Különböz® technikákkal végzett intenzitásmodulált besugárzások dóziseloszlásainak kvantitatív összehasonlítása dózis-térfogat hisztogramokkal
Diplomamunka Jámbori Attila
Fizikus MSc Orvosi zika szakirány
Témavezet®:
Dr. habil. Major Tibor
részlegvezet® Klinikai sugár zikai részleg Országos Onkológiai Intézet Bels® konzulens:
Dr. Pesznyák Csilla
egyetemi docens Nukleáris Technika Intézet Budapest M¶szaki és Gazdaságtudományi Egyetem
Budapest 2015
Tartalomjegyzék
1. Rövidítésjegyzék
6
2. Bevezet®
7
2.1. 2.2.
2.3. 2.4.
2.5.
2.6.
A képvezérelt sugárterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az IGRT eszköztárának fejl®dése
7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
2.2.1.
Céltérfogatok
2.2.2.
Biztonsági margók
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
2.2.3.
Jelölések a beteg b®rén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
2.2.4.
Elektronikus mez®ellen®rz® berendezés
. . . . . . . . . . . . .
12
2.2.5.
Komputervezérelt tomográ a
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
2.2.6.
Mágneses rezonanciás képalkotás
2.2.7.
Elektromágneses jeladó rendszerek
. . . . . . . . . . . . . . .
16
2.2.8.
Ultrahangos veri káció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
. . . . . . . . . . . . . . . .
A sugárterápiás kezelések lépései és eszközei
. . . . . . . . . . . . . .
15
17
Besugárzás-tervezési technikák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
2.4.1.
Forward besugárzás-tervezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
2.4.2.
Inverz besugárzás-tervezés
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
A terv kiértékelése 2.5.1.
Dózis-térfogat hisztogram
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
2.5.2.
Homogenitási index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
2.5.3.
Konformitási szám
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
2.5.4.
Konformitási index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
2.5.5.
Gamma-analízis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
IGRT módszerek és dózisterhelésük . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
2.6.1.
Fej-nyaki daganatok képvezérelt sugárterápiája . . . . . . . . .
25
2.6.2.
Tüd®daganatok képvezérelt sugárterápiája . . . . . . . . . . .
25
2.6.3.
Prosztatadaganatok képvezérelt sugárterápiája . . . . . . . . .
26
3. Önálló kutatás - anyag és módszer
27
4. Eredmények
30
4.1.
A céltérfogatok dózisellátottságának változása a korrekció nélküli esetben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
32
4.2.
A nyálmirigyek dózis-ellátottságának változása a korrekció nélküli esetben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
4.3.
Az agytörzs dózisterhelésének változása a korrekció nélküli esetben . .
35
4.4.
A szájüreg dózisterhelésének változása a korrekció nélküli esetben
. .
36
4.5.
A gerincvel® dózisterhelésének változása a korrekció nélküli esetben
.
37
5. Megbeszélés
39
6. Köszönetnyilvánítás
42
A. A DVH kiértékelés eredményei
46
3
Önállósági nyilatkozat Alulírott Jámbori Attila, a Budapesti M¶szaki és Gazdaságtudományi Egyetem zikus MSc szakos hallgatója kijelentem, hogy ezt a diplomamunkát meg nem engedett segédeszközök nélkül, önállóan, a témavezet® irányításával készítettem, és csak a megadott forrásokat használtam fel. Minden olyan részt, melyet szó szerint, vagy azonos értelemben, de átfogalmazva más forrásból vettem, a forrás megadásával jelöltem.
Budapest, 2015. június 1.
Aláírás
4
1. fejezet Rövidítésjegyzék
(f)MRI 3D-CRT ART CBCT CN COIN CT CTV DXX DVH EPID ESTRO FDG GTV HI ICRU IGRT IM IMRT IRV ITV MLC MR MRI OOI PET POI PRV PTV ROI SM TV VXX
(Functional) Magnetic Resonance Imaging, (funkcionális) mágneses rezonanciás képalkotás 3D-Conformal Radiotherapy, 3D-konformális sugárterápia Adaptive Radiotherapy, adaptív sugárterápia Cone-Beam Computed Tomography, kúpsugaras komputervezérelt tomográ a Conformation Number, konformitási szám Conformal Index, konformitási index Computed Tomography, komputervezérelt tomográ a Clinical Target Volume, klinikai céltérfogat Az a dózis, amelyet a térfogat XX százalékával közlünk Dose-Volume Histogram, dózis-térfogat hisztogram Electronic Portal Imaging Device, elektronikus mez®ellen®rz® berendezés European Society for Radiotherapy and Oncology, Európai Sugárterápiás és Onkológiai Társaság Fluoro-dezoxi-glükóz Gross Target Volume, bruttó tumor térfogat Homogeneity Index, homogenitási index International Commission on Radiation Units and Measurements, Nemzetközi Sugárvédelmi Bizottság Image-Guided Radiation Therapy, képvezérelt sugárterápia Internal Margin, szervmozgási biztonsági margó Intensity-Modulated Radiation Therapy, intezitás-modulált sugárterápia Irradiated Volume, besugarazott térfogat Internal Target Volume, a szervek bels® elmozdulásából adódó céltérfogat Multi-Leaf Collimator, sokleveles kollimátor Magnetic Resonance, mágneses rezonancia Magnetic Resonance Imaging, mágneses rezonanciás képalkotás Országos Onkológiai Intézet Positron Emission Tomography, pozitron-emissziós tomográ a Point of Interest, vizsgált pont Planning Organ-at-Risk Volume, tervezési védend® térfogat Planning Target Volume, tervezési céltérfogat Region of Interest, vizsgált tartomány Setup Margin, beállítási biztonsági margó Treated Volume, kezelt térfogat Az a térfogat, mely az el®írt dózis legalább XX százalékát megkapja 6
2. fejezet Bevezet® A sugárterápia a XX. század eleje óta a daganatos megbetegedések egyik meghatározó kezelési módja.
A sugárkezelések történetének elején, az 1900-as évek els®
évtizedeiben még kezdetleges sugárvédelem mellett, többnyire nyílt sugárforrásokkal végezték a terápiás célú besugárzásokat. A kobaltbesugárzó készülékek, majd a lineáris gyorsítók megjelenésével, valamint a számítási kapacitás növekedésével a XX. század végére egyre pontosabb és hatékonyabb kezelések tervezése és leadása vált elérhet®vé.
Az intenzitás-modulált besugárzás (IMRT) elméleti alapjait 1988-ban
fektette le Anders Brahme Optimization of stationary and moving beam radiation therapy techniques c. publikációjában. Az IMRT hatékonyan kezeli a konkáv céltérfogatok besugarazásának problémáját. Ez az el®relépés szükségszer¶en magával vonja a pontos betegpozíció ismeretét:
minél nagyobb konformitású a megterve-
zett dóziseloszlás, annál nagyobb jelent®séggel bír a megfelel® kezelés el®tti és alatti pozicionálás. Jelen dolgozat fókuszában a képvezérelt sugárterápia (IGRT) áll. Ebb®l kifolyólag nem célom a sugárterápia teljes történetének áttekintése és az egyes technikák közül is csak azokról írok részletesen, amelyek az IGRT kezelések során érintettek.
2.1.
A képvezérelt sugárterápia
Képvezérelt sugárterápiának nevezzük azt az eljárást, melynél a sugárterápiás kezelés során a kezel®helyiségben végzett gyakori képalkotással információt nyerünk a betegbeállításról vagy a besugarazandó daganat és/vagy a normálszövetek helyzetér®l, majd ezen adatok felhasználásával pontosítjuk a dózisleadást. Az 2.1. ábrán látható kanadai bélyeg már 1988-ban megemlékezett a kobaltterápia 1951-es megjelenésér®l [1]. Vegyük észre, hogy a bélyegen látható kobaltágyú már egy, a pozicionálást segít® rendszerrel rendelkezett.
Jogosan merül fel a kér-
dés, hogy miért nem terjedt el széleskör¶en a sugárterápia képalkotás segítségével történ® pontosítása és adaptálása. Erre két f® magyarázat adható:
A korai képalkotó módszerek nem rendelkeztek megfelel® képmin®séggel (pl.
7
2.1. ábra.
lmek alacsony érzékenysége), vagy nem lehetett beépíteni ®ket a besugárzó készülékekbe,
Az egyes centrumokban használt helyi fejlesztés¶, részben sikeres megoldásokat nem vették át más intézetek.
Emiatt a sugárterápiás kezelések során alkalmazott biztonsági margó méretét úgy választották meg, hogy azzal gyelembe vegyék a kezdetben meglehet®sen nagy betegbeállítási pontatlanságokat és a besugárzó készülék pontatlansági tényez®it. A biztonsági margókról b®vebben a 2.2.2. fejezetben írok. Megjegyzend®, hogy a sugárterápia komplex folyamata elkerülhetetlen hibalehet®ségeket is rejt magában, melyek miatt a 0 cm-es biztonsági margó használata nem megvalósítható.
Ilyen például annak megállapítása, hogy pontosan mely szövetek
érintettek a daganatos megbetegedésben, illetve a besugarazandó céltérfogat és a védend® szervek kontúrozásának folyamata. A képvezérelt sugárterápia céljai: 1. A kezelés során alkalmazott biztonsági zóna optimális csökkentése, 2. A nagy dózisgradiens¶ IMRT kezelések rutinszer¶ használatának lehet®vé tétele azáltal, hogy a betegbeállítás pontosságáról megbizonyosodhatunk, 3. A dózisfestés (dose-painting) koncepciójának alkalmazása valósidej¶ kezeléskövetés megvalósításával, 4. A sugárterápiás kezelés adaptálhatóvá tétele a tumortérfogat változásainak napi követésével.
8
2.2.
Az IGRT eszköztárának fejl®dése
2.2.1. Céltérfogatok Bár a sugárterápiában használatos céltérfogat de níciót már 1978-ban de niálták az ICRU 29 ajánlásban, a rendelkezésre álló technológia fejl®désével többször is pontosításra, b®vítésre volt szükség. Ilyen fejl®dési pont volt a képvezérelt sugárterápia megjelenése is, ezért a céltérfogati alapfogalmakkal kezdve az IGRT által indikált térfogatelemekig felsorolom a sugárterápiában használt térfogatokat.
1
t
Az ICRU 29 ajánlás tartalmazza a céltérfogat fogalmát és az azt körülvev® IRV-
2
és TV-t . Az MLC 1990-es évekbeli megjelenésével jelent®sen csökkenthet®vé vált
a besugarazott és kezelt térfogat a TV közelít a PTV-hez , így jelent®sen csökkent az ép szövetek sugárterhelése. A következ® el®relépést, amely hatással volt a céltérfogat de níciókra, a diagnosztikai eszközök fejl®dése indokolta. A céltérfogatot az 1993-as ICRU 50 osztotta fel el®ször több elemre:
Gross Target Volume (GTV) - Bruttó tumor térfogat, a tumor kitapintható és diagnosztikai eszközök felvételein szemmel is látható része.
Clinical Target Volume (CTV) - Klinikai céltérfogat, a GTV és a szemmel nem látható, mikroszkopikus daganatos sejtszaporulatok együttvéve.
Planning Target Volume (PTV) - Tervezési céltérfogat, a CTV kib®vítése azzal a biztonsági margóval, ami a CTV el®írt dózisellátottságát biztosítja a sugárkezelés bizonytalanságait gyelembe véve.
Az 1999-ben megjelent ICRU 62 ajánlás kettéosztja a CTV és a PTV közötti térrészt. Bevezeti az ITV-t, ami magába foglalja a CTV-t és a beteg szervi mozgásából ered® pontatlanságot. Ez utóbbi az Internal Margin (IM), a CTV-PTV margó egyik eleme. A másik a beállítási pontatlanságból származó margóelem, a Setup Margin (SM). Az így kialakult térfogatok egymásba ágyazódását a 2.2. ábra mutatja. Fontos megjegyezni, hogy míg a szervek mozgását szinte egyáltalán nem tudjuk csökkenteni, a beállítási pontatlanságot megfelel® IGRT eljárásokkal igen, így a képvezérelt sugárterápia f® célja a CTV-PTV margó csökkentése az SM csökkentésével. A hibák csökkentéséhez ismernünk kell azok természetét. Megkülönböztetünk inter- és intrafrakcionális (frakciók közötti és alatti) pontatlanságokat. Intrafrakcionális és bels® szervi mozgásból ered például a húgyhólyag telít®dése okozta anatómiai változás a kismedencei kezelt térfogatban vagy a légvételek miatti mellkasmozgás tüd®kezelések esetén. Interfrakcionális hibát és beállítási pontatlanságot okoz például, ha a beteg a kezelés során súlyt veszt, és emiatt megváltozik a kezelt térfogat eredeti anatómiája vagy nem megfelel® rögzítést biztosít az eredetileg használt rögzít® eszköz.
1 Besugarazott
céltérfogat: az összes olyan sugárzást kapott terület, amelyet az 50%-os izodózis görbék határolnak. 2 Kezelt térfogat: az a besugárzott terület, amelyet a 95%-os izodózis görbe határol.
9
2.2. ábra. ICRU térfogatok. IV = besugarazott térfogat, TV = kezelt térfogat, PTV = tervezési céltérfogat, ITV = a szervek bels® elmozdulásából adódó céltérfogat, CTV = klinikai céltérfogat, GTV = bruttó tumor térfogat [2] [3] [4].
2.2.2. Biztonsági margók A következ® egyszer¶ példák jól szemléltetik, miért kritikus fontosságú a biztonsági margó csökkentése: egy 6 cm átmér®j¶, gömb alakú térfogatot mindössze 1 mm-es margóval b®vítve a gömb térfogata 10%-kal n®. Még szemléletesebben: egy átlagos méret¶ narancsot meghámozva a héj térfogata körülbelül megegyezik a narancs térfogatával. A CTV-PTV biztonsági margó csökkentéséhez az SM beállítási margót kell minimalizálnunk természetesen úgy, hogy a kezelések hatékonyságára ez ne legyen befolyással.
Az alábbiakban Major és munkatársai [5] alapján bevezetem
a szisztematikus és random (véletlenszer¶) hiba fogalmát, valamint a CTV-PTV margó optimális méretének van Herk-féle [6] képletét. A betegbeállítás pontatlanságait vagy hibáit két csoportra oszthatjuk: szisztematikus és random [7]. A szisztematikus hibát kezelés el®készítési hibának is hívjuk, mert bármilyen hiba, akár a véletlenszer¶ is, szisztematikusként rögzül a tervezési CT-szeleteken, és kés®bb a kezelés során minden kezelési frakció leadásánál jelentkezik.
Ezért a hatása nagy.
A véletlenszer¶ vagy random hibát kezelés végrehajtási hibának is hívjuk, mert ez a különböz® frakcióknál eltér® mértékben jelentkezik, ezért a hatása kisebb, mint a szisztematikusé.
A szisztematikus hiba a kezelés pontosságára, a random hiba
pedig a kezelés precizitására van hatással. A kezelés sikeressége a 2.3. ábrán látható módon függ össze ezekkel a fogalmakkal. A szisztematikus és random hibák együtt határozzák meg a CTV-PTV bizton-
10
2.3. ábra.
sági zóna nagyságát.
A pontosság és a precizitás hatása a kezelés során
Az elméleti számolások azon alapulnak, hogy egy adott be-
tegpopulációra meghatározott biztonsági zóna használatával biztosítva legyen, hogy az átlagos céltérfogat megkapja az el®írt dózis egy megadott százalékát (általában 95%). A szisztematikus és random hibákat, valamint a biztonsági zónát az alábbi módon határozhatjuk meg [7]. beállítási hiba:
dk .
Legyen egy beteg kezelése során a
Ekkor az individuális átlagos hiba nagysága
k . mérésnél a n számú mérés
után:
d1 + d2 + d3 + . . . + dn n
mi = A
p
(2.1)
számú betegpopulációra vonatkozó átlagos hiba pedig:
Mpop =
m1 + m2 + m3 + . . . + dp p
A populációra vonatkozó szisztematikus hiba pedig
s
Σpop =
Mpop
(2.2) szórása, azaz:
(m1 − Mpop )2 + (m2 − Mpop )2 + (m3 − Mpop )2 + ... + (mp − Mpop )2 p−1
(2.3)
Az individuális random hiba az individuális beállítási hiba szórása, azaz:
s
σi = A
p
(d1 − mi )2 + (d2 − mi )2 + (d3 − mi )2 + ... + (dn − mi )2 n−1
(2.4)
számú populációra vonatkozó random hiba pedig az individuális random
hibák átlaga, azaz:
σpop =
σ1 + σ3 + σ3 + ... + σp p
(2.5)
A fenti képletnél feltételeztük, hogy minden betegnél azonos számú mérés történt. Amennyiben ez nem teljesül, akkor az individuális random hibákat a mérések számával súlyozni kell, és így kell meghatározni a
11
σ -t.
A szisztematikus- és random
hibák meghatározása után van Herk és mtsai [6] képlete alapján az alábbi módon számolhatjuk ki a CTV-PTV biztonsági zónát (M ):
M = 2, 5 × Σpop + 0, 7 × σpop
(2.6)
Az így kapott biztonsági zóna használatakor a kezelések legalább 90%-ában a CTV megkapja az el®írt dózis 95%-át.
2.2.3. Jelölések a beteg b®rén A frakcionált sugárterápia megjelenésével egyidej¶en lépett fel annak igénye, hogy a kezelés megfelel® betegpozíció mellett a lehet® legnagyobb pontossággal reprodukálható legyen.
Ehhez a kezdetekt®l fogva szükség volt a beteg b®rén elhelyezett
jelölésekre, melyek segítségével az asszisztens pozícionálni tudja a beteget a kezel®készülék koordináta-rendszeréhez képest. A kezelés megismétlésekor ezen jeleket kell a besugárzási mez®höz (vagy annak valamilyen reprezentációjához) igazítani. Ezt a jelölést eleinte egy arra alkalmas festékanyaggal vitték fel a beteg b®rére. A technikai fejlesztéseknek köszönhet®en további eszközök segítették a betegek pontos felfektetését a kezel®asztalra, ilyen például a sugármez®t indikáló fénymez®, a közepén szálkereszttel, a kezel®szobai lézerrendszerek és a festékanyagot felváltó permanens tetoválás.
2.2.4. Elektronikus mez®ellen®rz® berendezés A klinikai gyakorlatban az 1980-as évek végén jelentek meg [8] az els® elektronikus mez®ellen®rz® berendezések, azaz az EPID-ek. A betegen áthaladó sugárnyaláb egy szcintillációs detektorra vetülve 2 dimenziós (planáris) képalkotást tesz lehet®vé. A korai modellekben a detektor fényfelvillanásait egy 45°-os szögben elhelyezett tükör egy szenzorra juttatta, amely alapján a számítógép rekonstruálja a veri kációs felvételt. Az els® ilyen eszközök egy videokamerát használtak szenzorként (VEPID). Problémát jelentett azonban a tükör nagy mérete, amire Wong fejlesztése jelentett megoldást: a következ® generációs EPID-ekben egy száloptikás rendszer továbbította a fényjelet a szenzorra. A következ® EPID generáció folyadékionizációs kamramátrixot használt, amely közvetlen digitális képalkotást tesz lehet®vé nagy felbontásban. A legújabb mez®ellen®rz® berendezések a-Si (amorf-szilícium) detektort alkalmaznak, és az indirekt detektálás elvén alapulnak.
2.2.5. Komputervezérelt tomográ a Bár a CT képrekonstrukciójának elméleti alapjait Johann Radon osztrák matematikus már 1917-ben publikálta, a technológiai fejl®dés csak 1972-ben tette lehet®vé Godfrey Houns eld angol mérnök és Allan Cormack dél-afrikai köztársasági zikus számára a CT kifejlesztését. Találmányukért 1979-ben orvosi Nobel-díjban részesültek. Mára körülbelül harmincezer CT m¶ködik világszerte. Feltalálásuk óta a CT-k
12
m¶ködési elve nem változott drasztikusan, viszont több generációt különböztethetünk meg a kivitelezésük alapján:
Az els® generációs CT berendezésekben a röntgencs® és a detektor egymással szinkronban, egy-egy párhuzamos egyenes mentén mozgott egymással szemben, miközben a közöttük lév® vizsgálandó objektumot átvilágította a röntgennyaláb.
