BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 1998). Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung 9 bulan dalam kalender internasional. Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.( Sarwono, 2005 : 181 ). Kasus dalam laporan ini disusun berdasarkan dari Ny. A dengan kehamilan pertama datang dengan keluhan perut kenceng-kenceng di bidan, setelahnya oleh bidan dirujuk ke RSI UNISMA karena pertimbangan tinggi badan ibu 141 cm. Kasus dipilih dengan pertimbangan pentingnya mempelajari proses persalinan normal yang sering ditemukan di rumah sakit dan pusat kesehatan lainnya. Persalinan normal menunjukkan fase fisiologis kehamilan dan memiliki keuntungan bagi pasien, yakni membutuhkan biaya yang lebih murah dan proses yang cepat. Pada kehamilan pertama (primigravida) membutuhkan proses persalinan yang lebih lama dibandingkan kehamilan kedua, sehingga diperlukan kesiagaan bagi tenaga medis. Kemampuan memahami tanda-tanda dan faktor persalinan dapat membantu mencegah terjadinya komplikasi dari kehamilan. Dengan disusunnya makalah ini, diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan kesadaran pembaca khususnya mahasiswa akan pentingnya mengetahui proses persalinan pervaginam. 1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaimanakah penegakan diagnosis kasus Ny. A? 2. Apa penatalaksanaan yang diberikan pada Ny. A? 1.3 Tujuan Laporan kasus ini disusun untuk membantu penulis mengetahui dan memahami tentang: 1. Penegakan diagnosis primigravida dengan persalinan pervaginam 2. Manajemen pada persalinan pervaginam primigravida.
1
1.4 Manfaat Laporan kasus ini diharapkan mampu dijadikan pembelajaran dan refferensi tentang persalinan normal.
2
BAB II STATUS PENDERITA 2.1 IDENTITAS PENDERITA Nama
: Ny. A
Umur
: 21 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SLTP
Agama
: Islam
Alamat
: Malang
Status Perkawinan
: Menikah
Suku
: Jawa
Tanggal pemeriksaan
: 24 Februari 2015
2.2 ANAMNESIS 1. Keluhan Utama
: Datang ke bidan dengan keluhan kenceng-kenceng di bagian
perut bawah. Harapan Kekhawatiran
: Pasien bisa melahirkan dengan selamat secara pervaginam. :Pasien khawatir karena dengan postur yang kecil takut melahirkan operasi dan dengan komplikasi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu.A seorang wanita berusia 21 tahun datang ke bidan malam hari tanggal 23 Februari 2015 dengan keluhan kenceng-kenceng di daerah perut bawah, selanjutnya oleh bidan dirujuk ke RSI UNISMA karena tinggi badan 141 cm. Pasien lupa HPHT tapi pasien memerkiraan kehamilan sudah 37-38 minggu pada tanggal 24 februari 2015. 3. Riwayat Penyakit Dahulu
:
-
Riwayat sakit serupa
-
Riwayat penyakit jantung & pembuluh darah : Disangkal
-
Riwayat alergi obat
-
Riwayat alergi makanan : Alergi Ikan Tongkol
-
Riwayat penyakit saat kehamilan : Hyperemesis gravidarum (-)
: : Disangkal
3
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
5.
-
Riwayat hipertensi
: Disangkal
-
Riwayat sakit gula
:Disangkal
-
Riwayat jantung
: Disangkal
Riwayat Kebiasaan : -
Riwayat merokok
-
Riwayat minum alcohol : Disangkal
-
Riwayat olah raga
-
Riwayat pengisian waktu luang : Aktivitas rumah tangga
: Disangkal :Melakukan aktivitas rumah tangga sehari-hari
5. Riwayat Sosial ekonomi: Sumber penghasilan utama didapatkan dari suami Ny. A. sebagai karyawan swasta sebuah perusahaan swasta. Penghasilan suami Ny. A dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari Ny. A dan keluarganya. 6. Riwayat Gizi: Penderita makan sehari-hari 3 kali sehari dengan menu nasi, tahu, tempe, sayur, ayam, dan daging. 7. Riwayat Menstruasi -
Usia menarche : Kelas 6 SD
-
Jumlah darah haid : 2-3 softek per hari
-
HPHT : Pasien Lupa tapi kira-kira 37-38 minggu
-
Keluhan saat haid : tidak ada
8. Riwayat Hamil -
Muda : Mual ( - ), Muntah ( - ), dll
-
Tua : Pusing ( - ) , Sakit kepala ( - ), Perdarahan ( - ) , dll
-
Riwayat Imunisasi : TT 1 ( + ), TT 2 ( - ) TT 3 (-)
-
Gerakan janin pertama : umur kehamilan 4 bulan
-
Gerakan janin terakhir : masih terasa hingga sekarang
-
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : ( - )
-
Obat dan jamu yang dikonsumsi saat hamil : Vitamin dari bidan
-
Keluhan BAK
-
Kekhawatiran khusus : persalinan terjadi komplikasi
: Disangkal , BAB: Disangkal
9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu : 10. Riwayat KB : Pernah menggunakan KB suntik selama 1 Bulan. 4
