Universa Medicina
Vol.25 No.3
Diagnosis dan penatalaksanaan hand-arm vibration syndrome pada pekerja pengguna alat yang bergetar Diana Samara a Bagian Ilmu Kesehatan Kerja Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti ABSTRAK Studi epidemiologi menunjukkan para pekerja yang tangannya terpajan alat-alat yang bergetar secara persisten berhubungan dengan gangguan fungsi dari tangan. Gangguan sirkulasi mikro di perifer, fenomena Raynaud akibat rasa dingin atau vibration white fingers dan gangguan neurologi pada susunan saraf perifer dikenal sebagai handarm vibration syndrome (HAVS). Laporan tentang gangguan akibat HAVS seringkali tidak sesuai dan sindrom ini sering disalah diagnosis sebagai carpal tunnel syndrome. Sangat penting untuk membedakan kedua sindrom ini, mengingat tindakan pembedahan yang efektif untuk kasus carpal tunnel syndrome tidak dapat menyembuhkan HAVS. Diagnosis HAVS didasarkan atas riwayat terpajannya tangan atau lengan dengan alat-alat yang bergetar, simtom sensorineural dan vaskular. Pengobatan yang dilakukan meliputi physiobanneotherapy, pemberian obat (vasodilator, calcium channel blockers, pentoxyphylline), bloking dari saraf, dan tindakan pembedahan. Upaya paling utama untuk memperbaki kesehatan akibat HAVS adalah melakukan pencegahan primer dan sekunder. Ada empat hal utama pencegahan terhadap HAVS: i) modifikasi kerja untuk mengurangi paparan getaran, ii) evaluasi kesehatan, iii) cara kerja sehari-hari, dan iv) pendidikan bagi pekerja. Bila kita tidak mencegah terjadinya gangguan tersebut dan tidak mempunyai strategi untuk mencegah terjadinya gangguan baru, maka risiko yang ada dikemudian hari akan ditemukannya banyak kasus baru dari HAVS. Kata kunci: Hand-arm vibration syndrome, gejala, pencegahan, pekerja
Diagnosis and management of hand-arm vibration syndrome in workers who use vibrating tools ABSTRACT Epidemiologie studies showed that extensive, long-lasting exposure to manual work involving the use of vibrating power tools has been associated with persistent hand function disturbances. A disorders of the peripheral microcirculation, cold induced Raynauds’s phenomenon or vibration white fingers and neurological disorders in the peripheral nervous system are summarized collectively as hand-arm vibration syndrome (HAVS). The burden of HAVS is underreported, and the syndrome is often misdiagnosed as carpal tunnel syndrome. It is important to distinguish the two syndromes , however since some surgeries that are effective with carpal tunnel syndrome do not alleviate HAVS. Diagnosis is based on history of exposure to hand or arm vibration and sensorineural or vascular symptoms. Treatment includes physiobanneotherapy, medications (vasodilator, calcium channel blockers, pentoxyphylline), nerve blocking, and surgical interventions. The most important way to improve the health of HAVS is efforts to prevent the origin of the syndrome. There are four main-prevention for HAVS: i) job modification to reduce vibration exposure, ii) health evaluation, iii) life style of working, and iv) education for workers. If we do not prevent those injuries and have no strategies for dealing with new injury manifestations, so the risk for next days is to meet more cases of HAVS. Keywords: Hand-arm vibration syndrome, symptoms, prevention, workers
Korespondensi : a Diana Samara Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti Jl. Kyai Tapa No.260, Grogol Jakarta 11440 Tel. 021-5672731 eks. 2101, Fax. 021-5660706 E-Mail :
