Beoordelingsverslag
Diefstal eenvoudige risico’s Handel Plus
Dit verslag moet steeds volledig worden ingevuld. Opgemaakt op: Door: Nieuwe zaak Bestaande zaak/polisnr.: Bemiddelaar Nr. Naam:
Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Geboortedatum Geboorteplaats Tel./gsm Fax Taal: N F Geslacht: M V E-mail ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Financiële rekening: BIC IBAN Nationaal nr. BTW-plichtig: Ja Neen Ondernemingsnr. Aftrekpercentage % RPR ................................................................. Aantal werknemers Rechtsvorm: NV BVBA VZW EVBA andere: .................................................................................................................................... Bedrijfstak Verzekeringnemer
Straat Ligging v/h risico Postnr. Gemeente 1. Aard v/h risico (indien van toepassing, meerdere vakjes aanduiden) Handelsactiviteit in combinatie met woonst
Nr.
Land
Bus
Handelsactiviteit
Aard van de activiteit: ......................................................................................................................................................................................................................................................... Hoedanigheid: eigenaar huurder bewoner niet-bewoner uitbater niet-uitbater Het risico is regelmatig bewoond: Openingsuren: – overdag Ja Neen week: .............................................................................................................................. – ’s nachts Ja Neen zaterdag: .................................................................................................................... – tijdens het weekend Ja Neen zondag: ........................................................................................................................ – tijdens de vakantie Ja Neen sluitingsdag: ........................................................................................................ max. dagen onbewoond verlof: ............................................................................................................................. Ligging van het risico: centrum shoppingcenter industrieterrein
in een flatgebouw
woningen
Buurt, hoofdzakelijk:
handelshuizen
Belending: alleenstaand en gelegen op woning
winkel
landelijk
garage
industrieën/kantoorgebouwen
m van: andere:
.........................................................................................................................................................
aanpalend (geheel of gedeeltelijk aanpalend of het betreft een gebouw met minimaal 3 appartementen)
Het gebouw springt in ten opzichte van de straat:
Ja
m
Neen
2. Beoordeling v/d Beroepsinhoud inhoud Koopwaar: – Aard: .......................................................................................................................................................................................... – Totale waarde: ...................................................... EUR – Diefstalgevoelige voorwerpen: rookwaren tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... gsm’s tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... alcoholische dranken tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... parfum/cosmetica tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... lederwaren tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... juwelen tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... merkkledij tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... elektronica/informatica tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... andere: ......................................................................................................................... tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... Materieel: – Aard: ..................................................................................................................................................... – Totale waarde: ..................................................................... EUR Commentaar: .................................................................................................................................................................................................................................................................................. Privé-inboedel Totaal te verzekeren waarde: .................................................................................................................................................. EUR – Zijn er onder uw inboedel voorwerpen die meer dan 12.500 EUR/stuk waard zijn? Ja Neen Indien ja, aard en aantal? .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
– Aanwezigheid van: juwelen tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... schilderijen tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... collecties * tot 12.500 EUR van 12.501 EUR - 15.000 EUR van 15.001 EUR - 20.000 EUR van 20.001 EUR - 30.000 EUR > 30.000 EUR Hoeveel: .................................................................... – De juwelen (wanneer zij niet gedragen worden) en het geld zijn steeds opgeborgen in een brandkast (specificaties zoals vermeld onder punt 3.4.): steeds in de brandkast verankerd: Ja Neen in een bankkluis altijd tijdens de vakantie – Zijn er andere kostbare voorwerpen in een brandkast (collecties, ...)? altijd tijdens de vakantie Commentaar: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
* Collectie: een geheel van voorwerpen die een eenheid vormen en die verzameld worden omwille van hun zeldzaamheid, eigenheid,
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
esthetische waarde of documentatiewaarde en waarvan de eenheid en volledigheid een meerwaarde aan het geheel geven.
