1. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči Sepse 2014 Sborník příspěvků

KARIM FN Ostrava a Lékařská fakulta OU v Ostravě

1. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči – Sepse 2014

Sborník příspěvků

Clarion Congress Hotel Ostrava 21. – 22. 1. 2014

ISBN : 978-80-7464-368-2

^ďŽƌŶşŬƉƎşƐƉĢǀŬƽ/͘WŽƐƚŐƌĂĚƵĄůŶşŬƵƌǌƐĞƐƚĞƌǀŝŶƚĞŶǌŝǀŶşƉĠēŝϮϭ͘ͲϮϮ͘ϭ͘ϮϬϭϰ͕^W^ϮϬϭϰ

Presence of Sepsis in R.Macedonia Panova G., Zdravkova V., Panova B., Panov N., Stojanov H., Nikolovska L., Shumanov G., Faculty of Medical Sciences, University "Goce Delchev" - Stip, R. Macedonia Introduction: Most cases of sepsis occur as a result of infection of the urinary tract, lungs or peritoneum. Other sources of infection include sepsis, skin, soft tissues and the central nervous system. Approximately 50 % of cases of sepsis caused by gram - negative bacteria, and less than 50 % are caused by gram - positive bacteria. Less common causes of sepsis are bacterial infections and viruses such as HIV and protozoa .Purpose: Statistical reports on the number of cases of sepsis, increased morbidity, mortality and causes of their occurrence were sufficient incentive in this paper to give a contribution in any segment of the problems associated with this disease. The main aim of this article is to define the reasons for the increased number of cases of sepsis, their impact on patients and staff working in health facilities. Material and methods: Statistical data will be received and processed by the Office of Public Health - Skopje and made more clinical hospital of Macedonia .In order to answer the questions formulated as a goal of this effort, go analyze statistical showing the movement of sepsis and the number of such moves in Macedonia through statistical data processing. In the preparation of this paper is descriptive method applied in the collection and processing of data tables showing the results. Results: The results of the department of health statistics of the Republic of Macedonia with encrypted 2012godina diagnosis , and 40 and A41 (septicemia), 75 people were treated with these codes and diagnosis , of whom 54 were men , 21are women, of 0 years to 89 years. On average, all treated 15dena , and all 75 patients achieved 1130 hospital days .Patients were from Prilep, Ohrid, Tetovo, Kavadarci, Kocani, Kavadarci and Strumica. Patients treated in hospitals: a special hospital Kozle Skopje, Department of Pediatrics, Department of Infectious Diseases, Skopje, 8miSeptemvri Skopje. From them 35 are treated at Infectious department - Skopje Discussion: Centers for Public Health and their organizational units the activities conducted in 2012 in the Republic of Macedonia regarding the implementation of measures and activities to monitor, prevent and suppress the occurrence of sepsis in medical facilities on its territory. The Institute for Public Health - Skopje received written reports, information and annual reports (specific or aggregated), compared by year .Conclusion: Sterilization and the outdated way hygiene is unsatisfactory reality of Macedonian public health institutions. It is unacceptable in the 21st century sepsis to be the cause of serious complications in patients. Sepsis pose a very serious problem in the world and in our country, and in many cases more difficult problem than the patient's underlying disease. Their appearance leads directly related to medical procedures for diagnostic studies, treatment, health care, rehabilitation, and other health care procedures. Key words: sepsis, infections, bacteria

1

Sborník pĜíspČvkĤ I. Postgraduální kurz sester v intenzivní péþi 21. - 22.1. 2014, SEPSE 2014

MANIPULACE S DÝCHACÍM OKRUHEM Flajšingrová Jana1, Moravþík Branislav1 1

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Brno

[email protected] [email protected]

ABSTRAKT Ventilátorová pneumonie (VAP) pĜedstavuje závažný zdravotnický, ekonomický a ošetĜovatelský problém. NejúþinnČjší obranou proti vzniku VAP je dĤsledná prevence. Sestry pracující v intenzivní péþi hrají dĤležitou roli pĜi snižování ovlivnitelných rizikových faktorĤ pro vznik VAP . Jedním z pilíĜĤ ochrany pĜed vznikem VAP je uplatĖování vhodnČ nastavených ošetĜovatelských a pracovních postupĤ. Klíþová slova: prevence, dýchací okruh, asepse

ABSTRACT Ventilator associated pneumonia (VAP) represents a serious health, economic and nursing problem. The most effective defense against the occurrence of VAP is consistent prevention. Nurses working in intensive care play an important role in reducing modifiable risk factors for development of VAP. One of the pillars of protection in prevention of VAP onset is appropriately set of nursing standards and workflow. Keywords: prevention, breathing circuit, aseptic

1. ÚVOD

2. METODY

Ventilátorová pneumonie (VAP) je pneumonie vyskytující se 48–72 hodin po endotracheální intubaci (Gillespie, 2009). Postihuje 8% až 27% ventilovaných pacientĤ. Úmrtnost u pacientĤ s diagnostikovanou VAP se pohybuje v rozmezí od 20 do 70% (Gillespie, 2009). Byly identifikovány þetné rizikové faktory pro rozvoj VAP (Bonten et al., 2004), ( Maselli a Restrepo, 2011). Tyto faktory lze rozdČlit na modifikovatelné a nemodifikovatelné. (Kollef, 2004, Tablan et al. 2003). Mezi modifikovatelné rizikové faktory patĜí mimo jiné i kontaminace okruhu ventilátoru.

V pĜíspČvku jsou shrnuta tvrzení zahraniþních autorĤ a výsledky zahraniþních výzkumĤ a studií.

3. VÝSLEDKY (KAZUISTIKA) Péþe a manipulace s okruhem ventilátoru je nedílnou souþástí prevence VAP. 1. Maximální interval, po který mĤže být ventilaþní okruh používán, není znám. (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010) 2. Ventilaþní okruh by nemČl být mČnČn rutinnČ a je doporuþeno výmČnu provádČt pouze v pĜípadČ zneþištČní þi poškození a mezi jednotlivými pacienty. (CDC, 2012) 2


3. VšeobecnČ se nedoporuþuje výmČna okruhu þastČji než jednou za 7 dní. (AARC clinical practice guideline, 2012) 4. Pasivní výmČník tepla a vlhkosti (HME) je nutné vymČnit, pokud dojde ke kontaminaci filtru sekrety, nebo pokud dojde ke zvýšenému odporu v dýchacích cestách, což zpĤsobí zvýšení dechové práce. (AARC clinical practice guideline, 2012) 5. PĜi zkoumání vlivu ohĜívacích a zvlhþovacích systémĤ v prevenci VAP nebyl v randomizované multicentrické studii zjištČn žádný významný rozdíl ve výskytu VAP pĜi použití HH a HME u pacientĤ na jednotkách intenzivní péþe ventilovaných déle než 48 hodin. (Lacherade, 2005), (Sas, 2010) 6. Nebyly zjištČny žádné významné rozdíly ve výskytu VAP pĜi použití otevĜeného nebo uzavĜeného odsávacího systému. (Pedersen, 2009). 7. Z hlediska snížení pĜenosu infekce rezistentními organismy je doporuþeno použití uzavĜeného odsávacího systému. (Gillespie, 2009) 8. VýmČna pasivních výmČníkĤ tepla a vlhkosti se Ĝídí doporuþením výrobce1 x za 24 – 72 hodin. (Sas, 2010) 9. DĤležité je šetrné odstraĖování kondenzátu z okruhu, který slouží jako rezervoár k pomnožení mikroorganizmĤ. Kondenzát se nesmí nikdy dostat do dýchacích cest pacienta. (CDC, 2012)

pracovní postup péþe o dýchací okruh uplatĖovaný na KARIM FN Brno.

6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AARC

American Association Respiratory Care

CDC

Centers for Disease Control

FN Brno

Fakultní nemocnice Brno

HH

Humide Heat

HME

Heat and Moisture Exchanger

KARIM

Klinika resuscitace medicíny

VAP

a

for

anesteziologie, intenzivní

Ventilatory Airway Pneumonia

7. POUŽITÉ ZDROJE GILLESPIE, R.: Prevention and management of ventilator-associated pneumonia – the care bundle approach. Southern African journal of critical care [online]. 2099, roþ. 25, þ. 2, s. 44–51 [cit. 2013-05-27]. ISSN: 2078-676X. Dostupné z: http://www.ajol.info/index.php/sajcc/article/ viewFile/52974/41573 BONTEN, MJ.: Ventilator-associated pneumonia: preventing the inevitable. Infectious Diseases Society of America, [online]. 2011, roþ. 52, þ. 1, s. 115 – 121. [cit. 2013-06- 15]. ISSN: 1537-6591. Dostupné z: http://www.library.nhs.uk/booksandjournals / Pneumonia +Ventilator-Associated

4. DISKUSE Jsou dostupná doporuþení týkající se frekvence výmČny jednotlivých komponent dýchacího okruhu, možných metod zvlhþování, zpĤsobu odsávání z dýchacích cest, odstraĖování kondenzátu. Dostupná doporuþení nejsou zamČĜena na samotnou manipulaci s dýchacím okruhem.

MASELLI, DJ, RESTREPO, MI.; Strategies in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Theraputic Advances in Respiratory Disease [online]. 2011, roþ. 5, þ. 2, str. 131 – 141. [cit. 2013-02-04]. ISSN: 1177/1753, Dostupné z: http://tar.sagepub.com/content/5/2.toc

5. ZÁVċR Na základČ dostupných doporuþení týkajících se manipulace s jednotlivými komponenty dýchacího okruhu prezentován 3


KOLLEF, MH.: Prevention of hospitalassociated pneumonia and ventilatorassociated pneumonia. Critical Care Medicine. [online]. 2004, þ. 32, s. 1396-405 [cit. 2013-12-05]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15187 525

Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/757196 530 SAS, I.; Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní péþe. Postgraduální medicína [online]. 2010, þ. 9 [cit. 2013-06-04]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualnimedicina/nozokomialni-infekce-a-infekcemultirezistentnimi-organismy-vpodminkach-intenzivni-pece- 55567

TABLAN, O. C., ANDERSON, R. BESSER, C. BRIDGES, R. HAJJEH : Guidelines for Preventing Health-Care— Associated Pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. [online]. [cit. 2013-01-10]. Dostupné z: http://www.cdc.gov/mmwr/previewmmwrht ml/rr5303a1.htm

PEDERSEN, M. C. et al.: Endotracheal suctioning of the adult intubated patient – What is the evidence? Intensive and Critical Care Nursing [online]. 2009, roþ. 25, þ. 1, s. 29–30 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 0964-3397. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/articl e/pii/S0964339708000566#

AARC EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. Care of the ventilator circuit and its relation to ventilator-associated pneumonia. Respiratory care [online]. 2003, roþ. 42, þ. 9, s. 869–879 [cit. 2013-01-08]. ISSN: 1943-3654. Dostupné z: http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.08 69.pdf AARC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Humidification during invasive and noninvasive mechanical ventilation. 2012. Respiratory care [online]. 2012, roþ. 57, þ. 5, s. 782–788 [cit. 2013-0608]. ISSN: 1943-3654. Dostupné z: http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/12.05.07 82.pdf Ventilator - Associated Pneumonia (VAP) [cit. 2013-06-08] Dostupné z: http://www.cdc.gov/hai/vap/vap.html#rphp LACHERADE, J. C. et al.: Intermittent Subglottic Secretion Drainage and Ventilator associated Pneumonia: A Multicenter Trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. 2010, roþ. 182, þ. 1, s. 910–917 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 1535-4970. 4


HOREýKA V INTENZIVNÍ PÉýI *KateĜina Hašová, **Andrea Vilímková *Anesteziologicko-resuscitaþní klinika Fakultní nemocnice Ostrava **Chirurgické oddČlení, Bohumínská mČstská nemocnice, a.s., LékaĜská fakulta Ostravské univerzity v OstravČ, Ústav urgentní medicíny a forenzních oborĤ

[email protected]

ABSTRAKT Cíl Hlavním cílem práce bylo zjistit, zda pĜi použití pĜístroje Blanketrol III dochází k opČtovnému návratu horeþky v porovnání s chlazením chladivými gelovými polštáĜky. Metodika Data získávali autoĜi z dokumentace pacientĤ a zaznamenávali

je do výzkumného

protokolu. TČlesná teplota byla mČĜena sestrami pomocí digitálního teplomČru v MČstské nemocnici Ostrava a pomocí sklenČného kontaktního bezrtuĢového teplomČru ve Fakultní nemocnici Ostrava. SbČr dat se týkal zjištČní vČku, pohlaví respondentĤ, a zda došlo k návratu horeþky. Do studie byli zaĜazeni pacienti, kterým se horeþka vrátila do 24 hodin. Chlazení pacienta bylo vždy zapoþato dle ordinace lékaĜe a taktéž podání antipyretik bylo rozhodnutím lékaĜe. Výsledky PĜi porovnávání dvou sledovaných skupin pacientĤ bylo zjištČno, že došlo k návratu horeþky do 24 hodin po ukonþení chlazení v 1. skupinČ u 80 % pacientĤ a ve 2. skupinČ u 73,33 % pacientĤ. Analýzou dat bylo zjištČno, že není rozdíl v návratu horeþky mezi skupinou chlazenou pĜístrojem Blanketrol III (1.skupina) a skupinou chlazenou gelovými chladivými polštáĜky (2.skupina).

5


ZávČr AutoĜi zjistili, že k návratu horeþky došlo v obou skupinách v pĜibližnČ stejném pomČru. MĤžeme tvrdit, že není rozdílu mezi tím, zda pacienty chladíme pĜístrojem Blanketrol III a pĜikládáme pĜikrývku s cirkulující vodou na celou plochu tČla, nebo, zda-li pĜikládáme chladivé ledové polštáĜky pouze na tĜísla, do axily a k hlavČ.

Klíþová slova: Horeþka, zevní chlazení, antipyretika, Blanketrol III, chladivé gelové polštáĜky.

ABSTRACT Target The main obtain of this work was to compare the efficiency in decreasing the fever and its recurrence by means of the device Blanketrol III to gel cooling pads. Method Data were selected from patients documentation and have been inserted into the research protocol. Body temperature was measured by nurses. They used digital thermometer in City hospital and glass mercury-free contact thermometer in University hospital Ostrava. The age and sex of respondents were taken from their documetnation. The authors examined whether the patient was sedated and when they were given antipyretics. The authors researched recurence of fever . The authors also noted body temperature before the coolig of fever strated. It always started according to the doctor’s office and giving the antipyretics was also doctor’s prescription. Result

6


The research of two groups resulted that 80% of patients in the first group and 73,33% of patients in the second group had the fever in 24 hours again. Analysis discovered there is no difference in return of fever for patients in group cooled with Blanketrol III (first group) and in group cooled with cooling gel pads (second group). Conclusion The authors found that the rate of return of fever was in both groups in equal proportion approximately. We can say that there is no difference if we manage decrease the fever by means of the device Blanketrol III and attach blanket with circulating water to the entire surface of the body, or whether we attach cool ice pads only on the groin, axilla and on the head.

Keywords: Fever, external cooling, antipyretics, Blanketrol III, cooling gel pads

1. ÚVOD Horeþka pĜedstavuje spoleþný problém u pacientĤ hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péþe. U pacientĤ hospitalizovaných na jednotce intenzivní péþe s tČžkou sepsí, je výskyt horeþky více než 90 % (Arons, 1999). V praxi jsou rĤzné druhy zevního chlazení k léþbČ horeþky. Nejvíce používané jsou vlažné nebo studené houby, aplikování ledových polštáĜkĤ, použití chladících dek a vhánČní studeného vzduchu. PĜi aplikaci zevního chlazení mĤže dojít ke vzniku Ĝady komplikací a nežádoucích úþinkĤ. NČkolik autorĤ se ve svých studiích okrajovČ zmiĖuje o rebound fenoménu horeþky.

2. METODY Do prospektivního výzkumného šetĜení bylo zaĜazeno 60 pacientĤ. Všichni pacienti byli intubováni a na umČlé plicní ventilaci, všichni byli léþeni antibiotiky. Pacienti byli rozdČleni do 2 skupin. 30 pacientĤ z Fakultní nemocnice Ostrava tvoĜilo 1. skupinuexperimentální, která byla chlazena chladícím externím zaĜízením Blanketrol III. Druhou, kontrolní, skupinu tvoĜilo 30 pacientĤ, kteĜí byli chlazeni chladícími gelovými polštáĜky. 30 pacientĤ

z 2.

skupiny

bylo

hospitalizovaných

7

v MČstské

nemocnici

Ostrava


na Anesteziologicko-resuscitaþním oddČlení. Chlazení probíhalo maximálnČ po dobu 48 hodin. Do výzkumu byli zaĜazeni pacienti, kteĜí splĖovali tato kritéria:vybrané ukazatele sepsehoreþka nad 38,3 °C, tachykardie, leukocytóza, dále aplikace chlazení Blanketrolen III nebo chladivými gelovými polštáĜky, návrat horeþky maximálnČ do 24 hodin a monitorace pacientĤ pĜi první atace sepse. VyĜazující kritérium:pacienti s kraniotraumatem, pacienti s opakovanými septickými atakami, pacienti po chirurgických operacích (<96 hodin po operaci) (Ó Grady, 2008). TČlesná teplota byla mČĜena sestrami pomocí digitálního teplomČru v MČstské nemocnici a pomocí sklenČného kontaktního bezrtuĢového teplomČru ve Fakultní nemocnici Ostrava. Data získávali autoĜi z dokumentace pacientĤ a zaznamenávali do výzkumného protokolu. 3. VÝSLEDKY Celkem 60 pacientĤ zaĜazených do výzkumného šetĜení bylo rozdČleno do 2 skupin podle druhu chlazení. Do 1. skupiny byli zaĜazeni pacienti chlazeni pĜístrojem Blanketrol III, kdy z celkového poþtu 30 pacientĤ bylo 22 (73 %) mužĤ a 8 (27 %) žen (Tab. 1). Ve 2. skupinČ, kde byli pacienti chlazeni chladivými gelovými polštáĜky, bylo z celkového poþtu 30 pacientĤ 18 (60 %) mužĤ a 12 (40 %) žen (Tab. 2). Tab. 1 Popisná statistika 1. skupina

