Aangifte van schade werkmaterieel AEGON Werkmaterieel op Maat Al (telefonisch) gemeld
_ Nee _ Ja, d.d.
-
-
gesproken met ______________ schadenr.
1. Verzekeringnemer Naam bedrijf
________________________________________________________________________________
Vestigingsadres
________________________________________________________________________________
volgens inschrijving Kamer van Koophandel
Postcode/Plaats Postadres
__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Rekeningnummer
Polisnummer
Naam en voorletter(s) contactpersoon
____________________________________________________________________________________
E-mailadres
___________________________________________ Website: ____________________________
Telefoonnummer
2. Verzekerd object Soort
___________________________________________ aantal gerealiseerde draaiuren___________
Merk
___________________________________________ kenteken
Type
___________________________________________ bouwjaar
Motornummer
___________________________________________ chassis-serienummer __________________
3. Bestuurder Door wie werd het verzekerd object op het moment van de schadegebeurtenis bestuurd/bediend? Naam
___________________________________________ geboortedatum
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
-
-
__________________________________________________________________
In welke relatie staat de bestuurder tot de verzekeringnemer?_____________________________________________________ Is voor de besturing/bediening van het verzekerd object een geldig diploma/rijbewijs vereist? Ja Nee Zo ja, welk diploma/rijbewijs?_______________________________________________________________________________ Heeft de bestuurder dat diploma/bewijs? Ja Nee
4. Schade aan het verzekerd object Is het verzekerd object beschadigd? Ja Nee Zo ja, waaruit bestaat de schade? ___________________________________________________________________________ Op welk bedrag wordt de schade begroot? € _________________________________________________________________ Door wie? _____________________________________________________________________________________________ Onder vermelding van n.a.w. gegevens en telefoonnummer.)
Waar kan de schade worden bekeken?* ______________________________________________________________________ S 41251 l augustus 2010
Onder vermelding van de n.a.w.-gegevens, telefoon- en faxnummer en, indien aanwezig, e-mail van de reparateur
5. Schadedatum /-plaats Wanneer vond de schade plaats? Datum:
-
-
om
.
uur
Waar vond de schade plaats? Gemeente, straat / locatie: ______________________________________________________________________________________________________ Vond de schade plaats op een voor verkeer openstaande weg? Ja Nee
6. Situatieschets
7. Nauwkeurige omschrijving van de toedracht (Graag invullen in blokletters) ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
8. Letsel Werd er letsel toegebracht? Ja Nee. Zo ja, aan wie? Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Aard van het letsel ________________________________________________________________________________ Is het ongeval gemeld bij de Arbeidsinspectie? Ja Nee
9. Schade aan andere zaken Werd er schade aan andere zaken dan het verzekerd object toegebracht? Ja Nee Als er sprake is van kabel-leidingschade, ga door naar vraag 15 en verder, zo niet ga verder met deze vraag. Zo ja, wie is de benadeelde? Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
In welke relatie staat benadeelde tot verzekeringnemer / verzekerde?_______________________________________________ Aard van de schade ________________________________________________________________________________ Op welk bedrag wordt de schade begroot? € _________________________________________________________________ Door wie? _____________________________________________________________________________________________ Kan de benadeelde de schade claimen onder een verzekering?* Ja Nee
* De schade dient tevens bij deze verzekeraar te worden gemeld.
Zo ja, bij welke maatschappij?_ ________________________________________ polisnummer Wat is het eigen risico onder die polis? € _ ___________________________________________________________________ Heeft de benadeelde recht op aftrek van btw? Ja Nee. Indien nee, waarom niet? ____________________________
10. Aangifte / procesverbaal Werd er aangifte gedaan resp. is er procesverbaal opgemaakt door de politie? Ja Nee Zo ja, bij/door bureau
___________________________________________ te ___________________________________
11. Schuldvraag Draagt de bestuurder/machinist van het verzekerd object de schuld voor de gebeurtenis? Ja Nee Zo nee, wie draagt dan de schuld? Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
In welke relatie staat die schuldige tot verzekeringnemer?_ _______________________________________________________
