- 218 -
5.2.3. Akusztikus kiváltott potenciál audimetria: Elektromos válasz audiometria (Electric Response Audiometry ERA) Objektív audiometria fogalma alatt ma már szinte kizárólag az akusztikus kiváltott potenciál audiometriát értjük. A kiváltott potenciál angol neve Evoked Potential, rövidítése EP. A kiváltó ingertől függően beszélhetünk vizuális, szenzoros, akusztikus stb. kiváltott potenciálokról (VEP, SEP, AEP, stb). A továbbiakban kiváltott potenciál alatt akusztikus kiváltott potenciált értünk. A kiváltott potenciál audiometria gyakran használt neve Electric Response Audiometry, rövidítve: ERA. Használatos az azonos rövidítést adó Evoked Response Audiometry név is, azonban a response szó tartalmilag magába foglalja az evoked szót is, így felesleges tartalmi ismétlés miatt ezt a nevet, annak ellenére, hogy igen elterjedt, sokan elvetik. Az ERA komplex vizsgálatot, objektív audiometriát jelent. Más szavakkal: ERA fogalma alatt objektív hallásküszöbvizsgálat és topikai diagnózis szándékával végzett kiváltott potenciál méréssorozatot értünk. A kiváltott potenciál audiometria lényege A hallórendszer idegelemeinek működését - miként minden sejt működését elektromos jelenségek, potenciálok kísérik. Állatkísérletekben lehetőség van a potenciálokat magukból a vizsgálni kívánt sejtekből elvezetni, vagy legalábbis a vizsgálni kívánt struktúrát elektróddal jelentősen megközelíteni. Emberen - egyes kivételes, műtét közben végzett elvezetésektől eltekintve - erre nincs lehetőség. Klinikai vizsgáló eljárás számára csak a kerekablak környéke, illetőleg a cochlea basalis kanyarulatának laterális fala hozzáférhető (pl. dobhártyaperforáción keresztül). Polgárjogot nyert ugyan a dobhártya átszúrásával a dobüreg medialis falát érintő elektród alkalmazása, ez azonban már érzéstelenítési ill. altatási problémákat jelent. Ennek a lehetőségnek a kihasználásán alapul az electrocochleográfia. (ECoG). A klinikum számára szerencsés körülmény, hogy az idegrendszer vizsgálni nem kívánt részei, pl. a liquor-tér - általában a fej szövetei elektromosan jól vezető közegnek számítanak, és ezen közegben egy-egy működő rost vagy sejtcsoport, mint generátor által keltett
- 219 -
potenciálváltozás, messze elvezetődik keletkezési helyétől. Ez a jelenség az ún. "közegvezetés". Természetesen az így tovavezetett potenciál amplitúdója igen jelentősen lecsökken. Ha a keletkezett potenciálok nagyok és/vagy az elvezető elektród viszonylag közel helyezhető el, akkor a közegvezetés útján terjedő potenciálok megfelelő erősítéssel átlagolás nélkül regisztrálhatók. Ezt a lehetőséget használja fel a klinikumban az elektrokardiográfia és az elektroenkefalográfia. Az elektroenkefalogramon a hangingerre fellépő, azzal oki és meghatározott időbeni kapcsolatban álló, ún. "kiváltott" /"evoked"/ aktivitás nem ismerhető fel, mivel az agy ebből a szempontból nem vizsgált részeinek aktivitása a hang által kiváltott aktivitást elfedi. A fejbőrre ragasztott elektródoktól távol levő agytörzsi struktúrák működésének detektálására pedig kezdetben gondolni sem lehetett. Ennek ellenére történtek próbálkozások arra, hogy EEG-görbék változásával hallást mutassanak ki. Szendergő állapotban erős hangra fellépő deszinkronizáció felismerése könnyű (ébredési - 'arousual' reakció). Magoun kimutatta ugyanis, hogy minden specifikus afferens rendszer ágakat ad le az agytörzsi formatio reticularisnak. Ez egy diffúz, sok szinapszisos rendszer, benne az inger lassan terjed, és a kéreg nagy részét aktiválja. A Magoun féle diffúz aktivációs rendszer izgalma ennek megfelelően hosszú latenciával jelenik meg, és a kérgen nagy területen regisztrálható. Ezzel függ össze az arousal reakció is. A gyenge, küszöbkörüli hang hatására fellépő deszinkronizáció felismerése azonban már bizonytalan. A hallórendszer hang által kiváltott elektromos aktivitásának felhasználása az említett technikai nehézségek miatt ezért először a klinikumban az anatómiailag könnyen kozzáférhető belsőfül potenciáljának elvezetésével kezdődött. A scalpról történő elvezetésekben a potenciálok erősítésével, átlagolásával, azaz az átlagoló technika biológiai célra történő alkalmazásával lehet csak értékelhető regisztrátumhoz jutni.
- 220 -
Az átlagolás Már a komputerek előtt megkísérelték speciális szummációs technikával a kiváltott potenciálok regisztrálását. Ilyen volt pl. a fotoszummációs technika. A módszer nehézkessége miatt nem terjedt el. Új utat nyitott a probléma megoldásában a komputerrel végezhető szummáció, melynek segítségével ismétlődő, bizonyos eseményhez időben kötött jelenséget, a "jelet", ki lehet emelni az azt fedő, véletlenszerű jelenségek közül - a "zajból". Szempontunkból a hang által kiváltott potenciál tekinthető a számunkra értékes jelnek, míg a kéreg spontán aktivitása és a környező izmok elektromos aktivitása az azt fedő zajnak. Más szavakkal: a kívánt információ "zavart", és ezért a jel/zaj viszony javítására van szükség. A kiváltott válasz természetéből következik, hogy a kiváltott potenciál (vagyis a "jel") a kiváltó ingerhez viszonyítva mindig azonos időben jelenik meg, és erre a "jel"-re szuperponálódik a hangingerhez képest statisztikus ingadozást mutató háttér-aktivitás, vagyis a "zaj". Ezért, ha a hangot követő azonos időszakaszokat matematikailag összegezzük, akkor a hangingerre adott válasz ("jel") mindig azonos időpontban adódik össze, míg a "zaj" - eloszlásától függően - kioltódik. A gyakorlati megvalósítást az átlagoló (average) komputerrendszerek jelentik. Leegyszerűsítve az átlagolás elve a következő: Az EEG-görbe nem más, mint egy adott elektródpáron jelentkező potenciál-ingadozás grafikus ábrázolása (5.89 ábra), ahol a vízszintes tengely az időt jelzi, a föl-le kitérés pedig a megjelenő feszültségingadozásokat. A görbe hűen követi a feszültségváltozást, más szóval a görbe hasonló a feszültségingadozásokhoz. Ezt nevezzük analóg ábrázolásnak. A görbe ebben a formában még nem alkalmas komputeres analízisre. Ábrázolhatjuk azonban az elektród potenciálingadozását oly módon is, hogy tegyük fel ezred másodpercenként valamely módon megmérjük az adott pillanatban az ott jelentkező feszültséget, és konkrét számokban megadjuk, pl. 1, 2, 3, 4, 5, -4, -3, stb mikrovolt. Ezeknek a jóformán "ujjainkon megszámlálható" adatoknak a segítségével történik az ún. digitális ábrázolás.
- 221 -
5.90. ábra. Analóg és digitalis ábrázolás Ezt a feladatot a valóságban természetesen egy elektronikus szerkezet végzi, az ún. analóg-digitál átalakító (A/D konventer). Megfelelően szerkesztett komputernek adhatunk olyan "parancsot", hogy egy adott jeltől kezdve (ez a trigger), pl. ms-onként mérje meg és tárolja
- 222 -
külön-külön csatornában a jelentkező impulzusokat. Természetesen ennek semmi előnye sem lenne, ha csak egyszer végeznénk. Pl. 2000 ismétlés esetén a statisztika törvénye szerint hanginger nélkül egy-egy csatornán ugyanakkora eltérés lesz mind pozitív, mind negatív irányban (5.91a. ábra).
