1 0 ,2
s c A biszfoszfonát é (P
lr at
ko Dr. Szalma József a y g is x a PTE ÁOK Fogászati és Szájsebészeti Klinikája,
r p i
A
p na
lis á tu k a
i e és d r ké
Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Tanszék Pécs
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
Csontnekrózis okai 1. 2. 3. 4.
. c e
1
.) 6 1 4-
d . Osteoradionekrózis 6 1 20 , s Kortikoszteroid indukálta nekrózis c é P ( i e BRONJ/MRONJ és d ér k s with bone sequestration = OUBS) Ismeretlen (oral ulceration áli lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
tu k a
1 0 ,2
( i e
s c Pé
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
Infekció (bakteriális: szifilisz, TBC, vírusos: HCV, HIV, és EBV, gombás és parazitás eredetű) d r antag., immunszupresszánsok, k.szteroid) Gyógyszeres kezelés mh. ( BP, RANKL, VEGF,éCa k Mérgezések (arzén, formokrezol, nehézfém, kokain) lis á tu Besugárzás k a fog, rágási trauma, intubáció, krón. hányás, t Trauma (fogkefe, fogsor, impakt. la r idegentest) ko a yleukémia, lymphoma, adenocarcinoma) Neoplázia (sarcomák, g is x Immun eredet (DM, ra Crohn, arthritis, SLE, Behcet) p i zavarok (Syst. szklerózis, osteopetrosis) Csontosodási p nav. genetikai hajlam (Gorham, Paget, cherubismus) Örökletes A Más egyéb (anémia, túlzó alkohol + dohányzás, malnutríció)
1 0 ,2
( i e
lr at
ko a y g is x a
lis á tu k a
és d r ké
s c Pé
BISZFOSZFONÁT NEKRÓZIS r p i
A
p na
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
BisPhosponate • • • • •
. c e
1
.) 6 1 4-
A pirofoszfát szerkezeti analógja d . 6 1 Pirofoszfát= csont turnover endogén, szabályozója 20 s c é P-C-P kötés a vér foszfatázoknak(Pellenáll i e és R1 felelős a csont hidroxilapatithoz kötésért d r é k s R2 miért felelős? áli lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
tu k a
A biszfoszfonátok 1 0 ,2
( i e
lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
lis á tu k a
és d r ké
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
s c Pé
R2: N-t tartalmaz -Nagyobb effektivitás, de -Több nekrózis!!
„Krokodil” drog 1 0 ,2
( i e
lr at
ko a y g is x a
Codeine containingpranalgesics i (“Sedalgin”, “Pentalgin” etc), iodine, p a n soda, red A phosphorus (from match boxes), hydrochloric acid, petrol
lis á tu k a
és d r ké
s c Pé
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
Hatáserősségek 1 0 ,2
( i e
lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
lis á tu k a
és d r ké
s c Pé
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
Gyanús nevek (Mo.) . c e
1
.) 6 1 4-
d . Aclasta, Actonel, Alendromax, Alendron Hexa, 6 1 0 ,2 Alendronat-Ratiopharm, Aredia, Bondronat, s c é P ( Bonefos, Bonviva, Calcisedron-D, Epolar, i e és d Fortimax, Fosamax, kér Lodronat, Massidron, is l á Pamidronat, Pamitor, Protelos, Sedron, Skelid, u t k a Trabecan, Zometa lr at r p i
ko a y g is x a
A
p na
BP áldásos hatásai • • • •
. c e
1
.) 6 1 4-
d . Csontreszorptió gátlása 6 1 20 , Ízületi gyulladás mérséklése écs (P i Csont-metasztázisokban éangiogenezist gátol se d r é k Fájdalmat csökkentálcsontáttétekben is lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
tu k a
BION patofiziológia (AAOMS 2014) .) 6 1 1. 2. 3. 4. 5.
. c e
4 1
d Osteoclast gátlás és csont remodelláció6.gátlás 1 0 ,2 Gyulladás (bakteriális szerepkör, Actinomyces stb…) s c é P ( Angiogenesis gátlás i e és d Lágyrész toxicitás ér k lis á Szerzett immun diszfunkció ktu r
a t la
r p i
ko a y g is x a
A
p na
Hatásmechanizmus 1.
