Diplomovaný zdravotnický záchranář

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola Mills, s.r.o

Intoxikace kysličníkem uhelnatým v akutní přednemocniční péči

Diplomovaný zdravotnický záchranář

Vypracoval: Filip Gerla

Vedoucí práce: MUDr. Tomáš Zouhar Čelákovice 2011

Čestné prohlášení

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval. Jsem si vědom, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění

absolventské práce

k obhajobě.

V Praze 5.května 2011

…………………………

Poděkování

Děkuji MUDr. Tomášovi Zouharovi za cenné rady, nápady a trpělivost při zpracování mé absolventské práce. Dále děkuji MUDr. Jiřímu Dandovi (primář ZZSHMP), MUDr. Tomášovi Hyánkovi (ARO Homolka – barokomora), MUDr. Radkovi Matlachovi (soudní znalec, obor zdravotnictví, odvětví soudní lékařství), Lucii Patočkové (sekretariát - HZS HMP) a Ing. Janu Žakovci – (Pražská plynárenská) za

jejich

informace týkající se intoxikace CO. Také paní Janě Urbanové za rozhovor o svých zážitcích při vlastní zkušenosti s intoxikaci CO. V neposlední řadě dík mé třídní profesorce Mgr. Jitce Havlíčkové za trpělivost při tvorbě mé absolventské práce.

Obsah Úvod

6

1

7

Cíle absolventské práce

1.1 Hlavní cíl

7

1.2 Dílčí cíle

7

2

8

Seznámení s oxidem uhelnatým (CO)

2.1 Historie plynofikace ČR

8

2.2 Definice

8

2.3 Běžné zdroje CO

9

3

10

Anatomie a fyziologie dýchacího systému

3.1 Anatomie

10

3.2 Fyziologie

12

3.2.1

Funkce dýchacího systému

12

3.2.2

Ventilace plic

12

3.2.3

Mechanika dýchání

13

3.2.4

Dechové objemy a plicní kapacity

13

3.2.5

Výměna dýchacích plynů mezi alveolárním vzduchem a krví

14

3.2.6

Přenos dýchacích plynů

15

3.2.7

Tkáňové (vnitřní) dýchání

15

3.2.8

Řízení dýchání

16

4

Patofyziologie intoxikace CO

17

4.1 Forenzní toxikologie zkoumající příčinu smrti u intoxikace CO

17

4.2 Komplikace intoxikace Co

21

4.2.1

Vdechnutí chemikálií

21

4.2.2

Vdechnutí horkých látek

21

4.2.3

Aspirace žaludečního obsahu

22

4.2.4

Masivní aspirace

22

4.2.5

Aspirace menšího obsahu

22

4.2.6

Němá aspirace

22

5

Diagnostika intoxikace CO v PNP

23

5.1 Anamnéza intoxikovaných osob

23

5.2 Obecné příznaky hromadění spalin v místnosti

23

5.3 Klinický obraz intoxikovaných osob

23

6

26

Terapie intoxikace CO v PNP

6.1 Bezprostřední terapie postižených osob

26

6.2 Rozšířená terapie

26

6.3 Rizikoví pacienti a jejich komplikace spojená s intoxikací CO

27

6.4 Doporučení pro hyperbarickou oxygenoterapii

28

6.5 Hyperbarická oxygenoterapie

28

6.6 Další možná terapie intoxikace CO

29

7

31

Prevence intoxikace CO

7.1 Na co je třeba dohlížet

31

7.2 Všeobecné informace a zásady používání zemního plynu

32

7.3 Pokyny pro obsluhu a údržbu plynových spotřebičů

32

7.4 Místa, kde může dojít k úniku zemního plynu

32

7.5 Bezpečnostní opatření při úniku zemního plynu

33

7.5.1

33

8

Instalace autonomních detektorů

Praktická část

34

8.1 Příčiny intoxikace CO

34

8.2 Kazuistika č.1

37

8.3 Kazuistika č.2

38

8.4 Kazuistika č.3

39

8.5 Přímý rozhovor

40

8.6 Vlastní hodnocení kazuistik

41

8.7 Tabulky intoxikace CO za dané období

42

9

55

Diskuze

Závěr

57

Summary

58

Bibliografie

59

Příloha č.1

60

Úvod Zdálo by se, že otravy oxidem uhelnatým (CO) jsou dnes již jen minulostí. To by byl však velký omyl, který je bohužel podporován některými zprávami např. v televizi, v tisku apod. Jde totiž především o to, že zmiňovaný jed je obsažen např. v generátorovém plynu, v saturačním plynu v cukrovarech, ale i v každém kouři a ve výfukových plynech automobilů. Z toho lze tedy odvodit, že při každém požáru je produkován oxid uhelnatý. Navíc není lhostejné, co vlastně hoří. Různé látky totiž při hoření uvolňují další toxické plyny a vzniká tak často smrtící koktejl. Energetickým zdrojem po odstranění svítiplynu se stal zemní plyn v síťovém rozvodu každého města, který není toxický, je výhřevnější, ale i výbušnější. Podobným zdrojem je i propanbutan. Avšak i tyto netoxické plyny jsou z hlediska otravy oxidem uhelnatým a výrazného podkysličení organismu velmi nebezpečné. Například v malém prostoru koupelny, kde hořela karma, se může člověk dokonce i utopit v důsledku poruchy vědomí během otravy.

6

1

Cíle absolventské práce 1.1

Hlavní cíl -

1.2

Popsat nepříznivé účinky oxidu uhelnatého na lidský organismus a první pomoc v akutní přednemocniční péči

Dílčí cíle -

Vyjmenovat běžné zdroje oxidu uhelnatého Popsat anatomii a fyziologii dýchacích cest Pospat klinické projevy intoxikace oxidem uhelnatým Vysvětlit tuto problematiku v přednemocniční péči Popsat prevenci intoxikace oxidem uhelnatým Provést rozhovor s alespoň jednou osobou, která intoxikaci přežila Zpracovat graf výjezdů za určité období k intoxikaci oxidem uhelnatým

7

2

Seznámení s oxidem uhelnatým (CO)

2.1 Historie plynofikace v ČR Plynárenské společnosti dodávají svým zákazníkům na území ČR plyn od roku 1847, tedy přes 160 let. Již přes 15 let se na území ČR dodává a využívá výhradně zemní plyn. Zahájení dodávek zemního plynu v r. 1966 vedlo k postupnému nahrazování dosud využívaného svítiplynu a zastavení jeho výroby a distribuce r. 1996. Zemní plyn se dlouhodobě osvědčil jako spolehlivý a bezpečný zdroj energie, který neselhal ani při živelných pohromách, jakými byly například velké povodně v letech 1997, 2002 či 2006 a dokonce ani v době tzv. „plynové krize“ v roce 2009. Pro zužitkování všech výhod, které zemní plyn nabízí, je dobré znát jeho vlastnosti a především dodržovat všechna bezpečnostní opatření, kterými lze předcházet případným nehodám. Plynovým spotřebičům a celému plynovému rozvodu v objektu je nutno věnovat stejnou péči jako všem technickým předmětům a zařízením zajišťujícím komfort bydlení.

2.2 Definice Oxid uhelnatý (dále CO) je plyn bez barvy a bez zápachu, poněkud těžší než vzduch, s nímž při obsahu asi 12% tvoří výbušnou směs. Vzniká při nedokonalém spalování organických materiálů, protože k dokonalému hoření je třeba přívod dostatečného množství kyslíku. Intoxikace je často přehlédnuta nebo se nesprávně diagnostikuje. Při hoření v uzavřeném prostoru dochází k spotřebovávání kyslíku z okolního prostředí, a to dokonce v závislosti na výhřevnosti energetického zdroje. Čím vydatnější dárce tepla, tím větší spotřeba kyslíku. V určité fázi tohoto procesu však dochází k vysloveně fatální situaci: do prostředí se v důsledku špatného hoření při nedostatku kyslíku uvolňuje produkovaný oxid uhelnatý. Významný úbytek kyslíku zmíněným hořením je podstatou i významného podkysličení organismu. Oba tyto mechanismy, tj. jedovatý oxid uhelnatý a nedostatek kyslíku, vedou k selhávání funkcí postiženého jedince, a to především mozku. Čím méně ventilované prostředí, tím větší nebezpečí vzniku této situace.

8

2.3 Běžné zdroje CO Hlavním zdrojem býval svítiplyn, s přechodem na zemní plyn zmizely otravy unikajícím nespáleným plynem, ale zůstalo nebezpečí nedokonalého spalování zemního plynu, kdy vzniká oxid uhelnatý (ucpaný kouřovod, špatný technický stav plynového spotřebiče, nedostatečný přívod vzduchu). Stejně nebezpečným zdrojem je nedokonalé spalování propan-butanu (vařič nebo teplo ve stanu či malé chatě). Významným zdrojem CO jsou: -

až 6% výfukové plyny spalovacích motorů,

-

1 – 3% kouř z kamen na pevná paliva a kouř při požárech,

-

technické plyny při požárech a výbuších,

-

v průmyslu se vyskytuje toxický metylchlorid, který je součástí rozpouštědel, odstraňovačů barev, tapet a odmašťovadel. V játrech je metabolizován na CO.

Abychom bylo možné pochopit podstatu intoxikace CO, je důležité znát anatomii a fyziologii dýchacích cest. Následně též popisuji působení oxidu uhelnatého na lidský organismus.

9

3 ANATOMIE A FYZIOLOGIE DÝCHACÍHO SYSTÉMU 3.1 Anatomie Živé organismy potřebují energii nejen při tělesné námaze, ale i v úplném klidu pro udržení základních životních funkcí. Veškerou energii získávají přeměnou látek (cukrů, tuků a bílkovin), při které se spotřebovává kyslík a současně vzniká hlavní katabolit – oxid uhličitý. Dýchací systém zajišťuje výměnu dýchacích plynů mezi krví a vnějším prostředím. V horních dýchacích cestách se vdechovaný vzduch zbavuje hrubých nečistot, zvlhčuje se a otepluje. Lymfatická tkáň v dýchacích cestách chrání organismus proti vniknutí infekce. Hlasové vazy uložené v hrtanu jsou nezbytné pro tvorbu hlasu. Vzduch proudí dýchacími cestami do plicních sklípků, kde se uskutečňuje vlastní výměna dýchacích plynů. Dýchací cesty dělíme na horní (dutina nosní, nosohltan) a dolní dýchací cesty (hrtan, průdušnice, průdušky a plíce). [Rokyta, 2002] Dutina nosní je prvním oddílem dýchacích cest. Začíná na spodní straně zevního nosu nosními dírkami a předchází dvěma otvory do nosohltanu. Zevní nos má tvar trojboké pyramidy. Jeho podkladem jsou nosní kůstky. Hřbet a křídla nosu jsou vyztuženy chrupavkami. Kůže, která kryje zevní nos, obsahuje velké množství mazových žlázek. Vlastní dutina nosní je rozdělena na dvě poloviny nosní přepážkou. Z boční strany vystupují tři prohnuté skořepy nosní, které člení obě poloviny dutiny nosní na horní, střední a dolní průchody. Dno dutiny nosní je tvořeno tvrdým a měkkým patrem a je současně stropem dutiny ústní. S dutinou nosní jsou spojeny vedlejší dutiny nosní, uložené v některých lebečních kostech. Dutina nosní i vedlejší dutiny nosní jsou vystlány sliznicí, která obsahuje drobné hlenové žlázky a je krytá cylindrickým epitelem s řasinkami. Kmitání řasinek napomáhá odstranit drobné nečistoty spolu s hlenem z dýchacích cest. Nosohltan je horní nálevkovitá část hltanu, ve které se kříží dýchací a trávicí cesty. Na jeho boční stěně je ústí Eustachovy trubice ze středního ucha. Na zadní stěně je soubor lymfatické tkáně zvaný nosohltanové mandle. Hrtan je 6 cm dlouhý trubicovitý orgán vřazený mezi dolní část hltanu a průdušnici. Širokou vazivovou membránou je zavěšen na jazylku. Podklad stěny tvoří soubor chrupavek pohyblivě mezi sebou spojených. Největší z nich, chrupavka štítná, je velmi dobře hmatná na přední ploše krku. Pod ní uložena chrupavka prstencová má tvar

10

pečetního prstenu, svojí větší plochou je otočena dozadu. Kloubně je s ní spojena párová trojboká chrupavka hlasivková. Od hlasivkových výběžků těchto chrupavek odstupuje párový elastický hlasový vaz, který se spojuje ve střední čáře uprostřed zadní plochy chrupavky štítné. Ligamenta tak vytvářejí hlasivkovou štěrbinu. Vchod do hrtanu při polykání uzavírá příklopka hrtanová ve tvaru listu, stopkou připojená k zadní stěně chrupavky štítné. Dutina hrtanová je vystlána sliznicí krytou cylindrickým epitelem s řasinkami. [Rokyta, 2002] Průdušnice je trubice dlouhá 12 – 13 cm, široká 2 cm, probíhající na přední straně krku před jícnem. Podklad stěny tvoří 15 až 20 hyalinních podkovitých, dozadu otevřených chrupavek, vzájemně spojených drobnými vazy. První tracheální chrupavka je vazivově spojená s chrupavkou prstencovou. Sliznice je krytá cylindrickým epitelem s řasinkami. Ve výši 4. a 5. hrudního obratle se průdušnice větví na pravou a levou hlavní průdušku, které se zanořují do plic. Stavba stěny průdušek je shodná se stavbou stěny průdušnice. V plicích se průdušky mnohonásobně větví až na drobné průdušinky, jejichž stěna je tvořena již jen sliznicí a vazivem se snopečky hladké svaloviny. Vzniká tak bronchiální strom, který spolu s okolním vazivem tvoří pružný skelet plic. Plíce jsou párový orgán v dutině hrudní. Obě plíce mají tvar kužele s otupeným hrotem, vystupujícím nad první žebro. Širokou bází naléhají na bránici. Uprostřed jsou plíce odděleny mezihrudím, ve kterém je uloženo srdce. Místo vstupu cév a bronchů označujeme jako plicní stopku. Hlubokými zářezy je pravá plíce rozdělena na tři a levá na dva plicní laloky. Laloky jsou rozděleny vrstvičkou vaziva na plicní segmenty a ty se dělí až na jednotlivé plicní lalůčky. Toto uspořádání odpovídá postupnému větvení hlavních bronchů na lalokové a segmentové bronchy a na konečné

průdušky.

Respirační průdušky se lehce rozšiřují a na tyto rozšířené konce nasedají polokruhovité váčky, plicní sklípky. Celková plocha plicních sklípků je 80 – 150 m. Plíce je na povrchu krytá jemnou lesklou vazivovou blanou – poplicnicí, která v místě plicních stopek přechází v pohrudnici. Pohrudnice vystýlá celou dutinu hrudní. Mezi poplicnicí a pohrudnicí je úzká štěrbina vyplněná 10 až 15 ml čiré kapaliny. Tato tekutina snižuje tření mezi oběma listy pleury při dýchacích pohybech. Tlak ve štěrbině je nižší než tlak atmosférický, což napomáhá rozepětí plic. Plíce mají dvojí cévní zásobení: výživný krevní oběh zajišťuje výživu plicního parenchymu a stěn bronchů. Okysličená krev je přiváděna tepnami odstupujícími z hrudní aorty. Funkční (malý) krevní oběh zajišťuje výměnu dýchacích plynů mezi krví a vzduchem v plicních sklípcích. [Rokyta, 2002] 11

3.2 FYZIOLOGIE 3.2.1 Funkce dýchacího systému V klidu člověk spotřebuje 250 ml/min kyslíku a vytvoří 200 ml oxidu uhličitého. Dýchací systém zajišťuje výměnu dýchacích plynů (kyslíku a oxidu uhličitého) mezi okolní atmosférou a plicními sklípky (ventilace), difuzí dýchacích plynů stěnou plicních sklípků a endotelem plicních kapilár. Funkční krevní oběh plic umožňuje výměnu dýchacích plynů mezi plicními sklípky a krví (perfuze). Transport dýchacích plynů mezi plícemi a tkáněmi zabezpečuje systémový krevní oběh. Vlastní vnitřní dýchání pak probíhá v tkáních. Změnám potřeby dodávky kyslíku při metabolismu buněk se přizpůsobuje nejen krevní oběh, ale i činnost dýchacího systému.