2.3 ANAMNESIS SISTEM 1. Kulit: Kulit kering ( - ) , kulit gatal ( - ) 2. Kepala
:
Sakit kepala ( - ) , pusing ( - ) , rambut putih ( - ), rambut mudah rontok ( - ), luka pada kepala ( - ), benjolan / borok di kepala ( - ) 3. Mata: Pandangan mata berkunang – kunang ( - ) , penglihatan kabur ( - ) 4. Hidung
:
Tersumbat ( - ) , mimisan ( - ) 5. Telinga: Pendengaran berkurang ( - ) , berdengung ( - ) , keluar cairan ( - ) 6. Mulut: Sariawan ( - ) , mulut kering ( - ) 7. Tenggorokan: Sakit menelan ( - ) , serak ( - ) 8. Pernafasan: Sesak nafas ( - ) , batuk lama ( - ) 9. Kardiovaskuler: Berdebar – debar ( - ) , nyeri dada ( - ) 10. Gastrointestinal: Mual ( - ), muntah ( - ), nyeri perut ( + ), diare ( - ) 11. Genitourinaria: BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal 12. Neurologik: Kejang ( - ) , lumpuh ( - ), kesemutan pada kedua kaki dan tangan ( - ) 13. Psikiatri: Emosi stabil , mudah marah ( - ) 14. Muskuloskeletal: Kaku sendi ( - ) , nyeri tangan dan kaki ( - ), nyeri otot ( - ) 15. Ekstremitas: a. Atas kanan
: bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
b. Atas kiri
: bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
c. Bawah kanan
: bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - ) 5
:
d. Bawah kiri
: bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
2.4 PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Cukup, kesadaran compos mentis ( GCS E₄ V₅ M₆ ) 2. Tanda Vital BB : 54 kg TB : 141 cm Tensi : 110/90 mmHg Nadi : 86 kali/menit Pernafasan : 18 kali/ menit Suhu : 36oC 3. Kulit Warna sawo matang , ikterik ( - ) , sianosis ( - ) 4. Kepala Bentuk mesocephal , tidak ada luka , rambut tidak mudah dicabut , makula ( - ) ,papula ( - ), nodula ( - ) 5. Mata Conjuctiva anemis ( - / - ), sclera ikterik ( - / -), pupil isokor ( - / - ), reflek cahaya ( + / + ) , warna kelopak ( coklat kehitaman ), katarak ( - / - ), arcus senilis ( - / - ) , radang / conjunctivitis / uveitis ( - / - ) 6. Hidung Nafas cuping hidung ( - ) , secret ( - ) , epistaksis ( - ), deformitas hidung ( - ), hiperpigmentasi ( - ) 7. Mulut Bibir pucat ( - ) , bibir kering ( - ) , lidah kotor ( - ) , papil lidah atrofi ( - ) , tepi lidah hiperemis ( - ) , tremor ( - ) 8. Telinga Nyeri tekan mastoid ( - ) , secret ( - ) , pendengaran berkurang ( - ) , cuping telinga dalam batas normal 9. Tenggorokan Tonsil membesar ( - ) , pharing hiperemis ( - ) 10. Leher Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid ( - ), pembesaran kelenjar limfe ( - ), lesi pada kulit ( - ) 6
11. Toraks Simetris , bentuk normochest, retraksi interkostal ( - ) mamae (lunak) 12. Abdomen I : Luka bekas operasi ( - ) A :DJJ 156X/ menit Palpasi bimanual : -
HIS : 10.4.50”
-
Leopold I: TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus, presentasi atas bokong
-
Leopold II : punggung kiri, kanan teraaba ekstremitas
-
Leopold III : presentasi kepala
-
Leopold IV : kepala sudah masuk rongga panggul
13. Sistem Collumna Vertebralis I : Deformitas ( - ) , skoliosis ( - ) , kiphosis ( - ) , lordosis ( -) P :Nyeri tekan ( - ) 14. Ekstremitas : palmar eritema ( - / - ) Akral dingin -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Oedem
Ulkus
15. Pemeriksaan Khusus: a. Obstetrik Abdomen : 1.
Inspeksi : bekas luka operasi (-)
2. Auskultasi : BJJ 156x/ menit pada PuKi 3. Palpasi : TFU 30 cm, presentasi bagian bawah kepala, penurunan kepala masuk rongga panggul, TBJ 2945 gram, gerakan janin ( + ), His 10’.4.50” b. Ginekologi i. Anogenital: 7
1. Inspeksi : discharge ( + / merah), condiloma ( - ) 2. Inspekulo : vagina (cairan, darah ), portio (keras, licin, lunak, luka), terdapat jaringan plasenta ( - ) 3. VT : Ø 10 cm, eff 100%, Ketuban ( + ), presentasi kepala, Hodge III, Kesan panggul dBN
RESUME Ny. A , 21 tahun datang ke Rumah Sakit Islam UNISMA dengan keluhan kencengkenceng di daerah perut bawah. Kenceng-kenceng dirasakan semakin lama semakin sering, dari skala 1-10 nyeri dirasakan pada angka 8. Pasien lupa HPHT (kira-kira usia kehamilan 9 bulan) Sebelumnya pasien datang ke bidan setempat, lalu diujuk ke RSI UNISMA dengan pertimbangan tinggi badan 141 cm. Dari pemeriksaan vital sign didapatkan tensi 120/90 mmHg, denyut nadi 86 kali/menit, dan suhu 36oC.BJJ 156x /menit Hasil pemeriksaan menunjukkan Ø 10 cm, portio lunak, eff 100 %, ketuban ( + ), presentasi kepala, punggung kiri dan His 10.4.50”.
