Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s.r.o. Čelákovice
DERMATOLOGICKÉ ONEMOCNĚNÍ ROSACEA Diplomovaný farmaceutický asistent
Vedoucí práce: PhDr. Martina Muknšnáblová Čelákovice 2015
Vypracovala: KarolínaStelzigová
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.
Čelákovice 15. 5. 2015
Podpis…………. 2
Poděkování Chtěla bych poděkovat PhDr. Martině Muknšnáblové, vedoucí mé práce za dohled a odborné vedení mé absolventské práce. Dále bych chtěla poděkovat PhDr. Miroslavě Zachariášové za cenné rady a připomínky, které mi při vypracování absolventské práce poskytla. 3
Obsah Seznam použitých zkratek ................................................................................................ 5 Úvod.......................................................................................................................... ....... 6 1 Cíl absolventské práce ................................................................................................... 7 1.1 Hlavní cíl práce ....................................................................................................... 7 2 Teoretická část ............................................................................................................... 8 2.1 Kůže ........................................................................................................................ 8 2.1.1 Anatomie kůže ................................................................................................ 8 2.1.2 Barva kůže a fototyp ..................................................................................... 10 2.1.2.1 Stanovení fototypu ............................................................................... 11 2.2 Kožní adnexa ........................................................................................................ 12 2.2.1 Fyziologie kůže.............................................................................................. 13 2.3 Dermatologie........................................................................................................ 14 2.4 Patologie kůže ...................................................................................................... 15 2.4.1 Kožní eflorescence........................................................................................ 15 2.4.2 Sluneční záření a jeho vliv na kůži ................................................................ 17 2.4.2.1 Fotodermatózy ..................................................................................... 18 2.5 Rosacea ................................................................................................................ 20 2.5.1 Příčiny onemocnění ...................................................................................... 20 2.5.2 Možnosti léčby rosacey ................................................................................ 22 2.5.3 Režimová opatření........................................................................................ 22 2.5.3.1 Lokální léčba ......................................................................................... 23 2.5.3.2 Systémová léčba ................................................................................... 25 2.5.3.3 Fyzikální léčba ....................................................................................... 26 3 Praktická část ............................................................................................................... 29 3.1 Vyhodnocení dotazníku........................................................................................ 30 3.2 Magistraliter přípravky ......................................................................................... 38 3.2 Porovnávací tabulky ............................................................................................ 46 Diskuze ............................................................................................................................ 47 Závěr…………….................................................................................................................. 49 Summary ......................................................................................................................... 50 Bibliografie ...................................................................................................................... 52 Přílohy ............................................................................................................................. 55
4
Seznam použitých zkratek CO₂
oxid uhličitý
ATB
antibiotika
HVLP
hromadně vyráběné léčivé přípravky
IPL
intenzivní pulzní světlo
IPLP
individuálně připravované léčivé přípravky
UVA
dlouhovlnné světlo
UVB
středněvlnné světlo
UVC
krátkovlnné světlo
UV
ultrafialové záření
5
Úvod Ve své práci chci široké veřejnosti přiblížit dermatologické onemocnění rosacea. Rosacea je chronické zánětlivé onemocnění, které postihuje obličej, a to zejména tyto partie: nos, bradu, tváře a čelo. Na vzniku této kožní nemoci se podílí řada faktorů, jako jsou mikrobiální vlivy, genetické dispozice, ale i hypertenze. Diagnózu tohoto onemocnění určuje dermatolog. Projevy onemocnění mohou být erytémy, zánětlivé změny, teleangiektázie až abscesy. Dermatolog poté musí posoudit a rozhodnout, zda je to jen kosmetická vada, anebo již vzniklé onemocnění, které by mohlo vést k vážnější poruše zdraví pacienta. Posuzuje zároveň, v jakém stadiu onemocnění je a jaká by byla nejlepší vhodná léčba. Rosacea je onemocnění, které svým projevem upoutá pozornost. Jedná se o přechodná, postupem času trvalá, červená místa způsobená rozšířenými žilkami, které mohou v pozdějším stádiu způsobit i vznik květákovitých útvarů. Pacient trpící tímto onemocněním začíná mít pocit méněcennosti a stydí se za vzhled kůže. Negativním vlivům podporujícím rosaceu, jako jsou alkohol, klimatické vlivy (horko, zima, mráz, UV záření), emoce nebo stres, by se pacienti měli vyvarovat. Tímto onemocněním trpí muži i ženy, přičemž ženy jsou postiženy častěji. Věkové rozmezí je kolem 40 - 60 let, výjimečně před 20. rokem života. Ženy se snaží skrýt tuto nevzhlednou vadu make-upem, krémy užívají vitamíny nebo léčivé byliny, avšak v pozdějším stadiu je již nutná celková léčba nebo je nutné řešit problém chirurgicky pomocí laseru. Ve své absolventské práci shrnu, v jakém věkovém rozhraní u žen propuká onemocnění, uvedu prevenci onemocnění a rady jak by ženy měly pečovat o svoji pleť a které kosmetické přípravky pomáhají. Věnovat se budu volně prodejným a individuálně připravovaným přípravkům.
