ACTINIC CHEILITIS
NAMA LAIN Actinic cheilosis. atau Farmer’s lips atau Sailor’s lip atau Actinic Keratosis atau Solar Cheilosis DEFINISI Keilitis aktinik lesi praganas pada tepi vermilion bibir bawah yang disebabkan oleh paparan sinar matahari berlebihan (Langlais et al. 2014). Keilitis aktinik pertama kali dilaporkan pada tahun 1923. Lesi ini dapat berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa pada bibir (Sarmentoetal. 2014). Merupakan kondisi pre kanker dari lesi sel squamous akibat paparan jangka panjang dari radiasi sinar matahari pada vermilion border bibir yang terkena paparan matahari. (Ghom, 2010) EPIDEMIOLOGI Prevalensi keilitis aktinik berkisar antara 0,45% sampai 2,4% dari populasi. Suatu studi yang meneliti populasi dengan aktivitas luar ruangan melaporkan prevalensi bervariasi antara 4,2% hingga 43,2%, dengan diagnosa berdasarkan data demografi, temuan klinis dan histopatologis. Lesi terjadi paling banyak pada pria berkulit terang/putih yang terpapar radiasi ultraviolet berlebihan atau kronis. Lokasi anatomis paling umum terkena keilitis aktinik yaitu pada bibir bawah karena lebih sering sering terkena radiasi matahari. Di negara tropis seperti Brazil, dengan radiasi ultraviolet tertinggi di dunia, paparan sinar matahari bisa sangat berbahaya, terutama selama aktivitas di luar ruangan (Sarmentoetal. 2014). Hubungan antara kanker bibir dan eksposur sinar matahari ditemukan sejak tahun 1923. Estimasi waktu untuk perkembangan kanker bibir adalah 20 hingga 30 tahun, namun saat ini menjadi lebih singkat pada beberapa pasien. Pasien yang lebih beresiko terjadi kanker bibir umumnya perokok berkulit putih dengan usia lebih dari 50 tahun dan memiliki riwayat terpapar sinar matahari. Walaupun metastasis karsinoma sel skuamosa kulit yang berasal dari keratosisaktinik sangat jarang, tumor ini menghasilkan metastasis rata-rata 11% bila terjadi pada bibir (Rossoeetal. 2011). Prevalensi keilitisaktinik antara pria dan wanita yaitu 1,5 : 1 hingga 4 : 1. Rentang waktu usia berkisar antara 50,6 tahun sampai 64,3 tahun. Namun pada suatu studi ditemukan resiko
meningkat 1,9 kali pada umur di atas 37 tahun. Keilitisaktinik ini lebih banyak mengenai etnis Eropa berkulit putih.Resikokeilitisaktinik lebih rendah pada wanita umumnya karena jarang terkena eksposur kronis sinar matahari dibanding pria. Selain itu wanita umumnya menggunakan bahan proteksi terhadap sinar matahari seperti lipstik atau sunblock (Sarmentoetal. 2014). Karsinoma sel skuamosa bibir selalu diawali lesi awal berupa keilitisaktinik. Kejadian ini terjadi pada bibir bawah pada lebih dari 90% kasus. Beberapa tanda keganasan yaitu area yang mengeras, ulcer, eritemapersisten dan area hiperkeratotik. Gejala tersebut menjadi indikasi perlunya dilakukan biopsy (Rossoeetal. 2011). ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI Penyebab utama dari kelitis aktinik adalah paparan sinar matahari yang kronis sehingga pria berkulit terang, lanjut usia, tinggal di daerah yang panas dengan pekerjaan yang membuatnya banyak berada di luar rumah, adalah yang paling sering terkena keilitis aktinik. Faktor resiko utama yaitu eksposur sinar matahari secara kronis, merokok dan buruknya oral hygiene (Rossoeetal. 2011). Keilitis aktinik dikarakeristikkan secara klinis sebagai keilitis aktinik akut dan keilitis aktinik kronis. Secara klinis, Keilitis aktinik kronis paling sering terjadi, dengan karakteristik bagian merah pada bibir bawah, kehilangan elastisitas, adanya plak keratotik tipis hingga tebal, yang mungkin kasar dan bersisik, dan dapat terjadi area eritematus ireguler, sebelum menjadi ulcer dan fisure. Hal ini berakibat hilangnya batas yang jelas antara semimukosa labial dan kulit (Sarmentoetal. 2014). ETIOPATOGENESIS Radiasi sinar matahari merupakan faktor etiologi utama perkembangan keilitis aktinik dan kemungkinannya menjadi karsinoma sel skuamosa bibir bawah, dengan penyebab utama yakni radiasi ultraviolet B (UV-B). Radiasi ultraviolet memicu perubahan dalam protein dan DNA yang menginisiasi
dan meningkatkan perubahan displasia pada epidermis (Sarmentoetal. 2014).
