M Masarykov va univerzita Lékařsk ká fakulta
DIPLOMOVÁ PRÁCE
20009
Haana FABIÁ ÁNOVÁ
Masarykova univerzita Lékařská fakulta
DYNAMOMETRIE U PACIENTŮ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU
Diplomová práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí diplomové práce:
Autorka:
Mgr. Lenka Drlíková
Bc. Hana Fabiánová obor fyzioterapie
Brno, duben 2009
Autorka diplomové práce: Bc. Hana Fabiánová Název diplomové práce: Dynamometrie u pacientů s dětskou mozkovou obrnou Title of master’s thesis: Dynamometry in patients with cerebral palsy Pracoviště: Lékařská fakulta MU, Katedra fyzioterapie a rehabilitace; Ústav sociální péče pro tělesně postiženou mládež Kociánka, Brno Vedoucí diplomové práce: Mgr. Lenka Drlíková Rok obhajoby diplomové práce: 2009
Souhrn: Hlavním cílem předkládané diplomové práce je ověření korelace izometrické svalové síly, naměřené ruční dynamometrií s funkčním zařazením klienta dle GMFCS a MACS klasifikace, tím se pokusit odhalit vztah mezi svalovou silou a funkčními možnostmi klienta. V úvodní části práce představuji dětskou mozkovou obrnu v celé její rozmanitosti. Další části jsou zasvěceny výzkumu, statistickému zpracování a prezentaci výsledků a závěrů. Klíčová slova: dětská mozková obrna, dynamometrie, izometrická zátěž, svalová síla, ucelená rehabilitace, GMFCS, MACS
Summary: Main goal of this master thesis is the verification of isometric muscle force correlation measured by “hand dynamometry” method with functional classification of the client by GMFCS and MACS. This is done in order to find relation between muscle force and functional possibilities of the client. In the first part of the work I present cerebral palsy from different points of view. Further parts are devoted to research, statistical processing and presentation of the results and conclusions. Key words: children with cerebral palsy, dynamometry, isometric load, muscle strength, comprehensive re-education, GMFCS, MACS
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lenky Drlíkové, a že jsem v seznamu literatury uvedla všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby byla práce půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne 20. dubna 2009
Hana Fabiánová
Na úvod bych ráda poděkovala vedoucí mé diplomové práce, Mgr. Lence Drlíkové, za trpělivost, podporu, ochotu, pochopení, laskavý přístup, inspiraci a hlavně za cenné rady a připomínky, které mě posouvaly dál a nutily mě víc hledat, studovat, zkoušet, číst, přemýšlet a zdokonalovat se. Dále bych chtěla poděkovat vedení i ostatním zaměstnancům Kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace a všem těm, kteří nás učili a něco naučili, za zasvěcení do oboru fyzioterapie. Děkuji také všem dětem a mladým lidem, kteří jsou v datech a číslech zvěčněni v této práci, ale já jsem s nimi mohla, byť krátce, pracovat a pohladit je. Děkuji svým rodičům, babičce a Martince, že mi všemožnými způsoby, hlavně tím jakou tvoříme rodinu, pomohli dojít až sem. A v neposlední řadě děkuji svému Skřítkovi, díky kterému mohu a mám kam růst, aniž bych měla pocit, že se mi vyvrací kořeny.
OBSAH 1 ÚVOD ........................................................................................................................ 11 1.1 PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ DÍTĚTE ....................................................... 12 1.1.1 Primitivní reflexy ............................................................................................12 1.1.2 Posturální aktivita ...........................................................................................13 1.1.2.1 Posturální aktivita v jednotlivých fázích vývoje .......................................15 1.1.3 Posturální reaktivita ........................................................................................18
1.2 DĚTSKÁ MOZKOVÁ OBRNA ........................................................................ 19 1.2.1 Definice DMO ................................................................................................19 1.2.2 Historie DMO .................................................................................................19 1.2.3 Etiopatogeneze a patofyziologie vzniku DMO ..............................................20 1.2.4 DMO a perinatální péče ..................................................................................23 1.2.5 Diagnostika a diferenciální diagnostika DMO ...............................................24 1.2.6 Formy DMO ...................................................................................................26 1.2.6.1 Spastické formy DMO ...............................................................................27 1.2.6.2 Nespastické formy DMO ...........................................................................31 1.2.6.3 Cerebelární forma DMO ............................................................................33 1.2.7 Péče o pacienty s DMO ..................................................................................34 1.2.8 Další přidružené problémy diagnózy DMO ...................................................34 1.2.9 Možnosti terapie DMO ...................................................................................41 1.2.9.1 Edukace dětí s DMO a jejich okolí............................................................42 1.2.9.2 Komplementární a alternativní způsoby pohybové léčby DMO ...............43 1.2.9.3 Ortopedická terapie DMO .........................................................................52 1.2.9.4 Orteticko – protetické prostředky terapie u dětí s DMO ...........................53 1.2.9.5 Nové postupy v terapii DMO ....................................................................53 1.2.9.6 Možnosti využití farmakoterapie u DMO .................................................56
1.2.10 Sociální otázky a prostředky související s DMO..........................................56 1.2.11 Ekonomické otázky a prostředky související s DMO ..................................58
2 PŘEHLED DOSAVADNÍCH POZNATKŮ ............................................................. 60 3 CÍL PRÁCE A PRACOVNÍ HYPOTÉZA ................................................................ 68 4 VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODY PRÁCE .................................................... 69 4.1 VYŠETŘOVANÉ OSOBY ................................................................................ 69 4.2 METODY ........................................................................................................... 71 4.2.1 Měření svalové síly horních končetin .............................................................72 4.2.2 GMFCS klasifikace ........................................................................................73 4.2.3 MACS klasifikace ...........................................................................................76 4.2.4 Matematicko – statistické vyhodnocení .........................................................79
5 VÝSLEDKY .............................................................................................................. 80 5.1 SVALOVÁ SÍLA ............................................................................................... 80 5.2 SVALOVÁ SÍLA A FUNKČNÍ ZAŘAZENÍ .................................................... 84 5.2.1 Svalová síla a funkční zařazení dle GMFCS klasifikace ................................84 5.2.2 Svalová síla a funkční zařazení dle MACS klasifikace ..................................89
5.3 GMFCS A MACS KLASIFIKACE ................................................................... 94 6 DISKUZE ................................................................................................................... 96 6.1 ZHODNOCENÍ DOSAŽENÝCH VÝSLEDKŮ ............................................... 96 7 ZÁVĚR..................................................................................................................... 101 RESUMÉ..................................................................................................................... 103 LITERATURA ............................................................................................................ 109 SEZNAMY.................................................................................................................. 117 PŘÍLOHY.................................................................................................................... 120
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY
ABD
abdukce
ADD
addukce
ADL
actvity of daily living /běžné každodenní činnosti/
BTX
botulotoxin
CNS
centrální nervová soustava
DKK
dolní končetiny
DM
diabetes mellitus
DMO
dětská mozková obrna
EBM
Evidence Based medicine /medicína založená na důkazech/
EKG
elektrokardiografie
GMFCS
Gross Motor Function Classification Systém /Klasifikační systém hrubě motorických funkcí/
HKK
horní končetiny
ICF
Internation Classification of Functioning, Disability and Health /Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví/
IQ
inteligenční kvocient
KV
kardiovaskulární
LTV
léčebná tělesná výchova
m.
musculus /sval/
mm.
musculi /svaly/
MACS
Manual Ability Classification Systém /Klasifikační systém manuálních schopností/
MCV
maximal voluntary contraction /maximální volní stisk ruky/
MKF
Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví
RHB
rehabilitace
RTG
rentgen
SDR
selektivní dorzální rhizotomie
SF
srdeční frekvence
TK
krevní tlak
WHO
World Health Organisation /Světová Zdravotnická Organizace/
ZR
zevní rotace
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé, které mohou být použity v textu.
Motto:
Kulhavý poutník, jakkoli jde životem o něco hůř a pomaleji nežli jiní, právě díky své vrozené vadě pociťuje věci života a světa hlouběji a silněji. Josef Čapek
A proto:
Když loď ducha narazí na útes hmoty, roztříští se útes na kusy. Richard Bach
1 ÚVOD
Dětská mozková obrna je i nadále aktuálním lékařským i společenským problémem. Pravděpodobně díky stále se zdokonalujícím metodám a dokonalejší neonatologické péči přežívá větší počet ohrožených a nedonošených dětí a přibývá tak dětí s poškozením nezralého mozku různé etiologie (Vohlídalová a kol., 2004). Ucelená rehabilitace je pilířem péče o děti s diagnózou dětské mozkové obrny. Významnou úlohu zde zastává dlouhodobá intenzivní rehabilitace léčebná, zahájená již při podezření na rozvoj tohoto postižení. Pro stanovení cílů, možností a vhodného plánu terapie je však důležité znát i celkový zdravotní stav dítěte, včetně kardiovaskulární odpovědi na tělesnou zátěž a aktuální silové možnosti korelující s jeho funkční zdatností pro správnou ordinaci pomůcek, ve smyslu léčebných (owerbally, gymbally, úseče, therabandy, míčky, atd.), orteticko-protetických (ortézy, korzety, berle, hole, chodítka, mechanické nebo elektrické vozíky, apod.) a pro správnou indikaci léčby a intenzity zátěže vzhledem ke všem limitujícím parametrům. Tato práce se snaží v duchu EBM, tak jak ji chápe Světová Zdravotnická organizace, svým obsahem prozkoumat vztah výsledků dynamometrického vyšetření, ukazujícího silový potenciál klienta s výsledky funkčních testů, sledujících hrubě motorické schopnosti a manuální jemně motorické dovednosti dítěte. Cílem první části práce je předložit souhrnné informace o problematice dětské mozkové obrny v různých souvislostech a otázkách, tak abych uchopila problematiku komplexně a dokázala výzkum správně interpretovat a zhodnotit. Na začátek řadím kapitoly popisující zdravý vývoj dítěte, jehož znalost je nezbytná pro odhalení a správné vyhodnocení patologií souvisejících s touto diagnózou.
11
1.1 PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ DÍTĚTE
Člověk se rodí morfologicky i centrálně značně nezralý. Teprve během postnatálního vývoje jeho CNS zraje, a tím zrají i motorické funkce. Psychomotorický projev člověka je podmíněn volní hybností, ale také geneticky determinovanou složkou, objevující se v téže podobě napříč generacemi. Tato složka se označuje jako motorické vzory. Ty představují stabilizujícího činitele hybnosti, oproti hybným stereotypům, představujícím činitele labilizujícího, podmiňující individualitu (Kolář, 2005). Mezi motorické vzory řadíme primitivní reflexy na míšní úrovni i složité senzomotorické funkční vztahy na vyšších úrovních řízení, jako pohybová aktivita a reaktivita. Mezi těmito třemi složkami – primitivní reflexologií, spontánní motorikou a posturální reaktibilitou existuje prostupnost, přesně vymezená funkční souvislost. Nejsou to izolované prvky, ale vyjádření CNS pro zajištění postury. Během motorického vývoje se postupně uplatňují svalové synergie, v mozku uložené jako matrice. Jsou to geneticky podmíněné funkce. Svaly se do držení a hybnosti těla zapojují v závislosti na optické orientaci a emoční potřebě dítěte (Kraus a kol., 2005). Z toho plyne, že posturální funkce jsou přímým obrazem zralosti CNS. U osob s diagnózou DMO je porucha vždy v základních modelech posturálního vývoje. Míra postižení je potom tedy vyjádřena poměrem posturálních funkcí za patologické situace k jejich projevům za fyziologických podmínek (Kraus a kol., 2005).
1.1.1 Primitivní reflexy
Reflexy integrované na nižší úrovni řízení (spinální nebo kmenové) lze vybavit při nezralosti vyšších center CNS. Vybavitelnost každého z primitivních reflexů je přesně časově vymezena. Za patologických podmínek je jejich výbavnost prodloužena pro opožděný rozvoj složitějších senzomotorických funkčních vztahů. Mezi primitivní reflexy řadíme: zkřížený extenční reflex, vzpěrnou reakci, suprapubický reflex,
12
chůzový automatismus, patní reflex, reflex kořene ruky, Babkinův reflex, úchopové reflexy HKK a DKK, vestibulární reflexy apod. Reflexní odpovědí svalu na příslušný podnět je inhibice jeho antagonisty, a to díky uspořádání motorických programů tak, aby se v odpovědi projevil reciproční vztah mezi svaly s antagonistickou funkcí. Více viz příloha II. Mezi další primitivní reflexy vypovídající o zralosti CNS můžeme zařadit: fenomén očí loutky, Galantův reflex, symetrické a asymetrické tonické šíjové reflexy, atd. (Kraus a kol., 2005 – s. 103).
1.1.2 Posturální aktivita
Předmětem tohoto souhrnného názvu jsou dle Koláře (2005) tři spolu související a překrývající se stádia posturální ontogeneze - vývoj držení těla, nebo-li vývoj schopnosti aktivně zaujmout polohu v klubu, vývoj cílené účelově orientované fázické hybnosti a vývoj stereognostických funkcí a izolovaných pohybů. Vývoj držení těla je jedním z hlavních principů posturální ontogeneze. V jejím průběhu dozrává typicky lidské držení těla. Osový orgán je v extenčním napřímení, v rotaci, získáváme schopnost aktivního držení v ABD a ZR v ramenním kloubu, atd. Společně s vývojem držení se uplatňuje formativní vliv svalové funkce a je dokončován morfologický vývoj skeletu. Vlastní posturální funkci lze odvodit z vývoje výchozích poloh (poloha na břiše s oporou o lokty, šikmý sed, atd.) i z držení v kloubech během základních lokomočních projevů dítěte (Kolář, 2000). Rozfázujeme-li si lokomoční pohyb, dostaneme krátké časové úseky daného pohybu, zmrzlé fáze, ze kterých je možné odvodit samotné držení. Jedná se o postavení v kloubu při „pozici nepohybu“ během pohybu (Janda, 1972). Na udržení polohy v kloubu, i během lokomoce, se již od rané vývojové fáze ve vzájemné spolupráci podílejí antagonistické svalové skupiny. Koaktivace antagonistů
13
se v posturálním vývoji objevuje mezi čtvrtým a šestým týdnem. Rovnováhou mezi svaly s antagonistickou funkcí je umožněno tzv. centrované postavení v kloubu. Podmínkou ovšem je zdravý centrální nervový systém. Při poruše CNS vždy vzniká porucha funkčního postavení v kloubu, což má značnou diagnostickou cenu, zvláště v rané vývojové fázi (Kolář, 2000; Kraus, 2005). Správný vývoj posturální funkce svalů je ruku v ruce spjat s morfologickou zralostí, resp. nezralostí skeletu. Formativním vlivem svalové funkce tzv. fázických svalů je dokončen i morfologický vývoj skeletu – úhel anteverze, kolodiafyzární úhel, úhel tibiálního plató, rotace bérců, kvalita podélné i příčné klenby nohy, horizontální postavení klíčků a vývoj možností jejich torze, biologické zakřivení páteře atd. Tyto svaly jsou z fylogenetického hlediska v této funkci nejmladší. Jejich dozráním, asi ve čtyřech letech, jsou tak vytvořeny předpoklady plné zralosti skeletu (Kraus a kol., 2005). Vývojem cílené fázické hybnosti rozumíme vývoj odrazové funkce se schopností zaujmout polohu, tzn. se zralostí stabilizačních funkcí. Vývoj nastupuje v přesně daném období. Úchop HK vzniká nejprve z laterální strany (3. měsíc), postupně se objevuje možnost úchopu ze střední roviny (4,5 měsíce) a následuje úchop přes střední rovinu (5. – 6. měsíc). Druhá končetina zajišťuje opěrnou, resp. odrazovou funkci (Kraus a kol., 2005 – s. 96). Nákročná i odrazová funkce se vyvíjí ve dvojím funkčním projevu: 1. nákrok a odraz probíhají na stejnostranné DK i HK 2. nákrok a odraz jsou na kontralaterální HK a DK Schopnost prostorového vnímání kontaktu se zevním prostředním, bez kontroly zraku, ve vztahu k tělesnému schématu (např. kontaktně rozeznat okolí) nazýváme stereognostickou funkcí. Stejně jako motorické funkce, uzrávají se postupně i stereognostické funkce v zákonitě chronologickém uspořádání. Z toho vyplývá, že dle zralosti motorické funkce lze určit zralost stereognostickou a opačně. Stereognostická funkce velice těsně souvisí se schopností provádět úzce specializované pohyby. Čím těžší je tedy postižení, tím má pacient horší schopnost provádět izolované pohyby (Kraus a kol., 2005 – s. 96).
14
1.1.2.1 Posturální aktivita v jednotlivých fázích vývoje
Novorozenecké období Dítě v bdělém aktivním stavu má v tomto období asymetrické držení těla. Jeho těžiště se nachází v oblasti sterna a pupku. Neexistují žádné diferenciované opěrné body, objevuje se zde jen jakási úložná plocha. Dítě ležící na zádech má hlavu otočenou k jedné straně, ovšem nikoliv fixně, hovoříme o predilekční postavení. Horní i dolní končetiny jsou flektovány, neschopny opory trupu. Z kineziologického hlediska jsou prsty flektovány, v ulnární dukci a palec je skryt v pěstičce. Zápěstí je taktéž flektováno, loket je ve flexi a pronaci a ramenní klouby nacházíme ve vnitřní rotaci a protrakci. Na DKK je flexe a zevní rotace kyčelního kloubu i kolene a plantární flexe nohy. Páteř je kyfotizovaná a pánev je v anteverzi. Toto postavení je fyziologické do 6. týdne, nesmí však být fixované. Dítě musí umět aktivně otočit hlavu k jedné i druhé straně. Pokud tuto schopnost nemá, jedná se o fixovanou predilekci. Tu považujeme za jev rizikový. Dále si všímáme reklinačního postavení v oblasti krční páteře, jehož fixovaný stav je taktéž známkou patologie. Novorozenecké období se vyznačuje dominancí tonického svalstva. Dítě ještě nemá
k dispozici
rovnovážné
funkce,
tedy
nemá
schopnost
koaktivace
antagonistických svalových skupin (Kolář, 2001). Z důvodu značné nezralosti CNS je toto období charakterizováno výskytem některých primitivních reflexů. Vyvoláme zkřížený extenční reflex, reflex patní, suprapubický, medioplantární, chůzový automatismus, vzpěrnou reakci DKK či fenomén očí loutky. 4. – 6. týden Dochází k optické fixaci a „naslouchání“. V poloze na bříšku dítě umí zvednout hlavu proti gravitaci a dokáže se opřít o předloktí, aby se mohl hrudník odlepit od podložky. Opora těla se postupně přenáší kaudálně, směrem k symfýze. Ruce jsou zaťaty v pěst. Objevuje se první úsměv. Změny držení těla jsou závislé na mentálním vývoji a jsou zakotveny v motorické ontogenezi. Do řízení se zapojují vyšší etáže CNS. Ty překrývají spinální
15
motorické vzory, tím vymizí vzpěrná reakce, chůzový automatismus, apod. Postupně nastupuje koaktivace, tím i rovnovážné mechanismy a reciproční facilitačně-inhibiční spolupráce antagonistických svalových skupin (Kolář, 2001). Nastupuje posturální aktivita „fázických svalů“. 3. – 4. měsíc V poloze na břiše je opora loket – loket – symfýza, v poloze na zádech je to linea nuchae – oblast dolních úhlů lopatek – zevní kvadrant mm. gluteí. Vleže na zádech dítě zvedá DKK a otáčí se k předmětu, aby se ho dotklo. Pánev je sklopena dorzálně a dochází k napřímení páteře a hlavy. Lopatka je stabilizovaná. Končetiny jsou v ZR v kyčelních a ramenních kloubech. V oblasti periferních kloubů je nastavena rovnovážná aktivita mezi svaly s antagonistickou funkcí. Prostřednictvím této rovnováhy dochází v oblasti páteře i periferních kloubů k nastavení polohy umožňující ideální statické zatížení kloubů (Kraus a kol., 2005 – s. 98). Pěsti jsou otevřené. Objevuje se možnost úchopu z laterální strany. Dítě si brouká. 4. – 5. měsíc V polovině druhého trimenonu je dítě schopno se natáhnout a uchopit předmět v poloze na břiše, při současné opoře o druhou HK. U zdravé CNS má opora trojúhelníkový tvar loket – spina iliaca ant. sup. jedné strany – epicondylus medialis femoris strany kontralaterální. Objevuje se náznak opory o DKK. Hlavu i končetiny dítě dokáže držet ve vzduchu. 5. – 6. měsíc V průběhu tohoto období se aktivují modely lokomoce. Na konci pátého měsíce se začíná dítě otáčet. Během otáčení ze zad na bříško se stává jedna končetina opěrnou a druhá nákročnou. Objevují se dva šikmé břišní řetězce. První rotuje pánev ve směru opěrné HK, druhý vede k rotaci horní poloviny trupu a ke vzpřímení na rameni. Obdobně je tomu u HKK. V průběhu šestého měsíce se může dítě posadit do tzv. žabího sedu a otáčet hlavu za zvukem. Oporu tvoří oblast mediálního gluteu a ruka.
16
7. – 9. měsíc V tomto období se u dětí objevuje opozice palce a pinzetový úchop. Dítě zvládne flexi nad 120° v ramenním kloubu a umí si předávat věci z jedné ruky do druhé. Ze šikmého sedu postupně přechází do lezení po čtyřech. Asi od poloviny třetího trimenonu se u dětí začíná vyvíjet lokomoční model s kontralaterálním umístěním nákročných a opěrných končetin (Kolář, 2001). V průběhu devátého měsíce děti začínají tvořit první slova (táta, máma) a napodobují zvuky. 10. – 12. měsíc Od jedenáctého měsíce dítě leze s oporou o otevřené dlaně. Je-li vedeno za obě HKK, dokáže jít vpřed. V závěru prvního roku se dítě postupně vertikalizuje a objevuje se tzv. obcházení s oporou o obě HKK. Postupně navazuje bipedální lokomoce, nejprve s oporou o jednu ruku. 2. a 3. rok Od patnácti měsíců chodí dítě samostatně a učí se lézt po schodech nahoru. Začíná si hrát s kostkami, tahá tužku po papíře. Objevuje se u něj i částečná kontrola udržování čistoty. V osmnácti měsících dítě dokáže otáčet stránky knihy, umí napodobit kresbu čáry, začíná pít z hrnku a jíst lžící. Přes den je již kontrola čistoty dobrá. Zvládá chůzi do schodů s oporou o jednu ruku. Od dvacátého prvního měsíce si umí říct o jídlo, pití apod. Do schodů chodí dítě samo při zábradlí, dolů ze schodů zatím s vedením za jednu ruku. Ve dvou letech dokáže jít dítě po schodech nahoru i dolů samostatně. Ve dvou a půl letech umí chodit po špičkách. Dokáže se představit. Od tří let se udrží na 1 noze do 3 sekund a objevuje se letová fáze kroku. Od čtyř let na jedné noze vydrží více než 3 sekundy. Zapamatuje si několik veršů říkanek.
17
Bližší popis psychomotorického vývoje i s obrazovou dokumentací je součástí příloh (viz Příloha I).
1.1.3 Posturální reaktivita
Rozumíme tím provokovanou změnu polohy, kdy se u dítěte objeví reakce celého těla. Reakce jsou závislé na stupni zralosti CNS, z čehož vyplývá, že jsou polohové reakce typické pro daný stupeň vývoje. Z odpovědí na prováděné změny polohy lze usuzovat i na jiné funkce CNS. Tato vyšetření se provádí zejména v prvním roce života a využívá se sedmi polohových reakcí. 1. Trakční zkouška – kde dítě z polohy na zádech posazujeme tahem za distální část předloktí asi do 45°. 2. Vojtova sklopná reakce – u ní držíme dítě zády ve vertikálním závěsu a provedeme rychlé překlopení dítěte do horizontální polohy. 3. Reakce podle Peipera a Isberta – v prvních měsících vycházíme z polohy na zádech, později na břiše. Dítě zvedneme za obě DKK hlavou dolů. Hodnotíme reakci HKK a trupu. 4. Vertikální a horizontální vis podle Collisové – u vertikálního visu dítě zvedneme za kolínko hlavou dolů a hodnotíme především reakci volné DKK. Při horizontálním závěsu dítě zvedneme za stejnostrannou paži a DKK do vodorovné polohy nad podložku a hodnotíme především odpověď volných končetin. 5. Landauova reakce – u ní dítě držíme plochou dlaní pod bříškem ve vodorovné poloze. 6. Axilární vis Odpovědi na polohové zkoušky a jejich fáze uvádím v příloze III.
18
1.2 DĚTSKÁ MOZKOVÁ OBRNA
1.2.1 Definice DMO
Dětská mozková obrna (cerebral palsy) patří mezi nejčetnější neurovývojová onemocnění. Podle posledních populačních studií ze Švédska má incidenci, i přes doložené geografické variace, mezi 2 a 3 na 1000 živě narozených dětí (Blair a Stanley, 2002; Jessen et al., 1999; Topp et al., 2001). Je to chronické neprogresivní, ale ve svých projevech nikoliv neměnné postižení nezralého mozku, vznikající před porodem, během něj nebo po porodu přibližně do jednoho až dvou let života (Polin & Spitzer, 2001). Jde o řadu poruch CNS postihujících motorický systém, jehož afekce jsou predominantním projevem onemocnění, dále postihující descendentní nervová vlákna z mozkové kůry, často společně s neurokognitivními, senzorickými a senzitivními lézemi. K dalším projevům patří poruchy komunikačních schopností nebo poruchy intelektu (až těžká mentální retardace), poruchy sluchu, zraku, paměti, obtíže s příjmem potravy, poměrně často se mohou přidružovat epileptické paroxysmy. DMO je celoživotní úděl, proto je třeba individuálně vypracovat terapeutické přístupy, které příznivě ovlivní nejen tělesný, ale i psychický a emoční stav dítěte (Seidl, 2004; Ambler, 2005).
1.2.2 Historie DMO
Dětská mozková obrna byla známa již ve starověku. V průřezu dějin najdeme i mnohé významné osobnosti postižené tímto onemocněním, např. římský císař Claudius, anglický král Richard III. či básník Byron. První zmínky o DMO nacházíme u slavného italského anatoma G. Morgagniho (1682 – 1771). Další studie o tomto onemocnění zanechal francouzský psychiatr J. B. D. Esquirol (1772 – 1840). V roce 1827 pak popsal hemiparetickou formu poměrně přesně Cazanville. V padesátých až šedesátých letech 19. století rozpracoval velmi
19
přesně a podrobně diparetickou formu londýnský porodník James Little, původem Skot (Lesný, 1959). Potom se již množily práce různých autorů o tomto onemocnění, především kazuistiky. V roce 1897 shrnul tehdejší znalosti o DMO v Nothnagelově učebnici Sigismund Freud. Formu extrapyramidovou pak popsal v roce 1895 Anton, hemiparetickou v roce 1905 Lewandovský a jako první popsal hypotonickou formu DMO O. Foerster v roce 1909 (Lesný, 1959). V české literatuře nacházíme první zmínky o DMO od A. Heverocha (1898) a L. Haškovce (1899). Bohaté zkušenosti o problematice dětské mozkové obrny čerpáme z děl Prof. MUDr. Ivana Lesného, DrSc. (8.11.1914 – 16.1.2002). Od těch dob pokračoval plynulý výzkum onemocnění. DMO se čím dál více dostávala do spektra zájmu
neurologů,
ortopedů,
gynekologů,
pediatrů,
fyzioterapeutů
a
jiných
rehabilitačních pracovníků. Na ně samozřejmě plynule navazuje zájem psychologů a speciálních pedagogů.
1.2.3 Etiopatogeneze a patofyziologie vzniku DMO
Veškeré dnes dostupné publikace a studie o DMO se shodují, že etiologie tohoto onemocnění je různorodá, často kombinovaná a ne vždy ji lze přesně určit (známé příčiny jsou pouze u 10% případů). Epidemiologické analýzy definovaly značný počet rizikových faktorů, které mohou DMO vyvolat. Byly popsány případy s kongenitálním, genetickým, zánětlivým, infekčním, asfyktickým, traumatickým i metabolickým insultem. Rizikové faktory se v prvé řadě dají rozdělit do dvou velkých skupin, na biologické a sociální.
20
Biologické příčiny Biologické příčiny se dále dělí dle doby, kdy došlo k poškození nezralého mozku na prenatální, perinatální a postanatální (Sankar Chitra & Mundkur Nandini, 2005). Patří k nim nízká porodní hmotnost, předčasný porod, mnohočetná těhotenství, neurologická onemocnění matky, tyreopatie i její léčba během těhotenství, hypotrofie placenty, porodní asfyxie i novorozenecká hyperbilirubinemie. Poslední studie však vyvrátily názor let minulých, že porodní asfyxie je hlavním etiologickým faktorem vzniku většiny případů DMO. Údaje oxfordského regionálního registru z roku 2005 uvádějí u 28% dětí s DMO porodní hmotnost pod 2000g a u 37% dětí porod v termínu s potřebou novorozenecké intenzivní péče, zatímco 34% dětí s DMO mělo normální porodní hmotnost a negativní perinatální anamnézu. Australský výzkum tyto údaje v podstatě kopíruje. Jen poslední skupinu ještě navyšuje až na 40%.
Prenatální příčiny Nejčastější z této skupiny příčin je nedonošenost dítěte, kdy nebyl dokončen vývoj biologických funkcí a je zde snazší zranitelnost plodu během předčasného porodu (krvácením, dráždivým děložním hrdlem, předčasnými kontrakcemi, apod.). Dále sem patří všechny infekce matky, zvláště v prvním trimestru těhotenství, úrazy matky, krvácení matky v počátečním období těhotenství, fyzikální vlivy (RTG, nukleární záření), toxické vlivy (kouření, alkohol, atd.), anoxie (nedostatečné okysličení tkání), metabolické poruchy (DM), oběhové poruchy, EPH gestóza – porucha přenosu placentárního kyslíku, která způsobí hypoxii, těhotenská hypertenze, nutriční faktory (výživa matky), závažná onemocnění matky v průběhu těhotenství (nádory, ledviny, játra), Rh inkompatibilita, anomálie dělohy nebo placenty a genetické faktory (Seidl, 2004). Klenková (2000) uvádí, že také přenošenost je nezanedbatelným, i když méně častým etiologickým činitelem, neboť v těchto případech rychle klesá saturační křivka kyslíku v krvi.
21
Perinatální příčiny Hlavní je zde problematika abnormálních porodů a jejich traumatických následků
(protrahované
porody,
porody
překotné,
instrumentální
–
kleště,
vakuumextraktor, koncem pánevním), kdy je hlavička při průchodu relativně tvrdými porodními cestami vystavena vyššímu riziku poranění. Dále sem patří abnormální polohy plodu, nebezpečný je předčasný odtok plodové vody, předčasné odlučování lůžka, komprese pupečníku, krátký pupečník, výhřez pupečníku, uzel na pupečníku, mnohočetné infarkty placenty, přenášení nad 42. týden, asfyxie plodu (časný asfyktický syndrom) – snížená saturace krve kyslíkem následkem opožděného nebo nedostatečného dýchání po porodu (opožděné vybavení dýchacího reflexu, vrozené srdeční vady, aspirace, anémie). Saturace se klinicky hodnotí pomocí Apgar skóre (sledujeme srdeční akci, plicní ventilaci, svalový tonus, barvu kůže). Dalšími perinatálními příčinami mohou být alterace ozev, vícečetné plody apod. V důsledku poškození v průběhu porodu může vzniknout hypoxicko-ischemická encefalopatie, nitrolební krvácení, metabolické encefalopatie, bilirubinová encefalopatie a bakteriální meningoencefalitida (Jankovský, 2001; Kraus a kol., 2005).
Postnatální příčiny Příčinami vzniklými po narození dítěte mohou být těžká novorozenecká žloutenka (následkem Rh inkompatibility), úrazy hlavy dítěte, infekce v kojeneckém věku (bronchopneumonie, gastroenteritidy, meningitidy) a dyspeptické stavy, působení vrozených metabolitů (vrozené vady metabolismu) (Ambler, 2004).
Sociální příčiny Druhou, neméně podstatnou skupinou jsou sociální faktory. Mezi nimi nacházíme nízkou socioekonomickou úroveň, absenci zdravotního pojištění, mladistvou matku, diagnózu mentální retardace rodičů, diagnózu vážné emocionální poruchy nebo duševní choroby rodiče, v anamnéze zanedbávání nebo zneužívání dítěte v rodině, dysfunkci rodiny, neschopnost rodičů zabezpečit potřeby dítěte, chybějící 22
prenatální péči či odloučení dítěte od rodičů(Polin & Spitzer, 2001; Kraus a kol., 2005).
1.2.4 DMO a perinatální péče
Výskyt novorozenecké cerebrální morbidity a jejích pozdějších závažných důsledků – DMO, psychomotorické retardace, epilepsie či senzorických postižení do značné míry souvisí s kvalitou péče o těhotnou ženu, plod a novorozence, zejména o novorozence s velmi nízkou (pod 1500g) a extrémně nízkou (pod 1000g) porodní váhou, jejichž náchylnost k negativně působícím insultům v perinatálním období je primárně vysoká. V České republice se výskyt DMO u dětí s porodní hmotností pod 1500g pohybuje okolo 14% a u dětí s porodní hmotností pod 1000g kolem 25% (Zoban, 2002). Vzestup kvality porodnické a neonatologické péče v druhé polovině 20. století vedl k výraznému snižování perinatální a neonatální mortality (Kraus a kol., 2005 – s. 53). Ve vyspělých zemích, včetně České republiky, klesla neonatální úmrtnost pod 3‰ (ÚZIS ČR, 2000; WHO, 2001). Významně se tím zvýšily počty přežívajících velmi nezralých dětí. Tím vyvstává otázka – jaká je kvalita dalšího vývoje přežívajících, perinatálně ohrožených dětí? Poslední z epidemiologických studií ukazují, že tzv. pozdní morbidita těchto dětí, hodnocená kolem druhého roku věku, se nezvyšuje, ba dokonce klesá (Finnstrom et al., 1998; O´Shea, 1998). Otázka vlivu rizikových faktorů intrapartálního období a následného rozvinutí DMO byla a stále je palčivá. V roce 1862 ortoped William John Little prohlásil, že „spastická rigidita“ (DMO) je výlučně způsobena inzulty perinatálního období. Toto přesvědčení přetrvávalo téměř sto let. Přesto již v roce 1897 Sigmund Freud tvrdil, že většina případů DMO s perinatálním obdobím nesouvisí (Polin & Spitzer, 2001). Dnes se na základě recentních údajů zdá, že pouze 8-23% všech postižení DMO souvisí s perinatálním obdobím (Volpe, 2001) a že asi jen 10% je výsledkem porodní asfyxie (Polin & Spitzer, 2001).
23
1.2.5 Diagnostika a diferenciální diagnostika DMO
Správná diagnostika DMO závisí především na výborné znalosti normálního psychomotorického vývoje (viz kapitola 1.1) a jeho případné variabilitě. Pokud je postup psychomotorického vývoje normální, můžeme diagnózu DMO snadno vyloučit. Proti tomu potvrzení diagnózy DMO všech forem může být zdlouhavé, u většiny případů je třeba s konečnou klasifikací počkat na manifestaci definitivních příznaků. Diagnóza DMO je klinická. Zobrazovací metody v některých případech diagnózu pouze potvrdí. Dlouhá desetiletí odborníci zabývající se problematikou DMO hledají rané známky svědčící pro rozvoj dětské mozkové obrny. Dosud však přes veškerou snahu není shoda, jak časně lze DMO rozpoznat. Není ani standardní postup a test pro diagnózu DMO. Její stanovení závisí na zkušenostech vyšetřující osoby, která určí, zda se jedná o normu anebo zda je projev suspektní či abnormální. S jistotou stanovit diagnózu DMO by bylo možné až po rozvinutí nervových příznaků. To je však neuspokojivé. Přestože je studium účinnosti rané péče u všech dětí extrémně obtížné, razí se dnes teorie o pozitivitě rané péče a zmírnění patologických příznaků díky ní. Toto tvrzení však nelze statisticky objektivizovat (Weidling et al., 1996). Tato Uvedená teorie se tedy neopírá o statistiku, ale o klinické výsledky účinnosti léčby u starších dětí, kde má již hybné postižení zřetelné projevy, a násobí je plasticitou CNS u nezralého jedince. Proto je v poslední době stále častější indikace k RHB jako součást sekundární prevence u tzv. rizikových dětí, u nichž nacházíme pozitivní anamnézu, aniž by u nich byla DMO objektivizována. U těchto dětí je tedy stanovena diagnóza centrální koordinační nebo centrální tonusové poruchy. Záměrem sekundární prevence je předcházet komplikacím v důsledku pozdní diagnostiky nebo nesprávné léčby. Lepší metodou, než hledat příznakový syndrom nebo kritický okamžik ve vývoji jedince svědčící pro lézi CNS, je sledovat vývojové změny. Ukazuje se, že stanovení opožděného vývoje funkční hybnosti a hodnocení celkové hybnosti v raném
24
věku mohou významně přispět k rané diagnostice a tím i k rozvoji dalších metod účinnější rané péče (Kraus a kol., 2005 – s. 109, 110). Takovou metodou je speciální, cílené vyšetření, které začíná odebráním anamnézy ke zjištění případných rizikových faktorů. Zjišťuje se průběh těhotenství, termín porodu, Apgar skóre dítěte, věk matky a ostatní prenatální, perinatální a postnatální noxy. Případné podezření se potvrzuje, nebo vylučuje speciálním neurologickým vyšetřením, které je zaměřeno na dva již zmíněné hlavní aspekty. Za prvé, zda je vývoj pohybových reakcí přiměřený věku dítěte, zda se biologický věk neopožďuje za věkem kalendářním, tj. zda novorozenecké a kojenecké projevy patologicky nepřetrvávají, zda jsou následovány hybností batolecího věku. A za druhé, zda nejsou nápadnější asymetrie v tonických reflexních reakcích při změnách pozice v prostoru z hlediska pravé a levé strany a horní a dolní poloviny těla. K doplnění se provádí pomocná vyšetření jako CT, MRI (Pfeiffer, 2007). Pro vyšetření dítěte s DMO jsou významná následující období: ve 3. měsíci dítě pase koně, mezi 3. a 4. měsícem sahá po okolních předmětech, v 6. měsíci se umí otočit na břicho a zpět a sedět s oporou, v 9. měsíci leze po čtyřech, ve 12. – 14. měsíci se objevuje samostatná chůze a dítě používá 2 – 3 slova a ve 2 letech dokáže tvořit věty o 2 – 3 slovech. Je-li některý z těchto momentů opožděn, měl by dítě vyšetřit neurolog a určit, zda se nejedná o DMO nebo jinou psychomotorickou retardaci (Obenberger & Seidl, 2004). Podrobný popis vyšetření je uveden v příloze IV. U nás se k sekundární prevenci používají nejčastěji dvě základní formy vyšetření.
