14 6:14 PM

Time out!

NTvH_Num03_14_JULI.indd 1

27/06/14 6:14 PM

26% - 50% minder transfusies 1-3

bij patiënten die een orthopedische ingreep ondergingen

Bespaar tot € 138,- per patiënt 3 Afhankelijk van de soort orthopedische ingreep (enkel of dubbelzijdig gewricht of een heupoperatie).

Incidentie van trombose <1% 1-3 Patiënten uit de studies ontvingen een standaard tromboseprofylaxe (LMWH).


27/06/14 6:14 PM

In dit nummer: [04] Van de voorzitter [05] Nieuws [06] Chirurgencup - een fotoimpressie [08] Ingezonden [09] De tuchtzaak - Het belang van eerlijke communicatie met de patiënt [11] Keur de cursus - BROKcursus: hapklaar en schieronverteerbaar [12] Congres - Kwaliteitsregistratie leidt tot verbetering én kostenbesparing! [13] Beschouwing - Sentinelnodebiopsie nu standaard bij melanoom [15] Proefschrift - Acht nieuwe inzichten [17] Casus - Een opmerkelijke perforatie [19] Casus - Ascenderende perirectale abcedering na rubberbandligatie wegens hemorroïdale prolaps [21] Casus - Zwelling in de lies bij een patiënte met een ileus na een low anterior resectie [23] Onderzoek - Evaluatie van de nieuwe medisch-ethische toetsingsprocedure voor multicentrisch onderzoek [27] Casus - Een onverwachte oorzaak van peritonitis in de tropen [29] Casus - Hematothorax na een laparoscopische cholecystectomie [31] Casus - Dunnedarmobstructie bij een 28-jarige patiënte, e causa ignota?

TIME OUT! Over de grens [33] “Het is natuurlijk toch een soort ultieme beleving van je artszijn” - interview met chirurg Michel Visser

WIE WON ER DIT JAAR? 7

OORLOGSCHIRURG EN PIRATENJAGER

37

CRYPTO VOOR OP HET STRAND 50

[36] Het ene moment beslis je over leven en dood, het volgende moment verkoop je petjes interview met chirurg Rob Leemans [38] Stuurman loopt meeste risico interview met coassistent en offshore wedstrijdzeiler Floris Oud

[50] Cryptogram Kijken [40] Chirurg en schilder - werk van Pieter Tanis [42] De prentjes van Van Slooten

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 3 - juli 2014


Lezen [44] De vakantiewoning - gedicht [45] Steve Jobs: de patiënt chirurgische details in de biografie [47] De boekentip van de opleider Welk boek moeten we absoluut lezen?

[52] Column [53] Personalia [54] Colofon

3

27/06/14 6:15 PM

Van de voorzitter

1564 Op een zekere woensdag zitten twee professoren Chirurgie ergens in Nederland tijdens het middagrapport naast elkaar. De ene meldt aan zijn buurman: “Morgen en overmorgen ben ik er niet, dan ga ik naar de Chirurgendagen”. Daarop zegt de andere geïrriteerd: “De Chirurgendagen…..wanneer worden dié nou toch eens afgeschaft?!” De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde bestond op 9 februari jongstleden 112 jaar en de Chirurgendagen zijn sinds 1991 deel geworden van ons collectieve bewustzijn. Het concept en de naam werden bedacht door de toenmalige secretaris, Jack Wereldsma, die tevens de eerste voorzitter van de congrescommissie mocht zijn.1 Samen met het Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde spelen zij een belangrijke rol in onze onderlinge verbondenheid. Letterlijk schreef Wereldsma hierover in een brief aan de leden: “De doelstelling van deze congresdagen is, de hechte band die altijd binnen de Nederlandse chirurgengemeenschap heeft bestaan, te (her)verstevigen.”

Robert Pierik, voorzitter NVvH

Het belang daarvan mogen we niet onderschatten. Onze Dirkslandse collega Maarten Staarink opende dit jaar het congres met een revolutionair betoog over de noodzaak om, wanneer je van mening bent dat je vak topsport is, je ook te gedragen als topsporter. Dus geen levertransplantaties meer op twee winegums en een glaasje ranja, maar wel veel water drinken tijdens de poli, en het houden van lunchpauzes tijdens OK-dagen. Wie bedenkt ‘t? Zijn gemodificeerde piramide van Maslov ontleende hij aan een publicatie uit de Harvard Business Review.2 Een voordracht die wat mij betreft een krachtig keerpunt mag vormen in het achterhaalde idee van de chirurg als onkwetsbare en onfeilbare, almachtige superman. Maar er waren meer hoogtepunten. Goed doordachte actuele onderwerpen tijdens de symposia, 194 originele, wetenschappelijke, peer-reviewed presentaties en een uitstekend bezochte best abstract sessie op de vrijdagmiddag. Grote complimenten aan de congrescommissie, de laatste maal onder leiding van de (statutair) afscheidnemende voorzitter Ignace de Hingh. Donderdagavond een voortreffelijk cabaret door de Rotterdamse regio onder aanvoering van het terecht trotse, kersverse afdelingshoofd Joke Hendriks. En dan voor de napraters en dansers ook nog een verrassende nieuwe sluitingstijd; het verleden blijkt in Veldhoven inmiddels gelukkig vergeten. De algemene ledenvergadering kende deze keer een minder tumultueus verloop dan de vorige keer. Voor de niet-aanwezigen, twee highlights: we hebben nieuwe, geactualiseerde statuten, die volledig gesynchroniseerd zijn met die van de subverenigingen. En Anco Vahl werd door het bestuur onderscheiden met de Zilveren Legpenning, hij bleek hierdoor zichtbaar geraakt te zijn. Tot slot: In 1991 bezochten al meer dan 500 deelnemers die eerste Chirurgendagen in Veldhoven. Dit jaar bezochten maar liefst 1564 mensen onze Chirurgendagen, het allerhoogste aantal ooit. Wat mij betreft gaan we daar voorlopig dus toch nog maar even mee door. Ik wens u een heel fijne zomer! 1. Heelkunde op Schrift; Hoofdstukken uit de recente geschiedenis van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 1977-2005. 2. The Making of a Corporate Athlete. J. Loehr, T. Schwartz. Harvard Business Review; January 2001; 120-128.

4



27/06/14 6:15 PM

Nieuws Sollicitatie Opleiding Heelkunde geopend Het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) roept sollicitanten op voor het volgen van de Opleiding Heelkunde, aan te vangen in de eerste helft van 2015. Van gegadigden wordt verwacht dat zij op het moment van insturen van de sollicitatieformulieren, het artsexamen met gunstig gevolg hebben afgelegd. Vanaf 1 juli 2014 is op de website van de NVvH www.heelkunde.nl de benodigde informatie te vinden over de sollicitatieprocedure en over het aantal beschikbare opleidingsplaatsen per regio. Vanaf deze website kunt u formulieren en een toelichting downloaden.

Uiterlijk op 5 augustus 2014 dient het Bureau in het bezit te zijn van het ingevulde registratieformulier en dienen de Regionale Opleiding Commissies (ROC’s) in het bezit te zijn van de volledig ingevulde sollicitatieformulieren. De genoemde formulieren dienen te allen tijde PER POST te worden gezonden aan het Bureau van de NVvH, respectievelijk de betreffende ROC’s.

Adres: Bureau NVvH, t.a.v. mw. M. Balfoort-Griffioen. Postbus 20061, 3502 LB Utrecht De adressen van de ROC’s kunt u vinden op de website.

Zilveren Legpenning

Research-fellowships

voor Anco Vahl

2014 Michaël Fonds De Stichting Prof. Michaël-van Vloten Fonds stelt research-fellowships beschikbaar aan jonge chirurgen, eventueel in opleiding of met toezegging van opleidingsplaats. Deze subsidies zijn bedoeld voor het verrichten van wetenschappelijk werk op academisch niveau, bij voorkeur buiten Nederland, tot maximaal 12 maanden. Ook medische studenten met belangstelling voor het chirurgische vak komen in aanmerking.

Tijdens de afgelopen Chirurgendagen kreeg Anco Vahl de zilveren legpenning uit handen van voorzitter Robert Pierik. Vaatchirurg en epidemioloog Vahl werd geprezen om zijn tomeloze inzet voor de vereniging door zijn (gevraagde en ongevraagde) participatie in talloze commissies, besturen en werkgroepen. “Iemand waar nooit tevergeefs een beroep op gedaan is,” aldus de voorzitter.

VU wint Chirurgencup

De aanvragen voor een fellowship dienen uiterlijk 17 augustus 2014 te zijn ingediend. Mededeling over eventuele toekenning wordt na 16 september 2014 gedaan. Aanvragen kunnen online worden ingediend via de website van de Stichting: www.michaelfonds.nl

1 warme dag in juni, 8 regio’s, 575 deelnemers (record), 10 sportieve onderdelen, 8 prachtige zandkastelen, 0 fracturen (record), 15 (officiële) protesten, 1 winnaar (VU) Chirurgencup 2014, Back to the Beach was 1 GROOT FEEST. Tot volgend jaar in Rotterdam! Foto’s volgende pagina’s: Bart Hageman Meer foto’s op: www.chirurgencup.nl

Schoemakerprijzen De Schoemakerprijzen van de NVvH worden jaarlijks uitgeloofd voor het beste (chirurgisch) proefschrift en voor de beste twee (chirurgische) publicaties, verschenen in het voorafgaande kalenderjaar. Voor deelname aan de Schoemakerprijzen 2014 komt u in aanmerking indien u lid bent van de NVvH en het proefschrift of de publicatie in 2013 is verschenen. Inzendingen voor deelname dienen in ZESVOUD te worden gestuurd aan het Bureau van de NVvH. De prijzen zijn: 1. beste proefschrift € 1500,- ; 2. beste publicatie € 750,- ; 3. 2e beste publicatie € 450,-. De sluitingsdatum voor inzending is 1 september 2014

D.H.C. Burger, Secretaris NVvH



5

27/06/14 6:15 PM

Chirurgencup

6



27/06/14 6:15 PM



7

27/06/14 6:16 PM

Ingezonden Richtlijn Acute Appendicitis niet het probleem in tuchtzaak In het NTvH van maart 2014 (23 (1): 33) werd een uitspraak van de tuchtrechter geciteerd, die gebaseerd was op de richtlijn acute appendicitis van de NVvH. Deze uitspraak bevreemdde velen, onder wie de zeer ervaren collega L.N. Zaaijer (NTvH 23 (2): 8). Hoofdredactielid Sarah Woltz bleek het in het Naschrift met hem eens, ook zij was verbaasd, maar zij concludeerde: “goed dat er richtlijnen bestaan, zodat de arts die zich er niet aan houdt op de vingers getikt kan worden”. Kritiek moet zich volgens haar niet richten op “deze uitspraak van het tuchtcollege of op de aanwezigheid van richtlijnen, maar op de inhoud van de richtlijn. Wellicht tijd om nog eens kritisch naar de richtlijn te kijken”. Als samenstellers van de richtlijn zijn wij ons er goed van bewust dat elke richtlijn voortdurend kritisch bekeken moet worden en na verloop van tijd moet worden herzien in het licht van nieuwe ontwikkelingen. En dat zal binnenkort ook voor de richtlijn acute appendicitis gedaan worden. Maar wij zijn het niet met collega Woltz eens dat in dit geval de inhoud van de richtlijn het probleem vormt. In de richtlijn is nergens enige ondersteuning te vinden voor het beleid dat de verantwoordelijke chirurg in het onderhavige geval heeft gevoerd. Zonder op de stoel van de tuchtrechter te willen gaan zitten, willen wij hier benadrukken dat de richtlijn uitgaat van gedegen klinisch onderzoek van de patiënt met buikpijn. Daarmee wordt de indicatie gesteld voor beeldvormend onderzoek. De richtlijn spreekt niet over een tijdsinterval tussen klinisch en beeldvormend onderzoek, maar het ligt voor de hand dat dit kort op elkaar volgt, en dat het beleid wordt bepaald door de zo gestelde diagnose. Alleen als (herhaald) klinisch en beeldvormend onderzoek geen uitsluitsel geven, kan worden besloten tot een korte periode van observatie, waarna herbeoordeling volgt. Wel staat in de richtlijn dat het niet nodig is om in het holst van de nacht de appendectomie te verrichten, maar dat die ingreep tot de vroege ochtend kan worden uitgesteld. Maar, nogmaals, dat besluit kan pas worden genomen als de diagnose is gesteld en bevestigd met beeldvormend onderzoek. Onze conclusie moet dan ook luiden dat de richtlijn niet goed is geïnterpreteerd en dus niet is gevolgd.

Zijn wij artsen of parkeerwachters? In zijn reactie ‘Vader met klacht wordt wel degelijk met kluitje in het riet gestuurd’ (NTvH, mei 2014) op het artikel ‘Appendicitis volgens de richtlijn’ van Sarah Woltz (NTvH, maart 2014) is collega Zaaijer heel stellig in zijn oordeel. Daar kan ik – en ik denk met mij veel (oud-) chirurgen – het niet anders dan mee eens zijn. Hij merkt tot slot op dat kennelijk niet alles verbeterd is, ondanks zijn exposé over de verworvenheden van de laatste decennia. Dit betreft echter alleen één kant van de geneeskunde, de ‘Cure’. Hierin is geweldige vooruitgang geboekt, maar de ‘Care’, de zorg, is vreselijk achteruitgegaan, ondanks dat steeds gesteld wordt dat de patiënt centraal staat of hoort te staan. Ik ben het niet eens dat de richtlijnen de juiste gang van zaken belemmeren en ook niet dat volgens Sarah Woltz ‘het wellicht tijd is eens kritisch naar de richtlijn te kijken’. Aan de richtlijnen mankeert niets.

Het is soms de mentaliteit van degenen die deze gebruiken, waaraan het een en ander schort. Ook het tuchtcollege heeft er kennelijk niets van begrepen. Richtlijnen zijn niet bedoeld om de arts te beschermen tegen een maatregel van het tuchtcollege. In de beschreven casus was dit helaas wel het geval. Zijn wij artsen of parkeerwachters? Richtlijnen zijn primair bedoeld om de patiënt een minimale garantie te geven voor een juiste diagnose en behandeling. Waarbij deze garantie aangevuld dient te worden – of kan worden - tot een maximum, door de betrokkenheid en het vakmanschap van de arts, als geneeskunstenaar. Een richtlijn is handig, zoals een ‘tom-tom’ handig kan zijn. Maar bij een open brug moet je toch niet door willen rijden.

Henk Tjong Tjin Tai, chirurg in ruste

P.M.N.Y.H. Go en H.A. Heij namens de

Werkgroep Richtlijn Acute Appendicitis

8



27/06/14 6:16 PM

De tuchtzaak

Het belang van eerlijke communicatie met de patiënt Ditmaal een casus waarin drie chirurgen tegelijk aangeklaagd worden. Allereerst, voor de duidelijkheid: ik probeer een leesbare samenvatting te geven van een zaak die leerzaam kan zijn voor ons allen. Ik laat geen gegevens weg en schrijf de feiten op zoals ze – bij cruciale punten letterlijk – in het verslag van het tuchtcollege staan. U kunt er dus vanuit gaan dat missende informatie niet genoemd wordt in het verslag. Door: Sarah Woltz

Klaagster is een 52-jarige vrouw die na een val van haar paard een comminutieve pertrochantaire femurfractuur links heeft opgelopen, waaraan zij is geopereerd door de drie beklaagde chirurgen: een vierdejaars AIOS (hierna: ‘de assistent’), onder supervisie van een chirurg met onbekend subspecialisme, die dienst had als algemeen achterwacht (hierna: ‘de achterwacht’) en een traumachirurg (hierna: ‘de traumachirurg’). De assistent en de achterwacht opereren patiënte onder spinale anesthesie. Ze zijn tijdens de operatie echter niet tevreden met de bereikte repositie op de tractietafel en besluiten de traumachirurg in huis te bellen. Dit gebeurt na het plaatsen van

de PFN en het boren van de k-draden voor de collumschroef, maar nog vóór het plaatsen van de collumschroef. De traumachirurg komt in huis en adviseert de operatie volgens de ingeslagen weg voort te zetten, omdat er vanwege de complexiteit van de fractuur geen verdere verbetering van de stand te verwachten valt. Omdat de collumschroef wat achter in de kop uitkomt, stelt de traumachirurg voor om zes weken partieel te belasten. ’s Avonds loopt de AIOS langs bij patiënte en vertelt haar dat gezien de omstandigheden het best mogelijke resultaat is bereikt en dat herstel nu moet worden afgewacht. Patiënte is vanwege beddengebrek bij de traumachirurgie opgenomen op de vaatafdeling,



en tijdens de verdere opname hebben de drie chirurgen geen bemoeienis meer met patiënte. Op de derde poliklinische controle – tweeënhalve maand na de operatie – wordt de traumachirurg erbij geroepen. Er wordt een endorotatie van het femur gezien (later vastgesteld op 15-30 graden) en de traumachirurg besluit dat een correctieosteotomie noodzakelijk is. Eén dag voor de geplande operatie laat patiente echter weten hiervan af te zien. Zij wordt vervolgens tweemaal in een ander ziekenhuis geopereerd, waarna een redelijke stand van het been bestaat, zij het met enige verkorting en een litteken van 30 centimeter. De functie van het been

9

27/06/14 6:16 PM

en de aanwezigheid van pijn worden niet beschreven in het rapport van het tuchtcollege. Als eerste wordt de AIOS aangeklaagd, omdat hij aldus patiënte de operatie verkeerd heeft uitgevoerd en daarnaast ’s avonds zou hebben gezegd dat alles goed was gegaan. De achterwacht wordt eveneens aangeklaagd omdat de operatie verkeerd uitgevoerd zou zijn, en omdat zij dus haar superviserende rol niet goed heeft uitgevoerd. Het College beoordeelt de klacht als volgt. Het staat vast dat geen optimale repositie is verkregen, zoals ook in het operatieverslag vermeld staat. Het is echter niet mogelijk om vast te stellen hoe groot de afwijking na onbloedige repositie was, omdat daarvan geen foto’s beschikbaar zijn. Het College heeft röntgenfoto’s gezien met implantaat (of dit per- of postoperatieve foto’s zijn, wordt niet benoemd), waarop een onvoldoende gereponeerde fractuur wordt gezien en een aanmerkelijk afwijkende stand. Als deze slechte stand al bestond na onbloedige repositie, is de afweging om te gaan opereren onjuist geweest. Echter, het is niet uit te sluiten dat de stand is verslechterd gedurende het inbrengen van de pen en dat de afwijking na repositie dus geringer was. In dat geval hoeft de afweging om te gaan opereren niet onjuist geweest te zijn en is eventuele verslechtering van de stand tijdens de operatie niet perse tuchtrechtelijk verwijtbaar. Omdat dus niet is vast te stellen hoe de precieze

10


gang van zaken is geweest tijdens de operatie, wijst het College dit deel van de klacht tegen zowel AIOS als achterwacht af. Ten aanzien van het tweede deel van de klacht tegen de AIOS – dat hij ’s avonds gezegd heeft dat verder herstel afgewacht moet worden – meldt het College dat de communicatie inderdaad beter had gekund. Bij voorkeur had expliciet aan patiënte verteld moeten worden dat de stand niet helemaal goed was gekomen en hadden de goede en kwade kansen aan haar uitgelegd moeten worden. Dat dit niet gebeurd is, beoordeelt het

gereageerd te hebben. Ook hier meent het College dat de communicatie beter had kunnen zijn. Patiënte had het gevoel dat ze in de kou was laten staan, wat wellicht voorkomen had kunnen worden als het verloop van de operatie explicieter met haar besproken was, inclusief de mogelijke oplossingen. Het College vindt dit echter niet zo ernstig dat een maatregel zou moeten volgen. Wel acht het College het belangrijk om nog eens te benadrukken hoe belangrijk eerlijke communicatie is met een patiënt. Het is jammer dat we nooit zullen weten hoe de stand na repositie was en de

HAD VOOR HET BEGIN VAN DE OPERATIE DE TRAUMACHIRURG IN HUIS GEBELD MOETEN WORDEN? College als jammer, maar dit kan de AIOS niet dusdanig aangerekend worden dat een tuchtrechtelijke maatregel moet volgen. Tenslotte wordt ook de traumachirurg aangeklaagd omdat hij patiënte zou hebben voorgelogen door poliklinisch erg verrast te reageren op de endorotatie, terwijl hij al sinds de operatie wist dat de stand niet goed was. De traumachirurg zegt niet eerder met patiënte over de stand gesproken te hebben omdat hij eerst wilde afwachten hoe het klinisch beloop zou zijn. Hij betwijfelt verrast

mening hierover van AIOS en achterwacht wordt niet genoemd. Wel denk ik dat het belangrijk is om voor zover mogelijk ook foto’s vast te leggen van het resultaat van een onbloedige repositie. Alleen dan kun je achteraf leren of de keus om de operatie voort te zetten, de goede was geweest. Tot slot, in het kader van de huidige ontwikkelingen en verregaande subspecialisaties nog één overweging: had in dit geval, waarbij kennelijk sprake was van een complexe, lastige fractuur, vóór het begin van de operatie de traumachirurg in huis gebeld moeten worden?


27/06/14 6:16 PM

Keur de cursus

BROK-cursus: hapklaar en schier-onverteerbaar De ideale cursus voor de doorsnee-chirurg: exotisch oord, exquise diner, bieren aan de toog met mede-macho-snijders, uitslapen, met te dure disposables losgaan op varkens, ongeacht de inspanningen veel accreditatiepunten binnenkoppen en als er nog één of twee nuttige take-home-messagetjes beklijven, is dat mooi meegenomen. Door: Johan Lange jr.

In het kader van “stom is het nieuwe leuk”, is het dan ook weer wel zo interessant om eens het totale tegenovergestelde mee te maken en zich in te schrijven voor de Basiscursus Regelgeving en Organisatie voor Klinisch onderzoekers (BROK-cursus): collegezaaltje in uw lokale UMC, groentesoep met tosti, bakkie automaatpleur doen met labnerds en heuptasdragende Willie Wortels, 8 uur zelfstudie voor een officieel en verplicht te halen examen. En dit alles slechts à raison van een slordige 700 euro. Al bijna 10 jaar zijn alle klinisch onderzoekers verplicht deze BROK-cursus te volgen. Zij dienen te voldoen aan strenge eisen die de wetgever aan de uitvoering van medisch-wetenschappelijk onderzoek stelt. Sinds Diederik Stapeloïden et al. een aantal scheve schaatsen reden, is men er binnen de UMC’s zeer op gefocust dat alle medewerkers die ook maar iets te maken hebben met wetenschappelijk onderzoek, in het bezit zijn of komen van het BROK-certificaat, ongeacht het type onderzoek.

docenten deze obligate droge kost consumabel proberen te maken. De een lukt dat beter (hulde voor professor Herman Pieterse) dan de ander, maar allen slagen ze er wonderwel in zelfs de meest cynische cursist ervan te laten doordringen, dat ter bescherming van de patiënt en ter waarborging van de kwaliteit van onderzoek, een dergelijk complex systeem van wetten en regels onontbeerlijk is. Des te zuurder dat de absolute climax van deze driedaagse cursus (met bepaalde vrijstellingen is een eendaagse cursus ook optioneel, maar dan wordt de verdieping gemist) zich voor een groot deel richt op futiele weetjes, zoals: hoeveel dagen heeft de METC tijd om over uw onderzoek een oordeel te vellen (antwoord: 112

Inhoudelijk behelst de cursus het doorspitten van de richtlijnen van de CCMO, de wetten vallend onder WMO, Good Clinical Practice, Europese judicatuur omtrent klinisch wetenschappelijk onderzoek en soortgelijke taaie materie. Het is bewonderenswaardig om te zien hoe de



dagen), waardoor de big-picture volledig vervaagt. Zoals het voor de snijder ook jammer is dat de cursus zich grotendeels richt op onderzoek met geneesmiddelen, waarop een hele andere regelgeving van toepassing is dan op onderzoek naar apparatuur en instrumentarium of nieuwe operatietechnieken. Meer tailormade lesmateriaal en een minder mierenneukerig en Kafkaiaans examen zouden dus nuttige aanbevelingen zijn voor de volgende BROK-cursus, die in de zeer nabije toekomst waarschijnlijk volledig in een e-learning-module zal worden omgezet (nog gezelliger…). Toch is het voor de chirurg of AIOS met wetenschappelijke ambities zeer aan te bevelen deze cursus te volgen, simpelweg omdat je zonder certificaat überhaupt niet aan een klinisch onderzoek kunt participeren. Laat u zich dus niet beïnvloeden door bovenstaande ietwat gechargeerd-bittere recensie en denk ook vooral niet aan hoe de chirurgische standaard tegenwoordig zou zijn als coryfeeën als Billroth, Whipple, Heald, Lichtenstein en Mühe voorafgaand aan hun baanbrekende innovaties eerst uitgebreid zouden hebben moeten worstelen met de papieren tijgers van bureaucratische instanties zoals hier boven genoemd. Hoe dan ook, helemaal onnuttig is de cursus zeker niet, ga er dus met open vizier in.

