A gyermekkori depresszió kialakulása és értelmezése a bio-pszichoszociális modell szerint
Dr. Pászthy Bea Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Alberto Giacometti (1901-1966): A kutya
„Depression: Social and Economic Timebomb” 2003 októberi konferencia WHO, Royal Society of Medicine, IFHF
Ma a világon a 15-44-éves korosztályban a depressziós megbetegedések a járulnak hozzá a legnagyobb mértékben a betegségben eltöltött életévek számához (DALY) -WHO, World Bank adata
A modern orvoslás bio-pszicho-szociális szemlélet Egészség
Élettani, biológiai
Pszichológiai
Szociális
A szomorúság, a „semmi ágán” depresszió-e?
Gyermekkori depresszió
több, mint szomorúság vagy levertség érzése.
Klinikai értelemben egy tünetegyüttes meghatározására használjuk.
A gyermek,-és serdülıkori depresszió a DSM IV kritériumai alapján 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Levertség vagy ingerlékeny hangulat Az érdeklıdés és az örömre való képesség jelentıs csökkenése/megszőnése Insomnia / hypersomnia Jelentıs testsúlycsökkenés vagy gyarapodás Pszichomotoros agitáltság vagy gátoltság Fáradtság, kimerültség Értéktelenség érzete, inadekvát önvádlás/ bőntudat Koncentráció és a figyelem csökkenése Halálvágy, öngyilkossági gondolatok, kísérlet Dg: HA legalább ÖT TÜNET fenáll, legalább KÉT HETES periódus alatt és 1. és 2. tünet jelen van
Epidemiológia Prepubertáskor: 2-3 % Serdülıkor: 5-8 %
(fiú>lány) (lány : fiú = 2:1)
18 éves korig elıforduló depressziós epizód élettartam prevalenciája: 18-20 %
A gyermekkori depresszió egyre gyakoribb és egyre fiatalabb életkorban kezdıdik! Okok:
felbomló családok száma emelkedik, társas kapcsolatok beszőkültek, gyors társadalmi változásokat követı létbizonytalanság, gyermekek elhanyagolása és bántalmazása, nagymennyiségő inger és információ áradat
Tünetek serdülıkorban Affektív tünetek
Kognitív tünetek
Szomorúság Anhedónia Ingerlékenység Sírásra való hajlam Szeretetlenség érzése
Koncentrációs képesség csökkenése Negatív önértékelés Bőntudat Környezı világ negatív értékelése Negatív jövıkép Döntésképtelenség
Motiváció sérülése
Testi/vegetatív tünetek
Tanulmányi elımenetel romlása Kortárs kapcsolatok kerülése Halálvágy
Alvászavarok Kimerültség Étvágy/testsúly megváltozása
Tünetek iskoláskorban Affektív tünetek
Kognitív tünetek
Szomorúság Közömbösség Ingerlékenység Düh Nyugtalanság Anhedónia Sírásra való hajlam
Koncentrációs képesség csökkenése Negatív önértékelés Bőntudat
Motiváció sérülése Visszahúzódás Tanulmányi elımenetel romlása Kortárs kapcsolatok kerülése Öngyilkossági fantáziák
Testi/vegetatív tünetek Fáradékonyság Hasfájás Fejfájás Enuresis Agitáció Alvászavarok
Tünetek csecsemı és kiseded korban
Egykedvő, közömbös Saját ösztönzı módszereket használ Fejlıdési lemaradás Gyarapodási elégtelenség Alvászavar Irritabilitás Fokozott kötıdési igény Nehezen motiválható Kommunikációban nehezen vesz részt Háttérben: zavart szenvedett korai kötıdés izoláció érzelmi depriváció
Hungarostudy 2002 A magyar nık 30,7%-nál fordul elı
depressziós tünetegyüttes. Súlyos depressziós tünetegyüttes elıfordulása magasabb - munkanélküliek - alacsony iskolázottságúak - egyedülállók között.
