Advies Afbakening zorg beschikbaarheidsbijdrage

Advies

Afbakening zorg beschikbaarheidsbijdrage Zorg bij post mortem orgaanuitname bij donoren, zorg door mobiele medische teams en gespecialiseerde brandwondenzorg

februari 2012

Advies Afbakening zorg beschikbaarheidsbijdrage

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1.

Inleiding

9

2.

Wijziging in bekostiging van ziekenhuizen

3. Afbakening van zorg 3.1 Algemeen 3.2 Afbakening van zorg: post mortem orgaanuitname bij donoren 3.3 Afbakening van zorg: zorg verleend door mobiele medische teams 3.4 Afbakening van zorg: gespecialiseerde brandwondenzorg

11 13 13 14 17 23

4. Afwegingskader beschikbaarheidsbijdrage 35 4.1 Orgaanuitname: afwegingskader en bekostiging 38 4.1.1 Financiering tot en met 2011 38 4.1.2 Toets orgaanuitname aan afwegingskader 39 4.2 Mobiel Medisch Team: afwegingskader en financiering 41 4.2.1 Financiering tot en met 2011 41 4.2.2 Toets MMT aan afwegingskader 42 4.3 Gespecialiseerde brandwondenzorg: afwegingskader en financiering 44 4.3.1 Financiering tot en met 2011 44 4.3.2 Toets gespecialiseerde brandwondenzorg aan afwegingskader 45 Bijlage 1. Lijst met gebruikte afkortingen

49

3


4


Vooraf

Voor u ligt het advies afbakening beschikbaarheidbijdrage. Aanleiding voor het opstellen van dit advies is een verzoek dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) eind 2011 heeft gedaan. Vraag was te adviseren hoe de zorg met betrekking tot post mortem orgaanuitname bij donoren, zorg verleend door mobiele medische teams en gespecialiseerde brandwondenzorg kan worden gedefinieerd en afgebakend. De achterliggende reden voor dit verzoek is de introductie van prestatiebekostiging medisch specialistische zorg per 2012. Voor een aantal functies kan bekostiging via tot patiënt herleidbare prestaties marktverstorend uitpakken, vanwege bijvoorbeeld hoge (vaste) kosten, weinig productie of hoge fluctuatie hierin. Dit kan betekenen dat een bijdrage om de beschikbaarheid van een dergelijke functie te borgen op zijn plaats is. Voor het overgangsjaar 2012 zijn er een aantal functies aangewezen die om historische redenen in aanmerking komen voor een dergelijke beschikbaarheidbijdrage. Hierbij is aangegeven dat deze functies in de komende jaren precies afgebakend en gedefinieerd gaan worden en vervolgens zullen worden voorzien van een kostenonderbouwing. De eerste stap hierbij betreft dus de afbakening. In dit advies is de afbakening gegeven voor een drietal functies. De NZa hoopt dat dit advies de Minister helpt de definitieve afbakening vast te stellen. Zodra de afbakening vastligt kan de NZa starten met een kostenonderzoek zodat er een adequate vergoeding gekoppeld kan worden aan deze drie functies. Simultaan is het ministerie de overige functies aan het definiëren en afbakenen. Wat hierbij kan helpen is het afwegingskader dat de NZa met dit advies oplevert. Het afwegingskader biedt een handvat waarmee bepaald kan worden of een beschikbaarheidbijdrage het juiste instrument voor bekostiging is.

De Nederlandse Zorgautoriteit,

mr. drs. T.W. Langejan voorzitter Raad van Bestuur

5


6


Managementsamenvatting

Met ingang van 1 januari 2012 is de budgetfinanciering van ziekenhuizen afgeschaft. Het afschaffen van de budgettering heeft gevolgen voor de bekostiging van een aantal vormen van zorg, waarvoor binnen de budgetsystematiek bijzondere toeslagen op de productie- en capaciteitsgerelateerde parameters golden. Voor een deel van deze functies zijn met ingang van 2012 zogenoemde beschikbaarheidbijdragen toegekend. Deze bijdragen worden rechtstreeks ten laste van het zorgverzekeringsfonds vergoed en ze blijven daarmee buiten de schadelast van de zorgverzekeraars. Voor een aantal vormen van zorg worden met ingang van 2012 zogenoemde beschikbaarheidbijdragen toegekend. Deze bijdragen worden rechtstreeks ten laste van het zorgverzekeringsfonds aan de betrokken aanbieders vergoed en ze blijven daarmee buiten de schadelast van de zorgverzekeraars. Het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verzocht om een advies uit te brengen over de definitie en afbakening van een drietal vormen van zorg: − post mortem orgaanuitname bij donoren; − zorg verleend door mobiele medische teams; − gespecialiseerde brandwondenzorg. Nadat VWS een besluit over de voorgestelde afbakening heeft genomen, zal de NZa een kostenonderzoek uitvoeren zodat de hoogte van de beschikbaarheidbijdrage onderbouwd kan worden vastgesteld. Bij de afbakening heeft de NZa de meest betrokken veldpartijen geconsulteerd. Zij heeft hiertoe bijeenkomsten gehouden met zorgaanbieders en zorgverzekeraars en een schriftelijke consultatieronde met branchepartijen. De NZa heeft in haar advies de opmerkingen van veldpartijen meegewogen. Het advies weerspiegelt echter niet altijd de mening van veldpartijen. De afbakening van zorg is gebaseerd op: − Normen voor bereikbaarheid en/of normen voor inzet en doorverwijzen (voor welk type patiënten, wanneer wordt deze vorm van zorg toegepast). Uit die normen kan de benodigde capaciteit worden afgeleid. Op basis van de benodigde capaciteit kan de personele bezetting worden bepaald. − Normen ten aanzien van de specifieke vaardigheid/bekwaamheid. Deze normen bepalen mede de kosten van personele bezetting. − Eisen ten aanzien van uitrustingsniveau. Deze bepalen grotendeels de materiële kosten van een functie/voorziening. Per vorm van zorg is een afbakening gemaakt. Zodra VWS deze afbakening formeel heeft vastgesteld kunnen op basis hiervan uitspraken over de benodigde capaciteit worden gedaan. Aan de hand van een afwegingskader is vervolgens gekeken hoe elke vorm van zorg het beste bekostigd kan worden (via een tarief, een beschikbaarheidbijdrage of een mengvorm). Ten aanzien van de afbakening van post mortem orgaanuitname bij donoren concludeert de NZa dat de accreditatie ‘uitname chirurg’ geformaliseerd moet worden. Bij het huidige aantal donoren is de bestaande capaciteit (twee teams van twee chirurgen 24/7 beschikbaar) voldoende. Hoewel de orgaanuitname teams bekostigd zouden kunnen worden middels beschikbaarheidbijdragen aan het ziekenhuis, adviseert de NZa om de bekostiging van de orgaanuitname teams te laten 7


verlopen via een verhoging van het budget van de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) en niet middels een beschikbaarheidbijdrage. De redenen hiervoor zijn dat hiermee enerzijds beter wordt aangesloten bij de dominante financieringsstroom van zorg rondom orgaanuitname, anderzijds de koppeling van de bekostiging met kwaliteitsrichtlijnen gefaciliteerd wordt. De NZa adviseert de vereisten aan een uitnameteam duidelijk vast te leggen en de financiering aan de NTS te oormerken. Ten aanzien van de afbakening van zorg verleend door mobiele medische teams (MMT’s) concludeert de NZa dat de gehanteerde streefwaarden (bereik binnen een bepaalde tijd) moeten worden vastgesteld door VWS. De normen ten aanzien van samenstelling en kwalificaties van het MMT en benodigde bouwkundige voorzieningen en materialen moeten eveneens worden vastgesteld door VWS. Deze zijn benoemd in het advies. Deze streefwaarden worden gerealiseerd door vier MMT’s die 24/7 paraat zijn (met zowel de beschikking over een helikopter als over een grondgebonden MMT-voertuig) en samenwerking in de grensregio’s. De NZa adviseert dat registratie van de inzetten en gerealiseerde tijden waarbinnen MMT’s de patiënten bereikt hebben moet gaan plaatsvinden. De NZa geeft ten aanzien van de bekostiging van zorg verleend door MMT’s het advies om de variabele (direct patiëntgebonden) kosten in een prestatie/tarief op te nemen dat aan verzekeraars in rekening kan worden gebracht. De beschikbaarheidbijdrage dekt dan de vaste kosten, waarmee de kosten van het in stand houden van de infrastructuur gedekt worden. Een significant voordeel van het bekostigen van de variabele kosten middels tarieven is dat de zorg verleend door MMT’s ook voor wat betreft bekostiging meer onderdeel uitmaakt van de totale setting van acute zorg (zoals de Spoed Eisende Hulp (SEH) en Huisartsenpost (HAP)). Ten aanzien van de gespecialiseerde brandwondenzorg constateert de NZa dat de Nederlandse doorverwijscriteria voor het doorverwijzen van brandwondenpatiënten naar brandwondencentra strenger zijn dan de Europese doorverwijscriteria. VWS moet bij het vaststellen van de afbakening de keuze maken of de Nederlandse of Europese doorverwijscriteria van toepassing moeten zijn in Nederland. Voor de benodigde specifieke vaardigheden en personele inzet kan VWS de Europese richtlijnen aanhouden. De NZa adviseert VWS verder de specifieke bouwkundige en overige voorzieningen zoals beschreven in het advies vast te stellen. Bij de huidige capaciteit van elf Intensive Care (IC) bedden in de drie brandwondencentra in Nederland en bij toepassen van de huidige Nederlandse criteria voor het opnemen van patiënten blijkt dat twee tot drie dagen per jaar een situatie optreedt waar de gehele capaciteit wordt benut. Daarnaast worden bij de huidige Nederlandse criteria voor het opnemen van patiënten maximaal 34 nietIC bedden gelijktijdig in Nederland benut. De NZa geeft ten aanzien van de bekostiging van gespecialiseerde brandwondenzorg het advies om de variabele (direct patiëntgebonden) kosten in een prestatie/tarief op te nemen dat aan verzekeraars in rekening kan worden gebracht. De variabele kosten zitten voornamelijk in genees- en verbandmiddelen, voeding, materiaal voor huidoperaties en huidtransplantaties en de wondverzorging. De beschikbaarheidbijdrage dekt dan de vaste kosten, waarmee de kosten van het in stand houden van de infrastructuur gedekt worden. De brandwondencentra hebben aandacht gevraagd voor de bekostiging van brandwondenzorg bij rampen met meer dan tien ernstige brandwondenpatiënten. Dit zou nader bekeken moeten worden, maar valt (voor nu) buiten de beschikbaarheidbijdrage.

