An#bio#kum-profilaxis műté# és endoszkópos beavatkozások elő= az infektológus szemével. Mit, mikor, meddig? Szabó Bálint Gergely Egyesíte= Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet, Infektológiai Osztály Semmelweis Egyetem, II. Belklinika, Infektológiai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola
Fiatal Infektológusok és Mikrobiológusok Szervezete (FIMSZ) • • • •
2009-ben alapíto/uk 96 regisztrált tag országszerte Folyamatos toborzás, tagbővítés 2016. szeptember: éves szimpózium
BEVEZETÉS
NEMZETKÖZI GUIDELINE-OK ASGE 2015
ASHP/IDSA/SHEA/SIS 2014
BSG 2009
COCHRANE EVIDENCIÁK An#bio#c prophylaxis for pa#ents undergoing elec$ve laparoscopic cholecystectomy An#microbial prophylaxis for colorectal surgery An#bio#c prophylaxis for hernia repair An#bio#c prophylaxis for pa#ents undergoing elec$ve endoscopic retrograde cholangiopancreatography Systemic an#microbial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy An#bio#c prophylaxis for cirrho#c pa#ents with upper gastrointes$nal bleeding
MI A PROFILAXIS CÉLJA? Műté# terület fertőződésének elkerülése (SSI) Egyéb helyi infekciók kialakulásának elkerülése Bacteraemia kialakulásának elkerülése Infeklv endocardi#s kialakulásának elkerülése HELYI ANTIBIOTIKUS PROFILAXIS
SZISZTÉMÁS ANTIBIOTIKUS PROFILAXIS
Tévedés: „profilaxisra bármilyen anLbioLkum megfelel” Ideális an#bio#kum szisztémás profilaxisra • Nem, vagy a legkevésbé alkalmazzák terápiára • CSAK a leggyakoribb, fertőzést okozó baktériumokkal szemben rendelkezik akLvitással Általában elsőként választandók: ß-laktámok • Általában I-II. gen. cefalosporinok Forrás: wikipedia.org
Tévedés: „profilaxist akármennyi ideig fenn lehet tartani” 24 órán túl ado/ anLbioLkum kezelés már nem profilaxis, hanem terápia! Fertőzö= beavatkozások esetén eleve úgy határozzuk meg a profilaxist, hogy az folytatásként terápia legyen!
Tévedés: „profilaxist akármilyen úton lehet alkalmazni”
Általában intravénás formában, 30-60 perccel a beavatkozás kezdete (pl. sebészi incisio) elő/ • Vancomycin, fluorokinolonok: 120 perccel előbb kezdve, 60 perces infúzióban • Urológiai műtétek ill bizonyos endoscopiák esetén az orális fluorokinolon profilaxis elfogado/ lehet
Red man syndroma • OK: túl gyors a vancomycin iv. beadása • PATOGENEZIS: nem IgE-mediált direkt hisztaminliberáció NEM VANCOMYCINALLERGIA!
Forrás: Rubinstein et al. Vancomycin revisited – 60 years later. Front. Public Health, 2014.
Tévedés: „profilaxist ismételni sosem kell” Az anLbioLkum a teljes beavatkozás hosszára hatásos koncentrációban legyen jelen a célszövetben • Törekedni kell az „egy dózis” adására De bizonyos esetekben a profilaxist ismételni kell: • Intraoperagv masszív vérzés (> 1500ml) • Nagymértékű haemodiluCo (> 15ml/kg) • Elhúzódó beavatkozás (>3 h) • Kiterjedt égés
Tévedés: „minden beavatkozás profilaxist igényel” TISZTA I G É N Y E L
JELENTŐS fertőzési kockázat esetén
TISZTA-KONTAMINÁLT KONTAMINÁLT FERTŐZÖTT
BETEG rizikótényezői BEAVATKOZÁS rizikótényezői
Tévedés: „penicillinallergia esetén profilaxis nem adható”
Tévedés: „a profilaxisnak nincs veszélye” Akár egyetlen dózis anLbioLkum is képes: • Rezisztenciát szelektálni • Clostridium difficile coli#st indukálni • Toxikus mellékhatást előidézni, pl. • Long QT → cardialis dysritmia • Aortaruptura • Akut hepaLLs, akut vesesérülés • Anafilaxia, angiooedema, SJS/TEN
ADEKVÁT INDIKÁCIÓ, ADEKVÁT ALKALMAZÁS!