6
1 Cíl absolventské práce 1.1 Hlavní cíl práce Popsat onemocnění a možnosti léčby, porovnat výrobky volně prodejné léčebné kosmetiky s individuálně připravovanými léčivými přípravky.
7
2 Teoretická část 2.1 Kůže Kůže je orgán pokrývající povrch těla, který se v místech otvorů mění na sliznici. Tvoří přirozenou bariéru mezi vnitřním a vnějším prostředím. Kůže má rozměry okolo 1,5 2m² a váží jednu dvacetinu tělesné váhy, což je 4,5 - 5 kg. Tloušťka se vyskytuje v rozmezí 1 – 4 mm. Je považovaná za největší orgán lidského těla a chrání naše tělo 24 hodin denně od nepříznivých vlivů okolo nás. Každodenně vystavujeme naše tělo vnějším vlivům - slunci, vodě, bakteriím, větru. Další nepříznivé vlivy si děláme i my sami: používáme nejrůznější druhy kosmetiky, pracích prostředků, parfémů a saponátů. Kůže musí také odolávat mechanickými vlivům, jako je její škrábání, svědění, štípání a napínaní. Zarudlá nebo svědivá pokožka a další projevy kožních odchylek nás pak donutí k její péči a případnému líčení. [3]
2.1.1 Anatomie kůže V místech, kde kůže přechází do tělních otvorů, se vyskytuje sliznice. Je to ochrana před nepříznivými vlivy okolního prostředí. U dospělého jedince může mít rozměr 1,5 – 2 m² povrchu a 1 – 4 mm tloušťky. Váží kolem 5 kg, v závislosti na tukové tkáni až 20 kg; je to nejtěžší orgán těla. Umožnuje se přizpůsobovat změnám tvaru nebo tahu. Kůže je na různých místech těla procentuálně rozložena: hlava 11 %, trup 30 %, horní končetiny 23 %, dolní končetiny 36 %. Obsahuje kolem 70 % vody. [1] Epidermis neboli pokožka je povrchová část kůže složená z vrstev buněk, které jsou vrstveny na sebe, dozrávání těchto buněk u zdravé kůže trvá 28 dní, kdy po dozrání rohovatí. Je nepropustná pro vodu, tvoří přirozenou obrannou bariéru proti mikrobům, vyschnutí a mechanickým vlivům, vytváří vitamín D₃ a svojí pigmentací chrání před UV zářením. Silná je do 1 mm. Je tvořena dlaždicovým epitelem, který neustále produkují buňky bazální vrstvy a který se posunuje k povrchu a buňky se stále se oplošťují a rohovatí. Neobsahuje žádné cévy a je vyživovaná z drobných kapilár ze škáry. Obsahuje receptory pro vnímání bolesti, termoregulace, tahu a dotyku. 8
Epidermis má pět základních buněčných podvrstev, které obsahují množství receptorů pro vnímání a regeneraci. Od koria směrem k povrchu je epidermis složená z těchto vrstev: Stratum basale (cylindricum) je složena z jedné vrstvy cylindrických buněk-keratocytů, které umožňují trvalou sebeobnovu kůže. Jsou zde buňky (melanocyty) zajišťující kožní barvivo melanin. Melanocyty jsou citlivé na UV záření, stimulují chemické změny pigmentu, proto jsou určeny k ochraně před UV zářením. Stratum spinosum nazývaná ostnitá nasedá na bazální vrstvu, dohromady vytváří stratum germinativum (Malpighii). Mezibuněčný prostor obsahuje tkáňový mok, který dodává výživné látky a odvádí rozpadové produkty. Při poškození této vrstvy může kůže mokvat. Stratum granulosum směrem k povrchu epitelu se buňky spinosní vrstvy oplošťují a přecházejí do jedné až několika vrstev vytvářejících stratum granulosum. Stratum lucidum skládá se ze dvou až tří vrstev světlých plochých buněk, jejichž jádra již nemají jádro a svoji barvitelnost. Tato vrstva je nápadněji vyvinuta na ploskách nohou a dlaních. Strarum corneum vrstva rohová je složená z několika vrstev bezjaderných, zcela zploštělých keratinizovaných buněk, které se na povrchu stále odlučují ve vrstvičce zvané stratum disjunctum. Je nejsilnější na chodidlech a dlaních. Keratin je hydrofobní a velmi odolný proti mechanickým, fyzikálním, i chemickým vlivům. Další vrstva corium, jinak řečeno škára, je hlavní hmotou. Je to vazivová tkáň, kterou jsou prostoupeny