3. Beschrijving v/d 3.1. Mechanische beveiliging beveiligingen Deuren – cilinderslot? Neen Ja, op alle toegangsdeuren? Ja Neen – veiligheidsslot? Neen Ja, op alle toegangsdeuren? Ja Neen – meerpuntsluiting? Neen Ja, op alle toegangsdeuren? Ja Neen Ramen en uitstalramen – ramen: – vergrendelbaar Ja Neen – bestaande uit: enkel glas dubbel glas inbraakwerend glas Indien er inbraakwerend glas aanwezig is: het volledig risico is voorzien van inbraakwerend glas een gedeelte van het risico is voorzien van inbraakwerend glas inbraakwerend glas in een metalen omkadering aanwezig voor het volledige risico en het inbraakwerend glas is door INCERT of Assuralia gecertifieerd – koepels: materiaal: PVC glas – rolluiken/sluitbare luiken: aanwezig: Neen Ja, voor het volledige risico? Ja Neen voor een gedeelte van het risico? Ja Neen – materiaal: PVC hout metaal – bevinden zich: aan de binnenzijde van het glas aan de buitenzijde van het glas Kelder – zijn er externe toegangsdeuren? Ja Neen cilinderslot Ja Neen meerpuntsluiting Ja Neen – zijn er ramen? Ja Neen – zijn er keldergaten? Ja Neen afgesloten Ja Neen verankerd Ja Neen 3.2. Elektronische beveiliging Elektronische beveiliging? Ja Neen Is het volledige risico beveiligd? Ja Neen Indien neen: welk gedeelte is dan beveiligd? .......................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Indien ja:
– is de installateur erkend door INCERT/Assuralia? Ja Neen – onderhoudscontract? Ja Neen jaarlijkse frequentie: .............................................................................................................................................. Beschrijving: – Centrale: merk: ..................................................................... type: ..................................................................... – Perimetrische detectie (bijv. glasbreukdetectoren) Ja Neen – Volumetrische detectie (bijv. infrarooddetectoren) Ja Neen – Is er detectie buiten? Ja Neen Indien ja, van welke aard? .................................................................................................................................................................................................................................... – Is er een flash aanwezig? Ja Neen – Alarmtransmissie door: sirene binnen: merk: .......................................................................................................................................... buiten: merk: .......................................................................................................................................... met eigen voeding met flitslicht halogeenlampen omschrijving: ................................................................................................................................................................................ telefonische transmissie naar wie? ........................................................................................................................................................................................... met gewone lijn meldkamer drukknop of afstandsbediening – Is er controle op de inwerkingstelling? Ja Neen 3.3. Bewaking Ja Neen Is er bewaking? Indien ja: conciërge inwonend permanente bewoning andere dan conciërge externe bewakingsfirma, welke?............................................................................................................................................................................................................................................................................... andere: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.4 Brandkast
Is er een brandkast? Ja Neen Indien ja: – merk: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... – type: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... vastgemetseld vastgemaakt met .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. aan .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. losgeplaatst in/op ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ – gewicht: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ – bouwjaar: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. – sluitsysteem met: sleutelslot geheimslot – elektronische beveiliging? Ja Neen Indien ja, welke? ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
in totale waarde: 100 % 4. Gewenste verzeke-
ringsformule in gedeeltelijke waarde van: 50 % 25 % beperking van de waarborg Diefstal tot enkel inbraak uitsluiting waarden EN juwelen
Is het risico al eens tegen diefstal verzekerd geweest? 5. Antecedenten
Ja Neen Indien ja: – sinds wanneer? ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... – bij welke maatschappij? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ – is de polis in voege? opgezegd: door wie? ........................................................................................................................................................................................................................................................... datum einde polis: ....................................................................................................................................................................................................................... reden: ..................................................................................................................................................................................................................................................................... Zijn er al diefstallen of pogingen daartoe geweest? Ja Neen Indien ja: – aantal: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ – wat was de totale schade? .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. – datum van het laatste schadegeval: ................................................................................................................................................................................................................................................................ vergoed niet-vergoed: reden van niet-vergoeding: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... – wat was de aard van de gestolen goederen? .................................................................................................................................................................................................................................. – langs waar zijn de dieven binnengedrongen? ............................................................................................................................................................................................................................... Eventueel getroffen maatregelen: .................................................................................................................................................................................................................................................................................
gedurende de laatste 5 jaar
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Zijn er andere polissen die verzekerde voorwerpen verzekeren tegen diefstal (eventueel gedeeltelijk)? Ja Neen Indien ja: – aard dekking + polisnr.: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... – andere maatschappij: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Verklaringen In onderstaande tekst verstaan wij onder ‘u’ de verzekeringnemer. • Dit beoordelingsverslag Diefstal verbindt noch u noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit beoordelingsverslag Diefstal zullen wij u een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. • Ondertekening van dit beoordelingsverslag Diefstal brengt geen dekking mee. • U verklaart hiermee wel dat u alle gegevens waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit voorstel. U verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. • Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. Uw gegevens kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. U kunt deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal (
[email protected]). Wenst u geen commerciële informatie te onvangen, dan moet u dit melden. U geeft ons uitdrukkelijk toestemming om uw gezondheidsgegevens en gerechtelijke gegevens te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. U stemt er verder mee in dat de persoonlijke gegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn en aan Datassur, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en/of schadegevallen. U kunt deze gegevens opvragen en laten verbeteren bij Datassur, dienst Bestanden, de Meeûssquare 29, 1000 Brussel. • Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien wordt de betrokkene in dat geval opgenomen in het bestand van het economische samenwerkingsverband Datassur, dat de aangesloten leden-verzekeraars herinnert aan speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s. Gedaan in
.............................................................................................................................................
De verzekeringnemer
, op ............................................................................................................................................
Voor echtverklaring van nevenstaande handtekening, de bemiddelaar
De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen ... ... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.
Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België – Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België – Tel.: +32 2 773 03 11
[email protected] – www.baloise.be – RPR Antwerpen – BTW BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv.
B0488.LEV.01.13
