2010

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.:sukls9060/2007 a příloha k sp.zn.: sukls147287/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU ATROVENT Nasal Spray 0,03% Nosní sprej, roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 ml roztoku obsahuje: Ipratropii bromidum 0,30 mg (0,021 mg v 1 vstřiku) (odp. Ipratropii bromidum monohydricum 0,31 mg) Pomocné látky: benzalkonii chloridum aj. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA Nosní sprej, roztok – čirý bezbarvý nebo téměř bezbarvý roztok

4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Atrovent Nasal Spray 0,03% je určen k symptomatické léčbě alergické i nealergické rýmy. 4.2 Dávkování a způsob podání Pokud lékař neurčí jinak, užívá se následující dávkování: Dospělí a dospívající nad 12 let: 2 dávky-vstřiky (= 42 g) do každé nosní dírky 2 - 3x denně Děti ve věku 6-12 let: 2 dávky-vstřiky (= 42 g) do každé nosní dírky 2x denně Optimální dávka se upravuje podle individuální potřeby pacienta. Maximální dávka pro dospělé je 16 vstřiků, tj. 0,336 mg bromidu ipratropia. Mezi jednotlivými dávkami by měl být dodržován časový odstup minimálně 6 hodin. Pokyny pro použití dávkovacího rozprašovače Před každým použitím je třeba dodržovat následující pokyny: 1. Sejměte ochranný kryt dávkovacího rozprašovače. 2. Před prvním použitím je nutno rozprašovač opakovaně stisknout (asi 7krát) ve směru znázorněném na obr. 1 až do vystříknutí spreje. Přitom držte nádobku mezi palcem, ukazovákem a prostředníkem, palec tlačte rázně a rychle oproti dnu nádobky. Zúžený konec nádobky musí směřovat nahoru a mimo dosah očí (viz obr. 1). Sprej je poté připraven k použití. Pokud nebyl sprej použit déle než 24 hodin, aktivujte pumpičku opět jedním nebo dvěma stisknutími.

obr. 1

obr. 2 1/6

3. Před aplikací nosního spreje se vysmrkejte. 4. Jednu nosní dírku uzavřete přiložením prstu na zevní stranu nosu a nakloňte hlavu mírně dopředu. Držte lahvičku tak, jak je znázorněno na obr. 1, vsuňte vstřikovací konec nádobky opatrně do druhé nosní dírky (viz obr. 2). Špičku nádobky zaměřte směrem dozadu a k zevní stěně nosní dutiny. 5. Pumpičku aktivujte jedním rázným a rychlým stisknutím palce. Po každé aplikaci hluboce vdechněte nosem a vydechněte ústy. 6. Po vstříknutí spreje vyjměte vstřikovací špičku z nosní dírky a zakloňte na několik vteřin hlavu, aby sprej dokonale pronikl do dutiny nosní. 7. Postup uvedený v bodě 4-6 opakujte ve stejné nosní dírce. 8. Postup uvedený v bodech 4-7 opakujete v druhé nosní dírce. 9. Po použití nasaďte zpět ochranný kryt. Pokud vnikne nosní sprej Atrovent Nasal Spray 0,03% do očí, je nutno okamžitě vymýt oči proudem tekoucí studené vody. Ucpe-li se vstřikovací špička, odstraňte ochranný kryt a špičku promývejte tekoucí teplou vodou asi jednu minutu. Špičku vysušte, aktivujte pumpičku (podle bodu 2) a ochranný kryt nasaďte zpět. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku, atropin a jeho deriváty nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Atrovent Nasal Spray 0,03% nesmí být podáván dětem do 6 let věku. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Atrovent by měl být podáván se zvýšenou opatrností u pacientů s dispozicí ke vzniku glaukomu s úzkým úhlem, obstrukci močových cest (např. hyperplazií prostaty nebo obstrukcí hrdla močového měchýře). Pacienti s cystickou fibrózou jsou náchylnější k poruchám motility gastrointestinálního traktu. Ve vzácných případech se mohou vyskytnout okamžité reakce hypersenzitivity jako kopřivka, angioedém, kožní vyrážka, bronchospasmus, orofaryngeální edém a anafylaktická reakce. Atrovent Nasal Spray 0,03% obsahuje konzervační látku benzalkonium-chlorid, která může způsobit prodráždění nosní sliznice. Oční komplikace Při vniknutí aerosolové formy ipratropium-bromidu samotného nebo v kombinaci s beta2-agonisty do očí jsou ojediněle zmiňovány oční komplikace (např. mydriáza, zvýšený nitrooční tlak, glaukom s úzkým úhlem, bolestivost očí). Pacienti musí být poučeni o správné technice podávání přípravku Atrovent Nasal Spray 0,03%. Bolesti očí, oční potíže, rozostřené vidění, vizuální haló nebo duhové vidění spojené se zčervenáním očí, které je způsobeno překrvením spojivek, a otok rohovky mohou být příznaky akutního glaukomu s úzkým úhlem. Objeví-li se jakákoli kombinace uvedených příznaků, je nutno zahájit léčbu kapkami s miotickým účinkem a vyhledat okamžitě pomoc očního lékaře. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Nejsou známy údaje o zvýšeném výskytu nežádoucích účinků při současném podávání přípravku Atrovent Nasal Spray 0,03% s jinými běžně předepisovanými přípravky pacientům s celoroční rýmou, jako jsou antihistaminika, přípravky snižující překrvení nosní sliznice a steroidy pro aplikaci do nosu. Atrovent Nasal Spray 0,03% proniká do krevního oběhu minimálně, ale existuje možnost aditivního účinku s dalšími současně podávanými anticholinergními látkami, včetně inhalačně (ústy) aplikovaného ipratropium-bromidu. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Bezpečnost podávání přípravku Atrovent Nasal Spray 0,03% v průběhu těhotenství nebyla stanovena. Při potvrzeném nebo předpokládaném těhotenství musí být zvážen prospěch léčby pro matku oproti případným rizikům pro nenarozené dítě. Předklinické studie neprokázaly embryotoxicitu nebo 2/6