K včasnému
rozpoznání
ohrožených
dětí
slouží
screening
psychomotorického vývoje dle Vlacha (Doc. MUDr. Vladimír Vlach), který se provádí v pravidelných intervalech v prvním roce života. Druhým je screening posturálního vývoje podle Vojty (Prof. MUDr. Václav Vojta), sloužící k vyšetření dětí s rizikem a s podezřením na opožďování psychomotorického vývoje (Kraus a kol., 2005 – s. 111). Lokomoční stádia dle Vojty uvádím v příloze V. V zahraničí se ke stejnému účelu používají protokoly dle Dubowitze a Dubowitzové, Prechtla spolu s prvky Touwena a nebo vývojové testy – griffiths developmental scale.
25
1.2.6 Formy DMO
Jak jsem již uvedla dříve, DMO je trvalé, ale ne neměnné postižení hybnosti a postury. Vzniká následkem neprogresivního defektu či léze nezralého mozku. Chybění progrese však není absolutní. Poškození vznikající v pozdním prenatálním či v postnatálním období se dále vyvíjí, vzniká postnatální jizvení, progresivní atrofie, gliózy s retrakcí či kavitace (Kraus a kol., 2005). Léze, které zapřičiňují DMO, jsou rozmanité. Způsob poškození souvisí hlavně s obdobím působení inzultu. Například před 20. týdnem gestačního věku dochází k malformacím mozku. Poškození mezi 26. - 30. týdnem způsobují léze hlavně bílé hmoty v periventrikulárních okrscích atd. Základem klasifikačního třídění je nejčastěji klinický obraz. Tím se DMO dělí do několika forem. Klasifikace dle dr. Lesného rozděluje DMO do dvou velkých skupin: 1. Spastické formy DMO – diparetická klasická s addukční kontrakturou, paukospastická bez addukční kontraktury, hemiparetická a kvadruparetická forma. Tato skupina představuje 63% případů DMO. 2. Nespastické formy DMO – hypotonická a dyskinetická forma. Existují však i jiná klasifikační schémata DMO. Pro příklad tedy ještě uvádím hojně užívanou klasifikaci dle konceptu manželů Bobathových: 1. Spastická forma – těžká, střední, lehká. 2. Hypotonická forma 3. Atetoidní forma – čistá, choreo atetóza, atetóza s dystonickými spasmy, atetóza se spastickou. 4. Ataktická forma – se spasticitou, bez spasticity, s atetózou, bez atetózy. A v neposlední řadě je zde třeba zmínit i GMFCS klasifikaci, se kterou je dále pracováno (více viz kapitola 3.3.1).
26
1.2.6.1 Spastické formy DMO
Diparetická forma DMO V současnosti tvoří nejčastější formu DMO. Dle Hagbergova souboru z roku 1989 tvoří 41% všech případů diagnózy DMO. V dospělosti klinický obraz tohoto charakteru vůbec nevzniká. Věková hranice směrem nahoru není přesně stanovena, ale kryje se přibližně s obdobím, kdy začíná dítě chodit. Je charakteristická pro děti předčasně narozené, přibližně ⅓ dětí s diparézou se rodí do 32. gestačního týdne, ⅓ mezi 32. a 36. týdnem a pouze ⅓ se rodí v termínu. Více než polovina dětí s tímto klinickým obrazem má positivní porodní anamnézu, avšak význam těchto faktorů je stále diskutabilní. Asfyxie je zjištěna u třetiny z nich, ale nikdy není jediným abnormálním faktorem (Kraus a kol., 2005; Pfeiffer, 2007; Merritt, 2005).
Uspokojivé vysvětlení vzniku diparetické formy ale
neexistuje. V současné době se zdá, že vzniká poškozením mozkového kmene, kde jsou motorické dráhy vedle sebe, a proto dochází k postižení obou dolních končetin. Mozková kůra není většinou zasažena, proto zůstává ve velké míře zachována inteligence. Důkazy vychází z nálezů na magnetické rezonanci, u nás sledované MUDr. Janou Sűssovou a MUDr. Zdeňkem Seidlem. Diparetická forma DMO vykazuje všechny známky centrální obrny. Stupeň parézy sahá od lehké až po těžkou. Odlišnost klasické kongenitální paraparetické formy DMO proti paréze vzniklé v pozdějším období spočívá ve specifické distribuci svalové hypertonie, postihující predilekčně adduktory a vnitřní rotátory DKK, flexory nohou a většinou i bérců. Tato spasticita přechází v kontraktury s trvalým zkrácením svalu. Většina svalů je v hypertonu, dochází k jejich zkracování a tím k vadnému držení těla. Trup je v předklonu a hýždě vystupují. Dolní končetiny jsou postiženy symetricky, jsou slabé, hlavně v oblasti bérců, a méně vyvinuté ve srovnání s trupem. Největší hypertonus najdeme na adduktorech a vnitřních rotátorech stehen a plantárních flexorech (m. triceps surae), což omezuje
27
udržování osobní hygieny a při chůzi vyvolává tření kolen o sebe a kladení nohou přes osu chůze. Z toho následně vyplývá typické postavení DKK. Stehna jsou ve vnitřní rotaci, tím vzniká zdánlivá abdukce bérců při pokrčení v kolenou, a vázne extenze a abdukce v kyčelním kloubu. Kolena jsou většinou v extenčním držení, ale mohou být i ve flekčním. V hlezenním kloubu je omezena dorzální flexe z důvodu zkrácené Achillovy šlachy. Vytváří se pes equinus (koňská noha), pata je tažena vzhůru a noha je v plantární flexi. Někdy se může přidat i tah m. tibialis posterior. Nohy pak mají ekvinovarózní postavení a jsou v trvalé plantární flexi, takže dítě chodí po špičkách – tzv. nůžkovitá chůze, kdy dochází navíc k vtočení nohy dovnitř a chůze je možná pouze po hraně chodidla (Kraus a kol., 2005; Sankar & Mundkur, 2005). Chůze je možná podle rozsahu postižení v různé míře, většinou se objeví mezi 3. a 5. rokem. Často pacient není schopen chodit sám, ale potřebuje oporu. Podle převažujících hypertonických svalů se porucha chůze rozlišuje. Při převaze extenzorů kolene (předklon pánve a trupu) a adduktorů stehen (překřížení dolních končetin) se jedná o již zmíněnou nůžkovitou chůzi. Pacient zároveň chodí po špičkách (digitigrádní chůze). Převažuje-li kontraktura flexorů bérce, chodí po špičkách s pokrčenými koleny a jedná se o chůzi lidoopí. Při této chůzi se pacient kymácí ze strany na stranu. Horní končetiny jsou většinou utvářeny normálně, je u nich dobrá hrubá motorika, ale je často porušena motorika jemná. Břišní a zádové svaly jsou oslabeny. Reflexy na DKK bývají zvýšeny, ale mohou být i těžko vybavitelné kvůli kontrakturám. Téměř vždy jsou pozitivní flekční iritační jevy, někdy i extenční. Reflexy na HKK jsou také někdy zvýšeny a na břiše bývají v normě (Kraus a kol., 2005).
Hemiparetická forma DMO Hemiparéza je jednostranná porucha hybnosti, nejčastěji spastického typu. Spolu s diparézou zaujímá přední místo výskytu mezi všemi typy DMO (tvoří asi 30% všech případů). Porucha je lokalizována v jedné mozkové hemisféře, kontralaterální k postižené polovině těla. Některé případy mají anamnézu obtížných porodů nebo
28
hypoxie, ale příčina je u většiny nezjistitelná. Může se jednat o různě velké atrofie, porencefalické dutiny, zvětšení postranní komory, častý jsou cystické změny v povodí a. cerebri media. Mozkové malformace jsou u dětí rozených v termínu. Méně časté jsou hemoragické léze (Kraus a kol., 2005). Ihned po porodu se hemiparéza neprojevuje, protože pohyby končetin se v CNS aktivují pod úrovní úmyslné hybnosti. Postupným vývojem se hemiparéza začne zřetelně projevovat. Je podobná hemiparéze Wernicke-Mannova typu. Převaha postižení je tedy na HK, kde je držení flekčně-addukčně-pronační. HK je přitažena k trupu, loket je ve flexi, předloktí v pronaci, zápěstí a MP klouby ve flexi a ulnární dukci, na palci se objevuje addukční kontraktura a je ohnut v dlani pod prsty. Vázne abdukce paže, extenze lokte, supinace předloktí, dorzální flexe zápěstí a abdukce a opozice palce. Kontraktury vznikají nejvíce na flexorech prstů, ruky a lokte a pronátorech předloktí. Odlišné je addukční držení palce ruky. Ruka je prakticky plegická. Při pokusu o pohyb dochází k pohybu globálnímu, vycházejícímu z ramenního kloubu. Pohybuje se paže i předloktí, ruka podle stupně postižení reaguje úchopovým souhybem nebo se nepohybuje vůbec (Pfeiffer, 2007; Kraus a kol, 2005; Polin & Spitzer, 2001). Na DK se uplatňuje spasticita extenzorová, s extenční kontrakturou kolene, ale pohyblivost v kyčelním kloubu je zcela zachována, nikdy nedochází ke zkracování adduktorů stehen. Noha je v ekvinozním nebo ekvinovarózním postavení a často dochází ke zkrácení m. triceps surae. Toto postavení se snaží vyrovnat zkrácení končetiny způsobené hemiparézou. Na rozdíl od hemiparéz vzniklých v dospělém věku, nedochází k typické cirkumdukci při chůzi. Není vyjádřena ani centrální obrna n. facialis. Na páteři se často objevuje skolióza ve tvaru C, konkávní na postiženou stranu. Vzniká zde hemihypogeneze, kdy postižená končetina je slabší, kratší, půlka obličeje je menší, pánev je sešikmená, na postižené straně je níže, a proto dochází při chůzi k napadání na postiženou končetinu. Horní končetina je bez pohybu. Velmi často je snížená inteligence. Výrazné bývá postižení vjemů dotekových, tepelných, proprioceptivních a tlakových na celé hemiparetické polovině těla, nejvíce
29
na ruce, dlani a prvních dvou prstech. Při doteku dochází k úlekové reakci. Celý masový souhyb připomíná pohyb ptačího křídla, ale i pohybový vzorec Moorova fenoménu na dané končetině. Napínací reflexy jsou zvýšeny. Mohou se vyskytovat extenční pyramidové jevy dolních končetin. V některých případech i flekční.
Bilaterální hemiparetická forma DMO Jedná se o nejtěžší formu DMO. Dochází k atrofii obou hemisfér, proto se projevuje jako dvě hemiparetické formy, nikoliv jako kvadruparetická. Z toho vyplývá, že postižení je asymetrické. V 80% případů je přítomno výrazné motorické postižení, u ⅔ je mentální retardace, asi u poloviny dětí jsou přítomny epileptické záchvaty a u většiny poruchy řeči.
Kvadruparetická forma DMO Charakterizuje ji oboustranná spasticita převážně HKK s postižením bulbárního svalstva. Téměř vždy se projevuje těžkou mentální retardací a mikrocefalií. Tvoří asi 5% případů a vždy znamená závažný problém, protože postižené dítě je zcela závislé na pomoci, péče o něj je pracná, jsou zde problémy s výživou a s kontrakturami. Hranice kvadruparetické formy s dystonickou není ostrá, proto se u hraničních případů můžeme potkat s označením „spasticko-dyskinetická forma“ (Kraus a kol., 2005). Ke kvadruparetické formě dochází při postižení mozkového kmene a vyjadřuje globální poškození senzomotorických korových center. U mnohých prenatálních případů je spolu s nimi přidruženo i postižení bazálních ganglií, někdy i rozvoj kalcifikací v thalamu. Do této skupiny bývá zařazováno i postižení tří končetin, tzv. triparetická forma, ta se však vyskytuje pouze zřídka. V klinickém obraze dominuje těžká retardace. Ve 2. trimenonu přetrvává nález patologického novorozence s mikrocefalií. Jsou výrazně výbavné novorozenecké 30
reflexy. Zřetelnější nález je na HKK. Nacházíme bilaterální spasticitu, přičemž dolní končetiny jsou v postavení jako při diparetické formě a horní jako v hemiparetickém držení. Dále pak parézy mozkových nervů, bulbární syndrom, alalii nebo významnou dysartrii a často se u takto postižených dětí objevují kontraktury a poškození zraku (Kraus a kol., 2005) Ze spastických forem DMO má kvadruparetická forma vzhledem k dalšímu kognitivnímu vývoji nejméně příznivou prognózu. Většina dětí neopustí ve vývoji neonatální stupeň.
1.2.6.2 Nespastické formy DMO
Dyskinetická forma DMO S touto formou se můžeme v literatuře setkat i pod označením extrapyramidová dystonicko-dyskinetická nebo také atetózní forma DMO. Jde o syndrom z perinatálního období, který v pozdějším věku již nevzniká, ale postižené dítě jím trpí po zbytek života, byť je vůlí částečně ovládnutelné. Atetózy vzniklé později z jiných příčin mají odlišný charakter. Dyskinetická forma tvoří kolem 10% případů DMO. Klinicky se rozlišují dva subtypy diskinetické formy DMO (Kyllerman, 1983): hyperkinetická a dystonická forma. Vyvíjí se z hypotonie nebo hypertonie kolem 1. roku života. Vzniká nejčastěji při Rh inkompatibilitě v těhotenství, která se u dítěte projeví hyperbilirubinémií a následným poškozením bazálních ganglií (Seidl, 2004). Projevuje se přítomností nepotlačitelných pohybů (atetóza, chorea, balismus, myoklonie, rigidita), jednostranně i oboustranně. Jedná se tedy o nesymetrické postižení, které se projevuje i v klidu a v afektu se zvyšuje. Časté je opistotonické držení hlavy. U hyperkinetické podskupiny (asi u ⅓ případů dyskinetické formy) v hybnosti dominují zmíněné masivní, neúčelné, mimovolní pohyby různého typu (viz předešlý odstavec). Může být těžko odlišitelná od myoklonu. Všechny abnormální pohyby jsou vyvolané pokusem o volní pohyb nebo snahou udržet posturu. Jedná se o současnou
31
aktivaci antagonistických flexorových a extenzorových svalových skupin, takže se navzájem zbrzdí. Dystonickou podskupinu (⅔ případů dyskinetické formy) charakterizují náhlé abnormální změny svalového tonu, které někdy spíše připomínají rezidua novorozenecké homokinetické fáze aktivace mnoha svalových skupin, které se zapojí a pohyb ruší. Jedná se zejména o zvýšení tonu extenzorů trupu při emočních podnětech nebo změny postury svalstva šíje vyvolané zamýšleným pohybem (Kraus a kol., 2005 – s. 81). Smíšená dystonicko-hyperkinetická forma není častá – jen 7-8% všech DMO, ale čtvrtina případů s hyperkinezemi má i některé projevy dystonie a naopak. U pacientů se objevují ve většině případů emoční změny, frustrace, poruchy řeči (těžko srozumitelná, pomalá, někdy při ní používají opačný proud vzduchu a slova dokončují v inspiriu), nepravidelné dýchání a často i oboustranná nedoslýchavost. Většinou je u takto postižených dětí dobrý intelekt, epilepsie se vyskytuje jen zřídka.
Hypotonická forma DMO V mezinárodní klasifikaci uváděná jako akinetická mozková obrna. Jde o formu DMO, která je způsobena těžkým poškozením mozku. Často přechází v jinou formu (dyskinetická) nebo syndrom (mozečkový). Místo přetrvávajícího nebo se zvyšujícího svalového tonu je dítě od narození chabé. Má současně sníženou aktivitu a celkově zaostává ve vývoji. Klinicky dominantní je oslabení svalového tonu trupu i končetin, které lze orientačně ověřit - postižené děti mají větší rozsah pohybů v kloubech, je zvýšená hra kloubní, dítě můžeme snadno svinout do klubíčka nebo mu horní končetiny lehce můžeme ovinout kolem krku. Proti hypotonii periferního typu jsou proprioceptivní reflexy zachovány nebo zvýšeny, EMG nález je normální. Rozlišujícím znamením může být i porucha intelektu a epileptické paroxysmy, které jsou u centrální hypotonie časté. Pacienti jsou často oligofrenní, s IQ mezi hodnotami 30 – 60, objevují se u nich kromě epileptických záchvatů poruchy zraku. 32
Hypotonický syndrom je samostatným typem onemocnění, ale jeho výklad není zcela jednoznačný. Někdy hypotonická forma přechází později spíše v hypertonus. Někdy jsou přítomny nebo se vyvíjejí mozečkové příznaky, které v ojedinělých případech převažují. Stoj je velmi nejistý, o široké bázi, a jestliže dítě chodí, pak je chůze vrávoravá, rovněž velmi nejistá (Kraus a kol., 2005; Pfeiffer, 2007).
1.2.6.3 Cerebelární forma DMO
Tato forma tvoří kolem 7-15% případů DMO. Recentní klasifikace již tuto formu DMO neuvádějí. Jedná se o velmi heterogenní skupinu, v některé literatuře jmenovanou jako ataktická forma DMO, představující neprogresivní cerebelární ataxii. Dominantní roli při vzniku cerebelární formy DMO hrají prenatální faktory a u mnohých se projevují faktory genetické. U mnoha dětí je tato forma DMO kongenitální s manifestací příznaků po 1. a 2. roce věku, kdy dítě začíná normálně chodit. Nástup klinických příznaků je tedy plíživý a projevy jsou značně variabilní. Dlouho přetrvává hypotonický syndrom, apatie, porucha koordinace očních bulbů (strabismus, flutter-like – abnormální rychlé oční pohyby) a prohlubuje se psychomotorická retardace. V klinickém obraze převáží hypotonie, ataxie trupu s poruchou koordinace, hypermetrie, intenční tremor, typické lezení s rozšířenou bazí, divergencí kolen a elevací bérců nad podložku. Objevuje se porucha artikulace. U některých dětí se kombinují mikrocefalie, křeče a výrazná mentální retardace. U jiných je hlavním problémem kontrola posturálního tonu a rovnováhy ve stoji. Padají bez jakékoli snahy o vyrovnání nebo o obrannou reakci. Většinou chůzi nezvládají nebo začínají chodit pozdě, po 6. roce věku. Mnohé děti mají těžkou psychomotorickou retardaci či autistické rysy (Kraus a kol., 2005 – s. 85). Kapitolu 1.2.6 lze snad jen doplnit o informaci, že mnohé formy DMO se mohou doplňovat a vzájemně prolínat (např. cerebelární příznaky se mohou kombinovat se všemi ostatními formami DMO), a proto není vždy snadné a jednoznačné pacientovo zařazení. Pro pacienta je tak vždy důležitější provedení
33
podrobné funkční analýzy, která je základem terapie a je více vypovídající než přesná klasifikace. Obrázky jednotlivých forem jsou v příloze IX.
1.2.7 Péče o pacienty s DMO
Tato problematika představuje výzvu pro celý zdravotní systém. Jak jsem se již několikrát zmínila, jde o chronické, komplexní neurologické postižení vyžadující multidisciplinární péči. Obory, se kterými se v souvislosti s DMO setkáváme, jsou pediatrie, rehabilitace, neurologie, ortopedie, ergoterapie, logopedie, psychologie, sociální péče a pedagogika. S věkem se postupně mění způsob péče. Každá věková skupina má své specifické požadavky a problémy. Jedním z hlavních, všem oborům společných, úkolů je odhad schopností pro budoucí zaměstnání a sestavení vhodného plánu péče (Kraus a kol., 2005).
1.2.8 Další přidružené problémy diagnózy DMO
Krom motorického postižení se v různé míře objevují i další projevy tohoto neprogresivního onemocnění. Mohou jimi být epilepsie, zrakové obtíže, jako poruchy zrakové ostrosti a strabismus, které je třeba včas odhalit a léčit, nebo inkontinence, mentální retardace a poruchy učení (asi ½ dětí s DMO má těžké nebo středně těžké poruchy učení). Spektrum dětí s poruchami učení je široké, spadají do něj stavy od těžké mentální retardace až po izolované problémy se specifickými úkoly u dětí s normální inteligencí (dyslexie, dyskalkulie, atd.). Z toho plyne, že krom zdravotní péče vyžadují pacienti s DMO i odpovídající výuku, což je úkolem speciálních pedagogů, odbornou lékařskou péči, sociální péči apod. V posledních letech je stále častější integrace dětí s DMO do normální výuky, proto jsou více diskutovány klady i zápory obojího postupu – speciální školy vs. integrace. Pro oba typy výuky je důležité, aby učitel i ostatní zúčastnění znali schopnosti dítěte a dle nich připravili plán a program výuky (Kraus a kol., 2005 – s. 24).
34
Spasticita, rigidita a dystonie Vzhledem k rozdílům mezi hypertonem s počátkem v perinatálním období a v dospělosti jsou některé dosud používané definice těchto stavů u dětí ne zcela přesné, protože kopírují stav vzniklý v dospělosti. Za účelem objektivizace těchto stavů u dětí s DMO se konaly v letech 2001 a 2002 interdisciplinární workshopy expertů. Mnou uváděné definice jsou výsledkem konsenzu, poskytujícího shodná kritéria pro praxi i výzkum (Kraus a kol., 2005 – s. 117). Definování spasticity je podmíněno výskytem odporu při pasivním pohybu, zvyšujícím se s narůstající rychlostí protažení a měnící se spolu se směrem pohybu v kloubu nebo výskytu odporu k pasivnímu pohybu, který narůstá rychle nad prahem rychlostí nebo kloubního úhlu, případně kombinací obou popsaných jevů. Problematika dítěte se spasticitou je vyjádřena různými patologickými vzory, které se mohou měnit v závislosti na způsobu lokomoce a polohování. Je ovlivněna využitím hypertonu k pohybu, asociovanými reakcemi, nedostatkem pohybu, intero a exteroceptivními stimulacemi a opakováním pohybů v rámci spastických vzorů. Distribuce spasticity může být hemiparetická, diparetická, kvadruparetická a její tíži lze popsat jako lehkou, střední nebo těžkou. Dystonii definují intermitentní nebo trvalé mimovolní svalové kontrakce způsobující abnormální posturu, repetitivní a kroutivé pohyby nebo obojí (Kraus a kol., 2005; Sankar & Mundkur, 2005). Pro definici rigidity je třeba platnost všech následujících údajů: -
je nezávislá na zvolené rychlosti pohybu
-
nevykazuje závislost na prahu rychlosti ani kloubního úhlu
-
odpor k pasivnímu pohybu je znát již při velmi malé rychlosti prováděného pohybu
-
může se objevit ko-kontrakce agonistů i antagonistů a projeví se okamžitým odporem k obrácení směru pohybu v kloubu
-
končetiny nemají tendenci k návratu do fixovaného postavení nebo do extrémního kloubního úhlu.
35
Atetóza Jedná se o proměnlivý patologický tonus, jehož výchozí svalové napětí je nízké. Dítě s atetózou nejprve připomíná hypotonika. Objevují se mimovolní pohyby, nejdříve se projevující na jazyku. Neadekvátní proximální ko-kontrakce jsou dalším projevem atetózy. Chybí plynulost volních pohybů, objevuje se neschopnost udržet postavení ve střední pozici, kontrola hlavy a trupu je nedostačující. Dále zde nacházíme tendence pohybovat se v rámci globálních vzorů, nedostatečné vzpřimovací a rovnovážné reakce, deformity, hypermobilitu a problémy komunikační a emoční.
Hypotonie Hlavním problémem hypotonických dětí je postura s maximální oporou. Dalšími komplikujícími faktory pohybu hypotonických dětí jsou hypermobilita, pasivita, vysoký práh stimulace, nedostatečná ko-kontrakce v oblasti trupu a šíje, nedostatečná kontrola hlavy a trupu a nebezpečí luxací. Práci s těmito dětmi neusnadňuje, spíše ztěžuje mentální deficit, problémy s dýcháním a také s krmením.
Epilepsie Vedle mentální retardace (a často společně s ní) je epilepsie nejčastější a nejzávažnější komplikací DMO, respektive se tyto tři nosologické jednotky často kombinují. Výskyt epilepsie u dětí a dospělých s DMO uvádí různé studie značně odlišně. Incidence se pohybuje od 15 do 55%, americké studie udávají dokonce 35 – 65%. Rozdíl četnosti výskytu mezi populací s DMO a „běžnou“ populací (2 – 3%) zvýrazňuje význam epilepsie ve smyslu přidruženého a komplikujícího faktoru DMO. Při současné přítomnosti mentální retardace se její incidence z maximálních 55% zvyšuje až na 71%. Přítomnost epilepsie je do jisté míry předurčena formou DMO, kdy formy s kortikálními abnormalitami jsou s epilepsií kombinovány nejčastěji. V největší míře ji pochopitelně nacházíme u nejtěžší kvadruparetické formy (50-94%), potom u
36
hemiparetické (35-50%), dále u diparetické (25-40%) a dyskinetické (25%), proti tomu čistá ataktická forma je s epilepsií spojena jen velmi vzácně (Kraus a kol., 2005; Sankar & Mundkur, 2005). Co znamená epilepsie pro jinak – pohybově i mentálně – zdravého člověka, je vcelku známé. U dítěte či dospělého s DMO, tj. s pohybovým a případně i mentálním postižením, je to jednoduše další onemocnění navíc, které přestavuje velmi závažnou komplikaci nebo přinejmenším přitěžující faktor. Je-li epilepsie u DMO tak častou a závažnou komplikací, je nutné její účinnou léčbu zařadit na přední místo. Její kompenzace (utlumení záchvatových projevů) je podmínkou a předpokladem úspěšnosti celkové léčby DMO a je k tomu třeba značných zkušeností i porozumění (Severa, 2007).
Mentální retardace Že je intelekt hlavní hnací silou motorického, resp. celého psychomotorického vývoje je obecně známou skutečností. A že je tomu i naopak, že je motorika impulzem k rozvoji intelektu, je taktéž známo. Mentální retardace je tak jednou z nejčastějších a patrně nejzávažnějších přidružených poruch u dětí s DMO. Mentální retardace je trvalý stav, pro který je charakteristické celkové snížení intelektových schopností, které je vrozené, resp. vzniká v průběhu vývoje jedince, a je obvykle doprovázeno poruchami adaptace, tedy nižší schopností orientovat se v daném prostředí. Vývoj je opožděný a trvale zaostává, což je provázeno omezenými možnostmi vzdělávání a sociální přizpůsobivosti. Mentální retardace, tedy vývojově podmíněné poruchy intelektu, se definují jako „globální psychická nevyvinutost spojená s organickým postižením mozku ve včasné fázi ontogeneze“. Známých příčin vzniku MR je mnoho. V tomto směru jde o nosologickou jednotku velmi heterogenní, přičemž je logické, že neexistuje její kauzální terapie (Severa, 2007). Mezinárodní liga pro osoby s mentálním poškozením doporučuje užívat označení člověk (dítě) s mentálním poškozením. Má tím být vyjádřena skutečnost, že retardace není integrální součástí člověka, ale je pouze 37
jedním z mnoha jeho osobnostních rysů. Dřívější názor, že úroveň rozumových schopností je neměnitelná, již neplatí. Z výsledků novějších výzkumů vyplývá, že v řadě případů lze vhodným terapeutickým, pedagogickým a sociálním působením dosáhnout výrazného zlepšení (Švarcová, 1997). Podle tíže rozlišujeme MR lehkou (IQ 50-69), středně těžkou (IQ 35-49), těžkou (IQ 20-34) a hlubokou (IQ pod 20). MR se projevuje mimo poruch učení, komunikace a socializace (začlenění do lidské společnosti) také tím, že v různé míře, v závislosti na tíži mentálního deficitu, zpomaluje rozvoj vertikalizace a lokomoce.
Příjem stravy Tato problematika tíží většinu pacientů s DMO a bohužel přetrvává do dospělosti. Vývoj může ustrnout ve fázi sání až polykání a stádia kousání nemusí dosáhnout nikdy. Další potíže jsou v oblasti žaludku. U DMO je vysoká četnost výskytu gastroesofageálního refluxu. Proto bývají v mnohých týmech také odborníci přes výživu, kteří se zabývají dostatečnou výživou a správným režimem příjmu stravy. V těsné návaznosti na problém s příjmem stravy je problém růstu. U dětí se středně těžkými a těžkými formami DMO, zejména u těch, které mají spastickou kvadruparézu, je časté, že tělesně neprospívají. Projevuje se to zaostáváním tělesného růstu a vývoje při srovnání s jejich vrstevníky bez ohledu na to, že přijímají dostatek potravy. Kojenci tak mají jen malé hmotnostní přírůstky, u menších dětí je patrný malý tělesný vzrůst, stejně jako u dospívajících. Neprospívání těchto dětí má zřejmě několik různých příčin, které zahrnují mj. i poškození mozkových center kontrolujících růst a vývoj organismu. Kromě toho bývají postižené končetiny slabší než normálně. Zvláště je to patrné u nemocných se spastickou hemiparézou, kdy se končetiny na postižené straně vyvíjejí pomaleji a méně než na straně zdravé. Nejvíce se to projevuje na ruce a noze. Vzhledem k tomu, že dolní končetiny jsou menší (kratší a slabší) na postižené straně i u nemocných se spastickou hemiparézou, kteří chodí, lze se domnívat, že rozdíly ve velikosti končetin mezi nemocnou a zdravou stranou nejsou způsobeny jen nižší aktivitou nemocné strany. Je naopak pravděpodobné, že pro zdravý růst končetin
38
a jiných částí těla je nezbytné jejich komplexní nervové zásobení, které je u DMO na úrovni CNS narušeno, což má za následek zmiňované poruchy růstu (Živný, 2000).
Zrak a sluch Velké procento dětí s DMO šilhá (má tzv. strabismus). Což je stav, kdy nejsou osy očních bulbů souběžné. Děje se to následkem asymetrické funkce okohybných svalů. U dospělých takový stav vede ke dvojitému vidění, u dětí se však mozek tomuto stavu přizpůsobuje tím, že ignoruje podněty z jednoho z očí (toto oko je potom takzvaně tupozraké). Pokud se takový stav včas nepodchytí a nezačne léčit, může tento mechanismus vyústit v těžkou poruchu zraku na tupozrakém oku, následkem čehož má postižený problémy s některými zrakovými funkcemi, jako je např. odhad vzdálenosti. V některých případech je vhodná chirurgická korekce šilhavosti (Kraus a kol., 2005). Děti s hemiparézou mohou mít navíc hemianopsii, což je výpadek poloviny zorných polí obou očí, v tomto případě na straně shodné se stranou hybné poruchy (homonymní hemianopsie). Například při levostranné homonymní hemianopsii vidí postižený při pohledu vpřed dobře, zatímco objekty na levém okraji zorných polí vidí špatně nebo vůbec (Švarcová, 1997). Také poruchy sluchu se mezi nemocnými s DMO vyskytují častěji než v ostatní populaci.
Komunikace Hodně pacientů s DMO má problémy s komunikací, což může představovat mnohem závažnější problém než jejich hybné obtíže. K narušení komunikačních schopností u dětí postižených DMO dochází v důsledku organického poškození CNS. Většina studií se výjimečně shoduje, že asi u ¾ dětí s DMO se sekundárně vyskytuje vývojová dysartrie různé závažnosti, od lehkých poruch artikulace až k neschopnosti motoricky realizovat artikulační záměr. Při dysartrii dochází k různě závažnému postižení respirace (dýchání), fonace (tvorby hlasu), rezonance (ozvučení v dutinách),
39
prozódie (modulačních faktorů – přízvuk, intonace, tempo, hlasitost, fázování) a artikulace (výslovnosti). Často se kombinuje s dysfagií, tedy poruchami žvýkání a polykání (Kraus a kol., 2005 – s. 243). V raném věku je kladen důraz na rozvoj řeči. Avšak stejně jako u chůze je důležité včas rozhodnout, zda jí dítě docílí. Úroveň schopností dítěte pro orální komunikaci můžeme stanovit až ve věku 4 – 5 let (Tardieu, 1969; Kraus a kol., 2005). Pakliže dítě tuto schopnost do 5 let neprokáže, je možné uvažovat o jiných alternativních metodách, kterých je dnes známo celé spektrum (od jednoduchých obrázkových či Bliss symbolů po sofistikované počítačové programy s hlasovým výstupem nebo se nabízí použití znakové řeči, které však může být pro děti s DMO problematicky využitelné pro jejich motorický deficit).
Učení Dítě s DMO může trpět již zmíněnou globální mentální retardací nebo mít pouze specifické poruchy učení. Na toto téma je možné najít velké množství prací speciálních pedagogů, kteří tuto problematiku uchopují z různých konců a s různým záměrem. Ale vždy se shodují, že je třeba, bez vztahu k povaze poruchy, usilovat o co nejčasnější zhodnocení funkčních schopností dítěte s DMO. U některých totiž, i přes značně těžké postižení hybnosti nebo komunikace, mohou být intelektové schopnosti nepoškozené. Většinou se však jedná o výjimky. Tyto problémy se začnou projevovat se zahájením školní docházky. Ovšem verifikace těchto obtíží je nesnadná, např. velké procento dětí s opožděným rozvojem řeči, má pomalejší a komplikovanější postup při čtení, ale ve vyšším věku se naučí číst bez větších obtíží. Určité problémy učení se váží k jednotlivým formám DMO, např. se uvádí, že děti s hemiparézou mají sklon k tzv. „dys“ poruchám.
40
Chování Vznik problému s chováním dítěte je dle Krause (2005) 5 – 6x častější u dětí s lézí CNS. Avšak typově se neliší od poruch neurologicky normálních dětí. Uvádí, že účinek léze CNS se projevuje obecně zvýšeným sklonem k poruchám chování než k vyvolání specifického problému. Stejně jako u zdravých dětí jsou určitá kritická období, která znamenají nadměrnou zátěž pro okolí (začátek školní docházky, puberta, období potřeby osamostatnění), jen povětšinou probíhají vyostřeněji než u běžné populace.
Adolescence a dospělost Srovnávací studie dospělých ukázaly, že prognóza dětí s DMO často není příliš uspokojivá. Ke všem problémům přetrvávajícím z období dětství se dosažením dospělosti připojují problémy další. Proto je snaha, aby pacient s DMO v období adolescence dosáhl co největší míry nazávislosti, identity, svého image, výrazu sexuality, uplatnění, sociálního zařazení, pokud možno i pracovního (nejméně v chráněných dílnách) a nabyl vhodných komunikačních schopností a opustil schéma vhodné pro dítě. Zatím je v našich podmínkách péče o dospělé s DMO bohužel stále rozptýlená, byť by většina pacientů uvítala zřízení specializovaných center poradenských i zdravotnických se soustředěnou přítomností odborníků rozličných oborů, kam by se mohli obrátit v případě závažných problémů. Doufejme, že se do budoucna dočkáme lepších podmínek a podpory ze strany státu, sponzorů i veřejnosti pro vznik takových institucí (Kraus a kol., 2005).
1.2.9 Možnosti terapie DMO
Dítě s chronickým onemocněním potřebuje diagnózu, zhodnocení stavu, medikaci, léčbu, péči, poradenství a pravidelné kontroly pro zhodnocení změn.
41
Diagnostické označení, např. spastická diparéza, popisuje pouze podstatu obtíží dítěte. Pro sestavení plánu léčebného programu je však nutné znát, co dítě skutečně funkčně zvládá a jaký je jeho celkový zdravotní stav. Všechna hodnocení by měla krom funkčního šetření zahrnovat i srovnání činností a vývoje s věkovou normou. Veškerá terapie DMO je velkou výzvou pro velmi široký okruh odborností a nejen pro ně. Do nekonečného kolotoče léčebné, sociální a pracovní RHB, ortopedické péče, péče orteticko-protetické, pedagogické, speciálně pedagogické, neurologické, či jinak odborné jsou vedle multidisciplinárního odborného týmu (neurolog, pediatr, fyzioterapeut, ergoterapeut, sociální pracovník, pedagog, speciální pedagog, psycholog, osobní asistent, ortoped, internista, atd.) vtaženi i rodiče, sourozenci, kamarádi, spolužáci a spousta dalších osob i samo postižené dítě, bez jehož spolupráce a kognitivního přístupu by veškeré snažení zde vyjmenovaných osob nebylo nic platné.
1.2.9.1 Edukace dětí s DMO a jejich okolí
Součástí komprehensivní RHB dětí s DMO je optimální edukace dítěte, ale i jeho okolí. Mozková léze při DMO vede k disabilitě v hrubé a jemné motorice, v komunikaci a ovlivňuje edukační schopnosti dětského pacienta. Výsledný handicap se vyostřuje v dospělosti v globálním i sociálním aspektu, zejména pokud není pacient edukován dle možností intelektu (Kraus a kol., 2005 – s. 32). Velký problém terapie související s těžkou disabilitou nasedá na riziko pasivního přístupu kdykoliv v období od předškolního věku až do dospělosti. Malé dítě je totiž závislé ve většině oblastí ADL. Nadměrné udržování této závislosti disabilitu pouze zvýrazňuje a je kontraproduktivní, co se cílů terapie týče. Dokud si okolí dítěte s DMO neuvědomuje postižení dítěte, dítě samo své postižení nevnímá. Reakce je disabilituje a proto musí i nejbližší okolí rehabilitovat, aby pochopilo cíle a poskytlo dítěti co nejlepší šance do budoucna (Leroy-Malherbe, 1991 a 1994; Kraus a kol., 2005).
42
Edukace musí vždy vycházet ze stavu dítěte s DMO. Prvořadým cílem edukace je nastavit správný postoj rodičů a nejbližšího okolí k dítěti. Mohli bychom zde hovořit o edukační RHB, protože podstatou svého významu (vychází ze středověkého latinského slova rehabilitatio – obnovení, tedy se jedná o snahu navrátit poškozeného člověka do předešlého tělesného stavu či sociální a právní pozice, případně o úspěšný výsledek této snahy) znamená i to, že rodiče potřebují nabýt svého vlastního postoje ke každodenní péči o dítě, bez ohledu na emoční trauma. Pokud takový postoj nevytvoří, jsou známy i případy, kdy jsou rodiče „postiženi“ se svým postiženým dítětem. Dále je edukačním cílem definovat a vysvětlit aplikovaný stupeň postižení. Co se pod pojmy skrývá, o co se vlastně jedná. -
porucha (impairment) vyjadřuje skutečnou patologii nebo lézi, kterou postižená osoba má
-
disabilita označuje funkční defekt této poruchy
-
handicap znamená praktické následky poruchy nebo disability, promítnuté do sociální situace. Popisuje se znevýhodňujícími vlivy faktorů prostředí, které omezují výkonnost a participaci – např. osoba na vozíku sama nemusí pociťovat disabilitu, ale pokud není schopna ovládat výtah, protože je ovládací panel vysoko nebo se pro velké bariéry nedostane do kina, pak je handicapována. Dítě nebo mladý člověk povětšinou svoji disabilitu nepociťuje. Celý
terapeutický tým má proto své klienty řádně a otevřeně informovat a pomáhat jim, aby svou disabilitu akceptovali a snažit se tak zamezit střetu se sociálními důsledky disability a posílit přesvědčení, že společnost je nehandicapuje (Kraus a kol., 2005; WHO; Pfeiffer a kol., 2008; Votava a kol., 2005).
