Directieve therapie
onder redactie van Kees van der Velden Kees Hoogduin Alfred Lange
Boom | Amsterdam
Directieve_Therapie_v3.indd 3
06-12-09 15:02
© 2010, K. van der Velden, C.A.L. Hoogduin en A. Lange, p/a Boom, Amsterdam Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb. 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (Postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro). No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission from the publisher.
Eerste druk 2010
Vormgeving omslag: Eelko van Iersel, www.zevenzomers.nl Verzorging binnenwerk: Nico Buitendijk, www.imagerealize.nl Drukwerk: Drukkerij Wilco, Amersfoort
ISBN 978 90 8506 803 7 NUR 777
www.uitgeverijboom.nl
Directieve_Therapie_v3.indd 4
06-12-09 15:02
Inhoud Ten geleide......................................................................................................................................................................................... 15 Kees van der Velden, Kees Hoogduin en Alfred Deel I
Oriëntatie................................................................................................................................................................... 19
1
Wat is directieve therapie?......................................................................................................................................... 21 Kees van der Velden en Richard van Dyck 1.1 Het geven van aanwijzingen of directieven................................................................................................. 21 1.2 Beperkt aantal zittingen....................................................................................................................................... 22 1.3 Welomschreven doelen......................................................................................................................................... 23 1.4 Positieve context...................................................................................................................................................... 24 1.5 Pragmatische aanpak............................................................................................................................................ 25 1.6 Gericht op actie. ....................................................................................................................................................... 25 1.7 Gebruikmaken van non-specifieke therapiefactoren............................................................................. 27 1.8 Een eclectische benadering................................................................................................................................. 28 1.9 Primair bedoeld voor ‘gewone mensen’......................................................................................................... 28 1.10 Voor mensen met klachten.................................................................................................................................. 29
2
De verhouding tussen directieve therapie en gezinstherapie............................................................... 31 Alfred Lange 2.1 De ontwikkeling van gezinstherapie.............................................................................................................. 31 2.2 Gezinstherapie in de praktijk. ............................................................................................................................... 32 2.2.1 De apathie van meneer Postma.......................................................................................................... 32 2.2.2 De dwanghandelingen van Glenda Wilson................................................................................... 34 2.2.3 De depressies van Maarten Verschoor............................................................................................ 35 2.2.4 De opvoedingsproblemen binnen het gezin Meijer................................................................... 37 2.3 Discussie...................................................................................................................................................................... 38 2.4 Slot.................................................................................................................................................................................. 39
3
Het creëren van therapeutische kracht, een essentiële factor in psychotherapie.................... 41 Alfred Lange 3.1 Therapeutische kracht en behandelingseffect. .......................................................................................... 41 3.1.1 Weerstand versus habituatie............................................................................................................... 42 3.1.2 De oriënterende respons........................................................................................................................ 42 3.2 Gevolgen voor de praktijk van de psychotherapie.................................................................................... 43 3.2.1 Het opbouwen van therapeutische kracht door verhoging van niveau van arousal.. 44 3.2.2 Opwekken van arousal en aandacht door het stimuleren van verwachtingen: priming.......................................................................................................................................................... 45 3.2.3 Het tegengaan van gewenning en aandachtsverlies door verrassing en choqueren. 46 3.2.4 Het opbouwen van kracht door gebruik te maken van ervaringen in plaats van cognities........................................................................................................................................................ 48 3.2.5 Het opbouwen van kracht door reëel of imaginair contact tussen cliënt en therapeut tussen de sessies........................................................................................................................................ 48 3.2.6 Het opbouwen van therapeutische kracht door gebruik van symbolen en metaforen. . 49 3.2.7 Het opbouwen van therapeutische kracht door een therapeutisch netwerk................ 49
Directieve_Therapie_v3.indd 5
06-12-09 15:02
3.3 Discussie...................................................................................................................................................................... 50 3.3.1 Belang van ‘therapeutische kracht’ voor onderzoek................................................................. 50 3.3.2 Therapeutische kracht qua inhoud en qua vorm. ...................................................................... 51 3.3.3 Kracht kan ook schadelijk zijn............................................................................................................ 51 3.3.4 Op kracht gerichte technieken doseren.......................................................................................... 52 3.3.5 Kracht mag geen doel in zichzelf zijn.............................................................................................. 52 3.4 Slot.................................................................................................................................................................................. 52 4
Hindernissen in de beginfase van de behandeling...................................................................................... 55 Kees van der Velden en Richard van Dyck 4.1 Hindernissen en reacties van de therapeut................................................................................................. 55 4.1.1 Complicaties bij aanmelding en ‘onderhandelingen’. .............................................................. 55 4.1.2 Complicaties bij naleving van therapieafspraken...................................................................... 58 4.1.3 Complicaties die tot wijziging van het oorspronkelijke therapieplan leiden................ 59 4.2 Slot.................................................................................................................................................................................. 60
5
Pedagogische omzwervingen................................................................................................................................... 61 Kees Hoogduin 5.1 De rol van de therapeut......................................................................................................................................... 61 5.2 De behandeling van ‘lastige’ kinderen in de praktijk.............................................................................. 62 5.2.1 Voorbeeld van een lastig kind met ouders die het oneens zijn over de opvoeding..... 62 5.2.2 Voorbeeld van een lastig kind met een moeder die het ongewenste gedrag versterkt. .. 64 5.2.3 Voorbeeld van een lastig kind ten gevolge van een zwakpedagogisch klimaat........... 66 5.2.4 Voorbeeld van een lastig kind bij een moeder met ernstige emotionele problematiek.. 67 5.2.5 Voorbeeld van een lastig kind en een gestoorde moeder-kindrelatie............................... 68 5.3 Slot.................................................................................................................................................................................. 70
6
Strategische en tactische aspecten van therapie.......................................................................................... 71 Onno van der Hart en Tanja Rubinstein 6.1 Directe en indirecte benadering in de praktijk.......................................................................................... 71 6.2 Sun Tzu......................................................................................................................................................................... 72 6.3 Cheng en ch’i in therapie...................................................................................................................................... 73 6.4 Cheng en ch’i in therapie: een praktijkvoorbeeld. .................................................................................... 74 6.5 Slot.................................................................................................................................................................................. 79
Deel II
Algemene therapiefactoren............................................................................................................................ 81