Depressziós anyák hatása gyermekeikre
Csecsemıkortól „utánozzák” anyjuk negatív hangulatát Kisdedkorban kevesebb pozitív érzelmet osztanak meg szüleikkel Kisgyermekkorban érzékenyebben anyjuk kritikájára, a negatív anyai megjegyzések önvádláshoz, önbizalomhiányhoz vezetnek. Szomorúság, fáradékonyság, önbizalomhiány tanult tünetek?
A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 1. Genetikai tényezık átörökítés fokozott genetikai rizikótényezıknek kitett személy sérülékenyebb a környezeti hatásokkal szemben 2. Demográfiai jellemzık: nem életkor szocioökonómiai státusz
A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 3. Családi rizikó tényezık: anyai depresszió családtag pszichiátriai betegsége kriminalitás a családon belül súlyos családi diszfunkciók testi és érzelmi elhanyagolás testi és érzelmi abúzus zárt család, alacsony szociális támogatottság
A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 4. Kognitív stílus és temperamentum zavart
észlelés és interpretáció (az élet eseményeit kudarcként, elutasításként értelmezi, függetlenül annak objektív jelentésétıl. Negatívan érzékeli önmagát, környezetét és a jövıt.)
maladaptív
megküzdési stratégiák
A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 5. Negatív életesemények
veszteség (halál, válás, kortársak elvesztése, költözés) nagyfokú stressz nem megfelelı társas kapcsolatok
A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 6. Krónikus belgyógyászati betegségek Daganatos megbetegedések Cerebrovaszkuláris betegségek Kardiomiopátiák Endokrin zavarok -hipotireózis (50 %) -DM (40 %) -Cushing szindróma ( 63 %) Krónikus vesebetegség Gasztrointesztinális betegségek - IBS - Crohn betegség - májbetegségek
Komorbiditás A depressziós fiatalok 40-70 %-nál más pszichiátriai zavar is fennáll: 30-60 % szorongás 10-30 % magatartászavar 20-40 % drog,-és alkoholabúzus 10-15 % enuresis / encopresis Depressziós fiatalként: 5x nagyobb esély alkoholistává lenni 3,5x nagyobb esély drogfüggıvé válni
Komorbiditás Öngyilkossági kísérlet: 20-35 % (figyelemfelhívás, tehetetlenség érzése, nehéz helyzetbıl menekülni vágyás)
Komorbiditás: -nehezíti a diagnózis felállítását -súlyosbítja az alapbetegséget -gyakoribb a késıi következmények, felnıttkori zavarok kialakulása
A gyermekkori depresszió következményei Alkohol,-
és droghasználat Öngyilkosság Zavart szenvednek a családi,-és kortárs kapcsolatok Romló tanulmányi elımenetel, iskolai lemaradás Pesszimista gondolkodási stílus fennmaradása Felnıttkori pszichés zavarok és szenvedélybetegség
Diagnosztikai problémák A hangulatzavarban szenvedı fiatalok mindösszesen 30 %-a kap adekvát kezelést
Okok: 1. a szülık, tanárok a hangulatváltozást, ingerlékenységet, koncentrációs zavart, elhanyagolt társas kapcsolatokat a serdülıkorra jellemzı „normális” fejlıdési krízisnek tartják 2. csöndes, visszahúzódó tanulót nem tartják problémásnak
Diagnosztikus eszközök 1. Tapasztalt gyermekorvos 2. Megfigyelés Társas aktivitás Tevékenység Érzelmek kifejezése Szülı-gyermek interakció 3. CDI (önkitöltı kérdıív)
TERÁPIA 1. Pszichoterápia
Pszichoterápia formái Akut
krizis intervenció Szupportív terápia Szakpszichoterápia Prevenció
Öngyilkosság
Serdülıkorban a 2. leggyakoribb halál ok – Többnyire figyelemfelhívás – Nehéz helyzetbıl menekülésvágy – Tehetetlenség érzés Gyakoriság: – öngyilkossági gondolat: 24% – terv: 17% – kísérlet: 8% – orvosi ellátást igényelt: 2,6% – befejezett öngyilkosság: fiúk:14 százezrelék lányok:3 százezrelék
Öngyilkossági kockázat felmérés 1 Kérdések a szülıkhöz
Történt-e a családban vagy az életmódjukban változás? Mostanában milyenek a gyermek érzelmi reakciói? Volt-e közeli veszteség élménye? Említett-e, hogy jobb lenne meghalni? Próbált-e már kárt tenni önmagában?
