DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH ATAS

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH ATAS Alamat Kantor : Jl. R.S. Fatmawati – Cipete, Jakarta Selatan 12410 Telp: (021) 7694140, 75902679 - Fax. 7696033 Laman psma.kemdikbud.go.id

Nomor : 1805/D4/TU/2016 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Ijin Mengikuti Workshop Asistensi Bantuan Pemerintah SMA Rujukan

10 Juni 2016

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota

Direktorat Pembinaan SMA melalui surat Direktur Pembinaan SMA Nomor : 1583/D4/DM/2016, tanggal 23 Mei 2016, perihal Permintaan Calon SMA Rujukan Tahun 2016 telah menerima usulan 614 calon SMA Rujukan dari Dinas Pendidikan Provinsi. Berdasarkan usulan tersebut, Direktur Pembinaan SMA telah menetapkan 614 SMA sebagai SMA Rujukan tahun 2016 yang tersebar di 514 kabupaten/kota dan 34 provinsi. Selanjutnya dalam rangka pembinaan SMA Rujukan tersebut, akan dilakukan Workshop Asistensi Bantuan Pemerintah SMA Rujukan dengan tujuan, jadwal, dan peserta sebagai berikut. 1.

Tujuan a. Meningkatkan pemahaman kebijakan strategis peningkatan mutu SMA; b. Meningkatkan pemahaman konsep dan strategi SMA Rujukan; c. Menyusun program kerja SMA Rujukan; d. Menyepakati program bantuan pemerintah SMA Rujukan; e. Menandatangani naskah kerjasama bantuan pemerintah SMA Rujukan.

2.

Jadwal dan Tempat Workshop dilaksanakan di 5 (lima) region (Bogor-1, Bogor-2, Yogyakarta, Medan, dan Makassar) dengan jadwal dan tempat seperti pada Lampiran 1.

3.

Peserta Peserta adalah Kepala Sekolah dari 614 SMA Rujukan sebagaimana pada Lampiran 2. Mengingat pentingnya workshop tersebut mohon tidak diwakilkan.

Berkaitan dengan hal tersebut di atas, mohon Saudara berkenan mengijinkan dan menugaskan Kepala SMA Rujukan sebagaimana pada Lampiran 2 untuk hadir dan berperan secara aktif selama kegiatan berlangsung sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan dimaksud, peserta diwajibkan membawa berkas/data pendukung administrasi dan bahan workshop sebagaimana pada Lampiran 3.

Transportasi dan akomodasi selama kegiatan berlangsung dibiayai oleh Direktorat Pembinaan SMA melalui Kegiatan Penyediaan Layanan Pendidikan SMA tahun 2016 sesuai dengan peraturan keuangan yang berlaku. Koordinasi dan komunikasi untuk kegiatan ini dapat dilakukan dengan Sumarno (HP: 081389670606) dan Sri Sulastri (HP: 082123881893). Atas perhatian dan kerjasama yang baik, diucapkan terima kasih.

a.n. Dirjen Pendidikan Dasar dan Menengah Direktur Pembinaan SMA,

Drs. Purwadi Sutanto, M.Si NIP. 19610404 198503 1 003 Tembusan Yth. 1. Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, sebagai laporan; 2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi; dan 3. Kepala SMA Rujukan yang bersangkutan..

Lampiran 1 : Surat Diretur Pembinaan SMA Nomor : 1805/D4/TU/2016 Tanggal : 7 Juni 2016

JADWAL PELAKSANAAN WORKSHOP ASISTENSI BANTAH PENGEMBANGAN SMA RUJUKAN DI 5 (LIMA) REGION – TAHUN 2016 REG.