A ceruzanyalábot kibocsátó röntgencs®vel szemben elhelyezked®
detektor jele attól függ, hogy a tárgynak az adott vonal mentén mekkora abszorpciója van. Ha az így végrehajtott leképezések befejez®dtek, azaz a teljes mintatérfogatot átvilágította a nyaláb, akkor a mintát valamilyen szöggel el kell fordítani valamely tengely mentén. Az ily módon új orientációs helyzetbe került mintát újra le kell képezni a lineárisan mozgó detektor-röntgencs® párossal, majd ezt a szkennelést addig kell megismételni minden egyes új orientációban (az egy orientációhoz tartozó felvétel elkészítésének ideje 4,5 perc volt), amíg a teljes 360 fokos szögtartományt le nem fedjük.
A második generációs CT berendezésekben még transzlációs mozgást alkalmaznak a leképezések során, de a röntgennyalábot úgy formálták, hogy nem párhuzamos nyalábból állt, hanem egy kb. 510 fokos szögnyílású legyez® alakot (fan-beam) formált. Ez a technikai megoldás lehet®vé tette, hogy több detektorral is mérjék egyidej¶leg a nyaláb különböz® részeit. A technológiai újítás lényegesen lecsökkentette a vizsgálatok id®tartamát, mert a különböz® szögeknél végzend® mérések számát lehetett csökkenteni, azonban a mérési id® így is több perc volt.
A harmadik generációs készülékeket 1977-t®l alkalmazták, ahol meg®rizték a megvilágító nyaláb legyez® alakját, oly módon hogy a röntgenforrás és a detektor egymással szemben helyezkedik el és a teljes rendszer körbejárja a vizsgálandó objektumot és bármely irányból át tudja világítani. A legyez® alak nyílásszöge már 3050 fokos volt és a röntgencs®vel szemben lév® detektorok száma akár 1000 is lehetett. Ezzel a technológiával a teljes mérési id®t néhány másodpercre sikerült csökkenteni.
A harmadik generációs CT adatgy¶jtési
ideje az els® kett®éhez képest komoly fejl®dést mutatott, pár másodpercesre csökkent.
A negyedik generációt az jelentette, hogy a röntgencs® mozog csak, míg a detektorok számát növelve 10005000-re, azokat már nem szükséges mozgatni. Az egyszer¶bb felépítés csökkentette az összeszerelés komplexitását.
Az ötödik volt az els® mozgó alkatrészt nélkülöz® CT generáció. Itt a röntgencsövet felváltották egy ún.
célgy¶r¶re, a képalkotás az innen kilép® su-
gárzással történik. 50 milliszekundomos szeletenkénti felvételi idejével 17 szelet/másodperces képalkotás érhet® el.
Az 1990-ben megjelen® következ®, hatodik generációs CT-k voltak az els® spirális/helikális CT-k.
Ez lehet®vé tette, hogy egyidej¶leg történjen a forrás
13
beteg körüli forgatása, az asztal transzlációs mozgatása és az adatgy¶jtés (2.5. ábra). Ezzel a technikával már egy lélegzet visszatartás ideje (30 másodperc) alatt elkészíthet® egy 3 dimenziós hasi vagy mellkasi felvétel. Ennél a generációnál fejl®dött jelent®sen a képrekonstruáló algoritmus: Kalender interpolációs algoritmusának köszönhet®en csökkent a leadott dózis és javult a CT-k képmin®sége.
A jelenleg legfejlettebb hetedik generációs CT készülékek kúpsugarat (conebeam) alkalmaznak kib®vített, többszeletes (multiple array) detektorral, ezáltal megvalósítható egyszerre több szelet leképezése (multislice scanning). N®tt azon sugárnyalábrészek aránya, amely a képalkotáshoz felhasználásra kerül. Egy lélegzet visszatartás ideje alatt már leképezhet® a mellkasi, hasi és medencei régió is egyben. Bár a b®vített detektorsorral akár 64 szelet képezhet® le egyszerre, a többszeletes leképezés némileg csökkenti a szórási jelenségek sz¶rhet®ségét.
2.4. ábra.
Els® (a), második (b), és harmadik (c) generációs CT-k sematikus rajzai [9]
2.5. ábra.
Negyedik (d) és ötödik (e) CT generációk sematikus rajzai [9]
A CT készülékek között megkülönböztetünk megavoltos (MV) és kilovoltos (kV) gyorsító feszültséggel m¶köd® modelleket. El®bbi el®nye, hogy mivel a besugárzókészülékek is megavoltos energiát használnak a kezelési foton nyaláb el®állításához, a
14
kollimátorfejbe beépíthet®k. Ez egyszer¶síti a kivitelezést, így költséghatékonyabb. A kilovoltos CT-k és CBCT-k azonban magasabb kontrasztú képet adnak. Ennek oka arra vezethet® vissza, hogy a kilovoltos energiatartományban a fotoeektus a meghatározó zikai jelenség a foton nyaláb a testszövetbe történ® behatolásakor, míg a MV-os tartományban a Compton-szórás. A kilovoltos CT-nyaláb forrása nem építhet® a lineáris gyorsító kollimátorfejébe, ami növeli a készülék el®állítási költségét, mert egy vagy több új kar beépítésével kell felszerelni rá a kilovoltos leképez® rendszert. Ennek különböz® technikai kivitelezései terjedtek el, a kV-os (CB)CT készülhet a MV-os kezelési nyalábra mer®leges irányban (pl. Varian TrueBeam, Elekta Synergy), a MV-os nyalábbal párhuzamosan, de ellentétes irányban (pl. Siemens Artiste), de akár a MV-os nyalábbal +45°-os és -45°-os szögben is, két kV-os nyalábot használva (pl. Mitsubishi Vero). A különböz® kivitelezési lehet®ségeket a 2.6. ábra mutatja be.
2.6. ábra. Kilovoltos CT- és röntgenleképezési lehet®ségek: forgóállványra szerelt megoldások (bal oldali ábrák) és mennyezetre szerelhet®, optikai követ®rendszerrel kiegészített röntgenforrással történ® leképezés (jobb oldali ábra) [10].
2.2.6. Mágneses rezonanciás képalkotás Isidor Isaac Rabi 1938-ban írta le az MRI alapjelenségét, a mágneses magrezonanciát, amelyért 1944-ben zikai Nobel-díjban részesült. 1952-ben megosztott Nobeldíjjal jutalmazták Felix Bloch-ot és Edward Mills Purcellt az anyagok szerkezetének
15
vizsgálatára alkalmassá tett nukleáris mágneses rezonancia (NMR) módszerének kidolgozásáért. Az MR pontos m¶ködési elvét nem részletezem a jelen dolgozatban, átfogó leírást ad például Haacke és társai munkája [11]. A diagnosztikai célokon kívül eddig csak a tervezési CT képpel történ® fúzióhoz volt felhasználható a betegr®l készült MR felvétel, a kontúrozást és a besugárzástervezést segítend®. A mágneses rezonanciás képalkotás szerepe azonban n®ni fog a jöv®ben, miután az in-room (kezel®helyiségen belüli) MR készülékek segítségével dózis leadása nélkül térképezhet® fel a beteganatómia akár valós id®ben, a kezelés közben.
A berendezés megépítése komoly zikai kihívást jelent, aminek a f® oka
az, hogy míg az MR berendezés képalkotásához nagyméret¶ homogén mágneses tér szükséges, a lineáris gyorsítóban használt elektronnyaláb mágneses térben eltérül. Hatással van a mágneses tér a foton nyaláb dóziseloszlására is: B=1,5 T mágneses térben egy 6 MV energiája 5x5 cm-es fotonmez® mélydózis görbéjének felépülési (build-up) zónájának nagysága 4-5 mm-rel csökken, penumbrája 1 mm-rel n® a mágneses tér nélküli mérési eredményekhez képest [12].
Továbbá felmerül az elektron
visszatérési eektus (electron return eect, ERE) problémája: a sugárzás hatására az elnyel® közegb®l kilökött elektronok a mágneses tér hatására körpályán elindulnak és visszatérnek a közegbe ahelyett, hogy egyenes pályán elhagynák azt. A jelenség többletdózist okoz és az elnyel® közeg határán jelent®s. A körpályák sugara a besugarazás energiájától függ®en 3,4-14,5 mm az 1-6 MV-os energiatartományon [12]. A mágneses tér eltérít® hatása kiküszöbölhet® például olyan MR berendezés haszná-
3
latával, amely a kezel®asztal hossztengelye menti síneken mozgatható . Egy másik, kompaktabb megoldás ötvözi a lineáris gyorsító és az MR berendezéseket. Köztudott, hogy az MR felvételeknek a CT-nél jelent®sen jobb a lágyszövet kontrasztja, amely nem csak a daganatok diagnosztizálását és az orvosi kontúr elkészítését segíti, de amennyiben rendelkezésre áll in-room MR ionizáló sugárzás nélküli veri kációt tesz lehet®vé, azonban ilyen berendezés még nem elérhet® a klinikumban.
Az erre irányuló kutatások jelenleg is folynak, de az MR-Linac még nem
kapható kereskedelmi forgalomban. Prototípus azonban már létezik, a fejlesztések Utrecht-ben, Sydney-ben és Edmontonban zajlanak ipari vállalatok és kutatóegyetemek együttm¶ködésében.
2.2.7. Elektromágneses jeladó rendszerek Valósidej¶, ionizáló sugárzás kibocsátásától mentes követést tesznek lehet®vé a céltérfogatba (f®ként prosztatába) ültetett elektromágneses jeladókat alkalmazó berendezések, például a Calypso 4D GPS alapú rendszere. A jeladók tumorba ültetését követ®en azok pozíciója a detektor konzollal követhet®. Három, egyenként 1,8 mmszer 8,5 mm-es jeladó beültetése szükséges.
Fontos, hogy ezek nem tartalmaznak
saját energiaforrást, a rájuk bocsátott 10 Hz frekvenciájú elektromágneses impulzusok hatására a bennük lév® tekercsek válaszjelet indukálnak, amit a detektorpanel regisztrál. Hátránya, hogy a detektor konzolt meghatározott (körülbelül 30 cm-es)
3 Az
els® ilyen berendezést 2014-ben telepítették (Princess Margaret Hospital, Toronto) 16
távolságon belül kell tartani a jeladóktól, ami korlátozza a módszer alkalmazhatóságát elhízott betegek esetén. További hátrányként sorolható fel maga a beültetés invazív mivolta, a jeladók elmozdulásának veszélye, valamint az, hogy a rendszer anatómiai információval nem szolgál. Hasonló eredmény érhet® el optikai követést biztosító rendszerekkel, ahol a beteg testére helyezett aktív vagy passzív jeladók pozícióját infrakamera követi.
2.2.8. Ultrahangos veri káció Néhány lokalizáció esetén az egyébként kevésbé részletgazdag ultrahangos képalkotás is segítheti a sugárkezelés pontosságának növelését. Az Elekta Clarity rendszere például az intrafrakcionális elmozdulások követését teszi lehet®vé prosztata kezelések során azáltal, hogy folyamatos háromdimenziós képalkotást biztosít a sugárkezelés alatt.
A szoftver az ultrahang képen automatikusan körvonalazza a prosztatát.
Ha az bármelyik irányban egy megadott értéknél jobban eltér a nyalábpozícióhoz képest, a rendszer felfüggeszti a kezelést és a következ® pozíció veri kációig nem indítja el.
A módszer nagy el®nye, hogy noninvazív, ionizáló sugárzástól mentes
online veri kációt tesz lehet®vé.
Hátránya az ultrahangos képek gyenge képmin®-
sége (a többi modalitáshoz képest), valamint nem költséghatékony megoldás, hiszen az ultrahangos veri káció gyakorlatilag csak a prosztatakezelések és eml®kezelések során alkalmazható. Megjegyzend® továbbá, hogy a leírt pozíciókövet® és kezelés felfüggeszt® funkció csak a forgalmazó saját szoftverkörnyezetével (record and verify rendszerével) kompatibilis. Szintén az IGRT egyik megvalósítása a prosztatatumorok brachyterápiája (közeli testbesugárzása) során használatos rektális ultrahang általi képi veri káció, amely segítségével a t¶zdelést végz® orvos megbizonyosodhat a beszúrt t¶k pontos helyzetér®l.
2.3.
A sugárterápiás kezelések lépései és eszközei
A sugárterápiás kezelések kezd® lépését az onkológus szakorvos teszi meg a pontos diagnózis felállításával.
El®fordulhat, hogy a daganatos megbetegedést nem
lehet vagy nem kell sugárkezeléssel gyógyítani.
Amennyiben nem ez az eset áll
fenn, az orvos a megfelel® besugárzási protokoll alkalmazásával el®írja a céltérfogatra leadandó összdózist és a frakciódózist (hányadosuk a frakciószám).
Ezután
szükséges elkészíteni azt a tervezési CT képkészletet, amely alapján a zikus elvégzi a besugárzás-tervezést.
Ehhez olyan betegrögzítés és -beállítás szükséges, amely
a lehet® legkevésbé kényelmetlen a beteg számára és könnyen reprodukálható, hiszen a kezelést a frakcionálás miatt számos alkalommal meg kell ismételni (például egy 50 Gy-es fej-nyaki daganat kezelése 20 Gy-es kiegészít® (boost) kezeléssel, 2 Gy-es frakciódózissal 35 besugárzási alkalmat jelent). A betegrögzítést erre a célra kifejlesztett eszközök segítik:
17
A kismedencei besugárzásoknál térd- és lábtartót használnak, amellyel kiküszöbölhet® a beteg lábainak mozgása miatti bizonytalanság.
Eml®kezeléseknél használatos az ún.
T és H alakú kéztartó, amelyek fekv®
helyzetben a fej mögött rögzítik a felemelt karokat. Használatos továbbá az ún. bellyboard, amely hason fekv® pozícióban teszi lehet®vé a besugarazást. Ez bizonyos esetekben csökkentheti a belek dózisterhelését.
Koponya- és fej-nyaki kezelések során h®re lágyuló polimer maszkot alkalmaznak, amelyet körülbelül 45 °C-os h®mérsékletre történ® melegítés után a beteg anatómiájához igazítják. Fontos, hogy a rögzítést a mellkas tetejét®l a vállak bevonásával a fej tetejéig végezzük, különben a beteg törzsének mozgásai is elmozdíthatják a fej pozícióját a testhez képest.
A legtöbb lokalizáció esetén használható a vákuumágy, melynek adott betegpozícióban történ® rögzítésével szinte tetsz®leges immobilizáció elérhet®.
Invazív rögzítést tesz lehet®vé a sztereotaxiás besugárzásoknál alkalmazott koponyarögzít® keret.
A rögzítés és pozícionálás megtörténte után kerül sor a képi adatgy¶jtésre, amely különböz® modalitásokkal történhet, meghatározott adatgy¶jtési protokollok alapján.
A tumor méretének és alakjának minél pontosabb meghatározása érdekében
több képalkotó modalitás is használható. Korszer¶ besugárzás-tervezéshez elengedhetetlen egy CT képkészlet. Ennek két f® oka van: a CT felvétel elektrons¶r¶séginformációt tartalmaz, ami alapján dóziseloszlás számítható a beteganatómiára, valamint e modalitás képalkotása torzításmentes. A CT felvételen kívül indokolt lehet még MR felvétel felhasználása is. Magas lágyszövet kontrasztja miatt az MR kiválóan alkalmas például a prosztata(daganatok) körvonalainak kiemelésére (2.7. ábra). Hasonló okok miatt elengedhetetlen a CT-MR fúzió az agydaganatok kontúrozásához. Komoly fejl®dést jelentett a daganatok diagnosztikájában és a céltérfogatok kontúrozásában a PET-CT megjelenése is. A daganatok magas glükóz felvétele miatt az FDG kontrasztanyaggal végzett PET-CT felvételen a tumor élesen elkülönül az egészséges szövett®l. Kiváló példa ennek bemutatására Steenbakkers és munkatársainak tanulmánya, melyben 5 sugárterápiás intézet 11 orvosát kérték fel a tumor bekontúrozására az önálló, majd pedig a PET-tel fuzionált CT felvételen is (egy évvel kés®bb, ugyanazon felvételeket felhasználva). Az eredmény a 2.8. ábrán látható.
4
A CT felvétel alapján T2N2 volt a tumor TNM besorolása . A PET segítségével azonban látható, hogy T2N1 besorolás is elég, mivel a PET felvétel alapján kiderül, hogy a CT felvételen érintettnek t¶n® nyirokcsomóban nincs rákos sejtek jelenlétére utaló FDG felszívódás. A besorolás megváltozása mellett a kontúrok egységessége is gyelemre méltó a PET-CT felvételen.
4A
TNM rendszer leírja a betegség kiterjedését és meghatározza az egyes stádiumokhoz tartozó T (tumorméret), N (nyirokcsomó érintettség) és M (távoli áttét) jelz®ket. Különböz® TNM beosztású tumorok kezelése különböz® módszerekkel történik. 18
2.7. ábra. CT-MR fúzió axiális szeleten. Pirossal a prosztata MR felvételen, lilával a CT felvételen látható körvonala. A kék kontúr a CT-MR fúzió alapján készített rectum kontúrt jelöli [13].
Azonos tumor több orvos általi kontúrozása CT felvétel (bal) és PET-CT fúzió alapján (jobb). [14]. 2.8. ábra.
A megfelel® kontúrozás tehát dönt® fontosságú a sugárterápiában.
Pontatlan,
illetve feleslegesen nagy kontúrok használata felesleges ép területek besugarazását vonja után, ami nem csak a védend® szervek dózisát növeli, de szerepe lehet egy esetleges kés®bbi, másodlagos tumor kialakulásában is.
A kontúrozás során mind
a védend® szerveket, mind a céltérfogatokat de niálják. Az így kapott struktúrák (ROI-k) térfogata kiszámítható a képkészlet szeletvastagsága ismeretében. A térfogat felhasználható a kés®bb részletesen kifejtett konformitási szám (CN) és konformitási index (COIN) meghatározásához. A kontúrok elkészülte után a zikus feladata a megfelel® besugarazási technika kiválasztása a rendelkezésre álló technológiák, a beteganatómia, a beteg kórtörténete és a céltérfogatok tulajdonságai gyelembe vételével.
A besugárzás-tervezési
technikákat részleteiben a 2.4. fejezetben fejtem ki. Sok esetben szükséges többféle
19
terv elkészítése egy adott céltérfogatra, amelyek közül a zikusok vagy a zikusok és az orvosok együtt választják ki a klinikai és sugárbiológiai szempontból leginkább megfelel®t. A zikusok egymás között, illetve a zikusok és az orvosok között történ® konzultáció tehát elengedhetetlen a hatékony munkafolyamat és a beteg sikeres gyógyítása érdekében. Miután a terv elkészült és jóváhagyásra került, a zikus regisztrálja azt az intézményi rögzít® és veri káló (record and verify) rendszerben, ami ellen®rzi a terv kompatibilitását a besugárzókészülékkel és regisztrálja a tervet a kórház bels® hálózati nyilvántartásában. Ezután a kezelés végrehajtása következik, amit szakképzett asszisztensek végeznek. AZ OOI besugárzókészülékein a kezelést az izocentrum veri kációja el®zi meg, amely történhet CT szimulátorral vagy EPID-del. Szimuláció során a tervezési CT képkészleten, zikus által meghatározott izocentrumot összeegyeztetik a készülék izocentrumával, azaz meghatározzák a pontos betegfektetéshez szükséges asztalkoordinátákat. Ehhez a tervezési CT elkészítésének idejére az asszisztens fém (azaz a CT felvételen magas kontrasztot adó) jelöl®t helyez el a beteg b®rén axiális síkban
5
azon a három ponton, ahol a három szobai lézernyaláb a beteg testére vetül .