3.2.2 Ventilace plic Ventilace plic je proces, který zajišťuje výměnu dýchacích plynů (kyslíku a oxidu uhličitého) mezi okolní atmosférou a plicními sklípky. Vdechovaný vzduch obsahuje 78% dusíku (N), který se za normálních tlakových podmínek chová jako inertní plyn, 21% kyslíku (O2), 0,02 – 0,04% oxidu uhličitého (CO2) a zlomky procent tvoří vzácné plyny. V této směsi plynů má každý svůj tlak, který je daný jeho koncentrací – parciální tlak. Celkový tlak je součet všech parciálních tlaků (barometrický tlak). Vzduch proudí dýchacími cestami na základě tlakového rozdílu mezi vnějším vzduchem a plicními sklípky. Z každých vdechnutých 500ml vzduchu se do alveolů dostává pouze 350ml, a to proto, že část vzduchu zůstává v dýchacích cestách. Vzduch v dýchacích cestách se na výměně dýchacích plynů nepodílí, je součástí anatomického mrtvého dýchacího prostoru (150ml). V anatomickém mrtvém prostoru se vzduch otepluje, zvlhčuje a zbavuje mechanických nečistot. Objem vzduchu v mrtvém dýchacím prostoru se může zvýšit ještě o objem vzduchu v plicních sklípcích, které jsou špatně perfundovány (prokrveny, zásobeny krví) – funkční (fyziologický) mrtvý dýchací prostor. [ Rokyta 2002 ]

12

3.2.3 Mechanika dýchání Při vdechu proudí vzduch do plicních sklípků. Stahem dýchacích svalů (bránice a zevní svaly mezižeberní) se zvětší objem dutiny hrudní. Zvětšení uzavřené hrudní dutiny vede k roztažení plic. V rozepjatých plicích poklesne tlak vzduchu na hodnotu nižší, než má tlak atmosférický – vzduch proto proudí do plic. Vdech, který je důsledkem činnosti dýchacích svalů, je proto vždy děj aktivní. Výdech je za klidových okolností děj pasivní. Ochabnutím vdechových svalů se díky elastickým vlastnostem stěny hrudníku a plic opět zmenší objem dutiny hrudní. Smrštěním plic stoupne v plicích tlak vzduchu na hodnotu vyšší, než je atmosférický tlak vzduchu, a vzduch na základě tlakového gradientu proudí z plic do vnějšího prostředí. Při zvýšené tělesné námaze se i výdech stává aktivní činností výdechových svalů (vnitřní svaly mezižeberní).

3.2.4 Dechové objemy a plicní kapacity Vdech a výdech tvoří jeden dechový cyklus, který se opakuje 12 – 16x za minutu. Při klidovém dýchání se každým vdechem a výdechem vymění v plicích průměrně 500ml vzduchu, což tvoří dechový (respirační) objem – V (objem). Po klidném výdechu můžeme aktivně vydechnout ještě 1 l vzduchu – exspirační rezervní objem – ERV. I po aktivním výdechu však zůstává v plicích ještě 1,2 l vzduchu – reziduální (zbytkový) objem – RV. Tento objem vzduchu se z plic vypudí pouze při proražení stěny hrudníku, kdy se vyrovná tlak vzduchu v interpleurální štěrbině s tlakem atmosférickým a plíce zkolabuje (pneumotorax). Také po klidovém nádechu můžeme zvýšením svalové činnosti vdechnout další 3 l vzduchu – inspirační rezervní objem – IRV. Součet dechového objemu, inspiračního a exspiračního rezervního objemu dává hodnotu vitální kapacity plic – VC. Vitální kapacita plic je objem vzduchu, který po maximálním nádechu maximálním dechovým úsilím vydechneme. Minutová ventilace plic je množství vzduchu vydechnuté z plic za minutu (dechový objem X počet dechů za minutu). Všechny uvedené hodnoty se u jednotlivých osob liší – závisí na věku, pohlaví, trénovanosti a zdravotnímu stavu. [Rokyta, 2002]

13

3.2.5 Výměna dýchacích plynů mezi alveolárním vzduchem a krví Složení alveolárního vzduchu je poměrně stálé, během dechového cyklu se nemění. Při normálním barometrickém tlaku 101,3kPa je parciální tlak kyslíku (pO2) 13,3kPa a parciální tlak oxidu uhličitého (pCO2) 5,3kPa. V plicních kapilárách, které obklopují plicní sklípky, je v přitékající krvi pO2 cca 5,3kPa a pCO2 2 6,1kPa. Na základě uvedených tlakových rozdílů se uskutečňuje výměna dýchacích plynů difuzí přes alveolo-kapilární bariéru. Alveolo-kapilární bariéru tvoří tři vrstvy. Tenká vrstvička zvláštní tekutiny (A - surfaktant) na povrchu epitelu, epitel (B) který vystýlá vnitřní povrch plicních sklípků, endotel kapilár (D), oddělený od epitelu tenkou vrstvičkou intersticia (C). Surfaktant zabraňuje splasknutí – kolapsu – plicních sklípků. Při jeho nedostatku, u předčasně narozených dětí , se plicní sklípky při dýchání nedostatečně rozvíjejí. Zvýšené dechové úsilí může navodit energetické vyčerpání až smrt. Difuze plynů probíhá přes alveolo-kapilární barieru na základě tlakového gradientu – kyslík difunduje z alveolů do krve, oxid uhličitý z krve do plicních sklípků až do vyrovnání tlaků. Krev, která odtéká z plic do levé srdeční síně, má stejné složení jako alveolární vzduch. (obrázek č.1)

- A – surfaktant - B – alveolární epitel - C – intersticium - D – kapilární endotel

obr.č.1 / Výměna dýchacích plynů [ Rokyta 2002 ]

14

Velikost výměny dýchacích plynů závisí na ploše, přes níž se uskutečňuje (asi 100m2), a na cévním zásobení plic. Pro výměnu dýchacích plynů je rozhodující malý (plicní) krevní oběh. Plicní kapiláry tohoto řečiště jsou za klidových podmínek částečně uzavřeny (více než 50%) a otevírají se až zvýšením krevního tlaku při tělesné námaze, prokrvení plic – perfuze – se tedy neustále mění.

3.2.6 Přenos dýchacích plynů Po přestupu přes bariéru se kyslík rozpouští v krevní plazmě v množství odpovídajícím parciálnímu tlaku. Část kyslíku zůstane volně rozpuštěná v krevní plazmě (3 ml kyslíku v 1 l krve), většina kyslíku (197 ml v 1 l krve) se naváže na železo hemoglobinu červených krvinek. Oxid uhličitý se z tkání do plic přenáší v rozpuštěné podobě, navázán na hemoglobin a v podobě bikarbonátu. Vazbu kyslíku i jeho uvolňování ovlivňuje teplota, pCO2, pH a 2,3-DPG(difosfoglycerát), který v erytrocytech vzniká anaerobní přeměnou cukrů.

3.2.7 Tkáňové (vnitřní) dýchání Při aerobním metabolismu se kyslík využívá v chemických reakcích při štěpení cukrů, tuků a bílkovin v buňkách. Spotřeba kyslíku je proto závislá na velikosti jejich metabolismů. Čím je metabolická aktivní vyšší, tím více kyslíku se uvolní z vazby na hemoglobinu. Kyslík difunduje na základě tlakového gradientu mezi krví v kapilárách a tkáňovým mokem. Protože buňky kyslík neustále spotřebovávají, přestupuje kyslík z krve přes endotel kapilár do tkáňového moku a odtud do buněk. Naopak, oxid uhličitý se v buňkách neustále tvoří, tlakový gradient má opačný směr, a proto oxid uhličitý přestupuje z buněk do tkáňového moku a odtud do krve.

15

3.2.8 Řízení dýchání Řízení dýchání se musí neustále přizpůsobovat změnám při činnosti. Tyto změny jsou registrovány nejrůznějšími typy receptorů. Změny parciálních tlaků dýchacích plynů registrují periferní a centrální chemoreceptory (buňky zaznamenávají změny parciálních tlaků dýchacích plynů a koncentraci vodíkových kationtů - pH). Periferní chemoreceptory jsou umístěny ve stěně aorty a v krkavici. Centrální chemoreceptory jsou v prodloužené míše. Mechanoreceptory lokalizované ve stěně dýchacích cest reagují na napětí plic při plicní ventilaci. Svalové receptory (svalová vřeténka a šlachová tělíska) zprostředkovávají informaci o kontrakci a relaxaci dechových svalů (bránice a svalů mezižeberních). Informace ze všech receptorů jsou nervovými vlákny přiváděny do mozkového kmene. Skupiny nervových buněk v průběhu celého mozkového kmene vytvářejí dechová centra, jež se podílejí na regulaci dýchání. Základem velmi zjednodušeného schématu je aktivita neuronů vdechového a výdechového centra, které prostřednictvím činnosti dechových svalů mění tlakové poměry v dutině hrudní a v plicích. Všechna centra umístěna v mozkovém kmeni jsou pod vlivem mozkové kůry – vůlí můžeme změnit rytmus dýchání i jeho hloubku. Po určitou dobu můžeme dýchání i zastavit. Při selhání regulace dýchání je jedinou možností záchrany života zavedení umělého, řízeného dýchání. [Rokyta, 2002]

16

4 Patofyziologie intoxikace CO Vdechnutý oxid uhelnatý přestupuje přes alveolární membránu a rozpouští se v plazmě, silně se váže na hemoproteiny, přičemž blokuje jejich funkci – hemoglobin v krvi, myoglobin v srdečním svalu, a cytochromy dýchacích řetězců v mitochondriích, minimálně se v organismu metabolizuje (méně než 1 %). Jeho afinita k hemoglobinu za vzniku karbonylhemoglobinu (COHB) je asi 200-300x větší než kyslíku. COHB blokuje vazebná místa hemoglobinu pro kyslík, současně posunuje disociační křivku hemoglobinu doleva, blokuje proces oxidativní fosforylace a snižuje srdeční výdej, dochází tak k tkáňové hypoxii kombinovaného původu a následnému rozvoji patofyziologických mechanismů, které mohou vyústit v těžké neurologické postižení a vést ke smrti postiženého. U těžkých otrav po zahájení léčby kyslíkem a obnovení jeho dodávky do tkání dochází k rozvoji tzv. reoxygenačního, neboli ischemicko-reperfuzního poranění, které vede ke spuštění mnoha patofyziologických kaskád. Obzvláště toxický je CO vůči těhotným, resp. plodu – těhotné matky mají o 10-15 % nižší hodnoty COHb než plod díky silnější afinitě fetálního Hb vůči CO při o 3-4kPa nižším parciálním tlaku kyslíku v arteriální krvi plodu, disociační křivka fetálního hemoglobinu je posunuta silně doleva již za fyziologických podmínek, při otravě CO dochází k jejímu dalšímu posunu a k níženému uvolňování kyslíku ve tkáních.

4.1 Forenzní toxikologie zkoumající příčinu smrti u intoxikace CO -

Smrtná dávka CO je asi 700 ml čistého kysličníku uhelnatého nebo je-li nasycen vzduch 0.5 – 1 %

-

Při koncentraci 0.1 obj.% za dobu několika hodin nastává rovněž smrt

-

U kuřáků může být v krvi 6 – 7 % COHb. Hladiny 50 % COHb v krvi se dostane už po vykouření 35 – 60 cigaret, u ženy po 33 – 44 cigaret bez přestávky za sebou

17

V místnosti není rovnoměrná koncentrace. Při výpočtu obsahu plynu v místnosti je nutno brát v úvahu, že při rozdělení koncentrace na různých místech místnosti mají vliv mnohé faktory. Všechny osoby v téže místnosti nemusí být otráveny, záleží nejen na individualitě, ale i na různé koncentraci oxidu uhelnatého v místnosti. U oken kde jsou vzdušné víry, může být koncentrace nižší. Osoby ležící na zemi se otráví dříve než ty, které leží na posteli, což má někdy význam při řešení otázky priority smrti. -

Při 25%ním nasycení COHb. Již po jednom vdechu může člověk náhle klesnout a dostat tonické křeče. Za půl hodiny se pak vrátí cit, dostaví bolesti hlavy, trávicí poruchy, špatný spánek, slabost. Otrava začíná bolestmi hlavy, závratěmi, hučení v uších, chvěním víček, mžitkami před očima, zvracením, bušením srdce, červenáním v obličeji.

-

Při vyšší koncentracích je často přítomno zvracení, manické stavy vzrušenosti, často i zuřivost, dojde i ke kriminálním násilným činům. Taková zmatenost a zuřivost se například projeví rozházením nábytku po pokoji, rozbitím věcí, vyházením prádla, šatstva ze skříní. Je-li člověk zachráněn, má často amnézii na tuto dobu. Jindy naopak dochází k opojení, bolestem v údech, ataktickým pohybům, třesům svalů, mydriáze, trismu, ztuhlosti šíje, poruchám citlivosti močového měchýře, střeva a konečně bezvědomí.

-

Při 50 % nasyceni COHb nastává bezvědomí. Může nastat, i když je koncentrace menší, ale dýchá-li člověk dlouhou dobu atmosféru s CO. Čím delší je bezvědomí, tím je naděje na záchranu menší. S bezvědomím se dostaví i klonické křeče. Je-li dýchán CO ve spánku, může spánek přejít v bezvědomí. Jeli člověk zachráněn, mohou se vyskytnout za různě dlouhou dobu gangrény na dolních končetinách, atrofie svalů, polyneuritidy, atrofie zrakového nervu. Psychické mrákotné stavy halucinace, epileptiformní záchvaty, deliria, demence.

I když je otrávený přenesen do atmosféry bez kysličníku uhelnatého a přijde k vědomí, neznamená to ještě zachránění, neboť smrt může nastat po několika dnech na následky bronchopneumonií. [soudní lékařství 1999] Děti bývají citlivější na kysličník uhelnatý (není to však pravidlem). U těhotných přechází CO placentou na plod, který může být usmrcen, i když se žena zachrání. Příznaky otravy kysličníkem uhelnatým v automobilu jsou někdy takové, že mohou imitovat požití alkoholu. 18

-

Při vysokých koncentracích již po několika vdeších nastane bezvědomí, křeče a smrt. Obsah 0,5 obj.% CO ve vzduchu vede po krátké době, obsah 0,3 obj.% asi za 2 hodiny k smrti koncentraci COHb.

