5.2. Az objektív audiometria Kiváltott válasz audiometria A hagyományos audiológiai vizsgáló eljárásaink szubjektív elemeket tartalmaznak: a vizsgáló szubjektivitását és a vizsgált egyén szubjektivitását. Érthető és természetes az objektivitásra való törekvés. A legfontosabb a vizsgált egyén szubjektivitásának kikapcsolása. Objektívnak nevezzük a hallásvizsgálatot, ha az egyén közremûködése nélkül információt nyerünk a hallásáról. Objektív hallásvizsgálatra szükség lehet gyermekeknél, akik nem tudnak, illetve felnőtteknél, akik esetleg nem akarnak közremûködni. A vizsgált egyén szubjektivitásának kikapcsolásával még mindig marad szubjektív elem: a vizsgáló szubjektivitása. A komputer-technika segítségével, az automatikus kiértékelő rendszerekkel, ez a szubjektív faktor is a minimumra csökkenthető. Az objektív és szubjektív audiometria, valamint a hallópálya egyes szakaszainak viszonyát mutatja az 5.32. ábra sematizálva.
5.32. ábra. Az objektív és szubjektív audiometria egymáshoz való viszonya. A szubjektív audiometria a hallórendszer egészét, az egész embert; az objektív audiometria a hallórendszer egy szűkebb területét vizsgálja.
- 132 -
Talán ellentmondásosnak tûnik, de fiziológiai szempontból a mindennapi, szubjektív hallásküszöbmeghatározás a legbonyolultabb vizsgálat, mert a hallórendszer egészét vizsgálja. Szükséges hozzá az anatómiailag és funkcionálisan ép hallórendszeren kívül: éber állapot, ép tudat, együttmûködési készség, viszonylag ép lelkiállapot, sőt motorium is. Az objektív audiometria hallásfiziológiai szempontból, vonatkozik ez főleg a BERA-ra és az ECoG-ra, a hallórendszer egy-egy kisebb szakaszát vizsgálja. Élettani szempontból ilyenkor egy egyszerû, pár szinapszisos idegi folyamatot vizsgálunk. A klasszikus objektív hallásvizsgáló eljárásoknál testünk valamely része válaszol a hangingerre - általában valamilyen reflex formájában. A hallórendszer mûködése során hangot is produkál, ez a hang a hallójáratba helyezett kis mikrofonnal mérhető, ez az otoakusztikus emisszió. Tehát az inger is akusztikus és a válasz is akusztikus. Végül a legjelentősebb az elektromos válasz, azaz Electric Response Audiometry - ERA. 5.2.1. Reflexen alapuló hallásvizsgáló eljárások Anélkül, hogy részleteibe belemennénk, röviden felsoroljuk a reflex-audiometriai módszereket: 1. Orientációs reflexek (audiokinetikus reakciók) 2. Klasszikus pavlovi feltételes reflexeken alapuló hallásvizsgálatok. (pl. psychogalvan test) 3. Vegetatív funkciók változásán alapuló audiometriai módszerek (pl. pletizmográfia) 4. Egyszerû reflexeken alapuló audiometriai módszerek: a. fülkagyló-reflex b. otogén pupillareflex c. auro-palpebralis reflex d. stapedius-reflex A modern objektív audiometria fegyvertárában csak a stapediusreflex-audiometria használatos széles körben a fent leírtak közül.
- 133 -
5.2.1.1.Tympanometria A tympanometria impedancia vizsgálaton alapszik. Impedancia alatt általánosságban az energia áramlással szemben kifejtett ellenállást értjük. Hangenergia esetében akusztikus impedanciáról beszélünk. A hallás folyamatában a hallórendszer első feladata az akusztikus energia átalakítása bio-elektromos energiává. A bio-elektromos energiává való átalakítás a belsőfülben, a Corti szervben történik. A Corti szerv folyadékrendszerbe ágyazott. A hang a dobhártyáig viszont levegőben terjed. Az köztudott, hogy két közeg határán - pl. levegő és víz határán- a hang egy része átvezetődik, másik része visszaverődik. A tisztán levegővíz határ esetén az akusztikus energia nagy része visszaverődik, mivel a levegő és a víz akusztikus impedanciája nagy fokban különbözik. Ezért a középfül feladata a két közeg akusztikus impedanciájának az illesztése. Minél jobban dolgozik a középfül, annál több energia jut át a levegőből a belsőfülbe. Ennek feltételei ép légtartó dobüreg, jól vezető és mobilis hallócsontláncolat. Fülkürthurut esetén, vagy hallócsontláncolat szakadás, dobhárhya perforáció esetén ez az impedancia-illesztő funkció veszít hatásosságából, vagy egyáltalán nem is mûködik. A középfülnek ezt a funkcióját vizsgálja az impedancia audiometria vagy tympanometria (5.33. ábra).
5.33. Az impedancia összetevőinek mint vektormennyiségnek szemléltetése Ch. Berlin (1980) nyomán
- 134 -
A mérés elve: meg kell mérni, hogy egy adott teszthangból mennyit nyel el, illetve mennyit ver vissza a rendszer. Három faktort kell figyelembevennünk, amikor az impedanciát ki akarjuk számítani: 1.tömeg (M) 2.elaszticitás (k) 3. surlódásos ellenállás (R). Z = R2 + (2fM - k/2f)2 2fM = tömegellenállás k/2f = elasztikus ellenállás 2fM - k/2f = reaktív ellenállás A három utóbbi ellenállás függ a vizsgálóhang frekvenciájától (f): minnél nagyobb a frekvencia, annál nagyobb a tömegeredetû ellenállás és annál kisebb az elasztikus ellenállás. Magasabb frekvenciájú mérésnél tehát a tömegeredetû ellenállás fog dominálni. Azt a frekvenciát, amelyiknél a kettő ellenállás éppen egyensúlyban van hívjuk a rendszer rezonanciafrekvenciájának (2fM - k/2f = 0). A surlódásos ellenállásba (R) viszont a frekvencia nem játszik szerepet. Kezdetben a mélyebb frekvenciákat vezették be mint vizsgáló frekvenciát, ez a 220 Hz-es vizsgáló frekvencia. Általánosságban a konvencionális 220 Hz-es tympanometria az esetek többségében megbizható információt nyújt a középfül állapotával kapcsolatosan, azonban a multifrekvenciás tympanometria (MFT) teljesebbé teszi a diagnosztikus fegyvertárunkat. A MFT kóros elváltozást tud kimutatni néha olyan esetekben is, amikor a 220 Hz-es tympanogram normális volt. Az MFT segítségével meg lehet találni a középfül rezonanciafrekvenciáját. Ez az érték jól monitorozza a középfülben lezajló változásokat (például stapesmerevség esetén magas, 1200-1300 Hz feletti értékeket kapunk). Különösen a multifrekvenciás tympanometria bevezetése óta sok új, a tympanometriával kapcsolatos fogalom került a köztudatba, amelyek bizony nehéz perceket okoznak a témával foglalkozóknak. Vannak fogalmak, amelyek bizonyos értelemben ugyanazt jelentik csak az egyik a másiknak reciproka (pl. Impedancia - Admittance). Vannak fogalmak, amelyek komplex egységet képviselnek. Csak hasonlatképpen említeném,
- 135 -
hogy ha valakit megkérdeznek mi 9 négyzetgyöke, akkor gondolkodás nélkül azt mondja, hogy három. Pedig a minusz három is az! Tehát ha azt a képletet látjuk, hogy A=9 akkor tudjuk, hogy az A egy komplex érték. Van egy valós része (real), amikor azt mondjuk, hogy A=3, és van egy képzeletbeli (imaginarius) része: A=-3. A két fő fogalom az Impedancia és az Admittance (admittance = beengedés) is ilyen komplex mennyiség. Az 5.II. táblázat foglalja össze a kapcsolódó fogalmakat. 5.II. táblázat Mennyiség Valós rész Imaginárius rész Egysége Impedancia ZA Rezisztence RA Reactance XA Impedancia Ellenállás Ellenállás (vill.:tekercs) (vill.:induktív) Komplex, akuszValódi ellenállás A tömeg és a me- Akusztikai ellenállás (surlódás okozta revségből fakadó tikus energiavesztés) ellenállás - az ener- ohm gia egy részét ezek visszaadják. Admittance YA Conductance GA Susceptance BA Beengedés Vezetőképesség Vezetőképesség (vill.:drót) (vill.:induktív) Komplex, akusz Valódi vezetőké- imaginarius vezető tikai vezetőképességpesség (surlódás) képesség (tárolt e- mho pesség nergia,amely ará- (millinyos a tömeg re- mho) ciprokával és az engedékenység- gel (Compliance)
- 136 -
Az immitance összefoglaló fogalom, amely az impedanciát és admittance-t egybefoglalja, mivel ugyanazon jelenségről van szó két megközelítésben. Az immittance-mérés tehát az alábbi mennyiségek bármelyikét mérheti: Immittance Impedancia Resistance Reactance
Admittance Conductance Susceptance Compliance
A hagyományos tympanométerek a compliance-t mérik. A legtöbb rendszerben a mérést az elektromosságból ismert elektro-akusztikus híd elvén valósítják meg, amely során azt az áram mennyiséget mérik, amely ahhoz szükséges, hogy az elnyelt energiát pótolja. Az elnyelt energia a rendszer engedékenységétől (compliance) függ. A mérés kivitelezése úgy történik, hogy a hallójáratba egy olyan mérőszondát vezetünk, amelyben három lyuk található (5.34. ábra).