A
tervezés során a zikus kiszámítja a besugárzás-tervez® szoftverben, hogy az említett három ponton lateralis és hosszanti irányban áthaladó egyenesek mely pontban metszik egymást, valamint kiszámoltatja a tervezési izocentrum és e metszéspont távolságát koordinátánként. A kezelés el®tt a betegbeállítást ezen eltolások alapján végzik: a beteget felfektetik a kezel®asztalra, majd úgy pozícionálják, hogy kezel®szobai lézernyalábok a testére tetovált pontokra essenek. Ezután a fenti módszerrel kapott eltolások koordinátánkénti elvégzésével a tervezési izocentrum egyezni fog a besugárzókészülék izocentrumával, amit veri kációs EPID vagy CBCT felvétellel er®sítenek meg (megengedettnél nagyobb eltérés esetén korrekció következik). A beteg pontos kezelési pozícióba helyezéséhez ugyanolyan fektet® eszközökre van szükség, mint amilyenekkel a tervezési CT készült. A betegbeállítást a kezelés leadása követi, amely a használt készülékt®l és technikától függ®en tipikusan 5-20 perc hosszú lehet.
2.4.
Besugárzás-tervezési technikák
A jelenleg is használatos besugárzás-tervezési technikák az 1990-es években terjedtek el, miután a CT és a CT képkészleten 3D dóziseloszlás számítására képes szoftverek egyre elérhet®bbé váltak.
Az OOI-ben 2000 óta áll rendelkezésre 3D besugárzás-
tervezés és 2005 óta intenzitásmodulált besugárzás-tervezés [15]. 2014-ben Magyarországon a sugárkezelésben részesült betegek mindössze 4%-a kapott intenzitásmodulált sugárterápiát [16], az esetek dönt® többségében 3D-konformális terv készül.
5A
pontokat ideiglenesen, lccel, vagy permanensen, pontszer¶ tetoválással jelölik. A kés®bbi, kezelés alatti betegbeállításhoz szintén pontszer¶ jelöléseket visznek fel a beteg b®rére, de ekkor már az izocentrumot jelzik velük.
20
2.4.1. Forward besugárzás-tervezés A 3D-konformális (3D-CRT) besugárzás-tervezés esetén a referencia dózisfelület követi a céltérfogat térbeli alakját, ami az ép szövet és védend® szervek csökkent dózisterhelését eredményezi a hagyományos nagymez®s besugárzásokhoz képest. A konformális sugárterápia feltétele, hogy a besugárzási mez® alakja vegye fel a céltérfogat mez®irányú vetületét, amit sugárelnyel® blokkokkal vagy soklemezes kollimátorral (Multi-Leaf Collimator, MLC) hozunk létre. Konformális besugárzáskor általában 3-6 különböz® irányú sugárnyalábot használunk, melyek egyenletes intenzitásúak, ill. szükség esetén ékek használatával egydimenziósan, egyenletesen moduláltak [9].
2.4.2. Inverz besugárzás-tervezés IMRT során szintén több mez®b®l történik a besugárzás, de a mez®k intenzitása nem egyenletes, hanem optimalizáló eljárásokkal meghatározott módon kétdimenziósan modulált. Ehhez ún. inverz besugárzás-tervezést használunk, melynek során térfogati dózisfeltételek és dózisoptimalizáló algoritmusok használatával számoljuk ki a mez®nkénti nem-egyenletes intenzitásokat, amelyek biztosítják majd a kívánt dóziseloszlást. Ezzel a módszerrel a dóziseloszlás konformalitása tovább növelhet®, és a védend® szervek dózisterhelése pedig még alacsonyabban tarható. A technika el®nye különösen szembet¶n® olyan szabálytalan céltérfogat esetében, amikor az körbeveszi a védend® szervet (pl.
fej-nyaki daganatoknál).
Konkáv alakú céltérfogat
gyakorlatilag csak IMRT technikával sugarazható be megfelel® módon. További fontos alkalmazási területe a re-irradiáció, amikor a korábban már sugárterápiát kapott betegnél egy újabb sugárkezelés indokolt, melynek során különösen fontos szempont a már terápiás dózist kapott régió megfelel® védelme [9]. Az intenzitásmodulált tervek számításához a kontúrozott céltérfogatokra és védend® szervekre, valamint a segédtérfogatokra vonatkozó dóziskorlátok és megszorítások (constraint-ek) megadása szükséges. A beviteli paraméterek megadása után optimalizálással kapjuk meg a feltételeknek legjobban megfelel® dóziseloszlást.
A
folyamat során használt iterációk számát szintén a felhasználó adhatja meg. Az intenzitás-modulációt többféleképpen lehet megvalósítani:
Step-and-shoot besugárzás:
az IMRT els®, legegyszer¶bben kivitelezhet®
változata az ún. step-and-shoot besugárzás volt, amely statikus mez®kkel és különböz® MLC állásokkal valósította meg a leadandó szegmenseket. Miközben a forgóállvány a következ® mez®re áll be, nincs besugárzást.
Sliding window besugárzás:
dinamikus, vagy ún. sliding window besu-
gárzásoknál az MLC lemezek mozgatásával modulálják a dózis intenzitását. A forgóállvány mozgása közben azonban ennél a technikánál sincs besugárzás.
IMAT besugárzás:
az el®z® technika kiterjesztése az intenzitásmodulált
vagy térfogatmodulált ívterápia. A besugárzás alatt mind a forgóállvány, mind az MLC lemezek folyamatos mozgást végeznek, valamint a dózisteljesítmény is változtatható. Ezek együttes hatása alakítja ki a megfelel® dóziseloszlást.
21
2.5.
A terv kiértékelése
Tekintettel arra, hogy a terveket minden betegre egyedileg készítjük el, és nincs két egyforma anatómia, szükség van olyan szempontrendszerre, amely a tervek objektív összehasonlítását teszi lehet®vé. A besugárzás-tervez® rendszerek megjelenésével és fejl®désével, valamint a hardveres számítási kapacitás növekedésével egyre több ilyen eszköz áll rendelkezésünkre. Külön pontban nem említem meg, de természetesen minden terv ellen®rzése során a legels® és legfontosabb teend® a dóziseloszlás konformitásának és homogenitásának szemmel történ® ellen®rzése a CT képkészlet minden szeletén (legalább axiális irányban).
Ehhez az OOI-ben a 30, 40, 50, 60,
70, 80, 90, 95, 100 és 105%-os izodózis görbéket jelenítik meg a terveken.
A leg-
alapvet®bb elvárás egy tervvel szemben, hogy a PTV térfogatának legalább 95%-át ellássuk az el®írt dózis legalább 95%-ával.
2.5.1. Dózis-térfogat hisztogram A DVH a legegyszer¶bb és leginkább informatív eszköz annak kiértékelésére, hogy a tervre vonatkozó dóziskorlátok betartását ellen®rizzük. A DVH egy olyan hisztogram, amely x tengelyén a leadott dózis, y tengelyén a struktúrák térfogata szerepel. A számítás alapjául szolgáló rekeszméret (bin size) a felhasználó által állítható. Kisebb rekeszméret pontosabb DVH-t és hosszabb futási id®t jelent. Kétféle DVH-t különböztetünk meg, amelyekre példák a 2.9. ábrán láthatók. 1.
Dierenciális DVH: Azt mutatja meg, hogy a ROI mekkora térfogata kap pontosan a rekeszméret által meghatározott dózist. Ezen a típuson jól látható, hogy adott ROI térfogatának hány százaléka kap adott dózist.
2.
Kumulatív DVH: Megmutatja azt a térfogatértéket, amellyel legalább az adott dózist közöltük. A klinikumban tipikusan ezt a verziót használják.
2.5.2. Homogenitási index Megmutatja, hogy az el®írt dózis mennyire homogén módon látja el a tervezési céltérfogatot. Bár a homogenitás jellemzésére többféle de níció létezik, az ICRU 83 ajánlás [17] alapján dolgozatomban a következ®t használom:
HI = Ahol
Dx%
D2% − D98% D50%
(2.7)
az a dózisérték, amellyel a vizsgált térfogat x%-át besugaraztuk. Ide-
ális esetben a HI értéke 0.
22
Fej-nyaki daganatra készített tervek dierenciális (bal) és kumulatív (jobb) DVHja. Folytonos vonal jelöli az IGRT protokoll alkalmazásával kapott eredményt, szaggatott vonal a protokoll nélküli esetet. Sötétkék színnel a PTV66 , pirossal a PTV50 , világoskékkel a szájüreg görbéje látható. 2.9. ábra.
2.5.3. Konformitási szám A konformitási szám arról ad információt, hogy a céltérfogat hány százalékát látjuk el a referencia izodózissal. Referenciának legtöbbször az el®írt dózis 95%-át tekintjük.
A CN a konformitás egyik jellemz®je, amelyet van't Riet és munkatársai a
következ®képpen de niáltak [18]:
CN = Ahol
T VRI
nagysága és a
T VRI T VRI × TV VRI
(2.8)
a referencia izodózis görbe által lefedett céltérfogat,
VRI
TV
a céltérfogat
a referencia izodózis görbe által határolt térfogat. A konformitási
szám értéke 0 és 1 között változhat, ideális esetben 1.
2.5.4. Konformitási index A konformitás jellemzésére szolgáló másik mér®szám a Baltas és munkatársai által kidolgozott [19] konformitási index, amely már gyelembe veszi a céltérfogat körüli védend® szervek dózisterhelését is. De níciója:
COIN = CN ×
NY CO i=1
Ahol
CN
a 2.8. egyenletben de niált konformitási szám,
VCOref,i pedig az i.
maximális száma, térfogata,
!
VCOref,i 1− VCOi
VCOi
az
i-dik
NCO
(2.9)
a védend® szervek
védend® szerv legalább referencia dózist kapó
védend® szerv térfogata.
23
2.5.5. Gamma-analízis A gamma-analízis tipikus matematikai módszere azon vizsgálatoknak, amikor számított és mért értékek összehasonlítása a cél. Jelenleg is általánosan használt formáját Low és Dempsey dolgozta ki 2003-ban [20]. A vizsgálat során egy referencia eredményt hasonlítunk össze egy mérési eredménnyel. A sugárterápiás alkalmazásban a tervez®rendszer által számított dóziseloszlást tekintjük referenciának, amelyet egy fantomon történ® mérés eredményeivel szeretnénk összehasonlítani.
Az analí-
zis kritériumai egy távolságérték (mm-ben), egy dóziseltérés érték (%-ban) és egy megfelelési kritérium (%-ban). A sikeres gamma-analízishez mért és a referencia dóziseloszlásnak a megadott távolságértéken és dóziseltérés értéken belül kell egyeznie minimum a megfelelési kritérium feletti arányban.
2.6.
IGRT módszerek és dózisterhelésük
Az elmúlt 15-20 évben a képalkotó eszközök fejl®dése nagyban segítette a modern képvezérelt kezelési eljárások megjelenését és terjedését.
A rendelkezésre álló esz-
közök fejl®désével egyre rövidebb id® alatt valósulhat meg a képvezérlés: az o ine, kezelés el®tti képalkotás csak a szisztematikus hiba csökkentésére elegend®. A mára széleskör¶en elérhet® online, kezelés közbeni veri kációval azonban a véletlenszer¶ hibák is csökkenthet®k. Azt, hogy adott kezeléshez o ine vagy online képvezérlést alkalmaznak, az intézményi protokoll tartalmazza. A legmodernebb technológiákkal valósidej¶ követés is megvalósítható: ilyen a 2.2.8. fejezetben olvasható ultrahangos tumorkövetés, a 2.6.
ábrán látható röntgenkamerás követés, de a Cyberknife
leképez® rendszere is valósidej¶ pozíciókövetést és korrekciót tud végrehajtani. Az ionizáló sugárzást használó képalkotási eljárások többlet dózisterhelés leadásával járnak, amely a kezelési összdózisba beleszámítandó. Mivel az egyes lokalizációkra használt IGRT technikák között átfedés lehet, a 2.1.
táblázatban foglalom
össze a képvezérlés alkalmazása miatti dózisterhelést (a teljes kezelés itt egy 78 Gy összdózisú, 2 Gy frakciódózisú kezelést jelent).
Képalkotó eljárás MV EPID MV CBCT Sztereotaxiás kV kV CBCT MV CT (tomoterápia)
Leképezés dózisterhelése Kezelés dózisterhelése ∼ 30 mSv (izocentrumban) 2340 mSv ∼ 20-90 mSv (izocentrumban) 1950 mSv ∼ 0,51 mSv (felületi dózis) 40 mSv ∼ 50 mSv (felületi dózis) 1950 mSv ∼ 20 mSV (felületi dózis) 780 mSv
2.1. táblázat. Különböz® leképezési technikák dózisterhelése [21].
24
2.6.1. Fej-nyaki daganatok képvezérelt sugárterápiája A fej-nyaki daganatok a legtöbb esetben konkáv alakúak, amelyeknél az intenzitásmodulált besugárzás-tervezési technika alkalmazása egyértelm¶en el®nyösebb, mint a konformális technika használata [22]. Az IMRT tervek dóziseloszlásában jelent®sen nagyobb dózisgradiensek jelennek meg, mint a konformális tervekében. Ebb®l következik, hogy magas konformitású IMRT kezelés esetén megn® a helyes pozícionálás jelent®sége, hiszen minél szabálytalanabb egy céltérfogat, annál nagyobb hibát vétünk, ha pontatlanul adjuk le a dózist. Emiatt fej-nyaki besugárzások esetén különösen fontos a megfelel® képvezérlés alkalmazása, amit legtöbbször EPID-del, kV-os vagy MV-os CBCT-vel végeznek napi vagy heti veri káció mellett. Az OOI-ben a Siemens Artiste lineáris gyorsítón végzett fej-nyaki besugárzások IGRT protokolljáról a 3. fejezetben írok b®vebben.
2.6.2. Tüd®daganatok képvezérelt sugárterápiája Mellkasi lokalizáció esetén legnyilvánvalóbb a szervi mozgások által okozott geometriai bizonytalanság.
A probléma alappillére az, hogy a tervezési CT kép egy
statikus állapotot, egy pillanatképet rögzít, míg a valóságban a korábban leírt okokból kifolyólag változik a beteganatómia és ezáltal a tumor helyzete is. A mai leképezési technikákkal könnyen kimutatható a légzés miatti tumorpozíció változás, ami a superior-inferior irányban a legjelent®sebb, és a tüd® különböz® pontjaiban más-más mérték¶. Ennek kiküszöbölésére két f® módszer terjedt el:
4D CT használata:
a légzés több fázisát rögzít® és azokat szeparáló CT
leképezési technika segítségével meg gyelhet®, hogy a tumor mely légzési ciklusban hol helyezkedik el a tüd®n belül. A fázisonkénti céltérfogat kontúrozás után a keletkezett kontúrok unióját képezve kapjuk azt a bels® szervi mozgást gyelembe vev® ITV-t, amelyet besugarazva a légzési mozgás ellenére is, minden ciklusban ellátható a tumor a megfelel® dózissal.
Légzéskapuzás:
a légzési ciklusnak egy meghatározott fázisában végeznek
besugárzást. Ehhez kapuzott CT-re van szükség a megfelel® fázisok kiválasztására, valamint a mellkasi mozgás kezelés alatti valósidej¶ követésére, ami többféleképpen megvalósítható:
Bels® követés: folyamatos kV-os képalkotással határozzák meg a tumorpozíciót vagy a tumorba helyezett jelöl®k (markerek) helyzetét a kezelés során.
Küls® követés: a beteg testére helyezett küls® eszközzel történik a légzési ciklus regisztrálása. Ennek egyik módszere, ha a beteg mellkasára helyezett nyomásmér® övvel követik a légz® mozgást.
Egy másik lehetséges megoldás
a 2.2.7. fejezetben kifejtett elektromágneses vagy optikai követést alkalmazó rendszer használata. Mind a bels®, mind a küls® követéses technika lehet®vé teszi, hogy csak egy bizonyos fázisban történjen besugárzás. A bels® leképezési technikák alapvet®en ponto-
25
sabb pozíciókövetést valósítanak meg, azonban ehhez ionizáló sugárzás alkalmazása szükséges.
A küls® követési módszerek kevésbé pontosak, ellenben költséghatéko-
nyabbak és ionizáló sugárzás használata nélkül megoldható velük a képvezérlés. A légzéskövet® módszerek segítségével csökkenthet® az ép szövetek dózisterhelése (még ionizáló sugárzást használó pozíció veri káció mellett is), hátrányuk azonban, hogy a kezelési id® szigni kánsan n®, ami kevesebb beteg kezelését teszi lehet®vé. Továbbá a beteg elmozdulása nehezítheti a fázisok megfelel® rögzítését.
Ezért a
nagy betegszámmal dolgozó klinikákban csak a leginkább indokolt esetben tudnak légzéskövetéses kezelést megvalósítani, például atal betegek esetében.
2.6.3. Prosztatadaganatok képvezérelt sugárterápiája A kismedencei régióban több szerv rendszeres mozgása okozhat aluldozírozást a céltérfogatban és túldozírozást az ép szövetekben.
Ilyen például intrafrakcionálisan
a húgyhólyag telít®dése, a bélgázok okozta mozgás, valamint interfrakcionálisan a
6
rectum telítettségi állapotának különbségei . Az alább leírt módszerek mellett alkalmazható a 2.2.8. fejezetben kifejtett ultrahangos prosztata pozíciókövetés is, de a leggyakoribb képvezérelt eljárás a prosztata kezelések esetében az arany jelöl®kkel (markerekkel) történ® pozíció veri káció. Ehhez három, egyenként 1 mm
× 3 mm-es
marker prosztatába ültetése szükséges a kezelés el®tt. A kezelést közvetlenül megel®z® képveri kációhoz egy anterior és egy lateralis irányú EPID felvétel szükséges, melyek alapján egyértelm¶en beazonosítható a markerek térbeli elhelyezkedése, így a betegpozíció korrigálható. Skarsgard és munkatársai kimutatták, hogy arany markerek használatával, napi EPID-es leképezéssel és az intrafrakcionális elmozdulások követésével a prosztatakezelés CTV-PTV margója 4 mm alá csökkenthet® [23]. A napi veri káció történhet a csontos struktúrák CT segítségével történ® regisztrációjával is a tervezési CT képen és a veri kációs CBCT képen látható csontok fedésbe hozásával szintén kiszámítható a korrekció mértéke. Ez manuálisan és a rendszerhez tartozó szoftver segítségével automatikusan is elvégezhet®. Módszert®l függetlenül kijelenthet®, hogy a prosztatakezelést képvezérelt sugárterápiája csökkenti a rectum dózisterhelését, amely védend® szerv a kismedencei régióban, különös tekintettel annak anterior falára. A képveri káció mellett elengedhetetlen egy, a húgyhólyag és rectum telítettségét szabályozó protokoll alkalmazása. Ezt legegyszer¶bben úgy lehet megvalósítani, ha a tervezési CT elkészítésekor a beteg egy meghatározott telítettségi állapotot produkál (például kiüríti a húgyhólyagot közvetlenül a leképezés el®tt vagy adott mennyiség¶ vizet visz be a szervezetébe és 20-30 percet vár, hogy megteljen a hólyag). Ezután minden kezelés el®tt reprodukálnia kell a tervezési CT-n látható állapotot a napi véletlenszer¶ hiba csökkentése érdekében.
6A
bélgázok mozgásából és a rectum telítettségéb®l fakadó pontatlanság megfelel® diéta protokollal csökkenthet® [24]. 26
3. fejezet Önálló kutatás - anyag és módszer Marcel van Herk és munkatársainak a CTV-PTV biztonsági margó méretére vonatkozó képletéb®l (2.6.
egyenlet) látszik, hogy a szisztematikus hibának több mint
3,5-szer nagyobb szerepe van a margó méretében, mint a véletlenszer¶ (random) hibának.
