A patológiai, képalkotó és laboratóriumi diagnosztika jelentısége az onkológiában; stádium beosztás

A patológiai, képalkotó és laboratóriumi diagnosztika jelentısége az onkológiában; stádium beosztás

A terápiás terv alapjai • Daganattípus, „natural history” • Szövettani típus, egyéb patológiai jellemzık • Stádium (TNM?) • A beteg állapota, társbetegségei • A beteg óhaja • (A rendelkezésre álló terápiás lehetıségek)

Daganattípus, „natural history”

Különbözıség: Etiológia szempontjából Diagnosztikailag Biológiailag Terápiásan

• A daganattípussal kapcsolatos ismeretek tapasztalatok összessége, mely tükrözi a betegség lefolyást és a kezelhetıséget • A progresszió módja – Lokális terjedés, invázió – Áttétképzıdés módja (nyirokrégiókon át vagy szisztémásan)

• Terápiás érzékenység • A legtöbb daganatos betegség lefolyását a kiterjedés határozza meg: rákmegelızı állapot/lokális/lokoregionális/szisztémás (tumor load!?) • Kivétel: egyes vérképzıszervi malignus betegségek, glioblastoma multiforme, PNET/Ewing sarcoma, anus carcinoma

Metastasis

Melanoma malignum

Az anamnézis jelentısége • A betegség kórlefolyására utal: „natural history” • Stádium: távoli áttét lehetısége? • A beteg állapota, társbetegségei • A beteg óhaja • A rendelkezésre álló terápiás lehetıségek • A további vizsgálatok menetét meghatározza

A megtekintés jelentısége • A betegség kórlefolyására utal: „natural history” • Stádium, lokoregionális vs. távoli áttét terjedés • A beteg állapota, társbetegségei, performance status (PFS) • A beteg pszichés állapota, hozzáállása a kezeléshez • A további vizsgálatok menetét meghatározza

A fizikális vizsgálat jelentısége • Stádium: lokális, regionális és távoli áttét terjedés? • Az anamnézist kiegészítı jelek • A beteg állapota, társbetegségei • A további vizsgálatok menetét meghatározza

Patológiai diagnosztika • Az onkológiai ellátás alapja, nélkülözhetetlen része: szövettani/cytológiai mintavétel fontossága • Szoros együttmőködés • Biopszia vs. mőtéti anyag feldolgozása

Patológiai diagnosztika: biopszia • Kiindulási hely/Szövettani típus • Differenciáltság (pl. grade vagy proliferációs markerek) • Molekuláris jellemzés (pl. molekuláris célpontok, tumor markerek) – IHC – Molekuláris patológiai módszerek

cerb-B2 3+

Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet

cerb-B2 1+


Ösztrogén receptor











CK5/6


Invazív duktális karcinóma nyirokér terjedés, H-E, 10x nagyítás (Dr. Vörös András anyagából, SZTE Pathológiai Intézet 2010)

Invazív duktális karcinóma nyirokér terjedés, CD34 (endothel) markerrel, 10x nagyítás (Dr. Vörös András anyagából, SZTE Pathológiai Intézet 2010)

59 éves nıbeteg: anaemia, pancytopenia – malignus kórkép? • 10 hónapja negatív emlıszőrı vizsgálat, fizikális vizsgálattal: gyenge, sápadt • Hasi UH, gastroscopia, mellkas röntgen: negatív • Csontvelı biopszia: desmoplasticus carcinoma csontvelıi metastasisát igazolta, ER pozitív • Serum tumor marker szintek: CA 15-3: 2355, CA-125: 116.09, CEA: 4.4, CA 19-9: 2.73 • Komplex emlıvizsgálat: tapintható 1.5 csomó a bal emlı külsı-alsó negyedében, és casting meszesedés

CK7 pozitív daganatsejtek, 200X ER pozitív daganatsejtek, 400X

Daganatsejtek a csontvelıben, H-E

csontvelı biopszia; Dr. Vörös András SZTE Patológiai Intézet

Komplex emlıvizsgálat: tapintható 1.5 csomó a bal emlı külsı-alsó negyedében, és casting meszesedés

Patológiai diagnosztika: mőtéti anyag • • • • • •

Szövettani típus* Grade* pT pN: ?/? (ırszem nyirokcsomó) Érinvázió és perineuralis terjedés jelenléte Molekuláris jellemzık*: IHC és Molekuláris genetikai jellemzık és változásuk • Rezekciós szél • Tumor heterogenitás sz.e. összehasonlítás a biopsziás anyaggal, a változás diagnosztikus lehet

Patológiai diagnosztika: mőtéti anyag • Mennyiben felelt meg a mőtét az elvárható radikalitásnak? • Primer tumor állapota? • Nyirokcsomók állapota?

