Alsó végtagi ischaemiás-reperfúziós károsodások és szisztémás szövődményeinek vizsgálata, megelőzése postconditionálással. Doktori értekezés
Dr. Gyurkovics Endre Semmelweis Egyetem Klinikai Doktori Iskola
Témavezető: Dr. Szijártó Attila Ph.D. egyetemi tanársegéd Hivatalos bírálók: Dr. Glasz Tibor Ph.D. egyetemi docens Dr. Jámbor Gyula Ph.D. osztályvezető főorvos Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Nemes Attila egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Csapó Zsolt Ph.D. osztályvezető főorvos Dr. Járay Zoltán Ph.D. egyetemi docens
Budapest 2010
TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK .............................................................................................. 2 RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ...................................................................................... 4 1. BEVEZETÉS ........................................................................................................... 5 1.1. Az alsó végtag ischaemia- reperfúziós károsodása........................................... 6 1.1.1. Az ischaemiás-reperfúziós károsodás ........................................................ 6 1.1.2. A lokális mikrovaszkuláris válasz az IR károsodásra .............................. 10 1.1.2.1. Arteriolák .......................................................................................... 10 1.1.2.2. Kapillárisok ....................................................................................... 11 1.1.2.3. Venulák ............................................................................................. 12 1.1.3. A compartment syndroma ........................................................................ 13 1.1.4. Rhabdomyolysis....................................................................................... 14 1.2. A reperfúziós syndroma .................................................................................. 15 1.2.1. SIRS ......................................................................................................... 15 1.2.2. CARS ....................................................................................................... 17 1.2.3. MODS ...................................................................................................... 18 1.2.3.1. Tüdőkárosodás .................................................................................. 19 1.2.3.2. Vesekárosodás .................................................................................. 20 1.2.3.3. Vékonybélkárosodás ......................................................................... 23 1.2.4. Reperfúziós syndroma ............................................................................. 24 1.3. Az IR károsodás mértékét csökkentő eljárások .............................................. 24 1.3.1. Az IR károsodást mérséklő nem sebészeti eljárások: .............................. 24 1.3.2. Az IR károsodást mérséklő sebészeti eljárások ....................................... 25 1.3.2.1. Fokozatos („gradual, staged”) reperfúzió ......................................... 25 1.3.2.2. Kontrollált reperfúzió ....................................................................... 25 1.3.2.3. Ischaemiás preconditionálás ............................................................. 26 1.3.2.4. Posctonditionálás .............................................................................. 26 1.4. A postconditionálás......................................................................................... 26 1.4.1. Definíció - Történet ................................................................................. 26 1.4.2. Időfaktor................................................................................................... 28 1.4.3. Algoritmus ............................................................................................... 29 1.4.4. Mediátorok, trigger és szignál mechanizmusok ...................................... 30 1.4.4.1. Adenozin ........................................................................................... 30 1.4.4.2. Nitrogén-monoxid ............................................................................. 31 1.4.4.3. K+ATP-csatorna .................................................................................. 32 1.4.4.4. „Mitochondrial permeability transition pore” (mPTP) ..................... 33 1.4.4.5. A pH-hipotézis .................................................................................. 34 1.4.4.6. A postconditionálás komponenseinek eredője .................................. 35 1.4.5. A postconditionálás gyakorlati alkalmazása ............................................ 35 1.4.5.1. Postconditionálás ballonkatéterrel PTCA során ............................... 35 1.4.5.2. Farmakológia postconditionálás ....................................................... 36 1.5. Klinikai esetismertetés – az ischaemia-reperfúzió szemszögéből .................. 39 1.5.1. Az esetbemutatás célja ............................................................................. 39 1.5.2. Az esetismertetés metodikája................................................................... 39 1.5.3. Esetismertetés kapcsán nyert adatok feldolgozása, a nyert ..................... 39 adatok kiértékelése – „Az ESET” ..................................................................... 39 1.5.4. Megbeszélés ............................................................................................. 44
2
2. CÉLKITŰZÉSEK .................................................................................................. 47 3. MÓDSZEREK ....................................................................................................... 48 3.1. Kísérleti elrendezés, műtéttechnika módszerek ............................................. 48 3.1.1.Törvényi háttér .......................................................................................... 48 3.1.2. Csoportbeosztás ....................................................................................... 48 3.1.3. Állatok ..................................................................................................... 49 3.1.4. A műtét ideje ............................................................................................ 49 3.1.5. Anaesthesia .............................................................................................. 49 3.1.6. Hőmérséklet ............................................................................................. 50 3.1.7. A műtét menete ........................................................................................ 50 3.1.8. Haemodinamika ....................................................................................... 51 3.1.9. Laboratóriumi vizsgálatok ....................................................................... 51 3.1.10. Szövettan................................................................................................ 52 3.1.10.1. Musculus rectus femoris ................................................................. 52 3.1.10.2. Tüdő ................................................................................................ 52 3.1.10.3. Vese ................................................................................................ 53 3.1.10.4. Vékonybél ....................................................................................... 53 3.1.10.5. Máj .................................................................................................. 53 3.1.11. Anti-myoglobin immunhisztokémia ...................................................... 53 3.1.12. Enzimhisztokémia - Nitroblue-tetrazolium reakció ............................... 54 3.1.13. TNF-α .................................................................................................... 55 3.1.14. IL-6 ........................................................................................................ 55 3.1.15. Az oxidatív-stressz vizsgálata ................................................................ 56 3.1.16. Az alsó végtagi mikrocirkuláció mérése Laser Doppler ........................ 56 Flowmeterrel ...................................................................................................... 56 3.1.17. Statisztikai feldolgozás .......................................................................... 59 4. EREDMÉNYEK .................................................................................................... 60 4.1. Haemodinamikai paraméterek ....................................................................... 60 4.2. Végtagi mikrocirkuláció ................................................................................. 61 4.3. Szövettani feldolgozás .................................................................................... 62 4.3.1. M. rectus femoris ..................................................................................... 62 4.3.2. Tüdőszövettan .......................................................................................... 64 4.3.3.Veseszövettan ........................................................................................... 66 4.3.4. Vékonybél szövettan ................................................................................ 67 4.3.5. Máj szövettan ........................................................................................... 68 4.4. Anti-myoglobin immunhisztokémia ............................................................... 69 4.5. Enzimhisztokémia - Nitroblue-tetrazolium reakció ........................................ 70 4.6. TNF-α ............................................................................................................. 71 4.7. IL-6 ................................................................................................................. 72 4.8. Luminometriás össz-scavanger kapacitás ....................................................... 73 4.9. Laboratóriumi vizsgálatok .............................................................................. 73 5. MEGBESZÉLÉS ................................................................................................... 77 6. KÖVETKEZTETÉSEK ......................................................................................... 91 7. ÖSSZEFOGLALÁS .............................................................................................. 93 8. SUMMARY ........................................................................................................... 94 9. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ............................................................................... 95 10. IRODALOMJEGYZÉK ...................................................................................... 96
3
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE a. ACh ALT APC ARDS AST ATP CARS CINC-1 CK DAB DAD H2O2 ICAM ICP IFNγ IL iNOS IR LDF LDH LPS LTB4 NAD MARS MODS mPTP NF-κB NO O2•– OH • ONOO PAF PKCε PM PostC RLU RPF RT SIRS SOD TGFß TNFα TNFR XO
arteria Acetil-cholin Alanin-Aminotranszferáz Antigen Presenting Cell Acute Respiratory Distress Syndrome Aszpartát-aminotranszferáz Adenozin-trifoszfát Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome Cytokine-Induced Neutrophil Chemoattractant-1 Kreatin-kináz Diaminobenzidin Diffuse Alveolar Damage HidrogénPeroxid Intracellular Cell Adhesion Molecule Intracampartmentalis nyomás Interferon γ Interleukin Indukálható nitrogén monoxid szintáz Ischaemia-Reperfusio Laser Doppler Flowmeter Laktát Dehidrogenáz Lipopoysacharid Leukotrién B4 Nikotinamid Adenin Dinukleotid Mixed Antagonistic Response Syndrome Multiorgan Dysfunction Syndrome Mitochondrial Permeability Transition Pore Nuclear Factor κB Nitrogen Monoxid Szuperoxid Anion Hydroxil Gyök Peroxynitrit Platelet Activating Factor Protein-kinase C ε Plató Maximum Postconditionálás Relative Light Unit Renal Plasma Flow Reperfúziós Terület Systemic Inflammatory Response Syndrome Szuperoxid-dizmutáz Transforming Growth Factor ß Tumor Necrosis Factor α Tumor Necrosis Faktor Receptor Xantin-Oxidáz
4
1. BEVEZETÉS Az ischaemiás-reperfúziós károsodás régóta ismert, rettegett szövődmény és akár fatális kimenetellel is végződhet. Leggyakrabban az alsó végtagokat ellátó artériák heveny elzáródása indítja el a kórfolyamatot, de ismert a visceralis szervek ischaemiás keringészavara is. A kórképet említik revaszkularizációs syndromaként, s következménye lehet az ún. compartmen syndroma is. A reperfúziós syndroma megjelenése több betegségcsoport szövődménye lehet, kialakulhat bármi okból (artériás embolisatio, thrombosis, érsérülés, trauma, kompresszió) létrejövő heveny artériás elzáródást követő keringés-helyreállítás után. A fentiekből következően - látszólag egészséges populáció esetén - akár ép érrendszer mellett is megjelenhet a kórkép, s nem csak súlyos, vagy moribund alapbetegséggel rendelkezőknél. Az artériás rendszert ért tartós külső kompresszió hatására létrejövő akut keringészavar, majd a kezelés mellett bekövetkező súlyos, halálos kimenetelű reperfúziós kórlefolyás volt a dolgozat egyik gondolatébresztő eleme és alapja a későbbi kísérleti modell felállításának. Az alsó végtagi nagyérműtéteknél az operálandó erek, így az általuk ellátott igen nagy tömegű alsó végtagi izomzat is kirekesztésre kerül a keringésből. A kirekesztés alatt az izomszövet ischaemiás károsodást szenved. A sejtek életben maradásához elengedhetetlen - az adott szerv ischaemia-toleranciájának megfelelő időn belül - a vérkeringés és az oxigenizáció helyreállítása. Ismert tény ugyanakkor, hogy paradox módon az anaerob metabolizmusra áttért sejtek, a reperfúzió alkalmával újabb károsodást szenvednek. Az ischaemiás-reperfúziós (IR) károsodás mértéke alapvető meghatározója a kirekesztett szerv posztoperatív regenerációjának, a műtét kapcsán megjelenő komplikációknak, és így a betegek életkilátásainak. Az alsó végtagi nagyérműtétek során a postoperatív szövődmények két csoportra, lokális és szisztémás kórfolyamatokra oszthatók. Az előbbiek közvetlenül az IR károsodás következményei. Ez az izomszövet funkciójának csökkenéséből, izomsejt necrosisból, rhabdomyolysisből, valamint a folyamatok végeredményeként compartment syndromából áll. A szisztémás tünetek feltételezhetően a hypoxián átesett izomtömegből hirtelen a szisztémás keringésbe kerülő nagy mennyiségű toxikus anaerob anyagcseretermékeknek, gyulladásos mediátoroknak, és az elhalt
5
rostokból kiszabaduló intracelluláris sejtalkotóknak köszönhetően alakul ki. Ezek hatására egy szisztémás gyulladásos folyamat (SIRS) kezdődik, ami a folyamatok progressziójával többszervi elégtelenségként (MODS) jelentkezhet. Klinikailag a folyamat reperfúziós syndromaként ismert, mely hypotensióból, felnőttkori légzési distressz syndromából (ARDS) és veseelégtelenségből áll. A tünetcsoport kezelésében a tüneti terápián túl valódi oki kezelésre még nincs mód. A reperfúziós károsodás felismerése után születtek az első elképzelések a különböző terápiás lehetőségekről, melyek az ischaemizált szerv keringésmegindulásának kezdeti perceit veszik célba. Számos gyógyszerkészítmény került kifejlesztésre, és sebésztechnikai módszerekkel is sikeres próbálkozások történtek. Ezen módszerek közül a legújabb a postconditionálás, amelyről az első eredmények 2002-ben kerültek nyilvánosságra. A postconditionálással kapcsolatos vizsgálatoknak a középpontjában eddig az ischaemiás szívbetegség és a módszer cardioprotectiv hatása állt. Érsebészetben, alsó végtagi IR károsodás, és a következményes szisztémás, illetve távoli szervi szövődmények tekintetében kevés kísérletes vizsgálat történt a postconditionálás módszerének alkalmazásáról. A következőkben, a dolgozatban leírt kísérlet elméleti alapjait foglalom össze a legfrissebb irodalmi adatokat figyelembe véve.
1.1. Az alsó végtag ischaemia- reperfúziós károsodása 1.1.1. Az ischaemiás-reperfúziós károsodás Ischaemiás károsodás az adott szervet ellátó verőér elzáródásakor keletkezik. Lényege, hogy csökken a sejtszintű homeosztázis fenntartásához szükséges energia. Kiürülnek a nagy energiájú foszfát-raktárak, károsodnak a membránfunkciók, az ioneloszlások és az enzimrendszer zavarai végül sejthalálhoz vezetnek. A mikrocirkuláció és a sejtanyagcsere finoman szabályozott egyensúlya megbomlik. Egy szerv ischaemia-toleranciája változik a szövetek természetével, illetőleg függ a collateralis keringés meglététől vagy hiányától. A humán harántcsíkolt izomszövet esetében a tolerancia idő kb. 4 óra. 1 Az alsó végtagi izomszövet toleranciájának fontos tényezője a sejtek ATP szintje. Az ischaemiás izomnecrosis fő
6
kiváltója az ATP-szint csökkenése; amíg az izom saját raktáraiból képes fedezni az ATP szintézis szubsztrát igényét, túlél. Amennyiben ATP-koncentráció a normális szint 20 %-a alá csökken, már teljes izomsejt necrosis tapasztalható 2. Az izomrostok eltérő típusai eltérően reagálnak az ischaemiára. Az I. típusú, vörös rostok aerob metabolizmusuk miatt sokkal sérülékenyebbek. A II. típusú, fehér rostok metabolizmusa sokkal lassabb, valamint nagyobb mennyiségű glicogen áll rendelkezésükre, így az ischaemiának is jobban ellenállnak. Az elzáródás megszűnésekor az izomszövet további károsodásokat szenved, ez az ún. reperfúziós paradox károsodás, amely a fokozott aerob aktivitás, az oxidatív stressz következménye. Az ischaemiás-reperfúziós (IR) károsodás során egy sor subcelluláris folyamat megy végbe, melyek végül a sejtek irreverzibilis károsodásához vezethetnek: a membránfunkciók sérüléséből fakadóan a Na+/K+-pumpa működése is zavart szenved, melynek következményeként Na+ és következményes vízbeáramlás, sejtduzzadás indul meg, ezzel egyidejűleg K+ kiáramlás észlelhető. A pumpa további hatása, hogy lokálisan a protonkoncentráció megemelkedik, ez serkenti a Na+/H+antiporter 1-es típusát (NHE-1), mely egy H+-t szállít kifelé a sejtből egy Na+-ért cserébe. Ez nettó Na+ felhalmozódást jelent intracellulárisan, mely lelassítja a Na+/Ca2+ kicserélő rendszert, sőt meg is fordítja működésének irányát, így Ca2+ áramlik
a
sejtbe.
Az
intracelluláris
Ca2+ szint
megemelkedésének
több
következménye is van: (1) Kontrollálatlan izom-összehúzódásokhoz vezet, mely összefüggésbe hozható a sejtek necrosisával. (2) A mitochondrium felveszi a beáramlott Ca2+ egy részét. A megnövekedett mitochondriális Ca2+ szint oxidatív stressz jelenlétében az mPTP nevű nem specifikus óriáscsatorna megnyílásához vezet. Ezek az események a reperfúzió korai szakában figyelhetők meg. 3 Az mPTP csatorna megnyílása teljesen felborítja a belső membrán szigorúan szabályozott szelektív permeabilitását, mely a mitochondrium duzzadásához vezet. A protongrádiens megszűnik, ez szétkapcsolja az oxidatív foszforilációt. A csatornának szerepe van a necrosis, ill. apoptosis pathogenesisében, és kulcstényező lehet a reversibilis és irreversibilis sejthalál,
7
illetve az apoptonecrosis közti váltásban. Végeredményben az egész sejt intracelluláris organizációja felbomlik. Morfológiailag ezek a változások rutin festési eljárással a folyamatnak csak egy viszonylag későbbi időpontjában detektálhatóak, amikor a subcelluláris folyamatok jelentős része már lezajlott. A morfológiai elváltozások között említhető a sejtek duzzadása, karyopicnosisa, a karyorrhexis, a harántcsíkolat elvesztése, valamint a sejtek széttöredezése. A reperfúzió során a gyulladásos sejtek megjelenése is utal a sejthalál jelenlétére. Az ischaemiás-reperfúziós károsodás nem csak a szöveti, jelen esetben izom sejteket, hanem az endothel sejteket is érinti. Következményesen, a véráramlás megindulásával az endothel sejtek funkciója károsodik és a folyamat nagy ütemben halad előre, mindennek különösebb látható morfológiai jelei nélkül. A folyamat progressziójával megjelennek a morfológiailag megfigyelhető jegyek is, mint a sejtek elemelkedése a bazális membránról és aktivált, elsősorban neutrophil granulocyták kitapadása az endothel sejtek felszínéhez. Subcelluláris károsodások is jelentkeznek, az energiaraktárak kiürülése, egyes bioaktív anyagok (pl. prosztaciklin, NO csökkent produkciója), és más anyagok (pl. endothelin, tromboxán A2) fokozott képződése, illetve a sejtek felszíni molekuláinak megváltozása (pl. P-selectin megjelenése). Ezzel egy időben a transzkripció szintjén is változások játszódnak le a hypoxiás sejtekben, egyes gének indukálódnak (pl. adhéziós molekulák, citokinek), míg mások szupresszálódnak (pl. cNOS, trombomodulin). 4 A „gyógyító” hatást hozó reperfúzió paradox módon a folyamat progresszióját okozza. Összefoglalóan a folyamat az endothel sejtek dysfunctiojához vezet. Az elhalt sejtekből kiszabadult intracitoplazmatikus komponensek, valamint (főként a venulák területén létrejövő) endothel dysfunctio a továbbiakban gyulladásos folyamatokat indít be. A válaszreakció létrehozásában a lokálisan szintetizálódott citokineknek (pl. TNFα, IL-1β, IL-6) is nagy szerepe van. A folyamat során létrejövő nagymértékű leukocyta migráció és kitapadás, amihez hozzájárulhat még a vörösvértestek összetapadása, a kialakuló microthrombusok és a megnövekedett extravasculáris nyomás, a kapillárisokban a reperfúzió alatt lokálisan a véráramlást megnehezítheti, az úgynevezett „no-reflow” jelenség keretében a lokális ischaemiát prolongálhatja. 5
8
Legnagyobb jelentőségű sejtszintű válasz a reaktív oxigéngyökök fokozott képződése, melyhez hozzájárul a granulocytákban a gyulladás hatására indukálódott iNOS enzim, illetve a NO csökkent felszabadulása az endothel sejtekből. Egy elmélet szerint az IR károsodás megváltoztatja a NO és a szuperoxidok termelése közti egyensúlyt, és ennek következménye az arteriolák relaxációs zavara és a venulákban lejátszódó gyulladásos válasz. A ma leginkább elfogadott nézet szerint normál körülmények között a NO képződés mértéke messze meghaladja a reaktív szabadgyök-felszabadulás ütemét. Ez lehetővé teszi, hogy a NO (1) hatékonyan pufferolja, megkösse a minimális mennyiségű intracelluláris szabadgyököket, (2) csökkentse az arteriolák tónusát a simaizomzat guanilát-cikláz aktivációján keresztül, (3) megakadályozza a vérlemezkék aggregációját és thrombus képződését, végül (4) minimálisra csökkentse az adhezív interakciókat a leukocyták és az endothel sejtek felszíne között. Ezzel szemben ischaemia után, a reperfúzió első perceiben az egyensúly hamar felborul és a szuperoxidok oldalára billen. Ebben szerepet játszik mind az excesszív szabadgyök képződés (endothel és fehérvérsejtek részéről egyaránt), mind a NO termelés csökkenése. A maradék kevés, termelt NO a szabadgyökökkel reagál és ezáltal nem tudja kifejteni említett jótékony hatásait, sőt igen agresszív ONOOképződik belőle reaktív oxigéngyökök jelenlétében. A szuperoxid a későbbi folyamatok során tovább alakulhat hidrogénperoxiddá. A két reaktív oxigéngyök (O2-, H2O2) hatására nagy sebességgel kialakul a gyulladásos válasz a venulákban. Ennek mechanizmusában a következő folyamatok szerepelnek: (1) foszfolipáz aktiváción keresztül a PAF (thrombocytaaktiváló faktor) termelése fokozódik, (2) complement-aktiváció történik az endothel sejtek felszínén, (3) P-szelektinek helyeződnek ki az endothel-sejtek felszínére. A szabadgyökök hosszú távon serkentik egyes adhéziós molekulák (Eszelektin, ICAM-1) génátírását, fenntartva a leukocyta-endothel kapcsolatot órákkal a reperfúzió után is. Mind az állatkísérletben létrehozott alsó végtagi ischaemia, mind a nagyobb verőeres érsebészeti műtétek, mind kiterjedtebb trauma után megemelkedik a plazma TNF-α, ill. IL-6 koncentrációja, tehát egy szisztémás gyulladásos reakció veszi kezdetét. 6,7 Ezen citokinek felszabadulása adaptív védelmi mechanizmus, az akut
9
fázis reakció elindításával előnyös a szervezetre nézve, a károsodást követő túlélést szolgálja. Kevésbé ismert mechanizmusok révén, egy ponton túl azonban a folyamat kontrollját veszti, és így túlzott mértékben képződnek gyulladásos citokinek, ami aztán SIRS-hez, majd MODS-hoz vezet. Ezt támasztja alá, hogy kedvezően alakulnak a postoperatív szövődmények szteroidok, immunmodulánsok, anti-citokin antitestek alkalmazása során.
1.1.2. A lokális mikrovaszkuláris válasz az IR károsodásra Az ereket bélelő endothel sejtek egy élő és dinamikus struktúrát formálnak, melyek esszenciális szerepet játszanak a vaszkuláris homeosztázis fenntartásában. Ezen sejtek különösen érzékenyek az olyan káros hatásokra, mint a hypoxia (ischaemia) és a reoxigenizáció (reperfúzió). Annak ellenére, hogy az összes endotheliális sejt egyformán ki van téve az IR károsító hatásának, a sejtdysfunctio az elhelyezkedésükre jellemző módon jön létre. Tehát a mikrocirkuláció három területének megfelelően, az arteriolák, kapillárisok, venulák endotheliuma egymástól eltérően reagál ebben a helyzetben.
1.1.2.1. Arteriolák IR után az endothel sejtek csökkent NO termelése következtében sérül a különböző vasodilatátorokra (pl. acetilkolin) adott válaszkészsége a sejteknek. Ez közvetve az arteriolák simaizomzatának elégtelen relaxációs-képességéhez vezet. Ezzel szemben az endothelium-independens úton ható vasodilatátorokra (pl. nitroprussid-Na) adott válaszkészség az ischaemiát követően is megmarad. Ez arra utal, hogy a csökkent elernyedési képesség nem a simaizmok dysfunctiójának a következménye. A vaszkuláris simaizomzat ezen endothelium-dependens, NO-mediált relaxációs elégtelensége valószínűleg az ischaemiát elszenvedett endothel sejt reaktív szabadgyök-túlprodukciójának következménye. Ezt támasztja alá az a megfigyelés,
10
hogy a szuperoxid-dizmutáz (SOD), és egyéb antioxidánsok adagolása helyre képes állítani ezt a funkciót. 8 Megfigyelték, hogy genetikailag modulált, leukocyta- (CD11/CD18), ill. endothelialis adhéziós molekula- (P-selektin, ICAM-1) deficiens egerekben nem károsodik IR után az arteriolák vasodilatatiója. Ez azt sugallja, hogy a kitapadó fehérvérsejteknek
(ugyancsak köszönhetően)
oxigéngyököknek pathogenesisében.
valószínűleg szintén
az
fontos
általuk szerepe
termelt van
reaktív
a károsodás
9
1.1.2.2. Kapillárisok
1. ábra: A kapillárisok szerepe a reperfúzióban
A kapillárisok szintjén az endotheliális IR károsodás két módon nyilvánul meg. Egyrészt megnő a folyadékáteresztő-képessége a sejteknek. 10 Ez valószínűleg szintén
összefüggésben
folyadékkiáramlást,
áll
a
intersticiális
csökkent oedema
NO
produkcióval
kialakulását
okozza.
és
fokozott
Másrészt
a
kapillárisok hypoperfúziója jön létre a károsodás után, azaz csökken a perfundált kapillárisok száma, szöveti hypoxiát okozva. 11 Bizonyos szövetekben (pl. májban) ezen kóros véreloszlás oka a kapillárisok eltömeszelődése a kitapadt aktivált leukocyták által, melyhez társulhatnak még rárakódott thrombocyták is. Továbbá maguk a duzzadt, helyenként levált endothel sejtek is akadályt képezhetnek a vér útjában (1. ábra).
11
1.1.2.3. Venulák A venulákban a leukocyták fokozott fehérje és folyadék-extravasatiót indítanak el, és ez interstitiális folyadékszaporulatot eredményez. Az így képződött oedema kívülről komprimálja a mikrovaszkulatúrát. 12 A venulák területén kialakuló endothel-dysfunctio a felelős legnagyobb részben az IR károsodás kapcsán észlelt gyulladásos válaszért. Ennek fő elemei a leukocyták
érfalhoz
való
adhéziója,
transendothelialis
leukocyta-migráció,
vérlemezke-fehérvérsejt aggregáció, albumin-extravasatio, és fokozott reaktív szabadgyök felszabadulás. A postcapilláris venulákkal szomszédos interstitialis területen elhelyezkedő mastocyták és macrophagok szintén aktiválódnak az IR károsodás kapcsán, és szerepük van a gyulladásos reakció amplifikációjában és a környező szövetek közé való terjesztésében. Sejtkultúrákból nyert adatok alapján elmondható, hogy a folyamatok hátterében bizonyos sejfelszíni adhéziós molekulák fokozott expressziója és aktivitása áll, mind az endothel sejtek, mind a leukocyták részéről. A neutrophil granulocyták és az endothelsejtek kölcsönhatása többlépcsős aktivációs folyamat, melyben szerepet játszik az endothel sejtek által csökkent mértékű NO termelés, a simaizomsejtek által termelt IL-5 és IL-1, a vérlemezke-aktiváló faktor (PAF), ill. az adhéziós molekulák, mint a P-szelektin, ill. a β2-integrin (neutrophilen) – ICAM-1 (endothelsejten) – kapcsolat. IR után a P-szelektin, és az ICAM-1 expressziója is nagy ütemben fokozódik. Az IR kapcsán jelentkező oxidatív stressznek is leginkább a venulák endothelje van kitéve. A reaktív oxigén gyököknek két forrása van: az endothel sejtek és a leukocyták. Az endothel sejtekben nagy mennyiségben található a xantinoxidáz nevű enzim, mely fontos szerepet tölt be a szuperoxidok és a hidrogénperoxid termelésében. Hypoxia hatására ezen enzim a NAD-ot redukáló dehidrogenáz formából átalakul az oxigént redukáló oxidáz-formává, xantin-oxidáz (XO). Az ischaemia alatt hypoxantin halmozódik fel, mely a reperfúzió megindulásakor
az
enzim
katalizálásával,
12
oxigén
felhasználásával
hirtelen
szuperoxiddá és hidrogén-peroxiddá alakul. Ezen reakciót gátolja a xantin-oxidáz inhibitora, az allopurinol. A xantin-oxidáz inkább a kezdeti oxidatív stresszben játszik szerepet, a kitapadó leukocyták meg inkább a későbbi fázisban kialakuló még nagyobb mérvű oxidatív válaszreakcióért felelősek. Ezt támasztja alá az a megfigyelés, hogy az adhéziós molekulák ellen termeltetett monoklonális antitestek adásával javítható a redox-homeosztázis. IR károsodás hatására megnő a venulák permeabilitása is. Ez szintén összefügg a gyulladásos eseményekkel, melyet az támaszt alá, hogy a szabadgyökök képződését gátló anyagok (pl. szuperoxid-dizmutáz) adása ill. a leukocyta adhézió gátlása (pl. ICAM-1-ellenes antitesttel) eredményesen csökkenti a vaszkuláris permeabilitást. 13 Az IR károsodás hatására kialakuló gyulladásos válaszreakció fokának jó mutatója, ill. meghatározója a rendelkezésre álló NO mennyisége. Ezt igazolják a következő megfigyelések: (1) csökken a postischaemiás szövetekben a Ca2+dependens NO-szintáz izoforma aktivitása, ezzel a nitrit/nitrát szint is a vénás vérben. (2) NO-szintáz inhibitorok utánozni képesek a legtöbb IR károsodást követő mikrovaszkuláris és perimikrovaszkuláris elváltozást (pl. leukocyta adhézió és emigráció, vérlemezke-fehérvérsejt aggregáció, mastocyta-degranuláció, fokozott albumin szivárgás). (3) Az IR utáni mikrovaszkuláris dysfunctiót gátolni képesek NO-t felszabadító szerek.
1.1.3. A compartment syndroma Az IR károsodások hatására szöveti oedema képződik, mely rontja a szövet véráramlását, a hypoxia hosszabb idejű fennállását okozva. Az alsó végtagon a fasciarekeszek zártsága miatt a szöveti oedema és a sejtek intracelluláris duzzadása egy speciális helyzethez vezet, mely sokkal súlyosabb myopathiát eredményezhet egy fasciarekeszekbe nem szorított ischaemiás-reperfúziós modellhez képest. Ezt a folyamatot a klinikumban compartment syndromaként ismerjük. Alsó
végtagi
compartment
syndromáról
beszélünk,
ha
az
adott
fasciarekeszben a nyomás annyira megnő, hogy az már a rekeszben található kisebb
13
erek külső kompressziója révén az izomszövetek oxigén- és vérellátását elégtelenné teszi. 14 Klinikai diagnózisát hat vezető tünet alapján állíthatjuk fel: (1) a végtagfájdalom aránytalanul nagy a sérüléshez vagy a végtag állapotához képest, (2) az izmok passzív nyújtása fájdalmas az adott compartmentben, (3) a végtagizomzat paralysise vagy paresise jelentkezik az érintett rekeszben, (4) az adott compartment (területe) felett a bőr hypaesthesiás vagy paraesthesiás, (5) az érintett compartment indurált, inflammált, (6) a distalis pulzus csökkent vagy hiányzik. A folyamat végeredménye az izomtömeg megnagyobbodása a zárt fasciarekeszben és az intracompartmentalis nyomás (ICP) fokozódása akár a kritikus 35–40 Hgmm-ig. Ilyen nyomás mellett a kapillárisok nutritív funkciója megszűnik, az izom perfúziója elmarad. Amennyiben ezt az öngerjesztő folyamatot dekompressziós fasciotomiával nem szakítjuk meg, az ischaemiás események tovább folytatódnak, egészen az irreverzibilis elváltozások kialakulásáig 15,16 és végül a végtag elvesztéséhez vezetnek.