5.34. ábra. A tympanométer felépítésének vázlatos rajza
- 137 -
Az egyiken (a) adjuk a teszthangot, amely általában 220, vagy 226 Hz-es 65-85 dB SPL szinten. Ma már több teszt-frekvenciás mérésre is van lehetőségünk, ezt hívjuk multifrekvenciás tympanometriának. A második lyuk (c) a mikrofonhoz vezet, amelyen mérjük a visszavert hangenergiát. A harmadik lyuk (b) azt a célt szolgálja, hogy a jól illesztett mérőszonda esetén a külső hallójáratban különböző mértékû nyomást vagy szívást tudunk eszközölni, és így a nyomás függvényében tudjuk vizsgálni a rendszer engedékenységét. Ezzel a berendezéssel négy fajta mérést lehet elvégezni: 1. Dinamikus compliance mérést 2. Statikus compliance mérést 3. Stapedius reflex mérést 4. Fülkürt-funkció speciális vizsgálatát A dinamikus compliance vizsgálat, azaz tympanogram felvétele legtöbbször automatikusan történik. A gép +200 mmH2O-től - 400 mmH2O-ig folyamatosan változtatja a nyomást, és közben méri a compliance változást és azt egy grafikonon ábrázolja, ahol az ordináta a complience-t, az abszcissza pedig a nyomást mutatja. A compliance-t cm3-ben adjuk meg, mivel a rendszer engedékenysége egyenes arányban van annak légtartalmú térfogatával. A kb 1 cm3-es hallójárat és a kb 2-5 cm3-es középfül rendszer jön itt számításba. Vannak olyan rendszerek, amelyek az akusztikus impedancia mértékéből az akusztikus ohmból indulnak ki, és az engedékenységet (admittans ill. compliance) az ohm reciprok értékével fejezik ki. Erre egy mûszót találtak ki az ohm fordított írásával: mho. Az ilyen elven konstruált gépekben az ordinátán millimho értékeket találunk. (Pl. Grason-Stadler gépek). Az akusztikus impedancia standard SI egysége a Pa s/m3. Az SI egység ellenére gyakran használják az impedancia audiometriában a CGS egységeket. 1 akusztikus ohm = 105 Pa s/m3.
- 138 -
Az akusztikus admittance SI egysége ennek reciproka m3/Pa s. Ennek CGS egysége is használatos: 1 akusztikus mho = 10-5m3/Pa s. Az akusztikus compliance SI egysége a m3/Pa. Az impedancia audiometriában az akusztikus compliance-t gyakran az egyenértékû levegőmennyiséggel fejezik ki, tehát azzal a levegő mennyiséggel amely normál légköri nyomáson (101.3 kPa) ugyanakkora compliance-l rendelkezik, mint a vizsgálat során mért compliance. 1 cm3 egyenértékû volumen megfelel 7.05 10-12 m3/Pa-nak. 226 Hz-es frekvenciánál 1 cm3 ekvivalens egységnyi volumen compliance-je megfelel akusztikus admittance-ban számolva 1 akusztikus millimho-nak.(1 mmho = 10-8 m3/Pa s) Az abszcisszán a nyomást korábban vízmilliméterben - mmH2O adták meg. Az SI egységek bevezetésével áttértek a Pascal értékekre. 1 mmH2O=9,807 Pa. Mivel hozzászoktunk már a +200-400 mmH2O egységekhez, szokatlan lenne a +2000-4000 Pa egység, ezért a dekaPascal értékeket használjuk. 1 mmH2O=0,9807 daPa, tehát közel azonos értékekről van szó. Normálisan az ilyen tympanogramoknak hegyes csúcsuk van, mert akár nyomás alá, akár szívás alá helyezzük a külső hallójáraton keresztül a középfület, a rendszer mindenképpen veszít lazaságából, az átengedőképességéből, tehát a hangátvezetőképességéből. A görbe legmagasabb pontja mindig ott van, ahol a külső légnyomás megegyezik a középfülben levő nyomással. Tehát a normál tympanogramoknál a legmagasabb pont 0 daPa körül, 50 daPa tartományban van. Ebből következik, hogy ha a középfülben negatív nyomás uralkodik, pl. fülkürthurut esetén, akkor a hallójáratban ennek megfelelően szívást kell alkalmaznunk, hogy azonos legyen a dobhártya külső és belső felületén a nyomás és így a tympanogram csúcsa eltolódik a negatív nyomás irányába. Hogyha a középfület valamilyen folyadék tölti ki, akkor igazi
- 139 -
csúcs nem is jelenik meg, hanem balra negatív irányba lassan emelkedő tympanogramot kapunk, mivel a folyadék nem nyomható össze. Ha lyukas a dobhártya, akkor lapos, csúcs nélküli tympanogram lessz az eredmény. A tympanogram típusait osztályozni is szokás. A 50 daPa nyomáson legmagasabb csúcsú tympanogramot nevezzük A típusnak (van, aki -99 daPa-ig tartja A típusnak), B típusnak nevezzük a lapos tympanogramot és C típusnak balra negatív irányba eltolt csúcsú tympanogramot. Az "A" típusba tartoznak a normál tympanogramok, de ide tartozik néhány kóros tympanogram is. Így az "A" típust föl lehet osztani még több alcsoportra, a hallócsontláncolat állapotától függően. Pl. légtartó dobüreg és hallócsontláncolat szakadás esetén a compliance olyan nagy mértékû lehet, hogy a gép méréshatárát is meghaladó csúcs látható a tympanogramokon: Ad típusú tympanogram (d=ciscontinuitás). Ugyanez fordulhat elő rendkívül laza atrophiás dobhártya esetén is (5.35 ábra).