Po vynesení na čistý vzduch, i když je v krvi 50% COHb, klesá hodnota do 2hodin asi na 10%, i když příznaky otravy trvají, zbývajících 10% se pak eliminuje po 24 až 48 hodinách. Podle Breiteneckera, je-li asi 60%ní nasycení COHb v krvi pacienta: -

za 2,5 – 3 hodiny klesá hodnota COHb na polovinu

-

za 4 hodiny klesá hodnota COHb na třetinu

Při dýchání čistého kyslíku: -

za 45 minut nastává pokles o polovinu původní hodnoty.

-

pokles těchto hodnot není vždy stejný. Známá je adaptibilita organismu na CO, někdy při 30% COHb pacient přijde pěšky s malou symptomatologií, ač jindy při této koncentraci je v hlubokém bezvědomí.

Při posouzení biologického působení oxidu uhelnatého je nutno vzít v úvahu: -

koncentraci CO ve vzduchu

-

délku expozice

-

tělesnou námahu

-

klinické příznaky

-

koncentraci COHb v krvi. [soudní lékařství 1999]

Při vdechování čistého vzduchu je poločas COHb 2–3 hodiny. Dlouhodobé vdechování nízkých koncentrací CO může být nebezpečnější než vdechování vyšších koncentrací po krátkou dobu. Zjednodušený vztah koncentrace COHb v krvi a klinických příznaků uvádí tabulka č.1.

19

tab. č.1 / Vztah koncentrace COHb v krvi a klinických příznaků COHb% 0 – 10

Příznaky bez příznaků, při velké námaze těžký dech

10 – 20

tlak ve spáncích, krátký dech

20 – 30

bolest hlavy s pocitem bušení, podráždění, únava, dráždění na zvracení úporná bolest hlavy, závratě, zmatenost, halucinace, svalová slabost

30 – 40

spavost, zvracení,lehčí poruchy vědomí bezvědomí, tachykardie, dušnost, možnosti smrti ( při zvláštním osobním

40 – 50

stavu) bezvědomí trvalá, tachykardie s oslabeným pulzem, nepravidelné dýchání

50 – 60

křeče, často smrt

60 – 70

kóma, selhání oběhu a dýchání, velmi často smrt

70 – 80

Smrt [Soudní lékařství, kolektiv autorů, 1999]

Součástí výzkumu u intoxikace CO je i pitevní nález. V krvi najdeme u akutní otravy, nastane-li smrt ihned, kolem 66% COHb i více (záleží i na zdravotním stavu). Protože při otravě vniká sloučením CO s hemoglobinem červený karbonylhemoglobin, jsou všechny orgány i krev světle červené. Rovněž posmrtné skvrny jsou červené. (podle Prokopa barvy červeného rybízu) Krev bývá tekutá. Není-li CO příliš koncentrovaný, může být krev i sražená a jen nepatrně světle červená. I mrtvoly osob, které zemřely jinou smrtí, mají posmrtné skvrny světle červené, leží-li v ovzduší bohatém na CO, poněvadž CO proniká do kůže mrtvoly. V takových případech se v kožních vénách najde až 70% COHb, ale v srdci jen 2 – 5%. U nemocných (např. u lipomatózy srdce) stačí k smrti menší množství než 60% COHb. Jestliže otrávený před smrtí dýchal čerstvý vzduch, jsou orgány normálně zbarvené, CO najdeme nejvýše ve svalech. [Tesař 1985] Průkaz COHb v krvi u osob nalezených v požářišti svědčí pro vdechování kouřových plynů a znamená, že postižený při vypuknutí požáru ještě žil. Krev na vyšetření však musí být odebrána z vnitřních orgánů nebo hlubokých cév vzhledem k možnosti postmortální difuse CO z kouřových plynů do povrchových cév. U kuřáků hladina COHb v krvi dosahuje 5% a u silných kuřáků až 10% COHb. Při mimořádně prudkých požárech mohou zvýšené hodnoty COHb v krvi chybět v důsledku úplného spalování

20

organického materiálu a rychlého nástupu smrti. Při hoření umělých hmot (celuloid, pěnové hmoty) vzniká rovněž kyanovodík, který se může podílet na příčině smrti a může ji urychlit. Vzhledem k rychlému vylučování oxidu uhelnatého z krve u přežívajících osob krev na vyšetření COHb musí být odebrána pokud možno ihned. Dojde-li ke smrti za několik dní v důsledku komplikací, COHb se v krvi neprokáže. Při otravě kouřovými plyny se nachází na sliznici v dýchacích cestách (v nose, nosohltanu, hrtanu a průdušnici) začernalý povlak tvořený částečkami sazí. [Tesař, 1985]

4.2 Komplikace intoxikace Co 4.2.1 Vdechnutí chemikálií Nejčastějšími komplikacemi vdechnutí kouře či chemických látek jsou atelektáza, plicní edémy a anoxie. Dýchací potíže se obvykle projeví záhy v průběhu vdechnutí kouře a sekundárně při hypoxii. Také u pacientů, u kterých se zpočátku neobjevily žádné dýchací problémy, se mohou náhle vyskytnout.

4.2.2 Vdechnutí horkých látek Vinou vdechnutí horkých látek může potenciálně dojít k poškození celého dýchacího systému, jen zřídka však dochází k rozvoji poranění v plicích. Ulcerace, erytém a otoky úst a epiglotis jsou prvními příznaky tohoto druhu poranění. Otoky se mohou velmi rychle rozvinout do obstrukce horních cest dýchacích. Zaznamenat můžeme také stridor, hvízdot, chropy, zvýšené množství sekretů, chrapot a dušnost. Přímé poranění horních cest dýchacích horkými látkami způsobí popáleniny obličeje a rtů, sežehnutí nosní sliznice a laryngální edém.

21

4.2.3 Aspirace žaludečního obsahu V důsledku intoxikace CO může dojít k podráždění GIT a následně k zvracení. U člověka s poruchou vědomí může dojít k aspiraci žaludečního obsahu do dýchacích cest. Obsah v dýchacích cestách může být – tuhé nebo pevné těleso, tekutý obsah způsobí mechanickou obstrukci či chemické poškození – tzv. Mendelsonův syndrom.

4.2.4 Masivní aspirace Jedná se o aspiraci více jak 150 ml, která vyvolá obraz akutní asfyxie a rychle vede ke smrti. Projeví se dušností, cyanosou, přeplněním krčních žil, do 2 minut nastává srdeční zástava na podkladě vagových reflexů. Asfyxie = hypoxie kombinovaná s těžkou hyperkapnií. Jedna z nejčastějších příčin akutního selhání PK a náhlé smrti.

4.2.5 Aspirace menšího obsahu Často dojde ke vzniku laryngospasmu

– vznikne na podkladě podráždění hlasivek

žaludečním obsahem. Laryngospasmus se projeví stridorem, zatahováním jugulární jamky

a

nadkličkových

oblastí,

hvízdavým

dechovým

šelestem.

Druhou možností je vznik bronchospasmu - pacient je dušný, cyanotický, pacienta nelze prodýchnout, nezvedá se mu hrudník, poslechově jsou slyšitelné spastické fenomény.

4.2.6 Němá aspirace Vzniká v důsledku špatně nafouknuté manžety u endotracheální rourky. Bývá často u řízené ventilace s použitím vyšších inspiračních tlaků.[sestra a urgentní stavy, 2008 ]

22

5 Diagnostika intoxikace CO v PNP 5.1 Anamnéza intoxikovaných osob Na intoxikaci CO (chronickou a subakutní) se nemyslí kvůli netypickým příznakům podobajícím se virové infekci. Podezření je třeba vyslovit, pokud se podobné příznaky vyskytnout u více členů žijících v jedné domácnosti. Přítomnost zdroje CO je podmínkou, ale při povrchní obhlídce místa nebo v časové tísni během resuscitace může zdroj zůstat neodhalen. Důležitá je kvalitní a důkladná anamnéza, odebraná jak od nemocného, pokud je schopen, tak od svědků, či Policie nebo Hasičského Záchranného Sboru (HZS).

5.2 Obecné příznaky hromadění spalin v místnosti Při dokonalém spalování zemního plynu vzniká vodní pára a oxid uhličitý (CO2) a hromadění spalin se projeví například: -

kondenzací (srážením) vodní páry na chladných plochách místností (okna, stěny a stropy místností),

-

charakteristickým zápachem, který je cítit při vstupu do místnosti,

-

při silnějších koncentracích spalin v místnosti může nastat zhoršené spalování zemního plynu, které se projeví zažloutlými plameny nebo žlutými špičkami plamenů,

-

správně seřízený hořák má při dokonalém přístupu spalovacího vzduchu modrofialový, ostře ohraničený plamen.

23

5.3 Klinický obraz intoxikovaných osob Klinický obraz je nespecifický v závislosti na koncentraci CO ve vdechované směsi, délce alveolární ventilace a tělesné aktivitě dochází k rozvoji různých příznaků. -

Subjektivní příznaky – akutní intoxikace.

-

Celkové příznaky – celkový diskomfort, chřipkové příznaky, slabost.

-

Neurologické a psychické příznaky: letargie, zmatenost, deprese, náladovost, nesoustředěnost, agitovanost, bolesti hlavy, nespavost, závratě, zrakové poruchy, křeče, poruchy paměti.

-

Kardiální a respirační příznaky: nepřiměřená nebo námahová dušnost, stenokardie, palpitace.

-

Gastrointestinální příznaky: nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha, inkontinence moči, stolice.

Chronická expozice se může projevovat podobně, ale často jen pomalý nástupem neurologických a psychiatrických příznaků. Porucha vědomí se prohlubuje od somnolence, sopor až po koma. -

Objektivní příznaky: Je-li součástí postižení i popálenina a inhalační traumata, nejdříve myslíme na intoxikaci CO. Když ne, vyšetření má jen omezenou výpovědní hodnotu: tachykardie, hypertenze nebo hypotenze, hypertermie, někdy tachypnoe. Častější bývá bledost, zčervenání v obličeji které se vyskytuje až bezprostředně před úmrtím a po zastavení oběhu rychle mizí.

-

Z příznaků ze strany kardiovaskulárního systému bývá nekardiální plicní edém, sinusová tachykardie, arytmie jako následek hypoxie, ischemie nebo infarktu. Anginózní potíže mohou být už při hodnotě HbCO 10%, která je běžná u kuřáků. Při vyšších hodnotách je deprese myokardu významná i u mladých a zdravých jedinců.

-

Psychiatrické a neurologické příznaky: zmatenost, poruchy paměti, amnézie, emoční labilita, poruchy vestibulárního systému, poruchy sluchu, slepota, a psychotické projevy.

Rozdělení intoxikace CO na st. I. – IV. Podle závažnosti a klinických příznaků znázorňuje Ostravská klasifikace (tab.č.2).

24

tab. č. 2 / Ostravská klasifikace Stadiu m

Vědomí

Neurologický nález

I.

při vědomí

negativní

II.

III.

IV.

pozitivní extrapyramidové a při vědomí pyramidové příznaky pozitivní somnolence extrapyramidové a sopor pyramidové příznaky pozitivní extrapyramidové a kóma pyramidové příznaky

Vegetativní poruchy bolest hlavy, nauzea, zvracení bolest hlavy, nauzea,

Oběh

Dýchání

bez změn

bez změn

bez změn

bez změn

zvracení zvracení

nelze

hypertenze tachykardie

hyperventilace

hypertenze tachykardie hyperventilace hypotenze,brad hypoventilace ypnoe,asystolie

[Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny]

25

6

Terapie intoxikace CO v PNP

6.1 Bezprostřední terapie postižených osob -

Odsun postiženého z prostředí, je-li to bezpečné pro zachránce, jistit se druhou osobou.

-

Zahájit KPCR v případě zástavy oběhu.

-

Přivolat technickou pomoc (Hasičský Záchranný Sbor, Policii, Plynaře).

-

Zjistit trvání expozice v prostředí se zvýšenou koncentraci CO (HZS).

6.2 Rozšířená terapie PNP -

Kontrola základních životních funkcí, stav vědomí.

-

Monitorace EKG, TK, P, Glykemie,

-

Pulzní COoxymetrie (měření COHb v krvi) viz obrázek č. 2

-

Inhalace kyslíku přes masku bez zpětného vdechování (15 l/min).

-

Intubace u komatózních pacientů (GCS pod 8), nebo z důvodů ochrany dýchacích cest, UPV s Fi02 1,0

-

Zajištění intravenózního nebo intraoseálního vstupu.

-

Při hypotenzi podání i.v. tekutin.

-

Podání diuretik při příznacích edému mozku.

-

Zavedení permanentního močového katétru u lidí v bezvědomí.

-

Zvážit hyperventilaci řízeným dýcháním (proti edémový účinek) s PEEP.

-

Zahájení KPCR v případě zástavy oběhu.

-

Kortikoidy se nepovažují za účinné, ale nemají kontraindikace.

-

Polohovat s hlavou ve zvýšené poloze.

-

Kontrola od hlavy až k patě. (jiné zranění, onemocnění, náhrady)

-

Zvážit transport do hyperbarické komory a zahájit hyperbarickou oxygenoterapii (HBO) (viz níže algoritmus užití graf č.1)

-

Informovat dispečink, zajistit specializované lůžko.

-

Důkladná dokumentace o průběhu zásahu + časové údaje.

26

obr. č.2 CO - oxymetr Přístroj vedle obvyklého měření arteriální frakce kyslíku SpaO2™ dále neinvazivně měří obsah CO (kysličníku uhelnatého) v krvi SpCO™ a umožňuje stanovit další parametry jako methemoglobin(krevní barvivo) SpMET™. Technický popis: Přístroj tohoto druhu je pro přesné měření kysličníku uhelnatého neinvazivní metodou. Měří až 8 vlnových délek v pásmu červeného a infračerveného světla. Přednosti tohoto přístroje jsou: Trvale nebo jednorázově neinvazivní měření % SpCO kysličníku uhelnatého v krvi ve vteřině. [obr. č. 2 www.hoyer.cz]

Použití v jakémkoli prostředí, nastavitelné alarmy a

8hodinovou životnost baterií. Není možné se spoléhat na vyšetření saturace pulzním oxymetrem, protože užívá ve 2 vlnové délky a nedokáže rozlišit COHb od HbO2 – přináší tak falešně vysoké hodnoty SpO2.

6.3 Rizikoví pacienti a jejich komplikace spojené s intoxikací CO -

Kojenci, děti a osoby starší 65 let.

-

Členové IZS (Hasiči, Záchranáři, Policie).

-

Pacienti s onemocněním srdce a respiračním onemocněním.

-

Lidský plod je mimořádně citlivý na koncentrace CO, které u matky způsobují jen minimální příznaky. Koncentrace HbCO v krvi plodu stoupá pomaleji a dosahuje vyšší hodnoty než v krvi matky. Na zvýšeném riziku plodu a také novorozenců má podíl charakteristika fetálního hemoglobinu.

-

Pacienti po obnovení cirkulace po zástavě srdce

-

Pacienti v komatu

-

Pacienti s metabolickou acidózou

-

Pacienti s vysokými hodnotami HbCO (více než 30% všeobecně nebo více než 25% v koincidenci s výraznými objektivními příznaky).

Vždy je třeba počítat s pozdějšími neurologickými a psychologickými komplikacemi.