7 Het motiveren van cliënten in directieve therapie met congruente en judoachtige technieken................................................................................................................................................ 83 Alfred Lange 7.1 Congruente motiveringstechnieken............................................................................................................... 83 7.1.1 Congruente motiveringstechnieken van algemene aard. ...................................................... 83 7.1.2 Congruent motiveren voor huiswerk of specifieke interventies tijdens een zitting... 87 7.2 Judoachtige motiveringstechnieken............................................................................................................... 88 7.2.1 Judoachtige motiveringstechnieken van algemene aard........................................................ 89 7.2.2 Judoachtig motiveren voor specifieke interventies. .................................................................. 91 7.3 Het motiveren voor gezinstherapie. ................................................................................................................ 92 7.4 Discussie...................................................................................................................................................................... 94 7.5 Slot.................................................................................................................................................................................. 96
Directieve_Therapie_v3.indd 6
06-12-09 15:02
8 Motiveren voor paradoxale suggesties en opdrachten: de combinatie van paradoxaal en congruent................................................................................................. 97 Alfred Lange 8.1 Voorbeelden van de combinatie van paradoxaal en congruent......................................................... 97 8.1.1 De ruzies tussen Inez en Roel Wehkamp....................................................................................... 98 8.1.2 De machtsstrijd tussen meneer en mevrouw Bakker. ............................................................. 99 8.1.3 De agressiviteit van meneer Velleman en de subassertiviteit van zijn vrouw. ........... 101 8.1.4 Opvoedingsproblemen in het gezin Hagedoorn....................................................................... 102 8.2 Discussie.................................................................................................................................................................... 104 8.3 Slot................................................................................................................................................................................ 106 9
Positief etiketteren........................................................................................................................................................ 107 Kees van der Velden, Onno van der Hart en Richard van Dyck 9.1 Kenmerken van positieve etiketten............................................................................................................... 107 9.1.1 Het aanbrengen van nieuwe interpunctie................................................................................... 108 9.1.2 Het aanbrengen van een positief motief....................................................................................... 108 9.2 Functies van positief etiketteren.................................................................................................................... 111 9.2.1 Wijzigen van het zelfbeeld.................................................................................................................. 111 9.2.2 De band tussen cliënt en therapeut versterken......................................................................... 111 9.2.3 Motiveren tot het uitvoeren van een opdracht.......................................................................... 111 9.3 De opstelling van de therapeut........................................................................................................................ 112 9.4 Training in de vaardigheid................................................................................................................................ 113 9.5 Slot................................................................................................................................................................................ 114
10
Het gebruik van humor en overdrijving. ......................................................................................................... 115 Richard van Dyck 10.1 Incidenteel gebruik van humor....................................................................................................................... 115 10.2 Humor en overdrijving als gerichte interventies..................................................................................... 116 10.2.1 Humor en overdrijving bij een verpleegster met dwanggedachten................................. 116 10.2.2 Humor en overdrijving bij een cliënte met poetsdwang....................................................... 117 10.2.3 Humor en overdrijving bij een cliënt met hypochondrie...................................................... 118 10.3 Discussie.................................................................................................................................................................... 119 10.4 Slot................................................................................................................................................................................120
Deel III 11
Strategieën.............................................................................................................................................................. 121
Ongewone hulpmiddelen ter bevordering van assertiviteit bij therapeut en cliënt. ............ 123 Onno van der Hart en Kees Hoogduin 11.1 Een minitraining in assertiviteit....................................................................................................................124 11.1.1 Lichaamshouding...................................................................................................................................124 11.1.2 ‘Zeilen’..........................................................................................................................................................124 11.1.3 Andere mogelijkheden.......................................................................................................................... 125 11.2 aikido...........................................................................................................................................................................126 11.2.1 De benadering..........................................................................................................................................126 11.2.2 De oefeningen........................................................................................................................................... 127 11.2.3 Voorbeeld van toepassing van de aikido-oefeningen in therapie (Hans)......................129 11.3 Slot................................................................................................................................................................................129
Directieve_Therapie_v3.indd 7
06-12-09 15:02
12
Afleiding.............................................................................................................................................................................. 131 Alfred Lange en Kees van der Velden 12.1 Afleiding bij fobische klachten. ....................................................................................................................... 132 12.1.1 Afleiding bij straatvrees (Frits en mevrouw Van Gelder)..................................................... 132 12.1.2 Afleiding bij winkelfobie (mevrouw Droog)................................................................................ 133 12.1.3 Afleiding bij liftfobie (Suzanne)........................................................................................................ 134 12.2 Het observatieadvies voor mensen met sociale angst en gevoelens van insufficiëntie......... 134 12.2.1 Observatieadvies bij inertie (Netty en Paul)............................................................................... 134 12.2.2 Observatieadvies bij sociale angst (Judith)................................................................................. 135 12.2.3 Voorbeeld van observatieadvies bij angst voor de schoonfamilie (Antoinette)......... 136 12.2.4 Voorbeeld van observatieadvies bij pesten (familie Molenaar)......................................... 136 12.3 Discussie.................................................................................................................................................................... 137 12.4 Slot................................................................................................................................................................................ 138
13
Behandeling met behulp van zelfcontroleprocedures............................................................................ 139 Kees Hoogduin 13.1 De zelfcontrole........................................................................................................................................................ 139 13.1.1 Het motiveren...........................................................................................................................................140 13.1.2 De registratie............................................................................................................................................. 141 13.1.3 De planning van de behandeling met behulp van de grafische voorstelling............... 141 13.1.4 De context. ................................................................................................................................................. 143 13.2 Toepassingen........................................................................................................................................................... 143 13.2.1 Stoppen met roken. ................................................................................................................................ 143 13.2.2 Eetaanvallen..............................................................................................................................................146 13.2.3 Overgewicht...............................................................................................................................................148 13.2.4 Het openkrabben van de huid, haartrekken, nagelbijten en andere ‘ongewenste gewoonten’....................................................................................................... 150 13.2.5 Studieproblemen..................................................................................................................................... 156 13.3 Slot................................................................................................................................................................................ 158