5.91. ábra. Átlagolás hanginger nélkül és hangingerrel a. Átlagolás hanginger nélkül. Ha elég sok mintát veszünk, akkor az egy-egy csatornában összegzett jelek kioltják egymást és egy egyenes vonalat kapunk. Az átlagot sötét pontok jelzik. b. Átlagolás hangingerrel. A hang által kiváltott potenciál mindig azonos időben és azonos csatornán jelentkezik. Kellő számú minta esetén ezeken a csatornákon magasabb értékeket kapunk.
- 223 -
De képzeljük el, hogy az említett jellel - ami indítja az analízist egyidejűleg rövid hang-impulzus is elhangzik. Ezután - mondjuk 5 msmal később - egy kiváltott potenciál jut el az elektródig. Ilyenkor az adott példa szerint az 5. ms impulzusait tároló csatornában a többihez viszonyítva egyre nagyobb érték tárolódik (5.91b. ábra). A hanghoz képest véletlenszerű jelenségek kellő számú ismétlés után a statisztika törvényei szerint ugyanannyiszor térnek el mindkét - pozitív vagy negatív irányba, és az összegződés során közömbösítik egymást. Ezután azt a parancsot adjuk a komputernek, hogy az eredményt írja ki. A kiírás történhet grafikusan is, ami azt jelenti, hogy minden csatornát egy pont jelképez az idő függvényében (5.91b. ábra). A pontok a csatornában tárolt jelek nagyságától függően kerülnek a vízszintes tengelytől közelebb vagy távolabb. A pontokat összekötve olyan görbét kapunk, mely megfelel az indító impulzussal időbeni kapcsolatban lejátszódó képnek, noha a folyamatosan futó EEG-görbén az szemmel nem ismerhető fel. Minél gyorsabb folyamatot akarunk digitálisan feldolgozni, annál sűrűbben kell mintát vennünk. Ahhoz, hogy értékelhető görbénk legyen, legalább 256 pontot kell feldolgoznunk (5.92. ábra).
5.92. ábra. Digitális jelek megjelenítése pontszerű ábrázolással. Az egymásutáni értékeket az amplitúdónak megfelelően távolabb vagy közelebb helyezzük az alapvonalhoz. Minél sűrűbb a digitalis mintavétel, azaz a pontok száma, annál jobban hasonlít az új görbe az eredeti analóg görbéhez.
- 224 -
Így, pl. BERA esetén a mintavételi frekvencia 20000 /szekundum (Hz), azaz 50 s-ként vesszük a mintát, akkor a vizsgált időbázis 256 *50 12800 s 12.8 ms. A görbe minősége annál jobb, minél több mintát (potenciál-átlagot) veszünk. BERA esetében 1024-2048 minta szükséges (5.93. ábra).
5.93. ábra. Az átlagolt potenciálok számának hatása a görbék minőségére. ABR esetében legalább 1024 illetve 2048 minta szükséges.
- 225 -
Tovább javíthatunk a görbe minőségén, ha az átlagolás folyamába belevesszünk egy artefactumot figyelő funkciót. Ha egy bejövő érték a megadott időintervallumban a megadott értéknél nagyobb, akkor azt a potenciálmintát nem veszi be a program az átlagba. (Artefact rejection). Másik görbe javítási lehetőség, hogy súlyozott átlagolást végzünk. Azokat a mintacsoportokat, amelyek az átlagolás során zajosabbak mint a többi minta átlagos zajszintje, azokat elosztjuk a zajosság mértéke szerint, azokat a mintákat amelyek az átlagosnál zajmentesebbek, azokat pedig felszorozzuk és így adjuk össze a görbecsoportokat. Így még mozgó gyermekeknél is viszonylag zajmentes a görbénk. Egyszerűsített blokk-diagram mutatja az ERA-hoz szükséges elrendezést (5.94. ábra).
5.94. ábra. Az ERA mérési berendezés vázlatos rajza. A bekeretezett rész ma már mind elhelyezhető egy személyi számítógépben.
- 226 -
Az elvezetéshez szükséges elektródákat aszerint helyezzük el, hogy mi az elsődleges célunk. Az aktív elektródát elhelyezhetjük a fülcimpán, a processus mastoideuson, a hallójáratban, a promontoriumon vagy a vertexen. A hangingert közölhetjük fejhallgatón vagy bizonyos távolságból hangszórón keresztül, esetleg csontvezetéses vibrátorral. Az ERA alatt kezdetben csak a kortikális válaszokat értettük, azonban az ERA-n belül ma már több alcsoport különült el. Az ERA felosztása Az irodalomban nem egységes az ERA felosztása, mivel ez több szempont szerint történhet. Az egyes akusztikus kiváltott potenciálokat az 5.VII. táblázat foglalja össze. 1. Generátorhely szerint cochleáris agytörzsi kérgi kiváltott potenciálokról beszélünk 2. A generátorhelyre vonatkoztatott méréstechnika szerint a következő felosztás ismeretes: Electrocochleográfia - ECoG Agytörzsi kiváltott válasz - Brainstem Evoked Response Audiometry - BERA Kérgi kiváltott válasz - Cortical Evoked Response Audiometry CERA 3. A kiváltott potenciálok latencia-ideje alapján: Korai kiváltott válasz (ECoG, BERA) Közepes latenciájú kiváltott válasz (korai kérgi válasz: MLR) Késői (lassú) kiváltott válasz (CERA) (Slow Vertex Response - SVR) Igen késői potenciálok (CNV)
- 227 -
4. A potenciálok megjelenése, tartama és az inger tartama közti viszony alapján: Tranziens hullámok (az inger időtartamától lényegében független a hullámok időtartama, az inger kezdete már kiváltja a választ - ONválasz) ECoG CAP-ja (Szummációs Akciós Potenciál) BERA Jewett-hullámai Korai kérgi válasz Késői kérgi válasz Tartós (sustained) hullámok (a hullámok időtartama összefügg az inger időtartamával). ECoG CM-je Frekvenciakövető válasz (Frequency Following Response - FFR) 40 Hz-es válasz Késői tartós potenciál (Late Sustained Potential-LSP) Percepciós hullámok (a hullámok alakja a hanginger felfogásától függ) Késői pozitív komponens (P3 v. P300; LPC-Late Positive Component) Negatív várakozási hullám CNV = Contingent Negative Variation) MMN - Mismatch Negativity ("Kakukktojás" potenciál Bauer elnevezése) A percepciós hullámokat endogén válasznak is hívják, amelyet már nem közvetlenül a külső inger vált ki, hanem a kapott inger felfogásáról, tudomásulvételéről, ill. feldolgozásáról ad információt. Hangingerre jelentkező kiváltott potenciálokat generátorhelyeik szerint a 5.95. ábra alapján tekinhetjük át. A következőkben a generátorhely szerinti, illetve az ezt nagyrész fedő méréstechnika szerinti felosztást követjük.
- 228 -
5.VI. táblázat. Akusztikus kiváltott potenciálok felosztása Generátor hely
Latencia-idő (L.)
Cochlea
0-5 ms
Regisztrálás módja Elvezetett jel
"Transiens" (átmeneti)
"Sustained" tartós
"Perceptual" (endogen)
ECoG
SAP (AP vagy CAP)
CM /SP/
-
FFR
-
40 Hz-es válasz
-
Korai L. Agytörzs Thalamocorticalis associatio, scalpizomzat? primaer hallókéreg? Primaer hallókéreg, temporalis és frontalis associatio Associatiós kérgi mezők
Közép L.
1-10 ms
BERA
10-50 ms
(CERA) MLR
Késői L.
50-250 ms
Igen késői L.