11

27/06/14 6:16 PM

Congres

Kwaliteitsregistratie leidt tot verbetering én kostenbesparing! Vijf jaar na de start van de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) zijn de uitkomsten van colorectale chirurgie sterk verbeterd en deze verbetering blijft nog altijd doorzetten. Na resectie voor coloncarcinoom is de kans op sterfte gedaald van 4,5% in 2009, naar 3,4% in 2011 en verder naar 2,6% in 2013. Deze dalende trend wordt bevestigd door gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie. Ook het risico op ernstige complicaties na een resectie voor colorectaal carcinoom is sterk afgenomen, patiënten liggen korter in het ziekenhuis en het aantal opnames op de Intensive Care (IC) is gedaald. Deze resultaten werden gepresenteerd tijdens het DICA-congres De Zorg in de Etalage op 12 en 13 juni in Amsterdam. Door: Nicoline van Leersum, medisch manager DICA

Het behalen van verbeteringen geldt niet alleen voor de DSCA, maar ook voor de andere DICA-registraties. De NABON Breast Cancer Audit (NBCA) en de Dutch Upper GI cancer Audit (DUCA) laten zien dat respectievelijk het percentage irradicale resecties en de sterfte na maagresecties sinds 2011 met 40% is afgenomen. Ook is in verschillende registraties de variatie tussen ziekenhuizen verminderd bij zowel proces- als uitkomstindicatoren.

Kostenbesparingen

mag nooit een reden zijn om zelfgenoegzaam achterover te gaan zitten. Er is nog veel te verbeteren. Doel is tot een cultuur te komen waarbij meten en verbeteren als integraal onderdeel van het zorgproces wordt beschouwd. Ziekenhuisorganisaties moeten hun medisch specialisten hierbij faciliteren, zeker nu is gebleken dat het meer kwaliteit en minder kosten oplevert.”

Transparantie DICA werkt met de wetenschappelijke verenigingen, koepelorganisaties van

ziekenhuizen (NVZ en NFU) en zorgverzekeraars (ZN) aan een getrapte transparantie van indicatoren. Het eerste registratiejaar gaat het om deelname, het tweede en derde jaar om proces- en structuurindicatoren en pas daarna om uitkomstindicatoren. Mits er een goede correctie voor zorgzwaarte (casemix) en toeval mogelijk is en er steekproefsgewijze controles zijn geweest. DICA, ziekenhuizen, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars hebben nu met elkaar een set van uniforme uitkomstindicatoren

DICA onderzocht wat de verbeteringen aan kostenbesparing opleverden. Het afgelopen jaar deed DICA wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen kwaliteit en kosten van de colorectale zorg. Dit onderzoek, een samenwerking van DICA en 30 Nederlandse ziekenhuizen werd ondersteund door Performation en leidde tot de Dutch Value Based Healthcare Study. Uit dit onderzoek blijkt dat sinds de invoering van de DSCA niet alleen een aanzienlijke verbetering van de uitkomsten heeft plaatsgevonden, maar ook 4,5 miljoen euro kostenreductie is gerealiseerd. Hierbij zijn de kosten voor de registratie meegenomen. “Ondanks de sterke verbeteringen is er nog veel te doen,” aldus Michel Wouters, hoofd wetenschappelijk bureau DICA. “Maar dat

12


Dica-congres in de Beurs van Berlage


27/06/14 6:16 PM

Beschouwing opgesteld voor de borst- en darmkankerzorg, die tijdens het DICA-congres zijn aangeboden aan het landelijke kwaliteitsinstituut, Zorginstituut Nederland (ZINL). Deze indicatorensets vervangen de ‘oude’ Zichtbare Zorg-uitvraag. Parallelle uitvraag van kwaliteitsinformatie aan ziekenhuizen is daarmee van de baan. DICA faciliteert het transparant maken van de indicatoren via het “Transparantieportaal Zorg”. Van de 91 ziekenhuizen leverden 90 hun SONCOSindicatoren en respectievelijk 89 en 87 ziekenhuizen hun DSCA en NBCAresultaten aan zorgverzekeraars en de patiëntenkoepels NFK en BVN. Daarbij worden nu vanuit de medisch specialisten, die betrokken zijn bij de audits, betere kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. In 2013 werd bijvoorbeeld ‘Failure to Rescue’ in de DSCA ontwikkeld (% patiënten met complicaties die daaraan overlijden) en de ‘Borstcontoursparende chirurgie’ in de NBCA (% van de patiënten waarbij de borstcontour wordt behouden).

Patiënten Eén van de belangrijkste volgende stappen is het koppelen van de patient-reported outcome measures (PROMs) aan de klinische registraties en hierover te rapporteren. Hoe heeft de patiënt zijn behandeling ervaren? Michel Wouters: “Dat is niet eenvoudig te implementeren, maar het patiëntenperspectief moet er gewoon in.” Bij steeds meer DICA-registraties zijn PROMs onderdeel geworden van de audit en worden ziekenhuizen die PROMs willen implementeren op hun ziekenhuislocatie geholpen door mensen van DICA. Ook de ‘DICA-knop’, die kan worden ingebouwd in het EPD om de registratielast te verlichten, wordt inmiddels in 12 ziekenhuizen gebruikt. De resultaten van de DICA registraties zijn te lezen op www.clinicalaudit.nl/ jaarrapportage/2013/.

Sentinel-nodebiopsie nu standaard bij melanoom De sentinel-nodebiopsie behoort nu bij de standaarddiagnostiek van patiënten met melanoom. Deze conclusie trekken wij uit de recente publicatie van de resultaten van de Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-1).1 Het betreft het grootste en langstlopende chirurgische melanoomonderzoek ooit. Het is een belangrijke publicatie, want vanaf de introductie in 1993 is de sentinel-nodeprocedure bij deze ziekte een twistpunt, waarbij sterk uiteenlopende standpunten verhit worden verdedigd. Bovendien komt melanoom veel voor in ons land (5.084 nieuwe gevallen in 2011) en is het de ziekte met de snelst stijgende incidentie van alle maligniteiten (bron: http://www.cijfersoverkanker.nl). dr. O.E. Nieweg, chirurg, Melanoma Institute Australia; prof. dr. H.J. Hoekstra, chirurg-oncoloog, UMCG; prof. dr. H. Schraffordt Koops, emeritus hoogleraar chirurgie, UMCG; prof. dr. B. B.R. Kroon, emeritus hoogleraar chirurgie NKI/AvL.

Probleemstelling Het voornaamste twistpunt betreft het belangrijkste doel van de procedure en dat is het verbeteren van de overlevingskans. Ongeveer 20% van de patiënten met een primair melanoom met een breslowdikte van meer dan 1 mm heeft occulte lymfekliermetastasen die later aan het licht komen en dan een bron zijn van de fatale hematogene metastasen. Hoewel onderzoeken naar het nut van preventieve lymfeklierdissectie nimmer een overlevingsvoordeel lieten zien, was er hierbij in de subgroep van patiënten die werkelijk kliermetastasen hadden, wel een overlevingsvoordeel, van 20%.2 Die kans op overlevingswinst is het grootst bij de patiënten met een melanoom van intermediaire breslowdikte (1,2-3,5 mm) omdat zij een vrij groot risico op lymfekliermetastasering hebben, terwijl de kans op



hematogene metastasen nog beperkt is. Om dit overlevingsvoordeel te behalen, was er dus behoefte aan een diagnostische techniek die nog occulte metastasen opspoort. De sentinel-nodebiopsie voorziet in deze behoefte.

Het onderzoek Hoewel gerandomiseerd onderzoek voor diagnostische technieken ongebruikelijk is, menen wij dat het belang van de klinische vraagstelling en de invasieve aard van de sentinel-nodeprocedure deze aanpak rechtvaardigen en in 1994 werd er mee begonnen. Patiënten met een melanoom van tenminste 1 mm breslowdikte of clarkniveau IV werden gerandomiseerd voor sentinel-nodebiopsie met aansluitende klierdissectie indien metastasering werd aangetoond of observering met klierdissectie indien er later metastasering aan het licht

13

27/06/14 6:16 PM

kwam. Twee Nederlandse instituten participeerden in het onderzoek en veel collegae hebben patiënten voor deelname verwezen.

Resultaten Van de gehele populatie van 2001 patiënten bleek 21% kliermetastasen te hebben. De meest saillante resultaten betreffen de patiënten met een melanoom van intermediaire breslowdikte. Sentinelnodes werden gevonden bij 99,4% van hen. Stadiëring op basis van de sentinelnodeprocedure verschafte belangrijke informatie over de prognose: de tienjaarsoverleving bedroeg 85% als er geen metastasering werd gevonden en 62% als die er wel was (p<0.001). Patiënten die de procedure ondergingen, hadden een betere regionale tumorcontrole. Het meest in het oog springende resultaat betreft de tienjaarsoverlevingskans. Die verbeterde van 41,5% als de dissectie wegens palpabele kliermetastasen werd verricht tot 62,1% als de ingreep vroeg werd uitgevoerd op basis van een aangedane sentinelnode (p=0,006). Er was geen verschil in overlevingskans bij patiënten met dikkere melanomen en bij vergelijking van de twee gehele groepen.

Bespreking Een verbetering van de overlevingskans met ruim twintig procent is buitengewoon in de oncologie. Critici hameren echter op het ontbreken van een overlevingsverschil tussen de gehele twee randomisatiearmen.3 Dit wordt veroorzaakt doordat de overlevingswinst bij de doelgroep van 21% klierpositieve patiënten wordt verdund door de overige 79% zonder metastasen. Bij deze laatste groep valt immers geen overlevingswinst te behalen. Het zou ook te mooi zijn als een diagnostische test genezing bewerkstelligt. Ook de overige bezwaren die tegenstanders hadden, zijn met de huidige publicatie weggenomen. De notie dat niet alle patienten in het onderzoek gerandomiseerd zouden zijn is onjuist.3 Andere tegenargumenten waren dat kleine metastasen vaak niet zouden uitgroeien tot klinisch relevante omvang, dat de grootte van kiermetastasen geen invloed zou hebben op de prognose en dat de statistische evaluatie niet zou deugen.3, 4 De resultaten van het

14


onderzoek maken duidelijk dat de klinisch occulte kliermetastasen wel degelijk uitgroeien tot palpabele omvang en dan een slechtere prognose hebben. In het artikel wordt de statistische evaluatie grondig onderbouwd.

Betekenis voor de praktijk Patiënten met een klinisch gelokaliseerd melanoom met een breslowdikte van 1,23,5 mm komen in aanmerking voor de sentinel-nodeprocedure die personalized behandeling mogelijk maakt. Naast de betere kans op genezing wordt de kans op een klierrecidief aanzienlijk gereduceerd. De kwaliteit van leven is uitstekend.5 Vanzelfsprekend worden de genoemde voordelen afgewogen tegen de nadelen. Zo is er een geringe blootstelling aan radioactieve en röntgenstraling. Een dagopname met narcose is gebruikelijk. De morbiditeit is beperkt.6 Hoe moeten we handelen bij melanomen buiten de intermediaire dikte? Het aantal patiënten met een melanoom dunner dan 1,2 mm in het onderzoek was te klein voor een betrouwbare analyse en bij een melanoom dikker dan 3,5 mm is er geen overlevingsvoordeel aangetoond. Patiënten met een dun melanoom hebben ruim 5% kans op lymfekliermetastasering. Dikke melanomen gaan vaak al gepaard met occulte metastasen in de viscerale organen. Zij hebben een ongunstige prognose en vroegtijdige behandeling van louter lymfekliermetastasering kan die niet verbeteren. Aan patiënten met dunne of dikke melanomen kan routinematige sentinel-nodebiopsie

alleen worden aanbevolen voor het verschaffen van prognostische informatie en stadiëring. Verbeteren van regionale controle kan bij de dikke melanomen ook nog een reden zijn. Stadiëring zal een belangrijk argument voor het doen van sentinel-nodebiopsie worden, zodra effectieve adjuvante medicamenteuze behandeling beschikbaar komt. De eerste onderzoeksresultaten worden dit jaar verwacht en het ligt voor de hand dat binnenkort meer onderzoeken met nieuwe veelbelovende medicamenten geïnitieerd worden. Patiënten met kliermetastasen zullen een belangrijke doelgroep zijn en sentinelnodebiopsie kan hen identificeren. Het is te verwachten dat interesse van patiënten om mee te doen aan dergelijke onderzoeken groot zal zijn.

Conclusies De conclusies die uit de MSLT-I getrokken kunnen worden, zijn dat sentinel-nodebiopsie belangrijke informatie verschaft over het stadium van het melanoom en de prognose, dat de regionale controle verbetert en de kans op genezing voor patiënten met kliermetastasen aanzienlijk wordt vergroot.

Verantwoording De auteurs van dit commentaar hebben deelgenomen aan de Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial waarvan de resultaten worden besproken. Gaarne bedanken zij de talrijke collegae die patienten voor deelname aan het onderzoek hebben verwezen.

Literatuur 1. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Mozzillo N, Nieweg OE, Roses DF, et al. Final trial report of sentinelnode biopsy versus nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2014; 370:599-609. 2. Nieweg OE, Hoekstra HJ. Respons op ‘Gerandomiseerd onderzoek leidt tot meer vragen over schildwachtklierbiopsie bij het melanoom’, Van Akkooi ACJ, Verhoef C, De Wilt JHW. Ned Tijdschr Oncol 2012;3:134-5. 3. Van Akkooi ACJ, Verhoef C, De Wilt JHW. Gerandomiseerd onderzoek leidt tot meer vragen over schildwachtklierbiopsie bij het melanoom. Ned Tijdschr Oncol 2012;9:136-9. 4. Thomas JM. Concerns relating to the conduct and statistical analysis of the Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-1) in patients with melanoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:442-6. 5. De Vries M, Hoekstra HJ, Hoekstra-Weebers JE. Quality of life after axillary or groin sentinel lymph node biopsy, with or without completion lymph node dissection, in patients with cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol 2009;16:2840-7. 6. De Vries M, Vonkeman WG, van Ginkel RJ, Hoekstra HJ. Morbidity after inguinal sentinel lymph node biopsy and completion lymph node dissection in patients with cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol 2006;32:785-9.


27/06/14 6:16 PM

Proefschrift

Acht nieuwe inzichten Baukje van den Heuvel promoveerde begin dit jaar op het proefschrift “Inguinal Hernia Surgery; Perspectives Beyond Lichtenstein”. Het gaat over de ontwikkelingen van de liesbreukchirurgie na de introductie van de tension-free mesh-techniek. Door: Victor Kammeijer

De tension-free mesh-techniek werd halverwege de vorige eeuw geïntroduceerd en gepopulariseerd door de Amerikaanse chirurg Irving Lichtenstein. Een synthetische mat werd gebruikt om de verzwakte achterwand van het lieskanaal aan de anterieure zijde ervan te verstevigen en de breukpoort te bedekken. In de jaren zeventig introduceerde de Franse chirurg René Stoppa de posterieure techniek waarbij de mat aan de posterieure zijde van de achterwand van het lieskanaal werd geplaatst en zo de breukpoort bedekte. Niet lang erna werd door de Zuid-Afrikaanse chirurg Ralph Ger de eerste stap gezet naar de laparoscopische liesbreukcorrectie. Sindsdien groeide de laparoscopische liesbreukcorrectie (TAPP of TEP) in populariteit, met name om het snellere postoperatieve herstel, mogelijk minder chronische pijn, de toepassing na een recidief en gelijktijdige bilaterale correctie. “Inguinal Hernia Surgery; Perspectives Beyond Lichtenstein” bestaat uit acht studies die de indicatiestelling, de diagnostiek, de pre-peritoneale anatomie, de behandeling en de follow-up na laparoscopische liesbreukcorrectie beslaan. Een drietal uitkomsten worden hieronder beschreven en voor het volledige proefschrift kan men terecht op www.baukjevandenheuvel.com.

93%. De laparoscopische correctie van een laterale liesbreuk is vermoedelijk moeilijker en kost meer tijd dan de correctie van een mediale breuk. Preoperatieve differentiatie kan daarom helpen in de preoperatieve voorbereiding in een opleidingskliniek en in preoperatieve planning. Ook wordt de incidentie van een occulte contralaterale breuk bij patiënten met een unilaterale breuk geanalyseerd. Bij 1681 patiënten die een TAPP-correctie ondergaan wegens een unilaterale liesbreuk wordt bij 13% een occulte contralaterale liesbreuk vastgesteld. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een evidente liesbreuk en een incipient of dreigende, liesbreuk. Na een follow-up van meer dan 11 jaar, heeft 21% van de patiënten met een incipient liesbreuk een symptomatische liesbreuk ontwikkeld. Een onmiddellijke correctie van een occulte contralaterale liesbreuk (incipient of niet) lijkt daarmee gerechtvaardigd. Met de laparoscopische preperitoneale exploratie als mede de pneumodissectie verkrijgt men een prachtig overzicht en toenemend inzicht van de preperitoneale

Tot welke nieuwe inzichten heeft je onderzoek geleid? Uit een prospectieve studie met 200 patiënten blijkt dat op basis van het lichamelijk onderzoek betrouwbaar onderscheid gemaakt kan worden tussen een mediale en laterale liesbreuk. De vinger-occlusietest wordt uitgevoerd nadat de epigastrische vaten worden gelokaliseerd met een Doppler-apparaatje. Een mediale breuk wordt in 79% van de gevallen accuraat gediagnosticeerd en een laterale breuk in

Bij de preperitoneale exploratie middels TEP is het onderscheid tussen de beide lipomen minder evident omdat het preperitoneale plica lipoom vermoedelijk al reponeert bij de dissectie. Het extraperitoneale lipoom wordt bij de TEP wel gezien.

Wat vond de commissie goed aan je onderzoek? Waren er kritiekpunten?

Baukje van den Heuvel tijdens haar promotie



anatomie. In een cohort van meer dan 800 patiënten die een TAPP-correctie ondergaan vanwege een liesbreuk, wordt onderzoek gedaan naar het voorkomen van lipomen in de liesregio. Er wordt een incidentie van 24% gevonden, waarbij een duidelijk onderscheid gemaakt kan worden tussen een tweetal soorten lipomen. Als eerste bestaat een preperitoneaal plica lipoom (68%), dat vastzit aan het peritoneum en uitgaat van het vet van de plica umbilicalis medialis. Dit lipoom kan voorkomen met of zonder breukzak. Het preperitoneale plica lipoom herniëert door een verwijde annulus internus als een laterale breuk of door een insufficiënte fascia transversalis als een mediale liesbreuk. Dit lipoom heeft een nauwe relatie met het peritoneum en een herniërend lipoom dient te worden beschouwd en behandeld als een echte liesbreuk. Als tweede bestaat er een extraperitoneaal lipoom (32%), dat geen enkele relatie heeft met het peritoneum en zich aan de anterieure zijde bevindt van de extraperitoneale fascie. Dit lipoom dient niet beschouwd noch behandeld te worden als een echte liesbreuk.

Het proefschrift omvat het gehele spectrum van de liesbreukchirurgie, van indicatiestelling tot methode van follow-up. In alle hoofdstukken staat de patiënt en de klinische relevantie centraal. De promotiecommissie was kritisch ten aanzien van de retrospectieve opzet van enkele studies. 15

27/06/14 6:16 PM

Hoe verliep het onderzoekproces? Ik heb mijn proefschrift naast mijn opleiding tot chirurg geschreven. Efficiënte tijdsplanning is daarbij essentieel. Aan het begin van de opleiding was het moeilijk om de juiste balans te vinden en haperde de wetenschappelijke progressie. Door de hulp van velen kwam de liesbreuktrein op gang en raast deze gelukkig nog in volle vaart door. Onderwerpen als de gevolgen van liesbreukchirurgie voor de mannelijke fertiliteit, de klinische implicaties van de preoperatieve differentiatie en de follow-up

16


na liesbreukchirurgie middels een anterieure benadering komen aan bod.

Wat kan de chirurg in de praktijk met deze inzichten? “Inguinal Hernia Surgery; Perspectives Beyond Lichtenstein” is een praktisch proefschrift voor de liesbreukchirurg dat onderzoeksvragen behandelt uit de kliniek, van indicatiestelling tot follow-up. In alle hoofdstukken staat de klinische relevantie centraal. Omdat ik een liefhebber van moderne kunst ben en de

wetenschappelijke conclusies van mijn proefschrift begrijpelijk wil maken voor de leek en de patiënt heb ik mijn proefschrift geïllustreerd met strips. Tijdgenoten chirurg Irving Lichtenstein en kunstenaar Roy Lichtenstein komen samen in de tekeningen die ik samen met mijn nicht maakte. De verdediging van “Inguinal Hernia Surgery; Perspectives Beyond Lichtenstein” vond plaats op 28 februari 2014 aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, met prof.dr. H.J. Bonjer als promotor en dr. B.J. Dwars als co-promotor.


27/06/14 6:16 PM

Casus

Een opmerkelijke perforatie Samenvatting Discotomie is de meest uitgevoerde neurochirurgische procedure ter behandeling van een hernia nuclei pulposi (HNP). Wij presenteren een patiënte met buikklachten die ontstonden na een lumbale discotomie. De klachten bleken te berusten op een dunnedarmperforatie welke was veroorzaakt met een lange paktang. Beschadiging van retro- of intraperitoneaal gelegen structuren tijdens discotomie is een zeldzame complicatie. Risicofactoren voor het optreden van een perforatie zijn pre-existente zwakte van de ventrale ligamenten, overgewicht, een diepe discusruimte en adhesies na eerdere abdominale chirurgie. Indien er sprake is van buikpijn na een discotomie, dient men bedacht te zijn op bovengenoemde complicatie. Aanvullend onderzoek dient laagdrempelig te geschieden en bij tekenen van vrij lucht of vrij vocht in de buik is chirurgisch ingrijpen onvermijdelijk. G. Vugts, semi-arts chirurgie; H.J.M. Handgraaf, semi-arts chirurgie; dr. T.A.T. Marcelissen, AIOS Urologie; dr. K. Rijkers, AIOS neurochirurgie; dr. J. Stoot, chirurg; dr. M.P.C. Siroen, chirurg, allen werkzaam in Atrium Medisch Centrum te Heerlen.

Casus Een 32-jarige vrouw presenteerde zich met radiculaire pijn als gevolg van een hernia nuclei pulposi (HNP) op niveau L5-S1. Behoudens overgewicht (BMI 27,2 kg/m2) had zij een blanco medische voorgeschiedenis. Wegens persisterende pijnklachten werd zij door de neurochirurg opgeroepen voor een electieve discotomie. Tijdens de vlot verlopen procedure werden geen bijzonderheden bemerkt. Postoperatief ontwikkelde patiënte misselijkheidsklachten en buikpijn. Bij lichamelijk onderzoek was peristaltiek afwezig en was het abdomen diffuus drukpijnlijk. Patiënte ontwikkelde tevens een tachycardie bij een normale bloeddruk. Zij had geen koorts. Laboratoriumonderzoek toonde een verhoogd CRP (375 mg/L)

met een normaal leukocytengetal. In eerste instantie werd de internist in consult gevraagd. Deze liet onder andere een staande thoraxfoto maken waarbij vrij lucht intra-abdominaal (figuur 1) gezien werd. Naar aanleiding van deze bevinding werd de chirurg in consult gevraagd. In verband met de radiologische bevinding en tekenen van peritoneale prikkeling werd een diagnostische laparoscopie uitgevoerd. Intraperitoneaal werd massaal dunnedarminhoud aangetroffen. Er werd geconverteerd naar een beperkte mediane laparotomie. In het ileum werd een perforatie van circa 1 cm aangetroffen (figuur 2). Er werd een partiële dunnedarmresectie verricht en vervolgens werd een side-to-side gestapelde anastomose vervaardigd. De buik werd gespoeld en

Figuur 1: Staande thoraxfoto waarbij vrij lucht intra-abdominaal te zien is



daarna gesloten. Postoperatief was patiënte hemodynamisch stabiel. Na kort verblijf op de Intensive Care werd zij op de chirurgische afdeling antibiotisch nabehandeld ter preventie van intra-abdominale abcesvorming en discitis. Behoudens een wondinfectie traden er geen complicaties op. De buik kwam geleidelijk op gang en na twee weken werd patiënte ontslagen.

