ŽÁDOST O POSOUZENÍ SHODY S TECHNICKÝMI POŽADAVKY APPLICATION FOR CONFORMITY ASSESSMENT WITH TECHNICAL REQUIREMENTS

ŽÁDOST O POSOUZENÍ SHODY S TECHNICKÝMI POŽADAVKY APPLICATION FOR CONFORMITY ASSESSMENT WITH TECHNICAL REQUIREMENTS

strana 1 / 9 page 1 / 9

1. EVIDENCE ŽÁDOSTI APPLICATION EVIDENCE Evidenční č. žádosti u žadatele: (vyplní žadatel)

Application evidence No. by applicant: (will be filled by applicant)

Evidenční č. žádosti u posuzovatele: (vyplní VUZ)

Razítko přijetí Stamp receipt

Application evidence No. by assessor: (will be filled up by VUZ)

např.:  ES přezkoušení typu,  Posouzení shody prvku interoperability/subsystému s TSI,  Recertifikace (např. změna rozsahu posuzování, změna vlastnosti/vlastností, doplnění certifikátu/ů o alternativní řešení prvku interoperability/subsystému ),  Prodloužení platnosti certifikátu

Druh žádosti: (vyplní žadatel)

e.g.:  EC type examination,  Conformity Assessment of interoperability constituent/ subsystem with TSI,  Re-certification (e.g. change of assessment range, change of property/properties, supplementation of certificate/s with alternate solution of interoperability constituent/subsystem, Prolongation of certificate validity.

Type of application: (will be filled by applicant)

2. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ŽADATELI DATA REGARDING THE APPLICANT Název žadatele: (dle obchodního rejstříku, údaje budou uvedeny na certifikátu)

Title of applicant: (according to the Trade Register, data will be listed in certificate)

PF03ZDA, vydání 02 ze dne 15.04.2013



Sídlo žadatele: (dle obchodního rejstříku, údaje budou uvedeny na certifikátu)

Seat of applicant: (according to the Trade Register, data will be listed in certificate)

Navrhovatel a ověřovatel typu, výrobce série, prodejce, zadavatel, zplnomocněný zástupce usazený v EU. Designer and verifier of type, manufacturer of series, seller contracting entity, authorised representative established within the European Community.

Právní zájem žadatele: Legal interest of applicant:

Název výrobku:

3. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O VÝROBKU DATA REGARDING THE PRODUCT název včetně označení typu, výrobní číslo, vozidlová řada, atd.

(jednoznačný název výrobku, bude uveden na certifikátu)

Name of product: (unambiguous name of product, it will be listed on certificate)

name including the type indication, production number, vehicle series, etc.

Vymezení předmětu posouzení:

v plném rozsahu, odkaz na dokumenty, v nichž je přesně specifikováno, co je předmětem posouzení (např. hluk, atd.)

Definition the subject of assessment

in the whole range, reference to documents where is exactly specified subject of assessment (e.g. noise, etc.) Transevropský konvenční železniční systém Transevropský vysokorychlostní železniční systém

Zařazení výrobku: (dle směrnice 2008/57/ES v platném znění, Příloha I, čl. 1., 2.)

Product classification : (According to directive 2008/57/EC in valid version, Annex I, article 1., 2.)

Trans-European conventional rail system Trans-European high-speed rail system

Strukturální subsystém:

Kolejová vozidla (event. Infrastruktura, Energie,…)

(dle směrnice 2008/57/ES v platném znění, Příloha II, čl. 1. a)

Structural subsystem: (according to directive 2008/57/EC in valid version, Annex II, article 1. a)

Název prvku interoperability dle příslušných TSI: (kapitola 5 - Prvky interoperability) (týká se pouze posuzovaného prvku)

Name of interoperability constituent according to relevant TSI: (Chapter 5 – Interoperability constituents) (refers to assessed constituent only) PF03ZDA, vydání 02 ze dne 15.04.2013

Rolling stock (alternatively Infrastructure, Energy,…)