- 140 -
5.35. ábra. “A” típusú tympanogramok Ismeretes az ún. As típus is. Az s index az angol Shallow (sekély) szóból származik. Ez hegesedés, hallócsont fixatio esetén fordul elő. A “B” csoportot is fel lehet osztani további alcsoportokra (5.36.ábra). Az alaptípus középfül folyadék jelenléte esetén fordul elő. A tympanogram lapos, nincs csúcsa és a hallójárati 1 cm3-en fölül nincs több légtartalom, a folyadék nem nyomható össze - így a görbe 1 cm3 körül vízszintesen fut. Ha kis perforáció van jelen, vagy grommet van a dobhártyában, akkor szintén közel vízszintes lefutású görbét kapunk, csak magasabb, 3-4 cm3 compliance értéken, amivel a hallójárati térfogathoz a középfül térfogata is hozzáadódik. Ha a fülkürt mûködőképes, akkor kb. 150 daPa nyomásnál az megnyílik és visszatér a 0 nyomásra az automatikus recorder.
5.36. ábra. “B” típusú tympanogramok
- 141 -
A “C” típus fülkürthurutra utal (5.37.ábra). Minél jobban behúzódik a dobhártya, annál jobban balra, a negatív irányba tolódik a tympanogram csúcsa mígnem a folyamat átmegy szerózus otitisbe és a csúcs teljesen eltûnik, azaz B típusúvá válik a tympanogram.
5.37. ábra. “C”-típusú tympanogram A C típus is tovább osztható: ha -99 dPa-ig tartjuk a tympnogramot A típusúnak, akkor a -100 és -199 dPa közt hívhatjuk C1 típusnak és a minusz 199 dPa-nál nagyobb számértékű negative nyomás esetén beszélünk C2 típusról. Az újabban bevezetett multifrekvenciás tympanometria természetesen újabb görbeformákat hozott. A dobüreg transzmissziós viszonyait akkor tudjuk a legjobban megitélni, ha a vizsgáló frekvencia a rendszer rezonanciafrekvenciája közelében van. A rezonanciafrekvencia
- 142 -
a középfül esetében azt jelenti, hogy a tömegeredetû pozitív reaktív ellenállás és a merevség eredetû negatív reaktív ellenállás egyenlő. A rezonanciafrekvencia alatt a rendszer impedanciáját a merevsége, felette pedig a tömege határozza meg. Ez az impedancia képletéből adódik is. Ma már vannak olyan tympanométerek, amelyek meghatározzák 50 Hz-es léptékekben a rezonancia frekvenciát (5.38. ábra). Ezen frekvencia alatt pl. a hagyományos tympanogram egy csúcsú, lambda () alakú, majd a rezonanciafrekvencia közelében kétcsucsúvá válik, "fordított W" alakra hasonlít. A rezonanciafrekvencia feletti mérőhangoknál pedig már a hagyományos tympanogram inverz képe jelenik meg V-alakban. Tovább bonyolódik a kép, ha az impedancia különböző komponenseit, különböző mérőfrekvenciákon, külön ábrázoljuk (5.39. ábra). A magasabb mérőfrekvencia jelentőségét a hallócsontláncolat szakadásának diagnosztikájában már korábban is ismertük. (3.40.ábra). Statikus compliance mérés Ezekben az esetekben, főleg tudományos kísérletek során a dobüreg légtartalmát határozzuk meg, ami maximális compliance-ból számítható ki, ha kivonjuk a maximális compliance-ból a hallójáratra eső részt, ami +200 daPa nyomáson mért compliance-nek felel meg. A normál középfül maximális staticus compliance-a 0 daPa nyomáson 0.2-1.8 cm3 között van.
Stapediusreflex vizsgálat Az acustico-facialis reflex ív mûködése következtében megfelelő intenzitású hangingerrel elérve a stapedius reflex küszöbszintjét, mind az azonos oldali, mind az ellenoldali m. stapedius összehúzódik és az ovális ablakba feszíti a stapest, ezzel védve a belsőfület az erős hangoktól. Ennek a mechanizmusnak természetesen, mivel reflexívről van szó, latencia ideje van, körülbelül 10 ms alatt lép életbe, ebből az is következik, hogy a hirtelen erős impulzus zajok ellen ez a mechanizmus az első pár millisecundumon belül még nem tud védeni. Amikor a
- 143 -
musculus stapedius összehúzódik, megfeszíti a hallócsontláncolati rendszert és ezzel megváltozik a rendszer merevsége, impedanciája. Ez az impedancia változás regisztrálható, megfelelő érzékenységûre állítva a
5.38. ábra. Multifrekvenciás tympanogramok.Balra: pásztázó frekvenciamódban a tympanometer megkeresi a dobüreg rezonanciafrekvenciáját (1100 Hz). Jobbra: különböző mérőfrekvenciákon felvett tympanogramok. A legalsó görbe a hagyományos 226 Hz-es tympanogram, fordított V alakú,a legfelső görbe 2000 Hz-es mérőfrekvenciával készült.Ez a görbe a 226 Hz-es görbének az inverse, V alakú. Középtájon, a rezonanciafrekvencia körül fordított W alakúak a görbék.(POTE Fül-
- 144 -
orr-gégeklinika anyaga) tympanometert. Mivel keresztezett pályákról van szó, a reflex homo- és contralateralisan is mûködik, (5.40. ábra).
5.39. ábra. Az impedancia különböző komponenseivel felvett tympanogramok különböző frekvenciákon. Felül negatív irányból pozitív nyomás irányába történt a mérés. Az also görbéket pozitív nyomásból
- 145 -
negative nyomás irányába haladva regisztrálták (Margolis, Van Campa, Wilson, Creten 1985)
5.40. ábra. 660 Hz-es mérőfrekvenciájú tympanogramok. a: atrófiás dobhártya, éles kettős csúcs jelenik meg b: hallócsont-láncolati megszakadás, kettőzött csúcs, azonban a csúcsok lekerekítettek
5.41. ábra. Az acustico-facialis reflexive sémás rajza A vizsgálatot ennek megfelelően contralateralisan adott hangingerrel illetve homolateralisan adott hangingerrel is elvégezzük. A vizsgálat során meg lehet mérni különböző frekvenciákon a stapedius reflex küszöbét, ami normális átlagban 80-90 dB HL (70-85 dB SL). Idegi halláscsökkenés esetén a halláscsökkenés mértékének megfelelően ez a
- 146 -
küszöb növekedhet. Sensoros halláscsökkenés esetén, amennyiben recruitment jelenség is fönnáll, nem biztos, hogy megemelkedik a halláscsökkenés mértékének megfelelően a reflexküszöb. Tehát a reflexküszöb és a szubjektív hallásküszöb közti különbség a normális átlag alá is csökkenhet, 65 dB SL alá, ami az úgynevezett Metzrecruitment jelenségnek felel meg. A kiváltott potenciál audiometria rutinszerû elterjedése előtt a stapedius reflex vizsgálatot gyakran használtuk objektív hallásküszöb megbecsülésére, mert a küszöb értékből következtetni lehetett a hallásküszöbre altatott gyermekeken is. Felületes altatás a reflexet nem befolyásolja. Természetesen az ilyen hallásküszöb becslésnek az eredményét mindig fenntartással kell fogadni, mert recruitment esetén ez az érték tévesen jó hallásküszöbre enged következtetni. Technikai és egyéb okokból előfordulhat az is, hogy nincs regisztrálható reflex, annak ellenére, hogy a hallás jó. A vizsgálatok megfelelő kombinációjával támpontot nyerhetünk arra is, hogy van-e esetleg valamilyen agytörzsi laesio (Jerger minták 5.42. ábra.). Pl. egy középvonali agytörzsi laesio esetén a homolateralis inger kiváltható mindkét oldalon, de a kontralateralis ingerek nem válthatók ki. Baloldali n. faciális bénulás mintáját mutatja az 5.43. ábra. A stapedius reflexnek másik fontos alkalmazási területe a reflex fáradás vizsgálata (stapedius reflex decay test), ami pozitív esetben hallóideg károsodásra - retrocochlearis laesiora - utal. Küszöb fölött 10 dB-lel 10 szekundumig adott hangra az inger idejéig tartós és azonos szintû impedancia változást regisztrálunk, fáradás esetén a reflex válasz amplitúdója az eredeti amplitúdó fele alá csökken 5 secundumon belül. Ez főleg 500-1000 Hz tartományban mérvadó, mivel magasabb frekvenciákon fiziológiásan is előfordulhat bizonyos fokú reflexfáradás (reflex amplitúdó csökkenés). Ez a vizsgálat főleg az agytörzsi kiváltott potenciál vizsgálatok (BERA) bevezetése előtt volt fontos diagnosztikus értékû (5.43.-5.44. ábra). Néhány gépen a stapedius reflex érzékenyítése illetve a reflex latenciája is beletartozik a mérési protokollba.