PROVINSI

JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Bogor 1

Jambi, Lampung, Bengkulu, Babel, Kepri, Kalteng, Kalsel, Kaltim, Kaltara, dan NTT

Hari/Tanggal Pembukaan Registrasi Penutupan Tempat

Bogor 2

DKI Jakarta, Jawa Barat, Banten, Kalbar, NTB

Hari/Tanggal Pembukaan Registrasi Penutupan Tempat

Medan

Aceh, Sumatera Utara, Riau, Sumatera Barat, dan Sumatera Selatan

Hari/Tanggal Pembukaan Rigestrasi Penutupan Tempat

Makassar

Sulsel, Sulteng, Sultra, Sulbar, Maluku, Papua, dan Papua Barat

Hari/Tanggal Pembukaan Rigestrasi Penutupan Tempat

Yogyakarta

DI Yogyakarta, Jateng, Jatim, Bali, Sulut, Gorontalo, dan Malut

Hari/Tanggal Pembukaan Rigestrasi Penutupan Tempat

: : : : :

Selasa s.d. Jumat, 14 – 17 Juni 2016 Selasa, 14 Juni – Pukul 16.00 WIB Selasa, 14 Juni – Pukul 13.00 WIB Jumat, 17 Juni – Pukul 11.00 WIB Hotel Royal Pajajaran Bogor Jl. Pajajaran No. 12, Bogor Jawa Barat, Telp. +62 251 8385777 : Selasa s.d. Jumat, 14 – 17 Juni 2016 : Selasa, 14 Juni – Pukul 16.00 WIB : Selasa, 14 Juni – Pukul 13.00 WIB : Jumat, 17 Juni – Pukul 11.00 WIB : Hotel Mirah Bogor Jl. Pangrango, No. 9A Bogor Jawa Barat, Telp. +62 251 8348040 : Senin s.d. Kamis, 20 – 23 Juni 2016 : Senin, 20 Juni – Pukul 16.00 WIB : Senin, 20 Juni – Pukul 13.00 WIB : Kamis, 23 Juni – Pukul 11.00 WIB : Hotel Grand Swissbell Medan Jl. S. Parman No.217 Petisah - Medan Sumatera Utara, Telp. +62 61 4576999 : Selasa s.d. Jumat, 21 – 24 Juni 2016 : Selasa, 21 Juni – Pukul 16.00 WIB : Selasa, 21 Juni – Pukul 13.00 WIB : Jumat, 24 Juni – Pukul 11.00 WIB : Hotel Four Points Jl. Landak Baru No.130 Makassar Sulawesi Selatan, Telp. +62 411 8099999 : Rabu s.d. Sabtu, 22 – 25 Juni 2016 : Rabu, 22 Juni – Pukul 16.00 WIB : Rabu, 22 Juni– Pukul 13.00 WIB : Sabtu, 25 Juni – Pukul 11.00 WIB : Hotel East Parc Yogyakarta Jl. Laksda Adisucipto KM 6.5 Seturan Depok - Sleman, Yogyakarta. DI Yogyakarta, Telp. +62 274 4932000

a.n. Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah Direktur Pembinaan SMA,

Drs. Purwadi Sutanto, M.Si. NIP. 19610404 198503 1 003

Lampiran 2 : Surat Diretur Pembinaan SMA Nomor : 1805/D4/TU/2016 Tanggal : 7 Juni 2016 DAFTAR PESERTA WORKSHOP ASISTENSI BANTUAN PEMERINTAH SMA RUJUKAN REGION YOGYAKARTA TANGGAL 22 - 25 JUNI 2016 I. NO. 1 2 3 4 5 II. NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

