6.1. ZÁKLADNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ VSTUPNÍ ÚDAJE CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY

OBSAH 1. VSTUPNÍ ÚDAJE ........................................................................................... 3 2. CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ................................................................................................. 5 3. ORGÁNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ..................................................... 7 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

Správní rada ZPŠ ...................................................................................... 7 Dozorčí rada ZPŠ...................................................................................... 7 Rozhodčí orgán ZPŠ.................................................................................. 8 Vedení ZPŠ................................................................................................ 8

4. ČINNOST ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ..................................................... 9

ORGANIZAČNÍ STRUKTURA ZAMĚSTNANECKÉ POJIŠŤOVNY ŠKODA 9 INFORMAČNÍ SYSTÉM ...................................................................... 10

4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5. 4.2.6.

Výýrrooččnníí zzpprráávvaa zzaa rrookk 11999999 V

Zaam měěssttnnaanneecckkáá ppoojjiiššťťoovvnnaa ŠŠkkooddaa M Mllaaddáá B Boolleessllaavv Z

4.1. 4.2.

4.3.

Představa IS/IT Zaměstnanecké pojišťovny Škoda.................................. 10 Infrastruktura informačního systému ...................................................... 11 Aplikační programové vybavení.............................................................. 13 Externí informační vztahy ....................................................................... 14 MIS – Manažerský informační systém..................................................... 15 EIS systém pro podporu strategického rozhodování ............................... 16

KONTROLA A KONTROLNÍ SYSTÉM .................................................. 17

4.3.1. 4.3.2. 4.3.3. 4.3.4.

Vnitřní revize........................................................................................... 17 Regresy.................................................................................................... 18 Kontroly plátců pojistného ...................................................................... 18 Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle § 25 zákona č. 592/1992 Sb............................................................................................................. 22 4.3.5. Odpis nevymahatelných pohledávek ....................................................... 23 4.3.6. Kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči........................................ 23

4.4. ZDRAVOTNÍ POLITIKA ......................................................................... 29 4.4.1. Používané mechanismy úhrad zdravotní péče......................................... 29 4.4.2. Regulační mechanismy............................................................................ 32 4.4.3. Realizace výsledků výběrových řízení na začleňování lůžkových zařízení do sítě smluvních zařízení ....................................................................... 40 4.4.4. Zdravotní politika.................................................................................... 40 4.4.5. Léková politika ........................................................................................ 41

4.5.

SMLUVNÍ POLITIKA .......................................................................... 41

4.5.1. Přehled smluvních zdravotnických zařízení (tabulka MT16/99) ............. 48

4.6.

DALŠÍ SLUŽBY ................................................................................. 50

4.6.1. Zdravotní preventivní programy a akce .................................................. 50 4.6.2. Pojištění léčebných výloh v zahraničí ..................................................... 60

4.7.

ZABEZPEČENÍ ČINNOSTI ZP HMOTNÝM INVESTIČNÍM MAJETKEM .. 60

5. POJIŠTĚNCI ZDRAVOTNÍ POJIŠTOVNY A JEJICH POHYB V ROCE 1999 ................................................................................................................. 61

5.1.

POJIŠTĚNCI....................................................................................... 61

5.1.1. Přehled o pojištěncích ( tabulka MT/1/99 – Zuk).................................... 61 5.1.2. Věková struktura pojištěnců (tabulka MT/12/99).................................... 62 5.1.3. Přehled o pojištěncích, za které je plátcem pojistného stát (tabulka MT/11/99)................................................................................................ 63

5.2.

POHYB POJIŠTĚNCŮ ......................................................................... 64

5.2.1. Vývoj počtu pojištěnců mezi 31.12. 1998 a 31.12.1999 (tabulka MT/13/99)................................................................................................ 64 6. TVORBA A ČERPÁNÍ FONDŮ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY .............. 65

6.1.

ZÁKLADNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ ..................................... 65

tel: 0326-818018, fax: 0326-818088, e-mail zps.skoda-auto.cz, http://www.zpskoda.cz strana 1 z 91

6.1.1. Tabulka MT/2/99..................................................................................... 65 6.1.2. Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů (tabulka MT/14/99) ................................................................................. 68 6.1.3. Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů (tabulka MT15/99) .................................................................................. 70 6.1.4. Celkové náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury (tabulka MT/17/99)................................................................................................ 71 6.1.5. Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury (tabulka MT/18/99) ................................................................................. 71

PROVOZNÍ FOND ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ...................................... 72 FOND REPRODUKCE INVESTIČNÍHO MAJETKU ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ..................................................................................... 74 6.4. SOCIÁLNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠŤOVNY .................................. 76 6.5. REZERVNÍ FOND ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ...................................... 77 6.6. FOND PREVENCE ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...................................... 78 6.7. OSTATNÍ ZDAŇOVANÉ ČINNOSTI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ............. 79 6.8. SMLUVNÍ POJIŠTĚNÍ A PŘIPOJIŠTĚNÍ ................................................ 80 6.9. DOPLŇUJÍCÍ ÚDAJE .......................................................................... 80 6.10 ZAJIŠŤOVACÍ FOND .......................................................................... 80 7. SOUHRNNÝ PŘEHLED VYBRANÝCH UKAZATELŮ O ČINNOSTI ZP.................................................................................................................... 81



6.2. 6.3.

8. ZÁVĚRY.......................................................................................................... 84

8.1.

ZÁVĚREČNÉ HODNOCENÍ ................................................................. 86

9. PŘÍLOHY ...................................................................................................... 89

9.1. 9.2. 9.3.

ÚČETNÍ ZÁVĚRKA ZAMĚSTNANECKÉ POJIŠŤOVNY ŠKODA ZA ROK 1999 VČETNĚ PŘÍLOHY .................................................................... 89 ZPRÁVA AUDITORA O OVĚŘENÍ ÚČETNÍ ZÁVĚRKY ZAMĚSTNANECKÉ POJIŠŤOVNY ŠKODA ZA ROK 1999 ................................................... 90 ZPRÁVA AUDITORA O OVĚŘENÍ VÝROČNÍ ZPRÁVY ZAMĚSTNANECKÉ POJIŠŤOVNY ŠKODA ZA ROK 1999 ................................................... 91


1.

Vstupní údaje

Obchodní název Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ)

Statutární zástupce Ing. Darina Ulmanová, ředitelka



Sídlo Husova ul. č. 212 293 01 Mladá Boleslav Telefon: 0326-818018 Fax: 0326-818088 e-mail: [email protected] http://www.zpskoda.cz

Den zápisu do obchodního rejstříku o obchodního rejstříku, vedeného Krajským obchodním soudem v Praze, a to oddíl A, vložka 7541, byla Zaměstnanecká pojišťovna Škoda zapsána dne 21. 12. 1992.

D

Předmět činnosti • Poskytování veřejného zdravotního pojištění pojištěncům, kteří jsou u ní zaregistrováni. • Poskytování dalšího smluvního zdravotního pojištění a připojištění výloh zdravotní péče, přesahující rámec zdravotní péče plně nebo částečně hrazené veřejným zdravotním pojištěním pro okruh pojištěnců předem určený ve zdravotně pojistném plánu. • Výběr pojistného na zdravotní pojištění a kontrola tohoto výběru. • Kontrola využívání a poskytování péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním v jejím objemu a kvalitě, včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců. • Zprostředkování úhrad nákladů péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním, která byla poskytnuta zdravotnickými zařízeními. • Zprostředkování úhrad za výkony závodní preventivní péče a specifické zdravotní péče zaměstnancům, u nichž charakter vykonávané práce vyžaduje zvýšenou zdravotní péči.


•



•

Půjčování prostředků zdravotnické techniky pojištěncům na základě indikace ošetřujícího lékaře v souladu se Seznamem léčiv a prostředků zdravotnické techniky, včetně vedení příslušné evidence. Hospodaření s vlastním majetkem a výkon práva hospodaření s majetkem jí svěřeným v souladu s ustanovením § 11 zákona č. 280/1992 Sb., v platném znění. Svěřený majetek může být využíván pouze k účelu, pro který je určen platnými právními předpisy. Tento svěřený majetek nesmí být předmětem podnikání a nesmí být k podnikání využíván.


2.

Charakteristika vývoje a hospodaření zdravotní pojišťovny



V

roce 1999 byly zdravotní pojišťovny i nadále zatěžovány variantními způsoby úhrady zdravotní péče. Institut dohodovacího řízení nenaplnil smysl, který mu byl názvem předurčen a namísto dohody vznikaly nedohody či dohody pouze dílčí. Obecně lze konstatovat, že se financování zdravotní péče v souvislosti s rozhodnutími Vlády ČR již v roce 1998 značně zneprůhlednilo a tato tendence pokračovala i v roce 1999. Tato neprůhlednost, různorodost a proměnlivost financování zdravotní péče klade zvýšené nároky na zdravotní pojišťovny i zdravotnická zařízení a znamená značné administrativní zatížení pojišťovny při komunikaci s jednotlivými smluvními partnery. Nebyl vytvořen dostatečný časový prostor na přípravu dodatků smluv pro financování dalšího čtvrtletí či pololetí. Tento náročný akt znamenal přitom nejen hledat v rámci vládou vydaného návrhu financování možnosti, které umožní zachovat kvalitní a dostupnou zdravotní péči, ale i provést v poměrně krátkém časovém úseku nezbytné ekonomické analýzy. Nutné bylo rovněž upravit informační systém pojišťovny tak, aby byla včas připravena konkrétní data pro dodatky smluv.

Z

dravotnická zařízení se díky trvalé finanční stabilitě Zaměstnanecké pojišťovny Škoda nesetkávala ani v roce 1999 v případě péče o její pojištěnce s opožděnou úhradou za oprávněně poskytnuté zdravotní výkony, naopak v případě nárůstu ošetřených pojištěnců byl jejich finanční limit úměrně navýšen. Rovněž tak spolupráce s nejvýznamnějším smluvním partnerem s Klaudiánovou nemocnicí probíhala na osvědčených principech. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda byla i v roce 1999 pro své klienty spolehlivým partnerem.

I

v roce 1999 bylo jedním z důležitých cílů Zaměstnanecké pojišťovny Škoda přesvědčit představitele zákonodárné a výkonné moci o smyslu a úloze zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, o nezbytnosti zachování plurality v systému, a to prezentací výsledků naší dosavadní činnosti. Byla vedena řada jednání s poslanci a senátory i za účasti předsedy Správní rady, předsedy Dozorčí rady a zástupců pojištěnců ve Správní radě. Oporou v tomto byla pro pojišťovnu i firma ŠKODA AUTO a.s.

V

globálním pohledu na činnost zdravotní pojišťovny je zřejmé, že v současném legislativním prostředí existují omezené možnosti v zajištění konkurenceschopnosti. V podstatě jedinou možností je neustálé posilování dobrého jména v očích našich klientů osobním a vstřícným přístupem k řešení jejich problémů. V roce 1999, tedy jako tel: 0326-818018, fax: 0326-818088, e-mail zps.skoda-auto.cz, http://www.zpskoda.cz strana 5 z 91

po celou dobu činnosti Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, naší hlavní snahou bylo udržet kredit solidního partnera a dosáhnout maximální spokojenosti všech svých klientů. Naplnit toto krédo v současném systému financování zdravotní péče nepatří právě k nejsnazším úkolům. Jsme však přesvědčeni, že právě realizace vlastních modifikovaných systémů úhrad zdravotní péče přinese nejen stabilizaci systému, ale především zaručí našim pojištěncům v poslední době tolik diskutovanou, ale i ohroženou, dostupnost a kvalitu poskytované péče.



V

lastními analytickými a programátorskými kapacitami vyvinutý systém financování praktických lékařů se ujal a zaujal všechny zainteresované v systému veřejného zdravotního pojištění. Zúročily se tak stovky hodin strávené při přípravě tohoto systému a především při jeho prezentacích všem, kteří ovlivňují veřejné zdravotní pojištění, tedy od poslanců po Ministerstvo zdravotnictví či Českou lékařskou komoru. Byly podepsány smlouvy o poskytnutí práv na využívání našeho projektu s dalšími zdravotními pojišťovnami a kromě ZPŠ byl v roce 1999 realizován v Hutnické zdravotní pojišťovně, v Revírní bratrské pokladně a v pojišťovně Metal Aliance. Smlouvy byly podepsány se Zdravotní pojišťovnou Ministerstva vnitra a s Vojenskou zdravotní pojišťovnou s termínem realizace v roce 2000. Do systému financování praktických lékařů bylo v roce 1999 zapojeno více než 660 tisíc pojištěnců.

O

úspěšnosti naší práce svědčí i fakt, že se nám v uplynulém roce podařilo zvýšit počet pojištěnců o více než 12 % a překonat tak k 1.1.2000 hranici 110 tisíc. Jsme přesvědčeni, že přírůstek počtu pojištěnců je výrazem důvěry jak široké veřejnosti, tak i zdravotnických zařízení ve stabilitu a perspektivnost naší pojišťovny.

N

a závěr jistě stojí za zmínku skutečnost, že za poslední dva roky stoupl počet našich pojištěnců o 29%. Samozřejmě je s tímto nárůstem spojen i nárůst veškerých administrativních činností, které s péčí o klienta souvisí, a to od zavedení do registru po zajištění činností souvisejících s platbou pojistného až po péči o jeho zdraví. Veškeré tyto činnosti zvládáme bez dalšího nároku na pracovní síly zejména díky kontinuální racionalizaci organizačních postupů a podpoře informačním systémem.


3.

Orgány zdravotní pojišťovny

3.1. Správní rada ZPŠ právní rada Zaměstnanecké pojišťovny Škoda zasedala v roce 1999 celkem šestkrát. Na svých zasedáních projednávala pravidelně zprávu o činnosti ZPŠ, finanční zprávu a zprávu o vývoji počtu pojištěnců. Dále se zabývala schvalováním systémů financování zdravotní péče v jednotlivých pololetích roku 1999, schvalováním zdravotních programů a jejich vyhodnocením za uplynulé období. Předmětem jednání bylo dále zajištění informačního systému pro přechod do roku 2000, vyhodnocení přínosu systému financování praktických lékařů a analýza nákladovosti pojištěnců.

V Výýrrooččnníí zzpprráávvaa zzaa rrookk 11999999 V


S

personálním složení Správní rady došlo v roce 1999 ke změnám u zástupců státu, kdy k 28.4.1999 byly na místo MUDr. Bořka Beneše a MUDr. Pavla Budinského jmenovány Květuše Maříková a Monika Horká. K 1.9.1999 byla na místo dosavadního místopředsedy MUDr. Petra Struka jmenována Zdeňka Vlčanová a na zasedání Správní rady č. 4/99 dne 4.10.1999 byla novou místopředsedkyní zvolena Květuše Maříková. Složení Správní rady ZPŠ k 31.12.1999 tedy bylo následující: Funkce Jméno Zástupce Předseda JUDr. Pavel Nováček zaměstnavatele Místopředseda Květuše Maříková státu Členové Ing. Vladimír Cichy zaměstnavatele Mgr. Jiří Hašek pojištěnců Monika Horká státu Hana Chládková pojištěnců JUDr. Hedvika Chudárková zaměstnavatele Zdeněk Rosenberg pojištěnců Zdeňka Vlčanová státu 3.2.

Dozorčí rada ZPŠ ozorčí rada Zaměstnanecké pojišťovny Škoda se v roce 1999 sešla rovněž šestkrát a na svých zasedáních se zabývala přípravou stanovisek ke zprávám předládaným k projednání ve Správní radě a zejména jejím hospodařením. Personální složení Dozorčí rady ZPŠ bylo v roce 1999 stabilizované a rada pracovala v následujícím složení: Funkce Jméno Předseda Ing. Jan Miller Místopředseda Ing. Bohdan Wojnar Člen Ing. Vladimíra Chobotová

D

Zástupce pojištěnců zaměstnavatele státu


3.3.

Rozhodčí orgán ZPŠ

R

P



ozhodčí orgán zasedal v roce 1999 pětkrát a projednal celkem 38 odvolání proti vyměřenému penále za prodlení s úhradou pojistného na veřejné zdravotní pojištění nebo žádostí o odstranění tvrdosti zákona. Rozhodčí orgán konstatoval, že ve všech případech postupovala Zaměstnanecká pojišťovna Škoda při vyměření penále v souladu se zákonem, v 23 případech však Rozhodčí orgán zohlednil námitky odvolatelů a plně nebo částečně prominul vyměřené penále. ersonální složení Rozhodčího orgánu bylo v roce 1999 stabilizované a RO zasedal v následujícím složení: Funkce Jméno Zástupce Předseda JUDr. Hedvika Chudárková SR ZPŠ Místopředseda Ing. Marie Nikoličová MZ ČR Členové Pavla Spustová MPSV ČR Ing. Květuše Srnová MF ČR Ing. Jan Miller DR ZPŠ JUDr. Vlasta Vávrová ZPŠ 3.4.

Vedení ZPŠ souladu se Statutem a Organizačním řádem Zaměstnanecké pojišťovny Škoda je statutárním zástupcem ředitelka, Ing. Darina Ulmanová, která je jmenována Správní radou ZPŠ. Její pravomoci jsou vymezeny rovněž ve výše uvedených dokumentech a specifikovány Správní radou. Vedoucí jednotlivých odborných útvarů jsou jmenováni ředitelkou, přičemž struktura a náplň odborných útvarů je dána Organizačním řádem ZPŠ.

V

V

roce 1999 nedošlo ve vedení Zaměstnanecké pojišťovny Škoda k žádným změnám a pracovalo v následujícím složení: Funkce Jméno Ředitelka ZPŠ Ing. Darina Ulmanová Vedoucí odboru pojistného Ing. Jana Fronková Vedoucí odboru organizace a informačního systému Ing. Zdeněk Vitásek Vedoucí odboru právního a správního JUDr. Vlasta Vávrová Vedoucí odboru ekonomického Ing. Hana Rydvalová Vedoucí odboru zdravotního Ing. Eliška Zajícová


4.

Činnost zdravotní pojišťovny

4.1.

Organizační struktura Zaměstnanecké pojišťovny Škoda

O

rganizační struktura Zaměstnanecké pojišťovny Škoda je dána jejím Organizačním řádem schváleným Správní radou ZPŠ a obsahuje 68 funkčních míst.

Ředitel

-

Odbory ZPŠ



-

Organizace a inform.systém

- průběhy činností - průběhy pracov. postupů - metodika pořiz. dat - datová rozhraní - syst. integrace - systémový rozvoj - analýza systému - provoz hardware - práva a vývoj aplikačního SW - správa systému

Právní a správní

Ekonomický

- smluvní vztahy - registr smluv. a nesmluv. partnerů - právní porady - regresy - vymáhání pohledávek - zastupování před soudními, správními a dalšími státními orgány - správa

- rozpočet příjmů a výdajů - vyúčtování výkonů - účetnictví - statistika a rozbory

sekretariát vnitřní revize public relations

Pojistný

- registr pojištěnců - registr zaměstnavatelů - kontrola a záležitosti pojistného - spolupráce se zaměstnavateli - péče o pojištěnce v Mladé Boleslavi - péče o pojištěnce v Kvasinách - péče o pojištěnce ve Vrchlabí - péče o pojištěnce v Praze - personalistika a mzdy

Zdravotní

- revizní činnost - metodická činnost - analytická a rozborová činnost - poradenství revizních lékařů - lázeňská péče - propagace

Obr.1: Organizační schéma ZPŠ


4.2.

Informační systém

4.2.1.

Představa IS/IT Zaměstnanecké pojišťovny Škoda

UNIX

WINDOWS příkazy k platbě

RIS

platby pojistného

-

mzdová agenda

datové soubory centrálních registrů

-

šifrovací program České Pošty

příjmová část výdajová část smlouvy registry výkony

Poradenství

revize zdravotních výkonů

registr pojištěnců

registr plátců a plateb pojistného

smlouvy, dopisy, graf. analýzy dat

INTERNET

předpisy pojistného

homebanking

složenky - pojistné

AVA

Podateln

KLIENT 3.0 -

VEMA


-

účetnictví

zúčtování, zdravotní faktury, výkony, registry, recepty

Zaam měěssttnnaannprovozní Mllaaddáá B Boolleessllaavv Z eecckkááfaktury ppoojjiiššťťoovvnnaa ŠŠkkooddaa M

zdravotní faktury

-

výpisy - provozní

Crypta

Microsoft Office -

Word Excel Outlook Powerpoint

komunikace s okolím

Ostatní programy -

InfoMapa SPSS Borland Delphi Frontpage ASPI AISLP BEPR Corel Draw

ORGANIZAČNÍ JEDNOTKY ZPŠ Pojistné

Revizní lékaři

Obr. 2: Základní charakteristika informačního systému ZPŠ


4.2.2.

Infrastruktura informačního systému

ákladním požadavkem na infrastrukturu informačního systému v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda Mladá Boleslav je sdílení dvou prostředí, která podporují aplikační programové vybavení. Pro zajištění administrativních činností je to platforma Windows NT, která umožňuje našim uživatelům využívat základní informační služby jako sdílení dat, tisků a práce s elektronickou poštou ze všech lokalit ZPŠ a tím výrazným způsobem podpořit kvalitu a efektivitu skupinové práce mezi zaměstnanci ZPŠ. Koncepce sítě je navržena s ohledem na zachování současných informačních potřeb zaměstnanců, spojených zejména s používáním informačního systému na druhé, v naší organizaci používané platformě, a to SINIX. Na ní je realizována dominantní část aplikačního programového vybavení zajišťující zpracování informací v prostředí veřejného zdravotního pojištění a účetnictví.



Z

Obr. 3: Schéma datové sítě ZPŠ

S

plnění cílů zde vytýčených je realizováno nasazením produktů z rodiny Microsoft BackOffice a technologií úzce svázaných s těmito systémy. Z toho, že ZPŠ je začleněna do koncernové sítě SKONET, vyplývá hlavně důraz na bezpečnost dat. V době, kdy se masivním způsobem rozšiřuje Internet a většina pro firmu životně důležitých dat je uchovávána a zpracovávána pomocí složitých informačních systémů, je nanejvýš nutné toto zabezpečit již na úrovni platformy. Síť SKONET je založena na používání standardů, což determinuje i přes značnou nezávislost obou firem naše řešení. Z hlediska nasazení Windows NT je nejdůležitějším pohledem na stávající síťovou infrastrukturu pohled na chování sítě v úrovni síťového protokolu, v našem případě protokolu TCP/IP. Pohled tel: 0326-818018, fax: 0326-818088, e-mail zps.skoda-auto.cz, http://www.zpskoda.cz strana 11 z 91

z hlediska nižší, tedy linkové vrstvy, kde můžeme LAN síť charakterizovat jako token-ringový okruh začleněný do SKONET pomocí WAN.

K

romě hlavní produkční sítě je prostředí datové sítě tvořeno ještě čtyřmi dislokovanými pracovišti, a to poradenstvím ve ŠKODA AUTO, a.s., pobočkami ve Vrchlabí, v Kvasinách a v Praze. Všechna pracoviště jsou online napojena prostřednictvím pevných linek.

S •



•

ystém tiskových služeb je v rámci administrativní sítě ZPŠ řešen následujícím způsobem: Řešení tiskových služeb na centrální lokalitě ZPŠ - na serveru ZPS11 jsou vytvořeny tiskové fronty pro jednotlivé tiskárny v centrální lokalitě. Tyto tiskárny jsou sdíleny pomocí serveru ZPS11 mezi uživateli centrální lokality. Řešení tiskových služeb na dislokovaných pracovištích – v rámci dislokovaných pracovišť administrativní sítě ZPŠ jsou tiskové služby řešeny vždy lokálně. Příslušná tiskárna je vždy připojena lokálně ke stanici s operačním systémem Windows 98 a z této stanice je poskytnuta ke sdílení ostatním uživatelům příslušné lokality.

S

ystém MS Windows NT Server obsahuje jako implicitní službu Remote Access Service (RAS), která umožňuje Windows NT Server provozovat jako přístupový server pro vzdálené uživatele. Tím je umožněno - až současně čtyřem spolupracovníkům na základě protokolového přístupu – plnohodnotné využívání administrativní sítě ZPŠ.

J

ádrem administrativní sítě je značkový počítač Hewllet Packard, model LD pro s procesorem Intel Pentium pro (RAM 64 MB EDO RAM, 2x CD ROM, 3 ½ FDD, 2x HDD 4GB, 4mm DAT páska pro lokální zálohování, UPS – 10 minut, on-line). Jádrem unixové platformy je počítačový server RM 400-730, operační systém SINIX 5.42, databázové prostředí INFORMIX verze 7.20. Server spolupracuje s diskovým polem o kapacitě 48 GB. V tomto prostředí pracují aplikační programy AVA a RIS.


4.2.3.

Aplikační programové vybavení

Aplikační programové vybavení můžeme členit do tří bloků: • TPS – Transaction Processing System • OIS – Office Information System • KWS – Knowledge Work Systems

T S Výýrrooččnníí zzpprráávvaa zzaa rrookk 11999999 V


PS tvoří programové vybavení AVA pro automatizované zpracování standardních činností zdravotní pojišťovny, a to jak v oblasti příjmů, tak i v oblasti výdajů. Na tento systém navazuje systém RIS pro zpracování účetnictví. Oba jsou budovány na platformě SINIX – INFORMIX, terminálový přístup je zajištěn multilicencí Arctel Pro. Na platformě Windows je doplňuje systém VEMA, který slouží k vedení mzdové agendy.

ystém AVA je modulární systém, který je postaven na dialogovém přístupu k uživateli. Jeho základními moduly jsou : • správa kmenových dat • oblast zprávy pojistných dob • zpracování hlášení plateb plátců pojistného • zpracování účtů za poskytnutou zdravotní péči • rešerše • systémové funkce

O

IS je tvořeno balíkem programů MS OFFICE 97. Na jednotlivých pracovních stanicích mohou uživatelé při práci s firemními dokumenty využívat spektra kancelářských programů (Word, Excel, PowerPoint). MS OutLook zajišťuje přístup ke službám elektronické pošty a službám skupinové práce s informacemi. Pro MS OutLook je na každé uživatelské stanici nastaven profil, který obsahuje osobní adresář uložený na lokálním disku, osobní složky uložené na lokálním disku a mailbox uživatele uložený na Exchange Server. Internet Explorer zajišťuje přístup k informačním službám firemního Intranetu a přístup k informačním službám sítě Internet. MS IE je nastaven tak, že pro lokální počítače používá přímý přístup a pro přístup do Internetu používá MS Proxy server ve ŠKODA AUTO a.s.

O

blast KWS reprezentuje právnický systém ASPI. Jedná se o čtvrtletně aktualizovanou databázi právních norem, která je stejně jako AISLP (Automatizovaný informační systém léčivých přípravků) dodávána a provozována na CD ROM. Znalost bezpečnostních předpisů při vymáhání regresů podporuje informační systém BEPR. Výčet uzavírá INFOMAPA, která stejně jako všechny ostatní produkty pracuje pod systémem WINDOWS.


4.2.4.