teratogenitu při inhalačním nebo nosním podávání dávek, které výrazně převyšovaly doporučené dávky pro člověka. Není známo, zda je Atrovent Nasal Spray 0,03% vylučován do mateřského mléka. V tucích špatně rozpustné kvartérní kationty jsou sice do mateřského mléka vylučovány, není však pravděpodobné, že by ipratropium-bromid dosáhl při nosním podání takové koncentrace v mateřském mléce, která by ohrožovala kojence. V období kojení je zapotřebí zvýšená opatrnost, protože řada léků je vylučována do mateřského mléka. Předklinické studie prováděné s léčivou látkou ipratropium-bromid neprokázaly nežádoucí účinky na plodnost (viz bod 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti). Klinické údaje vztahující se k plodnosti nejsou k dispozici. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Nebyly provedeny žádné studie vlivu přípravku Atrovent Nasal Spray 0,03% na schopnost řídit dopravní prostředky a obsluhovat stroje. Nicméně pacienti musí být poučeni, že se mohou vyskytnout nežádoucí účinky jako závrať, poruchy akomodace, mydriáza a rozostřené vidění během léčby přípravkem Atrovent Nasal Spray 0,03%. Proto je nutná při řízení auta nebo obsluze strojů opatrnost. Pokud se u pacientů vyskytne některý z výše uvedených nežádoucích účinků, měli by se vyvarovat potenciálně nebezpečných úkonů, jako je řízení vozidel nebo obsluha strojů. 4.8 Nežádoucí účinky Mnohé z uvedených nežádoucích účinků patří k vlastnostem anticholinergik. Tak jako při každé inhalační terapii, také u přípravku Atrovent Nasal Spray 0,03% se mohou objevit příznaky lokálního podráždění. Nežádoucí účinky byly zjištěny z údajů získaných v klinických studiích a během poregistračního sledování přípravku (farmakovigilance). Nežádoucí účinky byly rozděleny podle výskytu za použití následující konvence: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100,  1/10); méně časté ( 1/1000,  1/100); vzácné ( 1/10 000,  1/1000); velmi vzácné ( 1/10 000) ; není známo (z dostupných údajů nelze určit). Poruchy imunitního systému Méně časté: hypersenzitivita, anafylaktické reakce Poruchy nervového systému Časté: bolest hlavy Méně časté: závrať Poruchy oka Méně časté: rozostřené vidění, mydriáza, zvýšení nitroočního tlaku, glaukom, bolest očí, vizuální haló, překrvení spojivky, otok rohovky, poruchy akomodace Srdeční poruchy Méně časté: supraventrikulární tachykardie, fibrilace síní, zrychlená srdeční frekvence Vzácné: palpitace Respirační , hrudní a mediastinální poruchy Časté: epistaxe, suchost nosní sliznice, podráždění v krku, nosní obtíže (pocity pálení) Méně časté: bronchospasmus, laryngospasmus, otok hltanu, sucho v krku Gastrointestinální poruchy Méně časté: sucho v ústech, nausea, poruchy gastrointestinální motility, stomatitida, otok úst Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté: vyrážka, angioedém Vzácné: pruritus, kopřivka 3/6