1.1.4. Rhabdomyolysis A rhabdomyolysis sokféle lehetséges etiológiájú kórkép, tünetegyüttes, lényege az
izomszövetet
mechanizmussal
ért
létrejön
a
károsodás,
melynek
sejtnecrosis,
illetve
során
a már említett
-dezintegráció,
ami
endocitoplazmatikus anyagok (pl.: myoglobin, ionok) nagy mennyiségű kijutását eredményezi a szisztémás keringésbe. Mindez egy, akár az életet is veszélyeztető kórállapotot eredményezhet, myoglobinuriás veseelégtelenséggel, hyperkalaemiával, disszeminált intravaszkuláris coagulopathiával, akut cardiomyopathiával. 17 Gyakran
nehéz
a
rhabdomyolysis
diagnózisának
felállítása.
Az
izomkárosodás lokális tünetei, mint az izomfájdalom, izomgyengeség és duzzanat, nem mindig kifejezettek, vagy akár hiányozhatnak is. A diagnózis kulcsa ilyen esetekben is az izom eredetű enzimek vizsgálata a plazmában, ill. a myoglobin detektálása a vizeletben. Jellegzetes tünet a sötétbarna (angol irodalomban ”coca cola” színű) vizelet, mely tesztcsíkon vörösvértest pozitivitást mutat, de mikroszkóp alatt nem találunk sejtes elemeket. A vizelet myoglobin concentrációjának mérése igen költséges, ezért nem terjedt el. A plazmában kimutathatók a károsodott
14
izomszövetből kiszabaduló anyagok: myoglobin, aldoláz, LDH, és a rutin labor diagnosztikában
legáltalánosabban
használt
kreatin-kináz
(CK),
melynek
normálértéke 200 U/L alatti, szemben a rhabdomyolysisben mérhető több ezres, akár 10000 U/L feletti értékkel. Gyakran egyéb laboreltérések is társulhatnak rhabdomyolysissel: igen magas szérum húgysav- (>750 μM), foszfát (>2,5 mM), AST (több száz U/L), ALT (néhány száz U/L), és általában alacsony szérum Ca2+ szint (<1,5 mM).
1.2. A reperfúziós syndroma
1.2.1. SIRS A SIRS (systemic inflammatory response syndrome) egy generalizált gyulladásos válaszreakció, mely a szervezetet ért nagymértékű károsodások során jelenik meg. Kialakulásának okai között szerepelhetnek az IR károsodások, traumás és thermicus sérülések, akut pancreatitis, nagyobb sebészeti beavatkozások. A bakteriális fertőzésekkel társult SIRS a sepsis. A lokális gyulladás 5 tünete (rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa) SIRSben is megjelenik, generalizált formában. Generalizált perifériás vasodilatatio alakul ki, melynek jele a rózsaszín, meleg tapintatú bőr (rubor). A perifériás vasodilatatio és a gyulladás hatására fokozódik az oedema képződés (tumor). Láz jelentkezik, még nem-fertőzéses eredetnél is (calor). Fájdalom ugyanúgy fellép ezekben az esetekben is, mint a többi gyulladásos folyamat során, a felszabaduló mediátorok miatt, mint pl. az IL-1ß és az IL-6 (dolor). A functio laesa többszervi elégtelenségként, azaz MODS-ként nyilvánul meg (lásd később). Minden gyulladásos állapotban fokozódik az érintett terület oxigenizációja, melyet a következők jellemeznek: fokozódik az artériás véráramlás, viszont csökken az oxigén-extractio, nő a vénás oxigén-szaturáció. Tehát szöveti hypoxia áll fenn, a jó oxigéntensio ellenére, a sejtek paradox módon nem vonják ki az oxigént a keringésből. A glukóz felhasználás sebessége fokozódik, majd a laktát termelés is (Pasteur-effektus). Ennek analógiájára SIRS-ben is megfigyelhetők a következő
15
változások: a perctérfogat nő, a szervezet oxigén felhasználása csökken, a pO2 csökken, a vénás O2-szaturáció magasabb, mint normálisan, és tejsavas acidózis fejlődik ki. A SIRS valójában egy lokális gyulladásos folyamat generalizálódását jelenti, mely különböző mediátorok (pro-inflammatoricus citokinek, complement, acut fázis fehérjék, véralvadási kaszkád, neuroendocrin mediátorok) lokális és szisztémás produkciójából, és gyulladásos sejtek akkumulációjából áll. Legfontosabb mediátorok azonban a különböző pro-inflammatoricus citokinek. Ezen mediátorok eredetéről nincs jelenleg nemzetközi konszenzus. Legkézenfekvőbb és legvalószínűbb magyarázat, hogy lokálisan szabadulnak fel; így alsó végtag esetében az IR károsodást szenvedett végtag a forrása ezeknek a mediátoroknak. A résztvevő citokinek felszabadulása két részre osztható: acut szakaszra, melyben a TNF-α és az IL-1ß jelenik meg, ezek már 1-2 órával a lokális károsodás kezdete után megjelennek, valamint subacut szakaszra, melyet főleg IL-6, IL-8, MMF, HMG-1, IL-12, IL-18 és IFN-γ felszaporodása jellemez. 18 A pro-inflammatoricus citokinek, és a felszabaduló reaktív oxigén metabolitok aktiválják a polymorphonuclearis leukocytákat, elősegítik a fagocytosist, stimulálják a szabadgyök és proteáz termelést. A folyamatok progressziójában a celluláris serülés következtében, arachidonsav metabolitok képződnek, melyek a már említett módon hozzájárulnak a gyulladás kialakulásához. A SIRS monitorozására kézenfekvő módszer a szérum citokinek szintjének követése. Ezen solubilis, nem antigénspecifikus fehérjék a SIRS mediálásában több szinten is részt vesznek: (1) a neutrophilek kitapadását elősegítik, (2) az acut vaszkuláris károsodást irányítják, (3) fokozzák az erek permeabilitását. SIRS során a szisztémás vérkeringésben abnormálisan magas koncentrációt érnek el és megjelenésük megelőzi a klinikai tünetek kialakulását. Három pro-inflammatorikus citokinnek van kiemelt szerepe ezekben a folyamatokban: (1) TNF-α, mely elsősorban aktivált macrophagokból származik; hatására fokozódik ezen sejtek szuperoxid- és proteolyticus enzimtermelése, ill. az adhéziós glikoprotein (CD11, CD18) expresszálása. Emellett az endothelsejteket is serkenti az adhéziós fehérje-termelésre. Néhány órán belül a károsodás után kialakul a granulocyták fokozott adhéziója az endotheliumhoz. 19 (2) IL-1β, sokoldalú
16
hatásmechanizmussal bír. Macrophagok, monocyták, dendritikus sejtek termelik. Elősegíti a leukocyták transmigrációját az érfalon. 20 (3) IL-6, T-sejtek és macrophagok termelik, főleg égések, trauma, gyulladást provokáló szöveti károsodások után jelenik meg, „Myokin”-ként is ismert: izomkontrakciók hatására izomsejtekből is felszabadul. 21 Erek tunica mediája szintén szekretálhatja gyulladás kapcsán. A SIRS-ben másodlagos mediátor szerepet tölt be. Állatkísérletes modellben megfigyelték, hogy alsó végtagi ischaemiát követően közvetlenül nem mérhető
emelkedés
szintjében,
míg
megemelkedik és órákig is magas marad.
a
reperfúzió
megindulásával
22
Ebből érthető a következtetés, hogy
szintje
termelésének stimulusa a reoxigenizáció lehet. Felszabadulásának mértéke nem a műtét idejével arányos, hanem a szöveti károsodás mértékével. Ezt alátámasztják humán sebészeti megfigyelések is: nagyobb érsebészeti beavatkozások, kiterjedtebb traumák után magasabb koncentrációi mérhetők a plazmában. 23 Ugyanakkor antiinflammatoricus hatásai is vannak: aktiválja az ACTH-kortizol rendszert, valamint gátolja a további TNF-α és az IL-1 szintézist.24
1.2.2. CARS A CARS (compensatory anti-inflammatory response syndrome) egy, a SIRSszel ellentétes előjelű folyamat, melynek a generalizált gyulladás szinten tartásában, fékezésében, leállításában van szerepe. A SIRS és CARS egymással antagonista hatású, eredőjük fogja meghatározni a szervezet tényleges válaszreakcióját. Az egyensúly felborulása mindenképpen káros a szervezet számára. Ha az egyensúly a SIRS felé tolódik el, akkor MODS, ha a CARS felé, akkor hosszan tartó immunszuppresszió
a
következmény.
A
két
mechanizmus
folyamatos
„kompetícióját” mixed antagonistic response syndrome (MARS)-nak nevezzük. A CARS pathomechanizmusában a fő szerep az anti-inflammatoricus citokineknek (IL4, IL-10, IL-13, TGF-ß) jut. Ezek a mediátorok mérséklik bizonyos transzkripciós faktorok aktivitását (NF-κB), amelyek a pro-inflammatoricus citokinek szintéziséért felelősek, illetve serkentik az anti-inflammatoricus citokinek képződését. Továbbá csökkentik a macrophagok endotoxin érzékenységét, 25 valamint az antigén
17
prezentáló sejek (APC) MHC II expresszióját. 26 A folyamatok következményeként immunszuppresszió jön létre 27
1.2.3. MODS A MODS többszörös, progresszív és szekvenciális lefolyású, többszervi, egész szervrendszereket érintő működési elégtelenség. A SIRS a szervezet adekvát adaptív válasza bizonyos életveszélyes, a szervezet homeosztázisát érintő folyamatokra, az MODS pedig ezen válaszreakció maladaptív következményeinek, mellékhatásainak összessége. A pro-inflammatoricus mediátorok hatásainak nagyon fontos célpontja az érrendszer. A szisztémás keringésbe kerülő TNF-α és IL-1ß csökkentik az endothel sejtek NO termelését, viszont fokozzák az erek körüli simaizmokban és a neutrophil granulocytákban az iNOS enzim szintézisét 28. A neutrophilek és a simaizmok NO termelése meghaladja az endothel normális termelését, ami vasodilatatióhoz vezet. Az endothel csökkent NO szintézise adhéziós molekulák megjelenését iniciálja a sejt felszínén, 29 ehhez még hozzáadódik a különböző citokinek direkt hatása, ami végeredményben a gyulladásos sejtek kitapadását segíti. A gyulladásos sejtek ezután képesek a további károsító folyamatokat elindítani, kapilláris-permeabilitás növekedést, lokális gyulladást hozva létre a különböző szervekben. A keringő citokinek hatására cardialis dysfunctio léphet fel, ami részben a mediátorok
direkt
hatása 30,
részben
a
megnövekedett
NO
felszabadulás
következménye: a megnövekedett NO szint befolyásolja a szívizomsejtek adrenerg és cholinerg ingerekre adott válaszát 31. A szív csökkent funkciója és a szisztémás vasodilatatio hypotensiohoz és a szervek csökkent perfúziójához vezet. A csökkent perfúzió a gastrointestinális traktus ischaemiáját okozza, amire az kifejezetten érzékeny. Extrém esetben akár stressz-indukált gastritis, mesenterialis ischaemia, ischaemiás colitis, pancreatitis, cholecystitis, hepatitis is létrejöhet. Az ischaemiás károsodás a mucosa permeabilitásának növekedéséhez, bacteriális translokációhoz vezet. 32 A portális vérben baktériumok és endotoxinok jelennek meg, amelyek a májba jutva aktiválják a Kupffer-sejteket. Az aktivált Kupffer-sejtek citokineket (főleg TNF-α-t) termelnek, 33 növelve a citokinek mennyiségét a
18
véráramban. Az endotoxin bekerülhet a szisztémás keringésbe is, ahol toxicus károsodásokat okozhat, macrophagokat aktiválhat. Mindkét folyamat hozzájárul a generalizált gyulladás, ezáltal a MODS további progressziójához. MODS-ban mikroorganizmusok nem mutathatók ki, és tályog sem alakul ki, alátámasztva, hogy a jelenség a szervezet saját, inadekvát, kórosan felfokozott gyulladásos válasza, távol a primer károsodás helyétől. A továbbiakban két szerv (tüdő, vese) igen fontos következményekkel járó érintettsége kerül részletezésre.
1.2.3.1. Tüdőkárosodás Általában a SIRS következményeként az első távoli szervi károsodás a tüdőben jelentkezik. A perikapilláris gyulladás, és következményes tüdőoedema már korán diffúziós akadályt képez a gázcsere útjában, és emiatt légzési distressz alakul ki. Ez igen gyors klinikai állapotromláshoz vezet, és emiatt észleljük korán a tüdő károsodását MODS-ban, szemben egyéb szervek napok alatt kialakuló funkció csökkenésével. Schlag és munkatársai illették a jelenséget először shock-tüdő („shock-lung”) névvel. 34 Ez az állapot egy súlyos, korai posttraumás, nonbakteriális tüdőgyulladás, pathológiai beosztás szerint a diffúz alveoláris károsodás (DAD: diffuse alveolar demage) egy válfaja. Az alsó végtagok ischaemia-reperfúziós károsodása után fellépő akut tüdőkárosodás első leírása 1969-ből, Stallone és munkatársaitól származik. 18 betegről számoltak be, akik aorta abdominalis aneurysma műtétet követően súlyos, haemodialízist igénylő veseelégtelenségben, és mesterséges lélegeztetést igénylő tüdődysfunctio következtében haltak meg. A
postoperatív
tüdőlézió
jellegzetes
tünetei:
hypoxaemia,
mely
oxigénterápiára refrakter, tüdőoedema (melyet normál bal kamrai töltőnyomás kísér), a tüdőcompliance progresszív csökkenése, ventillációs-perfúziós aránytalanság, nonhiposztatikus oedema, pulmonaris hypertonia és a mellkasröntgen felvételen diffúz, kétoldali, kezdetben hópehely-szerű foltozottságként, majd „tejfehér fedettségként” látható infiltrátum. Minden aorta abdominalis műtétet követően megfigyelhető legalább subklinikai szintű, tranziens „reperfúziós tüdőoedema”.
19
A folyamatok központjában a neutrophil granulocyták állnak. A célszervi károsodás kapcsán felszabaduló, keringésbe kerülő különböző metabolitok, citokinek igen erőteljes hatással bírnak a neutrophilek számára. Első lépés mindenképp a neutrophilek kitapadása a tüdő mikrovaszkulatúrájában, és lokális biokémiai folyamatok beindulása. A granulocyták adhéziós glikoproteinje, a CD18 ellen beadott antitest gátolni képes a tüdőkárosító hatást. 35 Az adhézió szükséges ahhoz, hogy a granulocyták szekretálják károsító anyagaikat, másrészt, hogy ezen anyagok térben kellő közelségbe kerüljenek a hatásuk célpontjához. Tanulmányok bizonyítják a leukotrién B4 (LTB4) szerepét. 36,37 Maguk a neutrophilek, vagy mastocyták ill. macrophagok termelhetik, és erős kemokinek a neutrophilek számára, 38 másrészt serkentik ezen sejtek adhézióját. 39 A tromboxán B2 (TxB2) szintje is megnő a plazmában a végtagi kirekesztés felengedése után pár perccel. Feltételezhető, hogy ennek fő forrása a tüdő, ahol a LTB4 hatására szabadul fel neutrophilekből és az endotheliumból. 40 A TxB2 szintén szerepet
játszhat
a
tüdőkárosodásban,
ill.
az
intraoperatív
pulmonaris
hypertensióban. 41 A neutrophilek tüdőparenchymát károsító működésének két fő effektor tényezője van: egyrészről az oxigén tartalmú szabadgyökök, másrészről a granulumaikból felszabaduló proteolyticus enzimek, melyek közül az elasztázt érdemes kiemelnünk. Az elasztáz és a szabadgyökök közreműködésével destruálódik az alveolusfal, melynek permeabilitása ily módon nő és interstitialis oedema alakul ki. Fontos szerep jut a folyamatokban a TNF-α-nak is: egyrészt, hatékony aktivátora a neutrophil granulocytáknak, serkenti a LTB4-, szuperoxid anion-, H2O2-, és elasztáz-termelésüket, 42 aktiválja a sejt CD18 adhéziós komplex expresszióját is; másrészt az endothel sejtben is serkenti az adhéziós fehérjék expresszióját. Ezek következménye a granulocyták fokozott kötődése az endothel sejtekhez. 43 A génexpressziós módosulás pedig azt eredményezi, hogy a reperfúzió megindulása után még 24 órával is fennáll a neutrophil-granulocytás infiltrációja a tüdőnek. 1.2.3.2. Vesekárosodás A vesefunkció acut változásai figyelhetők meg igen gyakran nagyobb verőér- és szívműtéteket követően. Elektív aorta-rekonstrukciós műtéteken átesett betegeken -
20
definíciótól függően - 1-28 %-ban alakul ki átmeneti vagy akár tartós vesefunkcióromlás. Ritkábban, de akár acut veseelégtelenség is létrejöhet, mintegy 1-5 % valószínűséggel. Ischaemizált szövetek revaszkularizációja, különösen, ha végtagi nagy tömegű izomról van szó, metabolikus acidózissal, hyperkalaemiával, myoglobinaemiával jár és mindez myoglobinuriához, acut tubuláris necrosishoz, s akár veseelégtelenséghez is vezet. Ezt a tünetegyüttest foglalja magába a myonephropathiás metabolikus syndroma elnevezés (MNMS). 44 A
perioperatív
vesedysfunctio
kialakulásának
mechanizmusa
több
komponensű: köthető a szövődményként megjelenő keringési elégtelenséghez, nephrotoxicus anyagok felszabadulásához, neuroendocrin mechanizmusokhoz, vagy a műtét utáni SIRS-hez.
1.2.3.2.1. Myoglobinuria A myoglobin egy 154 aminosavból felépülő, egyszálú, 16,7 kDa molekulasúlyú fehérje. Egyedül a szívizomsejtekben és a vázizomrostokban expresszálódik. A myoglobin izomsérüléskor szabadul fel és kerül nagy mennyiségben a keringésbe, ahol főleg a vesére fejt ki károsító hatást. A vesekárosodást okozó hatása még nem tisztázott pontos részleteiben, s valószínűleg egy összetett folyamattal állunk szemben. A filtrálódó haemoproteinek nagy koncentrációban képesek kicsapódni a tubulus lumenben, különösen a tubulusfolyadék acidotikus pH-ja mellett. Ez a jelenség szövettani metszeteken hialincilinderekként jelenik meg, melyek már igen korán beszűkítik/elzárják a tubulusok lumenét. 45 A
tubuláris
folyadékáramlást
gátoló
hialincilinderképződésen
túl
a
myoglobinnak direkt toxikus hatása is valószínűsíthető. A proximális tubulussejtek endocytosissal veszik fel a myoglobint. Az
ellentmondó
adatok
ellenére
bizonyosnak
látszik,
hogy
a
myoglobinuriában tapasztalható acut tubuláris necrosis pathogenesisében szerepe van a porfirin-gyűrű vasionjának, és egy valamilyen módon kialakuló oxidatív károsodásnak, lipidperoxidációnak. 46 Ezt támasztja alá, hogy (1) a lipidperoxidáció melléktermékének, a malondialdehidnek a koncentrációja magasabb a vesében még
21
24 órával is a rhabdomyolysis után, (2) a vas-kelátor deferroxamin, illetve (3) a különböző
hidroxilgyökfogó
vegyületek
(dimetil-tiourea,
nátrium-benzoát)
funkcionális és morfológiai veseprotectiót képesek kifejteni, és csökkentik a malondialdehid vesekoncentrációját. 47 Ezek mellett az epithelsejtekbe bekerülő myoglobin a NO megkötésével közvetve renális vasoconstrictiót hoz létre, és ischaemiás tubuláris károsodás is kialakulhat. 48 A tubulussejtek elhalásával, funkciócsökkenésével a tubulusfolyadékból nem kerülnek visszaszívásra a normálisan readszorbeálódó vegyületek, ionok (különösen a Na+ a fontos), így ezek a distalis tubulusokba nagyobb mennyiségben kerülnek, mely a tubulo-glomerularis feedback révén a glomerularis filtrációs ráta (GFR) csökkenését okozva, tovább rontja a vesefunkciót.
1.2.3.2.2. Ischaemiás, prerenalis vesekárosodás Feltételezhető, hogy a MODS részjelenségeként fellépő acut veseelégtelenség pathogenesisében szintén etiológiai tényezőként szerepel a megfigyelhető erőteljes csökkenés a vese véráramlásában (RPF: renal plasma flow). 49 Ez akár ischaemiás károsodáshoz is vezethet a tubulusokban. Mindazonáltal nem igazán korrelál jól a vese véráramlása a megfigyelhető tubuláris necrosissal, mutatva, hogy ez csak egy ok a vesekárosodás komlex mechanizmusában. 50 Ischaemiás károsodást okozhat a MODS során létrejövő hypotensio is. A rhabdomyolysis is kiválthat ischaemiás vesekárosodást: számos tanulmány hangsúlyozza
a
dehidráció 69
rhabdomyolysisben.
prediszponáló
szerepét
vesekárosodásra
Ennek oka lehet maga a rhabdomyolysis is. Kiterjedt végtagi
traumát követően egy 75 kg-os felnőtt férfinél akár 12 liter víz is szekvesztrálódhat a sérült izomba 48 óra alatt. Beavatkozás nélkül ez életet veszélyeztető hypovolaemiát, ezáltal vese-ischaemiát okozhat, aktiválva vasoconstrictor hormonok (angiotenzin II, katekolaminok, vazopresszin, intrarenalis tromboxán) szekrécióját. 51 Ehhez hozzájárul még a hypovolaemiás shock egy másik, közvetve káros hatása is, a gastrointestinalis traktus károsodása. A károsodott gastrointestinalis traktusból felszabaduló számtalan toxin önmagában is acut veseelégtelenséget
22
okozhat. Ezen felül a szisztémás keringésbe kijutó endotoxin és a keringésben már jelenlévő citokinek (főként TNF-α) a tüdőkárosodásnál leírtakhoz hasonló mechanizmussal a vesére is káros következményekkel járhat. 52 Továbbá a tüdőtől eltérő módon az egész folyamat a vesében hypoxiát is okoz, amely a keringés javulásával az oxigén-paradoxon révén reperfúziós károsodáshoz is vezet. Feltételezhető, hogy rhabdomyolysisben az izomrostokból kikerülő anyagok (reaktív szabad gyökök, vasocontrictor hatású mediátorok) tovább súlyosbítják ezt a folyamatot. 53 Ezeken kívül nagy mennyiségben kerülnek a keringésbe purin-bázisok az izomszövetből, melyek hepaticus metabolizmusa során húgysav képződik, hyperuricaemia jön létre, mely potenciálisan nephrotoxicus. 54 A fent részletezett folyamatokra kedvező hatással van a mannitol, melynek hatásmechanizmusa összetett. (1) Ozmotikus diuretikumként növeli a GFR-t a tubulusfolyadékot vesekoncentrációja.
hígítva, 55
így
csökken
a
filtrálódott
toxikus
anyagok
+
(2) Gátolja a Na -ok reabszorpcióját, ezáltal mérsékelve a
tubulussejtek oxigén-igényét, és közvetve a myoglobinból származó vasionok toxikus hatását is. 56 (3) Ismert a mannitol szabadgyök-fogó hatása, mellyel az izomés a veseszövet IR károsodását egyaránt enyhíti. 57
1.2.3.3. Vékonybélkárosodás A rerepfúziós syndroma kapcsán fellépő szisztémás keringésmegingások a vékonybél non-occlusiv ischaemiás károsádását okozzák.
Még a relatíve rövid
ischaemiás periódusok is járhatnak az intestinalis epithelsejt réteg integritásának károsodásával. 58 Ezen megállapítás vezetett ahhoz a hipotézishez, mely szerint kritikus betegek esetén a splanchnicus terület ischaemiás-reperfusiós károsodása összefüggésbe hozható a szisztemás sepsis syndroma és a sokszervi elégtelenség pathogenesisével. 59,60,61 Ezt a feltételezést számos klinikai tanulmány alátámasztja, amelyek a sérülést követően fokozott intestinalis permeabilitást találtak. 62,63 E mellett szól még néhány laboratóriumi vizsgálat, 64,65 amelyekben a sérülést követően enteralis flóra transzlokációját mutatták ki a mesenterialis nyirokcsomókban és a szisztémás keringésben.
23
1.2.4. Reperfúziós syndroma A reperfúziós syndroma nagymértékű, nagy mennyiségű szövetet érintő ischaemiás-reperfúziós
károsodás
után
kialakuló,
lokális
és
szisztémás
szövődményekkel járó komplex tünetegyüttes. A syndroma lokális komponense az ischaemiát elszenvedett szövet regionális károsodását, szisztémás komponense pedig az
IR
károsodás
helyétől
távol
eső,
másodlagosan
elégtelenséget, szisztémás gyulladásos reakciót jelenti.
kialakuló
többszervi
66
A syndroma magában foglalja mindazokat a szövődményeket, melyekről az előző alfejezetekben már szóltunk. Így lokálisan az izomszövet IR károsodását, a necrosist, rhabdomyolyist, a compartment syndromát, szisztémás következményei pedig a SIRS és az ebből kifejlődő MODS, annak minden komponensével, a cardiovascularis rendszer-, a tüdő-, a vese- és a gastrointestinalis traktus károsodását is beleértve. A syndroma következményei nagyon súlyosak, a betegek intenzív osztályos ellátást igényelnek, azonban a kórkép mortalitása így is nagyon magas. Kezelése nagyon nehéz feladat, nem csak azért, mert a syndromát létrehozó mechanizmusok nem ismertek teljes egészében, hanem azért is, mert szinte az egész szervezetet érintő rapid lefolyású kórképpel van dolgunk. A körülményes és gyakran a sikertelen kezelés miatt inkább a megelőzésre kell összpontosítani. Számos olyan technika született, mely az IR károsodás mértékét, ezzel a reperfúziós syndroma kialakulásának valószínűségét próbálja csökkenteni.
1.3. Az IR károsodás mértékét csökkentő eljárások
1.3.1. Az IR károsodást mérséklő nem sebészeti eljárások: 1 .Hypothermia és szöveti perfúzió konzerváló oldatokkal való kombinációja során az alsó végtagi kirekesztéseket, embolectomiát követően a hypoxiás szöveteket
24
először gyakran hűtött heparinos fiziológiás sóoldattal perfundálva csökkenthető az IR károsodás 67. 2. Farmakológiai előkezelések során számos farmakológiai és immunológiai hatóanyagot próbáltak már ki az IR károsodás mérséklésére, ennek ellenére a perifériás keringésfokozók kivételével egyik sem került be ez idáig a rutin klinikai gyakorlatba. Fő terápiás célpont a szuperoxid gyökök szintjének mérséklése, ill. a neutrophil-migráció-, és adhézió gátlása. Ilyen szerek: (a) antikoagulánsok; (b) leukocyta-gátlók; (c) szabadgyökfogó vegyületek; (d) értágítók; (e) a vér reológiai tulajdonságaira ható szerek; (f) a vér alakos elemeire ható szerek pl: thrombocyta aggregációt gátlók, valamint pl. a pentoxyphillin.
1.3.2. Az IR károsodást mérséklő sebészeti eljárások 1.3.2.1. Fokozatos („gradual, staged”) reperfúzió Alkalmazhatunk a kirekesztés után fokozatos, „óvatos” felengedést, amikor is a véráramlást fokozatosan állítjuk vissza a nulla szintről a „kontrollálatlan”, autoregulációs szintre. 68 Ez a módszer 30-60%-kal (!) képes csökkenteni a szívizom ischaemia után kialakuló infarktus kiterjedését. 1.3.2.2. Kontrollált reperfúzió Az eljárás a kezdeti perfúzió egyes aspektusainak változtatásával próbálja kiküszöbölni, ill. enyhíteni a reperfúziós károsodásban szerepet játszó tényezőket. Kontrollált reperfúzió során az ischaemia végén nem rögtön kerül felengedésre a kirekesztés, hanem először az első 30 percben a kirekesztéstől proximális érszakaszból vett, majd 6:1 arányban összesen mintegy 500 ml speciális összetételű oldattal hígított vér kerül beadásra a kirekesztéstől distalisan az ischaemizált érszakaszba. A technikai kivitelezés tökéletesítése még napjainkban is folyik. 69 A módszer további előnye, hogy kontrollálhatjuk a kezdeti perfúziós nyomást is. Ezt 60 Hgmm alatt tartva megelőzhető az ischaemiát követő oedema kialakulása. A kontrollált reperfúzió alkalmazását myocardialis ischaemiánál írták le először 70, de
25
használhatónak bizonyult alsó végtagi kirekesztés után is, sőt ezen műtétek postoperatív szövődménye, a reperfúziós syndroma súlyossága is mérsékelhető kontrollált reperfúzióval. 71 1.3.2.3. Ischaemiás preconditionálás Egy szerv kirekesztése előtt, egy vagy több ciklusban alkalmazott rövid, ischaemiás-reperfúziós periódusokból álló ischaemiás preconditionálás (IP) védő hatását először myocardiumban írták le 1986-ban Murry és munkatársai. 72 Megfigyeléseik
szerint
állatmodellben,
a
többszörösen,
rövid
ideig
alkalmazott ischaemiás periódusok megóvták a szívizomzatot, egy ezt követő hosszabb ischaemiás periódustól. Miután a módszer hatásossága kutyaszíven, majd más állatfajokon is igazolódott, 1993-ban megkezdődtek az első humán alkalmazások. 73
Hamarosan
az
eljárás
hatásos
voltát,
illetve
kísérletes
alkalmazhatóságát vázizmokban, agyban, vesében, bélben és májban is felismerték. 74 Az
IP
módszere
ígéretes
lehetőségnek
bizonyult
különböző
szervek
transzplantációja, illetve hosszan tartó, kirekesztéssel járó beavatkozások klinikai alkalmazása kapcsán. A pontos biokémiai, (patho)fiziológiai háttér megismerésével pedig lehetőség nyílik az egyes lépések farmakológiai befolyásolására is. 1.3.2.4. Posctonditionálás A dolgozat részletesen ezzel a technikával foglalkozik a következő fejezetben.
