (90persen) adalah perokok jenis rokok kretek,dan hanya 10persen nya saja yang merokok rokok putih(Ministry of Health, 2004). Kretek memiliki efek anestesi yang diperoleh dari kandungan cengkeh, sehingga membuat perokok kretek menghisap rokok lebih dalam. Karena efek cengkeh dalam kretek yang mengiritasi pernafasan, kretek cenderung lebih berbahaya dibanding rokok putih. Jika dibandingkan dengan rokok putih, kretek mengandung lebih banyak nikotin (1,2-4.5 mg vs 1,1 mg), lebih banyak tar (46,8 mg vs 16,3 mg), dan lebih banyak mengandung gas karbon monoksida (28,3 mg vs 15,5
13
mg). Kretek melebihi standar maksimum zat adiktif yang ditetapkan WHO yaitu 1 mg nikotin per batang rokok(Malson JL dkk., 2003). 1.2. Kesakitan dan kematian akibat rokok Menurut WHO 2012, merokok merupakan faktor risiko kematian dan kesakitan terbesar yang bisa dicegah(WHO, 2012).
Tren saat ini menunjukkan
bahwa penggunaan tembakau akan menyebabkan lebih dari 8 juta kematian setiap tahun(WHO, 2011). Sebanyak 80 persen kematian tersebut terjadi di negara berkembang, yaitu India, Indonesia, dan China. Sekitar 31persen populasi ASEAN (125,8 juta) saat ini adalah perokok aktif (Southeast Asia Tobacco Control Alliance (SEATCA), 2013).
Sedangkan di Amerika Serikat merokok bertanggung jawab
untuk lebih dari 480.000 kematian per tahun, termasuk hampir 42.000 kematian akibat paparan asap rokok(U.S. Department of Health and Human Services, 2014). Rata-rata , perokok meninggal 10 tahun lebih awal dibandingkan dengan non perokok(Jha dkk., 2013). Beberapa bukti yang cukup menyimpulkan bahwa nikotin yang diaktivasi melalui rokok dapat meningkatkan resiko penyakit seperti kanker, penyakit jantung, penyakit paru, komplikasi kehamilan, perkembangan janin hingga perkembangan otak serta penurunan kualitas kesehatan pada umumnya(U.S. Department of Health and Human Services, 2014). Untuk menjelaskan kaitan antara rokok dan berbagai penyakit, studi epidemiologi tentang estimasi beban penyakit yang ditimbulkan karena perilaku merokok dirasa sangat penting untuk dilakukan.
14
1.3. Penyakit akibat rokok
Merokok merugikan hampir setiap organ tubuh , menyebabkan banyak penyakit , dan mengurangi kesehatan perokok secara umum .Berhenti merokok dapat mengurangi resiko penyakit akibat rokok.(U.S. Department of Health and Human Services, 2010).Pada perokok, kemungkinan terserang penyakit stroke, jantung dan kanker paru lebih tinggi dibandingkan dengan non perokok.Merokok diperkirakan meningkat risikopenyakit jantung koroner 2 sampai 4 kali,Stroke 2 sampai 4 kali, kanker paru sebanyak 25 kali serta merokok menyebabkan kesehatan berkurang secara keseluruhan (U.S. Department of Health and Human Services., 2010).
Merokok dan penyakit kardiovaskuler Perokok memiliki risiko lebih besar untuk penyakit yang mempengaruhi jantung dan pembuluh darah (penyakit kardiovaskular)(U.S. Department of Health and Human Services.,2014). Merokok mengeluarkan asap tembakau yang menyebabkan peradangan dalam sistem peredaran darah tubuh. Peradangan menyebabkan penyempitan pembuluh darah kecil yang memasok darah ke organorgan tubuh, termasuk jantung.Hal ini membuat jantung berdetak lebih cepat dan tekanan darah naik, selain itu merokok dapat menyebabkan perubahan kimia yang membuat trombosit dalam tongkat darah bersama-sama dan bentuk gumpalan yang dapat menyebabkan stroke(U.S. Department of Health and Human Services., 2010).
15
Merokok dan penyakit respiratory Merokok dapat menyebabkan penyakit paru-paru dengan merusak saluran udara dan alveoli pada paru. Asap tembakau mengiritasi dinding pembuluh darah pada kantung udara dan merusak lapisan paru-paru. Semakin lama, racun yang ada dalam rokok dapat menyebabkan paru-paru tidak dapat meregang dan melakukan pertukaran udara.Penyakit paru-paru yang disebabkan oleh merokok termasuk Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) , yang mencakup emfisema dan bronkitis kronis(CDC, 2010). Merokok akan menyebabkan emfisema terus berkembang dan jaringan paru-paru dapat hancur karenanya, sehingga sangat sulit mendapatkan cukup oksigen (CDC, 2010).Bronchitis chronis merupakan suatu kondisi dimana terjadi pembengkakan lapisan tabung kronial sehingga menyebabkan aliran udara dari dan ke paru-paru menjadi berkurang
serta
menyebabkan
batuk
berat
dengan
mukosa
yang
banyak.Pneumonia dan masalah pernafasan lainnya, jauh lebih sering terjadi pada perokok. Bagi penderita asma, menghirup asap rokok dapat memicu serangan parah (CDC, 2010).
Merokok dan penyakit kanker Racun dalam asap rokok menyebar dengan cepat dari paru-paru melalui aliran darah dan mencapai sel-sel di seluruh tubuh. Asap rokok merusak jaringan dan struktur sel sehingga mengganggu proses normal tubuh(CDC, 2010). Merokok merupakan faktor risiko terbesar penyebab kematian akibat kanker di
16
dunia, negara berpenghasilan rendah-menengah, maupun negara berpenghasilan tinggi.Intervensi terhadap faktor risiko kanker tidak hanya bertujuan untuk menurunkan kasus baru kanker, namun juga menurunkan kemungkinan penyakit lainnya yang disebabkan faktor risiko tersebut. Merokok merupakan salah satu faktor risiko penting penyakit kanker yang dapat dimodifikasi (WHO, 2007). Di Indonesia tercatat 45.132 kejadian penyakit kanker dan 35.580 kematian penyakit kanker akibat rokok pada tahun 2012(Kristina dkk., 2015).Merokok dapat menyebabkan kanker pada hampir seluruh tubuh, yaitu pada mulut, hidung, throat, laring, trachea, esophagus, paru-paru, perut, pankreas, ginjal, bladder, servik, bone marrow dan darah (CDC, 2010).
Pada studi systematic review yang dilakukan di United Kingdom, memperlihatkan
bahwa
merokok
merupakan
penyebab
utama
penyakit
kardiovaskular, Chronic Obtructive Pulmonary Disease (COPD), kanker paru dan beberapa kanker lainnya, ulkus peptik, dan beberapa penyakit lainnya (Allender dkk., 2009). Pada penelitian lain yang dilakukan oleh (Samet, 2010) pada beberapa penyakit yang diakibatkan oleh rokok juga membuktikan bahwa adanya keterkaitan antara rokok dengan kesakitan dan kematian. Dalam Global Health Risk, WHO juga menyebutkan bahwa terdapat penyakit yang diakibatkan oleh rokok seperti kanker paru.
17
2. Metode estimasi beban rokok dengan angka kesakitan dan DALYs Estimasi beban penyakit akibat rokok saat ini menjadi studi standard dalam bidang kesehatan masyarakat dan menjadi bukti kuat untuk advokasi kebijakan, Pendekatan umum pertama kali dikembangkan untuk menjelaskan bagaimanabanyak kanker paru-paru disebabkan oleh merokok(Samet, 2010). Disability adjusted life years/DALYs merupakan pendekatan umum yang banyak dipalikasikan untuk mengukur hilangnya tahun produktif akibat kesakitan dan kematian karena rokok. DALYs mampu memberikan bukti kuat, sehingga penentu kebijakan memahami bahwa pada akhirnya Negara akan tetap dirugikan karena penurunan produktivitas masyarakat dan peningkatan biaya kesehatan yang harus ditanggung pemerintah sebagai akibat rokok (Centers for Disease Control and Prevention, 2012). DALYs pertama kali diperkenalkan tahun 1990 oleh Global Burden of Disease Study (GBDS), dan konsepnya pertama kali diperkenalkan oleh Murray dan Lopez (Murray dan Lopez, 1997). Penelitian Murray dan Lopez memperkenalkan bahwa DALYs merupakan ukuran kesehatan berdasarkan waktu yang memungkinkan pengukuran tahun hidup yang hilang karena kematian (YLL) dan kecacatan (YLD),
18
DALYs = YLL + YLD Dimana : DALYs
= Disability adjusted life years
YLL
= years of life lost
YLD
= years life with disability
(Mathers CD dkk., 2001).