Poruchy ledvin a močových cest Méně časté: retence moči

4.9 Předávkování Specifické příznaky předávkování nebyly popsány. Vzhledem ke značné terapeutické šíři a topickému podávání přípravku nelze očekávat závažné anticholinergní příznaky. Mohou se objevovat mírné systémové anticholinergní účinky jako sucho v ústech, poruchy vidění (akomodace) a zvýšení srdeční frekvence. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Otorinolaryngologika; ATC kód: R01AX03 Ipratropium-bromid je kvartérním amoniovým derivátem atropinu s anticholinergními vlastnostmi. Při podání do nosu se projeví parasympatolytický účinek, který snižuje vodnatou hypersekreci žláz nosní sliznice. V klinických provokačních studiích, zahrnujících pacienty s celoroční rýmou (n = 44), bylo při podávání nosního spreje Atrovent Nasal Spray 0,03% pozorováno snížení sekrece indukované metacholinem s nástupem účinku do 15 minut, závislé na velikosti dávky. Doba trvání účinku nosního spreje Atrovent Nasal Spray 0,03% byla rovněž závislá na velikosti dávky. V 8týdenní studii u dospělých pacientů s alergickou rýmou byly dávky až 168 mikrogramů/ na nosní dírku 2krát denně dobře tolerovány, účinné a s rychlejším nástupem. Klinické kontrolované studie prokázaly, že ipratropium-bromid podávaný do nosu účinně kontroluje závažnost a dobu sekrece z nosu u pacientů s alergickou nebo celoroční nealergickou rýmou. Ve srovnání s placebem bylo ve dvou kontrolovaných klinických studiích prokázáno, že Atrovent Nasal Spray 0,03% podávaný dvakrát denně jak dospělým, tak dětem s alergickou nebo nealergickou celoroční rýmou v dávce 42 g do každé nosní dírky, je účinnější u pacientů s nealergickou celoroční rýmou. Podávání ipratropium-bromidu do nosu neovlivnilo významně čich, mukociliární nosní transport, frekvenci ciliárních pohybů a průchodnost nosu. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Ipratropium-bromid, kvartérní amoniový derivát, je rychle, nicméně v nízkém rozsahu, absorbován nosní sliznicí. U zdravých dobrovolníků bylo méně než 10% do nosu podané dávky vyloučeno nezměněné močí během 24 hodin. Systémová absorpce ipratropia přes zánětem postiženou nosní sliznici při experimentálně vyvolaném nachlazení není změněna, jak bylo zjištěno z renální exkrece ipratropia během 24 hodin. 6-8% ipratropium-bromidu bylo v nezměněném stavu vyloučeno po podání jednotlivé dávky i dávky čtyřikrát denně u zdravých, stejně jako u infikovaných dobrovolníků. V rovnovážném stavu se při dlouhodobém podávání pacientům s rýmou vylučuje močí během 24 hodin 4-6% nemetabolizovaného ipratropiumbromidu. Za předpokladu, že 50% dávky je vyloučené do moči po nitrožilním podání, odhadovaná biologická dostupnost ipratropia po nosním podání je méně než 20%. Kinetické parametry popisující vylučování ipratropium-bromidu byly vypočteny z plazmatických koncentrací po intravenózním podání. Byl zjištěn rychlý dvoufázový pokles koncentrací v plazmě. Zdánlivý distribuční objem (Vdss) v rovnovážném stavu je přibližně 176 l (přibližně 2,4 l/kg). Léčivá látka se minimálně váže na plazmatické proteiny (méně než 20%). Ionty ipratropia nepronikají hematoencefalickou bariérou, což odpovídá látkám s molekulární strukturou kvartérních amoniových solí. Poločas terminální eliminační fáze je přibližně 1,6 hodiny. 4/6