14
De zware last: cognitieve dissonantie, zelfperceptie en beslechten van machtsstrijd........ 161 Alfred Lange, Richard van Dyck en Onno van der Hart 14.1 Cliënt die niet ingaat op de zware last kan er toch baat bij hebben............................................... 161 14.2 Beschouwing............................................................................................................................................................ 164 14.2.1 De theoretische kaders......................................................................................................................... 164 14.2.2 Terug naar de voorbeelden................................................................................................................. 166 14.2.3 Waarschuwende kanttekeningen en vuistregels...................................................................... 166 14.3 Slot................................................................................................................................................................................ 167
15
De toepassing van paradoxale intentie............................................................................................................ 169 Richard van Dyck 15.1 De techniek en de verklaringsprincipes...................................................................................................... 169 15.2 Het indicatiegebied............................................................................................................................................... 170 15.3 De motivering.......................................................................................................................................................... 171 15.4 Instructies................................................................................................................................................................. 173 15.5 Slot................................................................................................................................................................................ 173
Directieve_Therapie_v3.indd 8
06-12-09 15:02
16
Het gebruik van imaginatie en metaforen in de behandeling............................................................ 175 Richard van Dyck, Onno van der Hart en Kees van der Velden 16.1 Digitaal en analoog............................................................................................................................................... 175 16.2 De toepassing van imaginatie en metaforen. ........................................................................................... 177 16.2.1 Imaginatie van concrete scènes....................................................................................................... 177 16.2.2 Imaginatie van scènes met een metafoor karakter................................................................. 179 16.2.3 Handelingen met een metafoor karakter. ................................................................................... 181 16.3 Slot................................................................................................................................................................................ 181
17
Vaak, kort en ongelegen............................................................................................................................................. 183 Kees van der Velden en Frank Habekotté 17.1 Voorbeelden van omgaan met uit de hand lopende contacten........................................................ 183 17.2 Discussie.................................................................................................................................................................... 186 17.3 Slot................................................................................................................................................................................ 186
18
Het ‘drie brieven’-advies............................................................................................................................................ 187 Kees Hoogduin 18.1 Voorbeelden van het ‘drie brieven’-advies.................................................................................................. 187 18.2 Discussie.................................................................................................................................................................... 190 18.3 Literaire illustratie................................................................................................................................................ 191 18.4 Slot................................................................................................................................................................................ 193
19
Schrijfopdrachten......................................................................................................................................................... 195 Alfred Lange 19.1 De geschiedenis...................................................................................................................................................... 195 19.2 Voorbeelden van situaties waarin gestructureerde schrijfopdrachten kunnen worden gebruikt...................................................................................................................................................................... 196 19.2.1 Schrijfopdracht bij een slachtoffer van geweld (mevrouw Verbeek)................................ 196 19.2.2 Schrijfopdracht bij rouw en rancune jegens de levenspartner (echtpaar Barendse)... 196 19.2.3 Schrijfopdracht bij verlies van een kind (familie Brugsma). ............................................... 198 19.2.4 Voorbeeld van schrijfopdracht bij rouw en rancune na verlating (meneer en mevrouw Schipper)....................................................................................................... 200 19.2.5 Voorbeeld van schrijfopdracht bij verlatingsangst na oorlogstrauma’s (Marga Pannekoek)................................................................................................................................ 201 19.3 Toelichting en bespreking. ................................................................................................................................202 19.4 Discussie....................................................................................................................................................................205 19.5 Slot................................................................................................................................................................................207
20
Relaties en rituelen.......................................................................................................................................................209 Onno van der Hart 20.1 De levenscyclus van het gezin..........................................................................................................................209 20.2 Symptomen in het kader van de levenscyclus van het gezin............................................................. 210 20.3 Rituelen voorschrijven. ....................................................................................................................................... 211 20.4 Rituelen in de antropologie............................................................................................................................... 213 20.5 Implicaties voor therapie. .................................................................................................................................. 215 20.6 Slot................................................................................................................................................................................ 217
Directieve_Therapie_v3.indd 9
06-12-09 15:02
21
Werkhervatting. ............................................................................................................................................................. 219 Kees Hoogduin en Leen Joele 21.1 Het thema werkhervatting en het behandelingsplan........................................................................... 219 21.2 Voorbeeld van stimuleren tot werkhervatting (de heer Ham)..........................................................220 21.3 Slot................................................................................................................................................................................ 223
22 De verhalentechniek van Richard Gardner: de behandeling van een zeer angstige jongen..............................................................................................225 Dick Oudshoorn 22.1 Inleiding.....................................................................................................................................................................225 22.2 Voorbeeld van de verhalentechniek in de kinderpsychotherapie....................................................226 22.3 Discussie....................................................................................................................................................................234 22.4 Slot................................................................................................................................................................................ 235 23
Over het nemen van beslissingen......................................................................................................................... 237 Kees Hoogduin 23.1 Psychasthene klachten........................................................................................................................................ 237 23.2 Gevalsbeschrijvingen........................................................................................................................................... 238 23.3 Slot................................................................................................................................................................................242
Deel IV
Specifieke benaderingen................................................................................................................................245
24