Discussie Pijnklachten bij een HNP verdwijnen in 90% van de gevallen na conservatieve behandeling.1 Absolute operatie-indicaties zijn een veranderde blaasfunctie (caudasyndroom) en progressieve uitvalsverschijnselen van een zenuw of een groep zenuwen. Een relatieve operatie-indicatie is een

Figuur 2: Perforatie van 1 cm in het ileum

17

27/06/14 6:16 PM

onacceptabel langzaam herstel van pijnklachten na conservatieve behandeling.1 In Nederland worden jaarlijks ongeveer 11.000 herniaoperaties uitgevoerd.2 De traditionele open discotomie en microdiscotomie zijn de meest uitgevoerde procedures. Hierbij wordt het herniërende deel van de discus verwijderd, alsmede losse fragmenten uit de discusruimte. Tijdens de procedure wordt de wervelkolom vanaf dorsaal benaderd. Er wordt vaak gebruik gemaakt van een microscoop of loupebril om de structuren beter in beeld te krijgen.3 De hernia wordt verwijderd middels een lange paktang, in de Engelstalige literatuur bekend als de ‘pituitary rongeur’ (figuur 3). Grote postoperatieve complicaties zijn zeldzaam na discotomie.3 Volgens de huidige literatuur komt beschadiging van retroperitoneaal of intraperitoneaal gelegen structuren na een discotomie voor in slechts 0,016-0,060% van de gevallen.4 Ligamentaire structuren rond de wervelkolom vormen een barrière tussen de discus en het retroperitoneum. De betreffende structuren zijn de ventrale annulus fibrosus en het anterieure longitudinale ligament. De meest voorkomende ventrale letsels zijn die van de arteria iliaca en van de vena cava, gezien hun retroperitoneale ligging. Ileumperforatie is een zeer zeldzame complicatie na een discotomie. In de literatuur zijn slechts enkele casussen van darmperforatie na discotomie beschreven.4-6 Normaalgesproken vormen de ventrale ligamenten een stevige barrière. In geval van een ventrale discusuitbochting kunnen deze ligamenten dun zijn en kan perforatie hiervan optreden.7,8 Ook wordt in de literatuur gesuggereerd dat er sprake kan zijn van pre-existent bestaande defecten.9 Met de lange paktang kan men vervolgens

Lange paktang

18


bloedvaten, het rectum of intra-abdominale structuren beschadigen. Dunnedarmperforatie ontstaat het meest frequent tijdens een discotomie op niveau L5-S1, zoals in deze casus.10 Een mogelijke verklaring hiervoor is de ligging van het mesenterium van de dunne darm ter hoogte van L2 tot aan het rechter sacro-iliacale gewricht. In buikligging kunnen delen van de dunne darm hierdoor recht voor L5-S1 liggen.6 Een risicofactor voor het ontstaan van een perforatie is een diepe discusruimte, hetgeen vaker bij mannen wordt gezien. Ook de positionering in buikligging en obesitas verhogen het risico.10 Intra-abdominale inhoud wordt hierdoor dichter tegen de lumbosacrale discus geperst. Daarnaast zorgen ook intraabdominale adhesies ten gevolge van eerdere buikchirurgie voor een hoger risico, doordat darmlissen in dit geval gefixeerd liggen.4 Verdenking op de aanwezigheid van een darmperforatie na neurochirurgische ingrepen aan de thoracolumbale wervelkolom wordt vaak vertraagd door de lage incidentie van deze complicatie.4-6 Vertraging tot 48 uur van letsel tot diagnose wordt gerapporteerd.6 In retrospectie is in deze gevallen sprake van langer bestaande buikklachten. Bij klinische verdenking op perforatie van belangrijke structuren na een discotomie dient daarom laagdrempelig aanvullend onderzoek, bij voorkeur een CT scan van het abdomen, te worden verricht. Indien er een hoge verdenking op een darmperforatie bestaat, wordt bij voorkeur in eerste instantie een diagnostische laparoscopie uitgevoerd. Overhechten danwel reseceren van het defect is noodzakelijk. Postoperatief dient de patiënt met antibiotica te worden nabehandeld ter preventie van een discitis en van intra-abdominale abcesvorming.

Conclusie Een dunnedarmperforatie is een zeer zeldzame complicatie na een discotomie wegens een lumbale HNP. Desondanks dient men bij patiënten met buikklachten na deze operatie alert te zijn. Wanneer sprake is van peritoneale prikkeling kan een staande thoraxfoto soms uitsluitsel geven over het bestaan van een perforatie. Een CT abdomen kan meer gedetailleerde informatie geven, maar bij een peritoneaal geprikkelde buik is een diagnostische laparoscopie zonder het verrichten van aanvullende diagnostiek gerechtvaardigd. Bij een fors gecontamineerde buik waarbij de bron niet wordt geïdentificeerd, is conversie naar een laparotomie onvermijdelijk. Overhechten van het defect of het verrichten van een partiële dunnedarmresectie is noodzakelijk om het abdominale probleem te controleren.

Literatuur 1. Gibson JA, Waddel G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. The Cochrane Library, 2008. 2. Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie. Patiënteninformatie rughernia. www.nvvn.org/ patienteninfo/rug-hernia.php. Informatie verkregen op 8-7-2013 3. Chou R, Atlas SJ, Lin FH. Subacute and chronic low back pain: Surgical treatment. UpToDate.com. Last update: June 6, 2013. 4. Cases-Baldó MJ, Soria-Aledo V, Miguel-Perello JA, Aguayo-Albasini JL, Hernández MR. Unnoticed small bowel perforation as a complication of lumbar discectomy. Spine J. Jan;11(1):e5-8. doi: 10.1016/j.spinee.2010.10.018 5. Houten JK, Frempong-Boadu AK, Arkovitz MS. Bowel injury as a complication of microdiscectomy. J Spinal Disord Tech. 2004 Jun;17(3):248-50. 6. Cloward RB, Buzaid LL. Discography; technique, indications and evaluation of the normal and abnormal intervertebral disc. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1952 Oct;68(4):552-64. 7. Lie TA, De Smet HL. Major vascular injuries following operations for protuded lumbar discs. Psychiatr Neurol Neurochir. 1968 Jan-Feb;71(1):71-5. 8. Leavens ME, Bradford FK. Ruptured intervertebral disc; report of a case with a defect in the anterior annulus fibrosus. J Neurosurg. 1953 Sep;10(5):544-6. 9. Hoff-Olsen P, Wiberg J. Small bowel perforation as a complication of microsurgical lumbar diskectomy. A case report and brief review of the literature. Am J Forensic Med Pathol. 2001 Sep;22(3):319-21. 10. Kim DS, Lee JK, Moon KS, Ju JK, Kim SH. Small Bowel Injury as a Complication of Lumbar Microdiscectomy: Case Report and Literature Review. J Korean Neurosurg Soc 2010; 47: 224-227


27/06/14 6:16 PM

Casus

Ascenderende perirectale abcedering na rubberbandligatie wegens hemorroïdale prolaps Samenvatting Drie weken na het ondergaan van een proctoscopie met rubberbandligatie vanwege een hemorroïdale prolaps, presenteerde een 65-jarige patiënt zich met een pararectaal en zich naar craniaal uitbreidend abces. Ondanks chirurgische drainage en intensieve ondersteunende therapie was het beloop gecompliceerd en met fatale afloop. De beperkte verstandelijke vermogens van de patiënt zijn hier mede debet aan geweest. Het ontstaan van abcessen na rubberbandligatie is uiterst zeldzaam, maar toch vaker beschreven in de literatuur. Een uitgebreide ascenderende abcedering zoals in deze casus lijkt echter uniek. M.S.A. Janssens, coassistent; M. Top, internist-intensivist; F.W.H. Kloppenberg, chirurg; Scheper Bethesda Ziekenhuis Hoogeveen

Casus Een 65-jarige zwakbegaafde man met een paranoïde schizofrenie presenteerde zich met algehele malaise, buikpijn en dyspneu op de spoedeisende hulp. Drie weken tevoren had de patiënt een proctoscopie ondergaan met het plaatsen van een drietal rubberbandligaties ter behandeling van een hemorroïdale prolaps. Deze procedure werd poliklinisch verricht door een GE-chirurg en verliep zonder problemen.

93 ng/ml) en een clozapinespiegel die in het toxische bereik lag. Röntgenfoto’s van thorax en abdomen lieten infiltratieve afwijkingen in beide longen zien en een uitgezet colon met coprostase. Onder de werkdiagnose “sepsis op basis van een pneumonie met darmatonie op basis van clozapine intoxicatie”, werd de patiënt opgenomen op de IC. Ter behandeling werd gestart met piperacilline/tazobactam en intensieve vloeistof resuscitatie.

Bij het lichamelijk onderzoek werd een zieke patiënt gezien met auscultatoire afwijkingen over de longen en milde drukpijn onder in de buik, zonder tekenen van peritonitis. Het bloedonderzoek toonde fors verhoogde ontstekingsparameters (CRP 346 mg/l, leucocyten 9,4 x10e9/l procalcitonine

Desondanks ontwikkelde de patiënt na twee dagen een progressieve sepsis met een bol hypertympaan abdomen en afwezige peristaltiek. Een met spoed uitgevoerd CT-onderzoek van het abdomen liet pararectaal holtevorming zien, met lucht en vloeistofconfiguraties, oplopend tot in het

Foto 1: coronale CT-opname met gasconfiguraties pararectaal.

Foto 2: transversale CT-opname met pararectale gasconfiguraties



cavum van Retzius en de ruimten van Bogros met daarbij mogelijk een lokale wandafwijking van het sigmoïd. Er werd besloten tot chirurgische interventie onder narcose. Een hierbij verrichtte proctoscopie toonde geen zichtbare of palpabele afwijkingen in de perianale regio. Bij mediane laparotomie bleken preperitoneaal gelegen pusloketten aanwezig in het cavum van Retzius en Bogros, deze breidden zich naar links pararectaal uit. Bij het openen van de peritoneale holte waren er behoudens enkele serosascheuren van het sigmoïd, geen afwijkingen. Er bestond geen beeld van een fasciitis necroticans. De holten waaruit de pus gedraineerd werd, werden voorzien van een spoelsysteem. En omdat er twijfel bestond over de etiologie werd besloten tot het aanleggen van een deviërend dubbelloops stoma.

19

27/06/14 6:16 PM

In de peroperatief gekweekte pus werd Actinomyces turicensis en Bacteroides fragilis aangetoond. De behandeling hiervoor bestond uit zes weken antibiotische therapie piperacilline/tazobactam met uiteindelijk versmallen naar clindamycine. Het postoperatieve beloop werd gekenmerkt door herhaalde episodes van respiratoire insufficiëntie waarvoor mechanische beademing. Tevens ontstond er een wondabces met gedeeltelijke fasciedehiscentie. Nadat in deze wond VAC-therapie was toegepast, ontstond hierin een dunnedarmfistel, die zich geleidelijk leek te sluiten met conservatief beleid. Uiteindelijk leek er alleen een extraperitoneale abcesholte links in de flank te resteren welke gespoeld werd met een katheter.

Dertien weken na het aanleggen van een ontlastend stoma werd besloten tot opheffing ervan. Hierna leek het beloop in eerste instantie gunstig, echter na een week moest de patiënt wederom mechanisch beademd worden in verband met respiratoire insufficiëntie door sputumretentie en onvoldoende hoesten. Vervolgens ontstond er een forse bloeding op de anastomose van de opgeheven stoma. Met behulp van endoscopische interventie en stollingscorrectie leek deze bloeding tot stilstaan gebracht. Kort nadien bleek er massaal dunnedarminhoud uit de extraperitoneale abcesruimte te komen, waarmee een nieuwe(?) enterocutane fistel aangetoond was. Verdere behandeling hiervan werd, gegeven de conditie van de patiënt, niet meer zinvol geacht en er werd besloten tot

Foto 3: transversale CT-opname met gasconfiguraties in het cavum van Retzius

Foto 4: transversale CT-opname met pre- en retroperitoneale gasconfiguraties

20


een abstinerend beleid, waarna de patiënt snel kwam te overlijden.

Bespreking Rubberbandligatie is een veelgebruikte techniek voor de behandeling van symptomatische hemorroïden. Het succespercentage varieert van 79% tot 91,8%1. De behandeling kent een laag complicatierisico, de meest frequent voorkomende complicaties zijn: pijn (5,8%), bloeding (1,7%) en het optreden van een lokale ontsteking (0,05%)2. Er zijn achttien casus beschreven over het ontstaan van een ernstige sepsis1,2,3 . In de beschreven casuïstiek bevonden de abcessen zich veelal perineaal en in één geval retroperitoneaal met als beschreven symptomen: hevige pijn, koorts en urineretentie/mictiestoornissen. In zeven van de beschreven casus was er sprake van een ernstige sepsis met dodelijke afloop. In één geval was het overlijden ten gevolge van een tetanus, in de andere gevallen ten gevolge van complicaties van een ernstige sepsis. De behandeling bestond in alle gevallen uit chirurgisch debridement van geïnfecteerde necrotische weefsels en/of draineren van abcessen in combinatie met antibiotica en ondersteunende therapie. De door ons beschreven patiënt werd in eerste instantie opgenomen met verdenking op pneumosepsis. De klinische verschijnselen en de beeldvormende diagnostiek waren passend bij deze diagnose. Zekerheidshalve is patiënt behandeld met breed spectrum antibiotica om ook een potentieel abdominaal focus wel antibiotisch te dekken. Er was geen sprake van een acute buik/ peritonitis bij presentatie. De distensie van het abdomen en de milde buikklachten werden geduid als passend bij paralyse van het intestinum ten gevolge van de vastgestelde clozapine-intoxicatie. Dat er tevens

Foto 5: transversale CT-opname met hierop zichtbaar de suggestie van betrokkenheid van colon sigmoideum


27/06/14 6:16 PM

Casus abcessen aanwezig waren, zoals hierboven beschreven, bleef in aanvang onopgemerkt. Vanwege de zwakbegaafdheid van de patiënt was een adequate anamnese niet mogelijk. De hetero-anamnese gaf evenmin aanleiding om te denken aan complicaties van de proctologische behandeling. Mede als gevolg hiervan is de diagnose laattijdig gesteld. Gezien het uitbreidingspatroon van de abcessen en de gekweekte anaerobe micro-organismen, is het waarschijnlijk dat de rubberbandligatie heeft geleid tot een lokale porte d’entree voor de Actinomyces turicensis en Bacteroides fragilis. Actinomyces is een opportunistische anaerobe pathogeen, veelal voorkomend in de mondholte en de darm, en in staat tot vorming van abcederende ontstekingen in de tractus digestivus. Bacteroides fragilis is een anaerobe commensaal van de darm en met grote regelmaat betrokken bij abcederende ontstekingen in de perianale regio. In retrospectie kan er twijfel bestaan over de bijdrage van de laparotomie en het aanleggen van de stoma. Wellicht had volstaan kunnen worden met het extraperitoneaal draineren van de abcessen. Echter de suggestie dat een lokale wandafwijking van het sigmoïd mogelijk de bron zou kunnen zijn van de abcedering, heeft doen besluiten tot het openen van de buikholte ter inspectie. Hoewel zeer zeldzaam, illustreert deze casus dat een ernstige complicatie van rubberbandligatie wel degelijk mogelijk is. Het is belangrijk om bij patiënten die recent rubberbandligatie hebben ondergaan, bij het ontstaan van pijnklachten, mictiestoornissen en infectieuze verschijnselen een complicatie ten gevolge van deze behandeling te overwegen. In voorkomend geval is het van belang vroegtijdig te interveniëren ter voorkoming van ernstige sepsis met daarmee gepaard gaande morbiditeit en mortaliteit.

Zwelling in de lies bij een patiënte met een ileus na een low anterior resectie Samenvatting Postoperatief na een low anterior resectie in verband met een rectumcarcinoom ontwikkelde een 86-jarige patiënte een ileus met daarbij roodheid en zwelling van de rechter lies. Een CT abdomen toonde de verdenking op een hernia incarcerata met een dunnedarmlis. Peroperatief was een sprake van een appendicitis als inhoud van de breukzak. C.M.T.P. Francissen, AIOS; J.E.M. Sybrandy, chirurg; C. Sietses, chirurg. Afdeling Heelkunde, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

Casus Een 86-jarige, adipeuze patiënte was opgenomen in verband met een rectumcarcinoom waarvoor zij een laparoscopische low anterior resectie met aanleg van een eindstandig colostoma had ondergaan. Postoperatief beloop werd na drie dagen gecompliceerd door een ileus, waarvoor aanvankelijk conservatief beleid werd gevoerd middels neusmaaghevel en parenterale voeding. Patiënte knapte hierbij echter onvoldoende op en daarnaast ontwikkelde zij pijnklachten rechts onder in haar buik en lies. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een irreponibele zwelling

in de rechter lies, met ter plaatse een rode verkleuring van de huid. Bloedonderzoek toonde een verhoogd CRP van 179 mg/l, een leukocytose van 11 x 10/9/l en een normale lactaatconcentratie. Een CT-scan werd vervaardigd waarbij het beeld werd gezien van hernia inguinalis rechts met een dunne darmlis in de breukzak. Hierop werd besloten een exploratieve laparotomie te verrichten. Er werd in eerste instantie gekozen voor een laparotomie en niet voor een inguinale benadering, mede gezien het al enkele dagen bestaan van een ileus. Peroperatief

Literatuur 1. Sim HL, Tan KY, Poon PL, Cheng A, Mak k. Life-threatening perineal sepsis after rubber band ligation of haemorrhoids. Tech Coloprocol 2009 Jun;13(2):161-164 2. Wechter DG, Luna GK. An unusual complication of rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1987;30(2):137 3. McCloud JM, Jameson JS, Scott AND. Lifethreatening sepsis following treatment for haemorrhoids: a systematic review. Colorectal Dis. 2006 Nov;8(9):748-755

Foto 1: Vanuit de mediane laparotomie-incisie is zichtbaar hoe de appendix in het inguinale kanaal duikt.



Foto 2: Vanuit de incisie in de rechter lies is een verdikte appendix met pus op de top zichtbaar.

21

27/06/14 6:16 PM

werd een hernia gezien met een verdikte appendix als inhoud van de breukzak. Een dergelijke hernia inguinalis, met de appendix als inhoud wordt ook wel een hernia van Amyand genoemd. Het gelukte niet om de appendix vanuit intra-abdominaal te mobiliseren, derhalve werd via een incisie in de rechter lies verder geëxploreerd. Er bleek sprake van een geperforeerde appendicitis met pus op de tip. Een appendectomie werd verricht. De breukpoort werd primair gesloten. Histopathologisch onderzoek van de appendix toonde een uitgebreide chronisch-fibroserende maar ook nog actieve flegmoneuze en abcederende ontsteking.

Diagnose Ileus postoperatief na een low anterior resectie op basis van een hernia van Amyand.

Beschouwing Het voorkomen van een hernia van Amyand, waarbij er sprake is van de aanwezigheid van de appendix in de breukzak van een hernia inguinalis, wordt geschat op 1%. Het ontwikkelen van een appendicitis in een breukzak bedraagt circa 0.13% van alle appendicitiden. Het betreft een diagnose die vaak pas peroperatief wordt vastgesteld. Zo kan het voorkomen dat

tijdens een electieve ingeplande correctie van een hernia inguinalis een appendix wordt gezien als inhoud van de breukzak. In het geval van een appendicitis in een hernia, presenteert de patiënt zich klinisch veelal met het beeld passende bij een beklemde hernia inguinalis, waarvoor een spoedoperatie volgt.1,2 Er zijn verschillende classificaties in de literatuur beschreven. De classificatie naar Losanoff en Basson geeft direct een advies voor operatieve behandeling en is derhalve goed toepasbaar in de praktijk.3 Type 1 beschrijft een normale appendix, waarbij het advies bestaat uit correctie van de hernia, herstel met mesh en in jonge patiënten het verrichten van een appendectomie via de inguinale incisie. Bij een type 2 is er sprake van een acute appendicitis zonder aanwijzingen van een abdominale sepsis, waarbij de behandeling dient te bestaan uit een appendectomie en primair herstel van de hernia via de inguinale benadering, zonder gebruik van een mesh. Bij type 3 is er naast een appendicitis klinisch sprake van een abdominale sepsis, bij deze patiënt wordt een laparotomie geadviseerd voor dezelfde behandeling als in type 2: een appendectomie en primair herstel van

de hernia. In patiënten met een type 4 hernia is er naast een acute appendicitis sprake van overige abdominale pathologie, waarbij gehandeld dient te worden als in type 1 t/m 3 en daarnaast aanvullende behandeling voor de overige pathologie. Over het advies voor een appendectomie bij een type 1 hernia bestaat discussie. Redenen die pleiten tegen het verrichten van een appendectomie zijn het verhoogde risico op wonden meshinfectie en tevens een hoger recidiefpercentage van een hernia. Deze redenen zijn gebaseerd op het feit dat excideren van een appendix welke fecaal gecontamineerd is, in strijd is met de aseptische principes van de herniachirurgie.4 Zoals duidelijk in de classificatie naar Losanoff en Basson wordt in het geval van type 2 en 3 het gebruik van een mesh afgeraden, in verband met het verhoogde risico op contaminatie van het kunstmateriaal en daarbij een groter risico op een wondinfectie.1,2

Conclusie Een hernia van Amyand is een zeldzame aandoening. Chirurgische behandeling dient gebaseerd te zijn op het feit of de appendix ontstoken is en of er sprake is van abdominale sepsis.

Literatuur 1. Inan I., Myers P.O., Hagen M.E. et al. Amyand’s hernia: 10 years’ experience. Surgeon, 2009, 198-202. 2. Singal R., Mittal A., Gupta A. et al. An incarcerated appendix: report of three cases and a review of the literature. Hernia 2012, 16: 91-97. 3. Losanoff J.E., Basson M.D., Amyand hernia: a classification to improve management. Hernia 2008, 12: 325-326. 4. Sharma H., Gupta A., Shekhawat N.S. et al. Amyand’s hernia: a report of 18 consecutive patients over a 15-year period. Hernia 2007, 11: 31-35.

CT1 / CT2: CT abdomen, coronale en sagitale opname respectievelijk. Er zijn uitgezette dunnedarmlissen zichtbaar met een darmlis rechts onder in de liesregio, suspect voor een hernia inguinalis incarcerata.

22



27/06/14 6:16 PM

Onderzoek

Evaluatie van de nieuwe medisch-ethische toetsingsprocedure voor multicentrisch onderzoek Samenvatting Doel: Evalueren van de nieuwe toetsingsprocedure voor het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring voor een multicentrisch onderzoek. Opzet: Prospectief en descriptief. Methode: De toetsingsprocedure voor medisch-ethische goedkeuring van twee gerandomiseerde trials in Nederlandse ziekenhuizen werd prospectief bestudeerd. De PONCHOtrial volgens richtlijn 2004; de APEC-trial volgens richtlijn 2012. De beoordelingstermijnen en geïnvesteerde tijd en middelen werden vergeleken. Resultaten: De beoordelingstermijn voor lokale goedkeuring daalde van mediaan 45 dagen (uitersten: 14-176) tot mediaan 25 dagen (uitersten: 1-96 dagen, p=0.001). Lokale goedkeuring binnen 30 dagen werd vaker behaald bij het volgen van richtlijn 2012 (1/16 centra (6%) versus 11/16 centra (69%)). Het aantal per post verstuurde A4-tjes daalde van 6972 (ca. 34 kg) naar 1461 (ca. 7 kg) en de totale tijdsinvestering daalde van 74 naar 21 uur. De totale beoordelingstermijn per centrum, inclusief de termijn voor afgifte van de onderzoeksverklaringen, daalde van mediaan 65 dagen (uitersten: 22-202) tot mediaan 57 dagen (uitersten: 3-283, p=0.44). De totale beoordelingstermijn was in vijf van de zestien centra (31%) langer dan volgens richtlijn 2004. Conclusie: Het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring volgens richtlijn 2012 verliep doorgaans efficiënter dan volgens richtlijn 2004. De interpretatie en naleving van de nieuwe richtlijn verschilt echter per centrum. N.J. Schepers#, promovendus DPSG, Radboud UMC/Erasmus MC; S.A.W. Bouwense#, AIOS, CWZ Nijmegen; S. van Brunschot, AIOS, Twee Steden Ziekenhuis, Tilburg; dr. H.C. van Santvoort, chirurg, AMC/VU Amsterdam; dr. D. Boerma, chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; prof. dr. M.J. Bruno, MDL-arts, Erasmus MC Rotterdam; prof. dr. H.G. Gooszen, chirurg, Radboud UMC Nijmegen; dr. M.G.H. Besselink, chirurg, AMC Amsterdam. Namens de Pancreatitis Werkgroep Nederland (www.pancreatitis.nl). # Auteurs hebben een gelijke bijdrage geleverd aan deze studie.