2.5 DIAGNOSIS HOLISTIK Ny. A ( 21 tahun) adalah pasien primigravida Diagnosis dari segi biologis : G1P0000Ab000, perkiraan 38-40 minggu, masuk kala II . 1. Diagnosis dari segi psikologis : Ny. A tinggal bersaman suami, kedua orang tua dan adiknya. Ny. A seorang ibu rumah tangga. Suami Ny. A bekerja sebagai karyawan swasta dan gajiya cukup unuk mencukupi kebutuhan sehari-hari keluarganya. Setiap bulan Ny.A bersama suami pergi ke bidan untuk antenatal care. Keluarga sangat bahagia dengan kehamilan Ny. A karena merupakan anak pertama dan cucu pertama keluarga tersebut. 2. Diagnosis dari segi sosial : Ny.A adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal di perkampungan, hubungan antar warga baik. Aspek Personal : Keluhan Utama
:Perut kenceng-kenceng bagian bawah
Harapan
:Pasien bisa melahirkan dengan selamat secara normal.
8
Kekhawatiran
:Pasien kawatir persalinan dilakukan dengan operasi dan dengan komplikasi
Aspek Klinis
:G1P0000Ab000,perkiraan
usia
kehamilan
38-40
minggu, masuk kala II. Aspek Resiko Internal
:Kurangnya pengalaman ibu A karena kehamilan ini merupakan kehamilan pertamanya.
Aspek Resiko Eksternal
:Pasien berasal dari keluarga menengah dengan tinggal bersama
orang
tua,
suami
dan
adiknya
dan
berkecukupan. Hubungan pasien dengan masyarakat baik. Kondisi Aspek Fungsional
:Pasien mampu melakukan aktivitas ringan.
2.6 PENATALAKSANAAN Planning terapi : KIE : - Mengurangi rasa cemas Ibu dengan menjelaskan prosedur dan maksud setiap tindakan - Membantu Memilih posisi ibu dimana dipilih posisi yang paling nyaman. - Menjelaskan cara-cara untuk meneran Manajemen Kala II : Lakukan pantauan terhadap ibu yang meliputi : o Kontraksi His Pemeriksaan dilakukan setiap 30 menit o Tanda-Tanda Kala 2 o Nadi Ibu ( dilakukan setiap 30 menit sekali ) o Tekanan darah ( dilakukan setiap 30 menit sekali ) o Pernafasan o Urin ( Protein dan keton ) o Kemajuan persalinan o Pimpin Jalannya Persalinan o Pemotongan Tali pusat Pemantauan pada Janin yang meliputi: Sebelum lahir
9
- Denyut jantung janin ( periksa 5-10 menit sekali) Setelah lahir - Pernafasan - Tangisan - Tonus Otot - Warna Kulit Manajemen Kala III -
Pemberian Oksitosin Melakukan penegangan tali pusat Masase fundus uterus Manual Plasenta ( Jika Perlu )
Manajemen Kala IV -
-
Evaluasi Uterus Pemeriksaan serviks, Vagina dan Perineum Pemeriksaan dan Evaluasi Lanjut Kala IV Vital sign Suhu Tonus uterus dan Ukuran tinggi TFU Kandung kemih Keadaan umum ibu Melakukan Jahitan Episiotomi
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 3.1.1
Fisiologi Kehamilan Perubahan Fisiologi pada saat Kehamilan Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh genitalia wanita mengalami perubahan
yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan pertumbuhan janin dalam 10
rahim. Plasenta dalam perkembangannya mengeluarkan hormone somatomatropin, estrogen, dan progesteron yang menyebabkan perubahan pada: 1. Rahim atau uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan yang luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan. Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gram dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat mencapai 20 liter atau lebih dengan berat rata-rata 1100 gram (Prawirohardjo, 2008). 1 Pembesaran uterus merupakan perubahan anatomi yang paling nyata pada ibu hamil. Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada awal kehamilan akan menyebabkan hipertrofi miometrium. Hipertrofi tersebut dibarengi dengan peningkatan yang nyata dari jaringan elastin dan akumulasi dari jaringan fibrosa sehingga struktur dinding uterus menjadi lebih kuat terhadap regangan dan distensi. Hipertrofi myometrium juga disertai dengan peningkatan vaskularisasi dan pembuluh limfatik. Peningkatan vaskularisasi, kongesti dan edema jaringan dinding uterus dan hipertrofi kelenjar serviks menyebabkan berbagai perubahan yang dikenali sebagai tanda Chadwick, Goodell dan Hegar 2. Vagina Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otototot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat bewarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwicks. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos.1 3. Payudara Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaru hormone saat kehamilan, yaitu estrogen, progesterone, dan somatromatropin (Prawirohardjo, 2008). 1
4. Sirkulasi darah ibu Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain: Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim. 11