A küls® besugárzás (teleterápia) velejárója, hogy a kezelés során a cél-
térfogat eléréséhez a sugárnyalábnak az ép szöveteken is át kell haladnia. Ezért a felesleges dózisterhelés elkerülése érdekében a kezelések során el®forduló szisztematikus hiba minimalizálása a legfontosabb. A besugarazott térfogat csökkentésének ára van: pontos betegbeállítás hiányában kisebb biztonsági margóval a céltérfogatban aluldozírozás, az ép szövetekben túldozírozás áll el®.
Ezért a szisztematikus hiba
csökkentéséhez mindenképp szükség van egy intézményi IGRT protokollra, amely betartása esetén biztonsággal csökkenthet® a CTV és PTV közötti margó. Diplomamunkámban azt vizsgáltam, hogy milyen hatással van a szisztematikus hiba korrekciója a fej-nyaki IMRT kezelések dóziseloszlására, a védend® szervek dózisterhelésére és a céltérfogatok dózis-ellátottságára.
Ehhez 20 beteg besugár-
zási tervében hasonlítottam össze a szisztematikus hibával módosított kezelési terv dóziseloszlását a szisztematikus hiba korrekciója nélküli tervvel. Minden betegnél kiszámoltam a dóziseloszlást az új izocentrumot használva, amit a szisztematikus hiba értékével eltoltam a kezelési terv izocentrumához képest. A vizsgálatba már leadott kezelések terveit gy¶jtöttem össze, a beválogatás feltétele volt, hogy a beteg kezelése az OOI Siemens Artiste lineáris gyorsítóján történjen, a terve két lépcs®s legyen: a dózisel®írás 50 Gy az els® lépcs®ben, amit további 16 Gy boost kezelés követett. Az els® lépcs® minden esetben IMRT-s kezelés volt, a boost kezelés 20-ból 15 esetben szintén IMRT volt, 3 esetben 2 mez®s 3D-konformális, 2 esetben 3 mez®s 3D-konformális.
A betegek kezeléseiket 2014 október és 2015 február között kap3 ták. A besugárzás-tervezést Philips Pinnacle v8.0 tervez®rendszerrel készítettem. A CTV-PTV biztonsági margó minden esetben 1 cm-es volt. Betegrögzítésre a 2.3. fejezetben bemutatott h®re lágyuló m¶anyag maszkot használnak. Az Országos Onkológiai Intézet Artiste nev¶ besugárzókészülékén az IMRT kezeléseket meghatározott IGRT protokoll alapján végzik [5].
Ehhez minden beteg
számára készítenek egy betegrögzítési adatokat tartalmazó dokumentumot, amely tartalmazza a besugárzási tervben található kezelési izocentrum térbeli pozícióját.
27
A kezelés els® három frakciója alkalmával a beteg kezel®asztalra fektetése után MVos CBCT felvételt készítenek, amelyet a csontos struktúra alapján regisztrálnak (fuzionálnak) a tervezési CT képpel.
A CBCT felvétel 200°-os forgóállvány moz-
gatással, 3-8 MU leadásával, 6 MV nyalábenergiával körülbelül 1 perc alatt készül el. A regisztráció hibáját az intézetben antropomorf fantom segítségével megmérték és 1 mm alattinak találták. A két CT kép regisztrációját automatikusan vagy manuálisan elvégezve a szoftver megadja a két izocentrum koordinátánkénti eltérését egymástól. Ezt az eljárást az els® három frakció alkalmával végzik el az asszisztensek. Mindhárom alkalom után az eltérésre kapott koordinátákat rögzítik a betegrögzítési adatokat tartalmazó adatlapon, majd a negyedik frakciótól kezdve az els® három alkalom eltéréseinek koordinátánkénti átlagával korrigálják a betegpozíciót. A korrekció mértéke megfeleltethet® a szisztematikus hibának, ezzel az egyszer¶ o ine képvezérlési módszerrel a negyedik frakciótól kezd®d®en jelent®sen csökkenthet® a betegbeállítás pontatlansága. Ezután hetente-kéthetente végeznek ellen®rzést, és ha a beállítás pontatlansága meghaladja a
0, 5
cm-t, elvégzik az asztalpozíció korrekci-
óját. Vizsgálatomban kész tervek dóziseloszlását hasonlítottam össze azzal a dóziseloszlással, amit a szisztematikus hiba hiányának szimulációjával kapnánk.
Ennek
megvalósításához minden beteg tervezési CT képkészletét elmentettem a tervez®rendszerben, mint fantomot. Ezután a meglév® besugárzási tervet exportáltam az így kapott fantomra. A kezelési terven belül létrehoztam egy új tervverziót (trial), amelyben az izocentrum koordinátáit ellentétes irányban és olyan mértékben változtattam meg, ahány mm volt a betegrögzítési adatokat tartalmazó adatlapon szerepl® els® három frakció beállítási pontatlanságának átlaga, azaz a szisztematikus hiba. Ezáltal azt a betegpozíciót szimuláltam, amely akkor állt volna el®, ha a kezelés során nem végzik el a szisztematikus hiba korrigálását. A továbbiakban a leadásra került, a kezelés során szisztematikus hiba korrekcióban részesül® tervet kezelési tervnek, a szisztematikus hiba korrigálásának hiányát szimuláló tervet korrekció nélküli tervnek nevezem. A korrekció nélküli terv izocentrumának meghatározása után újra elvégeztem a dózisszámítást a tervez®rendszerben. Ezután elvégeztem a kezelési terv és a korrekció nélküli terv összehasonlítását tekintettel a dóziseloszlásra, a védend® szervek dózisterhelésére, valamint a céltérfogatok dózis-ellátottságára.
A vizsgált
védend® szervek a következ®k voltak:
gerincvel®,
mindkét oldali parotis, parotis-PTV50 ,
szájüreg, szájüreg-PTV50 ,
agytörzs.
Továbbá meghatároztam az egyes tervek esetén mind a PTV50 , mind a PTV66 konformitási számát (CN), konformitási (COIN) és homogenitási indexét (HI), valamint elemeztem a védend® szervek maximális és átlagos dózisterhelését és a cél-
28
térfogat dózisellátottságát. Az összes ROI esetén gyelembe vettem a pontban értelmezett dózismaximum mellett a D0,01cm3 -t is. A CN, COIN és HI indexek meghatározásához kigy¶jtöttem az egyes PTV-k térfogatát, a D2% , D50% , D98% értékét, a 95%-os izodózis (mint referencia izodózis) görbe által határolt térfogatot és céltérfogatot, valamint a védend® szervek referencia izodózis görbe által határolt térfogatát. Mindhárom terv kiértékelési index értelmezhet® a PTV50 -re és a PTV66 -ra is, így mindkét PTV-re meghatároztam ezen értékeket.
A kezelési és a korrekció nélküli tervek izocentruma az egyik beteg esetében (ebben az esetben superior-inferior irányban nincs eltérés a két izocentrum között).
3.1. ábra.
29
4. fejezet Eredmények A kezelési és a korrekció nélküli tervek összehasonlítását a tervez®rendszeren belül végeztem el, mivel a tervadatok exportálását a tervez®rendszer nem teszi lehet®vé. A kezelési és a korrekció nélküli tervek izocentrumai közötti átlagos távolság 0,55 cm volt. Több beteg CT felvételén összehasonlítottam a két terv dóziseloszlását. A kés®bb részletezett, számértékkel kifejezhet® különbségek mellett gyelemre méltó szemmel látható különbség is észre vehet®, amelyeket a 4.1-4.4. ábrákon mutatok be.
A kezelési (bal) és a korrekció nélküli (jobb) tervek dóziseloszlása ugyanazon a CT szeleten a 7. betegnél.
4.1. ábra.
A 4.1.
ábrán a rózsaszín kontúr az agytörzset jelöli.
Jól látható, hogy míg a
kezelési terven nem jelenik meg 70% feletti izodózis görbe, a korrekció nélküli terven a 100%-os is megjelenik, és a 90%-os görbe érinti is az agytörzset (rózsaszín kontúr). A 4.2.
ábrán a kék kontúr a PTV66 -ot, a zöld a gerincvel®t, a világosbarna a
bal oldali parotist jelöli. Meg gyelhet® a parotis túldozírozása, valamint az is, hogy
30
A kezelési és a korrekció nélküli tervek dóziseloszlása ugyanazon a CT szeleten a 12. betegnél
4.2. ábra.
a korrekció nélküli esetben a 80%-os izodózis vonal nem kerüli ki, hanem metszi a gerincvel®t.
A kezelési és a korrekció nélküli tervek dóziseloszlása ugyanazon a CT szeleten a 14. betegnél.
4.3. ábra.
A 4.3. ábrán a piros kontúr a PTV50 -et, a zöld a gerincvel®t, az okkersárga a bal oldali, a zöldessárga a jobb oldali parotist, a kék a szájüreget jelöli. Ebben az esetben mind a gerincvel®, mind a parotisok, mind a szájüreg túldozírozásra kerülne a szisztematikus hiba korrekciója nélkül.
31
A kezelési és a korrekció nélküli tervek dóziseloszlása ugyanazon a CT szeleten a 17. betegnél.
4.4. ábra.
A 4.4. ábrán a sötétkék kontúr a PTV66 -ot, a világoskék a szájüreget jelöli. A korrekció nélküli esetben körülbelül háromszor akkora a 100%-os izodózis görbe által határolt terület a szájüregben, mint a kezelési tervnél. A kezelési és a korrekció nélküli tervek DVH-ja alapján kigy¶jtöttem korábban felsorolt paramétereket. Az összes érték megtekinthet® az A mellékletben. 20 betegre, 12 ROI-ra és minden beteg esetén mindkét PTV-re ez összesen 6600 adat feldolgozását jelentette. Egy beteg kezelési és korrekció nélküli terveinek összehasonlítása látható a 4.5. ábrán.
4.1.
A céltérfogatok dózisellátottságának változása a korrekció nélküli esetben
A korrekció nélküli terv esetén a PTV50 konformitási indexe átlagosan 11%-kal, a PTV66 konformitási indexe 9%-kal csökkent a kezelési tervhez képest. A PTV66 , CTV66 , PTV50 és CTV50 V95% értékei rendre 2,4%-kal, 1,8%-kal, 1%-kal és 0,2%-kal csökkentek a korrekció nélküli esetben. Az ellátottság csökkenését egyedi esetekre is megvizsgáltam: három betegnél a PTV66 V95% értéke több mint 8%-kal csökkent. Az ICRU 83 ajánlással [17] összhangban minden tervre kiszámoltam a homogenitási indexet. A céltérfogaton belüli dózishomogenitás 13,5%-kal n®tt a PTV50 , 34,1%-kal a PTV66 esetében. Ennek oka az, hogy az izocentrum eltolásával a tervekben használt referenciapontok magasabb izodózis görbékre kerültek, ami homogén túldozírozásként jelent meg a korrekció nélküli tervben.
32
A céltérfogatok és a védend® szervek DVH görbéi a kezelési (folytonos vonal) és a korrekció nélküli (szaggatott vonal) tervben az 5. betegnél. 4.5. ábra.
A céltérfogatok DVH görbéi a kezelési (folytonos vonal) és a korrekció nélküli (szaggatott vonal) tervekre a 4. beteg esetében. 4.6. ábra.
33
4.2.
A nyálmirigyek dózis-ellátottságának változása a korrekció nélküli esetben
A nyál termelését f®képpen a két nagy submandibularis nyálmirigy, a parotis végzi. A szájszárazság kialakulásának oka a csökkent vagy megsz¶nt nyálelválasztás, ami már 30 Gy-nél jelentkezhet. A mucositis (nyálkahártya gyulladása) 12-20 Gy besugárzást követ®en alakulhat ki konvencionális frakcionálásnál. Mindkét oldali parotis 50 Gy feletti sugárzása esetén irreverzibilis szájszárazság (xerostomia) lép fel a mirigyállomány brózisa miatt. Tapasztalatok alapján, ha a parotis több mint 80%-a a mez®ben található, a nyál mennyisége 20% alá csökken.
Fennmaradhat a nyál-
termelés 80%-a, ha a mez®ben a parotis kevesebb, mint 30%-a helyezkedik el.
A
nyáltermelés majdnem az eredeti szinten marad fenn, ha az egyik fült®mirigy 24 Gy dózisnál kevesebbet kap. Emiatt a parotis átlagos dózisterhelése 26-27 Gy-nél kisebb kell legyen [22] [25].
4.7. ábra.
A bal parotis dózisterhelésének alakulása alakulása 20 beteg esetén.
A bal parotis átlagos dózisterhelés-növekedése 12,2%-os, a céltérfogattal csökkentett bal parotisé 15,2%-os volt a kezelési tervhez képest.
A jobb parotisra ez
az érték 0,4%, a parotis-PTV50 -re pedig 5,6% volt. A parotisok dózisterhelésének alakulását a 4.7-4.8. ábrák mutatják be. A 4.9. ábrán a parotisok dózisának érzékenységét mutatom be a lateralis szimmetriára. Az izocentrum korrekció ebben az irányban a legjelent®sebb (0,4 cm). A bal (azonos oldali) parotis átlagdózisa ennek hatására 9,9%-kal n®tt, míg a jobb (ellenoldali) átlagdózisa 9,5%-kal csökkent. Folytonos vonal jelöli a kezelési, szaggatott a korrekció nélküli tervet.
34
4.8. ábra.
A jobb parotis dózisterhelésének alakulása 20 beteg esetén.
A 3. beteg parotisainak DVH görbéi jól visszaadják a dóziseloszlás szimmetriájának érzékenysége a lateralis eltolásra. 4.9. ábra.
4.3.
Az agytörzs dózisterhelésének változása a korrekció nélküli esetben
Az agytörzs esetében 8,7%-os volt az átlagos többletdózis a korrekció nélküli tervben. 20 betegb®l 14-nél volt tapasztalható dózisterhelés növekedés az agytörzsben.
35
A növekedést eredményez® esetekben 14,7%-os volt a növekedés, míg a csökkenést mutató eseteknél 5,2%-os volt a csökkenés átlagos mértéke. A növekedés maximális mértéke 18,4%-os volt. Érdemes meg gyelni, hogy a betegek 55%-ánál a dózismaximum legalább 10%-kal n®tt a kezelési tervhez képest. Az agytörzs túldozírozásának mellékhatása ritkán kimutatható, mert általában jól védhet® szerv.
Jelent®s túldozírozása széls®séges esetben azonnali halálhoz is
vezethet, enyhébb esetben azok az alapvet® vegetatív funkciók sérülhetnek, amelyeket ez a szerv lát el. Ilyenek a bulbaris funkciók (légzés, nyelés, a nyúltvel® által beidegzett száj, torok és arc régió feladatai). Túldozírozás esetén sérülhet a nervus facialis (arcideg) is, amely többek között az ajakmozgásokat, a homlokráncolást, a szemzárást teszi lehet®vé.
Az agytörzs dózisterhelésének alakulása 20 beteg esetén. A dóziskorlátot (56 Gy) nem jelöltem a gra konon, mert egyik érték sem éri el azt.
4.10. ábra.
4.4.
A szájüreg dózisterhelésének változása a korrekció nélküli esetben
A szájüreg átlagdózisa 2,1%-kal, a szájüreg céltérfogaton kívüli részének átlagdózisa 6%-kal n®tt korrekció nélkül. A vizsgált 20 beteg több mint felénél, 12 esetben n®tt a szájüreg dózisterhelése.
A növekedést mutató eseteknél 6,1%-os volt az átlagos
növekedés, a legmagasabb növekedés 15,7%-os volt. A 8 csökkenést mutató esetben átlagosan 3,8%-kal csökkent a szájüreg terhelése. A 4.11. ábrán láthatók az egyedi átlagdózis változások. Ahogy az ábrán is látható, sajnos a szájüreg dóziskorlátját sok esetben nem lehet betartani.
36
A szájüreg dóziskorláton felüli ellátásának következményei részben egyeznek a parotisok túldozírozása esetén fellép®kkel: mucositis és xerostomia léphet fel. Ezen felül mellékhatás lehet még a fogak romlása, a nyelészavar, az oroantralis stula sérülése. Gyakori mellékhatás az ízérzés ideiglenes elvesztése. A szájüreg védekez® (IGA) rendszerének sérülése miatt megn® a bakteriális gyulladások és a gombásodás esélye.
4.11. ábra.
4.5.
A szájüreg dózisterhelésének alakulása 20 beteg esetén.
A gerincvel® dózisterhelésének változása a korrekció nélküli esetben
66 Gy összdózis esetén a gerincvel® maximális dózisterhelése átlagosan 9,4%-kal n®tt a szisztematikus hiba korrekciójának hiánya mellett. A betegek 65%-ánál, 13 esetben n®tt a gerincvel® terhelése, ezek átlaga 17,8%, míg 7 esetben átlagosan 6,2%-os a csökkenés.
Az összes régió közül itt a legkiemelked®bb az egyéni dózisterhelés
növekedése: a három leginkább túldozírozott eset 53,8, 41,1 és 34,4%-os növekedést mutat, de a 45 Gy-es gerincvel® dóziskorlátot a betegek felénél (azaz a 13 növekedést mutató esetb®l 10-nél) nem lehetett volna tartani, amennyiben IGRT protokoll
1
nélkül adják le a kezelést . Viszonylag ritka a gerincvel® sugárterápia miatti sérülése, annak takarásával, illetve elektronsugárzással végzett kezeléssel csökkenthet®
1 Megjegyzend®,
hogy egy esetben már a kezelési tervben sem volt tartható a 45 Gy-es határ, itt 4566 cGy volt a gerinc dózisterhelése.
37
a mellékhatások megjelenésének esélye. A gerincvel® túldozírozása esetén a mellékhatások a kezelés után hat hónappal jelentkezhetnek. Létrejöhet ér- és idegsérülés. Ha az egyszeri dózisok meghaladják a 2,5 Gy-t, a gerincvel® sérülésének kockázata növekszik. A tolerancia változik a besugárzott gerincvel® térfogata és hossza függvényében [22]. A 4.12. ábrán bemutatom az gerincvel® dózisterhelésének alakulását egyedi bontásban.
A gerincvel® dózisterhelésének alakulása a kezelési (folytonos vonal) és a korrekció nélküli (szaggatott vonal) tervben
4.12. ábra.
38
5. fejezet Megbeszélés Eredményeim egyértelm¶en alátámasztják, hogy a betegbeállítás szisztematikus hibájának korrekciója nélkül a védend® szervek dózisterhelése nem csak jelent®sen növekedhet a kezelési terv értékeihez képest, de egyes esetekben túl is lépheti a dóziskorlátot különös tekintettel a gerincvel®re és a parotisokra.
A dóziskorlát
túllépése természetesen minden esetben a mellékhatások er®södéséhez vezet, de a soros szervek (pl. gerincvel®) esetén még nagyobb a védend® szerv károsodásának veszélye: míg a parotis (mint párhuzamos szerv) túldozírozása esetén részlegesen
1
pótolható a szerv által ellátott funkció , a soros szervek bármely pontjának túldozírozásával végleges károsodás következhet be a szervben. Az ilyen szervkárosodások nem csak a beteg életszínvonalát rontják a kezelés után, de a másodlagos tumorok kialakulásának esélyét is növelik. Mindez meger®síti azt az állítást, hogy IMRT kezeléseket csak IGRT-vel együtt ajánlott végezni. A céltérfogatok ellátottságát meg gyelve azt látjuk, hogy a CTV-k és PTV-k V95% értéke bár 1-2 %-kal csökkent a szisztematikus hiba korrekció hiányában, de ez messze nem olyan mérték¶ aluldozírozás, mint amilyen a védend® szervek túldozírozása. Ezek alapján elmondható, hogy az Országos Onkológiai Intézet Siemens Artiste besugárzókészülékén használt 1 cm-es CTV-PTV biztonsági zóna nagysága megfelel® fej-nyaki tumorok sugárterápiájában. Az ellátottságot tükröz® V95% érték mellett azonban jelent®s a konformitási index 9-11%-os csökkenése, amely az IMRT-re jellemz® magas dózisgradiensek miatt különösen kritikus lehet a céltérfogat közelében lév® ép szövetekre nézve. Amennyiben a védend® szervek dózisterhelésének csökkentése a cél, a képvezérlés mellett célravezet® módszer a PRV (Planning Organ-at-Risk Volume, tervezési védend® térfogat) [17] használata. A PRV a védend® szervb®l és egy arra kiterjesztett biztonsági margóból áll. kerül a PTV-vel.