8


1. Inleiding

Met ingang van 1 januari 2012 is de budgetfinanciering van ziekenhuizen afgeschaft. In 2012 is sprake van een overgangsjaar waarin ter voorkoming van omzet- en uitgavenrisico’s nog een vorm van budgettering geldt. Het afschaffen van de budgettering heeft gevolgen voor de bekostiging van een aantal vormen van zorg, waarvoor binnen de budgetsystematiek bijzondere toeslagen op de productie- en capaciteitsgerelateerde parameters golden. Voor een deel van deze functies zijn met ingang van 2012 zogenoemde beschikbaarheidbijdragen toegekend. Deze bijdragen worden rechtstreeks ten laste van het zorgverzekeringsfonds vergoed en ze blijven daarmee buiten de schadelast van de zorgverzekeraars. De volgende vormen van zorg komen volgens een besluit van de Minister in 2012 in aanmerking voor een (gedeeltelijke) beschikbaarheidbijdrage: academische zorg, gespecialiseerde brandwondenzorg, zorg verleend door het calamiteitenhospitaal, post mortem orgaanuitname bij donoren, spoedeisende hulp en traumazorg (waaronder zorg verleend door mobiele medische teams). VWS heeft de NZa verzocht (brief/CZ/IPZ3086072) om een advies uit te brengen over de definitie en afbakening van een drietal vormen van zorg: − post mortem orgaanuitname bij donoren; − zorg verleend door mobiele medische teams; − gespecialiseerde brandwondenzorg. Dit document beschrijft het advies van de NZa met betrekking tot de afbakening van de bovenbeschreven drie vormen van zorg. Bij de afbakening heeft de NZa de meest betrokken veldpartijen geconsulteerd. Zij heeft hiertoe bijeenkomsten gehouden met zorgaanbieders en zorgverzekeraars en een schriftelijke consultatieronde met branchepartijen. De NZa heeft in haar advies de opmerkingen van veldpartijen meegewogen. Het advies weerspiegelt echter niet altijd de mening van veldpartijen. Mede op basis van dit advies kan de Minister een keuze maken en de definitieve afbakening vastleggen in de nog op te stellen algemene maatregel van bestuur (AMvB) 2013. Hierna kan de NZa voor de functies die in aanmerking komen voor een beschikbaarheidbijdrage een kostenonderbouwing doen 1 Nadat de NZa daartoe een aanwijzing van VWS heeft ontvangen, kan zij een beleidsregel opstellen en op grond daarvan kan zij zorgaanbieders middels een beschikking belasten met een Dienst van Algemeen (Economisch) Belang (DA(E)B), inzake de betreffende vorm van zorg. In deze beschikking wordt tevens de hoogte van de vergoeding vastgelegd. .

Welke vormen van zorg in 2012 in aanmerking komen voor een (gedeeltelijke) beschikbaarheidbijdrage is min of meer historisch bepaald. Inmiddels zijn er meerdere vormen van medisch specialistische zorg, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) waar wordt gekeken of bekostiging van vormen van zorg via de beschikbaarheidbijdrage kan. Mede om deze reden heeft de NZa een afwegingskader beschikbaarheidbijdrage opgesteld, om objectief te kunnen beoordelen of de beschikbaarheidbijdrage het juiste instrument voor bekostiging is. Dit kader is ook toegepast op de 3 af te 1

Dit neemt zes maanden in beslag vanaf het moment dat VWS de afbakening formeel heeft vastgesteld.

9


bakenen zorgvormen, daarover meer in hoofdstuk 4. Het is de intentie om dit afwegingskader te gebruiken bij de beoordeling welke bekostiging het meest geschikt is voor alle vormen van zorg die aangewezen zijn of worden om te worden bekostigd via de beschikbaarheidbijdrage.

10


2. Wijziging in bekostiging van ziekenhuizen

Met ingang van 2012 zijn er grote veranderingen in de ziekenhuisbekostiging. Met betrekking tot budget ziekenhuizen: − Afschaffen functiegerichte budgettering (FB). − Invoeren van een transitiemodel voor in 2011 nog gebudgetteerde instellingen. Dit model beoogt enerzijds omzetzekerheid te geven aan aanbieders en anderzijds een ongecontroleerde uitgavenstijging in 2012 te voorkomen door het verschil tussen het (schaduw-)budget (berekend volgens de oude beleidsregels) en de omzet aan zorgproducten nog voor een deel te vergoeden, respectievelijk af te romen. Met betrekking tot bepaalde vormen van zorg uit FB: − Een wetswijziging die het mogelijk maakt om beschikbaarheidbijdragen rechtstreeks door het zorgverzekeringsfonds te laten vergoeden op basis van een AMvB en een beschikking van de NZa. Met betrekking tot diagnose behandel combinaties (DBC’s): − Invoeren van een nieuw systeem van DBC zorgproducten; − Uitbreiden van het vrije prijzen segment; de uitbreiding in 2012 valt onder het genoemde transitiemodel, over het B segment 2011 lopen instellingen volledig risico. Met betrekking tot honoraria medisch specialisten: − Invoeren van een honorarium omzetplafond voor vrijgevestigd medisch specialisten, waarmee de te declareren honoraria per instelling aan een maximum worden gebonden. Met betrekking tot macro kader: − Invoeren van een Macro Beheers Instrument (MBI) binnen de aangepaste Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) dat het mogelijk maakt om een Budgettair Kader Zorg (BKZ) overschrijding terug te halen bij de aanbieders. Inzet hiervan gebeurt op basis van beleidsregels van de NZa, op aanwijzing van VWS. Indien in 2012 sprake is van een overschrijding van het BKZ, wordt er naar rato van de omzet (ex post) generiek gekort. Bij het bepalen van de omzet resp. de grondslag voor de korting worden door instellingen ontvangen beschikbaarheidbijdragen buiten beschouwing gelaten. 2 − Afbouwen van de ex post verevening bij verzekeraars, waaronder de macro nacalculatie. Voor een aantal vormen van zorg waarvoor in 2011 een aparte budgetvergoeding gold, zijn dezelfde vergoedingen vastgesteld voor 2012, zij het in de vorm van een beschikbaarheidbijdrage. De hoogte van de vergoeding is ten opzichte van 2011 niet gewijzigd. De geldstroom daarentegen wel: in plaats van een verrekening met de verzekeraars ontvangen de desbetreffende instellingen een vergoeding rechtstreeks uit het zorgverzekeringsfonds.

2

Met uitzondering van de transitiebedragen die een instelling eventueel als een

beschikbaarheidbijdrage ontvangt.

11


12


3. Afbakening van zorg

3.1 Algemeen Om een instelling te kunnen belasten met een DA(E)B en hier vervolgens een beschikbaarheidbijdrage voor te verstrekken, moet de zorg eerst afgebakend worden. Dat wil zeggen dat duidelijk moet zijn wat de dienst precies behelst. Deze afbakening is noodzakelijk voor de aanbieder van deze zorg om te weten wat er van hem verwacht wordt en waarover hij zich moet kunnen verantwoorden. De afbakening is tevens noodzakelijk om de benodigde kostenonderbouwing te maken op basis waarvan de beschikbaarheidbijdrage kan worden vastgesteld en om te toetsen of een instelling (nog steeds) in aanmerking komt voor de desbetreffende beschikbaarheidbijdrage. De Europese regels omtrent staatssteun stellen dat de compensatie voor het leveren van een DA(E)B kostendekkend moet zijn met eventueel een redelijk(e) rendement/winstmarge. De afbakening van zorg is gebaseerd op: − Normen voor bereikbaarheid en/of normen voor inzet en doorverwijzen (voor welk type patiënten, wanneer wordt deze vorm van zorg toegepast). Uit die normen kan de benodigde capaciteit worden afgeleid. Op basis van de benodigde capaciteit kan de personele bezetting worden bepaald. − Normen ten aanzien van de specifieke vaardigheid/bekwaamheid. Deze normen bepalen mede de kosten van personele bezetting. − Eisen ten aanzien van uitrustingsniveau. Deze bepalen grotendeels de materiële kosten van een functie/voorziening. Zodra bovenstaande voldoende is uitgewerkt, is het mogelijk om op basis hiervan de kosten van de desbetreffende vorm van zorg te onderbouwen. Voor de directe kosten betreft dit: − personeel (type specialisten, specifiek benodigde opleiding); − specifieke bouwkundige voorzieningen en installaties; − medische inventaris; − materiaal (voertuigen, genees- en hulpmiddelen en apparatuur). Voor de indirecte kosten betreft dit: − gebruik van andere (ondersteunende) afdelingen; − overhead; − kapitaal. Zonder het doorlopen van bovenvermelde stappen, stuit men in de praktijk op problematiek die middels onderstaand voorbeeld wordt geïllustreerd. Zorg verleend door het calamiteitenhospitaal is afgebakend als: “Dit betreft een voorziening voor een situatie van oorlog(sdreiging), crises met grote aantallen slachtoffers, ongevallen in het buitenland met repatriatie, rampen en aanslagen die de reguliere opvangcapaciteit te boven gaan en situaties waarin de Nederlandse overheid hulp aanbiedt bij de medische opvang van buitenlandse slachtoffers van ongevallen in

13


het buitenland. Het gaat altijd om bijzondere omstandigheden die noodopvang vereisen. 3 ” Deze omschrijving biedt voor de instelling die daarmee belast wordt onvoldoende houvast om te weten wat hiervoor precies moet worden uitgevoerd. Zolang de beschrijving ‘zorg verleend door het calamiteitenhospitaal’ niet concreet afgebakend is op basis van eerder genoemde stappen, biedt het geen houvast voor het vaststellen van een adequate vergoeding, respectievelijk het afwijzen van een verzoek van een aanbieder om een (hogere) vergoeding. Voor de drie genoemde vormen van zorg is hieronder de afbakening gegeven. Aandachtspunt voor de afbakening van de zorg verleend door MMT en brandwondenzorg is dat het de afbakening van de reguliere zorg betreft. Zorg bij rampen behoort niet tot deze afbakening. De organisatie van de zorg die nodig is bij dit soort omstandigheden is geregeld in de Wet veiligheidsregio’s (Wvr) en Geneeskundige Hulpverleningsorganisaties in de regio (GHOR). 4 De geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen is gebaseerd op het principe van opschaling vanuit de dagelijks zorg. Bij grootschalige ongevallen en rampen moet de geneeskundige hulpverlening grootschalig ingezet kunnen worden. Hiertoe worden speciale afspraken gemaakt en kunnen aanvullende functionarissen en middelen ingezet worden. Een onderbouwing van de kosten kan niet voorhand gemaakt worden.

3.2 Afbakening van zorg: post mortem orgaanuitname bij donoren Zorgfunctie Sinds enkele jaren bestaat er in Nederland een systeem waarbij abdominale organen (lever, pancreas, nier en dunne darm) door gespecialiseerde chirurgische teams worden verwijderd, de regionale uitnameteams (RUT’s). Hiertoe is besloten om de ervaring met dit type operatie op niveau te houden en daardoor de kwaliteit van de uitgenomen organen te verbeteren. Daarnaast biedt het RUT ook een adequate service aan donorziekenhuizen. Deze regionale uitnameteams verzorgen niet de uitname van harten en longen. Deze organen worden uitgenomen door de chirurgen die vervolgens ook de orgaantransplantatie verrichten en zou dus ook logischerwijs bekostigd moeten worden via de transplantatie DBC’s. 5 De uitname van harten en longen vormt geen onderdeel van deze afbakening. In onderstaande figuur is weergegeven hoe de verhoudingen zijn tussen de aantallen verschillende soorten uitgenomen organen.

3

Nota van toelichting interimbesluit beschikbaarheidbijdrage Wmg. Staatscourant 2011

nr 22730. 4 De financiering valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw)en als principe wordt hierbij gehanteerd dat de zorg in dit soort situaties gebaseerd is op inzet van capaciteit vanuit de dagelijkse zorg. 5 Het is bekend bij de NZa dat de (Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) van mening is dat de uitname van thoracale organen niet vergoed wordt.

