Diskuse k sekci posterů

Diskuse k sekci posterů UTZ diagnostika, prenatální péče

Ochrana reprodukčních funkcí a fertility u onkologických pacientek

Nové možnosti kombinovaného screeningu vrozených vývojových vad v 1. trimestru

H. VIŠŇOVÁ, M. HUSER, P. VENTRUBA, E. JURÁNKOVÁ, I. CRHA Centrum asistované reprodukce CAR 01, Gynekologicko–porodnická klinika MU a FN Brno

I. ŠPÁLOVÁ, M. SIMANDLOVÁ, E. KULOVANÝ, M. HAVLOVICOVÁ, R. VLK FN Motol-gyn. odd., Praha Screening vrozených vývojových vad patří k pilířům péče o ženu v těhotenství. V současné době je „zlatým standardem“ kombinace biochemického screeningu 2. trimestru (16. týden) a ultrazvukového (UZ) screeningu 2. trimestru (18. – 20. týden). Kombinovaný biochemický a UZ screening (11. – 14. týden) nabízí nejen možnost časnější diagnostiky, ale pravděpodobně i lepší záchyt, zvl. některých chromozomálních anomálií, např. morbus Down. Při UZ vyšetření v 1. trimestru máme nyní možnost použít kromě měření nuchální translucence (NT) i nově objevený marker „nosní kost“ (nasal bone – NB), který je na NT nezávislý. Uvádíme naše přibližně roční zkušenosti se zavedením tohoto nového UZ markeru pro detekci m. Down do systému kombinovaného screeningu 1. trimestru. Výsledkem našich zkušeností je i vypracování národně specifických standardů pro marker NB v 1. trimestru.

Prenatální diagnostika vrozených vad v Česku V. GREGOR, A. ŠÍPEK Oddělení lékařské genetiky FTN, Praha Sledování záchytu vrozených vad, zjištěných při prenatální diagnostice, se provádí v České republice již od roku 1985. Záchytnost vrozených vad, zásluhou rozvoje ultrazvukové diagnostiky, těhotenského biochemického screeningu a možností molekulárně genetické diagnostiky některých chorob, stoupá. Práce ukazuje vývoj záchytu nejčastěji diagnostikovaných chorob (defekty neurální trubice, defekty stěny břišní, vrozené vady ledvin, chromozomální aberace – zvláště Downův syndrom atd.). Podrobně jsou rozvedena v grafech a tabulkách data za rok 2002. Při registraci těchto vad a rozborů výsledků prenatální diagnostiky je nutná spolupráce genetiků, gynekologů–porodníků, neonatologů a pediatrů.

www.praktickagynekologie.cz

Úvod: Onkologická léčba u mladých žen je spojena s vysokým rizikem předčasného ovariálního selhání, následné sterility a ireverzibilní menopauzy. V ovariu dochází při chemoterapii k destrukci kohorty rostoucích folikulů v každém menstruačním cyklu, což postupně vede k zániku folikulárního aparátu. Metody asistované reprodukce a farmakologická ochrana ovariální funkce umožňují zachování budoucí fertility. Materiál a metody: Prezentujeme naše zkušenosti u skupiny 20 mladých žen (ve věku 18 až 30 let) léčených na hematoonkologii pro diagnózu: hodgkinské a nonhodgkinské lymfomy a chronická leukemie. Všem pacientkám byla doporučena farmakologická ochrana ovariální funkce aplikací GnRH agonistů v průběhu chemoterapie. V případech dostatečného časového intervalu do zahájení chemoterapie byly ženám v dobrém klinickém stavu navrženy metody asistované reprodukce: stimulace ovarií s následnou kryokonzervací oocytů, oplození oocytů spermiemi partnera a kryokonzervace embryí. Všechny ženy byly poučeny o programu dárcovství oocytů. Výsledky: V období od září 2002 do března 2003 byla u 15 pacientek zahájena blokáda GnRH agonisty v časné folikulární fázi, a to 2 týdny před plánovanou chemoterapií s pravidelnou aplikací po 28 dnech po dobu 4–6 měsíců až do ukončení chemoterapie. Do současné doby onkologickou léčbu spolu s chemoprotekcí ovarií GnRH agonisty dokončilo 6 pacientek. U 5 z nich (83 %) došlo do 3 měsíců po ukončení chemoterapie k obnově cyklické ovariální funkce. Celkem 4 pacientky podstoupily ovariální stimulaci s následnou kryokonzervací embryí (3 ženy) nebo oocytů (1 pacientka). Stanovením hladin gonadotropinů bylo u 5 žen diagnostikováno latentní ovariální selhání v důsledku předchozí chemoterapie a bylo jim doporučeno dárcovství oocytů. Závěr: Rostoucí úspěšnost onkologické terapie je spojena s požadavky na kvalitu života, která úzce souvisí s možností dosaže-

ní gravidity, ať s využitím oocytů (embryí) vlastních, kryoprezervovaných, či darovaných. U mladých pacientek s dobrou onkologickou prognózou je vhodné zvážit začlenění farmakologické ochrany ovarií GnRH agonisty do standardních chemoterapeutických režimů. U limitované skupiny pacientek je možno zvýšit šanci na zachování fertility využitím asistované reprodukce ještě před zahájením chemoterapie.

