Dna a ostatní mikrokrystalické artritidy, artropatie při endokrinopatiích

Dna a ostatní mikrokrystalické artritidy, artropatie při endokrinopatiích SKÁCELOVÁ M.

Krystaly indukované artropatie

ONEMOCNĚNÍ

KRYSTALY

I.

Dnavá artropatie

natrium urát

II.

Chondrokalcinóza

kalcium pyrofosfát

III. Kalcifikující tendino-, entezo-, periartropatie

hydroxyapatit

IV. Kalciumoxalátové kalcifikace

oxalát

Epidemiologie Typický věk

M: 40–50 Ž:>60 let

Poměr muži:ženy

2-7 : 1

Prevalence ( /1000)

muži: 5–28; ženy: 1-6

Incidence ( /1000/rok)

muži: 1-3; ženy: 0.2

Geografický výskyt

celosvětový

Genetické asociace

vrozené enzymatické poruchy porucha exkrece k. močové

Faktory zevního prostředí

dieta, léky, toxiny

Artritis urica  Jedna z nejstarších známých forem

artritidy  Podagra, cheiragra, gonagra, gout, Gicht  Primární dna (90%) vs. sekundární dna

Primární dna  Porucha metabolismu purinů eventuálně

abnormální exkrece kyseliny močové  V 1% se jedná o specifikovatelný enzymatický defekt (hypoxantin guanin fosforibosyltransferasa HGPRT či zvýšená aktivita fosforibosylfosfát syntetázy PRPP)  Lesh –Nyhenův syndrom- ( v ranném dětství mentální retardace, automutilace, chorea, atetóza, spasticita, hyperurikémie, dna)  Von Gierkova choroba (deficit G6P)

Primární dna – rizikové faktory  Mužské pohlaví  Věk nad 40 let  Obezita

 Rodinná anamnéza  Alkohol  Renální nedostatečnost

 Hypertenze

Sekundární dna  Nadprodukce kyseliny močové

Myeloproliferace  Lymfomy  Hemoglobinopatie  Psoriaza  Chemoterapie  Hemolytická anemie  Snížení exkrece KM  Chronické renální selhání  Otrava olovem  Léky  Laktátová acidóza  Hyperparathyreóza 

Sekundární dna  Neznámé mechanismy

Sarkoidóza  Hypoparathyreóza  Pagetova choroba  Downova choroba 

Sekundární dna  Léky způsobující nadprodukci KM

Etanol  Fruktóza  Cytotoxické léky  Vitamin B12  Warfarin  Léky snižující exkreci  Etanol  Salicyláty  Diuretika  CyA, levodopa, laxantiva, nitroglycerin, etambutol, pyrazinamid, vasopresin…. 

Klinická manifestace  Akutní dnavý záchvat       

 

Monoartikulární zánětlivá artritida 1. MTP kloub-podagra V noci či nad ránem Teplota, únava, nevolnost, anorexia Zarudnutí, extrémní bolestivost, lesklá kůže, celulitida, tenosynovitida, burzitida Exces v jídle a alkoholu, choroba, operace, trauma, zahájení terapie Ústup za 5-7 dní Mezi ataky asymptomatický Rekurence ataku velmi pravděpodobná, do 5 ti let 78%

Přibývá pacientů s atypickým průběhem!

Chronická tofozní dna  depozita natrium urátu v pojivových tkáních  po 3-12 letech neléčené dny

KLINICKÝ OBRAZ  polyartikulární postižení  migrující charakter artritidy

VYŠŠÍ RIZIKO VZNIKU  muži + špatná kompliance, abusus alkoholu, diuretika

 starší nemocní + diuretika, OA rukou, RI  transplantovaní + CyA, diuretika  myeloproliferativní onemocnění, enzym. poruchy

Chronická tofozní dna

Lokalizace dnavých tofů: OA drobné klouby, bursa olecrani, zevní ucho,I.MT, srdeční chlopně, páteř

Klasická  atypická dna KLASICKÁ DNA  bez věk. omezení  >postiženi muži  akutní monoartritida  asymetrické postižení  klouby DK  tofy vzácné  dif.dg.: septická artritida

ATYPICKÁ DNA  starší osoby  muži = ženy  chronická polyartritida  symetrie i asymetrie  klouby DK i HK  tofy časté  dif.dg.: RA, OA

