70. Žaludeční a duodenální vřed etiologie, patogeneze. 71. Gastritis. Patofyziologie stavů po resekci žaludku Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
Produkce žaludeční šťávy Mukózní bb – produkce hlenu a malého mn. pepsinogenu Hlavní bb - produkce pepsinogenu
Parietální bb – produkce HCl
Produkce HCl parietální bb sekrece záleží na aktivním transportu H+/K+ ATPáza - "protonová pumpa„
Mechanismus sekrece HCl taste, smell, sight of food M receptor HCl
Acetylcholin
gastrin receptor H2 receptor Parietal cell
X nerve
Gastrin Histamine
antral G cells
distension proteins ↑gastric pH
enterochromaffin-like (ECL) cells
Žaludeční sekrece cefalická fáze = vagem zprostředkovaná stimulace sekrece za účelem přípravy žaludku už před očekávaným jídlem (vůně jídla atd.) gastrická fáze reakce na kontakt s potravou – presoreceptory → vagus → uvol. Ach a histaminu, pylorický sfinkter – blok posunu, pylorus – uvolnění gastrinu do krve → ↑ sekrece a motility žaludku → část chymu do duodena → intestinální fáze zprvu další sekrece gastrinu v duodenu, ale kontakt s kyselým chymem → sekrece GIP (gastric inhibitory peptide) → utlumení žal. sekrece a motility
70. Peptické vředy - patofyziologie
Peptická choroba = slizniční léze vyvolané působením žaludeční šťávy - povrchové – eroze
- hlubší – přesahující l. muscularis mucosae - vředy
Etiologie peptické choroby - multifaktoriální, ne plně vysvětlená - dysbalance mezi ochrannými a agresivními mechanismy
Ochranné faktory Preepiteliální hlen bikarbonáty Epiteliální „tight junctions“ prostaglandiny růstové faktory Subepiteliální slizniční krevní průtok prostaglandiny
Prostaglandiny E2 inhibují sekreci HCl indukují vazodilataci submukózních cév → ↑ eliminaci H+ → ↑ zásobení kyslíkem ↑ sekreci mucinu ↑ sekreci HCO3 ↑ epiteliální regeneraci
+
Prostaglandiny Fosfolipidy glukokortikoidy
Fosfolipáza
Arachidonová kyselina antiflogistika
Cyklooxygenáza
Prostaglandiny
Agresivní faktory vnitřní genetická predispozice – častěji krevní skupina 0
Helicobacter pylori stres chronická venostáza u pravostranného srdečního selhání nebo portální Hze ↑produkce HCl
Agresivní faktory zevní glukokortikoidy nesteroidní antiflogistika kouření potrava
Působení agresivních faktorů 1) Hyperacidita gastrické šťávy = relativně vzácná příčina peptické choroby gastrin - gastrinom - Zollinger-Ellison sy - antrální – pylorická gastritis – Helicobacter pylori
Zollinger-Ellisonův syndrom (ZES) Etiologie gastrin-produkující tumor pankreatu Patogeneza Hypergastrinémie → hypertrofie žaludeční mukózy (hypertrofická gastritis) →↑počtu parietálních bb →↑ bazální sekrece HCl i výdeje HCl → peptické vředy průjmy malabsorpce kvůli přímému poškození sliznice kyselinou, inaktivace pankreatických enzymů a precipitace žlučových solí
Působení agresivních faktorů 2) Helicobacter pylori objeven 1982 - Marshall a Warren Nobelova cena v r. 2005 za objev "Helicobacter pylori a jeho role u gastritidy a peptického vředu„ gram-negativní aerobní tyčinky, různé druhy kolonizují žaludek, hl. antrum pylori, v duodenu přežívají jen v metaplastických obl. přítomen u 95% patientů s duodenálním vředem, u 60 – 100% patientů s žaludečním vředem, ale i u osob bez příznaků pept. choroby
Působení HP Helicobacter pylori produkuje ureázu – mění ureu na amoniak → změna lokálního pH → ↑přežití HP a ↑ produkci gastrinu → ↑ produkci HCl proteázu – štěpí glykoproteiny hlenu platelet activating factor → trombotické okluze povrchových kapilár cytotoxiny → lokální zánět → chronická gastritis → oslabení bariéry → zpětná difůze H+
Působení HP a) antrální – pylorická gastritis postižení : G (gastrin sekretujících) bb - stimulace D (somatostatin sekretujících) bb – inhibice →↑uvolňování jídlem stimulované sekrece gastrinu →↑HCl parietal cell proliferation
duodenal ulcus
acid hypersecretion pyloric gastritis endocrine dysregulation gastrin,somatostatin
Působení HP b) Gastritis těla (fundu) žaludku inhibice parietálních bb produkce HCl atrofie žaludeční sliznice obranyschopnosti žal. vředy body gastritis atrophy of gastric glands acid hyposecretion
gastric ulcer
intestinal metaplasia risk of stomach ulcer