Öngyilkossági kockázat felmérés 2 Kérdések a gyerekhez
Mindenki idınként szomorú vagy haragos. Hogy állsz te ezzel? Voltál-e már úgy kikészülve, hogy eleged volt az életbıl és meg akartál halni? Tettél-e olyasmit amivel kárt tehettél volna magadban vagy akár meg is ölhetted volna magadat?
Szupportív terápia
Felvilágosítás – tünetek, okok, lefolyás, kezelés Biztatás: a reménytelenség csökkentése – kontroll érzet visszaadás Útmutatás, specifikus tanácsok: – Kedvelt aktivitás – Közös beszélgetés, tevékenység másokkal – Segítés másoknak – Döntési stratégia
Szakpszichoterápiák Dinamikusan
orientált terápiák (rajz-, játék-, bábterápia, verbális terápia) Kognitív - viselkedés terápia Családterápia
Dinamikusan orientált terápiák
Alapelv: a depresszió hátterében korábbi feldolgozatlan konfliktus, veszteségélmény áll. A páciens a lelki fájdalmakat pszichés elhárításokkal csökkenti. Cél: a múlt traumatikus eseményeinek és konfliktusainak feltárása, megértése és újbóli megoldása révén segít visszaállítani a normál személyiségfejlıdést. Eszköz: szabad asszociáció és a terapeuta interpretációja, a probléma átdolgozása Gyakoriság: heti 1-2 Tartam: néhány hónaptól 1-2 év
Kognitív és viselkedés terápia
Alapelv: Depresszió során a korai életkorban, vagy traumatikus esemény hatására kialakult maladaptív sémáink aktiválódnak negatív gondolatok, kognitív torzítások formájában. Cél: „itt és most” az aktív negatív automatikus gondolatok, kognitív torzítások, hiedelmek azonosítása, megkérdıjelezése és adaptívakkal történı lecserélése. Eszköz: érvelés, kérdezés Gyakoriság: hetente 1x Tartam: 8-12 hét
Családterápia
Alapelv: a rendszerszemlélet – a gyermek a családi diszfunkció tünethordozója / a beteg családtag hatással van a család mőködésére Cél: a családi funkciózavarok azonosítása és kezelése révén a tünethordozó állapotának javulása Eszköz: széles eszköztár (viselkedésterápiás, strukturális, stratégiás, pszichodinamikus eszközök) – megoldásközpontú, a család erısségeire épít Gyakoriság: változó Tartam: 8 – 10 találkozó
Prevenció 1
Gyermek számára: – Aktivitás – sport, szakkör, kulturális tevékenység, stb. – Megfelelı akadémiai kihívás – Specifikus támogatás – pl. önvád csökkentése - nem ı a felelıs a szülı betegségéért – Intenzív kortárs kapcsolatok – Mély emberi kapcsolatok
Prevenció 2
Szülık számára: – Nevelési tanácsadás
Általános prevenció – Megfelelı oktatási rendszer – Megfelelı szociális háló, stb.