Externí informační vztahy

V



elká a důležitá součást administrativní sítě Zaměstnanecké pojišťovny Škoda je realizace systému elektronické pošty. Ta zajišťuje homogenní doručování elektronických zpráv v rámci celé sítě. Zvolené řešení navíc přispělo k zajištění efektivního využití prostředků pro týmovou práci. Samozřejmou součástí realizované koncepce je i doručování zpráv mimo ZPŠ a naopak. současné době je elektronická komunikace využívána zejména ke komunikaci s partnery mimo oblast předmětu veřejného zdravotního pojištění (úřady státní správy, zdravotní pojišťovny, Svaz zdravotních pojišťoven, zahraniční instituce zdravotního pojištění, dodavatelské firmy, apod.). Mezi ZPŠ a VZP je používán kryptovaný přenos zajištěný programem Crypta.

S

ystematicky se využívají zprovozněné agendy plně automatizovaného bankovního styku. To umožnilo zasílání jak bankovních příkazů bance, tak i bankovních výpisů z banky. Na základě smlouvy s Českou poštou bylo koncem roku 1999 zahájeno zasílání složenek typu „A-V“ v datovém rozhraní elektronickou cestou e-mailem. Zaměstnanecká pojišťovny Škoda je samostatná v emisi těchto složenek svým klientům.

V

oblasti komunikace Zaměstnanecké pojišťovny Škoda s partnery v oblasti předmětu veřejného zdravotního pojištění dochází zatím v menší míře k elektronické komunikaci na příjmové straně, kdy nám někteří zaměstnavatelé zasílali elektronickou formou hlášení platby pojistného za příslušné kalendářní období. Na výdajové straně je situace determinována informační vyspělostí tisíců účtovatelů zdravotní péče, kdy by bylo technicky velmi jednoduché zpracovávat e-mailem obdržené podklady pro zúčtování. Již dnes majoritní část zdravotnických zařízení účtuje nepapírovou formou, předáním dat na disketě v dohodnutém datovém rozhraní, ale technická připravenost zdravotnických zařízení to zatím neumožňuje. Stejně tak by ZPŠ profitovala z realizace elektronického zasílání tzv. zúčtovacích zpráv jako protokolů o provedeném zúčtování, kde jsou uvedeny korekce revizních lékařů do zúčtování smluvních partnerů a další informace.

P

ro naše partnery jsme v roce 1999 zpřístupnili internetovskou stránku. Ta je členěna na novinky, kde se mohou pojištěnci seznámit s aktualitami pojišťovny. Dále informace, zde je možné se dozvědět např. o kontaktních místech našeho subjektu. Pak zde je nabídka pojištěnec, kde se veřejnost může dozvědět vše, co potřebuje vědět o pojištění ze strany pojištěnce. Další položkou menu jsou




zdravotnická zařízení, kde se mohou smluvní partneři seznámit např. s financováním zdravotní péče včetně uplatňovaných regulačních mechanismů. V menu plátce se pojištěnci a v neposlední řadě i zaměstnavatelé mohou dozvědět výši pojistného a termíny plateb. Výčet uzavírá listárna, kde mohou pojištěnci a nejen oni psát různé připomínky nebo dotazy, na které dostávají obratem odpovědi.

Obr. 4: Titulní stránka www.zpskoda.cz 4.2.5.

MIS – Manažerský informační systém

S

ystém AVA je využíván ve standardní nabídce funkcí. Vlastními programátorskými a analytickými kapacitami vybudoval OOIS nadstavbu, která plní především funkci dohledu nad zpracováním faktur za poskytnutou zdravotní péči. Pro optimalizaci průběhu zpracování byl v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda definován harmonogram, jehož dodržování garantuje jednak participujícím stranám, které se účastní na zpracování, dostatečný prostor pro provedení speciálních činností, na straně druhé zajišťuje ZPŠ, že faktury za poskytnutou zdravotní péči budou v termínu zúčtovány. Denně se sledují odchylky stavu zpracování jednotlivých faktur od harmonogramu a o eventuelních disproporcích jsou prostřednictvím elektronické pošty na platformě SINIXU informováni kompetentní pracovníci ZPŠ – koordinátoři a vedoucí odborů. Sledování je realizováno diferencovaně dle statusu prověřovaných faktur.


4.2.6.

EIS systém pro podporu strategického rozhodování

Z

PŠ řeší potřebu úloh orientovaných na podporu strategického řízení dvěma směry. Pro kontinuální sledování základních ekonomických parametrů výdajové strany pojišťovny byl vlastními analytickými a programátorskými kapacitami vyvinut nástroj, který pracuje s agregovanými aktuálními daty finančního účetnictví avšak mimo transakční režim. Princip spočívá v modifikaci kontingenční tabulky.



P

ro veřejné zdravotní pojištění je příznačná dynamika změn, která ho od počátku provází. Z tohoto důvodu se měnily a mění i nároky na výstupy z informačního systému, potřebné pro strategické rozhodování. Druhým směrem, kterým se odvíjí práce OOIS, je tedy zpracovávání analýz a rozborů dle požadavku uživatele a charakteru řešeného problému. Informační systém tak poskytuje celou paletu výstupů, které se ať již pravidelně v dohodnutých periodách, či na vyžádání sestavují. Jelikož se jedná o časově náročné záležitosti, je jejich zpracování posunuto do nočních hodin, či období konce týdne. Zároveň tím není vázána výkonová kapacita výpočetního zařízení. Ke zpracování výstupů z IS lze využít i analyticko – statistický nástroj SPSS, který ZPŠ koncem roku 1999 pořídila.

Obr.5: Ukázka výstupů ze zpracování speciálních analýz


4.3.

Kontrola a kontrolní systém

4.3.1. Vnitřní revize oordinátor vnitřní revize se v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda zaměřuje především na kontrolu dodržování vnitřních organizačních norem – metodických pokynů, příkazů a opatření ředitelky. V roce 1999 se kromě pravidelných kontrol podle plánu činnosti vnitřní revize zaměřila na koordinaci a administrativní zajištění projektu Y2K a na prověření ochrany informačního systému pro případ živelné katastrofy. V závěru každého kontrolního zjištění jsou uváděny návrhy na opatření a do plánu revizní činnosti na další rok je zahrnuta kontrola jejich plnění.

P



K

ředmětem vnitřní kontrolní činnosti je i kontrola vyřizování stížností. Pro vyřizování stížností platí v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda Opatření ředitele č. 8/95 „Vyřizování a evidence stížností došlých do ZPŠ“. Podle tohoto opatření jsou stížnosti oprávněny vyřizovat a prošetřovat odbory ZPŠ, do jejichž působnosti předmět stížnosti náleží, případně koordinátor vnitřní revize. Je současně nepřípustné postupovat stížnost k vyřízení pracovníkům, proti kterým stížnost směřuje. Stížnosti musí být vyřízeny (prošetřeny) nejdéle do 30 dnů ode dne, kdy byly do ZPŠ doručeny. Stížnost se považuje za vyřízenou, jakmile po jejím prošetření byla učiněna opatření potřebná k odstranění zjištěných závad a stěžovatel byl o tom písemně vyrozuměn.

K

e stížnostem na poskytnutou zdravotní péči bylo zpracováno zvláštní Opatření ředitele č. 14/99 „Vyřizování stížností pojištěnců na zdravotnická zařízení“, ve kterém je pregnantně definován postup v těchto specifických případech.

V

roce 1999 bylo Zaměstnanecké pojišťovně Škoda doručeno 8 stížností na zdravotnická zařízení. Revizní lékaři zdravotní pojišťovny však nejsou oprávněni posuzovat odborný postup při léčbě. Pojištěnec má možnost podle zákona č. 48/1997 Sb. § 11 odst. (2), část b) obrátit se na Českou lékařskou komoru, týká-li se předmět stížnosti nedostatků odborného nebo etického postupu lékaře. Stížnosti tohoto typu byly v roce 1999 z výše uvedeného počtu tři a po odsouhlasení stěžovatelem byly předány k vyřízení kompetentnímu orgánu. Stížnosti jiného druhu se v roce 1999 v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda nevyskytly.


4.3.2. Regresy souladu s ustanovením § 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění, vymáhá Zaměstnanecká pojišťovna Škoda náhrady škod vůči třetím osobám, pokud byla nucena vynaložit finanční náklady na úhradu zdravotní péče plně nebo částečně hrazené veřejným zdravotním pojištěním v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči osobám účastným tohoto veřejného zdravotního pojištění.

V V



ymáhání regresních náhrad je součástí činnosti ZPŠ od data jejího vzniku. Touto svou činností vrátila do systému veřejného zdravotního pojištění pro pojišťovnu nezanedbatelné finanční prostředky. V rámci řízení o náhradách škod bylo v roce 1999 povinnými osobami zaplaceno na účet ZPŠ 5 534 tis. Kč.

4.3.3. Kontroly plátců pojistného aměstnanecká pojišťovna Škoda dbala od počátku své činnosti na efektivní hospodaření se svěřenými prostředky. Ve strategii ZPŠ, která byla schválena na zasedáních Dozorčí a Správní rady již v červnu 1994 byla jako hlavní strategický cíl definována dlouhodobá prosperita. ZPŠ se po celou dobu daří tento cíl naplňovat, o čemž svědčí její trvale přebytkové hospodaření. Důsledná opatření k naplnění tohoto cíle byla realizována jak na straně výdajů pojišťovny - soustavná kontrolní činnost revizních lékařů a implementace vlastních kontrolních systémů, tak i na straně příjmů pojišťovny - kontrolní činnost na úseku výběru pojistného na veřejné zdravotní pojištění. O významu, který byl této činnosti přikládán, svědčí i fakt, že se výběrem pojistného a kontrolou výběru pojistného od zřízení ZPŠ zabývá samostatné pracoviště v rámci pojistného odboru. Personálně je tato činnost zajištěna 7 pracovnicemi. Organizační a pracovní postupy v rámci této činnosti se řídí interním metodickým pokynem.

Z

Modul "Platby pojistného" V souladu s tímto pokynem jsou předpisy plateb i platby pojistného evidovány informačním systémem AVA, a to rovněž od počátku činnosti ZPŠ. Postupně byl modul „Platby pojistného“ zdokonalován a přizpůsobován potřebám racionalizace kontrolního systému, zároveň akceptoval zákonné změny týkající se této oblasti. V současné době tedy umožňuje: • evidenci pohledávek (dle zadávaných předpisů plateb) • evidenci došlých plateb • předpisy penále a pokut • evidenci přijatých penále a pokut tel: 0326-818018, fax: 0326-818088, e-mail zps.skoda-auto.cz, http://www.zpskoda.cz strana 18 z 91

• • • • • •



•

automatické stanovení předpisů pohledávek při přechodu na nový měsíc fyzickým osobám, jejichž předpisy se mají opakovat roční vyúčtování OSVČ ve vazbě na zaplacené zálohy na pojistné a evidenci pojištěnce v pojistných dobách přehled OSVČ, které nepodaly dosud vyúčtování pojistného za předchozí kalendářní rok individuální zadání vratek pojistného fyzickým i právnickým osobám , které jsou následně hromadně zpracovány vedení knihy plateb pojistného zadání a evidenci hlášení přehledu plateb pojistného (povinnost daná zaměstnavatelům zákonem č. 127/98 Sb. od 1.7.1998) sledování vývoje plateb od zaměstnavatele, resp. možnost vyhledat ty zaměstnavatele, jejichž průměrná platba na zaměstnance klesla pod stanovenou hranici (např. pod minimální pojistné) či nebyla poukázána vůbec.

šechny předpisy pohledávek i jejich úhrady jsou odděleně sledovány pro zaměstnavatele, OSVČ a osoby bez zdanitelných příjmů (rozlišení druhem platby pojistného). Ke sledování v podrobném členění podle typů pohledávek slouží obsáhlé spektrum cca šedesáti identifikátorů záznamu.

K

výše popsaným a využívaným funkcím IS AVA připojili pracovníci OOIS další sestavy a funkce zvyšující uživatelský komfort pracovnic výběru pojistného. Jedná se zejména o různé kontrolní sestavy, eliminující možnost chybného nebo neúplného zadání plateb ve dni či měsíci, nabídka rychlého výpočtu dlužného pojistného pro fyzické osoby, možnost rychlého výpočtu penále z opožděných plateb, atd.

P

latby pojistného jsou zpracovávány z bankovních výpisů, které docházejí elektronickou cestou. Je využívána možnost automatického přiřazení plateb těm plátcům, kteří jsou jednoznačně identifikovatelní, tj. správně uvedou variabilní symbol a nahlásí pojišťovně číslo účtu, z kterého hradí pojistné. Ostatní platby zůstávají na přiřazení kompetentním pracovníkem.

V

průběhu roku 1999 připravil OOIS systém automatického přiřazování složenek, které bylo nutno dosud ručně typovat. V této souvislosti byly završeny přípravy k automatizovanému tisku adresných složenek konkrétním plátcům.

P

racovnice odboru pojistného se věnují nejen udržování dat v informačním systému, ale zejména kontrolám správnosti výběru pojistného. Tuto činnost lze rozdělit na provádění vnitřních a vnějších kontrol.


Vnitřní kontroly Kontroly zaměstnavatelů informačním systému AVA jsou evidovány nejen předpisy pohledávek, ale i došlé platby. Zaměstnavatelé, kteří mají nesoulad mezi hlášenkami a platbami, event. neposlali hlášenku vůbec, jsou upomínáni.

V

ravidelně jsou sledovány platby zaměstnavatelů z pohledu průměrné platby na zaměstnance pojištěného u ZPŠ. Přehled je možné vytvořit dle interního programu ZPŠ jak dle „velikosti“ zaměstnavatele, tj. počtu zaměstnanců pojištěných u ZPŠ, tak dle zjištěné průměrné platby. Všem zaměstnavatelům, kteří mají pojištěno více než 10 pracovníků a nezaslali pojistné, je zasílána upomínka. Nereaguje-li zaměstnavatel na upomínku, je provedena kontrola u plátce pojistného (viz bod vnější kontroly).



P

Kontroly osob samostatně výdělečně činných ontroly plateb OSVČ jsou prováděny při příležitosti předání přehledu o příjmech a výdajích, tedy při konečném vyúčtování předchozího kalendářního roku. Kontrolovány jsou došlé zálohy, jejich včasnost i případný doplatek pojistného za předminulý kalendářní rok. OSVČ obdrží doklad o provedeném vyúčtování, kde je vyznačen nedoplatek, event. přeplatek na pojistném, nová záloha a je vyčísleno penále z pozdních nebo neprovedených úhrad. Většina zúčtování je prováděna na počkání za osobní přítomnosti podnikatele, pouze pojištěnci ze vzdálenějších míst volí cestu korespondenční. Vyúčtování za rok 1998 v průběhu roku 1999 podalo 7,5 tisíce osob, 960 pojištěncům, kteří za rok 1998 nepodali vyúčtování, byla zaslána upomínka. Při pozdním podání vyúčtování je využíván systém pokut, kdy podle doby opoždění je vyměřováno 100 – 1500 Kč pokuty.

K

Kontroly osob bez zdanitelných příjmů yto kontroly probíhají v IS AVA, kde je rovněž sledováno saldo pojistného osob zařazených, byť po přechodnou dobu, v této kategorii. Pravidelně je za spolupráce pracovníků OOIS kontrolováno, zda zjištěné saldo odpovídá skutečnosti, resp. aktuálním záznamům v pojistných dobách v relaci k záznamům v hlášení plateb pojistného. Tato následná kontrola je nezbytná zejména z toho důvodu, že osoby bez zdanitelných příjmů patří k nejméně disciplinované skupině plátců pojistného, doklady opravňující je k zařazení do jiné kategorie doručují se zpožděním a mohlo by dojít k nepřesnostem v evidenci pohledávek.

T


Vnější kontroly nější kontroly jsou prováděny téměř výhradně v sídle plátců pojistného – zaměstnavatelů, výjimečně také na pracovišti ZPŠ, a to tehdy, jedná-li se o malý počet kontrolovaných zaměstnanců nebo krátké časové období a plátce doručí veškeré potřebné doklady pro kontrolu potřebné. Kontrolu provádějí nejen pracovnice úseku výběru a kontroly pojistného, ale i pracovníci poboček, kteří se orientují na plátce místně příslušné. Všechna zmíněná pracoviště mají vnitřním plánem určen počet kontrol. V roce 1999 bylo provedeno 243 kontrol. Ke kontrolám jsou přednostně vybíráni plátci, na které byl prohlášen konkurs, neboť je v zájmu ZPŠ přihlásit svou případnou pohledávku včas. O prohlášení konkursu jsme informováni Obchodním věstníkem, jehož elektronická podoba je k dispozici. Pro snadné orientování v tomto obsáhlém periodiku je pro potřeby kontrol připraven pracovníky OOIS velice názorný přehled všech uveřejněných plátců, kteří jsou u ZPŠ přihlášeni jako plátci pojistného, včetně počtu pojištěných zaměstnanců v jednotlivých měsících a došlých plateb pojistného. Tímto informačním servisem je možné kontrolu rychle připravit a uskutečnit.



V

D

alším okruhem zaměstnavatelů, u nichž je prováděna kontrola, jsou ti, jimž byla neúspěšně zaslána upomínka o zaplacení pojistného. Obvykle se jedná o plátce, kteří mají značné finanční problémy a vymáhání dlužného pojistného včetně vyměřeného penále je obtížné. Úhrada vyměřených pohledávek je v IS sledována, neplatiči jsou urgováni a poté předáváni právnímu odboru ZPŠ k dalšímu řízení. Jsou uplatňovány návrhy na výkon rozhodnutí u soudu, množí se však pohledávky, jejichž vyřízení trvá značně dlouhou dobu.

P

oslední skupinou plátců, u kterých je prováděna kontrola, jsou zaměstnavatelé, kteří si kontrolu z různých důvodů sami vyžádají. Nejsou si jisti výší nedoplatku pojistného u ZPŠ nebo potřebují doklad o správnosti odvádění pojistného na veřejné zdravotní pojištění. V roce 1999 bylo kontrolami zjištěno a vyměřeno 7 293 tis. Kč dlužného pojistného, z toho bylo uhrazeno 5 078 tis. Kč.


V

ýsledky ve výběru pojistného, penále a pokut v roce 1999, dokumentuje tabulka č.1:

Tabulka č.1: Zaměstnavatelé pojistné (tis.Kč)



Předpis Platby Saldo % nedovýběru

1 120 526 1 101 322 19 204 1,71

Penále (tis.Kč) 4 580 540 4 040 88,2

OSVČ

Osoby bez zdan. příjmů pojistné penále pojistné penále (tis.Kč) (tis.Kč) (tis.Kč) (tis.Kč) 46 454 42 110 4 344 9,35

565 319 246 43,54

5 582 3 811 1 771 31,73

430 98 332 77,2

Celkem pojistné (tis.Kč) 1 172 562 1 147 243 25 319 2,16

penále (tis.Kč) 5 575 957 4 618 82,8

Informovanost plátců ontrolní činnost na úseku výběru pojistného neodmyslitelně patří k základním úkolům zdravotní pojišťovny. ZPŠ však klade rovněž velký důraz na informovanost svých plátců, čímž předchází mnoha nesrovnalostem, případně i nedorozuměním. O změnách informujeme v regionálním tisku (např. změna výše minimálního pojistného). Prostřednictvím deníku Mladoboleslavsko byl publikován seriál otázek a odpovědí týkající se právě fyzických osob. Pojištěncům byly na praktických příkladech vysvětleny jejich zákonné povinnosti, např. ohlašovací povinnost při nejrůznějších osobních změnách, termíny a výše plateb pojistného atd. Obdobné informace jsou k dispozici i na internetové stránce ZPŠ. Jsme přesvědčeni, že tato forma nejen snižuje nedovýběr pojistného, ale přispívá i ke spokojenosti našich klientů.

K

4.3.4.

Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle § 25 zákona č. 592/1992 Sb. d 2. pololetí roku 1998 je sledováno, jak zaměstnavatelé plní povinnost uloženou § 25 zákona č. 592/1992 Sb. v platném znění, tj. předávat měsíčně pojišťovně přehled o platbách pojistného. Všem zaměstnavatelům, přihlášeným jako plátci pojistného, byl zaslán příslušný tiskopis a informace, jak jej zpracovávat. V informačním systému jsou veškeré doručené přehledy evidovány a jsou vyhodnocovány ve vztahu k došlým platbám pojistného. Nedoručené přehledy upomínáme. Z porovnání meziročního nárůstu ve výběru pojistného od zaměstnavatelů není zatím patrný výraznější efekt, který by nová zákonná úprava ovlivnila, zpřesnila se však evidence pohledávek.

O

Z

provedených rozborů za rok 1999 vyplynulo, že zaměstnavatelé poukázali 10 496 tis. Kč bez současného zaslání přehledu, naopak ZPŠ obdržela přehledy ve výši 34 819 tis.Kč, ke kterým nebyly


zaslány platby pojistného. V průměru za 1524 zaměstnanců měsíčně nebyl odevzdán ani přehled o platbách pojistného, ani poukázáno pojistné. V některých těchto případech však jde o nepřesnost v evidenci, neboť zaměstnavatelé zapomínají na svou ohlašovací povinnost při ukončení pracovního poměru pojištěnce a plní ji s časovým zpožděním na výzvu pojišťovny. 4.3.5. Odpis nevymahatelných pohledávek dpis nevymahatelných pohledávek upravuje zákon č. 127/1998 Sb. Odepsání dluhu je dle citovaného zákona upraveno v § 26c odst. 1 a 2 zákona č. 592/1992 Sb., kde jsou stanoveny podmínky, za kterých je pojišťovna oprávněna odepsat dlužné pojistné. Pro odpis pojistného je vnitřním předpisem stanovena komise, která rozhoduje na základě dostupných informací a v souladu se zákonem, zda je možné dluh odepsat. Hlavními důvody pro odpis pohledávky jsou dle četnosti tyto: • soudní vyrozumění o nedostatku nebo absenci jakéhokoliv majetku, zaručujícího úhradu pohledávky, tedy vymáhání by bylo bezvýsledné • dlouhodobě neznámé místo pobytu plátce • drobné pohledávky staršího data, kde náklady s vymáháním by přesáhly jeho výtěžek.



O

Z

a sledované období byl takto snížen základní fond o 840 tis. Kč na pojistném a fond prevence o 649 tis. Kč na pokutách a penále. Celkem bylo odepsáno za 1 489 tis. Kč z pohledávek za celou dobu trvání pojišťovny. Odepsané pohledávky jsou nadále vedeny v operativní evidenci pro případnou identifikaci plateb při změně podmínek vymáhání.

4.3.6. Kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči ednou z klíčových kontrolních činností ZPŠ v hodnoceném roce 1999 byla oblast kontrol výdajů vykázané zdravotní péče z hlediska objemu, rozsahu, účelnosti a oprávněnosti. Tato činnost byla prováděna revizními lékaři, revizními farmaceuty a odbornými pracovníky ve zdravotnictví způsobilými k revizní činnosti. Celá oblast kontrol ve vztahu k poskytovatelům zdravotní péče byla koncipována jako ucelený kontrolní systém.

J

K

ontrolní systém revizních lékařů se stal samostatnou fází časového harmonogramu zpracování a vyúčtování faktur za péči poskytnutou jednotlivými zdravotnickými zařízeními v rámci vesměs


Kontrola účelnosti, odůvodněnosti, rozsahu a kvality vykázané zdravotní péče prostřednictvím informačního systému ontrola vykázané zdravotní péče probíhá již od samotného příjmu a pořízení faktury od zdravotnického zařízení, kdy je nastavena řada kontrolních parametrů pro zpracování automatické kontroly vstupních údajů, jako je rodné číslo pojištěnce, platnost pojistné doby, číselníkových hodnot zdravotních výkonů, léčiv a prostředků zdravotnické techniky, kontrola frekvenčních, a dalších přesně definovaných omezení a dalších smluvně dohodnutých principů. V průběhu fáze prerevize faktury je prováděna identifikace konkrétních nesrovnalostí a její přesná lokalizace pro odborné posouzení revizního lékaře, který rozhodne o jejich schválení, korekci nebo zamítnutí ve fázi revize faktury. V případě nezbytnosti kontrolní návštěvy pro rozhodnutí revizního lékaře jsou v tomto časovém prostoru prováděny kontrolní návštěvy přímo ve zdravotnických zařízeních.

K



třicetidenní smluvně dohodnuté splatnosti. V rámci tohoto časového prostoru byla revizními lékaři prováděna: • kontrola účelnosti, odůvodněnosti a kvality vykázané zdravotní péče rozhodnutím v informačním systému o schválení, korigování či neschválení úhrady vykázané zdravotní péče. • kontrolní návštěvy přímo ve zdravotnickém zařízení, které byly prováděny účelově, cíleně se zvláštním zřetelem na finančně nákladnou péči a na soulad mezi péči vykázanou a zapsanou v dokumentaci pojištěnce, na dodržování platných metodických opatření a podmínek apod.

Kontrolní návštěvy ve zdravotnických zařízeních průběhu roku 1999 provedli revizní lékaři celkem 171 kontrol zdravotnických zařízení. Předmětem kontrol bylo ověření souladu mezi péčí vykázanou a péčí zapsanou v dokumentaci pojištěnce, způsoby a přiměřenost vykazování zdravotní péče, dodržování frekvenčních omezení vykazování zdravotních výkonů, vedení zdravotnické dokumentace a výklad správné metodiky vykazování. Největší pozornost byla revizními lékaři věnována dlouhodobé nebo nákladné hospitalizační péči pacientů, a to jak poúrazových stavů, pooperačních stavů s komplikacemi, speciálních a nákladných vyšetření, opakovaných transportů v režimu RLP apod.

V

Součástí kontrolních návštěv byla i vzájemná informovanost o: • správných způsobech vykazování zdravotní péče • nesrovnalostech vykazování péče se zaměřením na vysoké četnosti časově omezených zdravotních výkonů • problematice vykazování zvlášť účtovaného materiálu při laparoskopických operacích tel: 0326-818018, fax: 0326-818088, e-mail zps.skoda-auto.cz, http://www.zpskoda.cz strana 24 z 91

• • •

zásadách vykazování intenzivní péče problematice vykazování PTCA sad a implantací stentů předepisování lázeňských návrhů apod.



V

rámci kontrolních akcí v ambulantních zdravotnických zařízeních byly provedeny i kontrolní návštěvy registrujících praktických lékařů se zaměřením na kontrolu nesrovnalostí registrací pacientů pro kombinovanou kapitačně výkonovou platbu. Dále se revizní lékaři věnovali kontrole vykázané rehabilitační péče v souladu s její indikací odbornými ambulancemi. Samostatná pozornost byla věnována kontrole oprávněnosti předepisování individuálně zhotovované finančně nákladné ortopedické obuvi. V hodnoceném období bylo provedeno 12 kontrolních návštěv lázeňských a ozdravenských zařízení. Předmětem kontrolních návštěv byla vybavenost, ubytovací podmínky, schopnost přijímat pojištěnce se stanovenými indikacemi, kontrola provedených léčebných procedur a stravovací režim.