Akibat dari faktor tersebut dijumpai beberapa perubahan peredaran darah, yaitu: 1) Volume darah Volume darah semakin meningkat di mana jumlah serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi semacam pengenceran darah (hemodilusi), Serum darah (volume darah) bertambah sebesar 25-30% sedangkan sel darah bertambah sekitar 20%. Curah jantung akan bertambah sekitar 30%. Bertambahnya hemodilusi darah mulai tampak sekitar umur hamil 16 minggu, sehingga pengidap penyakit jantung harus berhati-hati untuk hamil beberapa kali. Kehamilan selalu memberatkan kerja jantung sehingga wanita hamil dengan sakit jantung dapat jatuh dalam dekompensasio kordis.1 2) Sel darah Sel darah merah makin meningkat jumlahnya untuk dapat mengimbangi pertumbuhan janin dalam rahim, tetapi pertambahan sel darah tidak seimbang dengan peningkatan volume darah sehingga terjadi hemodilusi yang disertai anemia fisiologis. Sel darah putih meningkat dengan mencapai jumlah sebesar 10.000/ml. Dengan hemodilusi dan anemia maka laju endap darah semakin tinggi dan dapat mencapi 4 kali dari angka normal. 3) Sistem respirasi Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk dapat memnuhi kebutuhan O2. Disamping itu terjadi desakan diafragma karena dorongan rahim yang membesar pada umur hamil 32 minggu. Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim dan kebutuhan O2 yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20-25% dari biasanya. 1 3) Sistem pencernaan Terjadi peningkatan asam lambung karena pengaruh estrogen.1 4) Sistem respirasi Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk dapat memnuhi kebutuhan O2. Disamping itu terjadi desakan diafragma karena dorongan rahim yang membesar pada umur hamil 32 minggu. Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim dan kebutuhan O2 yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20-25% dari biasanya.1 5) Traktus urinarius Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering kemih. Keadaan ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu panggul, keluhan itu akan timbul kembali. 1 6) Perubahan pada kulit
12
Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum. 1 7) Metabolisme Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh mengalami perubahan yang mendasar, dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan pemberian ASI.1 8) Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg. Sebgaian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstraselular.1 3.1.2. Pertumbuhan Janin Normal Pertumbuhan janin manusia ditandai dengan pola-pola sekuensial pertumbuhan, diferensiasi, dan maturasi jaringan sera organ yang ditentukan oleh kemampuan substrat oleh ibu, transfer substrat melalui plasenta, dan potensi pertumbuhan janin yang dikendalinkan oleh genom (Cuningham dkk, 2005). Pertumbuhan janin dibagi menjadi tiga fase pertumbuhan sel yang berurutan (Lin dan Forgas, 1998). Fase awal hiperplasia terjadi selama 16 minggu pertama dan ditandai oleh peningkatan jumlah sel secara cepat. Fase kedua, yang berlangsung sampai minggu ke-32, meliputi hiperplasia dan hipertropi sel. Setelah usia gestasi 32 minggu, pertumbuhan janin berlangsung melalui hipertrofi sel dan pada fase inilah sebagian besar deposisi lemak dan glikogen terjadi. Laju pertumbuhan janin yang setara selama tiga fase pertumbuhan sel ini adalah dari 5 g/hari pada usia 15 minggu, 15-20 g/hari pada minggu ke- 24, dan 30-35 g/hari pada usia gestasi 34 minggu (Cuningham dkk, 2005). 2 Meskipun telah banyak faktor yang diduga terlibat pada proses pertumbuhan janin, mekanisme selular dan molekular sebenarnya untuk pertumbuhan janin yang abnormal tidak diketahui dengan jelas. Pada kehidupan awal janin penentu utama pertumbuhan adalah genom janin tersebut, tetapi pada kehamilan lanjut, pengaruh lingkungan, gizi, dan hormonal menjadi semakin penting.2,3 Jantung janin mulai berdenyut sejak awal minggu keempat setelah fertilisasi tetapi baru pada usia kehamilan 20 minggu bunyi jantung janin dapat di deteksi dengan fetoskop. Dengan menggunakan teknik ultrasound atau sistem doppler, bunyi janyung janin dapat dikenali lebih awal (12-20 minggu usia kehamilan). Bunyi jantung janin harus dapat dibedakan dengan pulssi maternal, bising usus, gerakan janin dan bising arteri uterina. Bising funikuli umumnya seirama dengan bunyi jantung janin.2,5,6 13
3.1.3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan Janin Faktor keturunan atau bawaan menentukan cepat pertumbuhan, bentuk janin, diferensiasi dan fungsi organ-organ yang dibentuk. Akan tetapi makanan yang disalurkan oleh ibunya melalui plasenta (ari-ari) mempuyai peranan yang sangat penting untuk menunjang potensi keturunan ini (Pudjiadi, 1990). 4 Gizi ibu yang kurang atau buruk pada waktu konsepsi atau sedang hamil muda dapat menyebabkan kematian atau cacat janin. Diferensiasi terjadi pada trimester pertama hidupnya janin, hingga kekurangan zat tertentu yang sangat dibutuhkan dalam proses diferensiasi dapat menyebabkan tidak terbentuknya suatu organ dengan sempurna, atau tidak dapat berlangsungnya kehidupan janin tersebut. Pertumbuhan cepat terjadi terutama pada trimester terakhir kehamilan ibu. Maka kekurangan makanan dalam periode tersebut dapat menghambat pertumbuhannya, hingga bayi dilahirkan dengan berat dan panjang yang kurang daripada seharusnya.4 3.1.4
Persalinan Normal Pervaginam