Položka VČk

ı

μ

Min

Max

52,7

17,5

22

85

27

4,2

21

37

Chlazení/hodin

12,3

6,2

4

32

Návrat horeþky/hodin

8,9

7,1

0

23

Teplota/st.C

39

0,3

38,4

39,8

APACHE II/bodĤ

Tab. 2 Popisná statistika 2. skupina

Položka

ı

μ

Min

Max

VČk

64,4

17

24

91

APACHE II/bodĤ

27,5

7,4

11

41

7,9

4,9

2

25

Chlazení/hodin

8


Návrat horeþky/hodin Teplota/st.C

7,4

6,7

0

23

38,7

0,4

38,3

39,9

4. DISKUSE Horeþka se bČžnČ vyskytuje u hospitalizovaných pacientĤ. Odhaduje se, že nozokomiální horeþky se vyskytují pĜibližnČ v jedné tĜetinČ všech pacientĤ v urþité dobČ jejich pobytu v nemocnici. U pacientĤ hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péþe s tČžkou sepsí je výskyt horeþky ve více než 90 %. Etiologie horeþky je u kriticky nemocných pacientĤ podobnČ rĤznorodá, a to jak infekþní a neinfekþní etiologie. Definice horeþky je libovolná. PrĤmČrná tČlesná teplota (orální) je u zdravých jedincĤ pĜibližnČ 36,8 °C, s rozsahem 35,6 °C do 38,2 °C s mírným denním kolísáním. The Society of Critical Care Medicine and the Infectious Disease Society of America navrhl, že teplota nad 38,3 °C by mČla být považována za horeþku a mČla by být pobídkou ke klinickému hodnocení. Reakce lékaĜĤ a dalších zamČstnancĤ se institucionálnČ liší (Ryan, 2003). Praxe se liší nemocnice od nemocnice, oddČlení od oddČlení. Ve Fakultní nemocnici na jednotkách intenzivní péþe se prakticky nepoužívá chlazení chladivými gelovými polštáĜky. Externí chlazení probíhá pouze používáním pĜístroje Blanketrol III. V MČstské nemocnici na Anesteziologicko-resuscitaþním oddČlení používají oba druhy chlazení, jak pĜístroj Blanketrol III, tak chladivé gelové polštáĜky. Pro náš výzkum byla použita data pouze pacientĤ chlazených chladivými gelovými polštáĜky. Zaleznik a Caputo (2012) ve své studii, ve které zkoumali vliv zevního chlazení u pacientĤ se septickým šokem, zjistili, že febrilní pacienti mČli témČĜ o 50 % nižší úmrtnost s externím chlazením. Žádní pacienti, kteĜí byli externČ chlazeni, nebyli chlazeni déle než 48 hodin a nebyl pozorován návrat horeþky v prĤbČhu prvních 24 hodin po ukonþení chlazení. PĜi porovnávání dvou sledovaných skupin pacientĤ bylo zjištČno, že došlo k návratu horeþky do 24 hodin po ukonþení chlazení v 1. skupinČ u 80 % pacientĤ a ve 2. skupinČ u 73,33 % pacientĤ. Nebyl zjištČn statisticky významný rozdíl (P=0,542) mezi obČma skupinami. Zjistili jsme tedy, že není rozdíl v návratu horeþky mezi skupinou chlazenou pĜístrojem Blanketol III a skupinou chlazenou gelovými chladivými polštáĜky. TČlesná teplota je zaĜazena mezi promČnnými, které hodnotí stav pacienta pomocí APACHE II. Podle Kiekkase se oþekává, že APACHE II bude vyšší u febrilních pacientĤ než u normotermických pacientĤ. Pozitivní vztah mezi horeþkou a výškou skóre APACHE II 9


u pacientĤ v intenzivní péþi mĤže být pĜipsán závažným infekcím, které obecnČ zpĤsobují vysokou tČlesnou teplotu a zvyšují závažnost onemocnČní. U chirurgických pacientĤ na jednotce intenzivní péþe je infekce odpovČdná za témČĜ 50 % pĜípadĤ horeþky a je také spojena s delším pobytem v nemocnici a s vyšší úmrtností na jednotce intenzivní péþe. Aþkoliv horeþka pĜedstavuje ochranu pro hostitele, studie ukazuje signifikantnČ vyšší úmrtnost u febrilních pacientĤ na jednotce intenzivní péþe. Na základČ tohoto zjištČní mĤže být horeþka ukazatelem úmrtnosti u pacientĤ na jednotce intenzivní péþe, aniž by mČli mozkové postižení. Vysoká horeþka mĤže být mediátorem negativních dĤsledkĤ u pacientĤ v intenzivní péþi a zvyšuje možnost, že potlaþení vysoké horeþky mĤže zlepšit pĜežití (Kiekkas, 2008). Autorky zkoumaly vliv hodnoty APACHE II na návrat horeþky ve skupinČ chlazené pĜístrojem Blanketrol III. Pacienti ze skupiny hodnota APACHE II <28 bodĤ mČli v 83,33 % návrat horeþky do 24 hodin, jen u 16,67 % pacientĤ z této kategorie k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ s APACHE II=> 28 bodĤ došlo k návratu horeþky do 24 hodin od ukonþení chlazení u 75 % pacientĤ, je u 25 % pacientĤ se horeþka nevrátila. Statistickým metodou nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,660). Bylo tedy zjištČno, že není rozdíl v návratu horeþky u pacientĤ s APACHE II rovným a vČtším než 28 bodĤ než u pacientĤ s APACHE II menším než 28 bodĤ chlazených Blanketrolem III. Ve 2. skupinČ, v kategorii pacientĤ s APACHE II<28 bodĤ došlo k návratu horeþky do 24 hodin od konce chlazení v 86,67 %, u 13,33 % k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ s APACHE II _>28 bodĤ došlo k návratu horeþky do 24 hodin od konce chlazení u 60 % pacientĤ, k návratu horeþky nedošlo u 40 % pacientĤ. Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,215) v návratu horeþky dle hodnoty APACHE II u 2. skupiny. Výsledkem je, že není rozdíl v návratu horeþky u pacientĤ s APACHE II rovným a vČtším než 28 bodĤ než u pacientĤ s APACHE II menší než 28 bodĤ chlazených gelovými chladivými polštáĜky. Existuje nČkolik dĤvodĤ, proþ mohou antipyretické látky v kombinaci s externím chlazením zmírnit horeþku u vážnČ nemocných pacientĤ. Mnoho pacientĤ s kardiálními chorobami je obézních, a izolaþní úþinky obezity zhoršují odvod tepla. PodobnČ, pacienti se sníženým srdeþním výdejem nebo hypertenzí mají snížený periferní prĤtok krve, který by mohl ohrozit výmČnu tepla na povrchu tČla. Jedinci starší 65let mají vyšší práh teploty pro pocení než mladší jedinci (Axelrod, 2000). Ve výzkumném šetĜení autorky porovnávaly návrat horeþky u pacientĤ, kterým byla þi nebyla podána antipyretika pĜed zaþátkem chlazení. V 1. skupinČ v kategorii pacientĤ, kterým 10


antipyretika podána nebyla, došlo k návratu horeþky u 66,67 % pacientĤ. U 33,33 % pacientĤ k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ, kterým antipyretika podána byla, mČli návrat horeþky v 83,33 % a jen v 16,67 % se horeþka nevrátila. Statistickým šetĜením bylo zjištČno, že není významný rozdíl v návratu horeþky dle podání antipyretika (P=0,419). Bylo zjištČno, že není rozdíl v návratu horeþky u pacientĤ, kterým byla podána antipyretika pĜed aplikací chlazení Blanketrolem III. Ve 2. skupinČ, v kategorii, kde antipyretika pĜed aplikací zevního chlazení nebyla, došlo k návratu horeþky u 66,67 % pacientĤ, jen u 33,33 % pacientĤ nenastal návrat horeþky. V kategorii, kde byla antipyretika pĜed aplikací podána, mČli návrat horeþky v 83,33 %, v 16,67 % k návratu horeþky nedošlo. Statistickým šetĜením se zjistilo, že nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,419) v návratu horeþky dle podání antipyretika pĜed aplikací zevního chlazení ve 2. skupinČ. MĤžeme tvrdit, že není rozdíl v návratu horeþky u pacientĤ, kterým byla podána antipyretika pĜed aplikací chlazení gelovými chladivými polštáĜky. Další problematikou, která byla zkoumána, byl vliv hodnoty tČlesné teploty na návrat horeþky. V 1. skupinČ, ti pacienti, kteĜí byli chlazeni od tČlesné teploty 38,3-38,9 °C, mČli v 66,67 % pĜípadech návrat horeþky, 33,33 % pacientĤ chlazených v tomto rozmezí nemČlo návrat horeþky. Pacienti, kteĜí zaþali být chlazeni od tČlesné teploty 39 °C a více mČli návrat horeþky v 93,33 % pĜípadech, jen jeden pacient chlazený od 39 °C nemČl návrat horeþky. Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,169) v návratu horeþky podle tČlesné teploty na zaþátku chlazení. Výsledkem je, že není rozdíl v návratu horeþky se zaþátkem chlazení dle tČlesné teploty u pacientĤ chlazených Blanketrolem III. Ve skupinČ chlazené chladivými ledovými polštáĜky byli pacienti chlazeni již od 38,3 °C. Chlazení bylo aplikováno na základČ ordinace lékaĜe. Pacienti byli opČt rozdČleni do 2 kategorií. V kategorii pacientĤ chlazených v rozmezí 38,3-38,9 °C došlo k návratu horeþky v 76 %. Ve 24 % pĜípadĤ k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ chlazených od 39 °C byl návrat horeþky v 60 % a ve 40 % k návratu horeþky nedošlo. Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,589) v návratu horeþky podle tČlesné tepoty na zaþátku chlazení. Také v tomto pĜípadČ mĤžeme tvrdit, že není rozdíl v návratu horeþky se zaþátkem chlazení dle tČlesné teploty u pacientĤ chlazených chladivými gelovými polštáĜky. Musíme opČt zmínit variabilitu rozhodování, kdy zaþít chladit. Marik doporuþuje, pokud nedochází ke komplikacím u pacienta, pokud není neurologická indikace, stav po kardiální pĜíhodČ a podobnČ, zaþít chladit pĜi 40 °C (Marik, 2000). 11


Další problematikou, která byla zkoumána, byl vliv hodnoty tČlesné teploty na návrat horeþky. V 1. skupinČ, ti pacienti, kteĜí byli chlazeni od tČlesné teploty 38,3-38,9 °C, mČli v 66,67 % pĜípadech návrat horeþky, 33,33 % pacientĤ chlazených v tomto rozmezí nemČlo návrat horeþky. Pacienti, kteĜí zaþali být chlazeni od tČlesné teploty 39 °C a více mČli návrat horeþky v 93,33 % pĜípadech, jen jeden pacient chlazený od 39 °C nemČl návrat horeþky. Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,169) v návratu horeþky podle tČlesné teploty na zaþátku chlazení. Bylo zjištČno, že není rozdíl v návratu horeþky se zaþátkem chlazení dle tČlesné teploty u pacientĤ chlazených Blanketrolem III. Ve skupinČ chlazené chladivými ledovými polštáĜky byli pacienti chlazeni již od 38,3 °C. Chlazení bylo aplikováno na základČ ordinace lékaĜe. Pacienti byli opČt rozdČleni do 2 kategorií. V kategorii pacientĤ chlazených v rozmezí 38,3-38,9 °C došlo k návratu horeþky v 76 %. Ve 24 % pĜípadĤ k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ chlazených od 39 °C byl návrat horeþky v 60 % a ve 40 % k návratu horeþky nedošlo. Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,589) v návratu horeþky podle tČlesné tepoty na zaþátku chlazení. Také v této skupinČ se potvrdil fakt, že není rozdíl v návratu horeþky se zaþátkem chlazení dle tČlesné teploty u pacientĤ chlazených chladivými gelovými polštáĜky. Ve své studii Schorgoten et al. aplikovali zevní chlazení na pacienty bČhem 48 hodin tak, aby se udržela normotermie (Schorgoten, 2012). V našem výzkumu byli pacienti chlazeni zevním chlazením buć pĜístrojem Blanketrol III nebo chladivými gelovými polštáĜky. PrĤmČrná délka chlazení v 1. skupinČ byla 12,3 hodin, minimálnČ 4 hodiny, maximálnČ 32 hodin. Ve druhé skupinČ byla prĤmČrná délka chlazení 7,9 hodin, minimum 2 hodiny, maximum 25 hodin. Cílem bylo snížit tČlesnou teplotu na normotermii. Ve chvíli, kdy se normotermie docílila, byla aplikace zevního chlazení ukonþena. V našem šetĜení došlo k tČmto závČrĤm. V 1. skupinČ byly vytvoĜeny opČt dvČ kategorie. V kategorii pacientĤ chlazených 1-9 hodin došlo k návratu horeþky za 0-5 hodin u 40 % pacientĤ, za 6-10 hodin se horeþka vrátila jen u 10 % pacientĤ, za více než 10 hodin se horeþka vrátila u 50 % pacientĤ. Kategorii délky chlazení _>10 hodin došlo u 10 % pacientĤ k návratu horeþky do 5 hodin po ukonþení chlazení, u 45 % pacientĤ byla doba návratu 6-10 hodin, u 45 % pacientĤ byla doba návratu více než 10 hodin. Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,070) v návratu horeþky dle délky chlazení v 1.

12


skupinČ. Tyto výsledky ukazují, že není rozdíl v délce návratu horeþky dle délky chlazení u pacientĤ chlazených Blanketrolem III. Ve 2. skupinČ vliv doby návratu horeþky k délce chlazení dopadlo takto: v kategorii pacientĤ chlazených 1-9 hodin mČlo 15 % pacientĤ návrat horeþky do 5 hodin od konce chlazení, 45 % pacientĤ mČlo návrat horeþky mezi 6-10 hodinami, 40 % mČlo návrat horeþky až po 10 hodinách. V kategorii pacientĤ chlazených _>10 hodin mČlo 50 % pacientĤ návrat do 5 hodin od konce chlazení, 30 % mČlo návrat mezi 6-10 hodinami a 40 % mČlo návrat horeþky po 10 hodinách od konce chlazení. Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,177) v dobČ návratu horeþky dle délky chlazení v 2. skupinČ. Výsledná data taktéž ukázala, že není rozdíl v návratu horeþky dle délky chlazení u pacientĤ chlazených chladivými ledovými polštáĜky. ZmČny související s vČkem ovlivĖují termoregulaci. I závažná infekce mĤže u starších lidí vyvolat pouze mírnou horeþku nebo nemusí mít žádnou horeþku. PĜi každém zvýšení tČlesné teploty o 1 °C nad normál stoupá spotĜeba kyslíku o 13 %. Dochází ke zvýšené tepové frekvenci. Dochází ke ztrátČ tekutin pocením, ke zvýšené respiraþní frekvenci a to zvyšuje riziko dehydratace. Tyto zmČny jsou závažné hlavnČ u starších pacientĤ, kteĜí již trpí chronickými

chorobami

kardiovaskulárními,

pulmonálními

þi

cerebrovaskulárními

(Dobrovodská, 2012). V našem výzkumu byli pacienti rozdČleni podle typu chlazení a byly vytvoĜeny také kategorie podle vČku. V 1. skupinČ ve vČkové kategorii pacientĤ do 40 let mČlo 62,5 % návrat horeþky, u 37,5 % k návratu horeþky nedošlo. Ve vČkové kategorii pacientĤ od 41 let, došlo u 86,36 % pacientĤ k návratu horeþky. U 13,64 % v této kategorii k návratu horeþky nedošlo. Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,300). Potvrdilo se také, že není rozdíl v návratu horeþky dle vČku pacienta u pacientĤ chlazených Blanketrolem III. Ve 2. skupinČ probíhalo také šetĜení závislosti vČku pacientĤ na návratu horeþky. V kategorii pacientĤ do 40 let 100% pacientĤ mČlo návrat horeþky. Ve vČkové kategorii od 41 let mČlo 69,23 % návrat horeþky. U 30,77 % pacientĤ z této vČkové kategorie k návratu horeþky nedošlo. V této skupinČ nešlo provést statistické šetĜení, protože zde bylo v jedné kategorii 0 % pacientĤ. Pokud jsou pacienti na jednotce intenzivní péþe hluboce sedováni, tĜes je potlaþený, potom vnČjší chlazení mĤže zmírnit kardiorespiraþní zátČž. Ve studii Manthaus s kolegy chladili proudČním vzduchu 12 febrilních, ventilovaných, sedovaných pacientĤ na jednotce intenzivní

13


péþe. Když se teplota snížila z prĤmČrných 39,4 °C na 37 °C, spotĜeba kyslíku klesla od prĤmČru 359 ml/ min a výdej energie klesl v prĤmČru na 2481 kcal/den. U nesedovaných pacientĤ mĤže vzniku tĜesu zabránit udržování konþetin v teple s izolaþní „pokliþkou“ (tĜi vrstvy suchého froté nebo prošívaná bavlna, zabalené konþetiny od prstĤ až k rozkroku a od špiþek prstĤ až k axile) (in Kiekkas, 2008). Náš výzkum se zamČĜil na vliv sedace na návrat horeþky. V 1. skupinČ se pacienti rozdČlili do 2 kategorií. V první kategorii byli pacienti, kteĜí sedaci nedostali. Z tČchto pacientĤ mČlo 50 % pacientĤ návrat horeþky, u 50 % k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ, kteĜí sedaci dostali, došlo u 84,62 % k návratu horeþky a jen u 15,38 % k návratu horeþky nedošlo. Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,169) v návratu horeþky dle podání sedace v 1. skupinČ. MĤžeme potvrdit, že není rozdíl v návratu horeþky dle sedace u pacientĤ chlazených Blanketrolem III. Z 2. skupiny v kategorii pacientĤ, kteĜí sedaci nedostali, 62,5 % pacientĤ mČlo návrat horeþky, u 37,5 % k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ, kteĜí sedaci dostali, 77,27 % mČlo návrat horeþky a jen u 22,73 % k návratu horeþky nedošlo. Statistické šetĜení ukázalo, že nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,643) v návratu horeþky dle podání sedace v 2. skupinČ. Zde také došlo k potvrzení fakta, že není rozdíl v návratu horeþky dle sedace u pacientĤ chlazených chladivými gelovými polštáĜky.

…

5. ZÁVċR Reakce

lékaĜĤ a

zdravotního

personálu

na horeþku

se ústav

od

ústavu

liší.

KromČ vyhodnocení stavu pacientĤ je bČžné, že se pacient podrobuje buć farmakologické, nebo fyzikální antipyretické terapii (Ryan, Levy, 2003). Použití chladícího zaĜízení je dáno možnostmi a vybavením toho kterého oddČlení. Aplikaci zevního chlazení tímto pĜístrojem vždy striktnČ ordinuje lékaĜ. JeštČ pĜed nČkolika léty byly pĜikládány k zevnímu chlazení chladící ledové polštáĜky a to nejen pĜi ordinaci lékaĜe, ale také z rozhodnutí sestry. Tato praxe se již neprovádí a všechny tyto aplikace jsou pod kontrolou lékaĜe. Dalším trendem je aplikovat zevní chlazení, co možná nejménČ. Pokud to stav pacienta samozĜejmČ umožní. Proto jsou také jednotlivé skupiny pacientĤ v tomto výzkumném šetĜení malé. Je zĜejmý odklon od zevního chlazení u pacientĤ v sepsi.