Praktické zkušenosti s detekcí nosní kosti plodu v prenatální diagnostice L. HRUBAN, R. GERYCHOVÁ, Z. DOSTÁLOVÁ, M. HUSER, D. PERNICOVÁ Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno Největší pozornost při prenatálním screeningu chromozomálních aberací je zaměřena na Downův syndrom. Snahy o časnější záchyt i přerušení těhotenství jsou důvodem hledání dostatečně senzitivních markerů, detekovatelných již v 1. trimestru těhotenství. Absence nosní kosti při ultrazvukovém vyšetření mezi 11. a 14. gestačním týdnem se zdá být vhodným markerem, který by mohl doplnit již rutinně měřené šíjové projasnění. Z dosud publikovaných studií vyplývající 73% senzitivita, a především velmi nízká falešná pozitivita (0,5 %) jsou dostatečným důvodem, proč se tímto ultrazvukovým markerem zabývat. Obtížnost detekce a možnost záměny s jinými strukturami jsme se rozhodli ověřit na souboru 25 náhodně vybraných pacientek, odeslaných ošetřujícím gynekologem k ultrazvukovému vyšetření mezi 11. a 14. týdnem gestace. Detekce byla prováděna na UZ přístroji HDI 5000 abdominální nebo vaginální sondou v sagitálním řezu hlavou plodu, kdy hlava, krk a trup plodu zaujímaly většinu obrazu a svazek ultrazvukových vln byl vysílán přibližně kolmo na nos plodu optimálně v úhlu 45–135 stupňů. Při dodržení výše uvedeného postupu se nám podařilo detekovat nosní kost u 23 pacientek. V případě 2 pacientek se detekce nezdařila pro nevyhovující polohy plodu a horší akustické podmínky. U žádné pacientky nebyla zaznamenána absence nosní kosti. Úskalím detekce se jeví především nízká frekvence nálezu chybějící nosní kosti a s tím související nedostatečná zkušenost a pochopitelná nejistota vyšetřujícího lékaře. Je možná záměna s kožním krytem nosu, který vytváří tenčí echogenní linii těsně nad nosní kostí, s rukou před obličejem plodu a dále při ne-

17

Diskuse k sekci posterů správné technice vyšetření. Podmínkou úspěšného vyšetřování je velmi kvalitní ultrazvukový přístroj a erudice vyšetřujícího. Detekce nosní kosti plodu by se v budoucnu mohla stát součástí screeningu prováděného v 1. trimestru, což by při časové nenáročnosti vyšetření zvýšilo senzitivitu na 93 % při snížení počtu falešně pozitivních nálezů na 5 % (kombinace šíjové projasnění + nosní kost + věk matky). Odpovědí zřejmě bude výsledek probíhajících multicentrických studií.

Ovlivňuje fetoredukce vícečetné gravidity těhotenské výsledky? Z. DOSTÁLOVÁ, P. JANKŮ, R. GERYCHOVÁ, P. VENTRUBA Gynekologicko–porodnická klinika MU Brno Cíl studie: Zvyšování efektivity technik asistované reprodukce vedlo v posledních 10 letech ke vzestupu incidence 2četné a 3četné gravidity. V naší práci jsme posoudili perinatální výsledky vlastního klinického materiálu za posledních 5 let. Materiál a metodika: V období od ledna 1998 do prosince 2002 jsme provedli v období 9. – 13. týdne gravidity celkem 86 fetoredukcí (FR). Výkon byl prováděn pod ultrazvukovou kontrolou aplikací 1–3 ml 7,5% KCl. Zvolili jsme transabdominální přístup. Rozsah redukovaných gravidit uvádí tabulka: Forma redukce

3/2

3/1

4/2

4/1

2/1

Počet výkonů

58

5

14

2

7

67,4

5,8

16,2

2,4

8,2

%

Srovnali jsme riziko výkonu, rozdíl mezi redukovanou a neredukovanou dvoučetnou graviditou. Sledovaný soubor jsme rozdělili do 2 skupin. – 72 pacientek s 3četnou a 4četnou graviditou redukovanou na 2četnou graviditu (skupina A) – 526 pacientek s graviditou, která jako 2četná začala, a nebyla redukována ( skupina B) Výsledky: Potratem skončilo 7,2 % redukovaných gravidit. Perinatální výsledky ve skupině A a ve skupině B se statisticky neliší. Ve skupině A byla průměrná doba trvání gravidity 35 týdnů ± 4 dny, průměrná hmotnost plodu 2 280 g ± 425 g. Ve skupině B byla průměrná doba trvání gravidity

18

36 týdnů ±5 dnů, průměrná hmotnost plodu byla 2 625 g ± 410 g. Průměrná délka gestace u 3četné neredukované gravidity v našem souboru byla 32 týdnů ± 3 dny, průměrná hmotnost plodů byla 1 562 g. Závěr: Doporučení gynekologa k FR by mělo být vzhledem k vyššímu riziku prematurity u 3četné gravidity rutinní záležitostí. O samotném provedení výkonu však rozhoduje pacientka sama. Riziko potratu po výkonu se pohybuje kolem 5–7 %. Zda redukovat 3– a vícečetnou graviditu na 2četnou nebo 1četnou je dosud předmětem diskusí. Je bezpodmínečně nutné provádět výkon ve specializovaných zařízeních operatérem s erudicí a praxí. Eticko–právní aspekty výkonu jsou v dnešní době stále otevřeným problémem.