sítě kapilár, jež vyživují pokožku. Ve škáře jsou uložena nervová zakončení, hmatová tělíska, termoreceptory a mazové žlázky. Vazivo tvoří tři druhy vláken. Elastická vlákna zajištují roztažitelnost a pružnost. Díky těmto vlastnostem mohou dopomáhat při chirurgických nebo plastických úpravách ran. Kolagenní vlákna zajištují pevnost kůže. Kolagenní a elastická vlákna tvoří neuspořádanou řídkou síť. Do vrchních vrstev zasahují fibrily bazální membrány, které tak pevně pojí epidermis s dermis. Retikulární vlákna tvoří jemnou sít, jejím významem je transport živin a rozpadavých látek. Korium je složena ze dvou vrstev stratum papillare, která je složena z povrchové části a části hluboké stratum reticulare. Tela subcutanea, česky podkoží, je nejhlubší vrstva kůže, která se skládá z řídkého vaziva. Vazivová část má tukovou tkáň, která plní funkci izolující, modelující
9
a depotní. Je mezenchymálního původu stejně jako dermis a její tloušťka se výrazně liší podle místa na lidském těle (nejtenčí – víčka, nejtlustší – hýždě, břicho, stehna). Hlavními součástmi podkoží jsou tukové buňky (adipocyty) a houbovitá pojivová tkáň. V této vrstvě jsou tukové buňky sdružené do tukových lalůčků, spojených kolagenními vlákny, tvořícími septa (přepážky) mezi jednotlivými lalůčky. Vrstva, kterou tvoří tukové lalůčky, funguje jako tlumič nárazů na fascii (vazivový obal svalů) a svalovou tkáň, která se nachází pod ní. Podkoží je propleteno mnoha cévami a nervovými vlákny, které jsou rozvětveny a zasahují do škáry. Tím je zaručeno zásobování kyslíkem a živinami, které je důležité pro zachování kůže i pro růst vlasů. [2,3]
Obrázek č. 1 Složení kůže [4]
2.1.2 Barva kůže a fototyp Je daná několika barvami, které jsou obsaženy v kůži. Výslednou barvu kůže ovlivňuje celkový zdravotní stav, dědičnost a roční období, momentální fyzický a psychický stav. Lidské tělo má čtyři druhy barev, které mají největší podíl na barevné typologii. Červená je způsobená krevní náplní v kapilárách. Bílá je ovlivněna množstvím vody v kůži. Žlutá je dána vrstvou rohové vrstvy. Hnědá je určená podle melaninu v melanocytech uložených v epidermis zde je dočasná pigmentace kůže. V melanoforech v subcutis je pigmentace trvalá. Charakteristické je zbarvení rasového původu (souvisí s obsahem melaninu). U bílé rasy souvisí množství melaninu 10
s fototypem. Barva kůže se mění působením UV světla (opalování) a zvýšení kožního barviva (melaninu) představuje ochranu kůže. Další typologickou barvou může byt karoten nebo prokrvení kůže. Množství prokrvení je ukazatelem bledosti nebo zčervenáním (erytémem) určitého okolí kůže. To může nastat při fyzické námaze nebo u citlivých lidí při nervozitě, psychickém rozladění. Důležité je množství hemoglobinu a míře jeho nasycení kyslíkem. Změny zbarvení na kůži mohou být společná s různými onemocněními (kožní i jiná) kůže může být postižena lokálně nebo z velké části na povrchu. Fotoreaktivita se určuje podle intenzity reakce daného typu pokožky na působení slunečního záření. Rozdělujeme populaci až na šest fototypů, definovaných dle typu pleti, barvy vlasů, sklonu ke vzniku pigmentových skvrn a pih. Čím světlejší kůže, vlasy a oči, tím nižší je číslo kožního fototypu. Se stoupajícím číslem fototypu odolnost kůže stoupá. [3,5]
Obrázek č. 2 Barva kůže a fototyp [6]
2.1.2.1 Stanovení fototypu Fototyp se určuje na základě dotazů na reakci kůže po pobytu na slunci za poledne v květnu či červnu po 45 až 60 minutách. Zaznamenáváme, jestli se objevilo zčervenání nebo pigmentace v dalších dnech. [7]
11