Ipratropium má celkovou clearance 2,3 l/min a renální clearance 0,9 ml/min. Po intravenózním podání je přibližně 60% dávky metabolizováno, z velké části oxidací v játrech. V exkrečně bilančních studiích byla zjištěna kumulativní renální exkrece (6 dní) radioaktivně značené látky (mateřské sloučeniny a všech jejích metabolitů), která odpovídala 72,1% po intravenózním podání, 9,3% po perorálním podání a 3,2% po inhalačním podání. Celkové množství radioaktivně značeného přípravku vyloučeného stolicí bylo 6,3% po intravenózním podání, 88,5% po perorálním podání a 69,4% po inhalačním podání. Radioaktivně značený ipratropium-bromid je po intravenózním podání vylučován zejména ledvinami. Hlavní metabolity v moči se vážou špatně na muskarinové receptory a jsou tedy považovány za neúčinné. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Lokální a systémová snášenlivost ipratropium-bromidu byla komplexně zkoumána u několika druhů zvířat pomocí různých cest podání. Studie toxicity při podávání opakovaných dávek přípravku Atrovent N, roztok k inhalaci v tlakovém obalu, prokázaly podobné toxikologické profily bezfreonové a freonové formy přípravku. Studie akutní toxicity po inhalačním, perorálním a intravenózním podání s pozorovací dobou 14 dnů byly prováděny na různých druzích laboratorních zvířat (hlodavci i jiná zvířata). Po inhalačním podání byla zjištěna minimální letální dávka pro samce morčat 199 mg/kg. U potkanů nebyla zaznamenána žádná mortalita ani při podávání nejvyšších technicky aplikovatelných dávek (t.j. 0,05 mg/kg po 4 hodinách podávání nebo 160 vdechů, přípravku Atrovent N - 0,02 mg/dávka). Hodnoty LD50 po perorálním podání u myší, potkanů a králíků byly 1585, 1925, respektive 1920 mg/kg. Hodnoty LD50 po intravenózním podání u myší, potkanů a psů byly 13,6, 15,8 a přibližně 18,2 mg/kg. Klinické příznaky zahrnovaly mydriázu, suchost ústní sliznice, dušnost, třes, křeče a/nebo tachykardii. Dlouhodobé každodenní podávání bylo ověřeno ve studiích na potkanech, králících, psech a opicích druhu makak rhesus. Při inhalační aplikaci v průběhu 6 měsíců byla stanovena hladina bez nežádoucích účinků (no-observed adverse effect level=NOAEL) v dávce 0,38 mg/kg/den u potkanů, 0,18 mg/kg/den u psů a 0,8 mg/kg/den u opic makak rhesus. U psů byla zaznamenána suchost ústní sliznice a tachykardie. V bronchopulmonálním systému ani v jiných orgánech nebyly shledány histopatologické změny související s podáváním přípravku. U potkanů byla hladina bez nežádoucích účinků stanovena po 18 měsících perorálního podávání na 0,5 mg/kg/den. Studie toxicity po opakovaném podávání inhalačních dávek u potkanů po dobu až 6 měsíců a psů po dobu až 3 měsíců s jinými formami přípravku (forma s alternativním hnacím plynem a s laktózovým práškem) nezaznamenaly žádné další informace o obecném profilu toxicity přípravku Atrovent N. Podávání do nosu po dobu až 6 měsíců stanovilo úroveň dávky bez účinků  0,20 mg/kg/den u psů a potvrdilo výsledky dřívějších studií s podáváním po dobu až 13 týdnů. Vodný roztok přípravku Atrovent N podávaný inhalačně v jednotlivé dávce (0,05 mg/kg – doba podávání 4 hodiny) byl potkany lokálně dobře snášen. Ve studiích toxicity při opakovaném podávání byl Atrovent N lokálně dobře snášen. U morčat nebyla zjištěna akutní anafylaktická ani opožděné anafylaktické kožní reakce. Mutagenita nebyla zjištěna ani in vitro u bakterií ( Amesův test), ani in vivo (mikronukleární test, dominantní letální test u myší, cytogenetický test na buňkách kostní dřeně čínského křečka). V dlouhodobých studiích na myších a potkanech nebyly nalezeny tumorogenní nebo kancerogenní účinky. Embryotoxicita a toxicita pro plod, vliv na fertilitu, peri- a postnatální vývoj ipratropium-bromidu byly studovány u myší, potkanů a králíků. Vysoké perorální dávky, tj. 1000 mg/kg/den u potkanů a 125 mg/kg/den u králíků, byly toxické pro samice obou druhů a embryo/fetotoxické u potkanů, u nichž byla snížena hmotnost plodů. Nebyly pozorovány malformace související s podáváním ipratropium-bromidu. Nejvyšší technicky aplikovatelná inhalační dávka suspenze k inhalaci v tlakovém obalu 1,5 mg/kg/den u potkanů a 1,8 mg/kg/den u králíků nevyvolala žádný nežádoucí účinek na reprodukci. 5/6

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Benzalkonium-chlorid, dihydrát dinatrium-edetátu, chlorid sodný, čištěná voda 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 °C. 6.5 Druh obalu a velikost balení Hnědá skleněná lahvička, dávkovací pumpička a nosní adaptér s víčkem z umělé hmoty Velikost balení: 15 ml = 180 dávek 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Ingelheim am Rhein, Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 69/707/97-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 20.8.1997 / 22.12.2010 10. DATUM REVIZE TEXTU 22.12.2010

6/6