12. Namen en adressen van eventuele getuigen Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
13. Verhuur / bruikleen / werkzaamheden Was het verzekerd object op het moment van de schadegebeurtenis Zo ja, aan wie?
verhuurd in bruikleen afgestaan
Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Had verzekeringnemer de werkzaamheden waarvoor het verzekerd object op het moment van de schadegebeurtenis was ingezet zelf aangenomen? Ja Nee Zo ja, was verzekeringnemer hoofdaannemer onderaannemer Van wie had verzekeringnemer de werkzaamheden aangenomen? Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Als verzekeringnemer niet de aannemer van de werkzaamheden was, wie was dat dan? Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Op wiens aanwijzingen werkte de bestuurder/machinist op het moment van de schadegebeurtenis? Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
In welke relatie staat degeen die aanwijzingen gaf tot de verzekeringnemer?_ ________________________________________ Is voor de schadegebeurtenis door verzekeringnemer met de huurder / gebruiker / opdrachtgever een afspraak gemaakt over wie aansprakelijk zal zijn voor met of door het verzekerd object toegebrachte schade of over de verzekering van die aansprakelijkheid? Ja Nee Zo ja, hoe luidt die afspraak?_ ______________________________________________________________________________ Staat die afspraak op schrift? Ja Nee. Zo ja, meesturen met deze aangifte s.v.p.
14. Leveringsvoorwaarden Hanteert u leveringsvoorwaarden? Ja Nee Zo ja, welke? _ __________________________________________________________________________________________ Heeft u deze aan uw wederpartij overhandigd bij het aangaan van de overeenkomst?
Ja Nee
Kon de wederpartij op een andere wijze kennis nemen van de leveringsvoorwaarden? Ja Nee Zo ja, op welke wijze?_ ___________________________________________________________________________________
15. Gegevens betreffende schade aan kabels, leidingen e.d. Verzekerd object:
Graafmachine Laadschop Tractor Verreiker Grondboor
anders, namelijk ________________________________________________________________
Op welke wijze is het graafwerk uitgevoerd? 1. in zelfstandige (onder)aanneming, ga verder bij vraag 15A 2. in verhuur met machinist, ga verder bij vraag 15B. Bij verhuur ook altijd een schadeformulier door de huurder laten invullen!
15a. Zelfstandige (onder)aanneming In te vullen door machinist en de verzekeringnemer Is er een Kadastermelding gedaan? Ja Nee Zo ja, wat is de datum van de Kadastermelding?
-
-
. S.v.p. Kadastermelding meesturen.
Zo nee, is er bij een overige instantie naar de ligging van de kabels geïnformeerd? Ja Nee Zo ja, bij wie? Naam ___________________________________________ telefoon Adres Postcode/Plaats
________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Contactpersoon ________________________________________________________________________________ Heeft u tekeningen over de ligging en/of andere tekeningen ontvangen? Stonden de beschadigde kabels en/of leidingen op de tekening aangegeven? Beschikte u over de juiste tekeningen? Heeft u zich vooraf overtuigd van de ligging van de kabels en of leidingen?
Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee
Welke methode werd gebruikt om de kabels of leidingen te lokaliseren? handmatig proefsleuven om de meter machinale proefsleuven om de meter grondwerker voor de machine detectie apparatuur/materiaal. Wat voor soort apparatuur/materiaal? ____________________________________________ aanwijzing door de kabel- en/of leiding eigenaar Wie was de contactpersoon? ____________________________________________________________________________ Is bij de controle de kabel en of leiding aangetroffen? Ja Nee Zo ja, lag deze volgens de tekening? Ja Nee Zo nee, welke actie is er ondernomen om de kabel en of leiding alsnog te lokaliseren en werd het Kadaster van de ontbrekende dan wel met een afwijking liggende kabel / leiding in kennis gesteld? (WION verplichting)? ______________________________________________________________________________________________________ Week de ligging in belangrijke mate af van de op de tekening aangegeven plaats? Ja Nee Zo ja, hoeveel centimeter? centimeter. Hoe diep lag de kabel/leiding? Wat is precies de oorzaak van de schade?
centimeter
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Op hoeveel plaatsen werd de kabel/leiding beschadigd? _________________________________________________________ Heeft u deze beschadiging zelf geconstateerd? Ja Nee Is er door de eigenaar van de kabel/leiding een schaderapport opgemaakt? Ja Nee Regie Onder wiens leiding zijn deze werkzaamheden uitgevoerd? Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Contactpersoon ________________________________________________________________________________ Gegevens machinist Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Werkgever ________________________________________________________________________________ Plaats
____________________________________________________
datum
-
-
Handtekening machinist
________________________________________________________________________________
15b. Verhuur In te vullen door de machinist. Wie was de huurder van de machine op het moment van de schade? Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Contactpersoon ________________________________________________________________________________ Wie was verplicht om gegevens over de ligging van de kabels en de leidingen op te vragen? Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Bij wie heeft de machinist zich voorafgaand aan de werkzaamheden gemeld? Naam
________________________________________________________________________________
In dienst bij
________________________________________________________________________________
Is er een Kadastermelding gedaan?