2.2 Kožní adnexa Souborný název pro kožní přídatné orgány (kožní adnexa) tvoří také důležitou část kůže. Patří mezi ně kožní žlázy (apokrinní, ekrinní, mazové žlázy a žláza mléčná) a rohovějící (jako jsou vlasy, chlupy a nehty). Umístění mazových žláz se nachází v horní polovině koria a ústí do kanálků (vlasových folikulů), kterým rostou z koria na povrch kůže s vlasy, ale i bez vlasu. Ve větší míře jsou v seboreické lokalizaci, to znamená na obličeji (čelo, nos, brada), na prsou, zádech, ale i kolem genitálií. Pouze nejsou na dlaních a ploskách nohou. Produkuje sekret - maz (sebum). Funkčnost těchto žláz začíná v období puberty, kdy se začíná zvyšovat produkce hormonů. Apokrinní žlázy neboli velké potní žlázy se vyskytují zejména v oblasti kolem konečníku, genitálu, v okolí prsních bradavek a hlavně v podpaží. Jejich vývod převážně ústí do vlasového folikulu, ojediněle ústí samostatně. Potní žlázy jsou uloženy na rozhraní škáry a podkoží. Vyvíjejí se v pubertě a mají vztah k druhotným pohlavním znakům. Ekrinní žlázy také zvané malé potní žlázy. Nejvíce jich je na dlaních a chodidlech. Uloženy jsou v koriu, mohou zasahovat až do podkoží, jsou stočeny do klubíček a ústí na povrch spirálovitě vinutým vývodem, potním pórem. [3] Vlas/chlup je složen z vlasového stvolu (scapus pili), ten vyčnívá nad pokožku, a kořenu vlasu (radix pili), který se nachází pod její úrovní. Na konci je vlasová cibulka (bulbus). Cibulka je obalena vlasovými pochvami (dvěma epitely a jednou vazivovou); tzv. vlasový folikul. Jeho součástí jsou i mazové a potní žlázy a cévní zásobení. Vlasový stvol se skládá ze tří vrstev: kutikuly, kortexu a meduly. Kutikula je vnější šupinatá vrstva, která chrání vlas před vnějším poškozením. Je podporována vlasovým mazem, chrání vlas před smáčením a vstupem nechtěných látek do nitra vlasu. Kutikula je složena z 5 – 10 vrstev buněk. Buňky jsou odumřelé, ploché, stříškovitě naskládané a jsou vzájemně spojeny speciálním tmelem, který obsahuje bílkoviny a tuky. Kortex je střední vláknitá vrstva skládající se z neživých protáhlých buněk, které jsou tvořeny vlákny keratinu. Základem keratinu jsou aminokyseliny a je tu uloženo vlasové barvivo. Různé zbarvení vlasů je dáno geneticky. Tvar a vnitřní skladba melaninových zrn rozhodují o tom, zda vlasy mají barvu tmavou nebo světlou. Medula je vnitřní dřeň vlasu. 12
Nehet se skládá z nehtové ploténky, která je tvořena zrohovatělými buňkami. Je průhledná, tenká a leží na nehtovém lůžku. Je složena ze tří vrstev: dorzální - tvrdý keratin, intermediální - měkký keratin, ventrální - hyponychiální keratin. Vyrůstá z kořene nehtu a posouvá se po nehtovém lůžku k volnému okraji nehtu. Nehet vyrůstá z matrixu. V dolní části nehtové ploténky je lunula. Tady je nehet nejvíc připevněn. Nehet ohraničují postranní valy (paronychium) přirůstá k nehtu nadnehtovou kůžičku (v oblasti lunuly se nazývá eponychium, pod volným okrajem nehtu zepředu hyponychium). [3]
2.2.1 Fyziologie kůže Do fyziologických vlastností kůže patří funkce ochranná, která nás chrání před působením zevních vlivů např. fyzikálních, chemických a biologických. Mezi jednu z nejdůležitějších vlastností kůže patří tepelná (termoregulační), vodní a elektrolytová homeostáza. Další funkce je exkreční - detoxikační (léky, toxiny aj.). Kůže se významně uplatňuje funkcí metabolickou a imunologickou. Všechny tyto funkce jsou podrobně dále rozepsány. [8] Mechanická ochrana - Na kůži z vnějšího prostředí působí tlak, tah, údery a tření. Naše kůže je však velmi dobře před těmito vlivy chráněna svojí pevností a pružností. Proto je na chodidlech nebo dlaních větší rohová vrstva než na ostatních částech těla, které jsou vystavovány tlaku a tření, protože jsou více namáhána. Kolagenní a elastická vlákna zajištují pevnost a pružnost kůže. Ochrana chemická