1.2.9.2 Komplementární a alternativní způsoby pohybové léčby DMO
V rámci péče o děti s motorickým postižením má rozhodující význam komprehenzivní rehabilitace.
43
Chceme-li se odpovědně zabývat problematikou ucelené rehabilitace, musíme si uvědomit integritu a celistvost osobnosti člověka, která se skládá z několika vrstev, a přesto tvoří integrální jednotu. Jankovský (2001) definuje osobnost člověka jako bio – psycho – sociální bytost. S holistickým pojetím osobnosti člověka se setkáváme již ve starém Řecku, kde Platón hovořil o třech částech duše (pudová, volní a rozumová). Podobně Aristoteles hovořil o duši vegetativní, senzitivní a rozumové, přičemž vyšší duše nemůže existovat bez té nižší. Zakladatel psychoanalýzy Sigmund Freud k označení vrstev osobnosti použil pojmy id – ego – superego. V teologii bychom pro tyto dimenze člověka mohli užít označení tělo – duše – duch. V moderní psychologii tomu odpovídají pojmy pud – prožívání – reflexe. Problematika celistvosti člověka nám umožňuje vnímat rehabilitaci lidí s tělesným a kombinovaným postižením uceleně, se všemi náležitostmi, možnostmi a konsekvencemi. Praktická realizace komprehensivní rehabilitace je, jak jsem již několikrát předeslala, úkolem multidisciplinárního týmu odborníků, kterými jsou odborní lékaři (rehabilitační lékař, neurolog, ortoped, pediatr aj.), fyzioterapeuti, ergoterapeuti, psychologové, speciální pedagogové, sociální pracovníci, protetici a další odborníci v závislosti na druhu a stupni postižení. Dokonalá spolupráce závisí zejména na dobré komunikaci, eliminaci možných kompetenčních sporů a maximální zodpovědnosti všech zúčastněných. Jednu z nejdůležitějších rolí týmu, pečujícím o dítě s DMO, mají především jeho rodiče či zákonní zástupci a nejbližší okolí. V tomto smyslu pak hovoříme o tzv. kruhové péči jako jádru ucelené rehabilitace (Jankovský, 2001). Podle OSN je kvalita úrovně rehabilitace kritériem kulturní úrovně společnosti. Jde o celospolečenský proces, který se dotýká téměř všech aspektů společenského života. Z celého rozsáhlého a složitého komplexu rehabilitace se v rámci zdravotnictví realizuje rehabilitační proces jako léčebná rehabilitace (Votava a kol., 2005). Hlavní možnosti léčby DMO poskytuje dle všech dostupných zdrojů individuální terapie právě v rámci léčebné rehabilitace, ideálně doplňovaná ostatními složkami (Domart & Bournuf, 1976). Základním problémem DMO je porucha řízení pohybu na úrovni CNS. Snahou fyzioterapeutické péče je normalizovat vadné
44
pohybové vzorce, ovlivnit patologický svalový tonus, vytvořit nové pohybové vzorce na fyziologické bázi, zlepšit koordinaci pohybů, rovnováhu, vnímání prostoru a orientaci v něm, jemnou motoriku, atd. Cílem není dítě vláčet všemi dostupnými procedurami za každou cenu, ale provést racionální výběr těch nejideálnějších postupů pro dané dítě. Možné postupy jsou dále podrobněji rozvedeny. Pokud je to jen trochu možné, měla by být rehabilitace vedle své účinnosti i příjemná a rozhodně by dítě neměla stresovat.
1.2.9.2.1 Terapeutické přístupy léčebné rehabilitace nenasedající na neurofyziologický podklad
Je tím myšleno několik důležitých a značně rozsáhlých terapeutických okruhů, nespočívajících na neurofyziologické bázi, které jako doplňující terapie nacházejí plné uplatnění v péči o pacienty s hybným postižením při DMO (Pavlů, 2002). Jedná se o prvky manuální medicíny, fyzikální terapie, LTV na analytickém podkladě, alternativní metody, metody speciální, lázeňské možnosti a terapii zaměřenou na ADL. Fotografie takových prostředků terapie jsou součástí příloh (viz příloha XII).
Fyzikální terapie Je chápána jako doplněk základní léčebné metody, kterou je LTV. Nejčastěji se z prostředků fyzikální terapie u dětí s DMO aplikují magnetoterapie a fototerapie biolaserem. Aplikace pulzního magnetického pole je indikována zvláště pro ovlivnění regulace svalového tonu. Za pozitivní vedlejší účinky považujeme i zlepšení biorytmů nebo pozitivní ovlivnění nálady dítěte. Analgezie pomocí pulzní magnetoterapie je využíváno pro zintenzivnění jiných složek léčebné RHB. Pomocí fotonové stimulace se laseroterapií dosahuje snížení spasticity a zřetelnému zlepšení stavu. Vhodná je mimo jiné i aplikace laserového paprsku na
45
spoušťové body reflexní lokomoce, motorické body paretických svalů a plošně na bříška svalů spastických (Kraus a kol., 2005; Poděbradský – Vařeka, 1998).
Akupunktura U dětí s DMO je využívána v plné šíři variability postižení, můžeme ji chápat jako jednu z dalších možností reflexního ovlivnění potíží nebo ji lze po terapeutické rozvaze využít dle pravidel tradiční čínské medicíny.
Synergická reflexní terapie Je to nový, samostatný léčebný komplex vyvinutý dr. W. Pfaffenrotem, uplatňující se hlavně v oblasti léčby a prevence následků DMO (Kraus a kol., 2005). Synergická reflexní terapie je kombinací různých reflexně – terapeutických metod, jejichž současná aplikace vyvolá vzájemné navýšení účinnosti. Využívá myofasciální techniky, akupresuru, masáž reflexních zón, chiroterapii, korekci patologického postavení páteře a k doplnění také infračerveného záření, laserové terapie či elektroakupunktury. Účinky jsou značně individuální a manifestují se různě. Obecně jsou dvojího druhu: -
celkové – zlepšení pohybového vzoru, zlepšení výbavnosti pro Vojtovu reflexní lokomoci, snížení svalového tonu, atd.
-
lokální – zlepšení funkce úchopu a opory, rozvoj jemné motoriky, zmírnění kontraktur, zlepšení postavení a zatížení nohou, vč. převahy oporné funkce nad úchopovou, apod.
Cvičení na míči U malých nebo těžce postižených dětí se míče využívají k polohování. U větších dětí slouží k balančnímu cvičení. Jedná se o cvičení na velkém rehabilitačním míči, které je využíváno k účelům léčebným, zdravotním i preventivním. Gymnastický
46
míč je pro svoji labilní plochu vhodný právě pro balanční a rovnovážná cvičení. Jeho vlastností je možnost provádění různých způsobů pružení, houpání, poskakování, což je užitečné s ohledem na strukturu i funkčnost našeho pohybového aparátu. Terapie je příjemná a je obvykle kladně hodnocena rodiči i dětmi samotnými, které cvičení vnímají spíše jako hru. Míč je snadno dostupnou pomůckou a často se stává součástí mnoha domácností, v tomto případě však platí, že by cvičení na rehabilitačním míči měla být konzultována s fyzioterapeutem a velikost míče musí být úměrná výšce dítěte.
Vodoléčebné procedury V hydroterapii pozorujeme účinek vody prostřednictvím hydrostatického tlaku a vztlaku. Dále na organismus působí energie tepelná, mechanická, případně na něj mohou působit i speciální chemické látky do vody přidané. Využívají se hlavně vířivé koupele, podvodní masáže, perličková koupel a cvičení v bazénech. Pro děti je tato forma léčby velmi motivační, protože ve vodě často svedou i takové pohyby, kterých jinde nejsou schopny.
Plavání dětí s DMO Předešlé vodoléčebné procedury jsou vesměs pasivní, plavání oproti tomu vyjadřuje aktivitu vyžadující spolupráci a zapojení dítěte. Můžeme jím navázat na LTV a obohatit ji o cvičení, které je na souši pro dítě neproveditelné. Zdravotní význam plavání spatřujeme v působení na různé orgány i na tělo jako celek. Oběhový systém například využívá vodorovné polohy těla ke zlepšení krevního oběhu, usnadnění žilního návratu, srdce se vyřazením gravitace méně namáhá. To vše je ještě potencováno účinky vody samotné. Dochází ke zvýšení kloubního rozsahu a snížení svalového tonu, u atrofovaných svalů naopak ke zvětšení svalové síly. Pohyb ve vodě je možný i bez kompenzačních
47
pomůcek. Výsledků dosahujeme s menší námahou v prostředí pro většinu dětí uklidňujícím a to i nenásilně např. formou hry.
Ergoterapie Léčba prací a u dětí léčba hrou je důležitou a nedílnou součástí fyzioterapie pacientů s DMO. Zaměřuje se na nácvik samostatnosti a soběstačnosti v běžných denních činnostech, za pomoci celé řady kompenzačních pomůcek. Rozvíjí osobnost dítěte a všeobecné dovednosti. Jedná se velmi propracovaný systém zahrnující různé složky, např. kognitivní trénink, senzorický trénink atd. Arteterapie je důležitá pro projevení dětské tvořivosti, komunikace a zlepšení koncentrace. Velmi pozitivně působí na hrubou a jemnou motoriku a snižuje spasticitu. Druh činnosti se vybírá podle postižení. Používá se papír, tužky, barvy pomocí prstů, modelování z hlíny, plastelína apod. Pro děti je velmi důležité, že každá tato činnost nejen rozvíjí určité dovednosti, ale zároveň odvádí pozornost od onemocnění. Muzikoterapie ovlivňuje mozkové hemisféry a navozuje vnitřní soulad. Dochází k uvolnění, snížení spasticity, zlepšení jemné motoriky a posílení sebevědomí.
Metodika profesora Tardieu Profesor Guy Tardieu (1912 – 1986) vypracoval v 60. letech 20. století na základě experimentálních a klinických studií velmi dobře fundovaný terapeutický přístup k dětským centrálním poruchám hybnosti. Především se však zasloužil o vědecky podložené, podrobné rozpracování klinické analýzy poruch motorického systému (analyse factorielle). Postižení dětí dělí na dětskou mozkovou obrnu (l´infirmité motorice cérébrale – IMC) a encefalopatie (encephalophatie – EP), kdy ke každé skupině zaujímá odlišný přístup. Děti s IMC jsou dle prof. Tardieu vzdělavatelné, aktivně začlenitelné do života, proti tomu děti s EP mají natolik
48
postižený intelekt, že by jejich intenzivní terapie byla bezvýsledná a spíše by dítě trápila. Z toho vyplývá, že se profesor Tardieu opírá v prvé řadě o intelektovou stránku dítěte a teprve posléze o funkční. Výsledky analýzy umožňují poměrně přesnou klasifikaci typu, rozsahu a stupně postižení, což je základním předpokladem stanovení vhodné terapie. V motorické edukaci cíleně využívá funkčních možností výhradně těch asociačních oblastí CNS, které nejsou v důsledku poškození zcela destruovány a které dosáhly dostatečného stupně vývoje (Pavlů, 2003; Tardieu, 1981). Rozšířením a rozpracováním metody prof. Tardieu se dále zabýval jeho dlouholetý žák a spolupracovník, francouzský fyzioterapeut Michel Le Matayer (nar. 1932). Jím obohacená metodika nese jeho jméno.
Lázeňská léčba U dětí s DMO vlastně představuje intenzivní léčebnou rehabilitaci. Jsou zde využívány i další formy terapie (klimatoterapie, psychoterapie). Pro děti postižené DMO je lázeňská léčba umístěna v Jánských Lázních, v Luži u Košumberku, v Teplicích apod. Žádoucí je, aby dítě absolvovalo lázeňskou léčbu aspoň jednou za rok.
Hipoterapie Hipoterapie
je
komplexní
rehabilitační
metodou,
která
vychází
z neurofyziologických základů, přičemž k léčebným účelům využívá koně. Je zařazována mezi proprioceptivní neuromuskulární facilitační metody. Kůň slouží jako terapeutický prostředek díky trojrozměrnému pohybu svého těla (frontální, sagitální, horizontální) při něm dochází k ustavičnému střídání napětí a uvolňování těla pacienta, který je nucen se neustále přizpůsobovat pohybové sinusoidě koňského hřbetu a to i při své naprosté pasivitě. Metoda využívá působení prvků nespecifických (vliv tepla zvířete, taktilní podněty, podpůrné a obranné reakce, labyrintové reflexy, aj.) a
49
specifických prvků, které jsou podmíněny působením koně a jeho kroku. Rehabilitace pomocí koně propojuje oblast medicínskou, pedagogicko psychologickou a sportovní. Hipoterapie (někdy hiporehabilitace) se dělí na 3 složky: -
hipoterapie
-
pedagogicko-psychologické ježdění
-
sport pro handicapované Cvičení je prováděno individuálně speciálně vyškoleným fyzioterapeutem na
základě indikace lékaře. Hipolog zde slouží jako pomocník v přípravě a ovládání koně během rehabilitace. Po stránce personálního zajištění je tato metoda zabezpečována 2 až 4 pracovníky podle fyzického handicapu a pokročilosti pacienta (Francová, 2006). Význam hipoterapie může být pro klienta velký. V období nástupu vlastní vůle a prosazování vlastní osobnosti, kdy je tím značně ztěžováno jiné cvičení, pokud nebyla zařazena již dříve, se skvěle uplatní hipoterapie, která dítě zklidní, uvolní, atd. Na koně děti chodí rády a vůbec jim nepřijde, že vlastně cvičí. Rodiče potom mohou při cvičení využít i psychologický efekt dohody něco za něco, respektive ježdění na koni za spolupráci při cvičení. V praxi se tento postup velmi osvědčil. Dalším indikačním argumentem je počátek vzpřimování dítěte s DMO. Ten většinou nastává opožděně, ale při kvalitní fyzioterapeutické péči jen mírně, proti fyziologickému vývoji. Z praxe je evidentní, že v tomto období je třeba zařadit takové fyzioterapeutické postupy, které zaručí nácvik bipedální lokomoce v rámci globálního vzoru s propojením CNS. Reflexní terapie toto umí v horizontále a v mírně zvýšených polohách, posturálně motorické programování nabídne vertikálu, hipoterapie ještě přidá balanční plochu, produkující pohybové impulzy shodné se vzorem bipedální lokomoce. Pozitivní vliv hipoterapie na snížení svalového tonu adduktorů kyčelních kloubů, který je jedním z projevů DMO, byl prokázán několika studiemi.
Canisterapie Patří do terapií pomocí zvířat – animoterapie. Využívá psa pro rehabilitační účely, fyzioterapeutické i ergoterapeutické. Počátek se datuje do 40. let 20. století, kdy
50
byl nejprve tento terapeutický efekt aplikován u válečných zraněných a s postupem doby si získává ve světě stále větší oblibu. Je to léčba pomocí kontaktu se psem. Základem léčby je poznatek, že nejspolehlivějším a jediným přítelem osamělého člověka je zvíře. Jejich vzájemný vztah dokáže vyvolat kladné sociální a emocionální terapeutické reakce, které přispívají ke zlepšení zdravotního stavu. Sociální význam psa je obrovský. Je známo, že pohlazení psa přináší úlevu a může dočasně pacienta odvést od tělesného strádání. Pes je bezprostřední, otevřený a komunikativní a rád oplatí jakýkoliv projev náklonosti. Přináší pocit pohody, pozitivně ovlivňuje vnímání stressu a umocňuje regeneraci (Brauner, 2005). Touto metodou je možné zlepšit psychickou pohodu, komunikační dovednosti, pohybové schopnosti a citové zrání u dětí. Jankovský (2001) uvádí, že touto terapií lze zbavit dětí kynofobie, případně odstranit agresivní projevy nejen vůči zvířatům, ale i mezi dětmi navzájem. Významným propagátorem této metody u nás byl známý dětský psycholog prof. Matějček. Canisterapii dále dělíme podle aktivity psa v terapii: AAA – Animal assisted activity – zvíře je přítomno, není součástí plánovaného procesu, předpokládá se však jeho přínos pro pacienta. AAT – Animal assisted therapy – zvíře je integrální součástí terapeutického procesu.
1.2.9.2.2 Terapeutické přístupy léčebné rehabilitace nasedající na neurofyziologický podklad
V dnešní době je známo velké množství terapeutických konceptů nasedajících na neurofyziologickou bázi. Výběr toho nejoptimálnějšího pro konkrétní dítě je závislý na schopnostech, vědomostech a intuici terapeuta. Mohu však zodpovědně říct, že využívání jednotlivých konceptů je také regionálně závislé. Neurofyziologické principy do pohybové terapie DMO začal vnášet původně neurochirurg dr. Temple Fay (1895 – 1963), když na pacienty s DMO aplikoval svoji Neuromuskulární reflexní terapii, následovali ho jeho žáci Glen Doman a C. H.
51
Delacato se svojí Metodou terapie dětských mozkových poruch hybnosti. Skutečný posun však přišel až s Konceptem manželů Bobathových, který vypracovala Berta Bobath (1907 – 1991) spolu s pomocí svého muže, neuropsychiatra Dr. Karla Bobatha (1906 – 1991). Dle jejich teorie modifikované podle schématu senzomotorického programování Dr. Junga vytvořili svoji vlastní metodiku německá fyzioterapeutka H. Pfeiffer-Meisel a dětský lékař H. Pfeiffer a nazvali ji Frankfurter Model. V českých zemích vytvořil koncept na neurofyziologickém podkladě Dr. Václav Vojta (1917 – 2001) a do dnešní podoby jej rozpracoval po odchodu z Československa do Německa po roce 1968 ve spolupráci s německými fyzioterapeutkami. Dále se můžeme setkat s konceptem Neurofunkční reorganizace brazilské logopedky Beatriz A. E. Padovan (nar. 1927), s konceptem E – technik německého fyzioterapeuta Petera Hanke (nar. 1937), s Konceptem Castillo-Morales či se Systémem intenzivní neurofyziologické rehabilitace – SINR ukrajinského lékaře prof. Vladimíra I. Kozijavkina (nar. 1947). V České republice se nejčastěji setkáme s využitím Bobath konceptu a Reflexní lokomoce dle Vojty. Proto je jejich podrobnější rozpracování součástí mé práce, avšak vzhledem k rozsahu jej řadím až mezi přílohy (viz přílohy X a XI).
1.2.9.3 Ortopedická terapie DMO
Operativně je možné z ortopedického hlediska úspěšně ovlivnit spastické projevy DMO nebo některé projevy hypotonické až atonické. Při indikaci operace hodnotíme postavení kloubů, svalové kontraktury, úroveň motorického vývoje, IQ, funkci ruky a smyslů a schopnost spolupráce. Cílem operace je korekce chybného postavení kloubu, zlepšení nebo získání určité funkce, zabránění předpokládanému zhoršení a odstranění bolesti. Klasickými ortopedickými operacemi jsou zákroky na svalech a šlachách při kontrakturách (užívá se myotomií, tendenotomií a postupného sádrování), plastiky kloubů (jestliže porucha svalového tonu vede k luxačním a jiným poruchám), např.
52
prodloužení Achillovy šlachy při spastickém pes equinus nebo prodloužení šlach flexorů při flekční kontraktuře v kolenním kloubu. Očekáváme-li zlepšení, je nezbytně nutná předoperační i pooperační cílená a intenzivní LTV, sama operace by byla bezvýsledná.
1.2.9.4 Orteticko – protetické prostředky terapie u dětí s DMO
Z oblasti ortotiky u diagnózy DMO aplikujeme prostředky používané k náhradám ztracené nebo oslabené funkce, využíváme adjuvatiky, což je nauka o kompenzačních pomůckách nahrazující určitý denní nebo pracovní úkon. Samostatnou část oboru, hojně u pacientů s DMO využívanou, je kalceotika, nauka o ortopedické obuvi. O optimální přizpůsobení pomůcky pacientovi se pak stará protetometrie. Úkolem pomocných prostředků je: -
profylaxe chybného držení a postavení
-
stabilizace, event. fixace „paretických“ kloubů
-
zlepšení svalové rovnováhy mezi antagonistickými svalovými skupinami
-
ovlivnění nežádoucích pohybů
-
zlepšení pohybu
-
zlepšení komunikace Všechny prostředky by měly být indikovány přísně individuálně a měly by
napomáhat vytyčeným cílům v rámci možností pacienta (Kraus a kol., 2005).
1.2.9.5 Nové postupy v terapii DMO
Selektivní dorzální rhizotomie Je to způsob chirurgické (neurochirurgické) léčby, kterým lze u některých nemocných s převážně spastickou nebo smíšenou formou DMO výrazně a trvale
53
zmírnit jejich spasticitu, případně i rigiditu, což následně umožní dosažení lepších výsledků intenzivní a systematické rehabilitace. Operace má zpravidla i jiné vedlejší, ale svým významem neméně užitečné, efekty, jako je zlepšení jemné motoriky rukou (zejména jejich úchopové funkce), zlepšení rozmělňování stravy v ústech a polykání, zlepšení řeči (zejména artikulace), zmírnění nadměrného slinění, zlepšení vzpřímení trupu a kontroly hlavy v sedu a stoji, redukce „úlekových“ reakcí s dystonickými atakami, zlepšení vyměšování stolice (vymizení zácpy) a zlepšení močení (větší porce moči, lepší kontrola odchodu moči), ale i zlepšení schopnosti příjmu a zpracování informací, atd. U některých operovaných dětí se zlepší i jejich mentální výkony, děti se „cítí lépe ve svém těle“, bývají klidnější, spokojenější. Podle amerických zkušeností vedlo zařazení metody SDR do léčby spastických dětí ke snížení množství indikací ortopedických intervencí u těchto dětí až o 80%. Je však třeba zdůraznit, že operace není vhodná pro všechny nemocné s DMO a také že není zcela bez rizika. Její indikace vyžaduje velmi zodpovědné zhodnocení stavu nemocného dítěte, jeho dosavadní léčby a také sociálního zázemí dítěte a vyhlídek na kvalitní rehabilitační (fyzioterapeutickou) péči po operaci (Živný, 2005; Severa 2007). Samotná neurochirurgická operace spočívá v částečném, velmi uvážlivém přerušení části (30-50%) nervových vláken tzv. zadních míšních kořenů předem pečlivě vybraných segmentů míchy určených pro dolní část trupu, zejména pro dolní končetiny a/nebo pro horní část trupu, zvláště pro horní končetiny. Nezbytnou součástí operace je vytvoření přístupu k odpovídající části míchy a z ní odstupujícím nervovým kořenům vytětím malé části zpravidla jen jednoho obratlového oblouku (nejčastěji Th12 nebo L1, tj. prvního bederního obratle, u operací "dolního" typu a/nebo C5, C6 nebo C7, tj. dolních krčních obratlů, při operacích "horního" typu). Na konci operace se vyjmutá část obratlového oblouku vrací zpět na její původní místo. Meziobratlové klouby zůstávají zcela neporušené a interspinální vaz, který je jako jediný při operaci přerušen, je na konci operace plasticky zrekonstruován. Stabilita takto operované páteře není nijak narušena, což umožňuje velmi časnou plnou rehabilitaci operovaného dítěte. Žádoucí rozsah operačního výkonu na míšních kořenech lze dle potřeby upřesnit
(zpravidla
však
jen
ověřit)
ještě
v
průběhu
samotné
operace
elektromyografickým (EMG) vyšetřením spastických svalů po elektrické stimulaci
54
vybraných svazečků nervových vláken zadních míšních kořenů přímo v operačním poli. Rána ve středu zad bývá dlouhá cca 3-5 cm. Celá operace trvá cca 1-2¼ hodiny a je spojena se zpravidla 4 – 7 denním následným pobytem operovaného dítěte v nemocnici na dětském chirurgicko – traumatologickém oddělení (Živný, 2005).
Botulotoxin v léčbě následků DMO Botulotoxin A se uplatňuje v léčbě spasticity, včetně té u dětské mozkové obrny, již déle než 10 let. BTX je s úspěchem používán u nemocných dětí se spastickými formami DMO, ale i u dětí s atetózou (Kraus a kol., 2005). Lék je možné aplikovat opakovaně. Intervaly mezi jednotlivými aplikacemi se pohybují mezi 3 měsíci a 2 roky (Pfeiffer, 2003). Účinek BTX na spastický sval je dvojí. Vedle relaxace spastického svalu působí na extra- a intrafuzální vlákna spastického svalu a navozuje periodu výrazně zmírněné spastické kontrakce (v této periodě provádíme intenzivní RHB, což nám umožní navodit kvalitativně vyšší úroveň motoriky). Působením na intrafuzální vlákna může být zmírněna patologická aferentace do vyšších etáží CNS. A většinou umožní svalům téměř normální růst. Dle klinických výsledků je známo, že efekt je tím větší a déletrvající, čím je dítě s DMO mladší (ve stadiu dynamických kontraktur), čím je jeho postižení menší (lokomoční stadia podle Vojty 3 až 7), čím více svalů (které to potřebují) je BTX ošetřeno a také čím intenzivněji a kvalitněji je dítě cvičeno. Přitom nejde pouze o efekt relaxační, ale o i efekt „kineziologický“, přičemž tento efekt zůstává natrvalo (Severa, 2005)! Tedy hlavně proto jsou indikovány k aplikaci BTX přednostně děti mladší (1-3leté), protože právě u nich lze očekávat největší efekt (výše zmíněné urychlení vývoje vzpřímení a lokomoce, prevenci fixních kontraktur, luxací kyčlí a ortopedických deformit, normalizaci růstu svalů i kostí – redukci tzv. centrální dystrofie, která je jedním z největších handicapů u nemocných s DMO). Další indikační skupinou jsou děti i dospělí s fixními kontrakturami hlavně flexorových svalových skupin. U těžkých 55
kvadruspastiků (ležících) uvolnění těžkých kontraktur pomocí BTX alespoň usnadňuje rodičům péči o ně (zejména v perianogenitální oblasti) a dle zpětné odezvy rodičů jsou tyto děti evidentně „spokojenější“. Místo mezi indikacemi u spastických forem DMO si získali také nemocní s velmi bolestivými spasmy, zejména na svalech dolních končetin a trupu. Také u dětí po ortopedických operacích (po chirurgickém uvolnění fixních kontraktur) lze pomocí BTX často vhodně „doladit“ efekt operace. Aplikace BTX může také posloužit pro modelování pooperační situace u nemocných, u kterých zvažujeme indikaci neurochirurgické léčby spasticity pomocí SDR (Kraus a kol., 2005; Severa, 2005).
1.2.9.6 Možnosti využití farmakoterapie u DMO
Možnosti využití farmak jsou u DMO různorodé. Většinou se však využívají ve třech následujících případech: 1. při léčbě epilepsie, kde musí být dáván pozor a brán zřetel na vedlejší účinky antiepileptik (ovlivnění psychiky, celkový útlum, somatické vlivy), ty je třeba zvažovat především u preventivní antiepileptické léčby 2. k ovlivnění atetózy 3. k ovlivnění spasticity botulotoxinem A (viz kapitola 1.2.9.5) Dále jsou z léků důležité vitaminy, sedativa pro zklidnění a humorální léčba. Léky předepisuje lékař podle momentálního stavu dítěte. Při stabilizaci stavu se vysazují (Kraus a kol., 2005).
1.2.10 Sociální otázky a prostředky související s DMO
Základním charakteristickým znakem dětského věku je vývoj, ten probíhá ve třech dimenzích. Jedná se o tělesný vývoj, charakterizovaný především růstem, psychický vývoj, uskutečňovaný vstřebáváním dostatečného množství podnětů a
56
vývoj sociální. Dítě s DMO není ohroženo jen v případě prvních dvou, ale bohužel sekundárně i třetím (Kraus a kol., 2005). Zdravý člověk i člověk s postižením je společenská bytost, která je během svého života ve společnosti humanizována a socializována. Úkolem rehabilitace je, aby člověk s postižením byl schopen přijmout své postižení, nemoc či znevýhodnění a v maximální možné míře se integrovat do společnosti, aby byla zachována optimální kvalita jeho života. Rehabilitace musí usilovat o prevenci defektivity, která je samozřejmě nežádoucí. Sociální rehabilitace se prolíná s ostatními složkami ucelené rehabilitace, neliší se od ostatních složek komprehenzivní rehabilitace ničím, stejně jako ony je celoživotním procesem. Význam sociální rehabilitace: -
Humanitární – vytváří předpoklady pro všestranný rozvoj osobnosti postiženého, pro jeho seberealizaci, socializaci, enkulturaci, společenskou a občanskou angažovanost
-
Společenský význam – přispívá k celkové stabilizaci sociálních jistot, umožňuje využívat potenciál postiženého v zabezpečení svého vlastního života a v jeho aktivitách, zájmech i tvorbě společensky užitečných hodnot (Jesenský, 1995)
-
Ekonomický význam – přispívá ke zkracování doby pracovní neschopnosti, snižování počtu neaktivních zdravotně postižených, uvolňuje pečovatelské kapacity, snižuje nároky na řadu služeb a napomáhá pracovnímu začleňování postižených (Votava a kol., 2005) Sociální rehabilitace uplatňuje metodu:
-
reedukace – rozvoj poškozené funkce
-
akceptace – přijetí života s postižením
-
kompenzace – náhrada postižené funkce Těchto metod se využívá v různých institucích (ve zdravotnických zařízeních,
v ústavech sociální péče, ve speciálních školách, při práci, v rodině i v rámci
57
nestátních neziskových organizací). Kvalita života lidí s postižením je velmi závislá na spokojenosti v rodinném životě, na stabilitě rodiny a na jejím fungování. Úspěšnost sociální rehabilitace výrazně ovlivňuje: -
existence odpovídajícího právního prostředí (kvalitní legislativní normy)
-
vytváření ekonomických a materiálních podmínek pro samostatný život (přiznání plného či částečného invalidního důchodu, finanční příspěvky státní sociální podpory, příspěvky na rehabilitační a kompenzační pomůcky)
-
fungující sociálně právní poradenství
-
poskytování služeb osobní asistence apod. (Jankovský, 2001; Kraus a kol., 2005)
-
pohotový rehabilitační inženýring zajišťující kompenzační, reedukační a protetické pomůcky, technická vybavení rehabilitace či eliminaci nejrůznějších architektonických bariér
1.2.11 Ekonomické otázky a prostředky související s DMO
Ekonomická stránka poruch zdraví a péče o ně nemůže zůstávat opomenuta a zastřena samotnou medicínskou problematikou daných afekcí. A to z toho důvodu, že sféra diagnosticko léčebná i sféra ošetřovatelská a celý úsek sociálních věcí, jsou úzce propojeny a značnou měrou podmíněny a ovlivněny rozsahem a dostupností finančních zdrojů pro jejich realizaci (Kraus a kol., 2005 – s. 277). Charakteristika DMO z pohledu ekonomiky zdravotní péče není příliš příznivá. Každá porucha zdraví je ekonomicky nepříznivý jev, zvláště pak ty poruchy, které jsou dlouhodobé ba dokonce trvalé, jako DMO. Krom toho, že DMO svého nositele omezuje v práci i v běžném životě aniž by ho příliš zkracovala, navíc vyžaduje soustavné léčení. V případě DMO je situace o to tíživější, že je tato diagnóza spjata již s novorozeneckým obdobím, nejvýše obdobím batolecím. Ekonomický pohled na DMO a její léčení není jednoduchý. Široká škála intenzity projevů a variabilita forem postižení ztěžuje nalezení obecných závěrů a nutí 58
k posuzování jednotlivých případů individuálně, kdy je plně na místě sledování přímých a nepřímých, tj. primárních a sekundárních nákladů. A to i přesto, že většinou nespadají do stejné rozpočtové kapitoly. Je třeba si uvědomit multiplikační efekt během analýzy ekonomických souvislostí DMO. To znamená, že vstupní investice (náklady nebo úspora) se v průběhu času násobně projevuje jako úspora nebo ztráta. Např. dítě se spastickou diparézou s vhodnou a včasnou, i když dlouhodobou, léčbou kombinací botulotoxinu a léčebné rehabilitace dosáhne na dobrý pohybový stereotyp, což lze považovat za vstupní bránu k normálnímu začlenění se do společnosti, normálním kvalifikovanému pracovnímu zařazení a ekonomické samostatnost. V případě, že však bude u stejně postiženého dítěte dána přednost úspoře v léčbě, porucha se stane překážkou pro další vývoj, jeho zařazení do společnosti i do pracovní aktivity. A bude dále odkázán na invalidní důchod. Je tedy patrno, že počáteční investice se v prvním případě mnohonásobně vrátí a v případě druhém se primární úspora sekundárně značně prodraží. Je však nutné současně brát zřetel na úspěšnost a neúspěšnost léčby a terapii volit racionálně a s rozmyslem a s ohledem na všechny komplikující faktory, možnosti dítěte a na jeho celkový zdravotní stav (Leroy-Malherbe, 1991; Kraus a kol., 2005).
59
2 PŘEHLED DOSAVADNÍCH POZNATKŮ
Ve světě existuje mnoho studií, které hodnotí různá kineziologická a senzomotorická kritéria funkční zdatnosti pacientů s dětskou mozkovou obrnou. Mezi nejčastěji hodnocená kritéria patří změny v rovnováze (Rose et al., 2002), změny v těžišti (Galarza et al., 2001; Lucareli et al., 2007) a změny rozsahu pohybů (Galarza et al., 2001). Většina studií tyto změny hodnotí v souvislosti s různými druhy intervenčních i neintervenčních druhů terapie. A většina studií sledujících přístupy v terapii pacientů s DMO má kontroverzní výsledky (Drlíková a kol., 2007). Zahraniční studie zabývající se izometrickou svalovou silou u dětí s DMO jsou známy, avšak všímají si a hodnotí svalovou sílu DKK. Tyto výsledky většinou dále zpracovávají a posuzují ve vztahu k možnostem bipedální lokomoce s oporou či bez ní v kontextu změn v jednotlivých stádiích terapie, u jednotlivých stupňů funkčního zařazení pacienta dle GMFCS. V roce 2002 publikovali fyzioterapeuti Diane Damiano, Ph.D., Karen Dodd, Ph.D. a Nicholas F. Taylor, Ph.D. v Developmental Medicine & Child Neurology článek zabývající se otázkou, zda by měla být testována a cvičena svalová síla u dětí s DMO? Kolektiv autorů zastává názor, že v poslední době tato metoda testování zažívá svoji renesanci. Že se tedy po 50 letech odborná veřejnost vrací k myšlence Phelpse, který tvrdil, že svalový výkon, ve smyslu akce nebo reakce, je nezbytnou součástí vyšetření a terapie pacientů s DMO. Přestože od dob Phelpse fyzioterapeuti prosazovali posilování, po mnoho let konvenční odborná veřejnost klinické fyzikální terapie argumentovala proti používání silového testování a tréninku u dětí s DMO. Důvodů pro toto vyloučení bylo několik. Sami terapeuti nebyli spokojeni s relativně skromnou funkční odpovědí posilovacího tréninku u pacientů se spastickou formou v porovnání s nespastickými formami. Lékaři se také obávali, že síla přibližující se maximálnímu úsilí by mohla zhoršit spastické projevy. Mnozí dokládali, že zhoršená selektivní kontrola u DMO v podstatě zakazuje posilovací aktivity. Následkem těchto odborných studií bylo testování a cvičení svalové síly vypuštěno z terapeutických rozvah u DMO. V poslední době tedy dle autorů silové testování a trénink zažívá
60
znovuzrození v rehabilitačních programech populace s DMO. Autoři předkládají i názory proti začlenění silového cvičení, ale upozorňují na nedostatek důkazů svědčících o tom, že posilování je škodlivé. A ve studii hromadí důkazy, které podporují tento typ cvičení. Shrnují stávající výzkum o silovém testování a následné terapii, se zaměřením, na DMO a klinickými studiemi podkládají v podstatě již Phelpsovo tvrzení, že testování svalové síly a její trénink má v terapii klientů s DMO své místo (Damiano et al., 2002). V roce 2004 v časopise Dětská fyzikální terapie (Pediatric Physical Therapy) zveřejnily fyzioterapeutka Emily Berry, MS, fyzioterapeutka Carol A. Giuliani, Ph.D. a fyzioterapeutka Diane L. Damiano, Ph.D. výsledky studie, jejímž vedlejším cílem bylo prozkoumání vztahů mezi svalovou silou, stáním a chůzí. Ve studii skupina dětí s DMO prokázala dobrou míru spolehlivosti měření izometrické svalové síly tří svalových skupin dolních končetin prostřednictvím kapesního dynamometru. Dále studie prokázala souvislost mezi hodnotami svalové síly a schopností stoje, potažmo chůze či modifikované chůze. Vzhledem k tomu, že sledovaný vzorek byl pouze 15 členný, autorky tento výsledek nepovažují za statisticky významný, ale považují ho za důležitý pro běžnou praxi, s ohledem na standardní chybu měření (Berry et al., 2004). Studii na podobné téma, obohacenou o korelaci s funkčním zařazením dle GMFCS klasifikace, v roce 2007 publikovali S. A. Ross a J. R. Engsberg z Ústavu Fyzikálního lékařství Maryvilleské Univerzity v St. Louis. Testovali 97 dětí se spastickou diplegií, které ambulantně či soukromě rehabilitují, jejichž průměrný věk byl 9,11 ± 4,8 let. Autoři došli k závěru, že spasticita nevysvětluje značný rozpor mezi možnostmi lokomoce a zařazením dle klasifikace hrubě motorických funkcí (až v 8%). Dle studie existuje střední až vysoká korelace mezi silovými schopnostmi a funkcí. Závěrem autoři uvádějí, že síla velkou měrou souvisí s funkčními schopnostmi dítěte, a to více než rozptyl míry spasticity. Výsledky ale nemohou být generalizované díky různým stupňům postižení (Ross et al., 2007). Již delší dobu problematiku izometrické svalové síly vyhodnocuje program vývojové fyzioterapie katedry fyzioterapie australské melbournské univerzity (The University of Melbourne – School of Physiotherapy – Developmental Physiotherapy).
