DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM

  DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM  (pište hůlkovým písmem a čitelně, nečitelnost nebo nekompletnost dat může mít za důsledek nenavázání vztahu s odsouzeným) 

OSOBNÍ DATA ODSOUZENÉHO   Jméno: _______________________________________________  Příjmení: __________________________________________________    Datum narození: ________________________Místo narození:______________________________  Rodné číslo: ____________________    Národnost: ______________________________________ Státní příslušnost: _________________________________________________    Pohlaví:  □ Mužské        □ Ženské                                                                               Číslo nebo kód vězně:_______________________________   

 

ADRESA KMENOVÉ VĚZNICE ODSOUZENÉHO (vyplní pouze odsouzení, kteří byli zařazení do výkonu trestu odnětí svobody)    Název věznice:  ___________________________________________________________________________________________________    Adresa věznice: ___________________________________________________________________________________________________    ________________________________________________________________________________________________________________    ________________________________________________________________________________________________________________    ________________________________________________________________________________________________________________    Druh věznice kde nyní vykonáváte trest:    □ (A) Dohled   □ (B) Dozor    □ (C) Ostraha    □ (D) Zvýšená ostraha  □ (ML) Mladiství      Vyjmenujte všechny věznice, kterými jste v STÁVAJÍCÍM trestu prošel/prošla (nepiště předchozí tresty):    1) Název věznice:                                                                      Druh věznice A/B/C/D/ML:                             Výkon trestu  od  ‐  do (vložte datum):    ___________________________________________     _______________________________     _________________________________    2) Název věznice:                                                                      Druh věznice A/B/C/D/ML:                             Výkon trestu  od  ‐  do (vložte datum):    ___________________________________________     _______________________________     _________________________________    3) Název věznice:                                                                      Druh věznice A/B/C/D/ML:                             Výkon trestu  od  ‐  do (vložte datum):    ___________________________________________     _______________________________     _________________________________    4) Název věznice:                                                                      Druh věznice A/B/C/D/ML:                             Výkon trestu  od  ‐  do (vložte datum):    ___________________________________________     _______________________________     _________________________________    5) Název věznice:                                                                      Druh věznice A/B/C/D/ML:                             Výkon trestu  od  ‐  do (vložte datum):    ___________________________________________     _______________________________     _________________________________    6) Název věznice:                                                                      Druh věznice A/B/C/D/ML:                             Výkon trestu  od  ‐  do (vložte datum):    ___________________________________________     _______________________________     _________________________________  Poznámka: pokud se všechny věznice, kterými jste prošel/prošla v stávajícím trestu nevejdou na tento formulář, pokračujte na zadní straně formuláře nebo  skutečnost uveďte na konci formuláře do OSTATNÍCH INFORMACÍ. 

   

 

IDENTIFIKACE O PŘEDCHOZÍ TRESTNÉ ČINNOSTI ODSOUZENÉHO  (uveďte zde pouze předchozí odsouzení)    Celkový počet podmíněných trestů: _______________________   Celkový počet trestů odnětí svobody: ____________________________   Povaha 1 trestu (druh trestní činnosti):  §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________           Povaha 2 trestu (druh trestní činnosti):  §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________           Povaha 3 trestu (druh trestní činnosti):  §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________          Povaha 4 trestu (druh trestní činnosti):  §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________           Povaha 5 trestu (druh trestní činnosti):  §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________           Povaha 6 trestu (druh trestní činnosti):  §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________           Povaha 7 trestu (druh trestní činnosti):  §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________           Povaha 8 trestu (druh trestní činnosti):  §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________           Povaha 9 trestu (druh trestní činnosti):  §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________       Pokud jste byl(‐a) odsouzen(‐a) vícekrát uveďte ostatní údaje zde: __________________________________________________________    ________________________________________________________________________________________________________________    ________________________________________________________________________________________________________________    ________________________________________________________________________________________________________________    ________________________________________________________________________________________________________________    ________________________________________________________________________________________________________________    ______________________________________________________________________________________________________________  Jste soudem odsouzený recidivista?           □ ANO        □ NE    Bylo v minulosti nařízeno ústavní léčení?  □ ANO        □ NE    Pokud ANO jaké?______________________________________________                                                           