PROVINSI DI YOGYAKARTA NAMA SEKOLAH KAB./KOTA SMAN 1 Sleman Kab. Sleman SMAN 3 Yogyakarta Kota Yogyakarta SMAN 1 Bantul Kab. Bantul SMAN 1 Wates Kab. Kulonprogo SMAN 1 Wonosari Kab. Gunungkidul PROVINSI JAWA TENGAH NAMA SEKOLAH KAB./KOTA SMAN 1 Banjarnegara Kab. Banjarnegara SMAN 1 Purwokerto Kab. Banyumas SMAN 2 Purwokerto Kab. Banyumas SMAN 1 Batang Kab. Batang SMAN 1 Blora Kab. Blora SMAN 1 Boyolali Kab. Boyolali SMAN 2 Brebes Kab. Brebes SMAN 1 Brebes Kab. Brebes SMAN 1 Cilacap Kab. Cilacap SMAN 1 Demak Kab. Demak SMAN 1 Purwodadi Kab. Grobogan SMAN 1 Jepara Kab. Jepara SMAN 1 Karanganyar Kab. Karanganyar SMAN 1 Kebumen Kab. Kebumen SMAN 1 Kendal Kab. Kendal SMAN 1 Klaten Kab. Klaten SMAN 1 Kudus Kab. Kudus SMAS Taruna Nusantara Kab. Magelang SMAN 1 Pati Kab. Pati SMAN 1 Kajen Kab. Pekalongan SMAN 1 Pemalang Kab. Pemalang SMAN 1 Purbalingga Kab. Purbalingga SMAN 1 Purworejo Kab. Purworejo SMAN 1 Rembang Kab. Rembang SMAN 1 Ungaran Kab. Semarang SMAN 1 Sragen Kab. Sragen SMAN 1 Sukoharjo Kab. Sukoharjo SMAN 1 Slawi Kab. Tegal SMAN 1 Temanggung Kab. Temanggung SMAN 1 Wonogiri Kab. Wonogiri

NAMA KEPALA SEKOLAH Dra. Hermintarsih Dra. Dwi Rini Wulandari, MM. Dra. Hj.Titi Prawiti S., M.Pd. Drs. Slamet Riyadi Muh. Taufiq Salyono, S.Pd, M.Pd. NAMA KEPALA SEKOLAH Yusuf Hari Cahyono Arif Priadi Tohar Siti Ismuzaroh Sudarmanto Agung Wardoyo Sadimin Winaryo Dra. Puji Astuti Wardani, M.M. Siswandi Amin Hidayat Udik Agus Dwi Wahyudi Bagus Nugroho Agus Sunaryo Sunarto Kawit Sudiyono Shodiqun Usdiyanto Budi Santoso Dra. Heti Puryanti Ayanto Kustomo Padmo Sukoco Setiya Purwoko Maikal Sudiyarto Bambang Margono Darno Mimik Supriyatin DGB Irawan Yuli Bangun Nursanti

31

SMAN 1 Wonosobo

32

SMAS TAKHASSUS AS SAHRO Wonosobo

33 34 35 36 37 38 39 40

SMAN 4 Magelang SMAN 1 Pekalongan SMAN 1 Salatiga SMAN 3 Kota Semarang SMAS YSKI Kota Semarang

SMAN 1 Surakarta SMAN 3 Surakarta SMAN 1 Tegal

Kab. Wonosobo Kab. Wonosobo Kota Magelang Kota Pekalongan Kota Salatiga Kota Semarang Kota Semarang Kota Surakarta Kota Surakarta Kota Tegal