250-500 ms 500 ms felett
CERA
CERA CNV
Jewetthullámok I.-VII. Korai kérgi válasz Na, Pa, Nb
P1, N1, P2, N2
Late sustained potential Késői kitartott potenciál
-
LPC /P3/ CNV
- 229 -
5.95. ábra. Akusztikusan kiváltott potenciálok generátorhelyeik alapján 5.2.3.1. Elektrocohleographia (ECoG) A cochlea és a hallóideg akusztikus kiváltott potenciáljai A belsőfülben mindig jelen lévő nyugalmi potenciálhoz hanginger hatására további három, egymástól elkülöníthető biopotenciál társul: 1. Cochleáris mikrofon potenciál (CM vagy MP, a cochlea váltóáramú potenciálja) 2. Szummációs akciós potenciál (SAP, vagy CAP- Compound Action Potential- a hallóideg rostjainak együttes akciós potenciálja, gyakran csak AP) 3. Szummációs potenciál (Summating Potential, SP, a cochlea egyenáramú potenciálja) Az inger formájától és az elvezetés technikájától függően a fenti három komponens általában együtt jelenik meg. Click-inger (koppanó hang) esetén a három komponens különösebb technikai beavatkozás
- 230 -
nélkül, szemrevételezéssel is felismerhető, azonban az egyes potenciálok tiszta regisztrálása külön-külön - főleg tone burst vagy tone pip alkalmazása esetén - csak speciális technikai megoldásokkal, vagy komputer technikával lehetséges. (5.96. és 5.97. ábra)
5.96. ábra. Click - ingerre kapott electrocochleogram A görbében benne van mind a három komponens, a CM, az SP és az AP. Felüláteresztő digitális szűréssel szét választhatjuk CM-re és SP+AP-re. Ezen utóbbi tovább bontható SP-re és AP-re (negatív pólus felfelé néz). A hanginger által kiváltott tovaterjedő hullámok energiája a basilaris membránon a helicotrema felé exponenciálisan csökken, így az egyes rostok magas fokú szinkronizációja csak a kezdeti szakaszon, a basalis kanyarulatnál alakul ki. A CAP-t csak a magas fokú szinkronizáció esetén tudjuk regisztrálni, tehát a CAP (amit ECoG-val el tudunk vezetni) a basalis kanyarulatban generálódik. Következésképpen a CAP nem frekvencia-specifikus.
- 231 -
5.97- ábra. Két ellentétes polaritással regisztrált electrocochleogramból (A és B görbe) kivonással megkapjuk a CM-t (C görbe), összeadással a CAP-t (negatív pólus néz lefelé, D görbe). Az elektrocochleographia kialakulásának történetét áttekintve Wever és Bray (1930) regisztrálták első ízben cochleáris mikrofonpotenciált állatkísérletek során. Az ECoG az elvezetés módja szerint két csoportba sorolható: transtympanális ill. meatalis. A transtympanalis elektrocochleographia napjainkban az objektív audiometriával foglalkozó laboratóriumok rutin vizsgáló eljárásává vált. Hangingerként általában - főleg otoneurológiai célból történő vizsgálatnál - szélessávú click-ingert alkalmazunk, mivel ebben az esetben az inger rendkívül rövid felfutási idővel (rise time-mal) indul, így igen magas fokú szinkronizáció érhető el, ami a CAP regisztrálásának egyik fontos feltétele. Természetesen, ha CM segítségével frekvencia-specifikus hallásküszöb-meghatározás a célunk, tone burst illetve tone pip is alkalmazható. A különböző hangingertípusokat a 5.98. ábra mutatja be.
- 232 -
5.98. ábra. A hangingerek különböző típusai Az alapfrekvencia 1000 Hz-es.
Az electrocochleographia klinikai alkalmazása A leggyakrabban alkalmazott módszer a transtympanalis elvezetés (5.99. ábra). Előzetes érzéstelenítés után átszúrjuk a tűelektródával a dobhártyát úgy, hogy a tű a promontoriumon, tehát a csiga basalis kanyarulatán támaszkodik meg. Megfelelő erősítés és szűrés után kerül az elvezetett jel az átlagolóba. Az átlagolót úgy állítjuk be, hogy a hangingertől számított
- 233 -
első 5 ms-t átlagolja. Ezen időtartam elegendő a korai jelek, a CM, CAP, SP tanulmányozására.
5.99. ábra. Transtympanalis electrocochleographia A nyíl mutatja az elektróda beszúrásának helyét Portman és Aran szerint. A kerekablak közelsége miatt célszerűbb 6 óra tájékán szúrni a tűelektródot. A másik nem invazív módszer a hallójáratba helyezett rugós csipesz alakú elektród. Nem ad olyan magas amplitúdójú választ, mint a dobhártyán átszúrt tű, de klinikai célokra jól megfelelő görbéket kapunk. (5.100. ábra).
5.100. ábra. Hallójárati elektród elekktrocochleographiához. A hallójárati elektród helyzete a hallójáratban, a külső hallójárat és középfül vízszintes, torzított metszetén feltüntetve. A legjobb eredményt az 1. pozíció adja.
- 234 -
Az ECoG alkalmazási területei: 1. Hallásküszöb-meghatározás (altatásban is végezhető) 2. Recruitment kimutatása (Pl. Ménière-betegség): Jellegzetes a görbe alakja: CAP-hoz viszonyítva magas az SP SP/AP arány recruitmentre utal ha: Transtympanalis elvezetésben: - SP/AP > 0.27 SP/AP > 0.10 (5.101. ábra) Extratympanalis elvezetésben: SP/AP > 0.42 (durván, ha az AP felénél magasabb!) 3. Retrocochlearis laesio kimutatása (pl. akusztikus neurinoma): megnyúlt CAP latencia, csökkent amplitúdó, abnormális, kiszélesedett CAP. CAP hiánya, vagy csökkent amplitúdója mellett aránylag nagy amplitúdójú CM szintén fontos retrocochlearis laesiora utaló jel.
5.101. ábra. Az SP és AP viszonya electrocochleographiánál (negatív pólus felfelé néz). Az ábrán látható határértékek felett recruitment (labyrinth-hydrops) gyanú áll fenn.
- 235 -
A lelet sokszor normális szubjektív audiometriás hallásküszöb ellenére is már utalhat retrocochlearis laesiora. Éppen ezért gyakran alkalmazzuk az ECoG-t a BERA mellett kiegészítő vizsgálatként. Az electrocochleographia előnye, hogy az alvás vagy altatás nem befolyásolja a választ és igen pontos képet ad a perifériáról, valamint izoláltan vizsgálja az egyik fület. Hátránya, hogy csak a perifériáról ad képet, valamint hogy a transtympanalis ECoG esetében át kell szúrni az ép dobhártyát, azaz invazív eljárás. 5.2.3.2. Az agytörzsi kiváltott potenciál audiometria- Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) Az egyes akusztikus agytörzsi kiváltott potenciálok angol neve Auditory Brainstem Response, rövidítése ABR. Ha bizonyos protokoll szerint több ABR mérést végzünk azt már audiometriának nevezhetjük és alkalmazhatjuk a BERA elnevezést. Tulajdonképpen az electrocochleographia non-invazív módszerrel történő kikísérletezésének eredményeként született meg az ABR. Sok szerző ábráján már 1967-68ban felismerhetők a legkülönbözőbb ABR-hullámok, de ezeket nem magyarázták, jelentőséget ezeknek nem tulajdonítottak. Jewett alapvető munkája alapján 1970-től számíthatjuk a BERA megszületését. A hetvenes évek második felétől a BERA kilépett a kísérleti laboratóriumok falai közül és elsősorban Galambos és munkatársainak köszönhetően széles körben elterjedt klinikai rutinmódszer lett. Jewett a BERA minden lényeges jellemzőjét leírta már alapvetô közleményében. Az egyes hullámokat Jewett-hullámoknak is nevezzük és elfogadottá vált az ő jelölése, azaz az egyes hullámokat római számokkal jelöljük. Az elvezetés ezüst/ezüstchlorid felületi elektródákkal történik. A referens elektródát a vizsgált fül processus mastoideusára, az aktív elektródát a vertexre ragasztjuk. Földelésként az ellenoldali processus mastoideusra ragasztjuk a harmadik elektródát. Hangingerként click ingert alkalmazunk.
- 236 -
Hét jól elkülöníthető hullám ismerhető fel az első 10 ms-on belül (5.102.ábra).