- 147 -
5.42.ábra. Jerger féle reflexminták (sötét négyzet= nincs reflex): a: diagonális minta. 80 dB-t meghaladó egyoldali halláscsökkenés (itt b.o.) b: horizontális minta. Retrocochlearis agytörzsi laesio, amely a corpus trapesoideumot és az olive superior érinti. A keresztezett pályák nem működnek c: vertikális minta. Enyhe, vagy közepes féloldali vezetéses halláscsökkenés, n. facialis paresis (itt b.o.). d: fordított “L” minta, perifériás és centrális zavar egyaránt okozhatja. Perifériás ok: 30-40 dB-t meghaladóvezetéses halláscsökkenés. Centrális ok: kiterjedtebb agytörzsi laesio, vagy nagy tumor a belső hallójáratban, gyakran facialis paresis kíséretében. e: “unibox” minta. (egykockás minta). A kép rendkívül ritka, egyoldali olive superior laesio (ebben az esetben baloldalon) sclerosis multiplex esetén fordulhat elő ilyen izolált gócos megbetegedés. Ritkán előfordulhat az oliváris magvak területén izolált tumor is. f: négykockás minta. Úgyszíntén lehet perifériás és centrális megbetegedés. Perifériás megbetegedés:súlyos kétoldali középfül vagy cochlearis működési zavar, amikor mind a négy reflex kiesik. Centrális ok:kiterjedt agytörzsi laesioa medulla nagy területének az érintettségével.
- 148 -
5.43. ábra. Baloldali Bell-bénulás esetén a stapedius reflex különböző kombinációi. Bal oldalon nem váltható ki a reflex sem homo-, sem kontralaterális ingerléssel. Viszont a job oldalon mind homo-, mind kontralaterális ingerléssel kiváltható a reflex (vertikális minta, POTE Fül-orr-gégeklinika anyaga.
- 149 -
5.44. ábra. A stapediusreflex decay vizsgálat. A normális reflexdecay fölül, kóros reflex decay alul (a 2000 és a 4000 Hz-en normális esetben is előfordulhat fiziológiás fáradás).
Fülkürtfunkció speciális vizsgálata Fülkürt mûködés vizsgálata során információt kapunk arra, hogy különböző tesztek mint Toynbee, Valsalva teszt, nyelés során hogyan változik a dobüregi légtartalom. Ezáltal fontos információkat nyerünk a fülkürt mûködésével kapcsolatosan (5.45. ábra). Az impedanciamérések gyakorlati kivitelezése Ma már az impedancia audiometria céljaira gyártott készülékek túlnyomó többsége teljesen automatizált és nincs szükség manuális irányítása. Megadott program kiválasztása után a mérés automatikusan lezajlik. Ennek ellenére több olyan régi gép létezik, amelyeknél a mérések nagy részét manuálisan kell végezni, ezért az alábbiakban a különböző
- 150 -
impendacia-audiometriai mérések gyakorlati kivitelezését ismertetjük, főbb lépéseik szerint.
5.45. ábra. Fülkürtfunkció vizsgálata (ETF) ép dobhártya mellett Tympanogram felvétele (gyakorlati kivitelezés) Ebben a tesztben a középfül mobilitását regisztráljuk a külsőfülben levő nyomásváltozás függvényeként. A
vizsgálat
célja:
a
vezetéses
halláscsökkenések
diagnosztikája és a középfül funkciójának megítélése.
differenciál
- 151 -
A betegek kiválasztása: nincs különösebb kizáró ok, minden korban, újszülöttektől fölfele elvégezhető. Kizáró okként az anatómiai variációk (atresia stb.) egyes esetei jönnek szóba. A beteg fölvilágosítása (Szükséges esetén, ha kisgyermekről van szó a szülő felvilágosítása). -
A
dobhártya,
mozgékonyságát
vizsgáljuk.
Egy
szondát
helyezünk a fülbe, amennyire lehet, jól a hallójáratba helyezve, hogy "légmentesen" zárjon. Megmutatjuk a szondát és közöljük, hogy nyomásváltozást
fog
észlelni
a
fülében.
Egy
hangot
is
fog
hallani, de nem kell mondani a hanggal kapcsolatban semmit sem, az a mérő hang. Üljön nyugodtan relaxálva mindaddig, amíg a viszonylag rövid teszt lezajlik. Lehetőleg mérés közben ne nyeljen. A vizsgálat menete: (Mérőmûszerenként változó lehet, ha eltér az alábbiaktól a rendszer, akkor kövessük a mérőmûszer kezelési utasítását): 1. Ellenőrizzük, hogy a szonda behelyezése előtt a műszernyomás nulla legyen. Amennyiben szükséges, állítsuk 0-ra. 2. Otoscoppal ellenőrizzük a hallójáratot, hogy nincs-e bent cerumen. 3. Válasszuk ki a megfelelő szonda illesztéket méretre és puhaságra. 4. Helyezzük a szondát a hallójáratba. 5. Amennyiben nem automatikus a rendszer, ellenőrizzük, hogy légmentesen zár-e. Ha növeljük a nyomást a hallójáratban, körülbelül 200 daPa mértékig, megfigyeljük, hogy megmarad-e a nyomás egy bizonyos várakozási időn belül.
- 152 -
6. Ellenőrizzük az összes paramétert, amelyek szerint vizsgálni szeretnénk (a mérőhang frekvenciát, a kiíró berendezést stb). 7. Közepes gyorsaságú nyomásváltozást állítsunk be (20-100 daPa/s). Változtassuk
a
nyomást
a
hallójáratban
egyenletesen
+200 daPa-tól - 200 daPa-ig. Ha ez ideig nem vettünk észre compliance maximumot, akkor folytassuk tovább a nyomásváltoztatást a negatív irányba addig, amíg egy maximumot nem észlelünk, még kb. -400 daPa mértékig.
