A szorongásos zavarok kognitív viselkedésterápiája Klinikai szakpszichológus képzés 2010/2011 II. évfolyam Perczel Forintos Dóra, Ajtay Gyöngyi SE Klinikai Pszichológia Tanszék
F 40 Fóbiás szorongás rendellenességek F 40. Agorafóbia F 40.00 Agorafóbia pánikzavar nélkül F 40.01 Agorafóbia pánikzavarral F 40.1 Szociális fóbia F 40.2 Meghatározott, körülírt fóbia F 40.8 Egyéb fóbiás szorongászavar F 40.9 K.m.n. fóbiás szorongászavar
F 41 Egyéb szorongásos rendellenességek F 41.0 Pánikzavar (szindróma) F 41.1 Generalizált szorongás F 41.2 Kevert szorongásos és depressziós z. F 41.3 Egyéb kevert szorongásos zavar F 41.8 Egyéb meghatározott szorongásos z. F 41.9 Egyéb meghatározott szorongásos z.
F 41.00 Pánikzavar agorafóbia nélkül A. Mind az (1) Mind a (2) teljesülése szükséges: (1) visszatérő, váratlan pánikrohamok (2) legalább egy rohamot egy hónapos (vagy hosszabb) periódus követett, amelyre az alábbiak közül egy (vagy több) jellemző:
tartós aggódás újabb rohamoktól
aggodalom a roham vagy következményei miatt (pl. önkontroll elvesztése, szívroham, „megőrülés”)
a rohamokkal kapcsolatban jelentős magatartásváltozás
B. Agorafóbia hiánya C. A pánikrohamok nem tulajdoníthatók pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer) vagy általános egészségi állapot (pl. hyperthyreoidismus) közvetlen élettani hatásának. D. A pánikrohamok nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral, mint amilyen a szociális fóbia, a kényszeres zavar, a poszttraumás stressz zavar vagy a szeparációs szorongásos zavar.
PÁNIKROHAM Jól körülírható időszak intenzív félelemmel vagy diszkomfort érzéssel, amelyben az alábbi tünetek közül legalább négy (vagy több) hirtelen fejlődik ki és maximális intenzitását 10 perc alatt eléri: 1. heves szívdobogás, szapora szívverés 2. izzadás 3. remegés vagy reszketés 4. fulladás- vagy légszomj- érzés 5. fuldoklás (torokgombóc- érzés) 6. mellkasi fájdalom vagy diszkomfort 7. hányinger vagy hasi diszkomfort 8. szédülés, bizonytalanság, vagy ájulásérzés
9. derealisatio (a realitás elvesztésének érzése) vagy depersonalisatio (olyan érzés, mintha elvált , elszakadt volna saját testétől) 10. megőrüléstől vagy az önkontroll elvesztésétől való félelem 11. halálfélelem 12. paresthesiák (zsibbadás, érzéketlenség, bizsergés) 13. hidegrázás vagy kipirulás, hevülés Önmagában nem kódolható. Kódolás: a specifikus zavart, amelyben a pánikroham előfordul (pl. F 40.0 Pánikzavar agorafóbiával)
A pánikrohamok típusai
Spontán pánik
Helyzethez nem kötött - nem előzi meg megemelkedett szorongásos szint - hirtelen légzéselakadás, kardiális tünetek majd hiperventilláció - a félelem reakcióként jelenik meg a tünetekre Magyarázó elv: biológiaiendogén (Na-laktát, koffein, hiperventilláció)
Anticipált pánik
Helyzethez kötött - előzetes szorongásos állapot, roham anticipációja (a rosszullét gondolata) - a testi tüneteket a szorongás és a hiperventilláció idézi elő - a félelemélmény meghatározó Magyarázó elv: kognitív