Umumnya, Radiasi UV-B yang menyebabkan keilitis aktinik yaitu radiasi dengan panjang gelombang 280-320 nm. Namun radiasi UV-A dengan panjang gelombang 320-400 nm juga meningkatkan resiko. Kerusakan awal akibat sinar matahari umumnya singkat dan akut, mengakibatkan warna kulit lebih gelap (sunburn), melepuh (blistering), atau mengelupas
(peeling). Eksposur yang berulang memicu perubahan kronis yang berlangsung lama, seperti bintik-bintik (freckling), hilangnya elastisitas, teleangiektasia, dan keilitisaktinik.UV-A dan UVB memicu penuaan sel dengan merusak kolagen, memecah vitamin A karena imunosupresi lokal dan ionisasi yang melepaskan radikal hidroksil dan oksigen. Hal ini secara tidak langsung berkontribusi pada kerusakan DNA. UV-B dari matahari, hanya difiltrasi sebagian oleh atmosfer, sehingga menyebabkan perubahan mutasi gen. UV-B merusak DNA padapirimidin, menghasilkan transisi mutasi basis ikatan kovalendoublecytosinemenjadi doublethymidine. Mutasi ini sangat spesifik, sering disebut “UV Signature” atau “UV fingerprint”. Gen supresor tumor p53 merupakan target mutasi utama dari UV-B. Pada epidermis, p53 normal berfungsi pada perbaikan DNA yang rusak dan memicu apoptosis sebagai kontrol kematian sel bila kerusakan DNA tidak dapat diperbaiki lagi. Mutasi pada gen p53 ini dapat memicu penurunan aktivitas supresor tumor dan akumulasi mutasi dari waktu ke waktu menyebabkan karsinoma sel skuamosa. Akhirnya, radiasi UV menyebabkan perubahan imunologi termasuk produksi sitokin, alterasi dalam ekspresi adhesi molekul, hilangnya fungsi antigen presentingcell yang menurunkan produksi sel T, induksi antigen spesifik imunosupresi, dan mengurangi imunitas sel-mediated(Huber dan Terezhalmy, 2012). Fenotip kulit (jenis kulit) merupakan faktor resiko penting penyebab keilitisaktinik, karena kasus ini lebih sering mengenai individu berkulit terang/putih. Vermilion border bibir bawah lebih rentan terhadap lesi-lesi yang dipicu oleh radiasi UV karena epitelnya yang tipis, memiliki lapisan keratin yang tipis dan kandungan melanin yang sedikit. Melanin melindungi lapisan basalkeratinosit dari energi matahari, sehingga individu dengan sedikit granula melanin pada keratinositnya akan lebih mudah terkena dampak buruk radiasi matahari. Pada individu albino terjadi reduksi parsial biosintesis melanin. Hal tersebut menyebabkan variasi derajat aktivitas tirosinase bahkan tidak adanya genetik tirosinase, yang merupakan enzym utama pada produksi melanin. Sedangkan peningkatan melanin pada vermilion individu berkulit gelap memberikan perlindungan yang baik terhadap efek buruk radiasi UV (Wood et al. 2011).