Senologie Nehmatné léze prsu P. STRNAD, Z. MORAVCOVÁ1, A. ZUNTOVÁ2, J. CHOD. M. HALAŠKA Gynekologicko–porodnická klinika, 1 Klinika zobrazovacích metod 2 a Ústav patologické anatomie 2. LF UK a FN Motol, Praha Detekce preklinických stadií karcinomu prsu je v současné době nejúčinnější metodou snížení mortality. Při současném stavu, kdy incidence v ČR stále roste beze změn mortality, umírá každoročně stále více žen na základě tohoto onemocnění. Řádně vedený mamografický screening je schopen detekovat nádor prsu průměrné velikosti 2–4 mm tedy ve stadiu nehmatné léze. Mikrokalcifikace tvoří převážný podíl nehmatných lézí, avšak s rostoucí zkušeností radiodiagnostiků se objevují i velmi malé formace nebo opacity, jejichž morfologickým korelátem je malignita. Především jemné ve shlucích či lineárně uspořádané mikrokalcifikace střední denzity bývají spojeny s přítomnosti časných stadií karcinomu prsu. Prezentace podává přehled problematiky nehmatných lézí, možností jejich verifikace a výsledky Gynekologicko–porodnické kliniky FN Motol. Nehmatné léze představují v současné době 19 % podíl všech biopsií a z těchto nehmatných lézí bylo v roce 2002 44 % karcinomů ve stadiu CIS a mikroinvaze a 12 % atypických hyperplazií. Pacientky s nádory v tomto stadiu mají reálnou šanci na úplné vyléčení. Zvýšení počtu nádorů prsu v preklinickém stadiu je jeden z očekávaných cílů mamografického screeningu.

Gynekologická onkologie Eroze a diferenciální diagnostika vulvárních onemocnění A. HAVRÁNKOVÁ Gynekologicko–porodnická klinika 3. LF UK, Praha Rozpoznání typu vulvárních onemocnění je často velmi obtížné. Diagnostika erozivních onemocnění přitom patří mezi nejobtížnější. Diagnostické postupy u vulvárních změn (management) jsou jasné: pouhý pohled, vulvoskopie, cytologie, biopsie, DNA testace (HPV 16, ev. 18). Při vulvoskopické diagnostice se opíráme o řadu kritérií: uni – či multifokálnost léze, okraje léze, barvu léze, povrch léze a erozivnost léze jsou nejdůležitější. Eroze (EV) diferenciální dg. může být projevem InCa, lichen sclerosus, skvamózní hyperplazie, lichen planus, ale i virových onemocnění, VIN, a především herpes virus genitalis, herpes zoster, aftů. Diferenciální diagnózy jsou obtížně odlišitelné: tato onemocnění se obtížně odlišují nejen od zánětlivého onemocnění (erozivní mykosis), ale především od nespecifických onemocnění ulcus durum, ulcus mole. I nezánětlivé onemocnění se projevují erozemi, např. senilní vulvitis či diabetická vulvitis, furunkly. K diagnostice lézí pomůže nejen kolposkopie a biopsie, ale i laboratorní vyšetření směřované dle typu předpokládaného onemocnění.

Endoskopie, urogynekologie Rizika a komplikace při operaci TVT A.I. BELKOV, S. ŽALMANOVÁ, L. MOUKOVÁ FN – gyn. por. odd., Brno Cíl práce: Literární přehled nejčastějších komplikací TVT a porovnání s vlastními výsledky v období I/ 1999 – III/2003. Soubor a metodika: Retrospektivní studie hodnotí soubor 113 pacientek s diagnózou recidivující a primární stresové inkontinence moči 3. stupně . Věkový průměr souboru je 57,4 let. Jako operační technika byla zvolena jehlová závěsná operace páskou TVT metodikou dle Ulmstena v lokální, výjimečně svodné, či celkové anestezii. Výsledky: Komplikace jsou rozděleny na peroperační a pooperační. Peroperačně došlo u 2 žen ke krvácení v Retziově prostoru (tj. 1,9 %), u 10 žen (tj. 9 %) byl poraněn močový měchýř. U 1 ženy (0,9 %) jsme pozorovali peroperační krvácení z parauretrálních varixů.

Praktická gynekologie 2/03

Diskuse k sekci posterů Mezi pooperační komplikace jsme zařadili hyperkorekci s anurií u 2 žen (tj. 1,9 %) řešenou protětím pásky. Nedotažení pásky s přetrvávající SIM 3. stupně u l ženy (tj. 0,9 %). Závěr: Naše výsledky jsou srovnatelné s literárními údaji. Minimalizace komplikací je podmíněna správnou diagnostikou, standardním operačním postupem a operační zkušeností. Metodu TVT lze označit za zdánlivě jednoduchou, nikoliv však zcela bezpečnou operaci.