DE !! A spontán pánik esetében is létezik azonosítható (enyhe kiváltó) inger: Nappali rohamok: enyhe testi változások, több koffein, pozitív emocionális állapot. Éjszakai rohamok: - van kognitív aktvitás, az emocionálisan fontos információk feldolgozás alatt vannak (anya-gyermek). - érzékenység enyhe testi változásokra: szív-frekvencia változás, izomrángás - leggyakrabban: non-REM fázisban (félelmetes álom pánikkiváltó hatása)
Ami közös: vészreakció („fight or flight”) Salkovskis (2000): légzési kontroll jelentősége • fokozódik az oxigénfelvétel, csökken a szén-dioxid szint • vérnyomás és pulzusszám emelkedik • emelkedik az adrenalinszint • zsírsavak szabadulnak fel Ha nincs megfelelő testi aktivitás:
•
Szisztémás alkalózis lokális érszűkület szájszárazság, fokozott szívverés, verejtékezés, zsibbadás, légszomj, mellkasi fájdalom, bizonytalanságérzés
A pánik kognitív behaviorális elmélete (Clark, Salkovskis, Kopp-Fóris) 1. A pánikrosszullét bizonyos testi szenzációk téves, katasztrofizáló értelmezése. 2. A félreértelmezett testérzetek általában a normális szorongásos reakciók részei (pl. palpitációk, szédülés, légszomj), de nem mindig a szorongás váltja ki őket (kimerültség, másnaposság, sport, tudati történések). 3. A katasztrofizáló értelmezés azt jelenti, hogy a személy a testérzekleteket valamely azonnal bekövetkező fizikai vagy mentális katasztrófa előjelének tekinti palpitáció, zsibbadás = szívroham, halál gombócérzés = fulladás szokatlan gondolatok = kontrollvesztés, megőrülés
Helyzet: edzés után fél órával gyengeségérzés, heves szívdobogás NAG „Infarktusom van. Meghalok” „Mi lesz a családommal?” TESTI TÜNETEK izzadás, gyengeség
AFFEKTIV TÜNETEK szorongás fokozódik
VISELKEDÉSES TÜNETEK elkerülés, önfigyelés
Fenntartó tényezők: 1. A testi jelekre irányuló szelektív figyelem, interoceptív tudatosság (Casey, 2007) 2. A normalizáló attribúció működésképtelen (Wenzel, 2007) 3. Biztonság-kereső viselkedések - aktív: figyelemelterelés, gyógyszer - passzív: elkerülés Rövid távon: szorongáscsökkenés (jutalmazó) Hosszú távon: félelmi válaszok konzerválása, fóbia kialakulása (Klein hipotézise)
Jellemző kogníciók (Salkovskis, 2000): • fizikai veszélyeztetettség • kontrollvesztés • veszélyekkel való megbirkózás képtelensége A klinikai gyakorlatban (Raffa, 2004): megszégyenülésre vonatkozó gondolatok (akár a szociális fóbiában)
A pánikzavar kognitív viselkedésterápiája Célkitűzések: I. A testi jelenségek katasztrofizáló értelmezésének korrekciója II. A szorongás menedzselésében alkalmazható technikák elsajátítása III. A pánik szempontjából kritikus külső és belső ingerek, helyzetek expozíciója Gyógyszeres terápia csökkentése, majd abbahagyása A legtöbb kognitív terápiás technika Beck, Clark és Salkovskis nevéhez kötődik. dik
A pánikzavar kognitív viselkedésterápiája I. 1. A terápia előkészítése: alapos viselkedésdiagnosztika, pániknapló 2. Pszichoedukáció, szocializálás: a pánikjelenség és pánikrosszullét részletes elmagyarázása (vészreakció természete, időbeli lefolyása) – megnyugtatás, normalizálás számos pánikroham megbeszélése a kognitív modell alapján (legelső, legutolsó, legemlékezetesebb) 3. A pánikgerjesztő kognitív folyamatok és mechanizmusok feltárása - katasztrofizálás azonosítása 4. A testérzékletek alternatív, nem katasztrofális módon való magyarázata - kognitív átstrukturálás.