Základ diagnostiky – průkaz krystalů natrium urátu

• polarizační mikroskop • elektron. mikroskopie • infračervená spektroskopie • rentgenová difrakce

• nepřímé techniky

ACR kriteria pro dnavou artritidu A. průkaz krystalů natrium urátu v synoviálním výpotku nebo v tofu B. přítomnost 6 z následujících kritérií            

maximum zánětu první den více než jedna ataka monoartritida zarudnutí kůže nad kloubem bolest a otok 1. MTP jednostranné postižení 1. MTP unilaterální postižení tarsu podezření na přítomnost tofu hyperurikemie asymetrický otok subkortikální cysty, žádné eroze negativní kultivace výpotku

splněno 6 a více kriterií Senzitivita 87,6% Specificita 97,2%

Terapie dny  Asymptomatická hyperurikemie  výskyt až v 15% populace, dna v 1% populace  většina jedinců nikdy dnu nedostane, riziko nefrolithiázy je poměrně malé  urikemie opakovaně vyšší než 540 μmol/l – riziko orgánových komplikací – vhodné léčit  pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem – vhodné léčit

Léčba akutního dnavého záchvatu

o o o o

o o

aplikace chladu ihned zahájit protizánětlivou léčbu (čas je důležitější než výběr léku) NSA, kolchicin, kortikosteroidy (i.a. nebo systémově, ACTH) etablovaná diagnóza nekomplikované dny – NSA nepřijímá ústy, aktivní vřed, renální insuficience – kortikosteroidy nejistá diagnóza, kontraindikace NSA - kolchicin

Nesteroidní antiflogistika  lék 1.volby indometacin ibuprofen diflofenak

 



4x50mg  3x50mg 3x800mg  3x600mg 3x50- 75mg  3x25mg

COX-2 inhibitory (bezpečnější)  

vředová choroba GD warfarinizace

Kolchicin  Léčba akutního záchvatu  p.o. 1mg  0,5mg/2hod max.6mg/den  i.v. větší riziko nežádoucích účinků  především pacienti s diagnostickou nejistotou, s kontraindikací NSA ČASNÉ NASAZENÍ!  Profylaxe  1-3 x 0,5mg/den  rekurentní ataky při normourikemii, zahájení terapie alopurinolem nebo febuxostatem  NÚ: GI toxicita, neuropatie, myopatie, myelosuprese  Interakce: cyklosporin, hypolipidemika

Kortikosteroidy  podání v případě KI či intolerance NSA &

kolchicinu

 intraartikulární podání  monoartritida  p.o. prednison 20 – 40 mg/den (7-9 dnů)  polyartikulární forma  (ACTH)

Alopurinol  p.o. 200mg/den (100–900mg/den)

 redukce dávky u RI (dle GF)  riziko lékových interakcí:  + AZA – myelosuprese  + 6 merkaptopurin - myelosuprese  + CFA - myelosuprese  + ampicilin – exantem

 NÚ:gastrointestinální potíže, útlum kostní dřeně,

hepatotoxicita, hypersenzitivní syndrom

Ovlivnění hladiny kyseliny močové během akutního zánětu  Neovlivňovat!

pokles urikemie může prodlužovat záchvat nebo vyvolat záchvat nový vyčkat až do odeznění záchvatu u pacientů užívajících léky ovlivňující urikemii neměnit v průběhu záchvatu dávky

Léčba hyperurikemie  Nefarmakologická  redukce váhy  abstinence  redukce množství purinů v potravě  terapie asociovaných onemocnění  chirurgická léčba  Farmakologická  urikosurika  urikostatika  



alopurinol febuxostat

nové léčebné postupy  

PEG urikáza inhibice interleukinu 1

Alopurinol  Kdy je indikovaný?  dnavá artritida > 3 ataky/rok  dnavá artritida + urikemie > 540 μmol  chronická tofózní dna  výskyt komplikací dny  postižení ledvin  nefrolithiasa

 Kdy je nevhodný?  



při akutním dnavém záchvatu v plné dávce při riziku lékových interakcí v plné dávce u pacientů RI

Vhodné je profylaktické podávání NSA nebo kolchicinu při zahájení podávání alopurinolu.