 

   

IDENTIFIKACE O POSLEDNÍ TRESTNÉ ČINNOSTI ODSOUZENÉHO  (trestní čin, pro který jste byl(‐a) nyní odsouzen(‐a) nebo jste v stávající době ve výkonu trestu)     Druh skutku/skutků pro které jste byl(‐a) odsouzen(‐a) – uveďte § podle tr.zákona, pokud jej neznáte napište jej slovy:    §____________________________________________________________________________________________________    §____________________________________________________________________________________________________    §____________________________________________________________________________________________________    §____________________________________________________________________________________________________    §____________________________________________________________________________________________________    §____________________________________________________________________________________________________    §____________________________________________________________________________________________________    Druh trestu:  □ obecně prospěšné práce   □ podmínečný trest    □ trest odnětí svobody  □ jiné:______________________    Délka trestu:        Povaha 1 trestu (druh trestní činnosti):                                                                                   rok odsouzení:                       délka trestu:                                                                  Povaha 2 trestu (druh trestní činnosti):                                                                                   rok odsouzení:                       délka trestu:                                                                  Povaha 3 trestu (druh trestní činnosti):                                                                                   rok odsouzení:                       délka trestu:                                                                  Povaha 4 trestu (druh trestní činnosti):                                                                                   rok odsouzení:                       délka trestu:                                                                                                                                                     Povaha 5 trestu (druh trestní činnosti):                                                                                   rok odsouzení:                       délka trestu:                                                                  Povaha 6 trestu (druh trestní činnosti):                                                                                   rok odsouzení:                       délka trestu:                             Pokud jste byl(‐a) odsouzen(‐a) vícekrát uveďte ostatní údaje zde:                  Jste soudem odsouzený recidivista?     □ ANO        □ NE                                   

 

   

ADRESA TRVALÉHO BYDLIŠTĚ ODSOUZENÉHO    Adresa trvalého bydliště:            Vztah k nemovitosti:             □ v osobním vlastnictví          □ve vlastnictví rodiny          □pronájem         □ubytovna        □ jiné    Jak dlouho bydlíte na uvedené adrese? 

   

   

ADRESA BYDLIŠTĚ ODSOUZENÉHO PO PROPUŠTĚNÍ    Adresa bydliště:          Vztah k nemovitosti:         □ v osobním vlastnictví   □ve vlastnictví rodiny    □pronájem    □ubytovna  □ jiné:______________________    Od kdy bydlíte na uvedené adrese? __________________________________________________________________________________    Pokud nemáte bydliště, chcete pomoci s bydlením po propuštění?  □zajistit pronájem    □zajistit ubytovnu  □ jiné: _________________ 

   

   

IDENTIFIKACE O PRACOVNÍM POMĚRU (ZAMĚSTNÁNÍ) ODSOUZENÉHO PO  PROPUŠTĚNÍ    Název zaměstnavatele: ____________________________________________________________________________________________    Adresa zaměstnavatele: ___________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    Tel: ____________________________________________________ Fax: ____________________________________________________    www.__________________________________________________ Kontaktní osoba:___________________________________________    Předpokládaná výše platu:__________________________________________________________________________________________    Pracovní zařazení:________________________________________________________________________________________________    Předpokládaný nástup do pracovního poměru: _________________________________________________________________________    Druh pracovního poměru:   □ pracovní smlouva          □brigáda          □ živnostenský list         □ vlastní firma        □ jiné:_____________    Pracoval(‐a) jste u uvedeného zaměstnavatele před nástupem trestu?  □ ANO        □ NE      Pokud ANO jak dlouho:__________________ 

   

STATUS  A CHARAKTERISTIKA ODSOUZENÉHO    Status odsouzeného: □ ženatý/vdaná   □ rozvedený(‐á)   □ vdovec/vdova  □ jiné:__________________________________________    Jste uživatelem drog nebo jiných návykových látek? □ ANO        □ NE         Pokud ANO jakých?:_________________________________    Spáchal jste tr. čin pod vlivem návykových látek?  □ ANO        □ NE         Pokud ANO jaký?:_____________________________________    Cítíte vnitřní pocit že se chcete upřímně změnit □ ANO        □ NE          Co vás vede ke změně a jaký je důvod se změnit?_______________________________________________________________________    _________________________    Co osobně považujete za největší riziko aby jste znovu nespáchal tr. čin?____________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________          Jak dlouho bydlíte na uvedené adrese? 