3.1.4.1 Faktor-faktor dalam Persalinan Dalam persalinan terdapat tanda-tanda persalinan yakni faktor tenaga (power) meliputi his (kontraksi uterus), kontraksi dinding perut, kontraksi diafragma pelvis, ketegangan, kontraksi ligamentum rotundum, efektivitas kekuatan mendorong dan lama persalinan. Faktor yang kedua adalah keadaan janin (passenger) meliputi letak janin, presentasi janin, posisi janin dan letak plasenta. Kemudian diikuti faktor jalan lahir (passage) meliputi ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang. Psikologis ibu juga mempengaruhi persalinan, hal ini tergantung pada persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan, dukungan orang terdekat dan integritas emosional.2 Tanda in-partu yaitu adanya penurunan fundus uteri disertai his yang teratur, sering dan makin kuat. His yang dapat mampu cukup meningkatkan laju penurunan kepala bayi sebanyak lebih dari tiga kali dalam 10 menit selama 45-60 detik. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena adanya robekan-robekan kecil pada serviks disertai dengan ketuban yang pecah. Pada pemeriksaan dalam terjadi penipisan serviks dan pembukaan serviks. 2 3.1.4.2 SEBAB-SEBAB MULAINYA PERSALINAN 14
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. Teori penurunan hormon: 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. Teori plasenta menjadi tua: akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim. Teori distensi rahim: rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter. Teori iritasi mekanik: dibelakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan,misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. Induksi partus. Partus juga dapat pula ditimbulkan dengan jalan: amniotomi: pemecahan ketuban oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.7 3.1.4.3 Tanda Permulaan Persalinan Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut : a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu terlihat, karena kepala janin baru masuk pintu atas panggul menjelang persalinan. b. Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri menurun. c. Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus (false labor pains). e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).8 3.1.4.4. Tanda in-partu a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. b. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 15
c. Dapat disertai ketuban pecah dini. d. Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan terjadi pembukaan serviks.8
3.1.4.5 Fase Persalinan Fase persalinan mencakup seluruh proses fisiologi pada persalinan normal pada minggu ke 36-38 yang terbagi menjadi empat kala: (1) Kala 1 mencakup proses persiapan kelahiran yakni pembukaan, (2) Kala 2 meliputi proses kelahiran bayi hingga bayi lahir, (3) Kala 3 merupakan proses keluarnya plasenta, (4) Kala4 merupakan saat pemulihan dari persalinan. 8 Kala I, tahap pembukaan, ditandai dengan lendir bercampur darah karena serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar karnalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Kala 1 terbagi menjai dua fase, yakni fase laten dan fase aktif. Fase laten berlangsung dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm. Fase aktif terbagi menjadi tiga subfase yaitu akselerasi, steady dan deselerasi. Kala I adalah tahap terlama, berlangsung 12-14 jam pada primigravidadan 6-10 jam untuk kehamilan berikutnya. Pada tahap ini mulut rahim akan menjadi tipis dan terbuka karena adanya kontraksi rahim secara teratur untuk mendorong bayi hingga telahir. Pada setiap kontraksi janin, bayi akan semakin terdorong ke bawah sehingga terjadi pembukaan jalan lahir. Kala I persalinan disebut lengkap ketika pembukaan jalan lahir menjasi 10 cm, yang berarti pembukaan sempurna dan bayi siap keluar rahim. Menjelang berakhirnya kala I, maka akan berlangsung masa transisi yang ditandai dengan adanya rasa mulas yang sangat hebat dan terasa seperti ada tekanan yang sangat besar, seperti perasaan ingin buang air besar. Pada saat ini, kontraksi akan semakin sering dan menguat hingga terjadi pembukaan 10 cm.8 Kala II merupakan tahap pengeluaran bayi. Pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin turun masuk ruang masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pasa otot-otot dasar panggul yaang secara reflektoris menimbulkan rasa mengejan. Saat mengejan, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Daerah perineum bersifat elastis namun bila diperkirakan perlu pengguntingan di daerah perineum, maka tindakan ini akan dilakukan dengan tujuan mencegah perobekan paksa daerah perineum akibat tekanan bayi. Kala III berlangsung setelah bayi lahir hingga uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Prosesnya 6-15 menit setelah bayi lahir.8
16
Setelah plasenta bayi terlepas persalinan memasuki kala IV yaitu observasi yang dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1 jam, hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan.8 3.1.4.6 Manajemen Persalinan Kala I-IV Manajemen Kala I -