Ja Nee
Zo ja, wat is de datum van deze melding?
-
Ja Nee
Zo nee, is er bij een overige instantie naar de ligging van de kabels geïnformeerd? Zo ja, bij wie? Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Contactpersoon ________________________________________________________________________________ Heeft u tekeningen over de ligging en/of andere tekeningen ontvangen? Stonden de beschadigde kabels en/of leidingen op de tekening aangegeven? Beschikte u over de juiste tekeningen? Heeft u zich vooraf overtuigd van de ligging van de kabels en of leidingen?
Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee
Welke methode werd gebruikt om de kabels of leidingen te lokaliseren? handmatig proefsleuven om de meter machinale proefsleuven om de meter grondwerker voor de machine detectie apparatuur/materiaal. Wat voor soort apparatuur/materiaal? _____________________________________________________________________ aanwijzing door de kabel- en/of leiding eigenaar Wie was de contactpersoon? ____________________________________________________________________________ Is bij de controle de kabel en of leiding aangetroffen? Ja Nee Zo ja, lag deze volgens de tekening? Ja Nee Zo nee, welke actie is er ondernomen om de kabel en of leiding alsnog te lokaliseren en werd het Kadaster van de ontbrekende dan wel met een afwijking liggende kabel / leiding in kennis gesteld? (WION verplichting)? ______________________________________________________________________________________________________ Week de ligging in belangrijke mate af van de op de tekening aangegeven plaats? Ja Nee Zo ja, hoeveel centimeter?
centimeter. Hoe diep lag de kabel/leiding?
centimeter
Wat is precies de oorzaak van de schade? ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Op hoeveel plaatsen werd de kabel/leiding beschadigd? _________________________________________________________ Heeft u deze beschadiging zelf geconstateerd? Ja Nee Is er door de eigenaar van de kabel/leiding een schaderapport opgemaakt? Ja Nee
Regie Onder wiens leiding zijn deze werkzaamheden uitgevoerd? Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Contactpersoon ________________________________________________________________________________ Gegevens machinist Naam
___________________________________________ telefoon
Adres
________________________________________________________________________________
Postcode/Plaats
__________________________________________________________________
Werkgever ________________________________________________________________________________ Plaats
____________________________________________________
datum
-
-
Handtekening machinist
________________________________________________________________________________
Belangrijk: Alle stukken waaronder dagvaardingen die verzekeringnemer of de bestuurder/machinist terzake van de hiervoor omschreven schadegebeurtenis mocht ontvangen, moeten direct aan AEGON Schadeverzekering N.V. worden doorgezonden. Verstrekte persoonsgegevens kunnen deel uitmaken van de cliëntenadministratie van AEGON Nederland N.V., het SRK, van de informatie systemen van de verzekeraars in verenigingsverband, bedoeld voor een verantwoorde acceptatie van nieuwe verzekeringen, en van de cliëntenregistratie van AEGON’s herverzekeraar. Voor elk van deze persoonsregistraties geldt een privacy-reglement. Onze registratie is op 29 juni 1990 bij de Registratiekamer aangemeld. Reglement en kopie aanmeldingformulier liggen ter inzage op alle kantoren.
Ondertekening Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. N.B. Opzettelijk onjuist verstrekte gegevens doen elk recht op uitkering vervallen. Ingevuld te
____________________________________________________
datum
-
-
Handtekening van verzekeringnemer of diens gemachtigde tussenpersoon
______________________________________________________________________________________________________
Aantal bijlage(n): Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier naar: AEGON Schadeverzekering N.V. Afdeling Transportverzekering Postbus 6, 2501 AC Den Haag Tel. (070) 344 32 10, Fax (070) 344 75 44
AEGON Werkmaterieel op Maat is een product van AEGON Schadeverzekering N.V. AEGON Schadeverzekering N.V. is ingeschreven in het register dat de AFM en DNB aanhouden en statutair gevestigd te Den Haag, KvK 27085000. AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag
www.aegon.nl
