Digitális technikák a fogpótlástanban Dr. Borbély Judit, Dr. Lampé István, Medgyesi Gergely
Készült: 2015.09.30.
A tananyag elkészítését "Az élettudományi- klinikai felsőoktatás gyakorlatorientált és hallgatóbarát
korszerűsítése
a
vidéki
képzőhelyek
nemzetközi
versenyképességének
erősítésére" TÁMOP 4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 számú projekt támogatta. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg.
(Oldalszám) 1
TARTALOMJEGYZÉK 9.
Digitális technikák a fogpótlástanban ......................................................................................4 9.1
CAD/CAM technológiák a fogpótlások készítésénél: szubsztraktív technológiák ...........4
9.1.1
A fogászati fréztechnika története .................................................................................4
9.1.2
A CAD/CAM technológia felépítése .............................................................................5
9.1.3
CAD/CAM rendszerek csoportosítása ...........................................................................6
9.1.4
A CAD/CAM technológia munkafolyamatainak részletes ismertetése .........................7
9.1.4.1
Szkennelés ..................................................................................................................7
9.1.4.1.1
Indirekt szken –laboratóriumi szkennerek .................................................................8
9.1.4.1.2
Direkt szken-intraorális digitális lenyomat ................................................................8
9.1.4.2
CAD - számítógépes adattovábbítás és tervezés ........................................................9
9.1.4.3
CAM-Számítógép vezérelt előállítás .........................................................................9
9.1.5
Digitális lenyomatvételi rendszerek és székmelletti CAD/CAM rendszerek ................9
9.1.5.1
Digitális lenyomatvételi rendszerek .........................................................................10
9.1.5.1.1
Nyitott és zárt digitális rendszerek ...........................................................................11
9.1.5.2
Chairside CAD/CAM ...............................................................................................12
9.1.6
Kerámia megmunkálása CAD/CAM eljárásokkal .......................................................12
9.1.7
A CAD/CAM technológia indikációs területei és felhasználási lehetőségei ...............14
9.2
A teljes alsó-felső kivehető fogpótlások készitése digitalis technológiákkal ..................23
9.2.1.1 9.2.2 9.3
Lenyomatvétel ..........................................................................................................25 Állcsontreláció meghatározása ....................................................................................26
CAD tervezés a 3Shape dental designer segítségével (Meggyesi)..................................33
9.3.1
ADATLAP LÉTREHOZÁSA .....................................................................................33
9.3.1.1
Adatlap létrehozása extraorális scannelés esetén .....................................................33
9.3.1.2
Adatlap létrehozása intraorális scannelés esetén......................................................37
9.3.2 9.3.2.1 9.3.3
Scannelés .....................................................................................................................38 Extraorális scannelés ................................................................................................38 Tervezés .......................................................................................................................42
9.3.3.1
A digitális minta mozgatása a 3d-s térben ...............................................................42
9.3.3.2
Csúszkák ..................................................................................................................43
9.3.3.3
Directions (széli záródás és behelyezési irány) ........................................................43 (Oldalszám) 2
9.3.3.4
Interfaces (Sculpt on die, Margin line, Die interface) ..............................................46
9.3.3.5
Anatomy design (Smile composer, sculpt) ..............................................................48
9.3.3.6
Összekötő csapok beállítása .....................................................................................50
9.3.3.7
Finalize (Sculpt anatomy design) .............................................................................51
9.3.3.8
Save ..........................................................................................................................51
9.3.4
Tippek, trükkök............................................................................................................52
9.3.4.1
Scannelési hibák .......................................................................................................52
9.3.4.2
Tippek tervezéshez ...................................................................................................53
9.3.5
Gyors áttekintés ...........................................................................................................54
9.3.5.1
Extraorális scannelés áttekintése ..............................................................................55
9.3.5.2
Tervezés áttekintése .................................................................................................55
9.3.5.3
Ikonok jelentése a dental designer-ben ....................................................................56
TESZTKÉRDÉSEK .......................................................................................................................58 FELHASZNÁLT SZAKIRODALOM ..........................................................................................61
(Oldalszám) 3
9.
9.1
DIGITÁLIS TECHNIKÁK A FOGPÓTLÁSTANBAN
CAD/CAM technológiák a fogpótlások készítésénél: szubsztraktív technológiák
A fogpótlástanban alkalmazott CAD/CAM technológiákat feloszthatjuk Szubsztraktív technológiákra (marás, frézelés) és Réteggyártási technológiákra (SLS, DMLS, 3D printing, Objet-Polyjet, LOM, FDM, SLA, SGC). A szubsztraktív technológiát alkalmazó CAD/CAM rendszereknek köszönhetően az esztétikus, fémmentes restaurációk készítése a fogászat egyik legdinamikusabban fejlődő területévé vált. A CAD/CAM frézrendszerek fejlődése szoros összhangban áll a kerámia anyagok fejlődésével. Ezek a rendszerek tették lehetővé, hogy a teljes-kerámia fogpótlások felhasználási területe kiszélesedjen. 9.1.1
A fogászati fréztechnika története
A CAD/CAM koncepció fogászati felhasználása Dr. Francois Duret ötlete volt, 1971-ban „Empreinte Optique” (Optical Impressions-Optikai lenyomatok) címmel írta erről szóló diplomamunkáját Franciaországban, a Claude Bernard Egyetem lyon-i Fogorvostudományi karán. Dr. Duret kifejlesztett egy CAD/CAM eszközt, amelyet 1984-ben szabadalmaztatott és az 1989-es Chicago-i Midwinter Meeting-en mutatott be a nagyközönség számára. Az érdeklődök szeme láttára 4 óra alatt készített el egy koronát. Az előkészített fog paramétereit egy optikai rendszer segítségével szájban rögzítette, majd a funkcionális mozgások figyelembevételével a fogpótlást számítógépesen megtervezte és számítógép vezérelt marógéppel kifaragta. Az általa kidolgozott Sopha system óriási hatással volt a CAD/CAM rendszerek későbbi fejlődésére. Mindeközben 1980-ban egy svájci fogorvos Dr. Werner Mörmann és elektromérnöke Marco Brandestini kidolgozta azt a koncepciót, amelyre építve 1987-ben a SironaDental Systems LLC (Charlotte, NC) megalkotta a CEREC rendszert. Mörmann elképzelése az volt, hogy a rendelőben, a szék mellett alkalmazza az új technológiai lehetőségeket. Intraorális kamera segítségével közvetlenül szájban szkennelte be a kialakított üreget, majd a szék mellett tervezte (Oldalszám) 4
meg az inlayt, amelyet egy szék melletti kompakt gép segítségével faragott ki kerámia tömbből. Mörmann és Brandestini 1980-ban fejlesztette ki a CEREC alapjait adó triangulációs elvet. 1985ben ragasztották be az első Cad/Cam, eljárással készült fogpótlást. 1987-ben a Siemens Medizin technik piacra vitte a rendszert CEREC néven. A CEREC neve betűszó: Chairsied Economical Restoration of Esthetic Ceramics, szék mellett gazdaságosan elkészíthető kerámia restaurációkat jelent. A rendszer gyorsan terjedt, hiszen egy-ülésben elkészíthető kerámia restaurációk lehetőségét kínálta. A CAD/CAM rendszerek kidolgozásának harmadik meghatározó személyisége Dr. Andersson, a Procera rendszer kifejlesztője volt. Az 1980-as évek elején a nikkel-króm kezdett elterjedni a fogászatban az arany drasztikus áremelkedése miatt. Komoly problémaként jelentkezett azonban a fém-allergia, különösen Észak-Európában, ahol a titán kínálkozott allergia-mentes megoldásként. A titán precíziós öntésének bonyolultsága miatt, Dr. Anderson sziklaeróziós módszerrel készített titánvázakat és a kompozittal leplezett CAD/CAM restaurációk tökéletesítésén dolgozott. A Procera később olyan hálózatos frézcentrum rendszerré fejlődött, ahol világszerte kitelepített digitalizáló egységek az adatokat központi frézcentrumba küldik a teljes-kerámia vázak készítéséhez. Számos cég vette át később a hálózatos termelést. 9.1.2
A CAD/CAM technológia felépítése
A CAD/CAM rendszerek munkafolyamatai a hagyományos fémkerámia technológiával összehasonlítva a következő lépésekben térnek el. •
A preparációt követően a szájképletek lemintázása direkt úton intraorális digitális
lenyomatvétellel vagy indirekt úton, a hagyományos lenyomat alapján készített minta laboratóriumi szkennelésével történik. •
A beartikulált mintára készített viaszmintázat helyett a fogpótlás a számítógép
képernyőjén a CAD szoftver segítségével tervezhető (virtuális viaszmintázat). •
A beágyazás és öntés fogászati precíziós technológiája helyett a számítógép vezérelt
forgácsoló egységek faragják ki a megtervezett vázat.