De níciójából ered®en el®fordulhat, hogy átfedésbe
Els®dleges szerepe annak biztosítása, hogy a védend® szervre
el®írt dóziskorlát könnyebben teljesülhessen azáltal, hogy a védend® szervre és a
1 Például
az egyik parotis megkímélésével, ha ezt a PTV elhelyezkedése és a beteganatómia lehet®vé teszi 39
PRV-re külön-külön dózisfeltételeket szabunk meg. A besugárzás-tervez® szoftverek ma már lehet®vé teszik annak meghatározását, hogy az átfed® ROI-kra vonatkozó dózismegszorításokat milyen prioritással kezelje az optimalizáló algoritmus.
Ezzel
a módszerrel tovább csökkenthet® a védend® szervek dózisterhelése, a céltérfogat megfelel® dózisellátottsága mellett [26]. A fej-nyaki IMRT tervek OOI-ben használt besugárzás-tervezési protokollja nem írja el® a PRV használatát.
Ez nem jelenti,
hogy egyáltalán nem alkalmazzák, de véleményem szerint a protokollszint¶ el®írással tovább növelhet® az ép szövetek védelme.
Természetesen a PRV használata
önmagában nem helyettesíti a képvezérlést. Legjobb tudomásom szerint Magyarországon még nem végeztek hasonló vizsgálatot a szisztematikus hiba korrekciójának hatásáról. Nemzetközi tekintetben születtek publikációk arról, hogy milyen hatással van a szisztematikus hiba korrekciója a fej-nyaki IMRT besugárzásokban használt biztonsági margó csökkenthet®ségére [27], valamint a védend® szervek terhelését is vizsgáló publikációk [28] [29]. Bár ezekben nem egyezik meg minden összehasonlítási körülmény a jelen munkában leírtakkal, az eredmény a külföldi vizsgálatokban is a védend® szervek jelent®s túldozírozása és a céltérfogatok kis mérték¶ aluldozírozása. Megjegyzend®, hogy a korrekció nélküli tervek dóziseloszlásának kiszámításakor a tervez®rendszer kis mértékben megváltoztatja az egyes mez®khöz tartozó monitoregységek számát. Ennek oka az, hogy az új (korrekció nélküli esetet szimuláló) izocentrumra történ® számítás a kezelési tervben használt referenciapontra normálja a dózist. Ezzel a szimuláció lényege nem változik, hiszen szisztematikus hiba korrekció nélkül leadott kezelés esetén sem változna az eredeti referenciapont helye. A korrekció nélküli terv céltérfogatainak és védend® szerveinek dózisértékei ezáltal torzulnak, ez a változás arányos a kezelési terv és a korrekció nélküli terv összes monitoregységeinek arányával. Megvizsgáltam e jelenség hatását annál a betegnél, ahol a kezelési terv és a korrekció nélküli terv izocentrumai között a legnagyobb az eltérés azaz ahol a legnagyobb a torzulás mértéke , és azt kaptam, hogy a torzulás még ebben az esetben is 1% alatti. Ezért nem módosítottam a korrekció nélküli tervek dózisértékeit a két terv monitoregység számainak arányával. Magyarországon 2013 és 2015 között különböz® Európai Uniós (TOP, KMOP) és saját költségvetési forrásokból mind a 13 sugárterápiás központot fejlesztik vagy fejlesztették. A telepített modern besugárzó készülékek dönt® többsége alkalmas a képvezérelt és forgóíves sugárterápiára, a cserék után a Magyarországon használt lineáris gyorsítók átlagos kora 10,8 évr®l 6,8 évre csökkent [30]. A fenti eredmények alátámasztják a fejlesztések szükségességét és bemutatják, miért nélkülözhetetlen az IMRT kezelések képvezérléssel együtt történ® kivitelezése azokban a központokban, ahol ez eddig nem így történt. Az Artiste gyorsítón alkalmazott IGRT protokoll nem tartalmazza a kezelés során megmaradó, ún. reziduális hiba és az intrafrakcionális elmozdulásból származó
40
hiba korrigálását, ezért ezeket együttesen 3 mm-nek feltételezik (az irodalom alapján). E két hiba korrekciója érdekében célszer¶ lehet, ha mind a kezelés el®tt, mind utána készítenének CT képet, ami alapján megállapítható a betegpozíció pontatlansága a kezelés végén.
A reziduális és intrafrakcionális hibát még így is csak
együtt lehetséges mérni, hiszen a kezelés utáni felvétel a kett® együttes hatásáról ad információt. Az intrafrakcionális hiba mérése valósidej¶ követéssel lehetséges, ez a technológia azonban jelenleg nem áll rendelkezésre az Artiste lineáris gyorsítón. Bár a fej-nyaki régiókban jellemz®en nincs nagy szervi mozgás a kezelés közben, prosztata sugárterápiája esetén akár 1 cm-es szervmozgás is lehetséges a 8-10 perces kezelés alatt [31]. A kezelések további pontosítása érdekében szükség lehet egy, a Siemens rendszerrel kompatibilis valósidej¶ elmozdulás-követést megvalósító berendezés használatára. Megfontolandó továbbá a fej-nyaki IMRT kezelések esetében a közép- és bels®fül, valamint az állkapocs ízület kontúrozásának protokollba vétele, hogy e szervek dózisterhelése is ismert legyen. A kezelési és korrekció nélküli terv meglep®en jelent®s különbségeib®l szerzett tapasztalat alapján jelen összehasonlítást érdemes kiterjeszteni más régiókra is (pl. prosztata, n®gyógyászati daganatok). A képvezérelt sugárterápia kiterjesztése az adaptív sugárterápia (ART), amely során nem csak információt nyerünk a beteganatómia és a tumor változásairól, de akár valós id®ben korrigáljuk is a kezelést. igényes változata az ún.
Ennek egyszer¶bb, kevésbé hardver-
tervkönyvtár (library of plans) létrehozása, amelyben
kiválaszthatjuk a napi anatómiai paraméterekhez legjobban illeszked® tervet. A fejnyaki besugárzásoknál a leggyakoribb, képvezérlést és adaptációt igényl® probléma a tumorméret csökkenése a kezelés alatt vagy a beteg súlyvesztése (ritkább esetben súlygyarapodása), ami megváltoztathatja a céltérfogatok és a védend® szervek egymáshoz viszonyított pozícióját [32]. Mivel e problémára a Magyarországon jelenleg használt berendezések nem nyújtanak megoldást, véleményem szerint a kutatással is foglalkozó magyar sugárterápiás centrumok közeljöv®beli fejlesztési stratégiájának részese kell legyen az adaptív sugárterápia technológiai hátterének megteremtése.
41
6. fejezet Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretnék köszönetet mondani mindazoknak, akik segítették munkámat. Különösképpen témavezet®mnek, Dr.
habil.
Major Tibornak és bels® konzulen-
semnek, Dr. Pesznyák Csillának, akik a diplomamunkám elkészültének folyamatát felügyelték és mindvégig értékes tanácsokkal láttak el. Szeretnék köszönetet mondani az Országos Onkológiai Intézetnek, Prof.
Dr.
Kásler Miklós f®igazgató úrnak és Prof. Dr. Polgár Csaba centrumvezet® f®orvos úrnak, hogy biztosították számomra a diplomamunka készítésének körülményeit. Köszönetet mondok továbbá munkatársaimnak:
Béla Dalmának, Zongor Zsu-
zsánnának, Király Rékának, Herein Andrásnak, Pócza Tamásnak és Stelczer Gábornak a besugárzás-tervezésben szerzett ismereteim b®vítéséért. Külön köszönettel tartozom Hegyi Fanninak e dokumentum szerkesztésében nyújtott segítségéért.
42
Irodalomjegyzék [1] D. Verellen, M. D. Ridder, G. Storme [2008]: A (short) history of image-guided radiotherapy. Radiotherapy and Oncology 86 413 [2] ICRU [1978]: Dose Speci cation for Reporting External Beam Therapy with Photons and Electrons, Report 29, Bethseda, MD, USA [3] ICRU [1993]: Prescribing, Recording, and Reporting Photon-Beam Therapy, Report 50, Bethseda, MD, USA [4] ICRU [1999]: Prescribing, Recording, and Reporting Photon-Beam Therapy: Supplement to ICRU Report 50, Report 62, Bethseda, MD, USA [5] Major T., Ágoston P., Jorgo K., Polgár Cs. [2012]: Képvezérelt sugárterápia klinikai alkalmazása daganatos betegek küls® besugárzásánál. Magyar Onkológia 56:258-265 [6] M. van Herk, P. Remeijer, C. Rasch, J. V. Lebesque [2000]: The probability of correct target dosage:
dose-population histograms for deriving treatment
margins in radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 47:1121-1135 [7] The Royal College of Radiologists, Society and College of Radiographers, Institute of Physics and Engineering in Medicine [2008]: On target: ensuring geometrical accuracy in radiotherapy. The Royal College of Radiologists, London, 2008 [8] L. E. Antonuk [2002]: Electronic portal imaging devices: a review and historical perspective of contemporary technologies and research. Phys. Med. Biol. 47, 3165 [9] Kári B., Karlinger K., Légrády D., Bérczi V., Czifrus Sz. [2011]:
Tankönyv
Fizikusoknak. Elektronikus tananyag Orvosi zika mesterszakos hallgatóknak. [10] M. Aznar [2015]: Image-guided and Adaptive Radiotherapy in Clinical Practice. ESTRO tanfolyam el®adásanyag [11] E. M. Haacke, R. W. Brown, M. R. Thompson, R. Venkatesan [1999]: Magnetic resonance imaging:
Physical principles and sequence design. John Wiley &
Sons, New York
43
[12] J. Lagendijk, B. Raaymakers, U. van der Heide, J. Overweg, K. Brown, C. Bakker, A. Raaijmakers, M. Vulpen, J. Welleweerd, I. Jürgenliemk-Schulz [2005]: In Room Magnetic Resonance Imaging Guided Radiotherapy (MRIgRT). 47th AAPM Annual Meeting, Seattle, Washington, el®adásanyag [13] G. Ingrosso, A. Carosi, E. Ponti, P. Bove, R. Santoni [2011]: Three-Tesla Magnetic Resonance and Computed Tomography Imaging in Three-Dimensional Conformal Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. Open Journal of Radiology Vol. 1 No.1 [14] R. J. Steenbakkers, J. C. Duppen, I. Fitton, K. E. Deurloo, L. J. Zijp, E. F. Comans, A. L. Uitterhoeve, P. T. Rodrigus, G. W. Kramer, J. Bussink, K. De Jaeger, J. S. Belderbos, P. J. Nowak, M. van Herk, C. R. Rasch [2006]: Reduction of observer variation using matched CT-PET for lung cancer delineation: a three-dimensional analysis. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 64(2):435-48. [15] Varjas G., Pazonyi B., Forgács Gy. [2005]: Számítógépes besugárzás-tervezés: visszatekintés és korszer¶ módszerek. Magyar Onkológia 49. évfolyam 3. szám [16] Polgár Cs., Major T., Király R., Fodor J., Kásler M. [2015]: A magyar sugárterápia helyzete a betegellátási adatok, a rendelkezésre álló infrastruktúra és emberi er®forrás tükrében. A Magyar Sugárterápiás Társaság XII. Kongresszusának konferenciakiadványa [17] ICRU [2010]: Prescribing, Recording, and Reporting Photon-Beam IntensityModulated Radiation Therapy (IMRT), Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1 [18] A. van't Riet, A. C. Mak, M. A. Moerland, L. H. Elders, W. van der Zee [1997]: A conformation number to quantify the degree of conformality in brachytherapy and external beam irradiation: application to the prostate. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 37:731-736 [19] D. Baltas, C. Kolotas, K. Geramani, R. F. Mould, G. Ioannidis, M. Kekchidi, N. Zamboglou [1998]:
A conformal index (COIN) to evaluate implant qua-
lity and dose speci cation in brachytherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 15;40(2):515-24 [20] D. A. Low, J. F. Dempsey [2003]: Evaluation of the gamma dose distribution comparison method. Med. Phys. Vol. 30, No. 9. 2455-2464 [21] U. Oelfke [2015]: Non radiographic IGRT techniques for in-room target localisation. ESTRO tanfolyam el®adásanyag [22] Béla D. [2014]: Konformális (CRT) és intenzitás modulált besugárzások (IMRT) dóziseloszlásainak zikai és sugárbiológiai összehasonlítása. Diplomamunka, BME NTI
44
[23] D. Skarsgard, P. Cadman, A. El-Gayed, R. Pearcey, P. Tai, N. Pervez, J. Wu [2010]: Planning target volume margins for prostate radiotherapy using daily electronic portal imaging and implanted ducial markers. Radiation Oncology 5:52 [24] M. H. O. Smitsmans, F. J. Pos, J. de Bios, W. D. Heemsbergen, J. J. Sonke, J. V. Lebesque, M. van Herk [2008]: The In uence of a Dietary Protocol on Cone Beam CT-Guided Radioterapy for Prostate Cancer Patients. Int J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 70, 4:1279-1284 [25] Pesznyák Cs., Sáfrány G. [2013]:
Sugárbiológia tankönyv. Elektronikus tan-
anyag Orvosi zika mesterszakos hallgatóknak. [26] M. A. Manning, Q. Wu, R. M. Cardinale, R. Mohan, A. D. Lauve, B. D. Kavanagh, M. M. Morris, R. K. Schmidt-Ullrich [2001]:
The eect of setup
uncertainity on normal tissue sparing with IMRT for head-and-neck cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 51:1400-1409 [27] E. M. Lozano, L. A. Pérez, J. Torres; C. Carrascosa, M. Sanz, F. Mendicote, A. Gil [2011]: Correction of systematic set-up error in breast and head and neck irradiation through a no-action level (NAL) protocol. Clinical and Translational Oncology 13, 1:34-42 [28] J. V. Siebers, P. J. Keall, Q. Wu, J. F. Williamson, R. K. Schmidt-Ullrich [2005]: Eect of patient setup errors on simultaneously integrated boost head and neck IMRT treatment plans. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 63, 2:422-433 [29] D. Worthy, Q. Wu [2010]: Dosimetric assessment of rigid setup error by CBCT for HN-IMRT. Journal of Applied Clinical Medical Physics, Vol. 11. 3 [30] Fórizs Sz. [2015]: Oncology modernization programs, Hungary 2013-2015, A Magyar Sugárterápiás Társaság XII. Kongresszusa, Kecskemét, el®adásanyag [31] T. R. Willoughby, P. A. Kupelian, J. Pouliot, K. Shinoharam, M. Aubin, M. Roach, L. L. Skrumeda, J. M. Balter, D. W. Litzenberg, S. W. Hadley, J. T. Wei, H. M. Sandler [2006]: Target localization and real-time tracking using the Calypso 4D localization system in patients with localized prostate cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 65, 528-534 [32] L. Dong [2012]: What do we Know About Adaptive Radiotherapy? Region II Meeting el®adásanyag, University of Texas, Houston
45
AAMD