14


Een goede kwaliteit van het donororgaan is essentieel voor het slagen van een orgaantransplantatie. De verschillende abdominale organen kennen elk een maximale periode zonder perfusie. Na deze periode boeten zij teveel in aan kwaliteit. Normen Het streven is om elk donororgaan dat beschikbaar komt te oogsten. Hiertoe is Nederland verdeeld in twee regio’s. Per regio is een uitname team van twee chirurgen zeven dagen per week 24 uur oproepbaar. Eén van beide chirurgen moet geaccrediteerd zijn. Een wettelijke norm voor het percentage van de gevallen waarin een orgaanuitname team tijdig beschikbaar is, ontbreekt. Gegevens die de NZa hierover ter beschikking heeft zijn zeer summier, maar geven voor regio west het volgende aan. De dagen in 2011 waarbij meer dan één donor is aangemeld, zijn alle procedures uitgevoerd door het zelfde orgaanuitname team. Benodigde capaciteit en gewenste spreiding De huidige spreiding van uitname teams is historisch gegroeid. De uitname teams zijn in dienst van vijf Universitair Medisch Centra (UMC) en zijn georganiseerd in twee regio’s. Regio West bestaat uit de RUT’s van Rotterdam en Leiden. Regio Oost bestaat uit de RUT’s van Groningen, Nijmegen en Maastricht. Uit beide regio’s heeft tegelijkertijd één RUT dienst. Per regio is een uitname team zeven dagen per week 24 uur oproepbaar. Het huidige aantal donoren is relatief stabiel over de jaren (zie volgend figuur). Bij ongewijzigde weten regelgeving is de verwachting van chirurgen van de uitname teams dat het aantal procedures redelijk constant zal blijven in de toekomst. De chirurgen van de uitnameteams verwachten dat het aantal heartbeating (hersendood) procedures ten opzichte van het aantal non-heartbeating (hartdood) procedures zal afnemen. Tot nu toe is die dalende trend nog niet duidelijk (zie onderstaande figuur). Een toename van het aantal aangemelde non-heartbeating donoren, leidt tot een groter verschil tussen het aantal aangemelde en het aantal geëffectueerde donoren. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat bij nonheartbeating donoren de operatiekamer (OK) procedure vaker niet gestart kan worden, terwijl het orgaanuitname team wel reeds ter plekke is.

15


In onderstaande figuur is te zien hoe de spreiding is van het totaal aantal orgaanuitname procedures in 2011. Gemiddeld zijn er 2,4 procedures per week per regio, met een variatie tussen nul en zeven procedures per week per regio.

Een gemiddelde uitname procedure duurt vier á vijf uur en inclusief reistijd zijn de uitname chirurgen zeven tot acht uur bezig. Soms is er sprake van piekbelasting en de uitnames vinden in de regel ’s nachts plaats (onder andere in verband met beschikbare OK-capaciteit). In onderstaande figuur is weergegeven hoe de belasting wat betreft OKprocedures per team verdeeld is over verschillende dagen in het jaar. In deze grafiek is niet meegenomen het aantal malen dat het orgaanuitname team uitrukt, maar de OK-procedure niet gestart of voltooid is (wel aangemeld, niet geëffectueerd). Bij de huidige stand van de wetgeving is de huidige formatie toereikend voor het huidige aantal donoren. Eventuele wijzigingen in (arbeidstijden) wetgeving of het verdwijnen van de chirurgen in vervolg opleiding (CHIVO’s) kan daar verandering in aanbrengen. Dit zal bij het kostenonderzoek nader onderzocht worden.

16


Het is de NZa bekend dat er gedurende 2012-2014 pilots worden gedaan waarbij de RUT’s worden uitgebreid metanesthesiologen en OKassistenten. Deze pilots worden gefinancierd middels projectsubsidies en worden om die reden hier buiten beschouwing gelaten. Normen ten aanzien van de specifieke vaardigheid/bekwaamheid Elke orgaanuitname procedure wordt verricht door twee chirurgen, waarvan minimaal één geaccrediteerde uitname chirurg. Accreditatie wordt verkregen wanneer het gehele curriculum van de opleiding ‘Trainingsmodule uitname chirurgie bij orgaandonatie’ doorlopen is: − minimaal tien orgaanuitnames onder supervisie uitgevoerd; − e-learning module ‘Uitnamechirurgie voor Multi Orgaan Donatie’ gevolgd; − masterclass orgaanuitname gevolgd; − afgesloten door met goed gevolg afgelegd praktijkexamen met externe supervisor. Uitnamechirurgen spreken de wens uit dat de financiering van de orgaanuitname teams gekoppeld wordt aan kwaliteitsrichtlijnen. De NZa onderschrijft dit, elke beschikbaarheidbijdrage moet gekoppeld zijn aan normen/kwaliteitsrichtlijnen. Conclusie Ten aanzien van de afbakening van post mortem orgaanuitname bij donoren concludeert de NZa dat de accreditatie ‘uitname chirurg’ geformaliseerd moet worden. Bij het huidige aantal donoren is de bestaande capaciteit (twee teams van twee chirurgen 24/7 beschikbaar) voldoende. Bij de huidige stand van de wetgeving is de huidige formatie toereikend voor het huidige aantal donoren. Eventuele wijzigingen in (arbeidstijden) wetgeving of het verdwijnen van de chirurgen in vervolg opleiding (CHIVO’s) kan daar verandering in aanbrengen. Dit zal bij het kostenonderzoek nader onderzocht worden.

3.3 Afbakening van zorg: zorg verleend door mobiele medische teams Zorgfunctie en type patiënten Deze vorm van zorg betreft kwalitatief hoogwaardige zorg in aanvulling op ambulancezorg. Het medisch team wordt naar een ongeval gebracht om ter plaatse specialistische hulp te bieden aan patiënten in acuut levensgevaar. De zorg wordt geboden door mobiele medische teams 17


(MMT’s) die met een helikopter of grondgebonden MMT-voertuig vervoerd worden. De specifieke toegevoegde waarde van het MMT bestaat volgens het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) uit: − Het naar de patiënt brengen van medisch specialistische zorg, die anders pas in het ziekenhuis kan plaatsvinden. Dit omvat met name de aan medisch specialisten voorbehouden handelingen en de ervaring die het team heeft met opvang en behandeling van de vitaal bedreigde patiënten. Hiermee ontstaat belangrijke tijdwinst bij het begin van de behandeling,waardoor sterfte en restinvaliditeit afnemen. − Het begeleiden van de volledig of gedeeltelijk gestabiliseerde vitaal bedreigde patiënt naar het ziekenhuis samen met de ambulancebemanning of het transporteren van de vitaal bedreigde patiënten per helikopter, als daartoe de noodzaak en specifieke meerwaarde bestaat. Hiermee ontstaat belangrijke tijdwinst bij het begin van de behandeling voor aankomst in het ziekenhuis, waardoor sterfte en restinvaliditeit afnemen. 6 Een MMT is niet bij elke acute situatie of ongeval noodzakelijk. Het ambulancepersoneel is uitgebreid geschoold en heeft zelfstandige bevoegdheden. Daarom zijn er duidelijke regels wanneer een MMT wel en niet wordt ingezet. Deze regels zijn verdeeld in primaire en secundaire inzetcriteria: − Primair: de centralist van de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) zet een MMT in op basis van de toestand van patiënt/event of logistieke beelden gerelateerd aan het event. − Secundair: de centralist van de MKA zet een MMT in op verzoek van de ambulanceverpleegkundige ter plaatse. Ook komt het voor dat een hulpverlener ter plaatse besluit dat een MMT geen meerwaarde heeft of niet meer nodig is. Op basis van zogenoemde cancelcriteria wordt het MMT dan teruggehaald. In het rapport MMT inzet- en cancelcriteria, Een praktisch handvat voor het inzetten van MMT’s en verdeling van verantwoordelijkheden tussen MKA, ambulance en MMT, Werkgroep Inzetcriteria 25 augustus 2011, staan de inzetcriteria duidelijk omschreven. Met inachtneming van een enkele tekstuele wijziging is dit rapport vastgesteld en vormt daarmee een belangrijke basis in de samenwerking tussen meldkamers, ambulances en MMT’s. De NZa merkt hierbij op, dat het effect van de gewijzigde inzetcriteria voor de praktijk (aantal vlieguren, inzetten en cancels) nog niet duidelijk is. Wel is door één van de traumacentra een retrospectieve analyse uitgevoerd op basis van de dataset van 2011 van bijna 10.000 A1. 7 ritten. De conclusie van deze analyse is dat het aantal inzetten, inclusief cancels, afneemt maar tegelijk het aantal daadwerkelijke inzetten (exclusief cancels) potentieel met meer dan 25% toeneemt door de nieuwe inzetcriteria. De NZa adviseert dat uniforme registratie van de inzetten (inclusief en exclusief cancels) moet gaan plaatsvinden, zodat het effect van de nieuwe inzetcriteria zichtbaar wordt. MMT’s worden met name ingezet wanneer ter plaatse behoefte is aan de verrichting van bepaalde invasieve heelkundige ingrepen (chirurgische 6

Bron: LNAZ. Urgentie klasse A1: Bij deze ritten is er sprake van een levensbedreigende situatie of is er kans op blijvende invaliditeit. (Bron: Nationale Atlas Volksgezondheid). rit met acuut levensgevaar voor slachtoffer/patiënt 7

18


luchtweg, amputatie, chirurgische hemostase, sectio of thoracotomie/stomie) of aan andere handelingen voorbehouden aan artsen (bv intraveneus toedienen van specifieke geneesmiddelen). Benodigde capaciteit en gewenste spreiding De vier MMT’s met helikopter zijn verdeeld over vier gebieden in Nederland. In onderstaande kaart ziet u hoe ver een helikopter kan vliegen in 30 minuten voor zowel overdag als ‘s nachts.

Bron: Eindrapportage nachtinzet MMT met helikopter nodig en mogelijk? Nijmegen: UMC St. Radboud 2007.

Om landelijke dekking optimaal te houden kunnen MMT’s ook buiten hun ‘grens’ ingezet worden, wanneer het MMT uit die betreffende regio bijvoorbeeld reeds elders is ingezet. Bij het besluit van VWS van 20 januari 2009 (brief /CZ/EKZ-3086072) ten aanzien van de 7*24 uur inzet van de traumahelikopters in 2009, is opdracht gegeven aan Groningen de standplaats te verplaatsen zodat op die manier de landelijke dekking verbeterd zou kunnen worden. Via samenwerking in de grensregio’s met Belgische en Duitse partners wordt beoogd in de grensregio’s dekking van voldoende kwaliteit te garanderen. Overdag bestaat de mogelijkheid Duitse en Belgische traumahelikopters in te zetten in de grensgebieden. ’s Nachts is dit momenteel niet mogelijk. In onderstaand overzicht wordt weergegeven hoe snel een MMT onderweg is na een oproep van de meldkamer, de downtime van de helikopter en het bereik van de bevolking door de traumahelikopters. Meld- en uitruktijd

Dag

Nacht

Meldtijd 8 gemiddeld*

1,86 min

1,86 min

2,6 min

3,73 min

9

Uitruktijd gemiddeld*

8

De meldtijd is de tijd die verstrijkt vanaf het moment dat bij de meldkamer een

melding binnenkomt tot het moment dat de melding is doorgegeven aan het MMT. 9

De tijd die het MMT nodig heeft voor het gereedmaken en vertrekken per bus of

helikopter.