1.4. A postconditionálás 1.4.1. Definíció - Történet A postconditionálás a reperfúzió kezdetén a szöveti véráramlás ismételt, rövid, több ciklusban alkalmazott megszakítása. Csak ezen ismételt ischaemiás-reperfúziós epizódokat követően jön létre a szerv szabad perfúziója. A reperfúzió viszonyait változtató cardioprotectiv technikák közül az első módszer a fokozatos reperfúzió volt. 1986-ban Okamoto és mtsai. számoltak be arról, hogy ezen eljárással csökkenteni lehet a postischaemiás szívizomkárosodást. 75
26
A kontrollált reperfúzió sikeres alkalmazásáról az első beszámolót Peng és mtsai. tették közre, 1989-ben. 76 Ezen ígéretes kísérletes eredmények ellenére, mint klinikai stratégia, egyik módszer sem váltotta be a hozzá fűzött reményeket. A postconditionálás koncepcióját először Vinten-Johansen fogalmazta meg a Hatter Institute 3. nemzetközi cardioprotectio témában tartott konferenciáján 2002 augusztusában. A tárgykörben született első közleményeket ugyanez a munkacsoport publikálta (Zhao 77, Halkos 78), összehasonlítva a postconditionálást az ischaemiás preconditionálás jól bevált cardioprotectív hatásával. Kutyában a bal arteria coronaria elülső leszálló ága (LAD: left anterior descending artery) egy órás kirekesztését három órás reperfúzió követte, egyik csoportban hirtelen felengedéssel, a másik csoportban, pedig postconditionálással. Az alkalmazott algoritmus 30 másodperces reperfúziós epizódokból és 30 másodperces reocclusiókból állt, 3 ciklusban ismételve. Végül az artéria coronariát végleg felengedték. Így a postconditionálás teljes időtartama 3 perc volt. Egy harmadik csoport preconditionálásban részesült: az egy órás kirekesztést egy 5 perces LAD-lekötés, ill. 10 perces reperfúzió előzött meg. Ahogy arra számítani lehetett, az ischaemiás preconditionálás kb. 40 %-kal csökkentette az infarctus méretét a kontroll csoporttal összehasonlítva. Meglepő módon azonban ezzel összevethető nagyságrendben csökkent az infarctus mérete a postconditionált csoportban is. Ez a csökkenés független a kollaterális véráramlás mértékétől, mely hasonló volt mindhárom csoportban. Az infarctus méretét a plazma kreatin-kináz aktivitásának mérésével határozták meg. Neutrophil granulocyta akkumuláció (szöveti myeloperoxidáz (MPO) mérésével) az ischaemiának kitett területen mind a preconditionált, mind a postconditionált csoportban szignifikánsan csökkent a kezeletlen csoporthoz viszonyítva. Bár a szöveti MPO-aktivitás meghatározása megfelelő markere a neutrophil-akkumulációnak, de nem adja meg a granulocyták pontos lokalizációját (vajon a vaszkuláris endotheliumhoz kapcsoltan vagy az interstitiumban
helyezkednek-e
el).
Továbbá
az
a
megfigyelés,
hogy
a
postconditionálás mérsékli a neutrophil-aktivációt, még nem határozza meg, hogy vajon ez a csökkent aktiváció és következményes károsodás oka (neutrophil granulocyta-eredetű oxidánsok ill. citokinek által), vagy egyszerű következménye-e az infarctusméret csökkenésének.
27
Zhao és munkatársai beszámoltak továbbá arról is, hogy a postconditionálás a preconditionáláshoz hasonlóan jótékony hatással van a coronáriák endothelfunkciójára is (endothelium-dependens faktorok hatására NO-szintáz működése fokozódik, ezáltal vasorelaxatio jön létre).136 A pre- és postconditionálás egyaránt csökkenti a P-szelektin expressziót a coronariák vaszkuláris endothel sejtjeinek felszínén, mely indikátora a proinflammatoricus reakció enyhülésének. Ezenfelül a szuperoxid gyökök képződését is kisebbnek találták a postconditionált csoportban, összehasonlítva a közvetlenül reperfundált
csoporttal.
A
vaszkuláris
endothelium
aktivációjának,
és
dysfunctiojának csökkenésével arányosan csökkent a szöveti oedema mértéke mind a pre-, mind a postconditionált állatokban. További érdekes felfedezés, hogy postconditionálás képes volt csökkenteni a reperfúziós arrhythmiák előfordulását is. 79 Ezek
az
első
tanulmányok
együttesen
potenciális
cardioprotectiv
mechanizmusokat vázolnak, melyek a postconditionálás utáni csökkent oxidatív stressznek tudhatók be. Ennek pontos sejtszintű eredete egyelőre ismeretlen. Ugyanakkor
más
mechanizmusok
is
feltételezhetők
a
postconditionálás
cardioprotectiv hatásának hátterében, mivel ezt a protectiót megfigyelték isolált, perfundált szívben, 80 ill. neutrophil-mentes sejtkulturákban is. 81 A neutrophil-mentes rendszerekben szerzett tapasztalatok alátámasztják, hogy gyulladásos sejt-dependens ill. -independens folyamatokkal állunk szemben.
1.4.2. Időfaktor Sokat vizsgált kérdés az időintervallum, melyben a postconditionálást alkalmazzuk, és annak jelentősége a cardioprotectiv hatás szempontjából. A reperfúzió első pillanatai kritikusak abban, hogy a postconditionálás kifejthesse cardioprotectiv hatását. In vivo patkány modellben, ahol is 30 perces LAD-occlusiót három órás reperfúzió követett, 3 ill. 6 ciklus 10 másodperces reperfúziós/reocclusiós postconditionálás (1 ill. 2 perces teljes interventiós idő) csökkentette az infarctus méretét. Viszont, ha a postconditionálás, a reperfúzió megindulása után 1 perccel később kezdődik, az infarctus-csökkentő hatás elvész. 82 Ezzel egybehangzóan, a
28
késve kezdett postconditionálással nagyobb szabadgyök- ill. malondialdehid-szint mérhető. Viszont a neutrophil granulocyta akkumuláció észlelt csökkenésére nincs hatással a beavatkozás késése. 83 Ez vitatja a granulocyták oki szerepét a postconditionálás cardioprotectiv hatásában. Ezen eredmények alátámasztják ismét, hogy a reperfúzió első néhány perce a döntő a myocardialis reperfúziós károsodás pathogenesisében. Továbbá a fent idézett tanulmányok támogatják azt a koncepciót is, hogy a kezdeti rövid, de kritikus időszakra irányuló intervenciók eredményesen enyhíthetik a károsodást, mely csak később, a reperfúzió kezdete után manifesztálódna.
1.4.3. Algoritmus Két
további
szempont
jelentős
még
az
időbeli
jellemzők
közül
a
postconditionálás algoritmusára vonatkozóan: 1. a ciklusok száma 2. a reocclusiós ill. reperfúziós szakaszok időtartama. Úgy tűnik, a ciklusok száma sokkal kisebb jelentőségű, mint a beavatkozás azonnali megkezdése. Kin és munkatársai beszámoltak arról, hogy patkányokban 3 ciklus ugyanolyan hatást ért el az infarctus méretét tekintve, mint 6 ciklus. 84 Ezzel szemben egy-egy ciklusnak az időtartama fontosabb a cardio- és vasculoprotectiv hatás szempontjából, mint a ciklusok száma. 30 + 30 másodperces algoritmus hatékonynak bizonyult kutyákban ill. nyulakban. 85,86 Cohen csoportja viszont szignifikánsan nagyobb protekciót észlelt rövidebb (10+10 secundumos) ciklusokkal, izolált nyúlszíven. 87 Egy 1996-os tanulmányban 88, in vivo nyúl modellben arra a kérdésre keresték a választ, hogy coronaria occlusiót követően ismételt occlusiók vajon növelik-e az infarctus méretét, de nem találtak szignifikáns csökkenést. Ebben a kísérletben a reperfúziós ciklusok hossza 1 perc volt. Valószínűleg ez az egy perces reperfúzió suboptimális volt a nyúl esetében a 30 másodperchez képest. Patkány esetében, összesítve a témában publikált irodalmat, a 30 másodperces technika ineffektív, csak a 10 ill. 15 másodperces képes csökkenteni az infarctus méretét. 89,90,91
In vivo sertés modellben szintén ineffektív a 30 másodperces
29
algoritmus, de az még nem igazolt, hogy egy hosszabb ciklus, hatásos lenne-e sertéseknél. 92 Mindezekből úgy tűnik, hogy egy kisebb állat (és így kisebb szív) rövidebb ciklushosszat igényel. Ennek hátterében a szív méretével fordítottan arányos myocardialis metabolikus ráta állhat, de valószínűleg jelen esetben is egy komplex folyamattal állunk szemben, és így egyéb faji különbségek is szerepet játszhatnak (eltérő szignál transzdukció, különböző időbeli viszonyai a triggereknek, mediátoroknak, és a kollaterális hálózat faji különbségei). A szívizom metabolikus rátája (melyet a szívfrekvencia, vérnyomás, falfeszülés határoz meg) fontos lehet azért, mert meghatározója az infarctus kiterjedésének, és esetleg a reperfúzió alatt felszabaduló
humorális
faktorok,
hormonok,
citokinek,
szabadgyökök
mennyiségének. 93
1.4.4. Mediátorok, trigger és szignál mechanizmusok
1.4.4.1. Adenozin A postconditionálás (PostC) során létrejövő addicionális reocclusiók az index
ischaemia
után
megváltoztathatják bizonyos endogén hormonok (mint pl. adenozin, egyéb purin intermedierek, bradykinin, opioid peptidek) lehetőség,
felszabadulását. hogy
a
Másik reperfúzió
megszakítása késleltetheti ezen endogén vegyületek kimosódását. 94 Az ischaemia alatt az ATP bomlásából
2. ábra: A postconditionálás mechanizmusa
30
jelentős mennyiségű adenozin képződik, melynek hatása multifaktoriális (2. ábra). Bár a pontos mechanizmus még nem ismert részleteiben, de az már biztosra vehető, hogy az adenozin szerepet játszik a PostC protectiv hatásában. Az adenozin receptorok nem szelektív gátlószere, a 8-szulfenil-teofillin (8-SPT), mind az A2Areceptor altípus antagonista ZM241385 korlátozza az infarctus csökkenését, azaz gátolja a cardioprotectiv hatást. Philip és mtsai. arról számoltak be, hogy az adenozin cardioprotektív hatása az A2A- és az A3-receptorokhoz kötött, és nincs köze az A1 receptor altípushoz. 95, 96 Az adenozin receptorok aktiválhatják a protektív kinázokat (Akt, extracellular signal-regulated kinase), melyek már mediátorként vannak befolyással a további folyamatokra. 97 Az endogén adenozin a postconditionálás során csökkenti a reaktív oxigén gyökök és citokinek felszabadulását az aktivált coronaria endotheliumból és a myocytákból, és ehhez járul jól ismert neutrophil granulocyta aktivációt, és adhéziót gátló hatása. 98, 99, 100 Az adenozin vasodilatator hatása révén is fontos szerepet játszik az IR károsodások kivédésében. Szintén bizonyították az adenozin molekula szerepét IP-ban, ahol azonban funkciója kétségtelenül más lehet, mint PostC-ban. IP-ban metabolizmust gátló és egyéb hatásai vannak, viszont jelen esetben biztos, hogy az adenozin a PostC során a reperfúzióban játszik szerepet. Ezen adatokat összegezve tehát elmondható, hogy az endogén adenozin magasabb koncentrációja a cardioprotectio triggereként hathat. PostC során az endogén adenozin kimosódása késleltetett, így hosszabb ideig marad magasabb koncentrációban az erekben, és ezáltal eredményesebben tudja kifejteni jótékony hatását.
1.4.4.2. Nitrogén-monoxid A NO szerepet játszik a gyulladásos válaszreakció gátlásában és az ischaemiareperfúzióra adott molekuláris válaszban. 101
31
Kisállatkísérletben figyelték meg, hogy a nitrogén-monoxid-szintáz enzim edothelialis izoformájának (eNOS) szintje megemelkedik már 7 perccel a PostC-sal kombinált reperfúzió kezdete után. Az enzim gátlása pedig L-NAME-mel (N-nitroL-arginin-metil-észter), ill. a guanil-cikláz gátlása ODQ-val (1H-(1,2,4)-oxadiazolo(4,3-a) quinoxaline-1-on) blokkolja a PostC kedvező hatásának kifejlődését. 102 Fiziológiás körülmények között a vaszkuláris endothelium sejtjeiből szabadul fel NO az eNOS aktivitásának köszönhetően. Ez csökken IR során. 103 Bár még nincs közvetlen bizonyítéka, de valószínűleg az alapszintű NO termelés megmarad postconditionálás hatására. Közvetett bizonyíték azonban, hogy PostC után megfigyelhető a felszíni P-szelektinek expressziójának csökkenése, a csökkent neutrophil adhézió, és fokozott achetil-kolin érzékenység. 104 Ezek mind ismert fiziológiás válaszreakciók a növekedett NO produkcióra. Tehát a NO feltételezhetően trigger szerephez jut a PostC hatásmechanizmusban és a cGMP-n keresztül hozza létre a cardioprotectiót. Másrészről pedig mediátor szerepet is betölt: az endothel sejtekben és cardiomyocytákban is expresszálódó eNOS enzim célpontja a PostC során aktiválódó PI3-kináz - Akt és egyéb „reperfusion injury survival kinase” jelátviteli utaknak.
1.4.4.3. K+ATP-csatorna Az ischaemiás preconditionáláshoz hasonlóan, a postconditionálás során is szerepet kaphatnak valószínűleg subcelluláris mechanizmusok, és molekuláris szintű szignál utak. Bár ezek a folyamatok természetesen másképp fejthetnek ki cardioprotectiv hatást ischaemia (preconditionálás) és reperfúzió (postconditionálás) során. 105 Yang és mtársainak tanulmánya 106 kiemeli az adenozin-trifoszfát szenzitív K+csatorna (K+ATP) szerepét. Ezen ioncsatorna nem szelektív inhibitora, az oralis antidiabeticum glibenclamid (Gilemal®) megakadályozta a postconditionálás infarctus csökkentő hatását. Ennél még fontosabb, hogy ugyanezt észlelték a mitochondriális K+ATP-csatornák szelektív gátlószerének, az 5-hydroxydecanoate (5HD) alkalmazásakor, ezzel igazolva ezen csatorna szerepét. Továbbá azt sem tudni
32
egyelőre, hogy ez a csatorna csak a reperfúzió első perceiben vagy a későbbi szakaszában is aktív-e. 107 A mitochondriális K+ATP-csatornák nyílásával egyrészt csökken a mitochondriális Ca2+ többlet, így kevésbé sérül ezen sejtorganellumok integritása, 108 másrészt a csatorna feltételezhetően valamiképpen megváltoztatja a mitochondriumok alakját, így javul az elektron-transzport. 109 1.4.4.4. „Mitochondrial permeability transition pore” (mPTP) A K+ATP-csatornák mellett a postconditionálás másik valószínű effektor célpontja a mitochondrium ezen óriási non-szelektív csatornája. Ischaemia alatt a csatornák zárva vannak, majd a reperfúzió első perceiben nyílnak meg. Ezen rövid időablak a reperfúzió első perceiben pont az, amelyben a postconditionálással beavatkozhatunk a subcelluláris szintű biokémiai folyamatokba. Az mPTP csatornák megnyílása az egyik kulcslépés minden, a sejt halálával végződő folyamatban, legyen szó necrosisról vagy apoptosisról, ugyanis nemhogy csak felborítják a sejt szigorúan szabályozott belső homeosztázisát, de az egész mitochondrium pusztulását okozzák, és ezáltal proapoptotikus faktorok (pl. citokróm c) kerülnek ki szabadon a citoplazmába. 110 Számos faktor képes nyitni a csatornákat, pontosabban növelni a csatornák nyitásának
valószínűségét.
Legfontosabb
trigger
a
mitochondriális
mátrix
megnövekedett Ca2+ szintje. Valószínűleg létezik a mátrix oldalán a csatornának egy Ca2+ kötő régiója. Másik trigger faktor a belső membrán normális membránpotenciáljának megingása (az angol irodalom ezt „permeability transition”-nek nevezi). Szintén képesek a pórus nyitási valószínűségét növelni a szabadgyökök, bizonyos zsírsavak, a szervetlen foszfát, de ezek mind csak Ca2+ jelenlétében hatékonyak. Ezekkel szemben léteznek a pórus megnyílását gátló tényezők is, mint a sejtszintű acidosis, megfelelően magas ATP, ADP és NADH-koncentrációk. A bivalens kationok is ide sorolhatók, mivel versengenek a Ca2+-mal, az mPTP Ca2+ kötő helyéért. 111 Egyre több adat gyűlik arról, hogy a postconditionálás milyen módon képes gátolni a csatornák nyílását. A reaktív szabadgyökök és az intracelluláris és
33
mitochondriális magas Ca2+-ion-szint kedvez a pórusok megnyílásának. A megfigyelések szerint postconditionálással mindkét folyamat csökkenthető. 112 Másrészt PostC után magasabb NO szint mérhető, ez pedig szintén gátló hatással bír az mPTP-kre. 113
1.4.4.5. A pH-hipotézis Egy szerv reperfúziójakor kb. 40 másodperc alatt visszaáll a normál szöveti pH. A postconditionálás során ezzel szemben a szöveti acidosis hosszabb ideig áll fenn, egyszerűen azáltal, hogy a reperfúzió ismételt meg-megszakításaival korlátozzuk a protonok, tejsav, ketonsavak kimosódását
3. ábra: A pH szerepe
az ischaemizált szövetből. A savas pH gátolni képes az mPTP-k megnyílását, 114 természetesen csak addig, amíg az acidosis fennáll (3. ábra). Ezzel párhuzamosan a szövetek oxigén ellátását már postconditionálás mellett is kellő mértékben helyreállítjuk ahhoz, hogy a ROS-termelés megindulhasson. A szabadgyökök másodlagos messengerként aktiválják a PKC-t, melyek egy újabb kaszkádszerű eseménysorral fokozzák a sejt szenzitivitását az adenozin receptor agonistákra, mint pl. az ischaemia alatt az adott szervben az anaerob metabolizmus során felhalmozódó adenozin számára. 115 Az adenozin receptorok pedig az ismertetett mechanizmus szerint protektív kinázokat aktiválnak, melyek valószínűleg a glikogén-szintáz-kináz3β-t (GSK-3β) inaktiválják és ez végeredményben megakadályozza az mPTP -k formációját, és megnyílását a reperfúzió hátralevő részében, immáron véglegesen. 116 A folyamat végbemeneteléhez néhány percre van szükség. Ha viszont közben normalizálódik a pH, a mPTP csatornák megnyílnak és ezt, a fent említett eseménysor nem fogja tudni megakadályozni. Ezért fontos, hogy postconditionálás a reperfúzió kezdetén, késedelem nélkül, ill. kellően rövid ciklushosszúsággal történjen erre a néhány percre, hogy fennmaradjon a savas pH.
34
1.4.4.6. A postconditionálás komponenseinek eredője Mindent összevetve, a postconditionálás hatásmechanizmusa didaktikailag 3 eseménysorra bontható: (1) mechanikai események (oedema mérséklődése, „no reflow”, az adenozin késleltetett kimosódása), (2) celluláris események (neutrophildependens és independens szabadgyök képződés és citokin-felszabadulás), (3) molekuláris események („reperfusion injury survival kinases”, apoptosist reguláló enzimek). Talán a legfőbb vonal, melyet a necrosis ill. apoptosis mérséklésében kiemelhetünk, a K+ATP-csatornák ill. az mPTP szerepe. Bár ezen mitochondrialis effektorok nem az egyetlen mozgatórugói a necrosis folyamatának.
1.4.5. A postconditionálás gyakorlati alkalmazása 1.4.5.1. Postconditionálás ballonkatéterrel PTCA során 2005-ben Staat és mtsai. alkalmaztak először postconditionálást humán szívsebészetben. 117 Válogatott beteganyagon (mellkasi fájdalom, mely a kórházi felvétel előtt max. 6 órával kezdődött, ST-eleváció > 0,1 mV, legalább 3 összetartozó elvezetésben, coronaria sinistra descendens, vagy coronaria dextra főtörzs-elzáródás; cardiac arresttel jelentkező, megfelelő kollaterálishálózattal, anamnézisben korábbi infarctussal rendelkező betegek kizárásával) percutan transluminalis coronaria angioplastica (PTCA) módszerével stent-beültetésre került sor, majd a coronariakeringés
normalizálódásának
kezdetén
ballonkatéter
ismételt
felfújásával-
leengedésével (4 ciklusban, ciklusonként 1 perc reperfúzióval, 1 perc reocclusioval) postconditionálást végeztek. 72 órával a beavatkozás után 36%-kal kisebb volt a postconditionáláson átesettek plazma CK-szintje. Ezt a kedvező változást támasztották alá a reperfúzió 48. órájában vizsgált EKG-eltérések is, illetve már a 8. percben mért myocardiális perfúzió szintje is. Arról, hogy a postconditionálás hosszú távon is kedvező változást eredményez-e az IR károsodáson átesett szövetben, az adatok még ellentmondóak. Mykytenko és mtsai. kísérletes modellben azt találták, hogy PostC-sal kisebb a szövetnecrosis a kontroll csoporthoz képest minden időpontban, viszont 24 óra elteltével a postconditionált csoportban nagyobb kiterjedésű infarctust mértek, mint a
35
reperfúzió 3. órájában a kontroll (postconditionálásban nem részesített, de ischaemiás károsodást elszenvedett) csoportban. 118 Valószínűleg
a
reperfúzió
későbbi
fázisának
lefolyása
más
mechanizmusokkal történhet, mint a reperfúzió első perceié, így a postconditionálást érdemes
kiegészíteni
egyéb
cardioprotectiv
beavatkozásokkal.
Pl.
sikeres
próbálkozás a postconditionálás kombinációja a Na+/H+-kicserélő csatornák gátlószerével, a cariporiddal. 119 Nagyon bíztatóak Thibault és mtsai. humán beteganyagon végzett vizsgálatai. Acut myocardialis infarctus kezelésére, percutan caronaria intervenció során, a stent behelyezését követően a ballonnal postconditionálást végeztek. 6 hónap elteltével ellenőrizték az infarctus méretét SPECT vizsgálat segítségével. 1 év múltával pedig echocardiographiával
vizsgálták
az
ejekciós
frakciót.
Mindkét
időpontban
szignifikáns javulást találtak a postconditionált csoportban a kontroll csoporthoz képest! 120 1.4.5.2. Farmakológia postconditionálás Bármely beavatkozás, melyet a reperfúzióval egy időben, vagy az előtt közvetlenül történik, hatással lehet a reperfúziós károsodás eseményeire. Ez lehet mechanikai (mint pl. a postconditionálás ill. a fokozatos reperfúzió, vagy a lokális hypothermia), vagy pedig gyógyszeres. Számos farmakoterápiás próbálkozásról olvashatunk, ahol különböző anyagokkal kísérelték meg befolyásolni a reperfúzió eseményeit. Ilyenek voltak az adenozin és analógjai, 121 az NO, 122 az inzulin, sztatinok, opioidok123 és sok más anyag. Mégis, a rengeteg versengő kísérletes adat ellenére egy szert sem vezettek még be a rutin klinikai gyakorlatba. Nagy előrelépést jelentene, ha sikerülne találni egy postconditionálást imitáló protectiv farmakológiai állapotot. 124 A postconditionálás bizonyított biokémiai háttere, úgy mint az adenozin receptor aktiváció, a NO vagy egyéb jelátviteli útvonalak és G-fehérje kapcsolt receptorok ill. egyéb effektorok szerepe komolyan felveti ezen folyamatok farmakológiai modulációjának elméleti lehetőségét. Chiari és mtsai. számoltak be arról,
hogy
volatilis
anaestheticumok
alkalmazása
reperfúzió
alatt
a
postconditionáláshoz hasonló fenotípusú cardioprotectiv hatással járnak. 125 Még nem
36
bizonyított, hogy a farmakológiás szerek intermittáló adagolása imitálni tudja-e a postconditionálás időbeli karakterisztikáját is, és így hatékonyabb-e alkalmazásuk. Továbbá fontos kritérium a postconditionálásban, hogy rögtön a reperfúzió kezdetén kell, hogy megkezdődjön. Ezt szintén szem előtt kell tartani a farmakológiai módszerek kifejlesztésekor. Érdekes lehetőséget vet fel a postconditionálás pH-hipotézise. A szöveti acidosis fenntartásával imitálni lehet a postconditionálás hatását. Klinikai gyakorlatban ez pl. coronaria-thrombosis PTCA-s trombolysisével egyidőben, alacsony pH-jú, pl. magas CO2-tenziójú perfúziós oldat lokális katéteres adagolásával kivitelezhető. Vagy akár elképzelhető, hogy egyszerűen a reperfúzió megindulásakor a beteg CO2-dal dúsított gázkeverékkel való lélegeztetésével is megoldható a fenntartott szöveti acidosis. 126
37
38
1.5.
Klinikai
esetismertetés
–
az
ischaemia-reperfúzió
szemszögéből A bemutatásra kerülő klinikai eset szerves része a szerző kutatási munkájának. A klinikai esetismertetés e fejezetben történő tárgyalását didaktikai szempontok indokolták, tekintettel arra, hogy az értekezésben az esetbemutatás közel olyan hangsúlyú, mint a kísérletes rész.
1.5.1. Az esetbemutatás célja 1. Az ischaemiás-reperfúziós károsodás klinikai megjelenésének és kórlefolyásának bemutatása egy fiatal egészséges szervezetben, 2. az
ischaemias-reperfúziós
károsodást
követő
lehetséges
szövődmények
bemutatása, 3. konklúzió levonása, mely egy kísérletes vizsgálat modellezéséhez nyújtott alapot.
1.5.2. Az esetismertetés metodikája A Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikáján 2003. áprilisában acut felvételeles ügyeletben ellátásra került beteg, kellő részletességgel, jól dokumentált adatainak és klinikai kórlefolyásának retrospektiv feldolgozása. Az eset irodalmi vonatkozásainak áttekintése, az ismert orvosi adatbázisok alapján.
1.5.3. Esetismertetés kapcsán nyert adatok feldolgozása, a nyert adatok kiértékelése – „Az ESET” 22 éves fiatal nőbeteg acut ügyeletben került felvételre a Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikára. Az anamnézis alapján panaszai az intézetbe való érkezése előtt kb. 5-6 órával kezdődtek. Otthonában nagy mennyiségű táplálék elfogyasztását követően hasi fájdalmak, puffadás, hányinger, hányás jelentkezett. Felvételét megelőzően a beteget egyre fokozódó görcsös fájdalmak miatt, alap egészségügyi ellátást biztosító kórházba szállították, appendicitis acuta gyanújával. A kórházba érkezésekor hányinger mellett hányni nem tudott, de hasi
39
fájdalmai jelentősen fokozódtak és bizonytalan eredetű akut hasi katasztrófa diagnózissal - intenzív osztályos háttér hiányában – intézetünkbe irányították. Érkezésekor a 22 éves, elesett általános állapotú nőbeteg fizikális vizsgálata extrém mértékű hasi meteorismust, diffúz hasi fájdalmat, labilis keringési paramétereket, pre-shockos állapot klinikai képét mutatta. A femoralis pulzusait tapintani nem lehetett, súlyos alsó végtagi keringészavar uralta a klinikai képet. Laboratóriumi leletei közül kiemelendő az alacsony hemoglobin, illetve hematokrit érték (90 g/l; 0,28 L/L). A fehérvérsejtszám 8,9 Giga/L, thrombocyta szám 62 Giga/L értéket mutatott, a protrombin, INR illetve APTI pedig normál tartományon belül volt. Szérum nátrium szint 155 mmol/L, kálium 7,7 mmol/L, kretainin 163 μmol/L , szérum amiláz 205 U/ L A máj necroenzim szintek a normál értéket jóval meghaladták, AST 1771 U/L, ALT 1054 U/L, GGT 37 U/L értékeket mutattak. (1. táblázat) A beteg labilis keringési paramétereinek stabilizálása mellett végzett natív hasi (4. ábra) és mellkasi röntgen vizsgálatokat hasi UH követte, ahol a hasi aorta és a mesenteriális erek teljes kompresziója mellett aerobilia képe volt látható. Az elkészült hasi CT a gyomor extrém tágulatát mutatta (5. ábra) és a hasi, retroperitonealis szervek valamint a nagy erek kompresszióját igazolta (6., 7. ábra). A differenciál diagnosztikai szempontból felmerült toxikológiai vizsgálatok – a későbbiekben – negatív eredménnyel zárultak.
4. ábra: Oldal irányú hasi rtg: széles nívó, felette extrém kiterjedésű gázárnyák
40
5. ábra: H asi CT vizsgálat: extrém tág gyomor, jelentős fluidummal és gázzal
6. ábra: Hasi CT: gyomor komprimálta hasi és retroperitoneális szervek
7. ábra: Hasi CT: a hasüreget feszesen kitöltő tág gyomor
A kivizsgálási szakban többszöri próbálkozás ellenére sem sikerült gyomorszondát levezetni és a gyomrot detenzionálni, ezért a keringési paraméterek folyamatos támogatása és monitorozása mellett urgens exploratív laparotomia történt. Műtét során, a hasfal megnyitását követően hatalmasra tágult gyomor emelkedett elő, (8. ábra) s csak a cardia területén végzett manipuláció segítségével sikerült szondát levezetni, és kb. 5 liter gyomorbennéket leszívni. Ezzel párhuzamosan jelentős mennyiségű gáz is távozott az extrém tág gyomorból. A teljes detenzionálás csak gastrotomiából volt megoldható, s így további kb. 7-8 liternyi gyomortartalom került eltávolításra, jelentős mennyiségű gáz kíséretében. A detenzionálást követően mind a femorális, mind a mezenteriális pulzusok ismételten tapinthatóvá váltak. Az exploráció a terminális ileum területén Crohn betegségre jellemző gyulladásos szűkületet igazolt, ledált keringésű bélszakasszal (9. ábra). Emiatt ileum és coecum resectio vált indokolttá, ileo-ascendostomiával.
8. ábra: Hasfal nyitáskor elődomborodó, extrém módon kitágult gyomor
9. ábra: A tág gyomor mellett ledált keringésű coecum és vékonybél részlet
41
A feszülő epehólyag kezdődő
fali necrosisa és áteresztése miatt
cholecystectomia is történt. Műtét során a beteg keringési státusza mindvégig stabil maradt. Az operációt követő 24 órán belül a beteg keringése labilissá vált, intenzív kezelés ellenére is fokozatosan romlott, pressoramin szükséglete egyre nőtt. Emellett uralhatatlan acidosis, hypernatraemia, hyperkalaemia, majd shock klinikai képe alakult ki. A keringés összeomlás hátterében feltehetően a reperfúzió során hirtelen a keringésbe kerülő nagy mennyiségű toxikus metabolitok hatása állt, melyek az alsó végtagokból, a hasi és a retroperitonealis szervekből származtak. A fenti tüneteket a nyálkahártyák területéről induló diffúz, illetve a szúrcsatornákból meg nem szűnő vérzés tovább súlyosbította. A Fvs (Giga/L) Hgb (g/l) Htk (L/L) Thr (Giga/L) Prothrombin % INR
9:11 8,9 90 0,28 62 -
PTI (sec) Fibrinogén D-dimer Kreatinin CK (U/L) CKMB (U/L) LDH (U/L) AST (U/L) ALT (U/L) GGT (U/L) PChE (U/L) Amiláz (U/L) Lipáz (U/L) Na+ K+ ClCa2+
163 2545 406 5984 1771 1054 37 3838 205 908 155 7,7 115 2,39
13:42 31 2,75 180 sec felett 0,57 20 felett 161 2920 223 3032 861 417 29 352 322 171 4,6 102 3,26
19:45 2,4 46 0,14 42 27 3,15 153,8 sec 0,43 20 felett 120
kezelés ellenére a thrombocita szám,
a
fibrinogén
szint
folyamatosan csökkent, a PTI, INR megnyúlt és konszumpciós koagulopátia képe bontakozott ki (2. táblázat). A kialakult extrém
acidosist
mennyiségű
nagy
natrium-hidrogen-
karbonát adásával sem siekrült 225 476 827 244 17 4854 167 163 179 4 98 1,97
korrigálni,
a
értékek
folyamatos romlást mutattak (6. ábra). A beteg, a kezelése során ceftriaxont,
metronidazolt,
dopamint,
dobutamint,
noradrenalint, metilprednizolont, hidrokortizont,
összesen
39
egység friss fagyasztott palzmát, 29
egység
koncentrátumot
1. táblázat: Laboratóriumi paraméterek
vérgáz
vörösvértest és
22
egység
thrombocita szuszpenziót kapott.