A
gépeken
általában
-400/-600 daPa méréshatárt állítottak be. Minusz 400 daPa alá soha ne mejünk, csak orvosi utasításra. Kérdezzük meg a beteget, nem volt-e véletlenül valamilyen mûtéte. Ha stapedectomia volt, akkor csak határozott orvosi utasításra végezzük el a vizsgálatot. 8. A nyomást lassan csökkentsük vissza 0-ra. Jelölés: A legtöbb gépen automatikus kiírás történik. Digitálisan mint fontos adat, feljegyezhetjük a nyomást, amelynél a compliance maximumot megfigyeltük és a középfül compliance-ét, amit úgy számítunk ki, hogy a maximum compliance-ből kivonjuk a +200 daPa nyomásnál mért compliance-t (azaz a hallójárat compliance-ét). Ha nem volt compliance maximum, akkor ezt a tényt is föl kell jegyezni. Megjegyzés: A mérés egyik döntő lépése a szonda behelyezés. Az, hogy ez biztonságosan zárjon felnőtteken hátra fölfelé, gyermekeken hátra lefele húzzuk meg a fülkagylót. Ezáltal kiegyenesedik a hallójárat és így vezessük be a szondát. Nehéz esetekben meg lehet próbálni a szondának
- 153 -
vazelinnel való óvatos bekenését, de arra vigyázni kell, hogy a szonda kis csatornácskáit nem tömöszöljük el kenőccsel. Általában a pozitív irányból a negatív irányba haladunk amikor a nyomást változtatjuk, azonban vannak olyan gépek, ahol a fordított indítás is lehetséges, tehát a minusz irányból a plusz irányba. Ha lassú nyomásváltozást alkalmazunk, akkor nincs lényeges különbség a két módszer között, azonban hogyha gyorsabb a nyomás változtatás, akkor már az értékek szignifikánsan eltérhetnek, főleg ami a compliance maximumot illeti. Ezért ha lehet, mindig a pluszból minusz irányba haladjunk, kivéve ha pl. grommetnél szeretnénk meggyőződni arról, hogy a fülkürt átjárható-e vagy sem, akkor a minuszból a plusz irányba haladva elérhetjük a fülkürt passzív megnyitását nyomás által. Néha a rosszul behelyezett szonda lezáródhat a hallójárat falánál így a mérőhang nem jut el a dobhártyáig. Ilyenkor compliance maximumot nem érünk el. Viszont magas intenzitású mérő mikrofon-jelet kapunk vissza. Ha a szonda mikrofon csatornája cerumennel záródik el, vagy éppen dobhártya perforáció áll fenn, akkor szokatlanul alacsony mikrofon szignált kapunk, compliance maximum nélkül. Technikai feltételek: A tympanométerektől elvárt minimum követelmény, hogy
a
compliance range 0,2-5 cm3 ekvivalens levegő volumen közt mozogjon. A nyomás +200 daPa-tól - 400 daPa-ig változtatható legyen. Az impedancia vagy admittance variációja nyomon követhető legyen a regisztrátumon, tehát tudnunk kell, hogy melyik verziót mérjük, az impedancia vagy az admittance komponenset. Az alap mérőhang
- 154 -
frekvenciája 226 Hz±3%. Más szonda mérőhang frekvenciák is használatosak, általában 1000 Hz-ig. A középfülben uralkodó nyomás mérése: Azt a nyomást kell meghatároznunk, amelynél a maximum compliance-t mérjük. Ez a nyomás felel meg megkozelítően a középfül nyomásának. A vizsgálat célja: a középfül funkcióinak vizsgálata ép dobhártya mellett. A hallásküszöb precíz értékmegadásának egyik feltétele a középfül nyomásának ismerete. Beteg kiválasztás: a vizsgálat nincs korhatárhoz kötve. A dobhártyán nem lehet perforáció. A beteg felvilágosítása: - A dobüregben levő nyomást mérjük. - Mutassuk meg a szondát és közöljük vele, hogy ezt helyezzük majd
be
a
hallójáratba,
amennyire
csak
lehet
mélyen.
Nyomásváltozást fog érezni a hallójáratában, egy mérőhangot is fog hallani. Ezzel kapcsolatosan nincs tennivalója. -
Üljön
nyugodtan
vizsgálat
alatt.
Ha
lehet
ne
nyeljen,
ne
mozogjon. A vizsgálat menete: 1-től 5-ig ugyanazokat a lépéseket hajtjuk végre, mint az előző vizsgálatnál. 6. Ha lehetséges, válasszuk a 226 Hz-es mérőhang frekvenciát (régebbi gépeken 220 Hz-es mérőfrekvencia van. Csecsemőknél újabban az 1000 Hz-es mérőhangot alkalmazzuk!).
- 155 -
7. Változtassuk a hallójárat nyomását, és figyeljük meg a compliance mutatóját mindaddig, míg a maximumot nem látjuk. Változtassuk lassan visszafelé és játszadozzunk egy kissé a maximum compliance körül a nyomással, hogy amennyire lehet pontosan állapítsuk meg ezt a nyomás értéket, ahol a compliance maximum látható. 8. Olvassuk le a nyomásértéket. 9. Lassan csökkentsük a nyomást nullára. Jegyezzük fel digitálisan a 8-as pontban mért nyomást, ha nincs compliance maximum, akkor ezt a tényt jegyezzük fel. Megjegyzés: fontos a jól záró szonda. A fülkagylót felnőttnél hátra fölfele, gyermeknél hátra lefele húzzuk a szonda behelyezésnél. Nehéz esetekben vazelinnel próbáljuk meg megakadályozni a levegő megszökését, de vigyázzunk, hogy a szonda kis csatornái ne duguljanak el. Amennyiben nem sikerül nyomásváltozásnak megfelelően a compliance változást elérni, akkor feltehetően kimozdult a szonda és szökik a levegő. Legtöbb gép ezeket a hibákat automatikusan kijelzi. Középfül compliance mérése (gyakorlati kivitelezés) Ezen mérés során meghatározzuk a középfül compliance-ét úgy, hogy a túlnyomás során létrejött compliance-t, ami csak a hallójárat complianceét reprezentálja, kivonjuk a maximalis compliance-ből. A vizsgálat célja: a középfül funkcióinak kiértékelése, amennyiben nincs dobhártya perforatio. A teszt egyúttal alkalmazható a ventilációs tubus átjárhatóságának bizonyítására is.
- 156 -
Betegek kiválasztása: nincs korhoz kötve. Beteg felvilágosítása: - a középfül és a dobhártya mozgékonyságát mérjük. Mutassuk meg a
szondát
és
mondjuk
el,
hogy
ezt
fogjuk
a
hallójáratba
helyezni. A levegő nyomása változik a hallójáratban és egy mérőhangot fog hallani a teszt folyamán. - Nem kell közben csinálnia semmit, amennyire lehet nyugodtan üljön és lehetőleg ne nyeljen. A vizsgálat menete: 1-5. pontig megegyezik az előző mérésekkel. 6. Amennyiben lehetséges, válasszuk a 226 Hz-es (régebbi gépeknél 220 Hz-es, csecsemőknél az1000 Hz-es) mérőfrekvenciát. 7. Változtassuk a hallójárati nyomást, figyelve a compliance mutatóját, amíg a maximumot meg nem találjuk. Lassan csökkentsük visszafele és változtatgatva a maximumnál a nyomást, határozzuk meg, amennyire lehet pontosan azt a nyomás értéket, ahol a compliance csúcsot észleljük. 8. Jegyezzük fel a compliance mutató maximális értékét. 9. Csökkentsük a nyomást 200 daPa-lal a 8-as pontban mért nyomáshoz viszonyítva. Jegyezzük fel a compliance értéket ezen a nyomáson is. 10. Növeljük a nyomást 200 daPa-lal magasabb értékre, mint a compliance maximum és jegyezzük fel ezt a compliance értéket is ezen a nyomáson.