[email protected]
133
Samara
PENDAHULUAN Studi epidemiologi menunjukkan pekerja yang tangannya terpajan dengan alat-alat yang bergetar dalam jangka waktu yang cukup lama berhubungan dengan gangguan fungsi tangan secara persisten. (1) Bahaya terhadap kesehatan yang sering dilaporkan adalah i) kelainan dari mikrosirkulasi perifer, cold-induced Raynaud phenomenon atau vibration white finger (VWF); dan ii) kelainan neurologik pada sistem saraf perifer. Kedua efek terhadap kesehatan ini secara kolektif disebut hand-arm vibration syndrome (HAVS) yang dapat mengakibatkan kerusakan dan cacat. Jadi yang dimaksud d e n g a n H AV S a d a l a h k u m p u l a n g e j a l a vaskuler, neurologik dan muskuloskeletal yang mengenai jari, tangan dan lengan yang disebabkan oleh pengunaan alat-alat yang menggetarkan tangan, khususnya bor (drill), gerinda, bor listrik, gergaji, dan alat pembuat lubang pada beton (jackhammers). (2) HAVS juga dapat terjadi pada pekerja yang menggunakan mesin yang bergetar. Getaran yang ada pada alat tersebut ditransmisikan ke tangan dan lengan dari pekerja yang memegang alat tersebut. Efek getaran yang dtimbulkan t e rg a n t u n g d a r i b e s a r n y a g e t a r a n , l a m a penggunaan dan frekuensinya. Semakin lama pekerja menggunakan alat-alat tersebut dan semakin cepat getarannya maka makin tinggi risiko terkena HAVS. Makin pendek periode laten, makin berat HAVS yang terjadi bila pajanan pada tangan dengan alat-alat yang bergetar tetap berlanjut. (3) Frekuensi yang berkisar antara 2-1500 Hz berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan meskipun frekuensinya relatif kecil berkisar antara 5-20 Hz sudah berbahaya. (4) Kerusakan seringkali dialami sebagai tidak tahan terhadap dingin (cold intolerance), sensibilitas berkurang, otot menjadi lemah, kehilangan koordinasi dari 134
Tatalaksana hand-arm vibration syndrome
tangan, ketrampilan berkurang, dan tangan m e n j a d i k e j a n g . A k i b a t n y a H AV S i n i menyebabkan menurunnya kualitas hidup seseorang. (5) Terdapat 1 dari 10 pekerja yang bekerja dengan alat yang bergetar tersebut menderita HAVS. (6) Menurut Industrial Injuries Schemes (IIS) pada tahun 2003/004 terdapat 1015 kasus baru vibration white finger (VWF) (1010 pria dan 5 wanita). Jumlah ini sudah menurun dibandingkan tahun 2002/03 sebanyak 1775 (1765 pria dan 10 wanita). Medical Research Council (MRC) menemukan prevalensi VWF sebesar 288.000 penderita di Great Britain (255.00 pria dan 33.000 wanita) pada tahun 1997-1998. (7) HAVS sudah dikenal sebagai penyakit akibat kerja (occupational disease) oleh International Labour Office (ILO) dan the E u ro p e a n C o m m i s s i o n . ( 8 ) L a w s o n d a n McGeoch mereview proses penilaian kesehatan para pekerja dan melaporkan bahwa > 100.000 mantan pekerja tambang batubara di Inggris menuntut kompensasi akibat HAVS. (9) Laporan tentang beban akibat HAVS masih belum dapat dilaporkan secara tepat dan HVAS seringkali didiagnosis sebagai carpal tunnel syndrome (CTS). Oleh karena diagnosis HAVS sering terlambat ditegakkan dan penyakit tersebut sudah semakin parah, maka sangat penting melakukan pencegahan terhadap pekerja yang berisiko terhadap HAVS. Patofisiologi HAVS Ciri-ciri dari patofisiologi HAVS masih belum banyak dimengerti. Perubahan anatomi vaskuler terjadi dengan hipertrofi dari dinding pembuluh darah disertai kerusakan sel endotel. Spasme vaskuler yang disebabkan rasa dingin dimediasi oleh α-2 adrenoreceptor dalam dinding jaringan. Kelainan patologis juga digambarkan pada digital tuft