Menentukan Tinggi Fundus Uteri Mematau Kontraksi Uterus Pemeriksaan Leopold I Pemeriksaan Leopold II Pemeriksaan Leopold III Pemeriksaan Leopold IV Memantau Denyut Jantung Janin Menentukan Presentasi Menentukan Pemeriksaan Dalam (Pembukaan, Portio ( Lunak/Keras) Vital Sign Ibu
Manajemen Kala II -
-
Vital sign Ibu DJJ setiap 5-10 menit Periksa HIS Tanda-Tanda Kala 2 Memimpin Jalannya Persalinan Setelah Lahir Periksa Pernafasan Tangisan Tonus Otot Warna Kulit Pemotongan Tali Pusat
Manajemen Kala III -
Pemberian Oksitosi Jika Perlu Peregangan Tali Pusat Terkendali Massase Uterus Manual Plasenta ( Jika Perlu) / Rujuk Tetap periksa Vital Sign
17
Manajemen Kala IV -
Observasi Vital Sign Observasi Perdarahan
3.2 Komplikasi dalam Kehamilan, Persalinan Dan nifas 3.2.1 KOMPLIKASI KEHAMILAN
Syok Syok adalah gangguan sirkulasi darha ke jaringan sehingga kebutuhan oksigen tidak terpenuhi. Gejala klinisnya berupa tekanan darah turun, nadi cepat dan lemah, pucat, keringat dingin, sianosis jari-jari, sesak napas, penglihatan kabur, gelisah dan oliguria/ anuria. Jenis-jenis berdasarkan etiologi : Syok hemoragik, yaitu syok karena pendarahan yang banyak. Penyebabnya pada kehamilan muda ; abortus, kehamilan ektopik, penyakit tropoblas
(mola hidatidosa) dll. Syok anafilaktik, yaitu karena alergi atau hipersensitivitas terhadap obat-obatan. Pendarahan pada Kehamilan Lanjut Plasenta previa, yaitu plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Etiologi pasti belum diketahui pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Vaskularisasi desidua yang tidak memadai akibat peradangan atau atrofi. Klasifikasinya: Plasenta previa totalis atau komplit→plasenta menutupi seluruh ostium uteri
internum. Plasenta previa parsialis→plasenta yang menutupi bagian ostium uteri internum. Plasenta previa marginalis→plasenta yang tepinya berada di pinggir ostium uteri
internum. Plasenta letak rendah→plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri
internum. Solusio plasenta, yaitu lepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.
3.2.2 Komplikasi Persalinan
18
Ketuban pecah dini
Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput berisi cairan ketuban yang terjadi 1 jam atau lebih sebelum terjadinya kontraksi. Etiologi pasti belum diketahui, tetapi diduga berbagai faktor menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini seperti infeksi vagina dan servikks, fisiologi selaput ketuban yang tidak normal, inkompetensi serviks dan defisiensi gizi dari tembaga dan asam askorbat (vitaimin C). Mekanisme kerja dari dari faktor-faktor tersebut belum diketahui.
Persalinan Prematur
Persalinan Prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu. Persalinan prematur bisa merupakan suatu proses normal yang dimulai terlalu dini atau dipicu oleh keadaan tertentu, seperti infeksi rahim atau infeksi cairan ketuban. Sebagian besar kasus persalinan prematur penyebabnya tidak diketahui secara pasti. Faktor resiko terjadinya persalinan prematur: – Kehamilan ganda (kembar 2 atau 3) – Memiliki rahim yang abnormal – Menderita infeksi berat pada saat hamil – Tidak memeriksakan kehamilan.
Kehamilan Post-Matur dan Postmaturitas
Kehamilan Post-matur adalah persalinan yang berlangsung sampai lebih dari 42 minggu. Postmaturitas adalah suatu sindroma dimana plasenta mulai berhenti berfungsi secara normal pada kehamilan post-matur dan hal ini membahayakan janin. Jika kehamilan berlangsung sampai lebih dari 42 minggu dari hari pertama menstruasi terakhir, dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui tanda-tanda postmaturitas pada ibu dan janin, yaitu penciutan rahim dan berkurangnya gerakan janin. Pemeriksaan bisa dimulai pada usia kehamilan 41 minggu, untuk menilai gerakan dan denyut jantung janin serta jumlah cairan ketuban (yang menurun secara drastis pada kehamilan post-matur). Untuk
memperkuat
diagnosis
postmaturitas,
bisa
dilakukan
amniosentesis
(pengambilan dan analisa cairan ketuban). Salah satu tanda dari postmaturitas adalah air 19
ketuban yang berwarna kehijauan yang berasal dari mekonium (tinja fetus yang pertama); hal ini menunjukkan keadaan gawat janin. Selama hasil pemeriksaan tidak menunjukkan tanda-tanda postmaturitas, maka kehamilan post-matur masih mungkin dilanjutkan. Tetapi jika hasil pemeriksaan menunjukkan adanya tanda-tanda postmaturitas, maka segera dilakukan induksi persalinan dan bayi dilahirkan. Jika serviks belum dapat dilalui oleh janin, maka dilakukan operasi sesar.
Tidak adanya Kemajuan dalam Persalinan
Setiap jam seharusnya serviks membukan minimal selebar 1 cm dan kepala janin seharusnya turun ke dalam rongga panggul minimal sebanyak 1 cm. Jika hal tersebut tidak terjadi, mungkin janin terlalu besar untuk melewati jalan lahir dan perlu dilakukan persalinan dengan bantuan forseps atau operasi sesar. Jika jalan lahir cukup lebar tetapi persalinan tidak maju, maka diberikan oksitosin melalui infus untuk merangsang kontraksi rahim yang lebih kuat. Jika setelah pemberian oksitosin persalinan tidak juga maju, maka dilakukan operasi sesar.