Disability-adjusted life years (DALY ) merupakan jumlah daritahun hidup yang hilang karena kematian prematur atau years life lost ( YLL ) dantahun hidup dengan kecacatan atau years life with disability(YLD) . Kecacatan diukur dari berbagai makna yang berbeda.Global Burden Disease mengacu pada kerugian jangka pendek dan jangka panjang akibat kecacatan (Vos dkk., 2012). DALY adalah generalisasi dariPotential Years Live of Lost( PYLLs ) yang mencakup kehilangan hidup dengan kesehatan yang baik. Satu DALY dapatdianggap sebagai salah satu tahun yang hilang dari kehidupan “sehat”(Department of Health Statistics and Information Systems WHO, 2013). Sebagai gambaran agar lebih mudah mengerti mengenai YLD, YLL dan DALYs diperlihatkan contoh gambaran mudah untuk lebih memahaminya, yaitu jika seseorang mempunyai angka harapan hidup 80 tahun namun pada usia 50 tahun orang tersebut mengalami suatu penyakit yang diakibatkan oleh rokok yang membuat dia harus mengalami tahun berikutnya dengan kehidupan yang tidak produktif hingga
19
orang tersebut meninggal. Maka, jarak usia dari 50 tahun hingga 60 tahun adalah tahun yang dilalui orang tersebut dalam keadaan tidak produktif yang disebut dengan years lived with disability (YLD) dan usia yang seharusnya mencapai 80 tahun namun hanya mencapai 60 tahun saja adalah usia potensial yang hilang atau years life lost (YLL). Jumlah antara YLD dan YLL adalah disability adjusted life years (DALY). DALYs juga digunakan dalam The Global Burden of Disease and Injury (GBD), yang merupakan studi bersama antara World Bank, World Health Organization (WHO) dan Harvard School of Public Health, yang dimulai pada tahun 1988 dengan tujuan untuk mengukur beban penyakit dan cedera dari populasi manusia dan menentukan tantangan utama kesehatan di dunia (Mathers CD dkk., 2001). 3. Years Lived with Disability (YLD) YLD merupakan pengukuran jumlah tahun yang dilalui dalam kondisi cacat/hidup tidak aktif akibat suatu penyakit, baik sementara ataupun permanen. Secara berurutan, semakin parah ketidkamampuan atau semakin lam a durasi dari ketidakmampuan maka makin semakin besar harga (Donev dkk., 2010). Untuk memperkirakan YLD untuk tujuan tertentu dalam jangka waktu tertentu, jumlah kasus insiden pada periode yang dikalikan dengan rata-rata durasi penyakit dan faktor berat badan yang mencerminkan tingkat keparahan penyakit pada
20
skala dari 0 (kesehatan yang sempurna) untuk 1 (mati) . Rumus dasar untuk YLD adalah berikut: YLD = I x DW x L dimana: I = insiden penyakit DW = Disability Weight L = lama durasi kesakitan (dalam tahun)
(Donev dkk., 2010)
4. Analisis Sensitivitas Analisis sensitivitas adalah teknik analisis yang digunakan untuk mengukur ketidakpastian (uncertainty) dari berbagai data yang digunakan maupun dihasilkan dalam kajian penelitian (Menteri Kesehatan, 2012). Metode analisis sensitivitas ada dua yaitu, analisis sensitivitas satu arah dan analisis sensitivitas dua arah. Analisis satu arah adalah analisis sensitivitas dimana peneliti hanya mengubah satu macam parameter sedangkan analisis sensitvitas dua arah adalah analisis sensitivitas yang melakukan perubahan atau variasi terhadap dua parameter (The Essence of Pharmacoeconomics | Pharmacoeconomics, n.d.) Metode yang paling sederhana dalam analisis sensitivitas adalah analisis sensitivitas satu arah atau one-way analisis sensitivity dilakukan dengan mengubah satu variabel dalam kisaran yang meungkinkan dengan menjaga variabel yang lainnya konstan. Hasil dari analisis sensitivitas satu arah ini sering ditampilkan dalam
21
diagram tornado dimana variable yang berdampak paling besar ditempatkan di puncak diagram, dan seterusnya di urutkan sesuai besarnya dampak (Berger dkk., 2003).
B. Landasan Teori Berdasarkan beberapa literatur seperti dari Samet JM dan S Allender dkk, menunjukkan
bahwa
adanya
hubungan
beberapa
penyakit
kronik
dengan
rokok.Penjelasan keterkaitan beberapa penyakit kronik yang diakibatkan oleh rokok juga dijelaskan dalam WHO dan CDC.Berdasarkan data penyakit dari Samet JM dan WHO dapat di ambil 19 penyakit yang menjadi inklusi dalam penelitian ini sebagai akibat dari rokok, dimana 19 penyakit ini juga mempunyai nilai RR lebih dari 1. Pengendalian tembakau yang dibentuk oleh WHO bersama CDC yang termuat dalam MPOWER (Monitor, Protect, Offer, Warn, Enforce, dan Raise), dan melalui pengembangan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) yang dibentuk oleh pemerintah Indonesia ternyata belum mampu mengurangi penggunaan rokok. Indonesia sebagai negara ke tiga pengonsumsi rokok terbanyak di dunia hendaknya melakukan analisis dan mewaspadai penyakit-penyakit yang akan ditimbulkan akibat rokok. Pengukuran beban penyakit akibat rokok telah menjadi standar pelaporan di Amerika dan negara-negara maju lainnya.Dengan adanya pengukuran beban penyakit akibat rokok di Indonesia, yaitu dengan indicator angka kesakitan dan years lived
22
with disability (YLD) diharapkan akan membantu untuk mengadvokasi kebijakan pengendalian tembakau dan upaya promotif dan preventif untuk mencegah dampak buruk akibat rokok yang lebih fatal.
23
C. Kerangka Teori Parameter Input
Proses
Parameter Output 1
Parameter Output 2
Insidensi 19 penyakit
Prevalensi
Smoking Attributable Fractions (SAF)
Angka Kesakitan akibat rokok (I)
D I S M O D II
Durasi kasus penyakit akibat rokok (L)
Relative Risk
Insidensi 19 penyakit
Disability Weight (DW) DALYs
Remisi (dianggap nol)
Prevalensi
Smoking Attributable Fraction (SAF)
Relative Risk
Jumlah kematian akibat rokok
Jumlah kematian 19 penyakit
Sisa umur berdasar standar harapan
Keterangan :
= diteliti,
Years Lived with Disability (YLD)
= tidak diteliti
Gambar 1. Kerangka Teori penelitian
Years of Life Lost (YLL)
24
D. Kerangka Konsep Parameter Input
Proses
Parameter Output 1
Parameter Output 2
Insidensi 19 penyakit
Prevalensi
Relative Risk
Insidensi 19 penyakit
Smoking Attributable Fractions (SAF)
D I S M O D I I
Angka Kesakitan akibat rokok (I)
Durasi kasus penyakit akibat rokok (L)
Disability Weight (DW)
Remisi (dianggap nol)
Gambar 2. Kerangka konsep penelitian
Years Lived with Disability (YLD)
25
E. Keterangan Empiris Penelitian ini diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai angka kesakitan penyakit akibat rokok di Indonesia tahun 2015, dengan melakukan perhitungan SAF dan beban penyakit yang ditimbulkan akibat rokok berupa indikator Years Life with Disability (YLD) yang memberi gambaran mengenai tahun produktif yang hilang akibat penyakit/kecacatan yang ditimbulkan.
26
BAB III METODE PENELITIAN
A. Rancangan Penelitian Rancangan penelitian ini adalah epidemiologi deskriptif dan estimasi berdasarkan prevalence-based dengan rincian per penyakit (Pérez-Ríos dan Montes, 2008).Penelitian ini mengkaji tentang beban penyakit akibat rokok dengan mengestimasi angka kesakitan akibat rokok. YLD merupakan bagian dari indikator utama beban penyakit akibat rokok.
B. Tempat dan Waktu Penelitian (Sumber Data) Tempat pengambilan data yang menjadi inklusi dalam penelitian ini adalah di LITBANG BPJS Kesehatan.Data yang diambil tidak memerlukan pengambilan langsung namun dikirm secara elektronik (email).Waktu penelitian kurang lebih selama 2 bulan.
27
C. Sumber Data Data yang akan diteliti diperoleh dari data peserta primer 19 penyakit yang bersumber dari LITBANG Badan Penyelenggara Jamianan Sosial Kesehatan Nasional (BPJS Kesehatan) tahun 2015. Penelitian ini mengestimasi angka kesakitan yang dialami oleh peserta BPJS Kesehatan.Data BPJS yang diperoleh merupakan data sekunder yang berasal dari data pasien pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dan fasilitas kesehatan tingkat lanjut (FKTL).Data yang diperoleh terdiri dari data 19 penyakit inklusi dalam penelitian ini berdasarkan jenis kelamin.
D. Variabel Penelitian 1. Determinasi kategori penyakit kronik yang akibat rokok Daftar penyakit akibat rokok diidentifikasi dari studi literature dari berbagai studi epidemiologi.Dalam studi systematic review yang dilakukan di UK, penelitiaannya menunjukkan bahwa ada keterkaitan antara mortality dan morbidity akibat penyakit-penyakit seperti kanker dan kardiovaskuler dengan rokok (Allender dkk., 2009). Dalam penelitian ini, daftar 19 penyakit yang menjadi inklusi dalam penelitian ini berdasarkan dari SAMMEC (Samet, 2010)dan WHO Global Mortality Report(World Health Organization, 2009)dimana dalam penelitian tersebut telah membuktikan bahwa adanya keterkaitan antara rokok dengan kesakitan dan kematian. Daftar 19 penyakit tersebut ditunjukan pada Tabel 2.
28
2. Jumlah kesakitan akibat rokok Jumlah kesakitan akibat rokok yang digunakan dalam penelitian ini adalah data primer BPJS Kesehatan 2015.Data primer yang diperoleh di custom menggunakan pivot table untuk memperoleh jumlah kesakitan berdasarkan jenis kelamin. 3. Prevalensi perokok Prevalensi perokok berdasarkan jenis kelamin secara nasional diperoleh dari Riset Survey Kesehatan Dasar 2013 (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI, 2013)yang merupakan survey terbaru, dimana survey dilakukan pada responden mulai usia 15 tahu di 33 provinsi. Prevalensi merokok di Indonesia pada laki-laki adalah 0,649 dan pada perempuan adalah 0,021. 4. Estimasi relative risk (RR) Relative risk adalah rasio dari angka insidensi penyakit diantara mereka yang terpapar suatu penyakit dibandingkan dengan angka mereka yang tidak terpapar penyakit itu.Jika risiko seseorang meninggal akibat terpapar zat tertentu sama dengan seseorang yang tidak terpapar zat tersebut, maka RR nya sama dengan satu. Jika risiko lebih besar pada seseorang yang terpapar penyebab, maka RR nilainya lebih besar dari satu. RR setiap penyakit per jenis kelamin dan status merokok diperoleh dari studi meta analisis untuk mendapatkan RR yang sesuai dengan situasi negara berkembang seperti Indonesia. Jika RR penyakit tertentu tidak diperoleh datanya dari negara Asia
29
Pasifik, maka RR dari SAMMEC digunakan. SAMMEC (Smoking-Attributable Morbidity Mortality and Economic Costs) adalah perangkat lunak yang dikembangkan Center of Disease Control and Prevention.Dalam penelitian ini, penyakit yang dipilih adalah penyakit yang mempunyai RR lebih dari satu. Pemilihan studi dalam menentukan nilai RR dilakukan dengan memasukkan keywords meta analysis, tobacco, smoking,relative risks,cancers, chronic disease, pada beberapa search engine(Pubmed, BMC, Google Scholar)kemudian di peroleh artikel sebanyak 738. Dari artikel yang diperoleh kemudian dilakukan proses skrining untuk memilah artikel-artikel mana yang sejalan dengan penelitian, sehingga diperoleh 310 artikel. Artikel-artikel tersebut kemudian dipilih mana yang menjadi artikel inklusi dan mana yang di eksklusi disesuaikan dengan kriteria yang akan di ambil. Atikel yang diambil menjadi inklusi adalah artikel yang memenuhi kriteria sebagai berikut : 1. Merupakan studi meta analisis 2. Menghitung nilai RR pada penyakit kanker atau penyakit kronis 3. Populasi dalam studi adalah populasi Asia-Pasifik, jika studi yang ditemukan pada populasi Asia Pasifik terbatas maka studi dengan populasi negara lain dapat diterima. 4. Studi merupakan studi terkait rokok atau tembakau. 5. Mencantumkan nilai RR pada laki-laki dan perempuan.