42
A reperfúziós syndromát kísérő extrém acidosis, a DIC konszumpciós fázisa, és a hypernatraemia a műtét után 36 órával a beteg halálát okozta. A boncolás során valamennyi testüregben, a retroperitoneális területen, a belekben nagy mennyiségű vért, a savós hártyákon bevérzéseket találtak. A gastrotomia, valamint az ileo-ascendostomia öltései jól tartottak, az epehólyagágy reakciómentes volt. A boncolást követően a családtól nyert adatok alapján kiderült, hogy a lányuk bulémia miatt rendszeres pszichiátriai gondozás alatt állt. A szülők elmondták, hogy betegsége tünetei az utóbbi hónapokban egyre gyakrabban jelentkeztek és extrémebb formát öltöttek. Többször fordult elő enormis mennyiségű táplálék elfogyasztásával járó evésroham, melyet általában hasi panaszok követtek. Az evésrohamokat rendszerint valamilyen stresszhelyzet provokálta.
apH BB stB BE pCO2 pO2 Htk
ME 3:34 7,1 36,6 18,8 -11,3 62,4 46,3 0,4
5:09 6,76 17,2 6,8 -30,7 49 189,9 0,28
5:47 7,03 26,4 9,2 -21,5 35,7 182,1 0,17
6:37 7,04 28,8 10,7 -19,1 41 46,7 0,2
7:39 7,06 28 9,8 -19,9 35,6 65,2 0,22
8:56 6,92 24,3 9,4 -23,6 46,7 70,5 0,26
11:17 7,05 30,5 12,8 -17,4 47,3 57 0,2
14:14 7,13 40,5 22,4 -7,4 68,3 42,3 0,19
17:39 22:45 7,12 7,19 43,1 45,3 25,2 25,6 -4,8 -2,6 78,3 67,9 29,5 29,8 0,18 0,19
200 180 160 140 120
pO2
100
pCO2
80 60 40 20 0 ME 3:34
5:09
5:47
6:37
7:39
8:56 11:17 14:14 17:39 22:45
2. táblázat: Műtét előtt és után mért legfontosabb labor paraméterek 4. ábra: Artériás vérgáz értékek
43
1.5.4. Megbeszélés A heveny gyomortágulat a ritka kórképek közé tartozik, etiológiáját tekintve anorexia nervosaban vagy bulémiában fordul elő. Bár az irodalomban viszonylag sok cikk foglalkozik a heveny gyomortágulat kórképével, de súlyos szövődménnyel járó formával csak igen elvétve találkozhatunk. A heveny gyomortágulat pathogenézisével pathofiziológiájával illetve a szövődményekkel humán és állatkísérletes tanulmányok is foglalkoztak. Az első leírás S.E. Duplay-tól származik 1833-ból, majd 1842-ben, K.F. von Rokitansky írta le az ún. arteria mesenterica superior syndromát. 127 1885-ben Revilloid kísérletei mutattak rá, hogy cadavereken minimum 4 liternyi folyadék nyomása szükséges a gyomorfal perforatiojához. 128
1913-ban Lockwood 217 esetet feldolgozó
tanulmánya során megállapította, hogy „bár a kórképről rendelkezésre álló ismereteink meglehetősen szegényesek – mely kijelentés mai napig megállja a helyét – feltehetően a mechanikai és paralyticus komponens párhuzamosan játszik szerepet a kórkép mechanizmusában.” 129 A heveny gyomortágulat nagyon ritka, ám etiológiai tényezőit tekintve roppant szerteágazó kórkép. Okaként levegő nyelése, nagy mennyiségű étel elfogyasztása, pylorospasmus, acut pancreatitis, gyomorvérzés, terhesség vagy akár szódabikarbonát fogyasztása is szerepelhet. A heveny gyomortágulat okozta halálozás elenyészően ritkán fordul elő. A dolgozatban tárgyalt és leírt eset sok tényezőjében egyedi az irodalomban fellelhető kórtörténetekhez képest. 1966 óta mindössze 31 olyan esetet írtak le, ahol bulémiás vagy anorexiás betegeknél heveny gyomortágulat alakult ki és csak öt betegnél járt a kórlefolyás hasonló súlyos szövődménnyel. 130,131,132,133,134 A beteg retrospektív heteroanamnezise szerint a beteg súlyos lelki betegsége dominált az egyébként közel egészséges gastrointestinalis traktus mellett. Az irodalomban ezen eseten kívül még két hasonlót tartanak számon.131, 135 Eddig csak egy olyan tanulmány ismert, ahol az evészavarral egyidőben Crohn betegség is fennállt.135 Az irodalomban jelenleg nem található olyan közlemény,
mely
a
dolgozatban
tárgyaltakhoz
44
hasonló,
heveny,
extrém
gyomortágulattal járt volna, hasi aorta kompressziót, valamint a belek és az alsó végtagok keringési elégtelenségét okozva. A bulémiás attakot követő komplikációk az irodalmi adatok szerint is elenyésző számban fordulnak elő. Az esetismertetés egy még ritkább, életet is veszélyeztető szövődményt mutat be, extrém gyomortágulat okozta hasűri és retroperitoneális
szervi
kompressziót,
következményes
visszafordíthatatlan
reperfúziós syndromával. Ismert, hogy anorexia nervosaban az életet veszélyeztető komplikációt elsősorban az éhezés, s a következményes anyagcserezavar okozhatja. Bulémia során az - esetünkben ismertetett - irodalmi ritkaságnak számító hevenyen kialakuló gyomor tágulat, és a következményes kompresszió okozta ischaemiás károsodás, majd a műtéti szakban, a hirtelen decompressio kapcsán fellépő aorta keringésének megindulása és így a reperfúziós syndroma vezetett a beteg halálához. A fatális kimenetel elkerülése, elsősorban a tünetek kialakulásának a megelőzésétől és a korai felismerést követő mielőbbi komplex kezeléstől várható. A halálhoz vezető okok az IR károsodásnak lokális és szisztémás szövődményei voltak. A fentiek jól tükrözik a reperfúziós syndroma klinikai megjelenését, mely nagymértékű, nagy tömegű szövetet érintő ischaemiás-reperfúziós károsodás után kialakuló, lokális és szisztémás szövődményekkel járó komplex tünet együttes. A syndroma lokális komponense az ischaemiát elszenvedett szövet regionális károsodását, szisztémás komponense pedig az IR károsodás helyétől távol eső, másodlagosan kialakuló többszervi elégtelenséget, szisztémás gyulladásos reakciót jelenti. 136 A syndroma következményei súlyosak, a kórkép mortalitása, etiológiától függetlenül is nagyon magas. A dolgozatban bemutatott esetben a lokális szövődmények, úgymint az alsó végtagi akut keringészavar, ledált keringésű gastrointestinalis traktus, máj és epehólyag, döntően a kórlefolyás ischaemiás fázisában mutatkoztak. A cholecysta keringészavara és elhalása cholycystectomiát, a terminális ileum és coecum területét érintő Crohn betegségre épült keringészavar – a bélszakasz következményes életképtelensége miatt – ileo-coecalis resectiót és ileo-ascendostomiát indokolt. A gastrointestinalis traktus és a húgyhólyag területéről észlelt diffúz vérzés mögött, az IR károsodás nyálkahártyát érintő lokális hatása is döntő lehetett. Az ischaemiás-
45
reperfúziós károsodás szisztémás szövődményei a műtétet követően pár órán belül jelentkeztek. A veseelégtelenség részint prerenalis, részben a rhabdomyolysisből és egyéb szövetelhalásból származó metabolitok miatt renalis eredetű volt. A légzési elégtelenség rapid ARDS képében jelent meg, a gyulladásos mediátorok alveolusokra gyakorolt pusztító hatása miatt. Az eset kapcsán észlelt DIC (diffúz intravascularis coagulopathia), a keringésleállás indukálta microthrombusok okozta conpsumptio, és a reperfúziós szakban aktiválódott toxicus mediátorok miatt jön létre. A diffúz vérzékenység mellett testüregi és szervi vérzések, felborult, befolyásolhatatlan elektrolit- és anyagcserezavar jelentkezett. A reperfúziós syndroma kezelése egyértelműen intenzív osztályos feladat, az ismertetett esetben a beteg monitorozása és kezelése is mindvégig intenzív osztályon folyt, a gyógyszeres terápiás lehetőségek tárházát – az adottságokhoz mérten – maximálisan kimerítve és az IR kárósodás kezelését mindvégig szem előtt tartva. A kórállapot kezelése nehéz feladat, nem csak azért, mert a syndromát létrehozó mechanizmusok nem ismertek teljes egészében, hanem azért is, mert szinte az egész szervezetet érintő rapid lefolyású kórkép roppant komplex intenzív terápiás kezelést igényel. A körülményes, rendkívül költséges, sokszor nehezen hozzáférhető, és gyakran mégis sikertelen kezelés miatt inkább a megelőzésre kell összpontosítani. Számos olyan technika született, mely az IR károsodás mértékét, ezzel a reperfúziós syndroma kialakulásának valószínűségét hivatott csökkenteni. Ma már közismert, hogy az IR károsodás mérséklésére és befolyásolására – amennyiben az ischaemia már kialakult – csak a reperfúzió első perceiben van lehetőség. Ez a tény indította el szerző
gondolatait
a
dolgozat
korábbi
részében
részletesen
ismertetett
postcondicionálás irányába és egy alsó végtagi ischaemiás-reperfúziós modell kidolgozására és a kísérletes vizsgálatokra.
46
2. CÉLKITŰZÉSEK A személyes tapasztalat és a klinikai esetismertetés hívta fel a szerző figyelmét a probléma jelentőségére. Kísérletes körülmények között szinte lehetetlen modellezni a betegismertetés kapcsán fellépő, extrém mértékű szövetkárosodás megjelenését, ez nem is volt a szerző célja. Sokkal inkább egy napi, gyakorlati probléma bemutatása, mely a nagyfokú IR károsodásokat követő reperfúziós syndromát hivatott csökkenteni. Az irodalomban már régóta ismert a postconditionálás kiváló cardioprotektív hatása. Arról azonban kevés információ áll rendelkezésre, hogy ez a módszer az alsó végtagi nagyérműtétek során is képes-e a szívnél tapasztalt igen kedvező IR károsodást mérséklő hatását kifejteni. Irodalmi adatok bizonyítják, hogy az alsó végtag IR károsodása a lokális kórfolyamatokon felül szisztémás folyamatok elindítójaként is szerepet játszhat, ezáltal az ischaemia helyétől távol eső szervek károsodását okozhatja. A dolgozat egyik célja egy olyan, jól dokumentált eset bemutatása volt, mely fatális kimenetével felhívja a kórállapot fontosságára a figyelmet. A fenti gondolatra alapozva, szerző olyan kísérletes vizsgálatsort tervezett, mely pontosan modellez elektív, alsó végtagi keringés kirekesztéssel járó nagyérműtéteket. A protokoll során a reperfúziós shock, reperfúziós-syndroma veszélye potenciálisan fennállt. A kísérletes munka vizsgálta a műtétek során, protektív céllal alkalmazott postconditionálás hatását mind a lokális, mind a szisztémás folyamatok kimenetelére, rövid és hosszú távon egyaránt. A dolgozat célkítűzései az alábbiakban foglalhatok össze: A dolgozatban taglalt kísérletes munka az alábbi kérdésekre kereste a választ: 1. Patkány
hasi
aortájának
infrarenalis
kirekesztése
után
végzett
postconditionálással milyen változások következnek be az alsó végtagok keringési viszonyaiban? 2. Milyen változás írható le az eljárás hatására bekövetkezett szövettani minták alapján, valamint változnak-e a plazma necroenzim szintjei?
47
3.
Képes-e a módszer csökkenteni a lokális gyulladásos reakciót?
4.
Milyen redox-homeosztázis jellemzi a szervezetet a módszer alkalmazása után, összevetve a postconditionálásban nem részesült állatokkal?
5.
Milyen változások észlelhetőek a gyulladásos citokinek szintjeiben, és ebből levonhatók-e
következtetések
a
postoperatív
szisztémás
gyulladásos
válaszreakcióra vonatkozóan? 6. Postconditionálással elérhető-e változás a tüdőkárosodás tekintetében? 7. Hatással
van-e
a
postoperatív
vesekárosodásra
a
postconditionálás
alkalmazása? 8.
Milyen hosszú távú hatásokkal rendelkezik a postonditionálás a vizsgált paraméterek tekintetében?
3. MÓDSZEREK 3.1. Kísérleti elrendezés, műtéttechnika módszerek 3.1.1.Törvényi háttér A kísérletek az 1998. évi XXVIII. sz. állatvédelmi törvény, valamint a 243/1998 (XII.31) Kormányrendelet szerint elvárt követelményeknek megfelelően valósultak meg.. A kísérleteket az 1858/000/2004 számú engedély alapján szerző és munkatársai a Semmelweis Egyetem EÁB által kiállított állatkísérletek végzésre feljogosító 27/2000 sz. bizonyítványa alapján végezték, a munkacsoport vezetőjének felügyelete mellett..
3.1.2. Csoportbeosztás Az állatok bevonása csoportonként az alábbi elrendezésben és számban történt. Az ischaemia után eltelt időtartam alapján történt az állatok fő csoportokba való besorolása, a csoportnév utalt az ischaemia után eltelt időre, így tehát 4 h, 24 h és 72 h állatcsoportok születtek (3. táblázat).
48
Csoportok
Áloperált
IR-konroll
Postconditionált
4h
5 db
10 db
10 db
24 h
5 db
10 db
10 db
72 h
5 db
10 db
10 db
3. Táblázat: Állatok csoportbeosztása
3.1.3. Állatok Kísérletekhez 250-350g súlyú, spf, hím Wistar patkányok szolgáltak. (Charles River Magyarország Kft). Az állatok az operációt megelőzően száraz tápot és vizet ad libitum, a műtét előtti 12 órában pedig már csak vizet kaptak. Tartásuk a napszaki változásokat követő mesterséges világítás mellett, 22-24°C-os hőmérsékleten történt.
3.1.4. A műtét ideje A műtétek mindig azonos időben történtek, hogy a cirkadián ritmus esetleges zavaró hatásai minden állatban egyformán érvényesüljenek.
3.1.5. Anaesthesia Az állatok elaltatását intraperitoneálisan adott 90 mg/ttkg ketamin (Calypsol®) + 10 mg xylasin (Xylasin®) biztosította, majd az altatás fenntartására 50 mg/1 ml/ttkg/h ketamin további adása szolgált, infúziós pumpa segítségével a jobb oldali vena jugularis internán keresztül.
49
3.1.6. Hőmérséklet Az állatok hőmérsékletének folyamatos regisztrálása rektálisan és a LDF mérőfejen át valósult meg. Fűthető műtőasztal segítségével az állatok hőmérséklete a kísérletek alatt mindvégig 37,5-38,5°C között volt tartható.
3.1.7. A műtét menete Szerző és munkatársai az intraperitoneális anaesthesia-indukciót követően a jobb v. jugularis interna, illetve a 4 h állatokban a véna mellett az a. carotis interna kipreparálását végezték el, melyekbe polietilén kanülöket vezettek. Az artériába helyezett nyomásmérővel (Dasy Lab V 9.00.02., National Instruments Ireland Resources Limited) regisztrálták az állatok artériás vérnyomását és szívfrekvenciáját. A vénás kanült az általános anaesthesia fenntartására, illetve Na-Heparin adagolására használták. Medián laparotomia után kipreparálták a hasi aortát az infrarenális szakaszon. Ezt követően az állatok 60 IU/ttkg Na-Heparint kaptak, intravénásan, bólusban. A végtagi keringési viszonyokat a bal oldali m. biceps femoris mikrocirkulációjának
változásain
keresztül
monitorizálták,
Laser
Doppler
Flowmeterrel (LDF). A lábszár külső oldalán, a végtag tengelyével párhuzamosan 2 cm hosszú bőrmetszést végeztek, majd ez alatt a fascia crurison ejtett hasonló metszéssel feltárták az izom lateralis felszínét. Az áramlásmérő berendezés mérőfejét minden állatban az izom ezen adott pontján rögzítették, majd 5 perc alapáramlást mértek. Ezt követően az aortára, közvetlenül a bifurcatio felett, atraumatikus mikroklippet helyeztek fel, mellyel 180 perces ischaemiát hoztak létre, mindkét alsó végtagban. Az ischaemia alatt a hasüreget tovafutó varrattal zárták. 180 perc ischaemia után a postconditionált csoportokban a mikroklipp ismételt kinyitásával és bezárásával postconditionálást végeztek, 2 percen keresztül, 6 ciklusban, ciklusonként 10 másodperc reperfúzióval, 10 másodperc reocclusióval. Ezután mind az ischaemia-reperfúzió kontroll (továbbiakban: IR-kontroll), mind a
50
postconditionált (PostC) csoportban eltávolították a mikroklippet, és zárták a hasfalat. Mintavételre a reperfúzió 4., 24., illetve 72. órájának végén került sor. Az állatokat exsanguinálták, és a vérmintákból a rutin laborparamétereket (kreatinin, BUN, Na+, K+, AST, ALT, LDH, CK), a szérum össz-antioxidáns, illetve TNF-α és IL-6 szintjeit mérték. Szövettani vizsgálat céljából a jobb tüdő középső lebenyét, a jobb vesét, és a jobb m. rectus femorist, a proximalis jejunum egy rövid szakaszát, valamint a máj V. szegmentumát távolították el. A kísérlet alatt az állatok spontán ürült vizeletét felfogták, két frakcióban: (1) Az ischaemia előtt 60 percen keresztül gyűjtött vizeletminta kontrollként szolgált. (2) A reperfúzió utolsó 3 órája alatt nyert spontán vizelet mennyiségét a termináláskor hólyagpunkcióval egészítették ki. A minták lefagyasztása -70oC-ra, tárolása a feldolgozásig -80oC-on folyékony nitrogénben történt. Az áloperált csoportban nem került felhelyezésre mikroklipp, minden más tekintetben, az időbeli viszonyokat is figyelembe véve a műtét technikai menete pontosan megegyezett a másik két csoport műtétével.
3.1.8. Haemodinamika Szerző és munkatársai a jobb oldali a. carotis internán keresztül bevezetett artériás vérnyomásmérővel (Dasy Lab V9.00.02., National Instruments Ireland Resources Limited) folyamatosan regisztrálták az állatok artériás vérnyomását és szívfrekvenciáját. A regisztráció után az adatokat Excell táblázatban tüntették fel, és grafikusan ábrázolták.
3.1.9. Laboratóriumi vizsgálatok Az állatokból vett vérminták alvadásgátlását EDTA-val hozták létre. 10 percig, szobahőmérsékleten centrifugálták (3000 r.p.m.), majd a hemolízismentes, sejtmentes felülúszót, szérumot elválasztották a sejtes elemektől. Kémiai analízisek elvégzéséig a mintákat -80oC-on folyékony nitrogénben tárolták. 24 órán belül 2,5szeresre történt hígítás után spektrofotometrián alapuló, laboratóriumi automatán
51
(Hitachi 747) rutin tesztek felhasználásával elvégezték a méréseket. A kapott értékeket a higítási arányból visszaszámolták. Na+-, K+-, kreatinin-, karbamid(BUN: blood urea nitrogen), alanin aminotranszferáz (ALT), laktát dehidrogenáz (LDH) és kreatin-kináz (CK) szintet mértek.
3.1.10. Szövettan Minden állatból, csoportbeosztástól függetlenül azonos anatómiai helyről vettek mintát, melyeket 4%-os formalinban fixáltak 24 órán át, majd paraffinba ágyaztak. A szövettani vizsgálatokat konvencionális fénymikroszkópos elemzéssel végezték 3-5 μm vastag metszeteken, hematoxylin-eosin (HE) festést követően. A vizsgáló pathológus a minták jelzését nem ismerte, a csoportbeosztás, ill. a beavatkozás módja és ideje tekintetében nem volt tájékozott. A metszetek kiértékelésekor az alábbi szempontokat vették figyelembe.
3.1.10.1. Musculus rectus femoris Az ischaemiás-reperfúziós károsodás, izomelhalás, necrosis fokát értékelték. Szempontok: (1) harántcsíkolat megtartottsága, (2) magfestés megtartottsága, (3) intracelluláris vakuolizáció, (4) rosthatárok hullámossága, elmosódottsága (5) kontraktilis fehérjék összecsapzódása, (6) citoplazma festődésének homogenitása, színének mélysége.
3.1.10.2. Tüdő A műtéti szövődményként várt diffúz alveoláris károsodás (DAD), ill. SIRS szöveti jellemzőit keresték. Szempontok: (1) alveolusok falának jellemzői, (2) alveolusok lumenének tágassága, (3) alveolusok beltartalma (oedema, lelökődött sejtek, törmelék, hialinmembrán), (4) gyulladásos sejtes beszűrtség, (5) pneumocyta-károsodás, (6) pangás.
52
3.1.10.3. Vese Tubuláris, interstitialis károsodás jellemzőit figyelték. Szempontok: (1) glomerulusok állapota, (2) a tubulussejtek duzzadtsága, hydropicus
degenerációja,
intracelluláris
vakuolizáltsága,
(3)
csapadék
a
tubuluslumenben, (4) felszívódott csapadék a hámsejtekben, (5) levált hámsejtek, (6) erek tágassága (pangás).
3.1.10.4. Vékonybél A mucosa postoperatív szövődményként várt károsodását figyelték. Szempontok: (1) a bélnyálkahártya sejtek lelökődése (2) a mucosa oedemája, (3) gyulladásos sejtes beszűrtség. A szövettani minták kiértékelése során az irodalomban gyakran idézett Chiu137 féle klasszifikációt alkalmaztunk, így számszerűsítev obejektivizálni tuduk a károsdás mértékét.
3.1.10.5. Máj A hepatocyta károsodás jellegzetes ismérveit vizsgálták. Szempontok: (1) hepatocyták zsíros degenerációja, (2) pericentrális szinuszoidok tágulata (pangás).
3.1.11. Anti-myoglobin immunhisztokémia Az izomkárosodást követően a vesében megjelenő myoglobin detektálásához alkalmazták ezt az immunhisztokémiai eljárást. A veseszövetet neutrál pufferolt formalinban fixálták, majd paraffinba ágyazták és 3 μm vastag metszeteket készítettek. A deparaffinált szövetet rehidrálták, az endogén peroxidáz aktivitást 3%os hidrogén peroxidban blokkolták (20 perc), majd 10 mM-os citrát pufferben (Vector Laborotories Inc.), pH 6,0-on végeztek antigén feltárást (10 perc). Mosást
53
követően az aspecifikus kötődés megakadályozására a szövetet normál szérummal blokkolták (30 perc, szobahőmérsékleten). A myoglobin detektációjára a szöveteket nyúlban termeltetett poliklonális humán anti-myoglobin antitestekkel (1:50, Diagnostic BioSystems) egy éjszakán át inkubálták 4°C-on. A létrejött antigén-antitest reakció kimutatására peroxidáz konjugált secunder antitestet használtak (Dako). Kromogénként 3-diaminobenzidint (DAB) alkalmaztak, majd háttérfestést Gill-féle hematoxylinnal végeztek. A reakció értékelését fénymikroszkóp (200 és 600x nagyításon, Olympus BX mikroszkóp) segítségével végezték. Az antitest ellenőrzésére pozitív kontrollként az izomszövetet használtak fel. Az immunhisztokémiai vizsgálat során az egész metszetet átvizsgálva tubuluslumenben jelenlévő myoglobin csapadék, valamint a proximális tubulus sejtek apicalis részében jelen lévő myoglobin vakuolumok jelenléte után kutattak.
3.1.12. Enzimhisztokémia - Nitroblue-tetrazolium reakció A reakció során a mitochondriumban lévő NADH-nitrotetrazolium-reduktáz enzim NADH jelenlétében, arról egy H+ iont transzportál a jelenlévő akceptorra, jelen eljárás esetében a nitroblue-tetrazolium-kloridra, ami redukálódik és kék színű terméket (formazan) képez. A reakció a mitochondriumok funkciójának detektálására alkalmas, az izomszövet
esetében
alkalmazható
az
izomsejtek
funkcióképességének
meghatározására. Az izomszövetből 5μm vastag fagyasztott metszeteket készített ek, melyeket a forgalmazó (Sigma-Aldrich Inc.) által biztosított nitroblue-tetrazolium (NBT) és NADH 0,05M-os TRIS pufferes (pH 7,6) oldatába helyeztek. A metszeteket az oldatban 30 percig 37 °C-on inkubálták, majd mosás következett desztillált vízben. A fel nem használt NBT-t aceton-oldat (30, 60, 90%) felszálló, majd leszálló koncentrációiban távolították el. Mindezek után a metszetek fedését vízbázisú fedőanyaggal végezték. A kvalitatív kiértékelés során a metszetek színének intenzitását vették figyelembe, ami korrelál az izomsejtek funkcióképességével.
54
3.1.13. TNF-α A szérum TNF-α szintet szendvics ELISA módszerrel mérték a reperfúzió 4. órájában a kereskedelmi forgalomban elérhető kit segítségével (TNF-α immunoassay kit, R&D Systems, Minneapolis, USA). A mérésnél a gyártó által javasolt eljárást alkalmazták, kalibrálási görbét rekombináns egér TNF-α hígítási sorával készítették el. Minden mérést kétszer végeztek. A TNF-α ellenes antitesttel bevont ELISA plate-et 1 0 0μL sz érum mintával szobahőmérsékleten 2 órát inkubált ák. Ismételt mosást követően a plate-et poliklonális anti-TNF-α-tormaperoxidáz konjugátummal 2 órán keresztül szobahőmérsékleten inkubálták. A mosási lépés után hidrogénperoxid és tetrametil-benzidin segítségével színreakciót idéztek elő. A színváltozást 20 perc múlva leállították kénsav hozzáadásával. Az abszorbanciát 450 nm-en mérték. Az abszorbancia értékekből a rekombináns TNF-α standard seg ítségével készített kalibrációs görbe alapján számították ki a szérum TNF-α koncentrációkat.
3.1.14. IL-6 A szérum IL-6 szintet patkány IL-6-ra specifikus szendvics ELISA módszerrel mérték kereskedelmi forgalomban kapható kit segítségével (Quantikine® Rat IL-6 Immunoassay kit, R&D Systems, Minneapolis USA). Ez egy szilárd-fázisú ELISA, mellyel a minimálisan detektálható IL-6 koncentráció 21 pg/ml. A mérésnél a gyártó által megadott használati utasítást követték, a kalibrálási görbét rekombináns patkány IL-6 higítási sorral készítették. Minden mérést duplikátumban végeztek. Az IL-6 ellenes antitesttel bevont ELISA plate-et 50 μL szérum mintával szobahőmérsékleten 2 órán át inkubálták. Mosást követően a plateet poliklonális patkány IL-6-ellenes tormaperoxidázzal konjugált antitesttel 2 órán keresztül szobahőmérsékleten inkubálták. Az újabb mosási lépés után hidrogénperoxid és tetrametil-benzidin segítségével színreakciót váltottak ki. A színváltozást
55
30 perc múlva sósav hozzáadásával állították le. Az abszorbanciát 450 nm-en mérték (háttérméréssel 540 nm-en) spektrofotométer segítségével. Az abszorbancia értékekből a rekombináns IL-6 standard segítségével készített kalibrációs görbe alapján számították ki a szérum IL-6 koncentrációkat.
3.1.15. Az oxidatív-stressz vizsgálata Az antioxidáns-státusz vizsgálatát szérum mintákból végezték, Heide-Böglféle luminometriás módszerrel (Blázovics-féle módosítás). 138 A reakcióelegy hidrogén-peroxidot, luminolt és mikroperoxidázt (SIGMA, St. Louis) tartalmazott. A mérés elve: a luminol szabadgyökök hatására gerjesztett állapotba kerül, és fényt bocsát ki, melyet luminométerrel (Lumat LB9051; Lumat Bertold, Windbad, Germany) detektálni lehet. A fényintenzitást a gyökfogó vegyületek csökkentik. Az eredményeket Relative Light Unit (RLU) egységben adták meg. A fényintenzitás (RLU) arányos a mintában található szabadgyökök koncentrációjával. Az alkalmazott eljárások közül ez a legérzékenyebb a redox-státusz meghatározásában, az antioxidánsok kimutatása nmol nagyságrendben történt.
3.1.16. Az alsó végtagi mikrocirkuláció mérése Laser Doppler Flowmeterrel A
végtagi
viszonyokat femoris
a
keringési
m.
biceps
mikrocirkulácójának
monitorizálásával
követték,
Laser Doppler Flowmeterrel (MOOR
Instruments
Ltd.
DRT4; kétcsatornás eszköz; λ = 632,8 nm; monokromatikus; 2 mW HeliumNeon Laser). Az 11. ábra: Laser Doppler Flowmeter
56
eszköz
laser
fény
kibocsátásával működik. A fényvisszaverődést Doppler elv alapján elemzi. Ezen eszköz mikrocirkulációs változások mérésére való felhasználásának elméleti alapelveit, jelen kísérletben való alkalmazásának technikai megvalósítását, és a mért adatok matematikai feldolgozását, az eredmények prezentálását a munkacsoport korábbi kísérleteire alapozták. 139 A 0,5 cm átmérőjű felszíni mérőfejét minden állatnál a m. biceps femoris azonos pontján rögzítették (lateralis felszín, térd alatt 0,5 cm-rel). Az eszköz on-line adatrögzítéssel és számítógépes feldolgozással regisztrálta a mérőfej alatti áramlást, a vörösvértest koncentrációt és a hőmérsékletet. Bár a vizsgálat során mért eredmények biztonsággal nem extrapolálhatók az egész alsó végtag áramlási viszonyaira, hiszen csak egy igen kicsiny, 1x1x1 mm-es, 1 mm3-es szövetkocka áramlását írják le, mégis joggal feltételezhető, hogy a kapott értékek egymáshoz viszonyítva relatív támpontot adnak a kísérletben alkalmazott műtéti modellben létrejövő mikrocirkulációs változások jellemzésére. Ennek biztosítéka a szigorúan ugyanolyan kísérleti elrendezés minden állat operációjakor: (1)
az
azonos
anatómiai
helyen
elhelyezett
mérőfej,
(2)
az
állatok
testhőmérsékletének 37,5-38,5 °C között tartása, (3) a külső fényviszonyok zavaró hatásának kiküszöbölésére a mérőfej beárnyékolása, és mindig ugyanolyan külső fények használata. Az így standardizált mérések eredményeként a vizsgálók hőmérsékletre, vörösvértest-koncentrációra és szövetvastagságra korrigált fluxot kaptak, mely a m. biceps femoris mikrocirkulációs változásait az adott terület felett pontosan jelezte. Mialatt a Laser Doppler Flowmeter folyamatosan követte a mikrocirkulációt, a vizsgált területről egy perc alatt 10-szer, azaz 6 másodpercenként rögzítettek adatot. A LDF által szolgáltatott áramlási adatok arbitrális skálán szerepeltek. Mivel az egyedek alap izomszöveti áramlásértékei eltérőek, az áramlási adatok, görbék összehasonlíthatósága érdekében a munkacsoport a görbék matematikai korrekcióját is elvégezte. 140 Az áramlási görbe regisztrálása már a beavatkozás előtt elkezdődött (baseline áramlás), majd az ischemia, illetve a reperfúzió alatt folyamatosan történt. Az ischaemia alatti áramlást zajnak vették (biological zero), és ez egy új, relatív skálán nulla értékként szerepelt. A nyugalmi állapotban (ischemia előtt) regisztrált baseline áramlási alapértéket vették a relatív skála 100-as értékének (12. ábra).