LEGGYAKRABBAN ALKALMAZOTT ANTIBIOTIKUMOK
FELNŐTTKORI DÓZIS
ÚJRAADÁSI INTERVALLUM
Ampicillin
2 g IV/PO
2 h
Amoxicillin
2 g IV/PO
2 h
Piperacillin-tazobactam
4.5 g IV
2 h
Co-amoxiclav
1.2 g IV
2 h
Cefazolin
<120 kg: 2 g IV ≥120 kg: 3 g IV
4 h
Cefuroxim
1.5 g IV
4 h
Cexriaxon
2 g IV
-
Ciprofloxacin
500 mg PO, 400 mg IV
-
Vancomycin
15 mg/kg IV (max. 2 g)
-
Gentamicin
5 mg/tskg
-
Metronidazol
500 mg IV
-
Clindamycin
900 mg IV
6 h
TMP-SMX
160/800 mg PO
-
Fluconazol
400 mg
-
Cefalosporin
Penicillin
ANTIBIOTIKUM
AEROB
CEFAZOLIN
TMP-SMX CEFUROXIM
CEFTRIAXON
AMPICILLIN CIPROFLOXACIN
VANCOMYCIN
GENTAMYCIN
GRAM-POZITÍV
CO-AMOXICLAV
PIPERACILLIN-TAZOBACTAM
GRAM-NEGATÍV CLINDAMYCIN
METRONIDAZOL
ANAEROB
ENDOSZKÓPOS PROFILAXIS
ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA Endoszkópos beavatkozásokon áteső betegek többsége nem igényel anLbioLkus profilaxist! A profilaxis szükségességét meghatározó faktorok
Helyi és szisztémás infekcióra magas rizikót jelentő betegállapotok
Helyi és szisztémás infekcióra magas rizikót jelentő endoszkópos beavatkozások
ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK ÉS BACTERAEMIA
Bacteraemia esélye (%)
MAGAS RIZIKÓJÚ beavatkozások 70 60 50 40 30 20 10 0
Mindennapi tevékenységeink (!)
ALACSONY RIZIKÓJÚ beavatkozások
68 54
52
40 25
22 7
8
5
4
1
6
Beavatkozások Forrás: ASGE 2014 & BGS 2009 Guidelines for AnLbioLc Prophylaxis for GastrointesLnal Endoscopy
51
ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA I. BEAVATKOZÁS
KLIN. SZITUÁCIÓ
Felső Alacsony rizikójú beteg panendoscopia
Colonoscopia
PEG/PEJ
Alacsony rizikójú beteg
Minden beteg
ELSŐ ALTERNATÍVA VÁLASZTANDÓ
Semmi
Semmi
Cefazolin
MEGJEGYZÉS
Semmi
Biopszia, polypectomia, esophagus dilataLo, varix scleroterápia vagy ligaLo ellenére se!
Semmi
Biopszia és polypectomia ellenére se!