Universa Medicina
mechanoreceptors (Pacinian corpuscles) dan diantara myelinated digital fibres. (10) Para pekerja yang tangannya terpajan alat-alat yang bergetar dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah sehingga mengurangi suplai darah ke saraf. Hal ini menyebabkan kehilangan sensoris yang permanent, kerusakan pada tulang dan otot menjadi lemah seperti yang terjadi pada arthritis. (11) Gejala-gejala HAVS Berdasarkan patofisiologi HAVS, maka gejala-gejala yang ditimbulkan terdiri dari i) gejala vaskular dan ii) sensorineural. Gejala vaskuler dikenal sebagai fenomena Raynaud (atau vibration white finger/VWF) yang terjadi akibat adanya spasme pembuluh darah. (1) Fenomena Raynaud dapat muncul bila dirangsang oleh udara dingin atau menyentuh benda dingin. Gejala-gejala khas fenomena Raynaud adalah: i) awalnya jari-jari memutih dan menjadi dingin; ii) jari-jari tersebut kemudian berwarna kebiruan akibat berkurangnya suplai oksigen; iii) kemudian jarijari memerah oleh karena terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan aliran darah kembali lancar. Keadaan ini dapat menimbulkan kesemutan, kram, dan nyeri. Perubahan warna tersebut tidak selalu dijumpai pada penderita. Namun keluhan tidak nyaman, pucat, dan jari dingin tetap muncul. Lamanya gejala yang timbul dapat berlangsung beberapa menit hingga beberapa jam. Tingkat nyeri dan ketidaknyamanan bervariasi pada setiap orang. Penelitian yang dilakukan Palmer K, et al menemukan 24% pekerja yang telah bekerja selama 16 tahun menggunakan alat-alat yang menggetarkan tangan menderita VWF.(12) Gejala sensorineural yang dapat ditemukan pada penderita HAVS adalah rasa baal dan/atau kesemutan pada satu atau lebih jari. Gejala mulai dari ringan dan hanya berefek pada ujung
Vol.25 No.3
jari yang sifatnya hilang timbul. Baal atau kesemutan yang berlangsung lebih dari satu jam perlu dipertimbangkan mulai awalnya HAVS.(13) Pada kasus yang berat, baal dapat mengenai sepanjang seluruh jari. Keadaan ini dapat mengganggu aktivitas pekerjaan sehari-hari. Misal, penderita tidak dapat merasakan tekanan kancing, memegang koin atau mur, dan sebagainya. Tidak selalu semua jari bersamaan menjadi kasus ringan atau berat. Kadang-kadang ada bagian jari yang gejalanya ringan, bagian jari yang lain berat. Alaska Department of Labor and Workforce Development menemukan adanya parastesi atau baal di jari-jari pada 46% pekerja dengan alat-alat tangan yang bergetar dan gejala ini menjalar sampai ke tangan pada 18% pekerja. Ditemukan juga hambatan nervus ulnaris sebanyak 3,9% dan indikasi adanya CTS 5,9% dari 153 pekerja dengan alat-alat tangan yang bergetar.(13) Diagnosis Sangat sulit menegakkan diagnosis HAVS, terutama bila gejala masih dini. Diagnosis dilakukan berdasarkan riwayat terpajannya tangan atau lengan dengan alat-alat yang bergetar dan gejala-gejala vaskular serta sensorineural. Uji sensorineural meliputi electric current perception threshold, SemmesWeinstein monofilaments, vibration perception threshold (tuning fork) dan digital perception of small objects.(14) Beberapa cara untuk menguji komponen vaskular dari HAVS meliputi plethysmography sebelum dan sesudah provokasi rasa dingin, digital thermometry sebelum dan sesudah diberikan air dingin, dan tekanan darah Doppler. (15) Klasifikasi dari Stockholm (16) di bawah ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. Klasifikasi ini membagi HAVS berdasarkan perubahan vaskular pembuluh darah (aliran darah) dan saraf (rasa sentuh, panas, dingin, dan sebagainya). (Tabel 1 dan 2) 135