Inleiding Het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring voor multicentrisch onderzoek kan een langdurig en inefficiënt proces zijn. In een poging de toetsingsprocedure voor multicentrisch onderzoek te stroomlijnen, is er sinds 2012 een nieuwe CCMO-richtlijn Externe Toetsing. Heeft deze nieuwe richtlijn dit beoogde doel bereikt en daarmee geleid tot een verbetering in de toetsingsprocedure voor multicentrisch onderzoek? Een belangrijke voorwaarde voor de uitvoering van een multicentrisch onderzoek is het verkrijgen van goedkeuring van de medisch-ethische toetsingscommissie (METC) volgens de Wet Medischwetenschappelijk Onderzoek met Mensen.1 Op 1 maart 2012 is de nieuwe CCMO-richtlijn Externe Toetsing voor multicentrisch onderzoek van kracht geworden.2 Alle universitair medische centra en topklinische ziekenhuizen hebben verklaard zich hieraan te conformeren.3 Eerder onderzoek van onze groep liet

zien dat er bij multicentrisch onderzoek, getoetst volgens de richtlijn uit 2004, sprake was van een langdurige en inefficiente procedure die gepaard ging met een grote investering van tijd en middelen.4-5 Meerdere onderzoeksgroepen (nationaal en internationaal) beschreven hun ervaringen Richtlijn 2004

In de nieuwe richtlijn 2012 is geen separate lokale uitvoerbaarheidsverklaring maar een onderzoeksverklaring van de deelnemende centra opgenomen. Deze Richtlijn 2012 1. Deelnemende centra ondertekenen onderzoeksverklaring

1. Centrale METC beoordeelt de studie

2. Centrale METC beoordeelt de studie

2. Deelnemende centra geven afzonderlijk

3. Raden van bestuur van de deelnemende

inclusief alle onderzoeksverklaringen advies over lokale uitvoerbaarheid

centra keuren deelname goed waarna de studie direct kan starten in betreffend centrum

3. Raden van bestuur van de deelnemende centra geven goedkeuring aan advies lokale uitvoerbaarheid 4. Centrale METC accepteert advies lokale uitvoerbaarheid waarna studie kan starten in betreffend centrum Tabel 1. Vergelijking 2004 en 2012 CCMO-Richtlijn Externe Toetsing voor multicentrisch onderzoek in chronologische stappen



met langdurige indieningprocedures voor multicentrisch onderzoek.5-9

23

27/06/14 6:16 PM

Figuur 1. Beoordelingstermijnen voor lokale goedkeuring voor twee gerandomiseerde trials bij naleving van de richtlijnen 2004 en 2012

onderzoeksverklaringen, ondertekend door het afdelingshoofd of een zorggroep-manager, dienen vooraf verkregen te worden en worden vervolgens integraal meegenomen in de beoordeling van de centraal oordelende METC. Na centrale goedkeuring dient de raad van bestuur van het lokale centrum finale toestemming te geven alvorens de studie van start kan gaan. In de richtlijn 2012 is verder gesteld dat één door de centrale METC goedgekeurde hoofdtekst van de patiëntinformatiebrief is toegestaan. Om te onderzoeken of de nieuwe richtlijn geleid heeft tot een efficiëntere procedure, hebben wij de CCMO-richtlijn Externe Toetsing uit 2012 en 2004 aan de hand van twee gerandomiseerde multicentrische trials vergeleken.

250

200

150

Aantal dagen

100

50

Methoden De stappen voor de toetsingprocedure volgens de 2004 en richtlijn 2012 zijn weergegeven in tabel 1. Op 3 juni 2010 diende de Pancreatitis Werkgroep Nederland de PONCHO-trial in bij de centraal oordelende METC. De PONCHO-trial onderzoekt de optimale timing van cholecystectomie na milde biliaire pancreatitis (ISCRTN72764151) en werd getoetst conform de richtlijn 2004.10 Twee jaar later, op 4 juli 2012 werd de APEC-trial ingediend bij de centraal oordelende METC. De APEC-trial onderzoekt de effectiviteit van endoscopische retrograde cholangiografie met sphincterotomie bij voorspeld ernstige biliaire pancreatitis (ISRCTN97372133) en werd getoetst conform de richtlijn 2012.11 Wij verrichtten een prospectieve evaluatie van beide toetsingsprocedures voor 17 centra die deelnamen aan zowel de PONCHO als APEC-trail. De beoordelingstermijnen in de lokale toetsingsprocedures worden als volgt omschreven: Richtlijn 2004: 1. Beoordelingstermijn voor het advies over lokale uitvoerbaarheid: de termijn die verloopt tussen het indienen van het protocol bij de lokale METC en het afgeven van een positief advies over lokale uitvoerbaarheid. 2. Beoordelingstermijn voor het toevoegen van het lokale centrum door de centrale METC: de termijn die

24


0 1

2

#

Richtlijn 2004 PONCHO

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

#

13 #

Totale beoordelingstermijn voor het advies over lokale uitvoerbaarheid

Richtlijn 2012 APEC

14

15

16

17

#

#

Beoordelingstermijn voor de toestemming van de lokale raden van bestuur

Beoordelingstermijn centraal oordelende METC Beoordelingstermijn richtlijn 2012 korter dan richtlijn 2004 Beoordelingstermijn richtlijn 2012 langer dan richtlijn 2004

# Universitair Medisch Centrum

3.

verloopt tussen het verkrijgen van toestemming voor lokale uitvoerbaarheid en de goedkeuring door de centraal oordelende METC voor het toevoegen van het deelnemend centrum aan de studiegroep. Totale beoordelingstermijn: de som van bovenstaande beoordelingstermijnen per centrum.

Richtlijn 2012: 1. Beoordelingstermijn voor het verkrijgen van de onderzoeksverklaring: de termijn die verloopt voor afgifte van de onderzoeksverklaring, het curriculum vitae (CV) en het certificaat van de proefpersonenverzekering. 2. Beoordelingstermijn voor de toestemming van de raad van bestuur: de termijn die verloopt tussen de indiening van het lokale onderzoeksdossier en definitieve goedkeuring van de raad van bestuur van het deelnemend ziekenhuis.

3.

De totale beoordelingstermijn: de som van bovenstaande beoordelingstermijnen per centrum.

Resultaten Een overzicht van de beoordelingstermijnen voor toetsing volgens de richtlijnen 2004 en 2012 in 17 Nederlandse ziekenhuizen, is weergegeven in figuur 1 en 2. De resultaten van de toetsingsprocedure volgens beide richtlijnen worden in tabel 3 vergeleken. De totale goedkeuringsperiode bedroeg 656 dagen voor de PONCHOtrial en 376 dagen voor de APEC-trial. De beoordelingstermijn voor lokale goedkeuring dan wel toestemming van de raad van bestuur, bedroeg mediaan 45 dagen (uitersten: 14-176) volgens de richtlijn 2004 versus 25 dagen (uitersten: 1-96 dagen) volgens de richtlijn 2012 (p=0,001, figuur 1). De studie kon binnen de wenselijke beoordelingstermijn van 30 dagen van start gaan in één centrum (6%)


27/06/14 6:16 PM

Figuur 2. Totale beoordelingstermijnen voor twee gerandomiseerde trials bij naleving van de richtlijnen 2004 en 2012

verschillende documenten (uitersten: 6-14) ten tijde van de richtlijn 2012. Mede als gevolg van een daling in het aantal verstuurde e-mails en telefoongesprekken, daalde de totale tijdsinvestering van de onderzoeker gedurende de lokale goedkeuringsprocedure, exclusief het verkrijgen van de onderzoeksverklaring, van ruim 96 naar 21 uur.

300

250

200

Beschouwing

150

Aantal dagen

100

50

0 1 #

Richtlijn 2004 PONCHO

2

3

4

5 #

6

7

8

9

Beoordelingstermijn voor het toevoegen van het lokale centrum door de centrale METC

10

11

Richtlijn 2012 APEC

Beoordelingstermijn voor het advies over lokale uitvoerbaarheid

12

13 #

14

15

16 #

17 #

Beoordelingstermijn voor het verkrijgen van de lokale onderzoeksverklaring Beoordelingstermijn voor de toestemming van de lokale raden van bestuur

Beoordelingstermijn centraal oordelende METC Totale beoordelingstermijn richtlijn 2012 korter dan richtlijn 2004 Beoordelingstermijn richtlijnen 2012 langer dan richtlijn 2004 # Universitair Medisch Centrum #

volgens de richtlijn 2004 vergeleken met elf centra (69%) volgens de richtlijn 2012. Het verkrijgen van de onderzoeksverklaring duurde mediaan 30 dagen (uitersten: 2-187). De totale beoordelingstermijn per centrum daalde van mediaan 65 dagen (uitersten: 22-202) volgens de richtlijn 2004 tot mediaan 57 dagen (uitersten: 3-283) volgens de richtlijn 2012 (p=0,44, figuur 2). Gedurende de periode dat richtlijn 2004 gebruikt werd, was er in zes van de zestien centra (gedeeltelijk) digitaal contact met de METC. Bij het volgen van de richtlijn 2012 werkten alle centra met een digitale indiening en werd in zes van de zestien centra (38%) de METC betrokken. Zeven centra wilden de studiedocumentatie ook op papier ontvangen. Deze werkwijze resulteerde in een reductie van het aantal A4-tjes dat per post werd verstuurd van 34 naar 7 kg.

Mediaan 11 (uitersten: 5-15) verschillende documenten werden ingediend ten tijde van de richtlijn 2004 versus mediaan 8

Mogelijke verklaringen voor verschillen in beoordelingstermijn Een mogelijke verklaring voor de grote verschillen in beoordelingstermijn, is dat

Gevraagde aanpassingen/opmerkingen per

Richtlijn 2004

onderdeel

(aantal centra)

(aantal centra)

Betrokkenheid lokale METC

16

6

Betrokkenheid researchbureau of vergelijkbare

Richtlijn 2012

n.v.t.

5

12

7

organisatie Patiëntinformatie* Proefpersonenverzekering

6

2

Toestemmingsbrief*

5

0

Studieprotocol

4

1

ABR-formulier

4

0

Aanvullende begroting

0

1

Lokaal meldingsformulier*

0

1

Patiëntenvragenlijst

0

1

Tabel 2. Gevraagde aanpassingen en opmerkingen door 16 medische-ethische toetsingcommissies of raden van bestuur bij beoordeling van twee multicentrische gerandomiseerde trials *Deze documenten waren al aangepast aan de lokale situatie, voor wat betreft de naam van de lokale hoofdonderzoeker, de verzekering en de lokale klachtencommissie.



De huidige prospectieve evaluatie laat zien dat de procedure voor het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring voor een multicentrische gerandomiseerde trial in Nederland verbeterd is door de nieuwe CCMO-richtlijn Externe Toetsing 2012. Een grote bron van zorg blijft de wisselende mate van naleving van de richtlijn 2012, wat blijkt uit de grote variatie in beoordelingstermijnen tussen centra, van 1 tot 96 dagen. De totale beoordelingstermijn, inclusief de periode voor het verkrijgen van de onderzoeksverklaringen volgens de richtlijn 2012, daalde van mediaan 65 naar 57 dagen; een minimale verbetering voor de gehele toetsingsprocedure. In 5 van 16 centra (31%) was de totale beoordelingstermijn, inclusief het verkrijgen van de onderzoeksverklaring, zelfs langer bij de toetsingsprocedure volgens richtlijn 2012.

25

27/06/14 6:16 PM

Richtlijn 2004

Richtlijn 2012

Mediaan (uitersten)

Mediaan (uitersten)

Totale goedkeuringsperiode (dagen)

656

376

Inhoudelijke toetsing centrale METC (dagen)

49

103

Totale beoordelingstermijn (dagen)

65 (22-202)

57 (3-283)

Verkrijgen onderzoeksverklaring (dagen)

n.v.t.

30 (2-187)

45 (14-176)

n.v.t.

n.v.t.

25 (1-96)

16 (0-89)

n.v.t.

1/16

11/16

Beoordelingtermijnen

Advies over lokale uitvoerbaarheid (dagen)

Toestemming verkrijgen raad van bestuur (dagen)

Toevoegen lokaal centrum door centrale METC (dagen)

Lokale toestemming binnen 30 dagen (centra)

Geïnvesteerde tijd en middelen Verschillende documenten per centrum

11 (5-15)

8 (6-14)

(gedeeltelijk) digitaal contact met METC

6/16

16/16

Totaal aantal A4-tjes

6972 (ca. 34kg)

1461(ca. 7kg)

Aantal e-mails (per centrum)

4 (0-11)

2 (1-8)

Aantal telefoongesprekken (per centrum)

2 (0-5)

1 (0-5)

Totale tijdsinvestering door onderzoeker

74 uur

21 uur

4 uur en 38 min

65 min

(90-450 min)

(30-165 min)

Conclusie en aanbevelingen

(centra)

Per centrum

Tabel 3. Vergelijking toetsingsprocedures voor multicentrisch onderzoek in de periode 20102012 (richtlijn 2004) versus de periode 2012-2013 (richtlijn 2012) in 17 ziekenhuizen

bij zes van zestien (38%) deelnemende centra alsnog een METC betrokken werd. Of het dossier daadwerkelijk opnieuw getoetst werd, kunnen wij niet beoordelen, maar suggestief hiervoor is dat meerdere malen ontheffing voor ‘toetsingskosten’ moest worden aangevraagd. In vier centra werd de raad van bestuur ondersteund door een researchbureau. Dat de raad van bestuur ook toestemming kan verlenen zonder een researchbureau of METC werd in zes centra gedemonstreerd. In vijf van zestien centra (31%) verzocht de raad van bestuur de METC om tekstuele wijzigingen in de reeds goedgekeurde patiëntinformatiebrief. Deze handelswijze is niet in overeenstemming met de afspraken volgens de richtlijn 2012 en gaat gepaard met vertraging in de goedkeuringsprocedure. Een aanpassing om de procedure verder te versnellen, is dat de raad van bestuur toestemming verleent op voorwaarde van enkele minimale aanpassingen.

26


voorbereidende werk voor de centra binnen enkele uren worden verricht door de onderzoekers. Eén participerend centrum kon niet meegenomen worden in de huidige analyse omdat de benodigde lokale documenten ten tijde van het schrijven van het manuscript nog niet gereed waren. Het centrum hanteert een checklist van 7 pagina’s met 20 aanvullende vragen. De tijdsinvestering van de onderzoeker is ruim 10 uur. Vooral de studieovereenkomst en vragen over monitoring hebben voor vertraging gezorgd. In tegenstelling tot het oordeel van de centraal toetsende METC, hebben twee van de participerende centra in de APEC-trial, initieel aanvullende monitoring gevraagd. Na overleg met de onderzoekers werd hier vervolgens vanaf gezien.

Van alle centra die participeren in de APEC-trial wilden vier centra een studieovereenkomst afsluiten tegen het oordeel van de centrale METC in. In één centrum duurde het, na beantwoording van de vragen van de lokale commissie, maar liefst 87 dagen voordat toestemming van de raad van bestuur werd verkregen. Naast vragen over de studieovereenkomst waren er vragen over de toetsingskosten en de proefpersonenverzekering. Ondanks het advies van ZonMw aan de Minister om een centrale proefpersonenverzekering te organiseren12, is een dergelijke aanpak niet in de richtlijn 2012 opgenomen. In de APEC-trial moest dan ook in elk deelnemend centrum een aparte proefpersonenverzekering worden afgesloten, wat leidde tot vertraging. Alle studiedocumenten waren al aan de lokale situatie aangepast alvorens deze werden ingediend bij de lokale raden van bestuur. Doorgaans kon dit

De procedure tot het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring voor multicentrisch onderzoek is met de invoering van de nieuwe CCMO-richtlijn Externe Toetsing 2012 efficiënter geworden. Er zijn echter nog verschillen tussen de werkwijze van de deelnemende centra. Dit leidt tot grote verschillen in beoordelingstermijnen. De CCMO heeft ook het initiatief genomen om de CCMO-richtlijn Externe Toetsing 2012 te evalueren.13 Wij zijn van mening dat de toetsingsprocedure voor multicentrisch onderzoek verder verbeterd wordt, indien de volgende drie aanbevelingen kunnen worden geïmplementeerd: 1) strikte naleving en externe handhaving van de nieuwe CCMO-richtlijn Externe Toetsing 2012 inclusief het volgen van het oordeel van de centrale METC aangaande studieovereenkomsten en monitoring; 2) inrichten van een landelijke proefpersonenverzekering; 3) overgaan tot volledig digitale werkwijze in alle centra.

Financiële ondersteuning De PONCHO-trial wordt gesubsidieerd door de Maag Lever Darm Stichting (nummer WO 11-03). De APEC-trial wordt gesubsidieerd door ZonMw-programma DoelmatigheidsOnderzoek (nummer 837002008), Fonds NutsOhra (nummer 1203-052) en de Alvleeskliervereniging. De namen van de geanonimiseerde ziekenhuizen zijn op verzoek beschikbaar.


27/06/14 6:16 PM

Casus Literatuur 1. Rijksoverheid - Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen. BWBR0009408. 2. CCMO - Richtlijn Externe Toetsing 2012. Staatscourant 21 februari 2012; Nr. 3191. 3. UMC’s en STZ-ziekenhuizen steunen multicenterprocedure - Instellingsverklaring. http://www.ccmo-online.nl/main. asp?pid=25&sid=49&ssid=264. Augustus 2012. 4. CCMO - Richtlijn Externe Toetsing 2004. Staatscourant 7 juli 2004; Nr. 127 / pag. 29. 5. van Santvoort HC, Besselink MG, Gooszen HG. Het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring voor een multicentrische, gerandomiseerde trial: prospectieve evaluatie van een moeizaam proces. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2008;152:2077-83. 6. Marsolo K. Approaches to facilitate institutional review board approval of multicenter research studies. Medical care 2012;50 Suppl:S77-81. 7. Seiler CM, Kellmeyer P, Kienle P, Buchler MW, Knaebel HP, Group IS. Assessment of the ethical review process for non-pharmacological multicentre studies in Germany on the basis of a randomised surgical trial. Journal of medical ethics 2007;33:113-8. 8. Smajdor A, Sydes MR, Gelling L, Wilkinson M. Applying for ethical approval for research in the United Kingdom. BMJ 2009;339:b4013. 9. Evers JL. Onnodig traag verlopende medischethische toestemming voor multicentrische klinische trials. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2008;152:2062-4. 10. Bouwense SA, Besselink MG, van Brunschot S, et al. Pancreatitis of biliary origin, optimal timing of cholecystectomy (PONCHO trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2012;13:225. 11. Schepers NJ namens de Pancreatitis Werkgroep Nederland. Vroege endoscopische retrograde cholangiografie met sphincterotomie versus conservatieve behandeling bij acute biliaire pancreatitis: de - APEC - trial. NTvG 2013. Ingediend. 12. ZonMw - Tweede evaluatie van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. ISBN9789057631214, 2012. 13. Evaluatie Richtlijn Externe Toetsing 2012. www.ccmo-online.nl/main. asp?pid=21&thid=4. Augustus 2013.

Een onverwachte oorzaak voor peritonitis in de tropen Samenvatting Een peritonitis in de tropen wordt veelal veroorzaakt door een bacteriële, tuberculeuze dan wel parasitaire infectie. Een verrassende diagnose als perforatie ten gevolgde van een overblijfsel van de urachus is zeldzaam. De klinische presentatie, embryologie en de behandeling worden hier beschreven. G.J.W. van der Wolf, TAIO in Heerenveen, dr. H.F. Veen, chirurg in de tropen

Casus In het St. Francis Hospital in Mutolere te Oeganda kwam een 13-jarige jongeman binnen met sinds drie weken klachten van algehele malaise, koorts, hoofdpijn, pijn op de thorax en buikpijn. Daarnaast was er ook sprake van diarree. De patiënt had bij binnenkomst een temperatuur 38°C, RR 130/80 en een pols van 105/min. Bij lichamelijk onderzoek werden behoudens een soepel abdomen met daarop rose-spots, geen afwijkingen gezien. ‘Rose-spots’ worden geassocieerd met de diagnose buiktyfus en er werd gestart met antibiotica.1, 2 De patiënt hield koortspieken en diarree. Na zes dagen was de T 40°C en was de buik uitgezet en pijnlijk bij milde percussie. De patiënt klaagde nu ook over dysurie. Na een chirurgisch consult werd onder verdenking van ‘perforatie bij buiktyfus’, de patiënt geopereerd. Bij de laparotomie werd een forse peritonitis met veel heldere vloeistof gezien, echter geen perforatie of andere afwijking aan de darmen. Craniaal van de blaas werd een afwijking gezien. Er werd een rode verhevenheid, solide van aard, met fibrine beslag aan de laterale zijde, gezien. Gedacht werd aan een urachus-restant (figuur 1). Biopten werden genomen en een blaaskatheter geplaatst. Na literatuurstudie en door klinische achteruitgang werd een week later een relaparotomie verricht. De buik bevatte wederom twee liter helder (urine?) vocht. Het ‘tumoreuze’ weefsel op de blaasfundus werd in toto ge-excideerd. De blaas werd gesloten met achterlaten van een suprapubische katheter en een urethrakatheter. In de post-operatieve fase is nog tweemaal een restabces dan wel een geïnfecteerd urinoom



echografisch gedraineerd. Ruim drie weken na de laatste operatie kon de patiënt in goede conditie naar huis. De ge-excideerde ‘tumor’ op de blaas is meegenomen naar Nederland. Prof. dr. R.W.M. Giard verrichte microscopisch onderzoek en bevestigde de klinische diagnose, urachusrest, waarin geen aanwijzingen voor maligniteit aanwezig.

Urachus De urachus is een embryonaal overblijfsel tussen de blaas en de navelstreng. De urachus ontstaat uit de allantois. Deze structuur ontstaat op de 16e dag en is de caudale uitstulping die uit de dooierzak groeit. Bij het menselijke embryo wordt de allantois geassocieerd met de vroege aanmaak van bloed en de aanleg van de urineblaas. Terwijl de blaas groeit, wordt de allantois de urachus. Bij volwassenen is dit een ligament net onder de linea alba, het ligamentum mediane umbilicale. De allantois wordt later de navelstreng met bijbehorende arteriën en vene. Het ontstaan van de blaas vindt pas plaats als de cloaca, de gezamenlijke afscheidingsuitgang van faeces en urine, in de zesde week wordt verdeeld in rectum en sinus urogenitalis, door het septum urorectale. De totstandkoming van de blaas, of wel in dit geval de sinus urogenitalis, is te verdelen in drie anatomische regio’s. Er is een craniaal deel, dat het grootste gedeelte van de blaas vormt. Deze staat in verbinding met de allantois. Het middelste, ‘pelvische’ deel vormt de urethra in de nek van de blaas en het prostaatdeel van de urethra. Het caudale is het fallische deel, dat naar de genitale tuberkel groeit, die later de clitoris of de glanspenis vormen. De blaas staat via het ligamentum umbilicale

27

27/06/14 6:16 PM

in toto verwijderen van het urachusrestant. Indien een urachusrestant wordt gevonden als toevalsbevinding, wordt aangeraden deze te verwijderen omdat deze maligne kan ontaarden. Van alle adenocarcinomen uitgaande van de blaas heeft 34% een urachale oorsprong.10

Literatuur

Figuur 1: De urachusrest craniaal van de blaas (zie omcirkeling).

mediane in verbinding met de navelstreng. De open verbinding met de allantois, fibroseert in een later stadium. In zeldzame gevallen treedt geen fibrosering op. 2,3,4

Urachus anamoliën De lengte van de urachus varieert van 3 tot 10 cm in de vorm een gesloten drielagig tubulaire structuur die aan de musculus detrusor vastzit vanaf de navel. Er zijn situaties waarbij de urachus niet geheel fibroseert. Urachus anomalien komen twee keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen.5 In 50% van de gevallen is er sprake van een latente urachus, een open verbinding tussen blaas en navel. Bij 30% is er sprake van urachuscysten. Deze kunnen ontstaan over het gehele traject van de urachus en zorgen pas voor problemen als ze infecteren of door groei bijzonder groot worden. Er kan aan beide kanten een sinus ontstaan. Een sinus die zich ontlast richting de navel of een sinus die zich ontlast in de blaas. Een sinus ontstaat in 15% van de congenitale anamolien en in 5% is er sprake van een urachusfistel, die voor urinelekkage van de blaas in de buikholte zorgt.3, 4, 6, 7, 8, 9

Beschouwing Bij de beschreven patiënt was er sprake van een overblijfsel van de urachus craniaal van de blaas. Het betrof een urachussinus, met doorbraak naar de vrije buikholte met een peritonitis als gevolg. De patiënt presenteerde zich echter met rose-spots en niet met hematurie of dysurie, terwijl dit de klachten zijn waar de meeste mensen met een urachusinfectie zich mee presenteren.10 De aanwezigheid van rose-spots maakt de waarschijnlijkheid van enterische koorts veroorzaakt door salmonella enterica serotype thyphi of parathyphi 4,94 maal zo groot als de afwezigheid van rose-spots.2 Er is geen Widal test (een test waarbij antigenen van s. typhi kunnen worden aangetoond) verricht toen de patiënt binnenkwam. Er is puur op de kliniek een behandeling gestart. De relatie tussen de enterische koorts en het ontstaan van een urachusinfectie is niet geheel duidelijk. Ondanks de minimale middelen (gebrek aan betrouwbare echo, CT-scan en betrouwbare bloedwaarden), werd voor de patiënt de juiste behandeling verricht, namelijk het

1. Trupti A. Patel et all. Imported Enteric Fever: Case Series from the Hospital for Tropical Diseases, London, United Kingdom. The American Journal Of Tropical Medicine And Hygiene 2010:82(6): 1121-1126. 2. Ceren Kuvandik et all. Predictive Value Of Clinical and Laboratory findings in the diagnosis of the enteric fever. New Microbiological, 2009:32, 25-30. 3. Prof. P.J. Kooreman. Verwikkelingen veroorzaakt door urachus-resten. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde 1954:98 III 33 pagina 2268-2272. 4. Dr. J.W. Merkelbach, Dr. J.C. Molenaar. Anomaliën van de urachus. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde 1972:116 , nr 28 pagina 1163-1167. 5. Friedland GW et all. Congenital anomalies of the urinary tract. Clinical Urography 1990;559-787. 6. K.L Moore T.V.N. Persaud Et all. The developing Human 7e edition 2003 Saunders. 7. G.S. Isaacs. The Micturating Umbilicus. South African Medical Journal vol. 100 no. 1 2010. 8. Tufan Çiçek et all. A Rare Cause Of Urachal Adenocarcinoma: Urachal Diverticle. Urology 2013:571395. 9. Machida H et all. Computed Tomographic Appearance Of Urachal Carcinoma Associated With Urachal Misdiagnosed By Cystoscopy. Abdominal Imaging 2008:33(3):363-366. 10. Jeong-Sik Yu et all. Urachal Remnant Diseases: Spectrum of CT and US FIndings. Radiographics 2001(21) 451-461. Met dank aan prof. dr. R.W.M. Giard (Klinisch pathologie Maasstad ziekenhuis Rotterdam) voor de histologische beoordeling.

