PERBEDAAN EFEK OBAT ANTI TUBERKULOSIS KOMBINASI DOSIS TETAP DIBANDING LEPASAN TERHADAP KONVERSI SPUTUM BASIL TAHAN ASAM SAAT AKHIR FASE INTENSIF PADA PASIEN TUBERKULOSIS DEWASA DI BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA
Disusun oleh: Marini Daniar Cesar J500100033 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah
B. Rumusan Masalah C. Tujuan Penelitian
D. Manfaat Penelitian
A. LATAR BELAKANG MASALAH
Tuberkulosis Indonesia peringkat 4 8,7 milyar dengan angka penderita di kejadian TB dunia tahun 2011 terbesar di dunia, yaitu 0,4-0,5 (WHO, 2012) milyar kasus (WHO, 2012)
Di Indonesia TB merupakan penyebab kematian nomor 3 (Depkes RI, 2009)
Cakupan kasus TB di Jawa Tengah 39.238 (Dinkes Jateng, 2011) Penderita TB di BBKPM tahun 2012 mencapai 3.967 penderita
PENGOBATAN TB
2 REGIMEN OAT
2 FASE
REGIMEN OAT KDT
KEKURANGAN
BIOAVAILABILITAS RIFAMPISIN
OAT LEPASAN
KELEBIHAN
< RISIKO MDR-TB
B. RUMUSAN MASALAH
Apakah OAT KDT lebih efektif dibanding lepasan terhadap konversi sputum BTA saat akhir fase intensif pada pasien TB dewasa di BBKPM Surakarta?
C. TUJUAN PENELITIAN
Tujuan Penelitian Untuk mengetahui efektivitas OAT KDT dibanding lepasan terhadap konversi sputum BTA saat akhir fase intensif pada pasien TB dewasa di BBKPM Surakarta
D. MANFAAT PENELITIAN
Manfaat Teoritis • Memberikan informasi tentang efektivitas OAT KDT dibanding lepasan terhadap konversi sputum BTA saat akhir fase intensif pada pasien TB dewasa di BBKPM Surakarta
MANFAAT PRAKTIS • Memberikan gambaran mengenai efektivitas OAT KDT dibanding lepasan terhadap konversi sputum BTA saat akhir fase intensif pada pasien TB dewasa dalam pengobatan TB yang berguna bagi penelitian sejenis selanjutnya
• Memberikan pengetahuan tentang efektivitas dan jenis OAT pada penderita TB dewasa.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. TUBERKULOSIS
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis (M.Tb) dan merupakan penyakit menular (Depkes RI, 2009).
ETIOLOGI TB
TB disebabkan oleh Bakteri Mycobacterium tuberculosis (M.Tb)
(Brooks, Carroll, and Butel, 2007)
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI Makrofag dan sel T bekerja sama untuk mencegah infeksi dengan membentuk granuloma
Saat imun inadekuat, dinding granuloma kehilangan integritas dan basil M.Tb dapat keluar dan menyebar ke alveoli lain dan organ lain Droplet nuclei dengan basil M.Tb terhirup, masuk ke paru-paru kemudian menetap di alveoli
Tuberculosis: Pathophisiology, Clinical Features, and Diagnosis
DIAGNOSIS DAN MANIFESTASI KLINIS • Ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab, radiologis (PDPI, 2006)
Diagnosis
Manifestasi Klinis
• Diagnosis pasti TB dengan menemukan bakteri M.Tb dalam sputum penderita atau jaringan paru dengan cara biakan (ATS, 2000)
• Batuk kronis lebih dari 3 minggu dan berdahak • Nafsu makan dan berat badan menurun • Demam • Keringat malam • Hemoptisis (Zumla, 2011)
PEMERIKSAAN TB Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Radiologis
Tes Tuberkulin
PENGOBATAN TB
OAT lini pertama
Isoniazid (INH)) Bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosid (Istiantoro & Setiabudy, 2011)
Rifampisin (R) Menghambat pertumbuhan bakteri gram positif dan negatif dan menghambat pertumbuhan M.Tb (Istiantoro & Setiabudy, 2011)
Pirazinamid (Z) Merupakan bakterisid yang kuat untuk bakteri tahan asam yang berada dalam sel makrofag (Istiantoro & Setiabudy, 2011)
Ethambutol (E) Bersifat tuberkulostatik dan menghambat sintesis metabolit sel bakteri (Istiantoro & Setiabudy, 2011)
Streptomisin (S) Membunuh bakteri dengan mengganggu translasi dan sintesis protein, diberikan secara injeksi (Retnoningrum & Kembaren, 2004)
OAT KDT DAN LEPASAN OAT KDT
Terdiri 3-4 obat dalam satu tablet. Tablet yang mengandung 4 OAT disebut 4 KDT, setiap tablet mengandung 75 mg INH, 150 mg R, 400 mg Z, dan 275 mg E. (Tabrani, 2007)
Jumlah tablet disesuaikan dengan berat badan penderita (Tabrani, 2007)
OAT Tunggal atau Lepasan
Masing-masing obat disajikan terpisah, terdiri dari INH, Rifampisin, Pirazinamid, dan Ethambutol (PDPI, 2006)
(PDPI, 2006)
(PDPI, 2006)
Paduan OAT: Kategori
