Poruchy spánku v dětství
Kunčíková M., Novák V., Kovářová M. Klinika dětské neurologie 06/2009
Úvod
Poruchy spánku časté Začátek mnohdy v raném dětství Nebývá jim není věnovaná adekvátní pozornost Není docenění poruch spánku a jeho dopadu na organismus Problematika pomezí neurologickopsychiatrického Rozvoj somnologie( PSG ) v 70-tých letech
Poruchy spánku u dětí
V ČR trpí PS celkem 48,5% populace U 20-30% dětské populace včetně údobí kojeneckého Intermitentní nebo trvalé s přechodem do dospělosti Bagatelizace, proto pozdní diagnóza, fixace obtíží Ovlivnění PMV, kognitivních činností, školní neúspěch, chování, emoce…
Spánek-definice Fyziologický funkční stav organismu cyklicky se opakující, vyznačující se : Typickými behaviorálními projevy (klid, minim. motor.aktivita, omezené vnímání prostředí)
Polysomnografickou charakteristikou (jednotlivá spánková stádia) Neurofyziologickými projevy (pochody ovlivňující bdělost, spánek
v různém stádiu)
Klasifikace PS - ICSD-2 (posl. rev.2005)
Insomnie Poruchy dýchání vázané na spánek Hypersomnie Poruchy cirkadiánního rytmu Parasomnie Mimovolné pohyby s por. řízení motoriky Izolované příznaky a varianty spánku Jiné PS (Ep., GER, psychiatr. por…)
Význam spánku
Konzervace energie Restaurace tkání (NREM 3,4 - restaurace funkceschopnosti mozku, dochází k syntéze proteinů, metab. glie-trvalé stopy, závislost na produkci serot.
Usnadnění mnestických procesů Regenerace v REM spánku
(vzestup acetylcholinu, noradrenalinu, dalších působků, posílení synapsí - krátkodobá paměť)
Ontogenetické teorie
Základní funkční stavy spánku organismu Bdělost REM spánek NREM spánek (seu nonREM)
Pro organismus mají různý význam, jejich střídání podléhá určitým pravidlům, mění v průběhu života
Stádia spánku (PSG)
Bdělost 1% Spánek 1 NREM (somnolence , theta spánek) 4% Spánek 2 NREM (vřeténkový, sigma spánek) 50% Spánek 3 a 4 NREM (delta spánek) 20% (obě stádia nyní sloučena do st. 3) REM spánek (paradoxní spánek) 25% Jednotlivá stádia jsou určována dle charakteru EEG, EKG, EOG, EMG, …….
Architektura nočního spánku
Je odlišná v různých údobích dětství a v dospělosti U dětí vyšší podíl REM spánku a hlubokých stádií NREM (gravidní ženy, 6-nedělky), rychlé přechody z hlub. stádií do bdělosti S věkem se snižuje podíl delta spánku a přibývá 1 NREM, tj. theta spánek Spánek probíhá v cyklech, cyklizace je výrazem kvalitního spánku, podkladem je integrita mozku
Vegetativní změny ve spánku Dochází ke změnám :
Systémového TK Srdeční frekvence Respirace Výkyvy tělesné teploty Změny hormon. produkce
Diagnostické možnosti Kvalitní anamnéza ke zjištění příčiny Klinické vyšetření praktickým
pediatrem Dle závažnosti ad dětský neurolog
Anamnéza
Návyky, režim dítěte, adolescenta, spánk. hygiena Dotazníky (spánk. kalendář, škálování)
Zjištění
Porušení spánkové hygieny ? – doporučení úpravy
Somatická onemocnění rušící spánek ? Klinicky významná porucha spánku ?
Spánková laboratoř
Klinická vyšetření
Vyloučení somatické poruchy rušící spánek Dle situace Pediatr (HT, nefrolog. onem., revmatol., DM….) ORL vyšetření (vegetace aden., hypertrofie tonsill) Dětský neurolog (ep., ADHD, alg.sy….) Gastroenterolog (GER) Dětská psychiatrie, psychologie (OCP, anxieta, deprese, autist. spektrum)
Diagnostické metody Škály, specielní dotazníky Video EEG monitorace Polysomnografie Limitovaná PG (Star-Dust, bez EEG monit. nemožnost určení spánk. stádií) Aktigrafie Aktigrafie
Spánkový kalendář
Ontogeneza spánku -kojen. údobí
28.gest.t. fáze bdění - spánek 32.gest.t. EEG - st.REM, NREM (80% REM) 40.týden, tzn. čerstvý novovor. 50-75% REM Novoroz.- 3 měs. kojenec usíná REM spánkem 6-12 měs. cirkadiánní rytmus spánek - bdění
Potřeba spánku od nov. k dosp. klesá (20…6-8 hod.)