Laparoskopické nálezy u žen s chronickou pánevní bolestí R. VAVRUŠOVÁ, A. ŽAžOVÁ, J. JELÍNEK Gynekologicko–porodnická klinika FN Brno Cíl: Retrospektivní studie s cílem analyzovat laparoskopické nálezy u žen s anamnézou chronické pánevní bolesti (CPP). Soubor a metodika: V období od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2002 bylo na naší klinice provedeno 1 054 diagnostických laparoskopií, z toho 87 pro CPP. Statisticky byl vyhodnocen vliv věku a předchozích operačních vstupů na endoskopický nález v malé pánvi a počet následně provedených laparoskopických operačních výkonů. Výsledky: Nejčastějším endoskopickým nálezem v malé pánvi byly adheze (31,0 %) a endometrióza (21,8 %), fyziologický nález byl zjištěn v 16,1 %. V případě endometriózy se v 84,2 % jednalo o postižení 1. stupně, nejvíce v oblasti sakrouterinních vazů. U žen starších 30 let byly nejčastěji zjištěny adheze, u žen mladších 30 let pánevní endometrióza a adheze. V 55,2 % byl následně proveden operační výkon. 72,4 % pacientek s CPP v minulosti podstoupilo operační vstup do dutiny břišní. Závěr: Diagnostická laparoskopie je miniinvazivní metodou pro verifikaci procesů v malé pánvi u žen s anamnézou CPP. Umožňuje včasné stanovení diagnózy s možností cílené terapie.

Trombóza r. tubarius a. ovaricae jako akutní příhoda břišní A. ŽAžOVÁ, R. VAVRUŠOVÁ, J. JELÍNEK Gynekologick–porodnická klinika FN Brno V našem sdělení uvádíme diagnostiku, průběh choroby a léčbu pacientky s trombózou arterie zásobující vejcovod, probíhající pod obrazem subakutní příhody břišní. Pacientka (51 let) byla odeslána registrujícím gynekologem po přeléčení antibiotiky pro týden trvající bolesti v pravém podbřišku k vyšetření na chirurgii, kde byla vyloučena akutní apendicitida a vysloveno podezření na adnexitidu. Pacientka byla přijata

22

I-QOL (%)

zhodnocení kvality života

90–100 75–89 50–74 0–49

zcela vyléčené, bez obtíží významné zlepšení mírné zlepšení beze změny kvality života

k došetření stavu na naši kliniku. Při vaginálním vyšetření zjištěna vpravo za dělohou tuhá a silně bolestivá rezistence o průměru 4 cm. Ultrazvukový nález popsal jednokomorovou nesuspektní cystu velikosti 40 × 35 mm za dělohou vpravo. Byla stanovena diagnóza cystis ovarii l. dx. a pelvalgia. Byly odebrány kompletní vzorky pro laboratorní vyšetření – včetně hCG, TUM markerů – s negativním výsledkem. Pacientka udávala zmírnění obtíží, bolesti však v pravém podbřišku přetrvávaly, především tlak v oblasti konečníku a bolestivá defekace. Znovu bylo provedeno chirurgické konzilium, které opět vyloučilo apendicitidu. Pro pelvalgie, palpační a UZ nález v malé pánvi byla provedena diagnostická laparoskopie, při které byla nalezena značně zbytnělá ampulární část pravého vejcovodu velikosti 50 × 40 mm, vyplňující a pevně adherující ke cavum Douglasi. V druhé době byl laparotomicky odstraněn pravý vejcovod. Pooperační průběh bez komplikací. Z histologického nálezu byla potvrzena trombóza tepny zásobující vejcovod.

počet pacientek

počet pacientek (%)

79 12 3 4

81 12 3 4

Kvalita života pacientek byla vyjádřena výsledným počtem v procentech. S nárůstem těchto hodnot byl subjektivně vnímán lepší zdravotní stav pacientkami. Výsledky: Celkem odpovědělo 98 pacientek (87 %), neodpovědělo 15 pacientek (13 %). Závěr: U 93 % pacientek byl zvolený léčebný postup efektivní a došlo k výraznému zlepšení kvality jejich života. Neúspěch léčby a negativní odpovědi mohly souviset s pooperačními komplikacemi (hyperkorekcí, nedotažením pásky, reoperacemi) a obtížemi ve smyslu urgence a zánětlivých komplikací.

Embolizace uterinních artérií v léčbě děložních myomů M. MÁRA1, Z. FUČÍKOVÁ1, D. KUžEL1, J. MAŠKOVÁ2, J. SVÁROVSKÝ1, P. FENCL3, J. ŽIVNÝ1 Gynekologicko–porodnická a Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze. 3 Radiodiagnostické oddělení ÚVN v Praze. 1

2

Závěr: V diferenciální diagnostice akutních bolestí břicha způsobených gynekologickými onemocněními je nutné pomýšlet na nejčastější příčiny – mimoděložní těhotenství, akutní adnexitidu a torzi ovariální cysty (adnex), ale také jako v našem případě na trombózy v malé pánvi.