Kelainan Posisi Janin
Yang dimaksud dengan posisi janin di dalam rahim adalah arah yang dihadapi oleh janin, sedangkan letak janin adalah bagian tubuh janin yang terendah. Kombinasi yang paling sering ditemukan dan paling aman adalah menghadap ke punggung ibu dengan letak kepala, dimana leher tertekuk ke depan, dagu menempel di dada dan kedua lengan melipat di dada. Jika janin tidak berada dalam posisi atau letak tersebut, maka persalinan bisa menjadi sulit dan mungkin persalinan tidak dapat dilakukan melalui vagina.
Distosia Bahu
Distosia bahu adalah keadaan dimana salah satu bahu tersangkut pada tulang kemaluan dan tertahan dalam jalan rahim. Segera dilakukan berbagai tindakan untuk membebaskan bahu sehingga bayi bisa dilahirkan melalui vagina. Jika tindakan tersebut gagal, kadang bayi dapat didorong kembali ke dalam vagina dan dilahirkan melalui operasi sesar.
Prolapsus Korda Umbilikalis
20
Prolapsus Korda Umbilikalis adalah suatu keadaan dimana korda umbilikal (tali pusar) mendahului bayi, yaitu keluar dari jalan lahir. Pada keadaan ini, jika bayi mulai memasuki jalan lahir, tali pusar akan tertekan sehingga aliran darah ke bayi terhenti.
3.2.3
KOMPLIKASI SELAMA MASA NIFAS
Pendarahan Masa Nifas
Adalah kehilangan darah lebih dari 500 mL pada saat melahirkan lewat vagina. Kehilangan darah yang terlalu banyak biasanya terjadi pada periode masa nifas awal tetapi dapat terjadi perlahan-lahan selama 24 jam awal. Sebagian besar kehilangan darah terjadi akibat arteriol spiral miometrium dan vena desidua yang sebelumnya dipasok dan didrainase ruang intervilus plasenta. Karena kontraksi pada rahim yang sebagian kosong menyebabkan pemisahan plasenta, terjadilah pendarahan dan berlanjut hingga otot rahim berkontraksi di sekitar pembuluh darah dan bekerja sebagai pengikat fisiologik-anatomik. Kegagalan kontraksi rahim setelah pemisahan plasenta (atonia uteri) mengakibatkan pendarahan yang terlalu banyak di tempat plasenta. Penyebab-penyebab pendarahan plasenta: Atonia uteri Sebagian besar pendarahan masa nifas, 75-80 % terjadi karena atonia uteri. Predisposisi untuk atonia uteri : Distensi rahim yang berlebihan (karena kehamilan ganda, polihidramnion, makrosomia janin). Cedera jalan lahir. Selama kelahiran pervaginam, laserasi pada serviks dan vagina dapat terjadi secara spontan, tetapi lebih sering ditemukan setelah penggunaan forseps atau ekstraktor vakum. Laserasi terjadi terutama pada tubuh perineum, di daerah periuretal, dan pada iskiadikus spinalis di sepanjang aspek-aspek posterolateral vagina.
Jaringan plasenta yang tertahan.
21
Terdapat lapisan bahan fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch pada dasar plasenta. Tetapi bila rahim yang sebagian kosong berkontraksi, plasenta akan memisah melalui lapisan ini. Kalau vili penempel plasenta berkembang ke bawah ke dalam miometrium yang mengganggu lapisan fibrinoid ini, pemisahan plasenta tidak akan lengkap atau mungkin tidak terjadi sama sekali.
Implantasi plasenta yang rendah
Hal ini merupakan predisposisi pendarahan karena kandungan relatif otot pada dinding rahim berkurang dalam segmen rahim bagian bawah, yang mengakibatkan ketidakcukupan kendali pendarahan tempat plasenta.
Inversio uteri
Adalah “pembalikan bagian dalam ke luar” pada rahim pada saat tahap persalinan ketiga. Kalau dokter yang kurang berpengalaman melakukan penekanan fundus sementara tali pusar ditarik sebelum pemisahan plasenta lengkap, inversi rahim dapat terjadi. Sementara fundus rahim bergerak melalui vagina, inversi menimbulkan traksi pada struktur peritonium, yang menimbulkan respon vasovagal yang hebat. Vasodilatasi yang diakibatkan, akan meningkatkan pendarahan dan syok hipovolemik. Jika plasenta terbuka lengkap atau sebagian, atonia uteri dapat menyebabkan pendarahan yang banyak, yang disertai syok vasovagal.
Sepsis nifas
Ibu dalam masa nifas dikatakan sepsis apabila suhu tubuh ≥ 38⁰C,terjadi lebih dari 2 hari yang beruntun, dan dalam 10 hari pertama masa nifas. Etiologinya berhubungan dengan mikroba yang ada di vagina dan serviks. Setelah proses persalinan, pH vagina berubah dari asam menjadi alkalin, karena efek penetralan dari cairan amnion alkalin, darah dan lokhia, disamping menurunnya populasi laktobasili. Peningkatkan pH membantu berkembangnya mikroorganime aerob. Sepsis ini dapat meluas ke saluran urinarius maupun payudara. Gejala umum sepsis berupa suhu badan panas, malaise, denyut nadi cepat. Gejala lokal dapat berupa uterus lembek, kemerahan dan rasa nyeri pada payudara atau adanya disuria.