Helyzet: tömegközlekedés, egyedül az autóban, otthon Szédülés, gyengeség, ájulásérzés
NAG „Rosszul leszek, elájulok, senki nem segít rajtam” „Azt tehetnek velem, amit akarnak” TESTI TÜNETEK
AFFEKTIV TÜNETEK
hasi diszkomfort,
intenzív félelem,
hányinger
kiszolgáltatottság érzés
VISELKEDÉSES TÜNETEK elkerülés, Xanax, csoki, víz
Példa: Gondolatnapló pánikzavar esetében Helyzet
Érzés
Pizzériában Szorongás kicsit 80% túlettem magam, émelygek, melegség önt el
NAG Rosszul leszek, hányni fogok.
Bizonyíték mellette
Volt már arra példa, hogy kirohantam az étteremből, azt hitték, Elveszítem az uralmat a hogy őrült testem fölött. vagyok. Múlt héten is meg kellett állnom az autópályán.
Bizonyíték ellene
Alternatív gondolat
Még soha nem történt meg, hogy ne tudjam visszatartani a hányingert, legalább a mosdóig. Az se, hogy őrjöngtem volna valahol, még otthon sem.
Az, hogy rosszul érzem magam, még nem jelenti azt, hogy elveszítem a kontrollt. Inkább a félelmem nagyítja fel az egészet.
Viselkedéses próbák, reattribúciós technikák „ Megőrülök, elvesztem a kontrollomat”. Próbáljuk ki! „Szívinfartusom lesz, meghalok”. Mi kell hozzá? Elmúlik-e az elkerüléssel? „Légszomjam van, megfulladok”. Hiperventillációs próba: 2 percig lélegezzen forszírozottan pánik kiváltása.
A pánikzavar kognitív viselkedésterápiája II. Szorongásmenedzselés Relaxációs módszerek - Progresszív relaxáció: mert gyorsan elsajátítható - Jelvezérelt relaxáció: belégzés – „belégzés”, kilégzés – „nyugalom” - Autogén tréning: !!! a relaxációs állapotváltozás lehet katasztrofizáló értelmezések kiindulópontja - Légzéstréning: hiperventilláció csökkentésére
A pánikzavar kognitív viselkedésterápiája III. Szorongáskeltő ingerek, helyzetek expozíciója + biztonsági viselkedést nem használhatja kioltás: csökken a szorongás mert megtapasztalja, hogy a helyzet nem veszélyeztető Interoceptív expozíció: olyan ingerek, amelyek félreértelmezése kritikus a pánikra nézve pl. hiperventilláció, levegő akaratlagos visszatartása, koffeinfogyasztás In vivo expozíció: helyzetek, események amelyeket korábban elkerült !!! Fokozatosság elve alapján !!! Pl. szisztematikus deszenzitizálás
A szociális fóbia kognitív viselkedésterápiája Eset: 30 éves Phd hallgató Panaszok: szorongásos tünetek szociális helyzetekben: bolt, ügyintézés, egyetemi kötelezettségek, menza Kritikus helyzet Egyetemi gyakorlat Negatív automatikus gondolatok „Mindenki rám figyel” „Nevetséges leszek” „Látják rajtam, hogy béna vagyok” „Azt gondolják a hallgatók: Mit keres ez itt?” „Egy gyakorlatvezetőnek flottul kéne viselkedni”
Helyzet: egyetemi gyakorlat, bolt, ügyintézés, menza
NAG TESTI TÜNETEK szívdobogás, elpirulás gyomorgörcs, hasmenés
AFFEKTIV TÜNETEK intenzív félelem, szorongás
VISELKEDÉSES TÜNETEK elkerülés, Rivotril
F 40.1 Szociális fóbia A. Észrevehető és tartós félelem olyan szociális vagy előadói teljesítményt igénylő helyzettől, amelyben a személy mások lehetséges figyelmének van kitéve. Félelem attól, hogy ilyen helyzetben a viselkedése (vagy a szorongás látható jelei) miatt zavarba jöhet vagy megalázó helyzetbe kerülhet. B. Azonnali szorongásos válasz alakul ki (pánikroham). C. A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerűtlen. D. A személy elkerüli ezeket helyzetet, vagy intenzív szorongással vagy szenvedéssel viseli el. E. Az anticipátoros szorongás kihat a szokványos napi tevékenységre, a tanulmányi vagy munkateljesítményre, a szociális kapcsolatokra.