A. Függelék A DVH kiértékelés eredményei A következ® táblázat tartalmazza a DVH kiértékelések adatait az összes betegre és az összes ROI-ra, a PTV50-re és a PTV66-ra vonatkozó HI, CN és COIN értékeket. Az értékek kerekítettek, így el®fordulhat, hogy látszólag ugyanazon értékek között nem 0% az eltérés. Rövidítések és színek jelentése: Piros szín = a kezelési és a korrekció nélküli izocentrumok távolsága [cm] Kék szín = a kezelési és a korrekció nélküli értékek közötti abszolút eltérés [cGy ] AO = azonos oldali (parotis) EO = ellenoldali (parotis) TV = a ROI teljes térfogata [cm3 ] VXX = a ROI XX dózist kapó térfogataránya [%] max, min = a ROI legmagasabb és legalacsonyabb dózist kapó pontjainak dózisértéke [cGy ] mean = a ROI átlagdózisa [cGy ] DXX = az a dózis, amit a ROI XX százalékával közlünk [cGy ] TV_RI = az a céltérfogat, amit a referencia izodózis görbe határol [cm3 ] V_RI = az a térfogat, amit a referencia izodózis görbe határol [cm3 ] HI = homogenitási index CN = konformitási szám D0,01 ccm = az a dózis, amit a ROI 0,01 cm3 -e kap [cGy ] COIN_PTVXX = az egyes céltérfogatokra vonatkozó konformitási indexek
46
1. beteg
Szájüreg
Szájüreg-ptv50
Agytörzs
parotis_j
parotis_j-ptv50
parotis_b
parotis_b-ptv50
gerincvelő
CTV50
PTV50
CTV66
PTV66
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
TV [ccm] V6600 [%] V6270 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D_2% [cGy] D_50% [cGy] D_98% [cGy] TV_RI [ccm] V_RI [ccm] HI CN V6600 [%] V6270 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] TV [ccm] V5000 [%] V4750 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D_2% [cGy] D_50% [cGy] D_98% [cGy] TV_RI [ccm] V_RI [ccm] HI CN V5000 [%] V4750 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] COIN_PTV50 COIN_PTV66
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
0,10 -69,59 3,00 -0,40 191,86 44,89 94,94 7134 5057 6596 7110 6862 6615 6109 182,22 328,29 0,11 0,53 47,71 97,68 7134 5510 6018 7110 628,89 81,74 98,77 7134 3811 5884 7106 6805 6231 4828 622,34 960,8 0,32 0,64 85,61 99,62 7134 4256 5969 7112 35,75 3960 2261 3910 3570 3478 0 0 29,91 6363 3496 6309 5600 5260 12,85 0,04 31,57 6400 3502 6360 5363 5091 12,33 0,08 20,77 5701 2634 5472 4452 3910 2,78 0 23,77 6277 3511 6180 5525 5283 24,52 0 22,66 4503 1400 4496 4038 3812 0 0 65,72 6760 4090 6720 6362 6195 31,51 2,04 155,35 7081 5709 7078 6991 6964 75,27 58,3 0,44 0,52
2. beteg Izoc. koordináták korrekciója (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút változás
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
3. beteg Izoc. koordináták korrekciója (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút változás
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
4. beteg Izoc. koordináták korrekciója (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút változás
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekciója (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút változás
-69,19 3,00 0,50 -0,40 0,00 -0,51 -75,51 3,50 -0,21 -75,91 3,30 -0,30 0,40 0,20 -0,78 -71,75 3,75 -0,38 -71,85 3,45 -0,40 0,10 0,30 -0,47 -70,51 3,50 -0,47 -71,11 3,70 0,00 0,60 -0,20 539,77 440,36 502,44 66,39 47,9% 53,01 61,95 16,9% 55,18 16,11 -70,8% 45,49 37,05 -18,6% 97,34 2,5% 91,33 89,18 -2,4% 90,7 71,48 -21,2% 97,26 92,24 -5,2% 7081 -0,7% 7442 7435 -0,1% 7414 7357 -0,8% 7195 7133 -0,9% 5114 1,1% 3246 2597 -20,0% 20 20,3 1,5% 5067 4439 -12,4% 6675 1,2% 6609 6605 -0,1% 6617 6380 -3,6% 6610 6549 -0,9% 7080 -0,4% 7425 7430 0,1% 7395 7335 -0,8% 7180 7110 -1,0% 6945 1,2% 7083 7123 0,6% 7084 6889 -2,8% 6926 6904 -0,3% 6692 1,2% 6648 6694 0,7% 6662 6428 -3,5% 6617 6579 -0,6% 6234 2,0% 5743 5010 -12,8% 5768 5399 -6,4% 6267 5819 -7,1% 187,04 2,6% 492,97 485,63 -1,5% 399,41 314,77 -21,2% 488,67 463,45 -5,2% 345,25 5,2% 622,49 691,12 11,0% 514,31 389,95 -24,2% 696,22 695,63 -0,1% 0,11 -6,7% 0,20 0,32 56,6% 0,20 0,23 17,3% 0,10 0,16 65,6% 0,53 0,2% 0,72 0,63 -12,6% 0,37 0,31 -18,1% 0,68 0,61 -10,0% 69,08 44,8% 71,58 77,67 8,5% 63,69 16,21 -74,5% 52,27 41,73 -20,2% 98,62 1,0% 99,32 97,29 -2,0% 98,35 79,06 -19,6% 97,23 94,41 -2,9% 6991 -2,0% 7442 7435 -0,1% 7413 7357 -0,8% 7181 7097 -1,2% 5467 -0,8% 4881 3534 -27,6% 5612 4276 -23,8% 5040 4909 -2,6% 6690 11,2% 6724 6743 0,3% 6701 6451 -3,7% 6618 6570 -0,7% 7080 -0,4% 7430 7425 -0,1% 7363 7323 -0,5% 7140 7083 -0,8% 690,95 830,16 1074,2 88,01 7,7% 99,55 98,42 -1,1% 96,02 87,23 -9,2% 94,89 91,93 -3,1% 97,21 -1,6% 99,72 98,76 -1,0% 98,79 94,7 -4,1% 99,55 98,32 -1,2% 7177 0,6% 7442 7435 -0,1% 7414 7357 -0,8% 7195 7133 -0,9% 3190 -16,3% 3246 2597 -20,0% 3506 3427 -2,3% 3599 2591 -28,0% 5928 0,7% 6508 6513 0,1% 6233 5977 -4,1% 6200 6138 -1,0% 7140 0,5% 7431 7425 -0,1% 7390 7340 -0,7% 7175 7115 -0,8% 6895 1,3% 7062 7098 0,5% 7036 6822 -3,0% 6880 6868 -0,2% 6251 0,3% 6590 6637 0,7% 6471 6423 -0,7% 6461 6426 -0,5% 4706 -2,5% 5542 5241 -5,4% 4889 4507 -7,8% 4948 4826 -2,5% 613,1 -1,5% 689,08 682,59 -0,9% 820,12 786,16 -4,1% 1069,37 1056,15 -1,2% 968,29 0,8% 1331,96 1359,44 2,1% 1204,98 1083,44 -10,1% 1675,94 1693,86 1,1% 0,35 10,4% 0,23 0,28 21,3% 0,33 0,36 8,6% 0,30 0,32 6,3% 0,62 -3,7% 0,52 0,50 -3,9% 0,67 0,69 2,2% 0,64 0,61 -3,5% 91,86 7,3% 100 99,82 -0,2% 99,45 99,58 0,1% 98,62 96,7 -1,9% 98,94 -0,7% 100 99,87 -0,1% 100 99,47 -0,5% 99,73 98,71 -1,0% 7177 0,6% 7442 7435 -0,1% 7413 7357 -0,8% 7181 7097 -1,2% 3488 -18,0% 4880 3534 -27,6% 4519 4158 -8,0% 2999 3208 7,0% 6020 0,9% 6643 6674 0,5% 6444 6189 -4,0% 6491 6421 -1,1% 7128 0,2% 7430 7425 -0,1% 7362 7325 -0,5% 7160 7080 -1,1% 24,91 34,02 26,71 3904 -1,4% 4350 5290 21,6% 224 201 -10,3% 4181 5621 34,4% 2270 0,4% 2412 2656 10,1% 2157 2171 0,6% 2152 2530 17,6% 3841 -1,8% 4296 5175 20,5% 4110 4695 14,2% 4135 5598 35,4% 3578 0,2% 4007 4695 17,2% 3592 4045 12,6% 3749 5013 33,7% 3514 1,0% 3923 4525 15,3% 3505 3845 9,7% 3623 4735 30,7% 0 0 0 2,75 3 0 0,01 0 0 6,91 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18,22 12,67 13,93 5753 -9,6% 6773 6939 2,5% 6740 6345 -5,9% 5707 5338 -6,5% 3397 -2,8% 3392 3718 9,6% 2723 3298 21,1% 3182 2913 -8,5% 5620 -10,9% 6672 6875 3,0% 6690 6330 -5,4% 5638 5287 -6,2% 5028 -10,2% 5238 5803 10,8% 4408 5473 24,2% 4214 3856 -8,5% 4838 -8,0% 4875 5375 10,3% 3730 4928 32,1% 3819 3466 -9,2% 8,09 -5 13,31 22,44 9 6,08 18,33 12 2,46 1,4 -1 0 0 0,76 2,43 2 1,02 0,15 -1 0 0 0 AO 26,5 EO 22,61 AO 25,45 EO 6631 3,6% 7112 7144 0,4% 7430 7324 -1,4% 6717 6830 1,7% 3630 3,7% 4251 4534 6,7% 4407 4841 9,8% 4221 3920 -7,1% 6610 3,9% 7100 7135 0,5% 7410 7280 -1,8% 6660 6980 4,8% 6093 13,6% 6696 6828 2,0% 7143 6933 -2,9% 6342 6286 -0,9% 5746 12,9% 6572 6701 2,0% 6991 6842 -2,1% 6218 6115 -1,7% 17,26 5 40,01 46,52 7 45,15 55,98 11 37,37 30,38 -7 1,6 2 15 20,49 5 29,59 38,39 9 5,57 3,79 -2 19,21 16,98 13,12 6187 8,5% 5901 5882 -0,3% 5955 5760 -3,3% 6476 5972 -7,8% 3243 23,1% 2892 2733 -5,5% 2736 2520 -7,9% 3035 3011 -0,8% 6090 11,3% 5783 5825 0,7% 5875 5683 -3,3% 6060 5550 -8,4% 5165 16,0% 4643 4985 7,4% 4563 4030 -11,7% 4275 4122 -3,6% 4960 26,9% 4085 3330 -18,5% 4110 3548 -13,7% 3812 3765 -1,2% 13,62 11 3,95 5,7 2 3,97 2,46 -2 3,03 1,07 -2 0 0 0 0 0 0 0 0 0,04 0 0 EO 29,53 AO 27,96 EO 26,22 AO 6365 1,4% 6980 6916 -0,9% 7726 7328 -5,2% 6961 6964 0,0% 2948 -16,0% 3857 3477 -9,9% 4298 3888 -9,5% 4482 4336 -3,3% 6230 0,8% 6940 6915 -0,4% 7720 7320 -5,2% 6960 6960 0,0% 5317 -3,8% 6619 6506 -1,7% 7372 7057 -4,3% 6803 6770 -0,5% 5072 -4,0% 6478 6043 -6,7% 7243 6899 -4,7% 6695 6679 -0,2% 12,42 -12 31,03 21,74 -9 42,1 33,34 -9 44,73 39,43 -5 0,02 0 11,63 4,93 -7 25,54 15,71 -10 23,98 20,13 -4 18,86 22,37 18,7 4340 -3,6% 4850 5123 5,6% 4557 4642 1,9% 4848 5688 17,3% 1288 -8,0% 771,3 863,4 11,9% 1407 1542 9,6% 1261 1210 -4,0% 4304 -4,3% 4796 4995 4,1% 4513 4590 1,7% 4800 5625 17,2% 3696 -8,5% 2980 3800 27,5% 3996 3979 -0,4% 4144 4410 6,4% 3430 -10,0% 848 998 17,7% 3744 3781 1,0% 3718 3799 2,2% 0 0 0,06 0,37 0 0 0 0 0,08 2,6 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 178,42 105,52 160,02 6919 2,4% 7029 6867 -2,3% 6912 6748 -2,4% 6611 6269 -5,2% 4423 8,1% 3302 3172 -3,9% 3481 3421 -1,7% 3652 3291 -9,9% 6900 2,7% 6906 6825 -1,2% 6875 6725 -2,2% 6590 6230 -5,5% 6640 4,4% 6423 6396 -0,4% 6130 6225 1,5% 6082 5317 -12,6% 6516 5,2% 6234 6173 -1,0% 5897 6005 1,8% 5874 5093 -13,3% 41,54 10 11,75 7,92 -4 13,57 13,98 0 13,99 3,19 -11 6,73 5 0,9 0,73 0 0,58 0,73 0 0,27 0 0 208,13 162,41 219,09 6999 -1,2% 7245 7103 -2,0% 7616 7270 -4,5% 7003 6905 -1,4% 5497 -3,7% 3732 3583 -4,0% 4824 4700 -2,6% 4387 3979 -9,3% 6996 -1,2% 7230 7095 -1,9% 7611 7257 -4,7% 6994 6880 -1,6% 6894 -1,4% 6875 6816 -0,9% 7495 7148 -4,6% 6884 6738 -2,1% 6862 -1,5% 6803 6730 -1,1% 7438 7107 -4,5% 6816 6708 -1,6% 71,03 -4 24,19 20,26 -4 47,02 47,07 0 37,17 26,2 -11 52,22 -6 9,97 7,69 -2 33,62 32,31 -1 19,11 10,73 -8 0,36 -17,8% 0,46 0,45 -2,0% 0,58 0,59 1,7% 0,55 0,54 -1,2% 0,49 -4,6% 0,72 0,63 -12,4% 0,37 0,30 -18,2% 0,68 0,61 -9,7%
47
5. beteg
Szájüreg
Szájüreg-ptv50
Agytörzs
parotis_j
parotis_j-ptv50
parotis_b
parotis_b-ptv50
gerincvelő
CTV50
PTV50
CTV66
PTV66
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
TV [ccm] V6600 [%] V6270 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D_2% [cGy] D_50% [cGy] D_98% [cGy] TV_RI [ccm] V_RI [ccm] HI CN V6600 [%] V6270 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] TV [ccm] V5000 [%] V4750 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D_2% [cGy] D_50% [cGy] D_98% [cGy] TV_RI [ccm] V_RI [ccm] HI CN V5000 [%] V4750 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] COIN_PTV50 COIN_PTV66
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
-0,01 -72,38 0,00 0,29 170,59 55,8 98 7088 5585 6636 7070 6871 6650 6301 167,18 265,24 0,09 0,62 61,93 99,8 7006 5979 6662 7001 628,45 90,46 99,18 7095 3349 5833 7090 6813 5741 4894 623,30 1042,76 0,33 0,59 95,3 100 7095 4767 5980 7090 49,33 4225 2641 4150 3730 3616 0 0 201,1 5487 2608 5370 4275 3834 1,27 0 24,85 6755 3203 6750 6325 5928 18,59 4,29 16,94 5466 2579 5250 3839 3453 0,7 0 25,16 5786 3356 5740 5496 5411 22,89 0 22,89 5092 2669 5070 4718 4530 3,31 0 174,61 6845 3494 6840 6528 6392 16,81 1,63 233,26 7006 4228 7001 6883 6837 37,43 19,8 0,48 0,61
6. beteg Izoc. koordináták korrekciója (lat, Izoc. koordináták long, vert, [cm]), korrekcióval (lat, relatív és abszolút long, vert, [cm]) változás
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
-72,18 -0,60 -0,30 -0,20 0,60 -0,27 -68,68 6,00 -0,47 111,72 54,91 -1,6% 51,61 92,9 -5,2% 98,98 7249 2,3% 6952 4837 -13,4% 5028 6618 -0,3% 6635 7240 2,4% 6939 7082 3,1% 6840 6650 0,0% 6637 5986 -5,0% 6379 158,48 -5,2% 110,58 268,39 1,2% 200,70 0,16 92,3% 0,07 0,55 -11,2% 0,55 65,27 5,4% 60,12 99,77 0,0% 99,81 7165 2,3% 6952 6063 1,4% 5782 6673 0,2% 6660 7134 1,9% 6933 549,27 93,38 3,2% 85,27 96,7 -2,5% 98,67 7249 2,2% 6964 2938 -12,3% 3933 5828 -0,1% 5735 7239 2,1% 6957 6883 1,0% 6778 5673 -1,2% 5490 4339 -11,3% 4835 607,71 -2,5% 541,96 1082,81 3,8% 774,83 0,45 34,2% 0,35 0,54 -8,5% 0,69 99,1 4,0% 94,88 99,94 -0,1% 100 7172 1,1% 6964 4171 -12,5% 4683 6008 0,5% 5964 7160 1,0% 6957 41,74 3986 -5,7% 4155 2589 -2,0% 2328 3940 -5,1% 4110 3593 -3,7% 3865 3507 -3,0% 3806 0 0 0 0 0 0 21,99 6474 18,0% 5267 3374 29,4% 1637 6435 19,8% 5070 5922 38,5% 3969 5556 44,9% 3498 20,47 19 0,37 0,58 1 0 AO 22,96 6874 1,8% 5267 3695 15,4% 1763 6860 1,6% 5120 6655 5,2% 4515 6566 10,8% 3947 35,68 17 1,31 15,62 11 0 18,02 5289 -3,2% 5253 2725 5,7% 1720 5145 -2,0% 5130 4193 9,2% 3928 3732 8,1% 3428 1,1 0 0,66 0 0 0 EO 19,22 5828 0,7% 5323 3436 2,4% 1913 5780 0,7% 5300 5553 1,0% 4963 5419 0,1% 4051 22,72 0 4,38 0 0 0 33,32 5469 7,4% 1792 3147 17,9% 336 5415 6,8% 1760 4850 2,8% 902 4678 3,3% 681 6 3 0 0 0 0 281,85 7140 4,3% 6010 3574 2,3% 1725 7128 4,2% 5950 6753 3,4% 5635 6592 3,1% 5437 18,55 2 2,54 3,01 1 0 290,72 7249 3,5% 6104 4287 1,4% 1827 7239 3,4% 6090 7027 2,1% 5828 6954 1,7% 5620 38,97 2 4,81 19,88 0 0 0,42 -12,9% 0,67 0,53 -12,4% 0,55
7. beteg Izoc. koordináták korrekciója (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút változás
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták Izoc. koordináták korrekciója (lat, korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm]), long, vert, [cm]) relatív és abszolút változás
-68,48 6,00 0,20 -0,20 0,00 -0,98 -72,70 -41,50 -0,98 99,72 57,24 10,9% 50,86 97,39 -1,6% 99,18 6985 0,5% 6995 4856 -3,4% 4826 6640 0,1% 6619 6977 0,5% 6980 6866 0,4% 6840 6652 0,2% 6636 6254 -2,0% 6365 108,80 -1,6% 98,90 196,32 -2,2% 209,55 0,09 32,5% 0,07 0,54 -1,0% 0,47 68,6 14,1% 64,33 99,56 -0,3% 99,86 6952 0,0% 6995 5707 -1,3% 3648 6677 0,3% 6658 6951 0,3% 6984 468,46 85,07 -0,2% 89,41 98,31 -0,4% 97,87 6985 0,3% 6995 3704 -5,8% 3341 5708 -0,5% 6748 6979 0,3% 6984 6804 0,4% 6775 5407 -1,5% 6119 4795 -0,8% 4761 539,99 -0,4% 458,48 773,52 -0,2% 814,61 0,37 5,0% 0,33 0,69 -0,6% 0,55 96,06 1,2% 97,11 100 0,0% 99,88 6985 0,3% 6995 4706 0,5% 762 5944 -0,3% 614 6979 0,3% 6983 37,22 4179 0,6% 3963 2312 -0,7% 2243 4150 1,0% 3870 3887 0,6% 3587 3822 0,4% 3523 0 0 0 0 0 0 20,64 4970 -5,6% 4374 1565 -4,4% 1872 4740 -6,5% 4290 3665 -7,7% 3553 3309 -5,4% 3208 0,02 0 0 0 0 0 EO 23,06 4970 -5,6% 5206 1688 -4,3% 2138 4900 -4,3% 5170 4269 -5,4% 4504 3637 -7,9% 4098 0,28 -1 1,85 0 0 0 21,8 5700 8,5% 4748 1939 12,7% 1579 5620 9,6% 4635 4564 16,2% 3751 4032 17,6% 3126 3,33 3 0 0 0 0 AO 24,22 5700 7,1% 5229 2133 11,5% 1897 5610 5,8% 5210 4982 0,4% 4833 4648 14,7% 4550 8,97 5 5,17 0 0 0 30,21 1677 -6,4% 2453 331 -1,5% 437 1650 -6,3% 2453 871 -3,4% 1979 657 -3,5% 1290 0 0 0 0 0 0 170,5 5984 -0,4% 6133 1758 1,9% 2167 5975 0,4% 6120 5742 1,9% 5841 5551 2,1% 5636 3,19 1 2,51 0 0 0 170,5 6048 -0,9% 6133 1860 1,8% 2167 6030 -1,0% 6120 5911 1,4% 5841 5740 2,1% 5636 5,61 1 2,51 0 0 0 0,66 -1,2% 0,54 0,54 -1,0% 0,47
