“Don’t ever go to sleep. Too many people die there.” Mark Twain
Alvászavarok és a közlekedés biztonságának összefüggései
Dr.habil Szakács Zoltán PhD MH Egészségügyi Központ, Neurológiai Osztály Alvásdiagnosztikai Központ
alvás stádiumok
A humán alvás struktúrája
idő (óra)
Elsődleges alvás-ébrenléti zavarok (ICSD 2005) • Alvásfüggő légzés zavarok (OSAS) • Alvásfüggő mozgászavarok Restless Legs Syndrome (nyugtalan láb szindróma) Periodic Leg Movement Disorder (periodikus lábmozgás zavar) • Elsődleges hypersominák – Narcolepsia – Idiopathiás/essentialis hypersomniák – Recidiváló hypersomniák (Klein-Levine sy.) • Cirkadiás alvás-ébrenlét ritmus zavarok • Elsődleges insomniák
Közös tünet: Excesszív mértékű nappali aluszékonyság (Excessive Daytime Sleepiness= EDS)
Az életkorokra és EDS-re jellemző értékek Fiatal felnőtt
20
Idős felnőtt
15 10 OSAS
5 Narkolepszia
9 óra Alvás latencia
11 óra
13 óra
15 óra
17 óra
Az EDS okai
Elégtelen alvás
Kóros alváskésztetés
Primer insomnia Korai és késleltetett alvásfázis szindróma
Narcolepsia (N/C) Idiopathiás hypersomnia (IH)
Jet-lag, Altatók többműszak szedatív hatású gyógyszerek repetitív (pl.anthisztaminok) szedése alvásdeprivációval Hibás alváshygiéne
Alvásfragmentáltság OSAHS UARS CAS
RLS/PLMD Egyes paraszomniák
Az excesszív mértékű nappali aluszékonyság közvetlen és közvetett megnyilvánulásai közvetlen megnyilvánulás
közvetett megnyilvánulás
fokozott (folyamatos) alváskésztetés
közlekedési és munkahelyi balesetek
alvásroham
iskolai/munkahelyi teljesítmény romlik
gyakori napközbeni szunyókálás
depresszió, ingerlékenység
automatikus cselekvések, amnesztikus epizódok
családi/társadalmi kapcsolatok zavara
memória és koncentráló képesség zavarai
életminőség romlik
„látászavar”
110 súlyos közlekedési balesetet okozó hivatásos gépkocsivezető megoszlása az egyes alvászavarok szerint (n=110, életkor: 28-55 év)
(%) Incidencia
40 20 0
38
Alvásadósság (többműszak) (n=42)
31 Alvási Apnoe (n=34)
10
12
Narcolepsia (n=11)
Tartós Hatású BDZ használat (n=13)
Arbus, 1994.
Az excesszív nappali aluszékonyság okai
Elégtelen alvás
Kóros alváskésztetés
Alvásfragmentáltság
Borulásos balesetek gyakorisága a napszak szerint Gyakoriság [%] 20
Borulásos balesetek
18 16 14
Összes baleset
12 10 8 6 4 2 0 0-2
Kőfalvi/HC 1996
2-4
4-6
6-8
8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24
Óra
Az elalvásos balesetek túlnyomó része 13 és 17 óra, valamint éjszaka 1 és 3 óra között, az ember cirkadián alvásritmusának, két, alvást elősegítő szakaszában következnek be. Ezek az időszakok nem estek egybe a műszakok végére eső fáradásos időszakokkal. Az éberség mérésekor alkalmazott szubjektív teszt azt mutatta, hogy legéberebbek késő reggel, vagy késő délután vagyunk.
Az éberség cirkadián ritmusa
Éberség
Magas szintű
Délutáni csökkenés
Alacsony szintű 09
12
18
24
03
A nap időpontja
06
09
Testhőmérséklet (°C)
A testhőmérséklet cirkadián változása
Éjjel
Éjjel
Éjjel
Éjjel
Éjjel
Napszakok (idő)
Az éberség, úgy tűnik függvénye a testhőmérsékletnek. Arányosan csökken és emelkedik a testhőmérséklettel.