5.102. ábra. Az ABR-hullámok generátorhelyei sémásan Az egyes hullámok eredete vitatott, azonban a klinikai gyakorlatban jól hasznosítható az az elmélet, hogy az I hullám a hallóideg, a II hullám a hallómagvak, a III hullám az oliva suprior komplexus, a IV a lemniscus laterális magjából, az V hullám a colliculus inferiorból a VI hullám a corpus geniculatum medialeból, a VII hullám a radiatio thalamocorticalisból származik. Tehát a BERA a hallópálya funkcionális térképét adja. Ezzel elsőszámú diagnosztikus eszközzé vált a kezünkben a kiváltott válaszok közül. Ha valamelyik hullám latenciaideje vagy alakja eltér a normális átlagtól a hullámok eredete alapján megmondhatjuk a károsodás helyét. Az egyes hullámok normális latenciaértékeit különböző korcsoportok szerint a 5.VII. táblázat foglalja össze. Az igazsághoz tartozik, hogy a belső hallójárat műtéti feltárása során végzett intraoperativ direkt elvezetések alapján Møller és Janetta
- 237 -
módosította a generátorhelyekről alkotott elképzeléseinket. Szerintük az I-II hullám eredete a hallóideg, a III hullám eredete a halló magvak, a IV hullám eredete az oliva superior, az V hullám eredete a lemniscus laterális, a VI-VII eredete pedig a colliculus inferior. 5.VII. TÁBLÁZAT. Az egyes ABR hullámok átlagos latenciaideje korcsoportok szerint normális hallású populációban. A POTE Fül-orrgégeklinika és a Heim Pál Gyermekkórház Audiológiai Állomása adatai alapján (80 dBHL) Korcsoportok I II III IV V I-V hullám hullám hullám hullám hullám IPL I. korcsoport 1.70 ms 2.68 ms 4.30 ms 5.54 ms 6.52 ms 4.82 ms 0-6 hónap II. korcsoport 1.76 ms 2.67 ms 4.19 ms 5.30 ms 6.30 ms 4.54 ms 7-12 hónap III. korcsoport 1.73 ms 2.78 ms 4.04 ms 5.19 ms 6.05 ms 4.31 ms 13-18 hónap IV korcsoport 1.73 ms 2.84 ms 3.92 ms 4.99 ms 5.79 ms 4.06 ms 19 hónaptól V hullám átlagos latenciaértékei csökkenő ingerintenzitás mellett normális populációban Korcsoportok 80 dBHL 60 dBHL 40 dBHL 20 dBHL I. korcsoport 6.52 ms 6.75 ms 7.19 ms 7.99 ms 0-6 hónap II. korcsoport 6.30 ms 6.47 ms 6.94 ms 7.81 ms 7-12 hónap III. korcsoport 6.05 ms 6.21 ms 6.71 ms 7.60 ms 13-18 hónap IV korcsoport 5.79 ms 6.00 ms 6.51 ms 7.40 ms 19 hónaptól A legnagyobb amplitúdójú hullám az V-ös. Ha pl. 80 dB-lel kezdve fokozatosan csökkentjük a hanginger erősségét az V hullám csaknem végig felismerhető. Jól látható, hogy az egyes hullámok fokozatosan eltűnnek, az V-ös hullám marad végig követhető, azonban latenciaideje az alacsonyabb ingerintenzitás fele nő. Ezt a viszonyt ábrázolhatjuk az
- 238 -
intenzitás-latencia-grafikonon, amelynek a normális tartománytól való eltérése szintén fontos információ számunkra (5.103. ábra).
5.103. ábra. Az V-ös hullám intenzitás-latenciagörbéje a négy korcsoportban. (A korcsoport beosztás az 5.VII. Táblázatban látható). A fentiek alapján az objektív hallásküszöb BERA-val úgy állapítható meg, hogy az utolsó olyan regisztrátum, ahol még felismerhető az V-ös hullám, tekinthető biztos válasznak, azaz az objektív hallásküszöbnek (5.107. ábra). Ezzel a módszerrel 0-5 dB-es pontossággal határozható meg az objektív küszöb. Azonban ez a küszöb a szubjektív audiogramon csak 2000-4000 Hz-es tartományának felel meg. Ennek oka az, hogy az egyes hullámok regisztrálhatósága a szinkronizáció fokától függ. Mint már az ECoG-nál mondottuk a legnagyobb fokú szinkronizáció a csiga bazális kanyarulatából származó rostjainál lép fel. Emellett BERA-nál koppanó hangingert használunk, aminek széles a spektruma, nincs konkrét hangmagassága. A BERA jellegét tekintve az on-válaszok közé tartozik. Ez azt jelenti, hogy az inger indulása, ha az kellő mértékű szinronizációra képes, elindítja a választ, függetlenül attól, hogy ezután milyen az inger. Ezért az inger első egy-két hulláma eldönti a választ, holott ez még nem elég információ a hang magasságát illetően. Tehát a BERA esetében az a fontos, hogy az inger hirtelen nagy hangerővel induljon, kevésbé fontos, hogy milyen az inger frekvenciája. Ezért a BERA céljaira a legjobb a koppanó hang (Click). Ez hirtelen
- 239 -
meredek homlokfallal indul és fokozatosan cseng le. A latenciaidők mérésére ez az ingertípus a legalkalmasabb, azzal a megszorítással, hogy mindig tudnunk kell, a válasz 2-4 kHz tartománynak felel meg. Kiemeljük azt a területet, ahol jól hasznosítható a BERA: 1. Hallásküszöb-meghatározás: nem kell dobhártyát szúrni, altatásban is alkalmazható 2. Otoneurológiai diagnosztika, topodiagnózis: a) Retrocochlearis laesiok kimutatása - Akusztikus neurinoma diagnózisa; ebben az esetben tulajdonképpen a retrocochlearis laesiot mutatjuk ki. A retro-cochlearis laesio természetesen nem jelent kizárólag daganatot, degeneratív folyamatok, pl sclerosis multiplex, diabetes stb. is okozhatják. - Agytörzsi laesio diagnosztikája; interpeak latenciaeltolódás, kóros vagy nem ismételhető görbealak, ill. egyes hullámok egymást követő hiánya utalhat agytörzsi laesiora. b) Recruitment kimutatása A retrocochlearis laesio jelei BERA-nál: 1. Az V. hullám latenciája a normális átlaghoz képest 0.6 ms-mal nagyobb mértékben csúszik. 2. Az V. hullám latenciája az ellenoldalhoz képest több mint 0.5 ms-ot késik (5.104.ábra). 3. Az I-V csúcsok közti latencia (interpeak-latencia IPL) a normális átlaghoz képest 0.5 ms-mal hosszabb (5.104.ábra). 4. Az I-V IPL megnyúlása az ellenoldalihoz képest (IPLD) nagyobb mint 0.3 ms (5.104.ábra). 5. Az V-ös és az I-es hullám amplitúdójának az aránya kisebb mint 1. (Az V-ös, vagy a IV-V komplexus kisebb, mint az I-es hullám. Csecsemőknél az érési folyamat befejeződése előtt ez még lehet fiziológiás is). 6. A szubjektív hallásküszöb és a BERA-val nyert küszöb közti különbség nagyobb mint 20 dB. (2-4 kHz!)