Samara
Tatalaksana hand-arm vibration syndrome
Tabel 1 Skala Klasifikasi Stockholm untuk gejala vaskular yang diinduksi oleh rasa dingin pada jari penderita HAVS (16)
S e l a i n i t u b e r a t r i n g a n n y a H AV S bergantung pada faktor-faktor lain, seperti karakteristik paparan getaran, pekerjaan sehari-hari, kebiasaan sehari-hari, dan riwayat kehidupan sebelumnya (Tabel 3). Diagnosis Banding HAVS perlu dibedakan dengan CTS yaitu gangguan pada tangan yang disebabkan oleh kerusakan nervus medianus akibat adanya penghambatan jalannya nervus tersebut di terowongan karpal. Gejala yang ditimbulkan hampir sama seperti adanya kesemutan dan baal. Bila pekerja telah bekerja selama bertahun-tahun dengan alat tangan yang bergetar, maka perlu dipikirkan terlebih dahulu adanya HAVS sebelum menegakkan diagnosis CTS murni. (17) CTS bisa dibedakan dengan HAVS bila seluruh faktor seperti anatomi, kondisi medis dan fisiologis, riwayat terpapar di tempat kerja, dan keterlibatan nervus ulnaris dievaluasi. Bisa saja HAVS dan CTS berada bersamaan pada
pasien tersebut. Diagnosis yang tepat sangat penting karena berkaitan dengan tindakan pembedahan yang tidak selalu bermanfaat jika pajanan terhadap getaran tangan dan lengan merupakan faktor yang berperan terhadap kelainan tersebut. (18) Penatalaksanaan Penatalaksanaan penderita HAVS perlu dilakukan secara menyeluruh dengan melibatkan berbagai ahli yang terkait yang meliputi: i) physiobalneotherapy (terapi olahraga, olahraga di dalam kolam dan fisioterapi); ii) pemberian obat (vasodilator, stabilisasi otonomik, calcium channel blockers, pentoxyphylline) untuk memperbaiki fleksibilitas sel darah merah; iii) terapi bloking saraf; iv) terapi bedah untuk paralisa atau paresis nervus ulnaris; dan v) pendidikan bagi pasien. Sekalipun telah dilakukan seluruh terapi tersebut di atas, efek pemulihan membutuhkan waktu yang lama. (10)
Tabel 2 Klasifikasi Stockholm untuk perubahan sensorineural pada jari pada penderita HAVS (16)
136
Universa Medicina
Vol.25 No.3
Tabel 3. Faktor-faktor yang mempengaruhi efek getaran pada tangan (16)
Pencegahan Ada empat hal utama yang perlu diperhatikan agar pekerja terhindar dari HAVS. Empat hal tersebut adalah i) modifikasi kerja untuk mengurangi paparan getaran; ii) evaluasi kesehatan; iii) cara kerja sehari-hari; dan iv) pendidikan bagi pekerja. (6,19) Modifikasi kerja untuk mengurangi paparan getaran dilakukan dengan mendesain ulang alat-alat yang bergetar untuk meminimalisasikan pajanan pada tangan dan lengan. Bila pendesainan ulang tidak memungkinkan, maka perlu dicari cara lain untuk mengurangi efek getaran tersebut. Demikian juga bila memungkinkan, alat-alat yang bergetar tinggi perlu diimprovisasi agar efek getaran yang sampai kepada genggaman tangan lebih kecil. Alat-alat perlu diperiksa secara berkala untuk menjaga efek getaran tetap minimum. Alat-alat yang tumpul akan menimbulkan getaran lebih kuat dibandingkan alat-alat yang tetap dijaga ketajamannya. Perlu ditentukan lamanya terpapar getaran dan perlu