Působení agresivních faktorů 3) Stres vk ve splanchnické obl. – ischemie, ↓produkce mucinu - glukokortikoidy blokují fosfolipázu A2 →↓ produkce prostaglandinu E + prostacyklinu akutní = reakce na trauma, popáleniny, šokové stavy - rychlý rozvoj vředů (během hodin) - Nebezpečí perforace - Event. spontánní úprava chronický – peptická choroba
Působení agresivních faktorů 4) Acetylsalicylová kyselina + Nesteroidní antiflogistika (NSAIDs) - inhibují cyclo-oxygenázu a tím tvorbu PG E2 5) Glukokortikoidy – blokují fosfolipázu 6) Kouření → vasokonstrikce,↓produkce mucinu 7) Potrava - kofein, maso, alkohol, kořeněná jídla – ↑ produkci HCl
Vředová (peptická) choroba pomalý vývoj věk kolem 35 let chronický průběh s relapsy sezónní zhoršení příznaků – jaro, podzim bolest je vázána na jídlo symptomy se liší u žaludečního a duodenálního vředu, zřídka oba současně
Žaludeční vředy Charakteristika Méně časté než duodenální (4-5 x) Přibližně stejný výskyt u obou pohlaví Nebezpečí pozdějšího vývoje nádorového onemocnění Četné vředy doprovázejí hlavně gastrinom, Cushingův sy a terapii glukokortikoidy
Symptomy: dyspepsie váhový úbytek bolest hned po jídle krvácení – hematemesis nebo meléna
Duodenální vředy Charakteristika častější nikdy nepredisponují k nádorům dominantní etiologický faktor - stres, často také↓produkce pankreatické šťávy (↓neutralizace kyselin v duodenu) Symptomy: bolest při hladovění nebo po nejméně 2 hod po jídle, v noci - jídlo (mléko) zmírňuje bolest tendence k přibývání na váze drobné chronické krvácení - okultní (zjistitelné jen chemickými testy stolice) → anémie
Diagnostika charakteristická anamnéza event. meléna
event. anémie endoskopické vyšetření
Diagnostika H pylori - Invazivní testy - průkaz HP v endoskopicky získaném vzorku tkáně Rychlý ureázový test: agar impregnovaný ureou, indikátor pH - změna barvy, pokud vzorek obsahuje ureu - Neninvazivní testy Dechová zkouška Pacienti vypijí nápoj s ureou obsahující značený C (C13) a po 30 min vydechují do zkumavky. HP štěpí ureu a vydechovaný vzduch pak obsahuje ten značený C
Komplikace vředové choroby krvácení – masivní nebo okultní (→ anémie)
perforace → peritonitis penetrace do okolních orgánů - colon transversum,
pankreas, játra, žlučník deformity - pylorostenóza
žaludeční adenokarcinom - 10% pacientů
Principy terapie změna životosprávy – klid, pravidelné stravování, snížení příjmu kávy, silného čaje, alkoholu, kořeněných jídel, omezení kouření antacida – jen na začátku léčby proti bolesti inhibitory protonové pumpy antagonisté M1 a H2 receptorů
antibiotika x Helicobacter pylori chirurgická léčba
- vagotomie - resekce žaludku - Billroth I, II, III
71. Gastritis. Patofyziologie stavů po resekci žaludku
Akutní erozivní gastritida Akutní dyspepsie x akutní gastritis „Gastritis“ musí být histologicky prokázaná
- Změny se týkají celého žaludku - Sliznice je hyperemická, edematózní s četnými drobnými erozemi
Akutní erozivní gastritida Etiologie léky – aspirin, NSAID alkohol, kouření kořeněná jídla u lidí, kteří na ně nejsou zvyklí akutní alimentární infekce stres Symptomy Nausea, zvracení, bolest v epigastriu Terapie Dieta, tekutiny
Akutní korozivní gastritida Poškození žaludeční stěny kyselinami nebo louhy → nejprve erytém, edém, pak nekróza → peritonitis Symptomy Silná bolest, hematemesis, zvracení nekrotické tkáně
Terapie Rychlé naředění obsahu žaludku mlékem nebo vodou Parenterální výživa Antibiotika
Chronická gastritida = chronický zánět žaludeční sliznice Klasifikace podle etiologie: Chemická Reflux žluči Nesteroidní antiflogistika Autoimunní Alergická Zollinger Elison sy G. vyvolaná Helicobacter pylori HP produkující vakuolizující toxin A → vředy HP produkující CagA protein → žal. Ca a/nebo vředy G. vyvolaná TBC, mykózami, cytomegalovirem G. Doprovázející Crohnovu ch., sarkoidózu Ischemická g.- trombotizace a. celiaka a mezenterica sup. Postradiační
Chronická gastritida Klasifikace podle histologického obrazu: Neatrofická gastritis
Atrofická gastritis Hypertrofická gastritis
Atrofická gastritis Gastritis v těle žaludku autoimmunní gastritis - AB x parietálním bb. → ↓ HCl - AB x intrinsic faktoru
Infekce H. pylori (HP tvořící CagA protein) - 80% případů
Atrofická gastritida Patogeneza Atrofie žaludeční sliznice včetně parietálních bb → ↓ produkce HCl + větší náchylnost ke vředům Tvorba střevních metaplázií – riziko vzniku Ca