A szociális fóbia típusai
Generalizált szociális fóbia
- legtöbb társas helyzetre - kezdet: 11 év körül - erőteljes szorongás - szociális kapcsolatok sérülnek - komorbid depresszió - teljesítményromlás
Diszkrét, egyszerű szociális fóbia
- egy-kétfajta társas helyzetben: pl. nyilvános evés, ivás
- kezdet: átlagosan 22 év - a szorongás alacsonyabb szintű - szociális kapcsolatok nem feltétlenül sérülnek
A szociális fóbia kognitív modellje (Clark, Wells, Perczel Forintos) Alapigény: kedvező benyomást gyakorolni másokra 1. Az átlagos társas helyzetekben aktiválódó diszfunkcionális attitűdök hatására extrém negatívan értékelik a szituációt veszélyészlelés 2. Kórképspecifikus kogníciók tartalma szeretettség, elfogadhatatlanság, elutasítás teljesítmény, elismertség mások negatív véleményétől való félelem NAG: „Nem fogok tudni megszólalni”, „Nevetségesnek látszom” Hiedelmek, szabályok: „Nem szabad hibáznom”, „Mindig érdekesnek kell lennem” Sémák: „Ostoba vagyok”, „Engem senki nem szeret”
3. Megjelennek a szorongás affektív, szomatikus (elpirulás) és viselkedésbeli tünetei (elpirulás rejtegetése) újabb negatív értelmezésre ad lehetőséget felerősíti a szorongásos tüneteket. Fenntartó tényezők: 4. Önfigyelés: a saját szociális teljesítményre való figyelés miatt a kommunikációs helyzetben nem érvényesül a kölcsönösség: érdektelennek tűnik hasonló viszonyulás a másik fél részéről a beteg elutasítástól való félelme beigazolódik
5. Biztonság-kereső viselkedések - aktív: alkohol, forgatókönyv kitalálása, rejtőzködés - passzív: elkerülés, nem tart szemkontaktust, csendben marad Rövid távon: szorongáscsökkenés Hosszú távon: szorongás növekedése, félelmi válaszok konzerválása mert nem tapasztalja meg hogy téves a szociális helyzet értelmezése. 6. Utólagos tépelődés: szelektíven emlékeznek szorongásukra és negatív önészlelésükre, ami ahhoz vezet, hogy a helyzetre jóval negatívabban tekintsenek, mint amennyire az ténylegesen negatív volt (Winton, Clark, Edelmann, 1995).