(Oldalszám) 5
•
Az elkészült váz vagy teljes- kontúr fogpótlás ellenőrzésének, leplezésének,
megfestésének illetve beragasztásának lépései már hasonlóak, mint a hagyományos technológia esetén. 9.1.3
CAD/CAM rendszerek csoportosítása
A különböző CAD/CAM rendszerek a fogpótlás készítéséhez használt eljárás alapján csoportosíthatóak: •
Rendelői (inclinic/chairside/székmelletti) rendszerek – a székmelletti CAD/CAM
rendszerekkel valamennyi munkafázist a fogorvos végez. A szkennelés, tervezés és a kifaragás is a rendelőben történik, egy ülésben készíthetőek a restaurációk. Az intraorális- szkennerrel vett digitális lenyomat alapján készülő virtuális modellre a szék mellett lehet megtervezni a restaurációt. A fogorvos rendelkezik a szükséges anyagokkal és a faragóegységgel, a fogpótlás elkészítése a rendelőben történik. A székmelletti rendszerek főként korona, inlay, onlay restaurációk készítésére alkalmasak. Az eljárás legnagyobb előnye, hogy a fogpótlás egy ülésben készíthető (same-day dentistry), amely a legkényelmesebb megoldás a páciens számára. Ilyen Cad/Cam rendszerek a CEREC® (Sirona ) és a Plan Scan Restoration System (Planmeca-E4D). •
Laboratóriumi (inlab) rendszerek- Laboratóriumi rendszerek esetén a laboratórium
rendelkezik a szkennerrel, tervező szoftverrel, faragóegységgel és az anyagokkal. A fogorvos a laboratóriumba küldi a lenyomatot. Az indirekt út esetén a hagyományos lenyomat alapján gipszminta készül, a szekciós minta mintacsonkjait szkenneli a laboratórium. A direkt út esetén az intraorális szkennelés adatai érkeznek emailben a laboratóriumi CAD egységhez. Mindkét esetben a laboratóriumban a virtuális modelre megtervezik, majd kifaragják a restaurációt. Legtöbbször faragással nem teljes-kontúr restauráció, hanem csak váz készül, amelynek esztétikus leplezése a laboratórium következő feladata. •
Központi gyártás (Centralised machining, networked CAD/CAM) –A centralizált
CAD/CAM rendszerek esetén a gipszminta szkennelése és a tervezés a laboratóriumban, a váz kifaragása központi frézcentrumban történik. A fogorvos a lenyomatot a laboratóriumba küldi, a labor elkészíti a szekciós mintát, szkenneli a modellt, majd megtervezi a fogpótlást. A tervezés adatait az internet segítségével a faragás helyszínére, külső frézcentrumnak küldik. A kifrézelt váz postán érkezik vissza a laboratóriumba a leplezéshez. A Procera rendszer központjai voltak (Oldalszám) 6
az első frézcentrumok, amelynek mintájára számos más rendszer is bevezette a centralizált gyártást, különösen a nagy ellenálló képességű kerámiák technika érzékeny, szakszerű feldolgozásához. 9.1.4
A CAD/CAM technológia munkafolyamatainak részletes ismertetése
Szkennelés- a preparáció vagy viaszmintázat adatainak rögzítése CAD- virtuális modellezés és a restauráció megtervezése CAM- számítógép-vezérelt előállítás a tervezésnek megfelelően 9.1.4.1 Szkennelés Digitális „lenyomat” a preparációról. A háromdimenziós forma átalakítása számítógép által értelmezhető információvá, amely az internet segítségével továbbítható.: A háromdimenziós adat-meghatározás módja szerint a szken lehet: •
direkt szken/ intraorális szken (IOS)/intraorális digitális lenyomat, amely közvetlenül a
preparált felszínek szkennelését jelenti •
indirekt szken, amely a laboratóriumban a modell/minta szkennelésével történik
A szkennerek típusai:
Kontaktszenzorok: mechanikus (kontakt szonda)
Non-kontakt szenzorok: optikai (pontlézer, lézersugár, LED fény)
A szájképletek digitális lemintázása mechanikus vagy optikai letapogatás útján történik. A szkenner mechanikai eljárás során szenzorral vagy szenzorokkal ellátott szonda segítségével pontról pontra tapogatja le a digitalizálni kívánt felületet. Ez minden esetben mintáról történik, tehát nem maradhat el a hagyományos lenyomatvétel és mintakészítés. A precíz végződésű kontakt szenzorok rendkívül pontosak, de hosszú időt vesz igénybe a model teljes felszínének letapogatása. (Oldalszám) 7
Az optikai lenyomatvétel során közönséges fényt, vagy lézerfényt használhatunk intra-vagy extraorálisan. Intraorális szkennelés során közvetlenül a szájképleteket digitalizáljuk. Az extraorális szkennelés precíziós-szituációs lenyomat alapján készített szekciós mintáról történik a fogtechnikai laboratóriumban. A digitalizált képek monitoron megjeleníthetőek, ellenőrizhetők, korrigálhatók. 9.1.4.1.1 Indirekt szken –laboratóriumi szkennerek A legtöbb jelenleg piacon lévő CAD/CAM rendszer hagyományos lenyomat alapján készített mintát használ kiindulópontjául. A lenyomatvétel és a mintakészítés precizitása lényeges szerepet játszik a készülő restauráció pontosságának kialakulásában, hiszen minden későbbi, számítógép tervezésű vagy számítógép-vezérelt munkafolyamat ezeken az emberi kéz alkotta alapokon nyugszik. 9.1.4.1.2 Direkt szken-intraorális digitális lenyomat Az intraorális digitális szkennerek a preparált fog 3D virtuális képét hozzák létre, és a fogak precíz digitális leképezésével nyert adatok számítógépes feldolgozása alapján készülhet a fogpótlás. Az intraorális szkennelést követően a restauráció készülhet közvetlenül a digitális modelre a CAD szoftver segítségével, vagy hagyományos úton, ha a digitális lenyomat alapján mesterminta készül. A digitális lenyomat alapján elő tudunk állítani poliuretán frézelt modellt vagy polimer nyomtatott modelt, amelyet a hagyományos laboratóriumi eljárásokhoz is használhatunk. Az intraorális szkennerek adatai mintakészítés nélkül, közvetlenül alkalmasak a CAD/CAM rendszerek szoftverében a tervezésre. Az elektronikus lenyomatvételi rendszerek lehetnek chairside CAD/CAM rendszerek részei vagy digitális lenyomatvételi rendszerek, A chairside CAD/CAM rendszerek arra fektetnek hangsúlyt , hogy a szkennelés
és a kerámia fogpótlás kifaragása az előregyártott kerámiatömbből egy
ülésben történjen.
(Oldalszám) 8
A digitális lenyomatvételi rendszerek olyan rendelői intraorális szkenner rendszerek, amelyek internet kapcsolatban állnak a hagyományos fogtechnikai laboratóriummal, és a központi frézcentrummal. 9.1.4.2 CAD - számítógépes adattovábbítás és tervezés A Cad egység grafikusan megjeleníti a digitális mintát, amelyre a fogpótlás virtuálisan mintázható. A számítógép monitoron a Cad szoftver segítségével a fogpótlás terve, virtuális viaszmintázat készül. Az első feladat a preparációs határ kijelölése. Ha a program által automatikusan kijelölt széli záródási vonalat módosítani kell, az egérrel az könnyen korrigálható. A program automatikus javaslatot tesz a teljes kontúr restauráció vagy a váz kialakítására az antagonista szituáció, a szomszédos fogak állásának, helyzetének figyelembe vételével, ezt a tervet a fogtechnikus korrigálja, pontosítja, tökéletesíti. Módosítani lehet a koronák formáját, a falvastagságot, a tengelyállásokat, cementrés vastagságot, hídtagok formáját, az összekötő elemeket – és még folytathatnánk a sort, mi mindent. Korona-, hídvázak tervezésekor nagy segítséget jelent, ha a fogtechnikus először a fogpótlás végleges formáját tervezi meg, majd azt a program segítségével redukálja vissza a leplezés számára szükséges helynek megfelelően. Ha már minden szempontból tökéletes a terv, az adatállomány (interneten, adathordozó eszközön át) a CAM egységhez kerül. 9.1.4.3 CAM-Számítógép vezérelt előállítás A Cam egység a számítógép által vezérelt „marógép” (CNC), amely a szoftver segítségével megtervezett fogpótlást, a kért anyagból kifaragja. 9.1.5
Digitális lenyomatvételi rendszerek és székmelletti CAD/CAM rendszerek
A rendelői szkenner rendszereket két csoportra oszthatjuk: digitális lenyomatvételi rendszerek és székmelletti CAD/CAM rendszerek. A rendszerek közti különbség abban rejlik, hogy mi történik a szkennerekkel rögzített adatfájllal. A digitális lenyomatvételi rendszerek internetkapcsolatban állnak a fogtechnikai laboratóriummal, az adatfájlok alapján a laborban készül a fogpótlás. A
(Oldalszám) 9
székmelletti CAD/CAM rendszerekkel a szkennelés, tervezés és a kifaragás is a rendelőben történik, „chairside” restaurációk készíthetőek egy ülésben. A fogorvosok számára direkt intraorális lenyomatvételhez hosszú ideig mindössze egyetlen rendszer a CEREC 3D volt elérhető. Az utóbbi években több gyártó fejlesztett ki intraorális szkennert a CAD/CAM munkafolyamatok teljes digitalizálására. Hagyományosan a CAD/CAM eljárások során a laboratóriumban a szájképletek másaként, olyan minta kerül szkennelésre, amely
a
lenyomatanyagok
anyagtani
sajátosságai,
a
lenyomatvétel
körülményei,
a
mintakészítéshez alkalmazott anyagok és módszerekből adódóan valamilyen mértékben torzít. Teljesen logikus az az elgondolás, hogy a fogak intraorális szkennelésével ez a pontatlanság kiküszöbölhető. Ehhez azonban először az intraorális digitális felvételek készítésének következetes technikáját kell elsajátítani. Az digitális technológiával is csak úgy lehet pontos lenyomatot készíteni, ha szigorúan betartjuk a hagyományos alapelveket, gondosan figyelünk az optimális lágyszövet kontrollra és az izolálásra. Jelenleg két székmelletti CAD/CAM rendszer van piacon: a CEREC Acquisition Center (AC) (SironaDental
Systems,
www.sirona.com)
és
az
E4D
Dentist
rendszer
(D4D
Technologies), www.e4dsky.com. Bár elsődleges alkalmazási területek a chairside restaurációk készítése, mindkét rendszer használható digitális lenyomatvételi rendszerként is. A CEREC Connect (CEREC AC egységhez) és az E4D Sky Network (E4D Dentist rendszerhez) olyan szoftverfrissítések, amelyekkel a székmelletti rendszerek is el tudják küldeni a digitálisan szkennelt fájlokat a fogtechnikai laboratóriumnak. 9.1.5.1 Digitális lenyomatvételi rendszerek A digitális lenyomatvételi rendszerek a rendelőben rögzített adatfájlokat interneten át küldik a laboratóriumba, ahol a számítógépes tervezőprogramokkal (CAD) közvetlenül az intraorális szkennelés adataira lehet tervezni. A tervezett „teljes-kontúr” fogpótlást vagy a vázat a kifaragást követően a laboratóriumban megfestik vagy leplezik. A beérkezett adatfájl alapján készíti el a laboratórium a modelleket is frézeléssel vagy 3d nyomtatással.
(Oldalszám) 10
9.1.5.1.1 Nyitott és zárt digitális rendszerek A digitális lenyomat a gyártó cég szoftver programjának megfelelő adatfájlban kerül rögzítésre. Az adatfájlok eredetileg a „zárt rendszer” koncepciót szolgálták, azaz csak a gyártó cég saját eszközei tudták a fájlt olvasni. Ez továbbra is igaz a székmelletti rendszerekre, a CEREC AC és az E4D rendszer adatfájlokra. Ha a digitális lenyomatvételi rendszerek zárt rendszerben dolgoznának, a fogtechnikai laboratóriumoknak valamennyi gyártótól meg kellene vásárolniuk az adott programokat, hogy a fogorvosoktól érkező adatfájlokat fel tudják dolgozni. Ennél persze sokkal gazdaságosabb megoldás, ha a digitális lenyomatvételi eszközök gyártói teszik nyitottá rendszereiket. Nyitott rendszerekkel a digitális adatok számos szoftver programmal és CAD/CAM rendszerrel feldolgozhatóak, a digitális munkafolyamatok a labor által szabadon választott utat követhetik. Sok labor használ olyan laboratóriumi CAD/CAM rendszert, pl.Dental Wings (DentalWings, Inc.) vagy 3Shape System (3Shape Dental Systems), amelyek segítségével bármely számítógépes rendszertől érkező digitális fájlok feldolgozhatóak. A digitális lenyomatvételi rendszerek lézerfényt vagy videokamerát használnak a páciens szájképleteinek és a harapás rögzítéséhez. A szkenner kézidarab fényt bocsát ki, az adatokat a kamera gyűjti össze, amelyek alapján virtuális model készül. A jelenlegi rendszerek különböző fényforrásokat használnak: lézer, strukturált fény, LED fény segítségével rögzítik a képet. Egyes rendszerek esetén kontrasztanyaggal, titán-dioxid porral kell bevonni a fogak felületét a szkenneléshez. Az adatgyűjtés metódusa, a szkennerfejek mérete rendszerenként eltérő. A szkennelést követően a fogorvos leellenőrzi a digitális lenyomatot, hogy valamennyi terület rögzítése megfelelő legyen, a harapási pozíció hűen tükrözze a páciens IKP pozícióját. Az ellenőrzés során, a monitoron megtekinthető virtuális minta sokkal nagyobb nagyítást tesz lehetővé, mint amit lupéval vagy mikroszkóppal el lehetne érni. Ha egy adott területről készített felvétel nem elég pontos, vagy módosítani kell a prepararáción, nem kell a teljes lenyomatot újrakészíteni, elég ha a kérdéses területet újraszkenneljük. Amikor a fogorvos elégedett a digitális lenyomattal, a fájlokat az elektronikus munkalappal emailben a laboratóriumba küldi. Digitális lenyomat alapján bármilyen restauráció készülhet a teljes-kerámia fogpótlásoktól az arany inlaykig. (Oldalszám) 11