A tumorjellemzı lehet… • Prognosztikus tényezı: olyan a daganatos betegséget jellemzı tényezı, mely megadja a betegség kezelés nélkül várható kimenetelét – Stádium – Érinvázió – Molekuláris markerek stb. • Prediktív tényezı: olyan a daganatot jellemzı tényezı, mely alapján megjósolható egy adott onkológiai kezelés hatásfoka – ER, PR, HER2, TOP2A, K-Ras status stb.

Stádium • Különféle rendszerek, közös cél: az ellátás irányítása • TNM rendszer: UICC/AJC vs. 7.0 – kritikával kezelni • FIGO • Dukes

Képalkotó diagnosztika • A daganat kiterjedésének (stádium) vizsgálata • A beteg általános állapotnak vizsgálata • A daganat anyagcseréjére, viselkedésére utaló információk • Közvetlen alkalmazás a besugárzástervezésben • Az onkológia kezelés hatására bekövetkezı tumorválasz vizsgálata

Rutin képalkotó diagnosztika az onkológiában • Mellkas vizsgálata: röntgen, CT • Has/kismedence vizsgálata: UH/CT, máj illetve kismedence MR • Koponya/agy: CT, MR • Csontrendszer: csontszcintigráfia, esetleg 18FDG-PET • Emlı: mammográfia, UH, MR • Üreges szervek: UH

CT Tumor lokalizáció, staging, követés Besugárzás tervezés CT-intervenció

MR • Tumor lokalizáció • MR angiographia • MR spectroscopia • Nyitott MR-vezérelt intervenció

18FDG-PET/CT szerepe • A daganat legtöbbször fokozott glykolitikus aktivitása révén szenzitív és specifikus módszer a tumor kiterjedés pontos megítélésére (primer tumor, nyirokcsomó- vagy távoli metasztázis) • Alkalmas azonnali terápiás válasz lemérésére • A tumor metabolikus térképének elkészítésére alkalmas, mely a sugárterápiában felhasználható

XIO/FOCAL

GTVCT

rizikószervek

OTP

GTVPET

A képalkotó diagnosztika adta információk felhasználása a sugárterápiában • CT-alapú besugárzás tervezés • CT-MR fúzió • CT-PET fúzió

A stádium megállapítás jelentısége • Az ellátás algoritmusát határozza meg • Módszerei – Klinikai stádium megállapítás • Fizikális vizsgálat • Képalkotó vizsgálat

– Patológiai stádium megállapítás • Biopsziával • Mőtéti anyag feldolgozásával

• Prognózist ad, és klasszifikációt tesz lehetıvé

Stádium meghatározásra szolgáló rendszerek • UICC/AJCC TNM rendszer – cT cN cM (klinikai módszerekel) – pT pN pM (patológiai módszerekkel) – rT rN – ypT ypN

• FIGO: nıgyógyászati tumorok • Duke’s: vastagbélrák • Stádium megállapítás nincs: agytumorok,

Tumor markerek • A daganat jelenlétével kapcsolatos anyagok – Vérben, vizeletben – Daganatmintában

• Alkalmazás: – Diagnózis alátámasztására (biopsziás mintában, vérben, vizeletben) – Onkológiai kezelés eredményének monitorálására sorozatos meghatározással – Szőrımódszerként: ?? Legfeljebb PSA

Fontosabb tumor markerek Tumor marker

Tumor típus

alfa-foetoprotein (AFP) CA 15-3 CA 19-9 CA-125 carcinoembrionális antigen (CEA) CD34 Chromogranin HMB-45

germinális tumor, hepatocelluláris rák emlırák pancreas, gyomor, gastrointestinalis tumorok ovarium rák, endometrium rák, tüdırák, emlırák, gastrointestinalis rákok vastagbélrák, emlırák, tüdırák, cervix, húgyúti rákok mesenchymalis tumorok, GIST neuroendokrin tumorok, melanoma, mellékvesekéreg carcinoma germinalis tumorok, choriocarcinoma sex cord stromalis tumor, mellékvesekéreg carcinoma neuroendocrine tumor, kissejtes tüdırák prosztata rák melanoma, sarcoma, astrocytoma, GIST, sarcoma, veserák, melanoma, endometrium rák, tüdırák

human choriogonadotropin (HCG) inhibin neuron specifikus enolase (NSE) prosztata-specifikus antigen (PSA) S100 protein vimentin

Tumor válasz • Onkológiai kezelés után a daganat méretbeli változásának megítélésére – 1. teljes (komplett) regresszió: valamennyi tumoros elváltozás eltőnik az eredetileg használt meghatározási módszer szerint; – 2. részleges (parciális) regresszió: a daganat jelentısen megkisebbedik, de nem tőnik el teljesen; – 3. lényeges változás nincs („stabil betegség”): a daganatos elváltozás mérete lényegesen nem változik; – 4. progresszió: a daganat mérete nı.