A szociális fóbia kognitív viselkedésterápiája Célkitűzések: a téves helyzetértelmezéssel és a szorongással foglalkozunk és nem a hiányzó készségekkel. Indoklás: 1. A legtöbb társas helyzet nem egyértelmű, mindig van lehetőség negatív értelmezésre. 2. A szociális szorongás természetes és gyakori (10%, 55%). Cél: a félelemmel való megbirkózás és a megfeleléssel kapcsolatos irreálisan magas elvárások csökkentése. „Ne szorongjon” helyett „Megpróbáljuk megérteni mi áll a szorongása hátterében, miért zavarja és hogyan lehet ezzel jobban megküzdeni”. 3. Önfigyelésnek szerepe van a szorongás fenntartásában, ezért fókuszváltás
1. A terápia előkészítése Viselkedésdiagnosztika: körülírt vagy generalizált Állapotfelmérés: szorongás-skálák, Társasviselkedés k., Szociális kogníció k., Megmérettetéstől való félelem k., Terápiás célok meghatározása (reális) 2. Szocializálás A kritikus helyzetek részletes elemzése a kognitív modell alapján (legelső, legutolsó, legemlékezetesebb) Cél: a szorongásos helyzetet fenntartó tényezők összefüggéseinek megismerése (érzések, gondolatok, fizikai tünetek, viselkedés) Házi feladat: gondolatnapló (3 oszlopos) a problémás helyzetekről – még korai a negatív kogníciók megkérdőjelezése
Helyzet: egyetemi gyakorlat, bolt, ügyintézés, menza
NAG TESTI TÜNETEK szívdobogás, elpirulás gyomorgörcs, hasmenés
AFFEKTIV TÜNETEK intenzív félelem, szorongás
VISELKEDÉSES TÜNETEK Elkerülés
3. A biztonsági viselkedésmódok feltérképezése Exploráció, Társasviselkedés kérdőív: milyen jellegű a megküzdés: viselkedéses, emocionális, kognitív Következmények értékelése: Vélt hatás: elkerüli a megszégyenülést Tényleges hatás: felhívja magára a figyelmet, zárkózott benyomást kelt, felerősíti a tüneteket Fontos terápiás lépés: biztonsági viselkedések elhagyása 4. Konceptualizálás: a probléma egészének, kialakulásának megértése, hosszmetszeti kép alapján
Korai élmények
Sémák
Attitűdök
Elhanyagoló szülői attitűd Közösségekben nem érezte jól magát Visszahúzódó gyermek volt Osztálykiránduláson kigúnyolták
Nem vagyok szerethető. Más vagyok mint a többiek. Béna vagyok.
A legjobb, ha a perifé perifériá rián maradok. Ha csendben maradok, nem vesznek észre. Ha sokan figyelnek rá rám, észreveszik gyenge pontjaimat. Ha hibá hibát kö követek el, kiderü kiderül, hogy nem vagyok elé elég okos.
Kompenzáló stratégia Kritikus helyzet Jelen probléma:
Jó tanuló tekintély, Maximálisan megfelel az egyetemi elvárásoknak
Doktori képzés vége Kevésbé formális szociális helyzetek
5. Az önfigyelés módosítása Cél: a páciens megértse, hogy a túlzott önfigyelés gátolja a szociális helyzetben való részvételt és felerősíti a szorongást Figyelmi fókusz módosítása: - a görcsös önfigyelés helyett figyeljen a szociális partnerre, erőfeszítések helyett spontán viselkedés - figyeljen meg másokat kb. szociális helyzetekben: ki mennyire szorong, a szorongás jelei Viselkedéses próbák: önfigyelés – külső visszajelzés, másikra figyelés – külső visszajelzés
6. A negatív kogníciók megkérdőjelezése és átsrukturálása A terápia egész folyamatában: kogníciók és torzítások feltérképezése. Házi feladatok: háromoszlopos gondolatnapló, ülésen ezek megbeszélése Alacsony önértékelést fenntartó kognitív torzítások: Negatív szűrés Pozitívumok ignorálása Túláltalánosítás Kognitív átstrukturálás: NAG-okat alátámasztó és cáfoló bizonyítékok (tények) keresése, reálisabb helyzetértelmezés. Eszköz: Hétoszlopos gondolatnapló (Padesky)
Példa: Gondolatnapló szociális fóbia esetében Helyzet
Érzés
NAG
Gyakorlat Szorongás Képtelen leszek kis 90% logikusan csoportban, gondolkozni. angol Hülyén fogok nyelven viselkedni. Nevetséges leszek.
Bizonyíték mellette
Bizonyíték ellene
Alternatív gondolat
A kis előadásommal sem volt elégedett a témavezetőm, azt mondta gyakorolni kell még. Vizsgán már többször megszégyenül tem.