Figuur 2: 1. Normale situatie 2. Latente urachus 3. Urachussinus 4. Cyste

28



27/06/14 6:16 PM

Casus

Hematothorax na een laparoscopische cholecystectomie Samenvatting Een patiënte meldde zich zes dagen na een laparoscopische cholecystectomie met dyspnoe en thoracale pijn aan de rechter zijde. Bij nadere diagnostiek bleek er sprake van een hematothorax. Dit is een zeer zeldzame complicatie van laparoscopische abdominale chirurgie. Video-assisted thoracoscopic surgery is een efficiënte en veilige behandeling voor deze complicatie. R. Scheer, ANIOS Heelkunde, Medisch Spectrum Twente, thans AIOS Heelkunde, Ziekenhuisgroep Twente; dr. P. Steenvoorde, chirurg-oncoloog/ longchirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Inleiding Wij presenteren een 43-jarige patiënte met een unilaterale hematothorax als zeer zeldzame complicatie na laparoscopische abdominale chirurgie. Deze complicatie kwam pas één week postoperatief aan het licht. De mogelijke pathogenese en de behandeling zullen worden besproken.

Casus Een 43-jarige patiënte werd in verband met echografisch bevestigde, symptomatische cholecystolithiasis geopereerd in ons ziekenhuis. Haar medische voorgeschiedenis vermeldde een pneumonie op kinderleeftijd, waarvoor zij destijds werd opgenomen, een sectio caesarea en een bilaterale mammareductie. Zij had geen allergieën en gebruikte geen medicatie.

de zuurstofsaturatie bedroeg 95% bij kamerlucht. Bij lichamelijk onderzoek bleek er rechts basaal sprake van een gedempte percussie en verminderd ademgeruis. Het abdomen was soepel en niet drukpijnlijk. Er waren geen tekenen van een diep veneuze trombose. Een thoraxfoto (zie Figuur 1) toonde pleuravocht aan de rechterzijde. Een aanvullende thoracale en abdominale CT toonde naast het pleuravocht: atelectase van de rechter onderkwab, een hoogstaand

rechter diafragma en normale postoperatieve intra-abdominale bevindingen. Er waren geen longembolieën. Bij een diagnostische pleurapunctie door de longarts werd 650 ml serosanguinolent vocht gedraineerd. De hierop ingebrachte thoraxdrain produceerde 200 ml in de twee uren hierna. Het hemoglobinegehalte van het gedraineerde vocht bedroeg 7.2 mmol/l, waarmee de diagnose hematothorax werd bevestigd. Ondanks de thoraxdrain persisteerden de klachten en de afwijkingen op de

Er werd een laparoscopische cholecystectomie verricht. De umbilicale trocart werd stomp ingebracht en de overige onder direct zicht. Er waren peroperatief geen anesthesiologische of operatieve problemen. Het pneumoperitoneum werd constant gehouden op een niveau van 12 mmHg. De respiratoire parameters, waargenomen door het anesthesiologische team, waren constant. Postoperatief was er een ongecompliceerd beloop en patiënte kon na twee dagen opname uit de kliniek worden ontslagen. Patiënte meldde zich zes dagen na de ingreep op onze SEH. Zij was dyspnoïsch, zonder koorts of hoesten, en had thoracale pijn aan de rechter zijde vastzittend aan de ademhaling. Zij was hemodynamisch stabiel en

Thoraxfoto, met pleuravocht aan de rechterzijde



29

27/06/14 6:16 PM

thoraxfoto’s. Hierop werd besloten tot een video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). In dezelfde sessie werd het abdomen geïnspecteerd middels een laparoscopie door het diafragma, waarbij intra-abdominaal geen bloed of andere afwijkingen werden geconstateerd. Multipele stolsels werden hierna verwijderd uit de pleurale holte, waarna er een persisterende bloeding was op de overgang van het diafragma en de sinus pleurae. De bloeding werd gecontroleerd met diathermische coagulatie. Er werden twee thoraxdrains achtergelaten, welke na drie dagen verwijderd konden worden. Het postoperatieve beloop verliep verder ongecompliceerd. Twee weken na de VATS toonde een thoraxfoto nog enkele restafwijkingen. Één maand later was patiënte asymptomatisch, maar er was sprake van een milde restrictieve longfunctiestoornis zes maanden postoperatief.

Beschouwing Thoracale bloedingen als complicatie bij electieve laparoscopische abdominale

chirurgie zijn extreem zeldzaam. Voor zover wij weten zijn er slechts twee soortgelijke casus bekend.1,2 Tevens is een casus beschreven, waarbij de combinatie van een bloeding uit een hepatocellulair adenoom en een oude posttraumatische diafragmaruptuur leidden tot een thoraxempyeem.3 Een hemathorax kan het gevolg zijn van de operatie zelf, zoals iatrogene laesies van het diafragma. Anderzijds kan het een gevolg zijn van de beademing, waarbij bloedvaten tussen de pleura parietalis en visceralis worden verscheurd in het geval een beademing geïnduceerde pneumothorax. Echter van dergelijke complicaties is de verwachting dat zij per- of kort postoperatief gesignaleerd worden. Beademingsvoorwaarden of vitale parameters zullen hierbij immers veranderen. De bloeding op de overgang van het diafragma en de rechter sinus pleurae bij onze patiënte kan peroperatief veroorzaakt zijn door een craniale verplaatsing van het diafragma door het

pneumoperitoneum. Dit is beschreven bij een MRI-studie bij biggen.4 De pneumonie op de kinderleeftijd kan bij deze patiënte een predisponerende factor zijn geweest door de vorming van adhesies in dit gebied. Een uitlokkend moment , zoals postoperatief hoesten of lichamelijke activiteit, kan een stolsel dat de bloeding in eerste instantie had bedekt, hebben doen verplaatsen, waardoor patiënte zich pas na 6 dagen meldde. De initiële behandeling van een hematothorax is een adequate thoraxdrain. Een persisterende hematothorax moet behandeld worden middels VATS binnen drie tot zeven dagen na het stellen van de diagnose om het risico op thoraxempyeem en persisterende restrictieve longfunctiestoornissen te verminderden.5 VATS is een veilige en effectieve techniek bij hemodynamisch stabiele patiënten.6,7 Indien er sprake is van massaal bloedverlies of matige visualisatie dient (conversie naar) een open thoracotomie plaats te vinden.8-10

Literatuur 1. Alcazar MT, Koo M, Ramiro O, Villalonga R, Sabate A, Montero A. Hemothorax as complication of laparoscopic technique. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003 Mar;50(3):150-153. 2. Cristian R, Massimiliano P, Tommaso R, Sara T, Federico B, Emilio B, et al. Massive right hemothorax as the source of hemorrhagic shock after laparoscopic cholecystectomy case report of a rare intraoperative complication. Patient Saf Surg 2011 May 19;5(1):12. 3. Mollema R, Poelman M, Pot H, Schreurs H. Thoracic empyema after laparoscopic cholecystectomy: an unusual case. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2010 Dec 58(12):544-6 4. Sanchez-Margallo FM, Moyano-Cuevas JL, Latorre R, Maestre J, Correa L, Pagador JB, et al. Anatomical changes due to pneumoperitoneum analyzed by MRI: an experimental study in pigs. Surg Radiol Anat 2011 Jul;33(5):389-396. 5. Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, Diaz JJ,Jr, Haut E, Hildreth A, et al. Practice management guidelines for management of hemothorax and occult pneumothorax. J Trauma 2011 Feb;70(2):510-518. 6. Ambrogi MC, Lucchi M, Dini P, Mussi A, Angeletti CA. Videothoracoscopy for evaluation and treatment of hemothorax. J Cardiovasc Surg (Torino) 2002 Feb;43(1):109-112. 7. Manlulu AV, Lee TW, Thung KH, Wong R, Yim AP. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries. Eur J Cardiothorac Surg 2004 Jun;25(6):1048-1053. 8. Lang-Lazdunski L, Chapuis O, Pons F, Jancovici R. Videothoracospy in thoracic trauma and penetrating injuries. Ann Chir 2003 Mar;128(2):75-80. 9. DuBose J, Inaba K, Demetriades D, Scalea TM, O’Connor J, Menaker J, et al. Management of post-traumatic retained hemothorax: a prospective, observational, multicenter AAST study. J Trauma Acute Care Surg 2012 Jan;72(1):11-22; discussion 22-4; quiz 316. 10. Heniford BT, Carrillo EH, Spain DA, Sosa JL, Fulton RL, Richardson JD. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma. Ann Thorac Surg 1997 Apr;63(4):940-943.

30



27/06/14 6:16 PM

Casus

Dunnedarmobstructie bij een 28-jarige patiënte, e causa ignota? Samenvatting In deze casus beschrijven we een 28-jarige patiënte die zich aanmeldde bij de spoedeisende hulp met een beeld van ileus. Bij de laparoscopische exploratie werden geen abnormale intra-abdominale bevindingen gevonden, behoudens een Meckel divertikel in de onmiddelijke omgeving van de uitgezette dunnedarmlis. Dit divertikel bevatte geen enterolieten, noch ulcera, noch tumoren, had geen fibreuze attachments aan de umbilicus noch elders, was niet ontstoken en had geen intussusceptie of volvulus veroorzaakt. Vraag is dus waarom dit schijnbaar rustige Meckel divertikel toch een dunnedarmobstructie in zijn onmiddellijke omgeving had veroorzaakt. Een soortgelijke casus is nog niet eerder in de literatuur beschreven. Wel bestaat er één case report die melding maakt van enterolieten in de omgeving van een Meckel divertikel, waarbij deze enterolieten een dundarmobstructie veroorzaken. De theoretische gedachte hierachter is die van een lokale motiliteitsstoornis ter hoogte van het Meckel divertikel. N. Renard, ASO Gynaecologie-Verloskunde; W. De Mulder, chirurg, Dienst algemene, thoracale en vasculaire heelkunde; L. Berwouts, chirurg, Dienst algemene, thoracale en vasculaire heelkunde. AZ St Vincentius Deinze - UZ Gent, België.

Casus Een 28-jarige vrouw meldde zich aan via de spoedeisende hulp met een zeer pijnlijke opzetting rechter fossa en rechter flank. Ze vermeldde nausea, krampende buikpijn, maar geen vomitus. Dit was reeds een viertal uren gaande. In haar voorgeschiedenis vonden we enkel een verkeersongeval met bekkenfractuur. Zij gebruikte geen medicatie. Haar parameters, vastgesteld op dienst spoedgevallen, waren normaal: RR 126/78; HF 61 bpm; sat 100%, en temperatuur: 37.1°C. Bij het klinisch onderzoek bemerkten we een opzetting van de rechter fossa. Er was hevige peristaltiek hoorbaar. Er was hypertympanisme in de rechter fossa. Er was défense, druk-en loslaatpijn voornamelijk in de rechter fossa en suprapubisch. Het laboratoriumonderzoek toonde geen afwijkende waarden aan (referentiewaarden tussen haakjes). Het hemoglobine bedroeg 14,2 g/dl (12,0 – 16,0 g/dl), de leukocytose was 9170/mm³ (4000-10000/mm³), het CRP bedroeg 0,1 mg/dl (<0,5 mg/dl). Er waren normale stollingsparameters, normale elektrolyten, normale nierfunctieparameters, normale levertesten, geen cholestase. Het urinesediment toonde evenmin afwijkingen. De volgende differentiaaldiagnoses werden overwogen: een appendicitis, een EUG (helaas geen β-hCG bepaald in het bloed), een tubo-ovarieel abces of salpingitis (maar geen gestegen leukocytose), een ureterolithiasis (maar een normaal

urinesediment), een beklemde hernia (maar geen herniaties vastgesteld bij het klinisch onderzoek), een appendagitis, of mogelijks zelfs een caeco-ileïtis in het kader van een beginnende ziekte van Crohn. Er werd een echo abdomen verricht. Deze toonde met lucht gevulde dunnedarmlissen in de rechter fossa. De appendix was echografisch niet à vue te krijgen. Er was een normale morfologie van beide nieren, geen argumenten voor

Figuur 1: CT abdomen: Proximale uitzetting van een dunnedarmlis (zie pijlen).



postrenale obstructie. Normale genitalia interna. Vanwege de slechte visualisatie van de appendix werd besloten tot het verrichten van een CT-abdomen (zie figuur 1). Deze toonde geen tekens van appendicitis met een normaal beeld van de appendix. Geen vrij vocht. Normaal kaliber van de laatste ileale lissen en van het colonkader. Duidelijke kalibersprong t.h.v. een preterminale ileale lis. Duidelijke angulatie

31

27/06/14 6:16 PM

van de dunne darm op dit niveau, zonder argumenten voor invaginatie of inflammatoir proces. De radioloog stelde de vraag of deze kalibersprong van de dunne darm mogelijk veroorzaakt werd door een streng, of een volvulus. Hierop werd besloten een diagnostische laparoscopie te verrichten. Deze toonde een lokaal gedilateerde en sterk geïndureerde dunne darm, net voor een niet-inflammatoire Meckel divertikel. Er was vrij sereus vocht. De rest van de dunne darm toonde geen afwijkingen. Er werd overgegaan tot een minilaparotomie, waarlangs resectie van het Meckel divertikel en de gedilateerde omgevende dunne darm werd verricht met een primaire side-to-side anastomose van de dundarm. Het postoperatieve verloop was gunstig, met normalisatie van de ontstekingsparameters en vlot herstel van de peristaltiek. De patiënte kon na drie dagen in goede algemene toestand het ziekenhuis verlaten. Pathologisch onderzoek toonde een dunne darm van 32 cm lengte, met een plaatselijk gedilateerd lumen tot 6 cm. De afmetingen van de divertikels waren 3 x 2,5 x 2 cm. Er waren geen tekens van ontsteking in de dunne darm noch in het Meckel divertikel.

Bespreking Een Meckel divertikel is een embryologische remnant, die blijft bestaan in geval van incomplete obliteratie van de omphalomesenterische ductus. Een vaak aangehaald mnemotechnisch middeltje om de epidemiologie en anatomie van een Meckel divertikel te onthouden, is de zogenaamde ‘regel van de 2s’: het komt in ongeveer 2% van de populatie voor (autopsiestudies hebben aantallen teruggevonden tussen de 0,3 tot 4%), de man/vrouw ratio bedraagt 2/1, en het is ongeveer 2 voet (=+- 60-100 cm) verwijderd van de klep van Bauhin1, 2.

60% van de Meckel divertikels bevat ectopisch weefsel: dit is meestal maagmucosa (60%), maar kan ook o.a. pancreasweefsel zijn(16%)3. Diagnose op beeldvorming kan gesteld worden met de zogeheten ‘meckelscan’ (99m technetium pertechnetate), die de ectopische maagmucosa aan het licht brengt. Het lifetime risico op complicaties bij een divertikel bedraagt 4-6,4%3. De meest voorkomende complicatie bij kinderen is bloeding, veelal uit de ectopische maagmucosa. Bij volwassenen is obstructie de meest voorkomende complicatie, ten gevolge van intussusceptie, adhesies, herniatie (‘hernia van Littré’), lithiasis, volvulus, etcetera. Andere complicaties zijn te wijten aan mogelijke umbilicale malformaties (o.a. fistels), diverticulitis of tumoren van het divertikel. Het beleid bij een vermoeden van een complicatie op een Meckel divertikel is chirurgische exploratie en resectie. In de literatuur werd in het verleden de vraag gesteld of een resectie ook gerechtvaardigd is bij een asymptomatische vondst. Zo is de NNT om één sterfgeval te voorkomen, 8004. Toch is een asymptomatische resectie dankzij de huidige chirurgische technieken veilig en gerechtvaardigd: de morbiditeit bij asymptomatische resectie bedraagt 2%, terwijl het lifetime risico op complicaties 6,4% bedraagt. Daarom is de huidige consensus een asymptomatische Meckel divertikel als toevalsbevinding te reseceren2, 5. In het geval van deze patiënt waren er geen verklevingen tussen het Meckel divertikel en de umbilicus, geen intussusceptie, volvulus, of tekens van ontsteking. Ook het pathologisch onderzoek toonde geen ontsteking, en geen ectopische mucosa. De dunne darm bevatte ingedikte pasteuze

stoelgang, nabij het divertikel. Echter, deze darminhoud bevatte geen overmatige hoeveelheid aan vezels of andere lichaamsvreemde materialen en kan dus niet als enteroliet gedefinieerd worden. Vraag is dus waarom er toch obstructie bestond vóór het divertikel. Een soortgelijk geval is volgens ons nog niet eerder gepubliceerd in de literatuur. Wel bestaat er een case report over obstructie in (de omgeving van) het Meckel divertikel, waarbij men enterolieten terugvindt op deze plaats6. De auteurs van deze case report spreken dan ook van een ‘gelokaliseerde insufficiëntie van de peristaltiek’ ter hoogte van het divertikel, waarbij de circulaire lamina muscularis propria een te grote diameter ter hoogte van het divertikel moet omvatten, met lokale inefficiënte peristaltiek en stase van darminhoud tot gevolg. Deze theorie van een lokale motiliteitsstoornis ter hoogte van het divertikel zou mogelijk kunnen verklaren waarom deze patiënte een ileus heeft gekregen.

Conclusie Dit is de eerste vermelding in de literatuur van een dunnedarmobstructie louter op een Meckel divertikel, die geen duidelijke extraluminele, intrinsieke of intraluminele pathologie vertoont. Ook de uitgezette dunnedarmlis was pathologisch bevestigd vrij van afwijkingen. Eén soortgelijke casus werd reeds eerder beschreven, echter hierbij zag men enterolieten in de omgeving van het Meckel divertikel, iets wat in deze patiënt niet teruggevonden werd. Een mogelijke verklaring voor dit fenomeen zou een lokale motiliteitsstoornis van de dunne darm ter hoogte van het divertikel kunnen zijn, waarbij de circulaire lamina muscularis propria een te grote diameter ter hoogte van het divertikel moet omvatten, met lokale inefficiënte peristaltiek en stase van darminhoud tot gevolg.

Literatuur 1. 2. 3. 4.

Mackey WC, Dineen P. A fifty year experience with Meckel’s diverticulum. Surg Gynecol Obstet 1983;156:56-64. Yahchouchy EK, Marano AF, Etienne JC, Fingerhut AL. Meckel’s diverticulum. J Am Coll Surg 2001;192:658-62. Ymaguchi M, Takeuchi S, Awazu S. Meckel’s diverticulum. Investigation of 600 patients in Japanese literature. Am J Surg 1978;136:247-9. Soltero MJ, Bill AH. The natural history of Meckel’s Diverticulum and its relation to incidental removal. A study of 202 cases of diseased Meckel’s Diverticulum found in King County, Washington, over a fifteen year period. Am J Surg 1976;132:168-73. 5. Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR, Hodge DO, Zinsmeister AR, Melton LJ, 3rd. Surgical management of Meckel’s diverticulum. An epidemiologic, population-based study. Ann Surg 1994;220:564-8; discussion 8-9. 6. Mousavi SA, Karami H. Postdiverticular stasis-introduction of a new etiology for small intestine obstruction: a case series. Case Rep Med;2012:802743.

32



27/06/14 6:16 PM

Over de grens

“Het is natuurlijk toch een soort ultieme beleving van je arts-zijn” Afgelopen najaar is chirurg Michel Visser al weer voor de derde keer naar het Sint Kizito-ziekenhuis in Mikumi, Tanzania gegaan, om daar mensen op te leiden. Doet hij dat uit idealisme of is het stiekem gewoon een opgewaardeerde vakantie? “Je bent daar echt degene die het verschil moet gaan maken.” Door: Victor Kammeijer

Michel Visser doet z’n opleidingswerk voor de Morogoro Support Foundation (MSF), een stichting (in 1998 in het Rijnland Ziekenhuis mede-opgericht door oud-chirurg Oscar Langezaal) die het Sint Kizito-ziekenhuis ondersteunt met verschillende projecten. De MSF is sinds 2011 bestuurlijk in het LUMC ondergebracht, waarbij ook het Rijnland Ziekenhuis vertegenwoordigd blijft. Visser: “Zoals in heel Afrika gebruikelijk zijn in St Kizito de assistant medical officers (voor een deel

nonnen van de Mgolole orde) degenen waar het ziekenhuis op draait. Zij doen ook de operaties, dus aan hen is best veel te leren. Dat doen we door er enerzijds gewoon heen te gaan en dan komt vanzelf van alles op je af. Anderzijds geven we ook cursussen.” Naast de beginselen van de ATLS en een cursus “Koorts in Tanzania” door internist-infectioloog Eliane Leijten hebben bijvoorbeeld de AIOS Heelkunde Dorien Wilschut en Marijke Molegraaf samen met

traumachirurg Kees Bartlema een gipscursus gegeven. Chirurg Marjolijn van der Eb en nurse practitioner en wonddeskundige Louk van Doorn geven vanaf 2010 onderwijs in (brand)wondzorg. Voor liesbreukoperaties werd de Lichtenstein-techniek geïntroduceerd en onderwezen, waarbij gebruik gemaakt wordt van een stuk gesteriliseerde klamboe in plaats van het relatief kostbare “matje”.

“DE GRASPOLLEN ZATEN IN ZIJN THORAXHOLTE” Improviseren met een colafles

Opvang van bus met gewonden van verkeersongeluk.



In het ziekenhuis komen geregeld heel grote of bizarre ongelukken binnen. Visser: “Toen wij er in het afgelopen najaar waren, kwam er op een dag luidtoeterend een grote touringcar met zo’n dertig zwaar gewonden binnen. Het St Kizito heeft ongeveer honderd bedden en de mensen daar zijn totaal niet voorbereid, ze weten eigenlijk niet wat ze ermee moeten doen. Op zo’n moment is het dus flink improviseren en dan ben je al snel met een soort oorlogschirurgie bezig. Gelukkig konden we toen de triageprincipes volgens ATLS in de praktijk demonsteren. Een andere keer kwam er een jonge Masaï binnen die door een stier op de horens was genomen. Vlak onder zijn ribben was die hoorn erin gegaan en in z’n oksel er weer uit. Volgens alle traumaboeken zou hij dat met een zo’n pneumothorax niet hebben moeten overleven, maar hij heeft nog twee uur op ons moeten wachten en vervolgens hebben we die

33

27/06/14 6:16 PM

jongen geopereerd. De graspollen zaten in zijn thoraxholte en zijn middenrif was kapot en ja, dan ga je dat maar doen, want anders gaat hij dood. En dan merk je ineens dat er geen thoraxdrain is en dan moet je die zelf verzinnen en er blijkt ook geen thoraxdrainsysteem te zijn, zodat je dat met een colafles moet doen, gevuld met water. Ja, ik vind dat prachtig, maar er zijn mensen die dat waarschijnlijk helemaal niet leuk vinden.”

“VOOR HET EERST KWAM MIJN MEDICIJNENSTUDIE ECHT TOT Z"N RECHT” In Nederland zijn jullie zo sterk aan het differentiëren. Is dit ‘brede’ werken eigenlijk niet het liefst wat je hier ook zou willen doen? “Ik merk aan heel veel collega’s dat ze zoiets ook heel graag zouden willen doen of meemaken. Het is natuurlijk toch ook een soort van ultieme beleving van je arts-zijn. Dat klinkt wel heel hoogdravend, toch is het zo. Het is eigenlijk te belachelijk voor woorden, maar toen ik daar voor het eerst was, had ik het idee dat die medicijnenstudie voor het eerst

echt tot zijn recht kwam. Dat kwam omdat je daar echt teruggeworpen wordt op je vaardigheden en omdat er daar heel weinig infrastructuur is. Je bent daar niet zoals hier een radartje in het grote uurwerk, maar je bent daar echt degene die het verschil moet gaan maken, die mensen mee moet krijgen en moet opleiden. In Nederland ben ik juist heel specialistisch, vaatchirurgisch bezig, met allerlei hightech-spullen, dat vind ik echt prachtig, maar het één sluit het andere niet uit.”