14


Hlavním cílem práce bylo zjistit, zda pĜi použití pĜístroje Blanketrol III dochází k opČtovnému návratu horeþky v porovnání s chlazením chladivými gelovými polštáĜky. Autorky zjistily, že k návratu horeþky došlo v obou skupinách v pĜibližnČ stejném pomČru. MĤžeme tvrdit, že není rozdílu mezi tím, zda pacienty chladíme pĜístrojem Blanketrol III a pĜikládáme pĜikrývku s cirkulující vodou na celou plochu tČla, nebo, zda-li pĜikládáme chladivé ledové polštáĜky pouze na tĜísla, do axily a k hlavČ. PĜi chlazení pĜístrojem Blanketrol III dochází ke zchlazení pacienta na celém tČle vþetnČ horních i dolních konþetin. Býváme svČdky toho, že je pacient na periferii ledový a pĜesto má horeþku. Na tČchto ledových konþetinách je potom nemožné zmČĜit þidlem saturaci kyslíku SpO2 a jsou náchylnČjší ke vzniku dekubitĤ. Autorky doporuþují pĜi aplikaci chlazení Blanketrolem III obalit horní i dolní konþetiny bavlnČnými rouškami jako prevenci podchlazení periferie. Výsledky potvrdily, že k návratu horeþky došlo u vČtšiny pacientĤ chlazených pĜístrojem Blanketrol III u pacientĤ s nižším APACHE II, tak u vČtšiny pacientĤ s vyšším APACHE II. Z tohoto zjištČní vyplývá, že není rozdíl v závažnosti stavu a návratem horeþky u tČchto pacientĤ. Stejné zjištČní bylo také u pacientĤ chlazených chladivými gelovými polštáĜky. K návratu horeþky došlo u vČtšiny pacientĤ, aĢ již mČli vyšší þi nižší APACHE II. Existenci rozdílĤ v návratu horeþky podle podání antipyretik

zjišĢovaly autorky

v dalším dílþím cíli. Tento cíl byl splnČn. Ordinace antipyretik je plnČ v kompetenci lékaĜĤ, ale mĤžeme tvrdit, že je zcela individuální, zda pacient dostane antipyretika þi nikoliv. Statistickými metodami nebyl zjištČn významný rozdíl, ale popisnou statistikou mĤžeme vidČt, že u pacientĤ, kterým byla podána antipyretika, byl þastČjší návrat horeþky než u pacientĤ, kteĜí antipyretika nedostali. MĤže to být ovšem zpĤsobeno malou velikostí vzorku. Tento výsledek byl stejný v obou skupinách dle typu chlazení. Autorky doporuþují pokraþovat v dalším výzkumu na toto téma. Rozhodnutí od kdy chladit je závislé na objektivním stavu pacienta a na rozhodnutí lékaĜe. V problematice vlivu hodnoty tČlesné teploty na návrat horeþky byl dílþí cíl splnČn. Bylo zjištČno, že není významný rozdíl v tom, kdy zaþneme pacienta chladit, ve vČtšinČ pĜípadĤ dochází k návratu horeþky v obou dvou skupinách. V našem výzkumu, kdy byli pacienti chlazeni zevním chlazením buć pĜístrojem Blanketrol III nebo chladivými gelovými polštáĜky, bylo zjištČno, že prĤmČrná délka chlazení v 1. skupinČ byla 12,3 hodin. Ve druhé skupinČ byla prĤmČrná délka chlazení 7,9 hodin.

15


Statistický výpoþet ukázal, že není rozdíl v délce chlazení na návrat horeþky. Popisnou statistikou mĤžeme ovšem ukázat na pĜíkladu obou skupin, že þím déle se pacienti chladili, tím byla doba návratu horeþky delší. Autorky navrhují pro malý vzorek provádČt další zkoumání tohoto problému. Problematika návratu horeþky u pacientĤ sedovaných þi nesedovaných se monitorovala v posledním cíli. Pacienti pĜed pĜiložením pĜístroje Blanketrol III nebo chladících ledových polštáĜkĤ by mČli být sedování z dĤvodu pĜedcházení tĜesu, zvýšeného metabolismu þi nepohodlí pacientĤ. Dle statistického šetĜení nebyl významný rozdíl v návratu horeþky u sedovaných þi nesedovaných pacientĤ chlazených pĜístrojem Blanketrol III. Dílþí cíl byl splnČn. Pokud použijeme popisnou statistiku, je možno vidČt, že u sedovaných pacientĤ je výrazný návrat horeþky proti tČm, kteĜí nemČli sedaci. Podobný výsledek byl taktéž ve skupinČ chlazené chladivými ledovými polštáĜky. Výsledky popisné statistiky byly použity z dĤvodu malého vzorku. Autorky doporuþují další výzkumné šetĜení s vČtší skupinou pro potvrzení, þi vyvrácení výsledkĤ popisné statistiky. Výsledky tohoto výzkumného šetĜení ukazují, že není zásadního rozdílu mezi zevním chlazením pĜístrojem Blanketrol III a chladivými ledovými polštáĜky. U všech modalit docházelo k významným návratĤm horeþky. Z toho vyplývá otázka smyslu zevního chlazení pacientĤ. Další otázkou je použití pĜístroje Blanketrol III, kdy, ze šetĜení vyplývá, že není výraznČjší efekt chlazení tímto pĜístrojem. MĤžeme tedy zaþít zevní chlazení chladivými ledovými polštáĜky a teprve pĜi nízkém efektu použít pĜístroj Blanketrol III. A to z dĤvodu podchlazené periferie a nemožnosti mČĜení saturace kyslíkem SpO2 na prstech horních konþetin a prevence vzniku dekubitĤ

6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK APACHE

Acute Physiology and Chronic Health Evalution

APACHE II

Modifikace pĤvodního systému APACHE

JIP

Jednotka intenzivní péþe

N

poþet

16


SpO2

Saturace krve kyslíkem

Celkem

ı

SmČrodatná odchylka

μ

Aritmetický prĤmČr

7. POUŽITÉ ZDROJE ARONS, M.M. et al. Effects of ibuprofen on the physiology and survival of hypothermic sepsis. Ibuprofen in Sepsis Study Group.Critical care medicine [online]. 1999, roþ. 27, þ. 4 [cit. 2013-03-26]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10321658 O’GRADY, N. P. et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Critical Care Medicine [online]. 2008, roþ. 36, þ. 4 [cit. 201303-21]. Dostupné z:http://www.learnicu.org/Docs/Guidelines/NewFeverAdult.pdf RYAN, M., LEVY, M. Clinical review: Fever in intensive care unit patients. Critical care [online]. 2003, roþ. 7, þ. 3, s. 221-225 [cit. 2012-05-09]. DOI: PMC270667. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC270667/ ZALEZNIK, D. F., CAPUTO, A. Cooling May Reduce Mortality in Sepsis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. 2012 [cit. 2013-03-06]. Dostupné z: http://www.medpagetoday.com/CriticalCare/InfectionControl/31261 KIEKKAS, P. et al. Relationships between fever and outcome in intensive care unit patients. Critical

care [online].

10.1097/CCM.0b013e31818be468.

2008,

roþ.

12,

Dostupné

þ.

36

z:

[cit.

2013-03-07].

DOI:

http://www.researchgate.net/

publication/23405197_Relationships_between_fever_and_outcome_in_intensive_care_unit_p atients AXELROD, P. External Cooling in the Management of Fever. Infectious Diseases Society of America [online]. 2012, volum 31, þ. 5, S224-S229 [cit. 2012-05-04]. ISSN 1537-6591. DOI: 10.1086/317516. Dostupné z: http://cid.oxfordjournals.org/content/31/Supplement_5/S224.long

17


MARIK, Paul E. Fever in the ICU. CHEST Journal. 2000, roþ. 117, þ. 3, s. 855-869. DOI: 10.1378/chest.117.3.855.

Dostupné

z:

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1078697 SCHORTGEN, F. et al. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. 2012 [cit.

2013-03-07].

DOI:

Blue-201110-1820OC.R1.

Dostupné

z:

http://www.thoracic.org/media/press-releases/resources/Schortgen.pdf DOBROVODSKÁ, L., pĜekladatel. Horeþka a hypertermie - rozdíly a ošetĜovatelské zákroky. Florence [online]. 2012, roþ. 8, þ. 2 [cit. 2013-03-08]. ISSN 1801-464X. Dostupné z: http://www.medvik.cz/bmc/view.do?gid=900956& RYAN, M., LEVY, M. Clinical review: Fever in intensive care unit patients. Critical care [online]. 2003, roþ. 7, þ. 3, s. 221-225 [cit. 2012-05-09]. DOI: PMC270667. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC270667/

18


RIZIKO SEPSE U ONKOLOGICKÝCH PACIENTģ Mgr. Erika Hajnová Fukasová

Fakultní nemocnice Ostrava Klinika onkologická

[email protected]

ABSTRAKT Základní léþebné metody v onkologii nemohou ve vČtšinČ pĜípadĤ zaruþit samy o sobČ pĜíznivý terapeutický úþinek. Dosavadní léþebné prostĜedky neumožĖují selektivní niþení nádorových bunČk, nýbrž postihují v rĤzném stupni i normální buĖky. Výsledky léþby mohou být nepĜíznivČ ovlivnČny komplikacemi z tohoto poškození. Také samotné nádorové onemocnČní mĤže být provázeno Ĝadou velmi závažných komplikací vyžadujících intenzivní terapii (Klener, 2002, s. 291). Infekþní komplikace jsou vedle nezvladatelné nádorové nemoci druhou nejþastČjší pĜíþinou smrti onkologických nemocných (Vorlíþek, Abrahámová, Vorlíþková a kol., 2012, s. 237). Pacienti s onkologickou terapií, u kterých je febrilní neutropenie a sepse velmi þastou komplikací, vyžaduje zvláštní pozornost a zdravotníci by mČli mít alespoĖ bazální pĜedstavu o tom, jaká specifika s sebou tato skupina pacientĤ nese. Klíþová slova: infekce, sepse, onkologicky nemocný, febrilní neutropenie ABSTRACT The basic treatment methods in the oncology cannot guarantee the beneficial therapeutic effect in the most of cases. The present treatment means make not possible the selective destruction of the tumorous cells, but they infest in various grade the normal cells. The complications from this damage can influence the results of the treatment. Also the neoplastic disease can be accompanied with a lot of very serious complications that requires the intensive therapy (Klener, 2002, p. 291). The infection complications are except the unmanageable neoplastic disease the second most frequent reason of death of the oncological patients (Vorlíþek, Abrahámová, Vorlíþková and col., 2012, p. 237). The patients with the oncological therapy, by that the febrile neutropenia and the sepsis are the very oft complication, need the special attention and the medical stuff should have the basal idea about the specifics that this group of patients brings with, at least Key words: infection, sepsis, oncological patients, febrilie neutropenia Nádorové onemocnČní samotné zpĤsobuje narušení imunity. Porucha imunity závisí na stavu základní nádorové choroby. S vysokým rizikem infekþních komplikací je tĜeba

19


poþítat pĜedevším u nemocných, u nichž se nedaĜí nádorové onemocnČní zvládnout. Na poruše imunity se mĤže podílet i samotná onkologická léþba, pĜedevším chemoterapie (Navrátil, Tomíška, KoĜístek, Vorlíþek, Mayer, 2010, s. 557). Porucha imunity v prĤbČhu onkologické léþby mĤže vést k ĜadČ komplikací, pĜedevším se jedná o zvýšené riziko infekþních komplikací, a to vþetnČ oportunních infekcí, které u zdravých jedincĤ obvykle nevznikají (Adam, Krejþí, Vorlíþek et al., 2011, s. 335). Onkologická terapie je doprovázena celou Ĝadou situací, pĜi nichž dochází k poškození fyziologických tČlesných povrchĤ a bariér, chránících þlovČka pĜed prostupem mikroorganizmĤ. Základní nádorová choroba a protinádorová léþba vede þasto k poklesu neutrofilních granulocytĤ (neutrofilĤ) - neutropenii, která je jedním z nejzávažnČjších rizikových faktorĤ infekþních komplikací (Klener, 2002, s. 291). VČtšina používaných cytostatických režimĤ mĤže vést k nežádoucímu pĜechodnému útlumu kostní dĜenČ. Znamená to, že u jednotlivých nemocných mĤže chemoterapie zpĤsobit myelotoxicitu s hlubokou neutropenií a vznikem závažné infekce, která mĤže mít i život ohrožující prĤbČh (Navrátil, Tomíška, KoĜístek, Vorlíþek, Mayer, 2010, s. 558-559). Pokles poþtu zralých granulocytĤ znamená oslabení jednoho z nejdĤležitČjších þlánkĤ protiinfekþních mechanizmĤ. S ubývajícím poþtem neutrofilĤ a délkou neutropenie roste ohrožení pacienta infekcí. NejohroženČjší jsou nemocní s poþtem neutrofilĤ pod 0,1.109/l. (Klener, 2002, s. 291). Infekce pĜi neutropénii se mĤže dramaticky vyvíjet již bČhem nČkolika hodin až do obrazu sepse a septického šoku. Senzitivními klinickými známkami sepse jsou tachykardie, tachypnoe nebo psychická alterace, které je nutno v kontextu febrilní neutropenie hodnotit vždy velmi vážnČ. ZvláštČ nebezpeþnou situací se pro onkologického pacienta mĤže stát nerozpoznaná neoþekávaná neutropenie po pĜedcházející cytostatické léþbČ (Tomíška, online, 2005). Zvláštností léþby onkologických pacientĤ je, že pĜi neutropenii nemusí být pĜítomny klasické známky zánČtu. NezĜídka se u pacienta závažná infekce projeví vzestupem teploty nad 38°C, nebo nespecifickými projevy infekce, zhoršením celkového stavu. Stav, kdy jedinou známkou infekce u neutropenického nemocného je pouze febrilie a kultivaþnČ nebyl prokázán žádny patogen, nazýváme febrilní neutropenií, která je nejþastČjší formou infekce u neutropenických pacientĤ. Infekce u neutropenického pacienta, a to jak s klinickým a mikrobiologickým prĤkazem zdroje infekce, tak i bez nČho mĤže vést velice rychle ke generalizaci infekce, tzn. rozvoji sepse až septického šoku. Mortalita rozvinutého septického šoku je u neutropenických pacientĤ bez adekvátní antimikrobiální léþby velmi vysoká. Proto je dĤležité pĜi každé febrilii nad 38°C nebo pĜi výskytu jiných známek generalizace infekce u neutropenického nemocného monitorovat celkový stav pacienta (klinické projevy) a provádČt laboratorní i mikrobiální vyšetĜení a zobrazovací vyšetĜení. Nemocný s nedostatek neutrofilních granulocytĤ je infekcí pĜímo ohrožen na životČ a bez léþby mĤže umĜít bČhem nČkolika hodin (Vorlíþek a kol, 2012). PĜedpokladem optimální léþby infekþních komplikací je stanovení vyvolávajícího agens a následnČ výbČr cílených léþebných prostĜedkĤ. U neidentifikovaného patogenu je iniciální antimikrobiální léþba empirická – naslepo podaná na základČ zkušeností z velkých studií. Je zásadní okamžité podání iniciálního antibiotika ihned po zjištČní první teploty u neutropenického pacienta. Jakákoliv prodleva v jejich podání mĤže výraznČ ohrozit život nemocného. V pĜípadČ, že se prokáže urþitý typ bakterie nebo mykotického agens, jsou následnČ antimikrobiální léky zmČnČny dle citlivosti (Vorlíþek a kol., 2012, s. 246, Klener, 2002, s. 294-295). Pátraní po zdroji infekce je zcela zásadní 20


souþástí diagnostiky sepse, protože bezprostĜednČ souvisí s léþebným úsilím o eliminaci tohoto zdroje. Prevence vzniku infekce je dĤležitou souþástí péþe o neutropenické nemocné. Neutropenický pacient by mČl být hospitalizován na pokoji s co nejmenším poþtem spolupacientĤ, bez pĜíznakĤ infekce. NejvhodnČjší je samostatný pokoj s vlastním sociálním zaĜízením. V pĜípadČ, že pacient opouští pokoj na nezbytnČ nutnou dobu (napĜ. nutnost vyšetĜení), musí mít chirurgickou roušku. V samotném pokoji nejsou vhodné živé kvČtiny (rĤst plísní v hlínČ a vodČ) ani zvlhþovaþe vzduchu se stojatou vodou. DĤležité je oznaþení pokoje s informacemi pro návštČvy (hygienická opatĜení, nevhodnost velkého poþtu návštČv, zákaz vstupu osob s pĜíznaky infekce). V rámci prevence vzniku infekce u neutropenického nemocného je neménČ dĤležitá hygiena pacienta (koupel po stolici, u žen i po moþení, co nejþastČjší mytí rukou), pravidelná hygiena dutiny ústní mČkkým kartáþkem a výplachy dutiny ústní. DĤsledná hygiena rukou personálu je absolutnČ nejdĤležitČjším bodem v prevenci pĜenosu nemocniþních kmenĤ bakterií a kvasinek a v prevenci kanylové infekce. Péþe o žilní katétry neutropenických pacientĤ se neliší od péþe u jiných nemocných. ZavádČní moþových katétrĤ a rektální manipulace by mČly být u neutropenických pacientĤ minimalizovány (riziko vzestupné moþové infekce, riziko vzniku perianálních flegmón). NeménČ významná je strava a stravování nemocných. Dieta neutropenického nemocného by mČla být nízkobakteriální, která minimalizuje riziko vzniku potravou pĜenosných infekcí. Potraviny je nutno pĜedevším dobĜe skladovat a oddČlenČ pĜipravovat. PĜipravená strava musí být podávána þerstvá. Povolené je vše, co je dobĜe tepelnČ zpracované (maso, vejce), co je sterilováno vysokou teplotou, pasterizováno, terminováno, vakuováno a potraviny s prodlouženou trvanlivostí. Vhodné jsou ovoce a zelenina, které se dají loupat. Kompotované ovoce, balená voda, konzervované džusy. Velmi nevhodné jsou potraviny obohacené živými kulturami, þerstvé mléko, zrající sýry, masové studené polotovary (sekaná, hamburger). Také saláty, syrová vejce, majonézy, dressingy, neloupatelné ovoce, kysané zelí, nápoje pĜipravené z nepĜevaĜené vody (sem patĜí i káva z automatu), alkohol. Velkým rizikem je domácí jídlo pĜinesené rodinnými pĜíslušníky (Vorlíþek a kol., 2012, s. 247-253). Nemocní s onkologickou léþbou jsou obzvlášĢ náchylní k rozvoji vzniku sepse. Existuje nČkolik dĤvodĤ, proþ je u onkologicky nemocných pacientĤ zvýšené riziko rozvoje sepse. PatĜí mezi nČ þasté nemocniþní pobyty, což zvyšuje riziko vzniku infekcí získaných v nemocnici, operaþní postupy spojené s poškozením kožní integrity, depresivní imunitní systém, slabost v dĤsledku podvýživy. Incidence sepse se zvyšuje u pacientĤ s neutropenií vyššího stupnČ, která trvá déle než sedm dní. U každého onemocnČní je prevence úþinnČjší a ménČ nákladný zpĤsob péþe o nemocného než vlastní léþba. Personál pracující s neutropenickými nemocnými musí být edukován o preventivních opatĜeních a rovnČž samotní nemocní a osoby blízké musí být informováni o nutnosti dodržování režimových opatĜení.