je ochrana před působením škodlivých vlivů zevního prostředí. Kožní povrch pokrývá ochranný, tzv. hydrolipidický film. Je to vrstva, obsahující maz, zrohovatělé keratinocyty a ostatní produkty epidermálního metabolizmu. Jeho hlavním úkolem je udržení kyselého pH, omezeně neutralizuje zásadité a kyselé látky. Funkci sekreční mají za úkol potní a mazové žlázy, které zajišťují zvýšenou činnost tvorby maz a potu. Dalšími produkty kůže jsou melanin a keratin. Melanin je hnědý pigment, který se tvoří v melanocytech, jež jsou uloženy v základní vrstvě
13
pokožky. Má fotochemické vlastnosti, zajišťuje ochranu před poškozením ultrafialovým zářením. Keratin je hlavní složkou nejen nehtů a vlasů, ale i kůže. Je tvořen aminokyselinami. Kožní maz je převážně tvořen lipidy a je vylučován mazovými žlázami. Pot je hypotonický roztok, který obsahuje vodu, soli, kyselinu mléčnou a ureu, spolu s mazem vytváří hydro-lipidový film. Funkce termoregulační je důležitá pro ochranu organismu. Díky změnám prokrvení se může tělo lépe vyrovnávat s teplotními změnami (teplo nebo chlad). Při zvýšené teplotě vnějšího nebo vnitřního prostředí (návaly horka, horečka) se cévní kapiláry rozšiřují a produkují více tepla do okolí a tím se organismus ochlazuje. Tento proces funguje i naopak, při snížené teplotě se kapiláry zúží a tím je výdej tepla snížen. Funkce smyslová tvoří receptory pro vnímání hmatu, chladu, tepla a bolesti. Ovládá je centrální nervový systém, zejména mozkovou kůrou. Funkce resorpční nám zajišťuje vstřebávání účinných látek do kůže. Látky však musí být rozpuštěny v hydrofobních rozpouštědlech, které naruší hydro-lipidový film a tak mohou prostoupit mazovými a potními žlázami hlouběji do kůže. Při porušení zrohovatělé vrstvy epidermis je zvýšená propustnost, a tak i nebezpečí průniku mikroorganizmu (narušení homeostázy). Funkce respirační vyměňuje kyslík a oxid uhličitý. Funkce depotní neboli zásobní činnost zajištuje zásobu tuku, cukru, vody a chloridu sodného. V neposlední řadě kůže plní funkci psychosociální. Vzhled kůže je vidět na první pohled. Jakákoliv anomálie pak může vyvolat depresi nebo snížit sebevědomí. [2,3]
2.3 Dermatologie Dermatologie je obor zabývající se patologickými (morfologickými) změnami na kůži nebo kožních adnex, dále pak kosmetickými vadami, diagnostikou těchto změn, výzkumem, její léčbou a prevencí. Dermatologie úzce spolupracuje s kosmetologií. Projevy na kůži mohou upozornit na skryté onemocnění orgánů nebo celých systémů. Proto je nezbytně nutné spolupracovat i s dalšími specializovanými obory, jako jsou
14
obor
infekční,
vnitřní
lékařství,
chirurgie,
psychiatrie,
alergologie,
dermatovenerologie.[9]
2.4 Patologie kůže 2.4.1 Kožní eflorescence Je to obecný název pro kožní projevy „výkvětek“, morfy. Dělí se na primární a sekundární. Místa, které mají morfy a které jsou z větší části na kůži, jsou exantémy, naopak, pokud je výskyt na sliznici, jsou to enantémy. Součástí je i popis jejich velikosti, barva, tvar, ohraničení, vzhled okolí. Patologické chorobné eflorescence doprovázejí kromě kožních chorob i nemoci infekční nebo vnitřní.
Tvary eflorescencí při kožních onemocněních Morfy mají různé tvary (uspořádání) eflorescencí rozeznáváme tyto:
lineární uspořádání je v pruhu
moniliformní je růžencovité
anulární - jako kruh
circinární
semicircinární je do polokruhu
polycyklické jsou splývající kruhy
serpiginózní jsou hadovité
herpetiformní morfy jsou koncentricky uspořádané puchýřky
zosteriformní pásovitý výsev puchýřků
geografické jsou mapovité
irisové jsou koncentrické kruhy [2]
Primární eflorescence:
15
Macula - skvrna je plošná a svým vzhledem a barvou se zřetelně odlišuje od normálního okolí.