27

6.3 Doporučení pro hyperbarickou oxygenoterapii (HBO) European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) i Undersea and Hyperbaric Medicine Society (UHMS) doporučuje použít HBO u těžkého stupně otravy a vysokým rizikem PNP. Závěry VII. Evropské konsensuální konference v hyperbarické medicíně 2004 doporučuji aplikaci HBO u otravy CO v těchto případech: -

ztráta vědomí na místě nehody či v nemocnici

-

abnormální neurologický nález

-

těhotná žena

Doporučený léčebný režim je 250kPa, 02 po 90 minut. Při průběhu HBO bez komplikací je obvykle aplikováno 1 – 3 sezení. Optimální je zahájit HBO do 6-ti hodin od expozice. Obecně platí, že není třeba léčbu zahajovat po 24 hodinách od expozice v případě, že je pacient asymptomatický. ORL vyšetření je doporučeno před zahájením HBO za předpokladu, že nedojde ke zdržení léčby (pro provedení oboustranné paracentézy u pacientů v bezvědomí není jednoznačný konsensus). Viz algoritmus užití NBO a HBO pro otravu CO graf č.1.

6.5 Hyperbarická oxygenoterapie (HBO) HBO se rozumí aplikace 100% kyslíku za podmínek vyššího tlaku, než je tlak atmosférický (200kPa a výše dle ECHM, 150 kPa a výše dle UHMS). Vzduch obsahuje téměř 21% kyslíku a 78% dusíku. Při hyperbaroxii se vdechovaná koncentrace kyslíku blíží 100%, je tedy 5x vyšší než ve vzduchu. Pracovní tlak v hyperbarické komoře je přitom 2,5-3 násobně vyšší než atmosférický tlak. Nabídka kyslíku tedy může být při HBO až 15x vyšší než při dýchání vzduchu za normálních podmínek. Dochází k plnému dosycení hemoglobinu kyslíkem, mnohonásobnému zvýšení parciálního tlaku kyslíku a jeho fyzikálnímu rozpuštění v krevní plazmě, až 4 násobně se prodlužuje difuzní dráha kyslíku ve tkáni. [ www.cshlm.cz ]

28

6.6 Další možná terapie intoxikace CO Normobarická oxygenoterapie (NBO) je aplikace 100% kyslíku za normálního atmosférického tlaku vzduchu (100kPa), je vyčleněná pro lehčí případy s nevýraznou symptomatologií nebo subjektivními příznaky (odpovídá st. I Ostravská klasifikace). Aplikace kyslíku po dobu minimálně 12-ti hodin systémem, kterým lze dosáhnout Fi02 blíží se 1,0 buď průtokovým systémem (obličejová maska s rezervoárem a vysokým průtokem kyslíku 15 l/min), nebo systémem bez zpětného vdechování (těsnící obličejová maska,helma, Růbenův ventil či jeho modifikace) s nádechovou/výdechovou chlopní. V žádném případě nelze užít běžnou masku s bočními otvory bez rezervního vaku. Izokapnická hyperoxická hyperventilace (IHH) je metoda založená na hyperventilaci 100% kyslíku s příměsí C02 použitím jednoduchého dýchacího okruhu. Tím je urychlena eliminace COHb 2-3 násobně ve srovnání s NBO a současně je vyloučen negativní vliv hypokapnie (posun disociační křivky doleva, vasokonstrikce se snížením mozkového průtoku). IHH byla dosud aplikována na experimentálních zvířecích modelech, v humánních modelech na dobrovolnících, avšak z etických důvodů pouze s lehkým stupněm otravy (10-12% COHb) Do

budoucna

by

se

mohla

jevit

alternativní

metodou

NBO

zejména

v přednemocniční péči užitím přenosného okruhu. Při indikované intoxikaci CO v PNP a splnění kriterií pro HBO terapii, je důležitý rychlý transport pacienta do specializovaného zdravotnického zařízení s barokomorou. Transport do zdravotnického zařízení je důležité vždy avizovat aby barokomora byla pro pacienty připravena. Ne každé zdravotnické zařízení v České Republice disponuje barokomorou, proto zde předkládám zhotovenou tabulku se seznamem zařízení, která mají barokomoru. Viz tabulka v příloze č.1. [www.cshlm.cz]

29

graf č.1 / Algoritmus užití NBO a HBO pro otravu CO

(volně podle OʼBriena a Manekera, Carbon monoxide and smoke inhalation. The Intensive Care Manual. Hanson, Lanken, Manaker, W.B. Saunders, Philadelphia, 2001)

Potenciální oběť otravy

Přítomnost 1 z kriterií : - COHB nad 10% a současně - Bezvědomí na místě či v nemocnici - Abnormální neurologický nález - Těhotná žena

-

ANO

Iniciální léčba 100% O2 Zjistit hodnotu COHb EKG, ABR Biochemie, KO Toxikologie Neurologické vyšetření

NE

Bolest hlavy, nauzea, zvracení, závratě nebo COHb nad 10%

Zajistit HBO

ANO

NE

NBO po 12 hodin do poklesu COHb pod 10% a vymizení příznaků

Propuštění

30

7

Prevence intoxikace CO

Jedna z nejčastějších intoxikací oxidem uhelnatým (CO) je ze zanedbání nebo špatné instalace plynových spotřebičů a jejich rozvodů. Přitom by k těmto nehodám, které mají často fatální následky na lidský život, nemuselo vůbec dojít. Pokud by byly dodrženy bezpečnostní normy při instalaci a údržbě plynových spotřebičů. Plynárenská zařízení a spotřebiče jsou vysoce bezpečné. Normy a zkušební značky pro instalaci a spotřebiče garantují vysoký standard bezpečnosti. Vedle zásadních požadavků na bezpečnost spotřebičů je odborný řemeslník sanity, vytápění a klimatizace garantem pro náležitou instalaci zařízení. Pravidelnou údržbou se můžeme přesvědčit o správném provozu zařízení.

7.1 Na co je třeba dohlížet -

Je plynovodní potrubí řádně připevněno a je v řádném stavu?

-

Je kryt potrubí opatřen větracími otvory?

-

Jsou větrací vzduchové otvory místnostech s plynovými spotřebiči otevřeny? (také při utěsňování příp. výměně oken se musí dbát na dostatečný přívod vzduchu)

-

Nejsou hadice od spotřebičů k plynovým zásuvkám ohnuty?

-

Hoří všechny viditelné plameny modře? (obr. č. 3)

[obr. č. 3 vlastní]

-

Pracuje zařízení bez sazí?

-

Je provoz zařízení normální, t. j. bez neobvyklého zápachu a hluku?

-

Dosáhneme bez překážky k domovnímu uzávěru plynu a plynoměru?

Je-li odpověď na všechny otázky „ano“, je zařízení v pořádku, je-li odpověď „ne“, musíme se obrátit na dodavatele plynu, nebo na specializovaného řemeslníka. Tak můžeme bezprostředně odstranit možná slabá místa na zařízení. [www.zemniplyn.cz]

31

7.2 Všeobecné informace a zásady používání zemního plynu Zemní plyn je bez zápachu, proto jej plynárenské společnosti před jeho dodáním do distribuční sítě opatřují silně zapáchavou látkou – odorantem. Takto lze zemní plyn čichem vnímat v případě jeho úniku z plynového zařízení do okolí. Pokud zemní plyn unikne do ovzduší, může se vzduchem vytvořit výbušnou směs, která se snadno vznítí a zapříčiní požár při: -

iniciaci ohněm (hořící zápalkou či svíčkou)

-

elektrickou jiskrou ( vypínačem elektrického osvětlení)

-

intenzivním třením od silně rozpálených ploch

Abychom předešli případným nehodám, škodám na zdraví a majetku, je nezbytné věnovat plynovým spotřebičům a celému plynovému zařízení v objektu stejnou péči jako všem technickým předmětům a zařízením, které přispívají ke komfortu bydlení, poskytování služeb i ve výrobě.

7.3 Pokyny pro obsluhu a údržbu plynových spotřebičů Je nutno dbát na to, aby plynová zařízení (plynové spotřebiče, domovní rozvody plynu) byla řádně kontrolována a udržována podle návodů jejich výrobců a dodavatelů. Prostor, ve kterém je plynový spotřebič používán, je vždy nutno řádně větrat. Plynový spotřebič se používá pouze k tomu účelu, k němuž je určen. Je velmi nebezpečné používat například plynový sporák nebo plynovou pečící troubu k ohřevu místnosti. Je nutno dbát na to, aby práce spojené s údržbou a opravami plynových zařízení (plynové spotřebiče a domovní rozvody plynu) prováděly pouze odborné firmy s oprávněním pro provádění těchto prací. [www.zemniplyn.cz]

7.4 Místa, kde může dojít k úniku zemního plynu -

Na kterémkoliv mechanickém spoji (šroubení, příruba) domovního rozvodu zemního plynu.

-

Na plynovém uzávěru před plynoměrem, před plynovým spotřebičem případně i na hlavním uzávěru plynu.

-

Na domovním regulátoru zemního plynu.

32

-

Na plynoměru.

-

Na spotřebiči zemního plynu (hořák, regulační prvky).

7.5 Bezpečnostní opatření při úniku zemního plynu -

Neprodleně zhasnout všechny plameny.

-

Neprodleně otevřít všechny dveře a okna.

-

Ihned uzavřít všechny uzávěry plynu, popřípadě hlavní uzávěr plynu (HUP).

-

Nepoužívat otevřený oheň.

-

Nezapalovat zápalky nebo zapalovače. Nekouřit.

-

Nemanipulovat s elektrickými spotřebiči.

-

Nevytahovat elektrické zástrčky.

-

Nepoužívat zvonky u dveří a telefony.

-

Nepoužívat elektrické spotřebiče a výtahy.

-

Varovat všechny ostatní obyvatele domu a vyzvat je k opuštění budovy opustit budovu.

Informovat pohotovostní a poruchovou službu dodavatele zemního plynu telefonem, který se nachází mimo dům či místo úniku zemního plynu. Telefonní číslo je jednotné pro celou Českou republiku – 1239. Místo úniku zemního plynu je nutno zpřístupnit pracovníkům pohotovostní a poruchové služby dodavatele zemního plynu, kteří si v případě potřeby přivolají na pomoc pracovníky Policie ČR a Hasičského záchranného sboru. [www.zemniplyn.cz]

7. 5.1 Instalace autonomních detektorů Instalací detektorů můžeme včas odhalit možné nebezpečí způsobené únikem plynu nebo zahořením. Jedná se o různé druhy bezdrátového detektoru, které reagují na výskyt kouře, plynu, plamene nebo zvýšení teploty místním požárním poplachem. Pro lokální varování má zabudovanou akustickou sirénu. Zařízení je napájeno buď pomocí baterií nebo 12, 24 a 48 V. Čidla mohou být taktéž napojena na zabezpečovací systém HZS. Rozměry čidla se pohybují kolem velikosti 100x80x40 mm. Stavby rodinných nebo bytových domů, po červenci 2008, musí být ze zákona povinně vybaveny těmito autonomními detektory. U starších bytů a rodinných domů se jejich instalace jen doporučuje. [HZS Praha]

33

8 Praktická část 8.1 Příčiny intoxikace kysličníkem uhelnatým V poslední letech počet otrav oxidem uhelnatým poklesl v důsledku používání detoxikovaného svítiplynu a zemního plynu. Nebezpečí otravy oxidem uhelnatým i při používání nejedovatých plynů v domácnostech však nelze podceňovat. Nejčastější jsou náhody způsobené špatně seřízenými kamny, zaneseným nebo ucpaným komínem, v koupelnách nebo v malých místnostech, ve kterých je používání plynový spotřebič k ohřívání vody nebo k vytápění. V těchto případech, kdy při nedokonalém spalování za vzniku CO plamen stále hoří, bývá v místnostech značné vlhko a horko jako ve skleníku. K nahodilým otravám dále dochází při požárech, při explozích, u otevřených ohnišť v uzavřené prostoře, při práci v garáži za chodu motoru apod... Sebevraždy byly velmi časté, dokud se ve většině domácností ve městech používal jedovatý svítiplyn. Sebevrah zpravidla otevřel všechny kohouty, předtím utěsnil okna, dveře a všechny otvory, aby plyn neunikal a bylo dosaženo co nejdříve vysoké koncentrace plynu. Časté jsou sebevraždy výfukovými plyny spuštěného motoru v uzavřené garáži. Vraždy svítiplynem jsou páchány na spících osobách, dětech a osobách ve stavu bezradnosti. Často jeden člen rodiny v noci otevřel kohoutky, a tak usmrtil sebe i ostatní. Nyní uvedu několik případů intoxikace CO získané od soudního lékaře. -

Vražda byla spáchána zavedením hadice z výfukové roury do uzavřeného auta.

-

31leté ženě byla dána tzv. „ kravata“ , upadla do bezvědomí a pachatel hadici od plynového vařiče umístil tak, že konec hadice směřoval k ústům ženy. Smrt nastala otravou CO.

-

Ve volné přírodě. Dělník si sedl na haldě, kam vozil doutnající popel z elektrárny, do menší prohlubně a za 20 minut nastala smrt. Bylo bezvětří, těžká mlha, padal déšť se sněhem, nad okolím vyčníval les. V místě smrti 1 metr nad zemí bylo ve vzduchu zjištěno toxické množství CO.

-

Při několikerém roztlačování auta za výfukem se muž nadýchal výfukového plynu a nastala smrt.

34

-

Při dopravní nehodě zůstal postižený pod autem, motor zůstal v chodu. Nastala smrt CO z výfukových plynů.

-

Při fénovém počasí, u dvojitého komínu šel kouř do druhé studené sousední větve komínu dolů a nastala otrava CO.

