A patológiai, képalkotó és laboratóriumi diagnosztika jelentısége az onkológiában; stádium beosztás
A terápiás terv alapjai • Daganattípus, „natural history” • Szövettani típus, egyéb patológiai jellemzık • Stádium (TNM?) • A beteg állapota, társbetegségei • A beteg óhaja • (A rendelkezésre álló terápiás lehetıségek)
Daganattípus, „natural history”
Különbözıség: Etiológia szempontjából Diagnosztikailag Biológiailag Terápiásan
• A daganattípussal kapcsolatos ismeretek tapasztalatok összessége, mely tükrözi a betegség lefolyást és a kezelhetıséget • A progresszió módja – Lokális terjedés, invázió – Áttétképzıdés módja (nyirokrégiókon át vagy szisztémásan)
• Terápiás érzékenység • A legtöbb daganatos betegség lefolyását a kiterjedés határozza meg: rákmegelızı állapot/lokális/lokoregionális/szisztémás (tumor load!?) • Kivétel: egyes vérképzıszervi malignus betegségek, glioblastoma multiforme, PNET/Ewing sarcoma, anus carcinoma
Metastasis
Melanoma malignum
Az anamnézis jelentısége • A betegség kórlefolyására utal: „natural history” • Stádium: távoli áttét lehetısége? • A beteg állapota, társbetegségei • A beteg óhaja • A rendelkezésre álló terápiás lehetıségek • A további vizsgálatok menetét meghatározza
A megtekintés jelentısége • A betegség kórlefolyására utal: „natural history” • Stádium, lokoregionális vs. távoli áttét terjedés • A beteg állapota, társbetegségei, performance status (PFS) • A beteg pszichés állapota, hozzáállása a kezeléshez • A további vizsgálatok menetét meghatározza
A fizikális vizsgálat jelentısége • Stádium: lokális, regionális és távoli áttét terjedés? • Az anamnézist kiegészítı jelek • A beteg állapota, társbetegségei • A további vizsgálatok menetét meghatározza
Patológiai diagnosztika • Az onkológiai ellátás alapja, nélkülözhetetlen része: szövettani/cytológiai mintavétel fontossága • Szoros együttmőködés • Biopszia vs. mőtéti anyag feldolgozása
Patológiai diagnosztika: biopszia • Kiindulási hely/Szövettani típus • Differenciáltság (pl. grade vagy proliferációs markerek) • Molekuláris jellemzés (pl. molekuláris célpontok, tumor markerek) – IHC – Molekuláris patológiai módszerek
cerb-B2 3+
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
cerb-B2 1+
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Ösztrogén receptor
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
CK5/6
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Invazív duktális karcinóma nyirokér terjedés, H-E, 10x nagyítás (Dr. Vörös András anyagából, SZTE Pathológiai Intézet 2010)
Invazív duktális karcinóma nyirokér terjedés, CD34 (endothel) markerrel, 10x nagyítás (Dr. Vörös András anyagából, SZTE Pathológiai Intézet 2010)
59 éves nıbeteg: anaemia, pancytopenia – malignus kórkép? • 10 hónapja negatív emlıszőrı vizsgálat, fizikális vizsgálattal: gyenge, sápadt • Hasi UH, gastroscopia, mellkas röntgen: negatív • Csontvelı biopszia: desmoplasticus carcinoma csontvelıi metastasisát igazolta, ER pozitív • Serum tumor marker szintek: CA 15-3: 2355, CA-125: 116.09, CEA: 4.4, CA 19-9: 2.73 • Komplex emlıvizsgálat: tapintható 1.5 csomó a bal emlı külsı-alsó negyedében, és casting meszesedés
CK7 pozitív daganatsejtek, 200X ER pozitív daganatsejtek, 400X
Daganatsejtek a csontvelıben, H-E
csontvelı biopszia; Dr. Vörös András SZTE Patológiai Intézet
Komplex emlıvizsgálat: tapintható 1.5 csomó a bal emlı külsı-alsó negyedében, és casting meszesedés
Patológiai diagnosztika: mőtéti anyag • • • • • •
Szövettani típus* Grade* pT pN: ?/? (ırszem nyirokcsomó) Érinvázió és perineuralis terjedés jelenléte Molekuláris jellemzık*: IHC és Molekuláris genetikai jellemzık és változásuk • Rezekciós szél • Tumor heterogenitás sz.e. összehasonlítás a biopsziás anyaggal, a változás diagnosztikus lehet
Patológiai diagnosztika: mőtéti anyag • Mennyiben felelt meg a mőtét az elvárható radikalitásnak? • Primer tumor állapota? • Nyirokcsomók állapota?