                                                     

   

RODINA ODSOUZENÉHO    Celkový počet dětí:_______________________________________________________________________________________________    Jméno a příjmení 1 dítěte:__________________________________________________________________________věk:____________    Jméno a příjmení 2 dítěte:__________________________________________________________________________věk:____________    Jméno a příjmení 3 dítěte:__________________________________________________________________________věk:____________    Jméno a příjmení 4 dítěte:__________________________________________________________________________věk:____________    Jméno a příjmení 5 dítěte:__________________________________________________________________________věk:____________    Jméno a příjmení 6 dítěte:__________________________________________________________________________věk:____________      Po propuštění budu žít s:    □ manželkou/manželem ‐  Uveďte jméno a příjmení: _____________________________________________                                                      □ družkou/druhem ‐  Uveďte jméno a příjmení: _________________________________________________                                                      □ přítelkyní/přítelem ‐  Uveďte jméno a příjmení: ________________________________________________                                                      □ sám/sama                                                  □ s rodiči ‐  Uveďte jméno a příjmení: _________________________________________________________                                                      □ jiné:___________________________________________________________________________________      Jméno a příjmení matky:__________________________________________________________________________________________    Jméno a příjmení otce:____________________________________________________________________________________________    Jméno a příjmení životního partnera (manželka/manžel/druh/družka/atd)__________________________________________________    adresa:_________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    Tel:________________________________________________Email:_______________________________________________________                                                 

 

   

JAKÉ SLUŽBY OČEKÁVÁTE OD STOP RECIDIVĚ!    Zprostředkovat dálkový studijní program:                                          □ ANO        □ NE         Pokud ANO jaký?:_______________________    Zprostředkovat grant pro studium:                                                      □ ANO        □ NE      Vstoupit do resocializačního programu STOP RECIDIVĚ!:                □ ANO        □ NE    Pomoci s přípravou k podmínečnému propuštění:                           □ ANO        □ NE    Zastoupení před soudem o podmíněném propuštění:                     □ ANO        □ NE    Pomoci s přípravou k vystoupení z výkonu trestu na svobodu:      □ ANO        □ NE    Pomoci s dohledem po podmínečném propuštění:                          □ ANO        □ NE    Pomoc se zajištěním ubytování po propuštění:                                □ ANO        □ NE    Pomoc se zajištěním práce po propuštění:                                        □ ANO        □ NE    Pomoci s dohledem na alternativním trestem:                                 □ ANO        □ NE    Pomoci s dohledem na veřejně prospěšnými pracemi:                   □ ANO        □ NE    Pomoci s přeměnou trestu odnětí svobody na domácí vězení:      □ ANO        □ NE    Pomoci s přeměnou výkonu trestu z těžší do lehčí věznice:            □ ANO        □ NE    Mediační služba:                                                                                      □ ANO        □ NE      Pokud chcete využít jiných služeb, napište jaké služby chcete využít: ________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________________________________     

 

   

CO VÁS PODLE VAŠEHO NÁZORU VEDLO KE SPÁCHÁNÍ TRESTNÍHO ČINU?                                   

   

