Amit a sürgősségi ellátásban a pacemakerről tudni kell. Lőrincz István

University of Debrecen

Universitas Debreceniensis

Amit a sürgősségi ellátásban a pacemakerről tudni kell Lőrincz István DEOEC, Belgyógyászati Intézet I. Belgyógyászati Klinika Sürgősségi Orvostan Tanszék, DE Egészségügyi Főiskola Oxiológiai Tanszék

Mi az a pacemaker ?

A pacemaker (PM) kezelés céljai ¾Asystolia megszüntetése ¾Tüneteket okozó bradycardia kezelése ¾Optimális hemodinamika biztosítása: ¾AV ingerületi sorrend biztosítása ¾Chronotropiás válasz biztosítása (frekvencia válaszos) ¾Pitvarfibrillatio, tachyarrhythmia prevenció ¾Szívelégtelenség - reszinkronizáció

A PM kezelés főbb típusai Ideiglenes -noninvazív (transcutan, külső) -katéter- vénás

Állandó PM

A PM kezelés főbb formái

A pacemaker rendszer alkotó elemei a test szövettel együtt alkotják a komplett áramkört • Pulzus generátor:

energiaforrás vagy elemtelep

• Elektródok/ vagy kábelek

• Katód (negatív elektród) • Anód (pozitív elektród) • Test szövet

Elektód

Impulzus generátor = IPG

Anód

Katód

Az első beültetett pacemaker 1958 Elmqvist, Senning és Larsson

Furman S. Az első intracardiális elektród AV blokkban 1958

PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó

A PM ppulzusgenerátor ulzusgenerátor

Áramkör

Telep

A PM generátor anatómiája Ellenállás Pitvari csatlakozó Konnektor

Kamrai csatlakozó Defibrilláció elleni védő”pajzs”

Keverő

Kimenő kondenzátorok Óra Vörös (Mágnes) kapcsoló

Telep

Telemetriás antenna

Az imulzus amplitudója és szélessége

Stimuláló impulzs Amplitúdó mV

impulzus szélesség ms

Unipoláris PM rendszer

+

Anód

Katód

Bipoláris PM rendszer

Anód Katód

A PM elektr ód alkot óelemei elektród alkotóelemei

• Vezeték • Kapcsoló rész • Szigetelés • Elektród

Electród vég

Vezeték

Szigetelés

Kapcsoló vég

Az elektródok rögzítése

Aktív rögzítés ágas,esernyő

Passzív rögzítés szárnyas

Aktív rögzítés csavarhúzó

Pacemaker érzékelés

A PM figyeli a szív intrinzik depolarizációját Amplitúdó (mV)

5.0 2.5 1.25

Idő

A pontos érzékelés kiszűri a nem megfelelő elektromos jeleket

• Ezek közé tartoznak: • T- hullámok • Távoli elektromos jelek • Izompotenciálok

Pacemaker érzékelés

4.0 mV 2.0 mV * 1.0 mV

*programozott

érzékenység

Pacemaker érzékelés 4.0 mV

2.0 mV

Magasabb értékre programozva a készülék szenzitivitása csökken, tehát kevesebb jelet érzékel.

Pacemaker érzékelés 4.0 mV

2.0 mV 1.0 mV

Az alacsonyabb értékre történő programozás növeli a szenzitivitást, több jelet érzékel.

Frekvencia válaszos pacemaker Chronotropiás inkompetencia: terhelésre kialakuló frekvencia emelkedés hiánya Élettani paraméter terhelésre bekövetkező válaszát érzékeli. Max Instabil

Aktivitás kezdete

Idő

Aktivitás vége

Frekvencia válaszos (rate-responsiveadaptive) pacemakerek Paraméterek P-hullám Izommozgás Q–T idő Légzés Hőmérséklet pH O2-szaturáció Kontraktilitás, dp/dt

Érzékelő Pitvari elektród Pizoelektromos, akcelerométer Kamrai elektród Mellkasi impedancia Termisztor elektród Konvencionális elektród Optikai jelátvivő Unipoláris, piezolelektromos kamrai elektród