57
Tflux: korrigált áramlási érték flux: mért áramlási érték bz:
biological
zero
(ischemia alatt mérhető áramlás) baseline:
normál,
alapáramlás az ischemia előtt. T flux = 12. ábra: Laser Doppler Flowmeter regisztrátuma. A PM és RT számolási sémája.
flux − bz × 100 baseline − bz
A fenti matematikai korrekciónak köszönhetően a különböző egyedeknél mért áramlási görbék összehasonlíthatókká váltak és a jel/zaj aránya maximális lett. Minden aktuálisan mért görbe a hipotetikus, ideális görbe területének százalékában jeleníthető meg. Az ideális, hipotetikus görbéhez tartozó terület értéke a 100 %. A kapott 0-100 %-os skálába illesztett görbéken látható egy kiindulási (baseline) 100%os kezdeti, alapáramlás, majd nulla százalék körüli, kb. + 5%-os ingadozást mutató ischemiás periódus. Az ezt követő reperfúzió leírására szerző és munkatársai újabb fogalmakat vezettek be. 141 (1) Plató Maximum (PM): A reperfúziós áramlási görbe meredek emelkedést követően normalizálódik, csak lassan emelkedik tovább. A reperfúziós szakasz laposodó,
stabil
áramlást
mutató
szakaszán
tetszőlegesen
kiválasztott
időintervallumhoz (utolsó mért 5 perc = 50 mérési pont) tartozó szakasz értékeit átlagolták. Ezt Plató Maximumnak nevezték. Mértékegysége: %. (2) Reperfúziós Terület (RT): A reperfúzióhoz tartozó görbe alatti terület, mely jól jellemzi az átáramlott vérvolument. Kiszámítását a görbe integrálásával nyerték, melyet aztán az adatok összehasonlíthatósága érdekében egy hipotetikus, végig 100%-os áramlású görbe alatti terület százalékában adták meg. A
58
kutatócsoport által létrehozott, a LDF szoftveréhez illeszkedő, a regisztrált mérési pontokkal dolgozó Excell program segítségével a számolás automatikus volt. A mérések értékelése kapcsán további szempontokat is figyelembe vettek. (1) Minden áramlási görbét egyedileg (is) értékeltek. (2) Az azonos kísérleti csoportba tartozó egyedek 6 másodpercenként rögzített áramlási értékeit átlagolták, ezáltal egy átlag áramlási görbét kaptak. Ezt követően jelenítették meg a görbét grafikus formában, majd elvégezték a fent leírt matematikai transzformációkat (PM, RT).
3.1.17. Statisztikai feldolgozás Az adatok grafikus és statisztikai megjelenítését Microsoft Office 2003 Excel, illetve Statisoft Inc. STATISTICA 6.0 for Windows szoftver segítségével végezték el. Az átlagértékek közötti különbségeket p<0,05 konfidencia intervallum esetén értékelték szignifikáns különbségként. A táblázatban a mérések eredményét a mért értékek átlagával és a standard deviáció (±SD) megadásával fejezték ki. A táblázatokban és az ábrákon * karakterrel jelölték a szignifikánsan eltérő értékeket p<0,05, illetve a ** karakterrel p<0,01 valószínűségi szintet (erős szignifikancia). Student-féle kétmintás t-próbát, Wilcoxon-próbát használtak.
59
4. EREDMÉNYEK 4.1. Haemodinamikai paraméterek A kutatócsoport munkatársai az előkísérleteikben 90, 120 és 180 perces kirekesztési időtartamokat vizsgáltak, 240 perc reperfúzióval, egy olyan ideális modellt keresve, melynek során nagy valószínűséggel számíthattak a műtét szövődményeinek, a reperfúziós syndromának a jelentkezésére. Az áloperált csoportban a reperfúzió alatt mért értékekhez viszonyítva (HR (heart rate, szívfrekvencia): 379±11/perc MAP (mean arterial pressure, artériás középnyomás): 101±10Hgmm) nem volt mérhető szignifikáns különbség sem a 90, sem a 120 percre kirekesztett csoport reperfúzió alatt számított átlagos pulzusszáma (345±19/perc, illetve
338±23/perc),
és
az
artériás
középnyomás
(107±8Hgmm,
illetve
110±11Hgmm) tekintetében. Ezzel szemben 180 perces kirekesztés már minden állatnál értékelhető megingásokat
okozott
a
reperfúzió
ideje
alatt
(HR:
274±26/perc,
MAP:113±7Hgmm). Ezért a kísérletek folytatásakor az ischaemia időtartamát 180 percnek választották. A postconditionált csoport haemodinamikai paraméterei ettől nem tértek el szignifikáns mértékben. 450
400
HR
350
300
250
200
150
RR syst. RR diast.
100
50
0 1
61
121
181
241
301
13. ábra: Haemodinamikai változások 180 perces kirekesztés során
60
361
421
4.2. Végtagi mikrocirkuláció Szerző és munkatársai az állatok individuális áramlási adatainak egy csoporton (n=10) belüli átlagán különböző matematikai műveleteket hajtottak végre, és az így nyert adatokat ábrázolták grafikonon. A görbéket elemezve az látható, hogy jelentős különbség adódott a PostC és az IR-kontroll csoport között: a reperfúzió első fél órájában látott kezdeti ingadozások után az IR-kontroll csoportban hypoperfúzió alakul ki, a PostC csoportban pedig a végtag keringése hyperaemiás áramlással normalizálódik. A plató maximumokat (PM) és a reperfúziós területeket (RT) alapul véve pedig elmondható, hogy a PostC csoportban a m. biceps femoris mikrocirkulációja a reperfúzió végén szignifikánsan magasabb. (p< 0,05) % 180 160 140 120 100 80 60 40 20 240 min 0
14. ábra: Mikrocirkulációs változások, 4 órás állatok, (kék: áloperált, zöld: IR-kontroll, piros: PostC)
Áloperált IR-kontroll Postconditionált
PM (%) 100,6 56,1 113,6
RT (%) 99,9 62,7 123,3
_____
*
_____
4.táblázat: Mikrocirkulációs változások (kék: áloperált, zöld: IR-kontroll, piros: PostC)
61
4.3. Szövettani feldolgozás
4.3.1. M. rectus femoris A
B
C
D
15. ábra: Izomszövettani képek, 4 h állatok, HE festés, 60x nagyítás. A: áloperált, B: IR-kontroll, C: PostC, D: IR-kontroll
A 4 h állatokban az alsó végtagi izomszövettani metszeteken morfológiai elváltozás nem volt jellemző egyik csoportban sem. A harántcsíkolat és a magfestés többnyire megtartott maradt, szöveti oedema nem jelentkezett, legfeljebb minimális vakuolizáltság volt tapasztalható az IR-kontroll és PostC csoportba. Elvétve egy-egy IR-kontroll csoportbeli állatnál kezdődő rhabdomyolysisre jellemző morfológiai kép mutatkozott, hullámossá vált rosthatárral, induló intracelluláris dezorganizációval. Összességében azonban nem igazolódtak érdemleges elváltozások az áloperált állatok metszeteihez képest, és így a PostC és az IR- kontroll csoport között sem állapítható meg különbség.
62
A
B
C
D
16. ábra: Izomszövettani képek, 24 h állatok, HE festés. A: áloperált, B: IR-kontroll, 2 IR-kontroll, D: PostC C:
24 óra elteltével az áloperált állatok gyakorlatilag ép szövettani képével ellentétben az IR-kontroll csoportban masszív leukocytás infiltráció jelent meg. A harántcsíkolat helyenként eltűnt, ám a magfestés ebben a vizsgált időpontban is többnyire megtartott maradt. Irreverzibilis pathológiás változás azonban nem mutatkozott. A vizsgálók a 24 órás postconditionált csoportban békés, noha kétségkívül oedemás szöveti képet figyelhettek meg. A 72 óra reperfúzión átesett állatok között a szövettani képekben nem találtak jelentős eltérést sem az áloperált és az IR-kontroll, sem utóbbi és a postconditionált csoport között. Az inflammatorikus reakció megszűnt.
63
17. ábra: Izomszövettani képek, 72 h állatok, HE festés. A: áloperált, B: IR-kontroll, C: PostC
4.3.2. Tüdőszövettan
18. ábra: Tüdőszövettani metszetek, a két baloldali 4 h IR-kontroll csoportból, a két jobboldali 4 h PostC csoportból
64
Tüdőszövettani metszeteken a 4 h IR-kontroll csoportban parciális atelectasiának megfelelő kép mutatkozott: az alveolusok sok helyütt összeestek, az alveolus falak megvastagodtak, helyenként összetapadtak. Az alveolusok átmérője a normál méret egyharmadára-egytizedére csökkent. Viszont oedema, gyulladásos sejtes beszűrtség, vagy kifejezett diffúz alveoláris károsodás hialinmembránnal, törmelékkel az alveolus lumenében nem volt tapasztalható. Ugyanezen időpontban a PostC csoportban ehhez képest kedvezőbb volt a tüdő szöveti kép. Az alveolusok kisebb mértékben estek össze, faluk vékonyabb, űrterük tágasabb volt, mint a kontroll csoportban. Sok helyen a normális, anatómiai viszonyokhoz hasonló szöveti képet lehetett látni.
19. ábra Tüdőszövettani metszetek, 24 h állatok, HE festés, 20x nagyítás, A: áloperált, B: IR-kontroll, C: PostC
A 24 órás állatokban hasonló jelenségek mutatkoztak. A szövettani metszeteket vizsgálók az IR-kontroll állatok tüdőszöveti képén az alveolus falak mérséklődő, de még mindig jelentős fokú megvastagodásával, az alveolus falak összetapadásával találkoztak. A parciális atelectasia azonban korántsem volt olyan mértékű, mint a 4 órás csoportban. A PostC csoportnál jóval kedvezőbb szöveti képet kaptak.
65
20. ábra Tüdőszövettani metszetek, 24 h állatok, HE festés, 20x nagyítás, A: IR-kontroll, B: PostC
A 72 órát túlélt IR-kontroll csoportban a kóros folyamat rendeződni látszott, az eltérés a két csoport között nem volt számottevő.
4.3.3.Veseszövettan
21. ábra: Veseszövettani kép a 4 h csoportból: A: IR-kontroll, a tubuluslumenben hialincilinderek, B: PostC
A 4 h IR-kontroll állatok veseszövettani metszetei egy közepesen súlyos tubuláris károsodásnak megfelelő képet mutattak. A tubulusok lumenét feltehetőleg a filtrálódott nephrotoxinokból összeállt hialincilinderek töltötték ki. A tubulus sejtek duzzadtak, bennük finom vakuolizáltság, hydropicus degeneráció jelent meg, de sejtelhalás, sejtleválás a bazális membránról nem mutatkozott. A glomerulusokban pangás volt tapasztalható. Mindezen jellemzőket figyelembe véve a szövettani vizsgálat kedvezőbb szöveti képet adott postconditionálás után: bár itt is sok volt a
66
hialincilinder, de azok nem zárták el teljesen a lument és a tubulus sejtek duzzadtsága és vakuolizátsága is mérsékeltebb volt. A túlélő állatok veseszövettani képeit megvizsgálva úgy tűnt, a folyamatok legalábbis morfológiailag, javuló tendenciát mutattak a későbbiek során.
22. ábra: Veseszövettani kép a túlélő állatokból, HE festés, 60x nagyítás, A: 24 h IR-kontroll, B: 72 h IR-kontroll, C: 24 h PostC, D: 72 h PostC
4.3.4. Vékonybél szövettan A vékonybél szövettani metszetein a 4 h állatok egyik csoportjában sem észleltek érdemi elváltozást, a 24 órát túlélt állatokkal szemben, ahol az IR-kontroll csoportban a nyálkahártya nagyfokú oedemaját figyelhették meg. A PostC állatok vékonybél mucosája enyhébb fokban, de szintén oedemásnak bizonyult. A 72 órás IR-kontroll állatokon ez a folyamat múlni látszott, így a PostC csoportéhoz hasonló kép tárult a vizsgálók elé. Az irodalomban használt Chiu score137 szerint a vékonybélkárosodás foka: (A) 24 h IR-kontroll: 3,75 pont; (B) 72 h IR-kontroll: 2,95 pont; (C) 24 h PostC: 2,82 pont; (D) 72 h PostC: 1,95 pont.
67
23. ábra: Vékonybél szöveti képei a túlélő állatokból, HE festés, 20x nagyítás, A: 24 h IR-kontroll, B: 72 h IR-kontroll, C: 24 h PostC, D: 72 h PostC
4.3.5. Máj szövettan A 3 óra kirekesztés a máj szövettani vizsgálatakor egyik csoportban sem hozott létre pathológiás elváltozást, noha enyhe pericentrális szinuszoid tágulat mindegyik csoportban megfigyelhető volt.
68
24. ábra: A máj szöveti képe a 24 h állatokból, HE festés, 20x nagyítás, A:IR-kontroll, B: PostC
4.4. Anti-myoglobin immunhisztokémia
25. ábra: Anti-myoglobin immunhisztokémia (60x): a bal oldali képen egy 4 h IR-kontroll, a jobb oldalin egy 4 h PostC állat veseszövettani képe
Figyelemre méltó különbség mutatkozott a vesekárosodás eredetét vizsgáló anti-myoglobin immunhisztokémia során. A postoperatív 4. órában a myoglobin megjelent
a
tubulusok
lumenében,
illetve
a
sejtek
apikális
oldalán
az
endofagolizoszómákban. Határozott különbséget lehetett látni az IR-kontroll és postconditionált csoport között. Az 1, illetve a 3 napos túlélő állatokban az immunfestés eredménye már negatív, feltehetően a lebomlott myoglobin epitópok miatt.
69
26. ábra: Anti-myoglobin immunhisztokémia (60x): A: 24 h IR-kontroll, B: 24h PostC, C: 72h IR-kontroll, D: 72h PostC
4.5. Enzimhisztokémia - Nitroblue-tetrazolium reakció Az alábbi képek egy ép izomzatú, valamint két 4 óra reperfúzión átesett állat m. rectus femorisából származó rostokat ábrázolnak. Ezeket összehasonlítva jól látható, hogy jelen modellben, jelentkezett morfológiai elváltozás a három órás aortakirekesztést követően. Összességében az mondható, hogy különbség nem mutatkozott az IR-kontroll és a PostC csoport között, célszervi károsodás tekintetében.
70
27. ábra: Nitroblue- tetrazolium enzimhisztokémia, A: normál kontroll, B: 4 h IR-kontroll, C: 4 h PostC
4.6. TNF-α A 4 órás áloperált csoportban mért értékhez (6,615pg/ml ±1,423) képest szignifikánsan emelkedettek voltak a TNF-α-szintek mind az IR-kontroll (44,904±8,693pg/ml), mind a PostC (22,906±4,909 pg/ml) csoportban. Az IRkontroll csoporthoz viszonyítva a PostC csoportban a TNF-α-szint alacsonyabb volt, mely satisztikailag erősen szignifikáns (p<0,01).
71
pg/ml
70
**
60 50 40 30 20 10 0 Áloperált
IR-kontroll
Postconditionált
28. ábra: TNF- α, 4 h állatok
4.7. IL-6 A 24 illetve a 72 órás állatok egyik csoportjában sem volt mérhető a proinflammatorius citokin szintje.A 4 h IR-kontroll és PostC csoportokban az IL-6 szérumszintje ugyan emelkedett, de közöttük szignifikáns eltérést nem mutatkozott (251±51 vs. 317±37 pg/ml). 400
pg/ml 350
300
Áloperált
250
IR-kontroll Postconditionálás
200
150
100
50
0 4 óra
24 óra
72 óra
29. ábra: IL-6
72
4.8. Luminometriás össz-scavanger kapacitás Az eredményeket Relative Light Unit (RLU) egységben adtuk meg. A fényintenzitás (RLU) arányos a mintában található szabadgyökök koncentrációjával. 4 órával az ischaemia vége után a PostC csoportban az össz-antioxidáns szint statisztikailag szignifikánsan magasabb volt, mint az IR-kontroll csoportban. 24, illetve 72 óra elteltével a szabadgyök koncentráció szint jelentősen lecsökkent, az eredmények eltérései között szignifikancia nem mutatkozott. 700%
RLU
600%
*
500%
Áloperált IR-kontroll Postconditionálás
400% 300% 200% 100% 0% 4 óra
24 óra
72 óra
30. ábra: Szabadgyök koncentráció
4.9.
Laboratóriumi
vizsgálatok Laboratóriumi +
vizsgálatok során a szérum K -, Na+-,
BUN-szintjeiben
nem
volt tapasztalható szignifikáns különbség a három csoport között
egyik
időpontban sem.
vizsgált
5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
1 - kirekesztés előtt 2 - kirekesztés után
ml
1
2
Áloperált
1
2
IR-Kontroll
1 PostC
31. ábra: Vizeletmennyiség, 4 h csoport
73
2
Mind az IR-kontroll csoportban, mind a PostC csoportban oliguria/anuria alakult ki a reperfúzió idején. A 4 óra reperfúzión átesett állatok plazma kreatininszintjében emelkedés mutatkozott, mind az IR-kontroll, mind a PostC csoportban az áloperált állatok értékeihez képest, viszont a PostC csoportban szignifikánsan kisebb fokú volt ez az emelkedés, mint az IR-kontroll csoportban. 24 illetve 72 óra elteltével lecsökkentek a plazma kreatinin szintek. Áloperált IR-kontroll PostC
µM
350 300
*
250 200 150 100 50 0
4 óra
24 óra
72 óra
32. ábra: Plazma kreatinin koncentrációk
A 4 óra reperfúziót túlélt állatok vizeletének frakcionált Na+-exkréció értékei a PostC csoportban alacsonyabbnak bizonyultak, mint az IR-kontroll csoportban. Statisztikai szignifikancia nem lehetett számolni, tekintettel a néhány anuriás állat miatti alacsony elemszámra, viszont a különbség tendenciaszerű volt. % 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Áloperált
IR-kontroll
74
PostC
% 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05
Áloperált IR-kontroll
0,04 0,03 0,02
PostC
0,01 0 Áloperált
IR-kontroll
PostC
33. ábra: Frakcionált NA+ exkréció (felül) és BUN/se-creatinin (alul), 4 h állatok
A 4 h csoportban megtörténtek a BUN/se-creatinin értékek számításai, melyek statisztikailag szignifikáns különbséget nem mutattak ki a csoportok között, de a tendencia itt is érzékelhető.
IR-kontroll PostC
mM/l
120 100 80 60 40 20 0 4 óra
24 óra
72 óra
34. ábra Vizelet Na+ koncentráció
A vizelet Na+ koncentrációiban szignifikáns különbség nem jelentkezett egyik mintavételi időpontban sem, azonban a 4. és 72. postoperatív órában tendencia figyelhető meg a két csoport között.
75
Az értékelések során kiszámított [creatinin]vizelet/[creatinin]serum hányados alapján a 4. postoperatív órában mérthez képest az értékek határozottan lecsökkennek az 1. és a 3. postoperatív napon. 35
%
IR-kontroll
30
PostC
25 20 15 10 5 0 4 óra
24 óra
72 óra
35. ábra A [creatinin]vizelet/[creatinin]serum értékek
A plazma necroenzim szintjeiben (CK, ALT, LDH) növekedés volt tapasztalható mindkét operáción átesett csoportnál minden vizsgált időpontban, de szignifikáns különbséget nem találtak a PostC és az IR-kontroll csoport között. Az 1 és 3 napos állatokban a necroenzim szintek már csökkenő tendenciát mutattak a 4. órához képest.
4 óra +
seNa [mM] seK+ [mM] se. kreatinin [μM] BUN [μM] ALT [U/L] CK [U/L] LDH [U/L] vizelet minta1. [mL] vizelet minta2. [mL] vizelet Na+,2.minta [mM] vizelet kreat.,2.minta [μM] BUN/se. kreat. FENa+ [%]
Áloperált 140,4 5,8 83,8 6,9 152,8 255,3 255,0 3,7 4,7 18,7 1921,0 0,082 0,620
IR-kontroll 129,8±8,6 7,5±20 225,0±83,8 7,3±1,6 237,6±82,3 723,6±227.7 1337,2±542,9 3,4±2,0 1,1±1,2 47,3±18,1 3856,8±1361,9 0,032 2,566
5. táblázat: A 4h állatok laborértékei
76
PostC 135,0±8,6 7,7±1,9 147,4±94,2 6,8±1,9 247±77,5 846±221 1008±388 3,6±2,2 1,1±0,8 33,2±11,2 2805,8±384,9 0,046 1,001
5. MEGBESZÉLÉS A klinikai gyakorlatban szerző által látott ritka etiológiájú reperfúziós károsodással járó kórkép ismertetése, megbeszélése az eset eredetiségénél fogva túlmutat a postcondtionálás kérdéskörén. A heveny gyomor tágulat okozta aorta kompresszió és az azt követő alsó végtagi, hasi és retroperitoneális szervi keringészavar súlyos ischaemiát okozott a keringésből kirekesztett szövetekben. A kompresszió megszűnte után, az érintett szervek keringése rendeződött, de a „gyógyító” reperfúzió mind a helyi szövetekben, mind a távoli szervekben olyan károsodási láncolatot indított el celluláris és subcelluláris szinten is, ami az intenzív kezelés ellenére a beteg halálához vezetett. Az eset tanulmányozása és kiértékelése, valamint összevethetősége és párhuzamba állítása
a
nagyér
műtéteket
követően
észlelhető
hasonló
pathológiai
kórfolyamatokkal, vezették a szerzőt a dolgozatban ismertetett kísérletes vizsgálatok megtervezésére. Hasi aorta heveny elzáródása és az azt kísérő alsó végtagi keringészavar kimenetele a fenti esetismertetés kapcsán felhívja a figyelmet a reperfúziós károsodás kivédésének fontosságára. Az egészséges érrendszer mellett fellépő akut verőeres keringési károsodások, illetve az alsó végtagi érműtétek során a végtag, és elsősorban az izomzat IRkárosodást szenved. Ebből fakadnak a műtét postoperatív szövődményei, lokálisan a compartment syndroma, szisztémásan a reperfúziós syndroma, a vele járó generalizált gyulladásos válaszreakció ARDS-sel, veseelégtelenséggel, melyek még napjaink fejlett intenzív ellátásának ellenére is néha a betegek halálát okozzák. Az IR-károsodás egészséges szervezetben való drámai megjelenése és az alsó végtagi kirekesztésekkel járó műtéti szituációk gyakorisága, valamint a kórlefolyás súlyossága vezetett a kísérletek megtervezéséhez és elindításához. Szerző kiindulási alap koncepciója az volt, hogy a már vázolt ok-okozati összefüggés értelmében minden módszer, mely csökkenteni képes az IR-károsodást, mérsékelni tudja a postoperatív szövődményeket, a reperfúziós syndroma súlyosságát. A reperfúziós károsodás egy komplex folyamat, több sejttípus, szabadgyök képződés, citokinek, chemokinek részvételével és az elektrolit-homeosztázis
77
felborulásával.
Ennek
megfelelően
egy
szerv
egészének
és
funkciójának
megmaradása nemcsak a szöveti sejtek életben maradásának függvénye, hanem sok egyéb sejt, pl. a vaszkuláris endothelium épségét is megköveteli. Ugyanígy a károsodás
molekuláris
szintű
pathomechanizmusa
is
igen
összetett,
több
összerendezett és kaszkádszerűen felépülő folyamat és jelátvitel eredménye, számos „szereplővel” (szabadgyökök, citokinek, complementek), effektorokkal (mPTP, K+ATP-csatornák), és egyéb subcelluláris útvonallal. Egy dominószerű láncolathoz hasonlóan a reperfúzió első perceiben olyan események
történnek,
amelyek
befolyásolják
az
endothel
károsodásának
kórfolyamatát, majd a mikrovaszkuláris dysfunctiót, végül mindezek eredményeként a szöveti sejtek necrosisa és apoptosisa jelentkezik. A kezdeti lépések triggerként szerepelnek a későbbi folyamatok pathogenesisében és így elindítói a reperfúziós károsodás komplex mechanizmusának. Az IR-károsodás mérséklése még mindig kutatás tárgya. Az elmúlt évtizedekben számos gyógyszerkészítmény került kifejlesztésre, majd bevezetésre a rutin klinikai gyakorlatba. Különös jelentőségük miatt ezek közül kiemelendők a heparin-készítmények, a szabadgyökfogó vegyületek, az antioxidánsok és a perifériás keringésfokozó vegyületek. Az 1986-ban Murry és munkatársai által először leírt ischaemiás preconditionálás korszakalkotó felfedezés volt.87 Rövid ischaemiás epizódok alkalmazásával „kondícionálható” a myocardium egy ezt követő hosszabb ischaemiás állapot elviselésére. Ez volt az első sebésztechnikai módszer, mely az ischaemia-reperfúzió viszonyainak modulálásával, ezáltal a következményes biokémiai folyamatok kihasználásával, végeredményben kedvező hatást gyakorolt a szöveti károsodás kimenetelére. Gyakorlati megvalósítása azonban az esetek döntő többségében akadályokba ütközik, ugyanis a sorsszerű akut ischaemiás kórképekre nem lehet előre felkészülni, ezáltal már nincs mód az ischaemiás preconditionálás jótékony, preventív hatásával élni. Éppen ezért az érdeklődés középpontjába az elmúlt években egyre inkább a reperfúzió kezdeti szakasza került.119 Mivel a reperfúzió biokémiai folyamataiban az első percek az igazán lényegesek, és a továbbiakra nézve meghatározóak, ezért születtek különböző sebésztechnikai próbálkozások a reperfúzió kezdeti szakának módosítására.
78
A fokozatos, illetve a kontrollált reperfúzió módszerei ígéretes lehetőségek, de a gyakorlatban körülményes a megvalósításuk. 142 2002-ben Vinten-Johansen és munkatársai puplikálták eredményeiket egy újabb eljárásról, melynek során a reperfúzió első perceiben, ismételt reocclusiók és reperfúziós epizódok kerültek alkalmazásra és ezzel csökkenthetőnek bizonyult az ischaemizált szívizomszövetben kialakult rostelhalás, az infarctus kiterjedése.104 A módszert postconditionálásnak nevezték, mivel a preconditionáláshoz hasonlóan, ez is mesterségesen létrehozott ischaemiás epizódokat használt. A módszerrel – látszólag - paradox módon kedvező hatást értek el. A postconditionálás a reperfúzió kezdeti néhány perceiben történik, egyidőben a fentebb felsorolt rapidan progrediáló eseménysorral. Egybehangzóan a dominó-szerű kaszkád elmélettel, a postconditionálás eseményei is az órákkal későbbi történésekben fejtik ki igazán látványosan hatásukat. Ezen kezdeti események elindulása előtt kell beavatkozni, máskülönben elvész a lehetőség, hogy a későbbi folyamatokat befolyásolni lehet. 143 A jelen adatok szerint a postconditionálás enyhíti az akut reperfúziós károsodást.87 Ezen kívül hosszabb távú hatása is van. Zhao és munkatársai szerint a myocardialis ischaemia után elért infarctus méret-csökkenés 24 órán át is fennmarad. 144 Ez a megfigyelés további bizonyítékul szolgál arra a feltevésre, hogy a korai események befolyásolása a későbbi eseményekre is hatást gyakorol. Thibault és munkatársai bebizonyították, hogy a kedvező hatások akár hónapok múlva is fennmaradnak.120 Eredetileg ischaemiás postconditionálásnak nevezték a jelenséget, de talán jobb a jelzőt elhagyni, mivel még nem világos, hogy tényleg a reocclusiók, vagy pedig az ezeket követő rövid reperfúziós epizódok a jelentősebbek a protectiv stratégia szempontjából.87 Abban is megoszlanak a vélemények, hogy helyes-e egyáltalán a név: postconditionálás 145, vagy sem. 146,147 Mindenesetre a postconditionálás ráirányította a tudományos világ figyelmét a reperfúzióra, mint egy biológiailag aktív és terápiásan fontos célpontra.87 Továbbá a postconditionálás kapcsolatba hozható rapidan aktiválódó ún. „survival” kinázokkal, ezzel is alátámasztva szerepüket a postischaemiás károsodás mértékének
79
meghatározásában. 148 Az egyéb folyamatok (pl. citokinek, szabadgyökök) pontos hatásának felderítése a reperfúziós károsodás ideje alatt még várat magára. A postconditionálást egyre több laboratóriumban vizsgálják, mégpedig a legkülönbözőbb modelleken kipróbálva, mint pl. kis és nagy állatokon, in vivo, ex vivo perfundált szerveken, illetve sejttenyészetekben. A végső kihívást az jelenti, hogy a postconditionálás elméletét és kísérletes tapasztalatait a mindennapi klinikai gyakorlatba mi módon lehet átültetni. Szerző
kísérleteinek
célja
a
postconditionálás
érsebészetben
való
alkalmazhatóságának vizsgálata volt Vajon egy alsó végtagi kirekesztéssel járó nagyérműtét modelljében a végtagi IR-károsodás csökkenthető-e, valamint befolyásolhatók-e a következményes postoperatív szövődmények? A kísérleti modell felállításakor egy olyan műtéti szituációt kerestek, melyben a reperfúziós syndroma veszélye potenciálisan fennáll. Ezért előkísérleteikben 3 kirekesztési időt vizsgáltak. A 90, 120 és 180 perces kirekesztési időtartamok közül egyedül a 180 perces okozott számottevő változásokat a haemodinamikai paraméterekben:
reperfúzió
után
szignifikáns
csökkenés
volt
mind
a
szívfrekvenciában, mind a systolés és diastolés vérnyomásértékekben, melyek csak átlagosan kb. 50 perc után normalizálódtak. A szignifikáns keringésmegingás miatt választották kísérleteik folytatására a 180 perces kirekesztési modellt, feltételezve, hogy ebben a modellben számíthatnak egyéb szisztémás és távoli szervi szövődményekre. Az izomkárosodást vizsgáló eljárások nem mutattak ki érdemleges különbséget a kontroll és a postconditionált csoport között egyik mintavételi időpontban sem. Az ALT, LDH és CK szintekben az izomkárosodás markereként, az operáció után emelkedés mutatkozott mindkét csoportban az áloperált csoporthoz képest. Az 1. és 3. postoperatív napon ezen értékekben már javuló tendencia volt megfigyelhető a 4 órás csoport állataihoz képest. Az IR-kontroll és a PostC csoport között számottevő eltérés nem mutatkozott egyik időpontban sem. Ezen markerekben várható lett volna különbség, hiszen a postconditionálással szignifikáns mértékben csökkenthető a coronaria elzáródás után a szívinfarktus mértéke.119 Izomszövettani képeken a reperfúzió 4. órájában még az áloperált csoporthoz képest sem volt látható pathológiás eltérés. A postoperatív 1. napon azonban az IR-kontroll csoportban
80
megfigyelhető leukocytás infiltráció, és az a tény, hogy a jelenség nem mutatkozott a postconditionált csoportban, arra enged következtetni, hogy a postconditionálás képes csökkenteni a lokális gyulladást. Valószínűleg a végtagizomzat sokkal nagyobb ischaemia-toleranciájával, és/vagy a szerző által felállított modellben az időtartamok rövidségével magyarázható, hogy nem volt nagymértékű eltérés a csoportok között. A 3 órás kirekesztés patkány-modellben úgy tűnik, nem elégséges az izomzat kellő mértékű ischaemiás károsodásához, amit alátámaszt az is, hogy a postoperatív 3. napon az izomszövettani képekben különbség nem jelentkezett a 3 csoport között. Figyelemre méltó különbséget mutattak ezzel szemben a lokális keringési viszonyokra vonatkozó vizsgálatok. A m. biceps femoris mikrocirkulációját a vizsgálók Laser Doppler Flowmeterrel detektálták. Bár ez pontosan nem írhatja le az egész alsó végtag keringési viszonyait, mégis, mivel a kísérletekben a mérések konzekvensen mindig azonos körülmények között, azonos lokalizációban történtek, annak ellenére, hogy kis izomvolument detektáltak, a statisztikailag megalapozott eredmények egész alsó végtagi izomzatra való extrapolálása megfontolandó. A Laser Doppler Flowmeterrel végzett mikrocirkulációs vizsgálatok során az ún. reperfúziós területetet alapul véve szignifikáns különbség mutatkozott a postconditionált és az IR-kontroll csoport között. Mindkét csoportban a reperfúzió első perceiben egy igen rövid, kb. egy perces hyperaemiás és egy hypoperfúziós epizód mutatkozott, melynek feltételezhető magyarázata, a keringés hirtelen, és nagy erejű megindulását követő autoregulációs, illetve mikrocirkulációs dysfunctiós mechanizmusokban kereshető. Ezt követően azonban a postconditionálás után, az alsó végtagi keringés a reperfúzió alatt hyperaemiás áramlással stabilizálódott és csak órákkal később látható, hogy a keringés kezd visszatérni a normál szintre, míg az IR-kontroll csoportban ezzel szemben a reperfúzió teljes mért időtartama alatt hypoperfúzió mutatkozott. Kérdéses persze és további vizsgálatok szükségesek annak eldöntésére, hogy a PostC által létrehozott hyperaemia valóban adaptív mechanizmus-e, és valóban előnyös-e az ischaemiát elszenvedett izomtömegre nézve. Mindenesetre szerző és munkatársai véleménye szerint egy hosszú időtartamú kirekesztés után az adott szerv
81
hosszú távú túlélése szempontjából valószínűleg kedvezőbb a hyperaemiás keringés, mint a hypoperfúzió. Megfigyelt tény, hogy alsó végtagi kirekesztést követően, a nagy tömegű végtagizomzat ischaemiás-reperfúziós károsodása kezdetben lokális, majd egy kontrollját vesztett generalizált gyulladásos válaszreakciót okozhat (SIRS: systemic inflammatory response syndrome). E reakció során neutrophil granulocyták aktiválódnak, szabadgyökök termelődnek bennük a megindult szöveti oxigenizáció hatására.