Geleidelijke exposure bij fobische klachten..................................................................................................247 Else de Haan, Kees Hoogduin en Paula de Jong 24.1 Exposure................................................................................................................................................................... 248 24.2 Directieve therapie en exposure.................................................................................................................... 248 24.3 Voorbeelden van behandeling van agorafobische klachten...............................................................249 24.4 Discussie....................................................................................................................................................................253 24.5 Slot................................................................................................................................................................................254
25
Behandeling van de conversiestoornis.............................................................................................................255 Kees Hoogduin 25.1 Inleiding.....................................................................................................................................................................255 25.2 Behandeling van conversiestoornissen....................................................................................................... 259 25.3 Slot................................................................................................................................................................................266
26
Directieve interventies bij de ambulante behandeling van psychose............................................267 Kees Hoogduin 26.1 Algemene strategie. ..............................................................................................................................................267 26.2 De benadering van enkele specifieke psychotische verschijnselen. ...............................................268 26.2.1 Negativisme, contactweigering........................................................................................................268 26.2.2 Het weigeren van eten en drinken...................................................................................................269 26.2.3 Wanen en hallucinaties........................................................................................................................269 26.3 Gevalsbesprekingen............................................................................................................................................. 272 26.3.1 De man die zich Willem van Oranje waande (de heer Van Manen)................................. 272 26.3.2 Voorbeeld: gehypnotiseerd door een kwade genius (de heer Blöte)................................. 274 26.4 De behandelingstrategie volgens Circe bij recidiverende psychosen............................................ 276 26.5 Slot................................................................................................................................................................................ 278
Directieve_Therapie_v3.indd 10
06-12-09 15:02
27
Vechten met de duivel: directieve interventies bij de behandeling van een psychose. ........ 281 Kees Korrelboom 27.1 Aanmelding en taxatie (Harry van Zon)..................................................................................................... 281 27.2 De behandeling (Harry van Zon).................................................................................................................... 283 27.3 Resultaten (Harry van Zon)..............................................................................................................................284 27.4 Slot................................................................................................................................................................................285
28
Zwijgers en praters in relatietherapie...............................................................................................................289 Richard van Dyck en Onno van der Hart 28.1 Interacties tussen zwijgers en praters..........................................................................................................289 28.2 Voorbereiding..........................................................................................................................................................290 28.3 Interventies gericht tot de zwijgers...............................................................................................................292 28.4 Interventies gericht tot de praters..................................................................................................................294 28.5 Huiswerkopdrachten voor beiden..................................................................................................................294 28.6 Slot................................................................................................................................................................................295
29
Proefscheiding. ...............................................................................................................................................................297 Kees Hoogduin en Richard van Dyck 29.1 Toepassingsgebieden. ..........................................................................................................................................297 29.2 De proefscheiding..................................................................................................................................................298 29.3 Voorbeelden van advies tot proefscheiding...............................................................................................299 29.4 Discussie....................................................................................................................................................................300 29.5 Slot................................................................................................................................................................................ 301
30
Persoonlijkheidsstoornissen en de directieve therapie.........................................................................303 Kees van der Velden 30.1 De diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’.......................................................................................................303 30.1.1 Symptomen en persoonlijkheden....................................................................................................303 30.1.2 De mensenkennis van psychiaters..................................................................................................304 30.1.3 Betrouwbaarheid van de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’..........................................304 30.1.4 De persoonlijkheidsstoornissen volgens dsm-iii(-r). ............................................................. 305 30.1.5 De populariteit van de diagnose persoonlijkheidsstoornis.................................................307 30.1.6 De behandeling van cliënten met persoonlijkheidsstoornissen volgens Vaillant en Perry......................................................................................................................................309 30.1.7 Is het erg om aan een persoonlijkheidsstoornis te lijden?. .................................................. 313 30.1.8 Persoonlijkheidsstoornissen en de directieve therapie......................................................... 313 30.1.9 De behandeling van wat?. ................................................................................................................... 315 30.2 Gevalsbeschrijving: uit de ziektegeschiedenis van mejuffrouw H. van Effen............................ 315 30.3 Slot................................................................................................................................................................................ 321
31
Het ‘moeilijke mensen’-project.............................................................................................................................. 323 Kees van der Velden 31.1 De ‘moeilijke mensen’. ......................................................................................................................................... 323 31.2 De behandelaars.....................................................................................................................................................325 31.3 Het project. ...............................................................................................................................................................326 31.4 Uitgangspunten...................................................................................................................................................... 327 31.5 Casuïstiek..................................................................................................................................................................328 31.5.1 Gevalsbeschrijving ‘moeilijke mensen’: casus 1 (mevrouw A)............................................328 31.5.2 Gevalsbeschrijving ‘moeilijke mensen’: casus 2 (mevrouw P). ..........................................329
Directieve_Therapie_v3.indd 11
06-12-09 15:02
31.5.3 Gevalsbeschrijving ‘moeilijke mensen’: casus 3 (mevrouw D)........................................... 331 31.5.4 Gevalsbeschrijving ‘moeilijke mensen’: casus 4 (de heer G). ............................................... 331 31.5.5 Gevalsbeschrijving ‘moeilijke mensen’: casus 5 (mevrouw L).............................................332 31.6 Tot slot. ....................................................................................................................................................................... 333 31.7 Follow-up van het ‘moeilijke mensen’-project na zes jaar................................................................... 333 31.7.1 Resultaten. .................................................................................................................................................334 31.7.2 Wijzigingen in de diagnose................................................................................................................335 31.7.3 Overtuiging en resultaat. .................................................................................................................... 337 31.7.4 De diagnose persoonlijkheidsstoornis..........................................................................................338 31.8 ‘Moeilijke mensen’ op een psychiatrische polikliniek, een replicatie............................................ 339 31.9 Slot................................................................................................................................................................................343 32
