Diagnosa dan Penatalaksanaan Osteoarthritis Ni Putu Cristian R.A (102013232)(A2) Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat, 11470 Email :
[email protected]
Pendahuluan Osteoarthritis adalah suatu gangguan persendian dimana terjadinya perubahan tulang yaitu berkurangnya tulang rawan sendi dan terjadi hipertropi tulang hingga terbentuk tonjolan tulang pada permukaan sendi atau osteofit.1 Keluahan sakit sendi biasanya hilang timbul dan menyerang hanya beberapa persendian. Pada tahap awal nyeri sendi timbul saat kegiatan fisik yang berat dan membaik saat istirahat. Keluahan kemudian berlanjut menjadi kekakuan sendi pada pagi hari selama 15-30 menit dan berkurang ketika digerakan.1 Rumusan Masalah Perempuan, 60 tahun, nyeri lutut kanan dan kiri sejak 2 tahun, nyeri bertambah saat berjalan, menekuk kaki, bangun dari duduk yang lama dan sholat, kaku saat bangun tidur selama 30 menit dan lutut bunyi “kretek-kretek”. Anamnesis Anamnesis yang dapat dilakukan antara lain:2,3
Anamnesis umum Nama,umur, alamat, pekerjaan, status perkawinan.
Keluahan utama Keluhan yang membuat pasien datang.
Riwayat penyakit sekarang
Uraikan mengenai keluhan utama. nyeri berapa lama. nyeri bertambah saat berjalan, menekuk kaki, bangun dari duduk yang lama. Apakah disertai kaku atau bengkak.
Riwayat penyakit dahulu Sebaiknya, ditanyakan apakah dahulu pernah mengalami sakit seperti sekarang.
Riwayat penyakit keluarga Apakah dikeluarga pernah mengalami penyakit dengan gejala yang sama.
Riwayat pengobatan Sudah mengkonsumsi atau mendapat pengobatan apa. Dari skenario diatas dapat diketahui bahwa pasien merupakan seorang perempuan
berusia 60 tahun. Keluhan utamanya merupakan nyeri di kanan dan kiri lututnya yang dirasakan selama 2 tahun terakhir. Dapat diketahui pula bahwa nyeri pada kedua lututnya bertambah ketika berjalan, menekuk kaki, bangun dari duduk yang lama. Pasien juga mengatakan bahwa saat bangun tidur lututnya terasa kaku sekitar 30 menit dan lututnya berbunyi “kretek-kretek”. Pemeriksaan Fisik
Pertama yang kita lakukan adalah inspeksi, palpasi, pergerakan.2,3 Inspeksi - Posisi lutut saat berdiri dan berbaring - Warna kulit, vaskularisasi, pembengkakan, massa dibagian anterior/posterior atau lateral/medial. Ada tidaknya luka,fistel, atau ulkus. Ada tidaknya deformitas.
Palpasi - Menekan massa/pembengkakan untuk mengetahui adanya nyeri. - Vaskularisasi dan pulsasi pembuluh darah. - Perabaan patella Pergerakan - Fleksi dan ekstensi dengan ROM= 0-120 - Ada krepitasi atau tidak saat bergerak/digerakan. Pada pasien OA akan ditemukan hambatan gerak yang biasanya bertambah berat
dengan semakin beratnya penyakit, sampai sendi hanya dapat digoyangkan dan terjadi kontraktur.4 Hambatan gerak dapat konsentris atau seluruh arah gerakan, maupun eksentris
atau salah satu arah gerakan saja. Lalu ada juga krepitasi yang awalnya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa, gejala ini timbul mungkin karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi. Selain itu terdapat pembengkakan sendi yang seringkali asimetris dan tanda-tanda peradangan seperti nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan, ada juga perubahan bentuk atau deformitas sendi yang permanen. Dan ciri khas lain pada penderita OA adalah perubahan gaya berjalan yang disebabkan karena nyeri yang dirasakan.5 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi medis tertentu guna memperoleh keterangan-keterangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini adalah diagnostik dan terapeutik. Diagnostik dimaksud untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit sedangkan terapeutik yaitu untuk pengobatan penyakit tertentu. Berdasarkan skenario diatas ada beberapa pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan, yaitu foto rontgen, pemeriksaan lab seperti cek darah rutin, asam urat, dan imunologi untuk rematoid factor. Pada rontgen akan nampak penyempitan celah sendi yang sering kali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung berat badan), peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral, terdapat kista tulang, adanya osteofit pada pinggir sendi, dan perubahan struktur anatomi sendi. Jika dibandingkan pemeriksaan radiografis atau rontgen, hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biaanya tidak banyak berguna. Darah tepi (hemoglobin, leukosit, laju endap darah) dalam batas-batas normal, pemeriksaan imunologi (ANA, faktor reumatoid dan komplemen) juga normal.5 Pada OA yang disertai peradangan mungkin didapatkan penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan (<8000/m) dan peningkatan protein.