Tartottam már angol nyelven kiselőadást és eligazítást is külföldi hallgatóknak. Amikor előre megterveztem a gyakorlat menetét, nem volt nagy baj.
Ha kellőképpen felkészülök rá, menni fog. A külföldi hallgatók különben is sokkal lazábbak. Volt már, hogy mosolyogva javították ki a kiejtésemet.
Diszfunkcionális attitűdök megkérdőjelezése „Ha hibát követek el, kiderül, hogy nem vagyok elég okos.” „Ha bénázom ezekben az egyszerű helyzetekben, nem fogadnak el az emberek.” „Ha csendben maradok, nem vesznek észre.” Okos emberek követnek el hibát? Kontinuum-módszer
„Okos emberek is bénáznak társas helyzetben, sőt” „Ha hibát követek el, akkor sem dől össze a világ”
7. Szorongásmenedzselés Relaxációs módszerek - Progresszív relaxáció: mert gyorsan elsajátítható - Autogén tréning - Légzéstréning: hiperventilláció csökkentésére 8. Szorongáskeltő társas helyzetek expozíciója - in vitro, in vivo - fokozatosság elve alapján, pl. szisztematikus deszenzitizálás
Szorongáshierarchia- példa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Eldönti, hogy a következő héten menzán fog ebédelni. Reggel eszébe jut, hogy aznap már a menzán ebédel. Délben látja, hogy a többiek készülnek ebédelni. Vívódik, hogy szóljon-e nekik, hogy ő is menzára megy. Elindul egyedül a menzára. Az ajtóban eszébe jut, hogy mindenki rá fog nézni amikor belép. Maga elé bámulva végig megy a helységen, a pulthoz. Beáll a sorba, sokan vannak előtte, felszabadultan beszélgetnek. Fogalma nincs, hogy mit válasszon. Döntés előtt kifaggatja a kiszolgálót az ételekről, feltartja a sort. Többen rászólnak a sorból, hogy igyekezzen, lejár az ebédidő. Elindul a tálcával, mindenki őt nézi és róla beszélnek.
30 50 60 60 70 70 80 80 90 100 100 100
Irodalom MÓROTZ K., PERCZEL FORINTOS D. (2010): Kognitív viselkedésterápia. Medicina, Budapest BECK, A. T., EMERY, G. (1999): A generalizált szorongásos zavar és a pánikbetegség. In: Beck, A. T., Emery, G. : A szorongásos zavarok és fóbiák kognitív szemlélete, Animula, p. 69-95. BECK, J. S. (2002): Kognitív terápia: Kezdőknek és haladóknak. VIKOTE, Budapest CASEY, L. M., OEI, T. P. S., NEWCOMBE P. A., KENARDY J. (2007): The role of catastrophic misinterpretation of bodily sensations and panic self- efficacy in predicting panic severity In: Clinical Psychology Review, Vol. 27, Issue 5, p. 572581.vonatkozásai. Psychiatria Hungarica 2(2):135-141. FÓRIS N., KOPP M. (2001): A pánikszindróma magatartásorvoslási, kognitív viselkedésterápiás kezelése In: Buda B., Kopp M. (szerk): Magatartástudományok. Medicina, p. 621-631. GABBARD, G., O., BECK, J., S., HOLMES, J. (2005): Oxford Textbook of psychotherapy. Oxford University Press SALKOVSKIS, P, M. (2000): A szorongás kognitív megközelítése: a fenyegetettség, hiedelme, a biztonságkereső viselkedés, az egészség-szorongás és a kényszeresség speciális esete In: Salkovskis, P., M. (szerk.): A kognitív terápia térhódítása. Animula, p. 48-67. WENZEL, A., SHARP, I. R., SOKOL, L., BECK, A. (2006): Attentional fixation in panic disorder In: Cognitive Behavior Therapy, Vol. 35, Issue 2, p. 65-73.