61
Tým pracovníků a studentů této univerzity vedený paní Jodi Crompton a profesorkou Mary Galea se v roce 2007 zabýval spolehlivostí měření izometrické svalové síly dynamometrickou metodou přenosného, s rukou terapeuta kontaktního dynamometru (Hand-held dynamometry) u dětí s DMO, aby prokázal relevantnost výsledků studií u této populace za posledních 15 let. Studie zkoumala izometrickou svalovou sílu na DKK u 23 dětí se spastickou formou DMO (I-III stupně GMFCS klasifikace). Výsledky této studie jsou vesměs uspokojivé. Její součástí jsou přesná doporučení pro postup při tomto způsobu testování a závěrečné upozornění nutnosti testování a vyhodnocování jednotlivých svalových skupin odděleně, aby byly eliminovány chyby měření, ke kterým až v 35 – 56% docházelo při komplexním testování (Crompton et al., 2007). Tým stejného pracoviště pod stejným vedením vedle této studie pracoval na klinickém výzkumu hledajícím možnosti svalového tréninku u dětí a adolescentů s DMO, který by vedl k funkčnímu zlepšení a posléze by dokázal zmírnit patologické projevy v motorických programech. Přestože nebyl tento výzkum ještě stále uzavřen a skupina dětí a mladistvých probandů není příliš široká, tak již pilotní studie prokázala opodstatněnost a pozitivitu přístupu. Tréninkový program sice vedl ke zlepšení kvalitativních aspektů motorických schopností dětí s DMO, spíše než ke zlepšení hrubě motorických dovedností a samotné svalové síly, došlo tím ale k vyrovnání silových možností svalových skupin navzájem a tak ke snížení energetické náročnosti provedení pohybů, byť kvantitativně nedošlo k navýšení motorických schopností (Crompton et al., 2007). V roce 2004 věnoval pozornost izometrické svalové síle také kolektiv autorů Kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace LF MU, FN u sv. Anny v Brně pod vedením MUDr. Ivony Vohlídalové. Hlavním cílem studie bylo hodnocení reakce krevního tlaku a srdeční frekvence na izometrickou zátěž u dětí s DMO a srovnání výsledků se zdravými dětmi. Vedlejším cílem pak bylo právě zhodnocení maximální síly stisku metodou handgrip testu. Při tomto měření byly nalezeny významné rozdíly mezi skupinami zdravých dětí a dětí s DMO, ve smyslu signifikantního snížení stisku ruky u jedinců s DMO (Vohlídalová a kol., 2004). Od roku 2006 v problematice DMO publikuje články také Mgr. Lenka Drlíková ve spolupráci s obměňujícími se kolektivy spolupracovníků.
62
V roce 2006 publikovali studii sledující funkční hodnocení dětí s DMO. Cílem studie bylo srovnání možností hodnocení funkčního stavu dětí s DMO pomocí testů GMFCS klasifikace a 100 bodového testu Barthel´s Index, který hodnotí 10 nejdůležitějších sebeobslužných činností ADL. Vyšetřeno bylo 30 dětí s DMO, které dosáhly při hodnocení GMFMCS průměrně 70±27% celkového skóre a průměrně 72±30% při testu ADL. Kolektiv autorů tedy vyhodnotil vysokou míru korelace mezi oběma testy, r = 0,962 (Drlíková et al., 2006). V roce 2007 kolektiv pracovníků pod vedením Mgr. Lenky Drlíkové tématicky navázal na výzkum z předešlého roku a u 15 dětí s DMO sledoval funkční hodnocení po 6 měsíční terapii. Při prvním, výchozím měření byly výsledky obou testů (GMFCS i ADL) v průměru okolo 60 a 62%. Při měření po šesti měsících byla průměrná hodnota obou testů 64%. Průměrné rozdíly obou testů se u všech probandů tedy pohybují mezi 3 – 5%. Z toho vyplývá, že cílená terapie u dětí s DMO zlepšuje jejich funkční schopnosti. Kolektiv autorů však upozorňuje na fakt, že prezentované výsledky lze z důvodu nízkého počtu probandů základního souboru chápat pouze jako průběžná data, nikoliv jako všeobecně platná (Drlíková et al., 2007; Drlíková a kol., 2007). V roce 2008 autorka spolu se spolupracovníky publikovala článek popisující vztah mezi svalovou silou a funkčními schopnostmi ruky u pacientů s DMO. Cílem studie bylo porovnat výsledky funkčního skóre dle MACS klasifikace s hodnotami naměřené izometrické svalové síly dynamometrií a zjistit míru korelace mezi tímto syntetickým a analytickým vyšetřením. Ve výsledcích vyhodnotili nízkou hladinu korelace mezi statickou svalovou silou a funkčními schopnostmi ruky (Drlíková a kol., 2008).
63
Tato práce se jako jedna z mnoha věnuje rozsáhlé skupině dětské mozkové obrny. Ale jako jedna z mála porovnává „strukturu a funkci“ tak, jak ji popisuje ICF dle WHO z roku 2001, kdy byla tato klasifikace přepracována dle EBM.
Evidence Based Medicine Evidence based medicine (EBM) bývá do češtiny nejčastěji překládaná jako medicína založená na důkazech a bývá označovaná za trend, směr či dokonce filosofii, která se v medicíně postupně rozvíjí od počátku 90. let minulého století (Jarolímková, 2004). Sackett definoval EBM jako „soustavné používání nejlepšího důkazu (evidence) vyvozeného z klinického a epidemiologického výzkumu o ošetřování nemocných, přihlížejícího k vyváženosti jak rizik, tak výhod diagnostických testů a různých léčebných způsobů, s ohledem na individuální okolnosti každého pacienta, včetně výchozích rizik, mnohočetné morbidity a osobních preferencí“ (Žáček, 2002). Alternativní definici, která zdůrazňuje využití matematických metod při rozhodování, publikovaly A. Donnaldová a T. Greenhalghová. Podle nich je EBM: „medicína založená na důkazu, která je zlepšením tradičních dovedností kliniků v diagnostice, léčbě, prevenci a přidružených oblastech prostřednictvím systematického formulování důležitých
a
zodpověditelných
otázek
a
využití
matematických
odhadů
pravděpodobnosti a rizika.“ (Jarolímková, 2004). Základem rozvoje EBM v rehabilitaci, potažmo i v jiných odvětvích medicíny, je tedy testování. Pro objektivní posouzení stavu nemocného před zahájením terapie, v jejím průběhu a po skončení léčby se využívá různých typů hodnotících stupnic (škál). Právě testování umožňuje stanovení efektivity zvolené terapie, srovnání úspěšnosti různých léčebných postupů i kvality různých pracovišť objektivním způsobem. Vhodná terapie vychází z analýzy řady faktorů ovlivňujících rehabilitační potenciál pacienta. Jsou jimi typ a stupeň neurologického postižení, komorbidity, úroveň kognitivních funkcí, omezení aktivit každodenního života, bariéry okolí, sociální začlenění apod. Pro neurorehabilitaci je však významné i hodnocení z pohledu
64
pacienta samého. Z rozboru testů a ze sebehodnocení pacienta pak lze určit vhodný individuální rehabilitační plán. Právě pacientovo vnímání vlastního fyzického i duševního stavu a psychosociální funkce se v posledních letech stalo důležitým tématem při vývoji nových nástrojů sloužících k hodnocení efektu terapie. Kvalita života z pohledu pacienta se tak stává v dnešní době jedním ze základních sledovaných parametrů (Opavský, 2003; Vaňásková, 2005).
Mezinárodní klasifikace V roce 1980 Světová zdravotnická organizace definovala Mezinárodní klasifikaci poruch, disabilit a handicapů (International Classiffication of Impairment, Disability and Handicap – ICIDH), která sloužila pro hodnocení následků spjatých se zdravotním problémem na třech uvedených úrovních. Impairment znamená poruchu na úrovni orgánu. Disability hodnotí omezení funkce na úrovni jednotlivce, tedy jde o neschopnost vykonávat určitý soubor činností (např. chůze, stravování, oblékání, atd.). Handicap pak zahrnuje všechna omezení jedince v sociálním kontextu (Vaňásková, 2004). V roce 2001 WHO vydala novou upravenou verzi Mezinárodní klasifikace poruch, aktivit a participací (International Classiffication of Functioning, Disabillity and Health – ICF). V rámci definice je v ní pojem disability nahrazen pojmem activity, který omezení vysvětluje jako „activity limitation“. Aktivita je dle ICF definována jako rozsah funkční zdatnosti osobnosti. Výkony mohou být snížené nebo zmenšené ve své podstatě, v trvání a kvalitě. Handicap je nahrazen termínem participation. Participace je schopnost jedince zapojit se do života. Jde o způsob a rozsah, jak je příslušná osoba zapojená do různých životních situací vzhledem k poruše a aktivitám, zdravotním problémům a dalším faktorům. Omezení participace je definováno jako „participation restriction“ (Vaňásková, 2005; WHO, 2001). Odlišnosti klasifikací dle staré a nové definice ukazují obrázky 1 a 2.
65
Nemoc nebo vada
Porucha (impairment)
Disabilita (disability)
Handicap
Obr. 1. Schéma původní klasifikace dle ICIDH
Nemoc nebo vada
Poruchy
Aktivity
Participace
Další faktory
Obr. 2. Schéma klasifikace dle ICF Hodnocení poruchy Pro jednotlivá onemocnění existují specifické testy, které jsou schopny velmi přesně určit závažnost poruchy. U dětské mozkové obrny se v naší zemi nejčastěji používá screening psychomotorického vývoje dle Vlacha (Doc. MUDr. Vladimír Vlach), který se provádí v pravidelných intervalech v prvním roce života. Druhým je screening posturálního vývoje podle Vojty (Prof. MUDr. Václav Vojta), sloužící k vyšetření dětí s rizikem a s podezřením na opožďování psychomotorického vývoje (Kraus a kol., 2005 – s. 111). Jde o standardní neurologické vyšetření používané ke stanovení stupně neurologického postižení pacientů.
66
Hodnocení aktivity, disabiliy Pro hodnocení „aktivity“ (disability) se používá řada testů. Všeobecně nejznámějším a nejvíce využívaným je Barthel Index (BI) a z něj odvozený Test funkční soběstačnosti (Functional Independence Measure – FIM). Podle Vaňáskové (2004) je test FIM citlivější než BI a je lépe strukturován. Monitoruje míru funkční zdatnosti, soběstačnosti a nutné dopomoci v běžných denních úkonech. Hodnotí 18 činností v šesti kategoriích: osobní péče, kontinence, přesuny, lokomoce, komunikace a sociální aspekty. Každá funkce může nabýt ohodnocení v rozptylu 7 bodů (1 – plná závislost, 7 – plná soběstačnost). Celkové rozpětí skóre je 18 – 126 bodů. Pohybové dovednosti mohou nabýt hodnot od 13 (minimum) do 91 (maximum) bodů. Psychické možnosti pak mohou dosáhnout 5 – 35 bodů (Vaňásková 2004; Malý, 2001). Více informací je součástí příloh (viz přílohy VII a VIII). U DMO jsou dále využívány testy specielně vytvořené pro toto onemocnění. Setkáme se např. s testem Bimanual Fine Motor Function (BFMF), který však hodnotí klienta na pomezí poruchy a aktivity. Dále se setkáváme s klasifikacemi GMFCS a MACS, hodnotícími právě aktivitu klienta. S těmito klasifikacemi jsem pracovala i ve své práci a jejich bližší rozpis je v kapitolách 4.2.2 a 4.2.3.
Hodnocení participace Pro hodnocení participace se využívá asi nejvyšší počet testů, žádný z nich však není považován za standardní. Hodnocení participace je nejobtížnější. Souvisí se sociálními jevy a následky zdravotních problémů hodnotí na sociální úrovni. Vypovídá o prožitcích osob v souvislosti s aktuální situací, ve které se klienti nacházejí. Participace je tedy způsob, jak je příslušná osoba zapojena do různých životních situací. Její hodnocení vždy vyžaduje striktně individuální přístup.
67
3 CÍL PRÁCE A PRACOVNÍ HYPOTÉZA
Hlavním cílem této práce je vyhodnocení vztahu svalové síly, naměřené izometrickou dynamometrií s funkčním zařazením klienta. A zjistit tak vztah mezi svalovou silou a funkčními možnostmi klienta a prověřit tím možnosti tohoto testování jako součásti vyšetření pro indikaci vhodné terapie pacientů s DMO.
Svalová síla naměřená u skupiny (n=51) klientů bude vyhodnocena a srovnána za pomoci dílčích cílů. 1. Vyhodnocením rozdílů výsledků svalové síly méně a více postižených končetin s funkčními skupinami GMFCS klasifikace. 2. Srovnáním výsledků naměřené svalové síly méně i více postižených končetin s jednotlivými stupni MACS klasifikace.
Pro vyhodnocení prvního dílčího cíle je předkládána první pracovní hypotéza, která předpokládá, že statická zátěž bude mít vliv na rozdílné hodnoty výsledků naměřené svalové síly mezi jednotlivými funkčními stupni GMFCS klasifikace. Protože jsou klienti testováni metodou ruční dynamometrie, byla stanovena i druhá pracovní hypotéza, která se domnívá, že i při vyhodnocování druhého dílčího cíle budou hodnoty naměřené statické síly korelovat se stupni funkčního zařazení klienta dle MACS klasifikace. Na základě těchto předpokladů a jejich výsledků očekávám ověření a statistické vyhodnocení hlavního cíle práce. Tedy potvrzení hlavní pracovní hypotézy, že svalová síla je důležitým a odpovídajícím ukazatelem pro vhodnou indikaci terapie, ve shodě s funkčními možnostmi klienta.
68
4 VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODY PRÁCE
4.1 VYŠETŘOVANÉ OSOBY
Dynamometrického testování metodou handgrip testu se zúčastnilo 51 pacientů s diagnózou dětské mozkové obrny rozličných forem a funkčního stupně, kteří jsou klienty Ústavu sociální péče pro tělesně postiženou mládež Kociánka v Brně. Soubor tvořilo 28 dívek a 23 chlapců ve věkovém rozmezí od 8 roků do 26 let a 8 měsíců. Jejich průměrný věk byl 17, 3 ± 4,2 roků. 26 osob mělo méně postiženou pravou HK a 25 osob mělo funkčně méně postiženou levou HK. Podtypy dětské mozkové obrny byly u souboru probandů určeny podle klasifikace manželů Bobathových, kdy 33,33% probandů bylo klasifikováno jako kvadruparéza, 33,33% jako diparéza, 11,76% jako pravostranná hemiparéza, 7,84% jako levostranná hemiparéza, 5,88% jako triparéza, 5,88% jako dyskinéza se spasticitou a 1,96% jako ataxie. Veškeré údaje probandů základního vyšetřovaného souboru jsou uvedeny v tabulce 1.
69
Tab. 1. Základní údaje probandů vyšetřovaného souboru Jméno LV PP JD MP PB NM NH MK VŽ DZ VŽ ST MN SB JCH ŽD VŠ IM EČ NS KB AG PK JS PM TH JF GD PP TS KH JB JN TD ZM LS LV MG PH DK HK LR MB TH SS KK LT PV MJ JH JV ±SD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 x
Pohlaví m m m ž m ž ž ž ž m m ž ž m m ž ž ž ž ž ž ž ž ž m ž m ž m m ž ž m ž m m m ž ž m ž ž ž m ž ž m m m m m
Věk 18,4 12,88 11,64 12,56 20 8,5 8 8,32 15,56 17,08 14 15,5 16,8 16,8 9,4 9,75 20,56 20,88 20 16,25 19,4 17 18,08 20,5 19,56 20 18,8 22,8 19,16 15,64 17,56 15,16 15,25 14,25 21,5 20,25 20,88 17,25 19,08 23 21,56 26,4 26,64 19 21 16,75 16,08 17,08 17,25 14,4 17,88 17,28 4,215
Forma H sin. D K K A K DYS D H sin. D T D D D T H dx. H dx. K D D H dx. D K K DYS D D K DYS T D H dx. D H dx. D K K K D K K H sin. H dx. K K D K K D H sin. K
GMFCS 2 5 5 5 1 4 5 5 1 1 1 3 3 3 2 1 2 5 3 3 2 2 5 5 5 4 4 5 2 1 1 1 3 1 3 5 5 5 1 5 5 1 1 5 5 5 5 5 5 1 3
MACS 1 3 4 4 1 3 3 4 2 1 1 3 2 1 3 2 2 3 3 2 2 1 3 5 3 3 2 4 3 1 1 2 1 1 2 3 3 3 1 5 4 1 2 4 3 3 4 4 3 2 2
Dominance P L L L P L P P L P L P P L L L L P P P L P P P P P P L P L L L L L P P L P P L L L L L P L P P L P P
Fmax L [N] 23 83 42 94 104 45 19 28 106 61 245 154 71 200 61 63 35 33 16 66 132 116 57 51 68 54 122 54 46 256 166 200 117 300 376 234 165 121 112 146 133 101 189 180 35 104 35 35 238 50 53 109,71 80,23
Fmax P [N] 63 45 30 13 133 23 49 51 14 98 120 100 244 117 10 16 23 84 59 137 5 118 145 39 80 135 107 11 95 105 101 40 104 24 442 296 55 322 155 18 15 144 5 35 87 30 50 34 161 145 205 92,88 87,31
Pozn. P jen 30s jen 30s L jen 30s P jen 30s neudržel neudržela neudržela neudržela neudržela neudržela neudržel neudržela neudržela
Vysvětlivky: x – průměrné hodnoty, ± SD – směrodatná odchylka, Fmax L – maximální síla levé HK, Fmax P – maximální síla pravé HK, m – muž, ž – žena, H sin. – levostranná hemiparéza, H dx. – pravostranná hemiparéza, D – diparéza, K – kvadruparéza, T – triparéza, DYS – dyskinéza se spasticitou, A – atetóz, neudržel(a) – neudrželi dynamometr ani 30 s, P/L jen 30 s – P/L HK udrželi jen 30s, jen 30 s – obě HK udrželi jen 30 s.
70
4.2 METODY
Maximální stisk HKK byl měřen metodou handgripu ručním dynamometrem DHG-S43 od firmy Recens vsedě na židli nebo invalidním vozíku, nejprve na funkčně méně postižené HK a poté na funkčně více postižené končetině. Horní končetina vyšetřované osoby se neopírala o podložku, byla připažena (ramenní kloub byl v ADD u těla), loket byl v 90° flexi a předloktí i zápěstí byli ve středním postavení. U některých pacientů byla tato poloha modifikována z důvodu kontraktur na HKK. Vyšetřované osoby byly zařazené do jednoho z pěti stupňů GMFCS stupnice, popisujícím jejich hrubě motorické možnosti v jejich obvyklém prostředí, na základě pozorování a testování fyzioterapeuta, který s nimi pracuje. Jedná se o systém hodnotící funkci na základě vlastní iniciace pohybu. Rozdíly mezi jednotlivými stupni jsou dány sníženou kvalitou provedení, omezeními nebo nutností využití pomůcek (Drlíková, 2008). Podle funkčních manuálních dovedností byli pacienti, taktéž na základě pozorování jejich fyzioterapeuta, zařazeni do jednoho z pěti stupňů MACS klasifikace (Drlíková, 2008). Je to klasifikační systém zaměřený na dovednosti, které pacient provádí v běžném denním životě, ne na maximální potenciál, hodnotící společnou činnost obou rukou.
71
4.2.1 Měření svalové síly horních končetin
Jedná se o funkční zátěžový test isometrickou prací, která je prováděna úchopem (tzv. hangrip) ručního dynamometru. Ruční dynamometrie je tedy měření síly stisku ruky, kterou je člověk schopen působit na určité těleso (snímací část tensometru nebo dynamometru) po určitou dobu. Známé elipsy měří špičkovou sílu stisku, pro praxi jsou však mnohem lepší ty, které měří okamžitou sílu stisku. Toho lze dosáhnout prostou mechanickou úpravou, která pákový mechanizmus trvale připevní k elipse (Mroszcyk-McDonald et al., 2007). Izometrická dynamometrie je založena na izometrické svalové kontrakci, při níž roste svalové napětí, sval však nemění svoji délku a externí mechanická práce je nulová. Při takovém vyšetření je nutné vést v patrnosti, že izometrická zátěž také ovlivňuje svým periferním i centrálním působením (především aktivací sympatiku) celou řadu funkcí kardiovaskulárního systému. Díky tomu je možné při několikaminutovém trvání zátěže krom měření svalové síly sledovat a hodnotit také EKG záznam, SF a její variabilitu nebo měřit tlak krve, s čímž se můžeme stále setkat v interní diagnostice (Placheta a spol., 1999; Placheta a kol., 2001). Pro měření izometrické síly se užívají tyto přístroje: -
Jednoduché piezoelektrické tensometry (dříve mechanické) jsou pro měření síly malé svalové skupiny (pro ovládání 1 kloubu), většinou se zobrazením síly na displeji. Některé lze připojit k počítači a výsledky matematicky a graficky zpracovávat (křivka závislosti síly v čase, maximální síla atd.). Tensometry mohou být malé přenosné nebo zabudovány do speciálního křesla či lůžka pro fixaci pacienta.
-
Složitější systémy jsou dynamometry - pro měření síly větších svalových skupin (více kloubů).
Povinné zásady -
ruka se při stisku nesmí opírat o podložku ani o trup
-
měření se provádí na končetině, která neprovádí stisk (Placheta a kol., 2001).
72
4.2.2 GMFCS klasifikace Klasifikační systém hrubě motorických funkcí pro DMO (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy - GMFCS) je založen na samostatném započetí pohybu se specifickým důrazem na sed (kontrolu trupu) a chůzi (Palisano et al., 1997). Klasifikační škála má 5 stupňů. Pro jejich definování jsou hlavními kritérii klinicky významné rozdíly motorických funkcí. Tyto rozdíly motorických funkcí mezi jednotlivými stupni jsou dány limity fyziologických motorických vzorů, potřebou dodatečných technických a technologických pomůcek, včetně pomůcek pro zajištění mobility (berle, hole, chodítka) a případnou mobilitou na kolech (kočárky, mechanické vozíky, elektrické vozíky) (Palisano et al., 1997). Popis 5 stupňů je obecný a nesměřuje k popisu všech aspektů funkce daného dítěte (např. dítě s hemiparézou, které není schopno lézt po čtyřech, ale jinak popisem odpovídá klasifikačnímu stupni I, by do tohoto stupně mělo být zařazeno). Škála je sice posloupná, ale vzdálenosti mezi jednotlivými stupni nejsou rovnoměrné a ani děti s DMO nejsou do 5 stupňů rozřazeny rovnoměrně. Stupeň I zahrnuje děti s neuromotorickým postižením, jejichž funkční omezení nejsou pro DMO typická a děti, u kterých byla diagnostikována LMD. Rozdíly mezi stupněm I a II právě proto nejsou tak významné jako rozdíly mezi dalšími stupni, zvláště u dětí mladších dvou let. Důraz je kladen na to, který stupeň nejlépe presentuje schopnosti a možnosti dítěte i jeho omezení při hrubě motorických funkcích. Obvykle je zdůrazněno běžné motorické chování dítěte doma, ve škole a při společenských aktivitách. Proto je důležité provádět testované prvky v běžném provedení a neposuzovat prognosu. Z toho vyplývá, že cílem klasifikace je stanovit u dítěte přítomnou motorickou funkci, ne posuzovat kvalitu pohybu či potenciál pro zlepšení (Palisano et al., 1997; Rosenbaum et al., 2008). Název každého stupně representuje nejvyšší stupeň mobility, o kterém se předpokládá, že ho dítě dosáhne mezi 6-12 rokem věku. Klasifikace hrubě motorických funkcí bere na vědomí, že stanovení motorických funkcí závisí na věku, zvláště pak u malých dětí. Děti do dvou let by měly být hodnoceny dle korigovaného
73
věku, zohledňujícího jejich předčasné narození (Palisano et al., 1997). Každý stupeň má zvláštní popis pro jednotlivé věkové kategorie. Tento popis funkčních schopností a omezení pro každý věkový interval slouží jako vodítko, není úplný a ani neplní funkci normy.
Klasifikační stupnice -
Stupeň I – dítě chodí bez omezení, omezení se projevuje jen při velice pokročilých hrubě motorických dovednostech
-
Stupeň II – dítě chodí bez pomůcek, omezení při chůzi se projeví v exteriéru nebo ve společnosti
-
Stupeň III – dítě chodí s pomůckou, omezení je při chůzi v exteriéru a v komunitě
-
Stupeň IV – dítě je pohyblivé, ale s omezením, děti jsou transportovány nebo používají elektrické vozíky při pobytu venku nebo v komunitě
-
Stupeň V – soběstačnost dětí je těžce omezená dokonce i za požití kompenzačních technologií
Rozdíly mezi jednotlivými stupni GMFCS klasifikace -
mezi I. a II. stupněm – u dětí zařazených do stupně II se omezení projeví méně snadným provedení pohybových přesunů (chůze venku v komunitě, potřeba dopomoci prostřednictvím pomůcek, když začínají chodit, snížená kvalita chůze, snížená schopnost vykonat motorickou dovednost jako je běh nebo skákání).
-
mezi II. a III. stupněm – rozdíly jsou především ve stupni dosažení funkční mobility. Dítě ze stupně III potřebuje k mobilitě pomůcky, často i ortézy. Proti tomu dítě zařazené do stupně II tyto pomůcky po 4. roce věku již nepotřebuje.
-
mezi III. a IV. stupněm – zde jsou již přítomny rozdíly i při statických pohybových funkcích, tzn. ve schopnosti sedu a stoje, dále je značné omezení mobility i při výrazném využití pomůcek. Dítě ze stupně III sedí samo, má nezávislou mobilitu po podlaze a chodí s dopomocí pomůcky. Dítě ze stupně IV je funkční v sedu (většinou s oporou), ale samostatná mobilita je velice
74
omezená. Děti ze stupně IV bývají většinou transportovány a používají elektrické vozíky. -
mezi IV. a V. stupněm– děti ze stupně V mají minimální funkční nezávislost, dokonce i v případě základní antigravitační kontroly. Samostatná mobilita těchto dětí je možná pouze pokud zvládnou ovládání elektrického vozíku (Palisano et al., 1997). Bližší informace o vyhodnocení a kritériích zařazení dětí do jednoho z 5 stupňů
GMFCS klasifikace a celý postup testování Klasifikace hrubě motorických funkcí uvádím v příloze (viz příloha VI).
75
4.2.3 MACS klasifikace Cílem Klasifikačního systému manuálních schopností (Manual Ability Classification System - MACS) je poskytnout systematický způsob, jak rozřadit děti s DMO dle možností využití jejich rukou při manipulaci s předměty během běžných denních aktivit. MACS klasifikace je založena na samostatnosti zahájení manuální činnosti, zejména s důrazem na manipulaci s objekty v osobním prostoru. MACS klasifikace se snaží stanovit stupeň, který nejlépe odpovídá výkonnosti a úrovni dítěte v běžném prostředí, tzn. v domácnosti, ve škole nebo v komunitě. V důsledku toho musí být hladina schopností určena někým, kdo dítě dobře zná, nikoli osobou neznámou, pracující s dítětem pouze za účelem jednorázového posouzení. MACS není určen pro klasifikaci nejlepších schopností a ani nemá za úkol hodnotit rozdíl možností jedné a druhé ruky. Cílem této klasifikace není ani objasnění hlavní příčiny omezení výkonu nebo klasifikace typu dětské mozkové obrny. Cílem je pouze určení funkčních možností daného dítěte dle stanovených kritérií jednotlivých stupňů (Eliasson et al., 2006). Rozdíly mezi úrovněmi jsou založeny na schopnostech dítěte manipulovat s předměty a na míře potřeby dopomoci nebo úpravy při provádění manuálních úkonů v každodenním životě. K testování se využívá takových předmětů, které jsou relevantní a jsou vhodné pro daný věk dítěte. Tedy předměty, kterých se využívá např. při jídle, oblékání, hraní, psaní, na rozdíl od předmětů používaných k moderním speciálně kvalifikovaným činnostem, jako je hra na hudební nástroje. MACS klasifikace je vhodná pro děti různého věku, ale někdy je třeba výklad přizpůsobit právě s ohledem na věk dítěte. Je zřejmé, že děti zvládají ve čtyřech letech manipulaci s jinými předměty než v období dospívání. Stejně tak je třeba si uvědomit, že i zdravé malé dítě potřebuje více pomoci a dohledu, než dítě starší. Rozřazení dětí by mělo být prováděno s ohledem na možnosti dětí stejného věku. Při testování by neměly být opomenuty motivace a kognitivní schopnosti dětí, které mohou do značné míry ovlivnit jejich možnosti manipulace s předměty a mohla by tím být neúmyslně chybně vyhodnocena jejich funkční úroveň. Pokud je motivace dětí k výkonu činnosti nízká nebo pokud nerozumí úkolu, je testování nerelevantní.
76
Děti by měly mít možnost se průběžně ptát nebo požádat o pomoc. Podpora ze strany dospělých by měla být zahrnuta do vyhodnocení na základě její skutečné účinnosti, a to i tehdy, zajistí-li navýšení kapacity funkčních schopností (Eliasson et al., 2006). Obecnou zásadou MACS klasifikace je, že pokud děti svými manuálními schopnostmi splňují kritéria určité úrovně, budou do této nebo vyšší úrovně zařazeny. A naopak děti, které nejsou schopny vykonávat funkce konkrétní úrovně, budou téměř jistě zařazeny o úroveň níž (Eliasson et al., 2006). Klasifikace MACS je rozdělena do pěti úrovní. Dále jsou popsány i rozdíly mezi každou dvojicí úrovní. Tím je výrazně usnadněno určování příslušné úrovně, jíž se dítě svými výkony nejvíce přibližuje. Například stupeň I zahrnuje děti s mozkovou obrnou nanejvýš s drobným omezením v porovnání s běžnou populací. Pokud tato omezení existují, velice výjimečně ovlivňují výkon dětí při běžných úkolech každodenního života (Eliasson et al., 2006). Stupnice je posloupná, ale stejně jako u GMFCS klasifikace nejsou vzdálenosti mezi jednotlivými úrovněmi rovnocenné a ani zastoupení všech pěti úrovní u dětí s dětskou mozkovou obrnou není rovnocenné. Klasifikační stupnice -
I. stupeň – dítě manipuluje s předměty snadno a úspěšně. Omezení se projeví nanejvýš u úkonů vyžadujících rychlost a přesnost. Každopádně, žádné omezení manuálních schopností nesmí omezit nezávislost dítěte v každodenním životě.
-
II. stupeň – dítě zvládá manipulaci s většinou předmětů, ale s poněkud sníženou kvalitou a/nebo rychlostí. Některé aktivity mohou být neproveditelné nebo jich může být dosaženo s určitou mírou potíží. Alternativní způsoby plnění mohou být využity, ale ani takto upravené manuální schopnosti obvykle neomezí nezávislost v každodenním životě.
-
III. stupeň – dítě manipuluje s předměty vesměs s obtížemi, potřebuje pomoc, aby daný úkol zvládlo, a/nebo jej modifikuje. Provedení je pomalé, cíle bývá dosaženo s omezeným úspěchem, čímž se snižuje kvalita a množství úkonů. Činnosti jsou vykonávány nezávisle, pokud byly vůbec započaty nebo upraveny.
77
-
IV. stupeň – dítě zvládá manipulaci s omezeným výběrem jednoduchých předmětů za upravených podmínek. Zvládá části činnosti s velkým úsilím a s omezeným úspěchem. Vyžaduje trvalou podporu a pomoc a/nebo přizpůsobené zařízení, a to i pro neúplné dosažení výsledku činnosti.
-
V. stupeň – dítě v podstatě nezvládá práci s předměty a má velmi výrazně omezenu schopnost provádět i velmi jednoduché úkony. Vyžaduje celkovou a nepřetržitou pomoc (Eliasson et al., 2006).
Rozdíly mezi jednotlivými stupni MACS klasifikace -
mezi stupněm I a II - děti ve stupni I mohou mít omezenu manipulaci s velmi malými, těžkými nebo křehkými předměty, které vyžadují přesnost a také koordinaci mezi rukama. Omezení se může týkat také výkonnosti v nové a neznámé situaci. Děti ve stupni II jsou schopny plnit téměř stejné úkoly jako děti v úrovni I, ale kvalita provedení je nižší nebo je provedení pomalejší. Funkční rozdíl mezi oběma rukama může limitovat efektivnost výkonu. Vesměs všechny děti se stupněm II si zjednodušují manipulaci s předměty, například přemísťují předmět pomocí plochy, namísto manipulace oběma rukama.
-
mezi stupněm II a III – děti v úrovni II jsou schopny pracovat s většinou předmětů, i když pomalu nebo se sníženou kvalitou výkonu. Děti v úrovni III často potřebují pomoc při přípravě činnosti a/nebo vyžadují úpravu prostředí, protože jejich schopnost dosáhnout na předměty nebo s nimi manipulovat je omezena. Nemohou vykonávat určité aktivity a jejich stupeň nezávislosti souvisí právě s úpravou jejich okolí.
-
mezi stupněm III a IV - děti do úrovně III mohou provádět vybrané činnosti, pokud je situace předem připravená, pokud je zajištěn dohled a pokud je k vykonání činnosti dostatek času. Děti zařazené do stupně IV potřebují nepřetržitou pomoc během činnosti a v lepším případě jsou schopny se smysluplně zapojit jen v části úkolu.
-
mezi stupněm IV a V - děti ve stupni IV mohou vykonávat část činnosti, ale potřebují nepřetržitou pomoc. Děti se stupněm V jsou v nejlepším případě schopny se účastnit velmi jednoduchých úkonů ve zvláštních situacích, např. zvládají zmáčknout jednoduché tlačítko (Eliasson et al., 2006).
78
4.2.4 Matematicko – statistické vyhodnocení K vyhodnocení a prezentaci zpracovaných výsledků jsem použila program Microsoft Excel, z balíku programů firmy Microsoft – Microsoft Office 2007 a program Statistica CZ, verze 8.0. Primární data získaná měřením v rámci výzkumu jsem zpracovala pomocí uvedených programů. Nejprve byly určeny základní statistické parametry souborů: aritmetický průměr (x) a jeho směrodatná odchylka (±SD), se kterými jsem dále pracovala při ověřování hypotéz. Pro srovnání vztahu výsledků byl použit nepárový Studentův T-test. Pro ověření správnosti hodnot bylo provedeno srovnání s U-testem pro nezávislé vzorky. Výsledné hodnoty byly porovnány s tabulkami Studentova rozložení, kde testovanému vzorku n = 51 při hladině významnosti 0,05 odpovídá kritická hodnota t = 2,00 a při hladině významnosti 0,01 hodnota t = 2,66 (Janko, 1958; Likeš a kol., 1978). Hlavní cíl práce, za podpory zpracování cílů dílčích, byl hodnocen pomocí výpočtu Pearsonova korelačního koeficientu a výsledky byly ověřeny metodou výpočtu Spearmanova pořadového korelačního koeficientu. Výsledky Pearsonova korelačního koeficientu mohou nabývat kladných nebo záporných hodnot v rozmezí od 0 do 1, kde v absolutní hodnotě výsledek od R = 0 do 0,29 svědčí o velice nízké míře závislosti, od R = 0,3 do 0,49 o střední míře korelace a od R = 0,5 do 1,0 o vysoké míře korelace a tedy o vysoké hladině statistické významnosti. Dle tabulek je pro n = 5 při 5% hladině významnosti stanovena kritická hodnota statistické významnosti Spearmanova korelačního koeficientu rS = 0,8. Tedy hodnoty od 0,8 do 0,9 nabývají na střední statistické významnosti a hodnoty od 0,91 do 1 vysoké statistické významnosti.
79
5 VÝSLEDKY
5.1 SVALOVÁ SÍLA
Výsledné průměrné hodnoty svalové síly všech probandů základního souboru byly pro levou HK naměřeny x = 109,71 N ± 80,23 N, pro pravou HK x = 92,88 N ± 87,31 N. Po přepočtu dle míry postižení byla zjištěna průměrná hodnota síly méně postižených končetin x = 135,84 N ± 85,95 N a více postižených končetin x = 66,75 N ± 66,20 N. Aby bylo možné hodnotit dílčí cíle a ověřit hlavní pracovní hypotézu, bylo zapotřebí zjistit vztah naměřených hodnot svalové síly ve vztahu k míře postižení končetin nebo ke stranové orientaci (viz tab. 2). Při zápisu dle stran se hodnota t = 1,0036 ani neblíží kritické hodnotě při P = 0,05. Hladina významnosti rozdílů hodnot svalové síly při stranovém zápisu je asi 0,31, což lze považovat za rozdíl statisticky nevýznamný. Proti tomu hodnota t = 4,5 při zápisu dle míry postižení končetin vysoce převyšuje kritickou hodnotu při hladině významnosti 0,01. Hladina významnosti rozdílu průměrů svalových hodnot při zápisu dle míry postižení končetin je < 0,0001 (P=1,6 · 10-5). Tato hodnota má tedy velice vysokou statistickou významnost. Vynesení do grafů tuto skutečnost potvrdilo (viz graf 1 a 2). Tímto zhodnocením svalové síly byla objasněna skutečnost potěru rozdílu hodnot svalové síly při zápisu dle stranové orientace u populace s DMO. Z toho vyplývá, že u populace s DMO neplatí stejná domněnka jako u zdravé populace. Tedy že by měly být průměrné hodnoty svalové síly pravostranných končetin vyšší než levostranných, protože je v populaci pravostrannost zastoupena vyšším procentem než levostrannost (leváků je asi 8-15% s ohledem na regiony).
80
V daném měřeném vzorku populace s DMO byla zjištěna vyšší hodnota průměrné svalové síly levostranných HKK, i přes to že byl poměr pacientů s méně postiženou P a L HK cca 1 : 1. Rozdíl mezi průměrnou hodnotou levých HHK a pravých HKK byl zjištěn pouhých 16,83 N, tedy asi 14,5%. Proti tomu byl zjištěn rozdíl mezi průměrnými hodnotami svalové síly méně postižených a více postižených končetin 69,09 N, tedy cca 51%. Z výše uvedeného vyplývá, že je u populace s DMO vhodnější měření svalové síly končetin dle míry jejich funkčního postižení než dle jejich stranové orientace. Aby tak bylo vyloučeno možné znehodnocení výsledků tvrzením, že dle zákonitostí stranové orientace je i mezi populací s DMO vyšší počet pravostranně orientovaných osob. Tento fakt není ani ničím podložen. I uznávaní odborníci, zabývající se problematikou DMO uvádí, že dosud není jasné, zda vzhledem ke „vzniku DMO“ během vývoje CNS nedochází i ke „znehodnocení“ stranové dominance hemisfér mozku. Vzhledem k výsledkům bylo tedy pro další hodnocení vycházeno ze zápisu hodnot dle míry postižení končetin, které jak i odborné studie uvádějí, by mělo spíše odpovídat skutečnosti.