Az új PM kód áttekintése Pozíció Kategória

Csak a gyárak jelölése

I

II

III

IV

V

Szívüreg Stimuláció

Szívüreg Érzékelés

Érzékelés formája

Frekvencia moduláció

Több helyen történő stimuláció „multiside”

V: kamra

V: kamra

I: inhibited gátolt

0: nincs

A: pitvari

A: pitvari

T: triggerelt

R: rate responsive,

D: kettős (A+V)

D: kettős (A+V)

D: kettős (I+T)

frekvencia válaszos

0: nincs

0: nincs

0: nincs

S: együregű Pitvari vagy kamrai

S: együregű Pitvari vagy kamrai

0 = nincs A = pitvar V = kamra D = kettős (A+V)

Note: Positions I through III are used exclusively for antibradyarrythmia function. Adapted from Bernstein, AD, Daubert, JC, Fletcher, RD, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260.

Kamrai együregű PM rendszer V00

VVI

VVT

VOO

VVI

Kamraingerlés - QRS morfológia

Saját ritmus

Pseudofusio

Fúzió

Normál ingerlés

QRS morfológia változás - JTSZB

1 és 2. PM ütés: teljes PM aktiváció 3. PM ütés: pseudofúziós ütés 4. PM ütés: fúziós ütés

Pitvari együregű PM rendszer AOO

AAI AAT

AAI

Kétüregű PM rendszer DOO VAT

DDD

Kétüregű pacemaker rendszer

DDD pacemakerrel élő beteg EKG-ja

DDD / 60 / 120


DDD / 60 / 120


DDD / 60 / 120


DDD / 60 / 120


Frekvencia válaszos pacemaker EKG-ja Az aktivitásnak megfelelő frekvencia szabályozás Normális frekvencia Fix frekv. PM th. Fr.válaszos PM th.

Napi aktivitás

Frekvencia válaszos (pl. DDDR) pacemaker Alsó frekvencia Felső aktivitási (érzékelő) frekvencia limit AS

VP

AR AP

VP

DDDR 60 / 120 felső aktivitási frekvencia Érzékelő jelző frekvencia = 100/min (600 ms)

Frekvencia válaszos AV idő • AV intervallum rövidül a frekvencia emelkedéssel

PM mágnes A PM asynchron módon működik (nincs érzékelés, sem a QRS, sem a P hullámot).

Minden gyár megadja a készülék válaszát a mágnesre.

PM mágnes • A mágnes hatására asynchron, fix stimuláció lép fel az előzetesen beállított „mágnes” frekvenciával

Pacemaker lekérdezése • • •

Programozott paraméterek Mért adatok ECG/EGM, jelcsatornák = marker channels / diagramok

• Diagnosztikus információk

A pacemaker funkció ellenőrzése a PM programozóval ¾Alap és, terhelési fr., ¾Mágnesfr., ¾Impulzus amplitúdó (PA), ¾Impulzus szélesség (PW), ¾Intracardialis jel (A, V), ¾Elektród ellenállás, ¾PM telep állapota, ¾Ingerküszöb.

A PM hibák -problémák ¾Hatástalan stimuláció ¾PM stimuláció hiánya ¾Intermittáló stimuláció ¾Undersensing - overpacing ¾Oversensing - underpacing ¾Szapora pacemaker rhythmus (pl. PMT) ¾Szívizom infarktus PM-rel élőkben ¾PM syndroma

Hatástalan stimuláció







összefoglalva

PM stimuláció (jelének) hiánya

Intermittáló stimuláció



Sensing hiba

Undersensing-overpacing

AAI

VVI



Oversensing-underpacing



Oversensing-underpacing Crosstalk

Szapora pacemaker rhythmus (PMT)

Pacemaker mediálta, (endless-loop) tachycardia (PMT)

Tachycardia megszüntető algoritmus

VES

Retrográd P hullám

1

2

14

15

A 16-ik kamrai stimuláció kiadása gátolt, nincs elektromos jel

Szívizom infarktus PM-rel élőkben




Pacemaker syndroma

„Az AV synchronia elvesztése következtében kialakuló kóros hemodinamikai tünetek ”összessége”