Vancomycin
Beavatkozás elő/ MRSA szűrés és dekolonizáció
ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA II.: ERCP BEAVATKOZÁ S
KLIN. SZITUÁCIÓ
ELSŐ VÁLASZTANDÓ
ALTERNATÍVA
MEGJEGYZÉS
ERCP
Obstrukció megoldása várható
Semmi
Semmi
-
Ampicillin +gentamycin
Vancomycin +gentamycin Co-amoxiclav (Ciprofloxacin PO/IV)
Leállítás, ha az obstrukció megoldódo/, és cholangiLs nincs
Ampicillin +gentamycin
Vancomycin +gentamycin Co-amoxiclav (Ciprofloxacin PO/IV)
-
ERCP
ERCP
Obstrukció megoldása nem várható
Máj Tx utáni állapot
ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA III.: EUS BEAVATKOZÁS
KLIN. SZITUÁCIÓ
ELSŐ VÁLASZTANDÓ
ALTERNATÍVA
EUS-FNA
Solid lézió
Semmi
Semmi
EUS-FNA
MediasLnalis cysta
Ciprofloxacin PO/IV
Co-amoxiclav
3 napig fenntartani (?)
EUS-FNA
PancreaLcus cysta (?)
Ciprofloxacin PO/IV
Co-amoxiclav
3 napig fenntartani (?)
Intervencionális EUS
Transzmuralis, transzluminaris drenázs esetén
Ciprofloxacin PO/IV
Co-amoxiclav
Szolid léziókra nem vonatkozik. 3 napig fenntartani (?)
?
?
NOTES
MEGJEGYZÉS
MAGAS RIZIKÓJÚ BETEGEK PROFILAXISA I-II. SPEC. BETEGCSOPORT
SZITUÁCIÓ
IE PROFILAXIS
ELSŐ VÁLASZTANDÓ
ALTERN.
Ismert szívbetegség nincs
Endoscopia Nem ajánlo/
-
-
Alacsony rizikójú szívbetegség
Endoscopia Nem ajánlo/
-
-
MAGAS RIZIKÓJÚ szívbetegség: 1. Műbillentyű 2. Túlélt IE 3. Szív Tx + postTx valvulopathia Endoscopia 4. Congenitalis szívbetegség: GIT-infekció Nem ajánlo/ - Nem műtö/ cyanoLcus CHD nélkül - Idegentes/el műtö/ CHD az első 6 hónapban - Residualis defektussal műtö/ CHD élethossziglan
-
-
Ampicillin PO/IV Amoxicillin PO/IV Cefazolin Ce}riaxon
Vanco- mycin
MAGAS RIZIKÓJÚ szívbetegség
Endoscopia GIT-infekció melle=
AJÁNLOTT
SPEC. BETEGCSOPORT
SZITUÁCIÓ
ELSŐ VÁLASZTANDÓ
ALTERNATÍVA
CIED implantált
Bármely endoscopia
Semmi
Semmi
Ortopédiai protézissel implantált
Bármely endoscopia
Semmi
Semmi
Norfloxacin 2x400 mg PO
Ce}riaxon Ciprofloxacin 2x400 mg IV 2x500 mg PO
①-②: Ampicillin PO/IV Amoxicillin PO/IV
Vancomycin
Májcirrhosis + akut GIT-vérzés
Bármely endoscopia ill. annak elmaradásakor
Májcirrhosis + ascites Súlyos neutropenia (ANC<500/μL) Hematológiai malignitás
MAGAS RIZIKÓJÚ endosc.: ③: Ampicillin - EsophagusdilataLo ① +gentamycin - Scleroterápia ② - ERCP ③ ④:Ciprofloxacin - EUS-FNA ④ PO/IV - PEG/PEJ ⑤
Szinte#kus érgraxtal implantált az első 6 hónapban Peritonealis dializált (CAPD)
Colonoscopia Sigmoidoscopia
Vancomycin +gentamycin Co-amoxiclav Co-amoxiclav
⑤: Cefazolin
Vancomycin
Ampicillin +gentamycin
Vancomycin +gentamycin
MŰTÉTI PROFILAXIS
SSI TISZTA MŰTÉT
FERTŐZÖTT MŰTÉT
Gram-pozilv bőrflóra (Staph., Strept.)
Enterococcus
% Gram-negalv pálca (bélbakt.)
MONOMIKRÓBÁS
Candida spp.