Ruziemakende paren. .................................................................................................................................................345 Richard van Dyck en Kees Hoogduin 32.1 Kenmerken van ruzies.........................................................................................................................................345 32.2 Interventies...............................................................................................................................................................346 32.2.1 Ruzieblokkerende adviezen. .............................................................................................................. 347 32.2.2 Communicatieoefeningen..................................................................................................................349 32.2.3 Contracttechnieken...............................................................................................................................349 32.2.4 Noodoplossingen..................................................................................................................................... 350 32.3 Slot................................................................................................................................................................................ 351
33
De interactionele behandeling van de controledwang........................................................................... 353 Kees Hoogduin en Leen Joele 33.1 Behandeling. ............................................................................................................................................................ 353 33.2 Interactionele aspecten. .....................................................................................................................................354 33.3 Gevalsbeschrijving: de behandeling van een man met controledwang (de heer Donkers).356 33.4 Discussie....................................................................................................................................................................360 33.5 Slot................................................................................................................................................................................360
34
De relatie tussen nare ervaringen in het verleden en actuele klachten........................................ 363 Kees Hoogduin 34.1 Aanmelding (mevrouw Jansen)....................................................................................................................... 363 34.2 Behandeling (mevrouw Jansen). ..................................................................................................................... 363 34.3 Slot................................................................................................................................................................................ 365
Deel V 35
Valkuilen..................................................................................................................................................................367
Valkuilen voor directieve therapeuten.............................................................................................................369 Richard van Dyck en Kees van der Velden 35.1 Valkuilen....................................................................................................................................................................369 35.2 Slot................................................................................................................................................................................ 373
Directieve_Therapie_v3.indd 12
06-12-09 15:02
36
Gebeden zonder eind................................................................................................................................................... 375 Leen Joele 36.1 De vraagtekens....................................................................................................................................................... 375 36.2 Gevalsbehandeling (de heer Van Zanten)................................................................................................... 377 36.3 Intermezzo................................................................................................................................................................ 383 36.4 Gevalsbehandeling (mevrouw Jansen).........................................................................................................385 36.5 Slot................................................................................................................................................................................389
37
Het voorkómen van uitzichtloze therapeutische relaties...................................................................... 393 Richard van Dyck en Kees Hoogduin 37.1 Relevante onderzoekgegevens......................................................................................................................... 393 37.2 Praktische uitvoering.......................................................................................................................................... 395 37.3 Slot................................................................................................................................................................................397
38
Mislukte directieve behandelingen....................................................................................................................399 Richard van Dyck, Alfred Lange en Kees van der Velden 38.1 Wanneer is een behandeling mislukt?.........................................................................................................399 38.2 Gevalsbeschrijvingen.......................................................................................................................................... 400 38.2.1 Een zware beslissing (de heer Willems)....................................................................................... 400 38.2.2 Dwanghandelingen (de heer Brood). .............................................................................................402 38.2.3 Onhandelbaarheid (Vincent Melgers)...........................................................................................404 38.2.4 De nooit gestarte gezinstherapie (de heer Pons).......................................................................407 38.2.5 Relatieproblemen terwijl er een ‘derde’ in het spel is (Jaap en Yvonne).........................409 38.2.6 Een korte therapie die lang duurde (mevrouw Vermeer)...................................................... 411 38.2.7 Jaloezieproblemen (Rosa en Cees Sanders)................................................................................. 412 38.3 Discussie.................................................................................................................................................................... 414 38.4 Slot................................................................................................................................................................................ 416
Epiloog 39
........................................................................................................................................................................................ 417
De les van Charcot......................................................................................................................................................... 419 Kees van der Velden 39.1 Misverstanden tussen therapeut en cliënt................................................................................................. 419 39.2 Voorlichting!.............................................................................................................................................................423 39.3 Nagebootste en geïnduceerde stoornissen. ...............................................................................................425 39.4 Klinische illustratie: de behandeling van een kz-syndroom.............................................................425 39.5 Slot................................................................................................................................................................................ 430
Verantwoording........................................................................................................................................................................... 431 Referenties....................................................................................................................................................................................... 435 Personalia........................................................................................................................................................................................443
Directieve_Therapie_v3.indd 13
06-12-09 15:02
Wat is directieve therapie?
Kees van der Velden en Richard van Dyck
1
In dit hoofdstuk staan we stil bij het begrip ‘directieve therapie’. Aan de hand van tien kenmerken bespreken we wat wij hieronder verstaan.
‘Directief’ betekent richtlijn, aanwijzing. Directieve therapie wordt gekenmerkt door de directe en indirecte, gewone en ongewone aanwijzingen die therapeuten aan hun cliënten geven en de manieren waarop zij dat doen. De hier onder de noemer ‘directieve therapie’ gepresenteerde benaderingen zijn zeker niet altijd nieuw en ook vormen zij geen afgeronde eenheid. Zij sluiten aan bij het werk van uiteenlopende auteurs zoals Erickson, Gardner, Haley, Frankl, Arndt, Watzlawick en Selvini Palazzoli en bevatten elementen uit onder meer hypnose, communicatie- en systeemtheorie, Gestalttherapie, gedragstherapie, attributie- en zelfperceptietheorie; uit de psychoanalyse en uit de antropologie. Ondanks deze diversiteit kunnen de volgende gemeenschappelijke kenmerken van directieve therapie worden geformuleerd (vgl. ook Haley, 1973; Weakland et al., 1974): 1. de therapeut geeft de cliënt aanwijzingen of directieven; 2. het aantal zittingen wordt beperkt gehouden; 3. therapeut en cliënt werken aan concrete, welomschreven doelen; 4. de therapeut plaatst de problemen van de cliënt in een zo gunstig mogelijke positieve context; 5. de therapeut baseert zijn aanpak op pragmatische overwegingen; 6. directieve therapie is gericht op actie; 7. in directieve therapie wordt optimaal gebruikgemaakt van zogenaamde non-specifieke therapiefactoren; 8. directieve therapie is een eclectische benadering; 9. directieve therapie is primair bedoeld voor ‘gewone mensen’; 10. directieve therapie is voor mensen met klachten.