Gambar 1. Hasil Rontgen Lutut Normal (kiri) dan Osteoartritis (kanan) Diagnosis -
Working Diagnosis - Osteoartritis Osteoartritis (OA) adalah penyakit sendi degeneratif yang ditandai dengan terjadinya penipisan dan pecahnya tulang rawan yang bersifat progresif. Karena proses degeneratif juga terjadi perubahan sklerotik dan osteofitik sekunder pada tulang di bawahnya yang dapat menyebabkan seluruh fungsi sendi hilang. Untuk penyakit dengan penyebab yang tidak jelas, istilah faktor resiko atau faktor yang dapat meningkatkan risiko penyakit adalah lebih tepat. Usia merupakan faktor terkuat penyebab terjadinya OA, usia 60 tahun keataslah yang sering terkena OA. Lalu untuk jenis kelamin perempuan lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, sedangkan laki-laki OA paha, pergelangan tangan dan leher. Untuk suku bangsa, orang-orang Amerika asli (indian) lebih sering terkena OA dibandingkan dengan kulit putih ataupun orang Asia. Genetik, kelainan genetik, riwayat cedera sendi, pekerjaan berat, dan olah raga berat atau berlebihan juga merupakan faktor risiko terjadinya OA. Lalu ada kegemukan dan penyakit metabolik, berat badan merupakan beban yang akan ditumpu oleh sindi-sendi seperti pada panggul dan lutut. Pasien OA ternyata memiliki resiko terkena penyakit jantung koroner dan hipertensi
-
lebih tinggi dibandingkan dengan orang-orang tanpa OA.5 Diferential Diagnosis atau Diagnosis Banding Kenali faktor-faktor pencetus, terutama keadaan-keadaan yang dapat diobati. Kesulitan terbesar adalah membedakan OA dari reumatoid artritis (RA) dini bila hanya tangan saja yang terserang, terutama karena kedua keadaan tersebut mungkin
timbul bersamaan. Walaupun jelas bahwa sendi tersebut terserang OA, tetapi kekakuan dapat juga timbul bersamaan dengan pnyakit lainnya, misal penyakit paget, parkinson, dan penyakit petatasis. Selain RA, gout juga dapat menjadi diagnosis banding dari OA. Reumatoid artritis (RA) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh poliartritis kronik yang menyerang sendi bilateral simetris, perubahan erosis pada rontgen dan sering dengan gejala sistemik.4 Penyebabnya tidak diketahui, tetapi terdapat bukti adanya riwayat keluarga yaitu pertanda genetik tertentu sering ditemukan dan mekanisme autoimun tersangkut yang kemungkinan berhubungan dengan infeksi yang tidak dikenal. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada wanita, dengan gejala awal nyeri sendi dan kaku pada pagi hari kira-kira selama 1 jam atau lebih. Artritis gout adalah gangguan metabolisme asam urat dengan ditandai oleh hiperurisemia dan deposit kristal urat dalam jaringan sendi dan menyebabkan serangan akut. Penyakit ini lebih sering dialami oelh laki-laki, ditandai dengan nyri hebat, sendi panas, nyeri tekan berwarna merah kebiruan dan membengkak, disertai demam. Sering ditemukan tofi pada telinga dan bursa, menunjukan reaksi inflamasi kronik terhadap benda asing dan dapat mengalami kalsifikasi. Biasanya dalam pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar asam urat yang diata normal, diatas 10 mg/dl.4
Gambar 2. Perbedaan Osteoartritis dan Reumatoid Artritis
Epidemiologi Osteoartritis