Z

e všech kontrolních návštěv revizních lékařů jsou pořízeny „Zápisy o kontrolách poskytnuté zdravotní péče“ s výsledky a konkrétními opatřeními, které jsou předávány kontrolovaným zdravotnickým zařízením. Výsledky a celkový efekt z kontrolní činnosti revizních lékařů ontrolní činnost z hlediska účelnosti, odůvodněnosti, objemu a kvality zdravotní péče v průběhu roku 1999 provádělo v hlavním pracovním poměru 6 revizních lékařů a 2 revizní farmaceuti. Na základě dohod na krátké pracovní úvazky se na revizní činnosti podílelo 8 revizních lékařů, a to pro oblast některých speciálních odborností jako je stomatologie, oftalmologie, gynekologie, psychiatrie, anesteziologie, onkologie apod. V rámci kontrolní činnosti revizních lékařů bylo v roce 1999 v oblasti ambulantní a hospitalizační péče dle jednotlivých měsíců dosaženo výsledků, které dokumentuje tabulka č.2.

K

V

ýsledky kontrolní činnosti revizních lékařů byly v minulosti předmětem hodnocení ekonomického přínosu pro pojišťovnu. Vzhledem k paušálním platbám, limitacím objemu zdravotní péče uplatňovaným v souladu s výsledky v dohodovacích řízeních o hodnotách bodu a výši úhrad na jednotlivá čtvrtletí u zdravotnických zařízení, byl i v roce 1999 záchyt nadále sledován, má však více méně informativní charakter s praktickým dopadem do hodnocení kontrolních parametrů paušálních plateb lůžkových zdravotnických zařízení.




Tabulka č. 2: Rok 1999 počet revid. Proplaceno v Zamítnuto v Kč účtů Kč Leden 121 209 44 652 332,54 1 758 238,34 Únor 116 361 47 273 082,94 1 689 996,30 Březen 152 767 67 087 214,31 3 518 151,66 Duben 132 290 50 350 999,24 1 684 955,79 Květen 146 865 62 993 020,28 1 657 708,75 Červen 147 912 63 806 433,34 3 455 286,31 Červenec 101 372 48 434 343,14 1 958 119,14 Srpen 107 936 51 461 989,20 2 008 123,85 Září 140 335 66 228 389,59 3 335 881,80 Říjen 135 927 60 673 885,78 2 198 246,89 Listopad 149 495 66 278 923,42 2 610 405,09 Prosinec 138 251 68 862 263,68 6 017 360,97 Celkem 1 590 720 698 102 877,46 31 892 474,89

N

aopak výsledky činnosti revizních farmaceutů v oblasti léčiv a prostředků zdravotnické techniky jsou konkrétním finančním přínosem. Záchyt revizními farmaceuty (retaxace) v oblasti léků, ortopedických pomůcek a prostředků zdravotnické techniky předepsaných na recept nebo poukaz činil za rok 1999 celkem 1 201 tis. Kč. Záchyt podle jednotlivých měsíců roku 1999 zobrazuje tabulka č.3. Tabulka č. 3: Rok 1999 Proplaceno v Kč Retaxace v Kč Leden 18 985 000,60 69 264,80 Únor 18 802 808,06 78 968,60 Březen 23 016 605,64 100 508,89 Duben 20 568 913,68 98 840,40 Květen 23 020 545,99 102 598,26 Červen 21 398 695,84 90 973,88 Červenec 20 688 048,56 92 887,25 Srpen 17 764 617,96 91 358,84 Září 26 678 310,82 160 383,36 Říjen 23 122 547,78 94 479,80 Listopad 21 527 621,74 132260,90 prosinec 25 606 673,55 88 912,58 Celkem 261 180 390,22 1 201 437,56


S


oblasti žádostí o zvýšenou úhradu výkonů, léčivých prostředků a prostředků zdravotnické techniky, u kterých je před jejich úhradou nutný písemný souhlas revizních lékařů, bylo v roce 1999 předáno 4 838 žádostí v celkové hodnotě 64 593 tis. Kč. Úhrada všech žádosti o zvýšenou úhradu přesahujících částku 10 000 Kč, je projednávána v samostatné komisi. Tato komise je tvořena zástupcem ekonomického, právního a zdravotního odboru. Schválení podléhají i žádosti o léčbu metodou in vitro fertilizace, kde jsou zákonem č. 48/1997 Sb. v platném znění definovány podmínky úhrady této metody.

V

rámci kontrolní činnosti kvality ošetřovatelské péče u největšího smluvního partnera Sdružení zdravotnických zařízení (SZZ) v Mladé Boleslavi, jehož součástí je i Klaudiánova nemocnice, proběhla aktualizace hodnocených kritérií a zvýšení počtu auditů kvality ošetřovatelské péče. V roce 1999 proběhlo na jednotlivých odděleních uvedeného zařízení celkem 70 auditů. Výsledky hodnocení byly pravidelně při ukončení kalendářního měsíce projednávány mezi zástupci Zaměstnanecké pojišťovny Škoda a SZZ. Výsledky auditů jsou znázorněny v následujícím grafu. Počet bodů 90

80

70

60

Stu peň č.1 Stu peň č.2

Stu peň č.3

50

40

30

20

10

0

Jednotlivá hodnocená pracoviště

or in top e f. od dic ké d. K o od tra d s um mo . no at sy ol .s ta in ni te ce rn k o ío ž dd ní . N od S d. 11 úr az 13 o R vá D G amb N . gy S 4 ne 2 ko 64 l. dě am ts b. ký am ob b. ne v. N OR ur S L ol og 147 ic ká 1 ga a O str oe mb R L . am nt. b. am b. N zá S 1 kr 26 ok kar 2 . s dio ál ek l. am gy b. n. od d. R D G ,s u on R r ol o D G og. am m a oč mo b. gr ní a am fi bu e C la T n pl RD pra ce ic ní G m cov iš am a t b. mo ě Ko gra sm fie on ne os u y O rolo KB g. he a o m db mb ěr ot . .a ol og m .p b or . ad dě na ts k úr á a az m b. ov á am in b. t. am LD N b. N MH S 11 O RH R 64 B he L a N S m m b 4 at ol ., N 351 .p S o oč r., 125 ní N 1 am S 47 b. , N 52 S 25 51


oučástí kontrolní činnosti revizních lékařů je i schvalovací činnost v oblasti návrhů na lázeňskou péči a v oblasti výkonů, prostředků zdravotnické techniky a léčivých přípravků, kde je nezbytný souhlas revizního lékaře. V roce 1999 bylo předáno ke schválení 2 110 návrhů na lázeňskou péči, z toho 1 770 návrhů na komplexní lázeňskou péči (1 387 pro dospělé a 383 pro děti a dorost) a 340 návrhů na příspěvkovou lázeňskou péči. Zamítnutých návrhů, které neodpovídaly Indikačnímu seznamu pro lázeňskou péči, bylo v hodnoceném ročním období celkem 27.

Obr.6: Výsledky auditů kvality ošetřovatelské péče v roce 1999


M • •

O



• • • • • • •

ezi kontrolovaná kritéria kvality ošetřovatelské péče v auditu patřila: viditelná označení přístupových a směrových cest viditelné nošení jmenovek zdravotnických pracovníků dodržování ordinačních dob dodržování objednacích a čekacích dob fungující sociální zařízení dodržování dob podávání jídel teplota stravy dodržování pitného režimu na lůžkách u nepohyblivých ležících pacientů přístupnost a funkčnost signalizačních zařízení apod.

d druhého čtvrtletí roku 1999 bylo po dohodě s vedením SZZ zahájeno nové dotazníkové šetření spokojenosti pojištěnců propuštěných z hospitalizace do domácího ošetřování. Toto šetření je prováděno jako anonymní dotazníková akce, kde je pojištěncům propuštěným do domácího ošetření zasílán dotazník s možností výběru odpovědí na zhruba 10 otázek týkajících se pobytu na lůžkovém oddělení. V rámci této kontrolní aktivity na šetření spokojenosti pojištěnců bylo v průběhu roku 1999 rozesláno 2 140 písemných dotazníků, zpět vyplněných se vrátilo 1 120, tj. 52 %. Řada odpovědí vypovídá o spokojenosti, v některých případech se objevuje nespokojenost a konkrétní důvody. Převážně se týkají nedostatečného vybavení pokojů, úklidu, přístupu zdravotnického personálu k pacientovi nebo nedostatečná informovanost o průběhu léčení.

spíše spokojen 11%

nespokojen 1%

velmi spokojen 88%

Obr. 7: Celkové výsledky dotazníkové akce


4.4. Zdravotní politika 4.4.1. Používané mechanismy úhrad zdravotní péče působy úhrady zdravotní péče se v roce 1999 řídily ustanoveními Věstníku Ministerstva zdravotnictví č.12/1998 na 1. pololetí roku 1999 a č. 8/1999 na 2. pololetí 1999. Způsoby úhrad zdravotní péče byly rovněž schváleny Správní a Dozorčí radou ZPŠ.



Z

Oblast praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost • Kombinovaná kapitačně výkonová platba se základní sazbou ve výši průměrně 28,Kč (1. pololetí 1999 minimálně 27,- Kč) na jednicového registrovaného pojištěnce, diferencovaná dle koeficientu komplexní nákladovosti nebo modifikovaná regionálním koeficientem. Hodnota bodu pro výkony hrazené mimo kapitační platbu a při poskytnutí péče nutné a neodkladné minimálně 0,70 Kč. • Kombinovaná kapitačně výkonová platba s dorovnáním kapitace u lékařů, kteří mají menší počet jednicových registrovaných pojištěnců než je 70 % celostátního průměrného počtu, a to s dorovnáním úhrady, odpovídajícím až 90% celostátního průměru. • Úhrada podle platného Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s hodnotou bodu 0,46 Kč s limitací 12 hodin na kalendářní den dle zákona č. 48/1997 Sb. a objemovou limitací 100% objemu úhrady v referenčním období. Oblast stomatologie Úhrada na základě platných sazeb dohodnutých Dohodovacím řízením. Oblast dopravní zdravotní služby a zdravotnické záchranné služby Úhrady na základě sazeb za 1 km vycházející z hodnoty bodu minimálně 0,80 Kč (včetně zdravotních výkonů). Oblast ambulantních specialistů • Úhrada na základě platného Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s hodnotou bodu minimálně ve výši 0,60 Kč (v 1. pololetí 1999 hodnota bodu minimálně 0,46 Kč) s časovou limitací podle zákona č. 48/1997 Sb. v platném znění (12 hodin na kalendářní den) s možností uplatnění objemové limitace při zohlednění nárůstu počtu pojištěnců. • Úhrada na základě platného Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s hodnotou bodu maximálně 1,- Kč do


limitu času nositele výkonu 12 hodin na pracovní den s možností uplatnění objemové limitace při zohlednění nárůstu počtu pojištěnců. U obou variant uplatnění srážek KORKO a REGKO.



Rehabilitace (středoškoláci ) Úhrada na základě platného Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s hodnotou bodu minimálně ve výši 0,87 Kč, limit času nositele výkon 10 hodin na pracovní den. U odbornosti 918 minutová režie 2 body za minutu. Hemodialyzační péče poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními Úhrada na základě platného Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s hodnotou bodu ve výši 1,00 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den. Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů 18521,18522, 18530, 18550, 18560, 18570, 18580 a 18590 stanovena ve výši 4 body/minuta výkonu. Komplement • Úhrada na základě platného Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s hodnotou bodu minimálně ve výši: a) pro laboratorní péči (odbornost 222,801-807,812-823,999) 0,55 Kč (v 1. pololetí 1999 0,46 Kč) za 1 bod při časové limitaci 12 hodin na kalendářní den b) pro radiodiagnostickou péči (odbornost 809) 0,90 Kč (v 1. pololetí 1,- Kč za 1 bod s finanční limitací 106% porovnávacího objemu úhrady) při časové limitaci 12 hodin na kalendářní den • Úhrada na základě platného Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s degresní hodnotou bodu. Domácí zdravotní péče • Úhrada při hodnotě bodu minimálně 0,46 Kč (1. pololetí 1999 hodnota bodu 0,55 Kč) do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den podle zákona č. 48/1997 Sb. • hodnota bodu 1,00 Kč do limitu času nositele výkonu 8 hodin na kalendářní den, je-li péče poskytována 7 dní v týdnu nebo • hodnota bodu 1,- Kč do limitu času nositele výkonu 8 hodin na pracovní den, není-li péče poskytována 7 dní v týdnu (v 1. pololetí 1999 hodnota bodu 1,- Kč bez navýšení minutové režie) Oblast lůžkových zdravotnických zařízení • Úhrada na základě platného Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s hodnotou bodu ve výši 0,85 Kč za 1 bod (v 1. pololetí hodnota bodu 0,55 Kč) s časovou limitací podle tel: 0326-818018, fax: 0326-818088, e-mail zps.skoda-auto.cz, http://www.zpskoda.cz strana 30 z 91

•



•

zákona č. 48/1997 Sb. v platném znění (12 hodin na kalendářní den ). Úhrada na základě paušálních plateb, stanovených na základě podmínek metodiky výpočtu obsažené v příslušném Věstníku Ministerstva zdravotnictví s kontrolními parametry rovněž podle tohoto Věstníku. V případě poskytnutí doložené mimořádně náročné zdravotní péče, která se nevyskytla v referenčním období, možnost navýšení paušální platby. (V 1. pololetí byly paušální sazby stanoveny podle metodiky ZPŠ, která byla schválena na společném zasedání Správní a Dozorčí rady dne 15.4.1998). V případě SZZ Mladá Boleslav financování probíhalo podle principů schválených na společném zasedání Správní a Dozorčí rady dne 15. 4. 1998.

Odborné léčebné ústavy a léčebny dlouhodobě nemocných • Úhrada na základě sazeb za ošetřovací den v rozmezí 450,- až 900,- Kč. • Úhrada na základě paušálních plateb, kdy porovnávací objem úhrady je dán výší úhrad za zdravotní péči poskytnutou za referenční období. Lázeňská péče a ozdravovny Sazba za ošetřovací léčebný individuálních cenových ujednání.

den

dle

LSPP Úhrada podle platného Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s hodnotou bodu minimálně 0,85 Kč (1. pololetí 0,70 Kč) do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den. Smluvní zdravotnická zařízení s malým objemem péče případně zdravotnická zařízení, která v referenčním období neúčtovala Úhrada péče na základě platného Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s hodnotou bodu dle typu poskytované péče. Nesmluvní zdravotnická zařízení Úhrada nutné a neodkladné péče na základě platného Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s hodnotou bodu 0,80 Kč.


4.4.2. Regulační mechanismy těžejní úloha v systémech zdravotního pojištění spočívá v nalezení optimálního systému financování poskytnuté zdravotní péče. Optimálním systémem rozumíme takový systém, který dokáže efektivně využít finančních prostředků vybraných na základě veřejného zdravotního pojištění ve prospěch zlepšení či udržení zdravotního stavu pojištěnců ať již z krátkodobého hlediska, či z dlouhodobé perspektivy včetně prevence. V tomto pojetí spočívá také základní problém, který je dán obtížnou kvantifikací zdravotního stavu či kvality života, respektive její technické realizovatelnosti. Z tohoto důvodu vytvářejí zdravotní pojišťovny více či méně objektivní systémy odměňování zdravotnických zařízení, kterými se snaží najít při limitovaných zdrojích kompromis mezi odměnou za poskytnutou zdravotní péči a mírou přijímaného finančního rizika. V systému platí zásada, že míry rizika jednotlivých subjektů – pojištěnec, zdravotnické zařízení a pojišťovna mají komplementární charakter. Minimalizují-li svá rizika zdravotnická zařízení a pojišťovny, zůstávají nepokryta rizika pojištěnce a naopak.



S

S

riziky úzce souvisí i motivace a chování jednotlivých subjektů v systému. V systému veřejného zdravotního pojištění se v podstatě uplatňují zájmy tří zúčastněných subjektů, a to pojištěnců, zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven. Ve zjednodušeném výkladu je zájmem pojištěnce získat z jeho pohledu co nejkvalitnější zdravotní péči v adekvátní míře dostupnosti. To je v souladu se zájmem zdravotních pojišťoven zprostředkovávat kvalitní a dostupnou péči o pojištěnce, ovšem při zohlednění její efektivnosti. Zdravotnická zařízení při snaze poskytnout pacientům zdravotní péči v co nejvyšší kvalitě logicky hledí spíše na vyrovnané hospodaření při zachování komparativnosti s ostatními zdravotnickými zařízeními. Přestože tyto zájmy v podstatě korelují, není simplexní úloha je sladit. Je třeba hledat vhodné systémy financování, které při podpoře racionální alokace finančních prostředků budou jak respektovat zájmy, tak i přisuzovat odpovídající míru rizika všem těmto třem subjektům.

P

regnantně se tato teorie dá dokumentovat na základních mechanismech financování zdravotnických zařízení a i přes relativně krátkou dobu existence zdravotního pojištění v České republice se tyto teze potvrzují i zde.

S

ystém financování zdravotnických zařízení z prostředků veřejného zdravotního pojištění začal v roce 1992 na výkonových principech. Zdravotnická zařízení se v prostém výkonovém systému snažila naplno prodat svou práci a kapitál. Pacient má v tomto prostředí pocit, že se zdravotní péče dramaticky zlepšila, protože jako


nástroj pro navyšování příjmů zdravotnických zařízení je jednotlivými poskytovateli doslova "hýčkán". Nelze zpochybnit, že se kvalita a především dostupnost zdravotní péče v tomto období v porovnání se stavem do roku 1990 skutečně podstatně zlepšila v souvislosti se zpřístupněním zahraničních léků a zavedením moderních diagnostických a terapeutických metod. Objektivně dochází ke zvýšení kvality života a prodloužení střední délky života populace.



P

ro zdravotní pojišťovny však tento systém znamenal explozi nákladů na zdravotní péči. U nepřipravených zdravotních pojišťoven, které nebyly schopny zejména efektivní revizní činností ustát neúměrné rozšiřování spektra a kvantity zdravotní péče při mírně narůstajících příjmech, vedl k finančním potížím a určitě nemalou měrou se podílel na likvidaci mnohých z nich. Z uvedeného je zřejmé, že v tomto období je finanční riziko soustředěno na zdravotní pojišťovny. Ostatní subjekty mohou naplno pokrýt své zájmy bez zodpovědnosti k vyrovnané finanční bilanci systému.

T

yto skutečnosti způsobily, že se vláda a další instituce zainteresované v systému veřejného zdravotního pojištění začaly zabývat možnými řešeními této situace. K 1. červenci 1997 vstoupil v platnost nový Seznam výkonů. Nejen jeho ekonomicky nevyvážené ocenění v jednotlivých medicínských odbornostech, ale i proklamovaná nadsazená hodnota bodu ve výši 1,00 Kč umocnila napětí v deficitem zatíženém systému veřejného zdravotního pojištění a urychlila cestu k hledání kompromisů ve financování zdravotní péče. K 1. červenci 1997 tak dochází ke změně způsobu financování zdravotní péče odklonem od výkonového systému k systémům na bázi paušálu.

Z

avedení nového sazebníku zdravotních výkonů vedlo k nastartování komplikovaného systému vesměs paušálních úhrad. Pro orientaci jsou uvedeny jejich obecní představitelé:

H

ospitalizační paušál pro nemocnice s aplikací kontrolních parametrů Ambulantní paušál pro ambulantní zdravotnická zařízení Předběžná úhrada ambulantním zdravotnickým zařízením Regulace KORekčním KOeficientem 10 hodin na pracovní den Regulace KORekčním KOeficientem 12 hodin na kalendářní den Regulace REGulačním KOeficientem dle vládního usnesení z 31. března 1998 Kombinovaná kapitačně výkonová platba s uplatněním degresního koeficientu Limitace čtvrtletním objemem úhrady Výkonový systém v oblasti stomatologie tel: 0326-818018, fax: 0326-818088, e-mail zps.skoda-auto.cz, http://www.zpskoda.cz strana 33 z 91

Systém platby za ošetřovací den Degresní hodnota bodu v závislosti na objemu vykázané péče

H

eterogenní systém úhrady vznikl živelnou cestou nerespektujíc interakce mezi jednotlivými segmenty poskytované zdravotní péče. Doplněn regulačními a kontrolními mechanismy víc než na zdravotní potřeby pojištěnců hledí spíše na stabilizaci nákladů při opomíjení aspektů efektivnosti. Systémy financování se od té doby mění každé tři měsíce či půl roku a informační systémy zdravotnických zařízení a zejména zdravotních pojišťoven se musí dokázat vyrovnat s celou paletou systémů úhrad.



P

o zavedení nového Seznamu výkonů vzniklo v hospitalizační péči čistě paušální prostředí, ve kterém jednotliví poskytovatelé ztratili motivaci na objemu poskytované péče, což samozřejmě mohlo negativně ovlivnit i kvalitu, ale zejména dostupnost této péče. Analogická situace pak nastala i u ambulantních zdravotnických zařízení, která se začala pohybovat v paušálním prostředí působením objemové či časové limitace. Rovněž ve sféře praktických lékařů zavedení úhrady na základě tzv. kombinované kapitačně výkonové platby (KKVP) motivuje lékaře k zaregistrování co největšího počtu pacientů. Úhrada pak již nezohledňuje kvalitu, rozsah a dostupnost péče o ně.

Z

avedení KKVP mělo umožnit praktickým lékařům zvýšit péči o své zaregistrované pojištěnce úsporou času získaného odstraněním administrativně náročného systému vykazování jednotlivých provedených zdravotních výkonů na ošetřeného pojištěnce. V praxi se však projevuje snaha přesouvat péči do specializovaných ambulancí či hospitalizačních zařízení. Extrém ve výkonovém systému, kdy o pacienta bylo „maximálně“ pečováno a byly prováděny výkony mnohdy i na úkor kvality péče a mnohdy i v neprospěch pacienta, nyní přešel se zavedením kapitace do odlišné polohy, kdy pojištěnec je naopak distribuován předčasně ke specialistovi či do nemocnic, a tím se samozřejmě globálně v celém systému veřejného zdravotního pojištění zvyšují výdaje a systém se stává finančně náročnějším. Celá záležitost se dostává do tristní podoby díky paušálnímu systému financování specialistů (i 9 hodin na kalendářní den je forma paušálu) a narůstajícím frontám v oblasti odkladné péče.

Z

avedením těchto přímých i nepřímých paušálních systémů úhrady se ze zdravotnictví vytratila motivace ke zvyšování kvality poskytované zdravotní péče, zásadně se snížila její dostupnost, na druhé straně se však díky těmto systémům podařilo stabilizovat finanční situaci většiny zdravotních pojišťoven i zdravotnických zařízení.


N

U

vedené dvě etapy financování českého zdravotnictví zároveň reprezentují krajní alternativy přijímaných rizik a realizace motivací subjektů účastných ve veřejném zdravotním pojištění.



emalý vliv na rozložení rizika má i pojetí regulačních mechanizmů. Jejich primárním smyslem je přenést riziko od zdravotní pojišťovny na poskytovatele zdravotní péče. Dosavadní stav je převážně založený na horizontálních regulačních mechanizmech, kdy se kontrolují náklady ve vyspecifikovaných segmentech zdravotní péče (hospitalizační, stomatologický, praktičtí lékaři a podobně). V rámci těchto segmentů pak dochází k uplatňování dalších – parciálních regulací, které se u jednotlivých zdravotnických zařízení zaměřují například na indukovanou péči či předepisování léčiv. Horizontální regulační mechanizmy omezují vždy pouze danou úzkou oblast poskytované péče a neřeší komplexně úspory v systému naopak přesouvají či odsouvají problém v čase i prostoru (do dalších období či jiných segmentů). Ve svých důsledcích se nejen zúčastněné strany více či méně poškozují, ale často vnášejí i prvky neetické.

P

ři uvědomění si výhod a nevýhod výkonového a paušálního systému úhrady je třeba hledat možné cesty řešení tak, aby virtuální trojúhelník reprezentující míru sdíleného rizika, respektive motivace a zájmy zúčastněných subjektů byl rovnoramenný a výsledné řešení nebylo pouze kompromisem zájmů zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven, ale respektovalo i oprávněné nároky pacientů. V geometrické interpretaci je ideální stav, kdy výsledné řešení leží v těžišti uvedeného trojúhelníku, nikoliv mezi vrcholy, které reprezentují zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny. Druhá zásada spočívá v respektování současného stavu, jako východiska pro možné změny. Nikoliv vše měnící revoluce, ale evoluce spočívající v postupných zásazích do citlivého systému financování zdravotnických zařízení, může přinést uspokojivé řešení. Třetí, poslední zásadou, je nalezení řešení, které by mimo jiné obsahovalo motivaci zdravotnických zařízení ke zdraví pacienta. Jedná se o opomíjený důležitý fenomén, který absentuje v zatím uplatňovaných systémech. V prostém výkonovém systému byl v centru pozornosti zdravotnických zařízení nemocný pacient (ať již objektivně či subjektivně), jako ideální subjekt pro zajištění existence poskytovatele zdravotní péče, jehož motivací bylo spíše léčit než vyléčit. To se změnilo v paušálním prostředí, ze kterého se vytratila i motivace k léčení. V optimálním systému financování poskytnuté zdravotní péče však – plně v souladu s úvodními tezemi kapitoly – musí profitovat ten, kdo efektivně dokáže využít finančních prostředků ve prospěch zlepšení či udržení zdravotního stavu pacientů.


dá se, že řešení možná spočívá v korekci a objektivizaci regulačních mechanismů a zavedení finanční motivace jak na stranu poskytovatele zdravotní péče, tak i, pokud to legislativa umožní, na stranu pacienta. Pokud chceme tvořit objektivní nastavování regulačních mechanizmů, je třeba brát v úvahu komplexně celý systém financování zdravotní péče a ne se pouze omezit na jednotlivé segmenty. Dojdeme pak nutně k závěru, že je třeba přejít od stávajících horizontálních regulací k regulacím vertikálním, tedy takovým, které procházejí celým spektrem zdravotní péče, tedy od praktických lékařů přes ambulantní specialisty k lůžkovým či specializovaným zařízením a sledují efektivní léčbu pacienta v celé šíři prováděných výkonů. V takovémto systému hraje nezastupitelnou úlohu praktický lékař, který musí mít zájem a motivaci na efektivním způsobu řešení zdravotních problémů u něj zaregistrovaných pacientů.