1.1 Het geven van aanwijzingen of directieven De term ‘directieve therapie’ is afkomstig van Haley (1963), die hiermee de buitengewone benadering van Milton Erickson (zie Ten geleide) karakteriseert. Haley contrasteert Ericksons aanpak met de psychodynamische en rogeriaanse – non-directieve – therapie, waarin het zich onthouden van adviezen en raadgevingen enige tijd bijna tot een ethisch principe werd verheven. Directieve therapie gaat uit van het gegeven dat de therapeut de cliënt beïnvloedt – los van de vraag of de therapeut zich hiervan nu wel of niet bewust is en of de therapeut dit gewenst vindt. Directieve therapeuten trachten dit gegeven zo effectief mogelijk te benutten. Wanneer de cliënt vraagt ‘wat moet ik toch doen?’ beschouwen zij dat niet als een uiting van pathologie of onvolwassenheid, maar als een goede aanleiding om een geschikt advies te bedenken. 21
Directieve_Therapie_v3.indd 21
06-12-09 15:02
Dit betekent niet dat de therapeut zich ‘autoritair’ opstelt, noch dat hij noodzakelijkerwijs ‘direct’ of ‘confronterend’ zou zijn in zijn interventies, en evenmin dat hij zijn eigen normen aan de cliënt opdringt. De therapeut beschouwt en presenteert zichzelf als een vakman met wiens kennis van zaken de cliënt hopelijk uit de problemen kan worden geholpen. Het geven van opdrachten heeft de directieve therapie met de gedragstherapie gemeen. De vrees dat deze handelwijze tot een ongewenste afhankelijkheid van de cliënt zal leiden, wordt in de praktijk als regel niet bewaarheid. Dit is mede te danken aan het feit dat de therapeut naarmate de therapie vordert meer ‘achteruit leunt’ en de cliënten stimuleert zelf hun problemen op te lossen. Hiermee is overigens niet gezegd dat adviezen altijd therapeutisch werken. Er is een ruime categorie van voor de hand liggende raadgevingen die de cliënt zelf wel had kunnen bedenken of al bedacht heeft, en die hij ook wel zou hebben uitgevoerd als hij daartoe in staat was. Zo is het bijvoorbeeld meestal weinig zinvol om een sociaal geïsoleerd persoon met contactmoeilijkheden aan te raden zijn vriendenkring uit te breiden. Doorgaans worden twee soorten therapeutische richtlijnen onderscheiden: a. de ‘leeropdrachten’ en ‘contracttechnieken’ (zie de hoofdstukken 7 en 8), waarbij de cliënt via kleine, haalbare stappen aan verbetering werkt; en b. de zogenaamde ‘paradoxale opdrachten’ of varianten van ‘symptoomvoorschrijving’; beschreven door onder meer Haley (1963) (zie ook hoofdstuk 8). Bij dit laatste type richtlijnen tracht de therapeut de klacht of het probleem te verminderen door het optreden ervan juist aan te moedigen. Opdrachten moeten niet alleen worden bedacht, het is de bedoeling dat de cliënt ze ook uitvoert. De richtlijnen van de therapeut kunnen betrekking hebben op het gedrag van de cliënt tijdens de zitting, maar vaak ook zal de therapeut de cliënt ‘huiswerk’ meegeven. Het accent valt dan niet zozeer op de geneeskrachtige werking van het contact met de therapeut, maar meer op de positieve gevolgen van eigen activiteit, waaraan de cliënt met recht het besef kan ontlenen dat hij door eigen inspanning zijn moeilijkheden heeft overwonnen. Ook wanneer de richtlijnen in eerste instantie op een vermindering van de klachten van de individuele cliënt zijn gericht, wordt er vaak tegelijk een meer of minder ingrijpende herstructurering van de verhoudingen binnen een relatie of gezin mee bereikt; bijvoorbeeld door de andere gezinsleden op een bepaalde manier bij de uitvoering van de opdrachten in te schakelen. Overigens danken veel richtlijnen hun werkzaamheid aan het feit dat zij aan meerdere functies van de cliënt tegelijk appelleren – dus niet alleen aan de verstandelijke, maar ook aan de emotionele, zintuiglijke en motorische functies; voorts zijn adviezen effectiever naarmate zij meer aansluiten bij de behoeften van de cliënt. Bij directieve therapeuten groeit het besef dat expliciete en impliciete, congruente en paradoxale, gewone en buitengewone richtlijnen elkaar niet uitsluiten, maar aanvullen en versterken.