Mnoho lidí se otráví CO při požárech a karmou na ohřev vody, jako příklad uvedu dva známé požáry a následně uvedu tabulku výjezdu Hasičského Záchranného Sporu Hlavního Města Prahy (HZS HMP) k výjezdům intoxikace CO za období 2006 – 2010. Viz tabulka č.3, tyto informace jsem získal osobně na velitelství HZS HMP v Sokolské ulici, Praha2. Požár hotelu Olympik v Praze 8 roku 1995. Byl květnový večer, jaký si jen turisté mohou přát, ze stovek hotelových hostů jich naštěstí značná část byla ve městě. V 18:07 hodin totiž ohlásila elektrická požární signalizace (EPS) předpoplach z chodby v 11. patře. V 18:09 hodin to již byl regulérní poplach z prostoru u hlavního schodiště, což potvrdila na místo vyslaná hlídka dvou zaměstnanců. O dvě minuty později byl požár v hotelu oznámen operačnímu středisku HZS HMP a to vyslalo na místo dvě jednotky s výškovou technikou ze stanic Centrála a Holešovice. S ohledem na charakter objektu vyjel i velitel směny a výjezd odboru zjišťování příčin požárů. Mezitím se hlídka v 11. patře pokouší o prvotní zásah ručními hasicími přístroji na rozpálené dveře místnosti pokojské, o jejich otevření se valí dým a šlehají plameny. Hlídka ustupuje, hadice od hydrantové skříně končí na zemi, dva muži na vyvolání poplachu alespoň v ohroženém patře nestačí. Přesto ale dokázali vyburcovat několik hostů a zachránit jim život. Až do zakouření chodeb probíhá samovolná evakuace. Šetření Pražského týmu HZS probíhalo v úzké spolupráci s orgány Policie ČR. V první řadě byly upřesněny negativní důsledky požáru: -

přímá hmotná škoda byla upřesněna částkou 37,000.000 korun českých

-

evidováno 8 usmrcených, všichni otráveni Co

-

evidováno 34 zraněných osob

Požár s nejvíce usmrcenými osobami za posledních 10 let nastal 27. října 2010 v Praze na Florenci. Požár vznikl v opuštěném drážním domku obývaným lidmi bez domova. Šetření týmu HZS HMP ve spolupráci s Policií České republiky došlo k závěru a po dvou měsících ukončili vyšetřování požáru drážní budovy. Požár vznikl od svíčky, kterou si vyrobila jedna z obětí z PET lahve, vosku a toaletního papíru. Obětí na životech by nemuselo být tolik,ale budova měla pouze jeden východ a všechna okna byla zamřížována. Obyvatelé drážního domku nestačili před ohněm utéct 35

a následně se udusili CO v důsledku požáru. HZS HMP při příjezdu vyprostila z hořící budovy dvě osoby. Celkem se udusilo CO devět lidí ve věku od 19 do 44 let – šest mužů a tři ženy. V jejich pozůstatcích znalci zjistili přítomnost opiátů.

tab. č.3 / Výjezd HZS HMP k úniku C0 v období 2006 – 2010

datum

popis typu požáru

Praha mrtví

Zran. Zach Evak látka

21.08.2006 požár tahače

4

10.08.2006 požár osobního vozu

11

31.08.2006 Zjištění příčiny otravy

6

13.11.2006 Změření konc. Plynu

8

10.07.2006 Únik z karmy

3

C0

01.09.2006 Únik z karmy

2

C0

10.03.2006 Zápach plynu

1

C0

09.11.2007 Pomoc ZZS

3

C0

15.07.2007 Karma- únik CO

2

C0

15.07.2007 Karma - únik CO

6

C0

15.07.2007 Špatně spalující karma

2

14.07.2007 Měření konc. Plynu

2

C0

24.06.2007 Únik plynu

4

C0

06.03.2007 Zápach plynu

3

C0

10.02.2007 Změření CO

7

24.12.2008 Měření koncentrace

5

C0

23.11.2008 Únik plynu z karmy

8

C0

23.10.2008 Otevření bytu

5

19.08.2008 Měření CO

6

C0

31.05.2008 Intoxikace karmou

2

C0

36

C0 3

1

2

2

C0

C0

C0

C0

tabulka č.3 pokračování datum

typ výjezdu

Praha mrtví zran. zach. evak. látka

10.03.2008 Intoxikace CO

22

5

10

05.03.2008 Výbuch karmy

4

19.02.2008 Měření CO

6

C0

31.05.2008 intoxikace karmou

3

CO

22.11.2009 Měření koncentrace

4

C0

02.10.2009 Únik nebezpečných látek

10

C0

26.05.2009 Změření koncentrace CO

3

C0

25.05.2009 Únik nebezpečných látek

3

10.03.2009 Změření koncentrace CO

4

14.10.2010 Únik plynu (karma)

3

23.09.2010 Zápach plynu v domě

9

28.02.2010 Porucha karmy

10

24.02.2010 Únik plynu (karma)

6

27.01.2010 Únik plynu z karmy

10

1

1

1

C0 C0

9

C0 C0

1

2

C0 C0

1

C0 C0 1

C0 [zdroj HZS – Praha]

Počty zásahů HZS HMP se neshodují s počty výjezdů Zdravotnické záchranné služby (ZZS). Záleží na dané situaci a jejímu popisu volajících osob. Vzhledem k tomu, že intoxikace CO pokud nejde o požár, nemusí být vždy na první pohled jasná. Tyto poznatky jsem zjistil po získání informací k výjezdům intoxikace CO od Záchranné Služby Hlavního Města Prahy (ZZS HMP). Následně uvedu kazuistiky výjezdů ZZS k intoxikaci CO na území hl.m. Prahy a výsledné tabulky a graf shrnutí počtu výjezdů.

8.2 Kazuistika č.1 V 19:06 hodin výjezd rychlá lékařská pomoc (RLP) + rychlá zdravotnická pomoc (RZP) do soukromého bytu. Obsah výzvy na pageru je náhlá zástava oběhu (NZO). Příjezd na místo v 19:11 součastně s HZS a policií České Republiky (PČR). Byt otevírá matka oběti, která udává ,že její dcera je v koupelně a nedýchá. Rodina udává, že cca před půl hodinou se šla dcera koupat. Tam jí náhodou našli na zemi v bezvědomí.

37

Zásah RLP + RZP v 19:12, V koupelně je instalovaný plynový kombinovaný kotel na ohřev vody. Je cítit silný zápach plynu. V koupelně na zemi leží 33letá žena, v bezvědomí, bez zjevného zranění. Hasiči potvrzují oxid uhelnatý údajně 80 až 150 ppm (dlouhodobě), norma je 50 ppm do 15ti minut (ppm = jednotka, jedna miliontina celku, udávána maximálně přípustná koncentrace oxidů v ovzduší, v daném prostoru). Pacientka vynesena hasiči na chodbu, v bezvědomí, na bolest nereagující, spontánně ventilující od počátku suspektní intoxikace oxidem uhelnatým. Potvrzeno HZS. Ventilace je spontánní ,ale v ústech je narůžovělá edematózní pěna, v.s. rozvoj plicního edému. Známky zvracení jsou negativní. Naměřené hodnoty před léčbou u pacientky jsou G.C.S - 1-1-1, TK – 130/93, tepová frekvence - 137/min., EKG - sinusový rytmus, SpO2 - 83, dechová frekvence - 16/min, glykemie 9.00mml. Zaveden permanentní žilní katétr do pravé horní končetiny. Medikace dle ošetřujícího lékaře. Následně provedena intubace endotracheální rourkou č.7,5.

endotracheální

intubace zavedena bez komplikací. Pacientka převedena na umělou plicní ventilaci s dechovou frekvencí 11/min a s dávkou 100%ho kyslíku. S takto zajištěnými vitálními funkcemi a ve stabilizovaném stavu přenesena za pomocí HZS do sanitního vozu. V 19:41 výjezd do zdravotnického zařízení. Během transportu stav pacientky nezměněn, bez komplikací s naměřenými hodnotami: G.C.S- 1-1-1, tlak - 135/95, tepová frekvence 95/min, EKG – sinusový rytmus, SpO2 – 99, dechová frekvence na umělé plicní ventilaci 11/min, s 100% kyslíkem. V 20:10 předána pacientka do zdravotnického zařízení na anesteziologicko resuscitační oddělení s barokomorou. Stav při předání nezměněn bez komplikací.

8.3 Kazuistika č.2 V 17:45 výjezd RLP + RZP k zásahu do bytu činžovního domu. Obsah výzvy na pageru je NZO. Příjezd na místo v 17:55, dveře otvírá otec, který volal na záchrannou službu. Našel svou 10tiletou dceru v bezvědomí ležet v koupelně ve vaně. Otec hlídá dvě své děti, 10ti letou dceru a 5ti letého syna. Matka jela do ciziny za svými rodiči. Otec udává, že dcera se šla sama koupat, jak dlouho byla sama v koupelně neví, možná cca 10min. Koupelna má snížený strop s dřevěnou přepážkou, nad kterou je úložný prostor. Voda je ohřívána plynovou karmou. Po chvíli šel otec svou dceru zkontrolovat a našel ji ležet ve vaně sprchového koutu v bezvědomí.

38

V 17:57 zahájena terapie RLP a RZP, dívka je vynesena zdravotnickým záchranářem do obývacího pokoje, ve vodě jsou jasné stopy krve-je difuzně růžová. Pacientka je bez hmatného pulzu a dechu. Ihned je zahájena KPR. Řidič záchranář RZP masíruje, lékař provádí ventilaci „ambuvakem“. Zdravotnický záchranář RLP vozu připravuje endotracheální intubaci, zdravotnický záchranář RZP napojí pacientku na EKG monitor a následně zajišťuje permanentní žilní katétr na pravé horní končetině. Lékař zavádí endotracheální rourkou, z trachey vystřikuje pod tlakem ohromné množství růžové zpěněné tekutiny. Zdravotnický záchranář RLP provádí odsátí tekutiny cca 15x. Následně pacientka převedena na umělou plicní ventilaci o poměru 3L/min, frekvence 10/min s 100% kyslíkem. Další naměřené hodnoty jsou. G.C.S 1-1-1, bez tlaku a pulsu,SpO2 – 92, zornice jsou mydriatické a jsou ve středním postavení. Medikace dle lékaře. Na EKG monitoru v 17:57 je isoelektrická linie, 18:10 isoelektrická linie, 18:25 sinusový rytmus. Stále je prováděna nepřetržitá KPR. Zdravotnický záchranář RLP měří vitální funkce jejichž hodnoty jsou, TK 100/50 a tepová frekvence 100/min. Následně dochází k fibrilaci komor, zdravotnický záchranář RZP na pokyn lékaře defibriluje manuálním bifazickým defibrilátorem o hodnotě výboje 150 joulů. Oběh je obnoven jen dočasně po krátkou dobu. V 19:51 je opět isoelektrická linie a stále je prováděna nepřetržitá KPR + UPV. Po dvou hodinách neúspěšné kardiopulmonální resuscitace jí lékař ukončí. Celý tým dělal, co bylo v jeho silách, bohužel 10ti letá dívka zemřela. Tělo zemřelé je převezeno pohřební službou k nařízené soudní pitvě.

8.4 Kazuistika č.3 V 11:22 výjezd RLP + RZP k zásahu do bytu činžovního domu. Obsah výzvy na pageru je „NZO ve vaně“. Příjezd na místo v 11:25, dveře otvírá babička, která volala na záchrannou službu. Našla svou 13tiletou vnučku v bezvědomí ležet v koupelně ve vaně. Babička napustila vnučce vanu, a ta se šla koupat. Vnučka byla v koupelně sama, ale mluvila s babičkou přes chodbu. Zhruba po 5ti minutách ticha se šla babička na vnučku podívat a našla ji v bezvědomí pod vodou. Ihned jí vyndala se svým synem (otec slečny) ven z vany, otec ji prodýchával z úst do úst a zahájil KPR. Babička volala záchrannou službu. V koupelně je karma na ohřev vody. Terapie RLP+RZP v 11:26 při prvotním ošetření pacientka nedýchá, akce srdeční 30/min, zornice midriatické bez reakce, barva kůže je růžová, na plicích difuzně vlhké

39

chropy, viditelné zvratky v ústech. Řidič záchranář RZP provádí nepřímou srdeční masáž, lékař odsává vodu a zvratky z ústní dutiny, následně ventiluje „ambuvakem“, zdravotnický záchranář RLP připravuje intubaci, zdravotnický záchranář RZP napojuje EKG monitor a zavádí permanentní žilní katétr. Lékař zavádí endotracheální rourku č.5 a provádí intubaci. Pacientka převedena na umělou plicní ventilaci 100% kyslíkem při dechové frekvenci 15/min. Medikace dle lékaře. Záchranář RLP měří vitální funkce, které jsou: TK, puls negativní, na EKG monitoru isoelektrická linie, glykemie 6,2mmol Tým stále pokračuje v KPR. V 11:40 obnoven krevní oběh a na monitoru je sinusový rytmus bez extrasystol, akce srdeční 62, TK 100/50, SpO2 – 94. Kardiopulmonální resuscitace přerušena po obnově srdeční činnosti pacientky, která je následně přenesena týmem do sanitního vozu. V sanitě zdravotnický záchranář měří základní životní funkce, které jsou: G.C.S – 1-1-1, TK 100/50, tepová frekvence 78/min, na EKG sinusový rytmus, SpO2 - 96, zornice se lehce stáhly, z endotracheální rourky vytéká stále malé množství tekutiny. V 12:00 odjezd do zdravotnického zařízení. Během transportu stav pacientky nezměněn. Krevní oběh je stabilizován TK 100/50. Saturace na umělé plicní ventilaci je 96%. V 12:20 dojezd do zdravotnického zařízení. Během předávání pacientky se její stav nezměnil. Pacientka předána na dětské anesteziologicko-resuscitační oddělení. Po úspěšné resuscitaci na umělé plicní ventilaci s diagnózou suspektní intoxikace CO, tonutí a náhlá zástava oběhu, úspěšná resuscitace.

8.5 Přímý rozhovor Během mého výzkumu a zjišťování informací o intoxikaci oxidem uhelnatým. Jsem se seznámil s Janou Urbanovou, která se se svým manželem přiotrávila CO. Využil jsem situaci a požádal, zda by mi popsala, co cítila a jak na ni oxid uhelnatý působil. Nyní popíšu její výpověď. Paní Urbanová souhlasila s uvedením celého jména i dalších údajů.

40

Jana Urbanová narozena 10.6.1968, profesí pitevní laborantka. Jednoho dne jim přišel opravář na karmu, která několik dní nefungovala. Po odchodu opraváře se s manželem šli postupně vykoupat. Manžel se koupal pár minut. Jana se koupala asi 20minut a stále si dopouštěla vodu. Ve vaně ji začala bolet hlava a začala příjemně usínat. V tom jí blesklo hlavou, že se něco děje a že do té doby jí nikdy hlava nebolela. A také to, že ten den pitvala muže, který zemřel na intoxikaci CO z karmy ve svém bytě. Jak se dostala z vany, neví. Ví, že lezla po zemi k telefonu, který byl pár metrů od koupelny v předsíni. Neví proč, ale volala kolegyni do práce na soudní lékařství a tvrdila jí, že jsou otráveni. Vůbec jí prý nebylo rozumět, mluvila z cesty a byla jak opilá. To, že prý otevřela vchodové dveře, si vůbec nepamatuje. Kolegyně ihned zavolala záchrannou službu a ta ji našla v bezvědomí na chodbě jejího bytu. Její manžel byl prý v pokoji a myslel si, že na něj působí rum, který si dal s opravářem. Neměl ani zdání, že Jana volala o pomoc, a že jsou otráveni. Záchranná služba Janu s manželem odvezla do nemocnice na Malvazinkách, kde byli několik dní na infúzích a kyslíku. Jana mi teď s odstupem času a s úsměvem říká, že byli s manželem jednou nohou v hrobě. Ale myslím, že tenkrát to asi taková legrace nebyla. Prý si uvědomovala vážnost situace, ale její tělo a smysly ji přestaly poslouchat. Myslím, že je zachránilo to, že je zdravotní sestra a pracuje jako pitevní laborantka. Vzchopila se, uvědomila si, co se děje a poslední síly vynaložila na záchranu sebe a manžela. Když jsem se jí ptal, jak mají koupelnu zabezpečenou, tak zvýšeným hlasem říká: „Musím podotknout, že máme podřezané dveře do koupelny a jsou v nich i vyvrtané díry jako průduchy. Manžel měl otevřené dveře a okno v pokoji, stejně jsem měla 38% a manžel 18% CO.“ Sama prý neví, jak je možné, že se otrávili. Myslí si, že prý byla změna tlaku vzduchu a proto oxid uhelnatý nešel do odvětracího komína, ale zpět do bytu. Jinak si to prý neumí vysvětlit. Se slovy „ byla by to krásná smrt“ náš rozhovor skončil.

8.6 Vlastní hodnoceni kazuistik Ve vybraných kazuistikách jsem chtěl ukázat, že intoxikace CO může být pokaždé jiná. Záleží na mnoha okolnostech - při jaké příležitosti, zda jde o dítě, či dospělého. Intoxikace může být nezávažná nebo může mít fatální následek, může imitovat jiné

41

onemocnění. Zásah se může stát osudným i pro zachraňující posádku. Dobrý záchranář by měl dle prvotních informací rozeznat vážnost situace a rozpoznat, zda jde o nemoc nebo zda jde o intoxikaci. Musí si všímat okolních jevů a být intuitivní a znalý této problematiky. Jak jsem uvedl ve svých kazuistikách, mnohdy jde o lidský život a rozhodují zde vteřiny, aby nedošlo k fatálním následkům na lidský organismus. V následujících tabulkách jsem ukázal, že intoxikaci CO nelze podceňovat.