81
Tab. 2. Vyšetření svalové síly dynamometrií dle stran a dle míry postižení HKK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 x ±SD
Jméno LV PP JD MP PB NM NH MK VŽ DZ VŽ ST MN SB JCH ŽD VŠ IM EČ NS KB AG PK JS PM TH JF GD PP TS KH JB JN TD ZM LS LV MG PH DK HK LR MB TH SS KK LT PV MJ JH JV
Pohlaví m m m ž m ž ž ž ž m m ž ž m m ž ž ž ž ž ž ž ž ž m ž m ž m m ž ž m ž m m m ž ž m ž ž ž m ž ž m m m m m
Dominance P L L L P L P P L P L P P L L L L P P P L P P P P P P L P L L L L L P P L P P L L L L L P L P P L P P
Fmax L [N] 23 83 42 94 104 45 19 28 106 61 245 154 71 200 61 63 35 33 16 66 132 116 57 51 68 54 122 54 46 256 166 200 117 300 376 234 165 121 112 146 133 101 189 180 35 104 35 35 238 50 53 109,71 80,23
Fmax P [N] 63 45 30 13 133 23 49 51 14 98 120 100 244 117 10 16 23 84 59 137 5 118 145 39 80 135 107 11 95 105 101 40 104 24 442 296 55 322 155 18 15 144 5 35 87 30 50 34 161 145 205 92,88 87,31
Fmax D [N] 63 83 42 94 133 45 49 51 106 98 245 100 244 200 61 63 35 84 59 137 132 118 145 39 80 135 107 54 95 256 166 200 117 300 442 296 165 322 155 146 133 101 189 180 87 104 50 34 238 145 205 135,84 85,95
Fmax N [N] 23 45 30 13 104 23 19 28 14 61 120 154 71 117 10 16 23 33 16 66 5 116 57 51 68 54 122 11 46 105 101 40 104 24 376 234 55 121 112 18 15 144 5 35 35 30 35 35 161 50 53 66,75 66,20
Vysvětlivky: x – průměrné hodnoty, ± SD – směrodatná odchylka, m – muž, ž – žena, Fmax L – maximální síla levé HK, Fmax P – maximální síla pravé HK, Fmax D – maximální síla méně postižené HK, Fmax N – maximální síla více postižené HK
82
Graf 1. Svalová síla HKK dle stranové orientace 140,00
120,00
Fmax [N]
100,00
80,00 Levá HK
60,00
Pravá HK 40,00
20,00
0,00 Testování dle stran
Graf 2. Svalová síla HKK dle míry postižení 180,00 160,00 140,00
Fmax [N]
120,00 100,00 80,00
Méně postižené HKK
60,00
Více postižené HKK
40,00 20,00 0,00 Testování dle míry postižení HKK
83
5.2 SVALOVÁ SÍLA A FUNKČNÍ ZAŘAZENÍ
5.2.1 Svalová síla a funkční zařazení dle GMFCS klasifikace
Otázkou prvního z dílčích cílů práce bylo, zda průměrné hodnoty izometrické svalové síly souvisejí se stupni funkčního zařazení dle klasifikační stupnice GMFCS, tzn. zda průměrné hodnoty svalové síly nabývají vyšších hodnot ve skupinách pacientů s lepším funkčním zařazením. Prvním krokem hodnocení bylo opět stanovení matematických ukazatelů hodnot: průměru (x) a jeho směrodatné odchylky (±SD) (viz tabulka 3). Pro statistické vyhodnocení korelace hodnot byla zvolena metoda výpočtu Pearsonova korelačního koeficientu a k ověření výsledku byla použita metoda výpočtu Spearmanova pořadového korelačního koeficientu (viz tabulky 4 a 5). Pro ověření závislosti svalové síly na funkčním zařazení byla stanovena nulová statistická hypotéza znění, že neexistuje pro danou situaci vztah mezi testovanými veličinami, tedy že svalová síla nenabývá nižších hodnot v závislosti na horším stupni funkčního zařazení. Pearsonův korelační koeficient tedy měl potvrdit lineární závislost mezi výslednými hodnotami izometrické svalové síly a stupni GMFCS klasifikace, ale vztah mezi izometrickou svalovou silou méně i více postižených končetin se stupni GMFCS klasifikace byl vyhodnocen jako statisticky i klinicky nevýznamný. Hodnota Pearsonova korelačního koeficientu dominantních končetin je R = - 0,186 při p˂0,05 a nedominantních končetin R = - 0,076 při 5% hladině významnosti. Vypočtené hodnoty jsou potvrzeny vynesením do grafu, kde nenacházíme lineární závislost hodnot (viz Graf 3 a 4).
84
Tab. 3. Hodnoty naměřených svalových sil a hodnoty funkčního stupně dle GMFCS klasifikace 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 x ±SD
Jméno LV PP JD MP PB NM NH MK VŽ DZ VŽ ST MN SB JCH ŽD VŠ IM EČ NS KB AG PK JS PM TH JF GD PP TS KH JB JN TD ZM LS LV MG PH DK HK LR MB TH SS KK LT PV MJ JH JV
Pohlaví m m m ž m ž ž ž ž m m ž ž m m ž ž ž ž ž ž ž ž ž m ž m ž m m ž ž m ž m m m ž ž m ž ž ž m ž ž m m m m m
Dominance P L L L P L P P L P L P P L L L L P P P L P P P P P P L P L L L L L P P L P P L L L L L P L P P L P P
GMSCS
Fmax D 2 5 5 5 1 4 5 5 1 1 1 3 3 3 2 1 2 5 3 3 2 2 5 5 5 4 4 5 2 1 1 1 3 1 3 5 5 5 1 5 5 1 1 5 5 5 5 5 5 1 3
63 83 42 94 133 45 49 51 106 98 245 100 244 200 61 63 35 84 59 137 132 118 145 39 80 135 107 54 95 256 166 200 117 300 442 296 165 322 155 146 133 101 189 180 87 104 50 34 238 145 205 135,84 85,95
Fmax N 23 45 30 13 104 23 19 28 14 61 120 154 71 117 10 16 23 33 16 66 5 116 57 51 68 54 122 11 46 105 101 40 104 24 376 234 55 121 112 18 15 144 5 35 35 30 35 35 161 50 53 66,75 66,20
Vysvětlivky: x – průměrné hodnoty, ± SD – směrodatná odchylka, m – muž, ž – žena, Fmax D – maximální síla méně postižené HK, Fmax N – maximální síla více postižené HK, 1,2,…,5 – stupně GMFCS klasifikace
85
Tab. 4. Průměrné hodnoty svalové síly pro jednotlivé skupiny GMFCS klasifikace GMFCS
počet
1 2 3 4 5
Dom. P
13 6 8 3 21
4 3 6 2 11
Dom. L
x Fmax D
9 3 2 1 10
±SD
165,92 84,00 188,00 95,67 117,90
69,94 37,29 119,59 46,06 83,09
x Fmax N 68,92 37,17 119,63 66,33 53,76
±SD 47,29 41,15 111,85 50,64 54,73
Vysvětlivky: x – průměrné hodnoty, ± SD – směrodatná odchylka,, Fmax D – maximální síla méně postižené HK, Fmax N – maximální síla více postižené HK, 1,2,…,5 – stupně GMFCS klasifikace, Dom. P a L – počet dětí s méně postiženou P nebo L HK
Graf 3. Korelace izometrické svalové sily méně postižených končetin se stupni GMFCS klasifikace 500 450 400
Fmax D [N]
350 300 250 200 150 100 50 0 0
1
2
3
4
5
GMFCS
86
Graf 4. Korelace izometrické svalové sily více postižených končetin se stupni GMFCS klasifikace 400 350
Fmax N [N]
300 250 200 150 100 50 0 0
1
2
3
4
5
GMFCS
Kontrola byla provedena metodou výpočtu Spearmanova pořadového korelačního koeficientu. Výsledné hodnoty byly zaznamenány do tabulky 5. Kontrola potvrdila hodnoty získané výpočtem Pearsonova korelačního koeficientu, tedy že neexistuje vztah mezi svalovou silou a hrubě motorickými schopnostmi u pacientů s DMO.
Tab. 5. Výpočet a výsledné hodnoty Spearmanova korelačního koeficientu GMFCS Pořadí x Fmax D Pořadí
d
d2
rSD
x Fmax N
Pořadí
d
d2
rSN
1
1.
165,92
2.
1
1
68,92
2.
1
1
2 3 4
2. 3. 4. 5.
84,00 188,00 95,67 117,90
5. 1. 4. 3.
3 2 0 2
9 4 0 4
37,17 119,63 66,33 53,76
5. 1. 3. 4.
3 2 1 1
9 4 1 1
5
0,1
0,2
Vysvětlivky: x – průměrné hodnoty, Fmax D – maximální síla méně postižené HK, Fmax N – maximální síla více postižené HK, 1,2,…,5 – stupně GMFCS klasifikace, d – rozdíl pořadí každé dvojice, rSD/N – hodnota Spearmanova korel. koeficientu méně/více postižené HK
87
V konkrétním případě byla hodnota rS pro méně postižené končetiny rovna hodnotě 0,1 a pro nedominantní končetiny hodnotě 0,2. Hodnota pořadového koeficientu pro méně ani více postižené HKK nedosahuje kritické hodnoty statistické významnosti. Z výsledků výpočtů korelačních koeficientů plyne, že nulovou statistickou hypotézu pro zjištění závislosti svalové síly na funkčním hodnocení dle GMFCS klasifikace nezamítáme, a to protože se závislost hodnot nepodařilo prokázat. O tomto faktu svědčí i grafické znázornění (viz Graf 5). Lze tedy případnou závislost testování svalové síly s výsledky skóre GMFCS klasifikace považovat za statisticky i klinicky nevýznamné. Neexistuje tak zákonitost, že pacient s větší svalovou silou bude funkčně lépe vybaven než pacient s nižší svalovou silou. Proto první pracovní hypotézu, která předpokládala míru závislosti mezi těmito dvěma testy, zamítáme.
Graf 5. Vztah svalové síly méně a více postižených končetin se stupni GMFCS klasifikace 220,00
průměrné hodnoty Fmax [N]
200,00 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00
Fmax D
80,00
Fmax N
60,00 40,00 20,00 0,00 1
2
3
4
5
GMFCS
88
5.2.2 Svalová síla a funkční zařazení dle MACS klasifikace
Druhým dílčím cílem práce byla otázka, zda průměrné hodnoty izometrické svalové síly korelují se stupni funkčního zařazení dle MACS klasifikace, tedy zda průměrné hodnoty svalové síly nabývají vyšších hodnot u pacientů s lepším funkčním zařazením. Prvním krokem hodnocení bylo opět stanovení matematických ukazatelů hodnot: průměru (x) a jeho směrodatné odchylky (±SD) (viz tabulka 6). Pro statistické vyhodnocení závislosti hodnot byla stejně jako při hodnocení korelace s GMFCS klasifikací zvolena metoda výpočtu Pearsonova korelačního koeficientu a k ověření výsledku byla použita metoda výpočtu Spearmanova pořadového korelačního koeficientu (viz tabulka 7 a 8). Pro ověření závislosti svalové síly na funkčním zařazení byla stanovena nulová hypotéza, že neexistuje vztah mezi svalovou sílou a funkčními stupni dle MACS klasifikace, tedy že svalová síla nenabývá nižších hodnot ve shodě s horším stupněm funkčního zařazení. Pearsonův korelační koeficient měl stejně jako při hodnocení vztahu s GMFCS klasifikací potvrdit lineární závislost mezi výslednými hodnotami izometrické svalové síly a stupni MACS klasifikace. Vztah izometrické svalové sily dominantních i nedominantních končetin se stupni MACS klasifikace byl vyhodnocen jako statisticky středně významný. Hodnota Pearsonova korelačního koeficientu pro méně postižené končetiny je R = - 0,335 při 5% hladině významnosti a pro více postižené horní končetiny R = - 0,308 při p˂0,05. Vypočtené hodnoty jsou potvrzeny vynesením do grafu, kde nenacházíme vysoce významnou lineární závislost hodnot (viz Graf 6 a 7).
89
Tab. 6. Hodnoty naměřených svalových sil a hodnoty funkčního stupně dle MACS klasifikace 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 x ±SD
Jméno LV PP JD MP PB NM NH MK VŽ DZ VŽ ST MN SB JCH ŽD VŠ IM EČ NS KB AG PK JS PM TH JF GD PP TS KH JB JN TD ZM LS LV MG PH DK HK LR MB TH SS KK LT PV MJ JH JV
Pohlaví m m m ž m ž ž ž ž m m ž ž m m ž ž ž ž ž ž ž ž ž m ž m ž m m ž ž m ž m m m ž ž m ž ž ž m ž ž m m m m m
Dominance P L L L P L P P L P L P P L L L L P P P L P P P P P P L P L L L L L P P L P P L L L L L P L P P L P P
MACS
x Fmax D 1 3 4 4 1 3 3 4 2 1 1 3 2 1 3 2 2 3 3 2 2 1 3 5 3 3 2 4 3 1 1 2 1 1 2 3 3 3 1 5 4 1 2 4 3 3 4 4 3 2 2
63 83 42 94 133 45 49 51 106 98 245 100 244 200 61 63 35 84 59 137 132 118 145 39 80 135 107 54 95 256 166 200 117 300 442 296 165 322 155 146 133 101 189 180 87 104 50 34 238 145 205 135,84 85,95
x Fmax N 23 45 30 13 104 23 19 28 14 61 120 154 71 117 10 16 23 33 16 66 5 116 57 51 68 54 122 11 46 105 101 40 104 24 376 234 55 121 112 18 15 144 5 35 35 30 35 35 161 50 53 66,75 66,20
Vysvětlivky: x – průměrné hodnoty, ± SD – směrodatná odchylka, m – muž, ž – žena, Fmax D – maximální síla méně postižené HK, Fmax N – maximální síla více postižené HK, 1,2,…,5 – stupně MACS klasifikace
90
Tab. 7. Průměrné hodnoty sv. síly pro jednotlivé skupiny MACS klasifikace MACS
počet
1 2 3 4 5
12 12 17 8 2
Dom. P 5 6 11 3 1
Dom. L
x Fmax D
7 6 6 5 1
±SD
162,67 167,08 126,35 79,75 92,50
x Fmax N
73,05 105,63 83,81 52,07 75,66
94,25 70,08 68,29 25,25 34,50
±SD 38,03 102,09 62,33 10,51 23,33
Vysvětlivky: x – průměrné hodnoty, ± SD – směrodatná odchylka,, Fmax D – maximální síla méně postižené HK, Fmax N – maximální síla více postižené HK, 1,2,…,5 – stupně MACS klasifikace, Dom. P a L – počet dětí s méně postiženou P nebo L HK
Graf 6. Korelace izometrické svalové síly méně postižených horních končetin se stupni MACS klasifikace 500 450 400
Fmax D [N]
350 300 250 200 150 100 50 0 0
1
2
3
4
5
MACS
91
Graf 7. Korelace izometrické svalové síly více postižených končetin se stupni MACS klasifikace 400 350
Fmax N [N]
300 250 200 150 100 50 0 0
1
2
3
4
5
MACS
Kontrola metodou výpočtu Spearmanova pořadového korelačního koeficientu potvrdila hodnoty získané výpočtem Pearsonova korelačního koeficientu, tedy že nacházíme nízkou až střední hladinu závislosti svalové síly s jemně motorickými schopnostmi klienta. Výsledné hodnoty byly zaznamenány do tabulky 8.
Tab. 8. Výpočet a výsledné hodnoty Spearmanova korelačního koeficientu MACS
Pořadí x Fmax D Pořadí
1 2 3 4 5 Vysvětlivky: x –
1 162,67 2 167,08 3 126,35 4 79,75 5 92,50
d2
d
2 1 3 5
1 1 0 1
1 1 0 1
4
1
1
rSD
0,8
x Fmax N Pořadí 94,25 70,08 68,29 25,25 34,50
1 2 3 5 4
d2
d 0 0 0 1 1
rSN 0 0 0 1
0,9
1
průměrné hodnoty, Fmax D – maximální síla dominantní HK, Fmax N – maximální síla
nedominantní HK, 1,2,…,5 – stupně MACS klasifikace, d – rozdíl pořadí každé dvojice, rSD/N – hodnota Spearmanova korel. koeficientu méně/více postižených HKK
92
Konkrétně vyšel pořadový korelační koeficient svalové síly a MACS klasifikace pro méně postižené končetiny rS = 0,8 a pro více postižené 0,9. Hodnota svalové síly méně postižených HKK se rovná a hodnota více postižených končetin o jednu desetinu převyšuje kritickou hodnotu při 5% hladině významnosti. Z toho vyplývá, že byla nulová statistická hypotéza zamítnuta, protože výsledky Pearsonova korelačního koeficientu byly v oblasti střední statistické významnosti, stejně jako hodnoty Spearmanova korelačního koeficientu. O tomto faktu svědčí i grafické znázornění (viz Graf 8). Celkově tedy druhou pracovní hypotézu nezamítáme. Předpokládala totiž jistou míru závislosti mezi izometrickou svalovou silou a funkčním skóre dle MACS klasifikace. Což se pomocí statistického vyhodnocení podařilo potvrdit. Je tedy pravda, že pacient s vyšší svalovou silou je i lépe jemně motoricky vybaven než pacient s nižší svalovou silou.
Graf 8. Vztah svalové síly méně a více postižených končetin se stupni MACS klasifikace 200,00
průměrné hodnoty Fmax [N]
180,00 160,00 140,00 120,00 100,00
Fmax D Fmax N
80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 1
2
3
4
5
MACS
93
5.3 GMFCS A MACS KLASIFIKACE
S ohledem na rozdílné výsledky hodnot korelačních koeficientů pro míry závislosti mezi funkčními testy se svalovou silou, byla na závěr statistické analýzy připojena hodnota míry korelace testů GMFCS a MACS. Tato hodnota byla získána metodou výpočtu Spearmenova pořadového korelačního koeficientu Hodnoty pro jeho výpočet jsou zaznamenány v tabulce 9.
Tab. 9. Hodnoty výpočtu Spearmanova pořadového korelačního koeficientu MACS počet pořadí Dom. P Dom. L GMFCS počet 1 2 3 4 5
12 12 17 8 2
2,5. 2,5. 1. 4. 5.
5 6 11 3 1
7 6 6 5 1
1 2 3 4 5
13 6 8 3 21
pořadí Dom. P Dom. L 2. 4. 3. 5. 1.
4 3 6 2 11
9 3 2 1 10
d
D2
0,5 0,25 1,5 2,25 2 4 2 4 3 9
Vysvětlivky: 1,2,,5 – stupně GMFCS a MACS klasifikace, Dom. P a L – počet méně postižených pravých a levých HKK, d – rozdíl pořadí každé dvojice
Pro ověření závislosti mezi klasifikačními stupni byla stanovena nulová statistická hypotéza znění, že do stejného stupně obou testů není v daném vzorku zařazen stejný počet probandů. V daném případě hodnota míry závislosti vyšla rS = 0,025. Tato hodnota se natolik vzdaluje kritické hodnotě 0,8 pro rozsah výběru 5, při 5% hladině významnosti, že mohla být klasifikována velmi vysoká míra nezávislosti srovnávaných vzorků (100% míra nezávislosti je při rS = 0). Vzhledem k vypočtené hodnotě korelačního koeficientu, potvrzené vzájemným matematickým srovnáním vzorků bylo možné konstatovat fakt, že nulovou statistickou hypotézu nezamítáme. Nepodařilo se totiž prokázat, že by skladba probandů v 5
94
stupních klasifikací GMFCS a MACS byla navzájem odpovídající. Tento fakt je velice dobře patrný z grafu 9.
Graf 9. Vztah klasifikačních stupňů GMFCS a MACS 24 22 20 18
počet probandů
16 14 12 MACS
10
GMFCS
8 6 4 2 0 1
2
3
4
5
stupně klasifikací
Tento výsledek je dokladem toho, že neexistuje souvislost mezi dosaženým skóre dle GMFCS klasifikace, hodnotící hrubě motorické schopnosti, tedy možnosti funkčního využití celého těla a možnosti lokomoce, a dle MACS klasifikace, sledující funkční možnosti ruky, tedy pouze akra horní končetiny. Tímto výsledkem je tak objasněn a vysvětlen značný rozpor mezi hodnotami míry závislosti naměřené svalové síly a GMFCS a MACS klasifikace. Lze tedy říct, že pro hodnocení míry závislosti ruční dynamometrie s funkčním zařazením je vhodnější MACS klasifikace, která sleduje stejnou oblast.
95
6 DISKUZE
Lékařské výzkumy v posledních letech přichází s novými závěry v mnohých otázkách medicíny. A to především díky novému způsobu náhledu na vyhodnocování a předkládání výsledků ve shodě s Evidence Based Medicine (EBM), která data nejprve analyzuje a posléze syntetizuje. Metody EBM jsou natolik progresivní, že se s nimi ztotožnila i Světová Zdravotnická Organizace. Ta dle těchto zásad přepracovala klasifikační systémy a začala v tomto smyslu předkládat veškerá ustanovení a vyhodnocení výzkumů. Tato práce se jako jedna z mnoha věnuje rozsáhlé skupině dětské mozkové obrny. Ale jako jedna z mála porovnává „strukturu a funkci“ tak, jak ji popisuje ICF dle WHO z roku 2001, kdy byla tato klasifikace přepracována dle EBM.
6.1 ZHODNOCENÍ DOSAŽENÝCH VÝSLEDKŮ
Jak jsem se již zmínila, je tato práce jednou z dlouhé řady pojednání, která se zabývají dětskou mozkovou obrnou. Existuje mnoho studií, které hodnotí kineziologická a senzomotorická kritéria funkční zdatnosti pacientů s DMO. Nejčastěji hodnotí změny rovnováhy, těžiště a rozsahu pohybů (Rose et al., 2002; Galarza et al., 2001; Lucareli et al., 2007). Většina těchto studií však tyto změny porovnává s různými druhy intervenčních i neintervenčních způsobů terapie. A většina takových studií má kontroverzní výsledky (Drlíková a kol., 2007). Stejně tak, jak jsem již psala výše, je tato práce jednou z mála, které hodnotí „strukturu versus funkci“ v duchu ICF, a hodnotí tak vztah svalové síly a funkčního zařazení dětí a mladých lidí dle klasifikace hrubě motorických funkcí a klasifikace jemně motorických možností ruky. Jsou známy zahraniční studie zabývající se izometrickou svalovou silou u dětí s DMO, avšak povětšinou si všímají a hodnotí svalovou sílu DKK. Výsledky většinou
96
zpracovávají a posuzují ve vztahu k možnostem bipedální lokomoce s oporou či bez ní v kontextu změn v jednotlivých stádiích terapie, u jednotlivých stupňů funkčního zařazení pacienta dle GMFCS. Oproti nim, tato práce nebere ohled na důsledky pro terapii, ani se nezabývá možnostmi lokomoce, jen se snaží vyhledat možnou souvislost mezi analytickým a syntetickým testováním u pacientů s DMO. Jednou ze studií řešící otázku svalové síly u pacientů s DMO byla publikace závěrů výzkumu skupiny fyzioterapeutů (Diane Damiano, Ph.D., Karen Dodd, Ph.D. a Nicholas F. Taylor, Ph.D.) z roku 2002 v časopise Developmental Medicine & Child Neurology, kde se snažili zodpovědět otázku, zda by měla být testována a cvičena svalová síla u dětí s DMO? Kolektiv autorů dospěl k názoru, že v poslední době toto testování zažívá svoji renesanci. Že se tedy po 50 letech odborná veřejnost vrací k myšlence Phelpse, který tvrdil, že svalový výkon, ve smyslu akce nebo reakce, je nezbytnou součástí vyšetření a terapie pacientů s DMO (Damiano et al., 2002). Další studie na podobné téma byla publikována v roce 2004 v časopise Dětská fyzikální terapie (Pediatric Physical Therapy), kterou zveřejnily fyzioterapeutka Emily Berry, MS, fyzioterapeutka Carol A. Giuliani, Ph.D. a fyzioterapeutka Diane L. Damiano, Ph.D. Článek předkládal výsledky studie, jejímž vedlejším cílem bylo prozkoumání vztahů mezi svalovou silou, stáním a chůzí. Ve studii skupina dětí s DMO prokázala dobrou míru spolehlivosti měření izometrické svalové síly tří svalových skupin dolních končetin prostřednictvím kapesního dynamometru. Dále studie prokázala souvislost mezi hodnotami svalové síly a schopností stoje, potažmo chůze či modifikované chůze (Berry et al., 2004). Studii na podobné téma, obohacenou o korelaci s funkčním zařazením dle GMFCS klasifikace v roce 2007 publikovali S. A. Ross a J. R. Engsberg z Ústavu Fyzikálního lékařství Maryvilleské Univerzity v St. Louis. Autoři zde došli k závěru, že spasticita nevysvětluje značný rozpor mezi možnostmi lokomoce a zařazením dle klasifikace hrubě motorických funkcí (až v 8%). v závěru studie je potvrzena existence střední až vysoké míry korelace mezi silovými schopnostmi a funkcí (Ross et al., 2007).
97
Již delší dobu problematiku izometrické svalové síly vyhodnocuje také program vývojové fyzioterapie katedry fyzioterapie australské melbournské univerzity (The University of Melbourne – School of Physiotherapy – Developmental Physiotherapy) pod vedením paní Jodi Crompton a profesorky Mary Galea. V roce 2007 publikovali závěry hodnotící spolehlivost měření izometrické svalové síly dynamometrickou metodou na DKK u dětí s DMO. Na vesměs uspokojivé výsledky navázali klinickým výzkumem hledajícím možnosti svalového tréninku u dětí a adolescentů s DMO, který by vedl k funkčnímu zlepšení a posléze by dokázal zmírnit patologické projevy v motorických programech. Přestože nebyl tento výzkum ještě stále uzavřen a skupina dětí a mladistvých probandů není příliš široká, již pilotní studie prokázala opodstatněnost a pozitivitu přístupu (Crompton et al., 2007). Vzhledem ke zmíněným pracím se tato práce liší také svým zaměření na horní končetiny a na hodnocení jejich silových možností v kontextu hrubě i jemně motorických schopností, což ve spektru světových prací není obvyklé. Funkcí ruky, potažmo jejími jemně motorickými možnostmi, se ve své studii zabývali také Beckung a Hagberg. Autoři pro hodnocení využili test Obouručních jemných motorických funkcí (Bimanual Fine Motor Function – BFMF). Tento test však nelze s ruční dynamometrií ani s MACS klasifikací, kterých bylo využito pro tuto práci, srovnávat a hlavně, nebyla prozatím testována jeho reliabilita ani validita. MACS klasifikace v kontextu pojmů ICF klasifikace sleduje spíše aktivitu, zatímco BFMF sleduje spíše poruchu (Drlíková a kol., 2008). V rámci České republiky publikovala v roce 2008 Mgr. Lenka Drlíková se svými spolupracovníky článek popisující vztah mezi svalovou silou a funkčními schopnostmi ruky u pacientů s DMO. Cílem studie bylo porovnat výsledky funkčního skóre dle MACS klasifikace s hodnotami naměřené izometrické svalové síly dynamometrií a zjistit míru korelace mezi těmito vyšetřeními. Ve výsledcích vyhodnotili nízkou až střední hladinu korelace mezi statickou svalovou silou a funkčními schopnostmi ruky (Drlíková a kol., 2008). Jak je z předešlého odstavce patrno, kladla si tato práce za hlavní cíl porovnání stejných výsledků jako výzkum Mgr. Drlíkové, tedy porovnání výsledků funkčního
98
skóre dle MACS klasifikace s hodnotami dynamometrií naměřené izometrické svalové síly, ale oproti její studii také porovnání naměřené hodnoty izometrické svalové síly s výsledky funkčního skóre dle GMFCS klasifikace. A zjistit tak míru korelace mezi svalovou silou a dovednostmi ruky i hrubě motorickými schopnostmi jedince. Vyhodnocení míry korelace naměřených hodnot svalové síly s hrubě motorickými schopnostmi, tedy s výsledky funkčního skóre dle GMFCS klasifikace, v rozporu s pracovním předpokladem, v rámci této práce neprokázalo významnou hladinu závislosti mezi „strukturou a funkcí“. Je tedy patrné, že např. pacient s maximálním stiskem ruky 59N se může nacházet ve funkční skupině III dle GMFCS klasifikace stejně tak jako pacient s maximálním stiskem ruky 442N. Proti tomu zhodnocení míry korelace statické svalové síly s výsledky funkčního skóre dle MACS klasifikace klinicky prokázalo středně významnou míru korelace mezi analytickým a syntetickým vyšetřením, jakým jsou ruční dynamometrie a skóre dle MACS klasifikace. Vyhodnocení první pracovní hypotézy této práce tedy přineslo zjištění, že svalová síla horních končetin neodpovídá funkčnímu zařazení klienta dle klasifikace hrubě motorických funkcí, a to s odkazem na vysokou míru testování komponent, souvisejících s možnostmi lokomoce, byť nedokonalé. Té se HKK, jako dominantní prvek, oproti DKK účastní méně. Z toho plyne, že na funkčním skóre dle GMFCS má z velké části podíl svalová síla DKK, což potvrdil výzkum S. A. Rosse a J. R. Engsberga z Ústavu Fyzikálního lékařství Maryvilleské Univerzity v St. Louis z roku 2007. Zhodnocení druhé pracovní hypotézy práce ve výsledku dokládá, že hodnoty míry závislosti mezi svalovou silou a funkčním zařazením klienta dle MACS klasifikace napovídají o vzájemné souvislosti „struktury a funkce“. Stejně tak jako v práci kolektivu autorů pod vedením Mgr. Drlíkové z roku 2008. Při jinak nastavených podmínkách vyhodnocování (kdyby byl brán ohled na diagnostické rozdělení forem DMO) nebo při vyšším počtu probandů základního souboru se dá předpokládat ještě vyšší míra závislosti mezi izometrickou svalovou silou a jemně motorickými možnostmi pacientů s DMO. Znamená to tedy, že pacient se svalovou
99
silou 59 N nemůže být současně zařazen do I. stupně MACS klasifikace s pacienty, kteří mají sílu stisku ruky 442 N.
100
7 ZÁVĚR
Hlavním cílem této práce bylo vyhodnocení korelace izometrické svalové síly, naměřené ruční dynamometrií s funkčním zařazením klienta pomocí GMFCS a MACS klasifikace. A zjistit tak vztah mezi „strukturou“ – svalovou silou a „funkcí“ – funkčními možnostmi klienta a prověřit tím možnosti tohoto testování jako součásti vyšetření pro indikaci vhodné terapie pacientů s DMO. Míra funkční nezávislosti byla u všech probandů souboru stanovena pomocí klasifikace hrubě motorických funkcí (GMFCS) a pomocí klasifikace manuálních schopností jedince (MACS) na základě hodnocení fyzioterapeutem, který s daným klientem pracuje. Izometrická svalová síla byla naměřena metodou ruční dynamometrie. Prvním předpokladem studie byla domněnka, že statická zátěž bude mít vliv na rozdílné hodnoty výsledků naměřené svalové síly mezi jednotlivými funkčními stupni GMFCS klasifikace. Protože byli klienti testováni metodou ruční dynamometrie, předpokládala druhá pracovní hypotéza, že budou hodnoty naměřené izometrické svalové síly korelovat i se stupni funkčního zařazení klienta dle MACS klasifikace. Statistické zhodnocení výsledků měření však nepřineslo očekávané potvrzení první pracovní hypotézy. Míra závislosti funkčního zařazením dle GMFCS klasifikace a svalové síly byla Pearsonovým korelačním koeficientem při 5% hladině významnosti zjištěna pro dominantní HKK R = -0,186 a pro nedominantní R = -0,076. Tyto výsledky odpovídají intervalu -0,29 – -0, tedy nízké hladině závislosti. Je tedy patrné, že pacient s maximální silou stisku ruky 59N se může nacházet ve funkční skupině I dle GMFCS klasifikace stejně tak jako pacient s maximálním stiskem ruky 442N. Míra korelace izometrické svalové síly a funkčního skóre dle MACS klasifikace byla ve výsledku vyhodnocena jako statisticky i klinicky středně významná. Hodnoty R = -0,335 pro dominantní a R = -0,308 pro nedominantní končetiny totiž odpovídají intervalu středně významných hodnot -0,49 – -0,3. Tím došlo k potvrzení druhé pracovní hypotézy, která předpokládala jistou míru závislosti mezi jemně motorickými
101
schopnostmi a izometrickou svalovou silou pacientů s DMO. Tím bylo potvrzeno, že pacient s maximálním stiskem ruky 59 N nemůže být zařazen do klasifikačního stupně I jako pacient s maximálním stiskem ruky 442 N. Na podkladě výsledků se díky diskrepancím mezi hodnocením vztahu svalové síly s výsledky skóre dle GMFCS a dle MACS klasifikace nepodařilo komplexně ověřit hlavní cíl práce. Tedy potvrdit hlavní pracovní hypotézu, že svalová síla je důležitým a odpovídajícím ukazatelem pro vhodnou indikaci terapie, ve shodě s komplexními funkčními možnostmi klienta, nerozlišující jemně a hrubě motorické schopností, ale sledující potřeby člověka (pohybovat se, manipulovat s předměty a nástroji a využít HKK ke gestikulaci). Z výsledků práce je patrno, že pro případné hodnocení možných vztahů mezi maximálním stiskem ruky, získaných ruční dynamometrií, s funkčními možnostmi klienta je pro svoji lokalizaci vhodnější test MACS klasifikace. Na výsledky skóre dle GMFCS klasifikace má totiž ve velké míře vliv svalová síla DKK a nikoliv horních, jak bylo v této práci testováno. Tato práce však nehodnotila vztah síly zvlášť k manipulačním dovednostem nebo lokomočním možnostem, ale hodnotila souvislost mezi svalovou silou HKK a komplexními funkčními možnostmi klienta, tedy jak lokomočními, tak manipulačními. GMFCS a MACS klasifikace velice dobře popisují funkční stav klienta s DMO. Tato hodnocení tak velmi dobře napomáhají ke zkvalitnění komunikace a porozumění mezi odborníky a rodiči dětí s takovým postižením. Ztotožňuji se však s myšlenkou Mgr. Lenky Drlíkové (2008): „že je zřejmé, že postižení funkce sice vychází z orgánu, ovšem pouhý popis stavu tohoto orgánu, např. hodnota svalové síly měřená ruční dynamometrií, nepřináší jasný obraz stavu klienta v tak rozmanité skupině jakou je dětská mozková obrna“.
102
RESUMÉ
Tato práce se snažila představit dětskou mozkovou obrnu v celé její rozmanitosti a dynamometrickou metodou ověřit, zda u takto rozvětvené skupiny, jakou bezesporu DMO je, spolu navzájem souhlasí prostý popis struktury a funkce. Úvodní kapitola je věnována definici tohoto komplexu symptomů, dětské mozkové obrně, její etiologii, patofyziologii, historii, diagnostickým možnostem stran lékaře i stran fyzioterapeuta a v neposlední řadě také terapeutickým přístupům. Hlavním cílem diplomové práce bylo ověření korelace izometrické svalové síly, naměřené dynamometrií – metodou handgrip testu, s funkčním zařazením klienta dle GMFCS a MACS klasifikace. Odhalit tak vztah mezi svalovou silou a funkčními možnostmi klienta. Testování se zúčastnilo 51 klientů Ústavu sociální péče pro tělesně postiženou mládež Kociánka v Brně s diagnózou DMO rozličných forem a funkčního stupně. Soubor tvořilo 28 dívek a 23 chlapců ve věkovém rozmezí od 8 let do 26 let a 8 měsíců. Jejich průměrný věk byl 17, 3 ± 4,2 roků. 26 osob mělo dominantní pravou stranu a 25 osob levou. Vyšetřované osoby byly zařazeny do jednoho z pěti stupňů GMFCS a MACS stupnice, popisující jejich hrubě motorické možnosti a jemně motorické schopnosti v jejich obvyklém prostředí, a to na základě pozorování a testování fyzioterapeuta, který s nimi pracuje. Průměrná získaná hodnota izometrické svalové síly byla pro dominantní končetiny 135,84 ± 85,95 N a pro nedominantní 66,75 ± 66,20 N. V rámci klasifikační stupnice GMFCS bylo do I. stupně zařazeno 13 probandů, do II. stupně 6 probandů, do III. stupně 8 probandů, do IV. stupně 3 probandi a do V. stupně 21 probandů. Dle MACS klasifikace dosáhlo I. i II. stupně 12 probandů, III. stupně 17 probandů, IV. stupně 8 probandů a V. stupně 2 probandi. Statistické zhodnocení výsledků měření nepřineslo očekávané potvrzení pracovní hypotézy. Míra korelace mezi funkčním zařazením dle GMFCS klasifikace a svalové síly byla dle Pearsonova korelačního koeficientu zjištěna pro dominantní končetiny R = - 0,186 a pro nedominantní končetiny R = - 0,076 při 5% hladině
103
významnosti a dle pořadového korelačního koeficientu 0,1, potažmo 0,2 (10% - 20%), tedy statisticky i klinicky nevýznamná, protože interval střední závislosti odpovídá dle Pearsona hodnotám od -0,49 do -0,3 a dle Spearmana kritická hodnota statistické významnosti je pro 5 stupňový test u Spearmanova pořadového korelačního koeficientu stanovena 0,8. Míra korelace izometrické svalové síly a funkčního skóre dle MACS klasifikace byla ve výsledku vyhodnocena jako statisticky i klinicky středně významná. Protože hodnoty R = - 0,335 pro dominantní končetiny a R = 0,308 pro nedominantní při 5% hladině významnosti odpovídá intervalu střední závislosti (viz výše). Také klinicky výsledné hodnoty napovídají o středně vysoké míře závislosti svalové síly s jemně motorickými možnostmi klienta. Hodnoty 0,8 pro dominantní a 0,9 pro nedominantní končetiny jsou totiž rovny a těsně nad kritickou hodnotou dané tabulkou hodnot Spearmanova korelačního koeficientu. Je tedy patrno, že pro hodnocení vztahu mezi funkčními možnostmi klienta s jeho svalovou silou je v daném případě, kde byla testována svalová síla horních končetin, vhodnější klasifikace jemně motorických dovedností pro svoje zaměření na stejnou oblast. Což bylo potvrzeno statistickou analýzou. Srovnání s GMFCS klasifikací se zdá nevhodné kvůli velkému množství úkonů v rámci testování zabývajících se možnostmi lokomoce, tedy funkční zdatností dolních končetin. Je tedy velice pravděpodobné, že by srovnání síly DKK s GMFCS klasifikací přineslo kýžené výsledky. Tato práce však nehodnotila vztah síly zvlášť k manipulačním dovednostem nebo lokomočním možnostem, ale hodnotila souvislost mezi svalovou silou HKK a komplexními funkčními možnostmi klienta, tedy jak lokomočními, tak manipulačními v souvislostech potřeb člověka. Na základě výsledků se statistickým zhodnocením nepodařilo potvrdit hlavní pracovní hypotézu, že svalová síla HKK je důležitým a odpovídajícím ukazatelem pro vhodnou indikaci terapie, ve shodě s komplexními funkčními možnostmi klienta, že tedy neexistuje vztah mezi svalovou silou HKK a funkčními možnostmi se o sebe postarat (pohybovat se, manipulovat s předměty a nástroji a používat HKK ke gestikulaci).