.) 6 1 4-
.1 Az oszteoblasztot inhibitor termelésre serkentik c e 1 0 ,2
( i e
lr at
r p i
ko a y g is x a
lis á tu k a
és d r ké
d . 6
s c Pé
p Oszteoklaszt és csontreszorptió na A gátlás valósul meg illetve oszteokl. pusztulás
Hatásmechanizmus 2.
.) 6 1 4-
.1 c • Nyálkahártya keratinociták turnoverének e d . 6 1 lassítása, blokkolása 0 ,2 s c é (P i e s dé r é k lis á tu k a t la r ko a y g is x ra p i p Nyálkahártya védtelen na A
a rágóerőknek, mikrotraumáknak
1 0 ,2
( i e
lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
lis á tu k a
és d r ké
s c Pé
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
Hatásmechanizmus 3. . c e
1
.) 6 1 4-
.d • A nitrogén tartalmú BP-ok savanyú16pH-n direkt 0 2 , citotoxikusak !!! s c é P ( i • A zolendronát direkt fibroblaszt toxikus! e s dé r é k • Pamidronát NH3 csoportjai direkt bakteriális s i l á u t kötésre adnak lehetőséget (Kos et al, 2013 JOMS) ak lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
A biszfoszfonátok alkalmazása16.) • • • • • • •
. c e
d . Paget-kór 6 1 20 , s Osteogenesis imperfekta c é P ( i e Fibrosus dysplasia és d ér k Myeloma multiplexális tu k a Malignus daganatok csontmetasztázisa t lr a ko a y arthritis Rheumatoid g is x a r p Osteoporosis pi A
na
4 1
A BION/BRONJ klinikai képe 16.) 1 0 ,2
– Állcsont fájdalma s c é P ( i – Arc duzzanata e és d ér – Purulens váladék ürülése k lis á – Érzéskiesés tu k a t la r – Gyorsan progrediáló gingivavesztés ko a y g s i ax
r p i Bármelyik tünet hiányozhat is akár! p na A
d . 6
. c e
4 1
A BION klinikai képe Súlyosabb esetekben -
s c Pé
1 0 ,2
d . 6
( i Denudált csontfelszínek e s dé r é Barnás-sárgás sequestrálódott csontrészek k lis á Fistulanyílás és váladékozás tu k a t la r Sepsis ko a y g Mandibulában 2x gyakoribb xis a
r p i
A
p na
. c e
1
.) 6 1 4-
BION/BRONJ definíciója Az AAOMS 2009 : s c Pé
1 0 ,2
d . 6
( i e keresztül - Exponált csontfelszín nyolc héten s dé r é k - Biszfoszfonát terápia az anamnézisben lis á tu - Kizárható radioterápia k a t la r ko a y g is x ra p i p na A
. c e
1
.) 6 1 4-
MedicationRONJ mint új definíció Az AAOMS 2014 : -
s c Pé
1 0 ,2
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
( i e keresztül Exponált csontfelszín nyolc héten s dé r ké Biszfoszfonát terápia azisanamnézisben l á tu vagy antiangiogén terápia Antiresorptív (denosumab) k a t la r Kizárható radioterápia ko a y g is x ra p i p na A
Angiogenezis inhibitorok . c e
d • az angiogenezis jelátviteli kaszkádot blokkolják . 6 1 0 2 , • angiogenezis: endothel növekedés, migráció és s c é P differenciáció ( i e s é d • leginkább a VEGF gátlók ér
1
.) 6 1 4-
k s li á sunitinib (SUTENT ®), sorafenib (Nexavar ®), u t k a bevacizumab (AVASTIN ®), sirolimus (RAPAMUNE ®) lr at ko a Indikációk aholisadják: gy x a r GI tumor, vese p cc., pancreas neuroendocrin tu., hepatocell. tu., i p metasztatikus colorectális cc., nem kissejtes tüdő cc., glioblastoma, na A
MRONJ előfordulás bizonyos szereknél .) 6 (AAOMS) -1 4 1 . c e
d0,9% . és ZOL: 6 1 20 , s Qi et al. 2013- ZOL: 1,1%; denosumab: 1,9% c é (P i Scagliotti et al. 2012 – ua. 0,8%é0,7% se d r é k s 6,7% Vahtsevanos et al. 2009- ZOL: áli
• Guarneri et al. 2010- bevacizumab
• • •
lr at
TU.
tu k a
ko a y ZOL: 0,017% • Grbic et al. 2010g is x a r p • Papapoulos et al. 2012- denosumab: i p na A
Osteoporozis
0,04%
BION terápia időtartama 1 0 ,2
( i e
lr at
ko a y g is x a
lis á tu k a
és d r ké
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
s c Pé
r p i p Átlagosan eltelt idő bizonyos szereknél a BION kialakulásáig. na A Orális adagolásnál ~ 4-5 év Intravénás adagolásnál általában 1,5 év (vs. élet kilátások!)