8.7 Tabulky intoxikace CO za dané období Vzhledem k tomu že ve svých tabulkách výjezdů intoxikací CO na území hl. m.Prahy, za období 2007 – 2010, které jsem vypracoval na základě informací ze zadávacího střediska ZZS HMP, udávám hodnocení stavu pacienta dle skóre závažnosti NACA. Proto zde předkládám pro bližší informaci tabulku skóre závažnosti NACA. (viz tabulka č. 4) tab.č.4 / Skóre závažnosti NACA

0 1 2 3 4 5 6 7

skóre závažnosti NACA netraumatologické traumatologické žádné onemocnění žádné trauma lehká funkční porucha nezávažné poranění středně závažná funkční porucha středně těžké poranění závažná porucha ohrožující jednu těžké poranění, jedné tělní oblasti, životní funkci bez známek selhávání život neohrožen těžká porucha, životní funkce těžké poranění, vícečetných tělních neohrožují život oblastí, neohrožující život těžká poruch, životní funkce ohrožují těžké poranění, vícečetných tělních život oblastí, ohrožující život těžká porucha, selhání základních těžké poranění, vícečetných tělních životních funkcí ohrožení na životě oblastí, ohrožení na životě smrtelné onemocnění smrtelné poranění [ zdroj, ZZS HMP ]

Tabulky výjezdů ZZS intoxikace CO na území hl. m. Prahy, které uvedu jsou řazeny dle jednotlivého roku a to od roku 2007 do roku 2010. V jednotlivých tabulkách uvádím, z leva : výjezd (pořadové číslo), pohlaví postiženého (M.muž – masculinum, F.žena – femininum), měsíc v daném roce, skóre v NACA, souhrnné NACA (popis stavu pac.), věk, směřování výjezdu do jakého zdravotnického zařízení, počet minut na JIP a poslední z leva je účast posádky (RLP, RZP). Za každou tabulkou je shrnutí za celý uplynulý rok a to v počtech osob a dle závažnosti NACA.

42

Intoxikace CO - ZZSHMP za rok 2007 číslo Pohlaví MĚSÍC NACA

Souhrnné NACA

Věk

směřování pac

JIP / min

posádka

1

F

1

2

živí nezávažní

50 interní klinika

41

RZP

2

F

1

1

živí nezávažní

96 Interní oddělení

46

RZP

3

M

1

5

živí závažní

16 ARO

92

RLP

4

M

1

2

živí nezávažní

15 Dětské příjmové odd.

30

RZP

5

M

1

2

živí nezávažní

33 Interna

27

RZP

6

M

1

2

živí nezávažní

16 ARO

59

RLP

7

F

1

1

živí nezávažní

24 Interní oddělení

66

RZP

8

M

1

1

živí nezávažní

20 Interní oddělení

66

RZP

9

M

2

2

živí nezávažní

64 II. interní klinika

60

RZP

10

M

2

2

živí nezávažní

60 I. interní klinika

35

RZP

11

M

3

2

živí nezávažní

37 II.Interní klinika

82

RLP

12

F

3

3

živí nezávažní

25 Interní oddělení

34

RLP

13

M

3

3

živí nezávažní

44 II. interní klinika

47

RLP

14

M

3

3

živí nezávažní

53 Urgentní příjem dos.

55

RLP

15

M

3

2

živí nezávažní

53 Radiodilogické odd.

35

RZP

16

M

3

2

živí nezávažní

53 Jiné

64

RZP

17

F

4

2

živí nezávažní

18 Interní oddělení

33

RZP

18

M

4

4

živí závažní

15 ARO

63

RLP

19

M

4

3

živí nezávažní

15 ARO

42

RZP

20

F

5

3

živí nezávažní

27 IV. interní klinika

95

RLP

21

M

6

3

živí nezávažní

32 Jiné

49

RLP

22

M

7

3

živí nezávažní

54 Jiné

45

RZP

23

M

7

4

živí závažní

56 ARO

58

RZP

24

M

7

3

živí nezávažní

21 Metabolická jednotka

74

RLP

25

M

7

3

živí nezávažní

41 Kardiologické odd.

59

RLP

26

F

7

2

živí nezávažní

26 Interní oddělení

62

RZP

27

F

7

2

živí nezávažní

47 Interní příjem

140

RZP

28

F

2

7

mrtví

0

RLP

29

F

2

2

živí nezávažní

96 Metabolická jed.

39

RLP

30

F

2

2

živí nezávažní

85 Urgentní příjem dosp.

64

RZP

31

F

2

2

živí nezávažní

24 Pediatrická klinika

64

RLP

32

F

5

2

živí nezávažní

57 I. interní klinika

52

RZP

33

M

5

2

živí nezávažní

61 I. interní klinika

52

RZP

34

F

6

1

živí nezávažní

63 II. interní klinika

67

RZP

35

M

6

1

živí nezávažní

73 II. interní klinika

67

RZP

36

M

8

3

živí nezávažní

15 Dětská klinika

52

RLP

37

M

7

5

živí závažní

63 ARO

140

RLP

38

F

10

2

živí nezávažní

12 Dětská klinika

70

RZP

39

M

10

2

živí nezávažní

13 ARO

108

RZP

40

M

11

2

živí nezávažní

29 Interní příjem

56

RLP

41

M

11

3

živí nezávažní

15 ARO

81

RLP

42

M

11

3

živí nezávažní

15 Dětské příjmové odd.

41

RLP

36 Nezadáno

43

Intoxikace CO – ZZSHMP za rok 2007 - pokračování Souhrnné NACA

číslo Pohlaví MĚSÍC NACA

směřování pac

Věk

JIP / min

posádka

43

F

11

2

živí nezávažní

51 Interní příjem

35

RZP

44

M

12

2

živí nezávažní

39 Centrální příjem

35

RLP

45

F

9

1

živí nezávažní

15 Pediatrické odd.

107

RZP

46

M

11

2

živí nezávažní

3

57

RZP

47

M

12

2

živí nezávažní

69 Centrální příjem

49

RZP

Dětská klinika

Celková tabulka popisuje počet výjezdů za rok 2007 v závažnosti NACA.

CELKEM ZA ROK 2007 souhrnné NACA NACA počet pac. 0

živí nezávažní

0

1

živí nezávažní

6

2

živí nezávažní

24

3 4

živí nezávažní živí závažný

12 2

5

živý závažný

2

6

resuscitace

0

7

mrtví

1

celkem pacientů

47

Intoxikace CO - ZZSHMP rok 2008 číslo Pohlaví MĚSÍC NACA

Souhrnné NACA

Věk

směřování pac

JIP / min

posádka

1

F

1

4

živí závažní

31 ARO

107

RLP

2

M

1

3

živí nezávažní

43 ARO

70

RLP

3

M

1

3

živí nezávažní

25 ARO

168

LZZS

4

F

2

3

živí nezávažní

22 Urgentní příjem dosp.

68

RLP

5

F

2

2

živí nezávažní

22 ARO

36

RZP

6

F

2

2

živí nezávažní

22 Gynek.-porodnická kl.

44

RZP

7

M

3

5

živí závažní

8

M

3

2

živí nezávažní

9

M

4

4

10

F

4

11

M

12

12 ARO

74

RLP

37 I. interní oddělení

46

RZP

živí závažní

19 ARO

58

RLP

2

živí nezávažní

38 ARO

79

RLP

4

2

živí nezávažní

46 Urgentní příjem dosp.

79

RLP

F

4

2

živí nezávažní

17 Dětské příjmové odd.

79

RLP

13

F

4

2

živí nezávažní

15 Dětské příjmové odd.

79

RLP

14

M

4

2

živí nezávažní

46 Jiné

95

RZP

44

Intoxikace CO - ZZSHMP rok 2008 – pokračování I. číslo Pohlaví MĚSÍC NACA

Souhrnné NACA

Věk

směřování pac

JIP / min

posádka

15

M

4

2

živí nezávažní

46 Urgentní příjem dosp.

43

RZP

16

M

1

2

živí nezávažní

29 II. interní klinika

107

RLP

17

F

3

0

živí nezávažní

39 Nezadáno

0

RLP

18

M

10

2

živí nezávažní

36 Interní oddělení

59

RZP

19

F

11

2

živí nezávažní

26 Urgentní příjem dosp.

30

RZP

20

M

5

4

živí závažní

14 ARO

0

RLP

21

F

5

4

živí závažní

46 ARO

82

RLP

22

M

6

1

živí nezávažní

37 I. interní oddělení

55

RZP

23

M

7

2

živí nezávažní

34 I. interní oddělení

96

RZP

24

M

7

3

živí nezávažní

22 Metabolická jednotka

84

RLP

25

F

7

3

živí nezávažní

31 Metabolická jednotka

99

RLP

26

F

8

6

resuscitovaní

21 Centrální příjem

79

RLP

27

M

8

1

živí nezávažní

29 Nezadáno

181

RZP

28

M

8

1

živí nezávažní

35 Nezadáno

181

RZP

29

F

5

2

živí nezávažní

60 II.Interní klinika

53

RZP

30

M

5

2

živí nezávažní

37 I. interní oddělení

52

RZP

31

M

6

2

živí nezávažní

10 Dětská klinika

68

RLP

32

M

6

6

resuscitovaní

22 ARO

91

RLP

33

M

6

4

živí závažní

22 ARO

70

RLP

34

M

7

6

resuscitovaní

19 Nezadáno

0

RLP

35

M

8

2

živí nezávažní

41 II. interní klinika

58

RZP

36

M

8

3

živí nezávažní

36 ARO

118

RLP

37

F

9

3

živí nezávažní

59 JIP - gastroenterologie

48

RLP

38

M

8

2

živí nezávažní

29 II. interní klinika

181

RZP

39

M

8

1

živí nezávažní

30 Nezadáno

181

RZP

40

M

8

1

živí nezávažní

40 Nezadáno

181

RZP

41

M

8

1

živí nezávažní

39 Nezadáno

181

RZP

42

M

8

2

živí nezávažní

23 Klinika hematologie

70

RLP

43

M

9

5

živí závažní

19 Jiné

151

RLP

44

F

9

2

živí nezávažní

12 Dětské příjmové odd.

67

RLP

45

F

10

2

živí nezávažní

45 II. interní klinika

98

RZP

46

F

10

2

živí nezávažní

28 II. interní klinika

98

RZP

47

M

9

1

živí nezávažní

55 Interní příjem

48

RZP

48

F

9

1

živí nezávažní

18 interní příjem

48

RZP

49

M

10

1

živí nezávažní

83 I. interní oddělení

80

RZP

50

M

10

1

živí nezávažní

10 dětské a dorost.

81

RZP

51

M

10

1

živí nezávažní

18 dětské a dorost.

81

RZP

52

F

10

1

živí nezávažní

40 interní příjem

81

RZP

53

F

10

3

živí nezávažní

22 Interní lůžkové odd.

83

RZP

54

F

10

2

živí nezávažní

24 Interní lůžkové odd.

83

RZP

45

Intoxikace CO - ZZSHMP rok 2008 – pokračování II. Souhrnné NACA

číslo Pohlaví MĚSÍC NACA

Věk

směřování pac

JIP / min

posádka

55

F

10

1

živí nezávažní

88 I. interní oddělení

83

RZP

56

F

10

1

živí nezávažní

76 II. interní klinika

56

RLP

57

M

11

2

živí nezávažní

73 Centrální příjem

54

RZP

58

F

11

3

živí nezávažní

26 ARO

79

RLP

59

F

12

3

živí nezávažní

31 ARO

83

RLP

60

M

12

2

živí nezávažní

60 interní příjem

51

RLP

61

M

12

3

živí nezávažní

58 Interní oddělení

87

RLP

62

F

12

3

živí nezávažní

58 Urgentní příjem dosp.

87

RLP

63

F

12

2

živí nezávažní

58 ARO

36

RZP

64

F

12

2

živí nezávažní

58 Interní klinika

34

RZP

65

M

12

2

živí nezávažní

37 Urgentní příjem dosp.

87

RZP

66

M

12

2

živí nezávažní

45 I. Interní klinika

55

RZP

67

M

12

2

živí nezávažní

74 I. interní oddělení

86

RZP

68

F

12

2

živí nezávažní

61 I. interní oddělení

86

RZP

69

M

10

3

živí nezávažní

36 ARO

96

RLP

70

M

11

2

živí nezávažní

25 interní příjem

60

RZP

71

M

12

5

živí závažní

54 ARO

130

RLP

72

F

12

3

živí nezávažní

42 ARO

45

RZP

Celková tabulka popisuje počet výjezdů za rok 2008 v závažnosti NACA.