Jiné certifikace vydané k posuzovanému výrobku:

např.: dokumenty dle evropských směrnic, technická schválení a další certifikace, čísla protokolů, osvědčení; včetně názvů a sídel vydavatelů a dat vydání

Other certification issued to assessed product:

e.g.: documents according to european directives, technical approvals and further certifications, numbers of protocols, attestations including names and seat of issuers and dates of issuance

Požadovaný postup:

4. POŽADOVANÝ POSTUP POSOUZENÍ REQUIRED PROCEDURE OF ASSESSMENT dle TSI …, kapitola 6 se zohledněním kapitoly 7 (např. jde-li o výrobek nový, modernizovaný, renovovaný a pod., je nutné respektovat požadavky jednotlivých TSI); Nařízení vlády č. 133/2005, přílohy 2, části I

Required procedure:

Požadovaná fáze dle TSI:

according to TSI …, chapter 6 with taking into account chapter 7 (eg whether the product is new, refurbished, renovated etc.- it is necessary to respect requirements of individual TSIs) Government Regulation No.133/2005, Annex 2, Part I dle přílohy TSI, např. návrh a vývoj

Required phase of assessment:

according to Annexes TSI, for example design and development

Požadovaný modul: Required module:

např.: SB, SD, … for example: SB, SD, …

Dokument o předchozím posouzení: např.: pro modernizované vozidlo dokument o jeho předchozím o schválení do provozu (osvědčení, číslo, datum, vydavatel) Document regarding the previous assessment:

e.g.: for modernized vehicle document about its previous approval for service (attestation, number, date, issuer)

5. POŽADOVANÝ ROZSAH TECHNICKÝCH POŽADAVKŮ NA VÝROBEK REQUIRED RANGE OF TECHNICAL REQUIREMENTS ON PRODUCT 1) a) evropské předpisy Závazný : (v jedné žádosti lze požadovat posuzování rozhodnutí Komise o TSI (číslo): podle více rozhodnutí Komise) např.: rozhodnutí Komise (RK) 2006/861/ES ve znění RK 2009/107/ES a RK 2012/464/EU; rozhodnutí Komise 2011/229/EU ve znění RK 2012/464/EU); nařízení komise (EU) č. 321/2013 b) jiné evropské normy, dokumenty a vnitrostátní předpisy uvedené v TSI PF03ZDA, vydání 02 ze dne 15.04.2013

ŽÁDOST O POSOUZENÍ SHODY S TECHNICKÝMI POŽADAVKY APPLICATION FOR CONFORMITY ASSESSMENT WITH TECHNICAL REQUIREMENTS Obligatory 1): (in one application is possible to require assessment according to more commission decisions)

Doporučený / volitelný 1): Recommended /optional 1):


a) European prescriptions Commission decision concerning TSI (number): e.g.: Commission decision (CD) 2006/861/EC in a word CD 2009/107/EC and CD 2012/464/EU; Commission decision 2006/229/EU) in a word CD 2012/464/EU; Commission Regulation (EU) No 321/2013 b) Other European standards, documents and national rules listed in TSI. jiné evropské normy, dokumenty a vnitrostátní předpisy neuvedené v TSI other European standards, documents and national rules unlisted in TSI

Jiný 1): Other 1): 1)

vyplní se v požadovaném rozsahu fill in the required range

1)

Výjimky odsouhlasené EK:

6. VÝJIMKY DEROGATIONS uvést identifikaci výjimky a doklad o povolení výjimky

(potřebný podpůrný důkaz jejich přiměřenosti, zejména v případě, kdy nebyly plně použity evropské specifikace uvedené v TSI a relevantní ustanovení) viz Směrnice 2008/57/ES, článek 9 –Výjimky

Derogations approved EC: (is necessary supporting evidence their adequacy, especially when not fully applied the European specifications referred to in TSI and the relevant clauses) See Directive 2008/57/EC, Article 9 – Derogations.