Z

S

myslem perspektivního systému financování praktických lékařů pro dospělé a pro děti a dorost, který Zaměstnanecká pojišťovna Škoda již déle než rok uplatňuje, je diferenciací úhrad v prostředí KKVP motivovat lékaře ke zvýšené péči o své zaregistrované pojištěnce, k zájmu o sledování kvality poskytované zdravotní péče, k zájmu o koordinovaný pohyb pacientů po systému, k zájmu o komplexní zdravotní stav pacienta. Motivace je postavena ekonomicky tak, aby praktičtí lékaři profitovali z efektivně poskytované péče s využitím principů disease managementu. Cílem zavedení tohoto systému je posílení úlohy a vlivu praktických lékařů, která v minulosti nebyla náležitě doceněna. Jejich úloha je v roli tzv. rodinných lékařů, kteří nejen o své pacienty sami pečují, ale i koordinují péči o jejich zdravotní stav v jiných zdravotnických zařízeních. Spolu se změnami v odměňování ambulantních specialistů se dá předpokládat i narovnání stávajících paušálem deformovaných vazeb v systému veřejného zdravotního pojištění přenesením péče od nemocnic k ambulantním specialistům a od nich právě k praktickým lékařům.

T

echnická realizace pak spočívá v periodickém statistickém hodnocení praktických lékařů, kdy pro statisticky významné (s počtem zaregistrovaných pojištěnců zdravotní pojišťovny větším než 50) praktické lékaře pro děti, dorost, dospělé, jsou pravidelně analyzovány jak vesměs komplexní roční náklady na poskytnutou zdravotní péči pro jimi registrované pacienty bez ohledu na to, kdo dané náklady indukoval, tak i koncenzuálně dohodnutelné a kvantifikovatelné parametry kvality poskytované zdravotní péče. Výjimku tvoří náklady, které praktik není schopen ovlivnit svými léčebnými postupy a edukací. Jedná se zejména o náklady na stomatologii, gynekologii, traumatologii, oční, hospitalizace na JIP atp. Praktický lékař je v podstatě hodnocen podle většiny nákladů na zdravotní péči uhrazených pojišťovnou za jeho zaregistrovanou tel: 0326-818018, fax: 0326-818088, e-mail zps.skoda-auto.cz, http://www.zpskoda.cz strana 36 z 91

klientelu v období jednoho roku. Statistické odhady ukazují hranici 75 % praktickým lékařem kontrolovaných nákladů. Individuální náklady každého zaregistrovaného pacienta jsou děleny kalkulovanými věkovými indexy tak, aby byly invariantní vzhledem ke stáří registrované klientely. Tím je vyloučena diskriminace praktických lékařů s relativně starší klientelou. Dále jsou tyto náklady normalizovány na jednotnou dobu registrace jednoho roku. Tím je vyřešena fluktuace mezi zdravotními pojišťovnami a změny registrací u praktických lékařů.

Z

ásadním problémem bylo nalezení objektivního ukazatele, který by dokázal klasifikovat praktického lékaře a diferencovat kapitační platbu. Je zřejmé, že při tak rozsáhlém spektru zpracovávaných informací nelze použít statistické charakteristiky typu průměr. Ty jsou citlivé na odlehlé hodnoty, ale zejména jsou použitelné na tzv. normální rozdělení zpracovávaných dat. Přijatelnými pro tento účel jsou charakteristiky jako například medián či kvantily (resp. decily). Jsou robustní a dokáží spolehlivě charakterizovat exponenciální rozložení. Na základě analýzy kvantilů ročních nákladů pak dochází ke stanovení ukazatele, který řídí výši kapitační platby. Tato metoda se jeví dostatečně robustní a eliminuje vliv extrémně drahých pacientů na ohodnocení praktických lékařů. To je její hlavní přednost v porovnání se současnými parciálními regulacemi v oblasti indukované péče a preskribce léků, které diskriminují drahé pacienty. Filozofie ročního přístupu pak eliminuje vliv sezónních faktorů na čerpání zdravotní péče. 60

Medián

50

Kvantily 10%

40

Fix_9 = 1 855,5

30

Fix_9

10

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00 20 0 10 80 0 11 40 0 12 00 0 12 60 0 13 20 0 10

96

90

84

78

72

66

60

54

48

42

36

0

00

30

0

00

60

18

24

12

00

0



20

V

ýše kapitační platby se vždy čtvrtletně přehodnocuje. Součástí řešení je i ochrana praktického lékaře před objektivně se zvyšujícími náklady na zdravotní péči v souladu se zdravotními plány. Ostatní regulační mechanismy jsou redundantní. Výsledky hodnocení ve 4. čtvrtletí 1999 obsahuje tabulka č. 4.

Tabulka č. 4: Sumární charakteristiky 4. čtvrtletí 1999

Vrchlabí

Kvasiny

68 1 072 71 76 112

44 587 13 7 636

55 327 12 3 921

44 866 103 89 206

∅ náklady FIX9 Absolutní roční náklady

2 547 483 146 424

2 538 40 239 652

2 586 25 399 873

2 547 556 456 710

∅ kapitační platba Vážená kapitační platba

32,80 32,91

32,92 33,70

32,75 33,00

32,82 32,99

Navýšení vzhledem k ∅

118%

120%

118%

118%

Minimum reg. pojištěnců ∅ reg. pojištěnců Počet lékařů Počet pojištěnců

Mladá Boleslav

ZPŠ celkem


oblasti ambulantních specialistů respektuje ZPŠ regulační mechanismy vyhlašované Věstníkem o financování zdravotní péče na příslušné období. Tyto regulace spočívají v objemovém či časovém zastropování nereálné úhrady. V interakci se systémem úhrady u praktických lékařů tak dochází ke snižování dob objednání bez žádoucího finančního efektu. Je nanejvýš žádoucí, aby bylo přistoupeno k liberalizaci regulačních mechanismů i v tomto segmentu a návratu do reálných úhrad. Je třeba odstranit paušální způsob úhrady, který je implikován vysokou hodnotou bodu a tvrdou časovou či objemovou regulací. Při setrvání v systému s významnou časovou regulací, která s sebou přináší rozsáhlé fronty na odkladná vyšetření, bychom těžko mohli očekávat pozitivní změnu. Roli ambulantních specialistů je třeba posunout do roviny konziliárních, dispenzárních a diagnostických odborných pracovišť, která pracují na objednávku praktického lékaře. Praktický lékař je rovněž i základním a hlavním regulátorem tohoto segmentu zdravotní péče. Je to on, který sdílí riziko za náklady v tomto segmentu prostřednictvím diferencované kapitační platby.



V

N

ovou úlohu v tomto prostředí sehrávají informace. Praktický lékař bude vyžadovat pro své rozhodovací strategie komplexní informace o zdravotním stavu respektive o pohybu svých zaregistrovaných pacientů v systému. Správci těchto informací jsou jednak ostatní zdravotnická zařízení a jednak zdravotní pojišťovny. Ostatní zdravotnická zařízení mají právo a zároveň povinnost poskytnout tyto informace ošetřujícímu praktickému lékaři pouze v případě, že si konkrétní vyšetření vyžádal. V případě poskytnutí informací od pojišťovny neexistuje jednotný právní výklad této problematiky, kterou stávající právní řád nedostatečně řeší. Výsledkem je skutečnost, že u praktického lékaře se nachází zadokumentovaný zlomek z celkového objemu v systému poskytnuté zdravotní péče. Prolomení informační bariéry by se pozitivně odrazilo v informovanosti praktického lékaře. Lůžková zdravotnická zařízení a základě rozhodnutí vlády České republiky usnesením č. 657 ze dne 23. června 1999 o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění podle § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění zákona č. 2/1998 Sb. pro 3. čtvrtletí 1999 a 4. čtvrtletí 1999 bylo nutno nalézt způsob odměňování lůžkových zdravotnických zařízení přijatelný i pro zdravotní pojišťovnu.

N S

ystém plateb musel být postaven na paušálních platbách, výše kterých byla vyčíslena na základě složitého algoritmu. Jednalo se poprvé o období jednoho pololetí. Musela se zakomponovat podmínka platby plné výše paušálu při naplnění 90 % kontrolního parametru. Z několika variant bylo velkoryse vybráno vyplacení 10 % rozdílu na tel: 0326-818018, fax: 0326-818088, e-mail zps.skoda-auto.cz, http://www.zpskoda.cz strana 38 z 91

začátku účtovacího období, při příjmu první faktury od zdravotnického zařízení. Paušální platby nebyly poskytovány ve stejné a poměrné výši za každý účetní měsíc období, ale v závislosti na stupni naplnění kontrolních parametrů referenčního období, tzn. bodů. Tím se dosáhlo spravedlivějšího ohodnocení práce zdravotnických zařízení a zároveň se tím předešlo úvěrování v případě přerušení, ukončení nebo nerovnoměrnosti účtování.

S

Průběžné hodnocení naplňování kontrolního parametru v 2. pololetí 1999 u ZPŠ Mladá Boleslav. *************************************************** Identifikace ZZ: 99999999 XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXXXX Číslo smlouvy : 0000 Adresa : Boleslavská 1111 Mladá Boleslav 293 01 Hospitalizační paušál: Kontrolní parametr :



každou proplacenou fakturou zdravotnické zařízení obdrželo kromě zúčtovací zprávy i protokol o aktuálním stavu plnění smluvených kontrolních parametrů jako v následující ukázce. 26.01.2000

212 369,99 Kč 236 501 bodů

+-----------+----------+---------------------------+-----------------+---------+ | Číslo |Variabilní| V rámci paušálu |Nad rámec paušálu| Celkem | | faktury | symbol ZZ| body kp[%] placeno |(IVF,rp.,stimul.)| faktura| +-----------+----------+---------------------------+-----------------+---------+ |19990716386 20907077 | 12496 5,3 11220,99 | 0,00| 11220,99| |19990716386 20907077 | 23650 10,0 21236,91 | 0,00| 21236,91| |19990818530 20908090 | 9511 4,0 8540,56 | 0,00| 8540,56| |19990921067 20909109 | 0 0,0 0,00 | 23490,00| 23490,00| |19990921076 20909102 | 8962 3,8 8047,58 | 0,00| 8047,58| |19991024262 20910115 | 53513 22,6 48052,88 | 0,00| 48052,88| |19991127051 20911129 | 78894 33,4 70844,17 | 0,00| 70844,17| |19991229199 20912139 | 42078 17,8 37784,64 | 0,00| 37784,64| +----------------------+---------------------------+-----------------+---------+ | CELKEM | 229104 96,9 205727,73 | +----------------------+---------------------------+ Legenda: -------Číslo faktury - identifikace přiřazená ZPŠ uváděná na zúčtovací zprávě Variabilní symbol ZZ - označení faktury zdravotnickým zařízením Celkem faktura - částka proplacená zdravotnickému zařízení 10 % kp - jednorázová platba na základě dodatku smlouvy Kontaktní osoby: ---------------Faktorová Dana telefon: (0326) 123456 koordinátor zpracování zdravotních výkonů Lichá Ivona telefon: (0326) 456123 referent informačního systému

Obr 8: Ukázka protokolu

P

o vykázání 90 % kontrolního parametru zdravotnickým zařízením a proplacení 100 % paušálu zdravotní pojišťovnou nebyla žádná další péče v tomto pololetí hrazena.


4.4.3. Realizace výsledků výběrových řízení na začleňování lůžkových zařízení do sítě smluvních zařízení

P

4.4.4. Zdravotní politika íle zdravotní politiky pro rok 1999 vycházely ze základní filosofie ZPŠ. Naplňování těchto cílů je zřejmé z jednotlivých kapitolách výroční zprávy:

C Výýrrooččnníí zzpprráávvaa zzaa rrookk 11999999 V


ři naplňování své smluvní strategie (subjektivního kritéria potřeb), vycházela ZPŠ v roce 1999 z objektivních možností daných zřizovacími dokumenty příslušných lůžkových zařízení a stanovisky vyhlašovatele výběrových řízení na ústavní péči podle § 46 a následujících zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění. Podrobně je přístup ZPŠ k realizaci výsledků výběrových řízení na začleňování lůžkových zařízení do sítě smluvních zařízení popsán v následující kapitole 4.5.

•

• • • • • • • • • •

zajištění kvalitní, dostupné a účelně poskytnuté zdravotní péče pojištěncům při zachování kreditu solidního finančního partnera na trhu veřejného zdravotního pojištění zachování převážně regionálního charakteru pojišťovny zabezpečení dostatečné a kvalitní sítě poskytovatelů zdravotní péče, včetně vyšších klinických a specializovaných pracovišť zabezpečení objektivní úhrady účelně poskytnuté zdravotní péče cílenou činností revizních lékařů a tím zabránění nehospodárnému vynakládání prostředků z veřejného zdravotního pojištění posílení role praktických lékařů jako koordinátorů zdravotní péče svých registrovaných pojištěnců včasná a průběžná informovanost pojištěnců o rozsahu poskytovaných služeb posilování vědomí pojištěnců o nutnosti aktivního zapojení do péče o své zdraví individuální přístup k pojištěncům při řešení problematiky v oblasti péče o své zdraví poskytování přehledů o vykázané a uhrazené zdravotní péči pojištěncům orientace na zdravotní výchovu a na výchovu ke zdravému životnímu stylu svých pojištěnců se zvláštním přihlédnutím na děti a mládež zlepšování zdravotního stavu populace realizací vlastních preventivních zdravotních programů s cílem předcházení vzniku závažných onemocnění.


4.4.5. Léková politika oblasti lékové politiky se při úhradě léčiv a prostředků zdravotnické techniky řídíme platným Číselníkem léčiv a PZT, vydávaným v návaznosti na vyhlášku 57/97 Sb. v platném znění, kterou se stanoví léčivé přípravky plně hrazené ze zdravotního pojištění a výše úhrad jednotlivých léčivých látek.

V V

šechny lékařské předpisy a poukazy na PZT vyúčtované ZPŠ podléhají systému kontrolních mechanismů, kterými je zaručena platba pouze za pojištěnce ZPŠ, v aktuálně platných úhradách, v množství a síle odpovídající lékařskému předpisu.



N

ákladná léčiva (např. pro léčbu roztroušené sklerózy mozkomíšní, citrulinémie apod.) jsou v co nejekonomičtějších cenách zajišťována pro pojištěnce centrálním nákupem přes vybrané lékárny. Léčiva a PZT, jejichž úhrada je vázána na souhlas revizního lékaře, přesahující částku 10 000 Kč, stejně jako léčiva pro léčbu metodou in vitro fertilizace, procházejí přes posouzení samostatné interní komise.

S

oučasně je zabezpečena spolupráce s regionálním antibiotickým střediskem, kde se měsíčně podílíme na kontrole předepsaných vázaných antibiotik.

V

rámci sledování nákladů se provádějí analytické rozbory na léčiva dle ATC skupin, rozbory souběžné preskribce léčiv na recepty a hospitalizace pojištěnců, analýzy preskribce léčiv vázaných indikačním omezením apod.

4.5.

Smluvní politika

zemní síť smluvních zdravotnických zařízení Zaměstnanecké

Úpojišťovny Škoda byla i v roce 1999 principiálně určena jejím

regionálním charakterem, tedy byla vázána na územní rozložení pojištěnců. Uvedený princip byl přijat Správní radou ZPŠ v prosinci 1995 a z praktického hlediska začal být naplňován od počátku roku 1996. Zcela v duchu zmíněné strategie se nachází sídlo většiny smluvních partnerů ZPŠ v regionech severně až severovýchodně od Prahy, konkrétně v okresech Mladá Boleslav, Trutnov, Rychnov nad Kněžnou, Semily, Jičín, Nymburk, Mělník, Česká Lípa, Liberec, Jablonec nad Nisou, Ústí nad Orlicí, Kolín, Náchod, Hradec Králové a samozřejmě v celé aglomeraci Prahy. Ve jmenovaných okresech byla péče o pojištěnce zajištěna v plném spektru nezbytných zdravotnických oborů. Nadregionální, specializovaná či vysoce specializovaná zdravotní péče byla smluvně pokryta příslušnými


pracovišti, bez ohledu na jejich teritoriální umístění, neboť již z pojmu označení vyplývá, že jejich působnost není dána místně, ale věcně, tedy zdravotní péčí, kterou tato zařízení poskytují.



Z

a základ péče o své pojištěnce mimo shora vyjmenované okresy své působnosti považovala ZPŠ taktéž v roce 1999 nemocnice, které disponují jak lůžkovou kapacitou, tak odbornými ambulancemi. Tato zařízení jsou tudíž schopna saturovat základní zdravotní péči, kterou potřebují její pojištěnci, nacházejí-li se mimo region působnosti své zdravotní pojišťovny. V každém z okresů mimo region své působnosti budovala ZPŠ i v roce 1999 též síť primárních poskytovatelů zdravotní péče, tedy praktické lékaře pro dospělé a praktické lékaře pro děti a dorost, případně ambulantní specialisty. Vzhledem k faktu, že tyto primární praxe nemívají celookresní působnost, považovala ZPŠ za základ péče o své pojištěnce lůžková zdravotnická zařízení, jak je uvedeno výše. Taktéž v roce 1999 se síť smluvních poskytovatelů zdravotní péče jevila jako smluvně stabilizovaná, v případě praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost zřejmě vzhledem k zavedenému principu kombinované kapitačně výkonové platby, o níž je mezi poskytovateli zájem a která předpokládá existenci smluvního vztahu mezi poskytovatelem a příslušnou zdravotní pojišťovnou.

V

yvstala-li v průběhu roku 1999 potřeba doplnění sítě ambulantních smluvních zdravotnických zařízení Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, dělo se tak po splnění veřejnoprávních předpokladů na straně poskytovatele zdravotní péče. Případné doplňování sítě smluvních zdravotnických zařízení probíhalo s cílem naplnění zákonné povinnosti, uvedené v ustanovení § 46 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění.

T

aktéž při vytváření sítě smluvních lůžkových zdravotnických zařízení vycházela ZPŠ v roce 1999 ze své dlouhodobě strategie pro uzavírání smluvních vztahů, která byla doporučena Dozorčí radou ZPŠ a schválena Správní radou ZPŠ již v roce 1995. Tato strategie upravuje vytváření sítě smluvních zdravotnických zařízení ve vazbě na potřeby pojištěnců ZPŠ, tedy na základě hlediska subjektivních potřeb zdravotní pojišťovny pro zabezpečení zdravotní péče o své pojištěnce. Je možno konstatovat, že při naplňování své smluvní strategie (subjektivního kritéria potřeb), vycházela ZPŠ v roce 1999 z objektivních možností daných zřizovacími dokumenty těchto lůžkových zařízení a stanovisky vyhlašovatele výběrových řízení na ústavní péči podle § 46 a následujících zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění. Výjimkou je zachování smluvního vztahu na akutní lůžkovou zdravotní péči v případě Horské nemocnice Krkonoše s.r.o. Této nemocnici, jejíž právní předchůdkyní před privatizací byla Krkonošská nemocnice ve


Vrchlabí, bylo doporučeno Stanoviskem Ministryně zdravotnictví ČR MUDr. Roithové čj. 0701-TRU-POL ze dne 23.2.1998 uzavření smlouvy se zdravotními pojišťovnami na dobu 5 let na následnou lůžkovou péči v kapacitě 40 lůžek. Dále bylo doporučeno pokračovat ve smluvním vztahu ve stávajícím rozsahu na dobu nezbytně nutnou k ukončení činnosti nemocnice v oborech interna, pediatrie, chirurgie, gynekologie a porodnictví a zajištění této akutní lůžkové péče v ostatních spádových nemocnicích regionu.

B

ylo doporučeno požádat OÚ o vypsání výběrového řízení na poskytování akutní péče v oboru gynekologie a chirurgie ambulantní formou eventuelně formou stacionáře. tomuto stanovisku vydala ministryně zdravotnictví pod čj. 070116-POL dne 23.2.1998 přílohu, ve které zdůvodnila zamítavé stanovisko vůči poskytování akutní lůžkové péče v Krkonošské nemocnici ve Vrchlabí.



K Z

tohoto posouzení vyplývá, že nemocnice splňuje odborné předpoklady pro zajištění akutní lůžkové péče na příslušném území v posuzovaných oborech a kriteria dle zákona č. 48/97 Sb., ale její lůžková kapacita je na daném území v oborech interna, pediatrie, gynekologie-porodnictví a chirurgie nadbytečná, přičemž nabídka konkurenčních uchazečů v těchto oborech pro toto území splňuje soubor posuzovaných předpokladů pro poskytování komplexní zdravotní lůžkové péče lépe, jak vyplývá i z výsledků hlasování komise výběrového řízení.

Z

aměstnanecká pojišťovna Škoda nerozporovala a nerozporuje odbornou úroveň členů komise, která posuzovala jednotlivé uchazeče v rámci výběrových řízení na akutní lůžkovou péči. Z odůvodnění stanoviska vyplývá, že odborná komise ani při místním šetření, ani v porovnání s podmínkami ostatních uchazečů v okrese Trutnov, nezjistila zásadní nesplňování personálního, či technického vybavení tehdejší Krkonošské nemocnice ve Vrchlabí. Do zásadního rozporu s touto komisí se však ZPŠ dostala v posouzení zbytnosti akutní lůžkové péče tohoto lůžkového zařízení. Existence pobočného závodu žadatele o zřízení Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, společnosti ŠKODA AUTO a. s., jakož i vlastní pobočka ZPŠ přímo ve Vrchlabí, znamenala i v roce 1999 další nárůst počtu pojištěnců v tomto regionu. Pobočka ZPŠ ve Vrchlabí pečovala v roce 1999 o 16 000 pojištěnců. V situaci nedostatečné technické a dopravní infrastruktury v této horské oblasti považovala Zaměstnanecká pojišťovny Škoda za nutné pro splnění své zákonné povinnosti, podle ustanovení § 46 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění, existenci smluvního vztahu s Horskou nemocnicí Krkonoše s.r.o. na akutní lůžkovou péči, zachovat.


Z

ávěry výběrového řízení na akutní lůžkovou péči jsou v případě všech ostatních smluvních zdravotnických zařízení respektována, jak dokumentuje tabulka č. 5.



Tabulka č. 5: IČZ

Lůžková zařízení celkem (199) Nemocnice (138) NÁZEV

MĚSTO

01002000

NEMOCNICE MILOSRDNÝCH SESTER

Praha 1

02002000

ÚSTAV HEMATOLOGIE A KREVNÍ TRA

Praha 2

02004000

VŠEOBECNÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE

Praha 2

02256000

ŽELEZNIČNÍ NEMOCNICE PRAHA 2

Praha 2

03001000

NEMOCNICE NA ŽIŽKOVĚ S.D.I.s.r

Praha 3

04002000

IKEM PRAHA 4

Praha 4

04005000

FAKULTNÍ THOMAYEROVA NEMOCNICE

Praha 4

04719000

DTC-HOSPITAL, s.r.o.

Praha 4

05002000

FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE

Praha 5

05004000

NEMOCNICE NA HOMOLCE

Praha 5

06051000

ÚSTŘEDNÍ VOJENSKÁ NEMOCNICE

Praha 6

08006000

FAKULTNÍ NEMOCNICE BULOVKA

Praha 8

08011000

GERONTOLOGICKÉ CENTRUM

Praha 8

09001000

CLINICUM a.s.

Praha 9

09255000

ISCARE IVFa.s.

Praha 9

09262000

GYNCENTRUM s.r.o.

Praha 9

10001000

INTERNÍ NEMOCNICE OBLOUKOVÁ

Praha 10

10002000

FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁL.VINOHR

Praha 10

20101000

NEMOCNICE RUDOLFA A STEFANIE

Benešov u Prahy

21002000

NEMOCNICE S POLIKLINIKOU

Hořovice

22101000

NEMOCNICE S POLIKLINIKOU KLADN

Kladno 1

22102000

NEMOCNICE SLANÝ

Slaný

23101000

NEMOCNICE KOLÍN

Kolín 2

23102000


Český Brod

24100000

NEMOCNICE S AMBULANTNÍ ČÁSTÍ

Kutná Hora 1

24200000

MĚSTSKÁ NEMOCNICE ČÁSLAV

Čáslav

25110000

NEMOCNICE MĚLNÍK

Mělník 1

25310000

ALMEDA,a.s.

Neratovice 1

26001000

SDRUŽENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZE

Mladá Boleslav 1

26007000

PÍRKOVO SANATORIUM s.r.o.

Mladá Boleslav 1

27001000

NEMOCNICE A SDRUŽENÁ ZDRAVOT.Z

Nymburk

28002000


28003000


Brandýs nad Labem-Stará B Říčany u Prahy 1

30001000


Příbram 1

30002000

NEMOCNICE S POLIKLINIKOU SEDLČ

Sedlčany

30007000

ZÁVODNÍ ÚSTAV NÁRODNÍHO ZDRAVÍ

Příbram 1

31001000

NEMOCNICE RAKOVNÍK

Rakovník 1

32006000

NEMOCNICE ČESKÉ BUDĚJOVICE

České Budějovice 1

34001000

OKRESNÍ NEMOCNICE JINDŘICHŮV H

Jindřichův Hradec 1

35001000

OKRESNÍ NEMOCNICE PELHŘIMOV

Pelhřimov

35003000

VŠEOBECNÁ VEŘEJNÁ NEMOCNICE

Počátky

36101000

NEMOCNICE PÍSEK

Písek 1

37102000

MĚSTSKÁ NEMOCNICE

Vimperk

39254000

SANATORIUM PLAST.A ESTET.CHIRURGIE

Chotoviny

40001000

NEMOCNICE DOMAŽLICE

Domažlice 1

41002000

NEMOCNICE CHEB

Cheb 2




IČZ

NÁZEV

MĚSTO

41003000

MĚSTSKÁ NEMOCNICE MARIÁN.LÁZNÉ

Mariánské Lázně 1

43001000


Klatovy 1

44101000

FAKULTNÍ NEMOCNICE PLZEŇ

Plzeň 1

44104000

VOJENSKÁ NEMOCNICE PLZEŇ

Plzeň 1

44105000

MULAČOVA NEMOCNICE s.r.o.PLZEŇ

Plzeň 20

44613000

NEMOCNICE U SV.JIŘÍ s.r.o.

Plzeň 12

45001000


Stod

48001000

NEMOCNICE SOKOLOV

Sokolov 1

49005000

NEMOCNICE PLANÁ U MARIÁN.LÁZNÍ

50100000


Planá u Mariánských Lázní Česká Lípa 1

51100000

NEMOCNICE DĚČÍN

Děčín 1

51300000


Rumburk

52110000


Chomutov 1

52120000

NEMOCNICE S POLIKLINIKOU KADAŇ

Kadaň 1

52377000

CHIRURGIE CHOMUTOV s.r.o.

Chomutov 1

53201000

NEMOCNICE JABLONEC NAD NISOU

Jablonec nad Nisou

53286000

NEMOCNICE TANVALD s.r.o.

Tanvald 1

54100000

NEMOCNICE LIBEREC

Liberec 1

54200000

NEMOCNICE FRÝDLANT s.r.o.

Frýdlant v Čechách

55021000

MĚSTSKÁ NEMOCNICE LITOMĚŘICE

Litoměřice 1

57001000


Most 1

58102000

VITA s.r.o.