III. PROVINSI JAWA TIMUR NO. NAMA SEKOLAH KAB./KOTA 1 SMAN 1 Mojokerto Kota Mojokerto 2 SMAN 1 Batu Kota Batu 3 SMAN 2 Madiun Kota Madiun 4 SMAN 2 Kediri Kota Kediri 5 SMAN 2 Malang Kota Malang 6 SMAN 3 Malang Kota Malang 7 SMAN 4 Malang Kota Malang 8 SMAN 5 Malang Kota Malang 9 SMAN 8 Malang Kota Malang 10 SMAN 10 Malang Kota Malang 11 SMAN 2 Surabaya Kota Surabaya 12 SMAN 5 Surabaya Kota Surabaya 13 SMAS Al-Hikmah Kota Surabaya 14 SMAS Khatijah Kota Surabaya 15 SMAS Muh. 2 Surabaya Kota Surabaya 16 SMAN 2 Blitar Kota Blitar 17 SMAN 1 Pasuruan Kota Pasuruan 18 SMAN 1 Probolinggo Kota Probolinggo 18 SMAN 1 Pacitan Kab. Pacitan 20 SMAN 1 Pandaan Kab. Pasuruan 21 SMAN 1 Giri Kab. Banyuwangi 22 SMAN 1 Magetan Kab. Magetan 23 SMAN 1 Geger Kab. Madiun 24 SMAN 1 Pare Kab. Kediri 25 SMAN 2 Ngawi Kab. Ngawi 26 SMAN 2 Nganjuk Kab. Nganjuk 27 SMAN 1 Kraksaan Kab. Probolinggo 28 SMAN 1 Gresik Kab. Gresik 29 SMAN 1 Sidoarjo Kab. Sidoarjo 30 SMAN 3 Sidoarjo Kab. Sidoarjo 31 SMAN 1 Waru Kab. Sidoarjo 32 SMAN 1 Krian Kab. Sidoarjo 33 SMAN 1 Tarik Kab. Sidoarjo 34 SMAS Muh. 2 Sidoarjo Kab. Sidoarjo 35 SMAN 1 Kepanjen Kab. Malang 36 SMAN 1 Turen Kab. Malang

Sabar Riyanto Margo Lelono Sri Sugiyarningsih Sulikin Suyitno Bambang Nianto Mulyo Haryono Harminingsih Makmur Sugeng Aziz Iqbal NAMA KEPALA SEKOLAH Suhariyono, S.Pd. Drs. Suprantiyo Heru Patriawan, S.Pd, M.Pd.I Drs. Muh. Tohid, M.Pd.I. Dr. Rr. Dwi Retno UN. , M.Pd. Asri Widiapsari, M.Pd. Budi Prasetyo Utomo, M. Pd. Anis Isrofin, M.Pd. Dr. H. Moh. Sulthon, M.Pd. Drs. H. Tri Suharno, M.d. Drs. Kasnoko, M.Si. Dra. Hj. Sri Widiati, MM. Andik Sugeng, S.Pd. Drs. Masúd Masád Fachir, MT Drs. Johan Edy Prastiwo, M.Pd. Drs. Taufikurrachman, M.Pd. Abdulah, M.Pd. Sudjalil Arafat Drs. Ahmad Zainal Pribadi, M.Pd. Drs. Muh.Mujib, M.Pd. Agus Hariianto

Drs.H. Makmun Fatoni, M.Pd. Roziq, S.Pd.,M.Si. Drs. Tribadi, M.Si Drs. Gunardi, M.M, M.MPd Atin Sucianah Drs. Suswanto, MM Sulaiman Suwarto Sulaiman Suwarto