Citokinek
szabadulnak
fel
kaszkádszerűen,
egyéb
immunsejtek
bevonásával, endothelsejtek működése változik meg, melynek következtében testszerte egy fokozott kapillárispermeabilitás növekedés figyelhető meg, neutrophil sejtek extravasatiójával. A legszembeötlőbb eredményei ennek a folyamatnak a végtag feszülő oedemája (mint lokális károsodás), diffúz alveoláris károsodás dyspnoéval,
shockos
állapot,
toxikus
és
ischaemiás-gyulladásos
eredetű
veseelégtelenség (mint szisztémás károsodások). A szisztémás gyulladásos folyamatok vizsgálatára a plazma szabadgyök koncentrációját mérték, továbbá ELISA módszerrel a TNF-α és IL-6 szintet is meghatározták. A szabadgyök koncentráció a reperfúzió 4. órájában szignifikánsan kisebb volt a PostC csoportban, mint az IR-kontroll csoportban, sőt az értékek az áloperált csoportban mértekkel estek egy nagyságrendbe. Az áloperált és a PostC csoport között nem volt szignifikáns különbség. A postoperatív 1. és 3. napon a koncentrációk a fiziológiás szint alá csökkentek, a csoportok közötti különbségekben szignifikanciát nem lehetett kimutatni, köszönhetően a kis elemszámnak és az igen alacsony értékeknek. A szabadgyök koncentrációk ilyen mértékű csökkenése valószínűleg az oxidatív stressz kompenzálásaként indukálódott szabadgyök elimináló enzimek (szuperoxid-dizmutáz, glutation-peroxidáz) hatásának tudható be. A TNF-α-szint a vizsgált időpontban szignifikánsan alacsonyabb volt a PostC csoportban az IR-kontroll csoporthoz képest. A TNF-α-szintek vizsgálatát a későbbi időpontokban a kísérletet végzők nem tartották célszerűnek, hiszen a TNF-α csak a szisztémás folyamatok inicializálásában vesz részt, a későbbi folyamatok monitorozására már nem alkalmas.24 Az IL-6 a TNF-α-val ellentétben a SIRS létrejöttében másodlagos mediátor szerepet tölt be, felszabadulási kinetikája és a keringésben mérhető szintje is jól
82
korrelál a szisztémás gyulladásos folyamatok progressziójával,24 így alkalmasnak látszott a folyamatok követésére. Ennek ellenére a citokin koncentrációja csak a reperfúzió 4. órájában, ott is csak az IR-kontroll és a PostC állatoknál volt mérhető. Feltételezhető, hogy patkányban az IL-6 bazális koncentrációja az alkalmazott módszer méréshatára alatt van. A 4. postoperatív órában mért kiugróan magas értékek ellenére a 24. és a 72. órában a koncentráció mérhetetlenül alacsony volt minden csoportban. Az irodalomban olvasható humán vizsgálati eredményekre alapozott kísérleti elrendezés mégsem bizonyult jelen kérdéskörben eredményesnek. Az IL-6 felszabadulási kinetikájának megállapítására érdemes lenne több korai mintavételi időpontban végezni méréseket, ezzel megállapítható lenne, hogy a SIRS kinetikája ebben a kísérleti elrendezésben hogyan alakul. Másrészről ismeretes, hogy az IL-6 felszabadulásának mértéke a szövetet ért károsodás mértékével arányos.27 Humánban végzett elektív alsó végtagi verőér műtétek következtében az IL-6 magas szintjei akár még a 3. postoperatív napon is detektálhatók. Az a tény, hogy a szerző által felállított modellben már a 1. napon sem volt mérhető az IL-6 koncentráció, arra is engedhet következtetni, hogy a patkány izomszövet nem szenvedett akkora károsodást a 3 órányi ischaemia alatt, mint ugyanennyi kirekesztési idő alatt egy humán izomszövet. Az 1. napon látott szövettani képből, valamint a TNF-α és a post-reperfúziós 4. órában tapasztalt szabadgyök-koncentráció különbségekből azonban arra lehetett következtetni, hogy az irodalmi adatokkal megegyezően a postconditionálás hatására csökken az IR-károsodást szenvedett szerv lokális gyulladásos reakciója a reperfúzió során. A kísérleti modell ehhez még azt tette hozzá, hogy az alsó végtagi kirekesztés után kialakuló szisztémás válaszreakció, a SIRS mértéke is mérsékelhető postconditionálással. Ezzel magyarázható minden valószínűség szerint a tüdőben tapasztalt kedvezőbb szöveti kép. A diffúz alveoláris károsodás kezdeti stádiumaként alveolus fal megvastagodás, parciális atelectasia és helyenként leváló hámsejtek képe mutatkozott az IR-kontroll csoportbeli állatok szövettani metszetein, a 4. és a 24. órában. Ezzel szemben PostC csoportban a tüdő elváltozások enyhébbek voltak ezekben az időpontokban.
83
A nagyobb verőereken végzett érsebészeti műtétek után igen gyakran észlelhető a vesefunkció kisebb-nagyobb acut beszűkülése. 149 Attól függően, hogy mit tekintünk definíciónak, az electiv, nyitott, hasi aorta-rekonstrukciós műtéten átesett betegek 1-28%-ánál alakul ki átmeneti, vagy akár tartós vesekárosodás, 1-5%uknál
acut
veseelégtelenség. 150,151,152
A
perioperatív
veseelégtelenség
pathomechanizmusa multifaktoriális, oka lehet a vese ischaemiás károsodása, keringési, illetve perfúziós elégtelensége, a végtagi izomszövet IR-károsodása során elszenvedett rhabdomyolysise következtében a keringésbe került nephrotoxikus anyagok, és következményes myoglobinuria, továbbá egy neuroendokrin és gyulladásos válaszreakció a műtétre. 153 A műtét egyéb szövődményei, a haemorrhagiás shock, az esetleges suprarenalis kirekesztés szükségessége, athero- és zsírembolisatio, perioperatív szabadgyök stressz, felszabaduló vazoaktív mediátorok és kívülről bevitt gyógyszerek mind hozzájárulhatnak még az acut tubuláris károsodáshoz és a kialakuló sokszervi elégtelenséghez, és végül akár a beteg halálához. 154 Vesekárosodás meghatározására ismert az albumin vizeletkoncentrációjának mérése, mely azonban nem elég szenzitív és specifikus. A legtöbb vesekárosodási formában észlelhetünk microalbuminuriát, de szintjéből nem vonható le messzemenő következtetés a betegség etiológiájára vonatkozóan. Ezzel szemben a vesefunkció megítélésének elterjedten használt markere a plazma kreatinin-koncentrációja. Mivel a kreatinin szinte csak glomeruláris filtrációval ürül a szervezetből (minimális mértékben szekretálódik még a tubulusokban) és a vesetubulusokban nem reabszorbeálódik, plazmaszintje arányos a felszabadulásának mértékével és a vese exkréciós működésével. Clearance-ét figyelembe véve pedig a glomeruláris filtrációról szerezhetünk tudomást (kreatininclearance = 1,17 x GFR). A kísérleti modellben körülményes lett volna pontos percdiuresist mérni, és ebből kreatinin-clearance-t számolni, így csak a plazma kreatinin-szint vizsgálata történt, mely hozzávetőleges képet adott a vesefunkcióról. A postoperatív 4. órában az állatok plazma-kreatinin koncentrációja mindkét operált csoportban (IR-kontroll és PostC) magasabb volt, mint az áloperált csoportban. Azonban a PostC csoportban szignifikánsan kisebb ez a kreatinin-szint emelkedés, mint az IR-kontroll csoportban, mely arra enged következtetni, hogy a
84
postconditionálással csökkenthető a vesekárosodás mértéke. Az operált állatoknál a kreatinin-szint további monitorizálása azonban nem alkalmas a vesefunkció időben való nyomon követésére, hiszen ezek az állatok a postoperatív időszakban lényegesen kevesebbet mozogtak és táplálkoztak, mint egészséges társaik, így a plazma kreatinin szintje a kiválasztástól függetlenül is csökkenhetett. Kérdés, hogy milyen mechanizmussal fejtheti ki a postconditionálás a protectiv hatását, ezért először a vesekárosodás természetét vizsgáltuk meg. Sémás felosztás szerint a vesekárosodás lehet prerenalis, glomerularis, tubularis és postrenalis természetű. A postrenalis vesekárosodás jelen esetben nem lenne releváns, és a glomeruláris károsodás is valószínűtlen. Irodalmi adatok szerint a tubulusok károsodnak a postoperatív időszakban a végtagi ischaemia, illetve az egyéb okból bekövetkezett rhabdomyolysis során. A tubuláris károsodás legpontosabb markere a vizelet N-acetil-β-Dglükózaminidáz (NAG) koncentrációjának meghatározása lenne. A NAG a vizeletben található több, mint 30 enzim egyike. Elsődlegesen egy lizoszómális enzim, mely a proximális tubulussejtekben található. Exkréciója korai indikátora a vese tubuláris károsodásának. 155 Mechanikus icterusban is megfigyelték vizeletben való megjelenését. 156 Érzékenyen jelzi már a szubklinikai szintű vesefunkcióbeszűkülést. 157 Gyakorlatban még anyagi okokból nem elérhető. Hozzávetőleges markere a tubuláris károsodásnak a plazma carbamid szintje (BUN: blood urea nitrogen). Minden vizeletben megjelenő anyag koncentrációjának értékelésénél érdemes az anyag vizeletkoncentrációját, még pontosabb, ha mód van rá, a clearance-ét elosztani a vizelet kreatinin-koncentrációval /-clearance-szel, ezzel kiküszöbölve a vizeletkoncentráció és a GFR egyének közötti különbségeiből adódó esetleges pontatlanságot. Hasonlóan érdemes eljárni vesén át ürülő anyagok plazmaszintjének vizsgálatakor, elosztva azt a plazma kreatinin-koncentrációjával. A reperfúzió 4. órájában az áloperált csoporthoz viszonyítva (0,082) mindkét csoportban alacsonyabb volt a BUN/plazma-kreatinin értéke, de a postconditionált csoportban (0,046) ez az érték magasabb volt, mint az IR-kontroll csoportban (0,032). Statisztikai szignifikancia nem mutatkozott, tekintve a kis minta alacsony elemszámát, de a tendencia jól látható. Matematikai számításokkal alátámasztható, hogy ez a magasabb érték nem egyedül a magasabb plazma-kreatinin-
85
koncentrációnak köszönhető, hanem a magasabb BUN-értéknek is. A karbamid glomeruláris exkreció után tubuláris reabszorpcióra kerül, mely nem történik meg, ha a tubulussejtek károsodottak/elhaltak. Tehát a magasabb BUN/plazma-kreatinin szint a postconditionált állatok kisebb mértékű tubuláris károsodására enged következtetni. Még pontosabb és a gyakorlatban könnyen mérhető a frakcionált Na+exkréció. Ez a Na+- és a kreatinin-clearance hányadosa. Számításánál nagy könnyebbség, hogy a képlet szerint (UNa+ x VNa+ x Pcreat. / Ucreat. x Vcreat. x PNa+) nem kell mérni pontos percdiuresist (VNa+=Vcreat., a képletből, számolásnál „kiesnek”). A Na+ szintén tubuláris resorptióra kerül, mégpedig igen nagy hányadban, így tubuláris károsodásnál plazmaszintje csökken. Acut veseelégtelenségben akkor szokás a klinikai gyakorlatban frakcionált Na+-exkréciót mérni, ha renalis (tubularis) és prerenalis veseelégtelenséget kell elkülöníteni. Definició szerint a frakcionált Na+exkréció 2% fölötti értékénél acut tubuláris veseelégtelenség áll fenn, 1% alatti értékénél pedig prerenalis azotaemia. Kísérletünkben a 4 óra reperfúziót túlélt állatok IR-kontroll csoportjában 2,566%, a postconditionált csoportban 1,001% volt a frakcionált Na+-exkréció. Mivel a két csoport csak a postconditionálás módszerében különbözött, ezért csak egyféle veseelégtelenség tűnik valószínűek a két csoport közötti
különbség
hátterében.
Bizonyítottnak
tekinthető
tehát,
hogy
postconditionálással a tubulussejtek károsodása mérsékelhető. A túlélő (24 és 72h) állatok vizeletének Na+ koncentrációja és a [creatinin]vizelet/[creatinin]serum értékei arra utaltak, hogy a vesekárosodás tovább mélyül. A PostC és az IR-kontroll csoport között fennmaradó különbségek viszont arra mutattak, hogy a postconditionálás hosszú távon is képes lehet megakadályzni a vesekárosodás létrejöttét, progresszióját. A figyelemre méltó, és az irodalomban eddig még fel nem ismert eredményt magyarázhatja az izomzat IR károsodása, illetve a rhabdomyolysis következtében felszabaduló myoglobin nephrotoxicus hatása. Egy másik magyarázat fakadhat a PostC technikájából, azaz, hogy késleltethető a végtagi izomzatból a keringésbe kerülése a nephrotoxicus anyagoknak, melyek így egységnyi idő alatt kisebb koncentrációnövekedést érnek el a keringésben. Ezáltal egyrészt ezen anyagok glomerularis
filtrációja
is
időben
elnyújtottabb,
másrészt
a
kisebb
plazmakoncentráció miatt is kisebb koncentrációt érnek el a tubulus folyadékban,
86
kisebb terhet jelentve a tubulussejteknek, melyek metabolizmusa, energiaháztartása nem merül ki. A myoglobin vesében való akkumulációjának kimutatására szerző és munkatársai immunhisztokémiai módszerrel vizsgálták meg a tubulussejteket és a lumenben kicsapódott hialincilindereket. A 4 óra reperfúziót túlélt állatok közül néhány esetben a tubulus-lumenben jelenlévő myoglobin csapadék, valamint a sejtek apicalis részében myoglobint tartalmazó vakuolumok voltak megfigyelhetők. A gyakoriság a humán esetekben kialakuló vesekárosodás gyakoriságát mutatta (10%), ami azonban ilyen kis elemszám mellett csak tendenciózus elváltozásnak értékelhető, pontos statisztikai elemzés nélkül. Igazolta viszont, hogy a vesekárosodás egyik forrása lehet az izomsejtekből felszabaduló myoglobin. A luminometriás módszerrel tapasztalt kisebb szabadgyök-stressz szint postconditionálás után kedvező hatással lehet a vesére. Leírták, hogy a szisztémás redox-homeosztázis hatással van rhabdomyolysis után a vese funkciójára. 158 Ezt a felvetést támaszthatja alá szerző kísérleti eredménye is, amennyiben a PostC hatására erősen szignifikáns szérum-TNF-α-szint csökkenést mértek. A TNF-α a gyulladásos folyamatok egyik legfőbb mediátora. Felerősíti saját hatását azáltal, hogy serkenti egyéb gyulladásos citokinek (pl. IL-1, IL-6) termelését, továbbá a thrombocyta-aktiváló faktor (PAF), és sejtadhéziós molekulák expresszióját is fokozza. A TNF-α-t különböző vesebetegségekben is leírták. Felgyorsítja a progressziót és növeli a mortalitást lupus nephritisben, 159 glomeruláris károsodást provokál szérum-nephritisben 160 és acut aminonukleozid nephrosisban. 161 Elsősorban szisztémásan termelődik, de lokálisan is keletkezhet a vesében a mezangiális és tubuláris sejtekben. 162 Bár az említett betegségek krónikus lefolyásúak, ráadásul immunbetegségek, mégis a TNF-α-nak azon képessége, hogy glomeruláris károsodást, 163 morfológiai változásokat képes okozni és a mezangiális sejtekre citotoxikus hatással bír, 164 azt sugallja, hogy szerepet játszhat az acut veseelégtelenség pathomechanizmusában is. Ezt bizonyították be Shulman és munkatársai mesterségesen indukált acut veseelégtelenségnél patkány-modell alkalmazásával.
TNF-α-ellenes
veseelégtelenség kialakulása.
165
antitest
beadásával
megelőzhető
volt
a
Valószínűsíthető tehát, hogy szerző kísérleteiben is a
87
postconditionálás szisztémás gyulladásos válaszreakciót mérséklő hatása állt mind a tüdőkárosodás, mind a vesekárosodás lefolyásának hátterében. A túlélő állatok eredményei azt sugallták, hogy kísérleti elrendezésben a 3 óra ischaemia nem volt elegendő a hosszú távon létrejövő szisztémás szövődmények kialakításához. Ez magyarázható az állatok izomzatának magas ischaemiatoleranciájával, valamint azzal a ténnyel, hogy e rágcsáló kisállatok szervezete másként reagál a különböző behatásokra, sérülésekre. Jogos
felvetés
lenne
a
postconditionálás
eredményességének
megkérdőjelezése egy ilyen modellben, ahol a különböző szervi szövődmények nem hoznak létre tartós elváltozásokat. Azonban nagyon fontos megjegyezni, hogy jelen kísérletben a postconditionálással sikerült megfékezni a revaszkularizációt követő kezdeti folyamatokat, mind a lokális gyulladás, mind a tüdő-, mind a vesekárosodás tekintetében, valamint sikerült javítani a lokális áramlási paramétereken. A hevenyen fellépő folyamatok mérséklése nagyon fontos, hiszen az intenzív ellátás során is az első 24 óra a legkritikusabb Amennyiben sikerül átvészelni ezt az időszakot, a gyógyulás valószínűsége jelentősen megnő. A kapott adatokból az a következtetés is levonható, hogy egy nagyobb károsodás során, amikor már a szisztémás reakciók hosszú távon is létrejönnek, a postconditionálás képes lesz csökkenteni ezek hatását, így javítva a betegek életben maradási esélyeit. Azonban ennek bizonyítására további kísérletek szükségesek. Összefoglalva tehát szerzőnek és munkatársainak, kísérletükkel sikerült kimutatni azt, hogy az alsó végtagi kirekesztéssel járó nagyér műtétek során alkalmazott postconditionálással mérsékelhetők a műtét lokális szövődményei, valamint a rettegett reperfúziós syndroma kialakulásának valószínűsége is csökkenthető, amit előre jelez a postconditionálás tüdő és vese károsodását mérséklő hatása. Valószínűleg a postconditionálás az egész folyamat hátterében álló szisztémás gyulladásos válaszreakció (SIRS) kialakulásának valószínűségére, illetve mértékére is kedvező hatást fejt ki. Fontos végül szót ejteni arról, hogy az eredmények milyen konzekvenciákkal járhatnak a mindennapos orvosi gyakorlatban. A kísérletek minden aspektusát figyelembe véve tulajdonképpen csak egyetlen érsebészeti beavatkozást modellez pontosan: a nem arterioscleroticus eredetű infrarenalis aorta abdominalis aneurysma
88
electiv műtétjét. Ugyanis csak itt teljesül, hogy (1) a beavatkozás tervezett, így heparin védelemben történik. A beavatkozás alatt pangó perifériás érszakasz nem thrombotizálhat be, mely tovább súlyosbítaná az izomzat hypoxiás károsodását a noreflow jelenség révén és így a reperfúzió is akadályba ütközne, s talán a postconditionálás sem lenne képes azt a hatást kifejteni, amit heparin védelemben. (2) Mindkét végtag kirekesztésre kerül, de az aorta zsigeri ágait már nem érinti a beavatkozás. (3) Nincs atheroscleroticus degeneráció a végtag erein, így a végtagi artériák nem szűkültek és az általuk ellátott szövet nem ischaemiás a beavatkozás előtt. Így kizárható a krónikus ischaemia esetleges conditionáló hatása, illetve a kollaterális keringés megléte, melyek bizonyára jelentős hatással lennének a műtét kimenetelére, az IR-károsodás mértékére. Mindazonáltal e kritériumok közül egyetegyet elhagyva már igen szélesre terjeszthető a kísérletekkel modellezett klinikai kórtörténések köre. Feltételezhető, hogy ha ebben a modellben kedvező eredmények születtek a postconditionálás használatáról, kisebb-nagyobb mértékben, de hasonló hatással járna a módszer alkalmazása minden végtagi kirekesztéssel, majd revaszkularizációval járó kórképben/sebészeti beavatkozásban. Ilyen hasonló klinikai szituáció áll fenn akut ischaemiás kórképekben, minden krónikus alsó végtagi nagyérbetegségben, melynek megoldása érsebészeti beavatkozással történik, Ciminofistula képzésekor, végtagi ortopédiai és traumatológiai rekonstrukciós műtétek során, melyeket vértelenségben végzünk. Sőt, tulajdonképpen postconditionálásnak számít az a sebésztechnikai gyakorlat is, amikor a műtét végeztével a kialakított új érösszeköttetések/bypassok varratainak ellenőrzésére, felengedésre kerül az operált érszakasz, és ha szivárgás észlelhető, ismét kirekesztés történik, és a műtét folytatódik. A szerző által végzett kísérletek rávilágítottak a postconditionálás egy újabb, eddig még nem vizsgált kísérletes modellben való kedvező hatásaira, mely felveti a módszer alkalmazhatóságának lehetőségét a mindennapi orvosi gyakorlatban, érsebészeti beavatkozások során. Bár a pontos molekuláris szintű mechanizmus még nem ismert és a hosszú távú eredmények nem kiszámíthatóak, de ígéretesnek tűnik a postconditionálás alkalmazása a mindennapi orvoslásban, a coronaria intervenciók során, a szívsebészetben, szervtranszplantációban és kísérletek eredményeinek
89
tükrében bizonyos érsebészeti és onkológiai vonatkozásokban is, ezért klinikai kipróbálások várhatóak a közeljövőben.
90
6. KÖVETKEZTETÉSEK Az esetbemutatás során levonható tanulságok: (A) A reperfúziós syndroma nem csupán súlyos érrendszeri megbetegedésben szenvedő, komorbiditással rendelkező betegek kapcsán lehet végzetes, hanem „erejénél fogva” a reperfúziós károsodás egy fiatal egészséges szervezetben is fatális kimenettel járhat. (B)
A
dolgozat
során
bemutatásra
került
ischaemiás-reperfúziós
szövődményeket, a jól ismert celluláris és subcelluláris folyamatok kaszkádszerű, öngerjesztő
fellépése
miatt,
a
komplex
intenzív
kezelés
sem
képes
visszafordítani, érdemben befolyásolni. (C) Az eddig elfogadott konzervatív kezelések mellett a reperfúziós syndroma befolyásolásának érdekében egy új alternatív kezelési lehetőség – a PostC mutatkozik eredményesnek. Ennek érsebészeti vonatkozásairól az irodalomban csak szórványos és nem kellően komplex ismeretek állnak rendelkezésre, míg kardiológiai vonatkozásban ez eljárás sikerrel alkalmazott. Ez alapján merült fel az igény az elvégzett és bemutatásra került kísérletes modell felállítására. A célkitűzésekben feltett kérdésekre az alábbi válaszok adhatók: 1. A kísérlet következtetéseként elmondható, hogy a postconditionálás alsó végtagi nagyérműtétek során való alkalmazásával a reperfúzió alatt az alsó végtagi keringés hyperaemiás áramlással stabilizálódik.
2. A 3 órás kirekesztés az izomsejtek funkcionális károsodását okozza ugyan, de nem eredményez érdemi morfológiai elváltozást, a necroenzim szintek azonos módon megemelkednek, majd 1 nap elteltével közel a normális szintre térnek vissza.
3.
A postconditionálás képes a lokális gyulladásos válaszreakció mérséklésére.
4.
Postconditionálással
szignifikáns
szabadgyökök szintje.
91
módon
csökkenthető
a
reaktív
5.
A módszer alkalmas a korai gyulladásos válasz csökkentésére a TNF-α felszabadulásának mérséklésével. Az IL-6-szintekben tapasztalt változások kis mértékű szisztémás reakcióra utalnak.
6.
A postconditionálás jótékony hatással van a tüdő szöveti állapotára.
7.
A módszer mérsékeli a vesekárosodás kiváltásában szerepet játszó myoglobin akkumulációját a vesében, ezáltal a vesefunkcióra is kedvező hatása van.
8.
A postconditionálás hosszú távon képes a szisztémás folyamatok kialakulásának megelőzésére.
92
7. ÖSSZEFOGLALÁS Bevezetés: A heveny gyomortágulat okozta aorta kompresszió és a következményes ischaemiás-reperfúziós (IR) károsodás ritka kórképe vezette a szerzőt a dolgozat témáját
adó
ischameiás-reperfúziós
modell
felállításra.
Az
alsó
végtagi
verőérműtétek során elengedhetetlen érkirekesztések kapcsán, az operálandó erektől distalisan fekvő területek IR károsodást szenvednek. A károsodásnak lokális és szisztémás szövődményei lehetnek. A legsúlyosabb a reperfúziós syndroma, mely nagyban befolyásolja a postoperatív túlélést. A szövődmények megelőzésére, illetve enyhítésére számos módszer ismeretes, amely csökkenteni próbálja az IR károsodás mértékét, ezek közül a legújabb a postconditionálás. Célkitűzés: Kísérletek célja a postconditionálás alkalmazhatóságának vizsgálata volt aortakirekesztéssel járó érsebészeti modellben. Anyagok és módszerek: Szerző és munkatársai, hím Wistar patkányokon 180 perces infrarenalis aortakirekesztést alkalmaztak; az állatok egyharmadánál a reperfúzió első 2 percében végzett postconditionálással (10 s felengedés/10 s reocclusio; 6 ciklusban). A haemodinamikai paramétereket invazív artériás nyomásmérővel, a mikrocirkulációs változásokat Laser Doppler Flowmeterrel detektálták. A 4., 24. és 72. postoperatív órában vizelet-, plazma-, illetve szövettani mintavétel történt, laboratóriumi, morfológiai vizsgálatok céljából. Eredmények: A postconditionálás megváltoztatta az áramlási görbék karakterét, az áramlás hyperaemiával stabilizálódott. A korai gyulladásos válasz szignifikáns mértékben csökkent a postconditionált csoportban. Morfológiai és laboratóriumi vizsgálatok tükrében, az izomkárosodásra nem volt kedvező hatással a módszer, azonban a postconditionálás képes volt csökkenteni a lokális gyulladásos választ. A reperfúziós syndroma részjelenségeként megjelenő távoli szervhatásokban (vese, tüdő) szöveti és laboratóriumi paraméterek tekintetében szignifikáns különbség mutatkozott a postconditionált és az IR-kontroll csoport között. Következtetések: A postconditionálás alkalmas módszernek tűnik az elektív hosszú idejű, alsó végtagi keringésleállások okozta lokális és szisztémás szervkárosodások enyhítésére érsebészeti műtétek során. A módszer rutin klinikai alkalmazása előtt további kísérletek szükségesek.
93
8. SUMMARY Introduction: External aortic compression due to acut gastrisc dilation could be rare etology of the lower limb ischaemia. This phenomen leads the author to design experimental study for reperfusion syndrome. Vascular surgery on the lower limb causes ischemia-reperfusion (IR) injury of the tissues distal to the site of the procedure. The IR injury consists of local and systemic components. The most dangerous complication is the so called reperfusion syndrome, which is critical to the patients postoperative survival. A large number of technics were developed, wich tries to reduce IR injury. The last and the most promising one is postconditioning. Aim: to examine on an experimental modell, wether postonditioning is a practicable technic in infarenal aortic surgeries. Matherials and Methods: Male Wistar rats underwent 180 minutes of infrarenal aortic occlusion. In one group of the animals we used postconditioning (10 sec. reocclusion/ 10 sec. perefusion in 6 cycles). Heamodynaics were monitored with intaarterial pressure gauge, the microcirculation events were recorded with Laser Doppler Flowmeter. Blood, urine, plasm and histologic samples were collected at the postischemic 4th, 24th, and 72th hour. Results: Postconditioning changed the characteristics of the flow curves, the flow stabilized with hyperaemia. The early inflammatory response (TNFα, free radicals) were reduced by posctonditioning significantly. The method was not effective to the local muscle injury concerning the morfological and laboratorial results, but it was able to reduce the late inflammatory response of the limb. Postconditioning was able to reduce the remote organ injury of lungs and kidneys, the morfological and laboratorial results showed significant differenceby between the postconditioning and the control group in these two organs. Conclusion: Postconditioning seem to be an applicable process to reduce both local and sistemic complications of IR injury following vascular surgeries. However more experiments are needed to determine the exact mechanism befor rutine clinical trials.