A laboratórium a munka virtuális model előkészítésével kezdődik. A fogtechnikus speciális szoftver segítségével kijelöli a széli záródás vonalát és digitálisan előkészíti a mintacsonkokat. Ezt követően a virtuális modelből 3D frézelt vagy nyomtatott modelek is készíthetőek. A monolitikus frézelhető kerámia anyagok megjelenésével lehetővé vált a fogpótlások minta nélküli készítése is. A legismertebb digitális lenyomatvételi rendszerek: Lava™ C.O.S. Chairside Oral Scanner (3M ESPE) , ITero™ (Cadent), TRIOS® (3Shape), 3M™True Definition Scanner (3M ESPE), CS 3500 Carestream Dental (CarestreamDental) és IOS FastScan (IOS Technologies, Inc) . 9.1.5.2 Chairside CAD/CAM A székmelletti CAD/CAM rendszerek szkennert és a fogpótlások kifaragására alkalmas frézgépet is tartalmaznak. A fogorvos szkennel, terevez és teljes-kontúr fogpótlást farag a rendelőben. A preparált felszínekről digitális lenyomat készül, az adatfájlokat azonban nem kell elektronikusan a laborba küldeni, hanem a fogorvos a CAD/CAM rendszer szoftverével szék mellett tervezi meg a fogpótlást. A faragóegységekkel korona, inlay, onlay vagy héjpótlások készíthetőek. A székmelletti CAD/CAM rendszerek tervező szoftvere olyan opciókat ajánl fel a tervezéshez, mint a maradék fogak formájának másolása vagy a szomszédos fogak morfológiájának megfelelő fogforma kiválasztása a könyvtárból. A felajánlott restauráció formájának módosítására számos beépített eszköz van a szoftver programokban: az interproximális kontaktpontok, a kontúr magasságának, az okklúzió és egyéb jellemzők módosítására alkalmas eszközök. Anyagától függően a kifaragott fogpótlások egyéniesíthetőek (stain and glaze) majd kerámiaégető kályhában égethetőek. A fogorvosnak így egyre több kreatív lehetősége van olyan esztétikailag is kifogástalan fogpótlás készítésére, amely ugyanabban az ülésben ragasztható. A páciensek visszajelzései pozitívak, nincs szükség ideiglenes fogpótlásra, gyors és kényelmes megoldást kínálnak a rendszerek. 9.1.6
Kerámia megmunkálása CAD/CAM eljárásokkal
A CAD/CAM technológia számos új, ellenálló és esztétikus kerámia anyag feldolgozására ad lehetőséget. Ipari körülmények között jobb minőségű, porózitásmentes kerámia tömböket lehet (Oldalszám) 12
előállítani. A szilikát kerámiák kínálják a legesztétikusabb megoldásokat, a cirkónium-dioxid előnye ellenálló képességében rejlik. Kezdetben a székmelletti rendszerek csak a gyengébb földpát tömbök feldolgozására voltak alkalmasak, mára számos nagyobb hajlítószilárdságú szilikát kerámiával bűvült a chairside kerámia tömbök választéka: földpát porcelán, leucit erősítésű kerámiák, líthium-diszilikát kerámiák. A fogorvos a kifaragott restauráció megfestésével (staining and glazing) a megfelelő esztétikai hatást is el tudja érni. Frézelhető szilikát kerámiák: Vitablocks Mark II, Trilux, Suprinity, Enamic (Vita), IPS Empress® CAD, IPS e.max® CAD (Ivoclar Vivadent). A kezdeti székmellett faragott restaurációk monokromatikusak voltak, ma már több-rétegű (multilayered), transzlucens blokkok is rendelkezésre állnak az esztétikailag is kiemelten fontos területek helyreállításához. ( Vitablocks Trilux, Reallife (Vita)) A cirkónium-dioxid vázas és a monolitikus cirkónium- dioxid fogpótlások készítéséhez általában laboratóriumi CAD/CAM rendszerre van szükség. A cirkónium-dioxid tömbök két típusa dolgozható fel marással. A gyártási folyamat alapján megkülönböztetünk nyersmegmunkálást és keménymegmunkálást. A nyersmegmunkálás a részlegesen szinterezett (oxigén környezetében előszinterezett) kerámia tömbök megmunkálását jelenti. A CAD/CAM feldolgozást követően a nyerstömbből kifaragott restaurációt szinterelni kell, hogy az anyag végső keménységét elérje. A szinterzsugorodást számítógépesen kell kiegyenlíteni.
Az eljárás előnye, hogy a még nem véglegesre szinterezett
anyag puhább, könnyebben faragható, a maróberendezés kevesebb keményfém marót igényel, amelyek kevésbé kopnak, és ritkábban kell őket cserélni, ritkább a kerámia anyag lepattanása is a marás során. A keménymegmunkálás a véglegesre kiégetett kerámia megmunkálása. A tömörre szinterelt nyersdarabok izosztatikus melegpréselése (HIP- Hot Isostatic Press-tömörítő szinterelés) tovább növeli a kerámia mechanikai ellenálló képességét. A keménymegmunkálás nagyobb idő- és munkaráfordítással illetve fokozott szerszámkopással jár. Előnye, hogy az így készített
(Oldalszám) 13
fogpótlások jobban illeszkednek, mert a folyamat során nincs zsugorodás, ugyanakkor mikrorepedések keletkezhetnek az anyagban a marás során. Nagy ellenálló képességének és sokoldalú felhasználási lehetőségeinek köszönhetően a cirkónium-dioxid közkedvelt anyaggá vált. Kezdetben főként szóló korona és hídpótlások vázanyagaként, a fémváz alternatívájaként használták. A fém-kerámia pótlásokhoz hasonlóan a cirkonvázak kerámiával leplezve erős és esztétikus restaurációk. Az erős cirkon vázak sikere vezetett a teljes-kontúr cirkon fogpótlások készítéséhez. A transzlucencia területén elért fejlesztések révén, a monolitikus cirkon restaurációk egyre szélesebb körben terjednek. Előnyei a minimális preparációs helyigény, nem kell a leplező kerámia lepattanásától félni, alacsony ár és hídpótlások készítésére is alkalmas. 9.1.7
A CAD/CAM technológia indikációs területei és felhasználási lehetőségei
A laboratóriumi CAD/CAM rendszerek alkalmazási lehetőségei kezdetben vázkészítésre korlátozódtak, a laboratóriumban az öntési eljárás helyettesítésére szolgáltak. A székmelletti alkalmazások indikációs területe a moláris terület szóló korona és inlay, onlay restaurációi voltak. Az egyre újabb és újabb, jobb minőségű anyagok előnyeit kihasználva, a CAD/CAM felhasználási területe kiszélesedett. A CAD/CAM kerámia anyagok olyan előnyöket nyújtanak, mint a jobb minőség, felhasználóbarát alkalmazás és fokozott esztétikai érték. A fréztechnika fejlődésének hála a CAD/CAM technológiával készülő fogpótlások anatómiája, precizitása is jobb, szignifikánsan javult a forma és a funkció a korai pótlások kezdetleges anatómiájához képest. Ma már a páciens a monolitikus CAD/CAM restaurációk esztétikájával és illeszkedésével is tökéletesen elégedett lehet a moláris és premoláris területen. A front terület CAD/CAM rendszerrel faragott fogpótlásainak elkészítéséhez mindenképpen szükséges a fogtechnikus munkája, aki esztétikailag az anterior régió elvárásainak megfelelően egyéniesíti a restaurációt. A front területen gyakori az igény a minimál vagy preparáció nélküli pótlások készítésére, ezek nem képezik a CAD/CAM indikációs területét, mert az ilyen restaurációk általában papírvékonyak, gyakran csak egy-egy incizális sarkat pótolnak. (Oldalszám) 14
CAD/CAM technológiát használni ilyen esetekben nagyon fáradtságos és pont a technika előnyét a könnyű alkalmazást és a kényelmet veszítenénk el. A CAD/CAM alkalmazás másik kiemelkedő területe az egyedi titán és cirkon implantátum felépítmények készítése. A front és premoláris területen esztétikailag fontos az implantátum felépítmény egyedi formai kialakítása. Egyedi CAD/CAM implantátum felépítmény készítésére alkalmas rendszerek NobelProcera™ (Nobel Biocare), Lava™ (3M ESPE), és az Atlantis™ (AstraTech Inc). A CAD/CAM technológia felgyorsította a jobb minőségű kerámia rendszerek kifejlesztést és utat nyitott felhasználásuknak. Marással nem csak kerámiák, hanem különböző fémek pl. titán is feldolgozhatóak. Olyan anyagokat lehet ezzel a technológiával megformálni, amelyeket a hagyományos labortechnológiai eljárásokkal korábban nem vagy csak nehezen lehetett megmunkálni. A szigorúan ellenőrzött ipari körülmények között olyan anyagokat lehet gyártani, amelyeknek szabályos a mikrostrukturális szerkezetet, nagyobb a denzitása, kisebb a porozitása és kevesebb a belső reziduális stressz, így jelentősen jobb az anyagok klinikai alkalmazásának kiszámíthatósága. A digitális technika új távlatokat nyitott a fogászatban, arról azonban nem szabad megfeledkeznünk, hogy ezek az eljárások és eszközök sem nélkülözhetik az emberi tudást, az új módszerek sikerének záloga a fogorvos és fogtechnikus korszerű tudásában rejlik.
1. ábra: CAD/CAM technológiával késztett fogpótlások munkafolyamatainak áttekintése. (Miyazaki és mtsai, 2009)
(Oldalszám) 15
2. ábra: A székmelletti CAD/CAM rendszerekkel a szkennelés, tervezés és a kifaragás is a rendelőben történik: Plan Scan Restoration System a PlanScan intraorális szkennerrel és PlanMill40 faragóegységgel. (Planmeca-E4D)
3. ábra: A laboratóriumi CAD/CAM rendszer részei a laboratóriumi szkenner, tervező szoftver, frézegység és szinterező kályha: KaVo Everest Dental CAD/CAM System, (KaVo).
4. ábra: Centralizált CAD/CAM rendszerek esetén a minta szkennelése a Procera Forte mechanikus szkennerrel és a tervezés a laboratóriumban, a fogpótlás kifaragása központi frézcentrumban történik.
(Oldalszám) 16
5. ábra: A KaVo Everest Scan Pro non-kontakt szkenner CCD kamera és fénysugár (light beam projection) segítségével digitalizálja a mintacsonkot.
6. ábra: Az intraorális szkennelés képe az Itero (Align Technology) digitális lenyomatvételi rendszer monitorán. A restauráció közvetlenül a digitális modellre készül a CAD szoftver segítségével
7. ábra: Trios Pod digitális lenyomatvételi rendszerek. (3Shape)
(Oldalszám) 17
8. ábra: Virtuális model a számítógép képernyőjén a CAD tervezéshez.
9. ábra: CAD szoftverrel megtervezett hídpótlás virtuális viaszmintázata.
10.
ábra: Laboratóriumi maróegység (Roland DWX-50) PMMA ideiglenes fogpótlás frézeléséhez előkészítve.
(Oldalszám) 18
11. ábra: Itero (Align Technology) digitális lenyomatvételi rendszerrel vett intraorális szken adataira tervezett és központi frézcentrumban kifaragott cirkónium-dioxid váz a poliurethan frézelt mintán.
12. ábra: A digitális lenyomat alapján kapott virtuális minta rögtön a szék mellett ellenőrizhető.
13. ábra: A preparált csonkok és teljes fogív digitális lenyomata, a pótlások anyagának megfelelően rendelkezésre álló hely színkódolt megjelenítésével. (Oldalszám) 19
14. a.b. ábra: Intraorális szkenek alapján frézelt polyurethan és 3D nyomtatott modell.
15. ábra: A székmelletti CAD/CAM rendszer tervező szoftverében számos beépített eszköz van a restauráció formájának kialakítására. (Cerec Software 4.2)
16. ábra: A marással feldolgozható szilikát kerámia tömb IPS Empress CAD- leucit erősítésű kerámia (Ivoclar Vivadent);
(Oldalszám) 20
17. ábra: Vitablocks Trilux több-rétegű (multilayered), transzlucens blokk alkalmas az esztétikailag is kiemelten fontos területek helyreállítására.
18. ábra: Részlegesen szinterezett cirkónium-dioxid kerámia tömb (Vita In-Ceram YZ), a CAD/CAM feldolgozást követően a nyerstömbből kifaragott restaurációt szinterezni kell, hogy az anyag végső keménységét elérje.