Febuxostat selektivní inhibitor xantinoxidázy metabolizován v játrech 80 mg denně Indikován u pacientů, kteří nesnášejí alopurinol, nebo kteří mají KI k jeho podávání  Dále indikován u pacientů, kteří nedosáhnou terapeutického cíle ani při podávání maximálně doporučovaných dávek alopurinolu, nebo dávek pacientem max. tolerovaných či individuálně možných  KI: alkoholická hepatopatie, závažná ICHS, pokles renálních funkcí pod 20ml/min clearance kreatininu, pacienti vyžadující léčbu plnými dávkami azathioprinu  NÚ: tolerance dobrá, 3-5% elevace jaterních testů, nesignifikantně vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod    

Urikosurika  Inhibice renální reabsorpce kyseliny močové, zvýšení

eliminace kyseliny močové  vhodné: u hypoexkretorů KM (< 1,8mmol/den)  nevhodné: renální insuficience, lithiasa, nízký objem moči  probenecid (BENEMID)  benzbromaron (DESURIC)  sulfinpyrazon  azaproprazon

V ČR nejsou registrovány

Nové léčebné postupy  PEG urikáza: pro léčbu pacientů dnou, kteří jsou

refrakterní na konvenční způsoby léčby, 8 mg i.v. každé 2 týdny, vysoká cena, u nás není registrována  Inhibice interleukinu 1 – canakinumab, anakinra

Chondrokalcinóza  Krystaly kalcium pyrofosfát dihydrátu ( CPPD)  recidivující záchvaty epizodické artritidy

(především velké klouby) s nespec. humorální odezvou, sekundární osteoartróza případně destruktivní artropatie  Sporadická forma  Familiární forma (Slovensko)  Sekundární, asociovaná s jinými onemocněnímihyperparatyreóza, hypomagnezémie, dna, amyloidóza, osteoartróza, osteochondrodysplazie, stárnutí, M. Paget, akromegalie

Chondrocalcinóza, pyrofosfátová dna Pseudodna – akutní zánětlivá artritida 25% B) Pseudorevmatoidní –polyartikulární 5% C) + D) Pseudo-osteoartróza 50% s/ bez akutních atak E) Asymtomatická forma ? F) Pseuoneutrofická s/ bez neuropatie vzácná A)

Jiné formy: tofózní, spinální, „crowned dens“ syndrom, spinální stenóza

Artritida s calcium oxalátovými krystaly   

  

Endstage renal disease, dialýza Syndrom krátkého střeva Nezvyklé diety (špenát, rebarbora, vitamin C) Deficience thiaminu Deficience B6 Primární oxalóza

Terapie  kauzální léčba není známá  NSA  intraartikulární kortikoidy

 chondroprotektiva  kolchicin  revmatochirurgická léčba

Bazický calcium fosfát (BCP)  

  



Milwaukee shoulder - patří mezi lépe definované BCP syndromy OA Erozivní artritida spojená s BCP Akutní artritida s BCP krystaly Periartritida Tendinitida, burzitida

Artritida s calcium oxalátovými krystaly   

  

Endstage renal disease, dialýza Syndrom krátkého střeva Nezvyklé diety (špenát, rebarbora, vitamin C) Deficience thiaminu Deficience B6 Primární oxalóza

Jiné krystaly   

   

Lipidy Cholesterol Steroidy Kryoglobulin Charcot-Leydenovy krystaly (hypereosinofilie) Cystin Xantin

Endokrinní nemoci s revmatologickými symptomy

 AKROMEGALIE

 HYPOTYREÓZA  HYPERTYREÓZA  HYPERPARATYREÓZA

 HYPERKORTIZOLISMUS  HYPOGONADISMUS

 Některé z endokrinních chorob mají

změny typické dovolující vyslovit podezření na základní chorobu, takových situací však není mnoho  Část projevů je společných pro

endokrinní i jiné choroby a nejsou zcela patognomické

Nejčastější revmatologické projevy u endokrinopatií:

 Osteopenie-osteoporóza

-20-30% OP u dospělých endokrinní původ - centrální a periferní hypogonadismus - endo- a exogenní hyperkortizolismus - hypertyreóza - hyperparatyreóza  Myopatie  Artropatie  Útlakové syndromy

Akromegalie  Nadprodukce růstového hormonu

v dospělosti  Chronická stimulace osteoblastů, osteoklastů, fibroblastů, chondrocytů, svalových buněk  Změna vzhledu, zvětšení aker, vnitřních orgánů

Akromegalie-klinické rysy

MSK symptomy u akromegalie  50-75% nemocných  Pomalý vývoj, pozdní manifestace  Akromegalická artropatie