1 : 2(HRZE)/4(HR)3
Kategori
2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
Kategori
anak : 2(HRZ)/4(HR)
2. KONVERSI SPUTUM BTA Presentase pasien TB dengan pemeriksaan sputum BTA positif yang mengalami perubahan menjadi BTA negatif setelah pengobatan fase intensif (Depkes RI, 2009)
Merupakan indikator yang dipakai untuk mencapai program strategi penanggulangan TB Nasional (Barmawi, 2004)
Angka minimal yang harus dicapai untuk konversi sputum adalah 80% (Depkes RI, 2009)
PERBEDAAN EFEK OAT KDT DIBANDING LEPASAN TERHADAP KONVERSI SPUTUM BTA SAAT AKHIR FASE INTENSIF PADA PASIEN TB DEWASA Jangka waktu pengobatan yang panjang, bagi pasien kategori 2 dan sisipan dan jenis obat yang kompleks
Kendala dalam pengobatan TB WHO memasukkan paduan OAT KDT dalam WHO model list of essential drugs (WHO, 2003). Mencegah MDR-TB karena ketidakteraturan berobat, menyederhanakan penggunaan obat, mencegah resistensi obat akibat monoterapi yang mungkin terjadi karena penggunaan obat lepasan
Penggunaan KDT diperkirakan rendah di seluruh dunia walau sudah direkomendasikan WHO
Kekurangan OAT KDT Bioavailabilitas rifampisin yang rendah untuk KDT terutama kombinasi 3 atau 4 OAT
Mengurangi reaksi kimia dengan isoniazid pada lingkungan asam lambung, pirazinamid dan ethambutol mengkatalisis reaksi ini
Hasil terapi inadekuat
Resiko tinggi terhadap resistensi obat
HIPOTESIS Hipotesis nol (Ho)
OAT KDT tidak efektif dibandingkan OAT lepasan terhadap konversi sputum BTA pasien TB dewasa pada akhir fase intensif di BBKPM Surakarta
Hipotesis alternatif (Ha)
OAT KDT lebih efektif dibandingkan OAT lepasan terhadap konversi sputum BTA pasien TB dewasa pada akhir fase intensif di BBKPM Surakarta
Nilai p
nilai P < 0,05 maka terdapat perbedaan efektifitas OAT KDT yang lebih bermakna dibandingkan OAT lepasan terhadap konversi sputum BTA pasien TB dewasa pada akhir fase intensif di BBKPM Surakarta
KERANGKA KONSEP Pasien TB paru BTA +
KDT
lepasan (non KDT)
konversi sputum BTA setelah bulan ke 2
Keterangan:
(akhir fase intensif)
diteliti tidak diteltii
dipengaruhi oleh faktor eksternal:
dipengaruhi oleh faktor internal:
kepatuhan pengobatan
daya tahan tubuh
keteraturan pengobatan
adanya penyakit lain yang menyertai, seperti penyakit immunodefisiensi (DM, HIV/AIDS, malignansi)
sikap pasien peran PMO resistensi bakteri yang menginfeksi
BAB III METODE PENELITIAN
Desain Penelitian
Tempat dan waktu
• Penelitian ini menggunakan desain penelitian observasional analitik dengan pendekatan Kasus Kontrol • BBKPM Surakarta • Bulan mei-juli 2013
• Yang memenuhi kriteria restriksi
Sampel • Purposive Sampling
Teknik
KRTITERIA RESTRIKSI Kriteria Inklusi
tuberkulosis laki-laki dan perempuan - Pasien tuberkulosis dewasa muda berumur 20-45 tahun - Pasien tuberkulosis dengan hasil pemeriksaan sputum positif - Pasien tuberkulosis dengan pemeriksaan radiologis menunjukkan foto toraks positif lesi tuberkulosis
Kriteria Eksklusi
- Pasien
Pasien yang menderita immunodefisiensi, seperti: - Pasien Diabetes Mellitus - Pasien dengan malignasi - Pasien dalam pengobatan kortikosteroid - Pasien dengan HIV/AIDS
ESTIMASI BESAR SAMPEL
Penelitian ini menggunakan teknik purposive sampling dengan estimasi besar sampel sebagai berikut:
Dengan menggunakan rumus tersebut, maka sampel yang digunakan adalah sebesar :
Jadi sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah 43 orang per kelompok. Setelah ditambah 10% untuk menghindari dropout menjadi 46 orang per kelompok (46 dengan KDT dan 46 dengan lepasan)
VARIABEL PENELITIAN Variabel Bebas • Obat Anti Tuberkulosis kombinasi dosis tetap dan lepasan • Skala : Nominal • Hasil : menggunakan OAT KDT, menggunakan OAT Lepasan Variabel Terikat
• Konversi sputum BTA • Skala : Nominal • Hasil : terjadi konversi sputum BTA, tidak terjadi konversi sputum BTA
DEFINISI OPERASIONAL OAT Kombinasi Dosis Tetap
OAT lepasan
Konversi sputum BTA
• Kombinasi Dosis Tetap yang digunakan di BBKPM Surakarta berasal dari pemerintah (Depkes RI) yang terdiri dari 4 OAT yaitu isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan ethambutol dalam satu tablet (4 FDC) dan diproduksi oleh PT Indofarma.