(Oldalszám) 21
19. ábra: A fréztechnika fejlődésével a CAD/CAM technológiával készülő monolitikus fogpótlások anatómiája javult, a több-rétegű (multilayered), transzlucens blokkok élethű restaurációk kifaragását teszik lehetővé.
20. ábra: CAD/CAM fréztechnológiával feldolgozhatóak kerámia, fém és PMMA tömbök.
(Oldalszám) 22
9.2
A teljes alsó-felső kivehető fogpótlások készitése digitalis technológiákkal
A CAD/CAM technológia ( Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacturing – Komputer segédlettel tervezett/Komputer segédlettel gyártott) ma már szerves részét képezi a fogászati betegek számára nyújtható pótlás készítési technológiának. Alkalmazása jelentős változást hozott a fogászatban. Rögzített fogpótlások készítésére rutinszerűen használják a világ minden táján, inlay, onlay, korona és hídpótlásokat készítenek igen nagy számban a technológiával. Mind rendelői, mind rendelői/laboratóriumi változata van a rendszereknek. A rendszer lényege, hogy a CAD szoftware képes digitális formában beolvasni a szájképletek morfológiáját, geometriai alakját, majd ezen adatok felhasználásával digitális formában megtervezni a pótlást. A számítógép képernyőjén megjeleníthető a pótlás virtuális formában, alakítható formázható a szakma szabályainak és az esztétikai igényeknek megfelelően. Az így elkészült
virtuális
pótlást
a rendszer CAM
rendszere a technológiának,
anyagtani
tulajdonságoknak megfelelően elkészíti, kimarja a megfelelő méretű anyag tömbből. Ugyanakkor teljes kivehető fogpótlások készítése terén ma még a technológia kevésbé alkalmazott, a rendelkezésre álló rendszerek száma csekély. 2012-ben Goodacre és munkatársai a következőt írták: „ Amikor a teljes fogsor készítésére alkalmas CAD/CAM technológia kereskedelmi forgalomba kerül, lehetőségünk lesz arra, hogy a nyálkahártya-csontalapzat morfológiáját digitálisan beolvassuk, valamint a technológia segítségével meghatározott fog pozíciókat egy virtuális fogfelállító programba importáljuk, ahol a fogak megfelelően artikulálhatóak, majd az adatokat egy marógépbe exportálva elkészíthetőek lesznek teljes fogsorok is.” A rendelkezésre álló rendszerek (pl. AvaDent) előnyként említik, hogy alkalmazásukkal csökkenthető a fogorvos-beteg találkozások száma, így a pótlás készítésének fázisai. Nagyfokú pontosság érhető el a rendszerekkel, mivel előre polimerizált blokkból történik, a pótlás kimarása. A pótlásban sokkal kevesebb reziduális monomer marad, csökkentve ezzel a nyálkahártya irritációt, allergiás jelenségeket. Ugyancsak a technológiából adódóan az alaplemez porozitása is jelentősen csökkenthető, segítve ezzel a pótlás fertőző ágensekkel (pl.Candida Albicans) való fertőzöttségét, segítve a megfelelő száj- és fogsorhigiéne kialakítását. Mivel a pótlás egy digitális adatállomány formájában eltárolható, korlátlan számban újragyártható. Ezzel lehetőséget ad az eredetivel teljesen megegyező tartalék fogsor készítésére, (Oldalszám) 23
de az elveszett, törött, destruálódot pótlás is újra elkészíthető eredeti formájában. Az adatok szintén felhasználhatóak egy későbbiekben készítendő implantációs pótlás sebészi vagy radiológiai sablonjának elkészítéséhez is. A digitális „fogsorgyártás” költsége összevethető a hagyományos módon készített fogsorkészítés költségeivel. A tervezés során használható lézer szkennelés a lenyomat vagy az előző fogsor nyálkahártyai felszínének digitalizálására, vagy akár egy módosított fogsor CBCT-s szkennelése. A gyártási folyamat használhat lézer litográfiát, CNC marási technológiát, frissített verziójú rapid prototyping technológiát vagy a legmodernebb öt tengelyes CNC technológiát. Két alapvető módszer létezik teljes kivehető fogpótlások CAD/CAM technológiával való készítésére. Az egyik (AvaDent) szubtractív technikát használ, hogy kimarja a fogsor alaplemezét egy előre polimerizált akrilát tömbből, míg a másik (Dentca system) additív technikát használ, ahol sztereolitográfia módszerével egy próbafogsor készül. Ennél a technikánál a fogsor készrevitele hagyományos módon történik. A hagyományos módon készülő teljes pótlás klinikai munkafázisai a következőek: Elsődleges lenyomat Funkciós lenyomat Centrális relációs helyzet meghatározása Fogsor próba Fogsor átadás Ezzel szemben az AvaDent CAD/CAM technológiával készülő teljes fogsor esetében a klinikai munkafázisok száma akár kettőre is csökkenthető anélkül, hogy az elkészült fogsor minősége romlana. Első fogorvos-beteg találkozáskor történik a lenyomatvétel, az állcsont reláció meghatározása, az okklúzális sík kijelölése. Ugyancsak ekkor történik meg a fogszín kiválasztása,
valamint
az
elülső
fogak
helyzetének,
nagyságának,
esztétikájának
meghatározására. A második fogorvos-beteg találkozás alkalmával már átadható a kész teljes fogsor.
(Oldalszám) 24
21. ábra: Fogatlan felső állcsont digitális mintája
22. ábra: Fogatlan alsó állcsont digitális mintája
9.2.1.1 Lenyomatvétel A fogsorhoz a lenyomatvétel hagyományos módon történik. Amennyiben a betegnek van előző fogsora, annak nyálkahártyai felszínére nyomott magas viszkozitású lenyomatanyaggal az lemásolható. Megfelelően adaptálható, hőre lágyuló lenyomatkanál formálásával, frézerrel való alakításával a megfelelő egyéni kanál már az első ülésben kialakítható. Amennyiben nincs
(Oldalszám) 25
korábbi fogsora a betegnek, akkor hagyományos elsődleges lenyomatra készíthető el az egyéni lenyomatkanál, természetesen ez növeli a fogorvos-beteg találkozások számát. A z egyéni kanalat úgy kell kialakítani, hogy a felső állcsontos befedje a hátsó lezárási vonalat, illetve a gerinc leghátsó tuberális területét is. Alsó állcsont estén a retromoláris terület, a linqualis tasakba való beterjesztés fontos tényező. A hátsó lezárási vonal meghatározása valamint a linqualis tasakba való beterjeszthetőség megfelelő műfogásokkal határozható meg. Az így elkészített egyéni kanálba „stoppokak”, lábacskákat kell helyezni, hogy megakadályozzuk a lenyomatkanál nyálkahártyába nyomódását és helyet hagyjunk a funkciós lenyomatvétel anyagainak. A felső kanálba négy, az alsóba három ilyen stop behelyezése javallt. Ezután a lenyomatvétel hagyományosan két lépésben történik, funkciós szél és nyálkahártya lenyomat formájában. A hátsó lezárási vonal megjelölése és lenyomatra való átvitele javasolt a lenyomatvétel során. Mivel a technológia során valódi gipszminta nem készül a hátsó lezárási vonal gravírozással történő kialakítása nem lehetséges. Ezért javasolt a lenyomat módosítása ezen a területen vékony viaszréteg felvitelével olyan vastagságban, amely megfelel az adott területen lévő összenyomható lágyrészben kívánt vastagságnak. A hátsó lezárási vonal területén ez körülbelül fele a nyálkahártya teljes összenyomhatóságának. 9.2.2
Állcsontreláció meghatározása
Ahhoz, hogy a fogsor készítéséhez szükséges összes többi adatot rögzíteni tudjuk egy speciálisan kialakított eszközre van szükség. Ez lehetővé teszi a harapási magasság meghatározását, majd a centrális relációs helyzet rögzítését. Ugyancsak ez az eszköz fogja rögzíteni a felső frontfogak helyét, meghatározni a rágósík mediolaterális orientációját, valamint információt fog hordozni a felső ajak megtámasztásának tervezett mértékéről. A műanyagkészülék, melynek nyálkahártyai felszíne hasonlít egy lenyomatkanálhoz, mindkét állcsontra lenyomatanyag rétegezésével rögzül. Az eszköz felső részében rögzülő fém rúd helyzete az alsó eszközön lévő asztalka fölé kell, hogy essen. A fém tüske hosszának változtatásával rögzíthető a harapási magasság, melynek meghatározása hagyományos módon történik, figyelembe véve az állcsont nyugalmi helyzetét, az arc megjelenését, funkciós próbákat. Ha a korábbi fogsor harapási magassága megfelelő akkor az az érték is felhasználható. A centrális relációs helyzet meghatározása rajzoló tüske segítségével történik állcsontmozgások alapján. A felső eszköz különálló frontális részének csavaros (Oldalszám) 26
állításával lehet a szükséges ajaktámasz mértékét változtatni, beállítani. A rágósík beállítása az eszköz felső részére csavarozott vonalzó segítségével történhet, melyet a bipupilláris vonallal párhuzamosra kell állítani. Az eszköz és a vonalzó által bezárt szöget a laboratóriumi munkalapon kell rögzíteni. Szintén rögzítendő az eszköz felső részén a középvonal és a nevetési vonal. Ezután egy vékony a felső hat frontfog rajzolatával rendelkező lapocska kerül rögzítésre a készülék felső felére a középvonalnak, ill. a kívánt fogpozíciónak megfelelően. Különböző lapocskák használatával válaszhatóak ki a különböző fogformák és méretek, lehetőség van a gingiva kívánt pozíciójának meghatározására is. Utolsó lépésként az eszköz alsó és felső részének egymáshoz rögzítése szükséges harapást rögzítő anyag segítségével a már korábban beállított centrális relációs helyzetben. A fogsor elkészítéséhez a lenyomatot és az előbb leírt eszközt kell eljuttatni a fogtechnikai laborba az egyéb szükséges instrukciókkal együtt, ahol a fogsor elkészítéséhez szükséges software-el és technológiával rendelkeznek. A lenyomat és a centrális relációs helyzetet valamint a fogpozíciókra vonatkozó információkat rögzítő eszköz megfelelő előkészítése után mindkettő lézer szkennelés révén digitalizálásra kerül. A program lehetőséget ad az alaplemez széleinek fogtechnikus általi meghatározására, hasonlatosan a fix pótlások esetében meghatározott koronaszélhez. Virtuális fogfelállítás után a megfelelő okklúziós-artikulációs és esztétikai szempontok ellenőrizhetőek. A virtuális pótlás elkészítése után az alaplemez mindkét felszíne kimarható olyan módon, hogy minden egyes műfog számára kis rekesz készül, melybe pontosan illeszkedik az adott fog. Az egyes műfogakat aztán megfelelő ragasztási technikával lehet rögzíteni az alaplemezben. Más rendszerek egyéb, többtengelyű marási technikával, 3D nyomtatással egy darabban is el tudják készíteni a pótlást. Az átadási, gondozási procedúra a szakma szabályai szerint kell történjen.