30
Dari artikel yang sudah di inklusi kemudian dipilah mana yang termasuk studi dalam sintesis kualitatif dan mana Studi yang termasuk dalam sintesis kuantitatif (meta-analysis). Dari sini kemudian diperolehlah studi meta analisis yang menjadi dasar nilai RR dalam penelitian ini yaitu penelitian dari Gandini (2008), Samet (2010), Shinton (1989), Forey (2011) dan Windham (2000). Studi yang dilakukan oleh Gandini (2008) adalah studi meta analisis dengan menghimpun penelitian-penelitian dari wilayah Asia-Pasifik sehingga diperoleh nilai RR untuk beberapa jenis kanker, Samet (2010) yang memperoleh nilai RR dengan menggunakan SAMMEC (Smoking Attributable Morbidity Mortality and Economic Costs) yaitu perangkat lunak yang dikembangkan oleh Center of Disease Control and Prevention sehingga diperoleh nilai RR untuk beberapa penyakit kardiovaskular, Shinton (1989) yang melakukan studi meta analisis pada 36 penelitian sehingga diperoleh data RR stroke, Forey (2011) yang melakukan pengumpulan studi epidemiologi pada beberapa penyakit respiratory seperti COPD, Bronkitis Kronis dan Emfisema yang dibatasi datanya pada publikasi sebelum tahun 2007 sehingga diperoleh nilai RR pada ketiga penyakit tersebut, kemudian Windham (2000) yang melakukan studi pada wanita hamil yang datanya diambil dari tahun 1990-1991 di tiga wilayah California dan diperoleh nilai RR pada kasus berat bayi lahir rendah. Nilai RR yang diperoleh dari studi meta analisis ini dapat dilihat pada tabel 2.
31
Ident ifikas i
Mengidentifikasi pencarian artikel dengan menggunakan keywords meta analysis, cancers, chronic disease, relative risks pada beberapa search engine (n= 738)
Skrin ing
Eliga bility (Kela yaka n)
Inklu si
Pilihlah artikel yang sejalan dengan penelitian (n = 310)
Hasil yang di inklusi (n = 32)
Hasil yang di eksklusi (n = )
Studi yang dipilih (n = 5 )
Gambar 4. Flow Diagram PRISMA dalam pencarian studi meta analisis terkait nilai RR
32
Tabel 2. Daftar penyakit dan relative risk (RR) Penyakit
Kode ICD-10
Relative Risk Laki laki Perempuan
Sumber data*
C 00-14 C 15 C 16 C 64 C 22 C 25 C 33-34 C 32 C 53 C 67 C 92-93
3,52 2,52 1,74 1,59 1,85 1,63 9,87 NA 1,83 2,80 1,09
3,80 2,28 1,45 1,35 1,49 1,73 7,58 6,98 1,83 2,73 1,09
(Gandini dkk., 2008) (Gandini dkk., 2008) (Gandini dkk., 2008) (Gandini dkk., 2008) (Gandini dkk., 2008) (Gandini dkk., 2008) (Gandini dkk., 2008) (Gandini dkk., 2008) (Gandini dkk., 2008) (Gandini dkk., 2008) (Gandini dkk., 2008)
I 20-25 I 10 I 60-69
1,75 1,85 1,43
1,75 1,95 1,72
I 70
4,06
3,00
(Samet, 2010) (Samet, 2010) (Shinton dan Beevers, 1989) (Samet, 2010)
J 44-47 J 12-18
2,69 2,87
2,16 2,22
(Forey dkk., 2011) (Forey dkk., 2011)
Penyakit paru obstruksi J 40-43 kronik Bayi berat lahir rendah P05, 07
5,71
3,44
(Forey dkk., 2011)
NA
1,80
(Windham dkk., 2000)
Kanker Mulut Esofagus Perut Liver Pankreas Laring Paru* Serviks Ginjal Kandung kemih Leukemia Kardiovaskuler Penyakit jantung iskemik Hipertensi Stroke Penyakit jantung koroner Respirasi Pneumonia Bronkhitis, Emfisema
5. Jumlah insidensi (kesakitan) setiap kategori penyakit Jumlah insidensi per penyakit dan jenis kelamin pada penelitian ini diperoleh dari data primer BPJS Kesehatan tahun 2015.Berikut rincian jumlah insidensi per kategori penyakit berdasarkan data BPJS Kesehatan 2015 yang ditunjukkan pada Tabel 3.
33
Tabel 3. Jumlah insidensi (kesakitan) penyakit akibat rokok NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 29
JENIS PENYAKIT KANKER Mulut Esofagus Perut Liver Pankreas Laring Paru Serviks Ginjal Kandung Kemih Leukimia KARDIOVASKULAR Penyakit jantung iskemik Hipertensi Stroke Penyakit jantung coroner RESPIRASI Pneumonia Bronkhitis, Emfisema Penyakit paru obstruksi kronis Bayi berat lahir rendah TOTAL
KODE ICD10 C00-C14 C15 C16 C22 C25 C32 C33-C34 C53 C64-C65 C67 C92
TOTAL
JENIS KELAMIN L P
31.862 1.131 2.467 11.773 2.986 1.580 12.740 26.408 1.456 4.217 1.880
16.848 530 1.239 8.170 1.492 1.257 8.475 637 846 3.172 1.025
15.014 601 1.228 3.603 1.494 323 4.265 25.771 610 1.045 855
I20-I25 I10 I60-I69 I70
239.826 2.841.817 413.803 4.529
139.423 1.091.405 224.864 2.500
100.402 1.750.403 188.938 2.029
J12-J18 J40-J43 J44-47
52.410 91.662 949.120
27.552 48.758 501.064
24.858 42.904 448.053
23.920 6.296.657
13.123 2.733.138
10.797 3.563.501
P05,07
6. Disability weight Data disability weight didapatkan dari berbagai studi yaitu, disability weight for cancer in korea(Choi dkk., 2013),Disability weights for the korean burden of disease study: focused on comparison with disability weights in the Australian burden of disease study(Do dkk., 2004) dan Global Burden Disease (GBD) 2004 (WHO, 2008).Daftar data disability weight tersaji dalam Tabel 4.
34
Tabel 4. Daftar data disability weight No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jenis Penyakit KANKER Mulut Esofagus Perut Liver Pankreas Laring Paru Serviks Ginjal Kandung Kemih Leukimia KARDIOVASKULAR Penyakit jantung iskemik Hipertensi Stroke Penyakit jantung coroner RESPIRASI Pneumonia Bronkhitis, Emfisema Penyakit paru obstruksi kronis Bayi berat lahir rendah
Kode ICD10
Disability Weight
Sumber
C00-C14 C15 C16 C22 C25 C32 C33-C34 C53 C64-C65 C67 C92
0,80 0,80 0,50 0,60 0,90 0,75 0,80 0,46 0,43 0,58 0,62
(Choi dkk., 2013) (Choi dkk., 2013) (Choi dkk., 2013) (Choi dkk., 2013) (Choi dkk., 2013) (Choi dkk., 2013) (Choi dkk., 2013) (Choi dkk., 2013) (Choi dkk., 2013) (Choi dkk., 2013) (Choi dkk., 2013)
I20-I25 I10 I60-I69 I70
0,73 0,246 0,92 0,792
(Do dkk., 2004) (WHO, 2008) (WHO, 2008) (Do dkk, 2004)
J12-J18 J40-J43 J44-47 P05,07
0,135 0,279 0,51 0,256
(Do dkk., 2004) (WHO, 2008) (Do dkk., 2004) (Do dkk., 2004)
E. Definisi Operasional Penelitian 1. Smoking-Atributable Fraction (SAF) Smoking attributable fraction (SAF) adalah toolkit yang digunakan untuk menghitung keterkaitan 19 penyakit dengan rokok. 2. Angka kesakitan Jumlah insidensi atau kejadian dari 19 penyakit yang diperoleh dari data BPJS Nasional 2015.
35
3. Penyakit akibat rokok Penyakit yang mempunyai nilai RR lebih dari 1. 4. Relative risk Relative riskdiperoleh dari berbagai penelitian yaitu Gandini dkk tahun 2008, Samet JM tahun 2010, Shinton dan Beevers tahun 1989, Forey dkk tahun 2011 dan Windham dkk tahun 2000. 5. Years lived with disability (YLD) YLD merupakan pengukuran jumlah tahun yang dilalui dalam kondisi cacat/hidup tidak aktif karena penyakit akibat rokok, baik sementara ataupun permanen dengan menggunakan rumus : I x DW x L 6. Durasi kesakitan Angka yang didapatkan dari perhitungan DISMOD II. 7. Disability weight Disability weight diperoleh dari sumber Global Burden Disease (WHO, 2010), penelitian Choi dkk tahun 2013 dan Do dkk tahun 2004.
F. Instrumen Penelitian Analisis penelitian dilakukan dengan menggunakan microsoft excel dan software DISMOD II. Software DISMOD digunakan untuk mengetahui estimasi durasi kesakitan yang selanjutnya akan digunakan untuk menghitung YLD. Analisis keseluruhan dari penelitian ini dilakukan dengan menggunakan miscrosoft excel.
36
G. Jalannya Penelitian Jalannya penelitian ini terjadwal pada Tabel 5 berikut ini. Tabel 5. Jadwal penelitian No
Aktivitas
Bulan penelitian ke1 2 3 4 5
1 2
Literature review dan pengembangan proposal Perijinan untuk pengambilan data primer Ke BPJS Kanwil DIY Ke BPJS Pusat Jakarta
3 4
5 6
Pengumpulan data primer (jumlah insidensi 19 penyakit secara nasional) Analisis data Perhitungan Smoking attributable fractions (SAFs) Perhitungan Years lived with disability (YLD) Analisis sensitivitas Penyusunan laporan akhir Submit manuskrip publikasi
6
7
H. Analisis Data 1. Jumlah kesakitan penyakit akibat rokok a. Estimasi smoking attributable fraction (SAF) Smoking attributable fraction (SAF) adalah proporsi biaya kesehatan, kematian atau hal lainnya yang disebabkan oleh rokok.SAF juga bisa digunakan untuk memperkirakan berapa penurunan proporsi di populasi jika penurunan prevalensi perokok terjadi. Pada umumnya, studi dengan menggunakan SAF dapat dikategorikan menjadi 2 berdasarkan teknik estimasi yaitu, pendekatan epidemiologi dan pendekatan ekonomi.Pada penelitian ini, pendekatan yang digunakan adalah pendekatan
37
epidemologi.Nilai SAF berada di rentang 0 sampai 1. Untuk menghitung SAF dalam studi epidemiologi, ada dua data fundamental yang harus diketahui yaitu :
Prevalensi perokok di populasi nasional
Relative risk (RR) setiap kematian akibat paparan rokok, dibandingkan kematian pada orang yang tidak terpapar rokok.