Klener, P.: Klinická onkologie. Galén, Praha 2002. ISBN 80-7262-151-3 Vorlíþek, J., Abrahámová, J., Vorlíþková, H., a kol.: Klinická onkologie pro sestry. 2., pĜepracované vydání. Grada Publishing, a.s., Praha 2012. ISBN 978-80-247-3742-3

21


Navrátil, M., Tomíška, M., KoĜístek, Z., Vorlíþek. J., Mayer, J.: Sepse a septický šok u onkologických a imunokompromitovaných pacientĤ – diagnostika, terapie. VnitĜní lékaĜství 2010. 56(6): 557-569. ISSN 0042-773X Tomíška, M.: Léþba febrilní neutropenie. [online]. Databáze tuzemských onkologických abstrakt. [cit. 12. prosince 2013]. Dostupné na http://www.linkos.cz/po-kongresu/databazetuzemskych-onkologickych-konferencnich-abstrakt/abstrakta/cislo/72/ Adam, Z., Krejþí, M., Vorlíþek, J. a kol.: Obecná onkologie. Galén, Praha 2011. ISBN 97880-7262-715-8

22


KATÉTROVÉ MOýOVÉ INFEKCE NA PRACOVIŠTI INTENZÍVNÍ PÉýE Renáta Hejná, Bc.; Jana Hocková, PhDr., PhD.; Lucie Nouzová

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol

[email protected]

ABSTRAKT Zavedení moþového katétru je témČĜ vždy spojeno se zvýšeným rizikem infekcí moþového ústrojí. Katétrové moþové infekce tvoĜí významnou þást nozokominálních nákaz na pracovištích intenzivní medicíny. Moþové infekce zároveĖ prodlužují dobu hospitalizace, zvyšují morbiditu a mortalitu pacientĤ a zvyšují celkové náklady na jejich léþbu. Mezi nejþastČjší pĤvodce katétrových moþových infekcí patĜí Escherichia coli. Klíþová slova: moþové infekce, moþový katétr, nozokominální infekce

ABSTRACT Urinary tract infections are in most cases connected with an insertion of urinary catheter. This infections are significant nosocomial infections at an ICU(intensive care unit). Urinary tract infection prolongs hospitalization might be the cause of higher mortality, morbidity of the patients and increases the cost of treatment. The main causal agens is Escherichia coli. Keywords: urinary tract infection, urinary cathetr, nosocomial infection

1. ÚVOD Nozokominální infekce pĜedstavují na pracovištích intenzívní medicíny stále velký problém. V poslední dobČ se objevují rezistence na antibiotickou terapii u stále vČtšího poþtu bakterií, proto je velmi dĤležité tČmto infekcím pĜedcházet a efektivnČ je léþit.

2. METODY ZámČrem naší observaþní studie bylo zjištČní spektra pĤvodcĤ moþových katétrových infekcí na našem oddČlení a snaha o zlepšení managementu infekcí. V období 1.3.-31.5.2013 bylo vyšetĜeno celkem 291 vzorkĤ moþi od 93 pacientĤ, hospitalizovaných na lĤžkovém oddČlení Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a Fakultní nemocnice Motol (dále jen KARIM).

23


3. VÝSLEDKY Pozitivní kultivace byla zjištČna u 27 vzorkĤ, což je 9,3% z celkového poþtu odebraných vzorkĤ moþe. Mezi nejþastČjší patogeny patĜily: Enterococcus faecium 12x, Candida species 4x, candida albicans 5x, Candida glabrata 1x, Escherichia coli 5x, Klebsiella pneumoniae 4x, Klebsiella oxytoca 1x, Pseudomonas aeuruginosa 4x, Enterococcus faecalis 1x. 4. DISKUSE Observaþní studie vedla ke zjištČní spektra nejþastČji se objevujících pĤvodcĤ bakteriálních infekcí na našem pracovišti, které vedli ke zmČnám nČkterých postupĤ na našem pracovišti, zejména na vČtší dĤraz pĜi celkové hygienické péþi pacientĤ a rutinní používání dezinfekþních roztokĤ v okolí PMK (dále jen PMK). DģVODY VZNIKU MOýOVÝCH INFEKCÍ Mezi rizikové faktory patĜí pĜedevším komorbidity pacienta, zejména diabetes mellitus, zvýšený kreatinin, imunodeficience pacienta; neúplné vyprazdĖování moþového mČchýĜe (dále jen MM), jeho obstrukce a pĜítomnost konkrementĤ Mezi nejþastČjší pĤvodce klinické situace, podílejících se na vzniku moþových infekcí s ohledem na poskytovanou ošetĜovatelskou péþi patĜí zejména: dlouhodobá katetrizace MM; používání otevĜených systémĤ pro sbČr moþi a jejich þasté rozpojování. [1,2,3] PATOGENEZE Infekce moþových cest se v 95% šíĜí ascendentní (vzestupnou cestou). Vzniká biofilm na vnitĜním i zevním povrchu permanentního moþového katétru, který se skládá z polymorfonukleárĤ, imunoglobulinĤ a dalších složek imunity. [4] DIAGNOSTIKA MOýOVÝCH INFEKCÍ Na našem oddČlení KARIM provádíme pravidelnČ tĜikrát v týdnu standardní odbČry na mikrobiologické vyšetĜení, v pĜípadČ podezĜení na probíhající infekci se odebírají vzorky zvlášĢ. Mezi standardní mikrobiologické odbČry na oddČlení KARIM patĜí odbČr sputa, moþe a odbČry ze všech drénĤ a výtČr z krku. V indikovaných pĜípadech jsou navíc odebírány vzorky dle ordinace lékaĜe: stČry z operaþních ran, stČry z míst vpichu katétrĤ, odbČry na MRSA – Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus, výtČr z nosu, atd. PREVENCE MOýOVÝCH INFEKCÍ K prevenci vzniku katétrových moþových infekcí patĜí pĜedevším striktní dodržování zásad bariérové ošetĜovatelské péþe; používání sterilních uzavĜených systémĤ s antireflexním a výpustným ventilem; dodržování spádového drenážního systému moþe; dĤsledná hygienická péþe perianální oblasti; dostateþná hydratace pacienta s ohledem na základní onemocnČní a optimální obrat tekutin; používání vhodných dezinfekþních prostĜedkĤ v okolí PMK; používání uzavĜených systémĤ k mČĜení nitrobĜišního tlaku. U dospČlých pacientĤ, pĜedevším mužĤ se doporuþuje pĜi pĜedpokladu delší doby zavedení PMK provedení epicystostomie jako prevence striktur a kontraktur moþové trubice; pravidelné mikrobiologické vyšetĜení moþi za aseptických podmínek z odbČrového portu. [1,2,4] VýmČna katétru je dána výrobcem. Rozlišujeme asymptomatickou bakteriurii a symptomatickou moþovou infekci. PĜi projevech infekce je nutná výmČna PMK a drenážního systému na odvod moþi. [2] Návrhy a doporuþení z evidence based medicine – léþba vČdecky doloženými výsledky. Níže uvedená doporuþení vycházejí z Guidelines for prevention of catheter–associated urinary tract infections 2009. [5] 24


• ZavádČjte katétry v odpovídajících indikacích a ponechte je na místČ jen po nezbytnČ nutnou dobu. (kategorie IB) • VyhnČte se použití moþových katétrĤ u pacientĤ v zaĜízeních dlouhodobé péþe z dĤvodu inkontinence. (kategorie IB) • V akutní péþi zavádČjte katétry za použití aseptických technik a sterilních pomĤcek. (kategorie IB) • Pravidelné aseptické odebírání vzorkĤ na mikrobiologické vyšetĜení. (kategorie IB) • Pravidelné vyprazdĖování sbČrného sáþku na moþ za použití individualizovaných nádob pro každého pacienta. (kategorie IB) • Katétry zavádí pouze ĜádnČ proškolené osoby, které ovládají správné techniky aseptického zavedení katétru a péþi o katétr. (kategorie IB) • Po aseptickém zavedení moþového katétru udržujte uzavĜený drenážní systém. (kategorie IB) • Udržujte volný prĤtok moþi. (kategorie IB) [5] TERAPIE Terapie se opírá o doporuþení Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy (dále jen CARAT), spoleþnosti, která stanovuje doporuþení pro optimální antimikrobiotickou terapii. PČt doporuþení CARAT: 1) léþba podpoĜená vČdecky doloženými výsledky 2) léþba s provČĜeným léþebným efektem 3) léþba bezpeþná pro pacienta 4) léþba optimálním antibiotikem (dále jen ATB) po optimální dobu 5) finanþní benefit [4] U urosepsí platí “zlatá hodina” – empirické nasazení širokospektrého antibiotika do jedné hodiny od stanovení diagnózy sepse. [2] VýmČna PMK a sbČrného systému. Preventivní zavedení PMK pĜed invazivními urologickými výkony a profylaktické podání ATB. 5. ZÁVċR I pĜesto, že medicína uþinila v posledních letech výrazné pokroky, zĤstává otázka nozokominálních infekcí stále velmi diskutovaným problémem nemocniþních zaĜízení. Na podkladČ naší observaþní studie byla do praxe zavedena další opatĜení, která mají napomoci snížení výskytu katétrových moþových infekcí na našem pracovišti. 6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK KARIM – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF a FN Motol PMK – permanentní moþový katétr MM – moþový mČchýĜ CARAT - Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy ATB - antibiotikum

25


7. POUŽITÉ ZDROJE [1]SCHMIDTOVÁ, Zuzana a Miroslava LIŠKOVÁ. Péþe o pacienta s permanenním (retenþním) katetrem. In: Sestra [online]. 2005 [cit. 2013-09-12]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-pacienta-s-permanentnim-retencnim-katetrem298722 [2] SAS, Igor. Nozokominální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní péþe. In: Postgraduální medicína [online]. 2010 [cit. 2013-09-03]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/nozokomialni-infekce-a-infekcemultirezistentnimi-organismy-v-podminkach-intenzivni-pece-455567 [3]KUSIOVÁ, Zuzana. Katetrizace moþového mČchýĜe. In: Sestra [online]. 2010 [cit. 201309-10]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/katetrizace-mocoveho-mechyre-455027 [4] KLEýKA, JiĜí a Milan HORA. ATB léþba infekcí moþových cest. In: Zdravotnické noviny [online]. 2006 [cit. 2013-09-10]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/prilohalekarske-listy/atb-lecba-infekci-mocovych-cest-171506 [5] HEDLOVÁ, Dana. Nozokominální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní péþe. Sestra[online]. 2010 [cit. 2013-09-03]. Dostupné z: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/cauti/cautiguideline2009final.pdf

26


LABORATORNÍ MONITORING V PREVENCI A LÉýBċ SEPSE Renáta Hejná, Bc.; Alena Balová; Jana Hocková, PhDr., PhD.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol

[email protected]

ABSTRAKT Problematika sepse patĜí v posledních letech ke stále více diskutovaným tématĤm. KromČ klinického vyšetĜení pacienta je velmi dĤležité peþlivČ sledovat laboratorní hodnoty, neboĢ laboratorní parametry mají urþitou dynamiku, které jsou typické jednotlivé fáze onemocnČní. Klíþová slova: sepse, laboratorní monitoring v sepsi, CRP, Prokalcitonin

ABSTRACT Discussions about the problems with sepsis are quite common. Apart from clinical examination of the patient it is important to pay attention to laboratory results. Dynamic of laboratory results changes can be typical for some stages of illness. Keywords: sepsis, laboratory results dynamics, CRP, Prokalcitonin

1. ÚVOD OdbČr biologického materiálu patĜí na pracovištích intenzívní péþe k rutinním záležitostem. SprávnČ zvolenou laboratorní diagnostikou mĤžeme odhalit poþínající septický stav pacienta, monitorovat jeho prĤbČh a pĜedevším zahájit vþasnou kauzální léþbu. ýas zde hraje velmi dĤležitou roli a vþasné zahájení léþby má pĜímý vliv na morbiditu a mortalitu pacientĤ. 2. DISKUSE DEFINICE SEPSE Sepsi definujeme jako infekcí vyvolanou patologickou dysregulovanou systémovou imunitní odpovČć (infekþní SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome). PěÍýINY SEPSE Jednou z nejþastČjších pĤvodcĤ sepse na pracovišti intenzívní medicíny jsou gramnegativní mikroorganismy. Mezi další pĤvodce vzniku sepse patĜí grampozitivní baktérie, houby, viry a prvoci. [1] KLINICKÝ OBRAZ Mezi základní diagnostická kritéria sepse patĜí pĜedevším zvýšená teplota nad 38°C nebo její pokles pod 36°C, pokles krevního tlaku, tachykardie nad 90/min u dospČlého, tachypnoe nad 20/min u dospČlého. [2]

27


LABORATORNÍ METODY Laboratorní obraz je dynamický a v jednotlivých fázích sepse se mČní. [2] Biologický materiál dČlíme na tČlesné tekutiny (krev, mozkomíšní mok); tČlesné sekrety (punktáty); tČlesné exkrety (moþ, stolice, zvratky, sputum). [3] Hematologie: Krevní obraz + differenciální rozpoþet vyšetĜení krevního obrazu je jedním ze základních vyšetĜení. V krevním obraze se zajímáme pĜedevším o poþet leukocytĤ, který se pohybuje nad 12.109/l nebo je jejich poþet naopak snížený pod 4.109/l. Pokles krevních destiþek pod 100x109/l [2] Koagulaþní parametry V tČžké sepsi je koagulaþní kaskáda aktivována témČĜ u všech pacientĤ. U pacientĤ, kteĜí mají sepsí provázenou diseminovanou intravaskulární koagulaci je jednoznaþnČ horší prognóza. [4] Z laboratorních hodnot sledujeme pĜedevším Protrombinový þas - aPTT, a Quick –hodnoty jsou mírnČ zvýšené. Dále sledujeme hladinu antitrombinu, které bývají snížené a D dimery. [2] Biochemie: Biochemické vyšetĜení krve patĜí mezi rutinní odbČry. StandardnČ vyšetĜujeme na našem pracovišti Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol (dále jen KARIM): Na+, K+, Cl-, osmolaritu, ureu, kreatinin, C reaktivní protein (dále jen CRP) a prokalcitonin (dále jen PCT). V rámci rozšíĜených odbČrĤ vyšetĜujeme dále celkové a ionizované Ca, P, Mg, jaterní testy, celkový a pĜímý bilirubin, albumin, prealbumin, cholinesterázu, transferin, cholesterol, triacylglyceroly a celkovou bílkovinu. CRP – je citlivým parametrem, ale nespecifickým. CRP se zvyšuje u bakteriálních infekcí, ale také u viróz a neinfekþních zánČtĤ. Svého maxima dosahuje za 24-48 hodin po inzultu a jeho zvýšené hodnoty pĜetrvávají i po pĜekonání akutního zánČtu. Jeho fyziologická hodnota je <8mg/l. PĜi akutní zánČtlivé reakci hodnoty CRP jsou vysoké >100-200mg/l. [5] PCT – patĜí k rutinním vyšetĜením systémového bakteriálního zánČtu. Pro svou specifitu je používán v diferenciální diagnostice od virových a mykotických infekcí. K maximálnímu vzestupu hladiny dochází za 6-14 hodin a tato hladina je závislá na míĜe zánČtlivé reakce. Biologický poloþas je 25-30 hodin a jeho hladiny klesají okamžitČ po odeznČní zánČtlivého stimulu o 30-50% za den. [5] Fyziologická hodnota je <0,5ug/l a pĜi sepsi vykazuje až 100 násobný nárĤst. [3] Faktor nekrotizující tumor (dále jen FNT) – rutinnČ se nevyšetĜuje, pouze ve specifických pĜípadech. FNT se objevuje v krvi brzy po vyplavení endotoxinĤ, je pokládán za vĤdþí mediátor v inicializaci odpovČdi na zánČt v organismu. [6] Jeho fyziologické hodnoty jsou do 8mg/l, pĜi zánČtu tyto hodnoty stoupají do jedné hodiny a v prĤbČhu septického šoku zĤstávají trvale zvýšené. [3] Interleukin 1 (dále jen IL-1) – objevuje se v krvi brzy po vyplavení FNT. Oba tyto cytokiny pĤsobí souþasnČ a jejich pĜítomnost je nutná v rozvoji hemodynamických zmČn v organismu. [6] Interleukin 6 a Interleukin 8 – tyto cytokiny jsou ménČ prozánČtové než IL-1 a FNT, ale mají dĤležitou zpČtnovazebnou úlohu pĜi tvorbČ IL-1 a FNT. [6] Laktát – sledujeme hodnotu laktátu v arteriální krvi. Laktát vzniká pĜi anaerobní glykolýze a je odpovČdný za metabolickou acidózu vnitĜního prostĜedí. [7] 28


Mikrobiologické vyšetĜení: Mikrobiologické vyšetĜení je na našem pracovišti KARIM provádČno standardnČ tĜikrát do týdne, v pĜípadČ potĜeby ihned. U pacientĤ odebíráme sputum, moþ a obsah všech drénĤ. PĜi podezĜení na rozvoj septického stavu odebíráme hemokultury (aerobní, anaerobní a mykotickou) a v pĜípadČ potĜeby odbČr opakujeme v þasových intervalech, stanovených lékaĜem. Mezi další biologický materiál, který je možno odebrat patĜí punktáty ze zánČtlivých ložisek, punkce patologické kolekce tekutiny stČry nebo výtČry a jejich zaslání na mikrobiologické vyšetĜení. Na mikrobiologické vyšetĜení jsou rovnČž standardnČ zasílány konce všech katétrĤ a drénĤ pacienta. 3. ZÁVċR Laboratorní metody mají na pracovištích intenzivní medicíny svou nezastupitelnou roli. Hrají velice dĤležitou roli v prevenci a léþbČ u pacienta se sepsí. ZmČny laboratorních hodnot nám pomáhají pĜi nastavení terapie u pacienta. 4. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK KARIM – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol CRP – C reaktivní protein PCT - prokalcitonin FNT – faktor nekrotizující tumor IL-1 – interleukin 1 5. POUŽITÉ ZDROJE [1] ŠEVýÍK, Pavel, Vladimír ýERNÝ a JiĜí VÍTOVEC. Sepse v intenzivní medicínČ. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdČlávání pracovníkĤ ve zdravotnictví, 1997, 155 s. ISBN 80-7013250-7. [2]ZIMA, Tomáš. Laboratorní diagnostika. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, xxxii, 728 s. ISBN 80-726-2201-3. [3]STREITOVÁ, Dana, Renáta ZOUBKOVÁ a JiĜí VÍTOVEC. Prevence sepse v intenzivní péþi: vybraná doporuþení v diagnostice a terapii. 1. vyd. Editor Vladimír ýerný. Ostrava: LékaĜská fakulta Ostravské univerzity v OstravČ, 2011, 90 s. Intenzivní medicína, sv. 3. ISBN 978-80-7368-830-1. [4]MALÁSKA, Jan a Milan KRATOCHVÍL. Multiorgánové selhání v sepsi. Postgraduální medicína [online]. 2010, roþ. 2010, þ. 9 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/multiorganove-selhani-v-sepsi-455578 [5]BOHDÁLKOVÁ, Jana a Martina KVċCHOVÁ. VyšetĜení prokalcitoninu a jeho srovnání s CRP. Sestra [online]. 2010, roþ. 2007, þ. 11 [cit. 2013-12-11]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/vysetreni-prokalcitoninu-a-jeho-srovnani-s-crp-329825 [6]ŠEVýÍK, Pavel, Vladimír ýERNÝ a JiĜí VÍTOVEC. Intenzívní medicína. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, c2003, xxi, 422 s. ISBN 80-726-2203-X. [7] VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékaĜský slovník. 1. vyd. Praha: MAXDORFJESSENIUS, 2002, xiv, 925 s. ISBN 80-859-1243-0.

29


PREVENCIA KATÉTROVEJ INFEKCIE Z POHďADU SESTRY NA OAIM. Mgr. Miroslava Hargašová dipl. s. 1, PhDr. Milan Laurinc, dipl. s.1,2 NÚSCH a.s., Detské kardiocentrum, OAIM, Bratislava1 FZaSP, Trnavská univerzita, Trnava2

ABSTRAKT Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny je vysoko rizikovým prostredím pre vznik nozokomiálnych infekcií. U pediatrických pacientov v tomto prostredí rastie riziko získania katétrovej infekcie až 10 násobne. Stratégie prevencie katétrových infekcií sú založené nielen na technických možnostiach oddelenia, ale najmä na ostražitosti, dôslednosti a kvalite poskytovanej ošetrovateĐskej starostlivosti zdravotníckeho personálu. CieĐom nášho príspevku je predstaviĢ jednotlivé kroky v boji proti katétrovým infekciám z pohĐadu sestry na OAIM – NÚSCH a.s., Detské kardiocentrum a prezentovaĢ dosiahnuté výsledky. KĐúþové slová: Nozokomiálna infekcia. Katétrová infekcia. Prevencia. Sestra. OAIM.