Poruchy spánku v dětství - Insomnie - Hypersomnie (není u kojenců a malých dětí, výskyt > 4r.) - Parasomnie : Abnormní projevy v průběhu spánku s vazbou na NREM spánek (pavor noct., somnambulismus, bruxismus, somnilogie, jactatio capitis) REM spánek (noční můra)
Etiolog. poruch spánku v dětství
Špatný režim dne a noci od kojeneckého údobí - zcela volný režim s nerespektováním času k večernímu spánku, podvečerního programu, večerního rituálu, nedodržení optimálních podmínek k navození spánku- rozsvícená místnost, hlučnost prostředí, teplota v místnosti, nevhodný TV program…
Opakované noční krmení (pití) dětí staršího kojen. a batolecího věku Menší potřeba spánku hyperaktivních dětí (ADHD) Onem. pediatrická (hypertenze, GER), ORL (veget. aden., hypertrofie tonsill) PWS, Pier-Robin, Marfan, Downův sy (SAS)…. Poruchy z dětství mohou přetrvávat do dospělosti
Nejčast. poruchy spánku u dětí Insomnie
Poruchy usínání, pozdní usínání, opak. noční buzení Poruchy cirkadiánního rytmu, převrácený režim (kojenci) Časné ranní probouzezení
Hypersomnie
Až v předškolním a školním věku Narkolepsie, kataplexie (ve 4% již v předškolním údobí)
Negativní dopad insomnie -I. Dospělí: Zdravotně-somatický stav organismu SAS-metabolický sy., kardiovaskul. onem.
Psychosociální denní únavnost, nevýkonnost, porucha koncentrace, náladovost, interpers. problémy
Socioekonomický podmíněno výše uvedenými obtížemi s pracovní nevýkonností
Negativní dopad insomnie -II. Děti:
Nepříznivé ovlivnění PMV, somat. stavu (hyperexcitabilita, neprospívání...) Denní únava, ospalost, event. mikrospánky, poruchy koncentrace s hyperaktivitou (ADHD) Zhoršení intelekt. výkonů, školního prospěchu Poruchy chování, emoční nestabilita, dysforie
Spánek a epilepsie - I.
25% nemocných s epilepsií různého typu mívá záchvaty ve spánku
Noční záchvaty fragmentaci spánku, ospalost a kvalitu spánku
Spánk. deprivace snižuje záchvatový práh
Spánek a epilepsie - II.
Fokální ep. typu GM v NREM 2, REM Generalizovaná ep.GM v - NREM 1, 2 (vřetena) ESES je 80-100 % v NREM
Epileptick é grafoelementy Epileptické grafoelementyve ve sp á nku spánku Vymizen í epileptických Vymizení epileptických grafoelement ů vvbd ělém stavu grafoelementů bdělém stavu
Insomnie
Vrchol výskytu je ve středním věku, v senior. údobí (5x > než ve středním věku) Častější výskyt u žen 10% populace problémy během noci i dne Noční- výskyt u 30% populace, uvědomit si, že platí i pro dětské údobí
Narkolepsie
Nadměrná denní spavost Kataplexie Hypnagogní halucinace Spánkové obrny
Epidemiologie Relativně častá choroba, s etnickou vazbou Prevalence
– Japonsko – USA a Evropa – Israel
Často nerozpoznána
1:600 1:4000 (1:2000) 1: 500 000
Epidemiologie
Pohlaví: – Postihuje obě pohlaví zhruba stejně
Věk: – V typickém případě rozvoj po pubertě – 1/3 pacientů má začátek příznaků před 15. rokem, 16% před 10. rokem (obvykle až po 4.r. věku)
Narkolepsie s kataplexií -klinická charakteristika
Stavy imperativního spánku Kataplexie Hypnagogní halucinace Spánkové obrny
Etiopatogeneza Není plně objasněna Nedostatek látky hypokretin (orexin) v hypotalamu (úbytek specifických neuronů) ? Imunologické mechanismy Koincidence s pozitivitou antigenu HLA-DQB1*0602
Narkolepsie – nadměrná denní spavost
K.J.,dívka K.J.,dívka18 18let let
Epworthská škála spavosti
K.J.,dívka K.J.,dívka18 18let let
PSG - SOREM
J.K. HLA-DQB1*0602
Léčba – nadměrná denní spavost u narkolepsie Behaviorální léčba Psychostimulancia
– Modafinil – (Metylfenidát)