BION rizikóját növelő tényezők16.) • • • • • • • • • •
Női nem d . 6 1 Sebészeti beavatkozás 20 , s c Diabetes é P ( i e Dohányzás és d Alkohol ér k lis Egyéb kemoterápiás szerek+ á tu k a Kortikoszteroidok+ t la r ko Intravénás adagolás (biszfoszfonát) a y g is Idős beteg x ra p Rosszpi szájhigiéne A
na
. c e
4 1
Rizikófaktorok (AAOMS 2007-9) .) 6 1 I.
Gyógyszer asszociált rizikófaktorok A. B.
1 Biszfoszfonát potencia (zoledronát > pamidronát>etidronát) 0 2 Terápia ideje (hosszabb időtartam növeli a BION-t) s, ( i e
c é P
és d r A. Dento-alveolaris beavatkozásokké lisexostosis, linea) á B. Anatómiai sajátságok (torus, tu k C. Fekély, abscessus t a la r ko a yrizikófaktorok g III. Demográfiai is x A. Életkor ra(idősek) p i (kaukázusi) B. Rassz p a n C. A Daganatos megbetegedés
II. Lokális rizikófaktorok
D.
d . 6
. c e
Osteopenia/osteoporosis
4 1
Otto Swen: J Cranio-Maxillofac Surg 2012) • • • •
. c e
d . per os << intravénás adagolás 6 1 20 , s N nem tart << N tartalmazó szerek c é P ( ei dózis, időtartam, kezelésiésgyakoriság!!! d r é k s legrosszabb prognózis áli
1
. 6 1 4-
tu k a – mellrák, prosztatarák, myeloma multiplex a t la r ko – rossz szájhigiéné és parodontológiai státusz a y g s i – implantáció, extractio, nyálkahártya feltörés ax r p i ap n A pácienseknek csak a 10%-a esett át fogorvosi góctalanításon!!!! A
BION staging (AAOMS) . c e
1
.) 6 1 4-
d Stage 0 . 6 1 0 2 , Nincs nekrotikus csont ugyan, de nemcsspecifikus é P panaszok vannak: ( i e s é d - fogfájdalom, melynek okátérnem találjuk k s - TM ízületbe sugárzó,tulüktető fájdalom a áli k mandibulában lat a or k a - Arcüregi panaszok az elvékonyodó maxilla csont vagy y g is x valódi gyulladásos háttér miatt a r p i p - Váltakozó neurológiai (érző funkció) panaszok na A
BION staging Stage 0
1 0 ,2
Klinikai és röntgen jelek s c é P ( i miatt!) - Fogmeglazulás (nem parodontitis e és d ér fistula - Fogbél elhaláshoz nem köthető k lis á - alveolaris csontvesztés tu k a t la r - Trabekuláris csontszerkezet megváltozik o k a y gmegvastagodott - Lamina dura s i ax r p i (kiszélesedett gykhártyarés) p na - IANA csatorna beszűkülése
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
BION staging . c e
1
.) 6 1 4-
d . Stage 1 6 1 20 , Denudált csontfelszín, fájdaloméés cs gyulladás (P i nélkül e s dé r é k Stage 2 lis á tu k Denudált nekrotikus a csontfelszín fájdalommal és t la r o gyulladásos kkörnyezettel a y r p i
g s i ax
A
p na
BION staging . c e
1
.) 6 1 4-
d Stage 3 . 6 1 20 Denudált nekrotikus csont+fájdalom+gyulladás+ , s c é P ( • A denudáció ráterjed a ramusra i vagy a e és zygomaticoalveolaris cristara d ér k • Patológiás fraktura uális t k a • Extra-orális fistula t la r o k a • Oro-antralis y vagy oro-nasalis kommunikáció g is x • Osteolízis ra a mandibula bázisáig vagy a sinus p i p alapjáig na A
1 0 ,2
( i e
lr at
ko a y g is x a
KÉPALKOTÁS r p i
A
p na
lis á tu k a
és d r ké
s c Pé
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
2016.12.15. csütörtök 1 0 ,2
( i e
lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
lis á tu k a
és d r ké
s c Pé
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
Szcintigráfia Tc99m dúsulást mutató területek világítanak a teljes test szkennelt képen lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
lis á tu k a
1 0 ,2
és d r ké
( i e
s c Pé
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
1 0 ,2
( i e
lr at
ko a y g is x a
lis á tu k a
MRONJ TERÁPIA r p i
A
p na
és d r ké
s c Pé
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
Terápia . c e
d . Stage 0. 6 1 20 , s - Fájdalomcsillapítás c é P ( i e - Caries szanálás, gyökérkezelés, és d r é k fogkőeltávolítás lis á tu k - Antibiotikum, ha t a szükséges (sinusitis..) la r o
r p i
k a y g is x a
A
p na
1
.) 6 1 4-
Terápia Stage 1.