Rumus SAF adalah :
Dimana : p
= prevalensi perokok saat ini
RR
= relative riskkematian karena penyakit akibat rokok pada perokok dibanding
bukan perokok i
= kategori penyakit
(WHO, 2011)
1. Prevalensi perokok, jenis penyakit, RR, dan SAF No
1 2 …
Penyakit Prevalence of smoking RR (2) (1) Laki laki Perempuan Laki laki
SAF (1x2) Perempuan
Laki laki
Perempuan
38
b. Estimasi angka kesakitan penyakit akibat rokok Angka kesakitan penyakit akibat rokok didapatkan dengan mengalikan nilai SAF yang telah dihitung pada masing-masing penyakit dengan angka kesakitan (insiden) di Indonesia yang didapat dari data primer BPJS Kesehatan 2015. 2. Angka kesakitan akibat rokok No
Penyakit
Total insidensi penyakit (1) Laki laki
per
Perempuan
SAF (2)
Laki laki
Angka insidensi akibat rokok (1x2) Perempuan
Laki laki
Perempuan
1. 2. …
2. Years lived with disability (YLD) a. Estimasi durasi kesakitan Durasi kesakitan didapatkan dari software DISMOD II.Untuk mendapatkan data durasi diperlukan minimal 3 macam data. Data yang dipakai untuk memperhitungkan durasi dalam penelitian ini adalah : insidensi, RR dan remisi. Data insidensi didapatkan dari data primer BPJS Kesehatan th 2015, data RR didapatkan dari beberapa penelitian yang diperlihatkan pada table 3, data remisi dianggap 0. Setelah memasukkan 3 macam data tersebut dalam software DISMOD II, maka software akan memproses hingga menghasilkan output berupa durasi per penyakit.
39
b. Estimasi years lived with disability (YLD) YLD dapat diperoleh dengan menggunakan rumus perhitungan : YLD = I x DW x L dimana: I = jumlah kasus insiden, yang dalam penelitian ini didapatkan dari data primer BPJS Kesehatan tahun 2015. DW = berat kecacatan, dalam rentang 0 sampai 1 yang didapatkan dari L = durasi rata-rata kasus sampai remisi atau kematian ( tahun ), yang didapatkan dengan menggunakan software DISMOD II.
(Donev dkk., 2010)
3. Years Lived with Disability (YLD) No
1 2 …
Penyakit
Total insidensi akibat rokok(1) Laki Peremp laki uan
Disability Weight(2) Laki Peremp laki uan
Durasi(3) Laki laki
Peremp uan
YLD (1x2x3) Lak i laki
Perempu an
40
I. Alur Penelitian
prevalensi merokok nasional
Insiden penyakit per jenis kelamin dan kelompok umur
Angka kesakitan akibat rokok X
durasi penyakit relative risk 19 penyakit
X
disability weight smoking attributable fractions (SAF) Angka kesakitan akibat rokok
Gambar 3. Alur Penelitian
years lived with disability (YLD)
41
J. Analisis Sensitivitas One-way sensitivity analysis akan dilakukan sebagai upaya untuk mengidentifikasi variabel-variabel yang potensial menimbulkan perubahan hasil studi yang signifikan. Dalam penelitian ini akan mengkaji pengaruh perubahan variabel prevalensi rokok danrelative riskterhadap nilai Smoking Attrbutable Fraction (SAF), Smoking Attributable Insidence (SAI) atau angka kesakitan akiat rokok dan nilai Years Lived with Disability (YLD). Hasil analisis sensitivitas akan dipresentasikan dalam bentuk tabel dan histogram.
42
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Smoking Attributable Fraction (SAF) SAF merupakan alat yang digunakan untuk mengetahui seberapa besar proporsi suatu kejadian yang diakibatkan oleh rokok dan juga dapat digunakan untuk memperkirakan berapa penurunan proporsi suatu kejadian akibat rokok di populasi jika terjadi penurunan prevalensi merokok. Rumus SAF ini dipaparkan dalam publikasi WHO tahun 2011, yaitu Economics of Tobacco Toolkit : Asessment of the Economic Cost of Smoking. Ada 2 data yang diperlukan untuk menghitung SAF yaitu, relative risk rokok terhadap 19 penyakit dan prevalensi rokok di Indonesia.Setelah mendapatkan data keduanya maka nilai SAF untuk masing-masing dari 19 penyakit dapat diketahui. Nilai SAF pada 19 penyakit yang ada pada penelitian ini tersaji dalam Tabel 6. Dari Tabel 6 dapat dilihat bahwa nilai tertinggi SAF ada pada penyakit kanker paru yaitu 85,20% pada laki-laki dan 12,14% pada perempuan. Di peringkat kedua pada laki-laki adalah PPOK dengan nilai SAF 75,35% sedangkan peringkat kedua pada perempuan adalah kanker serviks dengan nilai 11,16%. Kemudian nilai tertinggi ketiga pada laki-laki adalah penyakit jantung koroner dengan nilai SAF 66,51% dan pada perempuan adalah kanker mulut dengan nilai SAF 5,55%.
43
Tabel 6. Nilai Smoking Attributable Fraction (SAF)19 penyakit pada laki-laki dan perempuan Jenis Penyakit KANKER Mulut Esofagus Perut Liver Pankreas Laring Paru Serviks Ginjal Kandung Kemih Leukimia KARDIOVASKULAR Penyakit Jantung Iskemik Hipertensi Stroke Penyakit Jantung Koroner RESPIRASI Pneumonia Bronkhitis, Emfisema PPOK BBLR
SAF (%) Laki-laki
Perempuan
62,06 49,66 32,44 27,69 35,55 29,02 85,20 35,01 53,88 5,52
5,55 2,62 0,94 0,73 1,02 1,51 12,14 11,16 1,71 3,51 0,19
32,74 35,55 21,82 66,51
1,55 1,96 1,49 4,03
52,31 54,83 75,35 -
2,38 2,50 4,87 1,65
Nilai SAF berada pada rentang nilai 0 sampai 100%, semakin besar nilai SAF maka semakin besar kontribusi rokok dalam menyebabkan penyakit tersebut.Dari nilai yang ada pada Tabel 6, maka artinya bahwa kanker paru merupakan penyakit yang paling besar proporsinya diakibatkan oleh rokok baik pada laki-laki maupun perempuan. Menurut (Bartal, 2001), penyakit kanker paru merupakan penyebab utama pada kematian kanker akibat rokok. Berdasarkan studi yang dilakukan oleh (Kristina dkk., 2015)yang telah menghitung nilai SAF pada penyakit kanker yang diakibatkan oleh rokok di negara
44
ASEAN dimana penyakit kanker yang menjadi studi sama dengan jenis penyakit kanker dalam penelitian ini, maka jika dibandingkan nilai SAF penyakit kanker negara Indonesia pada penelitian ini dengan negara ASEAN lainnya diperoleh bahwa pada laki-laki, Indonesia memiliki nilai SAF tertinggi dibandingkan negara ASEAN lainnya. Sedangkan pada perempuan, jika nilai SAF pada penelitian ini dibandingkan dengan studi tersebut maka nilai SAF perempuan Indonesia berada di urutan ke sembilan dari sepuluh anggota negara ASEAN.Hal ini menunjukkan bahwa Indonesia memiliki resiko terkena penyakit kanker akibat rokok lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan negara ASEAN lainnya.Hal ini bisa dikaitkan dengan prevalensi perokok laki-laki di Indonesia yang sangat tinggi dibandingkan dengan negara lain yaitu 65%. Untuk nilai SAF pada penyakit kardiovaskular dan respirasi, secara garis besar dapat dibandingkan dengan nilai SAF pada negara Taiwan pada penelitian yang dilakukan oleh (Yang dkk., 2005). Hasil dari penelitian Yang MC, dkk menunjukkan nilai SAF yang hampir sama dengan nilai SAF pada penelitian ini. 1. Relative risk (RR) penyakit akibat rokok Relative risk dalam penelitian ini dapat diartikan bahwa seberapa besar resiko orang yang merokok dengan tidak merokok terhadap kejadian 19 penyakit.Nilai relative risk disini menggambarkan bahwa seseorang yang merokok memiliki resiko lebih besar terkena salah satu dari 19 penyakit, hal ini dapat dilihat dari nilai RR yang lebih dari 1.
45
Nilai relative risk dari 19 penyakit dalam penelitian ini dapat dilihat dalam Tabel 2, dimana nilai RR ini tidak hanya didapatkan dari satu penelitian saja. Ada beberapa penelitian yang di jadikan acuan nilai RR yaitu penelitian yang dilakukan oleh Gandini (2008), yang menghimpun penelitian-penelitian dari wilayah AsiaPasifik dengan studi meta analisis sehingga diperoleh nilai RR untuk beberapa jenis kanker, Samet (2010) yang memperoleh nilai RR dengan menggunakan SAMMEC (Smoking Attributable Morbidity Mortality and Economic Costs) yaitu perangkat lunak yang dikembangkan oleh Center of Disease Control and Prevention sehingga diperoleh nilai RR untuk beberapa penyakit kardiovaskular, Shinton (1989) yang melakukan studi meta analisis pada 36 penelitian sehingga diperoleh data RR stroke, Forey (2011) yang melakukan pengumpulan studi epidemiologi pada beberapa penyakit respiratory seperti COPD, Bronkitis Kronis dan Emfisema yang dibatasi datanya pada publikasi sebelum tahun 2007 sehingga diperoleh nilai RR pada ketiga penyakit tersebut, kemudian Windham (2000) yang melakukan studi pada wanita hamil yang datanya diambil dari tahun 1990-1991 di tiga wilayah California dan diperoleh nilai RR pada kasus berat bayi lahir rendah. Dari semua nilai RR pada 19 penyakit tersebut, diperoleh nilai RR yang tertinggi ada pada kanker paru yaitu 9,87 untuk laki-laki dan 7,58 untuk perempuan. Kemudian disusul oleh penyakit paru obstruksi kronis ( 5,71 ; 3,44) dan penyakit jantung koroner untuk laki-laki (4,06), sedangkan pada perempuan nilai RR tertinggi
46
ketiga adalah kanker serviks (6,98). Data nilai RR perlu diketahui untuk menghitung SAF. 2. Prevalensi merokok di Indonesia Data prevalensi merokok menggambarkan seberapa banyak jumlah perokok pada kelompok tertentu.Data prevalensi merokok di Indonesia yang diperoleh dari RISKESDAS 2013 didapatkan dari jumlah perokok di Indonesia dibandingkan dengan jumlah penduduk Indonesia.Jumlah perokok yang dimaksud dalam RISKESDAS 2013 adalah semua orang yang pernah merokok baik yang masih aktif merokok maupun yang sudah tidak merokok (mantan perokok). Pada RISKESDAS 2013 telah dipaparkan nilai prevalensi merokok di Indonesia pada laki-laki adalah 0,649 (65%) sedangkan pada perempuan adalah 0,021 (2,1%).