adanya waktu istirahat untuk menghindari waktu yang terus menerus terpapar getaran. Pekerja yang menggunakan alat bergetar terus menerus perlu mengambil waktu istirahat 10 menit tiap jam selama penggunaan alat bergetar tersebut. Pekerja yang ditempatkan pada pekerjaan yang berisiko tinggi terkena HAVS perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan pra kerja dan perlu diperiksa oleh dokter yang memahami diagnosis dan penanganan terhadap HAVS. Pekerja yang memiliki riwayat sirkulasi darah yang abnormal dan terutama pekerja dengan Raynaud’s Syndrome tidak boleh bekerja dengan alat-alat tangan yang bergetar. Demikian pula pekerja yang pernah mendapat gejala HAVS yang sedang ataupun berat sama sekali tidak boleh bersentuhan dengan apapun alat yang bergetar. Bila pekerja kemudian menderita gejala kesemutan atau baal, atau jika jari-jari mereka kadang-kadang menjadi putih atau biru, atau nyeri terutama ketika dingin, mereka perlu 137
Samara
diperiksa oleh dokter untuk menegakkan diagnosis dan penanganan terhadap HAVS atau CTS. Pekerja yang bekerja dengan alat-alat tangan yang bergetar perlu memakai sarung tangan hangat dengan multi lapisan dan sebaiknya memakai sarung tangan anti getaran bila memungkinkan. Sebelum bekerja, tangan perlu dihangatkan untuk menjaga aliran darah tetap lancar. Ini terutama penting bila udara dingin. Idealnya agar tetap hangat ketika digunakan, maka sarung tangan perlu ditaruh di lemari penghangat atau dekat radiator. Usahakan untuk tidak menyentuh benda-benda dingin. Pekerja yang menggunakan alat-alat bergetar sebaiknya tidak boleh membiarkan tangannya menjadi dingin. Bila tangan pekerja tersebut menjadi basah atau dingin, dia harus mengeringkannya dan memakai sarung tangan yang kering dan hangat sebelum terpapar getaran. Pekerja yang terpapar udara dingin perlu memakai baju yang tetap bisa menghangatkan tubuh karena temperatur tubuh yang rendah dapat membuat pekerja lebih rentan terhadap HAVS. Pekerja yang bekerja dengan menggunakan alat-alat tangan bergetar sebaiknya tidak memegang alat tersebut secara kuat, ia harus memegangnya secara ringan, konsisten dengan sikap kerja yang aman. Semakin kuat memegang, maka semakin banyak getaran yang ditransmisikan ke jari-jari dan tangan. Alat tersebut harus berada pada posisi ditunjang atau pada tempatnya sebisa mungkin dan dioperasikan hanya bila perlu dan dengan kecepatan yang minimum untuk mengurangi paparan getaran. Bila memungkinkan selain memegang dengan ringan pekerja bekerja dengan posisi tangan yang bervariasi. Pekerja yang akan menggunakan alat-alat tangan bergetar perlu diberikan pelatihan tentang hazard getaran dan mereka perlu diajarkan bagaimana meminimalisasikan efek 138
Tatalaksana hand-arm vibration syndrome
getaran tersebut. Pekerja perlu diberitahukan gejala-gejala awal HAVS sehingga mereka dengan segera mencari pengobatan agar terhindar dari gejala yang semakin parah. Pekerja yang merokok lebih rentan terkena HAVS daripada mereka yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena tembakau dapat mempengaruhi aliran darah. Dan pekerja yang terkena HAVS dengan merokok biasanya menderita lebih parah, itu sebabnya mereka yang bekerja dengan alat-alat bergetar dilarang merokok. KESIMPULAN Upaya paling utama untuk memperbaki kesehatan akibat HAVS adalah melakukan pencegahan primer dan sekunder. Tingkat pemajanan getaran dari alat-alat yang digunakan pekerja harus serendah mungkin. Perlu dibuat petunjuk tentang HAVS, yang mencakup cara-cara pencegahan dan gangguan yang terjadi, serta melakukan surveilens kesehatan (sebelum diterima sebagai pekerja/ pre-emplyoment, pemeriksaan kesehatan secara teratur, uji skrining dan investigasi diagnostik). Bila tidak dapat dilakukan pencegahan dan tidak ada strategi untuk mengatasi gangguan yang terjadi maka dapat dipastikan makin banyak pekerja yang akan mengalami HAVS. Daftar Pustaka 1. 2. 3.