1 0 ,2
( i e
s c Pé
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
- Orális klórhexidin (CHX) 0.12% és d ér k - Sebészi lépés megfontolandó általában nem lis á tu k javasolt! ta la r o
r p i
k a y g is x a
A
p na
Terápia Stage 2.
1 0 ,2
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
s c - Öblögetés és antibiotikum (széles Pspektrum, hosszú é ( i ideig) e s dé - sebészi lépés alaposan megfontolandó! r é
k s li á tu k PENICILLIN (Augmentin Duo a 1g, Aktil Duo 1g 2x1 vagy 675mg 3x1) t la r QUINOLON (Ciprobay, ko Ciproxin, Avelox, Cifran) a y g METRONIDAZOL is (Klion 3x1) x ra p CLINDAMYCIN (Klimicin, Dalacin C 300mg, 3/4x1) i p a n DOXYCYCLINE A
MAKROLIDEK (Klacid, Rulid, Sumamed 250mg 2x1)
Terápia . c e
1
.) 6 1 4-
d . Stage 3. 6 1 20 , s Debridement, rezekció + antibiotikum+CHX c é (P i e
lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
lis á tu k a
és d r ké
Terápia +
.) 6 1 4-
• A mobilizálódott sequestereket stádiumtól ec. 1 d . függetlenül javasolt eltávolítani 6 1 20 , • Az exponált csonttal körülvett fogéeltávolítása nem cs (P (panasz esetén javasolt esetleges fellángolás miatt! i e s dé sem = extractio tilos) r é lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
k s li á tu k a
MRONJ mennyire gyógyítható? Megéri „sebészkedni”? Klingelhöffer: JCMFS 2016
.) 6 1 4-
Csak az esetek 27,6%-ban érhető el mukózális zárás hosszútávon! . 1 c e Stage II –t stage I-be az esetek 81%-ban sikerült elvinni! d . Stage III-ban 83%-ban sikerült javítani a beteg állapotán! 16 0 2kezelésből! Stage I betegek viszont csak 38%-ban profitáltak a sebészi , cs hónap (p=0,015) MRONJ időtartam: <14 hónapnál kevesebb ideje vs. é>18,4
(P i e
lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
lis á tu k a
és d r ké
Egy „átlagos betegút”
Stage II
operáció
Stage I
Ristow O, Sven O: Treatment perspectives for medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) J Cranio-Maxillofac Surg November 2014. 16.)