- 157 -
11. Számoljuk ki a két szélső érték compliance-ének az átlagát (a 9-es és 10-es pontban mért érték átlagát) ez megfelel megközelítően a hallójárati üreg compliance-ének. 12. Határozzuk meg a középfül compliance-ét úgy, hogy a 8-as pontban mért maximális compliance értékéből vonjuk ki a 11-es pontban meghatározott compliance értéket. Jelölés: jegyezzük fel a 12-es pontban megkapott compliance értéket. Egyúttal jegyezzük fel a hallójárati nyomásértéket. Ha nem volt compliance maximum, akkor ezt a tényt is föl kell jegyezni. Megjegyzés: ha compliance maximumot nem észlelünk, akkor ez a hallójáratba fizikailag bezárt levegő mennyiség által meghatározott. Ha a dobhártya perforatio is van, akkor ez az érték igen nagy lehet, sőt meghaladhatja a gép méréshatárát is, mert a dobüreg légtartalma is hozzáadódik. A modern géptípusoknál a hallójárati compliance-t a gép automatikusan méri és automatikusan levonja a teljes compliance-ből is így mindig a középfül compliance-ét regisztrálja. Ha a compliance mutatót nem sikerül kimozdítani, akkor ennek leggyakoribb oka, hogy a szonda rosszul lett behelyezve, a hallójáratnak fekszik, vagy cerumen zárja el, vagy pedig szökik a hallójárati levegő.
- 158 -
Stapediusreflex-küszöb gyakorlati meghatározása. Ezen teszt során azt a legkisebb hangintenzitás szintet határozzuk meg, amely még észlelhető stapedius reflexet vált ki. Mivel a stapedius reflex normálisan mindkét oldalon kiváltódik, így a reflex regisztrálható ugyanozon a fülön, ahol a mérő szondát helyeztük, ez a nem keresztezett reflex vagy ipsilateralis mérés, vagy pedig az ellenoldalon, ami a keresztezett reflex, azaz kontralateralis mérésnek felel meg. Ha a m. stapedius izom összehúzódik, a hallócsontláncolat mobilitása és ezáltal az egész dobhártya mobilitása csökken, ez a mérőhang intenzitásának változását okozza a szondamikrofonban, amit a gép regisztrál. A vizsgálat célja: audiológiai differenciál-diagnosztika, a nervus facialis funkciójának vizsgálata. Néhány esetben nem organikus halláscsökkenés gyanúja esetén is elvégezzük a vizsgálatot. Betegek kiválasztása: a vizsgálat nem korhoz kötött, a dobhártyán nem lehet perforatio. Teszt frekvenciák: kontralateralis hanginger esetén: 500-1000-2000 és 4000 Hz. Ipsilateralis hanginger: Ugyanezen frekvenciák, mint fent, azonban néhány gépen az 500 és a 4000 Hz nem állítható be. Beteg felvilágosítása: - A középfül kicsi izmainak a mûködését vizsgáljuk. Ezek a kis izmok a hangosabb hangokra összehúzódnak. - Különböző hangokat fog hallani, nem kell csinálnia semmit, csak nyugodtan ülni és ha lehet, ne nyeljen. - Ha a hang kellemetlenül hangos, azonnal jelezze.
- 159 -
A vizsgálat menete: 1-5. az előző részben leírtak szerint kell eljárnunk. 6. Amennyiben lehetséges, válasszuk a 226 Hz-es (csecsemőknél az 1000 Hz-es) mérőhang frekvenciát. 7. Állítsuk a hallójárati nyomást a maximális compliance értékre, ami megfelel megközelítőleg a középfül nyomásának (5.47. ábra). Ezt a nyomást a teszt során végig fenn kell tartanunk. Amennyiben az a gyanúnk, hogy a mérés folyamán megváltozott ez a nyomás, akkor újra kell állítani ezt a nyomásszintet. 8. Az első stimulus frekvencián 70 dB HL intenzitású hangot adjunk 1-2 másodpercig. 9. Ha a reflex választ észleltük, azaz a compliance változást lehetett megfigyelni, akkor csökkentsük a hang intenzitását 5 dB-es léptékekkel mindaddig amíg a reflex küszöböt elértük. Ezt úgy állapítjuk meg, hogy azt a legalacsonyabb intenzitás szintet vesszük, amelynél még éppen reprodukálható választ regisztráltunk. 10. Ha nem észleltünk reflex választ, akkor növeljük a hang intenzitását 5 dB-es léptékekkel mindaddig, amíg reflex választ kapunk. 11. Amennyiben már van reflexküszöbünk, akkor még (amennyiben ez megengedhető) 3-szor 5 dB-es léptékekben növeljük a hang intenzitását, hogy meggyőződjünk róla, hogy az amplitúdó a küszöb fölötti stimulus szinteknek megfelelően növekszik-e (5.48. ábra). 12. Folytassuk más stimulus frekvenciákkal és ha ezekkel végeztünk, akkor a másik füllel. A vizsgálat során végig figyelnünk kell a beteget, és azonnal hagyjuk abba a mérést, ha kellemetlen hangos a stimulus intenzitása. Különösen
- 160 -
sensorineurális halláscsökkenésben szenvedő betegeknél lehet veszélyes a magas intenzitásszint.
5.47. ábra. Stapedius reflex vizsgálata enyhe fülkürthurut esetén. A gép automatikusan kompenzálja a -90 daPa-os negative dobűri nyomást, hogy kiegyenlítse a hallójárati és dobüregi nyomást a megfelelő reflex kiváltásához (POTE Fül-orr-gégeklinika anyagából)
- 161 -
5.48. ábra. Stapediusreflex-küszöb meghatározása növekvő intenzitással (sémás rajz). A reflexküszöb 80 dB, 90 dB-től telítődés látható, a reflex amplitúdója már nem nő tovább. Jelölés:
reflex
küszöböt
a
hagyományos
audiogramon
is
jelölhetjük, de ha van mellékeljük a készülékek által kinyomtatott válasz is. Az audiogramon való jelölésnél bizonyos fokig lehet követni az egyezményes
tisztahang
audiometriás
jelöléseket
bizonyos
módosításokkal (5.III. táblázat). 5.III. táblázat. A jelölésre javasolt szimbólumok Kontralateralis sitmuláció Stimulus a jobb fülön, szonda a bal fülön Stimulus a bal fülön, szonda a jobb fülön Ipsilateralis stimuláció: Bal fül
Jobb fül
Reflexküszöb
Nincs reflex a lehető legnagyobb intenzitáson
- 162 -
Megjegyzés: Amennyiben a beteg középfül nyomása különbözik a környezeti nyomástól akkor esetleg a nyomástól függően Toynbee, vagy Valsalva tesztet hajtatunk végre, hogy kiegyenlítse a nyomását. Amennyiben a külsőfül nyomása különbözik a középfül nyomásától a teszt során, akkor a küszöb érték magasabb lehet, mint valójában. Ha nincs reflexválasz akusztikus ingerlésre, akkor tactilis ingerléssel lehet kontrollálni a rendszer mûködését. Ennek egyik módja lehet például, hogy gyengébben megérinteni a hallójárat közelében a bőrt, finom sodort vattaszállal. Normálisan, ha növeljük a küszöb fölött az inger intenzitást, előbbutóbb telítődést észlelünk a válasz amplitúdójában. Ha a mérés folyamán a légzéssel szinkronban változik a compliance értéke, az nyitott fülkürtre utal. Ilyenkor kérjük meg a beteget, hogy szájon át lélegezzen a vizsgálat folyamán. Amennyiben továbbra is megmarad a jelenség, akkor kérjük meg a beteget, hogy a mérés idejéig, amíg stimulus hang szól, tartsa vissza a lélegzetét. Néhány figyelhetünk
betegnél meg,
amely
pulzus
szinkron
megnehezíti
a
compliance reflex
válasz
változást küszöb
meghatározást. Esetleg kissé változtatva a teszt alatti nyomást, kiküszöbölhető ez a probléma. A jelenség glomus tumor esetében figyelhető meg leggyakrabban (5.49. ábra.). Amennyiben
ipsilateralis
ingerlést
használunk,
előfordulhat
magasabb intenzitásszinteken, hogy stimulus artefactot nézünk reflex válasznak. Ez általában 100 dB SPL fölött szokott készülékektől függően előfordulni. Ezt a készülékekhez mellékelt kalibrációs üregbe helyezve meghatározhatjuk azt a dB szintet, ahol az artefact elfőfordulhat.