Duchcov 1

58104000

HORNICKÁ NEMOCNICE S POLIKLINI

Bílina 1

59001000

MASARYKOVA NEMOCNICE

Ústí nad Labem 1

60001000

OKRESNÍ NEMOCNICE HAVLÍČKŮV BR

Havlíčkův Brod 1

61002000


Nový Bydžov 1

61004000

FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁL

Hradec Králové

61303000

PRVNÍ PRIVÁTNÍ CHIRURGICKÉ CEN

Hradec Králové 2

61235000

HRADECKÉ OČNÍ SANATORIUM

Hradec Králové 12

62001000


Chrudim 1

63101000

OKRESNÍ NEMOCNICE JIČÍN

Jičín 1

64001000

VŠEOBECNÁ NEMOCNICE NÁCHOD

Náchod 1

64171000

VISUS POLICE NAD METUJÍ s.r.o.

Police nad Metují 1

65001000

NEMOCNICE PARDUBICE

Pardubice 3

65259000

PARTUS s.r.o.

Pardubice 2

66001000

ORLICKÁ NEMOCNICE RYCHNOV NAD

Rychnov nad Kněž.

66114000

NEMOCNICE OPOČNO

Opočno

67101000

NEMOCNICE V SEMILECH

Semily 1

67102000

MASARYKOVA MĚSTSKÁ NEMOCNICE

Jilemnice

67104000

MĚSTSKÁ NEMOCNICE TURNOV

Turnov

68001000

NEMOCNICE SVITAVY

Svitavy 2

68002000


Litomyšl

68003000

NEMOCNICE MORAVSKÁ TŘEBOVÁ

Moravská Třebová 1

68009000

POLIČSKÁ NEMOCNICE s.r.o.

Polička

69001000

STÁTNÍ OBLASTNÍ NEMOCNICE TRUT

Trutnov 1

69002000

MĚSTSKÁ NEMOCNICE,a.s.

Dvůr Králové n.L.

69004000

REHAMEDICA ŽACLÉŘ

Žacléř 1

70001000

NEMOCNICE V ÚSTÍ NAD ORLICÍ

Ústí nad Orlicí 1

70002000


Vysoké Mýto 1

70006000

AESKULAP ČERVENÁ VODA s.r.o.

Červená Voda 1

72001000

FAKULTNÍ NEMOCNICE U SV.ANNY

Brno 12

72031000

SDRUŽENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZE

Brno 2

72046000

VĚZEŇSKÁ SLUŽBA ČR

Brno 2




IČZ

NÁZEV

MĚSTO

72100000

FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO

Brno 39

72186000

DELTA s.r.o.

Brno 12

72931000

MASARYKŮV ONKOLOGICKÝ ÚSTAV

Brno 12

72932000 CENTRUM KARDIOVASKULÁRNÍ A TRA

Brno 12

72933000 ÚRAZOVÁ NEMOCNICE V BRNĚ

Brno 12

72934000 VÝZKUMNÝ ÚSTAV ZDRAVÍ DÍTĚTE

Brno 12

73002000 BAKEŠOVA CHIRURGICKÁ NEMOCNICE

Brno 2

74001000 NEMOCNICE BŘECLAV

Břeclav 2

75001000 NEMOCNICE S POLIKLINIKOU

Hodonín 1

76001000 NEMOCNICE JIHLAVA

Jihlava 1

78001000 NEMOCNICE PROSTĚJOV

Prostějov 1

81001000 NEMOCNICE S POLIKLINIKOU

Vyškov 1

82003000 MĚSTSKÁ NEMOCNICE SLAVIČÍN

Slavičín 1

83001000 OKRESNÍ NEMOCNICE S POLIKLINIK

Znojmo 2

84231000 OKRESNÍ NEMOCNICE NOVÉ MĚSTO/M

Nové Město na Mor.

85200000 NEMOCNICE s.r.o.RÝMAŘOV

Rýmařov

85400000 NEMOCNICE BRUNTÁL, a.s.

Bruntál 1

85600000 SZZ KRNOV

Krnov

86101000 NEMOCNICE FRÝDEK-MÍSTEK

Frýdek-Místek 1

86106000 MEMOCNICE PODLESÍ TŘINEC s.r.o

Třinec 1

87001000 NEMOCNICE S POLIKLINIKOU KARVI

Karviná 4

87002000 MĚSTSKÁ NEMOCNICE S POLIKLINIK

Český Těšín 1

89301000 FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC

Olomouc 1

89328000 FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC

Olomouc 1

89903000 VOJENSKÁ NEMOCNICE OLOMOUC

Olomouc 1

90001000 STÁTNÍ SLEZSKÁ NEMOCNICE OPAVA

Opava 1

90053000 STÁTNÍ NEMOCNICE VÍTKOV

Vítkov 1

91001000 MĚSTSKÁ NEMOCNICE OSTRAVA FIFE

Ostrava 10

91006000 VÍTKOVICKÁ NEMOCNICE BLAHOSLAV

Ostrava 3

91009000 FAKULTNÍ NEMOCNICE OSTRAVA

Ostrava 8

91011000 NEMOCNICE OSTRAVA-JIH s.r.o.

Dubina

92001000 NEMOCNICE S POLIKLINIKOU PŘERO

Přerov 2

92002000 NEMOCNICE HRANICE a.s.

Hranice 1

93103000 M-VIA NOVA s.r.o.

Zábřeh 1

93201000 NEMOCNICE ŠUMPERK s.r.o.

Šumperk 1

93203000 INTERNA ZÁBŘEH s.r.o.

Zábřeh 1

94102000 MĚSTSKÁ NEMOCNICE VALAŠSKÉ MEZ

Valašské Meziříčí 1

94430000 AREA MEDICA s.r.o.

Valašské Meziříčí 1

69342000 SANATORIUM MUDr.J.BÍLKA, s.r.o.

OLU celkem 45 z toho: OLU psychiatrické (12) 08002000 PSYCHIATRICKÉ CENTRUM PRAHA

Praha 8

08005000 PSYCHIATRICKÁ LÉČEBNA BOHNICE

Praha 8

26003000 PSYCHIATRICKÁ LÉČEBNA KOSMONOS

Kosmonosy

33200000 PSYCHIATRICKÁ LÉČEBNA

Český Krumlov 1

39801000 DĚTSKÁ PSYCHIATRICKÁ LÉČEBNA

Opařany

45901000 PSYCHIATRICKÁ LÉČEBNA DOBŘANY

Dobřany

50081001 PSYCHIATRICKÉ SANATORIUM

Česká Lípa 1


Louny 1


Havlíčkův Brod 1


Jihlava 1

77951000 PSYCHIATRICKÁ LÉČEBNA KROMĚŘÍŽ

Kroměříž 1


Velká Bíteš


IČZ

NÁZEV OLU rehabilitační (5)

MĚSTO

04727000 MEDICENTRUM

Praha 4

20105000 REHABILITAČNÍ ÚSTAV KLADRUBY

Kladruby u Vlašimi

29071000 VOJENSKÝ REHABILITAČNÍ ÚSTAV

Slapy nad Vltavou

60190000 REHABILITAČNÍ ÚSTAV s.r.o.

Chotěboř

90158000 REHABILITAČNÍ ÚSTAV HRABYNĚ

Hrabyně 1

OLU TRN (6) 06002000 PNEUMOLOGICKÁ KLINIKA VELESLAV

Praha 6

28005000 OLIVOVA DĚTSKÁ LÉČEBNA, o.p.s.

Říčany u Prahy 1

30006000 ODBORNÝ LÉČEBNÝ ÚSTAV P.PLEŠÍ

Nová Ves pod Pleší

35010000 LÉČEBNA TRN HUMPOLEC

Humpolec

50213000 ODBORNÝ LÉČEBNÝ ÚSTAV PRO TBC

Cvikov

68005000 ODBORNÝ LÉČEBNÝ ÚSTAV JEVÍČKO

Jevíčko 1



OLU ostatní (22) 00183024 HAMZOVA DĚTSKÁ LÉČEBNA

Luže

00195201 SDRUŽENÍ OZDRAVOVEN A LÉČEBEN

Trutnov 1

00386936 DĚTSKÁ LÉČEBNA SE SPELEOTERAPI

Ostrov u Macochy

02001000 REVMATOLOGICKÝ ÚSTAV

Praha 2

04004000 ÚSTAV PRO PÉČI O MATKU A DÍTĚ

Praha 4

06234000 ÚSTAV PREVENTIVNÍHO A SPORTOVN

Praha 6

08004000 ÚSTAV RADIAČNÍ ONKOLOGIE

Praha 8

08075000 KARDIOLOGIE NA BULOVCE s.r.o.

Praha 8

18246222 LÉČEBNA KRALOVICE

Kralovice

20110000 LÉČEBNA DLOUHODOBÉ NEMOCNÝCH

Sedlec - Prčice 2

28004000 CENTRUM INTEGROVANÉ ONKOLOGICK

Měšice u Prahy

42726646 DĚTSKÁ ODBORNÁ LÉČEBNA BUKOVAN

Chraštice

43792120 ODBORNÁ DĚTSKÁ LÉČEBNA CHOCERA

Chocerady

49609599 EDEL s.r.o.

Zlaté Hory v Jes.

50280000 DĚTSKÁ LÉČEBNA CVIKOV

Cvikov

60665424 DĚTSKÁ ODBORNÁ LÉČEBNA POČÁTKY

Počátky

63219646 OČNÍ LÉČEBNA s.r.o.

Dolní Olešnice

67711000 ÚSTAV CHIRURGIE RUKY

Vysoké nad Jizerou

69034000 SDRUŽENÍ OZDRAVOVEN A LÉČEBEN

Hostinné

69034002 SDRUŽENÍ OZDRAVOVEN A LÉČEBEN 70008000 ALBERTINUM ŽAMBERK

Dvůr Králové nad Labem 1 Žamberk

85181000 ÚSTAV NEUROLOGICKO GERIATRICKÝ

Moravský Beroun

LDN samostatné ZZ (16) 50222000 LÉČEBNA DLOUHODOBĚ NEMOCNÝCH

Nový Bor

09002000 POLIKLINIKA PROSEK

Praha 9

09004000 MĚSTSKÁ NEMOCNICE NÁSLEDNÉ PÉČ

Praha 9

25211000 NEMOCNICE S POL.-LDN

Kralupy nad Vltavou

27011000 NEMOCNICE MĚSTEC KRÁLOVÉ

Městec Králové

28015000 LÉČEBNA DLOUHODOBÉ NEMOCNÝCH 29004000 RHG s.r.o. - LDN

Mukařov Roztoky u Prahy

40001242 NEMOCNICE DOMAŽLICE-LDN

Domažlice 1

51303000 NEMOCNICE VARNSDORF-LDN

Varnsdorf 1

53204000 LÉČEBNA DLOUHODOBĚ NEMOCNÝCH

Tanvald 1

54103000 NEMOCNICE LIBEREC-LDN

Liberec 1

56009000 MEDICINA s.r.o.-LDN

Podbořany

63113000 MĚSTSKÁ NEMOCNICE HOŘICE-LDN

Hořice v Podkrkonoší

66001300 ORLICKÁ NEMOCNICE-ODDĚLENÍ NÁS

Rychnov nad Kněžnou 1

67130000 LÉČEBNA DLOUHODOBÉ NEMOCNÝCH

Lomnice nad Pop.

70052270 NEMOCNICE S POL.-LDN

Vysoké Mýto


4.5.1.

Přehled smluvních zdravotnických zařízení (tabulka MT16/99)

Kategorie smluvních zdravotnických zařízení Ambulantní zdravotnická zařízení (ZZ) * z toho

Počet ZZ k 31.12.1998

Index r.99/r.98 2 610 1,01

k 31.12.1999

2 581

- praktický lékař pro dospělé (odb.001)

484

497

1,03

- praktický lékař pro děti a dorost (odb.002)

322

326

1,01

- praktický zubní lékař (odb.013 - 015, 019)

635

653

1,03

1140

1134

0,99

- chirurgie (odb.501 - 602)

114

113

0,99

- interna (odb.101 - 109, 202)

146

148

1,01

- gynekologie (odb.603,604)

170

162

0,95

73

72

0,99

- ambulantní specialisté celkem v tom:

- ORL (odb.701, 702, 704)

90+117

32

34

1,06

- neurologie (odb.209,210)

47

48

1,02

- ortopedie (odb.606,607)

65

69

1,06

- kožní (odb.404 - 406)

64

64

1,00

- psychiatrie (odb.305 - 309)

59

59

1,00

- rehabilitace (odb.201)

59

54

0,92

104

104

1,00

Lůžková ZZ

191

200

1,05

- nemocnice

136

139

1,02

47

45

0,96

12

12

1,00


92+115

- alergologie (odb.207)


- oční (odb.705)

- ostatní ambulantní specialisté**

- OLÚ (kromě LDN a ZZ vykaz.výhradně kód OD 00005 v tom: psychiatrické rehabilitační

5

TRN

6

ostatní

22

- LDN (samost.ZZ vykaz.kód OD 00024) - samostatná ZZ vykaz.výhradně kód OD 00005

Ambulantní zařízení poliklinického typu Home care (odb. 911 a 925) Rehabilitační ZZ (odb.902 a 918) ZZ komplementu (odb. 222, 801 - 805, 807, 809, 812 - 823) Stacionáře Lázně Ozdravovny Dopravní zdravotní služba Pracoviště LSPP Záchranná služba (odb.709) Lékárny a výdejny PZT OSTATNÍ smluvní ZZ ***)

CELKEM smluvní ZZ Vypracovala: JUDr. Vávrová tel.: 0326-818034

*

7

16

2,29

1

0

0,00

136 29 68 92 0

131 33 72 100 1 54 7 59 8 40 514 9 3 838

0,96 1,14 1,06 1,09

57 8 33 487 13 3 757

1,04 1,00 1,21 1,06 0,69 1,02

MT/16/99-SmluvZZ

V rámci odbornosti 705 - oční jsou uvedeny oční optiky.


**

Název Hematologie Přenosné nemoci Lékařská genetika Dětská kardiologie Klinická onkologie Radioterapie Urologie ARO Patologická anatomie Klinická psychologie Logopedie



Odbornost 202 203 208 302 402 403 706 708 807 901 903

V řádku s názvem „Ostatní ambulantní specialisté“ jsou zahrnuta smluvní zdravotnická zařízení ZPŠ, poskytující ambulantní zdravotní péči v následujících odbornostech:

*** V řádku s názvem „Ostatní smluvní ZZ“ jsou zahrnuti dále uvedení smluvní partneři ZPŠ, s uvedením identifikačního čísla tohoto zařízení, jeho názvu a zdravotnických odborností, které pojištěncům ZPŠ smluvně poskytují:

IČZ (IČO) Název 01 074 000 Ústav lékařské kosmetiky, Praha

Zdravotnické odbornosti Chirurgie, ortopedie, dermatovenerologie, gynekologie, RHB, interna Obory vnitřního lékařství RHB, PLD+PLDD Gynekologie RHB, ortopedie,chirurgie,neurol.,pediatrie PLD+PLDD, stomatologie, interna, RHB, ortopedie, chirurgie Psychiatrie, interna, dermatoven., PLD,PLDD Psychiatrie, psychologie, RHB, pediatrie

01 106 000 03 064 000 04 599 000 46 506 012 72 287 000

Klinika J. Svobody, Praha Správa služeb odborů, Praha Sanatorium Pronatal, Praha Renospond, Proseč u Skutče Boby Centrum, Brno

07 059 000 54 711 000

R.M.A. Centrum, Praha Centrum zdravotní a sociální pomoci, Liberec Centrum komplexní diagnostiky a Pediatrie, interna, alergologie terapie, Praha

06 301 000


4.6.

Další služby

V • •

roce 1999 poskytovala ZPŠ svým pojištěncům další služby, které svým charakterem lze rozdělit na: zdravotní preventivní programy a akce pojištění léčebných výloh v zahraničí (produkt České pojišťovny a.s.)

4.6.1.

Zdravotní preventivní programy a akce

Z

H Výýrrooččnníí zzpprráávvaa zzaa rrookk 11999999 V


aměstnanecká pojišťovna Škoda na základě vytvořeného fondu prevence realizovala v hodnoceném období 20 zdravotních programů a akcí, zaměřených především na oblast prevence nebo na zmírnění následků a projevů již existujících onemocnění. lavním cílem těchto programů bylo včasné odhalení možných příčin vzniku některých závažných onemocnění, jejichž léčení by v budoucnu bylo spojeno s vysokou nákladovostí, a dále na zmírnění následků již existujících chronických onemocnění.

V

zhledem k relativně vymezenému teritoriu působení pojišťovny, byla převážná většina těchto aktivit soustředěna do zdravotnických zařízení v mladoboleslavském regionu, částečně v regionu Vrchlabí a Kvasin, tzn. v oblastech s největší koncentrací pojištěnců.

O

sm zdravotních preventivních programů bylo realizováno ve spolupráci se Sdružením zdravotnických zařízení v Mladé Boleslavi, s velmi dobrou územní dostupností pro klienty. Dalších 7 zdravotních programů bylo prováděno ve spolupráci s praktickými lékaři pro děti, dorost a dospělé. Výchovný program byl realizován ve spolupráci s Domem dětí a mládeže a základními školami a zbylé zdravotní programy byly zabezpečovány odbornými ambulantními specialisty.

Z

aměstnanecká pojišťovna Škoda sledovala průběh a výsledky jednotlivých zdravotních programů. Pro tyto účely byla stanovena metodika jejich odděleného vykazování od poskytované zdravotní péče. Metodiky byly rozeslány všem zdravotnickým zařízením, která se aktivně do programů zapojila. Předmětem těchto metodik bylo vykazování specifických zdravotních výkonů, které statisticky identifikovaly průběh a výsledky, tzn. negativní nebo pozitivní nález.

N

íže uvedené vyhodnocení zdravotních programů bylo provedeno jako zhodnocení účasti, průběhu a zjištěných výsledků, v řadě případů podpořených lékařskými zprávami provádějících zdravotnických zařízeních. Celkové náklady na zdravotní programy čerpané z fondu prevence dosáhly v roce 1999 částky 5 828 tis. Kč.


Při hodnocení zdravotních jednotlivých oblastí prevence.

programů

bylo

postupováno

dle

Oblast primární prevence této oblasti jsme se zaměřili především na podporu očkování proti závažným přenosným onemocněním, které nejsou v současné době hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění a na realizaci projektu výchovného programu „Zdravý styl života“.

V

Očkování proti klíšťové encefalitidě ato aktivita byla realizována formou finančního příspěvku na 3. očkovací dávku a přeočkování. Celkem bylo v roce 1999 poskytnuto 893 příspěvků. Výše příspěvku byla stanovena na maximální hranici 400 Kč za vakcínu. Vzhledem k velkému zájmu pojištěnců o tento druh očkování byla účast v programu vyšší než jsme předpokládali. 1000



T

893

800 600

685 446

400 200 0 1997

1998

1999

Podpora očkování proti chřipce říspěvek v maximální výši 100 Kč byl určen na částečnou úhradu vakcíny proti chřipce. O tento příspěvek za hodnocené období požádalo celkem 168 pojištěnců.

P

Podpora očkování proti hepatitidě B roce 1999 byla prvně realizována aktivita na podporu očkování proti vzniku tohoto závažného infekčního onemocnění, jehož šíření souvisí především s narůstající konzumací drog a sexuální promiskuitou. Z uvedených důvodů jsme se zaměřili na nejvíce ohroženou populaci, a to na diabetiky ve věku do 19 let, kteří si aplikují Insulin a na zdravou populaci ve věku 13 – 19 let. Plná úhrada byla poskytována dětským diabetikům na všechny tři vakcíny. Zdravé populaci byl poskytován příspěvek ve výši 50 % ceny vakcín nejdříve po druhé aplikaci. Celkem bylo poskytnuto 198 příspěvků na očkování proti hepatitidě typu B.

V


Podpora přeočkování proti hepatitidě A ednalo se o zabezpečení vakcín a příspěvek na přeočkování v zátopových oblastech Kvasin. Očkování se v roce 1999 účastnilo 359 pojištěnců, což představuje 94,4 % oočkovaných z roku 1998, kdy zátopy proběhly.

J

385

380

380 375 370 365

359

360 355 350 345

1999

Realizace výchovného projektu průběhu roku 1999 pokračovala třetí fáze realizace výukových programů „Zdravý styl života“ ve spolupráci s Domem dětí a mládeže v Mladé Boleslavi. Od začátku realizace až do konce roku 1999 se do programu zapojilo 8 základních škol z Mladé Boleslavi a 12 mimoboleslavských škol z regionu. Výukových programů se zúčastnilo 2 933 dětí a 144 učitelů, z toho 845 dětí přímo ve městě Mladá Boleslav, dále žáci z Kosmonos, Debře, Mnichova Hradiště, Brodců, Krnska, Čisté, Dolního Bousova, Benátek n.J., Katusic, Bělé p. B., Kněžmosta a Skalska. Z okolních okresů se zapojil okres Mělník počtem 180 dětí. A 1 000 kusů výukových materiálů bylo předáno do okresu Česká Lípa. Původně plánované zapojení dětí z okresu Nymburk se dosud neuskutečnilo. K výuce byly použity sešity „Potravinová pyramida“ včetně skládačky, Elixír M a Ovoce a zelenina. Dle dosavadních zkušeností bylo zjištěno, že nejvhodnějším obdobím pro výuku jsou děti ze 2. a 3. ročníků ZŠ.

V



1998

2000 1800

1853

1600 1400 1200 1000

1080

D ě ti

800 600 90

400

U č i te l é

200

54

0 1998

1999


Oblast sekundární prevence uto část prevence považujeme za velmi významnou, protože zahrnuje zdravotní programy zaměřené na včasný záchyt závažných onemocnění, která by v případě propuknutí a neodhalení časného stadia nemoci patřila k nejnákladnějším a nejzávažnějším.

T

Prevence vzniku karcinomu tlustého střeva a konečníku rogram byl určen pro pojištěnce starší 40 let a byl realizován jako vyšetření na okultní krvácení pomocí Haemoccult testů předávaných v ordinacích praktických lékařů. Tyto testy zabezpečila a praktickým lékařům předala ZPŠ. V následujícím grafu je znázorněn podíl jednotlivých praktických lékařů pro dospělé v účasti na zdravotním programu. Celkem bylo v roce 1999 zapojeno 30 praktických lékařů. Velký zájem byl zejména v regionu Mladá Boleslav. 260

Předání Převzetí

210

Výsledek Okult.krvácení Nález

160

110

60

10

Jednotliví smluvní praktičtí lékaři

26 10 10 01 26 10 21 65 26 10 41 38 26 10 51 45 26 10 61 64 26 10 91 44 26 11 11 41 26 11 31 57 26 11 40 87 26 11 51 66 26 11 61 68 26 11 80 28 26 12 20 52 26 12 30 66 26 12 40 81 26 12 60 13 26 13 10 88 26 13 42 27 26 13 50 36 26 13 75 51 26 13 81 89 26 14 23 00 26 14 31 00 26 14 42 00 26 14 90 00 26 43 37 07 26 44 30 30 66 08 00 00 69 08 15 48 69 40 70 00



P

Obr. 9: Zájem o realizaci programu prevence karcinomu tlustého střeva a konečníku

-40

Z

a celé období roku 1999 bylo předáno pacientům 1 947 testů na okultní krvácení, převzato zpět bylo 1 552, tj. 80%. Jednoznačně pozitivní test na okultní krvácení byl prokázán u 7 pojištěnců, u 5 pojištěnců byla provedena kolonoskopie, při které ve 4 případech byl zjištěn pozitivní nález ve smyslu nezhoubného nádoru sliznice tlustého střeva a v jednom případě byl na základě výsledků vyšetření proveden chirurgický zákrok. 4500

4165

4000 3500 3000

Př e d á n o 2849

Př e v z a to

2500 2000

1947

1861

1519

1500

1086

1304

1552

1000 500 0 1993-1995

1997

1998

1999


Prevence vzniku karcinomu prostaty u mužů ento program je postaven na vyšetření hladiny volného prostatického specifického antigenu, který může signalizovat přítomnost nádoru ve fázi, kdy pohmatové vyšetření prostaty je negativní. Toto vyšetření je prováděno v případě hraničních a pozitivních hodnot vyšetření prostatického specifického antigenu. Za rok 1999 bylo takto provedeno 305 vyšetření, z toho 18 s hraniční hodnotou a 21 s pozitivní hodnotou. Nově zjištěno a patologicky potvrzeno 6 nových případů karcinomu prostaty. Nyní je v dispenzární péči 35 diagnostikovaných případů, které jsou rozděleny do skupin, podle způsobu léčby. Čtyři nemocní s karcinomem prostaty zemřeli, z toho dva na generalizaci tumoru, dva v důsledku jiných onemocnění. Sledování pohybu hodnot u pacientů v dispenzární péči prostřednictvím volného prostatického specifického antigenu umožňuje včas reagovat na změny dynamiky choroby. 600

567 Vyš e tře n í

500



T

P o zit.n á le z

400 305 300 231 200 60

100

21

11 0 1997

1998

1999

Prevence ICHS v dětském věku ealizace tohoto zdravotního programu přispěla k prohloubení dispenzární péče o rizikové skupiny dětí a mladistvých. Za hodnocené období bylo komplexně vyšetřeno 37 dětí, u kterých byly ošetřujícím lékařem zjištěny zvýšené hodnoty krevního tlaku, nadváha, patologické nálezy v moči apod. Od počátku roku 1999 bylo mezi vyšetřovací metody zařazeno i kontinuální sledování krevního tlaku přenosným Holterem a od června 1999 bylo nefrologické vyšetření doplněno o vyšetření močového sedimentu fázovým mikroskopem. Z vyšetřených bylo indikováno do soustavné péče kardiologické 5 dětí, do péče nefrologické 22 dětí. U 7 z uvedených 22 dětí byla na základě potvrzené glomerulární erytrocyturie provedena na klinice v Krči a Motole renální biopsie. Léčba pro obézní děti byla indikována ve dvou případech. Speciální péče v endokrinologické poradně nebyla indikována, všechny testy štítné žlázy byly v pořádku.

R


40

37

35 30 25 20 13

15

8

10 5 0

1997

1998

1999

Prevence ICH u dospělých rámci tohoto programu bylo vyšetřeno 17 pojištěnců. U všech vyšetřených program vedl k detekci rizikových faktorů a ke klasifikaci do rizikových skupin (nízké riziko, střední riziko a vysoké riziko). Všem byla doporučena další léčba zejména úpravou režimu, tzn. zejména stravovacích návyků, snížení váhy, vhodné aerobní fyzické zátěže apod.



V

Prevence pomocí polysomnografie ealizace tohoto programu probíhala jako spánková analýza pojištěnce prostřednictvím polysomnografu (zahrnující sledování pulsní oxymetrie, EKG, snímání pulsních a dechových pohybů apod.). Za hodnocené období roku 1999 bylo vyšetřeno touto metodou 49 pojištěnců, z toho 39 mužů a 10 žen. U 8 byl prokázán syndrom spánkové apnoe, celkem bylo odoperováno 12 pacientů.