19


Landelijk gemiddelde downtime (2010) 10

Percentage

Downtime door techniek Downtime door weersomstandigheden

0,5% 2,2%

Bereik per traumalheli (% bevolking) 11 exclusief buitenlandse helikopters overdag tot 30 minuten

91%

81%

tot 35 minuten

98%

92%

tot 40 minuten

100%

100%

Uit deze analyses kan geconcludeerd worden dat wanneer de traumahelikopters kunnen vliegen 91% van de bevolking gedurende de dag binnen 30 minuten voorzien kan zijn van MMT-zorg door Nederlandse MMT-zorg. Indien we ook kijken naar de samenwerking met de buitenlandse MMT’s dan kan geconcludeerd worden dat overdag 98% van het Nederlands grondgebied gedekt is binnen 30 minuten en 100% binnen 35 minuten. Dit is weergegeven in volgend figuur. 12

’s Nachts kan alleen een beroep gedaan worden op de Nederlandse MMT’s. Indien we dan uitgaan van de traumahelikopters is 81% van het land binnen 30 minuten gedekt en 100% van het land binnen 40 minuten.

10

Opgave ANWB Medical Air Assistance (MAA).

11

Doorrekening spreiding en bereikbaarheid MMT's bij opschaling. Rijks Instituut voor

Volksgezondheid en Milieu (RIVM) 2011. Voor de NZa is het onduidelijk of in deze getallen de downtime al dan niet is meegenomen. 12

Analyses betreft berekeningen van het RIVM. Cijfers zijn niet gebaseerd op

daadwerkelijke registratie van incidenten. In de praktijk is op enkele plekken gebleken dat de responstijd sneller is dan weergegeven op de kaarten van het RIVM.

20


De reden dat de bereikbaarheid ’s nachts lager is dan overdag, is dat de Duitse helikopters op dit moment nog niet ’s nachts vliegen. De verwachting is dat de bereikbaarheid in de nacht in de toekomst zal stijgen. Enerzijds omdat de Duitse helikopters in de toekomst gestart zijn met pilots voor nachtvluchten. Anderzijds zal, zoals eerder vermeld, de standplaats van de helikopter in Groningen iets verplaatst worden naar het zuiden. Indien VWS de huidige nachtelijke dekking onvoldoende vindt, zou deze verhoogd kunnen worden, bijvoorbeeld door de inzet van een paraat MMT in Enschede. Volgens analyses van de Acute Zorg Euregio zou dit paraat MMT uit Enschede in de avond- en nachtsituatie (tussen 17.00 en 8.00 uur) ongeveer 250 13 keer per jaar sneller ter plaatse geweest kunnen zijn dan een van de huidige parate MMT’s. Het betreft een regio met circa 750.000 inwoners 14 en de totale extra kosten die hiermee gepaard gaan bedragen € 650.000 15 per jaar. Normen Het streven is dat een paraat mobiel medische team (MMT) binnen twee minuten kan uitrukken, 24 uur per dag, zeven dagen per week. Overdag wordt met vier traumahelikopters 91% van de bevolking binnen 30 minuten voorzien van MMT-zorg. Indien overdag de inzet van buitenlandse traumaheli’s wordt meegerekend, wordt 98% van het Nederlandse grondgebied binnen 30 minuten voorzien van een MMT. Vanaf 2011 worden de vier helikopters ook ’s nachts ingezet en is 81% van het land binnen 30 minuten gedekt en 100% binnen 40 minuten. Deze percentages zijn niet gebaseerd op daadwerkelijke registratie van gerealiseerde tijden waarbinnen de MMT’s de patiënten bereikt hebben. De NZa adviseert dat een dergelijke registratie moet gaan plaatsvinden. In de beleidsvisie van VWS zijn geen voorwaarden/normen opgenomen met betrekking tot bereik binnen een bepaalde tijd. De NZa concludeert dat er geen wettelijk verankerde normen zijn, alleen streefwaarden. Gevolg van het ontbreken van een formele norm is dat geen uitspraken over de (minimaal) benodigde capaciteit mogelijk zijn. De bestaande capaciteit is min of meer historisch bepaald. Tijdens de bijeenkomsten die de NZa heeft gehad met de partijen is aangegeven dat het huidige financieel kader niet toereikend is om de eerder genoemde bereikbaarheid te halen. Normen ten aanzien van samenstelling en kwalificaties van het MMT Een MMT bestaat uit een medisch specialist (meestal anesthesioloog of chirurg/traumatoloog) met aanvullende opleiding voor het MMT werk. Daarnaast beschikt het MMT over een gespecialiseerde verpleegkundige (ambulance- of Spoedeisende Hulp verpleegkundige), die tijdens de vlucht de piloot assisteert bij vliegtaken (Hems Crew Member (HCM)) en voor twee stations ( Nijmegen en Rotterdam) ook chauffeur van het MMT-voertuig is. 16 De piloot 17 is onderdeel van het team bij transport met de helikopter. Twee stations (Amsterdam en Groningen) kennen, in verband met de standplaats op het ziekenhuis, ook een Helicopter Landing Officer

13

De analyse is gebaseerd op A1-ritten. Memo Acute Zorg Euregio ten behoeve van NZa. Analyse potentiële inzetten Euregio, februari 2012. 15 Memo Acute Zorg Euregio ten behoeve van NZa. Addendum memo paraat MMT Euregio, februari 2012. 16 Dat betekent meer dan 1 fulltime equivalent (fte) medisch specialist en andere disciplines. Het aantal is afhankelijk van de benodigde paraatheid. Dit wordt nader uitgewerkt in de kostenonderbouwing. 17 Piloot wordt meegenomen in leasecontract helikopter. 14

21


(HLO)/chauffeur. Dit zijn ambulancechauffeurs die naast het besturen van het MMT voertuig, bij inzet van de helikopter als HLO optreden en verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van de helikopterlandingsplaats. Rotterdam en Nijmegen hebben hun standplaats op een vliegveld en daarom is deze functie daar niet nodig. Bij de aanwijzing van de traumacentra in 1999 heeft de minister van VWS een beknopt opleidingsprofiel omschreven (Brief Minister van VWS van 27 april 1999, kenmerk CSZ/ZT/994737). Ook zijn kennis en vaardigheden onder meer beschreven in de Landelijke Richtlijn voor Mobiele Medische Teams en sluiten aan op het Landelijke Protocol Ambulancezorg (LPA). Een MMT-arts is een medisch specialist (chirurg of anesthesioloog,of vergevorderd in de opleiding hiervoor). Hij of zij moet bekwaam zijn op het gebied van de vitaal bedreigde patiënten. De MMT-arts dient daarnaast over aanvullende uitgebreide klinische expertise te beschikken, die hem/haar in staat stelt om snel bij een (vitaal) bedreigde patiënt prehospitaal de behandeling te beginnen of voort te zetten in samenwerking met het ambulancepersoneel. Een MMT-verpleegkundige heeft een specialistische opleiding tot ambulanceverpleegkundige of SEH verpleegkundige met een in dit vakgebied aantoonbare en recente ervaring van tenminste vijf jaar. Om de kennis en vaardigheden op een verantwoord peil te houden is een dienstverband binnen het MMT minimaal 60%. Specifieke bouwkundige voorzieningen Op dit moment zijn er twee helikopter standplaatsen op daklocaties (Amsterdam en Groningen) en twee op grondlocaties (Rotterdam (Rotterdam Airport) en Nijmegen (Volkel). VWS heeft zoals eerder beschreven aan Groningen het verzoek gedaan haar standplaats zodanig te verschuiven dat een groter grondgebied bereikt zou worden dan in de huidige situatie. Daarbij zal het MMT Groningen waarschijnlijk verhuizen van de huidige daklocatie naar een grondlocatie. Bij iedere standplaats van een MMT helikopter dienen een aantal bouwkundige voorzieningen verplicht, dan wel optioneel aanwezig te zijn. In de nabijheid van het helikopterplatform moeten zich reddingsmiddelen bevinden. Richtlijnen ten aanzien van het helikopterplatform zijn opgenomen in de richtlijn helihavens bij ziekenhuizen 2004. Verplicht: − helikopterlandingsplaats, voorzien van juiste herkenbaarheid, verlichting en brandblusinstallatie; 18 − op daklocaties is de aanwezigheid van een Helicopter Landing Officer (HLO) verplicht; 19 − hangar ter stalling van de helikopter en voor het uitvoeren van klein onderhoud tijdens inzetbare periode; − magazijnen voor opslag medische en vliegtechnische materialen; − bemanningsverblijf en rustvertrekken voor de bemanningsleden tijdens en na de dienstperiode volgens de eisen van de luchtvaart werken arbeidstijdenregelgeving.

18 Bekostiging van de helikopterlandingsplaats, valt i.t.t. de helikopterstandplaats niet onder de beschikbaarheidbijdrage. In sommige gevallen is de standplaats tegelijkertijd landingsplaats. Voor nadere omschrijving zie Richtlijn helihavens bij ziekenhuizen 2004 19

Deze HLO draagt brandwerende kleding en moet getraind zijn voor het dragen van

perslucht ademsystemen.

22


Optioneel: − eigen tankvoorzieningen. 20 Materiaal De helikopters die in Nederland worden ingezet voor vervoer van MMT en patiënten zijn tweemotorige helikopters van het type Eurocopter EC 135. Deze moeten voldoen aan de eisen voor een HEMS Helicopter Emergency Medical Service (HEMS). Dit zijn eisen op het gebied van: − technische prestaties (zoals vermogen, geluidsprofiel); − onderhoud door een daartoe bevoegd onderhoudsbedrijf; − werktijd en rusttijdenregeling; − eisen met betrekking tot de nachtkijkers (Night Vision Goggles); − kwaliteitsborging van de HEMS vliegoperatie. Al deze eisen komen voort uit Europese Wet en regelgeving voor de luchtvaart (EASA) en dienen voor het bereiken van een maximale veiligheid voor teams, patiënten en betrokken inzetgebied. Het MMT voertuig is uitsluitend bedoeld voor vervoer van MMT en benodigd materiaal. Hiervoor wordt een voorrangsvoertuig ingezet dat is voorzien van alle noodzakelijke wettelijke striping en optische- en geluidssignalen. Zowel de helikopter als de MMT auto beschikken over een uitgebreide uitrusting aan materialen en apparatuur benodigd voor het medisch handelen van het MMT. De uitrusting bestaat onder andere uit intubatiemateriaal, beademingsunit met toebehoren voor de luchtwegen, immobilisatiemateriaal, anesthesie- en chirurgiemateriaal, scharen, thoraxdrain, amputatiesets, verbandmateriaal, anesthesie/narcosemateriaal en infuusmateriaal. In de helikopter is een brancardsysteem aanwezig voor transport van patiënten. Conclusie Ten aanzien van de afbakening van zorg verleend door MMT’s concludeert de NZa dat de gehanteerde streefwaarden (bereik binnen een bepaalde tijd) formeel moeten worden vastgesteld door VWS. De normen ten aanzien van samenstelling en kwalificaties van het MMT moeten eveneens worden vastgesteld door VWS. Deze zijn benoemd in het advies. Voor de benodigde bouwkundige voorzieningen en materialen kan VWS de EASA aanhouden. De streefwaarden aangaande bereik binnen een bepaalde tijd worden gerealiseerd door vier MMT’s die 24/7 paraat zijn (met zowel de beschikking over een helikopter als over een grondgebonden MMT-voertuig) en samenwerking in de grensregio’s. De NZa adviseert dat registratie van de inzetten en gerealiseerde tijden waarbinnen MMT’s de patiënten bereikt hebben moet gaan plaatsvinden.

3.4 Afbakening van zorg: gespecialiseerde brandwondenzorg Zorgfunctie en type patiënten Gespecialiseerde brandwondenzorg betreft zorg voor brandwondenpatiënten in categorie II tot en met IV én voor brandwondenpatiënten in categorie I die vitaal bedreigd zijn in een daarvoor toegerust medisch centrum.