Eko Redjo Sunariyanto Panoyo Gunawan Agung Sujarwoto Wigatiningsih

Drs. Maskuri Ibnu Haryoso

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

SMAN 1 Tuban Kab. Tuban SMAN 1 Bojonegoro Kab. Bojonegoro SMAN 1 Lamongan Kab. Lamongan SMAN 1 Arosbaya Kab. Bangkalan SMAN 1 Sampang kab. Sampang SMAN 1 Pamekasan Kab. Pamekasan SMAN 1 Sumenep Kab. Sumenep SMAN 1 Boyolangu Kab. Tulungagung SMAN 1 Trenggalek Kab. Trenggalek SMAN 1 Bondowoso Kab. Bondowoso SMAN 1 Situbondo Kab. Situbondo SMAN 1 Panarukan Kab. Situbondo SMAN 1 Ponorogo Kab. Ponorogo SMAN 1 Jember Kab. Jember SMAN 2 Lumajang Kab. Lumajang SMAN 1 Talun Kab. Blitar SMAN 1 Pandaan Kab. Pasuruan SMAN 2 Jombang Kab. Jombang IV. PROVINSI BALI NO. NAMA SEKOLAH KAB./KOTA 1 SMAN 1 Kuta Utara Kab. Badung 2 SMAN 1 Bangli Kab. Bangli 3 SMAN 1 Singaraja Kab. Buleleng 4 SMAN 1 Ubud Kab. Gianyar 5 SMAN 1 Negara Kab. Jembrana 6 SMAN 1 Amplapura Kab. Karangasem 7 SMAN 2 Semarapura Kab. Klungkung 8 SMAN 1 Tabanan Kab. Tabanan 9 SMAN 4 Denpasar Kota Denpasar V. PROVINSI SULAWESI UTARA NO. NAMA SEKOLAH KAB./KOTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SMAN 9 Manado Kota Manado SMAN 1 Tomohon Kota Tomohon SMAN 2 Bitung Kota Bitung SMAN 1 Airmadidi Kab. Airmadidi SMAN 1 Kotamobagu Kota Kotamobagu SMAN 1 Modayag Kab. Bolmong Timur SMAN 1 Bolaang Kab. Bolaang Mongondaw SMAN 1 Amurang Kab. Minahasa Selatan SMAN 1 Bintauna Kab. Bolmong Utara SMAN 1 Siau Timur Kab. Sitaro SMAN 3 Tondano Kab. Minahasa SMAN 1 Tahuna Kab. Sangihe SMAN 1 Ratahan Kab. Mitra SMAN 1 Pinolosian Kab. Bolmong Selatan SMAN 1 Melonguane Kab. Talaud VI. PROVINSI GORONTALO NO. NAMA SEKOLAH KAB./KOTA

Safiuddin Sri Setyowati Kiswanto Akhmad Khoriri

Dr. Asmaun Saleh, M.pd. Faridah

Syamsul Arifin Gatot Uman Hadi Sugeng Riyono BAMBANG SUBIANTORO Syamsul Ma'arif Suyono Lilik Hermiwi Aunur Rofiq Jumalah Dwi Wahyu Hadi Santoso Ahmad Zaenal Pribadi Wawang Hutawarman NAMA KEPALA SEKOLAH Dr. Drs. I Ketut Kerta, M.Pd. Drs. Nengah Sudaya I Putu Eka Wilantara, M.Pd. I Wayan Gabra, S.Pd.,M.Pd. Drs. Putu Prapta arya, M.Pd. Wayan Sugiana, S.Pd., M.Pd. Drs. I Gusti Lanang M Puji, M.Pd. Dr. I Made Jiwa, M.Pd. Dr. I Wayan Rika, M.Pd. NAMA KEPALA SEKOLAH Dra. Mediatrix. M Ngantung, M.Pd Dra. Meytha J.Tambengi, MM Drs. Jootje R.Tumiwa Drs. Ernest Emor, M.Si Dra. Hj. Nursiati Pobela Fonie Johana Goni, S.Pd Mursito Paputungan, S.Pd Aramis Lombone Meike Datunsolang, S.Pd Drs. C.S. Hamel, M.Pd Dra. Henny Purasa Marthin Luther Janis, M.Pd Joutje A Tarore Muhtar Makalalag Wolter Arimau NAMA KEPALA SEKOLAH

1 2 3 4 5 6

SMAN 1 Kota Gorontalo SMAN 1 Limboto SMAN 1 Kabila SMAN 1 Tilamuta SMAN 1 Gorontalo Utara SMAN 1 Marisa

Kota Gorontalo Kab. Gorontalo Kab. Bonebolango Kab. Boalemo Kab. Goronlato Utara Kab. Pohuatu