104
SOMMAIRE
Dans ce travail on a tenté de présenter l' infirmité motrice cérébrale dans sa diversité et, utilisant la méthode dynamique, vérifier dans ce group tellement divers l’accord mutuel entre la pure description de la structure et la fonction. On a consacré le chapitre d’introduction à la définition du complexe des symptômes, à la paralysie cérébrale et sa ethilogie, pathophysiologie, histoire, aux possibilités diagnostiques du médecin ainsi que du physiothérapeute et, finalement, aux approches thérapeutiques. L’objectif principal de mon travail de thèse était de vérifier la corrélation de la force isométrique de muscles en utilisant la méthode de dynamométrie – système Handcrip, avec la classification fonctionnelle du client selon la GMFCS et MACS classification. 51 clients de Kociánka, l’Institut du soin social des jeunes physiquement handicapés à Brno, avec le diagnostic d' infirmité motrice cérébrale des formes différentes et du degré fonctionnel ont été testé. L’ensembe consistait de 28 filles et 23 garçons âgés de 8 ans jusqu’à 26 ans et 8 mois. Leur âge moyen a été 17,3 ± 4,2 ans. 26 personnes ont eu dominante la partie droite et 25 personnes celle de gauche. Les personnes examinées on été classées dans l’un de cinq degrés de l’échelle GMFCS et MACS décrivant leurs capacités motoriques générale et les possibilités motoriques fines dans leur endroit commun selon l’observation et l‘expérimentation du physiothérapeute travaillant avec eux. La valeur moyenne de la force isométrique de muscles a été 135,84 ± 85,95 N pour les membres dominants et 66,75 ± 66,20 N pour les membres non-dominants. Selon l’échelle de classification GMFCS, 13 probands ont été classifiés au 1er degré, 6 probands au 2em degré, 8 probands au 3em degré, 3 probands au 4em degré et 21 probands au 5em degré. Selon la classification MACS, 12 probands ont été classifiés respectivement au 1er et 2em degré, 17 probands au 3em, degré, 8 probands au 4em degré et 2 probands au 5em degré.
105
L’évaluation statistique des résultats de la mésure n’a pas prouvé l’hypothèse présumée de travail. Le taux de corrélation entre la classification fonctionnelle selon la classification GMFCS et la force de muscles a été trouvé sous coefficient de corrélation de Pearson R = - 0,186 pour les membres dominantes et R = - 0,076 pour non dominantes et sous coefficient de correlation de Spearman 0,1 ou 0,2 (10% 20%), donc non significatif du point de vue statistique ainsi que clinique, puisque médiane de l'intervalle de dépendance est de -0,49 à -0,3 et la valeur critique de l’importance statistique pour le test de 5 degrés du coefficient de correlation de rang de Spearman est fixée au 0,8. Le taux de corrélation entre la force isométrique de muscles et le score fonctionnel selon la classification MACS a été jugé modérée significatif statistiquement. Parceque les valeurs du coefficient de Pearson a été trouvé R = - 0,335 pour les memberes dominantes et R = - 0,308 pour non dominantes. Également du point de vue clinique les valeurs de résultat indiquent une corrélation d’un taux moyen. Les valeurs 0,8 pour les membres dominantes et 0,9 pour non dominantes sont égales ou juste au-dessus de la valeur critique donnée par le tableau des valeurs du coefficient de correlation de Spearman. Selon l’évaluation statistique des résultats on n’a pas réussi à confirmer l’hypothèse principal de travail que la force de muscles est un facteur important et correspondant pour une indication adéquate de la thérapie d’après les possibilités fonctionnelles du client.
106
SUMMARY
The aim of this work was to introduce cerebral palsy at its full scale and to verify by means of dynamometry that even within a large-scale group such as cerebral palsy, plain description of structure and function holds. The introduction defines the complex of symptomes, introduces cerebral palsy, its etiology, pathophysiology, history, diagnostic options for both doctors and physiotherapists and last but not least, the possible approaches in therapy. The main goal of the diploma thesis was the verification of the dynamometrically measured interference of isometric muscle force correlation with functional classification of the client by GMFCS and MACS in order to reveal the relation between muscle force and functional possibilities of the client. 51 clients of the Social care center for physically impaired youth Kociánka in Brno were measured, all diagnosed with CP of various forms and functional degrees. The group involved 28 girls and 23 boys, their age ranging from 8 to 26 years and 8 months. Average age was 17,3 ą 4,2. 26 persons were right side dominant and 25 left side dominant. Examined persons were graded by GMFCS and MACS levels, describing their gross and soft motor skills in their usual environment based on their therapist's observation and testing. Gained average value of isometric muscle force was 135,84 ą 85,95 N for dominant and 66,75 ą 66,20 N for non-dominant limbs. Within the scope of GMFCS classification there were 13 first level probands, 6 second level probands, 8 third level probands, 3 fourth level probands and 21 fifth level probands. According to MACS classification 12 probands reached both the first and second level, 17 reached third level, 8 reached fourth level and 2 reached fifth level. Statistical evaluation of the measurements results did not reveal the expected confirmation of the hypothesis. The found level of correlation between functional classification and muscle force was according by Pearson`s correlation coefficient R = -0,186 for the dominant limbs and R = - 0,076 for non dominant. By Spearman`s correlation coefficient it was according 0,1 or 0,2 (10% - 20%), hence both statistically
107
and clinically insignificant. Because median interval since the mean statistical significant corresponds to values from -0,49 to -0,3 and since the critical value of statistical significance is 0,8 for the 5th rank of Spearman's rank correlation coefficient. The level of correlation of isometric muscle force and functional score according to MACS was classified as statistically weak association, there was R = 0,308 for dominant limbs and R = - 0,335 for non dominant. Consequently clinically, the measured results reveal intermediate level of correlation to. Values of 0,8 for dominant and 0,9 for non-dominant limbs are equal or just above to the critical value as defined for Spearman's rank correlation coefficient. Based on these results and their statistical evaluation the main hypotesis that muscle force is important and corresponding index for suitable therapy indication, according to the functional possibilities of the client, was not confirmed.
108
LITERATURA
Knižní publikace
1. AMBLER, Z. a kol. Klinická neurologie. Praha: Triton, 2008. ISBN 978-80-7387157-4. 2. AMBLER, Z. Neurologie pro studenty lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2004, 5. vydání. 399 s. ISBN 80-246-0894-4. 3. BOBATH, B. – BOBATH K. Motor Development in the Different Types of Cerebral Palsy. London: Heinemann Medical Books, 1975. 4. BOBATH, K. Neurophysiological Basic for the treatment of Cerebral Palsy. Oxford: Spastic International Medical Publications, 1980. 5. BRÁZDILOVÁ, N. Organicky podmíněné dysfunkce CNS. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996. ISBN 80-7013-221-3. 6. ČIHÁK, R. Anatomie. Díl III. Praha: Grada Publishing, 1997. 672 s. ISBN 807169-140-2. 7. DOKLÁDAL, M. – PÁČ, L. Anatomie člověka III. Brno: MU, 2002. 285 s. ISBN: 80-210-3027-5. 8. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. 104 s. ISBN: 80-244-0609-8 9. GERYLOVOVÁ, A. – HOLČÍK, J. Úvod do statistiky. Text pro semináře. Brno: Lékařská fakulta MU, 2000. 31 s. ISBN 80-210-2301-5. 10. HALADOVÁ, E. – NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: NCO NZO, 2003. 135 s. ISBN 80-7013-393-7. 11. HROMÁDKOVÁ, J. et al. Fyzioterapie. Jinočany: Nakladatelství H&H, 2002. 428 s. ISBN 80-86022-45-5. 12. JANDA, V. Vyšetřování hybnosti I: svalový test, vyšetření zkrácených svalů, vyšetření hypermobility: učebnice pro střední zdravotnické školy, obor rehabilitačních pracovníků. Praha: Aviceum, 1972. 259 s. 13. JANKO, J. Statistické tabulky. Praha: ČSAV, 1958. 251 s.
109
14. JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postižením. Praha: Triton, 2001. 158 s. ISBN 80-7254-192-7. 15. JEDLIČKA, P. – KELLER, O. et al. Speciální neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 416 s. ISBN 80-7262-312-5. 16. JESENSKÝ, J. Uvedení do rehabilitace zdravotně postižených. Praha: Karolinum, 1995. 159 s. ISBN 80-7066-941-1. 17. KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie. Brno: Paido, 2000, 2. přepracované vydání. 94 s. ISBN 80-85931-88-5. 18. KOTAGAL, S. Základy dětské neurologie. Praha: Triton, 1996. 205 s. ISBN 8085875-06-3. 19. KRAUS, J. a kol. Dětská mozková obrna. Praha: Grada Publishing, 2005. 348 s. ISBN 80-247-1018-8. 20. LESNÝ, I. Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa. Praha: Avicenum, 1972. 256 s. 21. LESNÝ, I. Obecná vývojová neurologie. Praha: Avicenum, 1987, 2. přepracované vydání. 353 s. 22. LESNÝ, I. Raná dětská mozková obrna. Praha: SZdN, 1959. 23. LIKEŠ, J. – LAGA, J. Základní statistické tabulky. Praha: SNTL, 1978. 564 s. 24. MUMENTHALER, M. – MATTLE, H. Neurologie. Praha: Grada Publishing, 2001. 652 s. ISBN 80-7169–545-9. 25. OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003, 1. vydání. 91 s. ISBN 80-244-0625-X. 26. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Brno: Akademické nakladatelství Cerm, 2002. 239 s. ISBN 80-7204-266-1. 27. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I (Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi). Brno: Akademické nakladatelství Cerm, 2003, 2. opravené vyd. 239 s. ISBN 80-7204-312-9. 28. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci pro studium a praxi. Praha: Grada Publishing, 2007, 1. vydání. 352 s. ISBN 978-80-247-1135-5. 29. PFEIFFER a kol. – WORLD HEALTH ORGANIZATION. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Praha: Grada Publishing, 2008. 280 s. ISBN 978-80-247-1587-2. 110
30. PLACHETA, Z. et all. Youth and physical activity. Brno: Univerzita J. E. Purkyně, 1980. p. 61 – 117. 31. PLACHETA, Z. a spol. Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi. Praha: Grada Publishing, 1999. 276 s. ISBN 80-7169-271-9. 32. PLACHETA, Z. a kol. Zátěžové vyšetření a pohybová léčba ve vnitřním lékařství. Brno: MU, 2001. 179 s. ISBN 80-210-2614-6. 33. PLACHETA, Z. et al. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. Brno: Masarykova univerzita, 2005. ISBN 80-210-2431-3. 34. PODĚBRADSKÝ, J. – VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. 35. POLIN, R. A. – SPITZER, A. R. Fetal and Neonatal Secrets. Philadelphia: Hanley and Belfus, Inc. 2001. 36. SEIDL, Z. – OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada Publishing, 2004. 363 s. ISBN 80-247-0623-7. 37. SILBERNAGL, S. – DESPOPOULOS, A. Atlas fyziologie člověka. Praha: Grada Publishing, 2004. 448 s. ISBN 80-247-0630-X. 38. SILBERNAGL, S. – LANG, F. Atlas patofyziologie člověka. Praha: Grada Publishing, 2001. 404 s. ISBN 80-7169-968-3. 39. ŠVARCOVÁ, I. Vzdělávací program pomocné školy a přípravného stupně pomocné školy. Praha: Septima, 1997. ISBN 80-7216-030-3. 40. ŠVARCOVÁ, I. Mentální retardace: vzdělání, výchova, sociální péče. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-506-7. 41. TROJAN S. – DRUGA, R. – PFEIFFER, J. – VOTAVA, J. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada Publishing, 2005, 3. doplněné a přepracované vydání. 237 s. ISBN 80-247-1296-2. 42. ÚZIS ČR. Rodička a novorozenec 2000. Zpráva o novorozenci. Praha: ÚZIS ČR, 2001. 43. VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v rehabilitační praxi - cévní mozkové příhody. Brno: NCO NZO, 2004. 65 s. ISBN 80-7013-398-8. 44. VOJTA, V. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku: včasná diagnóza a terapie. Praha: Grada Publishing, 1993. 367 s. ISBN 80-85424-98-3.
111
45. VOJTA, V. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a motorická ontogeneze. Praha: Grada Publishing, 1995. 181 s. ISBN 80-7169-004-X. 46. VOLPE, J. J. Neurology of the Newborn, 4th edition. Philadelphia: W. B. Saunders Compeny, 2001. 912 p. 47. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: UK – nakladatelství Karolinum, 2005. 207 s. ISBN 80-246-0708-5.
Odborné články a internetové zdroje
1. BERRY, E. – GIULIANI, C. – DAMIANO, D. L. Intrasession & intersession Reliability of Hand-held Dynamometry in Children whith Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy, 2004, vol. 16, n° 4, p. 191 – 198. 2. BLAIR, E. – STANLEY, F. Causal pathways to cerebral palsy. Current Pediatric Reviews, 2002, n° 12, p. 179 – 185. 3. BOBATH, B. The very early treatment of cerebral palsy. Development Medicine & Child Neurology, 1967, vol. 9, s. 373 – 390. 4. BRAUNER, R. Komplementární metody léčebné rehabilitace. Dětská mozková obrna. Praha: Grada Publishing, 2005. s. 219 – 230. ISBN 80-247-1018-8. 5. CROMPTON, J. – GALEA, M. P. – PHILLIPS, B. Hand-held dynamometry for muscle strength measurement in children with cerebral palsy. Development Medicine & Child Neurology, vol. 49, n° 2, p. 106 – 111. 6. DAMIANO, D. L. – DODD, K. – TAYLOR, N. F. Should we be testing and training muscle strength in cerebral palsy? Development Medicine & Child Neurology, 2002, vol. 44, n° 1, p. 68 – 72. 7. DRLÍKOVÁ, L. et al. Functional Impairment In Children With Cerebral Palsy. In Noninvasive Methods in Cardiology. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006. s. 87-90. ISBN 80-7013-444-5. 8. DRLÍKOVÁ, L. et al. Functional evaluation in children with cerebral palsy after 6-months therapy. In Noninvasive methods in cardiology. Brno: Lékařská fakulta MU, 2007. s. 156-162. ISBN 978-80-7013-463-4.
112
9. DRLÍKOVÁ, L. a kol. Funkční hodnocení dětí s dětskou mozkovou obrnou. In XIV. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny. Luhačovice: Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny, 2007. s. 30-30. ISBN 978-80-239-8744-7. 10. DRLÍKOVÁ, L. a kol. Funkční hodnocení dětí s dětskou mozkovou obrnou po šesti-měsíční léčbě. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové: Pedagogická fakulta Univerzity Hradec Králové, 2007. s. 111-115. ISBN 978-80-7041-513-9. 11. DRLÍKOVÁ, L. et al. Children with cerebral palsy after 6-month physiotherapy. Scripta medica. Brno: Lékařská fakulta MU, 2007, 80, n° 5, s. 219-224. ISSN 1211-3395. 12. DRLÍKOVÁ, L. et al. Muscle Strength Examination Of Hand And Motor Skills Of Hand In Patients With Cerebral Palsy. In Noninvasive methods in cardiology. Brno: NCO NZO v Brně, MU Brno, 2008. s. 272-278. ISBN 978-80-7013-481-8. 13. DRLÍKOVÁ, L. a kol. Rehabilitace pacientů s dětskou mozkovou obrnou. In Dny sportovní medicíny. Brno: MSD, Lidická 23, Brno, 2008. s. 17-17. ISBN 978-807392-046-3. 14. DRLÍKOVÁ, L. a kol. Šestiměsíční fyzioterapie pacientů s dětskou mozkovou obrnou. In XVI. výroční sjezd České kardiologické společnosti - Brno. 2008. 15. DRLÍKOVÁ, L. a spol. Vztah mezi vyšetřením svalové sily ruky a funkčními schopnostmi ruky u pacientů s dětskou mozkovou obrnou. In Optimální působení tělesné zátěže. Hradec Králové: Gaudeamus při Univerzitě Hradec Králové, 2008. s. 60-65. ISBN 978-80-7041-994-6. 16. ELIASSON, A. Ch. et al. The Manual Ability Classification systém for children whith cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Development Medicine & Child Neurology, 2006, vol. 48, p. 549 – 554. 17. FINNSTROM, O. et al. Neurosensory outcome and growth at three years in extremely low birthweight infants: follow-up results from the Swedish national prospective study. Acta Paediatrica, 1998, vol. 87, n° 10, p. 1055 – 1060. 18. FRANCOVÁ, R. Ucelená rehabilitace žáků s diagnózou DMO v praxi základní školy praktické. (Diplomová práce). Brno: Pedagogická fakulta Masarykovy university, 2006. 115 s.
113
19. CHITRA, S. – NANDINI, M. Cerebral palsy-definition, classification, etiology and early diagnosis. Indian journal of pediatrics, 2005, vol. 72, n° 10, p. 865-8. 20. JAROLÍMKOVÁ, A. Evidence based medicine a její vliv na činnost lékařských knihoven a informačních středisek. Národní knihovna – knihovnická revue, 2004, roč. 15, č. 2, s. 75 – 81. 21. JESSEN, Ch. – MACKIE, P. – JARVIS, P. Epidemiology of cerebral palsy. Letters to the editor. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition, 1999, vol. 80, n° 2, p. F158 – F160. 22. KOLÁŘ, P. Posturální aktivita a DMO. Zdravotnické noviny, Lékařské listy, 2000, roč. XLIX, č. 29, s. 1 – 2. 23. KOLÁŘ, P. Systematizace svalových dysbalancí z pohledu vývojové kineziologie. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2001, č. 4, s. 152 – 164. 24. KOLÁŘ, P. Význam posturální aktivity pro včasný záchyt pacientů s dětskou mozkovou obrnou. Pediatrie pro praxi, 2001, č. 4, s. 190 – 194. 25. KOLÁŘ, P. Vadné držení těla z pohledu posturální ontogeneze. Pediatrie pro praxi, 2002, č. 3, s. 106 – 109. 26. KOLÁŔ, P. Vývojová kineziologie. Dětská mozková obrna. Praha: Grada Publishing, 2005. s. 93 – 108. ISBN 80-247-1018-8. 27. KOLÁŘ, P. – LEWIT, K. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních obtíží. Neurologie pro praxi, 2005, č. 5, s. 270 – 275. 28. KYLLERMAN, M. Reduced optimality in pre- and perinatal conditions in dyskinetic
cerebral
palsy
–
distribution
and
comparison
to
control.
Neuropediatrics, 1983, vol. 14, p. 29 – 36. 29. LEROY-MALHERBE, V. L’infirmité motrice cérébrale. L´Association des paralysés de France. Déficiences motrices et handicaps, Aspects sociaux, psychologiques, médicaux, techniques et législatifs, troubles associés. Paris: Association des paralysés de France, 1996, p. 139-148; 2002, p. 153 – 162. 30. MALÝ, M. Testovanie funkčnej sebestačnosti. Rehabilitácia, 2001, č. 34, s. 69 – 73. 31. MAYSTON, M. J. The Bobath Concept today. 2000, [cit. 19. ledna 2009]. Dostupné na World Wide Web: http://dgn.org.uk/BobathConceptToday.html
114
32. MROSZCYK-McDONALD, A. Handgrip Strength in Cardiac Rehabilitation: Normative Values, Interaction with Physical Function and Response to Training /Cardiac Rehabilitation: Brief Report/. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention, 2007, vol. 27, n° 5, p. 298-302. 33. O´SHEA, M. T. et al. Trends in mortality and cerebral palsy in a geographycally based cohort of very low birth weight neonates born between 1982 to 1994. Pediatrics, 1998, vol. 101, n° 4, pt 1, p. 642 – 647. 34. PALISANO, R. – ROSENBAUM, P. – WALTER, S. – RUSSELL, D. – WOOD, E. – GALUPPI, B. Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy. CanChild Centre for Childhood Disability Research, Mc Master University, 1997. Development Medicine & Child Neurology, 1997, vol. 39, p. 214 – 223. 35. PAVLŮ, D. Neurofyziologické koncepty v pohybové terapii a jejich kontroverze. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1996, č. 4, s. 179 – 182. 36. PAVLŮ, D. Přístupy speciálních fyzioterapeutických konceptů k ovlivňování spasticity. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1999, č. 4, s. 138 – 141. 37. ROSENBAUM, P. L. – PALISANO, R. J – BARTLETT, D. J. – GALUPPI, B. E. – RUSSELL, D. J. Developing the Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy: Lessons and Implications for Classifying Function in Childhood Disability. Developmental Medicine & Child Neurology, 2008, vol. 50, p. 249–253. 38. ROSS, S. A. – ENGSBERG, J.R. Relationships between spasticity, strength, gait and the GMFCS in person with spastic diplegia CP. Archives of Physical Therapy, vol. 88, n° 9, p. 1114 – 1120. 39. SEVERA, S. Selektivní dorzální rizotomie z pohledu neurologa. XI. Novoměstské dny, Nové Město na Moravě, 2. a 3.5.2005. Dostupné na World Wide Web: http://neurocentrum.cz/DMO_info.htm 40. SEVERA, S. – Živný, B. – SMÍŠKOVÁ, Š. – KOPECKÁ, T. Dětská mozková obrna komplexně: Náš ucelený diagnosticko - terapeutický koncept. XVII. zjazd Spoločnosti pre fyziatriu, balneológiu a liečebnú rehabilitáciu s medzinárodnou účasťou, Bojnice, Slovakia, 14.-15.6.2007. Dostupné na World Wide Web: http://neurocentrum.cz/DMO_info.htm 41. TARDIEU, G. Le dosier clinique de l´IMC. Cahier du C.I.D., 1969, vol. 39.
115
42. TARDIEU, G. Apport de la recherche de laboratoire aux indications thérapeutiques des rétraction chez l´IMC. Motricité cérebrale, 1981, n° 9, p. 11 – 21. 43. TOPP, M. – ULDALL, P. – GREISEN, G. Cerebral palsy birth in eastrn Denmark, 1987 – 1990: implications for neonatal care. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2001, vol. 15, n° 3, p. 271 – 277. 44. VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v neurorehabilitaci. Neurologie pro praxi, 2005, č. 6, s. 311 – 314. 45. VOHLÍDALOVÁ, I. – KOŽANTOVÁ, L. – MÍFKOVÁ, L. – SOSÍKOVÁ, M. – ŠRUBAŘOVÁ, S. – SVAČINOVÁ, H. – DOBŠÁK, P. – SIEGELOVÁ, J. Sledování odezvy kardiovaskulárních parametrů na izometrickou zátěž u dětí s dětskou mozkovou obrnou. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy 2004. Hradec Králové: Gaudeamus, 2004. s. 188-192. ISBN 80-7041-666-1. 46. WEINDLING, A. M. et al. A randomized controlled trial of eatly physiotherapy for hight-risk infants. Acta Paediatrica, 1996, vol. 85, p. 1107 – 1111. 47. WORLD HEALTH ORGANISATION. Internation Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: World Health Organisation, 2001. Dostupnné na World Wide Web: http://who.int/en/ 48. ZOBAN, P. – ČERNÝ, M. Immature Lung and Acute Lung Injury. Physiological Research, 2002, vol. 52, p. 507-516. 49. ZOBAN, P. Dětská mozková obrna a perinatální péče. Dětská mozková obrna. Praha: Grada Publishing, 2005. s. 53 – 66. ISBN 80-247-1018-8. 50. ŽÁČEK, A. Co je „lékařství založené na důkazu“? Zdravotnictví v České republice, 2002, č. 3-4, s. 89 – 95. 51. ŽIVNÝ, B. Informace o DMO, 2000. [cit. únor 2008 – únor 2009]. Dostupné na World Wide Web: http://neurocentrum.cz/DMO_info.htm
116
SEZNAMY
Tabulky Tab. 1. Základní údaje probandů vyšetřovaného souboru ........................................... 70 Tab. 2. Vyšetření svalové síly dynamometrií dle stran a dle dominance HKK ........... 82 Tab. 3. Hodnoty naměřených svalových sil a hodnoty funkčního stupně dle GMFCS klasifikace ........................................................................................................ 85 Tab. 4. Průměrné hodnoty svalové síly pro jednotlivé skupiny GMFCS klasifikace .. 86 Tab. 5. Výpočet a výsledné hodnoty Spearmanova korelačního koeficientu .............. 87 Tab. 6. Hodnoty naměřených svalových sil a hodnoty funkčního stupně dle MACS klasifikace ........................................................................................................ 90 Tab. 7. Průměrné hodnoty sv. síly pro jednotlivé skupiny MACS klasifikace ............ 91 Tab. 8. Výpočet a výsledné hodnoty Spearmanova korelačního koeficientu .............. 92 Tab. 9. Hodnoty výpočtu Spearmanova pořadového korelačního koeficientu ............ 94 Tab. 10. Test GMFM ....................................................................................... příloha VI
Grafy Graf 1. Svalová síla HKK dle stranové orientace ........................................................ 83 Graf 2. Svalová síla HKK dle míry postižení .............................................................. 83 Graf 3. Korelace izometrické svalové sily méně postižených končetin se stupni GMFCS klasifikace .......................................................................................... 86 Graf 4. Korelace izometrické svalové sily více postižených končetin se stupni GMFCS klasifikace .......................................................................................... 87 Graf 5. Vztah svalové síly méně a více postižených končetin se stupni GMFCS klasifikace ........................................................................................................ 88 Graf 6. Korelace izometrické svalové síly méně postižených horních končetin se stupni MACS klasifikace ................................................................................. 91 Graf 7. Korelace izometrické svalové síly více postižených končetin se stupni MACS klasifikace ........................................................................................................ 92
117
Graf 8. Vztah svalové síly méně a více postižených končetin se stupni MACS klasifikace ........................................................................................................ 93 Graf 9. Vztah klasifikačních stupňů GMFCS a MACS .............................................. 95
Obrázky Obr. 1. Schéma původní klasifikace dle ICIDH .......................................................... 66 Obr. 2. Schéma klasifikace dle ICF ............................................................................. 66 Obr. 3. Novorozenec ihned po porodu ............................................................... příloha I Obr. 4. Poloha novorozence na bříšku ............................................................... příloha I Obr. 5. Dítě ve 2 měsících na břiše .................................................................... příloha I Obr. 6. Dítě ve 2 měsících na bříšku .................................................................. příloha I Obr. 7. Addukce palce ........................................................................................ příloha I Obr. 8. Zdvihnutí DKK ...................................................................................... příloha I Obr. 9. Kojenec ve třech měsících ..................................................................... příloha I Obr. 10. Osa oko – ruka - ústa............................................................................ příloha I Obr. 11. Symetrické postavení ........................................................................... příloha I Obr. 12. Čtyř měsíční kojenec............................................................................ příloha I Obr. 13. Pasení hříbátek ..................................................................................... příloha I Obr. 14. Aktivní úchop ....................................................................................... příloha I Obr. 15. Otáčení kolem své osy ......................................................................... příloha I Obr. 16. Fáze otáčení ze zad .............................................................................. příloha I Obr. 17. Dotočení na bříško ............................................................................... příloha I Obr. 18. Sedmi měsíční kojenec......................................................................... příloha I Obr. 19. Pasení koní ........................................................................................... příloha I Obr. 20. Poloha na čtyřech, ve které se dítě houpe ............................................ příloha I Obr. 21. Osmi měsíční kojenec .......................................................................... příloha I Obr. 22. Uvolnění HKK v sedu .......................................................................... příloha I Obr. 23. Jisté koordinované lezení ..................................................................... příloha I Obr. 24. Šikmý sed ............................................................................................. příloha I Obr. 25. První fáze postavování u nábytku ........................................................ příloha I Obr. 26. Druhá fáze postavování........................................................................ příloha I
118
Obr. 27. Obcházení............................................................................................. příloha I Obr. 28. Lezení à la medvěd .............................................................................. příloha I Obr. 29. Nejistý samostatný stoj a chůze ........................................................... příloha I Obr. 30. Novorozenecké reflexy ....................................................................... příloha II Obr. 31. Vývojové vyšetření polohových reakcí modifikované dle Vlacha a Vojty ............................................................................................................příloha III Obr. 32. Stupnice GMFCS klasifikace ............................................................ příloha VI Obr. 33. Možnosti postižení končetin ............................................................. příloha IX Obr. 34. Týmová spolupráce Bobath konceptu ................................................. příloha X Obr. 35. Canisterapie I ................................................................................... příloha XII Obr. 36. Canisterapie II .................................................................................. příloha XII Obr. 37. Canisterapie III ................................................................................. příloha XII Obr. 38. Canisterapie IV ................................................................................ příloha XII Obr. 39. Hipoterapie I .................................................................................... příloha XII Obr. 40. Hipoterapie II ................................................................................... příloha XII Obr. 41. Hipoterapie III .................................................................................. příloha XII Obr. 42. Hipoterapie IV.................................................................................. příloha XII Obr. 43. Hipoterapie V ................................................................................... příloha XII Obr. 44. Cvičení kojenců na míči................................................................... příloha XII Obr. 45. Ergoterapie I ..................................................................................... příloha XII Obr. 46. Ergoterapie II ................................................................................... příloha XII Obr. 47. Plavání .............................................................................................. příloha XII Obr. 48. Hydroterapie..................................................................................... příloha XII Obr. 49. Vojtova metoda I .............................................................................. příloha XII Obr. 50. Vojtova metoda II ............................................................................ příloha XII Obr. 51. Handling I ........................................................................................ příloha XII Obr. 52. Handling II ....................................................................................... příloha XII
119
PŘÍLOHY
PŘÍLOHA I Fyziologický psychomotorický vývoj PŘÍLOHA II Novorozenecké reflexy PŘÍLOHA III Polohové reakce PŘÍLOHA IV Postup vyšetření a hodnocení v neurorehabilitaci PŘÍLOHA V Lokomoční stádia podle Vojty PŘÍLOHA VI GMFCS klasifikace PŘÍLOHA VII Testy soběstačnosti PŘÍLOHA VIII FIM test PŘÍLOHA IX Formy DMO PŘÍLOHA X Bobath koncept
120
PŘÍLOHA XI Vojtův princip PŘÍLOHA XII Prostředky terapie
121
PŘÍLOHA I
FYZIOLOGICKÝ PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ
V této příloze jsou uvedena základní vývojová data prvního roku života u donošeného zdravého dítěte. Další roky vývoje již nejsou tak průlomová a nedochází, k tak zásadním posunům, proto je zde neuvádím a odkazuji na stručný popis v textu.
Novorozenec
Obr. 3. Novorozenec ihned po porodu (zdroj: http://regiony24.cz) Většinu dne prospí. Při bdění převažuje flekční držení končetin, ale umí i nechat končetinu volně ležet v extenzi. V klidu má otevřené dlaně na horních končetinách, pěstičky se objevují při křiku, při strachu, apod.
Spontánní motorický projev novorozence má nepodmíněnou reflexní povahu (na rozdíl od kojence, kdy je podmíněně reflexní). Fyziologicky je vždy symetricky rozložený na obou polovinách těla. Pohyby jsou tzv. holokinetické – na HK jsou pohyby stereotypní, neplynulé, mávavé, „kraulovací“, na DK jsou to pohyby kopavé, flexně – extenční oboustranně nebo střídavě vlevo a vpravo. Na podráždění novorozeně reaguje masivní Moro reakcí. Při pohybu se uplatňují globální vzory, kdy postavení hlavy ovlivňuje postavení končetin a trupu, což ve výsledku ovlivňuje posturu, která je zde fyziologicky asymetrická – hlava je rotována k jedné straně, čemuž odpovídá držení končetin (uplatňují se šablony tonických šíjových reflexů /TŠR/ – např. při rotaci hlavy doprava se vybavuje flexe levostranných končetin a extenze pravostranných končetin, tzv. „poloha šermíře“). Zdravý novorozenec ale umí otáčet hlavičku na obě strany. Taato rotace hlavy může způsobit i rotaci trupu na bok, tzn. že na zádech je miminko ještě nestabilní. Na bříšku se novorozeně dotýká podložky všemi částmi těla, ojediněle krátce zvedne hlavičku asymetricky nad podložku Současně má flektovány končetiny pod trupem nebo u trupu, ruce má v pěstičkách, ale umí je otevřít, zadeček je výše než hlava, abdukce v kyčlích je do 90 stupňů.
Obr. 4. Poloha novorozence na bříšku (zdroj: http://mladazena.cz) Tonus je u novorozence fyziologicky vyšší.
Novorozenecké reflexy jsou všechny dobře vybavitelné. Při jejich vybavování je velice důležité zhodnocení jejich symetričnosti. Zrak: často strabuje (fyziologický je lehký divergentní strabismus), otáčí se za světlem, pohyb očí je pouze horizontální. Fixace je monokulární střídavě jedním a druhým okem. Vidí jen na krátkou vzdálenost pouze větší předměty v úhlu 45–60 stupňů (krátce zafixuje velký předmět v zorné linii), Zraková ostrost je při narození nízká (cca 20/400). Neumí akomodovat. Sluch: Na akustické podněty, dle jejich síly a vlastního stavu, reaguje mrknutím (akustikofaciální reflex) nebo záškubem celého těla (úleková reakce). Mimo dobře rozvinutého sluchu má novorozenec dobrý čich a jsou u něho již vyvinuty chuťové preference (dává přednost sladké chuti).
1. měsíc Stejně jako novorozenec většinu dne prospí, ale jsou zde již delší časové úseky, kdy je aktivní. Narůstá svalový tonus, na bříšku o něco déle udrží zvednutou hlavičku, ale jinak se zásadněji neliší od zralého novorozence. Palec je flektován v dlani, má výrazný reflexní úchop. Ve 4. týdnu umí na malou chvilku sledovat očima velký světlý či lesklý předmět umístěný před očima ve vzdálenosti 30–50 cm v úhlu 90 stupňů. Fixace je ještě monokulární. Na tichý klidný hlas reaguje zklidněním hybné aktivity. V tomto období často vzniká posturální plagiocephalie z predilekce hlavy k jedné straně s následnou fixací asymetrického držení těla (vzniká na straně, odkud přichází světlo, matka).
2. měsíc V tomto měsíci ubývá flekčního držení, svalový tonus se snižuje k normě, symetrizuje se držení těla. Dítě je schopno krátce zdvihnout dolní končetiny nad podložku.
Na bříšku krátce (déle než 5 sec) zvedne hlavičku ve střední rovině s opřením o distální část předloktí a s volným natažením dolních končetin v zevní rotaci.
Obr. 5. Dítě ve 2 měsících na břiše
Obr. 6. Dítě ve 2 měsících na bříšku (zdroj: http://mladazena.cz; http://solen.cz)
Má otevřené dlaně, palec ruky je v addukci (není již v dlani).
Obr. 7. Addukce palce
Obr. 8. Zdvihnutí DKK (zdroj: http://solen.cz)
S matkou nakloněnou nad ním krátce naváže zrakový kontakt a usměje se (reaktivní sociální úsměv). Začíná fixovat a sledovat předmět – volně otáčí hlavu za předmětem v úhlu 150 stupňů. Fixace je již chvílemi binokulární. Zpozorní na hlas, zvukový podnět. Silný zvuk vyleká. Objevuje se faciální reakce na zvuk. V řečovém projevu se objevují jednotlivé dlouhé samohlásky.
3. měsíc
Obr. 9. Kojenec ve třech měsících (zdroj: http://mladazena.cz) Zajímá se o okolí – živě sleduje, reaguje úsměvem či pláčem na okolí.
Obr. 10. Osa oko – ruka - ústa
Obr. 11. Symetrické postavení (zdroj: http://solen.cz)
Na zádech je stabilní (těžiště je mezi lopatkami), čile se pohybuje, hlavu drží ve střední poloze a spontánně ji otáčí k oběma stranám, při tom má symetrické postavení končetin (na rozdíl od novorozenecké asymetrie), dlaně má již převážně otevřené (pěsti se
objevují jen při pláči, strachu či nejistotě). Začíná si hrát s rukama, začíná se objevovat koordinace oko – ruka – ústa. Ruce si dává do středu zorného pole.
V poloze na bříšku
„pase hříbátka“ – tj. hlava je mimo opěrnou bázi symetricky vzpřímená v ose těla v úhlu cca 45–50 stupňů nad podložku, udrží ji již dlouho zdviženou, volně s ní otáčí za směrem motivace (zvuk chrastítka, apod.). Vzpřímení trupu dosahuje mezi lopatky, dítě je opřené o celé předloktí včetně loktů a má pootevřené až otevřené dlaně. Flexe paže oboustranně je v loketním kloubu 90 stupňů. Dolní končetiny jsou ve volné extenzi, vnější rotaci a abdukci. Tato poloha na bříšku musí být stabilní a nesmí přepadávat na některou stranu (tzn. že se těžiště posunulo dále kaudálně až k pánevnímu pletenci). Protože tato poloha je velmi důležitá pro další správný vývoj vzpřimování, je nutné si při vyšetřování dítěte všímat i zda dochází k správnému provedení této polohy (tj. kvality provedení). Nejčastější chyby jsou v abnormálním vztyčení hlavy (velký záklon hlavy, rotace hlavy k jedné straně), neopření se o celé předloktí včetně loktů, retrakce paží, přetrvávající pěstičky, těžiště nad pupkem, nestabilita v této poloze, přepadávání na bok nebo až na záda, atd. Při tahu do sedu (trakční test) začíná hlavičku držet v ose trupu, současně jsou dolní končetiny flektovány a horní končetiny extendovány. V tomto měsíci dochází k výraznému útlumu novorozeneckých reflexů mimo reflexní úchop na dolních končetinách. Musí již mít otevřené dlaně, aby mohl začít vývoj volního úchopu. Menší předmět v zorném poli brzo zpozoruje v úhlu 180 stupňů, objevuje se optikofaciální reflex. Od tohoto měsíce je již možná akomodace, konvergence a vertikální pohyby bulbů. Na zvuk se zklidní, zpozorní, na silný zvukový podnět se vyleká a reaguje prudkým pohybem celého těla. Začíná si broukat, houkat (a-a-a-, e-e-e)
4. měsíc Na zádech si prohlíží obě ruce, hraje si s nimi, dává je do úst (souhra oko – ruka – ústa), začíná si brát hračky, uchopuje hračky oběma rukama (tzn. neupřednostňuje žádnou ruku), nohy zvedá vysoko nad podložku. Sleduje pohyb v místnosti.
Obr. 12. Čtyř měsíční kojenec (zdroj: http://mladazena.cz) Začíná se přetáčet na boky s diferenciací dolních končetin. V tomto měsíci nejpozději musí zdravé dítě zvládnout kvalitní provedení polohy na bříšku, tzn. správné provedení „pasení hříbátek“ (tj. první vzpřímení) s opřením o ulnární část předloktí.