GAMBARAN KLINIS
Gambar 1. Actinic Cheilitis (Scully, 2011)
Gambar 2. Actinic cheilosis. Crusted and ulcerated lesions of the lower lip vermilion. (Neville, 2011) Subyektif
:
banyak mengenai orang kulit putih dibanding kulit hitam karena efek
proteksi dari melanin, lebih banyak laki – laki dibanding wanita karena pada wanita seringnya sudah terlindungi oleh efek sunscreen dari lipstick yang dipakai, usia decade ke 4 sampai ke 8, mempunyai pekerjaan atau aktivitas yang sering terpapar sinar matahari. Lesi berkembang sangat lambat sehingga pasien kadang tidak menyadari. Pasien mengeluhkan adanya sisik yang sulit dikelupas dan selalu terbentuk lagi dalam beberapa hari serta keluhan bibir yang kaku dan kehilangan elastisitas
Obyektif
:
Lokasi paling banyak pada bibir bawah daripada bibir atas karena bibir
bawah lebih banyak terpapar matahari sehingga melepuh atau mengelupas. Bibir bawah terlihat menonjol. Lesi berwarna putih, halus, difus. Pinggirannya tajam dengan sedikit peninggian, namun terkadang batas lesi dengan kulit atau mukosa sulit dibedakan Pada tahap awal, lesi berupa edema dan kemerahan, namun kemudian lesi menjadi mengelupas dan meninggalkan area perdarahan, bersisik dan berkeriput berwarna putih keabuan. Kadang juga terdapat vesikel yang dapat rupture sehingga membentuk erosi juga terdapat fisur vertical dan krusta. Kemudian epitel akan terasa tebal pada palpasi dengan plak putih keabuan yang kecil. Akhirnya, warty nodul terbentuk dan lama kelamaan menjadi suatu keganasan. Tanda – tanda perubahan yang dapat dicurigai kearah keganasan yaitu : 1. 2. 3. 4. 5.
Ulserasi Gambaran noda merah atau putih yang kotor dengan tepi lesi yang tidak dapat dibedakan Atropi menyeluruh dengan area penebalan putih yang terlokalisir Bersisik dan krusta yang terus menerus Indurasi pada dasar lesi keratotik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambar 3. Actinic cheilosis. Hyperorthokeratosis and epithelial atrophy. Note the striking underlying solar elastosis. (Neville, 2003) Actinic Cheilosis ditandai khas dengan adanya atropi dari epitel squamous stratifikatum, dengan produksi keratin. Kadang disertai bermacam derajat dysplasia. Sel inflamasi kronis sedikit terdapat pada epitel yang mengalami dysplasia. Jaringan ikat dibawahnya menunjukkan
amorphous, aseluler, basophilic change yang dikenal dengan solar (actinic) elastosis, yaitu perubahan yang diinduksi oleh sinar ultraviolet pada kolagen dan serabut elastic ( Neville, 2003) Epidermis mengalami peningkatan stratum lucidum dan penipisan stratum korneum. Rambut dan kelenjar keringat tidak ada, namun dermal papilla berlimpah, sehingga tingginya vaskularisasi menyebabkan warna kemerahan. Pada orang yang berkulit gelap, warna merah terkamuflase oleh peningkatan deposit melanin. Gambaran histopatologi dapat bervariasi antara lain hyperkeratosis sederhana, parakeratosis / orthokeratosis, penebalan lapisan spinosum, atropi lapisan spinosum, atipia, dysplasia, carcinoma in situ hingga invasive SCC. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, latar belakang dan aktivitas pasien yang merupakan factor resiko dan konfirmasi dengan biopsy. Biopsy sering kali diperlukan dimana untuk mendeteksi perubahan ke arah squamous cell carcinoma, terutama setiap terlihat adanya ulserasi atau erosi DIAGNOSIS BANDING
PERAWATAN Prinsip terapi untuk actinic cheilitis adalah untuk mengobati gejala dan mencegah perubahan kea rah keganasan sehingga perawatan terbaik adalah pengambilan epitel yang mengarah ke keganasan yaitu dengan cara : 1. Obat topical : 5-fluorouracil 1% 2 kali sehari selama 2 minggu atau 3 kali sehari selama 10 hari akan menghilangkan epitel yang mengalami dysplasia sehingga terjadi regenerasi epitel yang normal. Aplikasi 5-fluorouracil akan menyebabkan eritema, vesikel, erosi ulserasi, nekrosis dan epitelisasi. Dapat juga retinoin atau trichloroasetat atau dengan krim imiquimod 5%. Pada beberapa kasus digunakan podophylin (Eversole, 2011 ; Scully,2011 ; Ghom, 2010) 2. Photodynamic therapy dengan metil aminolevilinic acid sebagai photosensitizer dan sinar merah dengan panjang gelombang 630nm (Eversole 3. Pembedahan : cryosurgery cukup efektif secara umum namun untuk lesi yang sudah menyebar, laser dan eksisi bedah dikombinasi dengan flap mukosa (vermilionektomi / lip shave) atau elekctrodessication atau kuretase mungkin diperlukan. 