Požadovaný jazyk: (pro korespondenci, certifikát, soubor technické dokumentace) (pro subsystém dle Směrnice 2008/57/ES, příloha VI, bod 2.8 - Jazyk) (viz RFU – STR – 001) PF03ZDA, vydání 02 ze dne 15.04.2013

submit derogation identification and document of derogation approval

7. ÚDAJE O JAZYKU LANGUAGE DATA např.: korespondence-česky; certifikát-anglicky, česky

ŽÁDOST O POSOUZENÍ SHODY S TECHNICKÝMI POŽADAVKY APPLICATION FOR CONFORMITY ASSESSMENT WITH TECHNICAL REQUIREMENTS Required language:


e.g. correspondence - in Czech; certificate – in English, Czech

(for correspondence, certificate, technical file): (for subsystem according to Directive 2008/57/EC, Annex VI, Point 2.8 – Language) (See RFU – STR – 001)

8. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O TECHNICKÉ DOKUMENTACI BASIC DATA ABOUT TECHNICAL DOCUMENTATION dle přílohy k této žádosti: Technická dokumentace: (musí být součástí žádosti) např. pro subsystém kolejová vozidla: seznam technické dokumentace předané žadatelem (včetně všech dokumentů v něm uvedených), nezbytné dokumenty tohoto seznamu jsou zejména:  seznam prvků interoperability  údaje pro Registr kolejových vozidel,  typový výkres vozidla  technický popis vozidla např. pro prvky interoperability dle RK 2006/861/ES Příloha Q, modul B:  obecný popis typu,  výkres prvku,  protokoly o zkouškách,  výpočty (v případě nutnosti) RK 2010/713/EU Modul CB (dokumenty viz toto RK) atd. Technical documentation: (it must be a part of application)

according to annex to this application: e.g. for subsystem Rolling stock: list of technical documentation given by applicant (including all documents stated inside) necessary documents in this list are especially:  list of interoperability constituents  data for Rolling stock register  type drawing of vehicle  technical description of vehicle e.g. for interoperability constituents according to CD 2006/861/EC, Annex Q, module B:  general type description  drawing of constituent  test protocols  calculations (in case of necessity) CD 2010/713/EU Module CB (documents see this CD) etc.




9. DALŠÍ DOPLŇUJÍCÍ ÚDAJE RELEVANTNÍ PRO POSUZOVÁNÍ (doplnit jakékoliv další podklady)

FURTHER ADDITIONAL DATA RELEVANT FOR ASSESSMENT (add any further information )

10. DALŠÍ ÚDAJE O ŽADATELI ADDITIONAL DATA ABOUT THE APPLICANT Telefon: Phone: Fax: E-mail: IČ: IN: DIČ: VAT No.: Bankovní spojení: Bank connection: Číslo účtu: Account number: Jméno pracovníka určeného pro styk s certifikačním orgánem, vč. kontaktních údajů: Name of person designated for contact with certification body including contact data: Jméno pracovníka oprávněného k podpisu smlouvy o provedení posouzení shody: Name of authorized person to sign the contract for assessment of conformity: 11. ÚDAJE O NAVRHOVATELI TYPU, VÝROBCI (vyplňuje se pouze, když žadatel není navrhovatel / projektant / výrobce, nebo je-li sídlo výroby jiné než sídlo žadatele)

DATA REGARDING THE TYPE DESIGNER, MANUFACTURER (fill in case only when applicant is not type designer / planner / manufacturer, or if seat of manufacturer is other than seat of applicant)

Název výrobce2): Title of manufacturer2): Sídlo výrobce2): Seat of manufacturer2): PF03ZDA, vydání 02 ze dne 15.04.2013



Vztah k žadateli v souvislosti s výrobkem2): Relation to applicant in relevance with product 2): 2)

opakovat podle počtu výrobců / kooperantů

2)

Repeat according to number of manufacturers / co- operation partners

12. ÚDAJE O HLAVNÍCH DODAVATELÍCH / PARTNERECH (nejedná se o dodavatele prvků interoperability, ani o dodavatele materiálů)