POLIMIKRÓBÁS
HASI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA I. MŰTÉTTÍPUS
ELSŐ VÁLASZTANDÓ
ALTERNATÍVA
Oesophagusműtétek Gastroduodenalis műtétek: - Penetráció nélkül + kis rizikó fertőzésre Gastroduodenalis műtétek: - Penetráció nélkül + nagy rizikó fertőzésre - Penetrációval Vékonybélműtét: - Obstrukció nincs Vékonybélműtét: - Obstrukció van
Cefuroxim + metronidazol
Co-amoxiclav
Semmi
Semmi
Cefazolin
Vancomycin + gentamicin
Cefazolin
Vancomycin + gentamicin
Co-amoxiclav Metronidazol + gentamicin Cefazolin + metronidazol (Ciprofloxacin + metronidazol) Cefuroxim + metronidazol
HASI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA II. MŰTÉTTÍPUS
ELSŐ VÁLASZTANDÓ
ALTERNATÍVA
Epeú# műtét: - Laparoscopia + alacsony rizikó
Semmi
Semmi
Co-amoxiclav Cefazolin Cefuroxim Ce}riaxon
Metronidazol + gentamicin (Clindamycin + gentamicin) (Ciprofloxacin +metronidazol)
Co-amoxiclav Cefazolin + metronidazol Cefuroxim + metronidazol
Metronidazol + gentamicin (Clindamycin + gentamicin) (Ciprofloxacin +metronidazol)
Ce}riaxon + metronidazol
Metronidazol + gentamicin (Clindamycin + gentamicin) (Ciprofloxacin +metronidazol)
Cefazolin
Vancomycin
Epeú# műtét: - Laparoscopia + magas rizikó - Laparotomiás Appendectomia (nem perforált)
Colorectalis műtétek Hernioplas#ca, herniorrhaphia
Magas rizikójú GASTRODUODENALIS műtétek MŰTÉT RIZIKÓFAKTORAI:
BETEG RIZIKÓFAKTORAI
• Emergenciális műtét • Hosszú műtéC idő • 1 hónapon belüli reintervenció szükségessége • Idegentest implantációjával járó műtét
• Életkor >70 év • ASA klasszifikáció ≥3 • Morbid obesitas • Emelkede/ gastricus pH • Gastroduodenalis vérzés • Gastroduodenalis perforáció • Csökkent gastricus moClitás • Gastroduodenalis obstrukció • Malignitas • Immunszuppresszió
Magas rizikójú EPEÚTI műtétek MŰTÉT RIZIKÓFAKTORAI
BETEG RIZIKÓFAKTORAI
• Emergenciális műtét • Hosszú (>3 h) műtéL idő • Intraoperagv epehólyagruptúra • Laparotomiás konverzió szükségessége • 1 hónapon belüli reintervenció szükségessége • Idegentest implantációjával járó műtét
• Életkor >70 év • ASA klasszifikáció ≥3 • Immunszuppresszió • Gondozatlan diabetes mellitus • 30 napon belüli epekólika • Akut cholecysCCs • Súlyos sárgaság • Epecsorgás • Nem funkcionáló epehólyag • Terhesség
ÖSSZEFOGLALÁS A szisztémás anLbioLkumprofilaxis adásának szükségességét nemzetközi guideline-ok rögzíLk • A magas evidenciájú, jó minőségű bizonyítékok azonban korlátozo/ak
Legfontosabb: a beteg és a beavatkozás adekvát rizikóstra#fikációja A lehető legszűkebb spektrumú anLbioLkumot adjuk a legrövidebb ideig: • Ciprofloxacin, clindamycin lehetőség szerinL kerülése • Co-amoxiclav használatának csökkentése
Bátran kérjünk infektológiai konzíliumot! J
KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET!