22
BAB IV PEMBAHASAN 4.1
Penegakan Diagnosis
4.1.1
Pemeriksaan Kehamilan Tanda kehamilan ada 2 yaitu : -
Tanda pasti kehamilan Tanda tidak pasti Tanda kemungkinan Kehamilan
Tanda Pasti adalah tanda- tanda objktive yang didapatkan oleh pemeriksa yang dapat digunakan untuk meneggakkan diagnosa pada kehamilan, yaitu : Tes darah dan Urine menunjukkan HCG. Terasa Gerakan Janin biasanya dapat dirasakan pada umur kehamilan 16 Minggu. Terasa Bagian-bagian Janin pada akhir trismester 2 melalui pemeriksaan leopold Terasa denyut jantung janin Terlihat bagian Janin melalui pemeriksaan USG Tanda tidak pasti adalah tanda yang dirasakan oleh ibu yang timbul, yaitu :
Amenorea Neusa dan emesis Sering kencing Obstipasi Mammae membesar
4.1.2 Manajemen Kehamilan Manajemen Kala I 23
-
Menentukan Tinggi Fundus Uteri Mematau Kontraksi Uterus Pemeriksaan Leopold I Pemeriksaan Leopold II Pemeriksaan Leopold III Pemeriksaan Leopold IV Memantau Denyut Jantung Janin Menentukan Presentasi Menentukan Pemeriksaan Dalam (Pembukaan, Portio ( Lunak/Keras)
Vital Sign Ibu Kala II : Lakukan pantauan terhadap ibu yang meliputi : o Kontraksi His Pemeriksaan dilakukan setiap 30 menit o Tanda-Tanda Kala 2 o Nadi Ibu ( dilakukan setiap 30 menit sekali ) o Tekanan darah ( dilakukan setiap 30 menit sekali ) o Pernafasan o Urin ( Protein dan keton ) o Kemajuan persalinan o Pimpin Jalannya Persalinan o Pemotongan Tali pusat Pemantauan pada Janin yang meliputi: Sebelum lahir - Denyut jantung janin ( periksa 5-10 menit sekali) Setelah lahir - Pernafasan - Tangisan - Tonus Otot - Warna Kulit Manajemen Kala III -
Pemberian Oksitosin Melakukan penegangan tali pusat Masase fundus uterus Manual Plasenta ( Jika Perlu )
Manajemen Kala IV -
Evaluasi Uterus Pemeriksaan serviks, Vagina dan Perineum Pemeriksaan dan Evaluasi Lanjut Kala IV 24
-
Vital sign Suhu Tonus uterus dan Ukuran tinggi TFU Kandung kemih Keadaan umum ibu Melakukan Jahitan Episiotomi
25
BAB IV PENUTUP 5.1 Kesimpulan Diagnosis pasien ini datang dengan diagnosis adalah G1P0000Ab000 37-38 minggu kala II setelah dirujuk dari bidan setempat dengan fungsi keluarga yang baik dan keluarga yang menyambut dengan baik kehamilan Ny. A, selanjutnya pasien membutuhkan edukasi untuk perawatan lebih lanjut di rumah baik untuk dirinya maupun bayi Ny. A. Ny. A tidak memiliki fungsi patologis pada aspek sosial, agama, pendidikan, ekonomi dan budaya. 5.2 Saran 1
Promotif: Memberi penyuluhan pada pasien tentang tanda-tanda kehamilan dan
2
persalinan juga pentingnya melakukan perencanaan keluarga dengan penggunaan KB. Preventif: Menyarankan pasien melakukan antenatal care dan menerapkan suami siaga untuk mengurangi resiko keterlambatan penanganan akibat tidak adanya
3
pendamping. Kuratif: Mengenali tanda-tanda persalinan, memimpin persalinan normal bila tidak ditemukan penyulit dan tidak beresiko tinggi serta menyiapkan peralatan resusitasi
4
neonatus. Rehabilitatif: Mengajarkan pasien cara rawat luka episiotomi, senam nifas dan pengetahuan tentang KB. Untuk perawatan bayi, ibu diajarkan cara menyusui dengan baik, merawat tali pusat dan jadwal imunisasi bagi bayi.
DAFTAR PUSTAKA
26
1. Prawirohardjo,S., 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Mechanisms of Normal Labor ,22 th ed. Int ed. USA, Mc Graw Hill. 2005 pg 409 3. Guyton, A.C. 1983.
Buku Teks Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC 4. Pudjiaji S. 1990. Zinc deficiency and alkaline phospates in protein energy malnutrition childern under five years of age, In: Pongpaew p., Sastroamidjojo S., Prayurahong B, and Migasena P (eds) Human nutrition in nation building. SAEMEOTROPMED, Bangko, Thailand. Pp 344-358 5. Saifuddin A.B. Buku acuan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal ; Persalinan normal, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1st.2002 6. Price, A.S dan Wilson, L. M. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 7. Mochtar, Rustam. 1998. SinopsisObstetri. Jakarta: EGC 8.Williams, GH. 1998. Harisson’s Principle of Internal Medicine 14 th ed vol.1: Approach to the Patient with Diabetes Mellitus. Hal 202-205.
27