•
• •
4 .1 c terápia lényege: „ resect as much as necessary. but de as little as 6 1 possible” 20 , s c é debridement= kürett rezekció P ( i e és d a nekrózis határainak pontos ismerete nélkülözhetetlen ér k autofluoreszcesns technika (tetracyclin lis csont jelöléssel) „VELscope fluorescence” á tu lámpával k a t la csontszéleket simítani r o k a gyulladást (pH!) maradéktalanul eliminálni (granuloma, cysta) y g is mukóza széleketaxkimetszeni, eltávolítani r pterápiát (denosumab) felfüggeszteni (min. 3 hónappal beav. előtt) i antiresorptív ap n csont Afertőtlenítés: ózon, lézer, AB-ok
• • • • • • ígéretes lehet: őssejt, PRP, parathyroid hormon alkalmazása • bukkális, feszülés mentes muko-perioszteális lebenyes, primer zárás
Lézer abláció és biostimuláció mp. lebeny nélkül, ) . 6 másodlagos hámosodással 1 4-
.1 c e • Er:YAG lézer abláció 3x (continuous mode,. d2490 nm, 250 mJ, 20 Hz, 5 W, folyamatos fizsó hűtéssel)016 ,2 s c é • aztán 26x LLLT, azaz Nd:YAG lézer ((pulsed mode: 80 ms off P i e és 20 ms on; 2.5 W) folyamatos és H2O2hűtéssel heti d ér k 3x1 perc lis á tu k a doxycyclin per os 2x1 • UV fény kontrollja, t la r ko a y g is fluorescence-guided Er:YAG laser x Porcaro et al. Doxycycline a r p ablation combined i with Nd:YAG/diode laser biostimulation for p treating bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw na A Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology Oral Surgery, 2015; 119: e6-e12.
BP hatásakor extractio kérdése16.) d . • 38 extractió (23 páciens) nulla BION 6 1 0 2 , szövődmény s c é P ( • Antibiotikum és öblögető smellett ei
. c e
4 1
é d r (1g amoxicillin 3 nappal előtte és 17 napig é utána k lis előtt, és 0.2% klórhexidin napi 1x extractió á u t k utána 3x naponta a sebre CHXa gélt) lr at ko a y g is x Lodi G, Sardella ra A, Salis A, Demarosi F, Tarozzi M, Carrassi A. Tooth extraction p i taking intravenous bisphosphonates: a preventive protocol and in patients p naseries. J Oral Maxillofac Surg. 2010; 68: 107-10. case A Beta crosslaps teszt értéke vitatható!!! Elfogadottsága kérdéses!!!
CTX= C-terminal telopeptid teszt. Használható? Dal Prá: IJOMS 2016 (syst.rev.)
. c e
1
.) 6 1 4-
d . 6 • csont reszorpciókor 1.típusú kollagén bomlik és CTX 1 20 képződik , s c é P ( i e • BP hatásra a csont anyagcsere és lassul, romlik, ezért d r alacsonyabb CTX értékekkékórjelző hatása felmerül lis á tu k a • éhgyomri vérvétel reggel! t a – 150 pg/l=> OK; orl kközepes rizikó; a – 100-150 pg/l=> y g – <100 pg/l=> nagy rizikó BRONJ-ra is x ra p i p „In conclusion, this systematic review indicates that the CTX test na hasAno predictive value in determining the risk of osteonecrosis in patients taking bisphosphonates.”
Implantáció és a BP . c e
d 3 éves után követésben nem lépett fel nekrózis . 6 1 0 implantáció után! ,2
•
1
.) 6 1 4-
Rasmussen sikeresen implantált iv. adagolás mellett é(AAOMS nem javasolja) cs
(P i e
lr at
r p i
ko a y g is x a
lis á tu k a
és d r ké
Grant, Amenedo, Freeman, Kraut: Outcomes of Placing Dental Implants in Patients p a n Oral Bisphosphonates: A Review of 115 Cases. J Oral Maxillofac Surg 2008; Taking A 223-230. 66:
1 0 ,2
( i e
lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
lis á tu k a
és d r ké
s c Pé
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
HyperBarikusOxigén terápia d Nagynyomású O2, N2 miatt . 6 1 0 2 , ReaktívOxigén ReaktívNitrogén képződik cs é
i (P
. c e
1
.) 6 1 4-
e s é d r - hipoxiás sebben hatékony é antimikrobiális hatás k lis á - szövetek jobb oxigenizáltsága tu k a t la - ödéma és gyulladás csökkentés r o k a y g - őssejt mobilizáció (angiogenezis, sejtproliferáció) s i ax r p - antioxidáns hatások i p na A
Terápia + ÁTÁLLÍTÁS • Siker, ha a zometát átállítják etidronátra 1 0 ,2
( i e
lr at
•
ko a y g is x a
lis á tu k a
és d r ké
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
s c Pé
rOsteonecrosis of the Jawbones in 2 Osteoporosis Patients Treated With NitrogenYamaguchi et al: p i Containing p Bisphosphonates: Osteonecrosis Reduction Replacing NBP With Non-NBP (Etidronate) a and Rationale. J Oral Maxillofac Surg, In Press, Corrected Proof, Available online 6 January 2010. n A
• BP TERÁPIÁT LEÁLLÍTATNI NEM SZABAD!!