1.2 Beperkt aantal zittingen Directieve therapeuten streven naar een zo kort mogelijke behandelingsduur. In veel gevallen zijn zo’n acht tot vijftien zittingen voldoende om een aanzienlijke verbetering te bereiken. Soms is het mogelijk met minder zittingen te volstaan. In enkele gevallen moeten dermate veel moeilijke problemen worden opgelost dat het aantal zittingen het hier genoemde gemid22
Directieve_Therapie_v3.indd 22
Oriëntatie
06-12-09 15:02
delde ver te boven gaat (zie bijv. de jarenlang durende behandelingen beschreven in hoofdstuk 36). Vaak wordt korte therapie opgevat als een ‘noodverband’ dat minder effectief is dan een ‘degelijke’ langdurige behandeling. Voor deze opvatting is geen empirische steun te vinden. Luborsky, Singer en Luborsky (1975) concluderen in hun uitgebreide overzicht dat er tot nu toe geen significante verschillen gebleken zijn in de resultaten van ‘time-limited’ en ‘timeunlimited’ therapie. Alleen al om economische redenen zou deze slotsom in het voordeel van korte therapie moeten worden uitgelegd. Wanneer men hierbij in aanmerking neemt dat therapeutisch succes doorgaans reeds vroeg in de behandeling zichtbaar wordt en zeer veel behandelingen reeds na een beperkt aantal zittingen door de cliënt worden beëindigd, dan zijn er genoeg redenen om als regel korte therapie toe te passen en pas langdurende therapie te overwegen wanneer korte therapie niet geholpen heeft. Voor directieve therapeuten is korte therapie geen ‘tweede keus’. Zij gaan uit van de werk hypothese dat de problemen waarmee cliënten naar hen toe komen, ook wanneer ze ‘chronisch’ zijn, in veel gevallen alleen blijven voortduren door de manier waarop de cliënt en zijn omgeving ermee omgaan. Wordt dit probleembevestigend gedrag gewijzigd of tenietgedaan, dan zal het probleem worden opgelost of verdwijnen – los van de vraag hoelang het heeft bestaan, wat voor soort probleem het is en wat de oorzaak ervan is. Dit uitgangspunt (dat in sommige situaties overigens te optimistisch blijkt) leidt er in veel gevallen toe dat al bij de eerste contacten met de cliënt kan worden vastgesteld welke gedragingen het probleem in stand houden, en dat concrete afspraken kunnen worden gemaakt over de manier waarop deze gedragingen zullen worden gewijzigd. Bovendien zal de therapeut vaak al bij de intake een (eventueel voorlopig) aantal zittingen met de cliënt afspreken. De ervaring leert dat de meeste cliënten dit een normale gang van zaken vinden. Cliënten met een aarzelende houding tegenover de behandeling zijn er zelfs opgelucht over: ‘het hoeft gelukkig niet eindeloos te duren’. Wanneer cliënten bij voorbaat weten dat de therapie een beperkt aantal zittingen duurt, zullen ze mogelijk meer inzet tonen om tot hun doel te komen dan wanneer de duur van de behandeling wordt opengelaten. Hetzelfde geldt trouwens voor therapeuten, die minder de neiging zullen hebben om een afwachtende houding aan te nemen en hun hoop te vestigen op de volgende in plaats van de huidige zitting. (In hoofdstuk 37 wordt ingegaan op de consequenties van dergelijke inzichten voor de opzet van de therapeutische praktijk.) Nog een paar motieven om de behandeling in tijd beperkt te houden, kunnen hier worden genoemd. In de eerste plaats bestaan er redenen om aan te nemen dat het voortdurend bespreken van problemen en hun oorzaken deze problemen doet voortduren of extra problemen creëert. In de tweede plaats dient te worden voorkomen dat de relatie met de therapeut voor de cliënt een substituut wordt voor zijn (onbevredigende) persoonlijke relaties (en vice versa). Ten derde houdt langdurige therapie het risico in dat de cliënt zichzelf als onzelfstandig en zwak blijft beleven, afhankelijk van een therapeut die hem steeds weer op de been moet helpen. Een dergelijk zelfbeeld is vrijwel altijd in strijd met wat in een therapie wordt nagestreefd.
1.3 Welomschreven doelen Wanneer de therapeut de cliënt richtlijnen geeft die binnen een beperkt aantal zittingen tot verbetering moeten leiden, dan ligt het voor de hand dat beiden concrete en welomschreven doelen voor ogen moeten staan. In de meeste gevallen moet de therapeut de cliënt actief Wat is directieve therapie?
Directieve_Therapie_v3.indd 23
23
06-12-09 15:02
helpen om van vage verwachtingen concrete vooruitzichten te maken; niet alleen omdat de cliënt in eerste instantie meestal als enig doel heeft dat hij van zijn klachten wil afkomen, maar ook omdat de therapeut de doelen van de cliënt op hun bereikbaarheid moet toetsen en in staat moet zijn de middelen aan te geven waarmee deze doelen moeten gaan worden bereikt. Wanneer de therapeut geen middelen weet om het doel van de cliënt te bereiken, zal hij eventueel een ander wel bereikbaar doel suggereren. Bij een cliënt die als doel heeft dat hij ‘het leven weer als zinvol wil ervaren’ kan de therapeut bijvoorbeeld voorstellen om te beginnen met een regelmatige dagindeling of het verbeteren van het contact met de partner. Wanneer op die gebieden vooruitgang is geboekt, vindt de cliënt regelmatig zelf mogelijkheden om zijn eigenlijke doel te bereiken (zie bijv. de depressieve onderwijzeres in hoofdstuk 34). In veel gevallen is het doel van de cliënt wel concreet en welomschreven, maar ligt het te ver weg. In die situaties stelt de therapeut doorgaans een of meer subdoelen voor. Wanneer een vrouw een behandeling voor anorgasmie wil, en het is voor de therapeut evident dat het contact tussen haar en haar partner te wensen overlaat, dan zal de therapeut haar voorstellen om eerst het ‘praten met elkaar’ te verbeteren om pas daarna aan de oplossing van het seksuele probleem te werken. Soms is het niet mogelijk om samen met de cliënt tot de formulering van een positief doel te komen (bijv. omdat het probleem juist is dat hij ‘niets wil’); in dit geval formuleert de therapeut dit doel voorlopig voor zichzelf. Doelstellingen veranderen vaak in de loop van de therapie. Zo komt het nogal eens voor dat het eerste doel bestaat uit het blokkeren van een symptoom, terwijl de cliënt wanneer dit gelukt is aangeeft dat hij bepaalde veranderingen in zijn huwelijk wenst. Het beklemtonen van doelstellingen houdt ook in dat de behandeling eerder gericht zal zijn op veranderingen in de toekomst dan op recapitulatie van het verleden. Deze gerichtheid op concrete veranderingen in de nabije toekomst verhoogt vaak de gemotiveerdheid van de cliënt en werkt daardoor therapeutisch.