• Obat tuberkulosis yang disajikan terpisah untuk fase intensif, yaitu rifampisin, isoniazid, pirazinamid dan ethambutol.
• Peralihan atau perubahan BTA sputum pasien TB dari BTA positif menjadi BTA negatif saat akhir fase intensif (2 bulan setelah konsumsi OAT).
INSTRUMEN PENELITIAN
Data sekunder (klinis) yaitu Rekam medis pasien TB dewasa dengan pemeriksaan BTA positif
Pemeriksaan radiologis berupa foto thoraks
SKEMA PENELITIAN
Populasi Pengambilan sampel dengan metode purposive sampling
Pengambilan data pasien dengan Rekam Medis dan foto thoraks pasien TB paru BTA + dengan pengobatan OAT KDT
pasien TB paru BTA + dengan pengobatan OAT lepasan 2 bulan fase intensif
Terjadi konversi sputum BTA
Terjadi konversi sputum BTA
Tidak terjadi konversi sputum BTA
Pengolahan data
Tidak terjadi konversi sputum BTA
ANALISIS DATA Teknik analisis uji Chi-Square ( X2 ) untuk mengetahui perbedaan antar dua variable. Dengan batas kemaknaan yang dipakai 5% (0,05). Menggunakan program SPSS 19
DAFTAR PUSTAKA
American Thoracic Society: Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children, 2000. Am J Respir Crit Care Med Vol 161. available at www.atsjournals.org
American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis, 2003. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 619-622. available at www.atsjournals.org
Amir, Z., Bahar, A., 2009. Tuberkulosis Paru. Pada: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III edisi V, Sudoyo WA, editor. Jakarta: Interna Publishing, pp. 2230-8.
Apriani, R.M., Fasich, Athijah, U., 2010. Analisis Terhadap Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Empat FDC (Fixed Dose Combination). Majalah Farmasi Airlangga, Vol.8 No.1.
Barmawi. 2004. Tuberkulosis: Ancaman Kegawatan Dunia Aspek Imunologi dan Terapi. Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar pada Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.
Bartacek, A., Schutt, D., Panosch, B., Borek, M., 2009. Comparison of A Four-Drug Fixed-Dose Combination Regimen with A Single Tablet Regimen in Smear Positive Pulmonary Tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 13(6):760-766.
Brooks, G.F., Carroll, K.C., Butel, J.S., Morse, S.A., 2007. Mycobacteria. In: Medical Microbiology. 24th ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies Inc, pp. 320-7.
Burhan, E., 2010. Tuberkulosis Multi Drug Resistance (TB-MDR). Maj Kedokt Indon, Volum: 60.
Chen, Y.C., Weezenbeek, C.V., Mori, T., Enarson, D.A., 2013. Challenges to the global control of tuberculosis. Asian Pacific Society of Respirology.
Chuluq, A.C., Abijoso, Sidharta, B., 2004. Pengembangan Paket Obat SOT (Sediaan Obat Tunggal) Untuk Pengobatan Tuberkulosa. Bul.Penel.Kesehatan Vol.32, 127-134.
Clinical Practice Guideline: Management of Tuberculosis (3rd edition). 2012. Malaysian Thoracic Society
Data Penderita Tuberkulosis di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Surakarta. 2012.
