Nomor Lampiran Perihal
: /I3.31/LN/20..... : 1 (satu) berkas : Keberangkatan dosen ke luar negeri
Kepada Yth. Direktur Ketenagaan Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan Nasional Jl. Jenderal Sudirman, Senayan Jakarta
Kami beritahukan dengan hormat bahwa: Nama : ............................................................NIP : ........................................................ dosen pada Fakultas : ......................................................................... Institut Pertanian Bogor, mendapat tugas ke luar negeri untuk, melaksanakan program : ......................................................................... dalam bidang : ......................................................................... berlangsung selama : ......................................................................... sejak tanggal : ......................................................................... di negara/Universita : ......................................................................... biaya/sponsor dari : .........................................................................
Oleh karena itu kepergiannya tersebut sangat penting untuk perkembangan pendidkan di Institut Pertanian Bogor, maka kamimohon bantuan Saudara agar dapat memberikan persetujuan bagi kepentingan termaksud di atas serta proses selanjutnya. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Wakil Rektor, Bidang Akademik & Kemahasiswaan,
Prof. Dr. Ir. Yonny Koesmaryono, MS NIP. 19581228 198503 1003 Tembusan : 1. Yth. Dirjen Dikti Jakarta 2. Yth. Karo. Perencanaan dan KLN, Kemendiknas Jakarta 3. Kasubdit. KPT Dit. P2TK2PT Jakarta 4. Yth. Dekan Fakultas ............................................IPB 5. Yth. Direktur Sumberdaya Manusia IPB 6. Arsip
DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK KE LUAR NEGERI 1. Nama lengkap (pakai gelar) 2. Departemen/Direktorat Jenderal 3. Alamat kantor dan No. Telepon 4. Alamat rumah dan No. Telepon 5. Tempat dan tanggal lahir 6. a. Jabatan/golongan b. NIP 7. a. Kawin/belum kawin b. Tanggungan keluarga 8. Kemampuan bahasa
9. Riwayat pendidikan dan tahun
10. Negara yang dituju 11. Lapangan tugas yang diinginkan 12. Lamanya berada di luar negeri 13. Untuk tugas ini belum/sudah pernah diminta bantuan juga dari negara donor badan asing Kapan 14. Sudah pernah ke luar negeri Negara Kapan Untuk apa 15. Surat keputusan No. dan tanggal
: .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... : .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... Bogor,
Mengetahui Rektor/Dekan,
Dibuat dengan sebenarnya Calon yang bepergian,
.................................................... NIP.
.............................................................. NIP.
Mengetahui, Kementerian Pendidikan Nasional Kepala Biro Perencanaan dan KLN
.............................................................................
SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama Pangkat/Jabatan Departemen/non – dept
: ....................................................................................................... : ....................................................................................................... : .......................................................................................................
Dengan ini sungguh-sungguh atau kehendak saya sendiri dan semata – mata untuk mendapatkan tugas belajar di luar negeri, bahwa saya menerima syarat – syarat dan perjanjian dan memenuhi kewajiban – kewajiban dalam peraturan Presiden No. 12 tahun 1961 dan Surat Keputusan Menteri pertama tanggal 16 Mei 1961 Nomor : 24/MP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan menghindarkan segala perbuatan tercela baik sebagai pegawai /pelajar maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk membayar hutang – hutang) dan apabila dikemudian hari terjadi perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sesuatu hukuman jabatan menurut peraturan – peraturan pemerintah No. 30 tahun 1980 atau menurut peraturan – peraturan yang berlaku bagi anggota angkatan bersenjata.
Jakarta, .......................................20...
Mengetahui : Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional Kepala Biro Perencanaan dan KLN, Materai 6000
.................................................................... NIP.
................................................................. NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
INSTITUT PERTANIAN BOGOR Kampus IPB Dramaga, 16680 Bogor Telp. (0251) 8622638/8627916/ (8622642 ext. 214) Faksimile (0251) 8622638
PERMOHONAN PASPOR DIPLOMATIK/DINAS Nama lengkap Pekerjaan/jabatan Tempat dan tanggal lahir Alamat rumah sekarang Alamat kantor/instansi Alamat keluarga di Indonesia
: ....................................................................................................... : ....................................................................................................... : ....................................................................................................... : ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : .......................................................................................................
TANDA - TANDA Rambut Alis Mata Hidung
: .................................................... : .................................................... : ................................................... : ....................................................
Surat keputusan dari Tanggal dan No. surat keputusan Negara yang dituju Keperluan Berangkat paling lambat Lamanya di luar negeri Visa transit yang diperlukan Keterangan lain – lain
Kumis Janggut Tinggi Lain – lain
: ...................................................... : ...................................................... : ...................................................... : ......................................................
: ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ......................................................................................................
Jakarta, …………………………………… Tanda tangan pemohon,
……………………………………………. NIP. PERHATIAN : Diisi dengan lengkap dan jelas (tidak ada singkatan nama)
PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama NIP Jabatan Alamat
: .................................................................................................................................... : .................................................................................................................................... : .................................................................................................................................... : ....................................................................................................................................