1.4 Positieve context Doordat directieve therapeuten niet per se op ‘inzicht’ aandringen bij hun cliënten, zien zij ook betrekkelijk weinig ‘weerstanden’. Het verzet dat cliënten tegen bepaalde therapeutische procedures aantekenen heet bij hen geen weerstand tegen verandering, maar een begrijpelijke aarzeling om zich in een veranderingsproces te storten waarvan de resultaten nog maar moeten worden afgewacht. Zelf vermijdt de therapeut het provoceren van ‘weerstanden’. Treden ze desondanks op, dan zal hij ze liever respecteren, aanmoedigen of benutten (zie hoofdstuk 9) dan dat hij er duidend of attaquerend op ingaat. In principe, zo zou men kunnen zeggen, is de cliënt al op de goede weg. Het enige wat de therapeut nog moet doen, is de cliënt helpen zijn ‘krachtsinspanning’ beter te richten; wat overigens moeilijk genoeg is. Deze positieve benadering, die vooral door Milton Erickson op meesterlijke wijze is toegepast (zie o.m. Haley, 1963), heeft niet slechts betrekking op de ‘restmogelijkheden’ van de cliënt (op wat de cliënt ‘nog wel kan’), maar op alles wat de cliënt aan gedrag biedt, inclusief zijn symptomen. Therapeuten die er een sombere visie op de mogelijkheden van hun cliënten op nahouden en de problemen van hun cliënten opvatten als het gevolg van een defecte en/of neurotische persoonlijkheidsstructuur, zullen ervaren dat hun cliënten zich via het mechanisme van 24
Directieve_Therapie_v3.indd 24
Oriëntatie
06-12-09 15:02
‘selffulfilling prophecy’ overeenkomstig deze visie gaan gedragen. Therapeuten die meer optimistisch denken over de mogelijkheden van hun cliënten zullen vaker meemaken dat hun cliënten over ruime ontplooiingsmogelijkheden blijken te beschikken. Dit impliceert niet dat de directieve therapeut problemen bagatelliseert. Dat zouden zijn cliënten ook niet accepteren. Het impliceert wel dat de therapeut bij de cliënt een zo geloofwaardig mogelijke nieuwe en positieve kijk op zichzelf en zijn probleem introduceert; deze nieuwe kijk biedt vaak meteen openingen voor verandering. De indruk bestaat dat een optimistische benadering met name goed aanslaat bij cliënten uit de lagere inkomensgroepen en bij ouderen. Jonge mensen en beter gesitueerden lijken nogal eens te hechten aan de gedachte dat hun problemen ‘diepe wortels’ hebben en slechts met veel en langdurig ‘graven’ kunnen worden opgelost. In zulke gevallen zal de therapeut zich uiteraard van een overmaat aan ‘positief etiketteren’ onthouden. Soms is het optimisme van de therapeut geheel misplaatst. Sommige cliënten hebben totaal geen interesse in verandering, en er zijn ook genoeg cliënten wier moeilijkheden te groot zijn om door middel van psychologische interventies te worden opgelost.
1.5 Pragmatische aanpak Directieve therapie is niet gebaseerd op een dwingende theorie over de oorzaken van symptomatisch gedrag, noch bindt zij zich aan één theorie wanneer het om de aanpak van problemen gaat. Uitgaande van het feit dat iedere situatie en iedere cliënt anders is, is de directieve therapeut vooral geïnteresseerd in een antwoord op de vraag: ‘wat werkt bij dit probleem, bij deze cliënt, in deze situatie?’ Dit houdt in dat hij nu eens gebruikmaakt van leertheoretische noties of inzichten uit de gezinstherapie – wanneer ze maar de mogelijkheid van een praktijkresultaat dichterbij brengen. Het naast elkaar gebruiken van verschillende (op theoretisch niveau soms strijdige) bronnen komt neer op een (hopelijk verantwoord) eclecticisme. Directieve therapeuten verschillen uiteraard in de mate waarin ze zich tot een bepaald theoretisch referentiekader aangetrokken voelen en ze verschillen in hun persoonlijke aanpak en stijl. Sommigen zijn uitgesproken ‘conductors’, die zich kenmerken door een directe en dirigerende benadering; anderen zijn als ‘reactors’ te kwalificeren, bij wie een meer omzichtige, indirecte, tactische aanpak de overhand heeft. Voor beide groepen geldt dat zij hun kennis, ervaring en persoonlijke eigenaardigheden op een creatieve manier in hun behandelingen trachten te benutten. Het principe van de pragmatische aanpak kan in een aantal gevallen strijdig blijken met de eerdergenoemde kenmerken. De ‘pragmatische aanpak’ is aldus een metaprincipe. De overige kenmerken lijken ons meestal consistent hiermee, maar wanneer de praktijk anders leert, dan dienen ze waar nodig te worden herzien.
1.6 Gericht op actie In directieve therapie wordt van de cliënt meestal gevraagd iets te gaan doen. Hiermee worden verschillende effecten beoogd. Een therapeutisch gesprek dat geen praktische consequenties – bijvoorbeeld in de vorm van vermindering van klachten – heeft, zal, hoe interessant ook, voor veel cliënten te vrijblijvend Wat is directieve therapie?
Directieve_Therapie_v3.indd 25
25
06-12-09 15:02