• Különféle rendszerek: WHO, RECIST • A tumorválasz patológiai értékelése: tumor regressziós grade • pCR= daganatsejt nem igazolható, az ép szöveti struktúra helyén kötıszövetes átépülés

Paraneopláziás tünetcsoport • A tünet nem függvénye a daganatos sejtek fizikai jelenlétének • A daganatos sejtek által termelt anyagok (ellenanyag, hormon, citokin stb.) biológiai hatásától függ • Legfıbb terápiája a daganatellenes beavatkozás

Paraneopláziás tünetcsoport: Klasszifikáció • • • • • •

Endokrin Idegrendszeri Izomrendszert érintı Bır, nyálkahártya Hematológiai Egyéb

Endokrin tünetcsoportok Tünetcsoport Cushing

SIADH Hypercalcaemia

Hypoglycaemia

Carcinoid

Daganat típus SCLC Pancreas KIR tumor Thymoma SCLC KIR tumor NSCLC (laphám) Emlırák Veserák MM T-sejtes lymphoma, leukémia Petefészekrák Fibrosarcoma Hepatocelluláris májrák

Oki tényezı ACTH/ACTH-like substance

ADH PTHrP TGF-alfa TNF IL-1

Inzulin Insulin-like substance IGF-II Serotonin Bradykinin

Idegrendszeri tünetcsoportok Tünetcsoport Eaton-Lamberth myasthenia sy.

Daganat típus SCLC

Cerebelláris degeneráció

Tüdırák Emlırák Petefékszerák

Polymyositis

Oki tényezı ellenanyagok

Bır- és nyálkahártya tünetcsoportok Tünetcsoport Acanthosis nigricans (40 év felett! Nyálkahártya!)

Daganat típus Gyomorrák Tüdırák Méhrák Dermatomyositis Tüdırák Emlırák Necrolytikus erythema Glucagonoma migrans

Oki tényezı Immunmechanizmus EGF-produkció Immunmechanizmus

Sweet syndroma Pyoderma gangrenosum

Myeloma multiplex, leukemiák

Neutrophil granulocyta funkciózavar, immundeficiencia Immunmechanizmus

Emlırák, számos más rák

Immunmechanizmus

Pemphigus Pemphigoid

Seborrhoeás hyperkeratosis

Dermatomyositis

Bullosus pemphigoid

Pneumonitis és lágyrész kalcifikáció



Haematológiai tünetcsoportok Tünetcsoport Polycythaemia

Daganat típus Veserák Hepatocellularis rák Cerebellaris haemangioma Elırehaladott rákos betegségek

Coagulopathia

Anaemia

Thymus tumorok

?

Migráló thrombophlebitis

Számos tumor

Coagulopathia

Thrombotikus endocarditis

Oki tényezı Erythropoietin

Lépinfarktussal szövıdött aorta trombózis esete •

•

•

• • •

50 éves nıbeteg 2002 ıszén jobb oldali mastectomia és ABD történt. Szövettani vizsgálat: IDC, Grade III, pT1 (15 mm), pN0, ER 80%, PR 90 % pozitív, HER2: negatív. A beteg a mőtétet követıen 6 ciklus adjuváns CEF kezelésben részesült, majd 5 éven keresztül adjuváns hormonkezelést (tamoxifen) kapott. 2008 novemberében hydrothorax miatt pleurodesis történt. Mellkas CT nyirokcsomó áttéteket igazolt. Hasi CT, csontszcintigráfia negatív volt. 2009 januárjában klinikai vizsgálat keretében paclitaxel-bevacizumab kezelést indítottunk. 15 kezelést követıen (5 ciklus) súlyos dyspnoe jelentkezett. Mellkas CT az aorta ívben 3 cm legnagyobb átmérıjő kontrasztanyag telıdési hiányt mutatott, mely trombusnak felelt meg (1. ábra). Az aorta trombus következtében lépinfarktusok alakultak ki. Emellett ismételten jobb oldali hydrothorax jelent meg (3. ábra). ábra A jobb mellkasfélben látható kiterjedt folyadék gyülem a tüdı parenchymát összenyomva jelentısen csökkenti a légzıfelületet. Antikoaguláns kezelés, valamint mellkasi drainage és pleurodesis történt. Ezt követıen a beteg állapota fokozatosan progrediált, 2009 augusztusában légzési elégtelenség következtében exitált.

Lépinfarktussal szövıdött aorta thrombózis esete

Aorta ív aorta descendensbe terjedı thrombosisa.

Lépinfarktussal szövıdött aorta trombózis esete Szövıdményképpen többszörös lépinfarktus

A jobb mellkasfélben látható kiterjedt folyadék gyülem a tüdı parenchymát összenyomva jelentısen csökkenti a légzıfelületet.

A patológiai, képalkotó és laboratóriumi diagnosztika jelentısége az onkológiában; stádium beosztás

Recommend Documents