Obr. 13. Pasení hříbátek
Obr. 14. Aktivní úchop (zdroj: http://solen.cz)
Aktivní úchop na rukou je ulnární pronační, tj. cíleně směřované otvírání ruky a uchopování předmětu z ulnární strany. Úchop je pouze ze strany při držení ruky v ulnární
dukci. Úchop je ještě nejistý, mimovolní. Při úchopu střídá ruce (nesmí upředňostňovat či mít aktivní úchop jen na jedné ruce). Na dolních končetinách můžeme pozorovat snahu o cílené uchopování i nohou. Při pití si „přidržuje“ láhev. Novorozenecké reflexy jsou již vyhaslé mimo reflexního úchopu na dolních končetinách. Vyhledá zdroj zvuku, tzn. cíleně otáčí hlavu za zvukem, později vyhledá zdroj i jen očima. Hlasitě se směje, výská, moduluje hlas, vyžaduje kontakt s okolím. Začíná se vytvářet specifický vztah k matce – odliší ji od jiného lidského obličeje.
5. měsíc Dítě v tomto měsíci vyžaduje pozornost, rozeznává osoby kolem sebe, rozezná laskavý a přísný tón řeči i mimiky. Dává si hračky do úst a přendává si je z ruky do ruky za kontroly zrakem. Nabízený předmět uchopí ze střední roviny při radiálním postavení ruky. V bdělém stavu můžeme u dítěte pozorovat jemné krouživé pohyby v zápěstí, ale i na dalších částech těla, jedná se o tzv. fidgety (fidgety movements), které se fyziologicky vyskytují v 3.–5. měsíci života dítěte. Začíná se přitahovat do sedu. Převrací se ze zad na bok a začíná i na bříško. Na břiše si hraje s hračkami, kdy opěrnými body jsou loket, spina iliaca anterior a mediální kondyl kolenního kloubu. Umí přemístit těžiště do strany na jeden loket a uvolnit druhou ruku k úchopu (tzn. že hlava s uchopující rukou jsou tak mimo opěrnou bázi). Úchop je do celé dlaně s maximem ještě do ulnární části. Začíná odlišovat cizí osoby.
6. měsíc V poloze na zádech si hraje s dolními končetinami, uchopí si palce u nohou. Sahá a uchopuje předmět již přes střední linii (umí přemístit těžiště laterálně), aktivně třese
chrastítkem, přendává věci z ruky do ruky vše dává do úst a kouše. Otočí se ze zad na břicho a zpět na záda oboustranně. Přitáhne se do sedu, přitom současně dochází k anteflexi hlavy, k flexi trupu a k flexi ve všech třech kloubech dolních končetin (tzv. „klubíčko“). V pasivním sedu se krátce udrží, ale sám se neposadí. Někdy se z polohy na boku může dostat do šikmého sedu, ale v této době je tento sed ještě nestabilní. Na břiše se umí dostat do tzv. „vyššího vzporu“ – tj. symetricky se vzepře o natažené horní končetiny s otevřenými dlaněmi a vzpřímenou hlavou, s opřením o stehna (tzn. že dochází k dalšímu posunu těžiště kaudálním směrem do oblasti bederní), dolní končetiny má volně položené na podložce v mírné abdukci a semiextenzi. V poloze na břiše se točí kolem vlastní osy.
Obr. 15. Otáčení kolem své osy (zdroj: http://mladazena.cz) Udrží svoji váhu těla, je-li postaveno na chodidla a podpíráno v podpaží. Objevuje se střemhlavý reflex, při kterém dítě přiblížíme hlavou náhle k podložce, dítě proti ní natáhne ruce, aby se opřelo a zabránilo pádu na obličej. U tohoto reflexu je opět důležité hodnocení symetrie, tj. symetrického opření o otevřené dlaně o podložku. Úchop se posunuje od ulnární strany ke straně radiální (tj. k palci), jedná se zde již o radiální úchop. Palec se začíná postupně zapojovat do úchopu – dostává se do opozice. Po kuličce však ještě hrabe celou rukou a úchop se většinou nezdaří. Tluče hračkou o podložku.
Fixace je zde již jen binokulární, vidí malé předměty v úhlu již větším než 180 stupňů. Od narození došlo k výraznému zlepšení zrakové ostrosti na 20/40 (ale až kolem 5. roku dosahuje hodnoty 6/6). Do 6. měsíce je neparetický konvergentní strabismus střídající strany ještě fyziologický, pokud však přetrvává po 6. měsíci, měl by dítě vyšetřit oftalmolog. Jeho pozornost upoutá i slabší tichý zvuk. Žvatlá jednotlivé otevřené slabiky (ba, da,…).
7. měsíc Na zádech si hraje s nohama (koordinace ruka – noha – ústa – oko), začíná si být jistý v poloze na boku (v 6. měsíci je tato poloha ještě nejistá). Na břiše pivotuje (dělá „letadlo“), točí se kolem vlastní osy dokola, později válí sudy – tj. koordinovaně se otáčí z polohy na břiše do polohy na záda přes jistou polohu na boku a dále pokračuje v otáčení přes druhý bok na břicho.
Obr. 16. Fáze otáčení ze zad
Obr. 17. Dotočení na bříško (zdroj: http://solen.cz)
Obr. 18. Sedmi měsíční kojenec
Obr. 19. Pasení koní (zdroj: http://solen.cz)
Začíná se plazit – zpočátku dozadu, až později dopředu se střídáním horních a dolních končetin. Začíná se dostávat do polohy na čtyři, ve které se houpe (po 2–3 týdny).
Obr. 20. Poloha na čtyřech, ve které se dítě houpe (zdroj: http://mladazena.cz) Z polohy na čtyřech se už může začít dostávat do šikmého sedu, který je však ještě nestabilní. Při posazení se v sedu udrží (pasivní sed), ale sám se neposadí. Udrží váhu těla, pokud je drženo za obě ruce. Úchop je radiální dlaňový, mezi dlaň a prsty s max. u thenaru. Po kuličce sahá již přímo. Vyslovuje slabiky, začíná je zdvojovat.
8. měsíc V poloze na zádech je během dne již zcela minimálně, většinou pouze ve spánku. Ze zad se okamžitě přetáčí na břicho, kde se plazí, umí se dostat na čtyři a houpe se, začíná lézt po čtyřech. Zpočátku je lezení o široké bázi, která se s postupujícím vývojem postupně zužuje. Začíná se sám posazovat přes šikmý sed. U opory se umí dostat do vzpřímeného kleku.
Udrží se ve stoji, pokud se drží např. ohrádky.
Cíleně uchopí předmět nahoře nad hlavou, kdy musí provést vzpažení horní končetiny (flexi ramene přes 120 stupňů). Úchop se posunuje od dlaně ke špičkám prstů. Při úchopu diferencuje prsty, zejména palec a ukazováček – jedná se o tzv. prstový radiální úchop nebo nůžkový úchop (např. sbírá drobečky z koberce, uchopí kuličku). Tluče 2 kostky o sebe, vyjme kostku z hrníčku. Samo si drží láhev, umí uchopit rohlík či sušenku a začíná je jíst.
Obr. 21. Osmi měsíční kojenec (zdroj: http://mladazena.cz) Opakuje a zdvojuje slabiky („tá-ta“, „bá-ba“, „má-ma“, atd.), napodobuje zvuky (kašel, apod.) a gesta, začíná rozumět řeči – otočí se na zavolání jménem. Má bohatou mimiku. Začíná mít strach z cizích lidí. Začíná období 1. separace, tj. začíná se na krátkou dobu vzdalovat od matky při lezení či chůzi a po chvíli se navrací zpět. Současně prožívá úzkost,
strach, když matku nevidí či neslyší. V tomto období je výrazná fixace na matku nebo pečující osobu.
9. měsíc V tomto měsíci začíná II. extenční období. Dítě opět v poloze na zádech dlouho nevydrží, hned se otáčí na bříško, dostává se na čtyři, posazuje se a snaží se vytáhnout do stoje. Dítě se samo posadí, sed je již jistý. Umí uvolnit horní končetiny k jiné činnosti než opěrné.
Obr. 22. Uvolnění HKK v sedu (zdroj: http://mladazena.cz)
Sed je možný několika způsoby: z polohy na čtyřech přesunutím těžiště dozadu nebo přes šikmý sed, z polohy na bříšku, ze stoje (tento sed je většinou ještě nestabilní) a nejvyzrálejším způsobem je samostatné posazování z polohy na zádech. Dle způsobu
vlastního sedu se rozlišuje sed šikmý, překážkový, sed na patách (ale pozor – sed mezi patami je špatný!), sed „turek“ a přímý sed. Lezení je již jisté a koordinované (opřen o dlaně, kolena a nárty, křížem diferencuje končetiny při lezení). Některé děti dříve stojí než lezou. Malé procento dětí neleze (většinou je tato dispozice familiární) nebo se po-hybují vpřed jiným způsobem: „odstrkováním“ (v polosedu se posunují vpřed pomocí homolaterální horní končetiny a druhostranné odstrkující dolní končetiny) nebo „šoupáním po zadečku“.
Obr. 23. Jisté koordinované lezení (zdroj: http://mladazena.cz) Z polohy na čtyřech se začíná sám postavovat u nábytku pomocí rukou (držením za židli, příčky u postýlky, apod.) s nakročením jedné dolní končetiny (tj. diferenciací dolních
končetin na fázickou a stabilizační, tzv. přes posturu „rytíře“). Váhu těla udrží s držením za jednu ruku nebo u nábytku, bez opory stoj většinou ještě nezvládne. Začíná uchopovat drobné předměty palcem a ukazováčkem, kdy palec je v opozicitzv. spodní klešťový úchop. Zkoumá prostor a aktivně cíleně pouští předměty z ruky (vyhazuje hračky, vytahuje předměty ze zásuvek, apod.). Přitáhne si hračku za provázek. Zdvojuje a opakuje slabiky, žvatlá. Může se objevit již první slovo s významem. Rozumí spojení a na výzvu provede první dětské hříčky (např. „paci-paci“, „papá“, apod.).
10. měsíc Postaví se u nábytku a začíná chodit úkroky kolem nábytku s držením za obě ruce a našlapováním na plná chodidla.
Obr. 24. Šikmý sed
Obr. 25. První fáze postavování u nábytku (zdroj: http://solen.cz)
Obr. 26. Druhá fáze postavování
Obr. 27. Obcházení (zdroj: http://solen.cz)
V úchopu s použitím opozice palce se zdokonaluje. Pronese 1–2 významová slova, žargon (slabiky s výraznou intonací). Rozumí jednoduchým pokynům a na výzvu provede pohyb. Na výzvu „dej mi“ podá předmět, ale nepustí. Vloží kostku do hrníčku, ale nepustí. Učí se dětské hříčky („paci paci“, „pá-pá“, „tik- -ťak“, apod.), odkryje „schovanou“ hračku. Pije z hrnku s matčinou pomocí. Začíná spolupracovat při oblékání (zvedá nohy, ruce).
11. měsíc Stojí s oporou na celé plosce nohy, ve stoji uvolňuje jednu ruku k jiné než opěrné činnosti. Začíná v prostoru samostatně stát o široké bázi. Chodí kolem nábytku úkroky s držením za obě ruce nebo již chodí přímo s držením jen za jednu ruku (11.–13. měsíc). Chůze je opět na plných chodidlech a je stabilní. Některé děti začínají samy chodit (první samostatné nejisté krůčky o široké bázi). Vyleze na schod či jinou plochu 20 cm vysokou.
Podá a ukáže několik známých předmětů (cca 5), shazuje věci a hračky, postaví hrníček na podložku. Vloží 1–2 kostky do hrníčku. Uchopí drobný předmět (např. kuličku) mezi špičku ukazováčku a palce opozicí – umí tzv. pinzetový úchop (vrchní klešťový úchop). Aktivně používá první smysluplné slovo, objevuje se konkrétní tvoření hlásek vztahujících se k objektu.
12. měsíc Obratně a rychle leze po schodech, na nábytek, apod. Někteří kojenci lezou jako „medvěd“ (po rukou a chodidlech, ne po kolenou).
Obr. 28. Lezení à la medvěd (zdroj: http://mladazena.cz) Sed je pevný s vyrovnanou bederní páteří (na rozdíl od III. trimenonu, kdy je při sedu kyfóza). Začíná se samo stavět v prostoru bez opory. Objevují se první samostatné kroky (12.–15. měs.) – jedná se o primitivní nezralou chůzi (1. typ): horní končetiny mají balanční funkci, jsou v abdukci a ve flexi, pánev je v ose těla, nedochází ke švihu dolní končetiny při nakročení, pouze k flexi v kyčelním a kolenním kloubu, špičky chodidel lehce směřují k sobě, našlapuje na plná chodidla. Při chůzi nejsou
souhyby končetin. Kroky jsou krátké (kratší než délka chodidla). Chůze není stabilní, časté jsou pády. Při otočení o 180 stupňů udělá 3 a více kroků.
Obr. 29. Nejistý samostatný stoj a chůze (zdroj: http://mladazena.cz) Dřep svede na plných chodidlech, kdy těžiště je na patách a zevním okraji nohy. Pokud dřep nezvládne nebo dřep provede na špičkách, jedná se o patologický nález. Abnormální jsou i nálezy hyperlordozy bederní ve stoji a kyfozy zad v sedu, tyto nálezy pak vyžadují rehabilitaci. Uchopí kuličku opozicí palce a ukazováku a spontánně ji pouští. Umí dát kuličku (nebo 5 kostek) do hrníčku. Učí se samo jíst lžičkou. Mění se tak definitivně funkce horní končetiny z oporné na úchopovou. Používá dvě a více smysluplná slova, rozumí jednoduchým příkazům (očima vyhledá věci podle jména, na výzvu „dej mi“ podá předmět a pustí do ruky, apod.), reaguje na oslovení, umí dětské hříčky. Ukáže své přání, začíná být schopno zapojit se do kooperativní hry (např. s míčem, apod.).
Zdroje 1. LANGMAIER, J. – KREJČÍŘOVÁ, D. Vývojová psychologie. Praha: Grada Publishing, 2006. 368 s. ISBN 80-2471-284-9. 2. KOMÁREK, V. – ZUMROVÁ, A. et al. Dětská neurologie. Praha: Galén, 2000. s. 9–11. ISBN 978-80-7262-492-8. 3. VOJTA, V. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku. Praha: Grada Publishing, 1993. 367 s. ISBN 80-8542-498-3 4. VLACH, V. Vybrané kapitoly kojenecké neurologie. Praha: Avicenum, 1979. 5. CÍBOCHOVÁ, R. Psychomotorický vývoj dítěte v prvním roce života. Pediatrie pro praxi, 2004, č. 6, s. 291 – 297. Dostupné na World Wide Web: http://solen.cz 6. Fotografie vývoje dítěte. [cit. únor 2009]. Dostupné na World Wide Web: http://mladazena.cz
PŘÍLOHA II NOVOROZENECKÉ REFLEXY
Akustikofaciální reflex
do 10. dne
Hledací reflex
do 3. měsíce
Sací reflex
do 4. měsíce
Reflexní úchop na horních končetinách
do 4. měsíce
Reflexní úchop na dolních končetinách
do 12. měsíce
Moro reakce
do 4. měsíce
Chůzový reflex
do 3. měsíce
Obr. 30. Novorozenecké reflexy
Zdroj CÍBOCHOVÁ, R. Psychomotorický vývoj dítěte v prvním roce života. Pediatrie pro praxi, 2004, č. 6, s. 291 – 297. Dostupné na World Wide Web: http://solen.cz
PŘÍLOHA III POLOHOVÉ REAKCE
Trakční test
Vojtova sklopná reakce
Axilární vis
Horizont. závěs dle Collisové
1 měsíc
2 měsíce
3 měsíce
4 měsíce
5 měsíců
7 měsíců
Když je posezeno, sedí bez opory
6 měsíců
Volná HK i DK: volná flexe
Pronace volného předloktí, vzpor ruky, DK zůstává ve volné flexi
10 měsíců
11 měsíců
12 měsíců
Samo se posadí
Na výzvu provede rukama pohyb (paci‐ paci atd.)
DK: aktivně přitahovány k břichu
Volná HK: objímací reakce jako u Mooro Volná DK: volná flexe
9 měsíců
8 měsíců
Svrchní HK a DK: volná extenze a abdukce
DK: volná extenze s lehkou abdukcí v kyčlích
Volná DK: flexe v kyčli, volná extenze v koleni
Volná DK: flexe v kyčli i koleni, dorzální flexe nohy
Vertikální závěs dle Collisové
Reakce dle Peipera a Isberta
Volná DK: flexe v kyčli, volná extenze v koleni
HK: objímací fáze jako u Moro, flexe pánve, extenze šíje
HK: upažené Ruce: otevřené Pánev: flexe
HK: poloviční vzpažení Ruce: otevřené Šíje a trup: symetrické extenze až k Th‐L přechodu, flexe pánve povolí
Vzpačení HK s otevřenýma rukama, symetrická extenze šíje a trupu až k L‐S přechodu
Obr. 31. Vývojové vyšetření polohových reakcí modifikované dle Vlacha a Vojty (přepracováno dle zdroje: http://solen.cz)
PŘÍLOHA IV POSTUP VYŠETŘENÍ A HODNOCENÍ V NEUROREHABILITACI
Při hodnocení vývoje hrubé a jemné motoriky a psychického vývoje je vždy potřeba na počátku provést základní somatické vyšetření: zhodnotit stav výživy, provést interní vyšetření, změřit základní růstové parametry (obvod hlavy, délka, hmotnost) a správně je zhodnotit, zejména sledovat dynamiku změn (např. zpomalení růstového tempa, větší nárůst obvodu hlavy,…). U kojenců je vždy důležité zhodnocení velké fontanely (velikost, charakter), hybnosti bulbů, zornic (symetrie, fotoreakce), obličejových grimas (jejich symetrie při pláči, úsměvu,…), držení těla a spontánní hybnost (asymetrie, chudost, atd.). Při vyšetřování novorozence či kojence je potřeba si uvědomit, že pohyb dítěte v útlém věku je jedním z hlavních projevů správné funkce nervového systému. Proto je jeho porucha důležitým příznakem v diagnostice možného postižení funkce nervového systému. Hodnocení pohybového vývoje dětí se provádí na podkladě vyšetření 4 hledisek: 1. Vyšetření posturální aktivity, tj. spontánní hybnosti dítěte, kdy se hodnotí nejen, co dítě umí, ale také jak určitý pohyb provádí, tzn. kvalita provedení daného pohybu. 2. Vyšetření
posturální
reaktivity,
kdy
se
hodnotí
motorické
odpovědi
při
provokovaných změnách polohy těla. Tyto provokační polohy (celkem 7 polohových reakcí) jsou standardizovány pro jednotlivá věková období kojeneckého věku. 3. Vyšetření novorozeneckých reflexů (tj. „primitivní reflexologie“) – zejména zhodnocení jejich dynamiky v průběhu vývoje dítěte. 4. Vyšetření a zhodnocení svalového tonu (hypotonie, hypertonie, spasticita, rigidita, dystonie). Tato kriteria jsou navzájem úzce propojena a jsou typická pro jednotlivá věková období dítěte. Nelze je proto hodnotit jednotlivě mimo souvislostí či jednorázově. Důležité je vyšetření opakovat a vyhodnotit změny v čase a v souvislosti s dalším klinickým obrazem (stav dítěte z interního hlediska, ložiskový neurologický nález, psychický vývoj dítěte, emotivní ladění dítěte při vyšetření, atd.).
Vyšetření pro stanovení diagnózy DMO 1. Anamnéza -
rodinná (fyzické i psychické nemoci, hereditární zátěž, genetické faktory)
-
prenatální (všechna rizika, věk matky, potraty, …)
-
perinatální (termín porodu, průběh, poloha plodu, …)
-
osobní (obtíže od narození po současnost, popis všeho co dítě umí/ neumí)
2. Aspekce – vyšetřujeme dítě ležící v klidu v leže na zádech a na břiše, sledujeme celkový stav dítěte (barva kůže, vegetativní funkce, velikost a tvar lbi, ...), polohu dítěte (postavení končetin ovlivněné např. nestejnou délkou a elasticitou svalů) hodnotíme těžiště vleže na zádech i na břiše (norma – postupně se posouvá kraniokaudálně) 3. Spontánní hybnost – hlavy, trupu, končetin (množství, rozsah, asymetrie či parézy, dyskinézy, třes, křeč), okohybná inervace (velikost očních štěrbin, hybnost bulbů, strabismus) 4. Polohové reakce – poměrně rychlá a spolehlivá orientace o pohybové zdatnosti dítěte. Jsou výbavné již v novorozeneckém věku a provokovatelné až po nástup volní hybnosti, tzn. chůze. Vyprovokujeme je pasivní změnou polohy těla dítěte. Provokační manévry jsou pevně standardizovány. Získaná odpověď, nebo-li polohová reakce, se modifikuje podle vývojového stupně dítěte. Tyto modifikace tvoří jednotlivé fáze, které na sebe navazují, tím dojde k objektivnímu zhodnocení dosaženého vývoje. U zdravého dítěte odpovídají fáze polohových reakcí příslušným stupňům vývoje fázické motoriky a lokomoční ontogeneze. Rozeznáváme 7 polohových reakcí: Vojtova reakce, Trakční test, Reakce podle Peipera a Isbertové, Vertikální vis podle Collisové, Horizontální závěs podle Collisové, Landauova reakce a Závěs v podpaží Stimulace
vyvolaná
vyšetřováním
pramení
z propriocepce
z receptorů
v kloubech, kloubních pouzdrech, ve šlachách, vestibulárním aparátu a především
v napínaných svalech. Svůj podíl mají také podněty z interoreceptorů, exteroreceptorů a podněty vnímané zrakem a sluchem. Získáme tím přehled o: -
stupni vývojového stáří
-
stavu ontogenetického vzpřimování
-
fyzické hybnosti
-
duševním vývoji Patologická pohybová odpověď u kojence patrná zatím jen v polohové reakci
se s přibývajícím věkem – bez léčby – fixuje v patologický pohybový stereotyp a dále se většinou různě modifikuje. 5. Primitivní reflexy – jejich funkce je v hodnocení ve vztahu k dosaženému stupni posturální ontogeneze. Jsou-li primitivní reflexy, tj. reflexy přítomné v prvních 4-6 týdnech mimoděložního života, přítomny později, jsou chápány jako patologické. Př. Moorův reflex, Galantův reflex, atd. 6. Pasivní hybnost – vyšetření svalové konzistence a napětí (normotonie, hypotonie, hypertonie), vyšetření můžeme doplnit vyšetřením EMG a vyšetřením flexibility a extenzibility kloubů. 7. Šlachookosticové reflexy – u postižení centrálního motoneuronu bývají zvýšené. 8. Pyramidové jevy 9. Diadochokinéza – Vyšetřujeme koordinaci pravidelných alternujících pohybů. 10. Taxe – Hodnotíme koordinaci a přesnost cílení pohybu. Abnormním nálezem je hypermetrie a intenční tremor (objevuje se v průběhu pohybu, obvykle v terminální fázi).
Vyšetření s diagnózou DMO související 11. Funkční věk – určuje, které běžné denní činnosti je schopno dítě vykonat, v čem potřebuje pomoci a jak činnost nacvičovat (stupeň soběstačnosti, stoj, chůze).
Funkční věk ve velké míře ovlivňuje IQ, způsob výchovy, školní vzdělání, emoční zralost. Výcvikem sebeobsluhy v rámci léčebné rehabilitace hodnotíme, zda se dítě dovede v dané situaci úkolu shostit jako dítě průměrně zdravé nebo jak dalece je opožděné a v čem opoždění spočívá. 12. Hodnocení psychomotorických funkcí – pro vyšetření využíváme hry. Vývoj hybnosti ruky ve spojitosti s hrou nás informuje o zralosti nebo případné poruše pyramidové dráhy příslušné strany. 13. Hodnocení hrubé motoriky -
Vývojová stádia dle Vojty - toto stupňování se po mnoho let osvědčilo jako nejvhodnější k určování prognózy i k dokumentaci sledování vývoje u nemocných s DMO. Usnadňuje odpovědět na otázky rodičů, kdy bude dítě schopno chodit nebo zda vůbec bude někdy chodit apod. Rozeznáváme lokomoční stádium 0-9.
-
GMFM - Test hrubě motorických funkcí je klinickým měřením, které je schopno hodnotit změny hrubě motorických funkcí. Existují dvě verze GMFM – původní 88 a novější 66 položková. Škála je rozdělena do 5 skupin: leh a otáčení, sed, klek na čtyřech a vzpřímený klek, stoj, chůze, běh a poskoky. Dovednosti se hodnotí na čtyřbodové škále 0-3.
-
GMFCS – viz příloha VI.
14. Hodnocení jemné motoriky -
MACS – viz kapitola 4.2.3
-
9 hole peg test – jde o jednoduchý, standardizovaný, kvantitativní test funkce horní končetiny. Jsou testovány obě HKK dvakrát. Úkolem je umístit co nejrychleji 9 kolíčků do otvorů v desce.
15. Hodnocení soběstačnosti – viz příloha VII 16. Hodnocení spasticity – slouží k tomu Ashworthova nebo Modifikovaná Ashworthova škála -
Ashworthova škála 0 - nulové zvýšení svalového tonu
1 - mírné zvýšení tonu, způsobující reflex “chytání” při flexi nebo extenzi končetiny 2 - znatelnější nárůst tonu, avšak končetinu lze snadno ohýbat 3 - výrazný nárůst tonu s obtížemi při pasivním pohybu 4 - končetina je při flexi i extenzi tuhá. -
Modifikovaná ashworthova škála 0 - tonus svalu není zvýšen 1 - mírné zvýšení tonu (catch and release) 1+ - záchyt („catch“) a následné zvýšení tonu po méně než 1/2 rozsahu pohybu 2 - výraznější hypertonie po celý rozsah pohybu 3 - podstatná hypertonie, pasivní hybnost je obtížná 4 - segment je rigidní pro flexi i extenzi
17. Inteligence – inteligenční kvocient má výpovědní hodnotu především pro vhodný přístup při reedukaci, ať již řeči, lokomoce, atd. 18. Řeč – je nejdůležitějším způsobem integrace dítěte do společnosti. Svalstvo mluvidel je často velmi slabé a pomalu reagující. Mimo návštěv logopeda můžeme začlenit posílení svalů mluvidel i do LTV. Příčiny opožděného vývoje řeči: -
chybí stimulace z okolí
-
poruchy sluchu
-
neporozumění řeči (snížené IQ, specifická porucha analýzy a syntézy, ...)
-
motorická afázie
-
porucha koordinace mluvidel
-
dítě nerozumí prostředí, ve kterém se nachází Normální vývoj řeči:
-
v 1. trimenonu – dítě křičí
-
na konci 1. trimenonu – broukání
-
v 2. trimenonu – slabiky (které se líbí)
-
v 3. trimenonu – „období pasivní řeči“ (a ta slova už chápe)
-
ve 4. trimenonu – aktivní řeč + zvětšování slovní zásoby (na konci 1. roku 5-20 slov, ve 3. roce až 3000 slov)
19. Sluch – velmi důležitý v souvislosti s řečí. 20. Zrak – postižení zraku mají téměř všechny děti s DMO. U dětské mozkové obrny se nejčastěji nacházejí tyto poruchy zraku – amblyopie, hemianopsie (u těchto dětí důležité, kde ve třídě sedí), strabismus, nystagmus atd. 21. EEG – velmi často provází DMO epilepsie. Někdy právě epilepsie může být hlavní překážkou zapojení do aktivního života. Mnoho dětí má EEG nález, ale záchvaty se u nich neobjevují. Pokud se však objeví, musíme je léčit jako samostatnou etiologickou jednotku. 22. Celkový zdravotní stav – je nutné provádět pravidelná kompletní vyšetření – interní, neurologická, ortopedická, pediatrická. 23. Kineziologický rozbor – je velmi důležitý pro stanovení správné léčebné rehabilitace. Většinou ho provádí fyzioterapeut, který s dítětem pracuje. Obsahuje některá vyšetření uvedená již výše (vyš. reflexů, sval. tonu, pyramidové jevy, polohové reakce, primitivní reflexy), ale především pečlivý popis všech odchylek na těle. Rozbor je však třeba modifikovat dle věku a postižení dítěte Zvláštní pozornost by měla být věnována vyšetření úchopu – jednak podle schématu vývoje psychiky ve vztahu k motorice ruky a dále s využitím základních funkčních testů (jemný precizní úchop – štipec, špetka, laterální úchop; silový úchop – háček, uchopení koule, uchopení válce až pěst). Kvalita úchopu je závislá na hybnosti kloubů, svalové síle, svalové koordinaci, povrchovém a hlubokém čití.
Zdroje 1. LANGMAIER, J. – KREJČÍŘOVÁ, D. Vývojová psychologie. Praha: Grada Publishing, 2006. 368 s. ISBN 80-2471-284-9. 2. KOMÁREK, V. – ZUMROVÁ, A. et al. Dětská neurologie. Praha: Galén, 2000. s. 9–11. ISBN 978-80-7262-492-8. 3. VOJTA, V. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku. Praha: Grada Publishing, 1993. 367 s. ISBN 80-8542-498-3 4. VLACH, V. Vybrané kapitoly kojenecké neurologie. Praha: Avicenum, 1979. 5. CÍBOCHOVÁ, R. Psychomotorický vývoj dítěte v prvním roce života. Pediatrie pro praxi, 2004, č. 6, s. 291 – 297. Dostupné na World Wide Web: http://solen.cz 6. DRÁPELOVÁ, E. Postižení I. motoneuronu. Dětská mozková obrna. Osobní sdělení, 2007. 7. DRLÍKOVÁ, L. Bobath koncept. Dětská mozková obrna. Osobní sdělení, 2008.
PŘÍLOHA V LOKOMOČNÍ STÁDIA DLE VOJTY
Lokomoční stádium 0 Dítě je apedální – nemůže se pohybovat vpřed pomocí rukou ani nohou. Není schopno realizovat (motoricky) žádný kontakt otočením nebo úchopením předmětu.
Lokomoční stádium 1 Dítě je stále ještě apedální – neumí se pohybovat vpřed, ale umí se otočit k předmětu, aby se ho dotklo nebo ho uchopilo. Lokomoční stádium 1 bylo přiděleno dítěti na úrovni 3.-4. měsíce věku pro lepší diferenciaci vývojové úrovně.
Lokomoční stádium 2 Dítě je stále apedální – v pronační pozici umí použít paže jako opěrného orgánu (nedokonalá funkce, tzv. I. vzpřímení). Zkouší se přiblížit k předmětu, ale neumí se pohybovat vpřed pomocí horních ani dolních končetin. Ruce používá pouze k úchopu. Odpovídá konci 4. a začátku 5. měsíce.
Lokomoční stádium 3 Dítě se umí se plazit – což je skutečně projev lokomoce. Dítě se spontánně pohybuje po místnosti z vlastní iniciativy. Stádium 3 je ekvivalentní normálnímu vývoji 7.-8. měsíce.
Lokomoční stádium 4 Dítě umí provádět „hopsání“ – provádí poskoky po kolenou a rukách. Není schopno vychylovat těžiště cyklicky z osy na stranu. Opora o horní končetiny je abnormální a je tvořena zápěstími nebo pěstmi. Toto „hopsání“ není tvořeno zkříženými vzory jako při lezení, je tedy homologické. Tento typ lokomoce v normálním vývoji neexistuje. Jestliže takové dítě
včas nedosáhne lezení, brzy se zcela vzdá další lokomoce. Tento stupeň je nadřazen plazení a je tedy ekvivalentní k 9. měsíci fyziologického vývoje.
Lokomoční stádium 5 Lezení – první lidský ontogenetický způsob lokomoce. Tento moment je plně začleněn, když dokáže dítě s DMO lézt přes celý byt z vlastní vůle. Globální vzor je zkříženým vzorem a opora by měla být uskutečněna na otevřených dlaních. Později každé lezoucí dítě může počítat s vertikalizací. Ve srovnání s normálním vývojem dítěte dosahuje dítě v lokomočním stádiu 5 11. měsíce věku.
Lokomoční stádium 6 Dítě se umí vytáhnout do stoje pomocí horních končetin a udrží se v něm. Je schopno pohybovat se mocí horních končetin nejprve do strany (ve frontální rovině). Později jde vpřed s oporou o jednu horní končetinu v rovině sagitální. Tato lokomoce s oporou je ve zkříženém vzorci a jsou do ní zavzaty paže – tzn. že se jedná o kvadrupedální lokomoci ve vertikále. (Dolní končetiny jsou chápány jako opěrný i nakračující orgán – vlastní motivace.)
Lokomoční stádium 7 Dítě chodí nezávisle, samostatně – dokonce mimo byt.
Lokomoční stádium 8 Dítě umí stát na jedné noze 3 sekundy. Toto musí začít ze stabilní stojné pozice. Odpovídá normálnímu vývoji 3. roku.
Lokomoční stádium 9 Dítě vydrží stát na jedné noze více než 3 sekundy – a to na obou stranách. Podle normálního vývoje odpovídá 4 rokům života.
Zdroje 1. DRLÍKOVÁ, L. Dětská mozková obrna. Bobath koncept. Osobní sdělení, 2008. 2. VOJTA, V. – PETERS, A. Vojtův princip. Praha: Grada Publishing, 1995. 181 s. ISBN 80-7169-004-X. 3. VOJTA, V. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku. Praha: Grada Publishing, 1993. 367 s. ISBN 80-8542-498-3.
PŘÍLOHA VI GMFCS KLASIFIKACE
Klasifikační systém podle hrubě motorických funkcí pro DMO zdůrazňuje zásady obsažené v dokumentu WHO Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Je založen na hodnocení samostatně zahajovaného pohybu s důrazem na sed, přesuny a mobilitu. a je sestaven tak, aby rozdíly mezi 5 skupinami byly významné hlavně pro život. Rozdíly jsou založeny na funkčních omezeních, na potřebě pomůcek pro chůzi nebo potřebě elektrického vozíku a kvalitě pohybu (Drlíková, 2008). GMFCS se snaží stanovit stupeň, který nejlépe reprezentuje dítě v kontextu současných dovedností a omezení s důrazem na obvyklý výkon doma, ve škole nebo v komunitě, spíše než určit maximálních možnosti. V názvu každé skupiny je způsob přesunu charakteristický pro děti této skupiny ve věku 6 let. Popis funkčních dovedností a omezení je široký, jeho úkolem není popsat všechny aspekty každé funkce. GMFCS klasifikace se nesnaží, aby byly děti ve stupních 1-5 rozmístěny rovnoměrně. Důraz klade na dovednosti, ne na omezení jedince.
Stupeň I – Chodí bez omezení Stupeň II – Chodí s omezením Stupeň III – Chodí s pomůckou Stupeň IV – Samostatná mobilita s omezením, může používat elektrický vozík Stupeň V – Převážen na mechanickém vozíku
Obr. 32. Stupnice GMFCS klasifikace (zdroj: http://jbjs.org – The Journal Of Bone & Joint Surgery, 2006, vol. 88, n° 1)
Tab. 10. Test GMFM GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE VÝSLEDKY Jméno dítěte: Datum narození: Diagnóza:
Rodné číslo: Datum hodnocení: Vážnost postižení:
Jméno testujícího:
mírné střední těžké
□ □ □
Podmínky testování (např. pokoj, oblečení, čas, přítomnost jiných osob, …): GMFM je standardní pozorovací test, který je navržený a potvrzený k měření změn hrubých motorických funkcí u dětí s DMO v průběhu času. Klíč k vyhodnocení:
0 = nezačne nic dělat 1 = úkol splní na 10% 2 = úkol splní na 11% ‐ 99% 3 = úkol splní na 100%
POZOR: -
každý má 3 pokusy nesmíme testovanému pomáhat můžeme úkol ukázat, vyzkoušet, … jestliže používá testovaný pomůcky, tak testujeme nejdříve bez pomůcek, a pak s pomůckami některé úkoly mají přesně daný klíč k vyhodnocení
A: LEH A OTÁČENÍ
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □
1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □
2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □
3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □
0 □
1 □
2 □
3 □
0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □
1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □
2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □
3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □
SUP, SUP: SUP: SUP: SUP: SUP: SUP: SUP: SUP: PR: PR PR
13.
PR
14. 15. 16. 17.
PR: PR: PR: PR:
HLAVA VE STŘEDNÍ ČÁŘE: otáčí hlavu se symetrickými končetinami dává ruce ke střední čáře a spojí prsty (nepočítají se pěsti) zvedne hlavu do 45° flektuje P kyčel a koleno v plném rozsahu flektuje L kyčel a koleno v plném rozsahu natahuje P ruku za hračkou přes střední čáru natahuje L ruku za hračkou přes střední čáru otočí se na břicho přes P stranu otočí se na břicho přes L stranu zvedne hlavu vzpřímeně NA PŘEDLOKTÍ: zvedne hlavu vzpřímeně, ext. lokty, zvedne hrudník NA PŘEDLOKTÍ: přenese váhu na P předloktí, úplně natáhne druhou paži vpřed NA PŘEDLOKTÍ: přenese váhu na L předloktí, úplně natáhne druhou paži vpřed otočí se na záda přes P stranu otočí se na záda přes L stranu pivotuje doprava o 90° s použitím končetin pivotuje doleva o 90° s použitím končetin
CELKEM A
Skóre
B: SED 18. 19. 20. 21. 22.
SUP, SUP: SUP: SED SED
23. 24. 25.
SED SED SED
26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.
SED SED SED SED SED SED SED SED SED STOJ: ZEM ZEM
Skóre UCHOPÍME RUCE: přitáhne se do sedu s kontrolou hlavy otočí se k P straně a posadí se otočí se k L straně a posadí se NA ŽÍNĚNCE, PODPÍRÁME HRUDNÍK ZEZADU: vzpřímí hlavu, vydrží 3s NA ŽÍNĚNCE, PODPÍRÁME HRUDNÍK ZEZADU: zvedne hlavu do stř. čáry, vydrží 10s NA ŽÍNĚNCE S OPOROU O RUCE: vydrží 5s NA ŽÍNĚNCE BEZ OPORY O RUCE: vydrží 3s NA ŽÍNĚNCE S MALOU HRA4KOU P5ED SEBOU: předkloní se, dotkne se hračky, zvedne se zpět bez opory o ruce NA ŽÍNĚNCE: dotkne se hračky umístěné 45°za P str. a vrátí se zpět NA ŽÍNĚNCE: dotkne se hračky umístěné 45°za L str. a vrátí se zpět BOČNÍ VPRAVO (obě kolena na stejné straně): bez opory rukou 5s BOČNÍ VLEVO (obě kolena na stejné straně): bez opory rukou 5s NA ŽÍNĚNCE: kontrolovaně si lehne na břicho NA ŽÍNĚNCE S NOHAMA VEPŘEDU: dostane se na 4 přes P stranu NA ŽÍNĚNCE S NOHAMA VEPŘEDU: dostane se na 4 přes L stranu NA ŽÍNĚNCE: otáčí se o 90°, bez pomoci rukou NA LAVIČCE: vydrží bez opory rukou a nohou 10s posadí se na malou lavičku (stojí bokem nebo čelem) (jakákoliv poloha): posadí se na malou lavičku (= výška kolen) (jakákoliv poloha): posadí se na vysokou lavičku (= výše kyčlí, pasu)
0 □ 0 □ 0 □ 0 □
1 □ 1 □ 1 □ 1 □
2 □ 2 □ 2 □ 2 □
3 □ 3 □ 3 □ 3 □
0 □
1 □
2 □
3 □
0 □ 0 □
1 □ 1 □
2 □ 2 □
3 □ 3 □
0 □
1 □
2 □
3 □
0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ CELKEM B
1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □
2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □
3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □
C: PLAZENÍ A KLEK 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.