23. ábra: Az AvaDent rendszer állcsontrelációt rögzítő speciáliseszköze (forrás: AvaDent)
(Oldalszám) 27
24. ábra:A laboratórium scannelésre küldendő eszközök (forrás: AvaDent )
25. ábra:A fogsor alaplemez szélének meghatározása (forrás:AvaDent)
26. ábra:A sofware-sen készólőben lévő fogsor (forrás: AvaDent) A Dentca system két részből álló, leválasztható hátsó szegmensű, különböző méretben gyártott lenyomatkanalat használ. A beteg állcsontgerinc mérete alapján kiválasztott kanállal történik a lenyomatvétel, funkciós szél és nyálkahártya lenyomat fázisokban, azonban a lenyomatvételhez gyúrható illetve hígan folyó konzisztenciájú ployvynil siloxán (A-szilikon) lenyomatanyag használandó. A hátsó lezárási vonal meghatározása után annak helye átvitelre kerül a lenyomat (Oldalszám) 28
felszínére. Az állcsontreláció meghatározásához az elkészült lenyomatot szikével egy határozott metszéssel ketté kell vágni úgy, hogy a kanál hátsó leválasztható része leváljon mind az alsó mind a felső kanál esetében. Különösen figyelni kell a procedúra során arra, hogy a lenyomat ne szakadjon, torzuljon. A felső lenyomat aljáról a lenyomatfelesleget el kell távolítani, hogy szabaddá váljon az itt elhelyezkedő asztalka, míg az alsó lenyomatkanál barázdájába helyére illeszthető egy irótüske. Az így előkészített lenyomatok első része visszakerül a beteg szájába, a stabilitást biztosítani kell. A harapási magasságot hagyományos módon kell meghatározni, az irótüske hosszának változtatásával a magasság rögzíthető, amennyiben annak érintenie kell a felső lenyomatkanálon lévő asztalkát. A centrális relációs helyzet nyílhegy rajz alapján határozható meg. A meghatározott centális relációs helyzetben az alsó és felső lenyomatokat harapásrögzítő anyaggal elmozdulás biztosan egymáshoz kell rögzíteni. A rendszer részét képező vonalzóval lehet megmérni a felső ajak hosszát. Az így elkészült lenyomatokat, rögzített centrális relációs helyzetet és a labor számára szánt instrukciókat meg kell küldeni a labornak. A végleges lenyomatok és a rögzített centrális relációs helyzetet a szoftware szkenneli és virtuális állcsontokat hoz létre. Ezután virtuális fogfelállítás történik a megfelelő okklúziós és artikulációs követelményeknek megfelelően, figyelembe véve a felső ajak hosszát is. A virtuális fogsorok elkészülte után az adatokat egy 3-D lézer litográfiás gépbe táplálják, ami rapid-prototyping módszerrel elkészíti a próbafogsort, mely akár a beteg szájába is bepróbálható. Ugyanez a próbafogsor későbbiekben fúrósablonként is használható implantációs pótlás készítése során. A végleges fogsor konvencionális készreviteli procedúra szerint készíthető el. Az átadási és gondozási feladatok hagyományos protokoll szerint történnek.
27. ábra:A digitális módon elkészült fogsor (forrás:AvaDent)
(Oldalszám) 29
Mindkét rendszerben a centrális relációs helyzet meghatározása nyílhegyrajz alapján történt, mely a rendszerek érzékeny pontja lehet. Hibás állcsontreláció rögzítése esetén a fogsorkészítés sikertelen lehet, a beteg számára nem megfelelő fogsor készítéséhez vezethet. A későbbiekben ezért várható a centrális relációs helyzet rögzítésére megfelelő protokoll kidolgozása. A rendelkezésre álló, technika, technológia azonban nem csak teljes pótlások készítésére használható fel. A digitális kivehető teljes fogsor készítési technológia hatással van az implantációs
fogpótlások
diagnosztikájával,
kezelési
terv
készítésével,
kivitelezésével
kapcsolatos folyamatokra is. Precíz, komputer segítségével megtervezett sebészi beavatkozások radiológiai diagnosztikája elképzelhetetlen az alapjukra pontosan illeszkedő radiológiai sablonok, vagy pótlások nélkül. A CAD/CAM technológia lehetővé teszi, hogy az adatgyűjtés fázisában is pontosan illeszkedő sablonokat használjunk. Mivel a technológia során előre polimerizált blokkokból történik a sablonok, pótlások kimaratása a polimerizációs zsugorodásból eredő hibák kiküszöbölhetőek. A digitális teljes kivehető pótlás készítés technológiájának és az implantátumok
sebészi
helyzetének
digitális
megtervezését
lehetővé
tevő
technikák
kombinációjával optimalizálható az implantátumok elhelyezésének pontossága. Ugyanakkor a technika azt is lehetővé teszi, hogy egy korábban digitális technikával készített teljes kivehető pótlást könnyedén átalakítsunk egy ideiglenes implantációs fix fogpótlássá az implantátumok behelyezésekor. A teljes kivehető pótlás készítéséhez szükséges adatállomány felhasználásával a fogsorral teljesen identikus radiológia sablon készíthető. Az elkészült CBCT alapján a sebészi tervező software-el a sebészi sablon könnyedén megtervezhető, elkészíthető. Ugyanakkor a sebészi program által meghatározott virtuális implantátum pozíciók digitális adatait felhasználva elkészíthető a kivehető pótlással megegyező okklúziós felszínű ideiglenes fix fogpótlás, melybe az implantátum pozícióknak megfelelően nyílásokat helyez el a software, hogy helyet biztosítson az implantátum fejeknek.
(Oldalszám) 30
28. ábra: Ideiglenes fix pótlás készítése (forrás:Avadent)
29. ábra: Radiológiai sablon )forrás:AvaDent) Ahogy a software-ek fejlesztése folyik és egyre több feladatra alkalmas program készül, a rendszerek összekapcsolásával, együttműködésével a fogászat egyre szélesebb területein nyílik majd lehetőség a digitális technika alkalmazására, beleértve mind a fix, mind a kivehető, mind a speciális pótlások készítését is. A CAD/CAM technológia nemcsak a hagyományos pótlások készítésében játszhat egyre jelentősebb szerepet, hanem speciális pótlások, protézisek készítéséhez is segítséget adhat. Kifejezetten nehéz lehet hagyományos módon obturátoros pótlásokat készíteni maxilla rezekált betegek részére. A műtét és az esetleges sugár terápia következményei, mint a hegesedés, csökkent mértékű szájnyitás nehezítik a hagyományos lenyomatvételt. A megváltozott anatómiai viszonyok, alámenős területek gyakran lehetetlenné teszik a műtét utáni állapot pontos, megfelelő kiterjedésű lemintázását. Gyakran a pontos lenyomatvételhez akkora mennyiségű lenyomatanyagot kellene a beteg szájába helyezni, mely normál szájnyitás mellett is lehetetlen (Oldalszám) 31
lenne. A különböző digitális technikák, digitális radiológia, 3D rekonstrukció, komputer segített tervezés és rapid prototyping rendszerek együttes használatával ma már lehetőség nyílik maxillarezekált betegek obturátoros pótlásának digitális technikával történő elkészítésére. Spirál CT segítségével nyerhető digitális adat a beteg fejének, szájának anatómiai képleteiről. A későbbi azonosítás megkönnyítésére géz és fogászati tampon segítségével el lehet tartani egymástól a lágy szöveteket az áthajlásban, valamint a nyelvet a szájpadlástól. A metszetek alapján megfelelő program képes elkészíteni a fej 3D-s modelljét, mely adatokat felhasználva egy másik program elkészíti a protézis üregbe terjedő részét. A különböző lágy szövetek (bőr, nyálkahártya, izom) és kemény szövetek HU denzitásuk alapján különíthetőek el a CT szeleteken, melyet a denzitás tartományok meghatározása után a program automatikusan elvégez. A szükségtelen adatok szűrése után lehetséges a virtuális obturátor megtervezése, mely akár üregesre is tervezhető. A lágyrészek figyelembe vételével a retenciót segítő alámenős területek is kijelölhetőek, tervezhetőek. Az ilyen módon elkészült virtuális obturátor sztereolitográfiás módszer segítségével aktuális formájában elkészíthető, és a beteg szájában lévő defektusba bepróbálható. A digitális technika segítségével nyert adatok egyre több területen használhatóak fel a betegek kezelésében. A megfelelően tervezett, átgondolt adatgyűjtés révén lehetőség van az adatbázisok több célú felhasználására, miközben a betegnek kevesebb vizsgálaton kell átesnie, ami kisebb sugárterhelést is jelenthet. Ugyanazok az adatok segíthetik a diagnosztikát, illetve szerepet kaphatnak a terápiás beavatkozásokban, fogászati protézisek elkészítésében. Az adatbázis számítógépes hálózaton való továbbításával lehetőség van táv-konzultációra, illetve földrajzilag távol eső humán és infrastrukturális erőforrások igénybevételére a beteg kezelése során. A CTvel nyert adatok alapján is elkészíthető a szájképletek mintája is, kiváltva ezzel a nehéz, a beteg számára kifejezetten kellemetlen lenyomatvételt.
(Oldalszám) 32
9.3
CAD tervezés a 3Shape dental designer segítségével (Meggyesi)
9.3.1
ADATLAP LÉTREHOZÁSA
9.3.1.1 Adatlap létrehozása extraorális scannelés esetén A digitális tervezéshez szükségünk lesz egy digitális mintára, amit a különböző technikákkal (intraorális / extraorális scanner) tudunk létrehozni. Scannelés típusától függően kell létrehoznunk az adatlapot, ha az extraorális scannelést választottuk, akkor egy normál lenyomatra lesz szükség, amiből gipszmintát, majd szekciós mintát készítünk és ezt scanneljük be. Scannelés előtt létre kell hozni egy új adatlapot, amit a dental designert elindítva a bal felső sarokban található gomb segítségével (CTRL+N) tehetünk meg.
30.
ábra: Adatlap létrehozása
A bal oldali panelen (Lab information), adhatjuk meg az „operator”-t, aki a tervezést végzi, az orvost, aki a kezelést végzi, a beteg adatait, de egyéb információk és a kezeléssel kapcsolatos képek csatolására is van lehetőség. (Oldalszám) 33
31. ábra: Adatlap információk A jobb felső sarokban a scannelés típusát adhatjuk meg. Az „object type” legördülő menü, ahol a következő opciók közül választhatunk „Digital impression”, ami az intraorális scannelés, „Impression”, ami lenyomat scannelés (scanner barát lenyomatanyaggal, extraorális scannerrel) és „Model”, ami az extraorális scannelés. A következő sorban „Antagonist” menüben az antagonista scannelést adhatjuk meg. 3 opció közül választhatunk „None” ha nincs antagonista „Antagonist bite”, ha harapást is hozzá szeretnénk adni (szilikon harapás) és az „Antagonist model, ha antagonista modell áll rendelkezésünkre. Következő legördülő menü a „Neighborhood scan”, ahol kiválaszthatjuk, hogy szekciózva van-e a minta. 3 opció közül választhatunk, „none” opciót akkor válasszuk ki ha nincsenek szomszédos fogak, „sectioned” ha szekciózva van, „unsectioned” ha nincs szekciózva a minta.
(Oldalszám) 34
32. ábra: Scan beállítások Ezután kiválaszthatjuk a középső (Order details) panelen, hogy mely fogakra szeretnénk pótlást tervezni (jelen esetben egy 3 tagú hidat). Bal egérgombbal kijelöljük a fogat (az éppen kijelölt fogak mindig be vannak karikázva pirossal), majd a jobb oldali panelen kiválasszuk a pótlás típusát az „Anatomy” gombra kattintva a megjelenő menüből. Ami jelen esetben a 32-es fognál anatómikus korona, a 31-es fognál anatómikus köztes tag (pontic), 41-es fognál pedig szintén anatómikus korona lesz. Mivel ez egy 3 tagú híd ezért szükség lesz a 3 tag összekötésére is, amit a jobb oldali ikonsor közepén lévő „Bridge” gombra kattintva adhatunk meg (fontos, hogy mielőtt rákattintanák, jelöljük ki, hogy mik azok a fogak, amikre hidat tervezünk). Miután kiválasztottuk a pótlás típusát a jobb oldali panelen a „+” jelre kattintva megadhatjuk, a pótlás anyagát a „Material” menüben, ami lehet Zirkon, PMMA, Wax, stb, a pótlás színét a „Color” menüben adhatjuk meg. A „Type” legördülő menüben a pótlás típusa jelenik meg, a „Manufacturer” legördülő menüben, pedig azt választhatjuk ki, aki majd elkészíti a pótlást, és végül a „Manufacturing process” menüben kiválaszthatjuk, hogy milyen előre elmentett feldolgozási eljárások közül választhatunk (pl.: különböző fúróbeállítások a marógéphez). Ha mindennel kész vagyunk, akkor a Scan gomb lenyomásával indíthatjuk el a scannelést.