Oxybát sodný
Léčba - kataplexie Citalopram S-citalopram Tricyklická antidepresíva (amitriptylin)
Parasomnie (PS) u dětí
Abnormní události v průběhu spánku nebo přechodu ze spánku do bdění Aktivace koster. svalstva, vegetativního NS Dle výskytu s vazbou na: NREM spánek (pavor noct., somnambulismus, bruxismus, somnilogie, jactatio capitis, paroxysm. myoklonie končetin, hyperekplexie novoroz. …..) REM spánek (noční můra) Jiné
NREM Parasomnie Usínání Probouzení Rytmické pohyby Probuzení se (iactatio,bruxismus) zmateností Hypnagogické Spánková opilost záškuby konč. Somnambulismus (Convul.praesomnalis) Pavor nocturnus Somnolokvie Noční krampi
Parasomnie vázané na REM spánek
Abnormní chování (někdy s agresivitou) Sinus. zástava Spánková obrna Noční můry
REM - Parasomnie
Abnormní chování : Přechodné vymizení atonie s projevem motor. aktivity a prožitkem snu, 90 min. po zač. spánku Sinus.zástava : U zdravých jedinců, periody asystolie až 9 sek., nejsou spojeny s apnoe a přerušením spánku Spánk.obrna: Perioda neschopnosti volních pohybů na poč. sp.(hypnagogické) nebo po probuzení (hypnopomptní), oční a dých. pohyby zachovány, trvání několik min., mizí spont. nebo po zevním podnětu
NREM parasomnie vazba na usínání
Rytm.pohyby během spánku (iactatio) - 1,2 NREM, 66% kojenců, batolat , mizí v předškol.věku Autostimulace vestib.syst., MR, autist. spektra Ter. - BDZ, CNZ
Somnolokvie Spont. nebo provokovaná- horečnaté stavy, stress, vyrážení zvuků bez subj. povědomí o projevu)
NREM parasomnie vazba na usínání
Hypnagogické záškuby - Convulsiones praesom. (fyziol. občasné záškuby některých částí konč., spont. nebo provok., dif.-dg, myoklon. Ep.)
Noční krampi (napětí v lýtkách, chodidlech, trv. sec. – 30 min. vede k probuzení)
NREM parasomnie vazba na probouzení
Probuzení se zmateností Intenzitvní motorická aktivita, křik, zmatenost trvání do 1/2 hod. 5-17% předškolní a škol.dětí, 1% dosp. Ter. – BDZ, CNZ Spánková opilost (zmatenost bez pohybu a agresivity, obtížné probuzení z hlubokého spánku)
NREM parasomnie vazba na probouzení Somnambulismus Stav porušeného věd. s motor.a veget. doprovodem (část.probuzení z delta spánku, ranní amnézie ) 1.třetina spánku (3 hod. po usnutí), 3.,4. NREM 5% dětí, oj. episoda u 30% dětí Vývoj. podmínění, ústup kol 12.r. Faktory provok. zmnožení nebo fragmentaci hlubokého spánku (sp.deprivace, horečka, stres…) Pavor nocturnus ……..
Základní opatření u poruch spánku v raném údobí Určitá režimová pravidelnost ukládání ke spánku, spolupodíl rituálnosti, postupně docílit optimálního cirkadiánního rytmu Klidnější program odpoledne, podvečer Vhodné prostředí ke spánku Problém uspávání dětí Medikace ??
Úvahy před nasazením léčby
Režimová opatření - existuje „desatero“ (eliminace denního pospávání, úprava cirkadiánního posunu, klidný režim kvečeru, pravidelnost uléhání ke spánku, večer bez stresových situací, účel využití postele, v posteli neuvažovat o problémech vzniklých či očekávaných, večerní akční filmy…..)
Umožnit nástup inhibičních dějů
Ukázka VideoEEG monitorace (Benigní spánk. myoklonus)
Dívka B.M., * 17.01.2007 I.
Otec M. Gilbert Tetanické křeče u matky v 1. trimestru Ze 3. gravidity, porod v termínu s.c., bezprostřední poporodní adaptace v normě, APG 9-10-10, fyziolog.novorozenec 2 hodiny po porodu záškuby na PH a LDK, bez alterace celkového stavu. Zajištěna podpůrnou medikací (B6, Ca, Mg) Týž a následující 2 dny záškuby HK a obou DK, bez alterace celk. stavu
Dívka B.M., * 17.01.2007 - II.