- 240 -
7. Az egyes hullámok egymást követően hiányoznak (5.105. ábra). Ennek extrém foka, ha csak a CM regisztrálható, Jewett hullámok nem. TEOAE és DPOAE birtokában a CM helyett az OAE kimutathatósága is kórjelző hiányzó Jewett hullámok esetében (5.106. ábra). 8. A görbék ismételhetősége azonos technikai körülmények közt feltűnően rossz. 9. Az V hullám regisztrálhatatlanná válik, ha az inger ismétlési frekvenciáját 100/s-ra növeljük. 10. Az intenzitás-latencia görbén nagyfokú jobbratolódás figyelhető meg. A leggyakrabban a 3. 4. és 7. kritérium fordul elő. Általában az egyes kritériumok kombinációjával találkozunk. A 3. kritériumot használjuk a leggyakrabban a komputeres kiértékelésben: Felnőtteken az I-V IPL: normális, megnyúlt, de még lehet normális variáns, ezért ismétlés javasolt, 4.60 ms felett kórosnak kell tekinteni. A 6. pont is módosult a komputeres kiértékelés miatt. ± 20 dB objektív-szubjektív küszöb-különbséget még normálisnak tartunk. Ha az objektív küszöb 25-40 dB-lel jobb, az lehet tinnitus következménye is mivel a szubjektív küszöböt zavarja a tinnitus. Ha az objektív küszöb 45dB-nél nagyobb mértékben jobb mint a szubjektív küszöb, az centrális pálya laesiojára utal. Ennek szélsőséges példája a psychés süketség. Ha az objektív küszöb több mint 20 dB-lel rosszabb mint a szubjektív küszöb, az retrocochlearis laesio gyanúját veti fel. 4.45 ms alatt 4.45-4.65 ms között
A recruitment jelei BERA-nál: 1. Hallásküszöb közelében relatíve magas amplitúdójú válasz. 2. A normális átlaghoz képest rövidebb latenciaidők. 3. A 2. pontból következően az intenzitás-latenciagörbe meredekebb lefutást mutat mint a normális átlag.
- 241 -
4. Váltakozó pólusú ingerrel az első hullám előtt, mintha annak válla lenne, felismerhető a cochleographiából ismert SP. Ennek magassága, ha az I hullám felét meghaladja, recruitment jele lehet (5.107. ábra).
5.104. ábra. Baloldali retrocochlearis laesio a 2-es a 3-as és 4-es kritériumok alapján. Műtéti lelet akusztikus neurinoma a bal belső hallójáratban.
5.105. ábra. Jobb oldali retrocochlearis laesio. Csak az I-es hullám ismerhető fel, a IIes és III-as csak sejthető. Mûtéti lelet: akusztikus neurinoma.
- 242 -
5.106. ábra. BERA és DPOAE együttes felhasználásával diagnosztizált baloldali akusztikus neurinoma. A Jewett hullámok hiánya ellenére a jól regisztrálható DPOAE arra utal , hogy a külső szőrsejtek működnek, de a hallóidegen nem terjed tovább a zinger. MR lelet: kisagy-hídszögleti térfoglaló folyamat. (POTE Fül-orr-gégeklinika anyaga)
- 243 -
5.107. ábra. Bal oldali ABR 80 dB Clickre, váltott pólussal. Az I-es hullám előtti "váll" magas SP-re utal. A bal intenzitás - latencia görbe is kezdődő recruitmentet jelez.
- 244 -
5.108. ábra. Objektív hallásküszöb : mindkét oldalon normális hallásküszöb, 20 dB-nél még jól felismerhetõ az V-ös hullám
5.109. ábra. Mindkét oldalon kb. 50 dB-es hallásküszöb
- 245 -
5.110. ábra. Jobb oldalon 80 dB-re nincs válasz, bal oldalon normális objektív küszöb Javaslat a BERA-vizsgálatok kivitelezéséhez Célszerű akusztikus késleltetést alkalmazni, hogy az elektromos műterméket elválasszuk a CM-től. 33 cm-es PVC-csővel 1 ms késleltetés érhető el. -
Nyugodt körülmény biztosítása szükséges. Fektessük kényelmes pózban a beteget, ha kell adjunk nyugtatót, vagy altassuk el. Gyermekeknél Ketalar (5-10.mg/kg im. vagy 5 mg/kg Ketalar + 3mg/10 kg Dormicum im.), vagy Chloralhydrat (1 ml/kg p.os.) javasolt altatásra.
-
Elektród: ezüst-ezüstklorid csészeelektród a legelterjedtebb, amit jól vezető elektródpasztával töltünk meg. Acetonnal zsírtalanított bőrfelületre ragasszuk az elektródokat. A ragasztáshoz, főleg a hajas fejbőrön, collodiummal átitatott géz vált be a legjobban. Az elektródpárok közti ellenállás váltóárammal, pl.
- 246 -
1000 Hz-es oscilláló árammal mérve ne haladja meg a 3-5 k-t. Hosszabb mérés esetén célszerű az ellenállást kontrolálni, mert kiszáradhat a paszta, elmozdulhat az elektród, stb. Ezt észre lehet venni a görbe alakjából, mert nagy elektromos artefactum jelenik meg, ami az alapvonalat 2-3 ms-ig is eltorzíthatja. Egyenáramú bőrellenállásmérés nem ajánlott, mert polarizációs feszültség jelenhet meg az elektród és a bőr között. Jó, ha egyik csatornán láthatjuk az EEG-jeleket, mert már szemmel is azonnal észre vesszük, ha valami hiba van az elektródokkal. Ha mód van rá, hangszóróra is vigyük a felerősített EEG-jeleket, így füllel is lehet hallani, ha zavaró jelek, pl. rádióhullámok jelennek meg. -
80 dB-es ingerrel elegendő kezdeni a vizsgálatot és célszerű click ingert alkalmazni kb 23/sec ismétlési frekvenciával. A 10/secundumos ismetlési frekvencia még szebb eredményt adna, de igen sokáig tartana a vizsgálat. Célszerű legalább 2048 mintát venni egy-egy méréskor. Első méréspárt úgy kell beállítani, hogy a hangszóró membránja nyomásritkulást (rarefaction) okozzon a hallójáratban, majd - mint minden mérést - ugyanezen paraméterekkel ismételjük meg a vizsgálatot és a két görbét különböző színnel egymásra írjuk ki. Ezáltal a görbék együttfutásából meg tudjuk mondani hogy választ kaptunk-e, vagy csak alapzajt. A valódi válasz lefutása mindkét regisztrátumon azonos tendenciájú lefutást mutat. A következő két méréspárt mérjük az első kettőre összegezve, de ellenkező polaritással, azaz sűrítéssel (condensation). Ezáltal váltott polaritasnak megfelelő, 4096 mintavétel áll rendelkezésünkre ami alapján már biztonságosan lehet latenciaidőket számítani. Elegendőnek látszik ezek után 20 dB-es léptékben csökkenteni a hangingert mindaddig míg az V hullám el nem tűnik. Ezen két utolsó mérés közt adjuk meg az objektiv hallásküszöböt. 20 dB alá nem szükséges mennünk, mert ez már normális BERA-küszöbnek felel meg. Így normális hallás esetén oldalanként 5 x 2 mérést, együttesen a két oldalon 20 mérést kell elvégezni (5.108. ábra). Ez azt jelenti, hogy a görbék kirajzoltatásával és tárolásával együtt kb 1/2-3/4 óráig tart
- 247 -
egy beteg BERA-vizsgálata. Ha van rá lehetőség, ajánlatos mindkét oldalon egy-egy 500 Hz-es tone-burst-öt adni és MLR-t is regisztrálni, ezáltal a magasabb hallópályaszakasz működéséről, és mélyebb frevenciaterületről is információt nyerhetünk a BERA-val egyidőben. Sokszor nagyon szépen látszik a burst képét mutató frekvenciakövető válasz (5.111. ábra). 5.2.3.3. Kérgi kiváltott válasz - Cortical Evoked Response Audiometry (CERA) 5.2.3.3.1. Korai kérgi kiváltott potenciálok (Közepes latenciájú válaszok: MLR) A 10-50 ms-os tartományba eső akusztikus kiváltott potenciálokat soroljuk ebbe a csoportba (5.111.-5.112. ábra). Eredetük sokszor nem tisztázott, mivel ugyanezen tartományba esnek a különböző fej-nyaki izomreflex-válaszok is. Az eredet ismeretétől függetlenül, legyen az izomreflex vagy primer kérgi eredetű, a potenciál regisztrálását a hallásküszöb megállapításához jól fel lehet használni. A BERA-val ellentétben különböző frekvenciákon is értékelhető választ kapunk. Alvás és enyhe szedálás mellett a hullámok még regisztrálhatók. A hallásküszöb gyermekeken és felnőtteken 10-20 dB-es pontossággal közelíthető meg. Csecsemőknél a válasz amplitúdója kisebb és csak 30 dB-es pontossággal határozható meg a hallásküszöb. Tone burst-tel vagy szűrt click-kel frekvencia-specifikus hallásküszöböt lehet mérni, a küszöböt nem lehet azonban olyan pontosan megközelíteni, mint a BERA-val, és kevésbé ad felvilágosítást a magasabb kérgi funkciókról, mint a késői kiváltott potenciálok. Galambos olyan technikai trükköt vezetett be, amelynek segítségével az egyes MLR-komponensek jobban kiemelhetők, nevezetesen azt, hogy az inger ismétlési frekvenciát 40/s-ra állította be és ezzel a kb. 25 ms periódusonként jelentkező hullámok egymásra rakódva
- 248 -
jobban láthatóvá válnak. Az inger ismétlési frekvenciája alapján 40 Hz-es válasznak hívjuk ezt a választípust (5.112.ábra).