Skóre
PR: NA 4: NA 4: PR: NA 4: NA 4: NA 4: NA 4: NA 4: NA 4: SED
plazí se dopředu 6 minut udrží polohu, váha na rukou I kolenech, 10s posadí se bez opory dostane se na 4, váha na rukou i kolenech natáhne P paži dopředu nad úroveň ramene natáhne L paži dopředu nad úroveň ramene leze nebo hopká dopředu 6 minut leze recipročně dopředu 6 minut vyleze 4 schody nahoru po rukou a kolenou/nohou sleze 4 schody dolů po rukou a kolenou/nohou NA ŽÍNĚNCE: dokáže vzpřímený klek s pomocí rukou, bez opory se udrží 10s KLEK VYSOKÝ: dokáže nakročit L nohu s použitím paží, vydrží bez opory 10s KLEK VYSOKÝ: dokáže nakročit P nohu s použitím paží, vydrží bez opory 10s KLEK VYSOKÝ: leze ve vysokém kleku dopředu 10 kroků bez opory CELKEM C
0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □
1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □
2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □
3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □
0 □ 0 □ 0 □ 0 □
1 □ 1 □ 1 □ 1 □
2 □ 2 □ 2 □ 2 □
3 □ 3 □ 3 □ 3 □
D: STOJ 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64.
ZEM: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: SED KLEK KLEK STOJ: STOJ: STOJ:
Skóre vytáhne se do stoje u velké lavičky vydrží bez opory 3s drží se vysoké lavičky jednou rukou, zvedne P nohu, vydrží 3s drží se vysoké lavičky jednou rukou, zvedne L nohu, vydrží 3s vydrží bez opory 20s zvedne L nohu, vydrží 10s zvedne P nohu, vydrží 10s NA NÍZKÉ LAVIČCE: postaví se bez použití rukou VYSOKÝ: postaví se přes nakročení L nohy bez pomoci rukou VYSOKÝ: postaví se přes nakročení P nohy bez pomoci rukou kontrolovaně se posadí na podlahu bez pomoci rukou udělá dřep bez opory rukou zvedne předmět ze země bez opory rukou, vrátí se do stoje
CELKEM D
0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □
1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □
2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □
3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □
E: CHŮZE, BĚH A SKOKY 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88.
STOJ, STOJ, STOJ, STOJ, STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ: STOJ STOJ STOJ, STOJ, STOJ, STOJ, STOJ:
OBĚ RUCE NA VYSOKÉ LAVIČCE: jde bokem 5 kroků do P OBĚ RUCE NA VYSOKÉ LAVIČCE: jde bokem 5 kroků do L DRŽÍ SE OBĚMA RUKAMA: ujde 10 kroků dopředu DRŽÍ SE JEDNOU RUKOU: ujde 10 kroků dopředu ujde 10 kroků dopředu jde 10 kroků dopředu, zastaví se, otočí se o 180°, vrátí se zpět jde 10 kroků dozadu jde 10 kroků dopředu a nese velký předmět oběma rukama jde bez zastavení 10 kroků dopředu mezi dvěma paralelními čarami jde bez zastavení 10 kroků dopředu po rovné čáře udělá krok přes tyčku v úrovni kolen, začíná P nohou udělá krok přes tyčku v úrovni kolen, začíná L nohou běží asi 10 m, zastaví se a běží zpět kopne do balónu P nohou kopne do balónu L nohou vyskočí snožmo 32 cm vysoko skočí snožmo vpřed 32 cm NA P NOZE: vyskočí 10X na P noze v kruhu o průměru cca 60 cm NA L NOZE: vyskočí 10X na L noze v kruhu o průměru cca 60 cm DRŽÍ SE 1 ZÁBRADLÍ: vyjde 4 schody, střídá nohy DRŽÍ SE 1 ZÁBRADLÍ: sejde 4 schody, střídá nohy BEZ DRŽENÍ: vyjde 4 schody, střídá nohy BEZ DRŽENÍ: sejde 4 schody, střídá nohy snožmo seskočí z 15 cm vysokého schodu
Předvedlo dítě během hodnocení obvyklý výkon? ZKRATKY: SUP = leh na zádech PR = leh na břiše P = pravá L = levá
Skóre
CELKEM E
0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □ 0 □
1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □
2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □
3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □
CELKOVÉ HODNOCENÍ Oddíl:
Výpočet z oddílu:
% výsledek
Cílová oblast:
A. Leh a otáčení
součet A = x 100 = 51 51
______________________ %
A. □
B. Sed
součet B = x 100 = 60 60
______________________ %
B. □
C. Plazení a klek
součet C = x 100 = 42 42
______________________ %
C. □
D. Stoj
součet D = x 100 = 39 39
______________________ %
D. □
E. Chůze, běh, skoky
součet E = x 100 = 72 72
______________________ %
E. □
CELKOVÝ VÝSLEDEK
=
% A + % B + % C + % D + % E celkový počet oddílů
=
+ + + + = = _________ % 5 5
VÝSLEDEK CÍLOVÉ OBLASTI
součet % výsledků z oddílů určených za cílovou oblast počet cílových oblastí
=
+ + …. = = _________ % počet cílových oblast počet cílových oblast
=
TESTOVÁNÍ S POMŮCKAMI / ORTÉZAMI Pomůcky: Chodítko Podpažní berle Francouzské berle Kozičky Hůl Nic Jiné:____________
□ □ □ □ □ □ □
specifikuje
Oddíl: _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____
Ortézy: Kyčelní Kolení Hlezenní Nožní Obuv Nic Jiné:____________
□ □ □ □ □ □ □
specifikuje
Oddíl: _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____
CELKOVÉ HODNOCENÍ S POUŽITÍM POMŮCEK Oddíl:
Výpočet z oddílu:
% výsledek
Cílová oblast:
A. Leh a otáčení
součet A = x 100 = 51 51
______________________ %
A. □
B. Sed
součet B = x 100 = 60 60
______________________ %
B. □
C. Plazení a klek
součet C = x 100 = 42 42
______________________ %
C. □
D. Stoj
součet D = x 100 = 39 39
______________________ %
D. □
E. Chůze, běh, skoky
součet E = x 100 = 72 72
______________________ %
E. □
CELKOVÝ VÝSLEDEK
=
% A + % B + % C + % D + % E celkový počet oddílů
=
+ + + + = = _________ % 5 5
VÝSLEDEK CÍLOVÉ OBLASTI
= =
součet % výsledků z oddílů určených za cílovou oblast počet cílových oblastí + + …. = = _________ % počet cílových oblast počet cílových oblast
(zdroj: http://canchild.can)
Zdroje 1. DRLÍKOVÁ, L. Dětská mozková obrna. Bobath koncept. Osobní sdělení, 2008. 2. PALISANO, R. – ROSENBAUM, P. – WALTER, S. – RUSSELL, D. – WOOD, E. – GALUPPI, B. Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy. CanChild Centre for Childhood Disability Research, Mc Master University, 1997. Development Medicine & Child Neurology, 1997, vol. 39, p. 214 – 223. 3. SOO, B. – HOWARD, J. J. – BOYD, R. N. – REID, S. M. – LANIGAN, A. – WOLFE, R. - REDDIHOUGH, D. – GRAHAM, H. K. The Journal Of Bone & Joint Surgery, 2006, vol. 88, n° 1. [cit. 20. ledna 2009]. Dostupné na World Wide Web: http://jbjs.org
PŘÍLOHA VII TESTY SOBĚSTAČNOSTI
Test Barthelové je nejznámější test aktivit užívaný v léčebné rehabilitaci. Vznikl původně
pro
hodnocení
funkční
zdatnosti
a
míry
soběstačnosti
u
chronických
neuromuskulárních onemocnění. Hodnotí 10 činností: přijímání potravy, koupání, osobní hygiena, oblékání, kontinence močového měchýře, kontinence konečníku, užívání WC, přesuny, lokomoce a chůze po schodech. Každá z funkcí se hodnotí ve stupních po 5-ti bodech (0 - plná pomoc, 10 - plná nezávislost). Celkové rozpětí skóre je 0-100 bodů. Maximální hodnota Barthel skóre ale neznamená nutně plnou soběstačnost, neboť nezaznamenává některé širší funkce (např. domácí práce, přípravu jídla) a neměří psychické funkce a sociální adaptabilitu. Navíc není při hodnocení citlivě odlišena potřeba od minimální do maximální asistence. Barthels Index je široce užíván ke stanovení disability jedinců se zdravotním problémem. Je jednoduchý pro použití v klinické praxi a časově poměrně nenáročný, protože doba vyšetření nepřesahuje 20 min (Vaňásková, 2004). Test funkční soběstačnosti (FIM – Functional Independence Measure) Test byl vytvořen institucemi American Academy of Physical Medicine a American Congress of Rehabilitation Medicine v r. 1984 Vychází ze základního hodnocení indexu Barthelové a je doplněn o sledování kognitivních funkcí. Používá se ke stanovení disability a doba vyšetření tohoto testu je asi 40 min. Hodnotí 18 činností v 6 kategoriích: osobní péče, kontinence, přesuny, lokomoce, komunikace a sociální aspekty. Každá funkce může být ohodnocena až 7 body (1 – plná pomoc, 7 – plná soběstačnost). Celkové rozpětí skóre je 18-126 bodů. Pohybové dovednosti mohou být hodnoceny v rozpětí od 13 (minimum) do 91 (maximum) bodů. Psychické dovednosti mohou dosáhnout 5 - 35 bodů. Předností FIM proti jiným testům je, že současně hodnotí schopnosti lokomoce a aktivity denního života s funkcemi kognitivními. V porovnání s jinými testy má schopnost detekce i menších funkčních změn (Vaňásková, 2004). WeeFIM (WeeFIM® 0-3 Module) je krátký dotazník zaměřený na rodinu, který se skládá z 36 položek seřazených do 3 skupin. Měří předzvěst funkce u dětí s různými poruchami od narození do 3 let. Dotazník vyplňují rodiče sami nebo za pomoci terapeuta. Je vhodný při použití k časné intervenci a u předškolních dětí. Hodnotí funkční výkonnost a změny výkonu v průběhu času.
WeeFIM® (0-3 Module) obsahuje 3 skupiny: -
motorické (16 položek)
-
kognitivní (14 položek)
-
behaviorální (6 položek)
Položky každé skupiny mohou být seřazeny hierarchicky, tedy od nejsnadnějších po nejobtížnější. Obsahuje např. zvednutí hlavy, mazlení se, koupání, příjem potravy, projevy zájmu o lidi, separační úzkost, uchopování, poznávání tváře, oblékání, spánek, užití dvou rukou, známé zvuky, apod. Hodnocení jednotlivých položek probíhá ve škále 1 – 3 (3 = obvykle zvládá, 2 = někdy zvládá, 1 = zvládá zřídka). Celkový výsledek se v motorické oblasti pohybuje v rozmezí 16- 48 bodů, v kognitivní 14-42 bodů a v behaviorální 6- 18 bodů (http://udsmr.org). Katzův index nezávislosti v aktivitách každodenního života (Katz ADL) Hodnotí na dvoubodové škále závislost či nezávislost při provádění běžných denních aktivit: -
nezávislost (žádná osobní asistence, vedení ani supervize) – 1 bod;
-
závislost (úplná péče, osobní asistence, vedení či supervize) – 0 bodů.
Koupání (bathing) -
myje se sám nebo potřebuje dopomoc jen s 1 částí těla (např. záda či ochrnutá končetina)
-
pomoc s mytím více částí těla ať ve vaně, ve sprše či na lůžku, nebo kompletní mytí
Oblékání (dressing) -
vyndá oblečení ze skříní, kompletně se obleče včetně kabátu a zapínání; možná výpomoc s ponožkami či punčochami
-
pomoc při oblékání či pasivní oblečení
Používání toalety (toileting) -
dojde na toaletu, dokáže se posadit i vstát, upravit oblečení, event. očistit genitál
-
pomoc s přemístěním na toaletu, s očistou nebo užívání podložní mísy či „gramofonu“
Přemisťování (transferring) -
přesun z lůžka a do něj či do křesla bez asistence; mechanické pomůcky jsou možné
-
potřeba pomoci k přesunu z lůžka do křesla či kompletní přemisťování
Kontinence (continence) -
kompletní kontrola vyměšování; možná je stressová inkontitence žen
-
úplná či částečná inkontitence moči nebo stolice
Jezení (feeding) -
vkládání stravy z talíře do úst bez dopomoci; přípravu jídla může zajistit jiná osoba částečná či kompletní pomoc s jezením či pasivní krmení
Zdroje 1. ANONYM. WeeFim®. [cit. 19. srpna 2008]. Dostupné na World Wide Web: http://udsmr.org 2. DRLÍKOVÁ, L. Dětská mozková obrna. Osobní sdělení, 2008. 3. VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v rehabilitační praxi - cévní mozkové příhody. Brno: NCO NZO, 2004. 65 s. ISBN 80-7013-398-8.
PŘÍLOHA VIII FIM TEST
Ú R O V E Ň
7
Úplná nezávislost
6
Modifikovaná samostatnost (kompenzační pomůcka)
NEVYŽADUJE Vysvětlivky: ASISTENCI 1° W – chůze C – vozík
Modifikovaná závislost
5
Pod dohledem (klient = 100%)
4
Minimální pomoc (klient = 75%+)
3
Mírná pomoc (klient = 50%+)
VYŽADUJE ASISTENCI
Úplná závislost
2
Výrazná pomoc (klient = 25%+)
1
Úplná závislost (klient = méně než 25%)
Sebeobsluha
Vstup dne:
A.
Příjem jídla
B.
Osobní hygiena (úprava zevnějšku)
C.
Koupání
D.
Oblékání – horní polovina těla
E.
Oblékání – dolní polovina těla
F.
Použití WC
Výstup:
2° A – rozumí mluvě V – rozumí viděnému 3° V – verbální (mluví) N – nonverbální 1, 2, 3° B - obojí
Následná péče:
Kontrola sfinkterů G.
Kontrola močového měchýře
H.
Kontrola činnosti konečníku
Přesuny I.
Postel, židle, vozík
J.
Toaleta
K.
Vana, sprchový kout
Pohyblivost L.
Chůze / Jízda na vozíku
M.
Schody
W
1°
W
1°
1°
Motorické skóre Dorozumívání N.
Chápání
B
2°
B
2°
2°
O.
Vyjadřování
B
3°
B
3°
3°
Sociální schopnosti P.
Sociální interakce
Q.
Řešení problémů
R.
Paměť
Kognitivní skóre
Celkově FIM
PŘÍLOHA IX FORMY DMO
Obr. 33. Možnosti postižení končetin (zdroj: http://ofcp.on.ca/guide.html#08)
PŘÍLOHA X BOBATH KONCEPT
Počátky konceptu manželů Bobathových, také nazývaného jako neurovývojová terapie (Neurodevelopmental treatment – NDT) bychom hledali ve 40. letech minulého století. Ve svém teoretickém úvodu je tento koncept velice obsáhlý, zpracovává totiž celkový neurofyziologický podklad pohybové reedukace v širším slova smyslu, na který dále nasedali další odborníci řešící problematiku terapie neurovývojových onemocnění, jako například Dr. Václav Vojta. Autory konceptu jsou manželé Berta a Karel Bobathovi. Berta Bobath, původem německá židovka, se narodila v roce 1907 v Berlíně, učila se a poté vyučovala na škole gymnastiky a tance. V roce 1938 utekla před nacisty do Londýna, kde se setkala s Karlem. Vzali se v roce 1941 a téhož roku začala Berta Bobath studovat fyzioterapii. Karel Bobath se narodil v Berlíně roku 1906 do Rakousko-Uherské rodiny. V roce 1932 promoval na univerzitě v Berlíně, ale poté se vrátil do Čech, získal české občanství a roku 1938 promoval v ČSR. Pracoval jako pediatr a pediatrický chirurg v dětské nemocnici v Brně, v roce 1939 Karel utekl do Londýna, kde se v roce 1941 oženil. Manželé Bobathovi zemřeli v roce 1991. Na základě svých pozorování a zkušeností rozvíjela Berta Bobath, za spolupráce a odborné podpory svého muže, terapeutický koncept. Ten v průběhu času prodělal významný historický vývoj nejen v souvislosti s rozvojem neurologie, ale také s pokrokem v neonatologii. Karel a Berta byli ve svém úsudku ovlivněni jinými koncepty založenými na neurofyziologickém podkladě (Kabat, Roodová, Petö) a jejich úpravou a doplněním vytvořili nový směr, kterým se dále zabývali a inspirovali mnozí odborníci celého světa. Velkou zásluhu na rozvinutí tzv. Baby Bobath metody měly anglická fyzioterpeutka Elizabeth Quinton a švýcarská pediatrička Dr. Mary Köng, které byly průkopnicemi časné pohybové terapie u kojenců s patologickými projevy na bázi Bobath konceptu (Pavlů, 2003). Ve svých začátcích vycházel koncept manželů Bobathových z reflexní teorie řízení motoriky Charlese Sherringtona. Ta předpokládala, že se všechny pohyby uskutečňují prostřednictvím reflexů, jejich řetězením, kombinacemi a sumací. Reflexní teorie řízení motoriky ale nevysvětlovala vznik pohybů bez působení vnějších podnětů včetně volních pohybů. Nevysvětlovala ani podklad fungování, kdy sekvence rychlých pohybů neposkytuje
dostatek času pro působení zpětné vazby (přítomné u reflexních odpovědí). Nevysvětlovala ani otázku jak to, že stejné podněty vyvolávají různé odpovědi? A ani se nezabývala schopností člověka provádět nové, neznámé pohyby. Proto Berta a Karel Bobathovi postupně upravili teoretické poznatky dle Teorie hierarchické organizace CNS (Jackson, Gesell), Teorie motorického programování, Systémové teorie řízení motoriky (Bernstein, 2. pol. 20. stol., task oriented theory) a Informační teorie (Drlíková, 2008; Bobath, K., 1980) Současný přístup shrnuje východiska několika teorií (ty výše zmíněné a teorie dynamické akce, ekologické teorie – tzv. funkční přístup, aj.). Bobath koncept je koncept terapeutický, nikoliv diagnostický a nelze ho ani nazývat metodou, protože metoda je definována jako systematicky popsaný postup, logicky propojený, což NDT nesplňuje (často dává prostor vlastním intervencím a modifikacím). Není určen pouze pro jednu specifickou diagnózu, jeho komponenty lze využít u mnohých pacientů s rozličnými onemocněními. Terapie je v rámci Bobath konceptu synonymem ke slovu hledání (problem solving approach), protože nenastavuje mantinely možnostem a řídí se lidovým rčením: „fantazii a umu se meze nekladou!“ Koncept má holistický pohled na pacienta, snaží se řešit všechny problémy pacienta a žádný nevyzdvihovat nebo opomíjet. Je zaměřen na funkci s důrazem na kvalitu, nikoliv na strukturu. Koncept klade důraz na týmovou práci a vyžaduje individuální vyšetření v rámci funkcí. Je nezbytné využívat individuálního plánování terapie na 24 hodin, ne déle, ne méně a provádět striktně individuální aplikaci terapie. Dle Bobath konceptu může každý, kdo přijde do styku s klientem působit terapeuticky (viz obr. 34). Z toho vyplývá, že je to koncept velice dynamický (Drlíková, 2008; Bobath, B., 1967; Chmelová, 2005). Neurofyziologicky Bobath koncept nasedá na vědomí přítomnosti posturálního tonu s komponentou neurální i non-neurální, přítomnosti reciproční inervace, různorodosti pohybových vzorů, vlivu automatických reakcí – vzpřimovací, rovnovážné a obranné a působení monosynaptického, polysynaptického a proprioceptivního reflexního oblouku. V rámci své činnosti respektuje vývoj CNS – tzn. fázi neurogeneze, apoptózy, migrace, růstu axonů a dendritů, elektrické polarity buněčné membrány, synaptogeneze (řízena geneticky, ale podléhá vlivům prostředí, má svá kritická období), biosyntézy neurotransmiterů a myelinizace a ztotožňuje se s perinatálním a postnatálním vývojem člověka. Je třeba si uvědomit, že celý koncept pracuje na bázi senzomotorického učení, jehož předpokladem je plasticita mozku, tedy schopnost mozku prokázat změnu. Pokud mozku tato
Neu urolog Pediaatr
Ortoped
Protetik
Fyyzioterapeut
Pacien nt a jeho rod dina
Ped dagog
Ergoterrapeut
Asistent
Lo ogoped
O Obr. 34. Týýmová spollupráce Boobath konceeptu
scchopnost chybí c neboo ji prokazuje jen ve velmii omezenéé míře, jssou možnoosti seenzomotoricckého učenní značně omezené o a jeho role je ztíženáá. Senzomo otorické uččení prrobíhá již v brzkém věku dítěěte a to výcvikem v z základních hygienický ých návykůů a seebeobsluhy. Podstatou je osvojováání pohybov vých vzorů založenýchh na vzájem mné koordinnaci poohybů a kooordinaci poohybů se senzorickým s mi dojmy. Výsledkem V jsou moto orické návyyky, ktteré spočívaají na obratnnosti (pohybby těla) a zručnosti z (m manuální činnnosti). Upllatňují se zdde i koognitivní prrocesy (příkkladem je teenis, který vyžaduje v krromě pohybbové obratnosti i osvojení urrčitých taktiických postuupů). Učeníí chápeme jako proces získávání innformací o okolním svvětě a motorické učení u jako proces p získáávání, zažív vání nebo modifikace pohybu.
Rozeznáváme čtyři fáze motorického učení: 1. fáze – fáze generalizace a seznámení -
Seznámení dítěte s pohybovou dovedností a prvbí pokusy o její provedení
-
Vysoká mentální aktivita – podněcuje procesy v CNS (aktivace a paměť) = tvorba motorického programu.
-
První pokusy jsou nekoordinované, pohyb je soustředěně sledován, je vykonáno mnoho pohybů navíc, objevují se souhyby, jsou zapojeny i svalové skupiny, které pohyby normálně neprovádí (Drlíková, 2008).
2. fáze – fáze diferenciace, nácviku a opakování, zpevňování a koncentrace -
Etapa nácviku a opakování, hlavním mechanismem procesů je zpevňování.
-
Vznikají tvz. asociační spoje – zpětnovazebné posílení činnosti.
-
Postupně se uplatňují ty pohyby, které směřují ke správnému provedení nacvičované dovednosti.
-
Pohyby jsou v hrubé formě zvládnuty, dítě zná všechny dílčí akty i operace, i jejich sled ve struktuře dovednosti a dovede ji správně, byť nedokonale a ekonomicky provést.
-
Diferenciace je ve vnějším projevu odrazem změn procesů v CNS.
-
Difúzní iradiace vzruchů je nahrazena koncentrací v těch oblastech mozkové kůry, které mají bezprostřední vztah k prováděnému pohybu.
-
Pohyby jsou ještě stále soustředěně sledovány, ale již nesou znaky záměrně cílené motoriky.
-
Nácvik má monotonní charakter – demotivace – stimulace a aktivace (Drlíková, 2008).
3. fáze – fáze automatizace, výcviku a stabilizace -
Probíhá další zdokonalování pohybových dovedností, zejména otevřených pohybových vzorců.
-
Jedná se o výcvikovou fázi.
-
Překážkou k růstu výkonnosti může být nízká úroveň pohybových schopností.
-
Probíhá začleňování dovednosti do soustav dalších pohybových dovedností dříve získabých.
-
Obměna vnitřních i vnějších podmínek učení je podmíněnou součástí 3. fáze.
-
Dochází ke zpevňování správných reakcí.
-
Vysoký stupeň retence
-
Je dokončena automatizace pohybů, pohyby již nejsou soustředěně sledovány, jsou koordinované a ekonomicky prováděné. Zpětné informace o pohybu jsou velmi přesné (Drlíková, 2008).
4. fáze – fáze tvořivosti a navození osobního stylu -
Dítě začíná diskutovat.
-
Proces učení nikdy nekončí X z hlediska neurofyziologických a neurochemických procesů je však učení dokončeno.
-
Tato fáze je příznačná pro otevřené dovednosti.
-
K automatizaci pohybů přistupuje tvořivost – sportovní hry – nelze anticipovat průběh, ale lze anticipovat aktuální změnu (co udělá útočník či obránce, atd.) (Drlíková, 2008).
Pro správný průběh motorického učení je třeba neporušená nervová soustava, správná percepce, tzn. proces vnímání, zpracování a porovnání. Je zapotřebí přiměřeného vlivu prostředí, opakování známých skutečností a získávání nových dalších zkušeností. Samotná terapie Bobath konceptu probíhá prostřednictvím handlingu. Berta Bobath říkala: „…léčení je handling a handling je léčení…“ Handling je technika práce s dětmi, zahrnující všechny denní činnosti týkající se dítěte. V kontextu Bobath konceptu běžnými denními činnostmi rozumíme manipulaci s dítětem (zvedání, přenášení), oblékání a svlékání, hygienu, příjem potravy, hry a učení (Chmelová, 2005; Pfeiffer, 2007). Terapeut při léčbě pohyby pacienta pasivně nevede, ale svým cíleným handlingem, za současné okamžité analýzy všech reakcí klienta na handling, se snaží dosáhnout schopnosti dítěte převzít kontrolu nad prováděným pohybem a tím získat co nejlepší senzomotorickou zkušenost v rámci konkrétní funkční situace (Chmelová, 2005). Je velice důležité, aby se terapeut při provádění handlingu, krom svého instinktu, držel několika zásad, které byly postupem let sestaveny. Znamená to tedy, že neprovádíme pohyb přes spasticitu, zvyšuje-li situace spasticitu, poskytneme dítěti více opory nebo volíme antigravitačně méně obtížnou situaci, vyžadujeme místní odpověď, ale vždy sledujeme celé tělo a vždy musíme dát dítěti dostatek času na přizpůsobení se konkrétní situaci (Drlíková, 2008; Chmelová, 2005). Při handlingu provádíme činnost: -
inhibiční
-
stimulační
-
facilitační
V rámci inhibičních technik působí: -
Poloha terapeuta
-
Klíčové body kontroly – Jsou to místa na těle, ze kterých lze efektivně ovlivnit pohyb. Rozeznáváme proximální a distální klíčové body kontroly.
-
T.I.P.y – Jedná se o vzory ovlivňující tonus, které se co nejvíce podobají normě. Fungují na non-neurální i neurální úrovni a jsou buď celkové nebo částečné.
Stimulačně během handlingu působí: -
Poloha terapeuta
-
Klíčové body kontroly
-
Nesení váhy, tlak a odpor
-
Techniky proprioceptivní a taktilní stimulace
-
Placing, holding
-
Tapping – Je hlavní stimulační technikou. Slouží ke zvýšení posturálního tonu, regulaci aktivity agonisty, antagonisty a synergisty. Dopomáhá stimulaci rovnovážných reakcí. Setkáváme se s tapingem inhibičním, tlakovým, střídavým či tzv. sweep (Chmelová, 2005; Drlíková, 2008).
-
Taping se nesmí provádět přes spasticitu. Pokud se spasticita objeví, použijeme T.I.P.y. Od tapingu očekáváme lokální odpověď, ale vždy sledujeme celé tělo. Zpočátku aplikujeme rychleji a rytmicky, později pomaleji a aplikujeme tak dlouho, než pacient převezme aktivitu. Při tapingu vycházíme z techniky práce hands-on a směřujeme tím k technice hands-off.
Plánování terapie během Bobath konceptu vychází z obecných poznatků o ontogenezi člověka, obecných poznatků o učení, individuálních dovedností klienta, osobní motivace a potřeb a v neposlední řadě z individuálních nedostatků. A právě tím je Bobath koncept tak jedinečný, kombinuje totiž odborné poznatky s individuálními potřebami. A pracuje právě na základě informací o potřebách klienta. Přestože Bobath koncept prošel v průběhu let četnými změnami, jeho základ se nezměnil. Stále platí, že za cíleného použití technik handlingu a prostřednictvím kontroly pohybů pacienta je snaha pacientovi zprostředkovat co nejlepší vnímání aktivního pohybu, tak získat sezomotorickou zkušenost s cílem začlenit ji do funkce. Podstatou konceptu tedy vždy zůstane důraz na kvalitu pohybu, orientace na funkci, individuální plánování i terapie, holistický pohled na pacienta a to vše za důsledné týmové spolupráce.
Zdroje 1. BOBATH, B. The very early treatment of cerebral palsy. Development Medicine
& Child Neurology, 1967, vol. 9, s. 373 – 390. 2. BOBATH, K. Neurophysiological Basic for the treatment of Cerebral Palsy.
Oxford: Spastic International Medical Publications, 1980. 3. DRLÍKOVÁ, L. Dětská mozková obrna. Osobní sdělení, 2008. 4. CHMELOVÁ, I. Bobath koncept a DMO. In Dětská mozková obrna. Praha: Grada Publishing, 2005. s. 207-218. ISBN 80-247-1018-8. 5. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I (Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi). Brno: Akademické nakladatelství Cerm, 2003, 2. opravené vyd. 239 s. ISBN 80-7204-312-9. 6. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci pro studium a praxi. Praha: Grada Publishing, 2007, 1. vydání. 352 s. ISBN 978-80-247-1135-5.
PŘÍLOHA XI VOJTŮV PRINCIP
Koncem 50. let minulého století na základě vlastních pozorování a zkušeností položil původem český neurolog MUDr. Václav Vojta základy metodě, tedy diagnostickoterapeutickému konceptu reflexní lokomoce dle Vojty neboli Vojtově metodě. Vojtova metoda, také označována jako metoda reflexní lokomoce je neurofyziologicky a vývojově orientovaný systém. Jeho cílem je znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů, blokovaných postižením CNS. Výsledkem vždy byly a stále jsou globální změny držení těla. Jedná se tedy o takové pohybové vzory, které se rozšíří na celé tělo. Takový vzor je pak označen jako globální koordinační komplex. Hlavním přínosem takové metody je precizní rozlišování svalových funkcí během terapie reflexní lokomoce (tzn. reflexního plazení a reflexního otáčení) odpovídajících svalové diferenciaci lidského motorického vývoje, jdoucí proti pohybové patologii (Kraus a kol., 2005; Pfeiffer, 2007; Pavlů, 2003). Vojtova metoda využívá a pracuje s reflexními vzory, typickými pro časný věk dítěte, jejichž pomocí se snaží aktivizovat motorické funkce. Vojta skvěle rozpracoval kineziologii tohoto časového údobí při nastartování hybných vzorů plazení. Lokomoci jako pohybový vzor v sobě člověk chová, ale k vlastní lokomoci již plazení nepoužívá. Ve standardních výchozích pozicích k terapii se na přesně definované tělesné zóny (na končetinách a trupu) aplikují manuální stimuly. Ty jsou vyvolány podrážděním určitého místa na periferii nejen dotykem, ale i postavením segmentů, tlakem, změnou teploty nebo samotnou aktivitou svalů. To dle Véleho (1997, 2000) vyvolá také centrální odpověď závislou na časoprostorovém seskupení vstupujících signálů, tedy na vzorci aferentní signalizace. Takový vzorec vzniká kombinací z proprioceptivní aference dané polohou kloubu, délkou svalů, svalovou aktivitou a iritací specifického místa na pokožce, periostu nebo na jiné tkáni. Tyto vzruchy otevírají definovanou pohybovou reakci, nazývanou reakcí reflexní (nevyvolává ji volní podnět, ale periferní stimulace – podobně jako reflex), která se dostaví po určité prodlevě (oproti reflexu v pravém slova smyslu). Tyto reflexní reakce mají charakter pohybového posturálního nebo lokomočního programu, což je odvozeno od dvou již zmíněných, základních vzorů – reflexního otáčení a reflexního plazení (Vojta, 1993; Véle, 1997; Véle, 2000; Pavlů, 2003; Kraus a kol., 2005).
Dr. Vojta definoval celkem dvacet zón, na které jsou při terapii aplikovány stimuly. Tyto zóny se označují jako spoušťové a dělí se na hlavní a vedlejší. Hlavní zóny se nacházejí výhradně na končetinách (aplikace stimulů z periostových bodů) a vedlejší na trupu (aplikace svalových podnětů). Principielně by měl podnět do jednoho reflexního bodu vyvolat reakci celé reflexní osy a tak vyvolat celý reflexní vzor. Krom motorické odpovědi bývá přítomna výrazná vegetativní reakce postiženého svalového komplexu (zčervenání kůže, pocení, změna dýchání, atd.) (Vojta, 1995; Pavlů, 2003). Neurofyziologicky Vojtova metoda předpokládá, že se motorické základní vzory reflexního plazení a otáčení promítají na více úrovních CNS, mimo jiné i na úrovni spinální. Tedy, že mohou být prostřednictvím aktivizujících a tlumivých vlivů ze subkortikálních center a spinálních interneurálních systémů vyvolány strukturálně performované supraspinální nebo spinální reflexní mechanismy a tak využity pro motorický úkol. Vědecká potvrzení těchto hypotéz však stále chybí. Poslední dobou se také objevují názory o možném (mnohdy i výrazném) vlivu hlavně sympatického, ale i parasympatického nervového systému na tyto motorické odpovědi, stavící na zkušenostech s aplikací reflexní lokomoce u transverzálních lézí míšních ve vysokých etážích s pozitivní odezvou např. na hrudní zónu (změna dechových mechanismů) (Vojta, 1995; Pavlů, 2003; Pfeiffer, 2007). Vojtova metoda si klade 4 dílčí cíle: -
navodit fyziologický průběh pohybu, dříve než tomu bude zabráněno rozvojem patologických vzorů.
-
aktivizovat ve fyziologických pohybových vzorech ty svaly, které pracovaly v patologický, náhradních vzorech či nepracovaly vůbec.
-
vyprovokovat
globální
změnu
postury
prostřednictvím
vyvolání
obou
komplexních pohybových vzorů – plazení i otáčení. Tím by mělo dojít ke zlepšení přesunu těžiště, vzpřimování se, volního řízení rovnováhy a také k lepšímu a hlavně koordinovanému držení těla. -
ovlivnit vegetativní funkce a dýchání
Vojtova metoda má jednu přednost, nevyžaduje spolupráci dítěte. O to víc však klade nároky na matku či jinou blízkou osobu, která se jednotlivé pohybové sekvence učí od znalého fyzioterapeuta a na které především závisí kvalita výsledku. Z této výhody a z dílčích cílů plyne hlavní indikační oblast metody reflexní lokomoce – porucha motorického vývoje u pacientů dětského věku, jejichž společnými ukazateli problému jsou buď abnormální svalový
tonus, nedokonalá pohybová koordinace nebo poruchy rovnováhy. Dále je tato metodika využívána u již zmíněných pacientů s transverzálními lézemi míchy, ale také u pacientů se sclerosis multiplex (roztroušená skleróza mozkomíšní) (Pavlů, 2003; Pfeiffer, 2007; Vojta, 1995).
Zdroje 1. DRLÍKOVÁ, L. Dětská mozková obrna. Osobní sdělení, 2008. 2. KRAUS, J. a kol. Dětská mozková obrna. Praha: Grada Publishing, 2005. 348 s. ISBN 80-247-1018-8. 3. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I (Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi). Brno: Akademické nakladatelství Cerm, 2003, 2. opravené vyd. 239 s. ISBN 80-7204-312-9. 4. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci pro studium a praxi. Praha: Grada Publishing, 2007, 1. vydání. 352 s. ISBN 978-80-247-1135-5. 5. VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing, 1997. 271 s. ISBN 80-7169-256-5. 6. VÉLE, F. Význam CNS pro reedukaci pohybu (pohyb a jeho terapeutické ovlivnění z pohledu klinické neurofyziologie). Sborník přednášek. VII. Novoměstské dny. Nové Město na Moravě: Okresní nemocnice, 2000. s. 6 – 12. 7. VOJTA, V. – PETERS, A. Vojtův princip. Praha: Grada Publishing, 1995. 181 s. ISBN 80-7169-004-X. 8. VOJTA, V. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku. Praha: Grada Publishing, 1993. 367 s. ISBN 80-8542-498-3.
PŘÍLOHA XII PROSTŘEDKY TERAPIE
Canisterapie
Obr. 35. Canisterapie I
Obr. 36. Canisterapie II
Obr. 37. Canisterapie III (zdroj: http://mkuh.cz/fotos)
Obr. 38. Canisterapie IV (zdroj: http://mm.denik.cz)
Hipoterapie
Obr. 39. Hipoterapie I (zdroj: http://flora-ol.cz)
Obr. 40. Hipoterapie II (zdroj: http://antero.cz)
Obr. 41. Hipoterapie III
Obr. 42. Hipoterapie IV (zdroj: http://neurocentrum.cz, http://hippo.jinak.cz)
Obr. 43. Hipoterapie V (zdroj: http://blokovygrant.cz)
Cvičení na míči
Obr. 44. Cvičení kojenců na míči (zdroj: http://cenap.cz)
Ergoterapie
Obr. 45. Ergoterapie I (zdroj: http://mnof.cz)
Obr. 46. Ergoterapie II (zdroj: http://mseliska.cz/foto)
Plavání s dětmi a vodoléčebné procedůry
Obr. 47. Plavání (zdroj: http://spec-skola.cz)
Obr. 48. Hydroterapie (zdroj: http://mnof.cz)
Vojtova metoda reflexní lokomoce
Obr. 49. Vojtova metoda I (zdroj: http://mnof.cz)
Obr. 50. Vojtova metoda II (zdroj: http://mivo.cz)
Bobath koncept
Obr. 51. Handling I (zdroj: http://fyreos.cz)
Obr. 52. Handling II (zdroj: http://mnof.cz)
Citace: FABIÁNOVÁ, H. Dynamometrie u pacientů s DMO (Diplomová práce). Brno: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, 2009. 188s.