TERÁPIA 2. Farmakoterápia
Bio-pszicho-szociális szemlélet Betegségek kialakulása:
Élettani, biológiai tényezık Pszichológiai tényezık Szociális, társadalmi összetevık
Terápia:
intergráció
Pszichoterápia és farmakoterápia együttes alkalmazása Farmakoterápia + kognitív viselkedésterápia
leghatékonyabb kombináció (depresszió, ADHD, kényszerbetegség, PTSD) egymás hatását felerısíthetik KVT csökkenti a farmakoterápia elhagyása után a visszaesés veszélyét magatartás és viselkedésmodifikáció jobb compliance kialakulása a farmakoterápia csökkenti a tünetek intenzitását és több energiát biztosít a pszichoterápiás változáshoz
A valóság… túltelített gyermekpszichiátriai ellátórendszer szők pszichoterápiás kapacitás pszichoterápia a Y szakemberek monopoliuma a pszichoterápia sajnálatos módon nem része a kórházi ambulanciák és pszichiátriai gondozók „rutin” ellátásának magánrendelık
receptfelírás
…és következménye a terápiás protokoll megszegése az orvos felelısségre vonható (?) be nem vizsgált szerek kiterjedt alkalmazása emberkísérlet csökken a betegek pszichés feldolgozási kapacitása erısödik a beteg szerep a beteg serdülı a megküzdés helyett a gyógyszert tekinti az egyedüli megoldási eszköznek A pszichoterápiás eszközökkel jól kezelhetı folyamatok medikalizálódnak
Gyermek és serdülıkori depresszió kezelése Enyhe fokú depresszió (mild MDD) : 5 depresszió tünet a DSM IV alapján és HAM-D< 17 pszichoterápia Közepes fokú depresszió (modearate MDD) : 6-7 depresszió tünet a DSM IV alapján és HAMD=18-24 pszichoterápia, antidepresszívum(!) adásának mérlegelése és elkezdése Súlyos depresszió (severe MDD): > 8 depr. tünet és HAM-D >24 antidepresszívum, pszichoterápia R.J.Park, I.M. Goddyer: Clinical guidelines for depressive disorders in childhood and adolescenceEur.Child and Adolescent Psychiatry Vol9. NO.3 (2000)
Gyermek és serdülıkori depresszió kezelési protokollja
Pszichoedukáció
Célja: a beteg és családja „tájékozott partner” legyen a terápiában a motiváltság felmérése, a megfelelı compliance elıkészítése a betegségteher enyhítése a betegséggel kapcsolatos téveszmék megszelídítése
Pszichoedukáció Témái: A betegség tünetei, lefolyása, betegség kialakulásához vezetı okok, a visszaesés rizikótényezıi A betegség hatása a család életére, az iskolai teljesítményre és a kortárs kapcsolatokra Terápiás elvek, a pszichoterápia és a gyógyszer hatásmechanizmusa, várható mellékhatások
Technikák és módszerek megtanítása, mellyel a szülı kezelni tudja a kialakult állapotot Amennyiben szükséges, a pedagógus bevonása
A kombinált terápia hatásossága gyermek és serdülıkori depresszióban NNT -fluoxetin: 4 -kognitív viselkedésterápia: 12 -fluoxetin+kognitív viselkedésterápia: 3
A. Martin, L. Scahill: Pediatric Psychopharmacology, Oxford University Press, 2003
Gyakorlati alkalmazás Ki végezze a pszichoterápiát? Ki írja fel a gyógyszert?
o o o
Terápiás háromszög A gyógyszer mellékhatások miatt a beteg nem alkalmas pszichoterápiára Ki a felelıs a betegért? Ki a vezetı terapeuta?
Megoldás 1.
Az orvos-pszichoterapeuta egy kézben tartja a terápiát
2.
Két terapeuta esetén a pozitív terápiás kimenetel valószínőségét növeli a kollaboratív megközelítés. Tényezıi: kölcsönös tisztelet, bizalom, nyíltság, rendszeres kommunikáció
Az orvosi gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott gyógyszer az orvos maga. (Bálint Mihály, 1956)
Köszönöm a figyelmet