B. Angka Kesakitan 19Penyakit di Indonesia Tahun 2015 Pada penelitian ini, angka kesakitan 19 penyakit diperoleh dari data BPJS tahun 2015.Angka kesakitan 19 penyakit pada laki-laki dan perempuan serta total angka kesakitan 19 penyakit dapat dilihat pada Tabel7 dan Tabel 8. Pada laki-laki, jenis penyakit dengan angka kesakitan paling tinggi ada pada penyakit hipertensi yaitu sebesar 1.091.405 atau sebesar 52,16% dari keseluruhan 19 penyakit yang terpilih. Kemudian diikuti oleh penyakit paru obstruksi kronis sebesar 501.064 (23,95%), penyakit stroke 224.864 (10,75%), penyakit jantung 139.423 (6,66%) dan penyakit bronchitis emfisema sebesar 48.758 (2,33%).Sama dengan
47
angka kesakitan pada laki-laki, angka kesakitan tertinggi pada perempuan adalah penyakit hipertensi yaitu 1.750.403 atau sebesar 66,73%, kemudian disusul oleh penyakit paru obstruksi kronis 448.053 (17,08%), penyakit stroke 188.938 (7,20%), penyakit jantung iskemik 100.402 (3,83%), dan penyakit bronkhitis emfisema sebesar 42.904 (1,64%). Tabel 7. Angka Kesakitan 19 Penyakit di Indonesia pada Laki-laki dan Perempuan 2015 Angka Kesakitan Jenis Penyakit Laki-laki % Perempuan % KANKER Mulut 16.848 0,805 15.014 0,572 Esofagus 530 0,025 601 0,023 Perut 1.239 0,059 1.228 0,047 Liver 8.170 0,390 3.603 0,137 Pankreas 1.492 0,071 1.494 0,057 Laring 1.257 0,060 323 0,012 Paru 8.475 0,405 4.265 0,163 Serviks 637 0,030 25.771 0,982 Ginjal 846 0,040 610 0,023 Kandung Kemih 3.172 0,152 1.045 0,040 Leukimia 1.025 0,049 855 0,033 KARDIOVASKULAR Penyakit jantung 100.402 3,827 139.423 6,663 iskemik Hipertensi 1.091.405 52,161 1.750.403 66,728 Stroke 224.864 10,747 188.938 7,203 Penyakit jantung 2.029 0,077 2.500 0,119 koroner RESPIRASI Pneumonia 27.552 1,317 24.858 0,948 Bronkhitis, Emfisema 48.758 2,330 42.904 1,636 Penyakit paru obstruksi 448.053 17,080 501.064 23,947 kronis Bayi berat lahir rendah 13.123 0,627 10.797 0,412 Total 2.092.380 100 2.622.260 100
48
Tabel 8. Angka kesakitan total 19 penyakit di Indonesia2015 Jenis Penyakit KANKER Mulut Esofagus Perut Liver Pankreas Laring Paru Serviks Ginjal Kandung Kemih Leukimia KARDIOVASKULAR Penyakit jantung iskemik Hipertensi Stroke Penyakit jantung koroner RESPIRASI Pneumonia Bronkhitis, Emfisema Penyakit paru obstruksi kronis Bayi berat lahir rendah Total
Jumlah
Angka Kesakitan % 17.449 1.131 2.467 11.773 2.986 1.580 12.740 26.408 1.456 4.217 1.880
0,37 0,02 0,05 0,25 0,06 0,03 0,27 0,56 0,03 0,09 0,04
239.825 2.841.808 413.802 4.529
5,09 60,26 8,78 0,10
52.410 91.662
1,11 1,94
949.117 23.920 4.715.573
20,13 0,51 100%
Secara keseluruhan pada populasi Indonesia dari 19 jenis penyakit terpilih memiliki urutan tertinggi yang sama dengan angka kesakitan pada laki-laki dan perempuan, yaitu pada urutan tertinggi pertama angka kesakitan ada pada penyakit penyakit hipertensi yaitu sebanyak 60,26% dari total angka insiden keseluruhan 19 penyakit terpilih. Selain rokok, faktor resiko lain pada hipertensi adalah kurangnya jam tidur yaitu kurang dari 5jam (Gangwisch dkk., 2006), serta asupan natrium, stress dan obesitas (Riyadi dkk., 2007). Kemudian urutan kedua tertinggi adalah penyakit paru obstruksi kronis, faktor resiko dari PPOK ini diantaranya adalah merokok baik
49
aktif maupun pasif, polusi udara, defisiensi enzim α-antitrypsin(Smeltzer dkk., 2002).Urutan ketiga yaitu penyakit stroke, faktor resiko stroke selain rokok diantaranya adalah hipertensi, gaya hidup tidak sehat seperti sering makan fast food, merokok dan minum minuman beralkohol (Lai dkk., 1994). Urutan keempat adalah penyakit jantung iskemik (239.825 kasus, 5,09%), factor resiko pada penyakit jantung adalah hipertensi, kolesterol dan merokok (Fryar dkk., 2012)dan faktor resiko yang dapat mempercepat penyakit jantung adalah pola makan, merokok dan gaya hidup yang tidak sehat (Darmojo, 2012). Urutan kelima adalah penyakit bronchitis, emfisema (91.662 kasus, 1,94%), dimana factor resikonya adalah genetic, rokok, polusi(GOLD, 2006).
C. Angka Kesakitan 19 Penyakit Akibat Rokok di Indonesia Tahun 2015 Angka kesakitan 19 penyakit akibat rokok diperoleh dari perkalian antara angka kesakitan 19 penyakit dengan nilai SAF.Angka kesakitan 19 penyakit akibat rokok di Indonesia pada laki-laki dan perempuan tersaji dalam Tabel9. Dari Tabel9terlihat bahwa angka kasus penyakit akibat rokok di Indonesia tertinggi pada laki-laki adalah hipertensi (388.022 kasus atau 41.87%) diikuti oleh PPOK (377.552 kasus atau 40.74%), stroke (49.061 kasus atau 5.29%), penyakit jantung iskemik (45.646 kasus atau 4.93%), dan bronchitis, emfisema (26.732 kasus atau 2.88%).Sedangkan pada perempuan angka kasus penyakit akibat rokok dapat dilihat bahwa angka kasus tertinggi sama dengan pada laki-laki yaitu penyakit
50
hipertensi (34,238 kasus atau 51.31%), selanjutnya PPOK (21,840 kasus atau 32.73%), kanker serviks (2,875 kasus atau 4.31%), stroke (2,814 kasus atau 4.22%) dan penyakit jantung iskemik (1,557 atau 2.33%). Tabel9.Angka kesakitan 19 penyakit akibat rokok pada laki-laki dan perempuan 2015 Jenis Penyakit KANKER Mulut Esofagus Perut Liver Pankreas Laring Paru Serviks Ginjal Kandung Kemih Leukimia KARDIOVASKULAR Penyakit jantung iskemik Hipertensi Stroke Penyakit jantung koroner RESPIRASI Pneumonia Bronkhitis, Emfisema Penyakit paru obstruksi kronis Bayi berat lahir rendah Total
Angka Kesakitan Akibat Rokok Laki-laki % Perempuan
%
10.455 263 402 2.262 530 365 7.221 296 1.709 56
1,13 0,03 0,04 0,24 0,06 0,04 0,78 0,03 0,18 0,01
834 21 11 26 15 5 518 2.875 10 37 2
1,25 0,03 0,02 0,04 0,02 0,01 0,78 4,31 0,02 0,06 0,00
45.646 388.022 49.061 1.663
4,93 41,87 5,29 0,18
1.557 34.238 2.814 81
2,33 51,31 4,22 0,12
14.412 26.732 377.552
1,56 2,88 40,74
592 1.072
0,89 1,61
926.647
100
21.840 178 66.726
32,73 0,27 100
Pada Tabel 10 dipaparkan secara keseluruhan angka kesakitan akibat rokok. Dari Tabel 10 dapat dilihat bahwa angka kesakitan akibat rokok tertinggi adalah hipertensi dengan angka kasus 422.260 atau sebesar 42,54% dari keseluruhan 17 penyakit yang terpilih, kemudian urutan tertinggi kedua PPOK (399.392 kasus,
51
40,23%), lalu stroke (51.875 kasus, 5,23%),
iskemik, dan bronchitis. Secara
keseluruhan, angka 19 penyakit di Indonesia yang diakibatkan oleh rokok adalah sebanyak 993.374, dengan 926.647 kasus terjadi pada laki-laki dan 66.726 pada perempuan. Tabel 10.Angka kesakitan total 19 penyakit akibat rokok 2015 Jenis Penyakit KANKER Mulut Esofagus Perut Liver Pankreas Laring Paru Serviks Ginjal Kandung Kemih Leukimia KARDIOVASKULAR Penyakit jantung iskemik Hipertensi Stroke Penyakit jantung koroner RESPIRASI Pneumonia Bronkhitis, Emfisema Penyakit paru obstruksi kronis Bayi berat lahir rendah Total
Angka Kesakitan Total Jumlah % 11.289 284 413 2.288 545 370 7.739 2.875 307 1.746 58
1,14 0,03 0,04 0,23 0,05 0,04 0,78 0,29 0,03 0,18 0,01
47.203 422.260 51.875 1.744
4,75 42,51 5,22 0,18
15.004 27.804
1,51 2,80
399.392
40,21
178 993.374
0,02 100
Angka kesakitan akibat rokok pada penyakit kanker dapat dibandingkan dengan penelitianlain yang telah dilakukan. Berdasarkan hasil penelitan dari (Kristina dkk., 2016)tentangangka kesakitan penyakit kanker akibat rokok pada negara
52
ASEAN diperoleh hasil angka kesakitan tertinggi ada pada di Indonesia, baik lakilaki maupun perempuan. Sedangkan angka kesakitan akibat rokok pada negara ASEAN yang terendah ada pada negara Brunei Darussalam.Pada penyakit kardiovaskular dan respirasi, angka kesakitan akibat rokok pada penyakit ini dapat dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan Yang dkk. Hasil dari penelitian Yang dkk diperoleh angka years potential life lost yang lebih rendah daripada angka kesakitan akibat rokok di Indonesia(Yang dkk., 2005). Berdasarkan data pada tabel 10, dapat dilihat bahwa insiden pada penyakit tidak menular (PTM) atau non-communicable disease (NCD) lebih tinggi dibandingkan pada penyakit menular atau communicable disease.Hal ini dikarenakan adanya pola tarnsisi epidemiologi yaitu suatu perubahan yang kompleks dalam kesehatan atau pola penyakit di Indonesia.Hal ini terjadi seiring dengan berubahnya gaya hidup, dari gaya hidup sehat menjadi tidak sehat seperti merokok, minum minuman beralkohol, jam kerja tidak teratur, serta faktor sosial ekonomi dan meningkatnya umur harapan hidup yang berarti meningkatnya pola risiko timbulnya penyakit degenerativ.