Zjistit kvalitu života u pacientek po provedených závěsných operacích páskou TVT (Tension–free vaginal tape) pro stresovou inkontinenci L. MOUKOVÁ, A. BELKOV, S. ŽALMANOVÁ FN – gyn. por. odd., Brno Typ studie: retrospektivní Soubor a metodika: celkem 113 pacientek (100 %), u kterých byla provedena závěsná operace TVT pro diagnózu primární stresové inkontinence 2. – 3. stupně: 68 pacientek (60 %) a recidivy stresové inkontinence 2. – 3. stupně: 45 pacientek (40 %). Pacientky byly obeslány dotazníky INDEX KVALITY ŽIVOTA (I–QOL – Donald, Patrick), ve kterých odpovídaly na 22 otázek, týkajících se subjektivního vnímání obtíží souvisejících s inkontinencí. Součet bodů se poté dosadil do vzorce: součet – 22 I–QOL = –––––––––––––– × 100 88

Cíl sdělení: podat přehled znalostí o možnostech emboloterapie děložní myomatózy; představit výsledky souboru žen, které podstoupily embolizaci uterinních artérií (UAE) v letech 1999 až 2002. Metodika: 1. rozbor literatury a našich dosavadních zkušeností s UAE. 2. obeslání žen, které podstoupily UAE na radiodiagnostických odděleních VFN a ÚVN v Praze, dotazníkem s 26 otázkami (multiple choice), cílenými na jejich primární představu o výkonu, indikaci, pocit z výkonu, postembolizační syndrom (PES) a hodnocení efektu léčby v odstupu. 3. zhodnocení výsledků. Výsledky: UAE je dnes již zavedenou alternativou operační léčby myomů u žen v postreprodukčním věku. U žen, které graviditu plánují, je UAE dosud považována za metodu investigativní, přestože je dnes známo několik desítek případů úspěšně završených těhotenstvích po embolizaci. Na dotazník odpovědělo 29 z 45 žen (64,4 %). Průměrný věk souboru byl 37,7 roku (26–48 let), průměrná doba odstupu od byla výkonu 19 měsíců (3–43 měsíců). Nejčastější indikací k UAE byly obtíže spojené s myomem (37,9 %), sterilita či

Praktická gynekologie 2/03

Diskuse k sekci posterů infertilita (31,0 %) a plánovaná gravidita při nálezu rostoucího myomu (17,2 %). U 7 žen (24 %) byla indikace sdružená. Průměrná délka hospitalizace po výkonu bylo 3,9 dne. Odpovědi: Všechny ženy souboru uvedly, že byly dostatečně poučeny o povaze onemocnění a navrženém výkonu, 93 % si vybralo embolizaci jako alternativu operační léčby. Většina žen (52 %) očekávala zmenšení myomu alespoň takové, aby jí dále neobtěžoval či nebyl rizikem pro případné těhotenství. 52 % žen označila obtíže po výkonu za snesitelné, 28 % za nesnesitelné. Pouze 1 žena uvedla, že by výkon znovu nepodstoupila, ovšem 9 žen (31 %) by UAE znovu absolvovalo pouze tehdy, nebyla-li by jiná alternativa. U poloviny z 24 žen, u kterých lze výsledek hodnotit (alespoň 6 měsíční odstup), se myom zmenšil o 50 % či více, v 1 případě došlo k jeho vaginální expulzi; 4 ženy podstoupily sekundárně operaci (3 ženy myomektomii, 1 elektivní hysterektomii) pro malý efekt embolizace. K výraznému zlepšení či vymizení obtíží došlo u 15 ze 17 symptomatických žen (88 %). Z 5 žen, které zatím usilovaly o graviditu, otěhotněly 4 (80 %): z toho 2 porodily zdravé, termínové novorozence a 1 gravidita trvá (nyní 20 týdnů). U 5 žen (17 %) se v prvních měsících po UAE přechodně objevila amenorea, u 3 žen (vždy nad 40 let) došlo k dlouhodobému výpadku ovariálních funkcí. Nebyl zaznamenán případ septického stavu ani děložní ruptury. 52 % žen hodnotí embolizaci jako velmi úspěšnou, 36 % jako částečně úspěšnou a 12 % jako neúspěšnou. Závěr: Při náležitém poučení pacientky před výkonem je embolizační léčba myomů metodou, kterou velká většina žen s odstupem hodnotí pozitivně. Z našich výsledků se zdá, že UAE je slibnou alternativou léčby myomatózy i pro ženy ve fertilním věku.