Teljes készültség
A XX. századi nagy katasztrófák bekövetkezésének időpontjai
Exxon Valdez 00:15
15 Csernobil 01:23
10
Álmosság
Bophal 01:00
5 Three Mile Island 04:00
12 Dél
15
18
21
00 Éjfél
03
06
09
12 Dél
teljesítmény
A véralkohol szintjének és a tartós ébrenlétnek a hatása a logikai teljesítményre
Véralkohol koncentráció%
Ébrenlét órákban
Az alvásmegvonás és a véralkohol szint viszonya az elkövetett hibák tükrében Vezetési teszt
Vezetési teszt
1 éjszakás alvásmegvonás 24 órás alvásmegvonás Vezetési teszt
0.05 % 0.1% Vezetési teszt
1 éjszakás alvásmegvonás
0.05 %
24 órás alvásmegvonás
0.1%
Alvásbetegek és kontrollok teljesítménye Stear Clear szimulátor tesztben. OSAHS
Narcolepsia
Kontroll
Átlag
4.4
7.7
1.2
Szórás
0.09
3.0
0.06
Az alvásmegvonás hatása a pszichomotor vigilancia teszt átlagos megoldási sebességére
Alapvonal 7 napos alvás megvonás
Felépülés
95
(az alapvonal %
A psychomotor vigilancia feladat átlagos megoldási sebessége
110
9 óra
80
7 óra 5 óra 3 óra
65
R2 = 0.94
50 0
T1
T2
B
1
2
3
4
Nap
5
6
7
R1
R2
R3
Az excesszív nappali aluszékonyság okai
Elégtelen alvás
Kóros alváskésztetés
Alvásfragmentáltság
A hazánkban alkalmazott benzodiazepin és nem benzodiatepin szerkezetű altatók jellemző farmakológiai mutatói Vegyület
Eliminációs félélet idő(óra)
Aktív metabolit
Ürülési sebesség
Nappali szedatív hatás
Flunitrazepam
> 30
van
lassú
van
Nitrazepam
>60
nincs
lassú
van
Temazepam
9-12
nincs
közepes
van
Brotizolam
3-5
van
gyors
nincs
Cinolazepam
4-9
nincs
gyors
nincs
Midazolam
1-3
van
gyors
nincs
Zolpidem
1.5-2.5
nincs
gyors
nincs
Zopiclon
3-6
van
gyors
nincs
Narkolepszia
Jellemző tünetek (tetrád) • • • •
EDS (95-100%) Cataplexia (60%) Hypnagog hallucinációk (30%) Alvásparalízis (20-30%)
• Éjszakai alvásfragmentáció /gyakori ébredések, emelkedett arousal index, csökkent teljes alvásidő, fragmentál REM alvás/
A változatos tünetekben megnyilvánuló EDS élethossziglan, a többi egy-egy életszakaszon át tart.
Az excesszív nappali aluszékonyság okai
Elégtelen alvás
Kóros alváskésztetés
Alvásfragmentáltság
Alvásfüggő légzés zavarok: Obstruktív Alvási apnoe Szindróma (Obstuctive Sleep Apnea Syndrome=OSAS)
Obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) A szindrómát alvás alatt a felső-légút (oropharynx) ismétlődő és átmeneti elzáródása és/vagy beszűkülése jellemzik, melyek az artériás vér O2 telítettségének csökkenéséhez, asphyxiás ébredési reakció révén kóros alvásfragmentációhoz, tartós fennállás esetén súlyos haemodinamikai, kardiovaszkuláris, kardiorespiratórikus és neurológiai következményekhez vezetnek.
Elalvásos közlekedési balesetek és obstruktív alvási apnoe ( Findley et al., 1996.Férfiak 30-67 év között) OSAS Kontroll (n=245) (n=367)
P érték
Baleseti ráta
0.41
0.06
<0.01
Fenyegető baleseti helyzet ráta
0.24
0.03
<0.01
31%
6%
< 0.01
Legalább egy baleset
OSAS és non dipper hypertonia
OSAS és cerebralis SPECT
CPAP használat utáni kontroll
A multiplex alváslatencia (MSLT) vizsgálat eredménye (n=67)
20 15
CPAP használat előtt CPAP hsználat után
10 5 0
perc
Alvásfüggő mozgászavarok: Nyugtalan láb szindróma (Restless Legs Syndrome=RLS)
Alvásfüggő mozgászavarok: Periodikus lábmozgás zavar (Periodic Leg MovementDisorder=PLMD)
RLS/PLMD definíció RLS* Cirkadián mintázatot mutató szenzoros és motoros rendellenesség, mely nyugalmi éber állapotban (elalváskor) rosszabbodik. A bete geket főleg az alsó végtagokban jelentkező, tűrhetetlen dysaesthesiák a panaszokat átmenetileg csökkentő kényszerű mozgásra késztetik.Tartós alvás-, ébrenlétzavar alakul ki életvezetési képtelenséggel, mentális és affektív zavarokkal, autoagresszióval. PLMD** A klinikai képet napközbeni mentális deficittünetek, az EDS első és másodlagos megnyilvánulásai és /vagy krónikus inszomnia jellemzi. A patogén, alvás alatti, periodikus, többnyire alsó végtagokban fellépő triflexiós mozgá sok sokáig rejtve maradhatnak. * Az RLS betegek 70-80 %-ban a PLMs klinikai tünetei is kimutathatók. ** Az önálló PLMD esetek száma a PSG technika fejlődésével egyre növekszik. ( PLM, PLMs,PLMD)
Alváslaboratóriumok Magyarországon 2012 Centrum
( N Neurológia)
Alváslaboratórium N
szűrő laboratórium
xxx Miskolc
Mátészalka
E
Hatvan
N N
N
E
N
N
E
N
Budapest
Győr
Zalaegerszeg
Bonyhád
E
Mosdós
Szolnok
N Dunaújváros E
Balatonfüred
E
N
Kecskemét
N Szeged
N E
Pécs
N
Miskolc
E
N
E
Debrecen
Nyiregyháza
ALVÁSDIAGNOSZTIKAI LABORATÓRIUMOK SZEREPE A SZAK ELLÁTÁSBAN
1. Elsődleges és társult alvás/ébrenlét zavarok objektív igazolására kizárólagos protokollal rendelkezik (poliszomnográfia és társult kiegészítő technikák (poligráfiák, MSLT, FIT, aktigráfia).
2. Vizsgálatai a szakellátás számos területén nélkülözhetetlenek: Eszméletvesztések, mentális deficit, epilepszia, pszichózisok, pszichopatológiai képek diganosztikája, mozgászavarok prognózisa, GER, dializált vesebetegek.
3. Speciális alkalmasság megítélése: katonai szolgálat, gépkocsivezetés , többműszak stb