OA secara umum dialami oleh laki-laki maupun perempuan. Vertebra, panggul, lutut, dan pergelangan kaki paling sering terkena OA. Prevelensi OA lutut di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5% pada laki-laki dan 12,7% pada perempuan. Karena prevalensinya yang cukup tinggi dan sifatnya yang kronik-progresif, OA mempunyai dampak sosio-ekonomik yang besar, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Diperkirakan 1 sampai 2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena OA. Pada abad mendatang tantangan terhadap dampak OA akan lebih besar karena semakin banyaknya populasi yang berusia lanjut.5 Etiopatologi Osteoartritis Berdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi dua yaitu OA primer dan OA sekunder. OA primer atau OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi. OA sekunder adalah OA yang didasari adanya kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta imobilisasi yang terlalu lama. Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari suatu proses penuaan yang tidak dapat dihindari. Tetapi para pakar yang meneliti penyakit ini sekarang berpendapat bahwa OA ternyata merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago yang penyebabnya belum jelas diketahui.5 OA ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis metriks makromolekul oleh kondrosit sebagai kompensasi perbaikan. OA terjadi sebagai hasil kombinasi degradasi rawan sendi, remodelling tulang dan inflamasi cairan sendi. Rawan sendi dapat melakukan perbaikan sendiri dimana kondrosit akan mengalami replikasi dan memproduksi matriks baru. Proses perbaikan ini dipengaruhi faktor pertumbuhan suatu polipeptida yang mengontrol proliferasi sel dan membantu komunikasi antar sel. Faktor ini menginduksi kondrosit untuk mensintesis DNA dan protein seperti kolagen serta proteoglikan. Faktor pertumbuhan yang berperan adalah insulin-like growth factor, growth hormon, transforming growth factor, dan coloni stimulating factors.5 Manisfestasi Klinis Osteoartritis Gejala utama OA adalah nyeri yang pada stadium awal terutama timbul pada waktu istirahat setelah digunakan berlebihan. Sendi agak kaku pada pagi hari dan setelah beristirahat, tetapi kekakuan pada pagi hari yang lama bukan merupakan gejala dari penyakit
ini. OA sendi panggul menunjukan pembengkakan (tumor) tulang dan mungkin nyeri, dan pada masa akut dapat teraba panas (kolor) dan sangat nyeri (dolor).4,5 Menifestasi klinis lain yaitu perbesaran tulang yang khas terlihat pada sendi-sendi karpal, metakarpal, ibu jari, dan metatarsofalangea ibu jari kaki. Efusi sendi dan krepitasi (bunyi “kretek-kretek”) sering ditemukan dan setelah keadaan berlanjut maka terjadi keterbatasan gerak sendi (fungtio laesa).4,5 Penatalaksanaan Osteoartritis Penatalaksanaan atau penanganan terpenting untuk OA adalah diagnosis yang tepat, terutama keyakinan bahwa penyakit tersebut bukan RA. Lalu pengobatannya juga berdasarkan distribusi atau sendi man yang terkena dan berat ringannya sendi yang terkena. Untuk medika mentosanya, berikan analgesik oral non-opiat dan analgesik topikal, jika diperlukan berikan obat anti-inflamasi non steroid (OAINS). Jika kondisi pasien sudah pada tahap lanjut, pembedahan atau osteotomi untuk mengganti seluruh sendi atau yang lain harus dilakukan.4,5,6 Sedangkan untuk nonmedika mentosanya, sebaiknya pasien disarankan untuk tidak menggunakan sendi yang terserang secara berlebihan, dilarang menyebabkan stres pada sendi dengan balutan ketat atau bidai, kurangi beban berat dengan mengurangi berat badan, diet atau atur pola makan. Pasien juga dapat menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan, lalu apabila penyakit menyerang lumbal, penggunaan korset mungkin dapat membantu. Sedangkan apabila menyerang servikal gunakan collar, pertahankan kekuatan dan tonus otot dengan olah raga ringan rutin.4,5,6 Prognosis Prognosis untuk pasien OA biasanya baik, tetapi tidak sedikit yang mengalami cacat permanen seperti valgus (kaki menyerupai bentuk X) atau varus (kaki menyerupai bentuk O).4