Současné techniky a systémy minimálně invazivní uretropexe D. STRUPPL, P. BARTOŠ Oddělení operační gynekologie a minimálně invazivní terapie Nemocnice Na Homolce, Praha Minimálně invazivní uretropexe představuje v současné době jedno ze standardních řešení stresové inkontinence u žen a její podíl na léčbě této problematiky stále stoupá. Důvodem je zejména poměrná jednoduchost této metody a velmi nízká peroperační a pooperační zátěž pacientky při zachování vysoké úspěšnosti. Základním rozdílem mezi klasickými metodami kolpopexe a těmito minimálně invazivními suburetrálními systémy je místo působení závěsu. Cílovou strukturou uretropexe je zde střední uretra na rozdíl od klasických metod, které svým

www.praktickagynekologie.cz

působením elevují krček močového měchýře. S tímto úzce souvisí i možnost selhání metody při nesprávné aplikaci. S rozvojem technik a materiálů vznikla řada těchto systémů, které se při víceméně shodném základním principu užití liší právě v užitých materiálech, a mnohé i způsoby aplikace. Novou alternativou těmto metodám je transobturatorní inzerce pásky jako velmi slibný koncept v řešení této problematiky. Cílem sdělení je podání uceleného přehledu recentních dostupných systémů pro minimálně invazivní uretropexi, jejich základní charakteristika a možnosti aplikace.

Dilatace cervikálního kanálu před hysteroskopií M. PETRENKO, R. DOUBEK, L. MOUKOVÁ Gynekologicko–porodnická klinika FN Brno Cíl studie: hledání nových přístupů k technice hysteroskopie, především se zaměřením na snižování její invazivity a počtu možných komplikací, a hlavně na zvyšování komfortu takto vyšetřovaných či operovaných žen. Hlavní myšlenkou bylo využití pozvolného dilatačního efektu hygroskopických materiálů (Dilapan–S) v přípravě cervikálního kanálu na zavedení hysteroskopu. Materiál a metody: jedná se o prospektivní dvojitě slepou randomizovanoou studii. Sledovaný soubor tvoří 51 žen, u kterých byl před hysteroskopií na dilataci cervikálního kanálu použit Dilapan–S. Tento soubor tvoří 2 podsoubory – 36 žen v perimenopauzálním a menopauzálním období a 15 neplodných žen. Kontrolní soubor tvoří taktéž 51 žen, u kterých byla prováděna dilatace klasicky pomocí Hegarových dilatátorů. Je rozdělen na perimenopauzální a sterilní ženy ve stejném poměru (31:15). V obou souborech se kromě anamnestických údajů sledovaly tyto parametry: technika hysteroskopie, potřeba dilatace při výkonu, průměr použitého Hegarova dilatátoru. Operující lékař dále vyhodnocoval obtížnost zavádění Dilapanu–S, obtížnost zavádění hysteroskopu, krvácení v průběhu výkonu, únik distenční tekutiny a kvalitu obrazu. Pacientky hodnotily dyskomfort při zavádění Dilapanu–S, dyskomfort po výkonu a krvácení po výkonu. Výsledky: Věková struktura i počty porodů v anamnéze byly u obou souborů prakticky shodné. Potřeba dilatace se v souboru s použitím Dilapanu–S ukázala v 17,6 %. Zavádění Dilapanu–S bylo hodnoceno v 72,5 % jako zcela bez potíží, s lehkými potížemi jen u 17,6 %. Zavádění hysteroskopu u žen s Dilapanem–S bylo bez potíží v 90,2 % a u kontrol v 74,5 % případů. Bez krvácení v průběhu výkonu bylo 90,1 % žen s Dilapanem–S a 74,5 % kontrol. Ve zpětném

úniku distenční tekutiny rozdíly nebyly, kvalita obrazu byla mírně horší v kontrolním souboru. Lehce menší dyskomfort při zavádění Dilapanu–S byl pozorován u sterilních žen, rozdíly v dyskomfortu po výkonu a pooperačním krvácení nebyly zaznamenány. Diskuse a závěr: Studie měla prověřit účinnost šetrné dilatace cervikálního kanálu před hysteroskopií. Z výsledků vyplývá, že aplikace Dilapanu–S se podílí na snížení potíží se zaváděním hysteroskopu i na snížení nepříznivých doprovodných příznaků včetně krvácení. Použití je vhodné hlavně ve specifických skupinách pacientek – u nulipar případně žen po menopauze.

Patogeneze insuficience předního kompartmentu pánevního dna P. POPELKA, D. STRUPPL Oddělení gynekologie a minimálně invazivní terapie Nemocnice Na Homolce, Praha Ke vzniku prolapsu předního segmentu pánevního dna, klinicky manifestovaného cystokelou či cystouretrokelou, vedou různé patofyziologické mechanismy. Endopelvická fascie a přední stěna poševní podporují močový měchýř. Insuficience těchto struktur může být způsobena méněcenností kolagenního nebo elastického vaziva, či neuromuskulárním poškozením ovlivňujícím svaly pánevního dna. Dalším mechanismem vzniku cystokely jsou defekty endopelvické fascie. Laparoskopie poskytuje přímou a poměrně detailní vizualizaci zainteresovaných orgánů, struktur a jejich vzájemných vztahů. Zároveň se jeví jedním z možných přístupů ke komplexní reparaci s ohledem na druh a rozsah patologických změn.