- 163 -
5.49. ábra.Glomus tumor okozta pulzushullám a tympanogramon és a stapedius reflex regisztrátumain (POTE Fül-orr-gégeklinika anyagából) Kontralateralis ingerlés esetén a mérőhang frekvenciához közeli frekvenciájához úgyszintén stimulus artefact jelenhet meg, mivel a hanginger a koponyán keresztül eljuthat a mérő szondáig és így befolyásolja a mérőhangot. Vigyázzunk, mert néhány készüléken az ipsilateralis stimulus intenzitást dB SPL-ben adják meg. (Az újabb
- 164 -
gépeken már dB HL-ben is megadják az intenzitás mértékét). A kontralateralis hangot általában dB HL-ben adják meg. Amennyiben az ipsilateralis és a kontralateralis intenzitás szint különböző
szinteken
adott,
nehézségünk
támadhat
a
mérések
összehasonlításában. Amennyiben a készülék megengedi, hogy az intenzitás szinteket alacsonyabb szintre is vigyük, akkor magunk is kalibrálhatjuk dB HL-ben az ipsilateralis méréskor adott hang intenzitását meghatározva a normál hallású egyén hallásküszöbét a szonda mikrofonhangjávál és ezt összehasonlítjuk egy normál audiometeren mért küszöbbel.
Stapediusreflex decay teszt Ezen teszt során azt mérjük, hogy a stapedius reflex által okozott compliance változás fennmarad-e mindaddig amíg a reflexet kiváltó hanginger szól. Vizsgálat célja: sensorineuralis halláscsökkenések differenciáldiagnosztikája és myasthenia gravis diagnosztikája. A betegek kiválasztása: a teszt minden korban kivitelezhető. Általában a stapedius reflexküszöb meghatározását követi ez a mérés. 500 és 1000 Hz-en mérhető stapedius reflex küszöböt kell, hogy kapjunk. A stimulus intenzitás szintje 10 dB-lel a mért reflexküszöb fölött kell, hogy legyen. Tehát a reflex küszöb +10 dB még nem szabad, hogy elérje a beteg kellemetlenségi küszöbét.
- 165 -
Teszt frekvenciák: 500 és 1000 Hz. A beteg felvilágosítása: - hangos hangokat fog hallani kissé hosszabb időtartamban, mint az előző mérések során, amikor csak a küszöböt határoztuk meg. -
mindaddig amennyiben
nyugodtan azonban
üljön, az
amíg
kellemetlenül
a
teszthangot hangossá
hallja,
válik,
azt
azonnal jelezze. A vizsgálat menete 1. A vizsgálatot közvetlenül a stapedius reflex meghatározás után szonda kivétel nélkül kell végrehajtani. Amennyiben közben már változás történt a szonda vagy a fejhallgató helyzetében, akkor újra meg kell határozni a stapedius reflex küszöböt. 2. A hallójárati nyomást állítsuk be a középfül nyomásának megfelelő szintre. 3. Állítsuk be - amennyiben ez szükséges - a megfelelő mérőhang frekvenciát 226 Hz-re. A mérőmûszer érzékenységét ellenőrizzük le, hogy megfelel-e a stapedius reflex méréséhez szükséges érzékenységnek stb. 4. 500 Hz-en 10 dB-lel a reflexküszöb fölött kontralateralisan adjuk a hangot 10 secundumig. Közben figyeljük a beteget és azonnal állítsuk le a hangingert, ha kellemetlenül hangosnak tûnne a hang. Regisztráljuk a compliance változást a mérés alatt. 5. A hanginger megszüntetése után ellenőrizzük, hogy a compliance visszatér-e megközelítőleg a stimulus kezdetén észlelt compliance szintre. Bizonyos fokú középfül nyomás változás közben a 10 secundumos
- 166 -
időtartam alatt előfordulhat, ugyanis lehet, hogy a beteg nyelt, vagy a szonda mentén a levegő megszökött. Ha ilyen gyanúnk van, akkor a mérést meg kell ismételni. 6. Ha a válasz amplitúdója csökken 50%-kal, vagy még nagyobb mértékben, határozzuk meg azt az időtartamot, amely alatt az 50%-ot elérte a válasz amplitúdójának csökkenése. Ezt hívjuk reflex felezési idejének. 7. Ismételjük meg a 4-es ponttól a mérést 1000 Hz-en. Gondosan járjunk el a magas hangintenzitású ingerekkel sensorineurális halláscsökkenéses betegek esetén! Jelölés: a felezési időt ugyanott jelölhetjük a hagyományos audiogramon, mint ahol a reflexküszöböt. Ha az amplitúdó csökkenés kevesebb volt mint 50% a 10 secundum alatt, akkor >10 s jelölést használjuk. A nyomtatott görbeformát mellékeljük a leletünkhöz. Amennyiben a vizsgálatot valamilyen okból nem lehet kivitelezni, akkor ezt a tényt rögzítsük. Megjegyzés: amennyiben lehetséges a vizsgálatot mindkét fülön végezzük el. Normálisan kontralateralis ingerlést használunk. Ipsilateralis ingerlés is lehetséges, azonban a gyakori stimulus artefact miatt a gyakorlatban nem célszerû ezt a mérést elvégezni. Megbízható kiértékeléshez hiányában
rekorderre
bizonyos
mindenképpen
gyakorlattal
a
szükségünk
compliance
van.
Ennek
figyelésével
is
megállapíthatjuk a felezési időt. Vigyázzunk arra, hogy 500 Hz-es hangnál már kontralateralis ingerlés esetén is stimulus artefact jelenhet
- 167 -
meg a szonda mikrofonjánál. Ez az artefact compliance azonban változatlanul fennmarad mindaddig, amíg az inger szól, nem fárad. Musculus tensor tympani válaszának mérése Ezen teszt során a musculus tensor tympani kontrakciója által okozott compliance változást mérjük. A kiváltó inger általában váratlan levegőfúvással (air jet) történik. A
vizsgálat
célja:
Vezetéses
halláscsökkenés
differenciál
diagnosztikája, valamint a nervus trigeminus funkciójának vizsgálata. Betegek
kiválasztása:
nincs
különösebb
kritérium.