ŠKODA, NÁKLADY SPOJENÉ S TRESTEM, ZPŮSOB VÝKONU TRESTU, ATD      Nastoupil(‐a) jste dobrovolně výkon trestu? □ ANO        □ NE   Pokud NE byl(‐a) jste odsouzen (‐a) k maření úř. rozhodnutí?_________    Dostal(‐a) jste peněžitý trest? □ ANO        □ NE  Pokud ano v jaké výši?____________________________________________________    Jakou máte škodu?______________________________________________________________________________________________    Splácíte škodu?  □ ANO        □ NE    Pokud NE proč není splácena?_______________________________________________________    Splácíte náklady vazby □ ANO        □ NE    Pokud NE proč není splácena?__________________________________________________    Splácíte soudní náklady □ ANO        □ NE    Pokud NE proč není splácena?__________________________________________________    Splácíte výkon trestu?   □ ANO        □ NE    Pokud NE proč není splácena?__________________________________________________    Počet kázeňských odměn:_________________________________________________________________________________________    Počet kázeňských trestů:__________________________________________________________________________________________    Jste pracovně zařazen(‐a): □ ANO        □ NE    Pokud NE proč nepracujete ve výkonu  trestu?______________________________________    Prodělal(‐a) jste ve výkonu trestu nějaké kurzy/školení/školy?  □ ANO        □ NE    Pokud ANO jaké?    1. _____________________________________________________________________________________________________    2. _____________________________________________________________________________________________________    3. _____________________________________________________________________________________________________    4. _____________________________________________________________________________________________________     

   

 

OSTATNÍ INFORMACE NEBO DOPLNĚNÍ, KTERÉ NÁM CHCETE POSKYTNOUT:                                                                                                       Uvádím, že všechny poskytnuté informace jsou pravdivé, tak jak jsou mi známi ke dni signace tohoto dotazníku. Jsem si vědom(‐a), že poskytnutí nepravdivých,  neúplných nebo zavádějících informací, může mít za následek odmítnutí spolupráce se spolkem STOP RECIDIVĚ!.  STOP RECIDIVĚ! je vázána zachováním důvěrných informací získaných ze strany kurátorů a odsouzených. Jsme rovněž registrováni u Městského soudu v Praze pod  registračním číslem XXX XX v registru obecně prospěšných zapsaných spolků a u Úřadu pro ochranu osobních údajů pro nakládání s citlivými a osobními daty  klientů. Číslo registrace u Úřadu pro ochranu osobních údajů je XXXXX. Pro více informací nás kontaktujte na naší adrese nebo e‐mail: [email protected] 

Jméno a příjmení osoby která vyplnila formulář:________________________________________________  Podpis osoby:____________________________________________________________________________  Datum a místo podpisu:____________________________________________________________________     

 

SOUHLAS S VYŽÁDÁNÍM SI INFORMACÍ Z VĚZNICE O PRŮBĚHU   VÝKONU TRESTU ODSOUZENÉHO SPOLKEM STOP RECIDIVĚ!    Jméno  a příjmení odsouzeného________________________________________  Datum narození:____________________________________________________  Rodné číslo:________________________________________________________  Číslo nebo kód vězně:_________________________________________________  Adresa věznice:______________________________________________________  __________________________________________________________________  __________________________________________________________________             Jméno a příjmení vychovatele:_________________________________________  Datum a místo vystavení_____________________  (dále jen ,,odsouzený,,) 

Já výše uvedený odsouzený, zmocňuji instituci STOP RECIDIVĚ! z.s. a její kurátory k získání posudků o mém průběhu výkonu trestu  ze záznamů a databází Vězeňské služby ČR (dále jen VS ČR) o mém chování, resocializačních programech, záznamech o  kázeňských trestech a pochvalách, studijních výsledcích, pracovním zařazení, realizovaných kurzů, školení, chování,  charakteristice odsouzeného, výše evidovaných dluhů a pohledávek, jejich splácení, sociální, rodinné a další charakteristice a  profilu odsouzeného. Tímto zmocňuji VS ČR k vydání těchto údajů v písemné formě a STOP RECIDIVĚ! k jejich převzetí,  zpracování, archivaci  a využití pro potřeby zahájení programu STOP RECIDIVĚ! spojeného s minimalizací recidivy v případě  podmíněného propuštění nebo propuštění z výkonu trestu na svobodu po skončení trestu.  Zmocnění se nevztahuje na získání informací o zdravotním stavu odsouzeného.        _____________________________________  Podpis odsouzeného      Já________________________________________ narozen(‐a) dne_______________________  kurátor(‐ka) spolku STOP RECIDIVĚ! z.s. 

potvrzuji převzetí a akceptaci výše uvedeného zmocnění, s kterým se obrátím na VSČR.    V Praze dne_________________________