Pacemaker syndroma Tünetek:

• • • • • •

Szédülés, presyncope Mellkasi feszülés Fulladásérzés Nyaki pulzáció Nyugtalanság-félelem / rossz közérzet Gyengeség

A PM syndroma okai: • • • • •

A hatásos stimuláció-érzékelés hiánya Hosszú AV vezetés 2:1-es AV blokk fellépése Együregű rendszer A terhelés hatására elmaradó frekvencia emelkedés

• Rertográd P-hullám

A PM syndroma okai:

A PM syndroma okai:

Alvás alatti funkció

30 min.

Frek venc ia

Alsó fr.

30 min.

Alvás alatti fr.

Elalvási idő

Idő

Ébredési idő

Hiszterézis

Készülék alsó frekvenciája: 70/min

Hiszterézis frekvenciája: 50/min

Felső frekvencia viselkedések Wenckebach és 2:1 block

Kamrai frekvencia

Felső frekvencia határ Atrialis követés

alsó frekvencia

Pitvari frekvencia

Wenckebach működés

DDD / 60 / 120 / 310

2:1 Block

DDD / 60 / 120 / 310

Egyéb problémák 1. generátor feletti bőrelváltozások-infekciók 2. rekeszizomrángás, mellizom rángás 3. elektródasérülés, 4. telepkimerülés, 5. hibás interpretáció (normális PM-funkció).

Kerülendő orvosi beavatkozások 9

elektrokauter használata,

9 diatermiás kés használata, 9 terápiás röntgenbesugárzás, 9 fizioterápiás kezelések ( UH, galvánáram th., iontoforézis), 9 MRI-vizsgálat, 9 elektromos cardioversio, 9 extracorporalis lithotripsia, 9 elektromos, mágneses idegstimuláció, 9 elektrosokk

Optimalis pacemaker kiválasztása Pacemaker indikált Permanens PF

Chronotropiás incompetencia? Igen

VVIR

Nem

Normalis v. sinus bradycardia

SA csomó ?

Chronotropiás incompetencia Igen

DDDR

AV vezetés jó

DDD

VVI

Chronotropiás incompetencia Igen

DDDR Kamrai pacing

AV szinkrónia

Igen

Nem

Nem

Nem

DDD

Chronotropiás incompetencia? Igen

AAIR

AV szinkrónia

Nem

AAI

Köszönöm a figyelmet !

Documented sources of electromagnetic interference in patients with implanted cardiac devices Source

Daily life

Examples

Electromagnetic fields Cellular telephones Metal detectors Some home appliances (eg, electric razor) Remote controls on toys Improperly grounded appliances held in close contact Antitheft devices or metal detectors Slot machines


Examples Electromagnetic fields

Work and industrial environment

High voltage power lines Transformers Welders Electronic motors Induction furnaces Degaussing coils


Examples

Electromagnetic fields Medical environment

Magnetic resonance imaging scanners Radiation therapy Defibrillation or cardioversion Interaction between an ICD and a pm Radiofrequency catheter ablation Electrosurgery TENS units Therapeutic diathermy


Examples Electromagnetic fields

Ionizing radiation

Medical environment Radiation therapy

Acoustic radiation

Medical environment Lithotripsy


Examples

Electromagnetic fields

Daily life

Cellular telephones Metal detectors Some home appliances (eg, electric razor) Remote controls on toys Improperly grounded appliances held in close contact Antitheft devices or metal detectors Slot machines

Work and industrial environment

High voltage power lines Transformers Welders Electronic motors Induction furnaces Degaussing coils

Medical environment

Magnetic resonance imaging scanners Radiation therapy Defibrillation or cardioversion Interaction between an ICD and a pacemaker Radiofrequency catheter ablation Electrosurgery TENS units Therapeutic diathermy

Ionizing radiation

Medical environment Radiation therapy

Acoustic radiation

Medical environment Lithotripsy

Amit a sürgősségi ellátásban a pacemakerről tudni kell. Lőrincz István

Recommend Documents