D. Years Live with Disability (YLD) YLD merupakan pengukuran jumlah tahun yang dilalui dalam kondisi hidup tidak aktif akibat suatu penyakit, baik sementara ataupun permanen (Donev dkk.,
53
2010). Indikator YLD memperlihatkan beban yang diakibatkan oleh rokok terhadap 19 penyakit terpilih dalam penelitian ini berupa jumlah tahun yang dilalui dalah kondisi cacat atau hidup tidak aktif akibat dari salah satu atau lebih 19 penyakit tersebut. Dalam menghitung YLD, dibutuhkan 3 macam data yaitu angka kesakitan akibat rokok dari 19 penyakit yang diperoleh dari penelitian ini, disability weight, dan durasi kesakitan.
Disability Weight (DW) Disability weight dalam penelitian ini diperoleh dari berbagai penelitian seperti (Choi dkk., 2013)dan(Do dkk., 2004). Penelitian ini dipilih karena objek penelitian merupakan orang Korea yang karakteristiknya dirasa paling mirip dengan Indonesia dibandingkan dengan penelitian lain. Jika dalam penelitian tersebut tidak terdapat nilai disability weigth dari salah satu penyakit dalam penelitian ini, maka nilai disability weight (DW) memakai data dari WHO. Cara mencari artikel terkait Disability Weight (DW) ini mirip pada saat pencarian nilai RR pada studi meta analisis. Pertama, dengan memasukkan keywords disability weight, cancers, chronic disease, burden diseasepada beberapa search engine, kemudian di peroleh artikel sebanyak 316, dari artikel yang diperoleh kemudian dilakukan proses skrining untuk memilah artikel inklusi dan mana yang di eksklusi. Dalam penelitian ini
54
kriteria artikel yang menjadi inklusi adalah artikel yang memuat data disability weight (DW) pada negara Asia dan memuat penyakit-penyakit yang menjadi penyakit inklusi dalam penelitian ini.
Mengidentifikasi pencarian artikel dengan menggunakan keywords Ident ifika si
disability weight, cancers, chronic disease, burden diseasepada beberapa search engine (n= 316)
Skrin ing
Eliga bility (Kel ayak an)
Inklu si
Pilihlah artikel yang sejalan dengan penelitian (n = 108)
Hasil yang di inklusi (n = 15)
Hasil yang di eksklusi (n = 93)
Studi yang dipilih (n = 3)
Gambar 5.Diagram flow pencarian nilai Disability Weight
55
Angka 0 pada disability weight mengindikasikan kesehatan yang sempurna atau tidak terjadi disability, dan angka 1 pada disability weight mengindikasikan kematian.Dengan begitu dapat diartikan bahwa semakin angka disability weight mendekati 1 maka semakin tinggi tingkat keparahan penyakit tersebut. Setiap penyakit memiliki tingkat keparahan yang berbedabeda sehingga diperlukan data disability weight dalam perhitungan suatu indikator agar indikator tersebut dapat dibandingkan antara penyakit satu dengan lainnya yang memiliki tingkat keparahan berbeda-beda (Donev dkk., 2010). Nilai disability weight dari 19 penyakit dalam penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 4. Dari Tabel 4 dapat dilihat bahwa angka disability weight tertinggi ada pada penyakit stroke yaitu 0,92 yang artinya penyakit stroke merupakan penyakit yang menyebabkan disability (kecacatan) paling parah dibandingkan dengan penyakit lain yang ada dalam penelitian ini. Kemudian disusul dengan penyakit kanker pankreas (0,90), dan kanker mulut, kanker esophagus, kanker paru yang memiliki angka disability weight sama yaitu 0,80. Sedangkan disability weight yang terendah adalah penyakit pneumonia (0,145) yang artinya bahwa penyakit pneumonia merupakan penyakit yang menyebabkan disability paling ringan dibandingkan dengan penyakit lain dalam penelitian ini.
56
Durasi Kesakitan Nilai durasi kesakitan masing-masing 19 penyakit didapatkan dari software DISMOD II yang merupakan suatu software yang salah satu fungsinya yaitu dapat digunakan untuk menentukan parameter durasi kesakitan yang diperlukan untuk menghitung YLD.DISMOD II merupakan suatu software yang didesain oleh Jan Barendregt of Erasmus University di Belanda yang bekerjasama dengan WHO.Software ini digunakan dalam studi Global Burden of Disease pada tahun 2000 yang merupakan proyek WHO (WHO, 2012). Semakin tinggi durasi kesakitan maka semakin lama penderitaan yang dialami oleh seseorang sehingga kualitas hidupnya semakin rendah.Dari hasil durasi yang diperolehdidapatkan bahwa angka durasi pada laki-laki yang paling tinggi adalah PPOK, artinya PPOK merupakan penyakit yang paling utama menyebabkan rendahnya kualitas hidup pada populasi laki-laki di Indonesia, kemudian tertinggi selanjutnya adalahbronchitis, pneumonia, kanker paru dan penyakit jantung koroner. Sedangkan pada perempuan yang paling
tinggi
adalah
PPOK
kemudian
pneumonia,
bronchitis,
dan
leukimia.Penyakit tersebut mempunyai nilai durasi yang sangat mirip, artinya bahwa penyakit tersebut merupakan penyakit yang menyebabkan rendahnya kualitas hidup pada perempuan di Indonesia diantara 19 penyakit yang terpilih.
57
Setelah data angka kesakitan akibat rokok dari 19 penyakit yang diperoleh dari penelitian ini, disability weight, dan durasi kesakitan didapatkan, maka dihitung years lived with disability (YLD). Untuk menghitung indikator YLD digunakan rumus sebagai berikut : YLD = I x DW x L Dimana : I =insiden kasus 19 penyakit, DW = disability weight dan L = lama durasi kesakitan
(Donev dkk., 2010).
Indikator YLD menunjukan beban 19 penyakit akibat rokok berupa jumlah tahun yang dilalui populasi Indonesia dalam keadaan cacat (disable)atau hidup tidak produktif akibat suatu penyakit yang diakibatkan oleh rokok.Nilai YLD sudah dapat dihitung karena ketiga data dalam rumus sudah diperoleh. Semakin tinggi nilai YLD maka artinya semakin banyak orang yang hidup tidak produktif karena cacat (disabled) akibat suatu penyakit akibat rokok.Dalam Tabel 11 dan 12 disajikan hasil perhitungan YLD pada laki-laki, perempuan dan total populasi. Dari Tabel 10 terlihat bahwa nilai YLD tertinggi pada laki-laki terdapat pada penyakit paru obstruksi kronis yaitu 2.354.506 person-years pada semua kategori usia, atau sebanyak 55,04% dibandingkan dengan 19 penyakit lainnya pada laki-laki. Kemudian nilai YLD
58
tertinggi selanjutnya adalah penyakit hipertensi (961.018 person-years), stroke (412.018 person-years), jantung iskemik (174.306 person-years) dan bronchitis emfisema (129.897 person-years). Tabel 11. Nilai Years Lived with Disability (YLD) 19 penyakit akibat rokok pada laki-laki dan perempuan di Indonesia 2015 YLD Jenis Penyakit Laki-laki Perempuan KANKER Mulut 37.927 3.732 Esofagus 2.506 199 Perut 2.681 93 Liver 16.134 285 Pankreas 8.793 202 Laring 1.459 16 Paru 114.937 6.544 Serviks 20.976 Ginjal 1.925 56 Kandung Kemih 10.452 233 Leukimia 622 25 KARDIOVASKULAR Penyakit Jantung Iskemik 174.306 8.537 Hipertensi 961.018 50.428 Stroke 412.018 23.809 Penyakit Jantung Koroner 19.880 1.048 RESPIRASI Pneumonia 28.598 1.059 Bronkhitis, Emfisema 129.897 6.373 PPOK 2.354.306 164.196 BBLR -
Sama halnya dengan nilai YLD pada laki-laki, nilai YLD tertinggi pada perempuan ada pada penyakit paru obstruksi kronis yaitu sebanyak 164.198 personyears atau sekitar 57,05% dibandingkan dengan 19 penyakit lain pada perempuan. Kemudian nilai tertinggi lainnya adalah hipertensi (50.428 person-years),
59
stroke(23.809 person-years), kanker serviks (20.976 person-years), dan penyakit jantung iskemik (8.537 person-years). Tabel 12. Nilai Years Lived with Disability (YLD) total pada 19 penyakit akibat rokok di Indonesia 2015 Jenis Penyakit KANKER Mulut Esofagus Perut Liver Pankreas Laring Paru Serviks Ginjal Kandung Kemih Leukimia KARDIOVASKULAR Penyakit Jantung Iskemik Hipertensi Stroke Penyakit Jantung Koroner RESPIRASI Pneumonia Bronkhitis, Emfisema PPOK BBLR
YLD
Peringkat 41.659 2.705 2.775 16.419 8.995 1.474 121.482 20.976 1.981 10.685 647
7 15 14 11 13 17 6 9 16 12 18
182.843 1.011.446 435.827 20.928
4 2 3 10
29.657 136.270 2.518.504 -
8 5 1 -
Pada Tabel 12 terlihat bahwa nilai YLD total tertinggi ada pada penyakit paru obstruksi kronis yaitu sebesar 2.518.504 person-year, ini artinya bahwa PPOK merupakan penyakit akibat rokok yang paling besar berkontribusi menyebabkan tahun hidup yang dilalui dalam keadaan cacat pada populasi di Indonesia. Menurut Bartal M (2005), merokok merupakan penyebab utama PPOK. Kemudian disusul oleh penyakit hipertensi sebesar 1.011.446 person-year , stroke 435.287 person-
60
years, penyakit jantung iskemik 182.843 person-years, dan bronkitis emfisema sebesar 136.270 person-years. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Korea (Yoon dkk., 2016) mengenai YLD beberapa penyakit, dapat dibandingkan untuk YLD pada PPOK Indonesia memiliki nilai yang lebih rendah yaitu 2.518.504 per total populasi Indonesia (231.444.700) dibandingkan nilai YLD PPOK di Korea sebesar 1.715 per 100.000 populasi. Dari penelitian tersebut juga dapat dilihat bahwa non-communicable disease (NCD)atau disebut juga sebagai penyakit tidak menular (PTM) di Korea termasuk penyakit dengan nilai YLD yang tinggi, sama halnya dengan Indonesia yang mempunyai nilai YLD tinggi pada non-communicable disease. Hal ini dapat dikarenakan kejadian non-communicable disease di Indonesia saat ini lebih tinggi daripada communicable disease.Berdasarkan data WHO tahun 2011, kematian akibat penyakit tidak menular di negara-negara berkembang menyumbang sekitar 60% dari seluruh penyebab kematian. Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) terakhir juga menyebutkan bahwa sebanyak 60% kasus kematian di Indonesia disebabkan oleh penyakit degeneratif yaitu stroke, darah tinggi dan diabetes. Organisasi kesehatan di dunia
telah memetakan hubungan rokok dengan
penyakit non-communicable diseases(Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2008; International Agency for Research on Cancer (IARC), 2004) . Telah diidentifikasi bahwa insidensi peyakit kronik dan perilaku rokok berhubungan sangat signifikan dan hal tersebut telah menjadi beban ekonomi bagi hampir semua negara
61
dan dikategorikan sebagai penyakit yang membutuhkan biaya pengobatan sangat tinggi. Berdasarkan data biaya yang dikeluarkan oleh BPJS 2015 terhadap 19 penyakit dalam penelitia ini, didapatkan bahwa pemerintah harus mengeluarkan dana sebesar 20% atau setara dengan 2,711juta USD untuk 19 penyakit akibat rokok dari total biaya yang dikeluarkan untuk 19 penyakit tersebut(Fahamsya, 2016). Hasil dari perhitungan YLD ini mempresentasikan beban rokok di Indonesia pada tahun 2015. YLD merupakan indikator yang ditetapkan oleh WHO untuk mengukur beban penyakit dan menjadi salah satu komponen dari Disability-Adjusted Life Years (DALY) yang merupakan parameter hilangnya tahun produktif.Jika dibandingkan dengan kerugian ekonomi yang harus dikeluarkan pemerintah akibat rokok pada tahun 2009 menurut NIHRD berdasarkan DALYs sebesar 18,5milyar USD(National Institute of Health Research and Development (NIHRD)., 2009), maka kerugian ekonomi akibat rokok yang harus dikeluarkan pemerintah mengalami penurunan. F. Analisis Sensitivitas Analisis sensitivitas dilakukan untuk mengetahui akibat yang terjadi dari perubahan salah satu parameter input terhadap parameter output dalam penelitian ini. Perubahan parameter input dilakukan pada nilai RR dan prevalensi merokok di Indonesia untuk melihat perubahan yang terjadi pada nilai SAF, angka kesakitan 19 penyakit akibat rokok, dan YLD di Indonesia.