5.111. ábra. 35 éves férfi MLR-je 500 Hz-es tone burst-re. Jól látható a burst képe mint frekvenciakövető válasz (FFR).
- 249 -
5.112. ábra. 40 Hz-es válasz. Fent: MLR 100 ms-os időablakkal. Lent: Ha 40/sec ismétlési frekvenciával, azaz 25 ms-ként adjuk a feni ingert, akkor a kb 40 Hz-es hullámablakok összegződnek és 40 Hz-es sinushullámszerű válasz jelentkezik az átlagolás végén. Ez a 40 Hzes válasz.
- 250 -
5.2.3.3.2. Késői (lassú) kiváltott kérgi potenciálok 50 és 500 ms-os tartományban egy pozitív, majd egy negatív (P 1 és N1), majd ismét egy pozitív ill. egy negatív hullám (P 2 és N2) jelentkezik akusztikus ingerre (5.113. ábra). E potenciál minden valószínűség szerint a primer hallókéreg, a temporális asszociációs cortex és a frontális asszociációs areák szimultán működésének az eredménye. Relatíve nagy amplitúdójuk miatt a regisztrálhatóságuk könnyebb, kevesebb mintavétel is elegendő.
5.113. ábra. 500 ms-os idõablakkal készített lassú kérgi válasz (SVR) 2 kHz-es tone burst-tel, hallásküszöb közelében. A hullámok nagyságát, alakját a figyelem erősen befolyásolja, így az ebből adódó variabilitás megnehezíti a küszöbmeghatározást. Kellő számú ismétléssel és megfelelő kritikával a küszöb felnőtteknél 10 dB-es, gyermekeknél 20 dB-es pontossággal közelíthető meg éber állapotban.
- 251 -
Alvás állapotában a megnövekedett háttér EEG aktivitás és a potenciál variabilitása miatt a válasz nem értékelhető, a küszöb legjobb esetben is csak 30 dB-es pontossággal közelíthető meg. Eltekintve a küszöb-meghatározás nehézségeitől, a késői komponensek előnye abban van, hogy az egész hallórendszert, mint egy egységes egészet vizsgálja és frekvenciaspecifikus. 5.2.3.3.3. Igen késői kiváltott válasz Contingent Negative Variation (CNV) A CNV lényegében egy feltételes reflex elektrofiziológiai eszközökkel regisztrálva. A hangot valamilyen más ingerrel, pl. fényingerrel kötjük össze. A vizsgált egyén tudja, hogy például olyan szavakat fog hallani, amelyek között random-szerűen pl. állatneveket helyeztünk el. Azt is tudja, hogy az állatértelmű szavak után fény fog kigyulladni, és a fényt ki kell kapcsolnia. Ha megértette a szavakat, akkor egy negatív irányú alapvonal eltolódás jelenik meg a regisztrátumon, mintegy jelezve, hogy a vizsgált egyén várja a fény kigyulladását. Az érdektelen szavak után nem jelenik meg a negatív irányú alapvonal eltolódás (5.114. ábra).
5.114. ábra. 12 éves fiú CNV regisztrátuma. A: az állat értelmű szavakra megjelenik a negatív várakozási hullám B: a feladat szempontjából közömbös szavakra nincs negatív DC eltolódás
- 252 -
A kéreg szinte egészének működése termeli a negatív várakozási hullámot, a CNV-t. Ebből a tényből következik, hogy a CNV-t a tudatállapot, a beteg akarata, közreműködése erősen befolyásolja, és bizonyos mértékig a beteg aktivitását igényli. Ennek ellenére a regisztrált CNV, megfelelő elrendezésben valamilyen diszkriminációs képesség elektro-fiziológiai megfelelője, és mint ilyen, objektív audiológiai célokra felhasználható. 5.2.3.3.4. Össze-nem-illési negativitás (Mismatch Negativity, MMN) Näätänen, Gaillard és Montysalo 1978-ban írta le a kissé furcsa elnevezésű endogén potenciált. Magyarországon az MTA Pszichológiai Intézetében Karmos és munkacsoportja elsőként kapcsolódott be a nemzetközi kutatómunkába és kidolgoztak egy állatkísérletes modellt ezen automatikus információfeldolgozás elektrofiziológiai kutatására. Az már korábban ismeretes volt, hogy a kb. 300 ms körül, bizonyos körülmények között megjelenő pozitív hullám (P 3) szoros összefüggést mutat azzal a ténnyel, hogy a vizsgált egyén figyelte és megértette a hanginger tartalmát. Ha egy ingersorozaton belül időnként, az ingersorozat valamely fizikai paraméterét megváltoztatva, elrejtünk egy, a sorozatba nem illő ingert, az agyban egy összemérési folyamat zajlik le, amely mint alapvonali DC-eltolódásként jelenik meg. A P3 változás figyelemfüggő. Csak akkor jelenik meg, ha az egyén figyeli, várja a megadott típusú hangingert. Az MMN viszont a figyelemtől függetlenül megjelenik, tehát a teljes feldolgozásnak még a stimulus felismerése, tudatosulása előtti pillanatában (prekognitiv fázisban) zajlik le az idegi folyamat. Ennek ellenére alvásban ez a potenciál nem kifejezett. (Csépe, Karmos, Molnár, 1988). Ezen elven bármilyen megkülönböztetési képességet lehet tanulmányozni: Pl. frekvencia, amplitúdó, fonema stb. megkülönböztetési képességet. Így objektív beszédaudiometriát is tudunk végezni, a beszédfeldolgozás utolsó előtti, prekognitív szakaszát felhasználva. Az 5.115. ábra mutatja a vizsgálat elvét (Pytel, 1995). Két szótagot használunk ingerként. Az egyik az alaphanginger (AI=Ba). Ezt adjuk megfelelő gyakorisággal és ezt átlagoljuk az "a" görbébe. Ebbe a sorozatba időnként "elrejtünk" egy, a sorozatba nem illő "Ga" szótagot. (Bauer találó elnevezése: ez a "kakukktojás" potenciál).
- 253 -
5.115. ábra. Össze-nem –illési negatívitás (Mismatch Negativity) Balra “Ga” és “Ba” szótagok időgrafikonja és a Fourier spektrumaik 3D ábrázolásban. Jobbra az MMN keletkezésének elvi vázlata. Annak ellenére, hogy szinte teljesen megegyezik a két hanginger képe (5.115. ábra bal oldala), a Ga szótag potenciálját gyűjtő "b" görbe eltér az "a" görbétől. A különbség matematika művelettel tehető nyilvánvalóvá (5.115. ábra alapvonal feletti negatív része). Ez a különbség annál nagyobb, minél ritkábban helyezzük el az eltérő ingert (EI). 20%-os előfordulásnál már észlelhető, 5%-nál a legszembetűnőbb. 50%-os előfordulásnál nincs különbség a két görbe között. 5.2.3.4. A BERA előnyei Az ismertetettek alapján nyilvánvaló, hogy a BERA számos olyan előnnyel rendelkezik a többi akusztikus kiváltott válasszal szemben, amelyek indokolják a BERA előtérbe kerülését. A BERA előnye az ECoG-val szemben: 1. A BERA nem invazív vizsgálat (felületi elektródát használunk) 2. A BERA a hallópálya nagyobb szakaszát - a cochleatól a primer hallókéregig terjedő szakaszát - vizsgálja.