20

Alternatief hiervoor is vliegen naar een luchthaventerrein met tankmogelijkheden

waardoor extra vliegbewegingen en daarmee extra kosten ontstaan (brandstof, landingsgelden, etc.)

23


Deze zogenaamde brandwonden categorieën I t/m V worden in onderstaande figuur nader toegelicht.

In de praktijk worden brandwondenpatiënten die voldoen aan onderstaande criteria doorverwezen naar een brandwondencentrum: 21 − brandwonden > 10% Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (TVLO) bij volwassenen; − brandwonden > 5% TVLO bij kinderen; − brandwonden in functionele gebieden; − volledige dikte brandwonden > 5% TVLO; − elektrische brandwonden; − chemische brandwonden; − brandwonden met inhalatietrauma; − circulaire brandwonden; − brandwonden bij zuigelingen en bejaarden; − brandwonden bij patiënten met ernstige bijkomende ziekten; − multi-trauma patiënten. In totaal zijn er zo’n 75-100 patiënten per jaar in Nederland die zouden overlijden als ze niet behandeld zouden worden in een brandwondencentrum. In onderstaande figuur is dit nader toegelicht.

21

De doorverwijscriteria die in Nederland gehanteerd worden, zijn strenger dan ‘European Practice Guidelines for Burn Care’. Dit betekent dat brandwondenpatiënten in Nederland sneller doorverwezen worden naar een brandwondencentrum.

24


De verdeling van het jaarlijks aantal patiënten over de drie brandwondencentra is in onderstaande figuur weergegeven.

De minst zware patiënten komen grotendeels uit het adherentiegebied of de regio. De zwaardere patiënten komen uit alle regio’s en soms zelfs ook uit het buitenland. In onderstaande figuur wordt dit op basis van de gegevens uit het Martini ziekenhuis geïllustreerd.

Op basis van gegevens van het Martini ziekenhuis van 2009 tot en met 2011, wordt geconcludeerd dat ook de meerderheid van patiënten in categorie I en II voldoen aan de doorverwijscriteria voor brandwondencentra. Met andere woorden, ook de minder ernstige categorie brandwondenpatiënten worden terecht opgenomen in brandwondencentra. Veelal heeft dit te maken met brandwonden in functionele gebieden, soms ook met de dikte van de brandwonden (zie volgend figuur).

25


Gezien bovenstaande, hanteert de NZa als praktische oplossing dat alle zorg, geleverd in de huidige drie brandwondencentra in Nederland, gespecialiseerde brandwondenzorg is. Normen De eerste 24 uur na het incident zijn cruciaal. Een patiënt met ernstige brandwonden moet binnen 24 uur gestabiliseerd zijn (uitdroging, infectie en shock moeten worden voorkomen). Brandwondenpatiënten worden in sommige gevallen in reguliere ziekenhuizen gestabiliseerd. In andere gevallen worden patiënten direct naar het brandwondencentrum getransporteerd met ambulance of helikopter. In de regel is een patiënt met brandwonden binnen één uur op de SEH van een ziekenhuis en indien nodig binnen één uur daarna initieel gestabiliseerd en op transport naar een brandwondencentrum. De patiënt is dan binnen vier tot zes uur na het trauma bij een brandwondencentrum. Volgens de Europese richtlijnen 22 , moet een brandwondencentrum aan de volgende eisen voldoen: − Er moeten jaarlijks minimaal 75 acute brandwondenpatiënten worden opgenomen, gemiddeld over een periode van drie jaar. − Er moeten altijd minimaal drie acute brandwondenpatiënten opgenomen zijn. − Er moet een kwaliteitscontrolesysteem zijn. − Jaarlijks moeten er minimaal 50 follow-up reconstructieve chirurgische ingrepen worden verricht. Daarnaast is het advies om in Europa per drie tot tien miljoen inwoners een brandwondencentrum te hebben. Benodigde capaciteit en gewenste spreiding De huidige spreiding van brandwondencentra is historisch zo gegroeid. Het brandwondencentrum in Beverwijk is ontstaan door de nabijheid van Hoogovens, het brandwondencentrum van het Martini ziekenhuis is ontstaan door de nabijheid van Aldel (aluminiumfabriek) en het brandwondencentrum van het Maasstad ziekenhuis is ontstaan door de nabijheid van de petrochemische industrie. Er ligt geen wettelijke spreidingsnorm of erkenning aan ten grondslag.

22

European Practice Guidelines for Burn Care.

26


Spreiding brandwondencentra historisch bepaald

De Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) biedt de overheid een wettelijk instrument om de spreiding van bijzondere medische verrichtingen goed te regelen. De wet helpt zo bij het optimaliseren van doelmatigheid en kwaliteit. Artikel 2 kan worden toegepast bij verrichtingen waarvan concentratie vanuit toegankelijkheids- en kwaliteitsoverwegingen gewenst is. Artikel 8 is bedoeld om de opbouw van kennis en ervaring omtrent bepaalde aandoeningen of verrichtingen te stimuleren of te concentreren, zonder dat daartoe een vergunningstelsel aan te pas komt. De Wbmv is daarmee bij uitstek een sturingsinstrument. De NZa acht het wenselijk dat gespecialiseerde brandwondenzorg wordt aangemerkt als Wbmv zorg. Tegelijkertijd dienen zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een beschikbaarheidbijdrage ook te worden belast met een DA(E)B. Het huidige aantal IC bedden bij de drie brandwondencentra is: − Maasstad vier IC bedden; − Martini drie IC bedden (waarvan één medium care); − Rode Kruis Ziekenhuis: vier IC bedden. In vergelijking met het buitenland heeft Nederland minder IC bedden. Dit is wel in lijn met het relatief lagere aantal brandwondenpatiënten in Nederland, dat gerelateerd is aan de ruime aandacht voor preventie van brandwonden in Nederland. In een brief van de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) aan de minister van 14 december 2004 is aangegeven dat er sprake is van een structureel capaciteitsprobleem. Jaarlijks werden 70 patiënten met een indicatie voor opname in een brandwondencentrum geweigerd in verband met plaatsgebrek. Het toenmalige aantal operationele IC bedden (tien) leek onvoldoende te zijn. Onderstaande gegevens van Maasstad en Martini laten zien dat het structurele capaciteitsprobleem uit 2004 duidelijk is afgenomen. Vergelijkbare gegevens van het Rode Kruis ziekenhuis ontbreken vooralsnog.

27


De bedbezetting van IC bedden is nogal variabel. In onderstaande grafieken is te zien hoe de IC bedbezetting van de drie brandwondencentra er in 2009 en 2010 uitzag.

28


29


Wanneer nu de data van de drie centra opgeteld worden, is te zien dat slechts twee à drie dagen per jaar, de capaciteit van elf IC bedden overschreden wordt.

Het huidige aantal niet-IC bedden bij de drie brandwondencentra is: − Maasstad ziekenhuis: 16 niet-IC bedden; − Martini ziekenhuis: 12 niet-IC bedden; − Rode Kruis Ziekenhuis: 21 niet-IC bedden (dit is echter inclusief reconstructie-bedden). 23 De bedbezetting van niet-IC bedden is nogal variabel. In onderstaande grafieken is te zien hoe de niet-IC bedbezetting van de drie brandwondencentra er in 2009 en 2010 uitzag.

23

Reconstructiebedbezetting is niet meegenomen in onderstaande analyses.

30


Wanneer nu de data van de drie centra opgeteld worden, is te zien dat de totale gezamenlijke niet-IC bedbezetting in 2009 en 2010 niet hoger is geweest dan 34.

31


Brandwondencentra realiseren zich dat opvang bij grootschalige rampen anders georganiseerd wordt. Hierbij wordt expliciet aangegeven door de brandwondencentra dat reeds bij een ramp met tien brandwondenslachtoffers die voldoen aan de doorverwijscriteria, de reguliere capaciteit overschreden wordt. In geval van grootschalige rampen kan de opvangcapaciteit nog wel verder verhoogd worden door IC capaciteit te gebruiken van buiten de brandwondenafdeling. Brandwondencentra vragen aandacht voor de financiering in dit soort situaties. Benodigde specifieke vaardigheid/bekwaamheid Een belangrijke pijler van gespecialiseerde brandwondenzorg betreft de multidisciplinaire samenwerking. De volgende disciplines zijn daarbij onder andere betrokken: (plastisch) chirurgen, verpleegkundigen, anesthesiologen/intensivisten, kinderarts, bacterioloog, cardioloog, pulmonoloog, neurologen, psychologen, maatschappelijk werkers, diëtisten, fysiotherapeuten. Volgens Europese richtlijnen worden hieraan de volgende eisen gesteld. Medisch specialisten: − minimaal 24 uur beschikking over brandwondenchirurg en een anesthesioloog; − het minimale aantal stafchirurgen is 0,5 per IC bed; − stafchirurgen werken minimaal twee jaar in brandwondencentrum, alvorens tot de staf toe te treden; − in brandwondencentra waar kinderen behandeld worden, is een kinderarts (inclusief chirurg die ervaring heeft met chirurgie bij kinderen) aanwezig. Verpleegkundigen: − minimaal één verpleegkundige per brandwonden IC bed (IC verpleegkundige met Opleiding Brandwonden Verpleegkundige en IC opleiding). 24 Revalidatiedeskundingen: − minimaal één jaar ervaring in brandwondencentrum. Psychosociale ondersteuning: − minimaal één psycholoog en één maatschappelijk werker dagelijks aanwezig. Deskundigheid met betrekking tot voeding: − diëtist kan dagelijks geconsulteerd worden. 24

De Europese richtlijnen hebben geen normen opgenomen voor het aantal

verpleegkundigen voor de niet-IC brandwondenbedden.

32


Daarnaast is er sprake van meerdere andere disciplines, die niet tot de staf behoren, maar wel naar behoefte geconsulteerd kunnen worden (bijvoorbeeld neuroloog, internist, psychiater, radioloog, microbioloog). Een brandwondencentrum moet dus een onderdeel zijn van een ziekenhuis met al deze disciplines in huis. Er zijn geen normen voor het aantal verpleegkundigen en het aantal chirurgen in relatie tot een niet-IC brandwondenbed. 25 Benodigde specifieke bouwkundige voorzieningen Gespecialiseerde brandwondenzorg stelt specifieke eisen aan de bouwkundige voorzieningen. Brandwondencentra moeten ingericht zijn met: − speciaal ingerichte operatiekamer, bij voorkeur op de afdeling brandwonden (dus niet in OK complex) 26 (minimaal 42 m2, airconditioning, bij voorkeur laminar flow, ruime mate van temperatuurinstelling in verband met chirurgie van acute patiënten); − overdruk op de verpleegafdelingen; − isolatiekamers; − warmtehemels en klimaatregeling tot 28 °C. In Europees verband wordt daarnaast gesproken over minimaal vijf acute bedden per brandwondencentrum, speciaal uitgerust voor zorg voor ernstige brandwondenpatiënten (hoge temperatuur, IC faciliteiten, isolatie faciliteiten en dergelijke). 27 Het gemiddelde aantal IC bedden per één miljoen inwoners in Europa is 1,6. 28 Voor Nederland zou dit neerkomen op 26 benodigde IC bedden. Hierbij wordt opgemerkt dat de incidentie van brandwonden in Nederland veel lager is dan in de ons omringende landen door betere preventie en een hogere socioeconomische status. Benodigde overige voorzieningen − Aantoonbaar innovatieve/kennisfunctie, ook ten behoeve van perifere ziekenhuizen (teleburn en consulten). Koppeling met een academische instelling. − Er moet een programma zijn voor bewaking en voorkoming van contaminatie. 29 − Standaarduitrusting voor OK, IC en reguliere verpleegafdelingen moet aanwezig zijn. Daarnaast zijn ook gespecialiseerde chirurgische messen aanwezig (Humby, Watson etc) en dermatomen. 30 Conclusie Ten aanzien van de gespecialiseerde brandwondenzorg constateert de NZa dat de Nederlandse doorverwijscriteria voor het doorverwijzen van brandwondenpatiënten naar brandwondencentra strenger zijn dan de Europese doorverwijscriteria. VWS moet bij het vaststellen van de afbakening de keuze maken of de Nederlandse of Europese doorverwijscriteria van toepassing moeten zijn in Nederland. Voor de benodigde specifieke vaardigheden en personele inzet kan VWS de Europese richtlijnen aanhouden. De NZa adviseert VWS verder de 25

Wel zijn er rekenmodules op basis waarvan het aantal bedden/verpleegdagen

gecorreleerd is aan het benodigde aantal verpleegkundigen. 26

Uit European Practice Guidelines for Burn Care.