Atrofická gastritida Patogeneza hypoacidita → opakované GIT infekce, malabsorpce proteinů chybění intrinsic faktoru → perniciózní anémie nedostatečná redukce Fe3+ na Fe2+ → hypochromní mikrocytární anémie
Symptomy většinou asymptomatická anémie těžká atrofická g. → achylický sy = epizodické průjmy vyvolané intermitentním zmnožením bakterií v tenkém střevě
Hypertrofická gastritida Etiologie Zollinger Ellison sy - gastrin proliferace mukózy Ménétrierova choroba - vzácné, chr. onem. neznámé etiologie - obrovské řasy, ale redukce parietálních bb - ev. prostup bílkovin narušenou stěnou do žaludku → hypoproteinémie - ev. prostup vody narušenou stěnou do žaludku → dehydratace - prekanceróza
Chemická gastritida Poškození sliznice vlivem: refluxu žluči a pankreatické šťávy léky - NSAID, acetylsalicylová kys., alkohol, chemoterapeutika Charakteristika narušení epitelu, eroze až vředy a ev. regenerativní hyperplázie poškození kapilár, otok sliznice, krvácení,↑hl. svaloviny v lamina propria minimální zánětlivé změny!! – spíše tzv. gastropatie
Patofyziologie stavu po resekci žaludku Operace žaludku Resekce: - Billroth I – gastro-duodenostomie odstranění pyloru a end to end anastomóza zbytku žaludku s duodenem - Billroth II – gastro-jejunostomie - Billroth III – esofago-jejunostomie Vagotomie
Stavy po operacích žaludku Kapacita žaludku u dospělých je cca 1.5-2 l Parciální gastrektomie →↓kapacitu, rychlejší vyprazdňování Syndromy: Dumping sy Gastritida z refluxu žluči Sy přívodní kličky Malabsorpce Anémie
Dumping syndrom nejčastější postprandiální sy odstranění pyloru →↑rychlost vyprazdňování žaludku gastro-jejunostomie → ztráta duodenální zpětnovazebné inhibice vyprazdňování žaludku → rychlý přísun velkého mn. osmoticky aktivního obsahu do duodena nebo jejuna → rychlý přísun velkého mn. cukrů do duodena nebo jejuna
Časný a pozdní dumping sy podle toho, jak rychle po jídle se projeví
Časný dumping syndrom 30 - 60 min po jídle Patogeneza rychlý přísun velkého mn. osmoticky aktivního obsahu do duodena nebo jejuna → přesun tekutin z cév do střeva
→ distenze střeva a zrychlení peristaltiky → křeče, zvracení, průjem → hypovolémie → sympato-adrenální aktivace → tachykardie, pocení
Symptomy časného dumping sy Palpitace Únava Mdloby Bolest hlavy Zrudnutí Pocit plnosti Průjem Nausea Křeče v břiše
Pozdní dumping syndrom (pozdní postprandiální syndrom) 1 - 3 hod po jídle Patogeneza Rychlý přísun velkého mn. cukrů do tenkého střeva → rychlá absorpce glukózy → hyperinsulinémie → následná hypoglykémie („inkretinový efekt“ = inzulinová sekrece je více stimulována perorálním podáním glu –↑uvolnění glu-dependentního inzulinotropického peptidu a glucagon-like peptidu 1)
Symptomy pozdního dumping sy = symptomy hypoglykémie Pocení Třes Poruchy koncentrace Poruchy vědomí Hlad
Gastritis z refluxu žluče Reflux žluči a alkalického duodenálního sekretu → poškození žaludeční slizniční bariéry Terapie: Cholestyramin - váže kyseliny a pepsin Event. totální gastrektomie
Syndrom přívodné kličky Relativně vzácná mechanická komplikace operace Billroth II a III = úplná nebo částečná mechanická obstrukce přívodné kličky →↑intraluminálního tlaku a distenze
akutní forma = ischémie stěny, gangréna, perforace a peritonitida chronická forma obstrukční žloutenka, ascendentní cholangitida, pankreatitida maldigesce, malabsorpce zmnožení bakterií v přívodné kličce → dekonjugace žl. kys. → steatorhea, malnutrice, deficit vitaminu B 12 a Fe
Malabsorpce deficit HCl →↓redukce of Fe3+ na Fe 2+→ mikrocytární, hypochromická anémie ztráta parietálních bb → deficit intrinsic faktoru → perniciózní anémie malabsorpce proteinů (kvůli hypoaciditě) → průjmy, flatulence, váhový úbytek, katabolismus proteinů Prevence postgastrektomických sy: jíst často malé porce s nízkou koncentrací karbohydrátů
Literatura KUBA, Miroslav and KUBOVÁ, Zuzana. Pathophysiology – Basic overview for medical students. Praha. Karolinum, 2006. 255s. NEČAS, Emanuel a spol. Patologická fyziologie orgánových systémů – část 2. Praha, 2000, 349s. HULÍN, Ivan. Patofyziológia. Bratislava, 2002, 1333s.
Kontaktní informace prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, LFUK v Hradci Králové
+420495816391
[email protected]