(Oldalszám) 35
33.
ábra: 1. Kiválasztott pótlások típusa és az összekötésük, 2. a három pótlás hídként van
összekapcsolva, 3. fogív, ahol kijelölhetjük, hogy melyik fogra kerül majd a pótlás, 4. pótlás típusát itt választhatjuk ki, 5. az anatómikus pótláshoz tartozó opciók (korona, köztes tag, héj, stb.), 6. Ide kattintva adhatjuk meg a pótlás anyagát, színét és egyéb már korábban említett opciókat. 7. Ezekre a fogakra lesz megtervezve a pótlás
(Oldalszám) 36
34. 9.3.1.2
ábra: pótlás anyagának beállítása
Adatlap létrehozása intraorális scannelés esetén
Az előzőekhez nagyon hasonló lesz az adatlap elkészítése az intraorális scannelés esetén is, magán az adatlapon ugyanazokat a funkciókat találjuk majd meg. Intraorális scannelés után a scan digitális formában érkezik meg a számítógépünkre és a Dental designer programon belül az „inbox” fülre kattintva érhetjük el. Azonban mielőtt meg tudnánk nyitni, el kell fogadni a beérkező scant. Ezt úgy tehetjük meg, hogy jobb egérgombbal rákattintunk a beérkezett scanre és a felugró menüből kiválasztjuk az „Accept” opciót, ezután megjelenik egy ablak általános információkkal (határidő, milyen üzenetet küldjön vissza a scannernek), ahol szintén az „Accept” gombra kell kattintani. Ezután megjelenik az adatlap ahol, ha az intraorális scannelés során már beállítottuk a beteg adatait és a kívánt pótlás típusát, anyagát, akkor ezek az információk automatikusan átkerültek az adatlapra, de ha mindez nem történt meg és csak egy tanulmányminta scant kaptunk, akkor az adatlapot, ugyanúgy kell kitöltenünk, mint az extraorális scannelés esetén. Bal alsó sarokban lévő „Ok” gomb megnyomásával tudunk továbblépni. Ezután a Dental designer-ben az „orders” fülön megtaláljuk a digitális mintánkat, amire ha dupla bal klikkel rákattintunk, a tervező program elindul. Az intraorális scannre való tervezés első lépése más, mint az extraorális scannelés esetén, mivel itt még nincs szekciókra osztva a mintánk. Körbe kell vágni a digitális mintánkat, hogy a felesleges részeket eltávolítsuk, ezt a bal egérgomb lenyomásával tudjuk megtenni (körberajzoljuk). „Next” gomb segítségével léphetünk tovább, ha van antagonistánk is, akkor ezt a lépést azon is meg kell ismételni. A következő lépés az „Occlusal alignment”, ahol az okklúzióval kapcsolatos információkat tekinthetjük meg, és ha szükséges változtatni is tudunk az okkluzión. „Next” gombbal tudunk továbblépni az alsó illetve a felső fogív módosítására. Ha nincs scannelési vagy egyéb olyan hibánk, ami azt kívánná, hogy módosítsunk a digitális mintánkon akkor a „Next” gomb segítségével átléphetünk ezen a lépésen. Margin line. Ebben a lépésen a digitális szekciók kijelölése történik. Első lépésként kattintsunk a fog legkiemelkedőbb pontjára. Ezután a program, automatikusan megpróbálja megállapítani, hogy hol legyen a korona széli záródása. Érdemes átrajzolni ezt a vonalat és gingivális irányba egy kicsit túlterjeszteni nehogy túl sokat vágjunk le a fogból. Ezt a lépést ismételjük meg az
(Oldalszám) 37
összes fogon. Ha kész vagyunk, akkor a „next” gomb segítségével léphetünk tovább. Innentől a tervezés megegyezik az extraorális tervezés menetével 9.3.2
Scannelés
9.3.2.1 Extraorális scannelés Miután az adatlapon megnyomtuk a „scan” gombot, automatikusan megnyílik a scan program. Fontos, hogy a scanner be legyen kapcsolva és a scan server program el legyen indítva. Helyezzük a talpra a gipszmintát és tegyük rá a scanner tálcájára, úgy hogy a mélyedések a talpon belepasszoljanak a tálca 3 gömb alakú mágnesébe és a minta front része befelé nézzen. Miután meggyőződtünk róla, hogy fixen áll a minta a scannerbe csukjuk be az ajtaját. Ekkor automatikusan elindul a scannelés, ha ez nem történne meg, akkor kattintsunk a bal alsó sarokban a „next” gombra. Ekkor elindul a scannelés, aminek a végeredménye egy gyors 3d-s minta lesz, ahol pirossal a program ki is jelölte azokat a részeket, amit majd részletesebben fog scannelni.
35.
ábra: Részletesen scannelni kívánt terület kijelölése
(Oldalszám) 38
Természetesen van rá mód, hogy ezt megváltoztassuk. Vigyük az egérmutatót a kívánt helyre és bal egérgomb nyomva tartásával mozdítsuk el az egeret az egyik irányba, ekkor egy kis kör keletkezik (továbbra is nyomva tartjuk a bal egérgombot), aminek a méretét az egér mozgatásával tudjuk szabályozni. Ha elengedjük az egérgombot, akkor a kör alatti terület ki lesz jelölve. Ha szeretnénk megszüntetni a teljes kijelölést és újra szeretnénk kezdeni, akkor a bal alsó sarokban a „clear” gombra kattintva tehetjük ezt meg. Következő lépéshez nyomjuk meg a bal alsó sarokban a „Continue” gombot. Ekkor egy részletesebb scannelés indul el. A következő lépés a fogak kijelölése a bal alsó sarokban a program kiírja, hogy mely fogat kell megjelölnünk. A kijelölésnek a bukkális oldalon, a preparációs határon kell lenniük, ha véletlenül rossz fogat jelöltünk meg akkor a „Clear” gomb segítségével újra tudjuk kezdeni a kijelölést. Tehát bal egérgombbal kattintsunk a megfelelő pontra, ekkor a program ki is írja, hogy melyik fogat jelöltük meg és kis kék gömb jelzi majd a kijelölést, amit később akár el is mozgathatunk, ha az egérmutatóval megfogjuk és a bal egérgombot nyomva tartjuk.
(Oldalszám) 39
36.
ábra: Fogak, köztes tagok megjelölése, hogy a program később pozícionálni tudja a pótlást
„Next” gombra kattintva tudunk továbblépni. Vegyük ki az előző fogívet és helyezzük el az antagonista fogívet a talpra, majd a scanner tálcájára. Miután ez megtörtént zárjuk be a scanner ajtaját, ekkor automatikusan elindul az antagonista scannelése. Ezután megkapjuk a gyors scannelést, ahol a korábbiakhoz hasonlóan ki kell jelölni a scannelni kívánt területet és a „Continue” gombbal tudunk továbblépni. Ha a scannelés befejeződött, akkor a felesleges részek levágása következik, bal egérgomb nyomva tartásával keretezzük be a felesleges részeket (pirossal jelölt rész le lesz vágva), ezután kattintsunk a „Next” gombra. Ebben a lépésben a program azt kéri, hogy a harapásnak megfelelően összeillesztve helyezzük be a két fogívet. Ebben segítségünkre lesz egy speciális eszköz.
37.
ábra: befogótalp alsó felső fogazat harapásának scanneléséhez
(Oldalszám) 40
Miután becsuktuk a scanner ajtaját kattintsunk a „Next” gombra. Scannelés után a program automatikusan megpróbálja összefésülni a már scannelt mintákat a harapásnak megfelelően, ha ez nem lenne sikeres, akkor van mód manuális összeillesztésre is az „Align arches manually” gomb segítségével. Manuális összeillesztésnél a két scanelt modellen ugyanazt a pontot kell megjelölnünk (bal egérgombbal a mintákon) és a program ez alapján összeilleszti azokat.
38.
ábra: A fogívek összeillesztése a harapásnak megfelelően
„Next” gombra kattintva megtekinthetjük a 3d-s mintát és ellenőrizhetjük az összeillesztést. Ha elégedettek vagyunk, akkor ismét a „next” gombra kattintva léphetünk tovább az egyes szekciók scannelésére. A program a bal felső sarokban kiírja, hogy mely szekciót kell elhelyeznünk a scannerben. A scannelés automatikusan indul, ahogy lezártuk a scanner ajtaját. Scannelés után a program a megfelelő helyre illeszti a scannelt fogat, ha nem sikerül neki, akkor manuálisan kell a korábban már leírt módon a helyére illeszteni a scannelt fogat. Ha elkészültünk az összes fog scannelésével, akkor a „Trim preparation” gomb segítségével levághatjuk a nemkívánatos részeket. A scan elmentéséhez és a tervezés elkezdéséhez kattintson a „Design” gombra. (Oldalszám) 41
9.3.3
Tervezés
9.3.3.1 A digitális minta mozgatása a 3d-s térben Több lehetőségünk is van a 3d-s térben való mozgatására. Egér görgővel közelíteni illetve távolítani tudunk. Jobb egérgomb nyomva tartásával és az egér elmozdításával forgatni tudunk. Bal egérgomb kijelölés / módosítás. Ha a középső egérgombot (görgő) nyomva tartjuk, akkor el tudjuk mozdítani a mintát a kívánt irányba anélkül, hogy az elfordulna. A jobb oldalon található ikonsoron felső harmadában találhatunk, 3 kocka alakú ikont, amik segítségével különböző nézetekből (szemből, hátulról, felülről) láthatjuk a 3d-s mintát. Erre, akkor lehet szükség, ha annyira elmozgatjuk, eltávolítjuk a 3d-s mintát, hogy már nem is látjuk, vagy csak szeretnénk gyorsan a szembe nézetre váltani.
39.
ábra: A különbözőnézetek közti váltás
(Oldalszám) 42
9.3.3.2 Csúszkák Jobb felső sarokban lévő csúszkák segítségével szabályozhatjuk azt, hogy mennyire legyen átlátszó egy tárgy vagy egy vizuális funkció mennyire legyen látható (fogak érintkezésének hő térképe). Például sokat segíthet az, ha az antagonista fogazatot teljesen átlátszóvá tesszük, vagy a szomszédos fogakat, hogy a pótlást minden irányból meg tudjuk nézni. Attól függően, hogy milyen pótlást készítünk más-más csúszkák fognak megjelenni.
40.
ábra: Csúszkák
9.3.3.3 Directions (széli záródás és behelyezési irány) A tervezés első lépéseként a korona határait, illetve a behelyezési irányt kell megállapítani. Megjelenik az első fog szekció, ahol a zöld gömbök mozgatásával (fel, le, jobbra, balra nyilak a billentyűzeten) határozhatjuk meg azt, hogy a program hol keresse majd a korona leendő széli záródását. A pontok megadásával továbbá segítünk a programnak, hogy megbecsülje a lehetséges behelyezési irányt.
(Oldalszám) 43
41.
ábra: Tervezés első lépése
Amennyiben nem tudjuk a gömböket az általunk kívánt pozíciókba mozgatni, megadhatjuk azokat manuálisan is, ha a bal oldali panelen a „Mouse” gombra kattintunk. Ez után lehetőségünk nyílik arra, hogy bal egérgombbal megadjuk a pontokat manuálisan a 3d-s mintán. Ha rosszul adtuk meg akkor vagy újra kezdjük a „reset” gomb segítségével vagy rákattintunk a „keyboard” gombra és a korábban említett módon a billentyűzet segítségével a kívánt pozícióra mozgatjuk a pontokat.
(Oldalszám) 44
42.
ábra: Pontok visszaállítása, alaphelyzetbe (Reset). Pontok mozgatása billentyűzettel vagy újra megadása egérrel.