27

Uit European Practice Guidelines for Burn Care.

28

Vogt P.M., Busche M.N. Evaluation of infrastructure, equipment and training of 28

burn units/burn centers in Germany, Austria and Switzerland. Burns 37 (2011): 257264. 29

Uit European Practice Guidelines for Burn Care

30

Uit European Practice Guidelines for Burn Care

33


specifieke bouwkundige en overige voorzieningen zoals beschreven in het advies vast te stellen. Bij de huidige capaciteit van elf IC bedden in de drie brandwondencentra in Nederland en bij toepassen van de huidige Nederlandse criteria voor het opnemen van patiënten blijkt dat twee tot drie dagen per jaar een situatie optreedt waar de gehele capaciteit wordt benut. Daarnaast worden bij de huidige Nederlandse criteria voor het opnemen van patiënten maximaal 34 niet-IC bedden gelijktijdig in Nederland benut.

34


4. Afwegingskader beschikbaarheidsbijdrage

De selectie van vormen van zorg die potentieel in aanmerking komen voor de beschikbaarheidbijdrage, is historisch bepaald (op basis van de separate budget toeslag). In het algemeen is het uitgangspunt voor bekostiging een vergoeding op basis van prestaties, waarbij de totale vergoeding volgt uit prijs (tarief) * volume (aantal geleverde prestaties). Er is voor de aangewezen vormen van zorg sprake van een beleidsmatige keuze: is een tarief mogelijk in technische en financiële zin. Immers, het ligt voor de hand om de financiering daar waar mogelijk op hetzelfde model te baseren. De financiële vergoeding kan in hoofdlijnen op een viertal manieren vorm krijgen. Zie onderstaande figuur.

− Ad 1: beschikbaarheidbijdrage (vast) Deze vorm van financiering betekent voor centra: weinig administratieve lasten en gegarandeerde inkomsten. Bij substantiële variabele kosten en wisseling van volume moet een nieuwe beschikbaarheidbijdrage worden vastgesteld. De verzekeraar draagt geen enkele schadelast en heeft prikkels om waar mogelijk de verzekerden te sturen naar deze vormen van zorg. De beschikbaarheidbijdragen vallen wel onder het BKZ maar het MBI is niet van toepassing. De beschikbaarheidbijdragen maken geen deel uit van de schadelast die door verzekeraars wordt betaald, maar worden uiteindelijk wel premie gefinancierd. Het MBI ziet alleen op de schadelast en laat daarom de beschikbaarheidbijdragen buiten beschouwing. − Ad 2: beschikbaarheidbijdrage (vast en variabel) Deze vorm van financiering doet recht aan verschillen in volume tussen de centra. Ten opzichte van mogelijkheid één is er een toename in administratieve lasten. De verzekeraar draagt ook hier geen enkele schadelast en heeft prikkels om waar mogelijk de verzekerden te sturen naar deze vormen van zorg. De beschikbaarheidbijdragen vallen onder het BKZ maar het MBI is niet van toepassing.

35


− Ad 3: beschikbaarheidbijdrage (vast) en tarief (variabel) Deze vorm van financiering doet recht aan verschillen in volume tussen de centra, maar geeft tegelijkertijd een toename in administratieve lasten. Een goede toerekening van vaste en variabele kosten is vereist. De aanbieder loopt, evenals in financieringsvorm één en twee geen risico in de dekking van de gemaakte kosten. De verzekeraar draagt beperkte schadelast. De financiering van het variabele deel sluit aan bij de standaard financiering, waardoor door verzekeraars een zuiverder afweging kan worden gemaakt als er sprake is van substitutie tussen vormen van zorg. Het variabele gedeelte valt onder het BKZ en daarop is het MBI van toepassing. − Ad 4: integraal tarief (vast en variabel) Hierbij loopt de aanbieder, met name bij een combinatie van hoge vaste kosten en een wisselend volume een risico op onderdekking van de gemaakte kosten. Theoretisch loopt de aanbieder ook een prijsrisico, indien er sprake van een maximumtarief. Dit risico is echter te voorkomen door het instellen van een vast tarief. De verzekeraar draagt de schadelast. De financiering sluit aan bij de standaard financiering, waardoor door verzekeraars een zuiverder afweging kan worden gemaakt als er sprake is van substitutie tussen vormen van zorg. Op het hele integrale tarief is het MBI van toepassing. Gegeven het feit dat elke vorm van zorg zijn specifieke kenmerken heeft en historische achtergrond én gegeven het feit dat de zorg waar mogelijk via tarieven wordt verrekend, is het noodzakelijk om zo veel mogelijk een uniform afwegingskader te gebruiken. Dit afwegingskader wordt hieronder uiteengezet. Afwegingskader 1: randvoorwaarden

Afwegingskader 1. Is voldaan aan de basisrandvoorwaarden? De basisrandvoorwaarden waaraan de vorm van zorg moet voldoen om in aanmerking te komen voor een beschikbaarheidbijdrage zijn weergegeven in afwegingskader 1.

36


Afwegingskader 1.1 Zorg binnen werkingssfeer Wmg? In het algemeen: Als het zorg betreft als bedoeld in de Wmg (verzekerde zorg of Beroepen in de Gezondheidszorg (BIG) zorg), is de Wmg van toepassing. De NZa is dan bevoegd en een beschikbaarheidbijdrage kan mogelijk zijn. Indien het geen zorg in de zin van de Wmg is, is de NZa niet bevoegd en is geen beschikbaarheidbijdrage mogelijk. Afwegingskader 1.2 Betreft het een vorm van verzekerde zorg? De NZa kan een beschikbaarheidbijdrage toekennen “ten behoeve van de beschikbaarheid” van bij AMvB aangewezen vormen van zorg als bedoeld in de ZvW/AWBZ. “Ten behoeve van de beschikbaarheid” betekent dat op enige wijze getoetst dient te worden of de kosten nodig zijn voor het leveren van zorg als bedoeld in de ZvW/AWBZ. Afwegingskader 1.3 Is de functie geintegreerd in het zorgproces? Als een activiteit onlosmakelijk met de directe zorgverlening is verbonden, is er meestal geen aparte financiering nodig. In de curatieve zorg worden bijvoorbeeld alle zorgactiviteiten geregistreerd. Daar wordt niet apart voor betaald, de kosten lopen gewoon mee in de tarieven voor de DBC zorgproducten. Het is ook mogelijk dat van overheidswege wordt besloten om een specifieke vorm van zorg per se te financieren middels een beschikbaarheidbijdrage . Het betreft hier expliciet de vraag of een vorm van zorg, en dus niet een specifieke aanbieder van zorg beschikbaar moet blijven. Afwegingskader 2: financiering via beschikbaarheidsbijdrage of tarieven

Afwegingskader 2.1. Is zorg herleidbaar tot activiteiten voor individuele patiënten? Prestatiebekostiging is het (beleidsmatig) uitgangspunt:”Voor een beschikbaarheidbijdrage komen uitsluitend vormen van zorg in aanmerking waarvan de kosten niet of niet geheel zijn toe te rekenen naar, of door middel van tarieven in de zin van deze wet in rekening te brengen zijn aan, individuele ziektekostenverzekeraars of verzekerden.” Bekostiging middels tarieven is slechts mogelijk indien de prestaties herleidbaar zijn tot activiteiten voor individuele patiënten. Daarmee worden de kosten in beginsel bij de zorgverzekeraars neergelegd die immers voor de geleverde prestaties betalen.

37


Afwegingskader 2.2. Zijn kostendekkende tarieven beschikbaar of te maken? Van belang in dit kader is om te weten of er al tarieven zijn of te maken zijn en zoja, of deze potentieel leiden tot exploitatieproblemen. Het is bijna altijd mogelijk om kostendekkende tarieven te maken. Afwegingskader 2.3. Is het wenselijk om tarief op te stellen? Er zijn vormen van zorg voor te stellen waarvoor het in verband met de kostenopbouw ongewenst is om middels tarieven te financieren. Een voorbeeld hiervan zijn vormen van zorg waarbij een groot aandeel vaste kosten gepaard gaat met een sterk wisselend volume over de aanbieders. Landelijke tarieven kunnen hierbij veroorzaken dat sommige aanbieders een overdekking krijgen van hun vaste kosten, terwijl andere aanbieders mogelijk een onderdekking krijgen van hun vaste kosten. Dit kan leiden tot de ongewenste situatie dat de aanbieders waarbij sprake is van onderdekking van de kosten, de zorg niet langer kunnen aanbieden. Dit is op te lossen door aanbiedersspecifieke tarieven, waarbij eventuele problemen in de verschillende schadelast die dit voor ziektekostenverzekeraars zou opleveren opgelost zouden kunnen worden in de verevening. Als er vormen van zorg zijn met hoge vaste kosten en een sterk wisselend volume per aanbieder kan dit zelfs bij aanbiederspecifieke tarieven leiden tot liquiditeits- en financieringsproblemen bij de aanbieder. Ook dit kan een reden zijn voor een aanbieder om de zorg niet langer te kunnen aanbieden. Een andere reden waarom een tarief mogelijk onwenselijk kan zijn, is dat de vorm van zorg een dusdanig lage omzet heeft, dat administratieve lasten relatief te hoog worden in geval de bekostiging op basis van tarieven plaats vindt. Hoewel een negatief antwoord op vraag 2.3 in het afwegingskader leidt tot de mogelijkheid van het toekennen van een BB, is er in sommige gevallen nog een andere financieringsmogelijkheid. Een voorbeeld is een vorm van zorg, waarvan slechts voor één gedeelte uit het zorgproces een aanvraag wordt gedaan voor een beschikbaarheidbijdrage. In dat geval ligt het voor de hand om aan te sluiten bij de dominante financieringsstroom en niet op basis van één onderdeel van het zorgproces een aparte financiering op te stellen middels een beschikbaarheidbijdrage.