1.fáze – hypertrofie kl. chrupavek, synovie, měkkých tkání, hyperplazie burz - symetrické postižení-kolena, kyčle, ramena, MCP, PIP a DIP rukou - artralgie, otok, laxita ligament, kloubní nestabilita, hypermobilita 2.fáze – degenerace chrupavek - předčasná OA

MSK symptomy u akromegalie  Axiální postižení

- u 50%, bolest a ztuhlost dolních zad - normální pohyblivost  Sy karpálního tunelu - u 30-50%, často bilaterální  Myopatie - u 50%, proximální sval. slabost, myalgie, sval. hypertrofie - normální sval. enzymy i EMG

RTG změny u akromegalie  rozšíření kloubní

štěrbiny (MCP)  periostální apozice (falangy, obličejové kosti)  deformace epifýz  páteř: rozšíření i.v. prostorů kalcifikace vazů

Nemoci štítné žlázy Hypotyreóza I.  „RA like“artropatie - depozice mukopolysacharidů - ranní ztuhlost, artralgie, otoky a zhrubění: kolena, RC, MCP a PIP - výpotek: nezánětlivý,hyperviskózní, krystaly CPPD - rtg: chondrokalcinosa

Hypotyreóza II.  Krystalové artropatie

- častější výskyt CPPD artropatie - hyperurikémie častá, dnavé záchvaty vzácně  Tenosynovitis flexorů ruky, edém ligament. carpi transversum, infiltrace perineuria a endoneuria mukopolypeptidy, neuronální metabolická dysfunkce >> Syndrom karpálního tunelu

Hypotyreóza III.  Proximální myopatie

- u 25% nemocných s myxedémem - sym.proximální sval.slabost, generalizované myalgie, ztuhlost svalů, křeče, hyporeflexie - elevace CK, AST, LDH - EMG normální, myopatický nález - svalová biopsie: intersticiální edém, atrofie vláken II.typu

Hypertyreóza I.  Proximální myopatie

- běžná u plně rozvinuté hypertyreózy (80%) - sval. dysfunkce způsobená tyreoid. hormony a katecholaminy - prox.sval. slabost, myalgie, ztuhlost, křeče, tremor, hyperreflexie - normální sval.enzymy - EMG myopat.+- fibrilace - biopsie normální nebo atrofie

Hypertyreóza II.  Tyreoidální akropachie - U 1% G-B nemoci - otok prstů - „clubbing“ - asym.periostitida

Hypertyreóza III.  Pretibiální myxedém

- u 5-10% G-B - nadprodukce MPS

fibroblasty - podkožní tuhé infiltráty, zarudnutí, svědění, lymfedém - bérce, dorsa rukou, nohou

Hypertyreóza IV.  Osteoporóza

- vyšší kostní obrat (stimulace osteoklastů, ztráty Ca a P močí a stolicí) - vyšší riziko u postmenopausálních žen se substitucí tyr. hormony  Sdružení autoimunitních chorob

štítnice s RA, SLE, SS, PMR, TA

Hyperparatyreóza I  MSK projevy u primární (20%) i sekundární

(25%) HPPT  Vliv PTH na kost: stimulace osteoklázie a fibrózní přestavby  Variabilní změny, nerovnoměrné postižení skeletu  Kostní resorbce subperiostální, intrakortikální, trabekulární, subchondrální, subligamentózní

Hyperparatyreóza II  Postižení skeletu - Demineralizace skeletu - k. resorpce subperiostální - kostní eroze, cysty, hnědé tumory - osteitis fibrosa cysticahyperparatyreosní osteodystrofie - kostní bolesti, deformity, patol. fraktury - k. sklerosa, periostitidy

Rtg změny při HPPT

Rtg obraz HPPT

Rtg obraz HPPT

Hyperparatyreóza III  Manifestace kloubní : 1.„RA like“ artropatie – symetrická artritis: ruce, zápěstí, ramena, kolena, rtg eroze + reaktivní osteoprodukce 2. Krystalové artropatie - chondrokalcinosa u 20- 40%, hyperurikémie 3. Kloubní laxita, ruptury šlach

Hyperparatyreóza IV  Neuromuskulární symptomy : - svalová slabost, únavnost - symetrická proximální myopatie DKK - další neurol.projevy: hyperreflexie, fascikulace jazyka, parestezie, sval.křeče - svalové enzymy normální - EMG myogenní + neurogenní postižení - biopsie: atrofie sval.vláken II. typu