Doe je het werk in Afrika uit idealisme of gaat het om het avontuur? “Het is allebei. Ik zou liegen door te zeggen dat het alleen idealisme of compassie was, maar het is wel een heel groot deel, moet ik eerlijk zeggen. Dat is het ook geworden, meer nog dan het eerst was, omdat ik de mensen daar in het ziekenhuis inmiddels allemaal al heel goed ken. Ik heb ook relatief veel contact met ze, ze zoeken dat ook, vragen hulp. Ik heb daar vorig jaar internet geïntroduceerd, we kunnen nu Skypen en mailen. Het zijn gewoon mijn vrienden. Daar voel je ook een vriendschappelijke band mee, die is gegroeid in een paar jaar tijd. Maar natuurlijk is het zeker ook een avontuur, het is je vak op een andere manier bedrijven, het is jezelf testen eigenlijk, ook een beetje of je hier wel bestand tegen bent.”

Zuster Maximiliana, de enige arts van het ziekenhuis. De MSF betaalde haar Geneeskunde studie in Dar-es-salaam

Word je niet ook nog een beetje als ‘blanke kolonisator’, als ‘geldbrenger’ gezien daar? Speelt dat nog mee? “Ik vind het heel erg meevallen, al merk je er wel wat van. In het ziekenhuis uiteraard niet, want daar zijn de contacten al zo lang, dat je er zeker niet

Oscar Langezaal en Michel Visser bij ingang St Kizito

34



27/06/14 6:16 PM

zo gezien wordt. Als wij in de dorpjes rondom het ziekenhuis zijn, dan weten de mensen dat je de dokter bent, die in dat ziekenhuis werkt. Dat vinden ze fijn, dat merk je ook. Ze pakken je hand en ze willen je aanraken en bedanken, voor het feit dat je ze helpt. Dat wordt wel bewust zo gezien. Aan de andere kant zijn veel mensen, ook de mensen die we beter kennen, wel erg gewend aan het krijgen en vragen van cadeaus.

“DAAR HEB IK ERG AAN MOETEN WENNEN” Dat is gewoon onderdeel van hun bestaan. Daar heb ik erg aan moeten wennen, mensen die je op vrij schaamteloze wijze om geld te vragen, ook mensen die je langer kent.”

Waarschijnlijk om dat ze zelf ook gemakkelijker zullen geven? “Ja, zo werkt het daar en er zijn wel meer dingen die anders zijn dan bij ons. Om je een voorbeeld te geven: Er was toen ik er voor het eerst kwam een heel groot tekort aan steriel afdekmateriaal. Daar waren we enigszins gefrustreerd over, zodat we zelf maar naar Morogoro, de plaats twee uur rijden verderop, gegaan zijn om er groen linnen te kopen, om daar vervolgens OK-doeken van te maken. Niet veel later ontdekten we echter dat er een grote zeecontainer op het terrein van het ziekenhuis stond, waarin allemaal onuitgepakte hulpgoederen zaten, waaronder dus allemaal nieuwe steriele doeken en nieuwe OK-jassen.”

Denk je op zo’n moment niet: wat heeft het allemaal voor zin?

Poliklinische bespreking met zuster Flavia

“Dat is het aardige: nee. Natuurlijk ontmoet ik veel criticasters, die allemaal roepen dat het toch geen enkele zin heeft. En dan denk ik: ja, dat kun je nu wel zeggen, maar ik kan jou laten zien hoe het er in 1992 uitzaguit zag en ik kan je laten zien hoe het er nu uitziet. Het is van een pleisterplaats veranderd in (bijna) het district hospital van dat gebied.” Morogoro Support Foundation Leids Universitair Medisch Centrum Postbus 9600, 2300 RC Leiden Secretariaat Raad van Bestuur Telefoonnummer 071-5262564 E-mail: [email protected] www.morogorosupportfoundation.com ANBI: http://anbi.nl/ publicatieverplichting/ morogoro-support-foundation/ Bankrekeningnummer NL25ABNA0513906207

AIOS Marijke Molengraaf (links) en Dorien Wilschut (rechts)



35

27/06/14 6:17 PM

Het ene moment beslis je over leven en dood, het volgende moment verkoop je petjes Voor Rob Leemans waren de vele bezoeken aan het buitenland allerminst ontspannen vakanties. Hij werkte jarenlang naast zijn functie als traumachirurg in het MCL als militair chirurg op vele missies voor Defensie. En als scheepsarts op de Eendracht bevoer hij vele zeeën. Door: Hidde Kroon

Hoe vaak bent u met Defensie met een missie mee geweest? Ik ben voor Defensie zes keer langdurig (gemiddeld tweeënhalve maand) en vele malen kort weggeweest. Daarvan was vijf keer een uitzending naar oorlogsgebied: een keer Irak, drie keer Afghanistan en een keer aan boord van de Z.M. Evertsen in de Golf van Aden, op piratenjacht. Daar heb ik op een middag gevangen genomen piraten behandeld aan oudere wonden. Verder was het er op medisch gebied erg rustig, waardoor ik zeewacht liep op de brug en als officier van de wacht het schip voer, terwijl de anesthesist de navigatie deed.

Wat hield uw werk op een missie in? Ik was vooral ‘oorlogschirurg’ en daarnaast vaak ook Medical Director van de kliniek. Dat hield in dat ik de medische eindverantwoordelijkheid had van alles wat er in het hospitaal gebeurde. Tevens had ik vrijwel altijd de rol van ‘Medical Coordinator’ bij grootschalige gebeurtenissen, zoals een “mascal” (mass casualties: vele gewonden tegelijk in het hospitaal). Ook was ik altijd de “groepsoudste” (soort commandant) van het specialistenteam. Dat was van belang bij het regelen van logistiek en het oplossen van problemen bij teamleden. Het was echter niet alleen oorlogschirurgie wat we deden. Zo hebben we tijdens de uitzending naar Irak veel aan wederopbouw gedaan en 30 huisartsenposten ingericht en opgezet met afgestudeerde artsen van de universiteit van Bagdad, die daar vervolgens als huisarts te werk zijn gegaan.

voorbeeld dat ik in Afghanistan meegemaakt heb, was een jonge vrouw die ongeveer zestien weken zwanger was en een dwarslaesie had hoog-thoracaal. Aangezien zo iemand niet in ons hospitaal kon blijven en er in Afghanistan niet de mogelijkheid bestond om haar te verzorgen (IC, revalidatie), moesten wij besluiten de behandeling te stoppen. Na vijf minuten waren er twee doden: de moeder en het kind! Dat heeft littekens bij alle betrokken achtergelaten.

Is er, terug in Nederland, psychische ondersteuning voor u als militair chirurg? De eerste ondersteuning is door de eigen groep, meteen na afloop van een ernstige gebeurtenis. Zo nodig wordt een psycholoog of psychiater letterlijk ingevlogen vanuit Nederland. Na afloop van de missie vindt er een korte rehabilitatie plaats ergens in Europa, meestal op Kreta en na drie maanden is er een verplichte “terugkomdag” waar gesprekken plaatsvinden. Daarnaast is er een verplichte vragenlijst voor zowel degene die

Wat is het meest indrukwekkende dat u tijdens de missies hebt meegemaakt? Wat over het algemeen veel indruk op mij maakte, was het geweld dat mensen tegen elkaar kunnen gebruiken. In het hospitaal trekt de oorlog aan je voorbij, daar zie je alle gruwelijkheden. Wat ook veel indruk maakte, was het nemen van medischethische beslissingen. In de hospitalen in uitzendgebieden is niet alles mogelijk en soms moet je daarom keuzes maken van wie wel en wie niet behandeld worden of over het al dan niet stoppen van een behandeling bij een patiënt. Een indrukwekkend

36


Rob Leemans in Uruzgan


27/06/14 6:17 PM

uitgezonden is geweest als ook voor de directe naasten (echtgenoten etc.).

Een andere buiten-het-ziekenhuis-activiteit van u is de functie van scheepsarts. U bent als lid van het Nederlands Medisch Nautisch Genootschap aan boord van de Eendracht meegevaren. Waar bent u zoal naartoe gezeild? Met de Eendracht ben ik op de Noordzee, Oostzee, Middellandse Zee en Atlantische Oceaan geweest. Ik ben in alle daar omliggende landen en op de Kanaal Eilanden, Canarische Eilanden en Azoren geweest. De tochten varieerden van een tot drie weken weken.

Wat doet een scheepsarts allemaal? Je verleent medische zorg aan alle opvarenden, hebt zitting in de “veiligheidscommissie”, maar je verzorgt bijvoorbeeld ook de ‘Toko’ (het winkeltje: T-shirts en petjes verkopen) aan boord en verder de taken die voortvloeien uit het samen op reis zijn. Als scheepsarts heb je het meest te maken met zeeziekte van de opvarenden. In principe deed ik ook altijd een stuurmanswacht. Ik ben in het verleden stuurman geweest, daarna nog bij de marine gezeten en ben pas later gaan studeren. Daarom vaar ik nu als stuurman mee en geef zo nodig de scheepsarts adviezen.

Wat is het meest uitdagende dat u als scheepsarts heeft meegemaakt en hoe heeft u toen gehandeld? Het meest bijzonder was een bemanningslid dat psychotisch werd. We lagen in een Zweedse haven en daar was de regeling dat de politie zo iemand ophaalt. Ik ben meegegaan en we hebben haar in een psychiatrische kliniek afgeleverd. Daar werd ze door twee grote, in het wit geklede broeders door de gang gesleurd en in een kamer opgesloten. Het leek wel rechtstreeks

uit een verhaal van Olie B. Bommel te komen. Het was een heel bizarre beleving om op deze wijze een eigen bemanningslid af te leveren. Ze is overigens weer volledig hersteld, maar ze mag niet meer op meerdaagse reizen mee.

Wat is de grootste ingreep die u aan boord hebt verricht? Dat was een operatie aan een panaritium van een vinger, daarna antibiotica en spoelen, hetgeen goed is afgelopen.

Kunt u een voorbeeld geven hoe u met beperkte middelen, zowel op zee als op missie met Defensie, in medische noodsituaties creatieve oplossingen hebt gevonden? Wanneer je aan dit soort activiteiten deelneemt, moet je bereid zijn om desnoods “met mes en vork” te willen opereren. Je denkt niet na over waar je mee geconfronteerd kunt worden, maar je bereidt je wel voor zodat je weet hoe je eventueel moet handelen. Daarnaast besprak ik altijd de casus en/of problemen met de gehele groep. Vanuit de groep kwamen soms ook suggesties voor oplossingen.

Hebben uw missies met Defensie en uw werk als scheepsarts invloed gehad op uw dagelijks werk als traumachirurg in Nederland? Als scheepsarts heb ik geen ervaringen opgedaan ten gunste van mijn functioneren in mijn eigen kliniek. Toen ik echter als oorlogschirurg functioneerde, heb tijdens mijn uitzendingen operaties gedaan die ik nooit eerder had gedaan. Ik heb ook technieken geleerd die ik later in Nederland heb toegepast en daarbij ook patiënten gered. De uitzendingen hebben ook een ander soort effect gehad. Ze hebben emotionele littekens achtergelaten en ik heb gemerkt dat ik steeds emotioneler ben geworden. Toch heb ik deze ervaringen voor geen goud willen missen! Ze hebben mij mede gemaakt tot wie ik nu ben.

Leemans (met verrekijker) op de brug bij de marine, als officier van wacht



37

27/06/14 6:17 PM

Stuurman loopt meeste risico Voor wie van plan was deze zomer te gaan zeilen: Floris Oud, coassistent in het AMC en offshore wedstrijdzeiler, deed onderzoek naar spoedgevallen en medische zorg tijdens de Volvo Ocean Race 2011-2012. Door: Hidde Kroon

“With their bodies pushed to the extreme as they encounter sleep deprivation, temperatures ranging from sub zero to over 40 Celsius, dangerous conditions including 15 meter waves and hurricane-force winds, combined with a 2 to 9 kg weight loss – most muscle wastage- on any given leg injury and illness are part and parcel of the Volvo Ocean Race.” (Passage uit verslaglegging van Volvo Ocean Race 2011-2012, New Zealand Times)

Wat hield je onderzoek (gedaan in het kader van je studie) naar de medische incidenten tijdens de Volvo Ocean Race precies in? Het was een retrospectieve observationele studie naar de medische incidenten (trauma en niet-trauma) bij de bemanning tijdens de 2011-2012 Volvo Ocean Race (met medewerking van Medical Support Offshore Ltd.). In totaal deden zich 601 incidenten voor: 285 trauma’s en 316 niet-trauma’s. De meest voorkomende, trauma-incidenten waren aan de rug (64 incidenten), pols of onderarm (39) en schouder (38). Huidproblemen (60) en ‘gunwale bum’ (47; een pijnlijke uitslag op het lichaam, voornamelijk het zitvlak, ontstaan door lange tijd in vochtige zeilkleding door te brengen) kwamen het meest voor als niet-trauma incidenten. De meeste incidenten werden gerapporteerd op de eerste etappe door de zuidelijke Atlantische oceaan en op de één na laatste etappe in de NoordAtlantische oceaan (figuur 1). Ook hebben we gekeken naar welke bemanningposities het meeste risicovol zijn. Dit bleken de stuurman (191) en de voordekker (137) te zijn (figuur 2). De stuurman staat soms uren achtereen geconcentreerd in dezelfde houding waardoor RSIachtige klachten kunnen ontstaan. Het voordek is het meest blootgesteld aan

38


Figuur 1

Figuur 2


27/06/14 6:18 PM

de elementen. Traumagevallen komen op het voordek dan ook het meest voor. De bemanning daar heeft de taak om de zeilen tijdens de wissels snel en zonder problemen naar boven en beneden te laten. Daarnaast is de voordekker meestal degene die de mast in gaat als dat nodig is, zonder dat de boot vaart mindert.

Wat zijn de grootste gevaren op open zee bij offshore racen? Harde wind, hoge golven in combinatie met vermoeidheid en kou. Maar ook ijsbergen, rotzooi in het water (containers!) en walvissen kunnen voor grote problemen zorgen. Onderkoeling en bevroren tenen of vingers komen met name ’s nachts en dichtbij de Zuidpool geregeld voor. In het warmere weer vormen uitdroging en zonnesteek een risico. Gelukkig komt het maar zelden voor, maar het ergste dat je kan overkomen is man over boord.

Hoe wordt de medische zorg aan boord bij offshore racing gewaarborgd? Medische zorg voor wedstrijdjachten op zee bestaat uit drie elementen: medische kits op maat, specialistische training en telemedical support. De medische zorg moet samen met artsen en trainers worden voorbereid door een aantal bemanningsleden. De nadruk van de training ligt op het zelfstandig uitoefenen van bepaalde medische handelingen, zoals lichamelijk onderzoek, hechten en infuus aanleggen. Zelfredzaamheid is hierbij van groot belang, een ambulance kan niet even gebeld worden. De enige mogelijkheid tot hulp van buitenaf is contact leggen met de wal voor advies. Een goede VHF-radio- en satellietverbinding zijn hierbij essentieel.

Heb je weleens zelf offshore een medische spoedsituatie meegemaakt? Ondanks dat ik zelf voordekker ben, is mij gelukkig nog nooit iets ernstigs overkomen. Wel hebben zich incidenten voorgedaan bij andere bemanningsleden terwijl ik aan boord was. Tijdens

Floris Oud

de Fastnet race (608 zeemijl van Zuid Engeland rondom Fastnet rock, ten zuiden van Ierland, en terug) werd een bemanningslid ziek door een opspelende infectie. In overleg met een bevriende arts aan de wal hebben we besloten hem zo goed mogelijk te behandelen met NSAID’s en antibiotica, die we aan boord hadden. Verder hebben we de race-organisatie op de hoogte gesteld en een plan gemaakt om, indien nodig, havens binnen te lopen of naar een positie te zeilen waar hij met een helikopter geëvacueerd zou kunnen worden, mocht zijn conditie verslechteren. Gelukkig konden we, allen in goede gezondheid, de race uitzeilen.

Volvo Ocean Race: wat is het maximum aan medische zorg die geboden kan worden aan boord? Hoe zijn deze boten uitgerust? Aan boord zijn twee koffers met verbandmaterialen en medicijnen. Door de intensieve training en telemedical support kan veel aan boord worden gedaan, denk aan hechten of stapelen, repositie van luxaties, gipsen en intraveneuze toediening van medicatie. Maar het blijft een wedstrijdboot met getrainde ‘leken’. Een AED



bijvoorbeeld of zuurstof gaan niet mee aan boord. Dat een AED niet mee aan boord wordt genomen, is overigens een bewuste keuze. Aan boord kan na het gebruik van een AED niet de noodzakelijke vervolgbehandeling plaatsvinden in de zin van intubatie, beademing of toediening van intraveneuze bloeddrukondersteunende medicatie. Daarnaast is fysieke hulp van buitenaf meestal uren, zo niet, dagen verwijderd van de boten.

Je bent nu coassistent, maar ook professioneel zeiler. Al een definitieve keuze gemaakt..? Ja, in de toekomst wil ik beide blijven combineren. Mijn interesse gaat uit naar een specialisme waarvan acute zorg een groot onderdeel uitmaakt. De eigenschappen die nodig zijn om een goede offshore zeiler te zijn, zoals beslisvaardigheid, probleemoplossend vermogen en het goed kunnen samenwerken in een team, komen eveneens van pas in medisch acute situaties. Het begeleiden van zeilteams zal een mooie aanvulling zijn op mijn werk als arts. Daarnaast is een ervaren arts en zeiler natuurlijk een gewild bemanningslid.

39

27/06/14 6:18 PM

Kijken

Chirurg en schilder Tekenen en schilderen is iets wat gastro-intestinaal en oncologisch chirurg Pieter Tanis al sinds zijn kindertijd graag doet, al komt er de laatste jaren niet meer zo veel van. Een kleine impressie, met uitleg door de schilder zelf. Door: Pieter Tanis

In de laatste jaren van mijn lagere schooltijd heb ik privé tekenles gekregen van Babs Sombogaard, een beeldend kunstenaar. Van haar heb ik geleerd om goed te kijken. We tekenden veel naar de werkelijkheid met potlood, met name stillevens en landschappen, waarbij enkele werden uitgewerkt in aquarel. Na die tijd ben ik autodidactisch verder gegaan met portrettekenen. Daarbij maakte ik gebruik van fotomateriaal dat ik in de loop van de tijd verzamelde. Geleidelijk ben ik daarbij steeds meer gaan werken in olieverf. Met name de diepte van de kleuren in olieverf spraken mij erg aan. Ik was in die tijd met name gefascineerd door de oude meesters en heb toen ook veel geleerd van het maken van reproducties, met name van Rembrandt.

Het is moeilijk om aan te geven of ik een eigen stijl heb. In de loop van de tijd heb ik geëxperimenteerd met allerlei stijlen en technieken, van fijnschilderen tot grove penseelvoering, van ingetogen donkere tot veelkleurige heldere beelden, en van zuiver realisme tot collageachtige en meer geabstraheerde voorstellingen. Veel van mijn werken zijn geïnspireerd door mijn andere grote passie: muziek. Wat ik voel bij het spelen of beluisteren van muziek probeer ik om te zetten in beelden. Sinds mijn aanstelling in het AMC in 2010 is het schilderen volledig tot stilstand gekomen door tijdgebrek. Desondanks heb ik nog veel ideeën en hoop ik te zijner tijd het schilderen weer op te pakken. Titel: “Wassink”. Olieverf op doek, 60 x 60 cm, 2009. Achtergrond totstandkoming van het schilderij: toen Bin Kroon afscheid nam heeft hij het fonds “Historie Heelkunde” opgericht, met als doel een galerij te realiseren met alle chirurgen die belangrijk zijn geweest in de historie van het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. In overleg met Bin heb ik toen besloten om een schilderij te maken van Willem Frederik Wassink (1888-1963), die van 1921 tot 1953 hoofd van de kliniek was in het AvL en beschouwd wordt als de eerste oncologisch chirurg van Nederland. Uiteindelijk heb ik hiervoor een klein zwart wit fototje gekozen dat ik digitaal in een compositie heb verwerkt met een interieurfoto van een operatiekamer uit die tijd. Het schilderij is vervolgens opgebouwd volgens de 17e eeuwse technieken. Daarbij wordt op het gladgestreken doek een pentekening gemaakt, daarna een laag in omber om licht-donker aan te brengen en vervolgens meerdere kleurlagen. Hangt momenteel in het AvL Amsterdam.

40



27/06/14 6:18 PM

Titel: “Glenn Gould”. Olieverf op paneel, 19,5 x 20,0 cm, 2005. Achtergrond van de totstandkoming van het schilderij: Ons gezin raakte in de jaren ‘80 bevriend met de familie Hölzenspies uit Dirksland. Vader Hölzenspies was anesthesioloog in het lokale ziekenhuis en zeer fanatiek liefhebber van klassieke muziek. Mijn broer en ik konden bij een bezoek aan huize Hölzenspies urenlang ademloos kijken en luisteren naar video-opnames van de Canadese pianist Glenn Gould. Deze zeer bijzondere pianist zou onderwerp worden van meerdere van mijn schilderijen, waarvan dit de meest recente is. Heb het momenteel in eigen archief.