CELKEM ZA ROK 2008 souhrnné NACA NACA počet pac. 0

živí nezávažní

1

1

živí nezávažní

14

2

živí nezávažní

32

3

živí nezávažní

14

4

živí závažní

5

5

živí závažní

3

6

resuscitace

3

7

mrtví

0

celkem pacientů

72

46

Intoxikace CO – ZZSHMP rok 2009 číslo Pohlaví MĚSÍC NACA

Souhrnné NACA

Věk

směřování pac

JIP / min

posádka

1

M

9

2

živí nezávažní

26 Klinika hematologie

35

RZP

2

F

10

2

živí nezávažní

1

Dětská klinika

45

RZP

3

M

10

2

živí nezávažní

6

Dětská klinika

45

RZP

4

M

10

2

živí nezávažní

62 Klinika hematologie

24

RZP

5

F

1

1

živí nezávažní

88 II. interní klinika

57

RZP

6

F

1

2

živí nezávažní

75 I. interní oddělení

93

RLP

7

F

1

2

živí nezávažní

24 Klinika hematologie

59

RZP

8

F

2

2

živí nezávažní

21 Interna

39

RZP

9

F

2

2

živí nezávažní

4

77

RZP

10

F

1

1

živí nezávažní

77 Centrální příjem

65

RZP

11

M

1

2

živí nezávažní

33 gastroenterologie

64

RZP

12

M

1

2

živí nezávažní

12 Dětská klinika

72

RZP

13

M

1

2

živí nezávažní

39 Urgentní příjem dosp.

52

RZP

14

F

2

2

živí nezávažní

8

Pediatrická klinika

96

RZP

15

M

2

2

živí nezávažní

34 I. interní oddělení

77

RZP

16

M

2

2

živí nezávažní

33 I. interní oddělení

77

RZP

17

F

2

2

živí nezávažní

28 I. interní oddělení

77

RZP

18

M

2

1

živí nezávažní

37 II. interní oddělení

50

RZP

19

F

2

2

živí nezávažní

33 I. Interní klinika

49

RZP

20

M

2

4

živí závažní

72 ARO

67

RLP

21

M

2

3

živí nezávažní

72 Centrální příjem

76

RZP

22

F

3

6

resuscitovaní

13 ARO

138

RLP

23

F

3

3

živí nezávažní

26 Urgentní příjem dosp.

56

RLP

24

M

2

2

živí nezávažní

40 II.Interní klinika

96

RZP

25

F

2

2

živí nezávažní

37 II.Interní klinika

96

RZP

26

M

2

4

živí závažní

25 Metabolická jednotka

52

RLP

27

M

3

4

živí závažní

64 ARO

199

RLP

28

M

3

2

živí nezávažní

53 II.Interní klinika

105

RZP

29

F

4

6

resuscitovaní

17 ARO

101

RLP

30

M

4

2

živí nezávažní

47 Urgentní příjem dosp.

44

RZP

31

F

4

2

živí nezávažní

49 Centrální příjem

43

RZP

32

M

4

2

živí nezávažní

21 Urgentní příjem dosp.

64

RZP

33

M

4

2

živí nezávažní

91 Urgentní příjem dosp.

64

RZP

34

F

4

4

živí závažní

18 ARO

80

RLP

35

F

4

2

živí nezávažní

18 interní příjem

56

RZP

36

F

4

2

živí nezávažní

24 interní příjem

56

RZP

37

M

4

2

živí nezávažní

47 II. interní klinika

56

RLP

38

F

4

2

živí nezávažní

45 II. interní klinika

56

RLP

39

F

5

2

živí nezávažní

43 Interní klinika

87

RZP

40

F

5

2

živí nezávažní

61 Interní klinika

87

RZP

Pediatrické oddělení

47

Intoxikace CO - ZZSHMP rok 2009 pokračován I. číslo Pohlaví MĚSÍC NACA

Souhrnné NACA

JIP / min

posádka

16 Dětské příjmové odd.

38

RZP

Věk

směřování pac

41

M

5

2

živí nezávažní

42

F

5

5

živí závažní

15 Jiné

140

LZZS

43

F

5

5

živí závažní

15 ARO

57

RLP

44

M

6

1

živí nezávažní

40 interní příjem

39

RZP

45

M

7

4

živí závažní

46

F

7

2

živí nezávažní

47

F

8

5

živí závažní

48

F

8

2

49

F

8

50

M

51

21 ARO

67

RLP

16 Dětská klinika

51

RLP

19 ARO

75

RLP

živí nezávažní

24 Interní oddělení

45

RZP

3

živí nezávažní

88 I. Interní klinika

63

RZP

9

2

živí nezávažní

15 Dětské příjmové odd.

100

RZP

F

4

2

živí nezávažní

42 I. interní klinika

40

RZP

52

F

6

5

živí závažní

19 ARO

77

RLP

53

F

6

2

živí nezávažní

54

F

7

4

živí závažní

55

F

7

2

56

M

8

57

M

58

54 Pneumologická klinika

69

RZP

41 Jiné

132

RLP

živí nezávažní

22 II. interní klinika

71

RLP

2

živí nezávažní

38 Centrální příjem

74

RLP

8

1

živí nezávažní

38 Urgentní příjem dosp.

41

RZP

F

9

1

živí nezávažní

0

Dětská klinika

49

RZP

59

M

9

2

živí nezávažní

26 I. interní oddělení

62

RLP

60

M

9

2

živí nezávažní

15 Dětské příjmové odd.

100

RZP

61

F

9

2

živí nezávažní

88 I. Interní klinika

48

RZP

62

F

10

1

živí nezávažní

39 interní příjem

63

RZP

63

F

10

1

živí nezávažní

16 interní příjem

63

RZP

64

M

10

1

živí nezávažní

38 interní příjem

63

RZP

65

M

10

3

živí nezávažní

13 Dětské příjmové odd.

65

RLP

66

M

10

2

živí nezávažní

16 Pediatrické oddělení

61

RZP

67

M

10

2

živí nezávažní

42 Interna

41

RZP

68

F

10

2

živí nezávažní

23 Interna

41

RZP

69

F

10

2

živí nezávažní

28 Urgentní příjem dosp.

72

RLP

70

M

10

2

živí nezávažní

27 Urgentní příjem dosp.

72

RLP

71

M

10

4

živí závažní

37 ARO

40

RZP

72

M

10

4

živí závažní

16 ARO

79

RLP

73

M

10

2

živí nezávažní

15 Dětské příjmové odd.

56

RZP

74

M

10

3

živí nezávažní

52 II. interní oddělení

72

RLP

75

M

10

3

živí nezávažní

44 II. interní oddělení

72

RLP

76

F

10

2

živí nezávažní

36 Urgentní příjem dosp.

73

RZP

77

M

10

2

živí nezávažní

17 Dětské příjmové odd.

73

RZP

78

F

11

1

živí nezávažní

21 Interna

55

RZP

79

F

11

1

živí nezávažní

61 Interna

55

RZP

80

F

11

1

živí nezávažní

43 nezadáno

0

RZP

48

Intoxikace CO - ZZSHMP rok 2009 pokračován II. číslo Pohlaví MĚSÍC NACA

Souhrnné NACA

Věk

směřování pac

JIP / min

posádka

81

F

11

4

živí závažní

37 Metabolická jednotka

70

RLP

82

F

12

5

živí závažní

32 Jiné

97

RLP

83

F

12

2

živí nezávažní

32 ARO

81

RLP

84

F

12

3

živí nezávažní

36 Dětská klinika

129

RZP

85

M

12

3

živí nezávažní

2

Dětská klinika

129

RZP

86

F

12

2

živí nezávažní

1

Dětská klinika

129

RZP

87

M

11

2

živí nezávažní

61 Centrální příjem

35

RZP

88

F

11

4

živí závažní

19 Metabolická jednotka

52

RLP

89

M

11

1

živí nezávažní

0

79

RZP

90

F

11

3

živí nezávažní

24 interní příjem

45

RZP

91

F

11

5

živí závažní

33 ARO

72

RLP

92

F

11

3

živí nezávažní

34 ARO

62

RLP

93

M

12

1

živí nezávažní

52 nezadáno

0

RZP

94

M

12

2

živí nezávažní

13 Klinika dětské a dorostu

110

RZP

95

F

12

2

živí nezávažní

39 Interna

110

RZP

96

M

12

2

živí nezávažní

37 ARO

129

RZP

97

M

12

2

živí nezávažní

37 Jiné

51

RZP

98

M

12

2

živí nezávažní

2

Jiné

96

RZP

99

F

12

2

živí nezávažní

1

Jiné

96

RZP

100

F

12

2

živí nezávažní

36 Jiné

96

RZP

101

F

12

1

živí nezávažní

36 II.Interní klinika

49

RZP

102

M

12

1

živí nezávažní

31 Interní lůžkové odd.

57

RZP

103

M

12

1

živí nezávažní

71 II.Interní klinika

61

RZP

104

M

12

2

živí nezávažní

45 I. Interní klinika

69

RZP

105

M

12

1

živí nezávažní

13 Klinika dětské a dorostu

110

RZP

106

M

12

2

živí nezávažní

9

52

RLP

107

F

12

5

živí závažní

16 Jiné

106

LZZS

108

M

12

3

živí nezávažní

18 Metabolická jednotka

60

RLP

109

F

12

2

živí nezávažní

52 Interna

110

RZP

Pediatrická klinika

Dětské příjmové odd.

49

Celková tabulka popisuje počet výjezdů za rok 2009 v závažnosti NACA.

CELKEM ZA ROK 2009 NACA

souhrnné

počet pac.

0

živí nezávažní

0

1

živí nezávažní

18

2

živí nezávažní

61

3

živí nezávažní

11

4

živí závažní

10

5

živý závažní

7

6

resuscitace

2

7

mrtví

0

celkem pacientů

109 Intoxikace CO – ZZSHMP rok 2010

číslo Pohlaví MĚSÍC NACA

Souhrnné NACA

Věk

směřování pac

JIP / min

posádka

1

M

1

2

živí nezávažní

46 Klinika gastro.

74

RZP

2

M

4

2

živí nezávažní

57 interní příjem

49

RLP

3

F

1

1

živí nezávažní

17 Dětská klinika

39

RZP

4

M

2

2

živí nezávažní

33 Urgentní příjem dosp.

26

RZP

5

M

12

1

živí nezávažní

40 Interní příjem

44

RZP

6

M

1

1

živí nezávažní

61 interní příjem

57

RZP

7

M

1

1

živí nezávažní

38 interní příjem

57

RZP

8

F

1

2

živí nezávažní

40 II. interní klinika

39

RLP

9

M

1

1

živí nezávažní

51 Otorinolaryngologie

36

RZP

10

M

2

2

živí nezávažní

33 ARO

66

RZP

11

M

2

5

živí závažní

46 ARO

116

RLP

12

F

2

4

živí závažní

29 ARO

79

RLP

13

F

2

2

živí nezávažní

87 Centrální příjem

78

RZP

14

M

2

2

živí nezávažní

38 Interní lůžkové oddělení

64

RZP

15

F

2

2

živí nezávažní

35 Interní lůžkové oddělení

64

RZP

16

F

2

6

resuscitovaní

10 nezadáno

0

RLP

17

M

3

3

živí nezávažní

29 Metabolická jednotka

63

RLP

18

M

3

2

živí nezávažní

29 Jiné

73

RZP

19

F

3

2

živí nezávažní

19 Metabolický JIP

79

RLP

20

M

3

1

živí nezávažní

51 interní příjem

79

RLP

21

M

3

1

živí nezávažní

7

101

RZP

22

M

2

2

živí nezávažní

69 Interna

54

RLP

23

F

3

4

živí závažní

56 ARO

94

RLP

24

M

3

1

živí nezávažní

15 Dětské příjmové odd.

67

RZP

25

M

3

1

živí nezávažní

31 Interní příjem

47

RZP

26

M

4

1

živí nezávažní

2

45

RZP

Urgentní příjem dosp.

Dětská klinika

50

Intoxikace CO - ZZSHMP rok 2010 pokračování I. číslo Pohlaví MĚSÍC NACA

Souhrnné NACA

Věk

směřování pac Dětské příjmové odd.

JIP / min

posádka

77

LZZS

27

F

5

3

živí nezávažní

1

28

F

5

3

živí nezávažní

21 Centrální příjem

63

RLP

29

F

6

2

živí nezávažní

17 Dětská klinika

92

RZP

30

F

6

2

živí nezávažní

51 Interní příjem

92

RZP

31

F

6

2

živí nezávažní

13 Klinika dětské a dorostu

92

RZP

32

F

6

2

živí nezávažní

37 interní příjem

92

RZP

33

F

6

2

živí nezávažní

26 Centrální příjem

46

RZP

34

F

6

5

živí závažní

31 ARO

167

LZZS

35

M

6

4

živí závažní

29 Gastroenterologie JIP

62

RLP

36

F

6

3

živí nezávažní

19 ARO

73

RLP

37

F

6

1

živí nezávažní

19 Centrální příjem

44

RZP

38

F

6

1

živí nezávažní

5

Pediatrická klinika

71

RZP

39

M

6

1

živí nezávažní

1

Pediatrická klinika

71

RZP

40

F

6

1

živí nezávažní

32 I. Interní klinika

71

RZP

41

M

7

3

živí nezávažní

35 ARO

82

RLP

42

F

7

2

živí nezávažní

49 interní příjem

48

RZP

43

M

8

7

mrtví

27 nezadáno

0

RLP

44

F

8

2

živí nezávažní

28 interní příjem

49

RZP

45

M

8

2

živí nezávažní

22 interní příjem

49

RZP

46

F

3

3

živí nezávažní

26 Interní příjem

56

RLP

47

M

4

4

živí závažní

51 II.Interní klinika

60

RLP

48

M

4

1

živí nezávažní

49

F

4

5

živí závažní

50

F

6

1

51

F

8

52

F

53

38 Interní příjem

47

RZP

77 ARO

65

RLP

živí nezávažní

22 Interní příjem

48

RZP

2

živí nezávažní

16 Pediatrické oddělení

87

RZP

8

2

živí nezávažní

36 I. interní oddělení

87

RZP

F

8

2

živí nezávažní

11 Pediatrické oddělení

87

RZP

54

F

9

3

živí nezávažní

19 Interna

78

RLP

55

F

8

1

živí nezávažní

82 Interní příjem

47

RZP

56

M

9

2

živí nezávažní

57

F

10

4

živí závažní

58

M

10

3

59

M

10

60

M

61

28 Chirurgická klinika

51

RLP

39 Jiné

59

RLP

živí nezávažní

3

Jiné

73

RLP

2

živí nezávažní

48 Jiné

73

RZP

10

2

živí nezávažní

48 Urgentní příjem dosp.

98

RZP

M

10

2

živí nezávažní

3

98

RZP

62

M

10

1

živí nezávažní

22 Interní příjem

63

RZP

63

M

10

2

živí nezávažní

58 Interní lůžkové oddělení

59

RZP

64

M

9

2

živí nezávažní

45 I. interní oddělení

49

RZP

65

F

10

2

živí nezávažní

85 Interna

45

RZP

Pediatrická klinika

51

Intoxikace CO - ZZSHMP rok 2010 pokračování II. číslo Pohlaví MĚSÍC NACA

Souhrnné NACA

Věk

směřování pac

JIP / min

posádka

66

M

10

2

živí nezávažní

41 Urgentní příjem dosp.

58

RZP

67

F

10

2

živí nezávažní

59 Urgentní příjem dosp.

49

RZP

68

F

10

2

živí nezávažní

19 Interna

61

RLP

69

M

10

2

živí nezávažní

12 ARO

33

RZP

70

M

10

2

živí nezávažní

12 ARO

60

RZP

71

M

11

2

živí nezávažní

32 I. Interní klinika

49

RZP

72

M

11

4

živí závažní

47 ARO

68

RZP

73

F

11

2

živí nezávažní

55 I. interní oddělení

42

RZP

74

F

11

4

živí závažní

17 ARO

59

RLP

75

M

11

3

živí nezávažní

17 ARO

43

RZP

76

M

11

2

živí nezávažní

17 Pediatrická klinika

72

RZP

77

M

11

5

živí závažní

16 ARO

52

RLP

78

F

12

2

živí nezávažní

38 Urgentní příjem dosp.

94

RLP

79

M

12

3

živí nezávažní

3

Dětské příjmové odd.

94

RLP

80

M

12

2

živí nezávažní

60 Urgentní příjem dosp.

54

RZP

81

F

12

2

živí nezávažní

39 Urgentní příjem dosp.

54

RZP

82

M

10

2

živí nezávažní

53 I. interní oddělení

45

RZP

83

F

11

5

živí závažní

7

51

RLP

84

M

11

2

živí nezávažní

45 I. interní oddělení

60

RZP

85

F

11

1

živí nezávažní

91 interní příjem

53

RZP

86

F

11

2

živí nezávažní

79 interní příjem

53

RZP

87

F

11

1

živí nezávažní

25 I. interní oddělení

61

RZP

88

M

11

2

živí nezávažní

33 I. interní oddělení

61

RZP

89

M

12

1

živí nezávažní

50 interní příjem

41

RZP

90

F

12

4

živí závažní

30 Metabolická jednotka

67

RLP

91

F

12

3

živí nezávažní

24 Metabolická jednotka

79

RZP

92

M

12

3

živí nezávažní

93

F

12

5

živí závažní

94

M

12

1

živí nezávažní

ARO

47 Metabolická jednotka

79

RZP

28 ARO

97

RLP

33 Interní příjem

0

RZP

52

Celková tabulka popisuje počet výjezdů za rok 2010 v závažnosti NACA.

CELKEM ZA ROK 2010 NACA

souhrnné

počet pac.