A tumorjellemzı lehet… • Prognosztikus tényezı: olyan a daganatos betegséget jellemzı tényezı, mely megadja a betegség kezelés nélkül várható kimenetelét – Stádium – Érinvázió – Molekuláris markerek stb. • Prediktív tényezı: olyan a daganatot jellemzı tényezı, mely alapján megjósolható egy adott onkológiai kezelés hatásfoka – ER, PR, HER2, TOP2A, K-Ras status stb.
Stádium • Különféle rendszerek, közös cél: az ellátás irányítása • TNM rendszer: UICC/AJC vs. 7.0 – kritikával kezelni • FIGO • Dukes
Képalkotó diagnosztika • A daganat kiterjedésének (stádium) vizsgálata • A beteg általános állapotnak vizsgálata • A daganat anyagcseréjére, viselkedésére utaló információk • Közvetlen alkalmazás a besugárzástervezésben • Az onkológia kezelés hatására bekövetkezı tumorválasz vizsgálata
Rutin képalkotó diagnosztika az onkológiában • Mellkas vizsgálata: röntgen, CT • Has/kismedence vizsgálata: UH/CT, máj illetve kismedence MR • Koponya/agy: CT, MR • Csontrendszer: csontszcintigráfia, esetleg 18FDG-PET • Emlı: mammográfia, UH, MR • Üreges szervek: UH
CT Tumor lokalizáció, staging, követés Besugárzás tervezés CT-intervenció
MR • Tumor lokalizáció • MR angiographia • MR spectroscopia • Nyitott MR-vezérelt intervenció
18FDG-PET/CT szerepe • A daganat legtöbbször fokozott glykolitikus aktivitása révén szenzitív és specifikus módszer a tumor kiterjedés pontos megítélésére (primer tumor, nyirokcsomó- vagy távoli metasztázis) • Alkalmas azonnali terápiás válasz lemérésére • A tumor metabolikus térképének elkészítésére alkalmas, mely a sugárterápiában felhasználható
XIO/FOCAL
GTVCT
rizikószervek
OTP
GTVPET
A képalkotó diagnosztika adta információk felhasználása a sugárterápiában • CT-alapú besugárzás tervezés • CT-MR fúzió • CT-PET fúzió
A stádium megállapítás jelentısége • Az ellátás algoritmusát határozza meg • Módszerei – Klinikai stádium megállapítás • Fizikális vizsgálat • Képalkotó vizsgálat
– Patológiai stádium megállapítás • Biopsziával • Mőtéti anyag feldolgozásával
• Prognózist ad, és klasszifikációt tesz lehetıvé
Stádium meghatározásra szolgáló rendszerek • UICC/AJCC TNM rendszer – cT cN cM (klinikai módszerekel) – pT pN pM (patológiai módszerekkel) – rT rN – ypT ypN
• FIGO: nıgyógyászati tumorok • Duke’s: vastagbélrák • Stádium megállapítás nincs: agytumorok,
Tumor markerek • A daganat jelenlétével kapcsolatos anyagok – Vérben, vizeletben – Daganatmintában
• Alkalmazás: – Diagnózis alátámasztására (biopsziás mintában, vérben, vizeletben) – Onkológiai kezelés eredményének monitorálására sorozatos meghatározással – Szőrımódszerként: ?? Legfeljebb PSA
Fontosabb tumor markerek Tumor marker
Tumor típus
alfa-foetoprotein (AFP) CA 15-3 CA 19-9 CA-125 carcinoembrionális antigen (CEA) CD34 Chromogranin HMB-45
germinális tumor, hepatocelluláris rák emlırák pancreas, gyomor, gastrointestinalis tumorok ovarium rák, endometrium rák, tüdırák, emlırák, gastrointestinalis rákok vastagbélrák, emlırák, tüdırák, cervix, húgyúti rákok mesenchymalis tumorok, GIST neuroendokrin tumorok, melanoma, mellékvesekéreg carcinoma germinalis tumorok, choriocarcinoma sex cord stromalis tumor, mellékvesekéreg carcinoma neuroendocrine tumor, kissejtes tüdırák prosztata rák melanoma, sarcoma, astrocytoma, GIST, sarcoma, veserák, melanoma, endometrium rák, tüdırák
human choriogonadotropin (HCG) inhibin neuron specifikus enolase (NSE) prosztata-specifikus antigen (PSA) S100 protein vimentin
Tumor válasz • Onkológiai kezelés után a daganat méretbeli változásának megítélésére – 1. teljes (komplett) regresszió: valamennyi tumoros elváltozás eltőnik az eredetileg használt meghatározási módszer szerint; – 2. részleges (parciális) regresszió: a daganat jelentısen megkisebbedik, de nem tőnik el teljesen; – 3. lényeges változás nincs („stabil betegség”): a daganatos elváltozás mérete lényegesen nem változik; – 4. progresszió: a daganat mérete nı.