Összegzés
.) 6 1 4-
.1 c • BP-t felismerni az anamnézisben! (utánajárás) e d . 6 1 0 • csontnekrózis esetén gondolni rá! ,2 s c é • Rtg jeleket tudatosan keresni i (P
Prevenció
lr at
lis á tu k a
e s dé r ké
ko a y g beteget hidrálni, is Ca és D vit pótlás x a r p antibiotikus i profilaxis és p na antiszeptikus öblögetés pre-, post- operative A
PANASZMENTES BETEGNÉL NINCS BEAVATKOZÁS!!
Terápiás megfontolások • • • • •
. c e
1
.) 6 1 4-
d . Jelentősen befolyásolja, milyen a stádium/stage 6 1 20 , s nem szabad Biszfoszfonát (BP) felfüggesztése c é P ( i e BP ürülése 10-15-20 év (demineralizációval) és d ér k Intravénás vagy orális liskészítmény? á tu k 2-3 hónap utánlaépül fel a BP hatás ta r
ko a y g is x a
∑: Legfontosabb a prevenció r A
p i p na
Mit tehet a fogorvos? . c e
1
.) 6 1 4-
d . Biszfoszfonát kezelés előtt és az első1injekciót 6 0 2 , követő 2 hónapban: cs lis á tu k a
e s dé r ké
é
i (P
BÁRMIT lr at
r p i
ko a y Radikális g is x a
A
p na
szanálás!
PER OS BP betegnél Mit tehet a fogorvos? 1 0 ,2
d . 6
. c e
1
.) 6 1 4-
• cariológiai, endodontiai ellátást cs é P ( i preparálás ne), • protetikai ellátást (subgingivális e s é d inkább preci mint kapocs ér k s áli • supragingivális fogkőtueltávolítást k a • radixot overdenture-nek lr at ko a y sínezni (plakkretencióra figyelni) • mobil fogakat g is x ra • EXTRACTIO antibiotikum és CHX védelemben ha p i p a n elkerülhetetlen A Ha egy III. fokban lötyögő fogat is beküldünk legalább a fogköveket szedjük le.
Intravénás BP betegnél Mit tehet a fogorvos? . c e
1
.) 6 1 4-
d fokozás • Ugyanazt, mint az előbb, azaz szájhigiéné . 6 1 0 ,2
s c Pé
FOGMEGTARTÁS!!! ( i e
és d r ké
s i l á EXTRACTIO csak ha muszáj és a praxisban is! u t k a t Csontelvétellel járórlasculptio esetén éles csontszélek o k a simítása mp. y zárás és/vagy PRF. g is x ra p i p na esetén kell szigorúan beutalni. Nekrózis A Ha egy III. fokban lötyögő fogat is beküldünk legalább a fogköveket szedjük le.
„Legveszélyesebb beteg” • • • • •
. c e
1
.) 6 1 4-
intravénás BP több, mint 3 éve 16. d 20 , s tu. alapbetegség tumor vagy áttétes c é P ( i e rossz szájhigiéné (gyulladásos elváltozások) s é d r é k ostectomia is szükséges lis á tu k a kiegészítő denosumab vagy Sutent, Avastin t lr a o terápia gyak(RANKL inhib. vagy VEGF gátlás) r p i
is x a
A
p na
Ha a maximumra törekednénk .) 6 extrakciókor -1 4 1 • iv AB profilaxis és lokális CHX öblögetés 01 ,2 s c é • nasogastrikus szondás táplálás 3-5(napig P
• • • •
d . 6
. c e
i e s atraumás fogeltávolítás utánrPRF dé és feszülés mentes é k mukoperioszteális zárásális tu k a t lágylézer terápia rala mukózára ko a y g CHX gél a mukózára is x ra p i hiperbárikus oxigénterápia p a n A
• RANKL és VEGF gátlók 3 hónapos felfüggesztése
1 0 ,2
d . 6
. c e
s c Köszönöm a figyelmet! é (P
lr at
r p i
ko a y g is x a
A
p na
lis á tu k a
i e és d r ké
1
.) 6 1 4-