R 60

49

50 40 40 30 20

27 V yš e tř e n í

10

8

7

5 Po z it.n ále z

0 1997

1998

1999

Prevence vzniku osteoporózy ato prevence spočívá ve vyšetření úbytku kostní hmoty na patním kostním denzitometru na gynekologicko porodnickém oddělení Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi. Za hodnocené období bylo vyšetřeno celkem 810 pojištěnkyň. U 770 pojištěnkyň byl zjištěn fyziologický nález, tzv. osteopenie, kdy se nejedná ještě o riziko osteoporózy. V těchto případech byla doporučena úprava životosprávy, zvýšení tělesné zátěže, omezení kouření, přísun vápníku apod. U 40 pojištěnkyň (4,9 %) byl zjištěn pozitivní nález osteoporózy. Pojištěnkyně s pozitivním nálezem byly doporučeny k další léčbě a směrovány do specializované poradny.

T


2337

2500 2000 1616 1500

991

1000

810

V yš e tř e n í 500

149 P o z it . n á le z

0 1996

81 1997

51 1998

40 1999

Prevence karcinomu prsů u žen reventivní program byl zahájen od měsíce dubna roku 1999 s možnou realizací na třech pracovištích v Mladé Boleslavi a na pracovišti ve Vrchlabí a v Kvasinách. Cílem tohoto programu bylo včasné detekování patologických útvarů prsu zejména u mladších žen. Doporučená věková hranice pro tuto prevenci byla stanovena od 30 let věku.



P

V

Pírkově sanatoriu probíhalo vyšetření na speciálním trojrozměrném sonografickém přístroji. Bylo vyšetřeno celkem 850 žen, u 249 žen byly zjištěny patologické změny v prsu a byly doporučeny do prsních poraden do dispenzární péče a sledování. U 13 pacientek proběhly miniinvazivní výkony, tj. punkce cysty prsu a biopsie. Histologicky byl verifikován karcinom prsu u tří žen. U dvou žen došlo k resekci mammy (částečné odstranění prsu). U jedné pacientky musel být odebrán prs a léčba probíhá pomocí radioterapie. Věkem nejmladší pozitivně zjištěná pacientka je rok narození 1951. V SZZ Mladá Boleslav bylo prováděno převážně mamografické vyšetření. Celkem bylo takto vyšetřeno 2 521 žen, pozitivní záchyt 129 méně závažných případů. Při těchto vyšetřeních byly zjištěny 4 karcinomy prsu a 20 nezhoubných lézí. U jedné pacientky musel být odebrán prs. Věkem nejmladší pozitivně zjištěná pacientka je rok narození 1944.

S

onograficky bylo vyšetřeno 200 žen bez záchytu maligních lézí. V odborné ambulanci na poliklinice ve firmě ŠKODA a.s. provedeno 20 vyšetření bez závažného záchytu. V odborné ambulanci MUDr. Záveského ve Vrchlabí provedeno 10 vyšetření bez závažného záchytu. Celkem bylo v roce 1999 vyšetřeno 3 601 žen. Patologický nález zjištěn u 383 vyšetřených žen, tj. 10,6%. Histologicky verifikován karcinom prsu u 7 žen, jak dokládá tabulka č. 6.

Tabulka č. 6: Zařízení Metoda Vyšetřeno Patol. nález Karcinom Pírkova sanatorium Trojrozměr. sonografie 850 249 3 Sdružení zdrav. zařízení MB Mamografie, sonografie 2 721 129 4 Poliklinika Škoda Sonografie 20 4 0 MUDr. Záveský Vrchlabí Sonografie 10 0 0


Oblast terciární prevence o této oblasti patří aktivity zaměřené na minimalizaci následků již existujících onemocnění a na doplnění léčby.



D

Ozdravné pobyty pro děti • s chronickým onemocněním dýchacích cest, kůže a sníženou imunitou V hodnoceném období proběhl 14ti denní ozdravný pobyt ve dvou etapách pro 140 dětí. Pobyt zabezpečila CK Fischer, původní lokalita byl ostrov Hvar. Vzhledem k válečnému konfliktu byla změněna na ostrov Mallorka. Výběr dětí provedli praktičtí lékaři pro děti ve spolupráci s odbornými poradnami. Odborný lékařský dozor byl zabezpečen jednak z řad revizních lékařů a ve spolupráci s dětským oddělením Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi. Z hlediska zdravotního pobyt v přímořské oblasti dětem velmi prospěl. • s epileptickým onemocněním V závěru měsíce srpna se uskutečnil pod odborným vedením dětské neuroložky MUDr. Schafferové 14ti denní ozdravný pobyt v Poslově mlýně v Doksech. Pobytu se zúčastnilo 40 našich dětských pojištěnců. Režim dětí odpovídal požadavkům na životosprávu pacientů se záchvatovým onemocněním. 180 160 140 120

165 P řím o řs ké

140

P ro e p ile p t.

100 80 60 40

40

30

40

33

20 0 1997

1998

1999


Příspěvek na odstranění vad chrupu ento příspěvek je poskytován pojištěncům, u kterých ortodontická léčba započala před 18 rokem věku. Za hodnocené období byl poskytnut 110 pojištěncům.

T 120

110

110

1998

1999

100 80 60 40

35

20

1997



0

Poskytnutí vitamínových přípravků pro dárce krve a krevních derivátů yto přípravky jsou poskytována prostřednictvím poukázky při každém bezplatném odběru. Za hodnocené období bylo tímto způsobem poskytnuto dárcům 4 108 vitamínových přípravků.

T

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

4108 3544 2426

1997

1998

1999

Zabezpečení ozdravných pobytů pro nejaktivnější dárce krve posledním týdnu měsíce srpna 1999 se uskutečnil 6 denní ozdravný pobyt pro nejaktivnější dárce krve – nositele zlaté plakety prof. MUDr. Janského. Výběr dárců probíhal ve spolupráci s transfúzními stanicemi a pobočkami ve Vrchlabí a Kvasinách. Pobytu se zúčastnilo 37 dárců, z toho 25 mužů a 12 žen. Pro dárce byla zabezpečena společná doprava. Pobyt byl zaměřen rekondičně na pohybové ústrojí s možností čtyř léčebných procedur denně.

V


Podpora dodávky jódu matkám po porodu ro oblast Mladé Boleslavi je přípravek Jodid předáván matkám po porodu při odchodu z porodnice. Celkem bylo předáno za hodnocené období 715 preparátů. V oblasti Kvasin a Vrchlabí jsou Jodidy předávány současně s novým průkazem pojištěnce pro narozené dítě. Celkem bylo na pobočkách předáno 250 jodidových přípravků.

P

Psoriatický program ato aktivita je určena pro pojištěnce, kteří trpí lupénkou. V mladoboleslavském regionu probíhá v nestátním zdravotnickém zařízení Galatea pomocí koupelí s přísadou soli z Mrtvého moře. Za hodnocené období jej absolvovalo 92 pojištěnců.V oblasti Kvasin byl program veden kožní lékařkou MUDr. Čvrtečkovou, která předává pojištěncům sůl z Mrtvého moře a určuje dávky koupelí. Do programu bylo zapojeno 16 pojištěnců. V oblasti Vrchlabí jsou na doporučení kožní lékařky MUDr. Kružíkové předávány sole na pobočce, kde bylo za hodnocené období předáno 48 solí.



T

350 288

300 250 200

156

150 87

100 50 0

1997

1998

1999

Manažerský program zaměřený na pohybové ústrojí rámci krátkodobé rehabilitace v hodnotě 500 Kč bylo odléčeno 36 pojištěnců. Z toho v nestátním zdravotnickém zařízení Galatea 26, v rehabilitačním zařízení Aurum ve Vrchlabí 8 a zbylí 2 pojištěnci v rehabilitačním zařízení v Kvasinách.

V 60

54

50 40 30

36

29

20 10 0 1997

1998

1999


4.6.2.

Pojištění léčebných výloh v zahraničí

S

polupráce s Českou pojišťovnou a.s., která byla navázána v oblasti léčebných výloh v zahraničí již v roce 1995, úspěšně pokračovala i roce 1999. Pojištěnci oceňují kvalitu a operativnost vyřizování pojištění, kdy zejména v období velkého zájmu o tuto službu ZPŠ flexibilně přizpůsobuje organizaci práce. Výhodou je i sleva, kterou Česká pojišťovna a.s. klientům ZPŠ smluvně poskytuje a v neposlední řadě i sleva, prostřednictvím níž ZPŠ vyjadřuje své uznání dárcům krve. V roce 1999 bylo uzavřeno 5 292 pojistek, slevu využilo 262 dárců krve. 6000

4000

K s 3000



5000

2000

1000

0 1995

1996

1997

1998

1999

R ok

Obr. 10: Počet pojistek sjednaných celkem – porovnání let 1995-1999

4.7.

Zabezpečení činnosti ZP hmotným investičním majetkem

C

elková zůstatková hodnota hmotného investičního majetku pojišťovny činí 27 482 tis. Kč. Z tohoto objemu největší podíl představuje hodnota budovy sídla pojišťovny včetně pozemku, která činí 19 995 tis. Kč ( 73 %). Významově i objemově druhou skupinou je hodnota strojů a zařízení, která v sobě zahrnuje především hardwarovou síť pro zpracování agend, nutných pro činnost pojišťovny. Tato síť byla v roce 1998 (po 5 letech provozu) výrazně zrekonstruována. K dokončení celé obnovy došlo v průběhu roku 1999 v souvislosti s přechodem na rok 2000 a novými požadavky na rozsah a kvalitu zpracování údajů. V roce 1999 byla také obnoven vozový park pojišťovny. Z těchto změn v posledních dvou letech vyplývá i vyšší zůstatková hodnota strojů a zařízení, která činí k 31.12.1999 6 623 tis. Kč.

Z

bývající objem 864 tis. Kč připadá především na drobné přístroje, které byly nakoupeny v minulosti a které nesplňují všechny v současné době platné podmínky pro zařazení do hmotného investičního majetku. Byly zde ponechány do úplného odepsání.


5.

Pojištěnci zdravotní pojištovny a jejich pohyb v roce 1999

5.1.

Pojištěnci

5.1.1. Přehled o pojištěncích ( tabulka MT/1/99 – Zuk) ro zhodnocení skutečnosti roku 1999 byla tabulka MT/1/99 – Zuk, oddíl A, část I. Pojištěnci rozšířena o procentní naplnění dosažené skutečnosti vůči skutečnosti roku 1998 a zdravotně pojistnému plánu na rok 1999.

P

Tabulka č.7: Rok 1998

Rok 1999

skutečnost

ZPP

(a)



Název ukazatele

Počet pojištěnců celkem k poslednímu dni sledovaného 1 období

(b)

Rok 1999

Index

skutečnost (c)/(a) (c)/(b) (c)

96 548

98 700

108 546

1,12

1,10

z toho: státem hrazeni Průměrný počet pojištěnců 2 za sledované období

48 289

49 950

56 350

1,17

1,13

93 336

97 800

104 647

1,12

1,07

z toho státem hrazeni

46 879

49 490

53 833

1,15

1,09

v tom: do 60 let

34 779

36 870

39 027

1,12

1,06

nad 60 let

12 100

12 620

14 806

1,22

1,17

S

tav pojištěnců k 31.12.1999 i průměrný počet pojištěnců se vůči skutečnostem roku 1998 zvýšily shodně o 12 % (dokladují i následující tabulky MT12/99 a MT13/99). K výraznějšímu nárůstu došlo u pojištěnců státem hrazených, a to jak ve stavu koncovém, tak i průměrném.

R

ovněž porovnání skutečnosti 1999 se zdravotně pojistným plánem na rok 1999 ukazuje vyšší nárůst ve státem hrazených kategoriích. Zdravotně pojistný plán předpokládal rovnoměrný a nižší nárůst ve věkových skupinách i kategoriích pojištěnců, tak jak tomu dosavadní vývoj nasvědčoval. K největšímu absolutnímu nárůstu počtu pojištěnců došlo v okresech Trutnov a Mladá Boleslav, tedy v místech působnosti pojišťovny. I přes dosažený relativně vysoký nárůst klientely si ZPŠ zachovala svůj regionální charakter.


5.1.2.

Věková struktura pojištěnců (tabulka MT/12/99)

12 000 10 000 rok 1999 8 000 6 000 ro k 1998

4 000 2 000

Věková skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Ostatní Celkem

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

Obr. 11: Změny věkové struktury pojištěnců ZPŠ v porovnání let 1998 a 1999



0-4

0

V

průběhu roku 1999 se zvýšil průměrný počet pojištěnců o 12 %. K nárůstu docházelo během roku rovnoměrně, proto i koncový stav k 31.12.1999 vykazuje nárůst stejný. Od průměrného nárůstu se směrem dolů odchylují věkové skupiny 0-4, 15-19 a 40-44 let. K výrazně nadprůměrnému navýšení došlo ve všech věkových skupinách nad 70 let, což ovlivnilo nejen výsledek přerozdělování pro ZPŠ, ale i mělo dopad na náklady na zdravotní péči.

Rok 1998 Celkem 5 267 6 472 6 451 7 143 9 315 7 593 6 533 5 607 7 115 7 623 7 041 4 758 3 685 3 461 2 723 1 550 534 399 0 93 270

Průměrný počet pojištěnců Rok 1999 - skutečnost Muži Ženy Celkem 2 826 2 695 5 521 3 686 3 520 7 206 3 612 3 514 7 126 3 638 3 817 7 455 4 986 5 130 10 116 4 406 4 532 8 938 3 528 3 697 7 225 3 049 3 396 6 445 3 489 3 929 7 418 3 901 4 501 8 402 3 750 4 238 7 988 2 670 3 035 5 705 1 925 2 286 4 211 1 768 2 273 4 041 1 352 1 946 3 298 809 1 487 2 296 230 432 662 197 397 594 0 0 0 49 822 54 825 104 647

Vypracoval: Ing. Fronková, tel.: 0326-818012

Index 99/98 celkem 1,05 1,11 1,10 1,04 1,09 1,18 1,11 1,15 1,04 1,10 1,13 1,20 1,14 1,17 1,21 1,48 1,24 1,49 1,12 MT/12/99-VěkS


5.1.3. Přehled o pojištěncích, za které je plátcem pojistného stát (tabulka MT/11/99)



I

ndex nárůstu průměrného počtu pojištěnců je v jednotlivých kategoriích plátců rozkolísaný. Výrazněji narostl v kategorii OSVČ, kde se ve velké míře jedná o souběh činností a zejména pak v kategorii osob, za něž je plátcem stát. V rámci této skupiny pojištěnců se nejvíce zvýšilo zastoupení důchodců. Procentně nejvyššího nárůstu bylo dosaženo v kategorii uchazečů o zaměstnání, která však v ZPŠ stále patří mezi kategorie početně málo zastoupené. Index nárůstu pojistného se zvýšil obdobně jako index průměrného počtu pojištěnců, jen v kategorii OSVČ, v ostatních kategoriích byl vždy vyšší. Vysoký nárůst u osob bez zdanitelných příjmů kompenzoval relativně nízký nárůst mezi roky 1998 a 1997 (pouze 2 %), a to důraznějším přístupem k vymáhání nedoplatků pojistného. Velmi podstatný nárůst byl dosažen u osob, za něž je plátcem stát, a to vlivem změny struktury kmene pojištěnců ZPŠ ve prospěch těchto klientů, změny platby státu za tyto osoby, která sice nastala již k 1.7.1998, ale výrazněji se projevila ve výsledcích celého roku 1999 a v neposlední řadě výběrem pojistného všech pojišťoven, tedy na výsledcích přerozdělování.

Kategorie plátců

Zaměstnanci (40% příjmu) Osoby samost. výdělečně činné (OSVČ 40% příjmu) Osoby bez zdanitelných příjmů (40% příjmu) Osoby, za něž je plátcem stát (platba od státu vč.přerozdělení)*) v tom: - nezaopatřené děti - poživatelé důchodů - ženy na MD a příjemci rodič. přísp. - uchazeči o zam. - ostatní Celkový předpis pojist., vč. přerozdělování

Rok 1998 - skutečnost Předpis z pojist. po přer. v tis.Kč 380 086 14 376

∅počet pojištěnců osob 44 491 7 072

Rok 1999 - skutečnost Předpis z pojist. po přer. v tis.Kč 440 525 16 883

∅počet pojištěnců osob 48 181 8 211

Index 99/98 Předpis z pojist. po přer.

∅počet pojištěnců 1,08 1,16

1,16 1,17

1 374

1 054

1 416

1 515

1,03

1,44

46 872

573 300

53 971

703 059

1,15

1,23

24 838 16 928 3 285

x x x

26 997 20 531 3 638

x x x

1,09 1,21 1,11

x

1 848

1 002 819 99 809


x 968 816

958 111 779

x x 1 161 982

x x x

1,84

x

1,17 1,12

x 1,20

MT11/99-Přerozděl.-plátci

Poznámka: V případě, že u pojištěnce nastává souběh více kategorii, je pojištěnec započten jako plátce do všech kategorií ze souběhu.


5.2.

Pohyb pojištěnců

5.2.1.

Vývoj počtu pojištěnců mezi 31.12. 1998 a 31.12.1999 (tabulka MT/13/99)

O

bdobně jako vzrostl průměrný počet pojištěnců, došlo ke změnám v rámci jednotlivých věkových skupin. Index nárůstu v řadě věkových skupin je totožný s indexem nárůstu tabulky MT/12/99. Obě tabulky vykazují výrazný procentní nárůst věkově nejstarších skupin, tj. pojištěnců nad 70 let věku. K nejnižšímu relativnímu nárůstu došlo u nejmladších věkových skupin, a to nejen dětí do 4 let, ale i u dalších věkových skupin až do 24 let věku.

Věková skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Ostatní Celkem

1,5 1,4 1,3 1,2 1,1

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

1

0-4



1,6

Obr.12: Indexy nárůstu počtu pojištěnců podle věkových kategorií

Stav k 31.12.1998 Muži Ženy Celkem 2 712 2 603 5 315 3 420 3 292 6 712 3 373 3 262 6 635 3 508 3 664 7 172 4 722 4 888 9 610 4 016 4 054 8 070 3 297 3 443 6 740 2 758 3 068 5 826 3 392 3 806 7 198 3 610 4 194 7 804 3 465 3 881 7 346 2 359 2 691 5 050 1 778 2 078 3 856 1 587 1 972 3 559 1 166 1 707 2 873 645 1 118 1 763 184 369 553 155 288 443 0 0 0 46 147 50 378 96 525


Stav k 31.12.1999 Index Muži Ženy Celkem r.99/r.98 2 845 2 701 5 546 1,04 3 795 3 622 7 417 1,11 3 710 3 600 7 310 1,10 3 709 3 835 7 544 1,05 5 057 5 207 10 264 1,07 4 641 4 803 9 444 1,17 3 628 3 816 7 444 1,10 3 242 3 581 6 823 1,17 3 435 3 917 7 352 1,02 4 044 4 624 8 668 1,11 3 937 4 473 8 410 1,14 2 821 3 203 6 024 1,19 2 049 2 439 4 488 1,16 1 855 2 395 4 250 1,19 1 443 2 066 3 509 1,22 910 1 695 2 605 1,48 271 483 754 1,36 217 477 694 1,57 0 0 0 51 609 56 937 108 546 1,12 MT13/99-Pojišť.


6.

Tvorba a čerpání fondů zdravotní pojišťovny

T

vorba a čerpání fondů se ve sledovaném období řídila vyhláškou č. 227/1998 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů zdravotních pojišťoven, podmínka jejich tvorby, užití, přípustnost vzájemných převodů a hospodaření s nimi, včetně některých změn a doplnění provedených vyhláškou č. 235/1999 Sb. pro rok 1999. šechny fondy jsou uvedeny odděleně na část A, která představuje účetní evidenci dle platné účtové osnovy a postupů účtování (výnosy a náklady) a na část B, kde jsou zachyceny pohyby (příjmy a výdaje) finančních prostředků na běžných účtech jednotlivých fondů v období od 1.1.1999 do 31.12.1999.



V 6.1.

Základní fond zdravotního pojištění

6.1.1. Tabulka MT/2/99 ákladní fond je veden v části A pohledávkově - závazkovým způsobem. O pohledávkách a závazcích je zde účtováno do období, s nímž tyto časově a věcně souvisejí. Na tomto fondu můžeme sledovat vývoj výnosů z veřejného zdravotního pojištění, včetně vlivu přerozdělení a vývoj nákladů na zdravotní péči. Dále jsou zde zachyceny ostatní úbytky prostředků, získaných ze zdravotního pojištění. Dochází k nim převodem na další fondy, zřizované zdravotní pojišťovnou v souladu se zákonem (provozní fond), nebo převody státu (zajišťovací fond). Ke snížení fondu dochází též odpisem nevymahatelných pohledávek za plátci pojistného na základě pravidel stanovených zákonem.

Z

P

říznivý vývoj ve vztahu ke zdravotně pojistnému plánu lze vidět v oblasti přerozdělení. Tento stav souběžně s dobrou platební morálkou vytváří základ pro vyrovnanou bilanci pojišťovny. Vysoké překročení objemu regresních náhrad je výsledek tří případů, které dohromady tvoří objem 4 964 tis. Kč, z čehož je již 3 066 tis. Kč uhrazeno.

P

lánovaný odpis nevymahatelných pohledávek bohužel nebyl naplněn, i když vycházel z reálného předpokladu. Odpisy některých pohledávek však nebylo možné realizovat, protože u nich dosud nebyly splněny zákonné podmínky.


A. ZFZP - tvorba a čerpání

I.

Počáteční zůstatek k 1.1. ve sledovaném období

II.

Tvorba celkem:

1

Pojistné z veřejného zdr. pojištění

2

Zúčtování se zvláštním účtem zdr. pojištění +/-

3

Penále, pokuty a přirážky k pojistnému

4

Náhrady škod

5

Úroky získané hospodařením se ZFZP

6

Tržby z prodeje majetku (§1 odst. 1 vyhl. č. 227/98 Sb.)

7

Ostatní výnosy dle vyhlášky MF č. 227/1998 Sb.

8

Převody z jiných fondů Převod zůstatku ZFZP v případě sloučení nebo splynutí ZP Nevymahatelné dlužné pojistné


9 10 III.

Čerpání celkem:

1

Věcné dávky zdr. péče vč. korekcí a revizí a úhrad jiným ZP

2

Ostatní čerpání (bankovní poplatky a poštovné související se ZFZP) Úroky z úvěrů

4

Převod do jiných fondů


3

4a

- do rezervního fondu

4b

- do provozního fondu

4c

- do fondu prevence

5

Předpis odvodu do Zajišťovacího fondu

6

Odpis dlužného pojistného, penále, přirážek a pokut

IV.

Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III

B.

ZFZP - příjmy a výdaje

I.


II.

Příjmy celkem:

1

Pojistné z veřejného zdr. pojištění (pojistné přijaté od 1/1 do 31/12)

2

Zúčtování se zvláštním účtem zdr. pojištění (provedené od 1/1 do 31/12) +/-

3

Příjmy finančních prostředků z pokut, penále a přirážek

4

Příjmy finančních prostředků z náhrad škod

5

Příjmy z úroků z hospodaření se ZFZP

6

Příjmy z prodeje majetku

7

Ostatní příjmy dle vyhlášky MF č. 227/1998 Sb.

8

Převody finančních prostředků z jiných fondů

9

Převod zůst.fin. prostředků ZFZP v případě sloučení nebo splynutí ZP

10

Přijaté bankovní úvěry

11

Přijaté návratné finanční výpomoci

12

Přijatý zvýhodněný bankovní úvěr na zákl. usn. vlády č. 352/97

Rok 1999 ZPP

Rok 1999 Skutečnost

tis. Kč

tis. Kč

194 740

259 749

1 040 846 1 091 600 -52 104

1 170 986 1 173 482 -10 660

1 200

6 819

150

843 502

1 030 073 957 070 1 000

1 146 474 1 074 757 748

3 085 57 022

3 019 64 219

2 896 9 000

2 891 840

205 513

284 261

Rok 1999 Rok 1999 ZPP Skutečnost 170 530 214 058

1 012 974 1 062 728 -52 104

1 157 077 1 147 307 -12 196

2 200

5 534

150

468 15 964


B.

ZFZP - příjmy a výdaje

III.

Výdaje celkem:

1

Výdaje na věcné dávky zdr. péče vč. korekcí, revizí a úhrad jiným ZP

2

Ostatní ( bankovní poplatky a poštovné související se ZFZP)

3

Úroky z úvěrů

4

Příděl fin. prostředků na bankovní účty jiných fondů

4a

- na bankovní účet rezervního fondu

4b

- na bankovní účet provozního fondu

4c

- na bankovní účet fondu prevence

5

Odvod fin. prostředků do Zajišťovacího fondu

6

Splátky úvěrů

7

Splátky návratných finančních výpomocí ze státního rozpočtu Splátky zvýhodněných úvěrů na základě usnesení vlády č. 352/97

9

Splátky půjček KoB

10

Ostatní výdaje

IV.

Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III

C.

Doplňující ukazatele k oddílu B II/1 (= součet ř. C/1 až C/4)

1

Příjmy z pojistného od zaměstnavatelů

2

Příjmy z pojistného od OSVČ


tis. Kč

tis. Kč

994 845 931 150 1 000

1 126 779 1 057 983 741

3 085 57 022

56 248

2 588

2 588

9 219



8

Rok 1999 ZPP

3

Příjmy z pojistného od ostatních plátců

4

Neidentifikovatelné platby

188 659

244 356

1 022 752 37 044 2 932

1 101 214 42 207 3 788 98

Vypracoval: Ing. Rydvalová tel.: 0326-818017

MT/2/99-ZFZP

Doplňující tabulka - Propočet odvodu do Zajišťovacího fondu (za rok 1999 splatný k 31.1.2000) ROK Výdaje ZFZP - propočtová základna - v tis. Kč 1993 1994 1995 1996 1997 1998

199 396 419 205 578 640 653 436 737 730 880 502

Průměr výdajů základního fondu (od data vzniku ZP do r. 1998): Odvod do ZF za rok 1999 (=0,5 % průměrných výdajů ZFZP)

578 152 2 891

ást B představuje finanční toky za období od 1.1.1999 do 31.12.1999 dle jednotlivých sledovaných položek. Na řádku BII.7 a BIII.10 v části ostatních příjmů a výdajů tvoří největší objem hodnota úroků z termínovaných vkladů, které jsou průběžně převáděny na fond prevence. Dalšími položkami jsou přeúčtování mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními. Zúčtování se zvláštním účtem přerozdělení pojistného ve výši –12 196 tis. Kč je o 76,6 % nižší než předpokládal plán, což je způsobeno především měnící se strukturou portfolia pojištěnců. Předpis náhrad škod převyšuje předpokládanou roční částku vlivem dvou případů, které dosahují výše 1 800 tis. Kč a 1 579 tis. Kč.

Č


6.1.2. A. Ř

Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů (tabulka MT/14/99)

Ukazatel

I.