Titel: Reproductie van “de Anatomische les van dr. Nicolaes Tulp” door Rembrandt van Rijn. Olieverf op doek, 216,5 x 169,5 cm, 1995-1996. Achtergrond totstandkoming van het schilderij: Tijdens mijn studie geneeskunde was ik op het idee gekomen om een reproductie van dit beroemde schilderij te gaan maken. Mijn oom, docent tekenen op een middelbare school, heeft toen een doek met de originele afmetingen bij ons thuis bezorgd. Met een dia uit het Mauritshuis in Den Haag heb ik toen de afbeelding op het doek geprojecteerd en de contouren met potlood overgenomen. Daarna is gedurende twee jaar laag voor laag de reproductie tot stand gekomen. Aan de officiële signering op de achtermuur heb ik een eigen signering rechtsonder op de opengeslagen pagina van het boek aangebracht. Het doek hangt momenteel in collegezaal 1, AMC, Amsterdam



41

27/06/14 6:18 PM

De prentjes van Van Slooten Prof. dr. Emil Abe van Slooten (1917-2009) was hoogleraar Chirurgische Oncologie aan de UvA en van 1953 tot 1984 werkzaam in het NKI/AvL. Hij stond onder andere bekend om zijn fijnzinnige operatietechniek, soms zelfs kunstzinnig met een grote gave tot improvisatie. Tijdens zijn werkzame leven maakte hij talloze, op de kliniek gebaseerde, prentjes, waarvan wij er enkele mogen afdrukken. Door: Hidde Kroon

In het ‘In Memoriam’, geplaatst in dit tijdschrift in 2009, schreven zijn collega’s: “Zijn brede kennis, ook buiten het eigen vak, zijn grote artisticiteit – hij was een begenadigd schilder en beeldhouwer - en bovenal zijn bescheidenheid vanuit een verrassend oorspronkelijke geest, maakten hem tot een bewonderd en geliefd man bij patiënten en collegae. Mede door zijn charisma stimuleerde hij sterk een

antihiërarchische houding van de ziekenhuismedewerkers onderling. Hij was een warm pleitbezorger voor de multidisciplinaire benadering van de patiënt met kanker, die toen nog in de kinderschoenen stond (zie het treffende prentje ‘mijn patiënt’). Het stempel dat hij op deze wijze drukte op de sfeer en werkwijze in het Antoni van Leeuwenhoek is tot op de dag van vandaag voelbaar.”

kunst en vliegwerk 1

kunst en vliegwerk 2

42



27/06/14 6:18 PM

Mijn patiënt



De tirannie van de pieper

43

27/06/14 6:19 PM

Lezen

De vakantiewoning (hardop te lezen op de muziek van het Requiem van Fauré) Vanuit de vestibule keek hij, achter fontein en gazon, naar het laatste licht aan de horizon zijn kinderen speelden onwetend hun spel - hij zag wat zij niet zagen Dit Franse buiten, eens de fiere familie woning moest worden verlaten en verpand de toekomst was een muil die alles aan zou vreten hij zag de monsters aan de einder komen uitverkoop van dynastieke dromen In 2015 zouden ze alle dokters huizen slopen de fontein met marmeren leeuw

44


de vleugel van zijn moeder en de vergulde stethoscopen wat hij zag was het einde van de eeuw Ze verschenen aan de bosrand met koppen als zwijnen dronken het zwembad leeg sloegen bloembedden beurs jatten zijn espressomachine, zijn wijnen zij van commissie Meurs Toen ook het laatste licht was verdwenen telde hij, bij een kaars, nog één keer zijn goud en zilver straks omgesmolten tot ringen voor zorgverzekeraars

Koen Talsma


27/06/14 6:19 PM

Steve Jobs: de patiënt In dit gevarieerde NTvH-zomernummer volgt hier een kort verslag van de intrigerende ziektegeschiedenis van Steve Jobs. Hierin speelden chirurgen een hoofdrol. De details staan beschreven in Jobs’ lezenswaardige biografie1, een absolute aanrader voor de vakantie, als je hem niet al gelezen hebt. Door: Gijs Patijn

“Stay hungry, stay foolish”. Dat zei Steve Jobs in zijn beroemde commencement speech voor studenten op Stanford in 20052. Hungry - in figuurlijke zin ambitieus - was Jobs zelf altijd geweest. Maar foolish was hij ook, namelijk waar het zijn eigen gezondheid betrof. Het begon in 2003, toen bij Jobs op een routine CT-scan een tumor in zijn pancreaskop werd geconstateerd. Histologisch onderzoek toonde een zeldzame vorm van pancreaskanker: een maligne insulinoom. Voor de chirurgen van Stanford Medical Center was er geen twijfel: de enige curatieve optie was een whipple. Maar tegen het dringend advies van zijn dokters, zijn familie en de board van Apple koos hij niet voor een operatie. Hij volgde liever een dieet van vers vruchtensap en kruidenthee. Daarnaast liet hij zich behandelen met acupunctuur en ging hij serieus aan de slag met gebedsgenezers.

kuren chemotherapie. Dat het toch niet erg goed ging, wist hij voor de buitenwereld een aantal jaren redelijk verborgen te houden. Hij was vegetariër en at überhaupt slecht, waardoor hij geleidelijk vermagerde. Daarnaast gebruikte hij chronisch morfine. In 2008 ging zijn toestand verder achteruit en openbaarden zich meerdere nieuwe metastasen. Zijn sterk vermagerde verschijning riep vragen op. Naar de pers verklaarde hij toen dat er slechts sprake was van een tijdelijke “onevenwichtige hormoonhuishouding”. In 2009 ging het echt fout. Hij ontwikkelde leverfalen door diffuse levermetastasering. Bij het insulinoom kan dit soms een indicatie zijn voor een levertransplantatie. Voor Jobs was dit de enige kans. Omdat de wachtlijst voor een donorlever in Californië erg lang was, vond hij een uitweg door zich ook in de staat Tennessee op de wachtlijst te laten

Negen maanden later liet hij zich alsnog opereren, toen op een controle CT bleek dat de tumor inmiddels was uitgezaaid naar lymfklieren en de lever. Er werd wel een resectie verricht, waarbij zoveel mogelijk tumorweefsel werd weggenomen. Hoewel het ziektebeloop bij dit type langzaam groeiende, neuro-endocriene tumor niet goed te voorspellen is, heeft dit delay hem mogelijk de kans op genezing ontnomen. Na de operatie zei hij tegen de media dat hij volledig genezen was. Hij keerde terug bij Apple na een ziekteverlof van enkele maanden. Alles leek weer bij het oude. Aandeelhouders haalden opgelucht adem. Zijn afkeer van de reguliere gezondheidszorg was intussen opvallend aan het veranderen. Na de operatie wilde hij behandeld worden met verschillende

Steve Jobs



plaatsen. Voorwaarde hiervoor was dat hij een huis moest kopen in Memphis en dat hij altijd binnen 8 uur in het ziekenhuis moest kunnen zijn. Vanuit zijn woonplaats Palo Alto kon hij met zijn private jet zonder problemen binnen de gestelde tijd in Memphis zijn. Deze gang van zaken was controversieel, maar niet illegaal. Jobs maakte daar dankbaar gebruik van. Een geschikte donor kwam snel. De transplantatie verliep succesvol en was postoperatief ongecompliceerd. Kort hierna bleek de tumor toch verder gedissemineerd. Op het laatst heeft hij nog van alles geprobeerd. Zo onderging hij nog een aantal behandelingen met peptide receptor radionuclide therapy (PRRT). Dit gebeurde in Basel, Zwitserland, omdat deze behandeling in de VS toen nog niet FDAapproved was. In verband hiermee liet hij zich ook nog persoonlijk adviseren door een Rotterdamse nucleair geneeskundige, door wie deze behandeling mede was ontwikkeld. Tenslotte liet Jobs – als een van de eerste mensen ter wereld - zijn complete genotype bepalen in de hoop op een doorbraak in moleculaire therapie. Hierbij was een team betrokken van specialisten van Stanford, Harvard, Johns Hopkins en MIT. Het kostte ruim $100.000. Hiermee lukte het een vorm van molecular targeted therapy gericht tegen zijn tumorcellen te selecteren, waarvan hij nog enkele kuren onderging. Maar het mocht niet meer baten. In januari 2011 trad hij terug als CEO van Apple, en in oktober van dat jaar overleed hij op 55-jarige leeftijd in ernstig verzwakte toestand aan diffuse long-, peritoneale en botmetastasen. Al met al heeft hij na het ontdekken van de tumor nog 8 jaar geleefd.

45

27/06/14 6:19 PM

Hoe kon het zijn dat een visionair als Jobs besloot zich niet te laten opereren, maar voor kruidenthee en gebedsgenezers koos? Hoe kon het dat hij alle deskundige adviezen negeerde? We moeten het waarschijnlijk zoeken bij zijn achtergrond als adoptiekind, opgroeiend in het epicentrum van de hippiecultuur. Dit gecombineerd met een passie voor het Zenboeddhisme en zijn eigenzinnige karakter. Hij was gewend vaak af te gaan op zijn intuïtie, iets wat hem bij Apple veel had opgeleverd. Hij trad zijn hele leven al vaak buiten de gebaande paden en stond ook altijd al sceptisch tegenover de reguliere geneeskunde. En Jobs was bekend om zijn neiging “to set his own rules”, of het nu ging om de Maccomputer, stockopties of zijn ziekte. Ook had hij de gewoonte om een ongewenste realiteit, die op zijn pad kwam, gewoon te negeren. Verder vond hij de gedachte, dat er in hem gesneden zou worden, onverdraaglijk.

Tegen het eind van zijn leven gaf Jobs toe spijt te hebben van zijn bizarre keuze voor het alternatieve circuit. Of een operatie zonder uitstel hem gered zou

hebben, weet uiteraard niemand. Maar voor de icoon, die ons digitale tijdperk revolutionair veranderde, is het leven hoe dan ook te kort geweest.

Noten 1. De geautoriseerde biografie Steve Jobs (Simon & Schuster 2011; Spectrum 2011) door Sir Walter Isaacson is gebaseerd op meer dan 40 interviews van de auteur met Jobs en met vele anderen in zijn naaste omgeving gedurende de laatste twee jaar van zijn leven. 2. Stanford commencement speech 2005: http://www.youtube.com/ watch?v=UF8uR6Z6KLc 3. Professor Jeffrey Norton – Chief Division General Surgery - Stanford University Medical Center, Stanford, CA. 4. Professor James Eason – Chief Division of Transplant Surgery - Methodist University Hospital Transplant Institute, Memphis, TN.

De ziektegeschiedenis van Jobs is vanuit chirurgisch perspectief intrigerend, met een hoofdrol voor de chirurgen van Stanford en Memphis. De aanvankelijke afkeer van een operatie keerde later opvallend om in een strijd waarbij alles wat de reguliere geneeskunde te bieden had uit de kast werd gehaald. Jobs was een geniaal ondernemer, maar tegelijkertijd ook een weirdo met een moeilijk karakter. Hij was ongeduldig en bemoeide zich voortdurend met zijn behandeling; hij was niet anders gewend dan volledig in control te zijn. Als manager kon hij onmogelijk zijn. Je kon voor het minste door hem op staande voet ontslagen worden. Als patiënt was hij niet anders. Hij was eigenwijs en zelden tevreden te stellen. De chirurgen die hem opereerden verdienen dan ook respect 3,4. Een whipple of een levertransplantatie bij een van de grootste entrepeneurs van onze tijd, het brein achter het Appleconcern met een marktwaarde van meer dan 300 miljard dollar, ga er maar aan staan... Gelukkig ging het allemaal goed, en konden ze mede op verzoek van Jobs onder de radar blijven. Naadlekkage? Of je even aan de wereldpers wil uitleggen waarom meneer Jobs al 3 weken op de IC ligt…

46



27/06/14 6:19 PM

De boekentip van de opleider Wie leest er nog regelmatig? En dan niet een half uurtje tijdens de koffie bladeren in de krant, Arts & Auto of de nieuwste vakliteratuur, maar gewoon echt een paar uur alleen, opgekruld op de bank, diep verzonken in een boek - het liefst gewoon van papier. En als daar eindelijk tijd voor is, welk boek moeten we dan absoluut lezen? We vroegen het de opleiders van de academische centra. Dat wordt doorlezen deze zomer! Door: Sarah Woltz

Erik Heineman, UMCG “Disclaimer: ik hang niet de intellectueel uit, maar lees graag en te weinig. Ik sta voor mijn boekenkasten op zoek naar mijn favoriete (zomer) boek, mijn lievelingsboek, het boek dat ik wil herlezen, het boek dat me bindt, me niet loslaat tot het uit is en tot lang daarna. Ik raak de tel kwijt, zoveel boeken. Sommige boeken zijn keurig gekaft in boeklon (wie weet nog wat dat is?) om ze tijdens ons driejarig verblijf in Nepal te beschermen tegen de invloed van de moesson. Meer dan dertig jaar geleden: wonend een week lopen van de dichtstbijzijnde weg, te voet van kliniek naar kliniek, geen telefoon, internet, Twitter, Facebook, maar wel brieven, heel veel brieven. Lokale bestemmingen en verre bestemmingen. Brieven die er drie tot zes weken over deden om bij de geadresseerden te komen. Antwoorden die er even lang over deden. Brieven die opstellen werden. Brieven schrijven bij het licht van olielamp of kaarslicht werd afgewisseld met lezen, heel veel lezen. Ik dwaal met mijn wijsvinger langs de talloze oude ruggen, vaak vier decennia oud. Wie wil ik herlezen? Mijn vingertop komt, na wat aarzelingen, tot stilstand bij The Wheel of Life van John Blofeld. De ondertitel luidt The autobiography of a Western Buddhist. Het boek staat stampvol met in potlood geschreven aantekeningen. Herlezen? Dan stuit ik op een andere biografie, die van existentialist Jean-Paul Sartre, geschreven door Anne Cohen-Solal. Eén van de liefdes uit mijn studententijd (De jaren des onderscheids, Het oponthoud, De duivel en God, Les jeux sont faits), Herlezen? Mee deze zomervakantie?

Ik houd van geschiedenis. De eeuw van mijn vader van Geert Mak. Het boek gaf me de laatste keer dat ik het las een gevoel van melancholie. Terwijl ik het woord melancholie (droefgeestig, zwaarmoedig; dekt de lading dus niet!) opzoek in de ‘Van Dale’, realiseer ik me dat de Van Dale het op afstand meest geraadpleegde boek in mijn kast is. Maar ja, als vakantieboek toch erg ongeschikt. Maarten ’t Hart: wat een lange rij ruggen, allemaal gelezen. De beste is wat mij betreft Het psalmenoproer. Ook weer geschiedenis. Zijn eerste historische roman spelend in een vergeten periode uit de vaderlandse geschiedenis, aldus de achterflap. Gefascineerd denk ik: herlezen? Zuid-Amerikaanse auteurs heb ik (te) weinig gelezen, maar wat ik gelezen heb, is blijven hangen. Isabelle Allende Het huis met de geesten : magistraal! Weer geschiedenis in romanvorm. Wat te denken van (de dit voorjaar overleden) Gabriel García Márquez: geroemd om Honderd jaar eenzaamheid ? Wat mij betreft toch kiezen voor De kolonel krijgt nooit post. De laatste ook lekker dun, dus komt zeker uit! Herlezen? Alhoewel het mij verbindt met mijn jeugd in Velp en een pracht boek is, valt Knielen op een bed violen van Jan Siebelink af, omdat het me ongetwijfeld weer een zwaar gemoed zal geven en daar is de vakantie niet voor bedoeld. Ik zie Publieke werken van Thomas Rosenboom staan. Een pil! En wat een pil! Schitterende (beklemmende) verhaallijnen! Nederlandse taal definitief verrijkt! Herlezen?



Paul Theroux’s De gelukkige eilanden start in Nieuw-Zeeland, ons tweede vaderland, en maakt heel vrolijk. Reizen is dit jaar hèt thema van de Boekenweek! Een ideaal vakantieboek volgens één van de recensies! Herlezen? Woorden schieten te kort en de woorden zijn bijna op. Wat wordt het advies? Wat raad ik u, lezer- chirurg, aan in ieder geval deze zomer te (her)lezen? Het antwoord: het boek dat sport en literatuur verbindt, dat over mijn droom gaat, en de droom van vele lezers van dit blad: De renner van Tim Krabbé! Zo herkenbaar, zo (on)bereikbaar, ook wel een beetje (veel) ‘chirurgoid’. En lekker dun! Ja, er moet meer gefietst en gelezen worden!”

47

27/06/14 6:19 PM

Menno Vriens, UMCU “Mijn all-time favorites: De ondraaglijke lichtheid van het bestaan van Milan Kundera. Een meeslepend verhaal over vier personages, waaronder chirurg Tomas, dat zich afspeelt rondom de Praagse Lente. Prachtig geschreven, ook prachtig verfilmd. De zwarte met het witte hart van Arthur Japin. Een aangrijpend verhaal over twee Ashanti-prinsjes die in de 19e eeuw naar Nederland komen. Een historische roman waarin de hoofdpersonen in conflict komen met hun identiteit en de gewenste aanpassingen in hun nieuwe leven. Meer recent: Bonita Avenue van Peter Buwalda. Een echte ‘page turner’. Een verhaal over een zeer geslaagd wetenschapper die geconfronteerd wordt met de misstappen van zijn kinderen, waardoor zijn succesvolle bestaan erg onder druk komt te staan. Voor de luchtigheid: Hard Gras: het voetbaltijdschrift onder redactie van Mathijs van Nieuwkerk en Henk Spaan, met thema’s als: Nederlanders in de serie A, de spitsen van oranje, cultvoetballers, Barcelona, Beckham en toch ook maar weer de finale van ’74. Heerlijk! De hilarische columns van Kees van Kooten: Modermismen, meer modermismen en alle modermismen ooit. Voor het vak: Netter Atlas, vroeg in mijn carrière heb ik de volledige reeks gekregen en ik kijk er nog steeds met grote regelmaat in. Ik lees nu De 100-jarige man die uit het raam klom en verdween van Jonas Jonasson. De titel verklapt de inhoud al; het is een erg geestig boek.”

Literatuur dus. Kun je mee voor de dag komen aan het zwembad. ‘s Ochtends vroeg op de stretcher leggen en uw bedje is gereserveerd voor de dag. Enige nadeel is dat het reeds enige jaren geleden is uitgegeven (2008) en men u kan betichten van ‘niet met de tijd meegaan’. Maar laat dat u niet weerhouden om het te lezen. Een heldere reconstructie van de teloorgang van de bank. Door onbegrensbare ambitie en arrogantie van de topbestuurders is de ABN AMRO ten onder gegaan. De geschetste interne twisten binnen de top van de multinational zijn nog steeds actueel: in het bedrijfsleven, binnen de overheid én… de gezondheidszorg. Je kunt er nog wat van leren dus!”

Jaap Hamming, LUMC “Er zijn er vele (klassiekers als Oorlog en Vrede van Tolstoi is een “moet je gelezen hebben” en een grote favoriet van mij), maar een heel bijzondere vind ik Tous les hommes sont mortels van Simone de Beauvoir: puur existentialisme, zet je aan het denken.”

Donald van der Peet, VU

Bas Wijnhoven, Erasmus MC “Ook voor niet-bankiers en dus chirurgen (i.o.) is het boek De Prooi van Jeroen Smit een absolute aanrader. Niet te dik, niet te dun, mooie kaft en zelfs spannend.

48


“Elk jaar herlees ik Maarten ’t Harts De Jacobsladder. In de ruim 250 pagina’s word je meegezogen in het leven van Adriaan Vroklage (sic). Naast de zo bekende thema’s van ’t Hart is het de bijzondere hoofdpersoon die een onuitwisbare indruk op mij heeft achtergelaten. De sfeer in het boek was voor mij zeer herkenbaar. Het boek kan op diverse niveaus gelezen worden maar noopt hoe dan ook tot nadenken. Al was het maar of je die ladder zelf moet beklimmen of dat je daar opgedragen wordt… Mocht dit boek te lichte kost zijn voor de zomer, dan kan ik Waarheid en methode (hoofdlijnen van een filosofische hermeneutiek) door Gadamer in de vertaling van Mark Wildschut aanbevelen. Een waanzinnig goede vertaling van een duizelingwekkend intellectueel avontuur.”


27/06/14 6:19 PM

Laurents Stassen, MUMC “De zomer en boeken? Ja, zeker. De zomer is er om boeken te lezen, maar niet perse om zomerboeken te lezen. Al een paar jaar gaat Haruki Murakami mee. Korte zinsbouw, humor, Japan. Soms tikje magisch-realistisch. Dat laatste maakt de cirkel rond naar de topper aller tijden: De trap van steen en wolken van Johan Daisne, uit de tijd van de middelbare school-boekenlijst. Met op de achtergrond Daisne is het boek allang niet meer vers te koop, maar zoek er maar eens naar in een Antwerps antiquariaat.”

Voor wie dat allemaal veel te zware kost is… (jawel, daar zijn ze!) en donkere wimpers. Tot overmaat van ramp pikken ook hier de orthopeden het werk van de traumachirurgen in, want tijdens de visite zien ze een patiënt die tegen een vangrail is gebotst, en daardoor een gebroken linkerenkel, een gebroken linkerradiuskop, een sleutelbeenfractuur en gebroken pols heeft. Men kiest voor een open reductie en interne fixatie van de enkel en pols en een conservatieve behandeling van sleutelbeen en elleboog. Toch horen we de chirurg in kwestie even verderop “Ik wil gewoon alle opties openhouden. En met een huwelijk kun je dat niet” zeggen en weet hij tot ons geluk zijn ‘mannelijkheid’ in te zetten...

meteen al aan het begin - het kan niet anders dan dat dit tot problemen gaat leiden! Zeker als er een nieuwe mannelijke chirurg - gelukkig wel gewoon weer met diepe stem - is aangenomen en verliefd op haar blijkt... Beoordeling: vier sterren Minder geschikt voor chirurgen die vinden dat vrouwen zich beter kunnen beperken tot het snijden van komkommers en het verrichten van achterstallig sokstopwerk.

Beoordeling: twee sterren Minder geschikt voor traumachirurgen

Chirurg uit duizenden Kus van de chirurg Al bij aanvang een onaangename verrassing: de begeerde dokter blijkt geen échte chirurg, maar een orthopedisch chirurg. En ook nog één in een vaalblauwe spijkerbroek die zijn welgevormde achterkant voordelig laat uitkomen en een T-shirt dat strak om zijn gespierde bovenlichaam spant. En op zijn vierkante kaak schemert ook nog eens een zweem van een stoppelbaard en hij heeft volle lippen, donkere wenkbrauwen

Wie schetst onze verbazing? In deze roman is de hoofdpersoon zowaar een vrouwelijke chirurg van 42, hoofd van een afdeling en ook nog eens een die in vergelijking met mannen dubbel zo hard had moeten werken om haar doel te bereiken. En uit wier mond we bovendien horen zeggen: “Het is vreselijk dat economische overwegingen vaak de doorslag geven. Veel chirurgen wensen geen middelen te verspillen aan het opereren van iemand die niet lang genoeg meer te leven heeft.” Zo veel emancipatoir geweld en zulke messcherpe opvattingen



49

27/06/14 6:19 PM

Cryptogram

Speel mee en win een T-shirt! Het NTvH is deze zomereditie zowaar voorzien van een puzzeltje voor aan de rand van een Toscaans zwembad, op de voorplecht van uw jacht voor de baai van “St Trop” of gewoon bij het kikkerbadje van Club Med. Uiteraard betreft het hier geen kruiswoordpuzzeltje, we zijn immers geen internisten, maar een heuse cryptogram voor de dubbele-bodem-denkers-pur-sang. Ook aan het klassiek-chirurgische competitieve element is gedacht: als u alles juist heeft ingevuld en u volgt onderstaande instructies, vormt zich een binnen chirurgisch Nederland controversiële term, de oplossing van de puzzel. Diegene die onze redactie als eerste de juiste oplossing toestuurt, wint niet alleen een uniek T-shirt, maar zal in het volgende nummer ook onderworpen worden aan een heus diepte-interview, ergo: eeuwige roem ligt binnen handbereik. Stuur uw oplossing voor 22 augustus naar redactie nvvh.knmg.nl. Door: Johan Lange jr.

50


Horizontaal 6. uitgestorven Spaanse geit 7. rectumgeurtje 8. diagnose uit de put 13. reddend eetgerei 14. stugge ingreep voor de bruine ster 16. pantalon voor het leven 18. anaal gefixeerde edelman 19. kwaadaardig warenhuis 20. smakelijke minitampon 21. boerenkool met worst op dag 1 23. de pest aan kleine ingreepjes 27. nodig bij het koekhappen op vaatchirurgisch partijtje 29. seksistische dokter 30. “this old PvdA-dude sucks!” 32. enorme zak van een vent 34. voor de afwas gecertificeerde specialist 36. pens met afstandsbediening 38. skiën voor arbeidsongeschikten 39. frietschaar 41. kloppend onjuist gegeven 43. stinkend familielid 44. voornaam begin van de operatie 45. Whipple voor kenners 47. allesbehalve een plat buikje 50. twitterende mariske 51. bloedstollend reptielgeluid 54. erotische interventie 55. kort blinde darmpje voor op de smartphone 56. trendy ultimum refugum Verticaal 1. wegwerp-gezichtje 2. beroemde chirurg-nudist zonder zonnecreme 3. verkalkte vis 4. luxe pleister 5. bubbels om de succesvolle hemostase te vieren 8. decursus as usual 10. rustend OK-medewerker 11. liezencoiffure 12. klote touwtje voor een fractuur 15. vitale incisie 17. groenvoer om te kluiven 18. Scheer je weg, trut! Met je rare pet... 22. bloedverwant met zakje 24. bikkel uit Parijs schuwt geen stoma 25. vriend en knecht 26. derderangs barbecue die nodig gefikst moet worden 28. dresseer het rectumtumortje 31. midhalf van shirtniveau 33. toegankelijke invaller 35. lichaamsdeel van de bouwmarkt 37. komt het visje! 40. bejaarde vrouw in de chirurgie 42. riskante geheelonthouding 46. op de buik met de broek omlaag voor deze gangster 47. doekjes voor het bloeden 48. zeldzame breukdans 49. geregistreerd varkentje 52. bewaking met uitstraling 53. operatie van een andere planeet


27/06/14 6:19 PM

Oplossing 31 verticaal, 7e letter: 34 horizontaal, 9e letter: 18 verticaal, 1e letter: 56 horizontaal, 2e letter: 7 horizontaal, 5e letter: 28 verticaal, 2e letter: 45 horizontaal, 3e letter: 16 horizontaal, 12e letter:



51

27/06/14 6:19 PM

Column

Atheense anamnese Of ik klassiek geschoold was? Had ik dat goed gehoord, hier duizenden kilometers van huis? Zeer vaak had ik die vraag tijdens de co-schappen ontkennend moeten beantwoorden. Aan de Rotterdamse operatietafel hoorde je hem steevast gesteld worden: of je wist wat ‘azygos’ betekende en zo niet, waar je dan in hemelsnaam op school had gezeten? Ik zat op het terras van het Hilton in Athene en keek nog voor de laatste keer de dia’s door voor mijn praatje voor de European Surgical Association. Binnen, in de zaal, zaten ‘complicatie’ Clavien, ‘PPPD’ Buchler, ‘zure’ Demeester en ‘gele’ Bismuth. Geen enkele Griek had ik gezien. Tenminste, dat dacht ik, want de vraag van zojuist was van een Griekse chirurg die ongevraagd aan mijn tafel was komen zitten. “Nee”, was mijn antwoord enigszins kribbig. Dat was de waarheid. Wat ik wist van Griekse geschiedenis hield op bij de Rotterdamse Marathon, Ajax, Telstar en Heracles.