4. Laser ablasi : laser karbondioksid merupakan tehnik yang cukup sederhana, mudah digunakan dan hasilnya cukup baik yaitu tidak ada parestesi post-operasi dan jaringan parut yang minimal 5. Vermillionektomi : Vermilion border dieksisi dengan scalpel kemudian mukosa bibir ditautkan dengan kulit. Dapat dikombinasi dengan reseksi jika sudah terdapat kanker. Komplikasi post operasi biasanya lebih banyak dibandingan dengan laser ablasi. KIE
:
Pencegahan terutama pada orang – orang yang beresiko tinggi, sering terpapar
sinar UV B dan orang dengan kelainan photosensitivitas seperti xeroderma pigmentosum bisa dengan menggunakan sunscreen / sunblock liquid atau gel yang mengandung SPF 30 atau lebih dan anti air, atau mengandung para amino benzoate (PABA) serta dapat memakai masker pelindung (shield) yang menutup kulit, leher, wajah dan telinga, memakai kacamata . Menurut American Cancer Society waktu yang paling tepat untuk menghindari paparan matahari yaitu ketika sinar UV paling kuat antara jam 10 pagi hingga jam 4 sore. (Scully, 2011 ; Huber&Therezalmy, 2012) Tipe sunscreen dibagi menjadi 2 yaitu organic dan anorganik. Sunscreen yang mengandung bahan anorganik seperti zinc oxide dan titanium oxide berperan memblok secara fisik,
merefleksikan atau mengaburkan radiasi UV, sehingga bahan ini sangat baik untuk melindungi dari sinar UV A dan UV B. Beberapa pabrik mengkombinasikan bahan organic dan anorganik untuk menambah efek broad spectrum seperti kombinasi avobenzone (perlindungan penuh UV A dan UV B namun tidak stabil dan kehilangan efektivitas setelah 1 jam) dan octocrylene (agen UV filter yang lebih stabil). (Huber&Therezalmy, 2012) Berikut tipe bahan sunscreen :
PROGNOSIS Kanker pada actinic cheilitis adalah lebih agresif daripada yang lainnya, kira – kira 10% dari seluruh kanker adalah berasal dari bibir. (Scully,2011) Squamous cell carci noma biasanya dapat dibedakan dengan jelas, berkembang seiring waktu antara 6-10% dari kasus actinic cheilits di pusat pelayanan kesehatan. Perubahan menjadi keganasan ini jarang terjadi dibawah usia 60 tahun dengan tanda khas keganasan yang berkembang perlahan dan mengalami metasatasi hanya pada tahap lanjut. (Neville,2003)
DAFTAR PUSTAKA Eversole, Lewis R. 2011. Clinical Outline of Oral Pathology : Diagnosis and Treatment. 4 th ed. USA : People’s Medical Publishing House. p.14 Ghom, Anil Govindrao. 2010. Textbook Of Oral Medicine. 2nd ed. New Delhi : Jaypee Brothers Medical Publishers. P.566 Huber MA., Terezhalmy GT., 2012, Actinic Cheilosis : Etiology, Epidemiology, clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment, ADA CERP, dentalcare.com Langlais RP., Miller CS., Nield-Gehrig JS., 2014, Atlas Berwarna Lesi Mulut yang sering Ditemukan, Edisi 4, Jakarta, EGC Neville, Brad W.; Damm, Douglas D.; White, Dean K. 2003. Color Atlas of Clinical Oral Pathology. 2th ed. Hamilton : BC Decker Inc. p.353-354 Rossoe EWT., Sittart JA., Tebcherani AJ., Pires MC., 2011, Actinic Cheilitis : aesthetic and functional comparative evaluation of vermilionectomy using The classic and W-plasty techniques, Anais Brasileiros de Dermatologia Vol 86(1): 65-73 Scully C. Oral and maxillofacial medicine, the basis of diagnosis and treatment, 2nd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p.194-195 Sarmento DJS., Miguel MCC., Queiroz LMG., Godoy GP., Silveira EJD., 2014, Tropical Medicine Rounds, Actinic Cheilitis : clinicopathologic profil and Association Alt degree of dysplasia, International Journal of Dermatology Wood NH., Khammissa R., Meyerov R., Lemmer J., Feller L., 2011, Actinic Cheilitis : A Case Report and a Review of The Literature, European Journal of Dentistry Vol. 5