FÜGGELÉKDIÁK
SZÍV-, MELLKAS- ÉS ÉRSEBÉSZETI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS
ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA
CABG
Cefazolin
Vancomycin
CIED implantáció
Cefazolin
Vancomycin
Thoracotomiával járó műtétek
Cefazolin
Vancomycin
VATS
Cefazolin
Vancomycin
Angiográfia, angioplasz#ka, thrombolízis, sten#mplantáció, IVC filter implantáció
Semmi
Semmi
Perifériás érműtét: - Lágyrészmetszés vagy protézis implantációja nélkül
Semmi
Semmi
Perifériás érműtét: - Lágyrészmetszéssel vagy protézis implantációval
Cefazolin
Vancomycin
Hasi érműtét
Cefazolin
Vancomycin
Amputa#o ischaemia mia/ gangrenával
Cefazolin
Vancomycin
FEJ-NYAKI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS
ELSŐ VÁLASZTANDÓ
ALTERNATÍVA
Tiszta műtét
Semmi
Semmi
Tonsillectomia
Semmi
Semmi
FESS
Semmi
Semmi
Cefazolin Cefuroxim
Vancomycin (Clindamycin)
Tiszta-kontaminált műtét
Co-amoxiclav
Cefuroxim + metronidazol (Clindamycin)
Kontaminált műtét
Co-amoxiclav
Cefuroxim + metronidazol (Clindamycin)
Tiszta műtét + protézis implantáció
OB/GYN MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS
ELSŐ VÁLASZTANDÓ
ALTERNATÍVA
Cefazolin
Clindamycin + gentamicin Co-amoxiclav Metronidazol + gentamicin
Cefazolin
Vancomycin + gentamicin Co-amoxiclav Metronidazol + gentamicin
Co-amoxiclav
Clindamycin
Ampicillin
Érzékenység alapján (GBS szűrés)
Hysteroscopia
Semmi
Semmi
IUD implantáció
Semmi
Semmi
Endometriumbiopsia
Semmi
Semmi
Császármetszés
Hysterectomia
Abortus (ha laminaria felhelyezése történt) Szülés megindulásakor
UROLÓGIAI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS
ELSŐ VÁLASZTANDÓ
ALTERNATÍVA
Alsó húgyú# instrumentáció - Manipuláció nélkül - Alacsony rizikó fertőzésre
Semmi
Semmi
Alsó húgyú# instrumentáció: - Manipulációval - Magas rizikó fertőzésre
Ciprofloxacin TMP-SMX
Gentamicin
Felső húgyú# instrumentáció
Ciprofloxacin TMP-SMX
Gentamicin
Cefazolin
Vancomycin
Cefazolin + gentamicin
Vancomycin + gentamicin (Ciprofloxacin)
Cefazolin + metronidazol
Gentamicin + metronidazol (Ciprofloxacin)
Tiszta műtét: - Mucosapenetráció nélkül Tiszta műtét: - Mucosapenetrációval - Protézis implantációval Tiszta-kontaminált műtét
ORTOPÉDIAI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS
ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA Semmi
Semmi
Gerincműtét (bármilyen)
Cefazolin
Vancomycin
Csípőtörés
Cefazolin
Vancomycin
Fixateur interne beépítése
Cefazolin
Vancomycin
TEP implantációja
Cefazolin
Vancomycin
Tiszta műtét
EGYÉB MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS Transzplantációk: - Szív - Tüdő - Szív + tüdő - Máj - Pancreas - Pancreas + vese
ELSŐ VÁLASZTANDÓ
ALTERNATÍVA
Cefazolin
Vancomycin
Cefazolin
Vancomycin
Cefazolin
Vancomycin
Piperacillin-tazobactam Vancomycin + gentamicin Cefazolin ± fluconazol
Vancomycin + gentamicin
Cefazolin ± fluconazol
Vancomycin + gentamicin
Akut splenectomia
Cefazolin
Vancomycin
Plasz#kai műtétek: - Magas rizikójú Lszta - Tiszta-kontaminált
Cefazolin
Vancomycin
Idegsebésze# műtétek: - Craniotomia - CSF shuntműtétek - Intrathecalis implantátum
Cefazolin
Vancomycin