Náklady na zdravotní péči hrazenou ze ZFZP celkem (součet ř. 1-10): v tom:

1.

na ambulantní péči celkem (ZZ nevykazující žádný kód OD, zahrnují se náklady na ZULP, ZUM, nezahrnují se náklady na léky na recepty a PZT na poukazy) z toho:

m. j. Rok 1998 Rok 1999 Skuteč. Skuteč. tis. Kč 835 214 1 074 757

Index 99/98 1,29

219 843

1,25

a) na stomatologickou péči (odb. 013-015,019)

tis.Kč

b) na péči praktických lékařů (odb. 001, 002)

tis. Kč

c) na rehabilitační péči (odbornost 902,918)

tis. Kč

d) na diagnostickou zdravotní péči (odbornosti 222, 801-805,807,809,812-823) e) na domácí zdravotní péči (HOME-CARE, odb. 925,911) f) náklady na spec. ambulantní péči (odb. neuvedené a)e) a nesplňující podmínky zařazení do ř. 2.) Náklady na ústavní péči celkem (ZZ vykazující kód OD, zahrnují se náklady na ZULP, ZUM, paušál na léky i příp. nasmlouvanou péči ambulantní, stomatologickou a dopravu provozovanou v rámci lůžkového ZZ s výjimkou nákladů na léky na recepty a PZT na poukazy) v tom:

tis. Kč

58 395 51 643 7 715 4 206

66 726 65 711 13 640 7 416

1,14 1,27 1,77 1,76

tis.Kč

1 073

2 518

2,35

tis. Kč

52 942

63 832

1,21

tis. Kč

403 500

540 422

1,34

a) nemocnice

tis. Kč

b) odborné léčebné ústavy (OLÚ s výjimkou ZZ uvedených v ř. 2c) a 2d) c) LDN (samostat. ZZ vykazující kód OD 00024)

tis. Kč

371 728 26 811

512 610 23 102

1,38 0,86

tis. Kč

1 093 3 868

2 055 2 655

1,88 0,69

3.

d) ošetřovatelská lůžka (samostat. ZZ vykazující kód OD 00005) Náklady na lázeňskou péči

4.

Náklady na péči v ozdravovnách

tis. Kč

5.

Náklady na dopravu (zahrnuje dopravní zdravotní službu včetně individuální dopravy, nezahrnuje se doprava z ř.2 ) Náklady na zdravotnickou záchrannou službu (odb. 709, ZZ nevykazující žádný kód OD) Náklady na léky vydané na recepty celkem:

tis. Kč

29 179 810 4 746

31 171 314 6 876

1,07 0,39 1,45

tis. Kč

1 108

2 033

1,83

tis. Kč

198 061

243 419

1,23

tis. Kč

126 171

160 990

1,28

tis. Kč

124 606 36 384 82 429 24 170

1,39 0,99 1,15 1,35

2.

6.

7.

v tom:


175 974


tis. Kč

a) předepsané v ambulantních ZZ (samostatná ambulantní ZZ) z toho:u praktických lékařů

8.

tis.Kč

tis. Kč

b) předepsané v lůžkových ZZ

tis. Kč

Náklady na PZT vydané na poukazy celkem

tis. Kč

89 581 36 590 71 890 17 907

tis. Kč

8 078

11 450

1,42

tis. Kč

na specializ. ambul. péči

tis. Kč

v tom :

a) předepsané v ambulantních ZZ (samostatná ambulantní ZZ) b) předepsané v lůžkových ZZ

Náklady na léčení v zahraničí (nutná a neodkladná péče) 10. Ostatní náklady na zdravotní péči (které nelze zařadit do předchozích bodů - do vysvětlivek uvést, co zahrnují)

tis. Kč

9 829 16

12 720 205

1,29 12,81

tis. Kč

3 913

6 304

1,61

II.

tis.Kč

5 568

5 828

1,05

tis.Kč

840 782

1 080 585

1,29

9.

Náklady na zlepšení zdravotní péče čerpané z jiných fondů III. Náklady na zdravotní péči celkem (součet ř.I. + ř. II.) Vypracoval: Ing. Rydvalová tel.: 0326-818017

MT/14/99-ZdrNákl.


2%

23%

21%

ambulantní péče ústavní péče

1%

lázně 3%

doprava+DZS léky PZT

Obr. 13: Struktura nákladů na zdravotní péči podle segmentů v roce 1999

1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 PZT

léky

doprava+DZS

lázně

ústavní péče

0,8 ambulantní péče



50%

Obr. 14: Index nárůstu průměrných nákladů na zdravotní péči v jednotlivých segmentech

J

ak vyplývá z grafu a následujících tabulek, nepodařilo se v rámci systémů financování zdravotní péče stanovených Věstníky Ministerstva zdravotnictví stabilizovat nárůst nákladů zdravotní péči. Tyto náklady se v přepočtu na jednoho pojištěnce zvýšily o 15 %. Tento trend vyvolává enormní tlak na vyrovnané hospodaření Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, který je ještě zřejmější v porovnání s nárůstem průměrných příjmů na jednoho pojištěnce. V porovnání účetního stavu let 1999 a 1998 stouply průměrné příjmy pouze o 6 % a po očištění od účetních vlivů v souvislosti s přechodem na fondový systém hospodaření dokonce pouze o 4,7%.


6.1.3.

Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce v členění dle jednotlivých segmentů (tabulka MT15/99)

Ukazatel Platby pojistného z veřej.zdrav.pojištění (vazba na ZFZP odd. A II/1) Platby pojistného z veřej.zdrav.poj. celkem, vč.vlivu přeroz. (vazba na ZFZP odd. A II/1,2) Náklady na zdravotní péči celkem ( vazba na ZFZP odd. AIII/1)

Výnos, resp.náklad v Kč 1998 1999 11 017 11 206

Index 99/98 1,02

10 512

11 104

1,06

8 948

10 270

1,15

1 885

2 101

1,11

626 553 83 45

638 628 130 71

1,02 1,13 1,58 1,57

11

24

2,09

567

610

1,08

4 322

5 164

1,19

3 982 287

4 898 221

1,23 0,77

12 41

20 25

1,68 0,61

313 9 51

298 3 66

0,95 0,35 1,29

12

19

1,64

2 122 1 352

2 326 1 538

1,10 1,14

960 392 770 192 87

1 191 348 788 231 109

1,24 0,89 1,02 1,20 1,26

105 0

122 2

1,15 11,43

42

60

1,44

z toho: 1.Náklady na ambulantní péči : (ZZ nevykazující žádný kód OD, zahrnují se náklady na ZULP,ZUM, nezahrnují se náklady na léky na recepty a PZT na poukazy) a) stomatologům (odb.013 - 015, 019)


b) na péči praktickým lékařům (odb.001,002) c) na rehabilitační péči (odb.902 a 918) d) na diagnost. zdravotní péči (odbor.222,801-805,807,812-823)


e) na domácí zdravotní péči (HOME CARE - odb. 925, 911) f) na spec. ambulant. péči (odb. neuvedené pod písm. a) až e) a nesplňující podmínky zařazení do ř. 2) 2.Náklady na ústavní péči celkem (ZZ vykazující kód OD, zahrnují se náklady na ZULP, ZUM, paušál na léky i příp. nasmlouvanou péči ambulantní, stomatologickou a dopravu provozovanou v rámci lůžkového ZZ s výjimkou nákladů na léky na recepty a PZT na poukazy) a) nemocnice

b) odb. léčeb. ústavy(OLÚ s výj. ZZ uvedených v ř. 2c) a 2d) c) LDN (samostat. vykazující kód OD 00024) d) ošetřovatelská lůžka (samost. ZZ vykazující kód OOOO5) 3. Náklady na lázeňskou péči 4. Náklady na péči v ozdravovnách 5. Náklady na dopravu (zahrnuje doprav. zdravot.službu včetně individuál.dopravy, nezahrnuje se doprava z ř.2) 6. Náklady na zdravotnickou záchrannou službu ( odb.709, ZZ nevykazující žádný kód OD) 7. Náklady na léky vydané na recepty celkem a) předepsané v ambul. zdravotnických zařízeních (samostatná ambulantní ZZ) z toho: u praktických lékařů na spec. ambul. péči

b) předepsané v lůžkových zdravotnických zařízeních 8. Náklady na PZT vydané na poukazy celkem : a) předepsané v ambulantních ZZ (samostatná ambulantní ZZ) b) předepsané v lůžkových ZZ 9. Náklady na léčení v zahraničí ( nutná a neodkladná péče) 10. Ostatní náklady na zdravotní péči (které nelze zařadit do předchozích bodů - do vysvětlivek uvést, co zahrnují) Vypracoval: Ing. Rydvalová tel.: 0326-818017

MT/15/99-Výnosy-nákladyZP-1poj


6.1.4. Věková



skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

Celkové náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury (tabulka MT/17/99)

Celkové náklady na zdravotní péči v tis.Kč 1998 1999 Celkem Muži Ženy Celkem 53 887 29 664 33 965 63 629 30 384 19 667 14 936 34 603 31 208 16 509 17 394 33 903 35 504 18 386 22 027 40 413 51 401 23 228 38 153 61 381 40 139 17 006 33 299 50 305 40 262 14 867 25 632 40 499 32 429 15 525 25 792 41 317 54 597 29 478 35 820 65 298 73 281 42 427 56 007 98 434 84 740 50 706 56 955 107 661 62 765 44 587 45 306 89 893 60 431 43 327 41 027 84 354 69 902 47 394 48 897 96 291 63 592 34 422 47 044 81 466 31 962 19 673 34 779 54 452 11 609 5 900 11 298 17 198 7 121 4 878 8 782 13 660 835 214 477 644 597 113 1 074 757


Věková

skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

6.1.5.

Index 99/98 celkem 1,18 1,14 1,09 1,14 1,19 1,25 1,01 1,27 1,20 1,34 1,27 1,43 1,40 1,38 1,28 1,70 1,48 1,92 1,29

MT/17/99-CelkZdrNákl-věk

Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury (tabulka MT/18/99)

Průměrné náklady na zdravotní péči na 1 pojištěnce v Kč Index Rok 1998 Rok 1999 99/98 Muži Ženy Celkem Muži Ženy Celkem celkem 10 948 9 477 10 231 10 497 12 603 11 525 1,13 4 827 4 559 4 695 5 336 4 243 4 802 1,02 4 485 5 202 4 838 4 570 4 950 4 758 0,98 4 056 5 868 4 970 5 054 5 770 5 421 1,09 3 858 7 137 5 518 4 659 7 437 6 068 1,10 3 086 7 500 5 286 3 859 7 347 5 628 1,06 5 723 6 588 6 163 4 214 6 933 5 605 0,91 4 716 6 744 5 784 5 092 7 594 6 411 1,11 6 809 8 453 7 674 8 449 9 117 8 803 1,15 8 246 10 797 9 613 10 876 12 443 11 715 1,22 11 941 12 120 12 035 13 521 13 439 13 478 1,12 13 439 12 971 13 191 16 700 14 928 15 757 1,19 16 219 16 554 16 399 22 507 17 947 22 032 1,34 21 461 19 177 20 197 26 807 21 512 23 828 1,18 25 840 21 627 23 354 25 460 24 174 24 702 1,06 21 569 20 075 20 621 24 318 23 389 23 716 1,15 23 518 20 749 21 740 25 652 26 153 25 979 1,19 18 028 17 747 17 847 24 761 22 121 22 997 1,29 8 192 9 737 8 996 9 587 10 891 10 270 1,14


MT/18/99-ZdrNákl-1poj-věk


6.2.

Provozní fond zdravotní pojišťovny

A. Provozní fond - tvorba a čerpání


II. 1 2 3 III. 1 2 3 4 5


I.


tis. Kč

tis. Kč

0

0

Tvorba celkem : Převod ze ZFZP Převod z FRIM ve výši schválené SR Převod prostředků PF v případě sloučení nebo splynutí ZP

57 022 57 022

64 219 64 219

Čerpání celkem : Čerpání PF na vyrovnání účtu 658 s účtem 558 Převod do FRIM ve výši schválené SR Převod do SF Převod do ZFZP Čerpání finančních prostředků na úhradu ZP z rozhodnutí likvidátora

44 458 44 081

44 157 43 793

377

364

12 564

20 062


IV. Konečný zůstatek k posled. dni sled. období = I + II - III B. Provozní fond - příjmy a výdaje I.


II. 1 2 3 4 5 6 7

Příjmy celkem: Převod fin. prostředků z bankovního účtu ZFZP Převod fin. prostředků z bankovního účtu FRIM Úroky Ostatní příjmy Převod zůst. fin. prostředků PF v příp. sloučení ZP Přijaté bankovní úvěry Příjem zálohy a konečného zúčtování na úhradu podílu výdajů na smluvní pojištění a připojištění a ostatní zdaňovanou činnost Prodej cenných papírů Zisk z prodeje cenných papírů

8 9

Rok 1999 ZPP

Rok 1999 ZPP

Rok 1999 Skutečnost 0 0

59 022 57 022 2 000

57 541 56 248 348 719 126

100

III. Výdaje celkem: 1 Provozní výdaje na veřejné zdravotní pojištění 2 Převod fin.prostř. na bank.účet FRIM ve výši odpisů veškerého IM 3 Převod fin.prostř. na bank.účet FRIM ve výši schválené SR 4 Převod fin.prostředků na bankovní účet SF 5 Převod fin.prostředků na bankovní účet ZFZP 6 Čerpání fin. prostředků na úhradu ZP z rozhod. likvidátora 7 Zúčtování zálohy na úhradu podílu výdajů smluvního pojištění a připojištění a Ostatní zdaňovanou činnost 8 Splátky úvěrů souvisejících s provozním fondem 9 Nákup cenných papírů 10 Ztráta z prodeje cenných papírů

44 392 39 607 4 320

43 873 38 231 5 165

377

377

88

100

IV. Konečný zůstatek k posled. dni sled. období = I + II - III

14 630

13 668


C. Provozní fond - doplňující údaje

Doplňující údaje k oddílu A III. bodu 1 - údaje z účtu 658 Úroky vztahující se k provoznímu účtu Ostatní výnosy

II. 1.

Doplňující údaje k oddílu A III. bodu 1 - údaje z účtu 5.. z toho na: a) mzdy vč. OON b) pojistné za zaměstnance na zdravotní pojištění c) pojistné za zaměstnance na sociální pojištění d) odměny SR a DR a rozhodčímu orgánu e) odpisy f) úroky g) pokuty a penále h) finan. náklady spojené s prodejem cenných papírů i) ostatní provozní náklady


I. 1. 2.

Provozní fond - doplňující údaje

II.

Specifikace výdajů B III/1 z toho na: a) mzdy vč. OON b) pojistné za zaměstnance na zdravotní pojištění c) pojistné za zaměstnance na sociální pojištění d) odměny SR a DR a rozhodčímu orgánu f) úroky g) pokuty a penále h) finan. náklady spojené s prodejem cenných papírů i) ostatní provozní náklady


D

E

Doplňující informace k oddílu B

1 2

Stav cenných papírů k 1.1. ve sledovaném období Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období


Rok 1999 ZPP


tis. Kč

tis. Kč

2 750 2 750

1 340 704 636

46 831 18 863 1 698 5 281

45 133 19 190 1 763 5 149

4 320

4 510 13

16 669 14 508 Rok 1999 Rok 1999 ZPP Skutečnost 39 607 18 600 1 674 5 206

38 231 19 029 1 754 5 121

13 14 127

12 314

0 0

0 0 MT/3/99-PF

P

rovozní fond je tvořen přídělem ze základního fondu ve výši propočteného procentuálního limitu provozních nákladů dle vyhlášky č. 227/1998 Sb. ze základny ve výši skutečných příjmů po přerozdělení (tabulka MT/2/99, část B, ř. II. 1,2,3 - základna, MT/1/99/ZUK, ř. 22, 23 - propočet limitu). Rozhodující je přitom nepřekročení limitované částky přídělu. Zůstatek fondu je převoditelný do dalších let. Příděly v průběhu roku byly prováděny čtvrtletním podílem z plánované částky. Celkové vyrovnání na běžném účtu proběhne po ukončení účetního období.

P

rovozní fond je dále zdrojem pro příděl prostředků do sociálního fondu a fondu reprodukce investičního majetku. Položkové členění provozních nákladů je uvedeno v části C a D jako doplňující údaje k oddílu A a B tabulky MT/3/99-PF.


V

položce ostatních provozních nákladů jsou obsaženy všechny běžné provozní náklady, potřebné pro chod pojišťovny. Největší objem tvoří : • spotřeba materiálu 3 351 tis. Kč • výkony spojů 1 258 tis. Kč • výdaje spojené s údržbou a chodem počítačového systému ostraha, audit, nájemné, úklid apod. 5 999 tis. Kč • opravy a údržba, cestovné, zdrav.propagace, energie, poplatky 2 247tis. Kč

V V Výýrrooččnníí zzpprráávvaa zzaa rrookk 11999999 V


zhledem k tomu, že nedošlo k dočerpání plánované základny pro příděl do sociálního fondu, tj. objemu mzdových nákladů, byla průběžná finanční dotace fondu překročena. Tento stav bude vyrovnán v rámci finančního vyrovnání fondů po 31.12.1999.

průběhu roku jsou součástí provozních výdajů též výdaje související se zdaňovanou činností. Vzhledem k tomu, že se jedná o zanedbatelný objem příjmů z hlediska obratu pojišťovny (150 tis. Kč) a jde pouze o provizi ze zprostředkování pojištění do zahraničí pro Českou pojišťovnu a.s., nelze dělit faktury ani jinak klíčovat náklady v průběhu roku. Po ukončení roku je provedena kalkulace výdajů k této činnosti, která podléhá dani z příjmu. Kalkulace nákladů je stanovena na 100,- Kč vybraného pojistného a měsíc v položkách režijních nákladů (mezd, pojištění, energie a nájemného) a je schvalována auditorem.

P

ovolené procento limitu provozních nákladů bylo stanoveno pro sledované období ve výši 5,63 %, což představuje 64 219 tis. Kč. Skutečné čerpání je ve výši 45 133 tis. Kč, tj. 3,96 %.

6.3.

Fond reprodukce investičního majetku zdravotní pojišťovny

F

ond reprodukce investičního majetku je naplňován do výše odpisů hmotného a nehmotného investičního majetku, které činily ve sledovaném období 4 510 tis. Kč a výše zůstatkové ceny vyřazeného majetku (697 tis. Kč). Příjmy z prodeje investičního majetku, pořízeného před 1.1.1999 byly v tomto roce příjmem základního fondu. Dalším příjmem fondu nad rámec odpisů může být mimořádný příděl z provozního fondu, schválený Správní radou. Podmínkou je nepřekročení limitu provozních nákladů. V roce 1999 nebyla v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda tato možnost využita.

R

ozdíl mezi objemem pořízeného investičního majetku, uváděným na ř. 4 tabulky MT/1/99-Zuk a čerpáním fondu reprodukce (část A III. 1 tab. MT/4/99 FRIM) vzniká v důsledku postupů účtování dle platné účtové osnovy (čl. II, odst. 3 Obecných ustanovení), které stanovují, že proti fondu je možné účtovat až v době úhrady


nakoupeného majetku. Vzhledem k tomu, že k úhradě došlo až v lednu 2000, dojde k proúčtování a vyrovnání fondu až v roce 2000. Úhrady, provedené v následujícím účetním období způsobují také rozdíl v čerpání prostředků v části A a B přehledu o fondu. A. FRIM - tvorba a čerpání

Rok 1999 Rok 1999 ZPP Skutečnost tis. Kč

0

0

II. 1 2 3 4 5 6 7 8

Tvorba celkem: Tvorba fondu ve výši odpisu (vykázaných na účtu 558) Převod z PF ve výši schválené SR Tržby z prodeje IM pořízeného od 1/1 1999 Úroky Dary Převod stan. části hospodář. výsledku po zdanění Převod zůstatku FRIM v případě sloučení nebo splynutí ZP Účelové dotace

4 470 4 320

5 211 5 207

150

4

III. 1 2 3 4

Čerpání celkem : Pořízení IM Úroky Bankovní a poštovní poplatky Převod fin. prostředků do PF

4 001 4 000

3 284 3 281

1

3

469

1 927




I.

IV. Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III B. FRIM - příjmy a výdaje I.

II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

III. 1 2 3 4 5

Počáteční zůstatek k 1.1. ve sledovaném období Příjmy celkem: Příjmy fin. prostředků ve výši odpisů IM z bankovního účtu PF

Příjmy fin. prostř. ve výši schválené SR z bankovního účtu PF Příjmy z prodeje IM pořízeného od 1/1 1999 Úroky Dary Příjmy fin. prostředků z převodu části HV po zdanění Převod zůst. fin. prostř. FRIM v příp. slouč. nebo splynutí ZP Příjmy z účelové dotace Přijaté bankovní úvěry Výdaje celkem: Výdaje na investice vč. záloh Úroky z úvěrů Bankovní a poštovní poplatky Převod fin. prostředků na bankovní účet PF Splátky bankovních úvěrů

IV. Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III C 1 2

tis. Kč

Doplňující informace k oddílu B Stav cenných papírů k 1.1. ve sledovaném období Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období


Rok 1999 Rok 1999 ZPP Skutečnost 0

0

4 470 4 320

5 169 5 165

150

4

4 001 4 000

2 532 2 180

1

4 348

469

2 637

0 0

0 0 MT/4/99/FRIM


6.4.

Sociální fond zdravotního pojišťovny

A.

Sociální fond - tvorba a čerpání

I.


II. 1 2 3 4 5 6

Rok 1999 ZPP


tis. Kč

tis. Kč

Tvorba celkem: Převod z PF Úroky Ostatní výnosy Převod části HV Převod zůstatku SF v případě sloučení nebo splynutí ZP Splátky z půjček zaměstnanců

378 377 1

472 364 2

III. 1 1a 1b 2

Čerpání celkem: Čerpání dle vnitropodnikové směrnice v tom: půjčky ostatní čerpání Bankovní (poštovní) poplatky

231

295

230 1

292 3

IV.

Konečný zůst. k posled. dni sled. období = I + II - III

147

177

B.

Sociální fond - příjmy a výdaje

I.


II. 1 2 3 4 5

Příjmy celkem: Převod fin. prostředků z bankovního účtu PF Úroky Ostatní příjmy Převod části HV Převod zůstatku fin. prostředků SF v případě sloučení nebo splynutí ZP Splátky z půjček zaměstnancům

378 377 1

III. 1 1a 1b 2 3

Výdaje celkem: Výdaje dle vnitropodnikové směrnice v tom: půjčky ostatní výdaje Bankovní (poštovní) poplatky Nákup cenných papírů

231

250

230 1

10 237 3

IV.

Konečný zůstatek k posled. dni sled. období = I + II - III

147

135

C 1 2

Doplňující informace k oddílu B Stav cenných papírů k 1.1. ve sledovaném období Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období

D 1 2

Doplňující informace k oddílu B Stav půjček zaměstnancům k 1.1. ve sledovaném období Stav půjček zaměstnancům k poslednímu dni sledovaného období

6


0


0


106

Rok 1999 ZPP

Rok 1999 Skutečnost 0 0 385 377 1

7

0 3 MT/5/99/SF


S

ociální fond je naplňován přídělem z provozního fondu ve výši 2% z ročního objemu nákladů, zúčtovaných na mzdy a náhrady mezd. Dalším přídělem je hospodářský výsledek po zdanění. Prostředky ze sociálního fondu jsou čerpány dle ročního rozpočtu a pravidel čerpání, která jsou uvedena ve zdravotně pojistném plánu na rok 1999.

V

6.5.



ýše plánovaných výdajů vychází z dohody s OS KOVO ŠKODA AUTO a. s. o působnosti Kolektivní smlouvy, kde je stanovena výše ročního příspěvku. Tento příspěvek v sobě zahrnuje úhrady pracovních výročí, jubileí, odměn, výpomocí, příspěvku na rekreaci atd., dle kapitoly Kolektivní smlouvy o sociálním zabezpečení. Další samostatné čerpání je příspěvek na rehabilitaci pracovníků, stravné, kulturu a sport apod.

Rezervní fond zdravotní pojišťovny

R

ezervní fond je naplněn finančními prostředky nad povinný limit stanovený zákonem, jehož skutečná výše pro rok 1999 je uvedena v doplňující tabulce propočtu rezervního fondu a činí 22 717 tis. Kč. Finanční naplnění fondu k 31.12.1999 je představováno 21 444 tis. Kč na běžném účtu a cennými papíry v povolené výši 30 % objemu rezervního fondu v hodnotě 5 000 tis. Kč.

S

oučástí fondu zůstávají úroky z termínovaného vkladu, jako část tvorby do předepsané výše v dalším účetním období. Rezervní fond nebyl v průběhu roku čerpán.

A. Rezervní fond - tvorba a čerpání I.


II. 1 2 3 4 5 6

Tvorba celkem: Převod ze ZFZP Úroky Dary Zisk z finančního umístění Převod zůstatku RF v případě sloučení nebo splynutí ZP Kauce žadatele

III. 1 2 3 4

Čerpání celkem : Převod do ZFZP Bankovní a poštovní poplatky Ztráta z finančního umístění Úhrada zdravotní péče z rozhodnutí likvidátora

IV. Konečný zůstatek k posled. dni sled. období = I + II - III

Rok 1999 ZPP


tis. Kč

tis. Kč

19 698

19 698

4 865 3 085 1 780

4 949 3 019 1 193 737

0

0

24 563

24 647


B. Rezervní fond - příjmy a výdaje Počáteční zůstatek k 1.1. ve sledovaném období

II. 1 2 3 4 5 6 7

Příjmy celkem: Převod fin. prostředků z bankovního účtu ZFZP Úroky přijaté Dar přijatý Zisk z finančního umístění Převod zůstatku fin. Prostř. RF v příp. sloučení nebo splynutí ZP Prodej cenných papírů Kauce žadatele

III. 1 2 3 4 5

Výdaje celkem: Převod fin. prostředků na bankovní účet ZFZP Bankovní a poštovní poplatky Ztráta z finančního umístění Úhrada zdravotní péče z rozhodnutí likvidátora Nákup cenných papírů


I.


IV. Konečný zůstatek k posled. dni vykaz. období = I + II - III C Doplňující informace k oddílu B 1 Stav cenných papírů k 1.1. ve sledovaném období 2 Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období

Rok 1999 ZPP


tis. Kč

tis. Kč

14 698

19 698

4 865 3 085 1 780

1 746

553

0

0

19 563

21 444

5 000 5 000

5 000 5 000


Doplňující tabulka: propočet limitu rezervního fondu ROK Propočtová základna - Výdaje základního fondu ZP - v tis. Kč 1996 653 436 1997 737 730 1998 880 502 Průměrné výdaje za roky 1996, 1997, 1998: 3 % z průměru:

6.6.

1 193

MT/6/99/RF

757 223 22 717

Fond prevence zdravotní pojišťovny

F

ond je zřizován dle zákona č. 280/1992 Sb., kde v § 16, odst. 2 je dána pojišťovně možnost zřizování fondu prevence k financování preventivních programů nad rámec zákonné preventivní péče, při dodržení podmínek naplnění rezervního fondu a vyrovnaného hospodaření pojišťovny. Fond je naplňován z prostředků, vytvářených využíváním volných prostředků základního fondu (termínované vklady) a z výsledků kontrolní činnosti (pokuty a penále) v oblasti výběru pojistného.