48
8. beteg Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekciója (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút változás
-72,10 -41,50 0,00 -0,60 0,00 -0,73 -67,79 4,25 -0,63 -67,39 4,05 -0,10 -0,40 0,20 450,43 79,86 57,0% 60,97 79,22 29,9% 98,57 -0,6% 93,58 97,64 4,3% 7084 1,3% 7251 7446 2,7% 4972 3,0% 4061 4104 1,1% 6748 1,9% 6646 6759 1,7% 7077 1,4% 7250 7442 2,6% 6975 2,0% 7008 7106 1,4% 6777 2,1% 6679 6778 1,5% 6340 -0,4% 5924 6274 5,9% 98,29 -0,6% 421,51 439,80 4,3% 266,17 27,0% 624,08 652,52 4,6% 0,09 30,9% 0,16 0,12 -24,4% 0,36 -22,2% 0,63 0,66 4,1% 89,3 38,8% 67,13 85,72 27,7% 99,92 0,1% 97,03 99,45 2,5% 7066 1,0% 7251 7446 2,7% 3784 3,7% 3619 3111 -14,0% 6791 2,0% 6687 6794 1,6% 7053 1,0% 7249 7442 2,7% 651,65 96 7,4% 98,92 97,48 -1,5% 98,98 1,1% 99,9 99,6 -0,3% 7084 1,3% 7251 7446 2,7% 3459 3,5% 3642 3545 -2,7% 6060 -10,2% 6436 6510 1,1% 7080 1,4% 7249 7442 2,7% 6931 2,3% 6988 7085 1,4% 6276 2,6% 6622 6705 1,3% 4905 3,0% 5091 4987 -2,0% 463,68 1,1% 651,00 649,04 -0,3% 837,62 2,8% 1341,15 1359,97 1,4% 0,32 -1,9% 0,29 0,31 9,2% 0,55 -0,5% 0,48 0,48 -2,0% 99,64 2,6% 99,41 97,99 -1,4% 99,91 0,0% 99,99 99,83 -0,2% 7084 1,3% 7251 7446 2,7% 798 4,7% 3619 3111 -14,0% 614 0,0% 6493 6563 1,1% 7080 1,4% 7249 7442 2,7% 24,63 3768 -4,9% 4566 4478 -1,9% 2225 -0,8% 2641 2602 -1,5% 3720 -3,9% 4520 4435 -1,9% 3544 -1,2% 4191 4173 -0,4% 3496 -0,8% 4116 4115 0,0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15,85 5146 17,6% 5881 6399 8,8% 2227 19,0% 3186 3548 11,4% 5010 16,8% 5844 6325 8,2% 4389 23,5% 4647 5502 18,4% 4016 25,2% 3891 4724 21,4% 0,91 1 5,44 12,18 7 0 0 0 0,08 0 EO 16,83 AO 5471 5,1% 6637 6643 0,1% 2511 17,4% 3355 3714 10,7% 5460 5,6% 6580 6620 0,6% 5062 12,4% 5618 6184 10,1% 4789 16,9% 4631 5482 18,4% 8,92 7 10,93 17,28 6 0 0 1,71 4,36 3 14,23 5219 9,9% 6179 6304 2,0% 1937 22,7% 2702 2955 9,4% 5130 10,7% 6100 6250 2,5% 4692 25,1% 4718 5261 11,5% 4185 33,9% 4085 4665 14,2% 3,61 4 6,35 12,8 6 0 0 0 0,05 0 AO 16,51 EO 5447 4,2% 6885 6896 0,2% 2260 19,1% 3157 3396 7,6% 5440 4,4% 6860 6880 0,3% 5231 8,2% 6224 6314 1,4% 5060 11,2% 5483 5807 5,9% 13,23 8 18,73 24,62 6 0 0 5,34 6,28 1 18,72 2396 -2,3% 3395 3871 14,0% 423 -3,2% 577 683 18,4% 2376 -3,1% 3385 3849 13,7% 1714 -13,4% 1821 2436 33,8% 1103 -14,5% 675 851 26,1% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 57,46 6377 4,0% 6813 6909 1,4% 2394 10,5% 4361 4992 14,5% 6360 3,9% 6785 6897 1,7% 6153 5,3% 6094 6617 8,6% 5993 6,3% 5885 6474 10,0% 3,96 1 30,44 58,23 28 0,09 0 1,04 6,66 6 197,59 6377 4,0% 7251 7446 2,7% 2394 10,5% 5935 6261 5,5% 6360 3,9% 7249 7442 2,7% 6153 5,3% 7144 7275 1,8% 5993 6,3% 7092 7217 1,8% 3,96 1 79,74 87,85 8 0,09 0 60,42 70,01 10 0,53 -2,0% 0,34 0,20 -41,1% 0,36 -22,3% 0,63 0,61 -1,8%
9. beteg
Szájüreg
Szájüreg-ptv50
Agytörzs
parotis_j
parotis_j-ptv50
parotis_b
parotis_b-ptv50
gerincvelő
CTV50
PTV50
CTV66
PTV66
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
TV [ccm] V6600 [%] V6270 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D_2% [cGy] D_50% [cGy] D_98% [cGy] TV_RI [ccm] V_RI [ccm] HI CN V6600 [%] V6270 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] TV [ccm] V5000 [%] V4750 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D_2% [cGy] D_50% [cGy] D_98% [cGy] TV_RI [ccm] V_RI [ccm] HI CN V5000 [%] V4750 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] COIN_PTV50 COIN_PTV66
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
10. beteg Izoc. koordináták korrekciója (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút változás
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
11. beteg Izoc. koordináták korrekciója (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút változás
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták Izoc. koordináták korrekciója (lat, Izoc. koordináták korrekció nélkül long, vert, [cm]), korrekcióval (lat, (lat, long, vert, relatív és abszolút long, vert, [cm]) [cm]) változás
-0,82 -68,43 4,50 -1,02 -67,63 4,30 0,20 -0,80 0,20 -0,24 -74,95 3,00 -0,14 -74,95 2,70 -0,10 0,00 0,30 -0,24 -71,85 1,50 0,06 449,51 562,29 475,52 46,94 33,04 -29,6% 41,52 65,81 58,5% 50 95,02 86,76 -8,7% 94,18 95,92 1,8% 92,92 7372 7499 1,7% 7030 7147 1,7% 7259 4723 4093 -13,3% 4552 4551 0,0% 29,8 6609 6518 -1,4% 6583 6653 1,1% 6587 7340 7445 1,4% 7025 7135 1,6% 7245 6965 6960 -0,1% 6819 6899 1,2% 6917 6634 6552 -1,2% 6613 6687 1,1% 6633 6435 5686 -11,6% 6097 6161 1,0% 5855 427,12 389,99 -8,7% 529,56 539,35 1,8% 441,85 544,66 487,76 -10,4% 774,66 833,45 7,6% 593,92 0,08 0,19 143,4% 0,11 0,11 1,1% 0,16 0,75 0,69 -6,9% 0,64 0,62 -3,6% 0,69 52,74 37,28 -29,3% 53,35 78,07 46,3% 57,29 99,05 94,34 -4,8% 99,87 99,88 0,0% 99,69 7302 7412 1,5% 7030 7096 0,9% 7153 5605 5334 -4,8% 6067 5967 -1,6% 5742 6649 6582 -1,0% 6643 6705 0,9% 6655 7339 7444 1,4% 7025 7090 0,9% 7133 893,56 749,71 1141,09 89,37 85,69 -4,1% 99,71 99,8 0,1% 92,23 98,27 93,78 -4,6% 99,99 99,93 -0,1% 98,41 7372 7499 1,7% 7030 7147 1,7% 7259 3279 3631 10,7% 4327 3966 -8,3% 29,8 6090 5955 -2,2% 6431 6501 1,1% 5998 7340 7445 1,4% 7025 7134 1,6% 7245 6908 6894 -0,2% 6806 6886 1,2% 6867 6426 6262 -2,6% 6576 6642 1,0% 6227 4790 4402 -8,1% 5242 5325 1,6% 4842 878,10 837,98 -4,6% 749,64 749,19 -0,1% 1122,95 1235,28 1127,39 -8,7% 1798,21 1823,44 1,4% 1703,15 0,33 0,40 20,7% 0,24 0,24 -1,2% 0,33 0,70 0,70 -0,2% 0,42 0,41 -1,5% 0,65 94,9 93,09 -1,9% 99,88 99,94 0,1% 97,26 99,93 98,64 -1,3% 99,88 99,94 0,1% 100 7372 7499 1,7% 7030 7104 1,1% 7153 4205 3713 -11,7% 3065 4646 51,6% 4724 6246 6148 -1,6% 6523 6589 1,0% 6141 7340 7445 1,4% 7025 7092 1,0% 7132 34,66 26 40,38 4172 4223 1,2% 4494 4699 4,6% 4370 2121 2068 -2,5% 2630 2640 0,4% 2283 4025 4174 3,7% 4468 4595 2,8% 4235 3552 3710 4,4% 4244 4346 2,4% 3933 3473 3574 2,9% 4183 4280 2,3% 3829 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10,88 28,21 24,23 6579 6508 -1,1% 6070 6502 7,1% 6139 1917 2323 21,2% 2713 2984 10,0% 2903 6530 6455 -1,1% 5940 6440 8,4% 5938 3795 4676 23,2% 5157 5736 11,2% 4455 2634 3721 41,3% 4800 5379 12,1% 4026 7,41 8,66 1 7,34 14,03 7 2,18 1,16 0,79 0 0 0,27 0 0 16,4 EO 38,27 EO 31,3 6717 6722 0,1% 6848 6986 2,0% 6796 2213 3585 62,0% 3653 3912 7,1% 3493 6690 6720 0,4% 6843 6984 2,1% 6760 6563 6559 -0,1% 6716 6810 1,4% 6360 6464 6446 -0,3% 6680 6757 1,2% 6096 32,42 38,08 6 31,54 36,63 5 19,96 17,68 18,55 1 16,03 21,2 5 3,9 13,35 23,24 29,68 6690 6557 -2,0% 6237 6242 0,1% 6302 2914 3443 18,2% 2937 2925 -0,4% 2976 6554 6525 -0,4% 6120 6120 0,0% 6024 5007 5970 19,2% 5027 4990 -0,7% 4519 4467 5542 24,1% 4646 4577 -1,5% 4114 10,36 27,84 17 6,86 6,37 0 2,34 0,41 1,66 1 0 0 0 0,01 20,5 AO 30,44 AO 35,76 7054 6913 -2,0% 6840 6841 0,0% 6778 1942 1953 0,6% 3681 3650 -0,8% 3434 7020 6880 -2,0% 6837 6837 0,0% 6740 6742 6710 -0,5% 6634 6689 0,8% 6395 6623 6639 0,2% 6503 6501 0,0% 6073 41,36 53,01 12 28,24 27,16 -1 16,77 19,01 25,21 6 10,46 9,47 -1 3,56 25,68 17,3 30,29 5013 4112 -18,0% 5353 5370 0,3% 5352 1062 980 -7,7% 1161 1319 13,6% 2011 4974 4060 -18,4% 5332 5346 0,3% 5277 4294 3561 -17,1% 4661 4972 6,7% 4776 3768 3050 -19,1% 3054 4056 32,8% 4555 0,45 0 0 3,62 7,42 4 3,36 0 0 0 0 0 0 0 155,9 177,77 131,56 6845 6977 1,9% 6297 6510 3,4% 6634 3256 4076 25,2% 3829 3924 2,5% 3604 6807 6973 2,4% 6282 6469 3,0% 6594 6314 6696 6,1% 6155 6271 1,9% 6257 6081 6623 8,9% 6095 6220 2,1% 6092 17,53 37,31 20 20,63 23,59 3 14,31 0,9 11,28 10 0 0 0 0,57 155,9 204,08 208,29 7036 7139 1,5% 6958 7078 1,7% 7138 4080 4722 15,7% 4156 4247 2,2% 4677 6999 7133 1,9% 6954 7069 1,7% 7121 6856 6938 1,2% 6761 6849 1,3% 6964 6799 6878 1,2% 6682 6759 1,2% 6912 38,77 53,45 15 30,86 33,43 3 45,87 20,71 33,75 13 8,03 9,68 2 30,87 0,57 0,44 -23,8% 0,32 0,29 -8,9% 0,54 0,74 0,62 -16,7% 0,64 0,62 -3,6% 0,69
49
12. beteg Izoc. koordináták Izoc. koordináták korrekciója (lat, korrekció nélkül long, vert, [cm]), (lat, long, vert, relatív és abszolút [cm]) változás
-71,75 1,10 -0,30 -0,10 0,40 0,68 -72,67 3,50 0,58 265,47 42,54 -14,9% 49,62 92,03 -1,0% 85,23 7293 0,5% 8450 32,8 10,1% 4464 6562 -0,4% 6668 7263 0,2% 8450 6905 -0,2% 7783 6606 -0,4% 6631 5808 -0,8% 5519 437,62 -1,0% 226,26 585,01 -1,5% 322,56 0,17 3,7% 0,34 0,69 -0,4% 0,60 48,91 -14,6% 56,02 99,04 -0,7% 88,64 7293 2,0% 8450 5064 -11,8% 4984 6630 -0,4% 6724 7264 1,8% 8450 908,74 92,25 0,0% 77,24 96,95 -1,5% 92,8 7293 0,5% 8450 32,8 10,1% 2877 5965 -0,6% 5762 7264 0,3% 8450 6853 -0,2% 7451 6153 -1,2% 5628 4699 -3,0% 4597 1106,29 -1,5% 843,31 1698,62 -0,3% 1169,46 0,35 7,6% 0,51 0,63 -2,7% 0,67 99,33 2,1% 84,32 100 0,0% 97,64 7293 2,0% 8450 4644 -1,7% 4300 6113 -0,5% 5915 7263 1,8% 8450 45,93 4579 4,8% 4384 2229 -2,4% 2170 4506 6,4% 4342 4023 2,3% 4092 3874 1,2% 3986 0 0 0 0 0 0 26,08 6437 4,9% 5367 3350 15,4% 1375 6396 7,7% 5338 5666 27,2% 4208 5200 29,2% 3446 12,74 11 1,49 0,32 0 0 EO 30,03 6819 0,3% 5525 3910 11,9% 1993 6818 0,9% 5490 6544 2,9% 5215 6428 5,4% 5043 30,15 10 10,24 9,51 6 0 25,44 5974 -5,2% 6597 2965 -0,4% 2118 5767 -4,3% 6526 4389 -2,9% 4507 4076 -0,9% 3734 1,18 -1 3,17 0 0 0,21 AO 30,24 6760 -0,3% 6918 3273 -4,7% 3044 6740 0,0% 6910 6036 -5,6% 6404 5543 -8,7% 6020 11,2 -6 4,25 1,53 -2 15,52 37,81 5633 5,3% 2134 2381 18,4% 436 5544 5,1% 2084 4893 2,4% 1843 4670 2,5% 984 4,94 2 0 0 0 0 241,61 6757 1,9% 7543 3722 3,3% 3212 6740 2,2% 7506 6447 3,0% 7159 6337 4,0% 7018 18,98 5 23,89 1,79 1 4,19 358,8 7238 1,4% 7273 4646 -0,7% 4112 7235 1,6% 7271 6992 0,4% 7112 6942 0,4% 7040 45,85 0 41,42 29,99 -1 25,02 0,49 -9,5% 0,51 0,68 -1,6% 0,57
-72,37 3,70 0,10 -0,30 -0,20 66,11 87,58 8566 4339 6783 8558 8005 6754 5597 232,50 361,67 0,36 0,56 75,29 91,79 8566 4623 6868 8559
33,2% 2,8% 1,4% -2,8% 1,7% 1,3% 2,9% 1,9% 1,4% 2,8% 12,1% 4,4% -5,8% 34,4% 3,6% 1,4% -7,2% 2,1% 1,3%
84,45 96,38 8566 2926 5878 8558 7600 5728 4660 875,84 1238,45 0,51 0,68 91,68 99,47 8566 4362 6053 8558
9,3% 3,9% 1,4% 1,7% 2,0% 1,3% 2,0% 1,8% 1,4% 3,9% 5,9% 1,2% 1,9% 8,7% 1,9% 1,4% 1,4% 2,3% 1,3%
4393 2205 4359 4132 4037 0 0
0,2% 1,6% 0,4% 1,0% 1,3% 0 0
5684 1306 5655 4130 3188 1,93 0
5,9% -5,0% 5,9% -1,9% -7,5% 0 0 EO 1,5% -7,1% 1,6% 0,6% -1,2% -2 0
5606 1852 5580 5244 4982 8,57 0 6615 2129 6505 4539 3849 3,13 0,17 6934 3157 6920 6575 6272 6,22 18,97
0,3% 0,5% -0,3% 0,7% 3,1% 0 0 AO 0,2% 3,7% 0,1% 2,7% 4,2% 2 3
1657 407 1628 1514 781 0 0
-22,4% -6,7% -21,9% -17,9% -20,6% 0 0
8054 3228 8012 7520 7401 25,88 6,33
6,8% 0,5% 6,7% 5,0% 5,5% 2 2
7435 4131 7415 7145 7081 42,91 26,91 0,51 0,53
2,2% 0,5% 2,0% 0,5% 0,6% 1 2 -0,8% -7,9%
13. beteg
14. beteg Izoc. koordináták
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekciója (lat, korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút long, vert, [cm])
Szájüreg
Szájüreg-ptv50
Agytörzs
parotis_j
parotis_j-ptv50
parotis_b
parotis_b-ptv50
gerincvelő
CTV50
PTV50
CTV66
PTV66
változás
TV [ccm] V6600 [%] V6270 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D_2% [cGy] D_50% [cGy] D_98% [cGy] TV_RI [ccm] V_RI [ccm] HI CN V6600 [%] V6270 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] TV [ccm] V5000 [%] V4750 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D_2% [cGy] D_50% [cGy] D_98% [cGy] TV_RI [ccm] V_RI [ccm] HI CN V5000 [%] V4750 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] COIN_PTV50 COIN_PTV66
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
15. beteg Izoc. koordináták korrekciója (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút változás
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