A „next die” gomb segítségével tudunk továbblépni a következő fogra / szekcióra, vagy ha ezt nem kínálja fel a program (szóló koronák esetén), akkor a bal felső sarokban kiválaszthatjuk a következő fogat. Ha az összes fogon megadtunk a pontokat, akkor a bal alsó sarokban lévő „Done” gombra kattintva tudunk továbblépni. A következő lépés a behelyezési irány megállapítása lesz. A program kis nyíllal mutatja az általa legjobbnak vélt behelyezési irányt és a csonkokon sötét színnel jelzi azokat a részeket, amik alámenősek (természetesen ebből a behelyezési irányból alámenősek, ha változtatunk a behelyezési irányon, az alámenős rész is más helyen lehet).
(Oldalszám) 45
43.
ábra: A lefelé mutató nyíl jelzi a behelyezési irányt
Ha szeretnénk változtatni a behelyezési irányon, akkor azt a bal oldali panel „Insertion direction” részénél az „Optimze” (automatikus beállítás) vagy a „Set” (manuális beállítás) gombok segítségével tudjuk megtenni, illetve a panelen található nyilak segítségével tudjuk a behelyezési irányt léptetni abba az irányba, amelyik nyilat megnyomtuk. Fontos megjegyezni, hogy a „Set” gombra kattintva mindig az éppen aktuális nézőpont szerint állítja be a program a behelyezési irányt ezért érdemes lehetőleg occlusal nézőpontba úgy beállítani, hogy a lehető legkevesebb legyen az alámenős rész. A „Next” gombra kattintva tudunk továbblépni a következő lépésre. 9.3.3.4
Interfaces (Sculpt on die, Margin line, Die interface)
Sculpt on die. Alap esetben a program átugorja ezt a lépést és azonnal a „Margin line” lesz az első lépés, de érdemes megemlíteni, hogy az esetleges lenyomatvételi hibákat (buborékok, torzulások, pontatlanságok, intraoral scan esetén fellépő hibák) itt tudjuk javítani. A „+” „-„ gombokkal tudunk hozzáadni a „csepp” pedig el tudjuk simítani a felületet. „Next” gombbal tudunk továbblépni.
44.
ábra: A gombok alatt található két csúszkával tudjuk a módosítás átmérőjét (felső csúszka) és a módosítás erejét (alsó csúszka) változtatni (Oldalszám) 46
Margin line. Ebben a lépésben a széli záródás precíz beállítása lesz a feladat. A program a korábban általunk a tervezés első lépésében megadott határok figyelembevételével igyekszik automatikusan körülrajzolni a korona határát. Többnyire jól szokta megállapítani a széli záródást, de lehetnek pontatlanságok. Ha csak kis változtatást szeretnénk, akkor kattintsunk bal egérgombbal a megváltoztatni kívánt részre és a vonal egyből odaugrik, ahová kattintottunk. Ha nagyobb változtatást szeretnénk, akkor újrarajzolhatjuk a kívánt területet a bal egérgomb nyomva tartásával. A bal oldali panel „Margin line” szekciójánál van egy aktiválható opció (show undercuts), amit ha bepipálunk, láthatóvá válnak az alámenős részek. Ez segítséget nyújt nekünk a széli záródás pontos pozicionálásában. Ha véletlenül rosszul rajzoltuk be a vonalat, akkor lehetőségünk van visszavonni az előző lépésünket a bal alsó sarokban lévő
gombbal.
Szintén a „margin line” szekcióban található a „clear” gomb, aminek segítségével eltüntethetjük a program által megadott határvonalat és manuálisan adhatjuk meg azt. Van lehetőség visszatérni a program által először megadott állapothoz is a „recalc” gombbal. Amennyiben elégedettek vagyunk az eredménnyel, kattintsunk a bal alul található „next” gombra. Ismételjük meg ezt a lépést az összes többi fogon (ha van). A következő lépés a Die interface. A bal alsó panelen lévő adatok lesznek számunkra fontosak (advanced settings). Ebben a lépésben a cementvastagságot tudjuk megadni.
(Oldalszám) 47
45.
ábra: Cementvastagság megadása. 1. cementvastagság a korona nyaki részen, 2.
cementvastagság a korona többi részén, 3. „cement gap” hossza a korona szélétől, 4. az a távolság, ahol fokozatosan kiegyenlítődik a vastagság a „cement gap” és az „extra cement gap” között (ha van). A „drill compensation” és a „drill comp. offset” értéke attól függ, hogy a marógépben milyen a legkisebb fúró átmérője és a fúróhegynek milyen a formája. Next gombbal tudunk a következő fogra / lépésre lépni. „Next” gombbal tudunk továbblépni a következő lépésre. Ismételjük meg ezt a lépést az összes többi fogon (ha van). 9.3.3.5 Anatomy design (Smile composer, sculpt) Smile composer a következő lépés. Itt a program a csonkokra és (ha van) köztes tagokra ráhelyez egy koronát. Ez nem mindig sikerül tökéletesen, de tudunk rajta módosítani. Bal oldalt középen található a „choosing smile library” panel, ami segítségével megváltoztathatjuk a fogsorban használt fogak típusát, minden típusnak más alapformája van, amit később szabadon változtathatunk. A „desing tools” panel abban segít, hogy átméretezzük, rotáljuk a fogakat. Itt a „G” betűvel jelölt ikonra kattintva az összes fogat egyszerre tudjuk formálni, ha az „I” betűvel jelölt ikont válasszuk, akkor egyesével tudunk a fogakon változtatni. Ha rákattintunk a pótlásokra körülöttük kis nyilak jelennek meg, zöld vagy piros gömbbel a közepén. A zöld gömb azt jelzi, hogy ezekbe az irányokba tudjuk átméretezni, míg a pirossal különböző irányokba tudjuk rotálni
(Oldalszám) 48
a fogakat. Ha befejeztük a fogak méretezését és pozicionálását, akkor a „next” gomb segítségével tudunk továbblépni.
46.
ábra: 1. fogak együttes mozgatása, 2. csak a kijelölt fog mozgatása
Sculpt. A program az általunk korábban megadott széli záródásnak megfelelően már vissza is vágta a túllógó részeket. A bal oldali panelen találjuk a „sculp toolkit”-et. Balról jobbra haladva az első kis ikonra kattintva át tudjuk méretezni és forgatni tudjuk a fogat, viszont a széli záródás fixen marad, amin ebben a lépésben már nem tudunk változtatni, csak ha visszalépünk. A második ikonnal a fog bármely részét meg tudjuk fogni és arrébb tudjuk húzni (bal egérgomb nyomva tartásával). A harmadik ikonnal a fog bármely felszínéhez tudunk hozzáadni / elvenni vagy az egyenetlenségeket tudjuk elsimítani. A jobb szélső ikon kiválasztásával lehetőségünk nyílik, hogy beállítsuk a koronák minimum falvastagságát, a távolságot az antagonista fogazathoz képest és az egyes fogak approximális távolságát. Köztes tag esetén itt adhatjuk meg a távolságot a gingivától.
(Oldalszám) 49
47.
ábra: 1. fogak mozgatása, 2. fog morfológiájának megváltoztatása, 3. fog felszínéhez hozzáadás, elvevétel, simítás, 4. paraméterek beállítása (korona falvastagsága, stb.)
9.3.3.6 Összekötő csapok beállítása Ha a program külön lépést nem kínál fel a fogakat összekötő csapok módosítására, akkor a képen látható helyre kattintva tudjuk elérni ezt a lépést, ahol az összekötő csapok pozícióját, vastagságát és formáját tudjuk megadni. A program itt is megpróbálja automatikusan elhelyezni a csapokat, de többnyire ezen érdemes módosítani, általában esztétikai okokból, hogy minél kevésbé látszódjon az összekötő csap, de a statikai szempontokat is figyelembe kell venni. Az összekötő csapok pontjait kék gömbök jelölik ezek mindegyikét meg tudjuk fogni a bal egérgomb segítségével és egyesével arrébb tudjuk őket helyezni, de lehetőségünk van a teljes ív mozgatására is. Ahogy az a 19. ábrán is látszik alul 3 kis ablak nyílt meg. A két szélső mindig a kijelölt csap melletti fogak approximális felszínét mutatja és a rajta elhelyezkedő csap keresztmetszetét. Ha megfogjuk bal egérgombbal a fehér gömböt, akkor az egész körívet tudjuk mozgatni, de az egyes pontokat is tudjuk külön-külön mozgatni (kék gömbök). Ha a csap központi ívén bármely gömbre rávisszük az egeret, akkor megjelenik egy zöld gömb, amiből két ellentétes irányú nyíl áll ki. Ha ezt a gömböt megfogjuk, akkor a csap közepének az átmérőjén tudunk változtatni. (Oldalszám) 50
48.
ábra: Összekötő csapok tervezése
9.3.3.7 Finalize (Sculpt anatomy design) Ez az utolsó lépés, ahol még tudunk változtatni a pótláson a sculpt toolkit segítségével, amin a korábban már ismertetett eszközök érhetőek el (morphing, wax knife, operations and parameters). „Next”gombra kattintva elérkeztünk az utolsó lépéshez. 9.3.3.8 Save Az utolsó lépésben a munka elmentése történik. Ezután ha a „close” gombra kattintunk (bal alsó sarok), akkor visszakerülünk a Dental manager-be.
(Oldalszám) 51
9.3.4
Tippek, trükkök
9.3.4.1
Scannelési hibák
Ha extraoralis scannerrel végezzük a scannelést, akkor néhány hibára érdemes odafigyelni, a scannelni kívánt minta ne legyen fényes ezért legideálisabb, ha gipszből készül, de ha mégse, akkor a fényes felületeket érdemes scan sprayvel lefújni. A scan spray mattá teszi a felszínt ezzel elősegítni, hogy az extraorális scanner hibamentesen tudja létrehozni a 3d-s mintát, viszont számoljunk azzal, hogy az így felvitt réteg miatt a mintánk vastagabb lett és ezért kevésbé lesz pontos. Ezt a pontatlanságot részben kompenzálni tudjuk azzal, hogy kisebb cementvastagságot adunk meg. A 20. ábrán jól látszik egy tipikus scannelési hiba (bekarikázott rész), jól látszik, hogy éles felszín jött létre. Ilyenkor érdemes megvizsgálni a minta felszínét (lehet, hogy fényes vagy szennyezett) és újra scannelni.
49.
ábra: A bekarikázott rész egy scannelési hiba
Amennyiben nincs lehetőségünk, akkor a „sculp tool” segítségével megpróbálhatunk javítani a felszínen. Fontos odafigyelni, hogy mennyit módosítunk a felszínen, mert ezzel akár az eredeti (Oldalszám) 52
pontatlanságnál is nagyobbat hozhatunk létre (simító eszköz kis erősséggel). Ha a scannelési hiba nem kiterjedt és csak minimális felületen jelentkezik, akkor eltekinthetünk a kijavításától. Extraorális scannelésnél ha az első gyors scanen nem látszik semmi, akkor érdemes próbálkozni a gipszminta kismértékű elforgatásával a talpon (természetesen előbb vegyük ki a scannerből) vagy a gipszmintát csiszoljuk alacsonyabbra. Az első gyors scannelésnél a részletek nem fontosak, a program ezt a lépést arra használja, hogy kijelöljük, mely részekről kérünk részletesebb scant. 9.3.4.2 Tippek tervezéshez Tervezéskor a jobb oldali menüsoron fentről a 8. ikon segítségével a jelenlegi nézet lesz elmentve, mint alap szembenézeti beállítás. Ez akkor jó, ha a szembenézeti beállítást, a program nem megfelelően állítja be és ferdén, esetleg nem jó nézetben jelenik meg a 3d minta.
50.
ábra: Front nézet manuális beállítása
A különböző nézet ikonok felgyorsítják a munkát, mert gyorsan tudunk váltani a különböző nézetek között.