94
9. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Ezúton is szeretnék köszönetet mondani témavezetőmnek, Dr. Szijártó Attilának a baráti támogatásért és bíztatásért, amivel munkámat megalapozta, segítette, és végig követte, Köszönöm Dr. Kupcsulik Péter professzor úrnak, hogy Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikán biztosította a feltételeket és a lehetőséget, hogy az érsebészeti tevékenység mellett, a kísérletes kutatómunka eredményeként, ez a dolgozat megszülethessék. Köszönöm Dr. Jámbor Gyula egyetemi docens úrnak, hogy pályám kezdetén az érsebészetet megszeretette és megismertette velem, s a későbbiekben is mindenkor baráti támogatásában részesülhettem. Külön köszönettel tartozom Dr. Stefanics János professzor úrnak, Dr. Nagy Lajos professzor úrnak és Dr. Flautner Lajos professzor úrnak, akik szakmai pályafutásom során munkámban mindvégig támogató főnökeim voltak. Köszönöm a Kísérletes Műtői munkacsoport tagjainak, Dr. Arányi Péternek, Varga Márknak, Túróczi Zsoltnak, Garbaisz Dávidnak Dr. Ónódy Péternek, Dr. Stangl Ritának, Dr. Hegedüs Viktornak, Dr. Tamás Juditnak, Ferreira Gábornak, mind azt a segítséget, türelmet és megértést, amivel a munkát előbbre juttatták. Köszönöm Kollégáimnak, különös tekintettel az érsebészeti munkacsoport tagjainak, hogy önzetlenül támogatták munkámat. Külön köszönet illeti Dr. Lotz Gábor adjunktus urat a szövettani minták feldolgozásában, kiértékelésében végzett munkájáért! Végül szeretném megköszönni a családtagjaimnak, a mindenkori támogatást, türelmet és megértést, melyet a dolgozat megírása során velem szemben tanúsítottak, megalapozva, hogy ez a dolgozat megszülethessék.
95
10. IRODALOMJEGYZÉK 1
Harman, J. W. The significance of lacal vascular phenomena int he production of ischemic necrosis in sceletal muscle. Am J Pathol. 1948; 24: 625-641.
2
Hayes, G. Liauw, S. Romaschin, A.D. Walker, P. M. Separation of reperfusion injury from ischaemia induced necrosis. Surg Forum. 1988; 39: 306-309.
3
Crompton M. The mitochondrial permeability transition pore and its role in cell death. Biochem J. 1999; 341: 233–249.
4
Davies MG, Juynh TTT, Hagen PO. Endothelial physiology. In Ischemia-Reperfusion Injury. Grace PA, Mathie RT (eds). Blackwell Science: London, 1999; 157-179. 5
Ames, A. Jr. Wright, R. J. Kowada, M. Cerebral ischemia II. The no-reflow phenomenon Am J Pathol. 1968; 52: 437-453. 6
Punzi L, Podswiadek M, Sfirso P, et al. Pathogenetic and clinical rationale for TNF-blocking therapy in psoriatic arthritis. Autoimmun Rev. 2007; 6: 524-528. 7
Clark I. How TNF was recognized as a key mechanism of disease. Cytokine and Growth Factor Reviews. 2007; 18: 335-343.
8
Harrison DG. Cellular and molecular mechanisms of endothelial cell dysfunction. J Clin Invest. 1997; 100: 2153-2157.
9
Banda MA, Lefer DJ, Granger DN. Postischemic endotheliumdependent vascular reactivity is preserved in adhesion moleculedeficient mice. Am J Physiol. 1997; 273: H2721-H2725.
10
Menger MD, Steiner D, Messmer K: Microvascular ischemiareperfusion injury in striated muscle: significance of “no reflow”. Am J Physiol. 263: H1892-H1992. 11
Menger MD, Vollmar B: Role of microcirculation in transplantation. Microcirc. 2000; 7: 291.
12
Menger MD, Rücker M, Vollmar B: Capillary dysfunction in striated muscle ischemia/reperfusion: on the mechanisms of capillary “no-reflow”. Shock. 1997; 8: 2. 13
Granger DN. Role of xanthine oxidase and granulocytes in ischemia-reperfusion injury. Am J Physiol. 1988; 255: H1269-H1275. 14
Matsen FA, Winquist RA, Krugmire RB: Diagnosis and management of compartmental syndromes. J Bone Joint Surg. 1980; 62A: 286–291.
15
Haimovici H: Myopathic-nephrotic-metabolic syndrome and massive acute arterial occlusions. Arch Surg. 1973; 106: 628–633.
96
16
Tiwari A, Haq AI, Myint F, Hamilton G: Acute compartment syndromes. Br J Surg. 2002; 89: 397–412. 17
Curry SC, Chang D, Connor D. Drug- and toxin-induced rhabdomyolysis. Ann Emerg Med. 1989; 18: 1068-1085. 18 Dinarello CA. Proinflammatory cytokines. Chest. 2000; 118: 503-508. 21
Hammersen, F. The ultrastructure of microvessels and their own contents following ischemia on reperfusion. Prog Appl Microcirc. 1989;13: 1-26. 20
Morgan MM, Clayton CC, Heinricher MM. Dissociation of hyperalgesia from fever following intracerebroventricular administration of interleukin-1beta in the rat. Brain Res. 2004 Oct 1; 1022(1-2): 96-100. PMID: 15353218
21
Febbraio MA, Pedersen BK. Contraction-induced myokine production and release: is skeletal muscle an endocrine organ? Exerc Sport Sci Rev. 2005; 33: 114-119. 22
Baigrie RJ. Lamont PM. Kwiatkowski D. Dallman MJ. Morris PJ. Systemic cytokine response after major surgery. Br J Surg. 1992; 79: 757-760. 23
Cruickshank AM. Fraser WD. Burns HJ. Van Damme J. Shenkin A. Response of serum interleukin6 in patients undergoing elective surgery of varying severity. Clin Sci (Colch). 1990; 79: 1-165. 24
Biffl WL, Moore EE, Moore FA, Peterson VM. Interleukin-6 in the Injured Patient. Marker of Injury or Mediator of Inflammation? Ann Surg. 1996; 224: 647-664 25
Heagy W. Nieman K. Hansen C. Cohen M. Danielson D. West MA. Lower levels of whole blood LPS-stimulated cytokine release are associated with poorer clinical outcomes in surgical ICU patients. Surg Infect. 2003; 4: 171-180. 26
Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC. Inflammatory serum markers in patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg(Br). 2004; 86-B: 313-323. 27
Borovikova LV. Vagus nerve stimulation attenuates the systemic inflammatory response to endotoxin. Nature. 2000; 405: 458–462. 28
Moncada S, Higgs EA.Molecular mechanisms and therapeutic strategies related to nitric oxide. FASEB J. 1995; 9: 1319–1330. 29
De Caterina R. Libby P. Peng HB. Thannickal VJ. Rajavashisth TB. Gimbrone MA Jr. Shin WS. Liao JK. Nitric oxide decreases cytokine-induced endothelial activation. Nitric oxide selectively reduces endothelial expression of adhesion molecules and pro-inflammatory cytokines. J Clin Invest. 1995; 96: 60–68. 30
Pagani FD. Baker LS. Hsi C. Knox M. Fink MP. Visner MS. Left ventricular systolic and diastolic dysfunction after infusion of tumour necrosis factor-α in conscious dogs. J Clin Invest. 1992; 90: 389–398.
97
31
Kelly RA, Smith TW. Cytokines and cardiac contractile function Circ. 1997; 95: 778–781. 32
Kale IT, Kuzu MA, Berkem H, Acar N. The presence of hemorrhagic shock increases the rate of bacterial translocationin blunt abdominal trauma. J Trauma. 1998; 44: 171–174. 33
Kunkel SL, Strieter RM. Cytokine networking in lung inflammation. Hosp Pract. (Off Ed) 1990; 25: 63–66. 34
Welbourn CR. Goldman G. Paterson IS. Valeri CR. Shepro D. Hechtman HB. Neutrophil elastase and oxygen radicals: synergism in lung injury after hindlimb ischemia. Am Phys Soc. H1852-H1856 35
Boyd AJ. Rubin BB. Walker PM. Romaschin A. Issekutz TB. Lindsay TF. A CD18 monoclonal antibody reduces multiple organ injury in a model of ruptured abdominal aortic aneurysm. Am Journ Phys. 1999; 277 (1 Pt 2): 172-183. 36
Garcia JGN, Coonan TC, Jubiz W. Leukotrienes and the pulmonary microcirculation. Am Rev Respir Dis. 1987; 136: 161-169.
37
Klausner JM, Paterson IS, Kobzik L, et al. Leukotrienes but not complement mediate limb ischemia-induced lung injury. Ann Surg. 1989; 209: 462-470. 38
Ford-Hutchinson AW. Bray MA. Doig MV. Shipley ME. Smith MJ. Leukotriene B, a potent chemokinetic and aggregating substance released from polymorphonuclear leukocytes. Nature. 1980; 286: 264-265.
39
Tonnesen MG. Anderson DC. Springer TA. Knedler A. Avdi N. Henson PM.
Adherence of neutrophils to cultured
human microvascular endothelial cells. J Clin Invest. 1989; 83: 637-646. 40
Dunham S, Shepro B, Hechtman HB. Leukotriene B4 induction of TxB2 in cultured bovine aortic endothelial cells. Inflammation. 1984; 8: 312-321. 41
Paterson IS. Klausner JM. Pugatch R. Allen P. Mannick JA. Shepro D. Hechtman HB. Noncardiogenic pulmonary edema after abdominal aortic aneurysm surgery. Anna Surg. 1989; 209: 213-216.
42
Klebanoff SJ. Vadas MA. Harlan JM. Sparks LH. Gamble JR. Agosti JM. Waltersdorph AM. Stimulation of neutrophils by tumor necrosis factor. J Immunol 1986; 136: 4220-4225. 43
Welbourn R, Goldman G, O’Riordain M, et al. Role for tumor necrois factor as mediator of lung injury following lower torso ischemia J Appl Physiol.1991; 70: 2645-2649. 44
Paterson IS, Corson J, McCollum CN, et al. Activated neutrophils mediate multiple organ dysfunction following aortic aneurysm repair. Br J Surg. 1992; 76: 358. 45
Nath KA, Balla G, Vercellotti GM, et al. Induction of heme oxygenase is a rapid, protective response in rhabdomyolysis in the rat. J Clin Invest. 1992; 90: 267–270.
98
46
Paller, M.S. Hemoglobin- and myoglobin-induced acute renal failure in rats: Role of iron in nephrotoxicity. Am J Physiol. 1988; 255: F539-F544. 47
Shah SV, Walker PD. Evidence suggesting a role for hydroxyl radical in glycerol-induced acute renal failure. Am J Physiol. 1988; 255: F438-F443. 48
Ruiz-Guinazu A. Methemoglobin-induced acute renal failure in the rat. Nephron. 1967; 4: 257-275.
49
Hsu C, Kurtz T, Waldinger T. Cardiac output and renal blood flow in glycerol induced acute renal failure in the rat. Circ Res. 1977; 40: 178-181. 50
Cushner HM, Barnes JL, Stein JH, Reineck H. Role of vvolume depletion in the glycerol model of acute renal failure. Am J Physiol. 1986; 250: F315-F321. 51
Better, O. S: The crush syndrome revisited (1940-1990). Nephron. 1990; 55: 97-103. 52
Shulman LM, Yuhas Y, Frolkis I, et al. Glycerol induced ARF in rats is mediated by tumor necrosis factor α Kidney Int. 1993; 43: 1397-1401. 53
Better OS: Traumatic rhabdomyolysis („crush syndrome”) Isr J Med Sci. 1989; 25: 69-72. 54
Honda N. Acute renal failure and rhabdomyolysis. Kidney Int. 1983; 23: 888-898. 55
Eneas JF, Schoenfeld PY, Humphreys MH. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobinuria. Arch Intern Med. 1979; 139: 801-805.
56
Knochel JP. Rhabdomyolysis and myoglobinuria. Semin Nephrol. 1981; 1: 75-86. 57
Freeman BA, Crapo JD. Biology of disease: free radicals an tissue inury. Lab Invest. 1982; 47: 412-426. 58
Payne, D,. and Kubes, P. (1993). Nitric oxide donors reduce the rise in reperfusion-induced intestinal mucosal permeability. Am. J. Physiol. 265, G189-G195 59
Deitch, E. A. (1992). Multiple organ failure: Pathophysiology and potential future therapy. Ann. Surg. 216, 117-134 60
Paterson, I. S., Klausner, J.M.,Pugatch, R., Allen, P., Mannick, J. A., Shepro, D., and Hechtman, H. B. (1989). Non-cardiogenic pulmonary edema after abdominal aortic aneurysm surgery. Ann. Surg. 209, 231-236. 61
Huber, T. S., Harward, T. R., Flynn, T. C., Albright, J. L., and Seeger, J. M. (1995). Operative mortality rates after elective infrarenal aortic reconstructions. J. Vasc. Surg. 22, 287-293.
62
Ziegel, T. R., Smith, R. J., O’Dwyer, S. T., Demling, R. H., and Wilmore, D. W. (1988). Increased intestinal permeability associated with infection in burn patients. Arch. Surg. 123, 1313-1319.
99
63
Deitch, E. A. (1990). Intestinal permeability is increased in burn patients short after injury. Surgery 107, 411-416. 64
Deitch, E. A., Berg, R. D., and Specian, R. D., (1988). Endotoxin promotes the translocation of bacteria from the gut. Arch. Surg. 122, 185-190.
65
Baker, J. W., Deitch, E. A., Li, M., Berg, R. D., and Specian, R. D., (1988). Hemorrhagic shock induces bacterial translocation from the gut. J. Trauma 28, 896-906. 66
Blaisdell, F. M. The pathophysiology of skeletal muscle ischaemia and the reperfusion syndrome: a review. Cardiovasc Surg. 2002; 10: 620-630. 67
De Groot H, Rauen U. Ischemia-reperfusion injury: Processes in pathogenetic networks: A Review Transplantation Proceedings. 2007; 39: 481-484. 68
Okamoto F. Allen BS. Buckberg GD. Bugyi H. Leaf J. Studies of controlled reperfusion after ischemia. XIV. Reperfusion conditons: Importance of ensuring gentle versus sudden reperfusion during relief of coronary occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 92: 613–620.
69
Schlensak C, Doenst T, Bitu-Moreno J, Beyersdorf F. Controlled limb reperfusion with a simplified perfusion system. Thorac Cardiov Surg. 2000; 48: 274-278. 70
Allen BS, Buckberg GD, Fontan FM et al. Superiority of controlled surgical reperfusion versus percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute coronary occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 105: 864-884. 71
Mitrev Z, Beyersdorf F, Hallmann R, et al. Eperfusion injury in sceletal muscle: controlled limb reperfusion reduces local and systemic complications after prolonged ischemia. Cardiovas Surg. 1994; 2: 737-748. 72
Murry, C. E., Jennings, R. B., and Reimer, K. A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circ. 1986; 74: 1124-1136. 73
Yellon, D. M., Alkhulaifi, A. M., and Pugsley, W. B. Preconditioning the human myocardium. Lancet. 1993; 342: 276-277. 74
LlorisCarsi, J. M., Cejalvo, D., ToledoPereyra, et al. Preconditioning: effect upon lesion modulation in warm liver ischemia. Transplant Proc. 1993; 25: 3303-3304.
75
Okamoto F, Allen BS, Buckberg GD, et al. Reperfusion conditions: importance of ensuring gentle versus sudden reperfusion during relief of coronary occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 92: 613–620. 76
Peng CF, Murphy ML, Colwell K, Straub KD. Controlled versus hyperemic flow during reperfusion of jeopardized ischemic myocardium. Am Heart J. 1989; 117: 515–522. 77
Zhao Z-Q, Corvera JS, Halkos ME, Kerendi F, Wang N-P, Guyton RA, Vinten-Johansen J. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning. Am J Physiol. (Heart Circ Physiol) 2003; 285: 579–588.
100
78
Halkos ME, Kerendi F, Corvera JS, Wang N-P, Kin H, Payne CS, Sun H-Y, Guyton RA, VintenJohansen J, Zhao Z-Q. Myocardial protection with postconditioning is not enhanced by ischemic preconditioning. Ann Thorac Surg. 2004; 78: 961–969. 79
Galagudza M, Kurapeev D, Minasian S, Valen G, Vaage J. Ischemic postconditioning: brief ischemia during reperfusion converts persistent ventricular fibrillation into regular rhythm. Eur J Cardio-thorac Surg. 2004; 25: 1006–1010. 80
Tsang A, Hausenloy DJ, Macanu MM, Yellon DM. Postconditioning-A form of “modified reperfusion” protects the myocardium by activating the P13Kakt pathway. Circulation. 2004; 110: III-167. 81
Sun H-Y, Wang N-P, Kerendi F, Halkos ME, Kin H, Guyton RA, Vinten-Johansen J, Zhao Z-Q. Hypoxic postconditioning reduces cardiomyocyt loss by inhibiting the generation of reactive oxygen species and intracellular calcium overload. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005; 288(4): H1900-1908. 82
Kin H, Zhao Z-Q, Sun H-Y, Wang N-P, Corvera JS, Halkos ME, Kerendi F, Guyton RA, VintenJohansen J. Postconditioning attenuates myocardial ischemia-reperfusion injury by inhibiting events in the early minutes of reperfusion. Cardiovasc Res. 2004; 62: 74–85. 83
Yang X-M, Proctor JB, Cui L, Krieg T, Downey JM, Cohen MV. Multiple, brief coronary occlusions during early reperfusion protect rabbit hearts by targeting cell signaling pathways. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 1103–1110. 84
Kin H, Zatta AJ, Lofye MT, Amerson BS, Halkos ME, Kerendi F, Zhao Z-Q, Guyton RA, Headrick JP, Vinten-Johansen J. Postconditioning reduces infarct size via adenosine receptor activation by endogenous adenosine. Cardiovasc Res. 2005; 67(1): 124-133. 85
Halkos ME, Kerendi F, Corvera JS, Wang N-P, Kin H, Payne CS, Sun H-Y, Guyton RA, VintenJohansen J, Zhao Z-Q. Myocardial protection with postconditioning is not enhanced by ischemic preconditioning. Ann Thorac Surg. 2004; 78: 961–969. 86
Philipp SD, Downey JM, Cohen MV. Postconditioning must be initiated in less than 1 minute following reperfusion and is dependent on adenosine receptors and P13-kinase. Circ. 2004; 110: III-168.
87
Yang X-M, Downey JM, Cohen MV.Postconditioning’s protection is not dependent on circulating blood factors or cells but requires P13-kinase and guanylyl cyclase activation. Circ. 2004; 110: III-168. 88
Alker KJ, Bellows SD, Kloner RA. Sluttering reperfusion of ischemic myocardium does not exacerbate myocardial infarction: Evidence against lethal cell reperfusion injury in the rabbit. J Thrombosis Thrombolysis. 1996; 3: 185–188. 89
Tsang A, Hausenloy DJ, Mocanu MM, Yellon DM. Postconditioning: a form of “modified reperfusion” protects the myocardium by activating the phosphatidylinositol 3-kinase-Akt pathway. Circ Res. 2004; 95: 230–232. 90
Kin H, Lofye MT, Amerson BS, Zatta AJ, Kerendi F, Halkos ME, Zhao Z-Q, Headrick JP, Guyton RA, Vinten- Johansen J. Cardioprotection by “postconditioning” is mediated by increased retention of endogenous intravascular adenosine and activation of A2a receptors during reperfusion.
101
Circ. 2004; 110: III-168. 91
Tsang A, Hausenloy DJ, Macanu MM, Yellon DM. Postconditioning-A form of “modified reperfusion” protects the myocardium by activating the P13Kakt pathway. Circ. 2004; 110: III-167. 92
Schwartz LM. Ischemic postconditioning during reperfusion fails to protect against lethal myocardial ischemia-reperfusion injury in pigs. Circ. 2004; 110: III-106. 93
Vinten-Johansen J, Zhao ZQ, Zatta AJ, et al. Postconditioning: A new link in nature’s armor against myocardial ischemiareperfusion injury. Basic Res Cardiol. 2005; 100: 295–310. 94
Kin H, Lofye MT, Amerson BS, Zatta AJ, Kerendi F, Halkos ME, Zhao Z-Q, Headrick JP, Guyton RA, Vinten-Johansen J. Cardioprotection by “postconditioning” is mediated by increased retention of endogenous intravascular adenosine and activation of A2a receptors during reperfusion. Circ. 2004; 110: III-168. 95
Kin H, Zatta AJ, Lofye MT, Amerson BS, Halkos ME, Kerendi F, Zhao Z-Q, Guyton RA, Headrick JP, Vinten-Johansen J. Postconditioning reduces infarct size via adenosine receptor activation by endogenous adenosine. Cardiovasc Res. 2005; 67(1):124-133. 96
Philipp SD, Downey JM, Cohen MV. Postconditioning must be initiated in less than 1 minute following reperfusion and is dependent on adenosine receptors and P13-kinase. Circ. 2004; 110: III-168.
97
Hausenloy DJ, Mocanu MM, Yellon DM. Cross-talk between the survival kinases during early reperfusion: its contribution to ischemic preconditioning. Cardiovasc Res. 2004; 63: 305–312.
98
Darling C, Maynard M, Przyklenk K. Post-conditioning via stuttering reperfusion limits myocardial infarct size in rabbit heart. Acad Emerg Med. 2004; 11: 536-a. 99
Galagudza M, Kurapeev D, Minasian S, Valen G, Vaage J. Ischemic postconditioning: brief ischemia during reperfusion converts persistent ventricular fibrillation into regular rhythm. Eur J Cardio-thorac Surg. 2004; 25: 1006–1010. 100
Sun H-Y, Wang N-P, Kerendi F, Halkos ME, Kin H, Guyton RA, Vinten-Johansen J, Zhao Z-Q. Hypoxic postconditioning reduces cardiomyocyte loss by inhibiting the generation of reactive oxygen species and intracellular calcium overload. Am J Physiol. (Heart Circ Physiol) 2004; 288(4): H1900-1908. 101
Vinten-Johansen J, Zhao ZQ, Zatta AJ, et al. Postconditioning: A new link in nature’s armor against myocardial ischemiareperfusion injury. Basic Res Cardiol. 2005; 100: 295–310. 102
Pagliaro PR, Rastaldo R, Penna C, Mancardi D, Cappello S, Losano GA. Nitric oxide (NO)-cylic guanosine monophosphate (cGMP) pathway is involved in ischemic postconditioning in the isolated rat heart. Circ. 2004; 110: III-136. 53
Ma X-L, Weyrich AS, Lefer DJ, Lefer AM. Diminished basal nitric oxide release after myocardial ischemia and reperfusion promotes neutrophil adherence to coronary endothelium. Circ Res. 1993; 72: 403–412.
102
104
Zhao Z-Q, Corvera JS, Wang N-P, Guyton RA, Vinten-Johansen J. Reduction in infarct size and preservation of endothelial function by ischemic postconditioning: Comparison with ischemic preconditioning. Circ. 2002; 106(Suppl. II): 314. 105
Yang X-M, Proctor JB, Cui L, Krieg T, Downey JM, Cohen MV. Multiple, brief coronary occlusions during early reperfusion protect rabbit hearts by targeting cell signaling pathways. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 1103–1110. 106
Yang X-M, Downey JM, Cohen MV. Multiple, brief coronary occlusions during early reperfusion protect rabbit hearts by activation of ERK and production of nitric oxide. Circ. 2003; 108(Suppl): 158. 107
Vinten-Johansen J, Zhao ZQ, Zatta AJ, et al. Postconditioning: A new link in nature’s armor against myocardial ischemiareperfusion injury. Basic Res Cardiol. 2005; 100: 295–310. 108
Sanada S, Kitakaze M, Asanuma H, et al. Role of mitochondrial and sarcolemmal K(ATP) channels in ischemic preconditioning of the canine heart. Am J Phys Heart & Circ Phys. 2001; 280(1):H256-263 109
Steenbergen, C., Perlman, M. E., London, R. E., and Murphy, E. Mechanism of preconditioning. Ionic alterations. Circ Res. 1993; 72(1): 112-125. 110
Gateau-Roesch O, Argaud L, Ovize M. Mitochondrial permeability transition pore and postconditioning. Review. Cardiovasc Res. 2006; 70: 264-273. 111
Crompton M. The mitochondrial permeability transition pore and its role in cell death. Biochem J. 1999; 341: 233-249. 112
Kin H, Zhao ZQ, Sun HY, Wang NP, Corvera JS, Halkos ME, Kerendi F, Guyton RA, VintenJohansen J. Postconditioning attenuates myocardial ischemia-reperfusion injury by inhibiting events in the early minutes of reperfusion. Cardiovasc Res. 2004; 62: 74–85. 113
Hausenloy DJ, Yellon DM. New directions for protecting the heart against ischaemia-reperfusion injury: targeting the reperfusion injury salvage kinase (RISK)-pathway. Cardiovasc Res. 2004; 61: 448–460. 114
Argaud L, Gateau-Roesch O, Raisky O, Loufouat J, Robert D, Ovize M. Postconditioning inhibits mitochondrial permeability transition. Circ. 2005; 111: 194 –197. 115
Philipp S, Yang X-M, Cui L, Davis AM, Downey JM, Cohen MV. Postconditioning protects rabbit hearts through a protein kinase C-adenosine A2b receptor cascade. Cardiovasc Res. 2006; 70: 308 –314. 116
Juhaszova M, Zorov DB, Kim S-H, Pepe S, Fu Q, Fishbein KW, Ziman BD, Wang S, Ytrehus K, Antos CL, Olson EN, Sollott SJ. Glycogen synthase kinase-3β mediates convergence of protection signaling to inhibit the mitochondrial permeability transition pore. J Clin Invest. 2004; 113: 1535–1549. 117
Staat P, Rioufol G, Piot C, et al. Postconditioning the Human Heart Circ. 2005; 112: 2143-2148.
103
118
Mykytenko, J Kerendi, F Reeves, JG Kin H Zatta, AJ Jiang, R Guyton, RA Vinten-Johansen, J Zhao, ZQ. Long-term inhibition of myocardial infarction by postconditioning during reperfusion. Basic Res Cardiol. 2007; 102: 90–100. 119
Kin H,Zhao Z-Q,Wang N-P,Halkos ME, Kerendi F,Guyton RA,Vinten-Johansen J. Pharmacological enhancement of post-conditioning (PEP-C) increases myocardial salvage after acute myocardial infarction. Circ. 2005; 112(Suppl II): II-309. 120
Thibault, H Piot, C Staat, P. et al. Long-Term Benefit of Postconditioning Circ. 2008; 117: 1037-1044. 121
Vinten-Johansen J, Zhao Z-Q. Cardioprotection from ischemic-reperfusion injury by adenosine. In: Abd-Elfattah AS, Wechsler AS (eds) Purines and Myocardial Protection. Kluwer Academic Publishers Boston, MA, 1995; 315–344. 122
Johnson G, III, Tsao PS, Lefer AM. Cardioprotective effects of authentic nitric oxide in myocardial ischemia with reperfusion. Crit Care Med. 1991; 19: 244–252.
123
Schultz JE, Gross GJ. Opioids and cardioprotection. Pharmacol Ther. 2001; 89: 123–137. 124
Vinten-Johansen J, Zhao ZQ, Zatta AJ, et al. Postconditioning: A new link in nature’s armor against myocardial ischemiareperfusion injury. Basic Res Cardiol. 2005; 100: 295–310. 125
Chiari PC. Diabetes abolishes sildenafil-induced cGMP-dependent protein kinase-I expression and cardioprotection. J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50(6): 670-676. 18091584 126
Cohen MV, Yang X, Downey JM. The pH hypothesis of postconditioning. Staccato reperfusion reintroduces oxygen and perpetuates myocardial acidosis. Circ. 2007; 115: 1895-1903. 127
Todd Sr, Marschall GT., Tyroch AH. Acute gastric dilatation revisited. Am. Surg. 2000 Aug.; 66(8): 709-10 128
Kerstein MD, Goldberg B, Panter B, Tilson MD, Spiro H. Gastric infarction Gastroenterology 1974; 67:1238-9 129
Lockwood GR Acute dilatation of the stomach Lockwood GR: Diseases of the Stomach Philadelphia& New York, Lea & Feibiger, 1913; 333-45 130
Boulton BC Massive gastric dilatation of uncertain Etiology Can. Med. Assoc. J. 1969 May; 100(19):917 131
Saul SH, Dekker A, Watson CG Acute gastric dilatation with infarction and perforation Gut, 1981, 22, 978-983 132
Stheneur C, Rey C, Pariente D, Alvin P. Acute gastric dilatation with superior mesenteric artery syndrome in a young girl with anorexia nervosa Arch. Pediatr. 1995 Oct.; 2(10):973-6
104
133
Seligmann C, Liehr RM, Schwarz A. Massive gastric dilatation after a bulimic excess M.J.A. 1998 Nov.; 169(2): 503
134
Willeke F, Riedl S, von Herbay A, Schmidt H, Hoffmann V, Stern J. Decompensated acute gastric dilatation caused by a bulimic attack in anorexia nervosa Deuts. Med. Woch. 1996 Oct.; 121(40):1220-1225 135
Blanchet C, Luton JP Anorexia nervosa and Crohn disease: diagnostic intricacies and difficulties, 3 cases Presse Med. 2002 Feb.; 23; 31(7):312-5 136
Blaisdell, F. M. The pathophysiology of skeletal muscle ischaemia and the reperfusion syndrome: a review. Cardiovasc Surg. 2002; 10: 620-630. 137
Chiu C.J., McArdle A.H., Brown R., Scott H.J., Gurd F.N. (1970) Intestinal mucosal lesion in low flow states. A morphologic, hemodynamic and metabolic reapprisal. Arch.Surg. 101, 478-483. 138
Blazovics A., Kovacs A., Lugasi A., Hagymasi K., Biro L., Feher J. Antioxidant defense in erythrocytes and plasma of patients with active and quiescent Crohn disease and ulcerative colitis: a chemiluminescent study Clin Chem. 1999; 45: 895-896. 139
Szijártó A, Hahn O, Lotz G, Schaff Z, Madarász E, Kupcsulik P: Effect of ischemic preconditioning on rat liver microcirculation monitored with laser doppler flowmetry. J Surg Res. 2006; 131(1): 150-157. 140
Szijártó, O. Hahn, G. Lotz, Z. Schaff, E. Madarász, P. Kupcsulik: Effect of ischemic preconditioning on rat liver microcirculation monitored with laser doppler flowmetry. J Surg Res. 2006; 131(1): 150-157. 141
Vauthey, J. N., Baer, H. U., Guastella, T., and Blumgart, L. H. Comparison of outcome between extended and nonextended liver resections for neoplasms Surg. 1993; 114: 968-975. 142
Martin JL, Mestril R, Hilal-Dandan R, Brunton LL, Dillmann WH. Small heat shock proteins and protection against ischemic injury in cardiac myocytes. Circ. 1997; 96: 4343–4348. 143
Piper HM, Schafer AC. The first minutes of reperfusion: a window of opportunity for cardioprotection. Cardiovasc Res. 2004; 61: 365–371.
144
Zhao ZQ, Vinten-Johansen J. Postconditioning: reduction of reperfusion-induced injury. Cardiovasc Res. 2006; 70(2): 200-211. 145
Hori M, Kitakaze M, Sato H, Takashima S, Iwakura K, Inoue M, Kitabatake A, Kamada T. Staged reperfusion attenuates myocardial stunning in dogs. Role of transient acidosis during earlyreperfusion. Circ. 1991; 84: 2135–2145. 146
Diaz RJ, Wilson GJ. Modifying the first minute of reperfusion: potential for myocardial salvage. Cardiovasc Res. 2004; 62: 4–6.
147
Tsang A, Hausenloy DJ, Mocanu MM, Yellon DM. Postconditioning: a form of “modified reperfusion” protects the myocardium by activating the phosphatidylinositol 3-kinase-Akt pathway.
105
Circ Res. 2004; 95: 230–232. 148
Hausenloy DJ, Yellon DM. Survival kinases in ischemic preconditioning and postconditioning. Cardiovasc Res. 2006 May 1;70(2):240-53. Epub 2006 Mar 20. 149
Sear JW. Kidney dysfunction in the postoperative period. Br J Anaesth. 2005; 95: 20–32.