Koen Talsma, lid hoofdredactie

Dus ik kon de woorden om me heen ook niet lezen? - vroeg de Griekse chirurg verbaasd, terwijl hij naar de teksten op billboards en winkelruiten wees. Die waren onleesbaar inderdaad: letters als labyrinten die me deden denken aan lastige wiskundige formules. “Jammer,” meende hij. Griekenland oefende immers tot op de huidige dag grote invloed uit op Europa: ‘Europa’ is zelfs een Grieks woord. Hij wees me op een Nike-reclame met een juichende Van Persie. Nikè, dat was de godin van de overwinning. In een adem ging hij door over Plato en Aristoteles alsof het intieme vrienden waren, terwijl hij met zijn bebaarde kin in de richting van de Acropolis gebaarde. Even was ik onder de indruk, maar ik had er nu even geen aandacht voor. Ik zat met mijn hoofd bij klieren en slokdarmen en het enige Grieks dat me nu interesseerde, was hoogstens nog een beetje de vena azygos. Waar mijn zenuwen vandaag kwamen, was zijn volgende vraag. Ik zou de Stoïcijnen eens moeten lezen, adviseerde hij ongevraagd. Ik durfde niet te zeggen dat ik thuis nog minstens tien edities British Journal in het plastic had zitten, die eerst doorgeworsteld moesten. En ik moest hier vlammen straks. Jonge chirurgen moesten minstens in de leer bij de Stoïcijnen, begon hij weer. Jullie zwemmen te snel, zouden de Stoïcijnen hebben gezegd. Dichter bij de boot zwemmen was het devies. Wat hij daarmee bedoelde was me een raadsel. De Griekse chirurg bleef maar vragen. Hoe ik hier gekomen was? Met het vliegtuig natuurlijk baardmans. Nee, welke omzwerving me hier had gebracht, leek hij te bedoelen, terwijl hij me op het servet wees. Ithaka heette het bistrootje van dit hotel blijkbaar: de thuishaven in het oerverhaal van Odysseus. Het leven was een reis met vele omzwervingen en het kwam aan op het kompas van de rede, sprak hij vaderlijk. Ik ging betalen en toen ik terugkwam en ik hem eindelijk zelf een vraag wilde stellen (of hij nog naar de volgende sessie ging), bleek hij al vertrokken. Ik had hem graag willen bedanken, want ik was van het oponthoud toch wel opgeknapt eigenlijk. Even keek ik naar Van Persie en dacht aan Nikè: de overwinning lag in het verschiet. Op tafel had hij een visitekaartje achtergelaten: “… Socrates … , voor uw anamnese”. Dat het stellen van een anamnese een oud Grieks vraaggesprek was, leerde ik pas toen ik al lang weer thuis was. Toen dacht ik alleen: Socrates, was dat niet die Braziliaanse voetballer van vroeger?

52



27/06/14 6:19 PM

Personalia Michiel Verhofstad hoogleraar Traumachirurgie aan de Erasmus Universiteit Door: V ictor Kammeijer

Welke belangrijke zaken pakt u de komende jaren aan? Mijn leeropdracht luidt ’Traumachirurgie’, dit is een geformaliseerd aandachtsgebied binnen de Heelkunde. Met meer dan 1000 verschillende diagnosen is het ook een van de meest diverse aandachtsgebieden. We hebben te maken met diverse anatomische regio’s, heel veel verschillende diagnosen en gradaties van letsel en veel typen behandelingen. Het aandachtsgebied kenmerkt zich bovendien doordat veel belendende specialismen in meer of mindere mate betrokken zijn bij de zorg rondom de traumapatiënt. Als we de goede zorg aan hen op korte termijn willen verbeteren, moeten we de organisatie verder verbeteren. Daar is op korte termijn meer winst van te verwachten dan van de implementatie van bijvoorbeeld technische innovaties: de juiste patiënt op de juiste plek bij de juiste behandelaar. Dat zie ik als een belangrijke taak voor de nabije toekomst. Dat moet natuurlijk vorm en inhoud krijgen met bijvoorbeeld richtlijnen en indicatoren. En daarin doet wat mij betreft iedereen mee die gemotiveerd is en zich toetsbaar wil opstellen.

Waarom is de traumachirurgie geen bijzaak maar een kerntaak? Dat was inderdaad de titel van mijn oratie. Op diverse niveaus was de traumazorg in het verleden georganiseerd als bijzaak. Dat begint al bij de eerste presentatie van een patiënt op de SEH-afdeling. De vaak jonge patiënt kwam eigenlijk altijd

ongelegen: de activiteiten overdag maakten dat we daar geen tijd voor hadden en daarbuiten deden we de dienst erbij. De SEH is nog steeds de ziekenhuisafdeling waar de meeste (diagnostische) fouten gemaakt worden. Een ander voorbeeld: Hoe vaak werden - en worden - patiënten niet acuut opgenomen en liggen zij vervolgens uren of soms zelfs dagen te wachten op hun operatie? Of neem nou de conservatieve behandeling. Die is overal in Nederland georganiseerd op de gipskamer en spreekuren worden vaak door de ANIOS gedaan. Ik durf te stellen de conservatieve behandeling vaak lastiger is en meer ervaring vergt dan de operatieve behandeling en follow up. Als we de patiënt centraal stellen, is het zaak om de zorg zo te organiseren dat hij of zij vroegtijdig iemand tegen komt die de juiste diagnosen kan stellen, de juiste behandeling kan inzetten en de patiënt ook correct kan informeren over de prognose. Van een coassistent of huisarts ben je al blij als die een enkelfractuur kan classificeren volgens Weber, maar van iemand die trauma als kerntaak heeft, mag meer verwacht worden.

Wat is uw oplossing voor de door u gesignaleerde Babylonische spraakverwarring omtrent de definitie van traumachirurgie? U refereert aan mijn voordracht op de afgelopen Chirurgendagen. Ik heb de term ‘Babylonische spraakverwarring’ gebruikt omdat vele professionals een verschillend

De kersverse professor Michiel Verhofstad



beeld hebben van traumatologie. Ik wilde helder maken dat traumachirurgie wat mij betreft veel breder is dan de opvang en behandeling van de polytraumapatiënt. Dit is een hele kleine groep waar in het verleden heel veel aandacht naar uit is gegaan. Omdat we die zorg concentreren in enkele ziekenhuizen, de traumacentra, bestaat zeker bij de jonge generatie weleens de indruk dat al het andere ‘minderwaardig’ is. Dat heeft met de term ‘traumacentrum’ te maken en dat is jammer. De jonge patiënt met de enkelfractuur bijvoorbeeld heeft net zo goed recht op een optimale behandeling en die kan in chirurgische zin veel uitdagender zijn dan een polytraumapatiënt.

Wat is de waarde van uw kennis en ervaring van de periferie voor uw nieuwe functie? Is er sprake van een zogeheten kloof tussen periferie en academie? Er is niet zozeer een kloof tussen beide, wel een verschil in patiëntenpopulatie. Voorheen heb ik in het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg gewerkt. Dat is een niet-academisch ziekenhuis, maar het heeft naast een groot deel gewone tweedelijns zorg, ook een functie als regionaal traumacentrum. Daar heb ik heel veel praktische ervaring opgedaan, zowel operatief als conservatief, ook met gewoon en complex monotrauma. Ik merk dat in het Erasmus MC de nadruk ligt op de polytraumazorg en als het aan derden ligt zou de zorg voor de patiënt met het monoletsel kunnen worden afgestoten, omdat die zorg niet academisch zou zijn. Dat vind ik gevaarlijk: juist omdat er zoveel verschillende diagnosen en behandelingen zijn in de traumatologie, zul je het systeem zo moeten inrichten dat iedere patiënt wordt behandeld door een chirurg met voldoende operatieve ervaring. En een staf die 24x7 beschikbaar is voor de opvang heeft daarvoor meer nodig dan 500 Polytraumapatiënten per jaar. Dus om die ervaring te krijgen én behouden hebben we een bepaald contingent aan monoletsels nodig. Bovendien moeten we samenwerken met ziekenhuizen uit de omgeving.

53

27/06/14 6:19 PM

Nieuws uit vakgroepen en maatschappen B.J. van Wely is per 1 mei 2014 chef de clinique in CWZ Nijmegen.

J. Melenhorst is sinds 1 juli 2013 werkzaam als fellow gastrointestinale chirurgie in het MUMC te Maastricht voor een periode van 2 jaar. Tevens heeft hij een ESCP colorectal fellowship, dat bij prof. dr. A. D’Hoore in het UZ in Leuven in de periode mei-juli 2014 zal plaatsvinden. A. de Vries is op 14 februari 2014 gepromoveerd op het proefschrift Testing the undescended Testis. Per 1 maart werkt ze als chef trauma bij Chirurgen Noordwest.

Colofon Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan van de NVvH en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie prof. dr. G. Kazemier, Amsterdam (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam J.F.M. Lange jr., Groningen dr. H.M. Kroon, Leiden dr. G.A. Patijn, Zwolle A.K. Talsma, Rotterdam S. Woltz, Den Haag Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer Cartoonist I.H. Oei, Delft Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. P. van Duijvendijk, Apeldoorn dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft

54


dr. S. van der Velde is per 1 juli 2014 fellow robotchirurgie in het Meander/UMCU.

Per 1 januari 2014 is dr. S.J. Oosterling aangenomen in de maatschap van het Kennemer Gasthuis als oncologisch/gastrointestinaal chirurg met als aandachtsgebied o.a. colorectale levermetastasen. N. Vermulst is per 1 juni 2014 fellow oncologische chirurgie in St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein.

mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. E. van der Harst, Rotterdam dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht B. van den Heuvel, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede prof. dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam dr. S. Kruijff, Sydney prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. I.Q. Molenaar, Utrecht dr. E. J.M. Nieveen van Dijkum dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. W.H. Schreurs, Alkmaar dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.R. Vriens, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen

J.M. van Buijtenen is per 1 juli 2014 fellow traumachirurgie in het VU Medisch Centrum Amsterdam.

M.M.E. Wijffels is per 1 juli 2014 fellow traumachirurgie in het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Per 30 juni 2014 heeft hij de opleiding Heelkunde afgerond met als differentiatie traumachirurgie. N. Gonen-Yildirim is van aug-okt 2014 waarnemend chirurg in het Reinier de Graaf, Delft.

Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823359 [email protected] Aanlevering kopij Het volgende NTvH komt eind september uit. Deadline kopij: 22 augustus Uitgever Kammeijer Communicatie, Hattem 038-7078120 of [email protected] www.kammeijer.com Coverontwerp Art Factory, Driel Opmaak Manipal Digital Systems, India Druk Coers en Roest, Arnhem Advertentie-exploitatie Cross Advertising 010–7421942 of [email protected]


27/06/14 6:19 PM

Referenties: 1. Torsten Johansson, Lars-Göran Pettersson and Björn Lisander, Tranexamic acid in total hip arthroplasty saves blood and money, a randomized, double blind study in 100 patients, Acta Orthopaedica 2005; 76 (3): 314-319. 2. P-C. Lin, C-H. Hsu, C-C. Huang, W-S. Chen an J-W. Wang, The blood-saving effect of tranexamic acid in minimally invasive total knee replacement, J Bone Joint Surg Br 2012; 94-B: 932-6. 3. Federica Vigna-Taglianti, Leonardo Basso, Paola Rolfo, Romeo Brambilla, Federica Vaccari, Gisella Lanci and Robert Russo, Tranexamic acid for reducing blood transfusions in arthroplasty interventions: a cost-effective practice, Eur J Orthop Surg Traumatol 2013.

14.EST.1.34 feb 2014

Verkorte productinformatie Cyklokapron (opgesteld: februari 2014). De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: Cyklokapron, oplossing voor injectie 100 mg/ml, bevat als werkzame stof tranexaminezuur (100 mg/ml). Indicaties: Cyklokapron is geïndiceerd voor preventie en behandeling van bloedingen als gevolg van algemene of lokale fibrinolyse bij volwassenen en bij kinderen vanaf één jaar. Specifieke indicaties omvatten: Bloedingen als gevolg van algemene of lokale fibrinolyse zoals menorragie en metrorragie, maagdarmbloedingen, urinewegaandoeningen met bloedingen, na prostaat- of urineweg-chirurgie, KNO-chirurgie (adenoïdectomie, tonsillectomie, tandextracties), gynaecologische chirurgie of aandoeningen van obstetrische oorsprong, thoracale en abdominale chirurgie en andere ingrijpende chirurgische ingrepen zoals cardiovasculaire chirurgie, behandeling van bloedingen vanwege de toediening van een fibrinolyticum. Farmacotherapeutische groep: Antihemorragica, antifibrinolytica, aminozuren. ATCcode: B02AA02. Dosering: Volwassenen: De volgende doses aanbevolen: Standaardbehandeling van lokale fibrinolyse: 0,5-1 g twee tot drie keer per dag via langzame intraveneuze injectie. Standaardbehandeling van algemene fibrinolyse: 1 g via langzame intraveneuze injectie elke 6 tot 8 uur, overeenkomend met 15 mg/kg lichaamsgewicht. Nierinsufficiëntie: Bij ernstige nierinsufficiëntie is gebruik gecontraïndiceerd; bij lichte tot matige nierinsufficiëntie dient de dosering van tranexaminezuur te worden verlaagd op basis van de serumcreatinineconcentratie; zie SPC voor schema. Pediatrische patiënten: Bij kinderen vanaf 1 jaar is de dosering om en nabij de 20 mg/kg/dag. De werkzaamheid, dosering en veiligheid van tranexaminezuur bij kinderen die hartchirurgie ondergaan zijn niet volledig vastgesteld. Tranexaminezuur (TXA) mag niet worden toegediend via de intramusculaire route. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Ernstige nierinsufficiëntie. Acute veneuze of arteriële trombose. Fibrinolytische omstandigheden na consumptiecoagulopathie, behalve bij patiënten met predominante activering van het fibrinolytische systeem met acute hevige bloedingen. Voorgeschiedenis van stuipen. Intrathecale en intraventriculaire injectie, intracerebrale toediening (risico op hersenoedeem en stuipen). Waarschuwingen en voorzorgen: Tromboembolische voorvallen: Vóór gebruik dient naar de risicofactoren van trombo-embolische aandoeningen te worden gekeken. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van trombo-embolische aandoeningen en voorvallen in de familieanamnese (patiënten met een hoog risico op trombofilie) mag tranexaminezuur oplossing voor injectie alleen worden toegediend als er een sterke medische indicatie is, na raadpleging van een arts met ervaring in hemostaseologie en onder streng medisch toezicht. Vanwege het verhoogde risico op trombose dient tranexaminezuur voorzichtig te worden toegediend bij patiënten die orale anticonceptiva gebruiken. Diffuse intravasale stolling: Patiënten met diffuse intravasale stolling (DIS) mogen in de meeste gevallen niet worden behandeld met tranexaminezuur. Als tranexaminezuur wordt toegediend, moet dit worden beperkt tot patiënten bij wie sprake is van predominante activering van het fibrinolytische systeem met acute hevige bloedingen. Karakteristiek komt het hematologische profiel ongeveer neer op het volgende: verkorte euglobulinestolsel-lysistijd; verlengde protrombinetijd; verlaagde plasmaconcentraties van fibrinogeen, factor V en VIII, plasminogeen, fibrinolysine en alfa-2 macroglobuline; normale plasmaconcentraties van P en P complex, d.w.z. factor II (protrombine), VIII en X; verhoogde plasmaconcentraties van fibrinogeenafbraakproducten; een normale plaatjestelling. Bij het voorgaande wordt ervan uitgegaan dat de onderliggende ziektetoestand niet vanzelf de verschillende elementen in dit profiel verandert. In dergelijke acute gevallen is een enkele dosis van 1 g tranexaminezuur vaak voldoende om het bloeden te stoppen. Toediening van tranexaminezuur bij DIS mag alleen worden overwogen als passende hematologische laboratoriumfaciliteiten en expertise beschikbaar zijn. Interacties met andere geneesmiddelen: Gelijktijdige behandeling met anticoagulantia en geneesmiddelen die inwerken op de hemostase dienen met voorzichtigheid te worden gegeven. Er bestaat theoretisch een verhoogd risico op trombusvorming, zoals bij oestrogenen. Anderzijds kan het antifibrinolytische effect van het geneesmiddel worden tegengegaan met trombolytica. Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten tijdens behandeling effectieve anticonceptie gebruiken. Bijwerkingen: Vaak (≤ 1/10, > 1/100): Diarree, Braken, Misselijkheid; Soms(≥1/1.000 tot <1/100): Allergische dermatitis, Niet bekend: Stuipen, visusstoornissen, waaronder verminderd kleuren zien, malaise met hypotensie met of zonder bewustzijnsverlies, arteriële of veneuze trombose, overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie. Afleveringsstatus: U.R. Verpakking: Cyclokapron is verkrijgbaar in doosjes met 10 ampullen à 5 ml (100 mg/ml) oplossing voor injectie. Registratienummer: RVG 05573. Vergoeding en prijzen: Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de registratiehouder: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

TISSUCOL Duo 500. Fibrinelijm met twee componenten, behandeld met stoom. Samenstelling na mixen: Twee componenten: de TISSUCOL-APROTININEOPLOSSING bevat per ml 100-130 mg (totaal) proteinen, waaronder 75115 mg coaguleerbare proteïnen, waarvan 70-110 mg fibrinogeen en 2-9 mg fibronectine, 10-50 IE1 Factor XIII en 3000 KIE2 (1,67 EPE) aprotinine (bovien). De TROMBINECALCIUMCHLORIDEOPLOSSING bevat per ml 500 IE3 trombine en 40 µmol calciumchloride. Farmaceutische vorm Weefsellijm Indicaties Het lijmen van wonden ter bevordering van wondgenezing in het algemeen en als hulp bij de chirurgische hechting van wonden of afsluiting van wonden waaruit lichaamsvocht weglekt in het bijzonder. Het bevorderen van lokale hemostase bij chirurgie. De toepassing is te beschouwen als supplementair bij de standaardbehandeling en niet als vervanging van deze behandeling. Contra-indicaties De behandeling van uitgebreide en hevige arteriële of veneuze bloedingen. Ter vervanging van huidhechtingen bedoeld om chirurgische wonden te sluiten. Intravasculaire applicatie. Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of een van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen Uitsluitend voor epilaesionaal gebruik. Intravasculaire applicatie kan levensbedreigende trombo-embolische gevolgen hebben. Risico op lokale weefselbeschadiging bij injectie in weefsels. Bij injectie in het neusslijmvlies kunnen tromboembolische complicaties in de oftalmologische arteriele regio optreden. Bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen mogelijk vorming van intramuraal hematoom, in incidentele gevallen gepaard met pancreatitis. Zorgvuldige beoordeling van de differentiele diagnose voor pancreatitis is dan noodzakelijk. Delen van het lichaam buiten de beoogde applicatieplaats voldoende beschermen om ongewenste weefseladhesie te voorkomen. Voor adequate menging van de adhesieproteinenoplossing (TISSUCOL) en de trombineoplossing, moeten de eerste enkele druppeltjes vlak voor gebruik uit de applicatienaald worden verwijderd en vernietigd. Volg zorgvuldig de door de fabrikant beschreven instructies voor bereiding van TISSUCOL Duo 500. TISSUCOL Duo 500 dient in een dunne laag te worden aangebracht. Overmatige stollingsdikte kan de werkzaamheid van het product en het wondgenezingsproces negatief beïnvloeden. Gevallen van ruptuur van weefsel of ingesloten luchtbellen met compressie evenals levensbedreigende/fatale lucht- of gasembolie hebben zich voorgedaan bij gebruik van spraytoestellen met drukregelaar voor het aanbrengen van fibrineweefsellijmen. Dit blijkt gerelateerd te zijn aan gebruik van het spraytoestel bij een hogere dan de aanbevolen druk en/of te weinig afstand tot het weefseloppervlak. Het risico blijkt hoger te zijn wanneer fibrineweefsellijmen worden verstoven met lucht in plaats van met CO2, en kan daarom niet worden uitgesloten bij verstuiving van TISSUCOL Kit tijdens open wondchirurgie. Wanneer TISSUCOL Duo 500 wordt aangebracht met een spraytoestel, dient u een drukwaarde in te stellen die valt in het drukwaardenbereik aanbevolen door de fabrikant van het spraytoestel. Gebruik TISSUCOL Duo 500 als spraytoepassing alleen als u nauwkeurig de sprayafstand kunt beoordelen die door de fabrikant wordt aanbevolen. Voorkom verstuiven op kortere dan de aanbevolen afstand. Bij verstuiving van TISSUCOL Duo 500 moeten wijzigingen in bloeddruk, polsslag, zuurstofsaturatie en end tidal CO2 nauwgezet worden gecontroleerd vanwege het mogelijk optreden van lucht- of gasembolie. Bij applicatie via een sprayinstrument dienen uitsluitend gevalideerde drukregelaars en sprayinstrumenten die door Baxter geleverd worden gebruikt te worden. Gebruik bij open wondchirurgie een drukregelaar die een maximumdruk van 2,0 bar (28,5 psi) levert en bij minimaal invasieve/laparoscopische procedures een drukregelaar met een maximumdruk van 1,5 bar (22 psi) levert en die alleen werkt op kooldioxide. De sprayafstand tot het weefseloppervlak bij open wondchirurgie mag niet minder dan 10 tot 15 cm bedragen. Doorgaans niet sprayen in gesloten lichaamsruimten. Het enige instrument voor sprayapplicatie in gesloten thoracale en abdominale ruimten, is de DuploSpray MIS-applicator en -drukregelaar. De instructies voor dit instrument moeten strikt worden nageleefd. TISSUCOL Duo 500 mag alleen worden aangebracht op zichtbare plaatsen van applicatie. In het geval van symptomen van (ernstige) overgevoeligheidsreacties (urticaria, gevoel van beklemming op de borst, piepende ademhaling, hypotensie en anafylaxie) moet de applicatie onmiddellijk worden stopgezet. Zelfs bij strikt lokale applicatie bestaat het risico op een anafylactische reactie gerelateerd aan de aanwezigheid van runderaprotinine, met name bij eerder hieraan blootgestelde patienten, ook al hebben zij het product toen goed verdragen. Elk gebruik van aprotinine of aprotininehoudende producten moet dan ook worden geregistreerd in het patientdossier. Ondanks genomen maatregelen kan het risico op overdracht van ziekteverwekkers niet helemaal worden uitgesloten bij bereiding uit humaan bloed of plasma. Dit geldt met name voor onbekende of opkomende virussen of andere ziekteverwekkers en voor kleine niet-ingekapselde virussen zoals parvovirus B19. Het noteren van de naam en het chargenummer (lot) van het product bij iedere applicatie wordt sterk aanbevolen. Belangrijkste bijwerkingen Overgevoeligheids- of allergische reacties: mogelijk angio-oedeem, branderig en stekend gevoel op de applicatieplaats, bradycardie, bronchospasme, koude rillingen, dyspneu, blozen, gegeneraliseerde of plaatselijke urticaria, hoofdpijn, hypotensie, lusteloosheid, misselijkheid, jeuk, rusteloosheid, tachycardie, gevoel van beklemming op de borst, tintelingen, braken, piepende ademhaling. In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie. Weefselbeschadiging, wat kan leiden tot intramuraal hematoom (bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen). Trombo-embolische incidenten en diffuse intravasale stolling (DIC) (bij intravasculair gebruik). In zeldzame gevallen ontwikkeling van antistoffen tegen componenten van fibrineweefsellijm. Fibrineafbraakproducten verhoogd; inclusief verhoogd fibrine D-dimeergehalte (soms: 1/1000, < 1/100)). Procedurepijn (soms: 1/1000, < 1/100). Niet-bekende frequenties werden gebaseerd op spontane rapporten tijdens post-marketing toezicht van weefsellijmen van Baxter. Frequentie niet bekend: postoperatieve wondinfectie, overgevoeligheidsreacties*, arteria cerebri embolie**, cerebrale infarcering **, embolie arterieel**, darmobstructie, erytheem, huiduitslag, pijn in extremiteiten, verstoorde genezing, lichaamstemperatuur verhoogd, seroom. *In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie (mogelijk fataal). **Als gevolg van onbedoelde intravasculaire applicatie. Wijze van werking TISSUCOL Duo 500 is een biologische fibrinelijm met twee componenten, in voorgevulde spuiten, te ontdooien voor gebruik. Mengen op het moment van toediening. Het mengsel verandert al snel in een witte, elastische massa met een gomachtige consistentie die stevig aan de weefsels kleeft. Deze reactie is de laatste stollingsfase. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Baxter AG, Industriestrasse 67, A-1220 Wenen, Oostenrijk. Nummers van de vergunning TISSUCOL Duo 500 RVG 17099. Afleveringswijze U.R. Datum van herziening April 2013. Voor informatie over dosering en wijze van toediening, interacties, zwangerschap en borstvoeding, rijvaardigheid en het bedienen van machines, overdosering, farmacologische eigenschappen en farmaceutische gegevens, raadpleeg de volledige versie van de samenvatting van de productkenmerken (OF: IB1-tekst). 1: Eén eenheid factor XIII is equivalent met de activiteit in één ml normaal humaan plasma. 2: 3000 kallidinogenase-inactiveringseenheden (KIE) = 1,67 EPE/ml (Europese Farmacopee-eenheden). 3: 1 internationale eenheid trombine is equivalent met de activiteit van 0,0853 mg van de eerste internationale standaard voor humane trombine (70/175). NL/BS/BS/2014/054 - Date of creation/review: Apr 2014


b

27/06/14 6:19 PM


27/06/14 6:19 PM

14 6:14 PM

Recommend Documents