Kontracepce, HRT, varia Nízkodávková HRT – současný trend J. JENÍČEK1,2 Lékařský dům, a.s., Centrum klimakterické medicíny, Praha 7 2) Gynekologicko – porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 1)

Úvod: Mezi současné trendy HRT patří snižování dávek a individualizace léčby. Snahou je zajistit ženám dlouhodobou léčbu s minimem nežádoucích účinků a eliminací možných rizik léčby. Zlepšení snášenlivosti má výrazný dopad na kompliance s léčbou a často je možno ho dosáhnout snížením dávek. Vlastní zkušenost: Metodika: Od 31. 8. 2000 do 14. 1. 2001 jsme nasadili 46 ženám Activelle (estradio-

23

Diskuse k sekci posterů lum hemihydricum 1 mg a noresthisteroni acetas 0,5 mg). Jednalo se o ženy se zachovanou dělohu v postmenopauze. 20 žen bylo primouživatelkami, 19 žen změnilo cyklickou léčbu na Activelle a 7 žen změnilo kontinuální preparát. Sledovali jsme komplianci léčby, výskyt krvácení, váhu, krevní tlak a hladiny lipidů během 12 měsíců a snášenlivost a krvácení po 24 měsících. Výsledky: Po 1 roce léčby bylo hodnoceno 34 žen. V 1. roce přerušilo léčbu 12 žen. Při roční prohlídce změněn preparát u 2 žen (1krát návaly, 1krát špinění během celého roku léčby). Výskyt krvácení byl v prvním roce minimální, přesto byl u žen, které studii nedokončily, hlavním důvodem přerušení léčby. Váha a krevní tlak nebyly léčbou ovlivněny statisticky významně. Roční léčba neovlivnila statisticky významně hladiny lipidů v séru. Všechny pacientky pokračovali v léčbě 2. rok, u žádné jsme nezaznamenali krvácení či jiný nežádoucí účinek. Závěr: Nízkodávková HRT prokazatelně poskytuje účinnou úlevu od menopauzálních příznaků a dle dostupných studií předchází úbytku kostní hmoty. Nižší dávky zlepšují snášenlivost a zvyšují komplianci s léčbou.

Pharmatex® (benzalkonium chlorid) – nová generace lokální kontracepce T. FAIT Gynekologicko–porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha Široká nabídka kontraceptiv na farmaceutickém trhu je základním předpokladem k vyhledání nejvhodnější a nejbezpečnější metody pro každou z žen. Lokální (chemická) kontracepce je založena na principu imobilizace spermií v ejakulátu, tento princip vychází z jiného složení buněčné stěny spermií oproti buňkám poševní sliznice. Dosud byl dostupný pouze nonoxynol–9. Z přehledu literárních údajů o novém spermicidu – benzalkonium chlorid – vyplývá srovnatelná antikoncepční účinnost s perorální kombinovanou kontracepcí i intrauterinním tělískem. Spermicidní aktivita benzalkonia je rovněž spojena se schopností narušovat buněčnou stěnu mikroorganismů. Benzalkonium je účinné vůči grampozitivním kokům (streptococcus, staphylococcus), gramnegativním tyčkám (E. coli, Enterobacter) i některým grampozitivním tyčkám (Corynebacterium). Zasahuje významné patogeny přenášené pohlavním stykem (Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoea, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis). V koncentraci od 0,1 % ničí herpes simplex virus 2 a cytomegalovirus. In vitro byl prokázán i účinek na HIV. Nekonstatní je vliv na kvasinky. Není účinný

24

proti lactobacillus. Benzalkonium chlorid má 4krát vyšší spermicidní schopnost a je 100krát účinnější v antiinfekční aktivitě ve srovnání s nonoxynolem–9. Působí výhradně lokálně, nepřestupuje do krve ani do mateřského mléka. Pharmatex® obsahuje 1,2 % benzalkonium chloridu. V různých aplikačních formách (krém, pesar, tampón) s různým trváním účinnosti (10 hodin, 4 hodiny, 24 hodin) představuje zajímavou variantu vysoce účinného kontraceptiva s výrazným antiinfekčním potenciálem. Stává se tak metodou volby pro ženy s vysokým rizikem pohlavně přenosných infekcí, ženy, které nemohou nebo nechtějí užívat hormonální antikoncepci, ženy s nižší frekvencí pohlavního styku, ale současně bezpečnou a účinnou variantou ochrany před nechtěným otěhotněním pro všechny ženy.

Přínos nízkodávkované COC v prevenci recidiv mykotické vulvovaginitidy D. MAKALOVÁ Gynekologie, Praha Chronické nebo recidivující mykotické infekce vulvy a pochvy jsou jednou z nejčastějších diagnóz v ordinaci gynekologa. Nehledě na různorodou etiologii onemocnění jsou možnosti cílené terapie omezené a účinné jen krátkodobě. Náklady na léčbu – především u rekurentních obtíží – jsou vysoké, a ani systémová léčba nemívá trvalejší úspěch. Úroveň estrogenizace epitelu genitálu je jedním z rozhodujících faktorů pro rozvoj mykózy. Preparáty s velmi nízkým obsahem ethinylestradiolu (0,015 mg) vytváří prostředí nevhodné pro rozvoj mykotické infekce – jednak změnou metabolických vlastností epitelu genitálu, jednak díky minimálním výkyvům hormonálních hladin během cyklu. Významný pokles recidiv onemocnění v souboru 56 pacientek – uživatelek COC s 0,015 mg EE – ukazuje novou možnost terapeutického využití COC a rozšíření spektra léčebných modalit.