62
1. Analisis perubahan nilai relative risk (RR) Perubahan nilai RR diambil dari studi Asia yang memperoleh nilai RR alternative untuk kanker kanker paru-paru (3,56 untuk pria / 3.34 untukperempuan), kanker faring (1,95), dan kanker laring (1,95) (Zheng dkk., 2014). Dipilihnya RR alternatif dari penelitian Zheng dkk (2014), dikarenakan populasi yang digunakan sama dengan populasi pada studi Gandini (2008) yaitu populasi Asia. Dari Tabel 12 terlihat bahwa terdapat perubahan angka kesakitan dan YLD akibat adanya perubahan pada RR. Pada perubahan nilai RR pada kanker paru dari RR awal 9,87 pada laki-laki dan 7,58 pada perempuan menjadi 3,56 pada laki-laki dan 3,34 pada perempuan, serta pada kanker laring dari RR awal 1,63 pada laki-laki dan 1,75 pada perempuan menjadi 1,95 pada laki-laki 1,95 pada perempuan menyebabkan penurunan jumlah angka kesakitan 0,20% pada laki-laki, 0,47% pada perempuan dan penurunan total 0,22%. Sedangkan perubahan nilai RR pada nilai YLD menyebabkan penurunan nilai YLD pada laki-laki sebesar 0,71%, perempuan 1,50% dan penurunan YLD total sebesar 0,75%. Maka dapat disimpulkan bahwa penurunan nilai RR menyebabkan penurunan angka kesakitan dan YLD.
63
Tabel 13. Analisis dampak perubahan relative risk (RR) pada kanker paru dan kanker laring terhadap angka kesakitan akibat rokok dan years lived with disability (YLD) Jenis Penyakit Kanker Laring Kanker Paru
Kanker Laring Kanker Paru
Kanker Laring Kanker Paru
Jenis Kelamin M F M F
M F M F
M F M F
Data Awal yang Digunakan Dalam Penelitian RR SAF SA Incidence YLD 1,63 0,29 365 1,458 1,73 0,02 5 16 9,87 0,85 7.221 114,937 7,58 0,12 518 6.544 RR Alternative RR SAF SA Incidence YLD 1,95 0,38 479 1.917 1,95 0,02 6 20 3,56 0,62 5.291 84.215 3,34 0,05 200 2.524 Perubahan Dari Data Awal Terhadap RR Alternative RR SAF SA Incidence YLD 20% 32% 31% 31% 13% -2% 32% 30% -64% -27% -27% -27% -56% -61% -61% -61%
2. Analisis perubahan prevalensi Pada prevalensi awal, digunakan prevalensi 65% untuk laki-laki dan 2% untuk perempuan (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI, 2013) kemudian dilakukan analisis sensitivitas dengan kenaikan prevalensi 5%, 10% dan penurunan sebesar 1%.Alasan digunakkannya kenaikan prevalensi 5% dan 10% karena pada data prevalensi dari RISKESDAS dari tahun 2010 (34,7%) dan 2013 (36,3%), kenaikan prevalensi merokok naik hampir 5%. Prevalensi yang meningkat menyebabkan kenaikan nilai SAF, angka kesakitan akibat rokok, maupun YLD di Indonesia. Dengan prevalensi merokok di
64
Indonesia yang menurun, maka akan terjadi penurunan nilai SAF, angka kesakitan akibat rokok, maupun YLD di Indonesia. Diperlukan adanya kebijakan yang tegas dalam penanganan merokok sehingga penurunan prevalensi merokok dapat diturunkan secara nyata. Adanya perkembangan ekonomi ASEAN secara substansial, perubahan prevalensi mungkin berubah secara signifikan sehingga diperlukan adanya update mengenai perkiraan SAF (Kristina.,2016). Tabel 14. Analisis dampak perubahan prevalensi terhadap nilai Smoking Attributable Fraction (SAF), Smoking Attributable Incidence (SAI) dan Years Lived with Disability (YLD) Nilai Total SAF Awal L
P
Perubahan Nilai Total SAF L
Perbedaan Nilai Total SAF
P
L
P
% Perbedaan Nilai Total SAF L P
Penurunan 1%
7,55
0,62
7,38
0,54
-0,17
-0,08
-2,29
12,39
Kenaikan 5%
7,55
0,62
7,72
0,64
0,17
0,03
2,28
4,55
Kenaikan 10%
7,55
0,62
8,20
0,67
0,65
0,05
8,57
8,77
Nilai SAI Total Awal L
P
Perubahan Nilai Total SAI L
P
Perbedaan Nilai Total SAI L
P
% Perbedaan Nilai Total SAI L P
Penurunan 1%
924.612
66.720
918.377
65.761
-6.235
-959
-1
-1
Kenaikan 5%
924.612
66.720
946.089
69.935
21.477
3.215
2
5
Kenaikan 10%
924.612
66.720
966.675
73.144
42.063
6.424
5
10
Nilai YLD Total Awal
Perubahan Nilai Total YLD
Perbedaan Nilai Total YLD
% Perbedaan Nilai Total YLD L P
L
P
L
P
L
P
Penurunan 1%
4.277.460
287.813
4.259.600
285.064
-17.860
-2.749
-0
-1
Kenaikan 5%
4.277.460
287.813
4.364.287
301.520
86.827
13.707
2
5
Kenaikan 10%
4.277.460
287.813
4.447.234
315.166
169.774
27.353
4
10
65
YLD (Perempuan)
YLD (laki-laki)
SAI (Perempuan) SAF = Smoking Attributable Fraction SAI = Smoking Attributable Insidence YLD = Years Lived with Disability
Naik 10%
-15
SAI (laki-laki)
Naik 5% Turun 1%
SAF (Perempuan)
SAF (Laki-laki) -10
-5
0
5
10
15
% perbedaan akibat adanya kenaikan (%) atau penurunan (%)
Gambar 2. Persentase Kenaikan dan Penurunan Nilai SAF, Angka Kesakitan dan YLD akibat rokok karena pengaruh perubahan pada variabel prevalensi
66
G. Keterbatasan Penelitian 1. Relative risk(RR) yang dipakai dalam penelitian ini bukan relative risk pada negara Indonesia, namun menggunakan studi meta analisis yang diperoleh dari penelitian meta analisis dari negara Asia-Pasifik dan jika RR penyakit tertentu tidak diperoleh datanya dari negara Asia Pasifik, maka
RR dari
SAMMEC(Smoking-Attributable
Economic
Morbidity
Mortality
and
Costs)digunakan. 2. Insiden 19 penyakit yang digunakan dalam penelitian ini tidak terbagi dalam kelompok umur, karena sumber data (BPJS) tidak membaginya dalam kelompok umur. 3. Data insiden yang ada dalam penelitian ini hanya data dari BPJS saja, dimana anggota BPJS pada tahun 2015 baru mencapai 60%-70% dari total populasi di Indonesia sehingga terdapat data 30%-40% yang tidak tergambarkan.
67
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa : 1. Terdapat hubungan antara status merokok dengan penyakit dengan menggunakan parameter relative risk (RR) terhadap rokok dengan nilai RR yang tertinggi pada laki-laki adalah kanker paru (9,87), PPOK (5,71), dan penyakit jantung coroner (4,06). Sedangkan RR tertinggi pada perempuan adalah kanker paru (7,58), kanker serviks (6,98), dan kanker mulut (3,80). 2. Nilai SAF tertinggi pada 19 penyakit akibat rokok di Indonesia pada laki-laki adalah kanker paru sebesar 85%, kemudian PPOK (75%) dan penyakit jantung coroner (67%). Sedangkan nilai SAF tertinggi pada perempuan adalah kanker paru sebesar 12%, kemudian kanker serviks (11%) dan kanker mulut (5,5%). 3. Angka kesakitan penyakit akibat rokok tertinggi di Indonesia pada laki-laki adalah penyakit hipertensi (388.022 kasus atau 41,87%) diikuti oleh PPOK (377.552 kasus atau 40,74%), stroke (49.061 kasus atau 5,29%), penyakit jantung iskemik (45.646 kasus atau 4,93%), dan bronchitis, emfisema (26.732 kasus atau 2,88%). Sedangkan pada perempuan adalah penyakit hipertensi (34.238 kasus
68
atau 51,31%), selanjutnya PPOK (21.840 kasus atau 32,73%), kanker serviks (2.875 kasus atau 4,31%), stroke (2.814 kasus atau 4,22%) dan penyakit jantung iskemik (1.557 atau 2,33%). 4. Beban penyakit akibat rokok di Indonesia tertinggi dalam indikator YLD pada laki-laki adalah penyakit paru obstruksi kronis yaitu 2.354.506 person-years, kemudian penyakit hipertensi (961.018 person-years), dan stroke (412.018 person-years). Sedangkan pada perempuan yang tertinggi adalah penyakit paru obstruksi kronis yaitu sebanyak 164.198 person-years, kemudian hipertensi (50.428 person-years), dan stroke (23.809 person-years), 5. Terdapat perubahan parameter output jika salah satu variabel parameter input mengalami
perubahan.