4.
Nilsson T. The hand-arm vibration syndrome: a preventive challange or price to pay ? Occup Med 2003; 53: 299-301. Weir E, Lander L. Hand-arm vibration syndrome. Can Med Assoc J 2005; 172: 1001-2. S. Falkiner. Diagnosis and treatment of hand-arm vibration syndrome and its relationship to carpal tunnel syndrome. Aust Fam Physician 2003; 32: 530-4. Wolcott C. Bad vibrations: hand-arm vibration exposure and HAVS revention. Occup Hazards 2004; 66: 77-80.
Universa Medicina 5.
Hadler N. Primary Raynoud’s is not a disease or even a disorder; it is a trait. J Rheumatol 1998; 25: 2291-4. 6. Hand-arm vibration syndrome. Available at: http:/ /www.patient.co.uk/showdoc/23069104/. Accessed July 31, 2006. 7. Health and safety executive. Hand-arm vibration syndrome. Available at: http://www.hse.gov.uk/ statistics/causdis/vibrate.htm. Accessed July 31, 2006. 8. ILO. Recommnedation concerning the list of occupational diseases and the recording and notification of occupational accident and diseases. ILO List 2002; 194: 1-12. 9. Lawson IJ, McGeoch KL. A medical assessment process for a large volume medico-legal compensation claims for hand-arm vibration syndrome. Occup Med 2003; 53: 302-8. 10. Piligian G, Herbert R, Hearns M, Dropkin J, Landsbergis P, Cherniack M. Evaluation and management of chronic work-related musculosceletal disorders of the distal upper extremity. Am J Ind Med 2000; 37: 75-93. 11. Friden J. Vibration damage to the hand: clinical presentation, prognosis, and length and severity of vibration required. J Hand Surg 2001; 26: 4714. 12. Palmer K, Crane G, Inskip H. Symptoms of hand arm vibration syndrome in gas distribution operatives. Occup Environ Med 1998; 55: 716-21.
Vol.25 No.3 13. Alaska Department of Labor and Workforce Development. Physical Agent Data Sheet (PADS). Hand-arm vibration. Labor Standards and Safety Division. Available at: http://www.labor.state. ak.us/lss/pads/hand-arm.htm. Accessed July 31, 2006. 14. Lawson IJ, Nevell DA. Review of objective tests for the hand-arm vibration syndrome. Occup Med 1997; 47: 15-20. 15. Gosta G. Diagnostic hand-arm system disorders in workers who use vibration tools. Occup Environ Med 1997; 54: 90-5. 16. Gemne G, Pykko I, Taylor W, Pelmear PL. The Stockholm Workshop Scale for the classification of cold-induced Raynaud’s phenomenon in the hand-arm vibration syndrome (revision of the Taylor-Pelmear Scale). Scan J Work Environ Health 1987; 13: 275-8. 17. Viikari-Juntura E, Siverstein B. Role of physical load factors affecting carpal tunnel syndrome. Scan J Work Eviron Health 1999; 25: 163-85. 18. Pelmear PL, Taylor W. Carpal tunnel syndrome and hand-arm vibration syndrome. A diagnostic enigma. Arch Neruol 1994; 51: 416-20. 19. The Physical Agent Data Sheet (PADS). Hand-arm vibration. labor standards and safety division. Alaska Department of Labor and Workforce Development. Available at: http://www.labor.state. ak.us/lss/pads/hand-arm.htm. Accessed July 31, 2006.
139