0,84 -76,11 -66,00 0,64 -76,31 -66,20 0,20 0,20 0,20 -0,54 -70,88 1,25 -0,34 -71,28 1,05 -0,20 0,40 0,20 0,73 -73,52 4,50 1,13 66,18 451,96 334,44 55,3 45,34 -18,0% 46,29 36,82 -20,5% 44,74 91,27 88,64 -2,9% 92,39 89,53 -3,1% 98,02 7329 7260 -0,9% 7103 7047 -0,8% 7142 5021 5216 3,9% 211 204 -3,3% 496 6651 6600 -0,8% 6570 6520 -0,8% 6595 7322 7258 -0,9% 7092 7032 -0,8% 7129 7165 7083 -1,1% 6850 6822 -0,4% 6864 6831 6780 -0,7% 6624 6592 -0,5% 6620 6672 6601 -1,1% 5806 5450 -6,1% 6303 60,40 58,66 -2,9% 417,57 404,64 -3,1% 327,82 584,01 568,41 -2,7% 572,19 549,65 -3,9% 493,14 0,07 0,07 -1,5% 0,16 0,21 32,1% 0,08 0,09 0,09 -3,1% 0,67 0,66 -2,2% 0,65 65,14 49,38 -24,2% 57,65 44,09 -23,5% 45,85 98,64 95,73 -3,0% 99,64 98,14 -1,5% 99,07 7302 7260 -0,6% 7103 7047 -0,8% 7022 6125 6054 -1,2% 5190 5013 -3,4% 555 6712 6638 -1,1% 6652 6610 -0,6% 6589 7291 7246 -0,6% 7091 7031 -0,8% 6994 663,38 734,72 620,49 99,73 99,1 -0,6% 99,4 97,85 -1,6% 98,25 99,97 99,61 -0,4% 99,78 99,17 -0,6% 98,94 7518 7551 0,4% 7103 7047 -0,8% 7142 4300 3450 -19,8% 3641 2819 -22,6% 491 6385 6325 -0,9% 6275 6211 -1,0% 6377 7486 7502 0,2% 7092 7031 -0,9% 7129 7046 6999 -0,7% 6829 6801 -0,4% 6838 6555 6493 -0,9% 6532 6477 -0,8% 6541 5299 5199 -1,9% 5164 5012 -2,9% 5067 663,18 660,79 -0,4% 733,10 728,62 -0,6% 613,91 1512,04 1513,08 0,1% 1509,68 1530,88 1,4% 957,51 0,27 0,28 4,0% 0,25 0,28 8,4% 0,27 0,44 0,44 -0,8% 0,48 0,47 -2,6% 0,63 100 100 0,0% 99,85 99,43 -0,4% 99,77 100 100 0,0% 99,98 99,83 -0,2% 99,83 7518 7551 0,4% 7103 7047 -0,8% 7142 5181 4939 -4,7% 2994 3000 0,2% 556 6503 6452 -0,8% 6537 6301 -3,6% 6542 7483 7498 0,2% 7091 7031 -0,8% 7128 34,04 28,48 42,34 4250 4848 14,1% 4201 4709 12,1% 4191 2330 2380 2,1% 2348 2435 3,7% 1904 4200 4695 11,8% 4145 4600 11,0% 4155 3788 4039 6,6% 3871 4238 9,5% 3722 3712 3890 4,8% 3793 4123 8,7% 3620 0 0,1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21,74 27 18,83 6748 6498 -3,7% 6528 6660 2,0% 6698 2776 2689 -3,1% 2728 2993 9,7% 1822 6620 6280 -5,1% 6455 6657 3,1% 6620 4944 4737 -4,2% 4593 5350 16,5% 5311 4485 4139 -7,7% 4012 4707 17,3% 3744 6,14 4,39 -2 2,98 6,85 4 7,66 0,21 0,05 0 0,19 0,66 0 1,51 31,04 EO 29,77 AO 27,34 7188 6985 -2,8% 6722 6747 0,4% 6951 3761 3547 -5,7% 3007 3282 9,1% 3285 7150 6940 -2,9% 6700 6745 0,7% 6940 6701 6428 -4,1% 6244 6495 4,0% 6819 6570 6282 -4,4% 5574 6101 9,5% 6735 32,98 27,08 -6 10,61 15,31 5 36,4 13,72 6,07 -8 3,02 5,04 2 25,28 16,35 25,63 13,55 6514 6837 5,0% 4976 5084 2,2% 6684 3885 4066 4,7% 2480 2338 -5,7% 2371 6420 6760 5,3% 4925 4960 0,7% 6605 5701 6064 6,4% 3933 3659 -7,0% 4497 5348 5663 5,9% 3592 3239 -9,8% 3689 25,62 30,55 5 0,23 0,24 0 5,21 0,31 2,29 2 0 0 0 0,46 21,36 AO 29,14 EO 29,66 6998 6990 -0,1% 5776 5566 -3,6% 6944 4447 4602 3,5% 2787 2588 -7,1% 4587 6945 6970 0,4% 5740 5520 -3,8% 6930 6565 6617 0,8% 5389 4978 -7,6% 6833 6439 6464 0,4% 5074 4494 -11,4% 6787 43,06 46,84 4 8,93 4,77 -4 56,35 13,44 17,5 4 0 0 0 42,07 38,05 22,47 28,05 5284 5513 4,3% 4978 5508 10,6% 2729 1842 2005 8,8% 1883 2132 13,2% 536 5220 5470 4,8% 4935 5410 9,6% 2695 4424 4600 4,0% 4482 4829 7,7% 2138 4198 4333 3,2% 4292 4604 7,3% 1206 0,72 1,63 1 0,51 5,41 5 0 0 0 0 0 0 0 0 283,96 118,94 153,25 6957 6877 -1,1% 6653 6462 -2,9% 6447 3243 3202 -1,3% 3715 3469 -6,6% 2637 6952 6862 -1,3% 6550 6360 -2,9% 6430 6766 6707 -0,9% 5565 5140 -7,6% 6052 6720 6643 -1,1% 5410 4995 -7,7% 5923 14,45 13,38 -1 9,21 3,47 -6 8,5 2,81 2,41 0 0,02 0,01 0 0,12 373,67 220,9 158,61 7499 7349 -2,0% 7096 7002 -1,3% 6744 4018 3952 -1,6% 4871 4590 -5,8% 2763 7460 7310 -2,0% 7078 6979 -1,4% 6718 7124 6987 -1,9% 6870 6821 -0,7% 6553 7034 6919 -1,6% 6841 6788 -0,8% 6495 34,96 33,89 -1 49,77 42,62 -7 11,59 19,65 17,13 -3 27,84 19,88 -8 2,5 0,37 0,37 -0,5% 0,44 0,43 -1,5% 0,58 0,09 0,09 -2,7% 0,67 0,66 -2,2% 0,65
50
16. beteg Izoc. koordináták korrekciója (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút változás
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
Izoc. koordináták korrekciója (lat, long, vert, [cm]), relatív és abszolút változás
-74,12 4,30 -0,40 0,60 0,20 -0,49 -71,83 2,00 -0,29 -71,63 1,70 -0,20 -0,20 0,30 442,87 36,52 -18,4% 60,57 63,09 4,2% 96,11 -1,9% 96,42 96,33 -0,1% 7446 4,3% 7053 7099 0,7% 491 -1,0% 4829 5173 7,1% 6576 -0,3% 6637 6647 0,2% 7076 -0,7% 7036 7089 0,8% 7428 8,2% 6871 6881 0,1% 6583 -0,6% 6662 6671 0,1% 6222 -1,3% 6191 6204 0,2% 321,43 -1,9% 427,02 426,62 -0,1% 497,26 0,8% 605,14 609,38 0,7% 0,18 116,2% 0,10 0,10 -0,6% 0,62 -4,7% 0,68 0,67 -0,9% 34,26 -25,3% 67,36 68,83 2,2% 97,66 -1,4% 98,93 98,48 -0,5% 7226 2,9% 7053 7099 0,7% 539 -2,9% 5770 5736 -0,6% 6553 -0,5% 6669 6670 0,0% 7189 2,8% 6985 7021 0,5% 791,79 97,09 -1,2% 93,2 93,71 0,5% 98,38 -0,6% 98,51 98,42 -0,1% 7446 4,3% 7053 7099 0,7% 491 0,0% 2533 2351 -7,2% 6340 -0,6% 6263 6255 -0,1% 7413 4,0% 7036 7088 0,7% 6974 2,0% 6846 6868 0,3% 6508 -0,5% 6585 6593 0,1% 4883 -3,6% 4832 4825 -0,1% 610,44 -0,6% 779,99 779,28 -0,1% 1005,12 5,0% 1129,34 1136,96 0,7% 0,32 18,7% 0,31 0,31 1,3% 0,60 -5,8% 0,68 0,67 -0,9% 99,52 -0,3% 96,4 96,98 0,6% 99,78 -0,1% 99,41 99,41 0,0% 7335 2,7% 7053 7099 0,7% 544 -2,2% 2961 3119 5,3% 6505 -0,6% 6369 6353 -0,3% 7330 2,8% 7037 7088 0,7% 42,77 5912 41,1% 4309 3733 -13,4% 2247 18,0% 1289 1243 -3,6% 5805 39,7% 4130 3710 -10,2% 5155 38,5% 3568 3431 -3,8% 4839 33,7% 3445 3367 -2,3% 5,39 5 0 0 0 0 0 0 0 0 6,8 6794 1,4% 5913 6759 14,3% 2244 23,2% 3942 4389 11,3% 6755 2,0% 5820 6660 14,4% 6013 13,2% 4575 5442 19,0% 5049 34,9% 4202 4863 15,7% 15,08 7 9,6 31,96 22 3,22 2 0 1,72 2 AO 16,56 AO 6942 -0,1% 7010 7054 0,6% 3614 10,0% 5368 5698 6,1% 6935 -0,1% 7000 7030 0,4% 6851 0,5% 6838 6836 0,0% 6783 0,7% 6749 6799 0,7% 41,51 5 62,57 720,4 658 31,79 7 40,14 51,91 12 2,8 6275 -6,1% 5106 5067 -0,8% 2624 10,7% 2361 2512 6,4% 6190 -6,3% 5020 4980 -0,8% 4635 3,1% 2472 2513 1,7% 4330 17,4% 2043 2165 6,0% 2,46 -3 2,47 2,13 0 0 0 0 0 0 EO 11,69 EO 6981 0,5% 5330 5397 1,3% 4558 -0,6% 4038 4054 0,4% 6975 0,6% 5310 5370 1,1% 6810 -0,3% 5097 5138 0,8% 6713 -1,1% 5004 5017 0,3% 51,47 -5 41,04 41,49 0 34,27 -8 0 0 0 19,96 3377 23,7% 5089 4759 -6,5% 619 15,5% 1528 1719 12,5% 3370 25,0% 4990 4700 -5,8% 2779 30,0% 4343 4317 -0,6% 1831 51,8% 4202 4202 0,0% 0 0 0,26 0 0 0 0 0 0 0 58,92 6204 -3,8% 6649 6722 1,1% 2569 -2,6% 4491 4775 6,3% 6185 -3,8% 6603 6685 1,2% 5551 -8,3% 6172 6434 4,2% 5256 -11,3% 6006 6362 5,9% 3,36 -5 44,05 54,95 11 0 0 0,85 5,1 4 201,81 6633 -1,6% 6944 7007 0,9% 2681 -3,0% 5695 6088 6,9% 6625 -1,4% 6943 7003 0,9% 6393 -2,4% 6884 6934 0,7% 6219 -4,2% 6855 6916 0,9% 6,54 -5 63,05 68,67 6 0,98 -2 83,66 86,85 3 0,55 -5,0% 0,38 0,30 -20,0% 0,62 -4,5% 0,67 0,64 -5,1%
17. beteg
Szájüreg
Szájüreg-ptv50
Agytörzs
parotis_j
parotis_j-ptv50
parotis_b
parotis_b-ptv50
gerincvelő
CTV50
PTV50
CTV66
PTV66
Izoc. koordináták korrekcióval (lat, long, vert, [cm])
TV [ccm] V6600 [%] V6270 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D_2% [cGy] D_50% [cGy] D_98% [cGy] TV_RI [ccm] V_RI [ccm] HI CN V6600 [%] V6270 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] TV [ccm] V5000 [%] V4750 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D_2% [cGy] D_50% [cGy] D_98% [cGy] TV_RI [ccm] V_RI [ccm] HI CN V5000 [%] V4750 [%] max [cGy] min [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] TV [ccm] max [cGy] mean [cGy] D0,01ccm [cGy] D1ccm [cGy] D2ccm [cGy] V4750 [%] V6270 [%] COIN_PTV50 COIN_PTV66
Izoc. koordináták Izoc. koordináták korrekciója (lat, Izoc. koordináták korrekció nélkül long, vert, [cm]), korrekcióval (lat, (lat, long, vert, relatív és abszolút long, vert, [cm]) [cm]) változás
-0,14 -73,39 3,50 0,56 443,17 58,44 96,79 7088 5014 6641 7083 6904 6659 6219 428,94 666,66 0,10 0,62 59,99 98,64 7088 5015 6656 7083 1242,96 87,32 96,49 7088 2492 5952 7083 6859 6316 4613 1199,33 1691,87 0,36 0,68 94,77 99,4 7088 4214 6123 7083 21,52 4170 3417 4130 3925 3856 0 0 6,61 6371 2703 6290 3155 2786 6,13 0,18 24,49 6882 4622 6880 6790 6693 54,97 19,23 2,58 6057 2536 5990 2490 2144 3,33 0 28,77 6893 5055 6890 6642 6588 69,35 22,93 15,7 4499 2055 4475 4076 3912 0 0 82,44 6357 3529 6326 5870 5665 12,93 0,02 212,76 6999 5024 6991 6921 6897 60,24 29,38 0,60 0,62
18. beteg Izoc. koordináták korrekció nélkül (lat, long, vert, [cm])
-73,29 3,20 -0,70 -0,10 0,30 -0,41 -73,17 3,00 -0,01 74,73 98,26 68,1% 39,13 99,59 2,9% 92,46 8302 17,1% 6952 5286 5,4% 5128 7255 9,2% 6562 8300 17,2% 6948 7842 13,6% 6816 7250 8,9% 6596 6668 7,2% 6025 441,35 2,9% 69,10 867,32 30,1% 116,17 0,16 57,4% 0,12 0,51 -18,6% 0,55 99,63 66,1% 52,43 99,96 1,3% 99,81 8302 17,1% 6952 5286 5,4% 6217 7299 9,7% 6636 8300 17,2% 6948 553,92 94,22 7,9% 72,11 97,42 1,0% 96,72 8302 17,1% 6952 2103 -15,6% 3283 6396 7,5% 5416 8300 17,2% 6948 7668 11,8% 6734 6812 7,9% 5128 4674 1,3% 4714 1210,89 1,0% 535,75 1903,60 12,5% 765,29 0,44 23,6% 0,39 0,62 -9,4% 0,68 98,5 3,9% 85,47 99,41 0,0% 99,8 8302 17,1% 6952 2659 -36,9% 4542 6616 8,1% 5505 8300 17,2% 6948 27,68 6412 53,8% 3776 4025 17,8% 2601 6290 52,3% 3720 5222 33,0% 3367 4927 27,8% 3280 12,54 13 0 0,04 0 0 16,7 7141 12,1% 4650 4361 61,3% 2136 7040 11,9% 4350 5313 68,4% 3253 4846 73,9% 2925 33,47 27 0 4,11 4 0 AO 21,62 7517 9,2% 5399 5782 25,1% 2689 7515 9,2% 5370 7415 9,2% 5045 7378 10,2% 4820 82,02 27 10,19 37,23 18 0 18,93 6536 7,9% 6359 2667 5,2% 3197 6510 8,7% 6250 2756 10,7% 5188 2082 -2,9% 4788 4,34 1 10,84 1,2 1 0,03 EO 24,46 7677 11,4% 6782 5246 3,8% 3887 7670 11,3% 6770 7504 13,0% 6600 7416 12,6% 6491 63,62 -6 30,99 36,5 14 12,44 17,93 4518 0,4% 4040 2335 13,6% 1550 4480 0,1% 3990 4125 1,2% 3565 3987 1,9% 3393 0 0 0 0 0 0 73,96 7155 12,6% 6156 4044 14,6% 3438 7120 12,6% 6090 6528 11,2% 5464 6361 12,3% 5259 28,39 15 7,04 2,99 3 0 83,67 7635 9,1% 6424 5574 10,9% 3651 7633 9,2% 6370 7571 9,4% 6080 7530 9,2% 5929 69,85 10 14,51 42,65 13 0,09 0,41 -31,4% 0,63 0,49 -21,1% 0,55
19. beteg Izoc. koordináták korrekciója (lat, Izoc. koordináták long, vert, [cm]), korrekcióval (lat, relatív és long, vert, [cm]) abszolút változás
Izoc. koordináták Izoc. koordináták korrekciója (lat, Izoc. koordináták korrekció nélkül long, vert, [cm]), korrekcióval (lat, (lat, long, vert, relatív és abszolút long, vert, [cm]) [cm]) változás
-73,17 2,70 -0,40 0,00 0,30 0,51 -72,79 2,50 0,61 394,01 16,9 -56,8% 64,02 80,94 -12,5% 92,01 6917 -0,5% 7217 4221 -17,7% 844 6399 -2,5% 6629 6900 -0,7% 7190 6768 -0,7% 6939 6482 -1,7% 6686 6305 4,6% 5849 60,49 -12,5% 362,53 97,67 -15,9% 494,81 0,07 -40,4% 0,16 0,50 -8,9% 0,67 15,44 -70,6% 65,46 89,8 -10,0% 92,3 6832 -1,7% 7072 5459 -12,2% 844 6480 -2,4% 6631 6821 -1,8% 7066 645,33 53,15 -26,3% 95,59 91,74 -5,1% 99,49 6917 -0,5% 7221 3488 6,2% 4872 5309 -2,0% 6243 6905 -0,6% 7217 6666 -1,0% 6919 5045 -1,6% 6576 4582 -2,8% 4950 508,17 -5,1% 642,04 714,07 -6,7% 1258,57 0,41 4,9% 0,30 0,65 -3,6% 0,51 65,2 -23,7% 96,59 98,72 -1,1% 99,82 6917 -0,5% 7217 4364 -3,9% 844 5398 -1,9% 6294 6894 -0,8% 7190 24,76 4668 23,6% 4259 2656 2,1% 2201 4570 22,8% 4160 3731 10,8% 3837 3486 6,3% 3764 0 0 0 0 0 0 12,82 5120 10,1% 6186 2609 22,1% 3290 5070 16,6% 6040 4450 36,8% 4964 4099 40,1% 4513 0,93 1 10,73 0 0 0 EO 17,65 5351 -0,9% 6777 3151 17,2% 4039 5340 -0,6% 6730 5166 2,4% 6464 5090 5,6% 6235 19,92 10 34,95 0 0 9,49 15,56 5452 -14,3% 6057 2959 -7,4% 3068 5380 -13,9% 5930 4501 -13,2% 4685 4195 -12,4% 4151 2,76 -8 5,61 0 0 0 AO 19,74 6635 -2,2% 7037 3536 -9,0% 3655 6330 -6,5% 7032 6327 -4,1% 6562 5896 -9,2% 5988 20,35 -11 23,15 4,48 -8 7,26 20,76 4011 -0,7% 5240 1679 8,3% 964 3930 -1,5% 5200 3490 -2,1% 4300 3351 -1,2% 3760 0 0 1,33 0 0 0 88,18 6470 5,1% 6546 3505 1,9% 4092 6415 5,3% 6490 5820 6,5% 5951 5583 6,2% 5788 10,42 3 25,96 0,07 0 0,19 218,18 6507 1,3% 7067 3714 1,7% 5548 6480 1,7% 7061 6097 0,3% 6984 5990 1,0% 6948 18,35 4 70,04 0,27 0 48,68 0,58 -7,1% 0,37 0,50 -8,9% 0,67
51
20. beteg Izoc. koordináták Izoc. koordináták korrekciója (lat, korrekció nélkül long, vert, [cm]), (lat, long, vert, relatív és abszolút [cm]) változás
-72,69 2,00 -0,10 -0,10 0,50 -0,20 -67,92 2,50 0,30 630,47 69,84 9,1% 15,56 93,11 1,2% 93,82 7253 0,5% 6968 844 0,0% 5082 6667 0,6% 6510 7250 0,8% 6952 7056 1,7% 6752 6724 0,6% 6520 5723 -2,2% 6167 366,86 1,2% 591,51 520,23 5,1% 761,36 0,20 21,6% 0,09 0,66 -2,6% 0,73 72,61 10,9% 20,59 93,82 1,6% 99,52 7253 2,6% 6931 844 0,0% 5948 6680 0,7% 6552 7247 2,6% 6924 669,56 95,71 0,1% 100 97,84 -1,7% 100 7253 0,4% 6954 4736 -2,8% 4274 6263 0,3% 6500 7247 0,4% 6935 7011 1,3% 6750 6601 0,4% 6515 4745 -4,1% 6102 631,39 -1,7% 669,56 1306,46 3,8% 1488,37 0,34 14,6% 0,10 0,47 -6,8% 0,45 96,64 0,1% 100 98,34 -1,5% 100 7253 0,5% 6931 844 0,0% 5764 6313 0,3% 6547 7250 0,8% 6924 54,22 4016 -5,7% 4296 2176 -1,1% 2434 3960 -4,8% 4240 3803 -0,9% 3914 3744 -0,5% 3876 0 0 0 0 0 0 36,56 6721 8,6% 6082 4034 22,6% 2363 6705 11,0% 5960 5877 18,4% 4796 5417 20,0% 4343 26,97 16 2,87 3,37 3 0 AO 36,77 6902 1,8% 6328 4680 15,9% 2384 6900 2,5% 6240 6689 3,5% 4927 6549 5,0% 4427 46,98 12 3,42 19,89 10 0,01 26,77 6572 8,5% 5944 3336 8,7% 1985 6500 9,6% 5810 5008 6,9% 4338 4408 6,2% 3911 8,74 3 1,85 0,41 0 0 EO 26,77 7004 -0,5% 5944 3798 3,9% 1985 6960 -1,0% 5810 6288 -4,2% 4338 5848 -2,3% 3911 23,35 0 1,85 4,94 -2 0 32,92 5416 3,4% 4097 1209 25,4% 905 5360 3,1% 4050 4466 3,9% 3539 4090 8,8% 3137 1,85 1 0 0 0 0 219,33 6923 5,8% 5933 4552 11,2% 2906 6905 6,4% 5825 6742 13,3% 5482 6662 15,1% 5322 40,8 15 3,03 10,11 10 0 219,33 7216 2,1% 5933 5759 3,8% 2906 7209 2,1% 5825 7105 1,7% 5482 7066 1,7% 5322 75,56 6 3,03 54,65 6 0 0,27 -25,9% 0,44 0,59 -12,3% 0,73
-67,52 2,20 -0,50 -0,40 0,30 82,96 96,52 7551 4231 6799 7537 7262 6816 6161 608,53 941,18 0,16 0,62 95,18 99,8 7551 5233 6884 7537
433,2% 2,9% 8,4% -16,7% 4,4% 8,4% 7,6% 4,5% -0,1% 2,9% 23,6% 80,0% -14,4% 362,3% 0,3% 8,9% -12,0% 5,1% 8,9%
99,95 99,98 7551 4317 6782 7537 7257 6806 6091 669,43 1563,60 0,17 0,43 100 100 7551 5493 6874 7537
0,0% 0,0% 8,6% 1,0% 4,3% 8,7% 7,5% 4,5% -0,2% 0,0% 5,1% 72,2% -4,8% 0,0% 0,0% 8,9% -4,7% 5,0% 8,9%
5149 2506 4990 4340 4174 0,17 0
19,9% 3,0% 17,7% 10,9% 7,7% 0 0
7164 3310 7120 6742 6537 21,9 7,98
17,8% 40,1% 19,5% 40,6% 50,5% 19 8 AO 13,2% 39,7% 14,1% 37,8% 48,8% 19 8
7164 3331 7120 6790 6587 22,35 8,5 5602 2231 5480 4351 4063 1,17 0 5602 2231 5480 4351 4063 1,17 0
-5,8% 12,4% -5,7% 0,3% 3,9% -1 0 EO -5,8% 12,4% -5,7% 0,3% 3,9% -1 0
4223 1069 4160 3616 3454 0 0
3,1% 18,1% 2,7% 2,2% 10,1% 0 0
6373 3247 6310 5926 5799 8,53 0,01
7,4% 11,7% 8,3% 8,1% 9,0% 6 0
6373 3247 6310 5926 5799 8,53 0,01 0,39 0,62
7,4% 11,7% 8,3% 8,1% 9,0% 6 0 -10,4% -14,4%