4.1 Orgaanuitname: afwegingskader en bekostiging 4.1.1 Financiering tot en met 2011 De financiering van de orgaanuitname van abdominale organen is gebaseerd op 15,2 fte, verdeeld over twee regio’s van elk 7,6 fte’s. De twee regio’s worden gevormd door in totaal vijf orgaanuitname teams. Zij ontvangen hiervoor een toeslag in het budget. Het gaat om een bedrag van in totaal € 2 miljoen, dat als volgt verdeeld is over de ziekenhuizen: UMCG (3,0 fte): € 392.000 UMC St Radboud (2,3 fte): € 301.000 UMC Maastricht (2,3 fte): € 301.000 Erasmus MC (3,8 fte): € 498.000 LUMC (3,8 fte): € 498.000

38


In onderstaande figuur is te zien hoe de financiering van de activiteiten met betrekking tot orgaanuitname in 2011 georganiseerd is. De kosten van orgaanuitname teams bedragen minder dan 15% van de totale kosten van de orgaanuitname. Financiering orgaanuitname 2011 – Uitname chirurgen minder dan 15% van totale kosten

We zien hier dus dat de financiering van de uitname chirurgen separaat is van alle andere activiteiten met betrekking tot de orgaanuitname. Alle kosten voor orgaanuitname, exclusief de uitname chirurgen worden vergoed door de NTS. De NTS ontvangt zijn inkomsten deels middels subsidie en deels middels tarieven, welke betaald worden door de zorgverzekeraars. De NZa stelt jaarlijks tarieven vast voor de NTS op basis van een begroting. Deze tarieven (voor registratie en voor de uitname van een orgaan) worden door de NTS in rekening gebracht aan de zorgverzekeraars. De begroting voor de uitname van abdominale organen bedraagt ca € 11,8 mln. per jaar. Tegenover de toeslag op het budget van het ziekenhuis voor orgaanuitname teams, staan geen tariefopbrengsten. De ziekenhuizen declareren niet voor de inzet van het team. In 2012 komt de financiering van de RUT’s uit het Zorgverzekeringsfonds via een beschikbaarheidbijdrage. 4.1.2 Toets orgaanuitname aan afwegingskader Aan afwegingskader 1 (vraag 1.1, 1.2 en 1.3) is voldaan. Afwegingskader 2.1. Is zorg herleidbaar tot activiteiten voor individuele patiënten? De zorg met betrekking tot orgaanuitname van abdominale organen is herleidbaar tot donoren, maar is niet direct herleidbaar tot activiteiten ten behoeve van de ontvangende patiënt. Redenen hiervoor zijn: − Sommige organen worden gebruikt voor buitenlandse patiënten; andere organen worden juist verkregen uit het buitenland. − Het aantal uitgenomen organen per donor varieert, waardoor ook het aantal ontvangende patiënten per donor varieert.

39


In principe faseert de zorg met betrekking tot orgaanuitname al uit bij vraag 2.1. Maar omdat het wel mogelijk is om indirect kosten toe te rekenen naar transplantatie patiënten, wordt ook getoetst aan 2.2 en 2.3 van het afwegingskader. Afwegingskader 2.2. Zijn kostendekkende tarieven beschikbaar of te maken? Het is mogelijk om de totale uitnamekosten indirect terug te rekenen naar een gemiddeld tarief per uitgenomen orgaan. Dit tarief kan dan eventueel weer opgenomen worden in het transplantatietarief. Het ziekenhuis dat de transplantatie uitvoert is niet per definitie het ziekenhuis dat het uitnameteam levert. Indien de kosten van de uitname in het transplantatietarief zouden worden opgenomen, zou er een aparte afrekening moeten plaatsvinden tussen het transplanterende ziekenhuis en het ziekenhuis dat het uitnameteam heeft geleverd. Bovendien wordt dan de financiering variabel, wat niet aansluit bij de volledig vaste kosten (zie Afwegingskader 2.3). Afwegingskader 2.3. Is het wenselijk om tarief op te stellen? Het lijkt echter niet wenselijk om een tarief op te stellen op deze wijze. De kostenstructuur van het orgaanuitname team is volledig vast en om die reden is het niet wenselijk om het ziekenhuis dat een uitname team levert, per uitname procedure te betalen. Orgaanuitname komt dus volgens het afwegingskader in aanmerking voor een vaste vergoeding in de vorm van een beschikbaarheidbijdrage. Wanneer echter de totale financiering van orgaanuitname wordt bekeken, is de conclusie dat de financiering versnipperd is en dat op basis van bovenstaande slechts één onderdeel van de orgaanuitname, dat betrekking heeft op 15% van de kosten, in aanmerking zou komen voor een beschikbaarheidbijdrage. Overige onderdelen van zorg rondom orgaanuitname worden bekostigd door de NTS. Om de financiering minder versnipperd te laten zijn, lijkt het voor de hand te liggen om het orgaanuitname team ook te gaan bekostigen via de dominante financieringsstroom, zijnde het budget van de NTS. Daarnaast heeft de NTS inzicht in kwaliteit en veiligheid en moeten deze aspecten gekoppeld worden aan de financiering. Het is de uitdrukkelijke wens van de orgaanuitname teams om de financiering te oormerken voor de activiteit van het orgaanuitname team en daarnaast te koppelen aan kwaliteitsrichtlijnen. Conclusie Hoewel de orgaanuitname teams bekostigd zouden kunnen worden middels beschikbaarheidbijdragen aan het ziekenhuis, adviseert de NZa om de bekostiging van de orgaanuitname teams te laten verlopen via een verhoging van het budget van de NTS (zie onderstaande figuur) en niet middels een beschikbaarheidbijdrage. De redenen hiervoor zijn dat hiermee enerzijds beter wordt aangesloten bij de dominante financieringsstroom van zorg rondom orgaanuitname, anderzijds de koppeling van de bekostiging met kwaliteitsrichtlijnen gefaciliteerd wordt. De NZa adviseert de vereisten aan een uitnameteam duidelijk vast te leggen en de financiering aan de NTS te oormerken. Overigens betreft een aandachtspunt bij de optie de financieringsstroom via de NTS te laten lopen de vraag hoe de precieze juridische vormgeving plaats moet plaatsvinden. Eén van de elementen hierbij is de

40


rechtbescherming en mogelijkheid in verweer te komen tegen een toekenning van de NTS versus een toekenning door de overheid. Orgaanuitname team bekostigen via ophoging van budget van NTS

4.2 Mobiel Medisch Team: afwegingskader en financiering 4.2.1 Financiering tot en met 2011 De vergoeding voor de MMT’s maakte tot en met 2011 onderdeel uit van het wettelijk budget (FB) van de ziekenhuizen. Er is een bedrag van circa € vier miljoen per helikopter vastgesteld, dat afzonderlijk deel uitmaakt van het ziekenhuisbudget (oftewel, er is geen nacalculatie op kosten). Het is een normatief bedrag dat gelijk is voor alle vier aangewezen ziekenhuizen met een traumahelikopter. Dit bedrag dient ter vergoeding van de kosten van het medisch team en de helikopter. De kosten van noodzakelijke bouwkundige voorzieningen en kapitaallasten van de standplaats van de helikoptervoorziening zijn geen onderdeel van bovengenoemde bedragen. Er zijn vier ziekenhuizen met een paraat MMT en de beschikking over een helikopter en grondgebonden MMT voertuig voor reguliere zorg. Daarnaast zijn er zes ziekenhuizen met een grondgebonden MMT voertuig voor opgeschaalde situaties bij rampen en grootschalige incidenten. Alle tien ziekenhuizen met een grondgebonden MMT-voertuig ontvangen hiervoor circa € 10.000 per jaar. Door het LNAZ is in 2011 aangegeven dat vier van deze zes grondgebonden MMT voertuigen in de praktijk niet gebruikt worden. De financiering vond plaats via budgettoeslagen. Daarnaast vond een toewijzing plaats van de kosten gemaakt voor inzet van buitenlandse helikopters door de vier ziekenhuizen met een helikopter (op basis van de werkelijke gemiddelde kosten in 2009 en 2010). Deze toewijzing varieerde van € 0 tot ca. € 47.000 per jaar per ziekenhuis. Voor de inzet van MMT en traumahelikopter zijn geen tarieven vastgesteld. Dat betekent dat het vergoedingbedrag via de opbrengstverrekening (=budget-/-opbrengsten gedeclareerde tarieven en onder handen werk) wordt verrekend. Dit betekent dat verzekeraars niet betalen naar rato van het daadwerkelijke gebruik van de MMT’s door hun verzekerden, maar naar rato van het gebruik van de overige zorg in het gereguleerde segment. 41


De financiering van MMT’s liep tot en met 2011 dus volledig via zorgverzekeraars en er vond geen nacalculatie plaats op basis van de werkelijke kosten (met uitzondering van een deel van de gebouwgebonden afschrijvingen). In 2012 komt de financiering uit het Zorgverzekeringsfonds middels een beschikbaarheidbijdrage. 4.2.2 Toets MMT aan afwegingskader Aan afwegingskader 1 (vraag 1.1, 1.2 en 1.3) is voldaan. Afwegingskader 2.1. Is zorg herleidbaar tot activiteiten voor individuele patiënten? De zorg van MMT’s is herleidbaar tot activiteiten voor individuele patiënten. (Declarabele) Prestaties die aan een individueel verzekerde kunnen worden gekoppeld zijn: − Inzet MMT (behandeling van patiënt); − Vlieguren ten behoeve patiënt; − Of een combinatie van beide. Afwegingskader 2.2. Zijn kostendekkende tarieven beschikbaar of te maken? Bij de opstart van de helikopters was het aantal inzetten zo laag, dat de totale kosten toegerekend naar patiënten geleid zou hebben tot extreem hoge tarieven. In de loop van de jaren is het aantal helikopters echter uitgebreid en het aantal inzetten toegenomen. Gegeven het huidige aantal MMT inzetten (exclusief cancels, dus door te rekenen naar individuele patiënten) van meer dan 3.000 per jaar, zou een gemiddeld tarief voor de inzet van een MMT uitkomen rond de € 4.500 – 5.000 per patiënt. Dit tarief is niet buitensporig gegeven de range van tarieven die in de markt gehanteerd wordt. In onderstaande figuur is te zien hoe het aantal inzetten van de helikopters in de loop van de tijd is toegenomen. Aantal inzetten1) heli aantal jaren stabiel2) rond 4.000 vluchten per jaar – vanaf 2011 toename door uitbreiding in de nacht

Sinds 2011 mogen alle helikopters ook in de nacht vliegen. Tot die tijd mocht alleen lifeliner drie in de nacht vliegen. Hierdoor zal het aantal

42


vluchten in de komende jaren mogelijk nog iets toenemen. In onderstaande figuur is te zien dat het totaal aantal inzetten van de MMT’s landelijk gezien relatief stabiel is, maar dat er wel sprake is van een variatie tussen MMT’s en per MMT. Totaal inzetten1) MMT relatief stabiel – wel variatie per MMT