- 254 -
A BERA előnye a CERA-val szemben: 1. A BERA altatásban is megbízható leletet ad. 2. A BERA pontos képet ad a hallópályának az otoneurologiai szempontból oly fontos kezdeti és agytörzsi szakaszáról. Mindezek mellett a BERA kellő technikai módosításokkal helyettesíteni tudja az ECoG-t (hallójárati elektród), valamint a CERA-t is, ha megnyújtott átlagolási idővel, de BERA-nál szokásos parameterek-kel történik a mérés. A megfelelő komponenseket komputertechnikával lehet szétválasztani (5.116. ábra).
- 255 -
5.116. ábra. BERA- szűrőparaméterekkel, de 50 ms időtartamban regisztrált görbe tartalmazza mind a BERA-t, mind az MLR-t. Megfelelő szűréssel megkaphatjuk az MLR-t (felül az átlag görbe), illetve annak egyik komponensét (alul), a frekvenciakövető választ (FFR)
- 256 -
A 5.117. ábra az összes akusztikusan kiváltott tranziens potenciált együtt ábrázolja. Sajnos, nem tudjuk együtt mérni a rajzon látható módon, a potentiálokat, mivel mindegyiket más és más paraméter beállításban kell regisztrálni (5.VIII. táblázat), azonban logaritmikus idő és amplitudó léptékkel elvi rajzban, demonstrálni lehet, ahogyaz egyes potenciálok saját időben egymásután következnek. Az 5.118. ábrán Picton összefoglalásában láthatók az egyes potenciálok.
5.117. ábra. Az akusztikusan kiváltott tranziens potenciálok képzeletbeli együttes ábrázolása.
- 257 -
5.VIII. Táblázat. Az akusztikusan kiváltott potentiálok fõbb paraméterei AEP
Elektród *
Hanginger
Ismétlési frekvencia
alsó szűrés
Felsõ szűrés
ECoG
a: Transtympanalis tű, vagy hallójárati e., r: Proc.mast.,v. cimpa g: Vertex v. homlok a: Vertex/homlok, r: Azonos oldali proc. mast., v.fülcimpa g: Ellenoldali proc.mast.
Click Tone burst
20 / sec, vagy magasabb
50 100 Hz
Click
10 / sec 23 / sec
a: Vertex/homlok, r: Azonos oldali proc. mast., v.fülcimpa g: Ellenoldali proc.mast. a: Azonos oldali proc. mast., r: Vertex/homlok, g: Ellenoldali proc. mast. v. homlok
Click Szűrt click Tone burst (5-15 ms) Tone burst (50-100ms)
ABR
MLR
CERA
Idõbázis
Amplitudo nagyságrend
3 kHz
Mintavétel száma 512-2048
5 ms
1 - 15 V
50200Hz
1.52 KHz
10244096
10-15 ms
0.25-0.5 V
9 / sec
10 Hz
100Hz 2 KHz
512-1024
50-100 ms
1-2 V
0.5-1 / sec (random)
0-1 Hz
10100 Hz
64-128
500 ms
5 - 15 V
Hullámok (latencia msban) CM SP CAP 1.5-2 (N1, N2) I 1.6 II 2.6 III 3.8 IV 4.9 V 5.7 VI és VII No 8-10 Po 10-13 Na 16-30 Pa 30-45 Nb 40-50 P1 50-80 N1 90-150 P2 175-250 N2 175-300 P3 (P300) 300
- 258 -
5.118. ábra. Picton összesítő ábrája. (Pictonnál a Jewett hullámok lefelé néznek)
- 259 -
5.119. ábra. Objektív hallásküszöb meghatározása BERA + MLR együttes ábrázolásával. Alul j.o. BERA paraméterekkel, click ingerrel, 80 dB-re nincs válasz, (kb. 2-3 kHz-nek felel meg). 500 Hz-es MLR-rel viszont 4050 dB-re becsülhetjük a hallásküszöböt, azaz a gyermeknek alacsony frekvenciákon van hallása, tehát jobbra lejtő hallásküszöb-görbe várható.
- 260 -
5.2.3.3.5. Az egyes akusztikus kiváltott válaszok együttes alkalmazása Általában a BERA csaknem minden kérdésünkre választ ad, azonban sokszor előfordul, hogy a biztos diagnózis érdekében ki kell egészíteni más vizsgálattal is. BERA+MLR, BERA+OAE, BERA+ECoG kombinációk válhatnak szükségessé. Az 5.119.-5.120. ábrák mutatnak ilyen esetekre példát.
- 261 -
5.120. ábra. Hirtelen hallásvesztés utáni hallásjavulás nyomonkövetése BERA, DPG éa TEOAE segítségével. Baloldali oszlop a diagnosis felállításakor, a jobboldali oszlop a három hónap múlva készült regisztrátumokat mutatja.
- 262 -
Felhasznált irodalom
Arlinger, S.: Manual of Practical Audiometry. Volume 1-2, Taylor Francis, London New York, Philadelphia 1989. Ballantyne, D.: Handbook of Audiological Techniques, ButterworthHeinemann, London Boston Singapore Sydney Toronto Wellington 1990 Büki B.: Az otoakusztikus emissziós hallásvizsgálat jelentősége a klinikai audiológiában Fül-Orr-Gégegyógyászat, 38: 17-22. (1992) Büki B., Ribári O., Pytel J., Katona G.: Új módszer az otoakusztikus emissziós hallásvizsgálat értékelésére koraszülötteken. Lege Artis Medicinae. 2:(12) 1140-1143. (1992) Csépe, V., Karmos, G. és Molnár, M.: A korai, automatikus információfeldolgozás kiváltott potenciál korrelátuma Állatkísérletes modell, Pszichológia, 8, 193-206. (1988) Gósy M., Olaszy G., Hirschberg J., Farkas ZS. (1985a): Szintetizált szavak használata a beszédaudiometriában. I. Elvi alapok és módszer. Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 92-96. Gósy M., Olaszy G., Hirschberg J., Farkas ZS. (1985b): Szintetizált szavak alkalmazása a beszédaudiometriában. II. Klinikai alkalmazás. Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 227-231.
- 263 -
Hinchcliffe,R.: The clinical examination of aural function in adult. Audiometry, edited by D. Stephens. (Scott-Brown’s Otolaryngology Fifth Edition) pp 203-243. (1987) Jerger, J., Northern JL.: Clinical impedance audiometry. 2nd ed., Dobbs Ferry, N.Y. : American Electromedics Corp., Educational Services Division, 1980. Katona, G.: “Distortion product” otoakusztikus emisszió vizsgálata. Fül-orr-gégegyógyászat, 39: 79-84. (1993) Kemp D.T.: Stimulated acoustic emissions from the human auditory system. J. Acoust. Soc.Am.,64, 1386-1391. (1978). Kemp, D.T.: The evoked cochlear mechanical response and the auditory microstructure. In: M. Hoke and E. de Boer (esd): "Models of the Auditory System and Related Signal Processing Techniques". Scand.. Audiol. Suppl.9, 35-46. (1979). Kemp D.T., Chum, R.A.: Properties of the generator of stimulated acoustic emissions. Hearing Res., 2, 213-232. (1980). Kemp, D.T., Bray P., Alexander, L., Brown, A.M.: Acoustic emission cochleography - Practical aspects. Scand. Audiol. Suppl., 25, 71-95 (1986). Komora V., Dobsa T. és Ribári O.: Multifrekvenciás tympanometria. Fül-Orr-Gégegyógyászat. 39: 113-117. (1993). Lampé, I., Rácz, T.: Az otoakusztikus emisszió jellemzői és felhasználási lehetősége a diagnosztikában. Fül-Orr-Gégegyógyászat. 38: 3-5. (1992).