ÚVOD Centrálny venózny katéter je základnou a neodmysliteĐnou súþasĢou manažmentu starostlivosti o pacienta na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny. Je prostriedkom na podávanie medikácie do centrálnej žily a monitorovanie hemodynamiky pacienta Predstavuje však riziko vzniku infekcie krvného riþiska alebo miesta vpichu. Kavalová infekcia je podĐa Inštitútu pre rozvoj zdravotnej starostlivosti (VeĐká Btitánia) definovaná ako bakterémia/fungémia u pacienta s intravaskulárnym katétrom zavedeným nie viac ako 48 hodín, s pozitívnou hemokultúrou, známkami infekcie a žiadnou viditeĐnou príþinou infekcie okrem katétra. V našom príspevku predstavujeme kroky stratégie v prevencii kavalových infekcií z ošetrovateĐskej perspektívy, ich zavedenie do ošetrovateĐskej starostlivosti a dosiahnuté výsledky na našom oddelení.

METÓDY Klinický experti z Inštitútu pre rozvoj zdravotnej starostlivosti (IHI, VeĐká Británia) definovali Stratégie prevencie kavalových infekcií v štyroch oblastiach: 1. Hygiena rúk. 2. Maximálne bariérové opatrenia pri zavádzaní a manipulácii s katétrom. 3. Kožná antisepsa. 4. Každodenné posudzovanie potreby katétra. Stratégie boli zavádzané na našom oddelení v období júl – september 2010. Sledovali sme incidenciu kavalovách infekcií ako aj trend pozitivity odobratých hemokultúr z centrálneho venózneho katétra (CVK). Výsledky boli vyhodnocované v dvoch obdobiach: pred a po zavedení jednotlivých krokov stratégie. Vyhodnocovanie prebieha priebežne aj v nasledujúcich rokoch.

30


VÝSLEDKY Centrálny venózny katéter bol zavedený v priemere u 67% pacientov hospitalizovaných na oddelení anesteziológie a intezívnej medicíny NÚSCH, a. s. Detské kardiocentrum (OAIM) v rokoch 2008 – 2012. Katétrová infekcia zodpovedala za 26% sepsí v rokoch 2008 – 2010. Stratégie prevencie kavalových infekcií boli na oddelení zavádzané od júla do septembra 2010. Po zavedení krokov „Stratégie v prevencii kavalových infekcií“ incidencia kavalových infekcií klesla, z 3,9 infekcie na 1000/CVK dní v roku 2008; 3,3 infekcie na 1000/CVK dní v roku 2009 a 3,9 infekcie na 1000/CVK dní v roku 2010 na 0,6 infekcie na 1000CVK/dní v roku 2011 a 0 infekcie na 1000/CVK dní v roku 2012. Od októbra 2011 nebola na oddelení zaznamenaná žiadna kavalová infekcia. Poþet pozitívnych hemokultúr z CVK klesol z 1 pozitívnej hemokultúry na 8 CVK/dní v roku 2010 na 1 pozitívnu hemokultúru na 24 CVK/dní v roku 2012. Ćalej sme zaznamenali pokles v poþte CVK/dní za posledné 4 roky, z 1484 CVK/dní v roku 2009 a 1515 CVK/dní v roku 2010 na 1462 CVK/dní v roku 2011 a 1266 CVK/dní v roku 2012.

ZÁVER Centrálny venózny katéter je základnou súþasĢou starostlivosti o pacientov na OAIM. Na druhej strane je vysoko rizikovým faktorom v získaní kavalovej infekcie, ktorá je jednou z najviac nákladných a smrteĐných nozokomiálnych infekcií. Úspešná prevencia kavalových infekcií si vyžaduje materiálno – technické vybavenie, erudovaný ošetrovateĐský tím a striktné dodržiavanie cielených postupov. Sestry vo svojej každodennej praxi hrajú významnú úlohu v eliminácii kavalových infekcií, þím prispievajú k zvýšeniu kvality ošetrovateĐskej starostlivosti o pacientov. ZOZNAM SKRATIEK OAIM – oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny CVK – centrálny venózny katéter IHI – Institute for healthcare improvement NÚSCH – Národný ústav srdcových a cievnych chorôb DKC – Detské kardiocentrum

POUŽITÉ ZDROJE: 1. ALLEGRANZI, B. et al. 2011. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis. In The Lancet [online]. 2011, roþ. 377, þ. 9761 [cit. 2011 – 12 - 20]. Dostupné na internete: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61458-4. 2. ALLEGRANZI, B. – PITTET, D. 2008. Preventing infections acquired during health care delivery. In The Lancet [online]. 2008, roþ. 372, þ. 9651 [cit. 2011 – 11 - 12]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19013310. 3. BERENHOLTZ, S. M. et al. 2004. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. In Critical Care Medicine [online]. 2004, roþ. 32, þ. 10 [cit. 2011 – 11 12]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15483409. 4. BOYCE, J. M. et al. 2002. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. In American Journal of 31


5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Infection Control [online]. 2002, roþ. 30, þ. 8 [cit. 2011 – 11 - 25]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12461507. MERMEL, L. A. 2000. Prevention of intravascular catheter – related infection. In Annals of Internal Medicine [online]. 2000, roþ. 132, þ. 5 [cit. 2011 – 11 - 28]. Dostupné na internete: http://www.annals.org/content/132/5/391.full.pdf+html. MERMEL, L. A. et al. 2011. Guidlines for prevention of intravascular catheter – related bloodstream infection. In American journal of infection control [online]. 2011, roþ. 39, þ. 4 [cit. 2011 – 12 - 20]. Dostupné na internete: NAIM, M. 2010. Culture change: How one CICU tackled bloodstream infection: prezentácia. Cardiology congress, Orlando: Cardiac intensive care unit, Children ´s hospital of Philadelphia, 2010. 31 s.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21511081. O´GRADY, N. P. et al. 2011. Guidlines for the prevention of intravascular catheter – related infections [online]. Philadelphia: Division of infection cotrol, 2011. 83 s. [cit. 2011 – 12 - 12]. Dostupné na internete: http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/GuidelinesPatient_Care/PDF_Library/Prevention%20IV%20Cath.pdf. O´GRADY, N. P. et al. 2002. Guidlines for the prevention of intravascular catheter – related infections. In Pediatrics [online]. 2002, roþ. 110, þ. 5 [cit. 2011 – 12 - 18]. Dostupné na internete: http://pediatrics.aappublications.org/content/110/5/e51.full.pdf+html. PERENCEVICH, N. E. – PITTET, D. 2009. Preventing catheter – related bloodstream infections: Thinking outside the checklist. In Jama [online]. 2009, roþ. 307, þ. 10 [cit. 2011 – 11 29]. Dostupné na internete: http://jama.amaassn.org/content/301/12/1285.extract. PITTET, D. Improving adherence to hand hygiene practise: a multidisciplinary approach. In Emerging infectious disease Journal [online]. 2001, roþ. 7, þ. 2 [cit. 2011 – 11 26]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2631736.

Adresa autora: Mgr. Miroslava Hargašová, dipl. s. OAIM, NÚSCH, a. s., Detské kardiocentrum Limbová 1 833 51 Bratislava E – mail: [email protected]

32


SEPTICKÉ STAVY V DERMATOLOGII Lenka Krupová

Kožní oddČlení, FN Ostrava [email protected]

ABSTRAKT Sepse je velmi þastou a významnou pĜíþinou nemocnosti, úmrtnosti a ekonomických ztrát u všech hospitalizovaných pacientĤ. Septické stavy v dermatologii se týkají pĜedevším pacientĤ s rozsáhlými plochami obnažené kĤže, þímž dochází k narušení bariérové a imunitní funkce kĤže. Riziko sepse je vyšší v souvislosti s užíváním steroidĤ a imunosupresivních/cytotoxických látek, které tito pacienti užívají po delší dobu ve vysokých dávkách. PĜíspČvek zahrnuje kazuistiky 5 pacientĤ hospitalizovaných na kožním oddČlení v posledních dvou letech, u kterých sepse probČhla, pĜípadnČ pro nČ byla sepse potenciálním rizikem. Vþasná identifikace a adekvátní terapie mĤže mít rozhodující vliv na prognózu pacienta s touto komplikací. Klíþová slova: Dermatologie, Sepse, Pemfigus vulgaris, Erysipel, Psoriasis, Melanom, Syfilis

ABSTRACT Sepsis is a very frequent and significant cause of morbidity, mortality and economic loss in all hospitalized patients. Sepsis in dermatology is connected with patients with large areas of their skin being denuded thus causing severely compromised barrier and immune function of the skin. These patients are especially susceptible to develop sepsis. The risk of sepsis is higher in relation to the use of steroids and other immunosuppressive/cytotoxic agents, which are often given in high doses and for prolonged periods. There are described cases of patients hospitalized with sepsis or at risk of sepsis in the following five case studies. Early identification and adequate therapy may have the crucial impact in the treatment of this severe complication. Keywords: Dermatology, Sepsis, Pemphigus vulgaris, Erysipelas, Psoriasis, Melanoma, Syphilis

plochami obnažené kĤže, þímž dochází k narušení bariérové a imunitní funkce kĤže. Jedná se zejména o pacienty s erytrodermií, toxickou epidermální nekrolýzou (TEN) a vezikobulózním onemocnČním. Riziko sepse je vyšší v souvislosti s užíváním steroidĤ a imunosupresivních/cytotoxických látek, které tito pacienti užívají po delší dobu ve vysokých dávkách.

1. ÚVOD Sepse je velmi þastou a významnou pĜíþinou nemocnosti, úmrtnosti a ekonomických ztrát u všech hospitalizovaných pacientĤ. Septické stavy u pacientĤ byly sledovány na jednotkách intenzivní péþe, popáleninových oddČleních, interních a chirurgických oddČleních, ale studií z oblasti sepse v dermatologii je popisováno jen minimálnČ a to pĜevážnČ v zahraniþních zdrojích.

2. METODY

ObzvláštČ náchylní k rozvoji sepse jsou pacienti hospitalizovaní na dermatologických oddČleních s rozsáhlými

Bylo vybráno nČkolik ikonografických kazuistik z kožního oddČlení. Kazuistiky se 33


týkají nejen pacientĤ, u kterých sepse probČhla, ale také pacientĤ, u kterých byla sepse potenciálním rizikem. Podklady a informace byly þerpány z dokumentace pacientĤ kožního oddČlení za období posledních dvou let (2012 – 2013).

pohlavním stykem, postihující rĤzné orgány vþetnČ kĤže, kardiovaskulárního, muskuloskeletálního a centrálního nervového systému. 4. DISKUSE Dermatologie zahrnuje mnohem vČtší spektrum chorob, které mohou vyústit v septické komplikace. V pĜíspČvku jsou zachyceny pouze vybrané pĜípady pacientĤ, kteĜí byli hospitalizováni na kožním oddČlení. Pacienti s pĜíznaky poþínající sepse jsou vČtšinou hospitalizováni na pracovištích, kde je k dispozici jednotka intenzivní péþe – infekþní klinika, popáleninové centrum, pĜípadnČ pĜímo anesteziologicko-resuscitaþní klinika.

3. VÝSLEDKY ( KAZUISTIKY) Pro následující sdČlení bylo zpracováno celkem 5 kazuistik, které zahrnují pacienty hospitalizované na kožním oddČlení, jejichž stav souvisel se sepsí. První kazuistika se týká onemocnČní pemfigus vulgaris, což je získané chronické autoimunitní onemocnČní, charakterizované tvorbou autoprotilátek proti desmosomĤm epidermálních keratinocytĤ a vznikem akantolytických puchýĜĤ na kĤži a sliznicích.

5. ZÁVċR Výskyt septických stavĤ na oddČlení dermatologie je vzácný. Je nutno mít tuto komplikaci na vČdomí, zvláštČ u pacientĤ, kteĜí užívají kortikosteroidy, imunosupresiva a jsou postižení rozsáhlou ztrátu kožní bariéry. Vþasná identifikace a adekvátní terapie mĤže mít rozhodující vliv na prognózu pacienta s touto komplikací.

Druhá kazuistika popisuje pĜípad pacientky s diagnózou erysipel. Erysipel je relativnČ þastá, akutní infekce kĤže a podkoží, provázená celkovými pĜíznaky. U gangrenózní a bulózní formy erysipelu je pacient ohrožen rozsáhlou ztrátou mČkkých tkání a septickými komplikacemi.

6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK Další kazuistika se týká pacienta hospitalizovaného na kožním oddČlení s diagnózou erytrodermie v rámci tČžké formy psoriasis vulgaris. Psoriáza je benigní, chronické, zánČtlivé onemocnČní kĤže s poruchou rohovČní. V typických pĜípadech se jedná o erytematózní papule pokryté šupinami, je postižena kĤže a/nebo klouby.

TEN – toxická epidermální nekrolýza 7. POUŽITÉ ZDROJE Study of sepsis in dermatology ward: A preliminary report. [online]. / cit. 3. ledna 2014. Dostupné na http://www.ijdvl.com/article.asp?issn=03786323;year=2007;volume=73;issue=5;spage=367;epag e=367;aulast=Sharma

Comparative study of the prevalence of sepsis in patients admitted to dermatology and internal medicine wards. [online]. / cit. 3. ledna 2014. Dostupné na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3798 350/

ýtvrtá kazuistika popisuje terminální stav pacienta s melanomem. Melanom je jedním z nejzhoubnČjších nádorĤ kĤže. Poslední kazuistika je z oblasti venerologie, která úzce souvisí s dermatologií. Jedná se o pacientku s diagnózou syphilis secundaria. Syfilis je celosvČtovČ se vyskytující infekþní onemocnČní pĜenášené pĜedevším

[ŠTORK 2008] Štork, J.: Dermatovenerologie. Galén, Praha 2008. ISBN 9788072623716

34


INDIKÁTOR KVALITY OŠETěOVATELSKÉ PÉýE – INFEKCE V MÍSTċ VSTUPU ZAVEDENÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATÉTRU Švec Pavol, Cvernová KateĜina, Glac Tomáš

KARIM FNO

[email protected]

ABSTRAKT Centrální venozní katetrizace, v souþasnosti bČžnČ užívaná souþást péþe o kriticky nemocné pacienty, mĤže mít za následek nČkolik nežádoucích komplikací, vþetnČ infekce. Aþkoliv v dnešní dobČ existuje Ĝada studií, zabývající se infekcemi spojenými se zavedením centrálního žilního katétru, vliv typu používaného dezinfekþního prostĜedku a volba typu krytí na vznik lokální infekce nebyl dosud dostateþnČ prozkoumán. V naší práci jsme zmapovali vliv použití chlorhexidinu jakožto prevence vzniku lokální infekce na lĤžkovém oddČlení KARIM FNO. Klíþová slova: centrální žilní katétr, infekce, chlorhexidin,

Central venous catheterization, a commonly used care method provided to critically sick patients recently, may result in a few undesirable complications, including infection. Although there has been a number of studies these days dealing with infections connected to insertion of central venous catheter, the influence of disinfectant type used and the choice of cover type and their impact to local infections have not been properly examined. We mapped the effect of using chlorhexidine as prevention of local infection creation on inpatient department KARIM FNO. ABSTRACT Keywords: Central venous catheter, infection, chlorhexidine.

4,4 do 15 % v závislosti na stanovení definice lokálního zánČtu u jednotlivých studií. [Lorente a kol. 2005, Richet a kol. 1990, Moro a kol. 1994, Maki a kol. 1991]. PĜi infekþním postižení v místČ vpichu katétru bývají postiženy mČkké tkánČ. PĜi asymptomatické infekci dochází k mikrobiálnímu rĤstu a kolonizaci na katétru þi subkutánního segmentu. Symptomatické infekce jsou pak charakterizovány erytémem, bolestivostí a možnou exudací do 2 cm od místa vpichu. PĜi lokálních známkách zánČtu, které se šíĜí nad 2 cm od místa vpichu, mluvíme o tzv. tunelových infekcích. Kontaminace místa vstupu pĜispívá výraznou mČrou ke kolonizaci intraluminální þásti katétru [Gašparec 2009].

1. ÚVOD Zavedení centrálního žilního katétru se stalo nezbytnou souþástí péþe o kriticky nemocné pacienty na jednotkách intenzivní péþe (ICU). V USA je roþnČ zavedeno více jak 5 milionĤ katétrĤ. Spolu s nárĤstem užití katétrĤ roste i poþet nežádoucích komplikací. Vedle komplikací spojených se vznikem trombu a mechanických komplikací tvoĜí infekþní komplikace 5 – 26 %. Retrospektvním hodnocením lze intravaskulárním centrálním katétrĤm pĜiþíst 2% podíl na vzniku všech nozokomiálních nákaz [Gašparec 2009]. Infekce je pĜitom nejþastČjší a závažnou komplikací. Infekci mĤžeme rozdČlit na hematogenní a lokální. Incidence lokálních infekcí se pohybuje od

35


NejþastČjší pĜíþinou infekce bývají patogeny bČžnČ se vyskytující na kĤži þlovČka – koagulázonegativní stafylokoky a Staphylococcus epidermidis; mohou se vyskytnout i bakterie grampozitivních enterokokĤ, gramnegativní bakterie, kvasinky. Kontaminovanými infuzními sety, hadiþkami, pĜídatnými ventily a kohoutky se šíĜí nejþastČji enterobaktery, parenterální nutricí pak þastČji klebsiely, kandidy a enterokoky. Zastoupení jednotlivých patologických organismĤ se mĤže také lišit v závislosti na rĤzných oddČleních [Gašparec 2009].

výskytem infekþních pĜíhod. s nižším Semipermeabilní folie s gelovým polštáĜkem prĤbČžnČ uvolĖujícím 2% chlorhexidin udržuje snížený poþet bakterií na pokožce v místČ ošetĜení. Nezpochibnitelnou výhodou tohoto typu krytí je možnost ponechání na místČ aplikace až 168 hodin s možností vizuální kontroly okolí vpichu. Prodloužení intervalu výmČny tohoto typu krytí není spojeno s vyšším výskytem vzniku infekce. [TIMSIT 2009].

Jedním z nejdĤležitČjších opatĜení proti vzniku infekþní komplikace je prevence, která zahrnuje volbu místa vpichu katétru, dodržení bariérového pĜístupu pĜi inzerci katétru, volbu typu katétru, hygienu rukou personálu, ošetĜovatelskou péþi o místo vstupu katétru a péþi o infuzní soupravu.

Statistický prĤzkum probíhal v rámci hodnocení indikátorĤ kvality ošetĜovatelské péþe na lĤžkových oddČleních KARIM FNO. Zahrnuti byli všichni pacienti s centrálním žilním katétrem zavedeným na mateĜském oddČlení (MO) za období 9/2012 – 2/2013. Sledována byla ošetĜovatelská péþe o centrální žilní katétr – druh používané dezinfekce, volba typu krytí a výskyt lokální infekce v okolí místa vstupu CŽK.