150
Hertzer NR, Mascha EJ, Karafa MT, O’Hara PJ, Krajewski LP, Beven EG. Open infrarenal abdominalaortic aneurysm repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998. J Vasc Surg. 2002; 35: 1145–1154. 151
Powell RJ, Roddy SP, Meier GH, Gusberg RJ, Conte MS, Sumpio BE. Effect of renal insufficiency on outcome following infrarenal aortic surgery. Am J Surg. 1997; 174: 126–130. 152
Ryckwaert F, Alric P, Picot MC, Djoufelkit K, Colson P. Incidence and circumstances of serum creatinine increase after abdominal aortic surgery. Intensive Care Med. 2003; 29: 1821–1824. 153
Lieberthal W, Nigam SK. Acute renal failure. II Experimental models of acute renal failure: imperfect but indispensable. Am J Physiol Renal Physiol. 2000; 278: F1–F12. 154
Laukontaus SJ, Lepantalo M, Kantonen I, Pettila V. Prediction of survival after 48-h of intensive care following open surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 30: 509–515. 155
Lauwerys RR, Bernard A. Early detection of the nephrotoxic effects of industrial chemicals: state of the art and future prospects. Am J Indust Med. 1987; 11: 275–285. 156
Sánchez Rodríguez A, Criado Jiménez M, Pérez Sandoval D, et al. N-acetyl-beta-Dglucosaminidase in jaundice syndrome An Med Interna. 1989; 6(5): 239-243.
157
Ueki M, Taie S, Chujo K, Asaga T, Iwanaga Y, Maekawa N. Inhibitory effect of d-allose on neutrophil activation after rat renal ischemia/reperfusion J Biosci Bioeng. 2007; 104(4): 304-308. 158
Odeh M.: The role of reperfusion-induced injury in the pathogenesis of the crush syndrome N Engl J Med. 1991; 324(20) :1417-1422. 159
Brennan DC, Yui MA, Wuthrich RP, et al.: Tumor necrosis factor and IL-i in New Zealand Black/white mice. Enhanced gene expression and acceleration of renal injury. J lmmunol. 1989; 143: 3470-3475. 160
Hrtjby ZW, Shirote K, Jothy S, Lowry RP.: Antiserum against tumor necrosis factor-alpha and protease inhibitor reduce immune glomerular injury. Kidney Int. 1991; 40:43-51. 161
Diamond JR, Pesek I.: Glomerular tumor necrosis factor and interleukin 1 during acute aminonucleoside nephrosis. An immunohistochemical study. Lab Invest. 1991; 64: 21-28 162
Baud L, Oudinet JP, Bens M, et al.: Production of tumor necrosis factor by rat mesangial cells in response to bacterial lipopolysaccharide.
106
Kidney Int. 1989; 35: 1111—1118. 163
Bertani 1, Abbatem, Zoja C, et al.: Tumor necrosis factor induces glomerular damage in the rabbit. Am J Pathol. 1989; 134: 419-430.
164
Camussi O, Turello E, Tetta C, et al.: Tumor necrosis factor induces contraction of mesangial cells and alters their cytoskeletons. Kidney Int. 1990; 38: 795-802. 165
Shulman LM, Yuhas Y, Frolkis I, et al. Glycerol induced ARF in rats is mediated by tumor necrosis factor-α Kidn Int. 1993; 43: 1397-1401.
107
SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE Az értekezés alapjául szolgáló közlemények jegyzéke, a kongresszusi abstractok és előadások mellőzésével: Gyurkovics E., Tihanyi B., Szijártó A.,Kaliszky P., Temesi V., Sas H., Kupcsulik P.: Fatal outcome from extreme acute gastric dilation after an eating binge In: International Journal of Eating Disorders 2006 39 (7) 602-605 p. IF: 1.839 Gyurkovics E., Arányi P., Stangl R., Ónody P., Ferreira G., Lotz G., Kupcsulik P., Szijártó A.: Postconditioning of the lower limb - protection against the reperfusion syndrome In: Journal of Surgical Research 2009 (Nov) 1-9 p. DOI: 10.1016j.jss.2009.10.014 IF: 1.875 Szijártó A., Gyurkovics E., Arányi P., Ónody P., Stangl R., Tátrai M., Lotz G., Mihály Z., Hegedűs V., Blázovics A., Kupcsulik P.: Posztkondicionálás kisérletes alkalmazása aortakirekesztés kapcsán In: Magyar Sebészet 2009 62 (4) 180-87 p. Szijártó A, Arányi P, Turóczi Zs, Kupcsulik P, Gyurkovics E: A reperfúziós szindróma és a postconditionálás sejtszintű mechanizmusa. Irodalmi áttekintés. In: Érbetegségek 2010; 17 (1): 11-19. Szijártó A., Arányi P., Turóczi Zs., Kupcsulik P., Gyurkovics E.: Ischaemiás-reperfúziós károsodás csökkentésének elvi és gyakorlati lehetőségei az érsebészetben. Irodalmi áttekintés In: Érbetegségek 2009 16 (4) 113-120 p. Az értekezéssel összefüggő, lektorált folyóiratban megjelent idézhető abstractok:
Gyurkovics E., Kaliszky P., Tihanyi B., Sas H.: Extreme acute gastric dilatation after a bulimic attack (46th Annual Meeting of the Hungarian Society of Gastroenterology, Balatonaliga (Hungary) June 1-5, 2004) In: Abstr.: No 43 Zeitschrift für Gastroenterologie 2004 42 (5) 414 p. IF: 1.000
108
Gyurkovics E., Regáli L., Nagy Z., Kaliszky P.: Grafto-mesenterial steal syndrome developing after aorto-bifemoral bypass causing ischaemic intestinal and reperfusions syndrome (48th Annual Meeting of the Hungarian Society of Gastroenterology, Szeged, Hungary, June 17-21, 2006) In: Abstr.: 38 Zeitschrift für Gastroenterologie 2006 44 (5) 422 p. IF: 1.293 Szijártó A., Arányi P., Stangl R., Ónody P., Kupcsulik P., Gyurkovics E.: Effect of postconditioning in major vascular operations in rats (23rd World Congress of the International Union of Angiology, Athens, Greece, June 21-25, 2008) In: Abstr.: International Angiology 2008 27 (3) (Suppl 1) 65-66 p. IF: 0.880 Sas H., Gyurkovics E., Tihanyi B., Darvas K.: Extrém gyomortágulat okozta aorta kompresszió, következményes reperfúziós szindrómával (Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság 32. Kongresszusa, Eger, 2004. máj. 26-29.) In: Abstr.: P42 Aneszt Int Ter 2004 34 (Suppl 2) 84 p. Tihanyi B., Gyurkovics E., Temesi R., Sas H.: Extrém gyomortágulat okozta aortakompresszió, következményes reperfúziós szindrómával (Magyar Sebész Társaság 57. Kongresszusa, Pécs, 2004. jún. 16-18.) In: Abstr.: P 035 Magyar Sebészet 2004 57 (3) 116 p. Gyurkovics E., Regáli L., Nagy A., Molnár B., Tihanyi B.: Evészavar kiváltotta speciális szomota-organikus szövődmény elemzése (1. Magyar Evészavar Kongresszus, Budapest, 2006. szept. 22-23) In: Abstr.: Psychiatria Hungarica 2006 21 (Suppl) 14 p. Arányi P., Szijártó A., Stangl R., Ónody P., Mihály Z., Lotz G., Blázovics A., Kupcsulik P., Gyurkovics E.: Postconditionálás kisérletes alkalmazása patkányon alsó végtagi nagyérműtétekben (A Magyar Sebész Társaság 59. Kongresszusa, Debrecen, 2008. jún. 18-20.) In: Abstr.: Magyar Sebészet 2008 61 (3) 146 p. Arányi P., Varga M., Turóczi Zs., Lotz G., Garbaisz D., Gyurkovics E., Kupcsulik P., Szijártó A.: Infrarenalis aortaműtétek veseszövődményeinek csökkentése postconditionálással (Magyar Sebész Társaság 22. Kisérletes Sebészeti Kongresstusa, Szeged, 2009. jún. 11-13.) In: Abstr.: No 25. Magyar Sebészet 2009 62 (3) 148 p. Szijártó A., Arányi P. (oh), Garbaisz D. (oh), Ferreira G. (oh), Gyurkovics E., Kupcsulik P.: Nagyérműtétek renális szövődményeinek csökkentése postconditionálással (Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság 37. Kongresszusa, Balatonfüred, 2009. máj. 14-16 )
109
In: Abstr.: EA 16 Aneszteziológiai és Intenzív Terápia 2009 39 (Suppl 1) 17 p.
Varga M. (oh), Turóczi Zs. (oh) Fehérvári M. (oh), Gyurkovics E., Kupcsulik P., Szijártó A.: Posztkondícionálás, mint a szisztémás gyulladás mérséklésének lehetősége aortakirekesztés során (Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság 37. Kongresszusa, Balatonfüred, 2009. máj. 14-16) In: Absrt.: P 21 Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2009 39 (Suppl 1) 35 p. Varga M., Garbaisz D., Arányi P., Fehérvári M., Kupcsulik P., Gyurkovics E., Szijártó A.: Alsó végtagi nagyérműtétek -SIRS- postconditionálás (Magyar Sebész Társaság 22. Kisérletes Sebészeti Kongresszusa, Szeged, 2009. jún. 11-13.) In: Abstr.: No 15. Magyar Sebészet 2009 62 (3) 144 p.
Egyéb kutatási témákból folyóiratban megjelent idézhető abstractok: Bursics A., Morvay K., Weltner J., Gyurkovics E., Flautner L.: Doppler guided hemorrhoid artery ligation -a new method for the treatment of hemorrhoids (43rd Annual Meeting of the Hungarian Society of Gastroenterology, Balatonaliga, (Hungary) June 05-09, 2001) In: Abstr.: No 020 Zeitschrift für Gastroenterologie 2001 39 (5) 384 p. IF: 0.803 Winternitz T., Németh Zs., Zalaba Z., Gyurkovics E., Flautner L.: The role of ultrasound guided treatment of abdominal abscess (43rd Annual Meeting of the Hungarian Society of Gastroenterology, Balatonaliga, (Hungary) June 05-09, 2001) In: Abstr.: No 203 Zeitschrift für Gastroenterologie 2001 39 (5) 430 p. IF: 0.803 Morvay K., Weltner J., Bursics A., Gyurkovics E.: The follow-up three generations of a family with familiar polyposis (44th Annual Meeting of the Hungarian Society of Gastroenterology, Balatonaliga (Hungary), June 04-08, 2002) In: Abstr.: No 79 Zeitschrift für Gastroenterologie 2002 40 (5) 347 p. IF: 0.837 Gyurkovics E., Jámbor Gy., Regáli L., Pinkola K., Morvay K.: Our experience with the hand assisted laparoscopic surgery (HALS) in aortoiliac reconstructions (45th Annual Meeting of the Hungarian Society of Gastroenterology, Balatonaliga (Hungary),June 03-07, 2003) In: Abstr.: No 34 Zeitschrift für Gastroenterologie 2003 41 (5) 438 p.
110
IF: 1.076 Morvay K., Jámbor Gy., Regáli L., Gyurkovics E.: Rare cause of gastrointestinal bleeding: aorto-intestinal fistula (45th Annual Meeting of the Hungarian Society of Gastroenterology, Balatonaliga (Hungary) June 3-7, 2003) In: Abstr.: 73 Zeitschrift für Gastroenterologie 2003 41 (5) 448 p. IF: 1.076 Gyurkovics E., Regáli L., Nagy A., Nagy E.: The hand assisted laparoscopic surgery in aortoiliac reconstructions. Our experience (21st World Congress of the International Union of Angiology, Rome (Italy), May 22-26, 2004) In: Abstr.: International Angiology 2004 23 (Suppl 1) 165 p. IF: 0.871 Kaliszky P., Gyurkovics E., Regáli L., Lukovics P., Borka K.: Gastrointestinal complications requering reoperation after aorto-iliac reconstructions (46th Annual Meeting of the Hungarian Society of Gastroenterology, Balatonaliga (Hungary) June 1-5, 2004) In: Abstr.: No 60 Zeitschrift für Gastroenterologie 2004 42 (5) 418 p. IF: 1.000 Kaliszky P., Gyurkovics E., Nagy A., Regáli L., Nagy Z., Molnnár B.: Unknown late complication after reimplantation of the inferior mesenteric artery (48th Annual Meeting of the Hungarian Society of Gastroenterology, Szeged, June 17-21, 2006) In: Abstr.: 56 Zeitschrift für Gastroenterologie 2006 44 (5) 427 p. IF: 1.293 Szijártó A., Gyurkovics E., Nagy Z., Kaliszky P., Regáli L., Nagy A., Kupcsulik P.: The hand assisted laparoscopic surgery (HALS) in aortoiliac reconstructions in our experience (23rd World Congress of the International Union of Angiology, Athens, Greece, June 21-25, 2008) In: Abstr.: International Angiology 2008 27 (3) (Suppl 1) 80-81 p. IF: 0.880 Jámbor Gy., Samu T., Gyurkovics E., Regáli L.: Redo operations after crural reconstructions (53rd Congress of the Hungarian Surgical Society, Szeged, (Hungary), June 19-22. 1996.) In: Abstr.: No 70 Magyar Sebészet 1996 49 (Suppl) 36 p. Gáti J., Jámbor Gy., Nagy L., Samu T., Gyurkovics E., Nagy A.: 300 carotis interna rekonstrukció korai eredményei (Keszthelyi Angiológiai Napok, 1997. nov.6-8.) In: Abstr.: 9 p. Érbetegségek 1997 Suppl
111
Gyurkovics E., Gáti J., Szabó Sz., Regáli L. Antal Zs.: Korai septikus szövődmények és ellátásuk rekonstruktív érműtétek után (Keszthelyi Angiológiai Napok, 1997. nov.6-8.) In: Abstr.: 28 p. Érbetegségek 1997 Suppl Gyurkovics E., Nagy Z., Gáti J., Regáli L., Antal Zs.: Karvénák felhasználásával végzett áthidalások kritikus alsó végtagi ischémia miatt (Keszthelyi Angiológiai Napok, 1997. nov.6-8.) In: Abstr.: 24 p. Érbetegségek 1997 Suppl Jámbor Gy., Gyurkovics E., Gáti J., Regáli L., Antony-Móré P.: Nem szokványos érsebészeti megoldások (Keszthelyi Angiológiai Napok, 1997. nov.6-8.) In: Abstr.: 23 p. Érbetegségek 1997 Suppl Gáti J., Jámbor Gy., Gyurkovics E., Antony-Móré P., Nagy A.: A "nyílt" TEA és Y-plasztika helye a carotis sebészetben (54th Congress of the Hungarian Surgical Society, Budapest (Hungary), 15-17 June, 1998) In: Abstr.: 128 p. Magyar Sebészet 1998 51 (3) Jámbor Gy., Gyurkovics E., Regáli L., Pinkola K.: A cruralis bypassok késői, akut elzáródásos szövődményének kezelése (Gyulai Angiológiai Napok, 1999. szept. 30 - okt 2.) In: Abstr.: Érbetegségek 1999 (Suppl.) 33 p. Kaliszky P., Gyurkovics E., Regáli L., Molnár Zs.: Az alsó végtag embolectomiája, thrombectomiája során végzett primer rekonstrukciók és ezt követő reoperációk (Gyulai Angiológiai Napok, 1999. szept. 30 - okt 2.) In: Abstr.: Érbetegségek 1999 (Suppl) 33 p. Gyurkovics E., Jámbor Gy., Morvay K., Nagy A., Tarjányi M.: Rupturált hasi aorta aneurysma ellátása során szerzett tapasztalataimk (Szombathelyi Angiológiai napok, 2001) In: Abstr.: Érsebészet 2001 (Suppl) 36 p. Gyurkovics E., Tihanyi T., Nagy Z., Regáli L., Tinyei I Subfaszciális endoszkópos perforans sebészet (SEPS). Saját tapasztalatok (Szombathelyi Angiológiai Napok, 2001) In: Abstr.: Érsebészet 2001 (Suppl) 26 p. Harsányi L., Pajor L., Sipos B., Gyurkovics E.: Ritka daganat, ritka lokalizációban: infraperitonealis haemangiopericytoma sikerrel operált esete (Magyar Klinikai Onkológiai Társaság 1. Kongresszusa, 2000. nov. 1011.) In: Abstr.: Lege Artis Medicinae 2001 11 (Suppl 1) S9 p.
112
Harsányi L., Gyurkovics E.: Szokványos metastasectomia, szokatlan javallat: májreszekció planocellularis gégerák áttéte miatt (Magyar Klinikai Onkológiai Társaság 1. Kongresszusa, 2000. nov. 10-11.) In: Abstr.: Lege Artis Medicinae 2001 11 (Suppl 1) S9 p. Jámbor Gy., Nagy Z., Gyurkovics E., Helt Z.: A carotis bifurcatio thrombendarteriectomiája (Szombathelyi Angiológiai Napok, 2001. okt. 4.) In: Abstr.: Érbetegségek 2001 (Suppl) 32 p. Morvay K., Jámbor Gy., Gyurkovics E., Kaliszky P., Pinkola K.: Secunder aorto-intestinalis fistulák (Szombathelyi Angiológiai Napok, 2001. okt. 4.) In: Abstr.: Érbetegségek 2001 (Suppl) 23 p. Gyurkovics E., Jámbor Gy., Morvay K., Nagy Z.: Perifériás aneurysmák (A Magyar Sebész Társaság 56. Kongresszusa, Budapest, 2002. jún. 12-14.) In: Abstr.: No P4 Magyar Sebészet 2002 55 (3) 169 p. Gyurkovics E., Kaliszky P.,Nagy A., Regáli L.: Graft aneurysmak sikerrel operált esetei (A Magyar Sebész Társaság 56. Kongresszusa, Budapest, 2002. jún. 12-14.) In: Abstr.: No P6 Magyar Sebészet 2002 55 (3) 170 p. Kaliszky P., Jámbor Gy., Gyurkovics E., Nagy Z., Nagy E.: Az alsó végtagra irányuló extraanatómiás bypass műtétekkel kapcsolatos tapasztalataink (A Magyar Sebész Társaság 56. Kongresszusa, Budapest, 2002. jún. 12-14.) In: Abstr.: P9 Magyar Sebészet 2002 55 (3) 171 p. Gyurkovics E., Morvay K., Nagy Z., Helt A.: Perifériás aneurysma okozta kritikus alsó végtagi ischaemia (Szegedi Angiológiai Napok, 2003. okt. 02-04.) In: Abstr.: P16 Érbetegségek 2003 (Suppl) 44 p. Gyurkovics E., Morvay K., Nagy Z., Regáli L., Tinnyei I.: Femoro-malleolaris műtétek kritikus alsó végtagi ischaemia miatt (Szegedi Angiológiai Napok, 2003. okt. 02-04.) In: Abstr.: P17 Érbetegségek 2003( Suppl) 44 p. Kaliszky P., Regáli L., Gyurkovics E., Nagy Z.: Az alsó végtag akut verőér elzáródásának kezelésével kapcsolatos, az elmúlt 20 év során szerzett tapasztalatain (Szegedi Angiológiai Napok, 2003. okt. 2-4.) In: Abstr.: K1 Érbetegségek 2003 (Suppl) 12 p. Nagy Z., Kaliszky P., Gyurkovics E., Nagy A.:
113
Kritikus ischaemia miatt végzett karvénás bypass műtéteink (Szegedi Angiológiai Napok, 2003. okt. 2-4.) In: Abstr.: K4 Érbetegségek 2003 (Suppl) 13 p. Gyurkovics E., Jámbor Gy., Regáli L., Morvay K., Pajor P.: Our experience with the hand assisted laparoscopic surgery (HALS) in aorto-iliac reconstructions (Magyar Sebész Társaság 57. Kongresszusa, Pécs, 2004. jún. 16-18.) In: Abstr.: Magyar Sebészet 2004 57 (3) 101 p. Gyurkovics E., Nagy Z., Kaliszky P., Nagy A.: Inszufficiens perforáns vénák szubfaszciális endoszkópos (SEPS) ellátása ulcus cruris mellett (Magyar Sebész Társaság 57. Kongresszusa, Pécs, 2004. jún. 16-18.) In: Abstr.: P 036 Magyar Sebészet 2004 57 (3) 117 p. Kaliszky P., Gyurkovics E., Nagy A., Nagy Z.: Akut, kritikus végtag ischaemia miatt vézett aorto-iliacalis rekonstrukciók (Fiatal Angiológusok 4. Országos Fóruma, Balatonkenese, 2004. okt. 29-30) In: Abstr.: P1 Érbetegségek 2004 (Suppl) 14 p. Nagy A., Gyurkovics E., Kaliszky P., Jámbor Gy.: Szeptikus hasi műtéteket követő rekonstrukciós érműtétek (Magyar Sebész Társaság 57. Kongresszusa, Pécs, 2004. jún. 16-18.) In: Abstr.: Magyar Sebészet 2004 57 (3) 157 p. Nagy Z., Jámbor Gy., Gyurkovics E., Kupcsulik P.: Oesophagus-stent okozta artéria carotis vérzés (Magyar Sebész Társaság 57. Kongresszusa, Pécs, 2004. jún. 16-18.) In: Abstr.: Magyar Sebészet 2004 57 (3) 136 p. Regáli L., Gyurkovics E., Kaliszky P., Morvay K.: A hand assisted laparoscopic surgery (HALS) alkalmazása az aorto-iliacalis rekonstrukcióknál (Fiatal Angiológusok 4. Országos Fóruma, Balatonkenese, 2004. okt. 29-30) In: Abstr.: P7 Érbetegségek 2004 (Suppl) 16 p. Zsirka-Klein A., Gyurkovics E., Pinkola K., Nagy A.: Kismedencei tumoros kompresszió okozta alsó végtagi phlegmasia coerulea dolens miatt végzett Palma műtét (Magyar Sebész Társaság 57. Kongresszusa, Pécs, 2004. jún. 16-18.) In: Abstr.: P 126 Magyar Sebészet 2004 57 (3) 180 p. Zsirka-Klein A., Jámbor Gy., Gyurkovics E., Morvay K., Nagy Z.: Extra-anatómiás bypassok és autológ graftok sikeres alkalmazása fiatal érbeteg szeptikus érsebészeti szövődmények ellátására (Magyar Sebész Társaság 57. Kongresszusa, Pécs, 2004. jún. 16-18.) In: Abstr.: P 122 Magyar Sebészet 2004 57 (3) 179 p.
114
Gyurkovics E., Kaliszky P., Nagy Z., Regáli L., Nagy A., Morvay K.: Femoro-disztális bypass műtéteket követő korai reocclusiók és reoperációk értékelése (Pécsi Angiológiai napok, 2005. okt. 12-14) In: Abstr.: Érbetegségek 2005 (Suppl 2) 29 p. Kaliszky P., Gyurkovics E., Jámbor Gy., Nagy A., Molnár B.: A reimplantált mesenterica inferior aneurysmája és késői ruptúrája (Pécsi Angiológiai Napok, 2005. okt. 12-14) In: Abstr.: Érbetegségek 2005. (Suppl 2) 40 p. Nagy Z., Gyurkovics E., Szendrői A.: Vesetumor miatt végzett radikális nephrectomia és vena cava inferior thrombectomia (Pécsi Angiológiai Napok, 2005. okt. 12-14) In: Abstr.: Érbetegségek 2005 (Suppl) 24 p. Gyurkovics E., Nagy Z., Kaliszky P., Regáli L., Nagy A., Jámbor Gy.: Femoro (popliteo)-cruralis áthidalások utáni korai reocclusiók elemzése (A Magyar Sebész Társaság 58. Jubileumi Kongresszusa, Budapest, 2006 szept. 6-9.) In: Abstr.: Magyar Sebészet 2006 59 (4) 234-35 p. Kaliszky P., Gyurkovics E., Molnár B., Morvay K., Nagy A.: Kritikus végtag ischaemia miatt végzett akut verőér rekonstrukciók (A Magyar Sebész Társaság 58. Jubileumi Kongresszusa, Budapest, 2006. szept. 6-9.) In: Abstr.: Magyar Sebészet 2006 59 (4) 243 p. Nagy Z., Kulka J., Gyurkovics E.: HER-2, HER-2 FISH és EGFR expresszió vizsgálata gyomorrákos betegeknél (A Magyar Sebész Társaság 58. Jubileumi Kongresszusa, Budapest 2006. szept. 6-9.) In: Abstr.: Magyar Sebészet 2006 59 (4) 276 p. Nagy Z., Szendrői A., Gyurkovics E.: Vesetumor miatt végzett radikális nephrectomia és vena cava inferior (A Magyar Sebész Társaság 58. Jubileumi Kongresszusa, Budapest, 2006. szept. 6-9.) In: Abstr.: Magyar Sebészet 2006 59 (4) 276 p. Regáli L., Nagy Z., Gyurkovics E., Nagy A., Molnár B.: Aorto-iliacalis betegségek minimálisan invazív sebészi kezelése (A Magyar Sebész Társaság 58. Jubileumi Kongresszusa, Budapest, 2006. szept. 6-9.) In: Abstr.: Magyar Sebészet 2006 59 (4) 289 p. Gyurkovics E., Jámbor Gy., Nagy Z., Kaliszky P., Regáli L., Nagy A.: Femoralis oszlás területi thrombendarteriectomiát követő V-Y plasztika (A Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság, a Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaság 3. Közös Kongresszusa, Nyíregyháza, 2007. okt. 10-12.) In: Abstr.: Érbetegségek 2007 (Suppl 2) 19 p. Kaliszky P., Jámbor Gy., Gyurkovics E., Regáli L., Molnár B.:
115
Az arteria profunda femorisról indított, térd alá irányuló verőér rekonstrukciók (A Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság, a Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaság 3. Közös Kongresszusa, Nyíregyháza, 2007. okt. 10-12.) In: Abstr.: Érbetegségek 2007 (Suppl 2) 27 p. Nagy A., Nagy Z., Nagy E., Gyurkovics E.: Suppurált dacron graftrendszer explantációja és pótlása vena femoralis superficialis arteria femoralis superficialis composite grafttal (A Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság, a Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaság 3. Közös Kongresszusa, Nyíregyháza, 2007. okt. 10-12.) In: Abstr.: Érbetegségek 2007 (Suppl 2) 17 p.
Egyéb, nem az értekezéssel összefüggésben megjelent közlemények: Dubecz S., Gönczi L., Samu T., Gáti J., Gyurkovics E.: Korai relaparotomiát igénylő szövődmények In: Magyar Sebészet 1983 36 187-92 p. Kiss L., Jámbor Gy., Juhász F., Gyurkovics E.: Rosszindulatú daganatos betegeken végzett rekonstruktív érműtétek In: Magyar Sebészet 1984 37 30-32 p. Gyurkovics E., Kiss L., Gáti J.: Psztkoitális pneumoperitoneum In: Magyar Sebészet 1987 40 103-104 p. Gyurkovics E., Nagy Z., Kiss L., Jámbor Gy., Dubecz S.: Verőérbetegeken végzett amputációk eredményei In: Magyar Sebészet 1988 41 (3) 154-59 p. Nagy L., Gyurkovics E., Juhász F., Kiss L., Libertiny G.: Aspects of diagnosis and therapy of gallstone ileus In: Acta Chirurgica Hungarica 1990 31 (2) 163-68 p. Samu T., Jámbor Gy., Gyurkovics E., Libertiny G., Nagy L.: Alsó végtagi verőér rekonstrukció septikus szövődményének kezelése obturator bypass-szal In: Magyar Sebészet 1990 43 342-46 p. Gyurkovics E., Kiss l.: Sigma diverticulum perforációt követő subcutan és mediastinalis emphysema In: Magyar Sebészet 1992 45 (1) 45-49 p.
116
Jámbor Gy., Gáti J., Gyurkovics E., Nagy Z.: Egy új profil az I. sz. Sebészeti klinikán: az érsebészet beindításának tapasztalatai és eredményei In: Magyar Sebészet 1998 51 (6) 389-91 p. Gáti J., Jámbor Gy., Nagy L., Samu T., Gyurkovics E., Antony-Móré P., Nagy A.: A "nyílt" thrombendarteriectomia és Y-plasztika helye s carotis sebészetben In: Magyar Sebészet 1999 52 (1) 15 p. Jámbor Gy., Nagy Z., Skoda P., Gáti J., Gyurkovics E.: Az arteria profunda femoris, mint proximalis anasztomózis hely In: Magyar Sebészet 1999 52 (1) 11-14 p. Gyurkovics E., Kaliszky P., Jámbor Gy., Nagy Z.: Femoro-tibiális anterior bypasst követően kialakult multiplex, rupturált, saphena magna valódi aneurysma sikerrel operált esete In: Magyar Sebészet 2000 53 124-27 p. Kaliszky P., Gyurkovics E., Regáli L., Molnár Zs.: Az alsó vágtag embolektómiája, trombektómiája során végzett primer rekonstrukciók és ezt követő reoperációk In: Érbetegségek 2000 7 (4) 119-21 p. Gyurkovics E., Nagy Z., Jámbor Gy., Kaliszky P.: A V-Y plasztika alkalmazása az artéria profunda femorisra irányuló verőér rekonstrukciók során In: Magyar Sebészet 2001 54 379-82 p. Gyurkovics E., Nagy Z., Pajor L., Sipos B., Szűcs M., Harsányi L.: Infraperitoneális elhelyezkedésű, urétert infiltráló haemagiopericytoma sikerrel operált esete In: Magyar Sebészet 2001 54 253-55 p. Gyurkovics E., Nagy Z., Székely E., Harsányi L.: Ritka műtéti javallat: planocellularis gégerák májáttétele In: Magyar Sebészet 2001 54 256-58 p. Kaliszky P., Bányai A., Forgács A., Gyurkovics E.: Mezenteriális B sejtes immunoblastoma hosszú ideig követett és sikerrel kezelt esete In: Magyar Sebészet 2001 54 331-33 p. Nagy Z., Gyurkovics E., Kaliszky P., Jámbor Gy.: Az arteria profunda femoris valódi aneurysmája In: Magyar Sebészet 2001 54 245-49 p. Nagy Z., Gyurkovics E., Kaliszky P., Kupcsulik P.: Sapheno-peritonealis shunt az ascites kezelésére
117
In: Magyar Sebészet 2001 54 235-38 p. Kaliszky P., Gyurkovics E., Nehéz L., Nagy Z.: Femoropopliteralis és femorocruralis bypass műtéteket követően korai elzáródás miatt végzett reoperációink In: Magyar Sebészet 2002 55 63-67 p. Kaliszky P., Nagy Z., Gyurkovics E., Jámbor Gy.: Az extraanatomicus áthidalások szerepe az aortoilacalis verőér elzáródás és a femorális, valamint az intraabdominalis szeptikus szövődmények kezelésében In: Magyar Sebészet 2002 55 343-47 p. Nagy Z., Gyurkovics E., Kaliszky P., Jámbor Gy., Pulay I.: Chronikus pancreatitis és obliteratív verőérbetegség együttes előfordulása In: Magyar Sebészet 2002 55 31-35 p. Gyurkovics E., Kaliszky P., Jámbor Gy., Morvay K., Gáti J., Nagy Z., Pinkola K.: Rupturált abdominális aorta aneurysmák kezelésével kapcsolatos tapasztalataink In: Érbetegségek 2003 10 (2) 35-41 p.
118