0

živí nezávažní

0

1

živí nezávažní

22

2

živí nezávažní

44

3

živí nezávažní

12

4

živí závažný

8

5

živý závažný

6

6

resuscitace

1

7

mrtví

1

celkem pacientů

94

Hodnoty intoxikace CO, které jsem získal ze ZZS HMP, byly velmi obsáhlé s mnoha kódy. Hodnoty z roku 2007 mohou být zkreslené, z důvodu přechodu zadávacího centra na jiný systém třídění výjezdů. Proto tyto hodnoty jsou nižší. Veškeré údaje se digitalizují a zadávají se dle daných norem. Pro mou práci jsem vybral jen ty nejnutnější informace, které jsem použil do svých tabulek. Na závěr jsem vytvořil dva grafy intoxikace CO za období 2007 – 2010, graf č.2 vyznačuje počet intoxikace v závažnosti NACA, graf č.3 vyznačuje počet osob za dané období.

graf č.2 / Počet intoxikace v závažnosti NACA Intoxikace C0 za rok 2007 - 2010 závažnost NACA NACA 0

počet obyvatel

200

NACA 1 NACA 2

150

NACA 3 NACA 4

100

NACA 5 50

NACA 6 NACA 7

0 1 naca

53

graf č.3 / Počet intoxikovaných osob počet intoxikovaných osob za období 2007 - 2010

2010 2009 2008

rok 1

2007

0

20

40

60

80

100

počet osob

54

120

9 Diskuze Při vybírání tématu pro absolventskou práci jsem chtěl psát o něčem, co není standardním výjezdem zdravotnické záchranné služby. Na záchranné službě pracuji již osmým rokem, z toho tři roky v Praze. Za tu dobu jsem byl u mnoha případů. Všechny si nepamatuji, ale vím přesně, kde se staly. Pokud jedu městem, tak vím, kde v jakém domě nebo ulici jsme resuscitovali nebo rodili, či kde se stala dopravní nehoda. Ale nejvíce si pamatuji svůj první výjezd na záchranné službě. Bylo to v roce 2001 1.ledna v 6:30. Sloužil jsem tenkrát na záchranné službě v Brandýse nad Labem na voze RLP. Byli jsme bohužel vysláni k ohledání do rodinného domku kdesi ve středních Čechách. Přijeli jsme na místo, kde nám zhruba padesátiletý muž otevřel a říkal, že našel svou ženu mrtvou na zemi v koupelně. Přišli kolem páté hodiny ranní z oslav nového roku a on si šel lehnout a manželka se šla koupat. Po pár hodinách ji našel mrtvou v koupelně. Žena se otrávila CO z karmy, která byla v koupelně. Tento výjezd si pamatuji, jako by se stal včera. Velmi na mě zapůsobil. Proto jsem si vybral za svou absolventskou práci intoxikaci oxidem uhelnatým. Při začátku psaní o této problematice v přednemocniční péči jsem se z počátku zalekl, že nesplním daný limit rozsahu práce. Během sbírání informací jsem navštívil Pražské plynárny, Hasičský Záchranný sbor v Sokolské ulici, zadávací centrum Záchranné služby, barokomoru v nemocnici na Homolce, soudní lékařství na Bulovce a podařilo se mi udělat rozhovor s obětí intoxikace CO. Během své práce jsem se setkal s mnoha vlídnými lidmi, kteří mi rádi pomohli a vysvětlili mi problematiku intoxikace CO ve svém oboru. Nakonec jsem měl dosti materiálu na zpracování absolventské práce. Zdálo by se, že intoxikace CO je na ústupu, ale opak je pravdou. Ze své studie jsem zjistil, že stále tato hrozba je aktuální. Je spojena s mnoha okolnostmi, jistě na ni má i vliv ekonomická krize v posledních letech. Lidé se vracejí k topení na tuhá paliva nebo topí v plynových kamnech. Jde i o problematiku lidí bez domova, kteří často ve svých příbytcích rozdělávají ohně v uzavřených prostorách, zvláště v zimních měsících.

55

Příčiny intoxikace CO jsou většinou náhodné. Sebevraždy nebo vraždy jsou na ústupu, ty vedly převážně v šedesátých letech, kdy byl v síti rozvodu svítiplyn. Často dochází u náhodných intoxikací k podcenění odvětracích šachet u karem na ohřev vody. Intoxikace CO je mnohdy spojena s tonutím, protože lidé, kteří se koupou, už nezvládnou včas vylézt z vany, ztratí vědomí a dojde k ponoření pod vodu (často i u dětí). Jediné, co se nepodařilo zjistit, a myslím, že se asi nepodaří, je hranice, kdy člověk upadá do bezvědomí při inhalaci CO v daném prostoru, kde se nachází. Záleží na koncentraci a době inhalace CO, ale jsou případy, kdy nadýcháním určitých hodnot jsou někteří přítomní lidé již v bezvědomí a někteří jsou bez příznaků. Přirovnal bych to k vlivu alkoholu na lidský organismus. Někteří zvládnou více alkoholu a nic to s nimi nedělá, a někteří už nevnímají. Jsem si jist, že intoxikace CO je velmi vážné téma a nelze jej podceňovat a zavrhovat. Jak pro zdravotnickou záchrannou službu, tak pro následnou nemocniční péči.

56

Závěr Za hlavní cíl mé práce jsem si stanovil popsat nepříznivé účinky oxidu uhelnatého na lidský organismus a první pomoc v akutní přednemocniční péči. V teoretické části práce popisuji historii plynofikace na území České Republiky a běžné zdroje CO. Dále popisuji anatomii dýchacích cest a patofyziologii CO na lidský organismus, diagnostiku intoxikace CO a její terapii v přednemocniční péči. Na konec teoretické části práce popisuji prevenci intoxikace CO. V praktické části se věnuji statistikám výjezdu HZS HMP a ZZS HMP za jednotlivá období a porovnávám počty a závažnost intoxikace CO na území hlavního města Prahy. Dále popisuji příčiny intoxikace CO a uvádím tři kazuistiky a jeden přímí rozhovor oběti intoxikace CO, který mě velice zaujal a měl by sloužit jako varování pro všechny, kteří berou intoxikaci CO na lehkou váhu. Dílčími cíli práce bylo vyjmenovat zdroje CO a popsat klinické příznaky na lidský organismus, popsat anatomii a fyziologii dýchacích cest. Vysvětlit problematiku intoxikace CO v PNP a popsat prevenci intoxikace CO. Provést rozhovor s obětí intoxikace CO a zpracovat grafy výjezdů k intoxikaci CO za určité období. Myslím si, že se mi daných cílů absolventské práce podařilo dosáhnout a byl bych rád, kdyby práce posloužila ostatním studentům jako zdroj informací a pomohla jim vysvětlit problematiku intoxikace CO v práci zdravotnického záchranáře.

57

Summary Carbon Monoxide Poisoning in Prehospital Care

The assignment deals with acute carbon monoxide poisoning in prehospital care. The assignment is focused on description of the adverse effects of carbon monoxide on the human body and the acute care in hospital. Carbon monoxide poisoning occurs after excessive inhalation of carbon monoxide (CO). Carbon monoxide is a toxic gas, but being colourless, odourless, tasteless, and non-irritating, it is very difficult for people to detect. Carbon monoxide is a product of incomplete combustion of organic matter with insufficient oxygen supply to enable complete oxidation to carbon dioxide (CO2) . It is often produced in domestic or industrial settings by older motor vehicles and other gasoline-powered tools, heaters, and cooking equipment. Symptoms of mild acute poisoning include headaches, vertigo and flu-like effects; larger exposures can lead to significant toxicity of the central nervous system and the heart, and even death. Following acute poisoning, long-termsequelae often occur. Carbon monoxide can also have severe effects on the foetus of a pregnant woman. Chronic exposure to low levels of carbon monoxide can lead to depression, confusion, and memory loss. Carbon monoxide is mainly caused by adverse effects on the humans that binds 200 - 300 times more quickly with hemoglobin to form a carboxy- hemoglobin (HbCO) in the blood. This prevents oxygen binding to hemoglobin, reducing the oxygen-carrying capacity of the blood, leading to hypoxia. Treatment of CO poisoning consists largely of the administration of 100% oxygen or hyperbaric oxygen therapy provision. Oxygen works as an antidote, it increases the removal of carbon monoxide from haemoglobin, and provides the body with normal oxygen levels. During hyperbaric oxygen therapy is to obtain 100% oxygen under higher pressure than atmospheric pressure. It is important to immediately prevent further inhalation CO and transfer the intoxicated person from exposure. Carbon monoxide is very dangerous also for a rescue team moving in the polluted area. The prevention of poisoning is a significant public health issue. Domestic carbon monoxide poisoning can be prevented by early detection with the use of household carbon monoxide detectors. Carbon monoxide poisoning is the most common type of fatal poisoning in many countries. Historically, it was also commonly used as a method to commit suicide, usually by deliberately inhaling the exhausted fumes of a running car engine. The aims of the assignment were met successfully.

Key words: carbon monoxide poisoning, toxic gas, colourless, odourless, tasteless, incomplete combustion, carboxyhemoglobin, headaches, oxygen, prehospital care, hyperbaric therapy, administration

58

59

Bibliografie 1. Akutní stavy v kontextu, Jan Bydžovský,2008, TRITON, ISBN 978-80-7254-815-6 2. Chorobné znaky a příznaky, MUDr. Karel Lukáš, Prof. MUDr. Aleš Žák, 2010, GRADA, ISNB 978-80-247-2764-6 3. Sestra a urgentní stavy, kolektiv autoru, 2008, GRADA, ISBN 978-80-247-2548-2 4. Soudní lékařství, kolektiv autorů, GRADA, 1999, ISBN 80-7169-728-1 5. Soudní lékařství, Jaromír Tesař, AVICENUM, 1985, ISBN 735 21 08/29 nebo 08025-85 6. Somatologie, prof.MUDr Richard Rokyta Dr.Sc. za kolektiv autoru, 2002, EUROLEX BOHEMIA, ISNB 80-86432-49-1 7. Soudně lékařské a medicínsko-právní problematika v praxi, Prof. MUDr. Jiří Štefan a JUDr. Jan Mach, 2005, GRADA, ISNB 80-247-0931-7 8. Urgentní zdravotní péče Viliam Dobiáš, Prof. MUDr Oto Masár, 2006,2007, OSVĚTA s.r.o , ISBN 978-80-8063-258-8 9. Praktický slovník medicíny, Doc. MUDr. Martin Vokurka, MUDr. Jan Hugo, 2007, MAXDORF s.r.o , ISBN 978-80-7345-123-3 10. Centrum hyperbarické medicíny http://www.mnof.cz/centrum_hyperbaricke_mediciny/index.php 11. Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny, http://www.cshlm.cz/ 12. Physio-control, http://www.physio-control.cz/informace-a-vzdelavani 13. Masimo pulsní CO-oxymetr, http://www.hoyer.cz/produkty/masimotechnologie/masimo-rad-57/ 14. Hasičský záchranný sbor hlavního města Prahy, http://www.hzspraha.cz/ 15. Historie plynárenství, http://www.zemniplyn.cz/historie/default.htm

Příloha č.1 Seznam barokomor v České Republice.

Přehled léčebných center hyperbarické oxygenoterapie (HBO) na území ČR Adresa Nem. České Budějovice odd. Úrazové a plastické chirurgie tel: 387 874 736 - 387 874 112 [email protected]

počet Monitorovací provoz poz typ míst plnění před a technické -ní výrobce n. ležící / přetlak komora vybavení doba sedící (Mpa)

1/1

vzduch 1 sedící 0,6

3 - svodové EKG Sp02

TV monitoring přenos obrazu vzduch a zvuku na ½ 1 sedící 0,6 řídící stanoviště obsluhy EKG, TK Prajzko Hronov , a.s. neinvazivně, soukromé sanatorium tel: 2komory kyslík Sp02, EEG, ne 1/0 0,3 491 482 338 - 491 483 478 možnost [email protected] sledovat až 32 fnc. Pharmavit s.r.o Chrudim kyslík soukromé sanatorium tel: 1/0 ne ne 0,3 469 622 567 [email protected] Gerontocentrum Rehabilitační ústav Hostinné tel: 499 404 845 499 404 848 [email protected]

HBOx kladno Nemocnice kladno tel: 312 606 146 602 662 886 [email protected]

2 sedící vzduch 1/12 s 0,55 nebo 2/8 inhalací AHS 02

TV monitorovací systém, Sp02

Nestátní zdravotnické zařízení, Ambulance HBO Most, tel: 777 011 517 476 172 615 [email protected]

2 sedící 0/6 nebo vzduch s 1/3 0,2 inhalací 02

3 - svodové EKG + TV monitoring

2x EKG, 1xkapno, NIBP, IBP,TT,Sp02, 1 sedící Městská Nem. Ostrava, vzduch Tcp02, s centrum HBO, ARO, tel: 0/10 0,2 1xUPV, 596 192 483 - 596 192 484 nebo 2/3 inhalací AHS dávkovač, [email protected] 02 odsávačka, klimatizace, studená voda, TVmonitoring,

7:00 15:00

Škoda JS a.s. Plzeň

H,P

7:00 15:30

NEMO 1500 kovos czech s.r.o Bořetín

P

7:00 16:30

BLKS 301 M Rusko

H,P, A,N

8:00 15:00

Sechrist USA

H,P

24h

Haux starmed SRN 2200/5, 5 XL

H,P, A,R

24h

Haux starmed SRN 2000/2, 2S

H,P

24h

CZ 1965 1994 a 2008 moderni zace HAUX

P,A, R

Přehled léčebných center hyperbarické oxygenoterapie (HBO) na území ČR, pokračování adresa Nem. Pardubice, centrum HBO / tel: 466 019 430 [email protected] FN Plzeň, odd klinické farmakologie, Plzeň - Bory Tel: 377 401 111 377 402 645 [email protected] FN Plzeň I interní klinika, Plzeň - Lochotín tel: 377 103 177 - 377 103 175 [email protected]

počet plnění monitorovací před míst přetlak a technické komora ležící / (Mpa) vybavení sedící 2 kyslík komory ne ne 0,3 – 1/0

provoz typ ní výrobce doba

poz n.

7:30 16:00

BLKS 301 M Rusko

H

H,P

H,P, A

2/1

vzduch 1 sedící 0,6

dechová křivka, řízené dýchání

24h

Škoda ZJS Plzeň Bolovec

1/1

1 sedící vzduch s 0,6 inhalací 02

3 - svodové EKG, transkutánně 02

24h

Ferox Děčín

1/1

vzduch 1 sedící 0,4

3 - svodové EKG (1 křivka)

7.00 15:30

DK - 2 Vitkovic ké P,A, železárn R ya strojírny

nem. Na Homolce - ARO tel: 257 272 247 257 272 218 [email protected]

1/0

kyslík 0,3

3 - svodové EKG TK neinvazivně UPV

24h

Sechrist H,A, USA N

UVN – Střešovice Praha 6 tel: 973 208 126 973 208 118 [email protected]

0/5 nebo 1/3

VFN Praha – IV interní klinika tel: 224 962 872 224 962 515 [email protected]

ne

2 sedící vzduch EKG, Tcp02, 7:00 s 0,8 inhalací TVmonitoring, 15:30 AHS 02

ČKD Praha

H,P, A

Haux Starmed 24H 2200/5, H,P 5/XL SRN poznámka: A,N,R - možnost komunikace v angličtině, němčině, ruštině, AHS - automatický hasící systém, H - heliport v dosahu komory, P - personál obsluhující barokomoru je znalý zdravotní problematikou potápění

Almedea s.r.o HBO Ústí nad Labem tel: 775 366 036 - 608 712 245 [email protected]

2 sedící vzduch 1/12 s TVmonitoring 0,55 nebo 4/0 inhalací AHS 02

[zdroj: Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny, Ivo Němec, MUDr Michal Hájek]