2. METODY

PĜi výbČru lokalizace zavedení CŽK se vzhledem k hustotČ místního osídlení infekþním agens jeví jako nejvhodnČjší vena subclavia. Dle výsledkĤ dostupných studíí pĜi porovnání pĜístupu v. jugularis a v. subclavia vykazuje první pĜístup signifikantnČ vyšší riziko kolonizace špiþky katétru i vyšší riziko vzniku infekce jak lokální, tak hematogenní. [Lorente a kol. 2005, Pinilla a kol. 1983, Sadoyama kol. 2003, Brun-Buisson a kol. 1987]. VČtší možnost kolonizace kĤže v okolí vpichu veny jugularis umožĖují tĜi faktory: kratší vzdálenost místa inzerce od úst a eventuelní orofaryngeální sekrece; vyšší teplota umožĖující vyšší hustotu bakteriálního osídlení; a obtížnČjší zajištČní fixace sterilního krytí vpichu. Nejvyšší riziko vzniku jak lokální, tak i celkové infekce hrozí u výbČru místa punkce veny femoralis, pĜedevším díky husté kolonizaci v oblasti tĜísel a genitálu. [Bozzetti a kol 1982].

3. VÝSLEDKY PrĤzkum zahrnoval zavedeným CŽK. znázornČní:

celkem 80 pacientĤ se Výsledky viz. grafické

Graf 1: Vztah použití dezinfekce a zarudnutí v místČ vpichu CŽK: ϳϬ͕ϬϬй ϲϬ͕ϬϬй

ϲϭ͕ϱϬй

ϱϬ͕ϬϬй ϮйĐŚůŽƌŚƌǆŝĚŝŶǀϳϬй ĂůŬŽŚŽůƵ

ϰϬ͕ϬϬй ϯϬ͕ϬϬй ϮϬ͕ϬϬй

ϮϬ͕ϱϬй

ϭϬ͕ϬϬй

Významnou mČrou pĜispívá i dodržování bariérových opatĜení pĜi zavádČní katétru. Použití ochranných intervencí (sterilní plášĢ, rukavice, použití ústenky a þepice, velkoplošné zarouškování pacienta) snižuje riziko infekce až 6,3-krát [Raad a kol 2006 ]. Nezbytnou souþástí je rovnČž redukce flory pĜed umístČním katétru. K pĜípravČ pole pĜed punkcí je dle aktuálních guidelines pro prevenci infekce CŽK doporuþeno použití >0,5% chlorhexidinu v alkoholovém roztoku, v pĜípadČ kontraindikace pak použití 70% alkoholu, jodové tinktury þi jodoforu. Byla prokázána nejnižší þetnost infekþních komplikací u použití 2% roztoku chlorhexidinu. [O´Grady NP a kol. 2011]. Po edukaci personálu a po zavedení antisepse použitím 2% chlorhexidinu v 70% alkoholu do bČžné praxe ošetĜování CŽK v IKEM došlo k poklesu výskytu infekcí spojených s katétrem až o 50 %. [ýáp a kol. 2011].

Ϭ͕ϬϬй

ϭϲ͕ϳϬй

ǀŽĚŶǉƌŽǌƚŽŬWsWͲ ũſĚƵ

ϭ͕ϯϬй ůŽŬĄůŶşŶĄůĞǌͲ ŬůŝĚŶǉ

ůŽŬĄůŶşŶĄůĞǌͲ ǌĂƌƵĚŶƵƚş

Vyšší incidenci zarudnutí v místČ vpichu CŽK vykazovalo použití dezinfekþního prostĜedku PVP jodu – 16,7 % v porovnání s chlorhexidinem 1.3 %. P 0,236. Graf 2: Vztah použití typu ošetĜení a zardnutí v místČ vpichu CŽK: ϰϱ͕ϬϬй ϰϬ͕ϬϬй ϯϱ͕ϬϬй ϯϬ͕ϬϬй Ϯϱ͕ϬϬй ϮϬ͕ϬϬй ϭϱ͕ϬϬй ϭϬ͕ϬϬй ϱ͕ϬϬй Ϭ͕ϬϬй

RovnČž použití krytí s obsahem chlorhexidinu pĜi ošetĜování vstupu je spojeno

36

ϰϮ͕ϯϬй ϯϵ͕ϳϬй

ĂĐƚŝŐƌĂƐнdĞŐĂĚĞƌŵ ϭϱ͕ϰϬй dĞŐĂĚĞƌŵ,' Ϯ͕ϲϬй ůŽŬĄůŶşŶĄůĞǌͲ ŬůŝĚŶǉ

ůŽŬĄůŶşŶĄůĞǌͲ ǌĂƌƵĚŶƵƚş


Incidence výskytu infekce u krytí Bactigras a Tegaderm byla 15,4 %. PĜi použití krytí Tegaderm CHG se vyskytla infekce pouze ve 2,6 % pĜípadĤ. P 0,019.

-

Jako antiseptikum používat 2% chlorhexidin v 70% alkoholu, pakliže nejsou kontraindikace.

-

Ke krytí používat Tegaderm CHG.

Graf 3: Vztah frekvence výmČny krytí a zarudnutí v místČ vpichu CŽK

-

VýmČnu transparentního krytí Tegaderm CHG, pokud není nezbytné, provést za 168 hod.

-

V pĜípadČ nutnosti (krvácení, jiná sekrece), použít sterilní gázový obvaz; kontrola místa za 24 hod.

-

Neaplikovat na místo inzerce katétru masti s antibiotickým úþinkem (vzhledem k jejich potenciálu podporovat bakteriální rezistenci a plísĖové infekce).

Ϯϵ͕ϱϬй

ϯϬ͕ϬϬй

Ϯϱ͕ϲϬй

Ϯϱ͕ϬϬй ϭϳ͕ϵϬй

ϮϬ͕ϬϬй ϭϱ͕ϬϬй ϭϬ͕ϬϬй

ϭϬ͕ϯϬй ϵ͕ϬϬй

ϲ͕ϰϬй

ϱ͕ϬϬй Ϭ͕ϬϬй

ϭ͕ϯϬй KƓĞƚƎĞŶşĄ ϮϰŚŽĚ͘

KƓĞƚƎĞŶşĄ ϰϴŚŽĚ͘

ůŽŬĄůŶşŶĄůĞǌͲŬůŝĚŶǉ

Ϭй

KƓĞƚƎĞŶşĄ KƓĞƚƎĞŶşǀŝĐĞ ϳϮŚŽĚ͘ ŶĞǎϳϮŚŽĚ͘

transparentní

krytí

[Miller 2012]

ůŽŬĄůŶşŶĄůĞǌͲǌĂƌƵĚŶƵƚş

Nejvyšší incidenci zarudnutí v místČ vpichu vykazovalo ošetĜování á 24 hod. PĜi ponechání krytí více jak 72 hod. se nevyskytl žádný pĜípad zarudnutí. P 0,001.

6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CŽK – centrální žilní katétr FNO – fakultní nemocnice Ostrava

4. DISKUSE

ICU – jednotka intenzivní péþe

Z výše uvedených výsledkĤ vyplývá jednoznaþný pĜínos pĜi použití 2% chlorhexidinu v alkoholovém pĜípravku jakožto dezinfekce oproti PVP – jódu. PĜi srovnání typĤ krytí semipermeabilní folie s gelovým polštáĜkem obsahujícím chlorhexidin (Tegaderm CHG) a mastným tylem obsahujícím chlorhexidin (Bactigras) se jeví Tegaderm CHG folie úþinnČjší. Tento fakt mĤže být dán nejen prĤbČžným uvolĖováním dezinfekþní látky na okolí místa vpichu, ale svou roli zde sehrává pravdČpodobnČ i delší interval výmČny krytí, kdy nehrozí riziko zavleþení patologického agens rukami personálu pĜi ošetĜení.

IKEM – institut klinické a experimentální medicíny KARIM – klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny MO – mateĜské oddČlení

7. POUŽITÉ ZDROJE GAŠPAREC, P., K KÖPPL, J., TOMOVÁ, Z. Cievne prístupy. Osveta, Martin 2009. ISBN 978-808063-309-7 LORENTE, L., HENRY, CH., Martín,M,M., JIMENEZ,A., MORA, M.L. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Critical Care 2005, 9:R631-R635 doi:10.1186/cc3824. [cit. 15.12.2013].Dostupné na: http://ccforum.com/content/9/6/R631

Ethiologie vzniku infekþních komplikací pĜi zavedení CŽK jsou nicménČ multifaktoriální. K prevenci rizika vzniku lokální infekce významnou mČrou pĜispívá i volba místa zavedení katétru, použití bariérových technik pĜi zavádČní i celkový stav pacienta.

5. ZÁVċR Z výsledkĤ prĤzkumu vyplynula doporuþení pro ošetĜování vstupu CŽK pro KARIM FNO, která jsou v souladu s aktuálními guidelines 2012 pro prevenci vzniku infekce spojené s CŽK: -

Peþlivé provedení dezinfekce rukou pĜed ošetĜením.

-

Použití jednorázového pĜevazového balíþku (Mediset pro suchý pĜevaz).

RICHET, H., HUBERT, B., N ITEMBERG, G., ANDREMONT, A., BUU-HOI, A., OURBAK, P., GALICIER, C., VERON, M., BOISIVON, A., BOUVIER, AM. et al. Prospective multicenter study of vascular-catheter-related complications and risk factors for positive central-catheter culture in intensive care unit patients. J Clin Microbiol 1990, 28:2520-2525. [cit. 14.12.2013].

37


Dostupné na:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2254429

BOZZETI, F., TERNO, G., CAMERINI, E., BATICCI, F., SCARPA, D., PUPA, A. Pathogenesis and redictability of central venous catheter sepsis. Surgery 1982, 91:383-389. [cit. 15.12.2013]. Dostupné na : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1414 031/

MORO, M.L., VIGANO, E.F., COZZI LEPRI, A. Risk factors for central venous catheter-related infections in surgical and intensive care units. The Central Venous Catheter Related Infections Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol 1994, 15:253264. [cit. 10.12.2013] Dostupné na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8207192

RAAD, I., HOHN, D.C., GILBREATH,B.J., et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertions. Chicago journals. [cit. 15.12.2013]. Dostupné na : http://cid.oxfordjournals.org/content/34/10/1362.long

:

MAKI, D.G., RINGER M., ALVARADO, C.J. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991, 338:339-343. [cit. 10.12.2013]. Dostupné na : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1677698

O´GRADY, N.P., MARY,A., BURNS, L.A., et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011:52 [cit. 10.12.2013]. Dostupné na: http://cid.oxfordjournals.org/content/52/9/e162.full.p df+html

PINILLA, J.C., ROSS, D.C., MARTIN, T., CRUMP, H. Study of the incidence of intravascular catheter infection and associated septicaemia in critically ill patients. Crit Care Med 1983, 11:21-25. [ cit. 10.12.2013]. Dostupné na : http://icmjournal.esicm.org/Journals/abstract.html?do i=10.1007/s00134-004-2332-3

ýÁP, J. Prevence kolonizací centrálních žilních katetrĤ pomocí 2% roztoku. [cit. 10.12.2013]. Dostupné na: www.csim.cz/FileHandler.ashx?FileID=1074

SADOYAMA, G., GONTIJO, FILHO, P.P. Comparison between the jugular and subclavian vein as insertion site for central venous catheters: microbiological aspects and risk factors for colonization and infection. Braz J Infect Dis 2003, 7:142-148. [ Cit. 10.12.2013]. Dostupné na : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12959686

TIMSIT, JF. a kol. Chlorhexidine-Impregnated Sponges and Less Frequent Dressing Changes for Prevention of Catheter-Related Infections in Critically Ill AdultsA Randomized Controlled Trial. [cit. 12.12.2013]. Dostupné na : http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1 83597 MILLER D.L., O´GRADY N.P., Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections: Recommendations relevant to interventional radiology for venous catheter placement and maintenance. [cit. 12.12.2013]. Dostupné na: https://www.email.cz/download/i/vCdRz9soZ7xjFKe SgV6EcU1pgO1OQVdzew21mKpXCnkSUg8UoUw5gzD1kUYTLRFdvuXQE/nihms491638.pdf

BRUN-BUISSON, C., ABROUK, F., LEGRAND, P., HUET, Y., LARABI, S., RAPIN, M. Diagnosis of central venous catheter-related sepsis. Critical level of quantitative tip cultures. Arch Intern Med 1987, 147:873-877. [ cit. 15.12.2013]. Dostupné na : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3555377?repor t=abstract

38


VENTILÁTOROVÁ PNEUMONIE – ZÁVAŽNÝ PROBLÉM RESUSCITAýNÍHO ODDċLENÍ Silvie Roháþková, Bc. Mariana Hubáþková, Jitka Baxová, Mgr. Jakub Smolka, MUDr. Lenka Doubravská Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny silvie.rohackova̻Ǥ

ABSTRAKT Ventilátorová pneumonie (dále jen VAP) je definována jako pneumonie, která se vyvinula u ventilovaného a zaintubovaného pacienta bČhem þi do 48 hodin od pĜijetí na resuscitaþní lĤžko. Jedná se o závažnou nozokomiální nákazu zvyšující mortalitu, zároveĖ prodlužuje dobu umČlé plicní ventilace a intubace a samozĜejmČ zvyšuje finanþní nároþnost na léþbu. VAP se vyvine až u 30% pacientĤ, kteĜí jsou umČle ventilovaní. V našem zaĜízení se ventilátorová pneumonie hodnotí jako jeden z významných celonemocniþních indikátorĤ kvality poskytované zdravotní péþe. Cílem naší prezentace je sdČlit základní informace týkající se VAP tj. dČlení, patogeneze, rizikové faktory. Uvedeme možná preventivní opatĜení zdravotnického personálu k zabránČní výskytu, šíĜení a kroky vedoucí k pĜípadné eliminaci VAP. PodČlíme se s vámi o naše praktické zkušenosti.

zanesení patogenu do dýchacího ústrojí hematogenní

1. ÚVOD

cestou.

Ventilátorová pneumonie (dále VAP) je závažná nozokomiální nákaza vznikající u nemocných, kteĜí

Ventilátorové pneumonie se dČlí dle pĜítomnosti

jsou napojeni na umČlou plicní ventilaci. NeþastČji se

patogenĤ na:

infekce rozvine do 48 hodin od zajištČní dýchacích

1. Endogenní VAP

cest, a to cestou endotracheální intubace nebo

a. Primární

tracheostomie. mikroorganismĤ

VAP vzniká vstupem patogenních do

dýchacích cest

:

mikroorganismy

osídlených

patogenní jsou

prvotnČ

pĜítomny u nemocného

fyziologickou flórou nejþastČji z oblasti orofaryngu

b. Sekundární

:

mikroorganismy

a dutiny ústní. ýastou pĜíþinou bývá aspirace

nejprve kolonizují slizniþní povrch

kontaminovaného materiálu ze zažívacího traktu,

jiných orgánových soustav, a poté

napĜíklad pĜi zavádČní nazogastrické sondy nebo pĜi

zpĤsobí VAP

distenzi žaludku. Závažná, i když prostým okem

2. Exogenní

VAP

nepozorovatelná je mikroaspirace kolem obturaþní

patogenního

manžety. Další možností, která mĤže vést k rozvoji

vnímavého jedince

vznikají

mikroorganismu

VAP, je inhalace infikovaného aerosolu nebo Podle þasu výskytu se VAP dČlí na:

39

zavleþením do

tČla

Sborník pĜíspČvkĤ I. Postgraduální kurz sester v intenzivní péþi 21. - 22.1. 2014, SEPSE 2014 ýasné – vzniká do 96 hodin od napojení jedince na

jejím dĤsledném dodržování se minimalizuje vznik

UPV a obvykle zde není osídlen zažívací trakt

nozokomiálních nákaz ve zdravotnických zaĜízeních.

Pozdní – vznikají od 5.dne a je zde typická

Zdravotnická zaĜízení jsou povinna se Ĝídit platnou legislativou, která stanovuje základní body bariérové

kolonizace zažívacího traktu

ošetĜovatelské péþe. Jedná se o Vyhlášku þ. 306/2012

Rizikové faktory VAP:

o podmínkách pĜedcházení vzniku a šíĜení infekþních

Ovlivnitelné - reintubace, ATB terapie, terapie H2

nemocí a hygienických požadavcích na provoz

blokátory, antacida, zavedení nasogastrické sondy,

zdravotnických zaĜízení a ústavĤ sociální péþe, ve

poloha tČla, doba trvání UPV, tlak v obturaþní

znČní pozdČjších pĜedpisĤ.

manžetČ,

rozpojování

ventilaþního

okruhu,

tracheostomie

Mezi základní opatĜení bariérové péþe patĜí:

Neovlivnitelné – vČk, pohlaví, komorbidity, další

Pravidelné mytí a následná desinfekce rukou

kolonizace orofaryngeální oblasti

zdravotnického personálu, také personálu zajišĢující úklid na oddČlení a samozĜejmČ osob navštČvující nemocného.

2. ROLE SESTRY V PÉýI O NEMOCNÉ S VAP OšetĜovatelský

personál

Používání osobních ochranných pracovních pomĤcek

pracující

(OOPP), dodržování a provádČní desinfekþního

pomocí

harmonogramu na ošetĜující jednotce.

ošetĜovatelského procesu má nezastupitelnou funkci v preventivních krocích zabraĖující vzniku a rozvoji

Správná manipulace s kontaminovaným prádlem.

ventilaþní pneumonie. Každé oddČlení by mČlo mít vypracované

doporuþené

postupy,

které

Používání jednorázových a

jsou

individualizovaných

pomĤcek.

v souladu s principy EBN (Evidence-Based Nursing). Izolace infekþního jedince, ale také vnímavého

Tyto doporuþené postupy je nutno pravidelnČ

jedince,

aktualizovat.

který

je

ohrožen

vznikem

daného

onemocnČní. Poloha pacienta Ventilaþní okruh Každý pacient na umČlé plicní ventilaci s vysokým Je složený z nČkolika samostatných þástí, které nám

rizikem aspirace je polohován do semi - recubentní

pĜi správném spojení a používání pomáhají zabránit

polohy, pokud to není kontraindikováno.

vzniku VAP. V následujícím textu bychom rádi Péþe o dutinu ústní

þtenáĜi poskytli informace z praxe naší kliniky.