Jika
variabel
prevalensi
menurun
maka
akan
mengakibatkan penurunan pada nilai smoking atributtable fraction (SAF), smoking attributable incidence (SAI), dan penurunan pada nilai years lived with disability (YLD). Sebaliknya, jika terjadi kenaikan nilai prevalensi maka terjadi kenaikan pula pada nilai SAF, SAI dan YLD.
B. SARAN 1. Bagi penelitian selanjutnya a. Penelitian mengenai beban rokok di Indonesia sebaiknya tidak terbatas pada 19 penyakit saja.
69
b. Data YLD dalam penelitian ini dapat dijumlahkan dengan data YLL agar memperoleh nilai DALY 2. Bagi pemerintah a. Data
beban
penyakit
akibat
rokok
dalam
penelitian
ini
dapat
direkomendasikan menjadi dasar untuk pengambilan keputusuan dalam pengendalian tembakau di Indonesia.
70
DAFTAR PUSTAKA
Allender, S., Balakrishnan, R., Scarborough, P., Webster, P., dan Rayner, M., 2009. The burden of smoking-related ill health in the UK. Tobacco Control, 18: 262–267. Asma, S., Mackay, J., Song, S.Y., Zhao, L., Morton, J., dan Palipudi, K.M., 2015. GATS Atlas | Global Adult Tobacco Survey. CDC Foundation, Atlanta, GA. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI, 2007. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas 2007). Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI, 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013 (Riskesdas 2013). Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Badan Pusat Statistik, 1995. Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas 1995). Badan Pusat Statistik, Jakarta. Badan Pusat Statistik, 2004. Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas 2004). Badan Pusat Statistik, Jakarta. Bartal, M., 2001. Health effects of tobacco use and exposure. Monaldi Archives for Chest Disease = Archivio Monaldi Per Le Malattie Del Torace, 56: 545–554. Berger, M.., K, B., Hedblom, E., Pashos, C.., Torrance, G., dan Smith, M.., 2003. Health Care Cost, Quality, and Outcomes. ISPOR Book of Terms, USA. CDC, 2010. Surgeon General’s Report (How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion Office on Smoking and Health.
71
Choi, K.S., Park, J.H., dan Lee, K.S., 2013. Disability Weights for Cancers in Korea. Journal of Korean Medical Science, 28: 808. Department of Health Statistics and Information Systems WHO, 2013. 'WHO methods and data sources for global burden of disease estimates 2000-2011', . Geneva. Do, Y.K., Yoon, S.J., Lee, J.K., Kwon, Y.H., Lee, S.I., Kim, C., dkk., 2004. Disability weights for the korean burden of disease study: focused on comparison with disability weights in the Australian burden of disease study. Journal of Preventive Medicine and Public Health = Yebang Ŭihakhoe Chi, 37: 59–71. Donev, D., Zaletel-Kragelj, L., Bjegovic, V., dan Burazeri, G., 2010. Measuring The Burden Of Disease : Disability Adjusted Life Year (DALY). Hans Jacobs Publishing Company, Lage. Fahamsya, A., 2016. Estimasi Biaya Pengobatan Penyakit (Treatment Cost) Akibat Rokok di Indonesia. Magister Manajemen Farmasi UGM, . Forey, B.A., Thornton, A.J., dan Lee, P.N., 2011. Systematic review with metaanalysis of the epidemiological evidence relating smoking to COPD, chronic bronchitis and emphysema. BMC Pulmonary Medicine, 11: 36. Fryar, C.D., Chen, T.-C., dan Li, X., 2012. Prevalence of uncontrolled risk factors for cardiovascular disease: United States, 1999-2010. NCHS data brief, 1–8. Gandini, S., Botteri, E., Iodice, S., Boniol, M., Lowenfels, A.B., Maisonneuve, P., dkk., 2008. Tobacco smoking and cancer: a meta-analysis. International Journal of Cancer, 122: 155–164. Gangwisch, J.E., Heymsfield, S.B., Boden-Albala, B., Buijs, R.M., Kreier, F., Pickering, T.G., dkk., 2006. Short Sleep Duration as a Risk Factor for Hypertension. Hypertension, 47: 833–839.
72
GOLD, 2006. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. MCR VISION Inc. INFODATIN, 2016. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. Jha, P., Ramasundarahettige, C., Landsman, V., Rostron, B., Thun, M., Anderson, R.N., dkk., 2013. 21st-Century Hazards of Smoking and Benefits of Cessation in the United States. New England Journal of Medicine, 368: 341–350. KEMENKES RI, 2014. TCSC-IAKMI, Buku Bunga Rampai - Fakta Tembakau Dan Permasalahannya,, V. ed. Kristina, S.A., Endarti, D., Prabandari, Y.S., Ahsan, A., dan Thavorncharoensap, M., 2015. Burden of Cancers Related to Smoking among the Indonesian Population: Premature Mortality Costs and Years of Potential Life Lost. Asian Pacific journal of cancer prevention: APJCP, 16: 6903–6908. Kristina, S.A., Endarti, D., dan Thavorncharoensap, M., 2016. Burden of cancer attributable to tobacco smoking in member countries of the Association of Southeast Asian Nations (ASEAN), 2012. Cancer Epidemiology, 44: 84–90. Lai, S.M., Alter, M., Friday, G., dan Sobel, E., 1994. A multifactorial analysis of risk factors for recurrence of ischemic stroke. Stroke, 25: 958–962. Malson JL, Lee EM, Murty R, Moolchan ET, dan Pickworth WB, 2003. Clove cigarette smoking: biochemical, physiological and subjective effects. Pharmacol Biochem Behav 74: 739-745. Mathers CD, Vos T, Lopez AD, Salomon J, dan Ezzati M, 2001. National Burden of Disease Studies : A Practical Guide, Edisi 2. ed. World Health Organization, Geneva. Menteri Kesehatan, 2004. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1197/MENKES/SK/X/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit.
73
Menteri Kesehatan, 2012. Pedoman Penerapan Kajian Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Farmakoekonomi.
Ministry of Health, 2004. The Tobacco Sourcebook. Ministry of Health, Jakarta. Murray, C.J. dan Lopez, A.D., 1997. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. The Lancet, 349: 1498–1504. National Institute of Health Research and Development (NIHRD)., 2009. Study on medical expenditures and burden of major tobacco attributed diseases in Indonesia. Pérez-Ríos, M. dan Montes, A., 2008. Methodologies used to estimate tobaccoattributable mortality: a review. BMC public health, 8: 22. Presiden Republik Indonesia, 2004. Undang_undang No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN. Jakarta. Presiden Republik Indonesia, 2012. 'Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 109 tahun 2012 tentang pengamanan bahan yang mengandung zat adiktif berupa produk tembakau bagi kesehatan', . Riyadi, A., Wiyono, P., dan Budiningsih, D., 2007. Asupan Gizi dan Status Gizi Sebagai Faktor Resiko Hipertensi Esensial pada Lansia di Puskesmas Curup dan Perumnas Kabupaten Rejang Lebong Propinsi Bengkulu. The Indonesian Journal of Clinical Nutrition, Vol. 4 No. 1: . Samet, J.M., 2010. Estimating the burden of smoking: premature mortality, morbidity, and costs. Salud Pública De México, 52 Suppl 2: S98-107. Shinton, R. dan Beevers, G., 1989. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ : British Medical Journal, 298: 789–794. Smeltzer, Suzanne C, dan Bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Dan Suddarth, 8th ed. EGC, Jakarta.
74
Southeast Asia Tobacco Control Alliance (SEATCA), 2013. The ASEAN Tobacco Control Atlas. 'The Essence of Pharmacoeconomics | Pharmacoeconomics', , n.d. URL: http://www.crecon-ma.co.jp/english/essence/ (diakses tanggal 9/12/2016). U.S. Department of Health and Human Services., 2010. How Tobacco Smoke Causes Disease: What It Means to You. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, Atlanta. U.S. Department of Health and Human Services, 2014. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, Atlanta, US. Vos, T., Flaxman, A.D., Naghavi, M., Lozano, R., Michaud, C., Ezzati, M., dkk., 2012. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet, 380: 2163–2196. WHO, 2007. Prevention. Cancer Control: Knowledge into Action: WHO Guide for Effective Programmes: Module 2. World Health Organization, Geneva. WHO, 2008. The Global Burden of Disease: 2004 Update. World Health Organization. WHO, 2011. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2011. World Health Organization, Geneva. WHO, 2012. World Health Organization. (2012) WHO Global Report: Mortality Attributtable to Tobacco. Geneva: WHO. World Health Organization, Geneva.
75
WHO, Regional Office for South-East Asia, 2015. Global Youth Tobacco Survey (GYTS) : Indonesia Report, 2014. WHO-SEARO, New Delhi. Windham, G.C., Hopkins, B., Fenster, L., dan Swan, S.H., 2000. Prenatal Active or Passive Tobacco Smoke Exposure and the Risk of Preterm Delivery or Low Birth Weight. Epidemiology, 11: 427–433. Wipfli, H. dan Samet, J.M., 2009. Global economic and health benefits of tobacco control: part 1. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 86: 263–271. World Health Organization, 2009. Global Health Risks: Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Major Risks. World Health Organization. Yang, M.C., Fann, C.Y., Wen, C.P., dan Cheng, T.Y., 2005. Smoking attributable medical expenditures, years of potential life lost, and the cost of premature death in Taiwan. Tobacco Control, 14: i62–i70. Yoon, J., Oh, I.-H., Seo, H., Kim, E.-J., Gong, Y., Ock, M., dkk., 2016. Disabilityadjusted Life Years for 313 Diseases and Injuries: the 2012 Korean Burden of Disease Study. Journal of Korean Medical Science, 31: S146–S157. Zheng, W., McLerran, D.F., Rolland, B.A., Fu, Z., Boffetta, P., He, J., dkk., 2014. Burden of Total and Cause-Specific Mortality Related to Tobacco Smoking among Adults Aged ≥45 Years in Asia: A Pooled Analysis of 21 Cohorts. PLoS Medicine, 11: .