Afwegingskader 2.3. Is het wenselijk om tarief op te stellen? Aandachtspunten bij een tariefvaststelling zijn: − De kosten van helikopters/MMT’s zijn grotendeels vast. Bij een sterk wisselend volume aan prestaties tussen aanbieders leidt een landelijk (uniform gemiddeld) tarief bij de ene aanbieder tot overdekking en bij de ander tot onderdekking. Bij een sterk wisselend volume (van periode tot periode) bij één aanbieder leidt een tarief tot wisselende omzet en dekking van kosten. Beide effecten kunnen nadelig zijn voor bedrijfsvoering. − Bij een toenemend aantal inzetten zullen de uitgaven stijgen. Aangezien het Bestuurlijk Hoofdlijnen Akkoord (BHA) voor een aantal jaren de uitgavengroei beperkt tot 2,5% (reëel) per jaar, gaan de uitgaven voor MMT’s ‘concurreren’ met de groei aan overige zorguitgaven. De beschikbaarheidbijdragen vallen buiten de eventuele toepassing van het MBI, dat geldt niet voor andere uitgaven. − Administratieve lasten voor aanbieder. Er wordt nu niet gedeclareerd. Het gaat echter om circa 3500 inzetten per jaar. Ter vergelijking: voor de 600 brandwondenpatiënten per jaar wordt ook gedeclareerd. − Tarifering heeft een schadelastgevolg voor verzekeraars. Niet tariferen kan echter tot gevolg hebben dat keuzes van verzekeraars beïnvloed worden door het verschil in financiering. Bij het hanteren voor een tarief voor de inzet van een MMT kan door zorgverzekeraars een zuiverder afweging gemaakt worden in het geval een acute zorgpost wegvalt. De eventuele meerkosten van de inzet van een MMT zullen dan beter meegenomen worden in de kwaliteits- en doelmatigheidsafweging, omdat de zorgverzekeraar beide vormen van zorg financiert. − Aanbieders wijzen op een risico dat de MKA of de ambulancedienst terughoudender zal zijn bij het inzetten van het MMTals daarvoor kosten aan de verzekerde in rekening worden gebracht. Conclusie De NZa geeft ten aanzien van de bekostiging van zorg verleend door MMT’s het advies om de variabele (direct patiëntgebonden) kosten in een prestatie/tarief op te nemen (dat mogelijk aanbieder specifiek moet zijn) dat aan verzekeraars in rekening kan worden gebracht. De 43


beschikbaarheidbijdrage dekt dan de vaste kosten, waarmee de kosten van het in stand houden van de infrastructuur gedekt worden. Een significant voordeel van het bekostigen van de variabele kosten middels tarieven is dat de zorg verleend door MMT’s ook voor wat betreft bekostiging meer onderdeel uitmaakt van de totale setting van acute zorg (SEH, HAP etc). Hierbij zijn de volgende afwegingen meegenomen. Enerzijds is meegenomen dat zorgverzekeraars niet zullen selecteren tussen aanbieders van MMT-zorg en dat er geen sprake zal zijn van onderhandelingen bij de vorm van zorg. Ook zal er een lichte toename zijn van administratieve lasten. Dat geldt echter voor alle vormen van zorg die middels prestaties gefinancierd worden. Anderzijds is de NZa van mening, dat waar het mogelijk is moet worden aangesloten bij de standaard financiering (tarieven). Het variabele tarief dient wel een dusdanig niveau te hebben dat het een separaat tarief rechtvaardigt. Dit zal een afweging worden tussen de nominale hoogte van het variabele tarief en welk aandeel de variabele component vormt in het geheel.

4.3 Gespecialiseerde brandwondenzorg: afwegingskader en financiering 4.3.1 Financiering tot en met 2011 De vergoeding voor de drie brandwondencentra in algemene ziekenhuizen maakte tot en met 2011 onderdeel uit van het wettelijk budget (FB) van de ziekenhuizen. Deze drie ziekenhuizen ontvangen in het budget een opslag per bed van ongeveer € 180.000. Vanaf 2009 is structurele uitbreiding van het budget gegeven in de vorm van een additionele opslag van € 3,3 miljoen voor de drie brandwondencentra gezamenlijk, zonder een duidelijke koppeling met de capaciteitsbehoefte. Het huidige aantal operationele IC bedden ligt nog steeds rond de tien à elf (Rode kruis vier, Maasstad vier, Martini twee en één medium care), ondanks de structurele uitbreiding van het budget. Naast deze opslagen kennen de brandwondencentra een vergoeding per opname, dagbehandeling, eerste polibezoek en dergelijke. De kapitaallasten (gebouwen, rente, medische inventaris) maken deel uit van het kapitaallastenbudget van het ziekenhuis. Er zijn dus bedden beschikbaar op basis waarvan de budgettoelage per bed wordt berekend. In de praktijk echter zijn er minder IC bedden operationeel dan het voor de budgettering gehanteerde aantal bedden 31 omdat niet altijd voldoende personeel beschikbaar is. Aan de opbrengstenkant kunnen de brandwondencentra in 2011 een aantal DBC’s declareren. Deze DBC’s zijn specifiek voor brandwondencentra, zijn alleen gehanteerd in het jaar 2011 en het tarief voor al deze DBC’s is gelijk (circa € 10.000), ongeacht of het een polikliniek bezoek of een langdurige opname betreft. Met ingang van 1 januari 2012 zijn nieuwe DBC zorgproducten ingevoerd, specifiek voor de brandwondencentra, waarbij de hoogte van de vergoeding veel meer in lijn is gebracht met de daadwerkelijk geleverde zorg en de daarmee samenhangende kosten (bijvoorbeeld al dan niet operatie en opnameduur).

31

In het FB wordt geen onderscheid gemaakt tussen een IC bed en een niet-IC brandwondenbed.

44


Tot en met 2011 worden de opbrengsten van de DBC’s verrekend met het budget; het verschil wordt, net als bij de MMT/heli, verrekend over de zorgverzekeraars. Dit heeft tot gevolg dat de vergoeding die verzekeraars uiteindelijk betalen, slechts voor een deel is gebaseerd op het gebruik van het brandwondencentrum voor eigen verzekerden en voor een groot deel op het gebruik van overige zorg. Anders geformuleerd: een verzekeraar met een relatief groot aandeel in de totale omzet van een ziekenhuis met een brandwondencentrum, betaalt eveneens een groot deel van de kosten van het brandwondencentrum ook als zijn eigen verzekerden er niet worden behandeld. Er vindt geen nacalculatie plaats op de werkelijke kosten, met uitzondering van een deel van de gebouwgebonden afschrijvingen. De DBC’s zijn inclusief een honorariumcomponent voor de specialisten die bij de brandwondencentra grotendeels vrijgevestigd zijn. 4.3.2 Toets gespecialiseerde brandwondenzorg aan afwegingskader Als we het algemene afwegingskader toepassen op de gespecialiseerde brandwondenzorg, leidt dat tot de volgende uitkomst. Aan afwegingskader 1 (vraag 1.1, 1.2 en 1.3) is voldaan. De gespecialiseerde brandwondenzorg valt onder de werkingssfeer van de Wmg, het betreft zowel verzekerde zorg (Zvw) als zorg verleend door zorgverleners die onder de wet BIG vallen. Gespecialiseerde brandwondenzorg is te zien als een zelfstandige functie, het gaat om gespecialiseerde vormen van zorg binnen de heelkunde. Afwegingskader 2.1. Is zorg herleidbaar tot activiteiten voor individuele patiënten? De prestatie gespecialiseerde brandwondenzorg (behandeling en verpleging) is herleidbaar tot activiteiten voor individuele patiënten. Afwegingskader 2.2. Zijn kostendekkende tarieven beschikbaar of te maken? Met ingang van 2012 zijn DBC’s vastgesteld. 32 die uitsluitend door de brandwondencentra mogen worden gedeclareerd. Deze DBC’s maken deel uit van het gereguleerde segment. 33 Afwegingskader 2.3. Is het wenselijk om tarief op te stellen? De kosten van een brandwondencentrum zijn, gegeven een zekere benodigde capaciteit, voor een groot deel vast. Die kosten houden voornamelijk verband met het beschikbaar hebben van voldoende personeel (zoals medisch specialisten, verpleegkundigen) om brandwondenpatiënten te kunnen opvangen. Daarvoor is ook een minimale infrastructuur nodig (bedden, OK, IC faciliteiten). Uit de simulaties blijkt dat het aantal verpleegdagen relatief sterk kan fluctueren. Ook het aantal IC-dagen kan per centrum en per jaar sterk variëren (zie volgend figuur).

32 Hoewel niet het onderwerp van dit advies, heeft de gekozen productstructuur van de brandwonden DBC’s grote nadelen. Met name grote prijsverschillen bij relatief kleine verschillen in ligduur maken omzet onvoorspelbaar en leiden tot ongewenste prikkels.(Bv klinische opname 29-56 dagen: € 58.873; klinische opname 57-90 dagen: € 109.956; klinische opname > 90 dagen: € 193.285). 33 Voor 2012 hebben deze, vanwege het transitiemodel en de voor 2012 vastgestelde beschikbaarheidbijdrage, vrijwel geen invloed op de omzet.

45


Aantal verpleegdagen Maasstad ziekenhuis varieert sterk – Aantal verpleegdagen Martini ziekenhuis relatief constant1)

Op grond van de DBC’s 2012 en de productieaantallen 2009 en 2010 is gesimuleerd wat de opbrengst van de DBC’s in de jaren 2009 en 2010 geweest zou zijn (zie onderstaande figuur). DBC-tarieven 2012, toegepast voor 2009 en 2010: Beverwijk en Martini variatie groter dan € 1 miljoen

Vanuit een oogpunt van bedrijfsvoering is het onwenselijk dat er een dergelijke forse spreiding in omzet plaats vindt. Dit zou ertoe kunnen leiden dat minder dan de benodigde capaciteit in stand wordt gehouden, vanwege verliezen. Om die reden lijkt een volledig variabele vergoeding onwenselijk. Conclusie De NZa geeft ten aanzien van de bekostiging van gespecialiseerde brandwondenzorg het advies om de variabele (direct patiëntgebonden) kosten in een prestatie/tarief op te nemen dat aan verzekeraars in rekening kan worden gebracht. De variabele kosten zitten voornamelijk in genees- en verbandmiddelen, voeding, materiaal voor huidoperaties

46


en huidtransplantaties en de wondverzorging. Een tarief per verpleegdag, eventueel gedifferentieerd naar IC en overig, is een denkbare oplossing. De beschikbaarheidbijdrage dekt dan de vaste kosten, waarmee de kosten van het in stand houden van de infrastructuur gedekt worden. De brandwondencentra hebben aandacht gevraagd voor de bekostiging van brandwondenzorg bij rampen met meer dan tien ernstige brandwondenpatiënten. Dit zou nader bekeken moeten worden, maar valt (voor nu) buiten de beschikbaarheidbijdrage.

47


48


Bijlage 1. Lijst met gebruikte afkortingen

Afkorting

Naam

AMvB

Algemene Maatregel van Bestuur

AWBZ

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

BHA

Bestuurlijk Hoofdlijnen Akkoord

BIG

Beroepen In de Gezondheidszorg

BKZ

Budgettair Kader Zorg

DA(E)B

Dienst van Algemeen (Economisch) Belang

DBC

Diagnose Behandeling Combinatie

CHIVO’s

Chirurgen in vervolgopleiding

FB

Functiegericht Budget

GGZ

Geestelijke gezondheidszorg

GHOR

Geneeskundige Hulpverleningsorganisaties in de regio

HAP

Huisartsenpost

HCM

Hems Crew Member

HEMS

Helicopter Emergency Medical Service

HLO

Helicopter Landing Officer

IC

Intensive Care

LNAZ

Landelijk Netwerk Acute Zorg

MBI

Macro Beheers Instrument

MKA

Meldkamer Ambulancezorg

MMT

Mobiele Medische Teams

NFU

Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra

NTS

Nederlandse Transplantatie Stichting

NZa

Nederlandse Zorgautoriteit

OK

operatiekamer

OTO

Opleiden, Trainen en Oefenen

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

RUT

Regionaal Uitnameteam

SEH

Spoed Eisende Hulp

UMC

Universitair Medisch Centrum

TVLO

Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak

VSBN

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Wbmv

Wet op bijzondere medische verrichtingen

Wmg

Wet marktordening gezondheidszorg

Wvr

Wet veiligheidsregio’s

Zvw

Zorgverzekeringswet

49

Advies Afbakening zorg beschikbaarheidsbijdrage

Recommend Documents