Papula – pupínek je vyvýšený drobný útvar, obvykle tuhý, různé barvy a různého tvaru. Vezikula - puchýřek je dutý útvar na kůži nebo na sliznici vyplněný obvykle tkáňovým mokem.
Bula - puchýř vzniká opakovaným drážděním kůže na stejném místě, v důsledku popálení nebo při určitých kožních onemocněních. Uvnitř je tekutina, může být čirá, bílá nebo i zelenkavá, také ve formě hnisu.
Urtica - pupen připomínající kopřivku.
Pustula – neštovička, malý kožní pupínek, vyplněný hnisem.
Sekundární eflorescence:
Krusta - strup, vzniká zaschnutím krve, hnisu nebo tkáňového moku.
Skvama – šupina, je odlupující se částečka rohové vrstvy.
Eroze – oděrka, je povrchový kožní defekt.
Exkoriace – oděrka, hlubší kožní defekt.
Eschara – příškvar, je strup vzniklý v důsledku působení vyšší teploty.
Rhagas – ragáda, trhlina v kožních rýhách, různě hluboké.
Ulcus - vřed je ohraničená ztráta kůže zasahující do škáry i hlouběji, jizva.[3]
Místa projevu:
Intertrigirozní, místa zvýšené vlhké zapářky (podpaží, pod prsy a třísla)
Seborroická místa zvýšeného mazotoku
Solární fotodermatózy kůže je vystavena UV záření (obličej, krk, hřbety rukou)
Psoriatická (vlasatá část hlavy, lokty, kolena, křížová oblast zad)
Svrabová (meziprstí, předloktí, podbřišek, okolí prsních bradavek)
Objektivní změny při kožních onemocněních.
16
atrofie je plošné ztenčení kůže při stárnutí, nemoci nebo po aplikaci kortikoidů, atrofická kůže je pergamenovitě suchá s prosvítajícími cévami
jizva – cicatrix je výsledný stav po hluboké zasahující ztráty tkáně, obnovená méněcennou pojivovou tkání
lichenifikace neboli zhrubění, vzniká u chronických ekzémů a při kožních zánětech
erytém je způsobený překrvením tkáně, vazodilatací nebo zmnožením cév
edém je otok, pod kterým se nadměrně hromadí tekutiny v buňkách, tkáních a orgánech
mokvání je způsobeno únikem tkáňového moku, většinou po prasknutí puchýřků [10]
Subjektivní změny při kožních onemocněních. Častým příznakem kožních onemocnění je svědění (prutitus). Rozdělujeme ho na více druhů: trvalé, občasné, záchvatovité, celkové nebo se může objevit ohraničené místo. Projev může mít souvislost s určitou denní dobou. Dalšími probíhajícími změnami může být pálení spolu s pocitem napětí kůže nebo bolest, snížená citlivost, chlad, horko a mravenčení. [2]
2.4.2 Sluneční záření a jeho vliv na kůži Sluneční záření je jedno z důležitých součástí zevního prostředí člověka a ovlivňuje většinu živých forem na naší planetě. V minulosti bylo prokázáno prospěšné sluneční záření, a to v prevenci nedostatku vitaminu D₃. Sluneční záření, UVA paprsky a UVB mohou zapříčinit spálení, rychlejší stárnutí kůže, poškození očí, fotoalergické a fototoxické reakce a rakovinu kůže. Ultrafialové záření je elektromagnetické záření, jehož vlnová délka je (280 - 400 nm) kratší než viditelné světlo. Pro lidi je neviditelné. Viditelné světlo je elektromagnetické vlnění, které je pozorováno lidským okem. Jeho vlnové délky jsou 400 nm - 750 nm. Každá vlnová délka představuje určitou barvu světla.
17
Infračervené záření má vlnovou délku mezi 760 nm a 1 mm. Energie infračerveného záření je nižší než záření ve viditelné oblasti. IR záření má na lidský organismus mnoho kladných účinků způsobuje rychlejší lymfatické odvodňování, prokysličení a výživu tkáně, zlepšuje regeneraci, hojení a působí i proti stárnutí kůže, což má ve svých důsledcích i blahodárný vliv na psychiku. [11]
Podle vlnové délky se UV záření rozděluje do tří skupin: 1. UVA záření má dlouhovlnné záření (315 - 400 nm) a proniká hluboko do kůže. Přitom dochází k sekreci již vytvořeného melaninu do kůže, který způsobuje krátkodobé zhnědnutí. UVA záření ovlivňuje některé imunitní reakce a ve vyšších dávkách je karcinogenní, způsobuje melanom, jeden z nebezpečných nádorů.