Gambar 3. Bentuk Kaki Normal dan Abnormal Komplikasi Komplikasi dapat terjadi apabila osteoarthritis tidak ditangani dengan serius. Terdapat 2 macam komplikasi yaitu:7,8 -
Komplikasi kronis Komplikasi kronis berupa malfungsi tulang yang signifikan, yang terparah ialah
-
terjadi kelumpuhan. Komplikasi akut Osteonecrosis Bursitis
Pencegahan OA dapat dihindari dengan mengetahui dan menghindari faktor-faktor pencetusnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain yaitu menjaga berat badan, yang merupakan faktor penting agar bobot yang ditanggung oleh sendi menjadi ringan. Kemudian, lakukan jenis olahraga yang tidak banyak menggunakan persendian atau yang menyebabkan terjadinya perlukaan sendi, contohnya berenang dan olahraga yang bisa dilakukan sambil duduk dan tiduran. Aktivitas olahraga hendaknya disesuaikan dengan umur, jangan memaksa untuk melakukan olahraga porsi berat pada usia lanjut. Tidak melakukan aktivitas gerak pun sangat tidak dianjurkan, tubuh yang tidak digerakkan akan menyebabkan OA.4 Kesimpulan
Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif pada sendi yang penyebabnya belum diketahui secara pasti. OA terjadi pada semua jenis kelamin dan benyak diderita oleh usia 60 tahun keatas. OA dapat didiagnosis dengan pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya tanda-tanda inflamasi dan pemeriksaan radiologi berupa foto rontgen. Untuk pemeriksaan laboratorium tidak berdampak banyak untuk penegakan diagnosis OA. Setelah melakukan tinjauan pustaka dapat saya simpulkan bahwa perempuan berusia 60 tahun pada skenario di atas menderita osteoartritis yang menyerang kedua lututnya. Pengobatan yang dilakukan adalah pengobatan simtomatik, yaitu untuk menghilangkan nyeri dengan cara pemberian obat analgesik non-opioid oral dan topikal. Bila perlu dapat diberika obat anti-inflamasi non steroid (OAINS). Dianjurkan pada pasien untuk mengurangi berat badannya dengan mengatur diet dan menghindari penggunaan sendi secara berlebihan yang dapat menyebabkan sendi stres. Dan apabila kondisi sudah dianggap parah, pasien harus segera melakukan operasi untuk mengganti sendi pada lututnya. Daftar Pustaka 1. Yatim F. Penyakit Tulang dan Persendian. Edisi ke-1. Jakarta: Pustaka Populer Obor; 2006.h.26. 2. Gleadle J. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga; 2005.h.33. 3. Bickley LS. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Edisi ke-8. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2009.h.365. 4. Kapita elekta kedokteran klinik. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher; 2009. H.26970. 5. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, & Pramudiyo R. Ostoartritis dalam Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 3. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. H.2538-48. 6. Imboden J, Hellmann D & Stone J. Current diagnosis & treatment, rheumatology. 2nd ed. McGraw-Hill; 2007. H.339-43. 7. Brashers VL. Aplikasi Klinis Patofisiologis: pemeriksaan dan manajemen. Edisi ke-2. Jakarta; Buku Kedokteran EGC;2008.h.315. 8. Corwin EJ. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2009.h.332.