Opakovaně medikována BDZ, PHB Nativní EEG 2x - bez ep. projevů Labor., USG mozku bpn. VideoEEG - viz ukázka, konvulze zachyceny bez event. specif. korelátu Medikována B6, Infadin, ukončován PHB Kontrola 04/2007 CNZ 0-0 1gtt, nerovnoměrný vývoj, ojed. záškuby konč. – vazba spánek videoEEG
Dívka Š.E., * 30.10.2006
Zralý novorozenec, poporodně bez komplikací V 6 dnech věku záškuby HK, DK, symetrické, ve spánku, neprobudí se, SaO2 v normě přechodně hypo Mg, kontrola norma USG mozku bpn. Záškuby přetrvávají V 10 dnech videoEEG spánkové- bez specif. proprojevů včetně údobí s výskytem konvulzí končetin - viz ukázka Th- Pyridoxin Odeznění po měsíci, bez obtíží, sledována videoEEG
BNSM Zpřesnění diagnostiky díky přístrojovému vybavení
Umožnění cílené léčby ( AED, či symptomat., podpůrné, bez léčby)
V daných případech eliminace expozici AEDs, event. jejich přídatným účinkům
V ojedinělých případech přehodnocení stavu s postupem času ? ( kontra liter.údaje)
Ukázka limitované PG
Detekce ventilačních příhod ve spánku Screening. přístroj Star -Dust
Ukázka PSG
PSG, trh, 30sek. okno
P.J.15-letý chlapec, obtížné usínání,opak. probouzení v noci, zvýšená denní únava. PSG: Naruš. architektura spánku, vysoký podíl bdělosti, hypopnoe, ronchopatie, PPDK
J.K.,8r. dívka, Parasomnie NRem - Pavory, somnambulismus, confus. arousal
J.K.,8r.dívka, Parasomnie NREM - Pavory, somnambulismus, confus. arousal
Zahájení léčby
Režimová opatření s přihlédnutím k věku (Dbát na spánkovou hygienu)
Farmakoterapeutický vstup - obecně je kvalitativní posun z konce 20.století Ne! barbiturátová hypnotika Ne! benzodiazepiny v delším užívání (návyk, tolerance, obtížné vysazování)
Farmakoterapie PS Nová generace hypnotik- konec 80.let ( tzv. hypnotika 3.generace) Nebenzodiazepinové mající vztah k BDZ receptorům Cyklopyrolony (zopiclone- Imovane) Imidazopyridiny (zolpidem-Stilnox, Hypnogen, Eanox Neovlivňují strukturu spánku (tzn. fyziolog. hypnogr.)
Požadované vlastnosti moderních hypnotik Rychlé navození spánku Zajištění fyziolog. délky spánku (6-8 hod.) Zachování architektury spánku Bez reziduálních účinků ( následující ráno) Bez vzniku tolerance Bez vzniku rebound insomnie po vysazení Minimum interakcí s ostatními léky Bez ovlivnění dýchacího centra
Léčebný trend v současnosti3.generace hypnotik Rychlý nástup účinku Krátký poločas Bez reziduí násl. den (bez ranní „kocoviny“) Zachování architektury spánku Bez ovlivnění paměťových funkcí Nevzniká závislost Léčbu ne déle než 4 týdny
Léčebný trend v současnostipokračování
Nejčastěji užíván zolpidem v našich podmínkách (Stilnox, Hypnogen, Eanox) – dosp. (široká paleta hypnotik jiného typu- odklon)
Doplňková medikace
Meduňka lékařská, Třezalka,Valeriana….. Ze „starých“ prep. - CNZ, sedativa (chlorproth.) anxiolytika (oxazepamum)
Další možnosti medikace Melatonin…… Ramelteon (Rozerem - agonista melatoninových receptorů, experimentální úroveň u nás)
Nové léky na nespavost Melatonin – 2008 zaveden do klinické praxe v ČR ( dospělá popul.) Ramelteon – syntetický agonista melatoninových receptorů – v ČR klinické zkoušení (dosp. populace)
Zkušenosti s Melatoninem…..
Léčba Během ní sledovat :
Klinická kontrola - Celkový stav pacienta Tolerance léčby Compliance Labor. parametry Vyjádření k efektu terapie (rodiče)
Vlastní zkušenosti z praxe
Věkový faktor Důležitost anamnestických sdělení, klinického nálezu (ADHD?..) Individualizace léčby, důraz na režim Spolupráce s rodinou, navození rituálů před spánkem Spoluúčast psychologa Příznivý přínos nových hypnotik 3.generace v léčbě dospělých, u dětí …..
Význam spánku
Je nezbytný k zajištění integrity organismu, optimální funkčnosti organismu jedince
Spánková deprivace zhoršuje
Obnovu schopností mozku, kognitivní činnosti, mnestické funkce Produkci neuron. růstových faktorů (STH), ACTH a dalších působků
Děkuji za pozornost…
ROTARI, Pietro Antonio Sleeping Girl Oil on canvas, 106 x 84 cm Alte Pinakothek, Munich