- 264 -
Lampé, I., Rácz, T. L.: Az otoakusztikus emisszió : normál hallókon szerzett első tapasztalataink. Fül-Orr-Gégegyógyászat. 38: 6-9 . (1992). Margolis RH, Van Camp K.J, Wilson RH, Creten WL: Multifrequency tympanometry in normal ears. Audiology 24:44-53, (1985). Näätänen R, Gaillard AW, Mäntysalo S.: Early selective-attention effect on evoked potential reinterpreted. Acta Psychol (Amst). 42(4):313-29 1978 Pálfalvi L.: Audiológiai asszisztensek tankönyve I. kötet, jegyzet, Budapest, 1974. Plinkert PK: Physiologie und pathophysiologie des Corti-Organs. Eur Arch of ORL Suppl I:54-102. (1995) Portman M, Aran JM. Electrocochleography. Laryngoscope,
81:
899–910. (1971) Pytel J., Bauer M.: Saját fejlesztésű rendszer otoakusztikus emisszió mérésére Fül-Orr-Gégegyógyászat. 38: 9-10. (1992) Pytel J. and Büki B: Moving time window analysis of transiently evoked otoacoustic emissions. Clin Otolaryngol Allied Sci. 20(5):439-442. (1992) Pytel J., Bauer M.: Akusztikus agytörzsi kiváltott potenciálok jelentkezési küszöbének meghatározása komputerrel. Fül- OrrGégegyógyászat,32,1-9. (1986). Pytel J.: Az agytörzsi kiváltott válasz audiometria (BERA) a klinikai gyakorlatban. Kandidátusi értekezés, Pécs, 1986.
- 265 -
Révai K, Katona G, Pytel J, Czinner A, Pataki L: Halláskárosodás megítélése a belsö fül hangenergia kibocsátásának segítségével aminoglikoziddal kezelt újszülöttekben. Orvosi Hetilap, 136(48) 2615–2618. (1995) Révész Gy., A nagyothallás okozta munkaképesség-csökkenés mérvének megállapítása tonális és beszédaudiometria alapján, Fülorr-gégegyógyászat 11:7-16. (1965) Ribári o., A fül adaptációjának és fáradékonyságának jelentõsége és vizsgálata, Fül-orr-gégegyógyászat 11:176-180. (1965) Sørensen. H.: Clinical application of continuous threshold recording, Acta Otolaryngologica, 54:403-422, (1962) Surján L. Pálfalvi L.: Klinikai Audiometria alapjai, Medicina, Budapest 1975. Picton, T.W., Woods, D.L., Baribeaum-Braun, J. & Healey, T.M.G., Evoked potential audiometry. Journal of Otolaryngology, 2, 90-119. (1977) Thornton, ARD.: Click evoked otoacustic emission in hearing loss. XII. IERASG Symposium, Abstracts, 57.o. (1991)
Irodalom APUZZO,
M.L.,
YOSHINAGA-ITANO,
C.
(1995):
Early
identification of infants with significant hearing loss and the Minnesota Child Development Inventory. Seminars in Hearing. 16(2), 124-139.
- 266 -
BARR, B. (1955): Pure tone audiometry for pre-school children. Acta oto-laryng., Suppl. 121, 1-84. BEKE ZS., DEUTSCH O., TURI K., PYTEL J. (1998): Teljes körű objektív hallásszűrés megvalósítása Baján. Fül-orr-gégegyógyászat. 44,86-91. von BÉKÉSY, G. (1960): Experiments in hearing. McGraw-Hill, New York. 745. DISTORTION: Effect of Direct-Current Polarization. Science 164 (3878), 449-451. DIX, M.R., HALLPIKE, C.S. (1947): The Peep-show. Br Med J. 2 (4531), 719-723. GALAMBOS, R., HECOX, K.E. (1978): Clinical applications of the auditory brain stem response. Otolaryngol Clin North Am. 11(3), 709-722. GALAMBOS, R., MAKEING, S., TALMACHOFF, J. (1981): A 40Hz auditory potential recorded from the human scalp Proc. Natl. Acad.
Sci.
USA.
78
(4),
2643-2647.
(http://www.pnas.org/content/78/4/2643.full.pdf) GÓSY M., OLASZY G., HIRSCHBERG J., FARKAS ZS. (1985a): Szintetizált szavak használata a beszédaudiometriában. I. Elvi alapok és módszer. Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 92-96. GÓSY M., OLASZY G., HIRSCHBERG J., FARKAS ZS. (1985b): Szintetizált szavak alkalmazása a beszédaudiometriában. II. Klinikai alkalmazás. Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 227-231.
- 267 -
GRANDORI, F., LUTMAN, M.E: (1996): Neonatal hearing screening programs in Europe: Towards a Consensus Development Conference. Audiology. 35, 291-295. HIRSCHBERG J. (1994): A gyermek-fül-orr-gégészet fejlődése és új irányzatai. Gyermekgyógyászat 45 (1), 5-10. JERGER, J. (1970): Clinical experience with impedance audiometry. Arch. Otolaryngol. 92, 311-324. JEWETT, D.L. (1970): Volume conducted potentials in response to auditory
stimuli
as
detected
by
averaging
in
the
cat.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 28, 609-618. JEWETT, D.L., ROMANO, M.N., WILLISTON, J.S. (1971): Human auditory evoked potentials: possible brainstem components detected on the scalp. Science 167, 1517-1518. JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING (1994): Position Statement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 32,265-264. JOHNSON, J.L., MAUK, G.W., TAKEKAWA, K.M., SIMON, P.R., SIA, C.C.J., BLACKWELL, P.M. (1993): Implementing a Statewide System of Services for Infants and Toddlers with Hearing Disabilities. Seminars in Hearing. 14 (1), 105-119. KATONA, G., BÜKI, B., FARKAS, Z., PYTEL, J., SIMON-NAGY, E., HIRSCHBERG, J. (1993): Transitory evoked otoacoustic emission (TEOAE) in a child with profound hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 26, 263-267.
- 268 -
KATONA G., BÜKI B., RIBÁRI O. (1992): Otoakusztikus emisszió vizsgálata újszülötteken és koraszülötteken. Fül-orr-gégegyógyászat. 38, 143-147. KEMP, D.T. (1978): Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. J Acoust Soc Am. 64(5), 1386-1391. METZ, O. (1952): Threshold of reflex contractions of muscles of the middle ear and recruitment of loudness. Arch. Otolaryngol. 55, 536. MOLLER, A.R., JANETTA, P.J. (1982): Auditory evoked potentials recorded intracranially from the brainstem in man. Exp. Neurol 78, 144-157. NIH CONSENSUS STATEMENT (1993): Early Identification of Hearing Impairment in Infants and Young Children. NIH Consensus Statement,
March
1–3.
1993,
11,1-24.
(http://consensus.nih.gov/1993/1993HearingInfantsChildren092html. htm) OSTRHAMMEL, D., OSTERHAMMEL, P. (1979): Age and Sex Variations for the Normal Stapedial Reflex Thresholds and Tympanometric Compliance Values. Scandinavian Audiology, 8,(3), 153-158. PYTEL J. (1996): Audiológia. Victoria Kft, Pécs. PYTEL J., BAUER M. (1992):
Saját fejlesztésű rendszer
otoakusztikus emisszió mérésére. Fül-orr-gégegyógyászat. 38, 9-16.
- 269 -
PYTEL, J., BÜKI, B. (1995): Moving Time Window Analysis of Transiently Evoked Otoacoustic Emissions. Clin Otolaryngol. 20, 439-442. VINCZE O., PYTEL J., ERTL T., EKLICS J. (1989): Univerzális objektív hallásszűrés kezdeti tapasztalatai. Fül-orr-gégegyógyászat. 44:77–84. WATKIN, P.M., BALDWIN, M.A., McENERY, G. (1991): Neonatal at risk screening and the identification of deafness. Arch Dis Child. 66, 1130-1135. WATKIN, P.M., BALDWIN, M.A., LAOLDE, S. (1990): Parental suspicion and identification of hearing impairment. Archives of Diseases in Childhood. 65, 346-350. WHITE, K.R., BEHRENS, T.R. (1993): The Rhode Island Hearing Assessment Project: Implications for universal new-born hearing screening. Seminars in Hearing. 14(1), 1-119.