DATA REGARDING THE MAIN SUPPLIERS / PARTNERS (this is neither suppliers of ICs, nor materials suppliers)

Název dodavatele3): Title of supplier / partner3): Sídlo dodavatele3): Seat of supplier / partner 3): Vztah k žadateli v souvislosti s výrobkem3): Relation to applicant in context with the product 3): 3)

opakovat podle počtu hlavních dodavatelů / partnerů Repeat according to number of main suppliers / partners

3)

13. ÚDAJE O CERTIFIKACI SYSTÉMU ŘÍZENÍ KVALITY (QMS) DATA REGARDING THE QUALITY MANAGEMENT SYSTEM APPROVAL (QMS) Systém řízení kvality byl certifikován dle normy prokazující oprávnění k činnostem dle postupu posuzování: Quality management system has been certified according to standard which authorizes competence for activities according to assessment procedure: Název subjektu, který provedl certifikaci: Title of subject which performed certification: Číslo certifikátu: Certificate number: Datum vydání certifikátu: Date of certificate issuance: Datum platnosti certifikátu: Certificate validity until:




14. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O SYSTÉMU ŘÍZENÍ KVALITY (QMS) ESSENTIAL DATA REGARDING THE QUALITY MANAGEMENT SYSTEM (QMS) např. Příručka kvality, číslo vydání, ze dne Dokumentace QMS: Documentation of QMS:

Příloha 1: Annex 1: Příloha 2: Annex 2: Příloha 3: Annex 3: Příloha 4: Annex 4: Příloha 5: Annex 5: Příloha 6: Annex 6:

e.g. Quality manual, issue number, day of issue

15. SEZNAM PŘÍLOH LIST OF ANNEXES Technický popis (subsystému) Technical description (subsystem) Seznam technické dokumentace předané žadatelem List of technical documentation provided by the applicant. Seznam prvků interoperability List of interoperability constituents Vlastnosti (subsystému) Properties of the subsystem Údaje pro registr Data for register Typový výkres Type drawing

(Formuláře příloh poskytnou a způsob vyplnění příloh sdělí na konkrétní posuzovaný případ pracovníci VUZ) (Forms of annexes provide and way to fill them will inform for particular assessed case specialists from VUZ) (v případě nepotřebnosti některé přílohy napsat k dané příloze „nevyužito“) (in case of redundancy of certain annexes to write to the annex “unused”) Pozn.: kurzívou psané poznámky slouží jako vodítko k vyplnění žádosti Žlutě podbarvené písmo ukazuje na možné způsoby vyplnění žádosti Note: Notices written using italic serve as help for filling up of application Yellow background font shows the possible ways to complete the application

Zavazuji se vyhovět všem požadavkům na posouzení shody a předložím všechny informace nezbytné pro hodnocení. I undertake to comply with all requirements for conformity assessment and submit all information necessary for the evaluation. Prohlašuji, že jsem tuto žádost nepodal u žádného jiného subjektu pro posuzování. I declare, that I did not submit this application to any other assessment body. Se zveřejněním certifikace x): x)

With publication of certification x): x)

souhlasím / nesouhlasím

nehodící se škrtne

I agree / I do not agree

delete as appropriate

Místo a datum: Place and date: PF03ZDA, vydání 02 ze dne 15.04.2013

(V Praze dne ...) (in Prague on the date ...)

ŽÁDOST O POSOUZENÍ SHODY S TECHNICKÝMI POŽADAVKY APPLICATION FOR CONFORMITY ASSESSMENT WITH TECHNICAL REQUIREMENTS Jméno xx): Name xx): Podpis xx): Signature xx): Funkce xx): Position xx): xx) xx)

zmocněného zástupce žadatele authorized representative of the applicant



ŽÁDOST O POSOUZENÍ SHODY S TECHNICKÝMI POŽADAVKY APPLICATION FOR CONFORMITY ASSESSMENT WITH TECHNICAL REQUIREMENTS

Recommend Documents