Nedílnou souþástí ošetĜovatelské péþe je pravidelná

Endotracheální kanyly

hygiena dutiny ústní. Její význam pro snížení rizika Na naší klinice používáme nízkotlaké endotracheální

vzniku VAP nebyl dosud prokázán.

kanyly s obturaþní manžetou z PVC, která je vhodná Bariérová ošetĜovatelská péþe

pro dlouhodobé zajištČní dýchacích cest. Na trhu se

Bariérová ošetĜovatelská péþe je soubor technik, postupĤ

a

režimových

opatĜení

v souþasné dobČ vyskytují nové typy kanyl, které

sloužících

snižují rïziko vzniku VAP rĤznými zpĤsoby.

k zamezení pĜenosu patogenních mikroorganismĤ

K dispozici jsou kanyly s odsávacím portem, který

mezi jednotlivými hospitalizovanými jedinci. PĜi

nám umožĖuje odsávání sputa ze subglotického

40


prostoru. Dále existují kanyly vybavené obturaþní

chlopní (uzavĜená nebulizace). OtevĜená nebulizace

manžetou z polyuretanu a kanyly jejichž povrch je

se používá u nemocných u nichž víme, že dojde

potažen

v nejbližších hodinách k extubaci, a tím pádem je

antibakterialním

materiálem

s obsahem

stĜíbra. Tyto kanyly zabraĖují tvorbČ biofilmu.

riziko ventilaþní pneumonie nízké. Jiná situace nastává, kdy je nutno nemocného nechat napojeného

Tracheostomické kanyly

na ventilátor déle jak 72 hodin, pokud nemocný Škála tracheostomických kanyl, které využíváme v rámci

našeho

NejþastČji

oddČlení

využíváme

je

velice

vyžaduje vysoké hodnoty PEEPu, popĜípadČ se mĤže

rozmanitá.

tracheostomické

jednat o infekþního pacienta. V tČchto pĜípadech je

kanyly

jasnou

s možností odsávání subglotických sekretĤ, dále kanyly s nastavitelným límcem, ale existují i

je

systém spojena

nebulizace. hadiþkou

léþiv dodávána do vdechované smČsi cílenČ, ihned na

odsávání. Tyto lze nalézt mimo jiné v setech pro

zaþátku inspiria. Celý systém mikronebulizace musí

punkþní dilataþní tracheostomie. VýmČnu kanyl

být sterilní. Pokud se do nČj dostane sputum,

provádíme dle interního standardu naší kliniky, tzn.

popĜípadČ jiný biologický materiál, je nutné celý

sedmý den. V odĤvodnČných pĜípadech, dle ordinace

systém ihned vymČnit. StandardnČ se u nás provádí

lékaĜe lze i jinak.

výmČna každých 72 hodin.

UzavĜený systém odsávání

Zvlhþovaþ vzduchu

V péþi o dýchací cesty je velice dĤležité pravidelnČ

Používáme aktivní systém Booster pro zvlhþování

odsávat sputum. Odsávání lze provádČt dvČma

vzduchu (HME – heat and monture exchanger), který

zpĤsoby. První zpĤsob – otevĜený - pĜedstavuje

je umístČn pĜed filtr a za nebulizaci. Jeho princip je

vysoké riziko pĜenosu infekþního agens. MĤže dojít

založen na ohĜívání a zvlhþování vdechovaného

k zavleþení patogenu do dýchacích cest nemocného,

vzduchu ve výmČníku, který je souþástí ventilaþního

ale je zde také vysoké riziko nakažení ošetĜujícího

okruhu. Výhodou je lehké ovládání

personálu. Proto, pokud se bavíme o ventilátorových je

uzavĜený

kádinka

s ventilátorem a díky tomu je smČs inhalovaných

obyþejné tracheostomické kanyly, bez možnosti

pneumoniích,

volbou

Nebulizaþní

uzavĜený

systém

rozpojování

odsávání

bez nutnosti

okruhu, které nese riziko zavleþení

infekþního agens do dýchacích cest. VýmČnu

vhodnČjší. Tento systém, jednoduchý na používání,

provádíme dle potĜeby, nejdéle však do 72 hodin.

zaruþuje efektivní odsávání a navíc je výhodnČjší HME filtr

v tom, že minimalizuje snížování endexpiraþního tlaku

v alveolech.

UzavĜený

odsávací

Filtr má schopnosti zvlhþovat vdechovaný vzduch a

systém

používáme v provedení jednak na endotracheální, tak

pĤsobí bakteriostaticky a aniviroticky. Tím zabraĖuje

i na tracheostomické kanyly. Jelikož prĤmČry

vysoušení sliznice dolních dýchacích cest, vþetnČ

jednotlivých þásti jsou standardizovány je možno

jejich poškození. Doba použitelnosti je na našem

trach care využit i u Ayreovo T. Doba použitelnosti

pracovišti 24 hodin, popĜípadČ výmČnu filtru

je 72 hodin.

provádíme dle funkþnosti a stavu HME filtru.

Nebulizace

Ventilaþní vrapované hadice okruhu systémy

V souþasné dobČ jsou na trhu ventilaþní okruhy

mikronebulizace. Jednak systém bez automatické

s antibakteriální vrstvou stĜíbra. Nevýhodnou je ale

chlopnČ (otevĜená nebulizace), nebo s automatikou

znaþná cena tohoto výrobku. Naše klinika využívá

Na

našem

pracovišti

máme

dva

41


standartních dvoucestných okruhĤ z PVC v délce 2

SAS, I.; Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní péþe. Postgraduální medicína [online]. 2010, þ. 9 [cit. 2013-06-04]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualnimedicina/nozokomialni-infekceainfekce-multirezistentnimi-organismy-vpodminkach-intenzivni-pece- 55567

metry. Výhoda delšího okruhu se uplatĖuje pĜi polohování

pacienta

a

manipulaci

s lĤžkem.

Nevýhodou je ale nárĤst mrtvého dýchacího prostoru a

i

odpor

dýchacích

cest.

Také

dochází

k zahušĢování sputa a tím komplikuje toaletu dýchacích cest. Doba použitelnosti je dána interním

D. Theron Van Hooser M.Ed. RRT, FAARC: Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Best Practice Strategies for Caregivers, 2002 [online] [cit. 2013-12-19] dostupné z: http://www.kchealthcare.com/media/13929470/vap_c eu_booklet_z0406.pdf

standardem kliniky, a to po 6 dnech. HEPA filtr Tento filtr slouží jako pĜímá ochrana expiraþního ventilu, potažmo celého ventilátoru. Na našem oddČlení je doba použitelnosti 72 hodin. V pĜípadČ potĜeby mČníme filtr kdykoliv. Expiraþní ventil Expiraþní ventily používáme resterilizovatelné a novČ jsme zaþali používat ventily

jednorázové.

Jednou z výhod jednorázových expiraþních ventilĤ je snadná manipulace, tČsnost a zaruþená sterilita. Doporuþená

doba

použitelnosti

jednorázového

expiraþního ventilu je 7 dní, poté je nutná jeho výmČna. Výrobce dokonce garantuje funkþnost až 21 dní.

2. ZÁVċR Ventilátorová

pneumonie

je

velmi

závažnou

komplikací. Našim cílem je snížení rizika vzniku VAP na minimum. Tohoto cíle mĤžeme dosáhnout pravidelnou

edukací

personálu,

vypracováním

kvalitních ošetĜovatelských standardĤ a v neposlední ĜadČ jejich dĤsledným dodržováním.

3. POUŽITÉ ZDROJE DOSTÁL, P.; et al. Základy umČlé plícní ventilace. 2. rozšíĜené vyd. Praha: Maxford, 2005. 292 s. ISBN 80-7345-059-3. KAPOUNOVÁ, G.; OšetĜovatelství v intenzivní péþi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9

42


POPÁLENÝ PACIENT Mgr. Romana Vrátná, Mudr. Hana Klosová

Popáleninové centrum, Fakultní nemocnice Ostrava

[email protected]

ABSTRAKT Základním principem léþby popáleného pacienta je zhojení postiženého místa a zabránČní vzniku infekce. Z pohledu infekþních komplikací jsou pacienti se závažnou nebo kritickou popáleninou nejohroženČjší skupinou vĤbec. Z tohoto dĤvodu je dĤležitou souþástí celkové léþby monitorace a hodnocení infekce popálené plochy. Pravidelné ošetĜování postižených ploch za dodržení aseptických kautel má podíl na zabránČní vzniku lokální infekce. Klíþová slova: popáleniny, infekce, sepse, rána

ABSTRACT The basic principle of treatment of patients with burns is to heal the affected area and thus preventing infection setting in. From infection complication viewpoint the patients with severe or critical burns are the most endangered category. Therefore the most important part of the overall treatment is monitoring and assessment of the infection of the burnt area. Regular treatment of the affected areas in compliance with aseptic safeguards helps prevent local infection setting in. Keywords: burns, infection, sepsis, wound

tkánČ. PĜesáhne-li hranice kolonizace popálené plochy 105 bakterií na gram tkánČ, vzniká riziko rozvoje lokální infekce. Pokud se mikroby šíĜí dále do hloubky a okolí popálené plochy a jsou-li pĜítomny i systémové pĜíznaky (klinické i laboratorní) hovoĜíme o ranné sepsi [2].

1. ÚVOD Výskyt infekþních komplikací u pacientĤ s termickým traumatem závisí na ĜadČ rizikových faktorĤ. Mezi tyto faktory patĜí i samotné popálení. BezprostĜednČ po termickém traumatu je popálená plocha v drtivé vČtšinČ sterilní, a proto není možné z popálené plochy vykultivovat bakterie. NicménČ primárnČ sterilní plocha se v následujících nČkolika hodinách pomČrnČ rychle kontaminuje. NapĜíklad vlasové folikuly a potní žlázy þasto obsahují stafylokoky, které kolonizují povrch rány bČhem následujících 48 hodin. BČhem dalších 5 – 7 dní kolonizují ránu další bakterie, vþetnČ grampozitivních a gramnegativních bakterií [1]. Zdravá kĤže je kolonizována okolo 10³ bakterií na gram

2. HODNOCENÍ INFEKCE POPÁLENÉ PLOCHY Abychom mohli hodnotit množství mikroorganismĤ na popálených plochách, využíváme kvantitativní metody, a to metody otisku z postiženého místa. Principem odbČru je pĜiložení sterilního filtraþního papíru na popálenou plochu a následné pĜenesení papíru na krevní agar (kultivaþní pĤda). Hlavní nevýhodou je, že nám neumožní záchyt anaerobních bakterií, 43


SouþasnČ monitorace kolonizace popálené plochy je neodmyslitelnou souþástí celkové léþby o popálené pacienty. Vþasná detekce lokální infekce a zahájení adekvátní terapie snižuje riziko rozvoje sepse, zkracuje délku hospitalizace a zároveĖ snižuje ekonomické náklady na léþbu.

proto je vhodné doplnit stČry z popálených ploch. PĜesto je nutné Ĝíci, že právČ anaerobní mikroby nepatĜí k hlavním pĤvodcĤm infekce popálených ploch [3]. 3. LÉýBA POPÁLENÝCH PLOCH Principem lokální léþby je zhojení postižených ploch a zabránČní vzniku infekce. U povrchních popálenin, které se hojí spontánnČ, využíváme biologické kryty (Xe-Derma®), antibakteriální prostĜedky a syntetické prostĜedky. U hlubokých popálenin, které je nutno Ĝešit chirurgicky, je cílem þasná nekrektomie (odstranČní neživé tkánČ) a uzávČr popálených míst definitivním kožním krytem dermoepidermálním štČpem [2].

5. POUŽITÉ ZDROJE [1] HOSPENTHAL, D., R. Burn wound infection. In medicine. 2013. Dostupné na http://emedicine.medscape.com/article/213595overview. [2] KÖNIGOVÁ, R., BLÁHA, J. et al. Komplexní léþba popáleninového traumatu. Karolinum: Praha. 2010. 92-144. ISBN 978-80-246-1670-4 [3] LIPOVÝ, B., HANSLIANOVÁ, M. Otisková metoda v mikrobiologii ran. Sestra. 2013. 10. Roþ. 23. s. 33-34. ISSN 1210-0404.

4. DISKUZE A ZÁVċR Pravidelné ošetĜování postižených ploch za dodržení aseptických kautel má urþitý podíl na snížení rizika vzniku lokání infekce.

.

44

Sborník příspěvků I. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči 21. - 22.1. 2014, SEPSE 2014

MONITOROVANIE SRDCOVÉHO VÝDAJA U PACIENA SO SEPSOU Mgr. Helena Gondárová-Vyhničková1, PhDr. Marianna Frantová2, MUDr. Marián Berešík, PhD.1, 3 1

Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, Ústredná vojenská nemocnica SNP, Fakultná nemocnica, Ružomberok 2

Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, Fakultná nemocnica, Trnava 3

Katolícka univerzita, Ružomberok

Mgr. Helena Gondárová-Vyhničková Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny Ústredná vojenská nemocnice SNP Fakultná nemocnica Ružomberok [email protected]

ABSTRAKT Základným parametrom, ktorý informuje o perfúzii tkanív a ich zásobení kyslíkom je srdcový výdaj. Jednou z metód je kontinuálne monitorovanie srdcového výdaja na základe hodnôt meraných v artérii cez artéríálnu kanylu zavedenú za účelom merania hodnôt artériálneho tlaku a odberu krvných vzoriek. Prinášame naše skúsenosti z pohľadu sestry s uvedeným monitorovaním, ktoré používame najmä u pacientov so sepsou. Kľúčové slová: Srdcový výdaj. Miniinvazívna metóda monitorovania. .Flo Trac systém.

ABSTRACT The basic parameter that informs about tissue perfusion and the tissue oxygen supply is the cardiac output. One of the methods is continuous monitoring of cardiac output based on the values measured in the artery through the arterial cannula to the measurements of arterial pressure and taking of blood samples. We are bringing our experience with the continual monitoring of cardiac output from the perspective of nurses. The monitoring is preferably used in patients with sepsis Key words: Cardiac output. Minimally invasive method of monitoring. FloTrac system.

ÚVOD

cieľom zabezpečiť ich prežitie, funkciu a odstrániť z nich bunkového metabolizmu. „Tradičné“ sledovanie vitálnych (krvný tlak, srdcová frekvencia,

Základnou funkciou srdca je doprava krvi do organizmu, t. z. dodávanie kyslíka, živín a iných chemických látky do buniek s

45

správnu odpady funkcií dychová


elektródy invazívne: - intrakardiálne katetrizácie, - z pĐúcnice cez Swan-Ganzov katéter (metóda považovaná za zlatý štandard), - Fickov princíp zahĚĖa výpoþet kyslíka spotrebovaného za urþité þasové obdobie od merania koncentrácie kyslíka v žilovej krvi a artériálnej krvi (potrebné odbery krvných vzoriek), - LiDCO - Lithium Dilution Cardiac Output, LiDCO plus, - PiCCO technológia je založená na monitorovaní hemodynamiky metódou, ktorá je kombináciou transpulmonárnej termodilucie a analýzy arteriálnej pulzovej vlny, - FloTrac systém [MCILVOY 2009, MARIK 2007].

frekvencia a teplota) nemusí byĢ dostatoþné ako prediktívny ukazovateĐ u pacienta v sepse. V resuscitaþnej a intenzívnej starostlivosti je þasto potrebné sledovaĢ i viaceré ukazovatele hemodynamiky [KULICHOVÁ 2009]. METÓDY Hlavným parametrom zistenia dostatoþného prietoku krvi tkanivami je srdcový výdaj /cardiac output/, þiže minútový srdcový objem. Je to množstvo krvi vypudenej komorou za 1 minútu. Srdcový výdaj, Cardiac Output (CO) = zdvihový objem (SV) x srdcová frekvencia (HR). Priemerný srdcový výdaj je 5, 0 l / min. u muža a 4, 5 l / min. u ženy. Je súþinom tepového objemu SV (norma cca 70 ml) a tepovej frekvencie HR (norma cca 70 za minútu). Srdcový výdaj môže byĢ znížený pri kardiomyopatii a srdcovom zlyhávaní. U pacienta s infekciou, sepsou sa stretávame so zvýšeným srdcovým výdajom [ŠTEJFA 1995].

SKÚSENOSTI Na naších pracoviskách používame FloTrac systém, pozostávajúci z FloTrac snímaþa a monitora Vigileo, ktorý využíva algoritmus kontinuálneho sledovania srdcového výdaja (CCO), zdvihového objemu (SV) a zdvihového variaþného objemu (SVV) v reálnom þase. Algoritmus FloTrac vychádza pri výpoþte SV z arteriálneho tlaku, veku, pohlavia a telesného povrchu. Hodnoty sú aktualizované každých 20 sekúnd. Merané hodnoty získavame cez kanylu zavedenú do periférnej artérie – najþastejšie do artérie radialis na nedominantnej konþatine, ktorá sa súþasne používa na kontinuálne monitorovanie arteriálneho tlaku a odber krvných vzoriek. To znamená, že na získanie týchto hodnôt nevykonávame ćalší invazívny zásah – kanyla, katéter, vpich. Z toho dôvodu je táto metóda považovaná za minimálne invazívnu metódu monitorovania srdcového výdaja.

Faktory ovplyvĖujúce srdcový výdaj: Srdcové – Angina pektorís, arytmie, kardiomyopatie... Cievne Šok Infekcie PĐúcne Endokrinné Hematologické poruchy Poruchy elektrolytov Anestézia Stimulácia n.vagus Stres – sympaticus Lieþivá Iné [ŠTEJFA 1995]. Existuje celá rada klinických metód merania srdcového výdaja. Uvádzame len hrubé delenie metód merania srdcového výdaja: neinvazívne: - transezofageálny Doppler, - bioimpedancia cez párové EKG

Úloha sestry: 1. Príprava pomôcok: - na dezinfekciu arteriálnej kanyly, 46

miesta

zavedenia


- na fixáciu arteriálnej kanyly (najþastejšie transparentná lepiaca sterilná fólia), - sterilné prekrytie (gázové štvorce), - na znehybnenie konþatiny (dlaha), - preplach arteriálnej kanyly: (F 1/1 500ml + 5000 jednotiek Heparínu v plastovom obale, pretlakový vak), - arteriálna kanyla, - FloTrac systém (FloTrac senzor + monitor Vigileo + kompatibilné prevodníky).

Obr. 2 Monitory a prevodníky

+

Flotrac senzor

U pacienta následne zaþína kontinuálne monitorovanie SV – zdvihového objemu (stroke volume), CO – srdcového objemu (cardiac output), zdvihového variaþného objemu (SVV), srdcového indexu (CI) a súþastne na ćalšom monitore prebieha kontinuálne monitorovanie hodnôt artériálneho tlaku (AP). Doba monitorovania je limitovaná funkþnosĢou arteriálnej kanyly, maximálne 5 dní. Sestra okrem sledovania uvedených hodnôt vykonáva ich zápis do dokumentácie pacienta v þasových intervaloch podĐa ordinácie lekára. Sleduje funkþnosĢ systému – zalomenie, rozpojenie, upchatie, správne umiestnenie. Pravidelne 1x za 48 hodín a podĐa potreby ošetruje miesto zavedenia arteriálnej kanyly, cez transparentnú fóliu sleduje lokálne zmeny. SamozrejmosĢou je „štandardný“ monitoring pacienta na KAIM (ARO).

Obr. 1 Systém FloTrac a monitor Vigileo 2. Spolupráca pri zavádzaní arteriálnej kanyly lekárom podĐa vypracovaného ošetrovateĐského štandardu. 3. Zabezpeþenie kontinuálneho preplachu arteriálnej kanyly: - naloženie pretlakového vaku na infúzny roztok v plastovom obale, - naplnenie setu infúznym roztokom (F 1/1 500 ml + 5000 jednotiek Heparínu), - dôkladná kontrola odvzdušnenia celého setu a následné pripojenie setu na arteriálnu kanylu, - v pretlakovom vaku je nutné udržiavaĢ tlak 300 mm Hg, þo zabezpeþí kontinuálny preplach arteriálnej kanyly roztokom rýchlosĢou 3 ml/h. 4. Prepojenie FloTrac senzoru a prevodníkov s analógovým výstupom na monitore Vigileo. Sestra správne umiestni FloTrac senzor v „bode nula“ do výšky Đavej komory (dve tretiny výšky hrudníka od podložky) a zabezpeþí jeho fixáciu na stojane, prípadne na hrudníku pacienta, þo je potrebné pre správnosĢ merania. Spolu lekárom vykoná automatickú kalibráciu monitorovacieho zariadenia a nastavenie alarmov meraných hodnôt.