Nové paradigma hormonální antikoncepce: transdermální antikoncepční systém M. KOŠťÁL Gyn. – por. klinika, Hradec Králové Sdělení shrnuje a rozebírá hlavní požadavky kladené na hormonální antikoncepci, tj. její bezpečnost, spolehlivost, minimální výskyt nežádoucích účinků a kompliance. To jsou hlavní faktory dlouhodobého užívání (continuation). Bezpečnost je z větší části dosažený cíl, spolehlivost je též vynikající, ale je závislá na pravidelnosti užívání. Při-

tom dle Rosenberga (1996) až 47 % žen zapomíná na 1 tabletu v cyklu a 22 % minimálně na 2 tablety. To zvyšuje folikulární aktivitu a snižuje spolehlivost přípravku, objevují se nežádoucí účinky (nepravidelné krvácení) a zhoršuje se kompliance a continuation. Změna aplikační formy – transdermální antikoncepční systém – může vést přinejmenším ke zjednodušení užívání, zlepšení spolehlivosti, spokojenosti a k prodlouženému užívání. V závěru demonstrovány některé zahraniční zkušenosti s prvním transdermálním antikoncepčním systémem.

Vliv kontinuální dávkované hormonální substituční terapie na kontrolu kompliance endometria J. SKÁCELOVÁ, J. JELÍNEK Gynekologicko–porodnická klinika FN MU a FN Brno Cíl studie: stanovení optimální dávky kombinované HST v kontinuálním režimu. Materiál a metody: srovnání dvou kontinuálních režimů kombinované HST s odstupňovanou dávkou obou hormonů. Sledován byl charakter krvácení a účinek na endometrium ve 24 cyklech u 58 postmenopauzálních žen rozdělených do skupin podle užívané HST: 1. 1 mg estradiol valerátu (E2V) + 2,5 mg medroxyprogesteron acetátu (MPA) (n=25) 2. 2 mg E2V + 5 mg MPA (n=31) 3. 2 mg E2 + 1 mg norethisteron acetátu (NETA) (n=27) Dávka 1 mg E2V byla zvýšena po 6 cyklech na 2 mg E2V a byl sledován vliv na výskyt a intenzitu krvácení. Jakékoliv krvácení bylo zaznamenáváno do menstruačního kalendáře. Stav endometria byl sledován biopsií a vaginálním ultrazvukovým vyšetřením. Byl zaznamenáván výskyt nežádoucích léčebných účinků. Výsledky byly zpracovány statistickým počítačovým programem. Výsledky: Skupiny s E2V/MPA vykazovaly signifikantně lepší kontrolu krvácení během několika prvních měsíců léčby než skupina s E2/NETA. Zvýšení dávky E2V snížilo počet nekrvácejících žen ke stejné úrovni jako u režimu s E2/NETA. Nárůst krvácení nevedl k přerušení léčby v té míře jako ve skupině s E2/NETA. Biopsií byla prokázána většinou atrofie, nebyla nalezena žádná hyperplazie. Průměrná tloušťka endometria se pohybovala mezi 2,5 a 2,6 mm. Ve skupině s E2V/MPA bylo zaznamenáno signifikantně méně nežádoucích léčebných účinků než ve skupině s E2/NETA. Závěr: Nižší dávky kombinované HST v kontinuálním režimu zlepšují kontrolu kr-

Praktická gynekologie 2/03

Diskuse k sekci posterů vácení a vykazují signifikantně méně nežádoucích farmakologických účinků v prvních měsících terapie než při zahájení léčby standardní dávkou.

Telemedicína zajišťuje kvalitu v ambulantní léčbě sterility P. UHER, Z. MALÝ, H. ZECH, J. GOGELA Úvod: Rozsah vědeckých poznatků, vysledků studií a metaanalýz se zvětšuje a jejich

26

přísun se díky elektronickému přenosu informací neustále zrychluje. Centra pro reprodukční medicínu se musí řídit aktuálními závěry a doporučeními založenými na evidence based medicine na velmi širokém vědeckém poli – (gynekologickém, embryologickém, endokrinologickém atd.). Materiál a metodika: Analýza mezinárodního telekomunikačního spojení IVF center. Možnosti jejich propojení přes internetové virtuální tunely.

Výsledky: Spojení 4 IVF center (Rakousko, Itálie, Švýcarsko a Česká Republika) přináší on line výměnu a doplňování vědeckých a diagnostických informací, metod řízení, protokolů léčby a embryologických technologií. Tato možnost společné péče o neplodný pár v mezinárodních etických a právních podmínkách rozšiřuje nabídku ambulantní diagnostiky i léčby neplodnosti. Závěr: Moderní telekomunikační technologie přináší do ambulantní medicíny novou kvalitu a umožňuje efektivní zvýšení úspěšnosti terapie.

Praktická gynekologie 2/03