2. UVB záření je středněvlnné záření (280 - 315 nm), v průběhu dne se mění, největší je v poledne. UVB paprsky stimulují tvorbu melaninu, pak dochází k dlouhodobějšímu opálení. Pomocí UVB se v těle tvoří syntéza provitamínu D na vitamín D3. Ten je důležitý při vstřebávání vápníku, jeho uchování a využití. Při hypovitaminóze vitamínu D₃ nedochází ke správné tvorbě kostí a tím pádem dochází k rachitidě (křivici).
3. UVC je krátkovlnné záření (kratší než 280 nm). Je nejtvrdší ultrafialové záření. UVC je prokazatelně pro živé organizmy zhoubné. Na rozdíl od UVB, které proniká jen několika vrstvami buněk, je prostup UVC pletivy a tkáněmi živých organismů poměrně větší. [12]
2.4.2.1 Fotodermatózy Je to druh onemocnění spojených s přecitlivělostí na UV záření. Sluneční záření má různé vlnové délky. Nejčastěji se vyskytují fotodermatózy způsobené ultrafialovým zářením. Každý člověk je na sluneční záření více nebo méně citlivý. U každého se při nadměrném vystavení slunečnímu záření objeví více či méně intenzivní projevy.
18
Existuje však skupina lidí, kteří mají projevy mnohem intenzívnější, tito jedinci mají zvýšenou citlivost a mají typické projevy fotodermatózy. [13]
Ochrana před UV zářením Opalovací krémy mají ve svém obsahu ochranné filtry, které pohlcují, nebo odrážejí sluneční záření. Pod číslem ochranného faktoru se uvádí síla, tedy intenzita ochranného faktoru. Číslo na obalu opalovacího krému udává, o kolik minut nebo hodin může být člověk na slunci déle, než kdyby žádný ochranný krém neměl. Toto není jediné pravidlo; záleží také na typu kůže, intenzitě slunečního záření a ročním období. Lidé se světlejší pletí by se měli natírat opalovací krémy s ochranným faktorem vyšším jak 20. Dalším doporučením je omezit pobyt na slunci. Nejlepší prevencí, jak se chránit před slunečním zářením, je na slunce nevycházet. Není to však ideální řešení, protože sluneční paprsky člověk k životu potřebuje. V létě mezi jedenáctou a patnáctou hodinou by se lidé měli, pokud mohou, vyhnout slunci, v zimě pak mezi dvanáctou a čtrnáctou hodinou. Před sluncem je dobré se chránit, i když je pod mrakem. Textilní ochrana je další vhodná prevence při pobytu na slunci. Nejlepší jsou bavlněné nebo dobře prodyšné látky. Někteří výrobci oděvů se již zaobírají výrobou oděvů již s ochranným faktorem. Nepostradatelnou součástí ochrany je i pokrývka hlavy, jako je klobouk, čepice s kšiltem nebo šátek. Pro ochranu očí noste vhodné ochranné brýle. Správné brýle by měly obsahovat certifikovaný UV filtr. [14]
19
2.5 Rosacea Rosacea neboli růžovka je chronická zánětlivá dermatóza. Postihuje převážně centrální část obličeje (tváře, nos a bradu), může se ale projevit i na čele, po stranách krku, zad nebo za ušima. Klinické příznaky tohoto onemocnění jsou: erytém spojený s rozšířenými žilkami – teleangiektáziemi, edém, zánětlivými pustulami, papulami nebo až nevzhlednými abscesy, postižení očí a rhinophyma. Tímto onemocněním jsou postiženi ženy i muži převážně středního věku, postiženo je až 10 % populace. Nejvíce žen okolo 40. roku věku touto chorobou trpí, muži méně, starší však mají těžší průběh. Postiženi jsou ve větší míře lidé „keltského“ typu se světlou pletí, modrýma očima, fototypem I - II. Přesná příčina onemocnění dosud není známá. Pro pleť trpící rosaceou je typická vaskulární hyperreaktivita, náchylnost k zánětům a mikrobiální vlivy. Velký vliv na stav pleti mají i provokační faktory. Genetickou predispozicí trpí až 15 % pacientů s cévními abnormalitami. [15]