H

lavním finančním zdrojem jsou pravidelné úroky z termínovaných vkladů. V oblasti pokut a penále jejich vymahatelnost vázne, je velmi náročná a nejistá. Výše tvorby a čerpání v roce 1999 a možnost převodu zůstatku do dalších let, vytváří dostatečný předpoklad pro profinancování probíhajících zdravotních programů. Z celkového použitelného objemu prostředků pro fond


prevence tvoří úroky 13 109 tis. Kč a penále 5 560 tis. Kč. Na fond bylo v roce 1999 převedeno k 31.12.1999 celkem 6 576 tis. Kč úroků a pouze 1 547 tis. Kč pokut a penále. A. Fond prevence - tvorba a čerpání


I. II. 1 1a 1b 2 3 III. 1 2 3 IV.

Počáteční zůstatek k 1.1. ve sledovaném období Tvorba celkem : Tvorba na základě zákona č. 551/1991 Sb. a 280/1992 Sb. V tom: převod z HV podíl dle § 19 odst. 1 zákona č. 280 /1992 Sb. Úroky Ostatní (dary) Čerpání celkem : Preventivní programy Úroky z úvěrů Ostatní (bankovní poplatky) Konečný zůstatek k posled. dni sled. období = I + II - III

I. II. 1


B. Fond prevence - příjmy a výdaje

1a 1b 2 3 4 III. 1 2 3 4 IV.

Počáteční zůstatek k 1.1. ve sledovaném období Příjmy: Příjmy fin. prostř. na základě zák. č. 551/1991 Sb. a zák. č. 280/1992 Sb. v tom: převod z HV podíl dle § 19 odst. 1 zákona č. 280/1992 Sb Úroky Ostatní (dary) Příjem úvěru Výdaje: Výdaje na preventivní programy Úroky z úvěrů Ostatní (bankovní poplatky) Splátky úvěru Konečný zůstatek k posled. dni sled. období = I + II - III

C 1 2

Doplňující informace Stav cenných papírů k 1.1. ve sledovaném období Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období


6.7.

Rok 1999 ZPP


tis. Kč

tis. Kč

0 10 220 9 920 120 9 800 300

0 19 594 18 669 18 669

8 205 8 200

925 5 832 5 828

5 2 015

4 13 762

Rok 1999 ZPP


tis. Kč

tis. Kč

0 7 780 7 520 120 7 400 260

0 8 138

8 123 14 1

6 505 6 500

4 522 4 518

5

4

1 275

3 616

0 0

0 0 MT/7/99-Fprev

Ostatní zdaňované činnosti zdravotní pojišťovny

O

statní zdaňovaná činnost spočívá ve zprostředkování pojištění léčebných výloh do zahraničí pro Českou pojišťovnu a. s. a výnosem z této činnosti je provize za jeden případ. Vzhledem k tomu, že tuto službu nabízí čím dál více pojišťovacích subjektů, objem výnosů spíše klesá. Pro pojišťovnu je tento příjem zanedbatelný, náklady s ní spojené nelze konkretizovat a jsou kalkulovány s ukončením účetního období dle auditem schválené kalkulace.


A.

"Ostatní zdaňovaná činnost"

Rok 1999 ZPP


tis. Kč

tis. Kč


I. Výnosy celkem 1 Výnosy ze zdaňované činnosti 2 Úroky II. Náklady celkem 1 Náklady na zdaňovanou činnost činnost pojišťovny 1a - mzdy vč. OON 1b - pojistné na zdr. pojištění zaměstnanců ZP 1c - pojistnéna soc. pojištění zaměstnanců ZP 1d - odpisy IM - viz poznámka 1e - úroky 1 f - pokuty a penále 1g - finanční náklady spojené s prodejem cenných papírů 1h - ostatní provozní náklady III. Hospodářský výsledek = I - II B Doplňující informace 1 Stav cenných papírů k 1.1. ve sledovaném období 2 Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období



6.8.

Z

220 220

150 150

100 37 3 10

100 40 5 9

50 120

46 50

0 0

0 0 MT/8/99-ZdČ

Smluvní pojištění a připojištění

aměstnanecká pojišťovna Škoda neprovozuje smluvní pojištění a připojištění.

6.9.

Doplňující údaje

K

romě výše uvedených fondů jsou součástí rozvahy pojišťovny ještě další fondy: Fond investičního majetku, Fond slouží k evidenci pohybu investičního majetku v pojišťovně, k evidenci o jeho přírůstcích a úbytcích. Fond specifické péče Byl vytvořen příspěvkem firem na preventivní péči pro specializovaná pracoviště.

6.10

Zajišťovací fond

D

oplňující tabulkou u MT/2/99-ZFZP je propočet odvodu do Zajišťovacího fondu. Tento fond je samostatnou právnickou osobou a prostředky fondu slouží k úhradě zdravotní péče, poskytnuté zdravotnickými zařízeními pojištěncům likvidované zdravotní pojišťovny v případech, kdy nebyly v rámci likvidace uspokojeny všechny pohledávky. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda pravidelně odvádí příspěvek do fondu ve výši stanovené zákonem. tel: 0326-818018, fax: 0326-818088, e-mail zps.skoda-auto.cz, http://www.zpskoda.cz strana 80 z 91

7.

Ř

Souhrnný přehled vybraných ukazatelů o činnosti ZP

Název ukazatele

Měr.jedn.

Rok 1998

Rok 1999

Rok 1999

Skut.

ZPP

Skut.

I. Pojištěnci 1

Počet pojištěnců celkem k poslednímu dni sled. období z toho: státem hrazeni

2

Průměrný počet pojištěnců za sledované období z toho: státem hrazeni v tom: do 60 let nad 60 let

osob

osob

96 548 48 289 93 336 46 879 34 779 12 100

98 700 49 950 97 800 49 490 36 870 12 620

108 546 56 350 104 647 53 833 39 027 14 806

tis. Kč

43 029

41 745

41 785

tis.Kč

3 020

4 000

3 903

tis.Kč

3 020

4 000

3 903

12 200 5 000

17 200 5 000

12 200 0

osob

68

70

69

osob

osob osob osob osob

II. Ostatní ukazatele Investiční majetek včetně poskyt. záloh pořízený k posl. dni sledov. období Investiční majetek, včetně poskyt. záloh pořízený za sled. období v tom: a) investice na vlastní činnost


3 4

tis.Kč

5

Finanční investice k posl. dni sled. období

tis.Kč

6

Finanční investice za sledované období

tis.Kč

7

Přijaté bankovní úvěry celkem (strana Dal přísl.účtů, bez řádků 10,13,16) v tom: a) dlouhodobé

tis.Kč


b) ostatní investice

b) krátkodobé

tis.Kč tis.Kč

Splátky bankov. úvěrů krátkod. i dlouhod. celkem (strana MD přísl. účtů) 9 Nesplacený zůstatek bankovních úvěrů k posled. dni sled. období 10 Přijaté bezúročné půjčky od KoB ve sled. období

tis.Kč

11 Splácení bezúročné půjčky od KoB ve sled. období

tis.Kč

12 Nesplacený zůstatek bezúročné půjčky od KoB k posl. dni sled.období 13 Přijatý zvýhodněný bank.úvěr na základě usnesení vlády č. 352/1997 (od KoB) 14 Splácení zvýh. bank. úvěru přijatého na základě usnesení vlády č. 352/1997 (od KoB) 15 Nesplac. zůst. zvýh. bank. úvěru přijatého na základě usn. vlády č. 352/1997 (od KoB) 16 Přijaté návratné finan. výpomoci ze stát. rozpočtu ve sled. období 17 Splácení návratné finanční výpomoci ze stát. rozpočtu ve sled. období 18 Nesplac. zůst. návratné fin. výpomoci ze st. rozpočtu k posl. dni sled. období 19 Přijaté finanční dary a nenávratné dotace

tis.Kč

8

20 Přepočtený počet pracovníků k poslednímu dni sledovaného období */ 21 Průměrný přepočtený počet pracovníků

tis.Kč tis.Kč

tis. Kč tis. Kč tis. Kč tis.Kč tis. Kč tis. Kč tis. Kč

22a Rozvrhová základna pro propočet přídělu do PF

tis. Kč

23 Maximální limit nákladů na činnost z dosažené rozvrhové základny 24 Skutečný příděl ze ZFZP do provozního fondu

tis. Kč

67,38 x x x

tis. Kč

x

22 Výpočet limitu nákl. na činnost dle platné vyhlášky MF

%

69,53 69,56 5,63 5,63 1 012 824 1 140 645 57 022 64 219


Ř

Název ukazatele III. Závazky a pohledávky

20 Závazky celkem k posl. dni sledovaného období

Měr.jedn. tis.Kč

v tom: a)závazky vůči zdrav. zařízením ve lhůtě splatnosti b) závazky vůči zdrav. zařízením po lhůtě splatnosti

tis.Kč

c) ostatní závazky ve lhůtě splatnosti

tis.Kč

d) ostatní závazky po lhůtě splatnosti

tis.Kč

21 Pohledávky celkem k posl. dni sledovaného období

Rok 1998 Skut.

Rok 1999 ZPP

Rok 1999 Skut.

94 274 90 128

73 116 68 016

119 933 113 405

4 146

5 100

6 528

tis.Kč

tis.Kč

v tom: a)pohledávky za plátci pojistného ve lhůtě splatnosti b) pohledávky za plátci pojistného po lhůtě splatnosti

tis.Kč

128 225 109 534

99 966 96 466

166 547 94 737

tis.Kč

18 456

3 500

55 380

c) pohledávky vůči zdravot. zařízením ve lhůtě splatnosti

tis.Kč

d) pohledávky vůči zdravot. zař. po lhůtě splatnosti

tis.Kč

e) ostatní pohledávky ve lhůtě splatnosti

tis.Kč

f) ostatní pohledávky po lhůtě splatnosti

tis.Kč

7 13 657 2 766 MT/1/99-Zuk

daje obsažené v této tabulce dokreslují celkový pohled na hospodaření pojišťovny a její vývoj především v oblasti změn v počtu pojištěnců, počtu zaměstnanců, investic, úvěrů, pohledávek a závazků

Ú Výýrrooččnníí zzpprráávvaa zzaa rrookk 11999999 V



216 19

P

růměrný počet pojištěnců stoupl oproti minulému období o 12,12 %. Z toho průměrný počet pojištěnců státem hrazených o 14,83 %. Do 60 let věku státem hrazených byl zaznamenán nárůst 12,2 % a nad 60 let 22,36 %.

Z

a sledované období byl pořízen investiční majetek za 3 903 tis. Kč. Nákup byl realizován v oblasti hmotného a nehmotného investičního majetku.

P

lánovaný nákup finančních investic nebyl realizován v důsledku neefektivnosti tohoto kroku z důvodu danění výnosů. Zdaněný výnos, realizovaný formou cenných papírů, při dodržení maximální ochrany svěřených prostředků je z hlediska výhodnosti postaven na roveň úroku z termínovaných vkladů.

P P

očet pracovníků byl navýšen ve vztahu k výraznému nárůstu počtu pojištěnců jen minimálně, a to o 3,23 %.

ro sledovaný rok byl dle platné vyhlášky č. 227/1998 Sb. procentuální limit provozních nákladů na činnost zdravotní pojišťovny, krytý ze základního fondu, a pokrývající příděl do sociálního fondu a fondu reprodukce ve výši 5,63 %, v celkovém objemu 64 219 tis. Kč. Skutečné čerpání bylo výrazně nižší (3,96 %). Nedočerpaný rozdíl (cca 19 mil.Kč) bude převeden do dalšího období a bude sloužit jako disponibilní zdroj pro všechny oblasti činnosti zdravotní pojišťovny.

Z

ávazky zdravotní pojišťovny vůči zdravotnickým zařízením jsou pouze ve lhůtě splatnosti a vyjadřují vyúčtovanou péči v


posledním měsíci roku. Výše závazků se odvíjí od výše tohoto vyúčtování a tak díky nárůstu počtu pojištěnců a zdražení zdravotní péče od doby tvorby zdravotně pojistného plánu vzniká rozdíl mezi plánovanou hodnotou tohoto ukazatele a skutečností k 31.12.1999. Ostatní závazky ve lhůtě splatnosti jsou běžné závazky z provozu vůči dodavatelům, zajišťovacímu fondu (splatnost 31.1.2000), zaměstnancům, správě sociálního zabezpečení atd.



P

ohledávky za plátci pojistného ve lhůtě splatnosti jsou pohledávky, zjištěné prostřednictvím trvalých ročních předpisů u osob samostatně výdělečně činných, povinných hlášenek zaměstnavatelů a dalšími dostupnými prostředky za poslední měsíc roku 1999. Pohledávky po lhůtě splatnosti představují neuhrazený objem pojistného a penále za celé období trvání pojišťovny. Po podrobnějším rozboru lze konstatovat, že polovinu této částky (28 170 tis. Kč) tvoří 15 firem, u kterých je vymahatelnost velmi problematická. Jedná se o firmy, které jsou v konkursu nebo likvidaci a díky současnému pořadí řešení úhrad pro zdravotní pojišťovnu je předpoklad dosažení úspěchu nulový.

U

pohledávek po lhůtě splatnosti nebyla do konce roku 1998 povinnost vést je na pohledávkovém účtu pojišťovny, byly vedeny pouze v mimoúčetní evidenci. Tento fakt vysvětluje rozdíl mezi hodnotami zdravotně pojistného plánu a skutečností v této položce. V ostatních pohledávkách ve lhůtě splatnosti jsou obsaženy pohledávky např. z přerozdělení, regresy ve lhůtě splatnosti, zálohy dodavatelům, provozní pohledávky a pohledávky za zaměstnanci. Specifickou část těchto pohledávek tvoří přechodné účty aktiv a pasiv. Tyto účty slouží jako podpora reálného vyjádření hospodaření pojišťovny ve sledovaném období. Jsou to očekávané příjmy příštích období ve formě podílu úroků, náhrad škod, výnosů z finančních investic apod. Celkem tyto příjmy činí 1 676 tis. Kč. Další položkou jsou náklady příštích období, kdy úhrada těchto nákladů byla provedena v hodnoceném účetním období, ale nákladem tohoto období není. Jsou to např. již nasmlouvané a uhrazené ozdravné pobyty pro děti (kde tento postup platby v předstihu zaručuje významné slevy). Dále pak časové rozlišení úhrad, které svou příslušností přecházejí přes rozhraní dvou účetních období a je nutné je účtovat podílem, kterým k těmto obdobím náležejí (pojištění, dlouhodobé úhrady apod.). Ostatní pohledávky po lhůtě splatnosti jsou hlavně neuhrazené regresy a některé provozní pohledávky.

P

roblematická srovnatelnost údajů zdravotně pojistného plánu pro rok 1999 a vyčíslených skutečností za toto období je v oblasti pohledávek způsobena především tím, že v době tvorby plánu ještě nebylo zdaleka ukončeno připomínkové řízení k nové účtové osnově pro zdravotní pojišťovny pro rok 1999, takže nemohla být podkladem pro metodiku tvorby plánu na toto období. tel: 0326-818018, fax: 0326-818088, e-mail zps.skoda-auto.cz, http://www.zpskoda.cz strana 83 z 91

8. Závěry

C

elkové hospodaření pojišťovny je třeba hodnotit z pohledu několika významných vlivů, které musíme brát v úvahu při komplexním hodnocení pojišťovny. Primárními nejvýraznějšími vlivy jsou : • další nárůst počtu pojištěnců, který v procentuálním vyjádření činí v roce 1999 12,12 % • vliv přechodu na novou účtovou osnovu a postupy účtování pro zdravotní pojišťovny na zlomu roku 1998 a 1999.



P

rvní z výše uvedených vlivů - nárůst počtu pojištěnců - ovlivnil výši příjmů z veřejného zdravotního pojištění ve srovnání se zdravotně pojistným plánem. Současně svoji novou strukturou, jak z hlediska zvýšení podílu státem hrazených pojištěnců, tak i změnou podílu počtu pojištěnců v jednotlivých věkových kategoriích, částečně ovlivnil oblast přerozdělení, kde pro ZPŠ oproti plánu došlo k výraznému snížení skutečné výše odvodu do přerozdělení. To ovlivňuje i index nárůstu výnosů po přerozdělení ve srovnání s rokem 1998 a je příčinou vykázaného nárůstu příjmů po přerozdělení na jednoho pojištěnce o 6 % v tabulce MT/15/99. Základní nárůst po očištění všech účetních vlivů na výnosy v přechodu roku 1998 a 1999 vychází v přepočtu na jednoho pojištěnce pouze 4,7 %.

P

ro oblast nákladů na zdravotní péči byl nárůst počtu pojištěnců včetně změny věkové struktury též významným faktorem růstu. Specifikace vlivů, které působily na zvýšení objemu poskytnuté zdravotní péče: • výrazné zvýšení frekvence výskytu chorob s dlouhodobými a finančně náročnými průběhy léčení (onkologie, ischemické choroby apod.). • používání nových dražších diagnostických a léčebných metod • v oblasti ambulantní nárůst především v indukované péči (rehabilitace, komplement) • nárůst v objemu spotřeby léků a PZT • stárnutí populace • v neposlední řadě další úpravy ve financování jednotlivých segmentů zdravotní péče.

T

oto vše mělo za následek, že objem zdravotní péče na jednoho pojištěnce stoupl téměř o 15 %, v absolutním vyjádření stoupla péče o 29 % (viz. tabulka MT14/99 a MT15/99).


N

árůst počtu pojištěnců v jednotlivých věkových kategoriích (tabulka MT12/99) neodráží přímo úměrně zvýšení objemu péče v těchto skupinách (tabulka MT18/99). Výrazný je nárůst počtu pojištěnců v kategorii nad 50 let a v kategoriích 25 - 40 let. Proti tomu zvýšení objemu péče v těchto kategoriích neodpovídá nárůstu počtu pojištěnců. Péče se výrazněji zvýšila též u skupiny 0 - 4 roky a u pojištěnců mezi 40. a 50. rokem věku.



D

ruhý výše uvedený faktor - přechod na novou účtovou osnovu - ovlivňuje především srovnatelnost mezi roky 1998 a 1999 v absolutním i relativním vyjádření. Přechodem na novou účtovou osnovu byly ovlivněny konečné zúčtované účetní výnosy roku 1998 inventarizací pohledávek za plátci pojistného od počátku existence ZPŠ. Tyto pohledávky byly v minulých obdobích sledovány pouze evidenčně, do rozvahy nebyly promítány v plné výši. Problém srovnatelnosti spočívá v délce období, za které byly zúčtovány pohledávky v roce 1998 (1993 - 98). V roce 1998 byly v důsledku této skutečnosti výnosy nadhodnoceny.

D

opad nové účtové osnovy je třeba vzít v úvahu i v případě srovnávání skutečností v jednotlivých ukazatelích oproti zdravotně pojistnému plánu. V době tvorby plánu ještě nebyla ukončena připomínková řízení k nové účtové osnově a plán tak byl sestavován bez potřebného objemu informací. I po dokončení připomínkových řízení a vydání Účtové osnovy a postupů účtování byly tyto během roku 1999 stále upřesňovány, aby co nejobjektivněji vystihovaly stav hospodaření pojišťoven a vedly k jejich srovnatelnosti z hlediska účetnictví.

Z

a hodnocené období bylo dosaženo přebytku hospodaření, vyplývajícího z rozdílu výnosů a nákladů jednotlivých fondů ve výši 66 246 tis. Kč. Na tomto výsledku se jednotlivé fondy svými saldy podílely takto: • • • •

Základní fond Rezervní fond Provozní fond Sociální fond Fond prevence

94 641 tis. Kč 1 931 tis. Kč -43 793 tis. Kč -295 tis. Kč 13 762 tis. Kč


Z

8.1.



aměstnanecká pojišťovna Škoda splnila všechny podmínky stanovené metodikou pro zpracování výroční zprávy pro vyhodnocení jejího hospodaření jako vyrovnaného: • Zaměstnanecká pojišťovna Škoda nehospodaří pomocí úvěrů a návratných finančních výpomocí • Zaměstnanecká pojišťovna Škoda nemá závazky po lhůtě splatnosti • rezervní fond Zaměstnanecké pojišťovny Škoda je k 31.12.1999 přeplněn nad limit stanovený zákonem, včetně stavu prostředků na běžném účtu a cenných papírů • Zaměstnanecká pojišťovna Škoda má naplněné příděly do ostatních fondů, vyjádřené odpovídajícími dostačujícími finančními zůstatky na běžných účtech těchto fondů.

Závěrečné hodnocení

Z

aměstnanecká pojišťovna Škoda již při zahájení své činnosti přijala filosofii ryze regionální zdravotní pojišťovny a tato strategie se plně osvědčila. Působení na relativně ohraničeném uzemí umožňuje účinnou adresnou komunikaci vesměs založenou na individuálním osobním kontaktu s pojištěnci, poskytovateli zdravotní péče i plátci pojistného. V oblasti jejího hlavního vlivu v regionu Mladá Boleslav registrujeme více jak 71% obyvatel okresu, v samotném městě pak 82,42 %. V absolutních číslech projevilo důvěru v Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda 108 546 pojištěnců, což znamená přírůstek v roce 1999 o 12,12 %. ZPŠ si váží důvěry všech svých klientů, která je pro ni motivací k neustálému zlepšování úrovně námi poskytovaných služeb. S nárůstem pojištěnců je samozřejmě spojen i nárůst veškerých administrativních činností, které s péči o klienta souvisí. Zajištění těchto zvýšených nároků nebylo doprovázeno personálním navýšením, což svědčí o profesionálním přístupu, vysoké produktivitě a efektivitě Zaměstnanecké pojišťovny Škoda a jejího informačního systému.

C

entrem našeho zájmu je pojištěnec a jeho zdraví. Ve spolupráci s praktickými lékaři a regionální nemocnici hledáme cesty nejen k posílení zdraví našich pojištěnců preventivními zdravotními programy, ale snažíme se i posílit jejich uvědomění v předcházení onemocnění. Přestože si uvědomujeme, že ekonomické nástroje mají mnohem vyšší účinnost, věříme, že i morální cesta jako jediná možná v současném legislativním prostředí, tj. nenásilné výchovné působení, má své opodstatnění. I v roce 1999 měli naši pojištěnci možnost seznámit se s principy prevence v naší brožurce „Pečujme o své zdraví“. Domníváme se, že dvacet preventivních zdravotních programů a jejich zaměření rovněž významnou měrou přispěly ke


zlepšení zdraví našich pojištěnců a vypovídají o zdravotní politice Zaměstnanecké pojišťovny Škoda v regionech její působnosti.

V

e spolupráci s oblastními Sdruženími praktických lékařů a regionální nemocnicí v Mladé Boleslavi pokračovaly i v roce 1999 pravidelné semináře pro praktické lékaře s jednotlivými primariáty. Semináře umožnily hledat cestu k zefektivnění poskytované péče v zájmu pojištěnce, a to na principech spolupráce zainteresovaných zdravotnických zařízení při včasné diagnostice i využívání moderních léčebných metod.



V

roce 1999 jsme se i nadále zaměřili na sledování informací o kvalitě poskytované ošetřovatelské péče prováděním auditu na jednotlivých odděleních Klaudiánovy nemocnice a prováděním dotazníkové akce o spokojenosti našich pojištěnců. Informace z auditů a z dotazníkových akcí jsou samozřejmě analyzovány a jsou podkladem pro management nemocnice k řízení kvality péče o pacienta a hledání cest ke zlepšení úrovně nemocnice, a tím je zajištěn přínos i pro pojišťovnu. Došlo k výraznému posunu v přístupu k pacientům a je tak naplněn jeden z hlavních strategických cílů pojišťovny, zajištění kvalitní a dostupné péče o naše pojištěnce.

V

zájmu našich pojištěnců je i filosofie systému financování praktických lékařů modifikovanou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, neboť posílení role praktického lékaře jako koordinátora péče o zdraví své zaregistrované klientely, přinese ve svém důsledku nejen zefektivnění poskytované zdravotní péče, ale především prospěch i pacientovi. Všechny tyto naše aktivity vedené snahou zvýšit úroveň služeb poskytovaných našim pojištěncům, vycházejí z motta současnosti informace – komunikace - motivace.

V

dnešní turbulentní době moderních informačních technologií uspěje především ten, kdo dokáže s informacemi pracovat a vytěžit z nich maximum. Tento aspekt jsme aplikovali nejen v přístupu ke smluvním zdravotnickým zařízením systémy financování zohledňujícími efektivní zajištění kvality i dostupnosti zdravotní péče, ale i při komunikaci s plátci pojistného. Za rok 1999 činil nedovýběr pojistného 3,15 %. Tento údaj je dokladem snahy ZPŠ zajistit maximálně možné příjmy do veřejného zdravotního pojištění důslednou kontrolou plátců.

P

ro naše smluvní zdravotnická zařízení jsme po celou dobu své činnosti finančně stabilním partnerem. V roce 1999 jsme přes heterogenitu systémů financování zdravotní péče dokázali v termínu připravit dodatky na financování smluvním partnerům díky spolehlivému a pružnému informačnímu systému. V roce 1999 máme v registru smluvních partnerů 3 838 aktivně účtujících zdravotnických zařízení. Po celý rok 1999, tak jako i v předchozích


letech, jsme nevykazovali závazky po lhůtě splatnosti. Na zdravotní péči pro naše pojištěnce bylo vynaloženo celkem 1 080 585 tis. Kč. erpání provozních nákladů za rok 1999 ve výši 3,96 % svědčí o maximální hospodárnosti i efektivitě vlastní činností ZPŠ.

Č

R

ok 1999 byl z pohledu Zaměstnanecké pojišťovny Škoda významný především z toho aspektu, že se nám podařilo obstát ve stále složitějších systémech financování, a co víc, náš systém financování praktických lékařů se ujal a zaujal všechny zainteresované v systému veřejného zdravotního pojištění a byl zaveden i v dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách

D V Výýrrooččnníí zzpprráávvaa zzaa rrookk 11999999 V


omníváme se, že tento fakt hovoří o tom, že i malé regionální zdravotní pojišťovny se znalostí problematiky jsou schopné vnést do systému nové prvky.

ýsledky dosažené v roce 1999 jsou odrazem racionální organizace veškerých činností v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda, dynamicky se rozvíjejícího informačního systému podporujícího taktické i strategické řízení a aktivního přístupu všech pracovníků při plnění každodenních úkolů. Toto know-how ZPŠ postupně krok za krokem budované po celou dobu činnosti je jistě solidním základem do dalších úspěšných let činnosti.


Přílohy

9.1.

Účetní závěrka Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 1999 včetně přílohy



9.


Zpráva auditora o ověření účetní závěrky Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 1999



9.2.


Zpráva auditora o ověření Výroční zprávy Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 1999



9.3.


6.1. ZÁKLADNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ VSTUPNÍ ÚDAJE CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY

Recommend Documents