Minden
korosztályban véghez vihető a vizsgálat. A beteg felvilágosítása: - levegőt fogunk fújni, egyik vagy másik szeme felé. A vizsgálat idején amennyire lehet, nyugodtan üljön. A vizsgálat mentee: Az 1-5-ös pontok ugyanazok, mint az előző mérések során. 6. Válasszuk ki a mérőhang frekvenciát (általában 226 Hz), a mérőmûszer érzékenységét stb. 7. 3 rövid légfuvallatot adjunk a mérőszonda oldalán levő szem felé Politzer-ballonnal. 8. Figyeljük a levegő fúvással szinkron az impedancia változásokat
- 168 -
Jelölés: jegyezzük fel, hogy volt-e válasz vagy sem. Amennyiben rendelkezésre áll a regisztrátumot mellékeljük. Megjegyzés: a reflex gyorsan adaptálódik, néhány inger után kifárad. Vigyázzunk, hogy a légfúvás során a szondához, vagy a szonda vezetékeihez ne érjünk hozzá, mert az stimulus artefactot okozhat. Az artefact és a valódi reflexválasz közt úgy tehetünk különbséget, hogy az artefact nem fárad. Néhány betegnél a musculus tensor tympani spontán impedancia változásokat mutathat. Ezt tensor tympani szindrómának is hívjuk . A szubjektív tûnetek: teltségérzés a fülben és hallható click-szerû hangot hall, esetleg tinnitus is fennáll. A Politzer ballon csak erre a célra legyen rendszeresítve, ne használjunk olyan ballont, amelyet betegeknél is használunk, pl. fülkürt átfúváshoz. Fülkürtfunkció vizsgálata intact dobhártya mellett Ez a teszt a fülkürt funkció azon képességét vizsgálja, amely alapján a középfül és a környezet nyomáskülönbségét ki tudja egyenlíteni. Vizsgálat célja: A középfül megbetegedéseinek a diagnosztikája és olyan betegek esetében, akik a fül telítettség érzésére panaszkodnak, vagy egyéb más fülkürtfunkcióval kapcsolatos problémák esetén. Betegek kiválasztása: nincs korhoz kötve. A dobhártya ne legyen perforált. A beteg felvilágosítása:
- 169 -
- A vizsgálatunk célja, hogy megnézzük a levegő át tud-e menni a fül és a szájüreg között a fülkürtön keresztül. A vizsgálat során további utasításokat adunk. A vizsgálat menete: 1. Határozzuk meg az előzőekben írt módon a középfül nyomását, és tartsuk a maximális compliance-nél megállapított szinten a nyomást. 2. Kérjük meg a beteget, hogy fogja be az orrát a mutató és hüvely ujjával és nyeljen közben (Toynbee manőver, 5. 46. ábra). 3. Közvetlenül ezután ellenőrizzük a középfül nyomását, hogy megállapítsuk, csökkent-e a nyomás. Ha nem észleltünk nyomásváltozást, akkor még kétszer ismételjük meg a vizsgálatát. 4.
Határozzuk
meg
most
a
középfül
nyomását.
Ha
sikerült
nyomáscsökkenést okoznunk, kérjük meg a beteget, hogy nyeljen háromszor nyitott orral, és mérjük meg a középfül nyomását minden egyes nyelés után. 5. Kérjük meg a beteget, hogy fogja be az orrát. Száját csukja be és fújjon levegőt a füle irányába (módosított Valsalva manőver). 6. Újból határozzuk meg a középfül nyomást, hogy meggyőződjünk róla, hogy a Valsalva manőverrel nyomás fokozódást tudtunk elérni. Ha nem sikerült, ismételtessük meg még kétszer a vizsgálatot és határozzuk meg a nyomást minden egyes kísérlet után. 7. Ha sikerült nyomásfokozódást elérnünk, akkor kérjük meg a beteget, hogy nyeljen háromszor nyitott orral. Határozzuk meg a középfül nyomást minden egyes nyelés után, hogy meggyőződjünk róla, hogy a fülkürt képes a kiegyenlítésre.
- 170 -
Jelölés: regisztráljuk a Tonybee és Valsalva teszt alatt a középfülnyomás változásait és a nyelés során beállt változásokat. Megjegyzés: Sok betegnél könnyebb a nyelés, ha egy kortynyi vizet vesz a szájába. Ha a vizsgálat végén még negatív vagy túlnyomás maradna a fülben, akkor esetleg kérjük meg, hogy próbáljon meg ásítani, vagy az állkapcsát mozgatni. Fülkürt vizsgálat perforált dobhártya esetén Ezen teszt során a fülkürt azon képességét vizsgáljuk, hogy a hallójáratban létesített túlnyomás vagy negatív nyomás hatását ki tudja-e egyenlíteni. A vizsgálat célja: a középfül betegségeinek diagnosztikája. A ventilatios tubusok kontrollása. A betegek kiválasztása: a vizsgálat minden korban elvégezhető. A beteg felvilágosítása: - ennek a vizsgálatnak a célja kimutatni, hogy a levegő át tud-e menni a fül és a szájüreg között a fülkürtön át. További utasításokat adunk még a vizsgálat során. A vizsgálat menete: 1. Nézzük meg, hogy a mérőmûszerünk nyomás mutatója 0-án áll, mielőtt még illesztjük a szondát.
- 171 -
2. Otoscoppal ellenőrizzük a fület, van-e perforáció. 3. Kérjük meg a beteget, hogy fogja be az orrát, és fújjon levegőt a fül irányába (Valsalva manőver). 4. Helyezzük a szondát a hallójáratba úgy, hogy az jól zárjon. 5. Lassan növeljük a hallójárati nyomást mindaddig, amíg azt nem vesszük észre, hogy a nyomás hirtelen leesik. Ez a fülkürt megnyílásának a következménye, azonban soha ne növeljük 600 daPa fölé a nyomást Legtöbb gépen amúgy is csak +400 daPa az elérhető maximális nyomás. Jegyezzük fel azt a nyomásszintet, amikor a fülkürt megnyílott és a residuális nyomásszintet is, ami a fülkürt záródása után megmaradt. Közben vigyázzunk, hogy a szonda továbbra is jól illeszkedjék a hallójáratba. 6. Ha még túlnyomás marad a fülkürtnyitás után, kérjük meg a beteget, hogy nyeljen. Minden nyelés után jegyezzük fel a maradék túlnyomást. Folytassuk a nyelést mindaddig, amíg egy teljes nyomáskiegyenlítődés nem áll fenn. Ha három nyelés után nincs nyomásváltozás, jegyezzük fel a residuális nyomást. 7. Csökkentsük a hallójárati nyomást lassan - 200 daPa-ra (5.50. ábra D pont). 8. Kérjük meg a beteget, hogy nyeljen ismét. Minden egyes nyelés után jegyezzük meg a residualis negatív nyomást. Ha nincs nyomásváltozás, három nyelés után (E pontok az ábrán) jegyezzük fel a maradék nyomást és fejezzük be a mérést. 9. Állítsuk vissza a nyomást nullára.
- 172 -
Jelölés: adjuk meg digitálisan a nyomásértékeket a mérés menetének megfelelően. Ennél szemléletesebb, ha az eredményt grafikusan is ábrázolhatjuk mint azt az 5.50. ábra mutatja.
5.50. ábra. A fülkürtfunkció vizsgálata dobhártyaperforáció esetén. A: nyomás hatására passzívan megnyílik a fülkürt. B:záródik a fülkürt. C1-4: nyelésekre nem változik a maradék nyomás a középfülben. D: a nyomást lecsökkentjük -200 daPa-ra. E-pntok: nyelések alkalmával lépcsőzetes nyomáskiegyenlítődés látható, maradék negative nyomással. Megjegyzés: néhány betegnél a nyelés kortynyi víz segítségével könnyebben megy. Amennyiben 3 nyelés sem elegendő arra, hogy a túlnyomás vagy a negatív nyomást módosítsa, megkérhetjük a beteget, hogy próbáljon ásítani, vagy állkapocs mozgással segíteni a fülkürt megnyitását. A technikai követelmény a rendszernek +400 daPa-tól - 400 daPa-ig kell a nyomást változtatni.