(Oldalszám) 53
Tervezéskor mindig érdemes több szögből megnézni a 3d-s mintát, mert lehet, hogy az ami egy nézetből tökéletesen néz ki, másik nézetben már sokkal rosszabb képet fest. Például a tervezés első lépése a széli záródás meghatározása a zöld gömbök segítségével, de a „Margin line” lépésnél történő széli záródás meghatározásakor is nagy segítség, ha több irányból megnézzük a mintát, hogy pontosan ki tudjuk jelölni a széli záródást. Ha ennél a lépésnél (Margin line) jobb egérgombbal rákattintunk a vonalra és a felugró menüből kivesszük a pipát a „Fast edit spline” elől, akkor a széli záródást pontonként tudjuk módosítani.
51. 9.3.5
ábra: 1. fast edit spline opció kikapcsolása (jobb egérgomb a vonalra)
Gyors áttekintés
Ebben a fejezetben egy 3 tagú alsó front híd (32,31,41) 1 köztes taggal való tervezésének gyors áttekintése található. Ez a fejezet azoknak segít, akik már használták a tervező programot, de nem biztosak abban, hogy az egyes lépések, hogyan követik egymást.
(Oldalszám) 54
9.3.5.1 Extraorális scannelés áttekintése Új adatlapot nyitunk, kitöltjük a szükséges adatokat (kezelő orvos, beteg adatai, stb). Majd kiválasszuk a szükséges scannelési beállításokat (van-e antagonista, szekciózott-e a minta, stb). Majd bal egérgombbal kijelöljük a 32-es és a 41-es fogat, (mivel ezekre a fogakra azonos típusú pótlás készül) majd kiválasszuk, hogy anatómikus korona legyen és beállítjuk a pótlás anyagát (+ gomb), ezután megszüntetjük a kijelölést (újra rákattintunk bal egérrel a 41-es és 32-es fogakra), majd kiválasszuk a 31-es fogat, amire a köztes tag kerül majd és a „Crown pontic”-ot. Ezután, ennek is beállítjuk az anyagát. Mind a 3 fogat kijelöljük, rákattintunk a „Bridge” gombra és kiválasszuk az összekötő csapok formáját, vastagságát (pl: Circular 6mm). „Scan” gombbal indítjuk a scannelést. Behelyezzük a gipszmintát a scannerbe, elindítjuk a scannelést, majd ennek végeztével kijelöljük a scannelni kívánt területet és elindítjuk a scannelést. A következő lépésben megjelöljük a fogakat, majd scanneljük az antagonista fogazatot, scan után levágjuk a felesleges részeket (trim), majd összeharaptatva behelyezzük a scannerbe (megfelelő talp segítségével) az alsó-felső fogívet. Ha kész a scan a program összeilleszti a korábbi scanneléssel. Ezután az egyes szekciók scannelése következik (egyesével). Utolsó lépés a scannelés befejezésénél a felesleges részek levágása (trim) és indíthatjuk a tervezést (Design gomb). 9.3.5.2 Tervezés áttekintése Megállapítjuk a korona széli záródását (zöld gömböket a fogon a preparációs határra helyezzük). Majd megadjuk a behelyezési irányt. Következő lépésben ellenőrizzük, hogy pontosan állapította meg a program a korona széli záródását. Ezután megadjuk a cementvastagságot, majd a következő lépésben jön a koronák elhelyezése (smile composer). A következő lépésben a program már levágta az összes olyan részt, ami túllógott a korona széli záródásán. Sculpt toolkittel még tudunk változtatni a formán és a paramétereken (falvastagság, távolság az antagonistától, stb.). Ezután az összekötő csapokat állítjuk be és ezután jön a végső lépés, ahol még változtathatunk, szintén a sculpt toolkit-el de már a fogak pozíciója fix lesz. Utolsó lépésben a program elmenti a tervezést és a close gombbal kilépünk.
(Oldalszám) 55
9.3.5.3 Ikonok jelentése a dental designer-ben A dental designer különböző ikonokkal jelöli azt, hogy a tervezésben éppen meddig jutottunk el
52. 1.
ábra: Dental designer jelölések.
Adatlap van csak létrehozva, 2. intraorális scan, ami még nincs előkészítve a tervezésre, 3. extraorális scan, 4. megtervezett pótlás.
(Oldalszám) 56
ALKALMAZOTT JELÖLÉSEK JEGYZÉKE
CAD- Computer Aided Design, virtuális modellezés és a restauráció megtervezése CAM- Computer Aided Manufacturing, számítógép vezérelt előállítás a tervezésnek megfelelően InClinic rendszer- rendelői, székmelletti, chairside rendszer InLab rendszer- laboratóriumi rendszer IOS- Intraoral Scanner, digitális lenyomatvételre alkalmas intraorális szkenner Monolitikus- egy tömbből kifaragott Monokromatikus- egyszínű
(Oldalszám) 57
TESZTKÉRDÉSEK
Igaz-hamis kérdések Jelölje az I betűt, ha az állítás igaz, vagy a H betűt, ha hamis. 1. A székmelletti CAD/CAM rendszerekkel a szkennelés, a tervezés és a kifaragás is a rendelőben történik. Többszörös választás. Válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat. Minden kérdésre két helyes válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két választ jelöl be, a kérdést nem értékeljük. 2. A háromdimenziós adat-meghatározás módja szerint a szken lehet: A. Nyitott rendszer B. Direkt szken: intraorális digitális lenyomat C. Zárt rendszer D. Indirekt szken: minta szkennelése laboratóriumi szkennerrel E. Mechanikus letapogatás CNC marógéppel Reláció analízis A: Az állítás és az indoklás is helyes, és az indoklás teljesen megmagyarázza az állítást. B: Mindkettő igaz, de az indoklás nem magyarázza meg kielégítően az állítást. C: Az állítás igaz, de az indoklás nem. D: Az állítás nem igaz, de az indoklás helyes. E: Az állítás és az indoklás is helytelen. 3. A nyerstömbből kifaragott restaurációk szinterzsugorodását számítógépesen kell kiegyenlíteni, mert a tömörre szinterelt nyersdarabok izosztatikus melegpréselése tovább növeli a kerámia mechanikai ellenálló képességét.
(Oldalszám) 58
Egyszerű választás 4.
Mennyivel rövidítheti le a digitális fogsorkészítés a pótlás készítésének idejét? F.
Akár négy orvos-beteg találkozási alkalomra
G. Akár három orvos-beteg találkozási alkalomra H. Akár két orvos-beteg találkozási alkalomra I.
Akár egy orvos-beteg találkozási alkalomra
5. Melyek a digitális technikával készült kivehető pótlás előnyei az alábbiak közül? A. Fizikális bahatásoknak jobban ellenálló alaplemez B. Kisebb porozitással rendelkező alaplemez C. Nagyobb pontosságú alaplemez D. A fentiek közül mindegyik E. A fentiek közül egyik sem 6.
Milyen eszközők készítésére használható még a digitális technika? A. Sebészi fúrósablonok B. Obturátorok C. Radiológiai sablonok D. Fentiek közül mindegyikre E. A fentiek közül egyikre se
7.
Melyik lépésben tudjuk megadni a korona széli záródását? A. Die interface B. Margin line C. Sculpt on die D. Smile composer
8.
A „Sculpt on die” lépésnél milyen lehetőségeink vannak A. Hozzáadni a digitális csonkhoz B. Elvenni a digitális csonkból C. Elsimítani a felszínét a digitális csonknak D. Mindhárom
9.
Hol tudjuk beállítani az egyedi front nézetet A. Beállítások menüben (Oldalszám) 59
B. Jobb oldali ikonsor megfelelő ikonjával C. Nincs lehetőség beállítani, mivel ezt a scanner határozza meg D. Bal oldali menüben található front view gombbal Megoldókulcs: 1. I 2. B,D 3. B 4. C 5. D 6. D 7. B 8. D 9. B
(Oldalszám) 60
FELHASZNÁLT SZAKIRODALOM
[1] BALOGH ZS. ÉS HAJDU Z (szerk.): CAD/CAM technológia a fogászatban. Dental Press Hungary Kft. Budapest, 2007. 12 [2] BIRNBAUM NS, AARONSON HB.: Dental impressions using 3D digital scanners: virtual becomes reality. Compend Contin Educ Dent.2008 Oct; 29(8):494, 496, 498-505. [3] BROWN C.: Major factors to consider before making a CAM milling machine purchase. Inside Dental Technology. 2011;2(2):52-54. [4] BUNEK SS.: Trends in Ceramics and Digital Impressioning. Dent Advis. 2012; 29(4):27. [5] DURET F, PRESTON JD.: CAD/CAM imaging in dentistry. Curr Opin Dent. 1991; 1(2):150-154. [6] FARAH JW, BROWN L.: Comparison of the fit of crowns based on digital impressions with 3M ESPE Lava Chairside Oral Scanner C.O.S. vs. traditional impressions. The Dental Advisor Research Report. 2009; (22):1-3. [7] FASBINDER, D. J.: Restorative material options for CAD/CAM restorations. Compend Contin Educ Dent 2002; 23, 911. [8] FLOCKEN E.: CAD/CAM Restorative Dentistry. Inside Dentistry. 2010; 6 (7) [9] GIORDANO R.: Machinable Zirconia. A study on the building blocks of restorative dentistry. Inside Dental Technology. 2012; 3 (3) [10] HENKEL, GL.: A comparison of fixed prostheses generated from conventional vs digitally scanned dental impressions. Compend Contin Educ Dent. 2007 Aug; 28(8):4224, 426-8, 430-1. [11] KIVOVICS P, PALLÉR ZS, BORBÉLY J, TÓTH D.: Digitális lenyomatvételi rendszerek összehasonlító elemzése In: Balogh Zs. és Hajdu Z (szerk.): CAD/CAM technológia a fogászatban. Dental Press Hungary Kft. Budapest, 2007. 12-54. [12] MCLAREN E, HYO L.: CAD/CAM Update: Technologies and Materials and Clinical Perspectives. Inside Dentistry.2006; 2 (9)
(Oldalszám) 61
[13] MIYAZAKI T, HOTTA Y, KUNII J, KURIYAMA S, TAMAKI Y.: A review of dental CAD/CAM: current status and future perspectives from 20 years of experience. Dent Mater J. 2009 Jan; 28(1):44-56. Review. [14] MORMANN WH, BRANDESTINI M, LUTZ F, BARBAKOW F.: Chairside computer-aided direct ceramic inlay. Quintessence Int. 1989; 20(5):325-339. [15] PURI S.: Evolution in CAD/CAM hardware, software, and materials. Dent Today. 2011; 30(5):116-121. [16] SORENSEN JA.: CAD/CAM Converging Technologies, Improved Milling Materials Expand Dental Applications. Compend Contin Educ Dent.2012 Jul-Aug; 33(7):538-9. [17] STOVER J.: Successfully integrating digital impressions in to the practice. Inside Dental Assisting. 2012; 8(2). [18] WESTON J.: Managing complex cases with digital impressions. Inside Dentistry. 2013; 9(9):78-82. [19] JAIMME L. LOZADA, ANTOANELA GARBACEA, CHARLES J. GOODACRE: Use of a Digitally Planed and Fabricated Mandibular Complete Denture for Easy Conversion to an Immediately Loaded Provsional Fixed Complete Denture. Part 1. Planning and Surgical Phase. The International Journal of Prosthodontics, Volume 27, Number 5, 2014; p. 417-421 [20] KATTADIYIL MT, GOODACRE CJ, BABA NZ.: CAD/CAM complete dentures: A review of two commercial fabrication systems. J Calif Dent Assoc 2013;41:407-416 [21] MATHEW T. KATTADIYIL, CHARLE J. GOODACRE: CAD/CAM technology: application to complete dentures. Loma Linda University, Dentistry. Summer/Autumn 2012. [22] TING JIAO, CHENYUAN ZHU, XIAN DONG, XIAOYU GU: Rehabilitation of Maxillectomy Defects with Obturator Protheses Fabricated Using Computer-Aided Design and Rapid Prototyping: A pilot study. The Internetional Journal os Prosthodontics, Volume 27, Number 5, 2014; p.480-486
(Oldalszám) 62