• Különféle rendszerek: WHO, RECIST • A tumorválasz patológiai értékelése: tumor regressziós grade • pCR= daganatsejt nem igazolható, az ép szöveti struktúra helyén kötıszövetes átépülés
Paraneopláziás tünetcsoport • A tünet nem függvénye a daganatos sejtek fizikai jelenlétének • A daganatos sejtek által termelt anyagok (ellenanyag, hormon, citokin stb.) biológiai hatásától függ • Legfıbb terápiája a daganatellenes beavatkozás
Paraneopláziás tünetcsoport: Klasszifikáció • • • • • •
Endokrin Idegrendszeri Izomrendszert érintı Bır, nyálkahártya Hematológiai Egyéb
Endokrin tünetcsoportok Tünetcsoport Cushing
SIADH Hypercalcaemia
Hypoglycaemia
Carcinoid
Daganat típus SCLC Pancreas KIR tumor Thymoma SCLC KIR tumor NSCLC (laphám) Emlırák Veserák MM T-sejtes lymphoma, leukémia Petefészekrák Fibrosarcoma Hepatocelluláris májrák
Oki tényezı ACTH/ACTH-like substance
ADH PTHrP TGF-alfa TNF IL-1
Inzulin Insulin-like substance IGF-II Serotonin Bradykinin
Idegrendszeri tünetcsoportok Tünetcsoport Eaton-Lamberth myasthenia sy.
Daganat típus SCLC
Cerebelláris degeneráció
Tüdırák Emlırák Petefékszerák
Polymyositis
Oki tényezı ellenanyagok
Bır- és nyálkahártya tünetcsoportok Tünetcsoport Acanthosis nigricans (40 év felett! Nyálkahártya!)
Daganat típus Gyomorrák Tüdırák Méhrák Dermatomyositis Tüdırák Emlırák Necrolytikus erythema Glucagonoma migrans
Oki tényezı Immunmechanizmus EGF-produkció Immunmechanizmus
Sweet syndroma Pyoderma gangrenosum
Myeloma multiplex, leukemiák
Neutrophil granulocyta funkciózavar, immundeficiencia Immunmechanizmus
Emlırák, számos más rák
Immunmechanizmus
Pemphigus Pemphigoid
Seborrhoeás hyperkeratosis
Dermatomyositis
Bullosus pemphigoid
Pneumonitis és lágyrész kalcifikáció
Pneumonitis és lágyrész kalcifikáció
Pneumonitis és lágyrész kalcifikáció
Haematológiai tünetcsoportok Tünetcsoport Polycythaemia
Daganat típus Veserák Hepatocellularis rák Cerebellaris haemangioma Elırehaladott rákos betegségek
Coagulopathia
Anaemia
Thymus tumorok
?
Migráló thrombophlebitis
Számos tumor
Coagulopathia
Thrombotikus endocarditis
Oki tényezı Erythropoietin
Lépinfarktussal szövıdött aorta trombózis esete •
•
•
• • •
50 éves nıbeteg 2002 ıszén jobb oldali mastectomia és ABD történt. Szövettani vizsgálat: IDC, Grade III, pT1 (15 mm), pN0, ER 80%, PR 90 % pozitív, HER2: negatív. A beteg a mőtétet követıen 6 ciklus adjuváns CEF kezelésben részesült, majd 5 éven keresztül adjuváns hormonkezelést (tamoxifen) kapott. 2008 novemberében hydrothorax miatt pleurodesis történt. Mellkas CT nyirokcsomó áttéteket igazolt. Hasi CT, csontszcintigráfia negatív volt. 2009 januárjában klinikai vizsgálat keretében paclitaxel-bevacizumab kezelést indítottunk. 15 kezelést követıen (5 ciklus) súlyos dyspnoe jelentkezett. Mellkas CT az aorta ívben 3 cm legnagyobb átmérıjő kontrasztanyag telıdési hiányt mutatott, mely trombusnak felelt meg (1. ábra). Az aorta trombus következtében lépinfarktusok alakultak ki. Emellett ismételten jobb oldali hydrothorax jelent meg (3. ábra). ábra A jobb mellkasfélben látható kiterjedt folyadék gyülem a tüdı parenchymát összenyomva jelentısen csökkenti a légzıfelületet. Antikoaguláns kezelés, valamint mellkasi drainage és pleurodesis történt. Ezt követıen a beteg állapota fokozatosan progrediált, 2009 augusztusában légzési elégtelenség következtében exitált.
Lépinfarktussal szövıdött aorta thrombózis esete
Aorta ív aorta descendensbe terjedı thrombosisa.
Lépinfarktussal szövıdött aorta trombózis esete Szövıdményképpen többszörös lépinfarktus
A jobb mellkasfélben látható kiterjedt folyadék gyülem a tüdı parenchymát összenyomva jelentısen csökkenti a légzıfelületet.