5. Metódou ošetrovatelského procesu sestra rieši biologické, psychické, sociálne a duchovné potreby pacienta. Autorky [BRATOVÁ 2012] odporúþajú pre zabezpeþenie psychických potrieb pacientov odstrániĢ zdroje úzkosti, pretože úzkosĢ má negatívny vplyv na kvalitu života. Je potrebné zabezpeþiĢ poskytovanie informácií vhodným spôsobom, psychologickú podporu a pacientovu pohodu. Znaþná þasĢ pacientov má kontinuálne podávanie analgosedácie, z toho dôvodu nie je u nich možná edukácia ani neoþakávame úþinnú spoluprácu pacienta.

47


DISKUSIA PiCCO SV SVV

Na našich pracoviskách sme upustili od merania srdcového výdaja cez SwanGanzov katéter zavedený do z pĐúcnice z dôvodu znaþného rizika invazívnej metódy. Prinášame údaje o poþtoch meraní srdcového výdaja Flotrac systémom. na naších pracoviskách. r. 2012

POUŽITÉ ZDROJE [KULICHOVÁ 2009] KULICHOVÁ, Olga. StarostlivosĢ o pacientov s malígnymi arytmiami na koronárnej JIS. Prednáška. Mezinárodní dvoudení kongres sester pracujících na ARIP. Kladno, ýeská republika, 6. – 7. 11. 2009 [ŠTEJFA 1995] ŠTEJFA, Miloš. et al.: Kardiologie. Grada, Praha 1995. ISBN 807169-110-0 [MCILVOY 2009] MCILVOY, Laura. Non invasive Hemodynamic Monitoring [online]. [cit. 12-12-2013]. Dostupné na http://www.neurocriticalcare.org/sites/defaul t/files/pdfs/1630Mcilvoy.pdf [MARIK 2007] Marik, P., Baram, M.: Noninvasive Hemodynamic Monitoring in the Intensive Care Unit [online]. [cit. 12-122013]. Dostupné na http://criticalcaremedicine.pbworks.com/f/n onivasive+hemodynamic+monitoring+in+th e+ICU.pdf [BRATOVÁ 2012] Bratová A., Mandáková, M.: ÚzkosĢ v perioperaþnom období. 2012. In. Anestéziológia a intenzívna starostlivosĢ medzi teóriou a praxou. V. celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti s medzinárodnou úþasĢou, Nový Smokovec, 22. – 23. júna 2012. - Bratislava : Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek, 2012. s. 25-29.ISBN 978-80-89542-20-8

r. 2013

Celkový Merania Celkový Pracovisko poþet u pac. poþet KAIM meraní so meraní sepsou Ružomberok 10 3 12 Trnava 30 10 20

Merania u pac. so sepsou 4 5

Tab.1 Poþet monitorovaní srdcového výdaja uvedenou metódou ZÁVER S uvedeným monitorovaním máme dobré skúsenosti. Systém FloTrac sa nastavuje rýchlo (cca 5 minút), je Đahko ovládateĐný a nevyžaduje žiadne manuálne kalibrácie. Táto jednoduchosĢ použitia vedie k rýchlemu zaþatiu a promtnému korigovaniu lieþby aj u pacienta so sepsou. ZOZNAM POUŽITÝCH SKRATIEK AP CI CO CCO F 1/1 EKG HR KAIM LiDCO

Output Pulse Contour Cardiac Output Stroke Volume Stroke Volume Variability

Arterial Press Cardiac Index Cardiac Output Continuous Cardiac Output Fyziologický roztok Elektrokardiogram Heart Rate Klinika Anesteziologie a Intenzívnej Medicíny Lithium Dilution Cardiac

48


Semirecumbentní poloha Renáta Zoubková1 2 Dana Streitova 1 2 1 2

KARIM FN Ostrava

Ústav intenzivní medicíny, urgentní medicíny forenzních oborĤ, LékaĜská fakulta, Ostravská Univerzita, Sylabova 19, 0strava, [email protected]

ABSTRAKT Poloha vleže u umČle ventilovaného pacienta je nezávislým rizikovým faktorem pro vývoj VAP. PravdČpodobnost jejího vzniku je v této poloze témČĜ tĜikrát vyšší a je zĜejmČ dĤsledkem vyššího rizika gastroezofageálního reflexu mikrobiálnČ kontaminovaného žaludeþního obsahu a jeho následné aspirace. Praxe ovšem ukazuje na úskalí zvýšené polohy pacienta. Nová doporuþení hovoĜí také o dalších metodách prevence VAP, kde nezastupitelnou roli hraje ošetĜující personál. Klíþová slova: ventilátorová pneumonie, etiologie, diagnostika, prevence, ošetĜovatelské intervence

ABSTRACT Supine position in mechanically ventilated patients is an independent risk factor for the development of VAP. The probability of its occurrence in this position almost three times higher and is probably due to higher risk of gastroesophageal reflex microbially contaminated gastric contents and subsequent aspiration. Experience, however, shows the difficulties raised position of the patient. The new recommendations also talks about other methods of prevention of VAP, which plays a vital role nursing staf Keywords: ventilator-associated pneumonia, etiology, diagnosis, prevention, nursing intervention

1. ÚVOD a v dalších dnech UPV stoupá o 1 % dennČ [4]. Užití jistých preventivních opatĜení mĤže významnČ snížit výskyt této závažné komplikace. Jejich uplatnČní je pĜevážnČ v kompetencích sester specializovaných na intenzivní péþi.

Nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných – ventilator-associated pneumonia (VAP) je považována za nejþastČjší nozokomiální infekci nemocných vyžadujících umČlou plicní ventilaci. Její prĤmČrná þetnost výskytu se pohybuje mezi 8-28% všech hospitalizovaných pacientĤ. Mortalita dosahuje od 24-76%. Nejvyšší riziko vzniku ventilátorové pneumonie je v prvních 5 dnech ventilace (3 % za den), bČhem 5.–10. dne UPV je 2 % za den

49


z roku 2009 porovnávala polohu pacienta vleže se Semirekumbentní polohou v souvislosti s výskytem VAP. Byl prokázán Statisticky významný rozdíll, efekt na mortalitu nebyl prokázán. Ve studii TommasoMauri MD at al. Byl ovšem prokázán pozitivní úþinek horizontální –laterální polohy. Zde ve skupinČ 1é pacientĤ byla incidence VAP pouze u 1 pacienta ve srovnání se 4 pacienty v Semirekumbentní poloze. Kratší byla rovnČž délka pobytu na ICU.Laterální poloha má totiž pozitivní vliv na redistribuci perfúze, zlepšení V/Q pomČru a výmČny plynĤ. Heart LUNg 2007 porovnával kratkodobé úþinky laterální polohy ( do 2 hod) na oxygenci, hemodynamickou stabilitu a výskyt atelektáz. Efekt na oxygenii nebyl prokázánm byl zaznamenán vzestup Cardiak index a výskyt atelektáz pouze pĜechodný, nezávažný. Dlouhodobý efekt laterální polohy má své komplikace. PĜináší hyperdynamický stav v levé laterální poloze a snížený srdeþní výdej v poloze na pravém boku.

2. PREVENTIVNÍ OPATěENÍ VZNIKU VAP 2.1.

Hygienický režim

Na pracovištích intenzivní péþe je standartnČ zaveden úþinný systém protiepidemických opatĜení. Jeho souþástí je adekvátní alkoholová dezinfekce rukou, dĤkladná dezinfekce zaĜízení pro nebulizaci, ale pĜedevším bariérové ošetĜování nemocných s cílem omezit riziko zkĜížené kolonizace. Nezbytná je izolace nemocných s multirezistentními nozokomiálními kmeny, vþetnČ prĤbČžného hodnocení mikrobiologické situace pracovištČ.

2.2.

Poloha pacienta

Poloha vleže u umČle ventilovaného pacienta je nezávislým rizikovým faktorem pro vývoj VAP. PravdČpodobnost jejího vzniku je v této poloze témČĜ tĜikrát vyšší a je zĜejmČ dĤsledkem vyššího rizika gastroesofageálního reflexu. Poloha v polosedČ - osa hrudníku svírá s osou podložky úhel > 30° (dále SRP - Semirecumbent Position), je považována za úþinnou prevenci GER a následné aspirace. Torres a spol. již pĜed více než deseti lety ukázali, že po oznaþení žaludeþního obsahu techneciem je radioaktivita endobronchiálního aspirátu þtyĜikrát vyšší v poloze vleže než v SRP. V poloze vleže nalezli shodu mezi bakteriálním nálezem v žaludku a endobronchiálním nálezem až v 70%. Všech pĜípadĤ v pozitivní endobronchiální kultivaci. K podobným závČrĤm dospČly i práce, které srovnávalyúhel 450

PĜi posuzování efektu pronaþního polohování, bylo dosaženo nejednotných závČrĤ. Ve studii Sachin Sud byl její efekt prokázán pouze v pĜípadech selektivního použití ( PaO2/FiO2 100mmHg a ménČ) s týmem, který tuto techniku bezpeþnČ ovládá. Pro zahájení je vhodnČjším markerem PaCO2 než Pa O2, délka uložení pacienta je 10-24 hod a maximálnČ 3-4 dny ( Abdullah et al). Jisté uplatnČní lze nalézt také v kinestetické terapii. Jde o metodu pomalé kontinuální rotace 400 podél longitudinální osy. Ahrens a spol. (2004)prokázali efekt kinestetické terapie na redukci atelektáz a incidence VAP. Stilletto (2000) v random kované studii prokázal pozitivní efekt na ventilaþní parametry u pacientĤ s ARDS a pokles mortality pĜi využívání kinestetické terapie.

S polohou vleže.

2.3.

Výsledky studií k poloze pacienta

Fernandez-Crehuet a spol. oznaþili polohu s elevací ménČ než 300 nad podložkou a sedativní medikaci jako faktory s nejvyšším rizikem pro vývoj nozokomiální infekce. Drakuloviþ a spol. porovnávali polohu vleže a Semirecumbentní polohu ( úhel 450) v souvislostí s výskytem VAP. U pacientĤ v Semirekumbentní poloze bylo prokázáno o 80% nižší incidence mikrobiologicky potvrzené VAP. V souvislostí s enterální výživou byla poloha vleže oznaþena jako nezávislý rizikový faktor. U pacientĤ vleže živených enterálnČ byla incidence VAP v 50%, zatímco v Semirecumbentní poloze pouze 9%. V randomizované studii Christianne A. a spol z roku 2006 dospČla k jiným závČrĤm.Ze skupiny 255 pacientĤ bylo 112 pacientĤ uloženo v semirekumbentní poloze a 109 pacientĤ bylo v poloze na zádech. 85% pacientĤ nebylo v prĤbČhu sledování udrženo v optimální poloze. PĜevážná þást byla v poloze 280, což nelze pokládat za úþinnou prevenci VAP. Také výsledkem sledování nebyl potvrzen statisticky významný rozdíl mezi obČma skupinami – 10,7% bylo u pacientĤ ve 280 a 6,5% u pacientĤ v 100. Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií Vangelis Alexiou a spol.

2.4.

Selektivní orální dekontaminace a Selektivní dekontaminace gastrointestinálního traktu

Translokace (transmurální migrace) je definována jako prĤnik potenciálnČ patogenních mikrobĤ z orofaryngu nebo GIT slizniþní bariéru do lymfoidní tkánČ GIT (gut-associated lymphoid tissue, GALT), která obsahuje makrofágy v mezenteriálních lymfatických uzlinách, játrech, slezinČ a krvi. Makrofágy tohoto systému jsou za normálních okolností u zdravého jedince schopné eliminovat mikroorganismy pronikající ze stĜeva. PĜi postižení funkce GIT, k jakému dochází u kritického onemocnČní, mĤže dojít k translokaci stĜevních baktérií do krevního obČhu s následným rozvojem sepse a multiorgánového selhání. Patofyziologický podklad SDD vychází z poznatku, že vČtšina pozdních nozokomiálních infekcí jsou tzv. sekundárnČ endogenní infekce zpĤsobené potenciálnČ patogenními mikrooorganismy], a to pĜedevším gram-negativními aeroby (AGNB – aerobní gram-

50


negativní baktérie). TČmito bakteriemi je nemocný postupnČ kolonizován až po pĜíjmu na PIM v prĤbČhu prvního týdne hospitalizace. V dĤsledku profylaxe stresového vĜedu H2 - blokátory a blokátory protonové pumpy, aplikace enterální výživy u kriticky nemocných pacientĤ dochází k snížení acidity žaludeþního obsahu, což umožní rĤst potenciálnČ patogenních mikroorganismĤ. Jejich hlavním rezervoárem se pĜitom stává GIT od orofaryngu až po distální úseky stĜeva. Snaha o prevenci infekcí aplikací systémových antibiotik se ukázala jako neefektivní, naopak studie prokázaly zvýšenou incidenci respiraþních infekþních komplikací. Proto se další postupy soustĜedily na snahu o potlaþení endogenních infekcí aplikací topických nesystémových antibiotik. Bylo prokázáno, že snížení incidence infekcí u imunosuprimovaných nemocných aplikací nevstĜebatelných antibiotik vede k totální supresi jak aerobní tak anaerobní flóry , což výraznČ zvýšuje riziko pĜerĤstání rezistentních aerobních mikroorganismĤ. Fyziologická anaerobní flóra pĜedstavuje tzv. kolonizaþní obranu (rezistenci) makroorganismu, která za fyziologických okolností brání kolonizaci a následnČ možné infekci jedince]. S ohledem na tuto skuteþnost se snaha o dekontaminaci trávicího traktu soustĜećuje na selektivní odstranČní potenciálnČ patogenních aerobních gram-negativních baktérií (AGNB) pĜi zachování fyziologické anaerobní stĜevní flóry

školení personálu JIP v dodržování hygienických opatĜení vedlo k okamžitému vzestupu þetnosti mytí rukou na 78 %.

3. DISKUSE Jsou publikovány studie (Tantipong, Infect Control Hosp Epidemiol, 2008) kde se uvádí, že pĜi provádČní výplachu dutiny ústní Chlorhexidinem alespoĖ 2x dennČ, se významnČ snižuje mortalita VAP. Zdaleka ne na všech pracovištích je zcela využívána Semirecumbentní poloha v rámci prevence VAP. Torres a spol. již pĜed více než deseti lety ve své práci nalezli pĜi poloze vleže shodu mezi bakteriálním nálezem v žaludku a endobronchiálním nálezem a to až v 70% všech pĜípadĤ s pozitivní endobronchiální kultivací. V prospektivní randomizované klinické studii, jejímž cílem byla analýza vztahu mezi polohou vleže, semirekumbentní polohou a výskytem VAP, Drakulovic a spol zjistili o 80 % nižší incidenci mikrobiologicky potvrzené VAP u pacientĤ v semirekumbentní poloze. Jedná se tedy o nejjednodušší a nejefektivnČjší metodu prevence VAP. Supinní poloha pĜi zavedené sondČ je jednoznaþnČ škodlivá. Elevace pacienta 30-450 je praktiþtČjší, snáze dosažitelná. Je jistČ potĜeba ovČĜit uplatnČní horizontální laterální terapie. RovnČž by bylo vhodné zvážit uplatnČní rotaþní kinestetické terapie. Pronaþní polohování nelze jednoznaþnČ doporuþit. Je potĜeba k nČmu pĜistoupit jako rescue postup u nejtČžších pacientĤ s ARDS. RovnČž pĜístup k selektivní dekontaminaci gastrointestinálního traktu , jako preventivnímu opatĜení není jednoznaþnČ prokázán.

Topická aplikace chlorhexidinu nebo povidon-jodidu se pravdČpodobnČ objeví v nových doporuþených postupech v prevenci VAP. V guidelines pro traumatizované pacienty z roku 2006 se doporuþuje vypláchnutí dutiny ústní 0,12 % roztokem chlorhexidinu alespoĖ 2krát dennČ. Úþinnou alternativou chlorhexidinu mĤže být povidon-jodid, Testované skupinČ byl vyplachován nazofarynx a orofarynx 20 ml 10% roztoku povidon-jodidu následované aspirací sekretĤ. Ve srovnání s kontrolní skupinou bylo užívání povidon-jodidu spojeno se signifikantní redukcí VAP . Naproti tomu, jiná studie, provedená ve švédském Lundu ( Bengt Klarin, 2008) prokazuje úþinnost ošetĜení sliznice dutiny ústní emulzí, která obsahuje vhodné bakterie ( Lactobacillus plantarum 299). V porovnání s bČžnČ užívaným vytíráním úst dezinfekþními roztoky nebo smČsí antibiotik urþenou k selektivní bakteriální dekontaminaci, výsledky ukázaly pĜíznivČjší preventivní úþinek proti vzniku ventilátorové pneumonie

2.5.

4. ZÁVċR Klinický prĤbČh VAP mĤže být variabilní. ÚspČch léþby rychle progredující tČžké VAP je závislý na spolupráci všech þlenĤ léþebného týmu. Provedené studie dokazují, že výskyt VAP lze významnČ ovlivnit použitím mnoha preventivních opatĜení. Jedná se þasto o opatĜení jednoduchá a nejvČtší úþinnost je pozorována po zavedení multimodálních preventivních programĤ. VČtšina z tČchto opatĜení realizují sestry v intenzivní péþi a tak je potĜebné zdĤrazĖovat a informovat benefit jednotlivých opatĜení.

5. SEZNAM LITERATURY 1.[Kula, 2006] KULA,R. AT.AL, TČžká sepse – lze ji pĜedejít? Postgraduální medicína, 2004, 6. þ.6, s.616621 2.[Iregui,Kollef 2002] IREGUI, M., KOLLEF, M. ET AL. Prevention of Ventilator – Associated Pneumonia. Chest, 2002, 121, p. 679–681. 3.[Niederman, Craven 2005]NIEDERMAN, M. S., CRAVEN, S. E. ET AL. American Thoracic Society

Personální zajištČní

Adekvátní personální zajištČní vede ke zvýšení úþinnosti protiinfekþních a protiepidemických opatĜení a ke snížení délky umČlé plicní ventilace [4]. RovnČž úroveĖ znalostí preventivních opatĜení mĤže sehrát významnou roli v redukci rizika vzniku VAP. V jedné z observaþních studií se prokázalo, že

51


documents. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and health care associated pneumonia. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2005,171, p. 388–416. Dostupné na www:http//www.thoracic.org/adobe/statements/guide 1–29.pdf. 4.[Stoszek, Dostál, Vlková, 2008] STOSZEK, D. ,DOSTÁL P. , VLKOVÁ A. Možnosti prevence ventilátorové pneumonie – aktuální stav.: Anest. intenziv. Med., 19, 2008, þ. 3, s. 149-153. 5.[Tichý, Kula, Szturz, 2011] TICHÝ, J., KULA, R., SZTURZ, P., et all Ventilátorová pneumonie. Klinická mikrobiologie a infekþní lékaĜství, 2011, þ.1, s. 20-24. 1

6. Stoutenbeek, Ch. P., van Saene H. K. F., Miranda, D. R., Zandstra, D. F. The effect of selective decontamination of the digestive tract on colonisation and infection rate in multiple trauma patients. Intensive Care Med., 1984, 10: 185-192.

Další zdroje u autora

2

.

52

Název: 1. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči – Sepse 2014 Autoři: R. Zoubková, D. Streitová Vydavatel: Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta OU v Ostravě Počet stran: 52 Náklad: 50 ks Vydání: 1. Tisk: Reproservis 3C ISBN: 978-80-7464-368-2

1. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči Sepse 2014 Sborník příspěvků

Recommend Documents