Menyatakan bahwa selama di luar negeri dalam rangka : .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 1. Biaya perjalanan pulang pergi dan biaya hidup di luar negeri di tanggung sendiri; 2. Biaya perawatan jika menderita sakit, kecelakaan dll, di tanggung sendiri; 3. Akan menyampaikan laporan ke Sekretariat Negara RI setelah kembali ke Indonesia
Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.
Jakarta, .......................................................
Materai 6000
.................................................................... NIP.
Mengetahui Kementerian Pendidikan Nasional Kepala Biro Perencanaan dan KLN,
........................................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL BIRO PERENCANAAN DAN KERJASAMA LUAR NEGERI JAKARTA LAPORAN UNTUK PENEMPATAN KEMBALI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10.
11.
12. 13. 14. 15. 16. 17.
Nama/NIP. Pekerjaan/Jabatan & Golongan Ruang Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Nama Istri/Suami Nomor Paspor, tgl. Dikeluarkan Surat Keputusan Keberangkatan dari Sekretariat Kabinet RI (Fotocopy dilampirkan rangkap 3) Tanggal berangkat Riwayat pendidikan selama di luar negeri, mulai menerima beasiswa a. Jurusan pelajaran/Spesialisasi b. Nama dan Alamat Universitas/Fakultas di luar negeri Ceritakan dengan sebenarnya riwayat Saudara menjalankan aktivitas yang Saudara lakukan baik selama di sekolah maupun di luar sekolah selama tugas belajar di luar negeri Atas biaya negara/sendiri Pulang (kembali) ke Indonesia tanggal Alasan Alamat sekarang Keterangan lain-lain (anggotakeluarga yang ikut serta, dll) Penempatan/pekerjaan sudah berhubungan dengan instansi Melaporkan diri pada Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri, Kemendiknas pada tanggal
: ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : No.............................................................................. : Tanggal ..................................................................... : ...................................................................................
: ................................................................................... : .................................................................................. : .................................................................................. ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... : .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ....................................................................................
Demikian laporan ini saya buat dengan sebenarnya agar menjadi maklum. ......................... , .................................
(......................................................) NIP.
Catatan: 1. Laporan ini difotocopy rangkap 3 2. Pas photo ukuran 4x6, 2 lembar
DATA STAF PENGAJAR IPB YANG KEMBALI DARI LUAR NEGERI
1.
Nama (pakai gelar)
: .........................................................................................................
2.
NIP/Pangkat/Golongan
: .........................................................................................................
3.
Tempat/tgl. Lahir
: .........................................................................................................
4.
Alamat
: .........................................................................................................
5.
Fakultas/Departemen
: ..........................................................................................................
6.
Riwayat Pendidikan
: S1 ...................................................................................................... S2 ..................................................................................................... S3 .....................................................................................................
7.
Telah kembali dari tugas belajar di a. Negara
: ...........................................................................................................
b. Universitas
: ...........................................................................................................
8.
Lama Studi
: ...........................................................................................................
9.
Bidang Keahlian
: ...........................................................................................................
10. Gelar yang dicapai
: ...........................................................................................................
11. Judul Disertasi
: ........................................................................................................... ........................................................................................................... ........................................................................................................... ...........................................................................................................
12. Sponsor
: ...........................................................................................................
Bogor, .....................................20...... Yang melaporkan,
......................................................... NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL INSTITUT PERTANIAN BOGOR KETERANGAN UNTUK PENEMPATAN 1.
Nama
: .........................................................................................................
2.
Tempat dan Tgl. Lahir
: .........................................................................................................
3.
Surat Keputusan Keberangkatan
: .........................................................................................................
4.
Tanggal Berangkat
: .........................................................................................................
5.
Pendidikan
6.
7.
8. 9.
a. Jurusan Pelajaran/Spesialisasi
: ..........................................................................................................
b. Nama dan Tempat Fakultas Universitas di Luar Negeri c. Gelar apa yang dicapai
: .......................................................................................................... : ...........................................................................................................
Keuangan a. Menerima beasiswa/delegasi mulai
: ...........................................................................................................
b. Belajar atas biaya
: ...........................................................................................................
c. Tidak ada/ada hutang di luar negeri sebanyak Pemulangan
: ...........................................................................................................
a. Dengan Plane/Kapal laut
: ...........................................................................................................
b. atas biaya negara/sendiri
: ...........................................................................................................
c. Sampai di Jakarta (mendarat) tanggal Penempatan/pekerjaan sudah Berhubungan dengan instansi Alamat rumah
: ............................................................................................................
10. Keterangan lain-lain, (anggota keluarga dll)
: ............................................................................................................ : ........................................................................................................... : ...........................................................................................................
Jakarta, .....................................20...... Tanda tangan,
................................................................. NIP