Depkes RI (2009). Laporan Subdit TB Depkes RI, 2000-2010 (Tw-1). Jakarta.
Depkes RI (2006). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama. Jakarta
Dinkes Jateng. 2011. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah tahun 2011. Jawa Tengah
Hasan, H., 2010. Tuberkulosis Paru. Pada: Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2010, Wibisono MJ, editor. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair – RSUD Dr. Soetomo, pp. 9-25.
International Standars for Tuberculosis Care : Diagnosis, Teatment and Public Care. (2006).
Istiantoro, Y.H., Setiabudy, R., 2011. Tuberkulostatik dan Leprostatik. Pada: Farmakologi dan Terapi, edisi 5 cetak ulang dengan tambahan 2011, Gunawan SG, editor. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, pp. 613-32.
Jordao, L., Vieira, O.V., 2011. Review Article Tuberculosis: New Aspects of an Old Disease.Int Journal of Cell Biology, Volume 2011.
Julita, I., 2012. Aspek Farmakokinetik Klinik beberapa Obat Berpotensi Hepatotoksik pada pasien Rawat Inap di Bangsal Paru RSUP Dr.M.Djamil Padang Periode Oktober 2011-Januari 2012.
Kenyorini, Suradi, Surjanto, E., 2006. Uji Tuberkulin. Jurnal Tuberkulosis Indonesia, volume 3 no 2.
Knechel, N.A., Tuberculosis: Pathophysiologi, Clinical Features, and Diagnosis. Crit Care Nurse.2009;29:34-43.
Kurniati, I., 2010. Angka Konversi Penderita Tuberkulosis Paru yang Diobati dengan Obat Antituberkulosis (OAT) Paket Kategori Satu di BP4 Garut. MKB, Volume 42 No. 1.
Lienhardt, C., Cook, S.V., Burgos, M., Edwards, V.Y., Rigouts, L., Anyo, G., 2011. Efficacy and Safety of a 4-Drug FixedDose Combination Regimen Compared With Separate Drugs for Treatment of Pulmonary Tuberculosis The Study C Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011;305(14):1415-1423. Downloaded From: http://jama.jamanetwork.com/ on 05/20/2013
Lyanda, A., 2012. Rapid TB Test. Jurnal Tuberkulosis Indonesia, volume 8.
KMK RI Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB)
Mathew, J.L., 2009. Fixed-Dose Drug Combination for Treatment of Tuberculosis. Indian Pediatrics volume 46.
Monedero, I., Caminero, J.A., 2011. Evidence for promoting fixed-dose combination drugs in tuberculosis treatment and control: a review. Int J Tuberc Lung Dis 15(4):433–439.
Nathanson, E., Nunn, P., Uplekar, M., Floyd, K., Jaramillo, E., Lonnroth, K., et al. 2010. MDR Tuberculosis—Critical Steps for Prevention and Control. N Eng J Med 363;11.
Notoatmodjo, S., 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta, pp. 124-5
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2006. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia.
Potter, B., Rindfleisch, K., Kraus.C.K., 2005. Management of Active Tuberculosis. American Family Physician Volume 72. available at www.aafp.org/afp
Retnoningrum, D.S., Kembaren, R.F., 2004. Mekanisme Tingkat Molekul Resistensi terhadap Beberapa Obat pada Mycobacterium Tuberkulosis. Acta Pharmaceutica Indonesia, volume XXIX No.3.
Sivasampu, S., 2006. Fixed Dose Combination (FDC) Drugs For Tuberculosis (TB) Treatment. Health Technology Assessment Unit Medical Development Division Ministry Of Health. Malaysia.
Sutoyo, D.K., 2010. Multi Drug Resistance (MDR) Tuberkulosis. J Respir Indo Vol. 30, No. 2 J Respir Indo Vol. 30, No. 2, April 2010
Tabrani, I., 2007. Konversi Sputum BTA pada Fase Intensif TB Paru Kategori I antara Kombinasi Dosis Tetap (KDT) dan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Generik di RSUP. H. Adam Malik Medan. Tesis.
WHO Operational Guide for National Tuberculosis Control Program On The Introduction and Use of fixed Dose Combination Drugs. (2002). available at www.who.org
WHO Treatment of Tuberculosis Guidelines fourth edition. (2009). available at www.who.org
WHO Global Tuberculosis Report. (2012). available at www.who.org
Wijaya, A.A., 2012. Merokok dan Tuberkulosis. Jurnal Tuberkulosis Indonesia, volume 8.
Zumla, A., Raviglione, M., Hafner, R., Reyn, F.V., 2013. Current Concepts Tuberculosis. N Eng J Med 368;8.
TERIMA KASIH