VII. PROVINSI MALUKU UTARA NO. NAMA SEKOLAH KAB./KOTA SMAN 1 Halmahera Barat Kab. Halmahera Barat 1 SMAN 1 Halmahera 2 Selatan Kab. Halmahera Selatan SMAN 3 Halmahera 3 Tengah Kab. Halmahera Tengah 4 SMAN 1 Halmahera Timur Kab. Halmahera Timur SMAN 6 Halmahera Utara Kab. Halmahera Utara 5 SMAN 1 Pulau Morotai Kab. Pulau Morotai 6 SMAN 1 Sanana Kab. Kepulauan Sula 7 SMAN 1 Taliabu Barat Kab. Pulau Taliabu 8 SMAN 1 Kota Ternate Kota Ternate 9 Kota Tidore Kepulauan 10 SMAN 1 Tikep

Syaiful Kadir Suharto Kiyai Demak Dahlan Tuli Ishak Laselang Lamadi Maharita Usman Yansur Panig NAMA KEPALA SEKOLAH Drs. Soleman Enmemera, MM Drs. Abdurrahim Umawaitina Drs. Karim Adam Fatma Djalaluddin, S.Pd, M.Pd Drs. M. Hatta Hi. Saraha, M.Si Nurlela Tidore, S.Pd Dra. Nurlena Duwila Ramli Kamaluddin, S.Pd., M.Si. Muhammad Khairun,S.Pd.M.Si

Lampiran 3 : Surat Diretur Pembinaan SMA Nomor : 1805/D4/TU/2016 Tanggal : 7 Juni 2016 PERLENGKAPAN DAN BAHAN YANG HARUS DIBAWA PESERTA WORKSHOP ASISTENSI BANTUAN PEMERINTAH SMA RUJUKAN A. PERLENGKAPAN 1. Mengisi data online MOU via tinyurl.com/smarujukan2016. 2. RAB SMA Rujukan dengan jumlah Bantuan Pemerintah sebesar 230 Juta (diunduh di tinyurl.com/smarujukan2016administrasi) 3. Action Plan SMA Rujukan dari bulan Juni sampai dengan Desember 2016 (diunduh di tinyurl.com/smarujukan2016administrasi) 4. Membawa laptop (disiapkan oleh masing-masing peserta) 5. Membawa obat-obatan untuk keperluan pribadi 6. Kelengkapan MoU : a. Foto Copy NPWP Sekolah b. Foto Copy SK Pengangkatan Kepala Sekolah c. Foto Copy Rekening Sekolah (BNI) d. Materai @ Rp. 6.000,-, sebanyak 6 lembar e. Stempel Sekolah B. KELENGKAPAN ADMINISTRASI 1. Surat tugas dari atasan langsung yang bersangkutan. 2. Biodata (Curriculum Vitae) (Form 1, terlampir) 3. Surat Kesanggupan (Form 2, terlampir) 4. SPPD untuk setiap peserta/fasilitator yang telah ditandatangani oleh atasan langsung yang bersangkutan dan dibubuhi stempel instansi yang terkait 5. Bukti-bukti pengeluaran/pertanggungjawaban keuangan yang dikeluarkan oleh setiap peserta yang mencakup: a. Untuk penggunaan angkutan/kendaraan darat dan laut harus disertai dengan bukti: tiket karcis angkutan/kwitansi pembayaran (asli) b. Untuk penggunaan angkutan udara, disertai dengan bukti berupa : tiket, boarding pass dan airport tax (asli) c. Bukti tiket/karcis asli sebagaimana butir a dan b untuk berangkat/pergi dan pulang (PP). Catatan : a. Semua bahan tersebut di atas, mohon dibawa dan diserahkan kepada Panitia Pelaksana pada saat mendaftar. b. Penggantian biaya pengeluaran didasarkan pada harga resmi yang tercantum dalam bukti pengeluaran dan sesuai dengan manifest penerbangan yang digunakan. c. Pemesanan Tiket angkutan udara disarankan melalui : Putra Wisata Tour and Travel No. Telp : 0217706948 Dina : 081290447588 0818495995 d. Penggantian biaya transport yang tidak memiliki standar harga tertentu didasarkan pada kewajaran harga.