2.5.1 Příčiny onemocnění Etiopatogeneze rosacey není dosud zcela známá, nejedná se o akné, i když vzhledem ji někdy může rosacea připomínat. Na vzniku rosacey se podílí řada faktorů, patří sem genetická dispozice, vaskulární hyperaktivita, zvýšená zánětlivost a mikrobiální vlivy vyvolané Helicobacterem pylori v gastrointestinálním traktu. Hypertenze je jedna z dalších nemocí, které provází záchvatovité rudnutí kůže obličeje nebo osídlení kůže roztočem Demodex folliculorum. U pacientů postižených rosaceou si lze všimnout zvýšené cévní odpovědi na vnější vlivy, např. venkovní teploty, neobvyklé reakce na teplé nápoje a alkohol. Také prudké změny chladu a tepla způsobuje u nemocných nadměrné prokrvení pokožky. [16]
Obrázek č. 2 Dermodex folliculorum [17]
20
Projevy onemocnění Nejčastěji postižené plochy jsou na obličeji. Patří sem kůže nosu, tváře, čela a brady. V některých ojedinělých případech se onemocnění vyskytuje také na krku, dekoltu, kštici a zádech. Prvotním projevem je epizodický erytém v centrálních partiích obličeje s, kterým vznikají teleangiektázie. To způsobuje trvalé nevzhledné zarudnutí pleti, při kterém se může vyskytovat i otok v dané oblasti. S průběhem života onemocnění graduje a v hlavních částech obličeje se vytvářejí drobné zarudlé papuly nebo papulopustuly, nejčastěji v malých ložiskách. Dalším typickým příznakem je zhrubění kůže, zvětšení mazových žlázek, zbytnění kůže a vznik rhinophyma (zvětšení nosu). V současné době dělíme rosaceu na několik stadii. Erytematoangiektatická fáze má z prvu přechodné erytémy, mírný edém a teleangiektázie a iritabilita vznikající po nespecifických podnětech (slunění, horko, chemické dráždění, léky, horké nápoje, působení chladu aj.), trvají často řadu let, posléze trvale přetrvávají. U Papulopustulózního stádia se vyskytují navíc zánětlivé papuly a papulopustuly s výraznějším edémem. Některé případy mohou vyvolat infiltrované projevy, jako jsou noduly nebo hyperplazie folikulů a mazových žláz. Tuto formu rosacey může doprovázet zvýraznění pórů. Phymatózní stadia (glandulární – hypertrofický) vznikají rozsáhlejším zánětlivým ložiskem, hrboly až abscesy, nejvíce na tvářích, nose, méně na bradě. Kůže má větší póry podobající se pomerančové kůře. Časté záněty vedou ke zbytnění vaziva a ke zvětšení mazových žláz. Phymatozní stádium se projevuje zvýšeným mazotokem, ztluštěním kůže, jejím zbrázděním až květákovitým zbytněním, které se nejvíce vyskytuje na nose. Jeho označení je rhinophyma. Okulární typ se může vyskytnout až z 60% případů. Projevuje se zánětem spojivek, pocitem cizího tělesa, iridocyklitidou, postižením rohovky, někdy dokonce až ulcerující keratitidou. Tento druh je výrazný bolestivostí. Výskyt očních komplikací může být chronický a progresivní. Nezávisí na tíži ani délce trvání kožního nálezu. Netypické druhy rosacey jsou např. jednostranné postižení obličeje, izolované postižení hrudi, výskyt na pleši a rosacea fulminans s výsevem abscesů na obličeji mladších žen, v důsledku působení stresu. [18]
21
2.5.2 Možnosti léčby rosacey Léčba by měla být komplexní, to znamená edukace pacienta od lékaře, prevence provokačních faktorů, správná hygienická a kosmetická péče a vlastní léčba. Pro závažnější dermatologické onemocnění je přínosná speciální dermokosmetika, obsahující
diferentní
léčebné
složky
jako
dekongenscencia,
adstringencia,
antiflogistika. V ČR jsou dostupné např. Diroseal (Av`ene®), Sensibio A.R. (Bioderma®), AntiREDNES Eucerin®, Rosaliac (La Roche-Possay®) a Vichy®. Pro některé pacienty je prospěšná i psychoterapie. Léčba rosacey je symptomatická, nikoliv kauzální, proto vodítkem pro léčbu jsou symptomy. Rosaceu léčíme celkově a místně. U závažnějších případů je vyžadována kombinace celková i místní. Jedním z důležitých léčebných opatření je úprava životního stylu s cílem vyloučit spouštěcí faktory.[19]
2.5.3 Režimová opatření Velký význam v léčbě mají provokační faktory, které lze označit hromadně za vasodilatační. Do provokačních faktorů spadají vnější a profesní vlivy jako UV záření, mráz, horko, vlhkost, větrnost a prašnost. Rosaceu dále ovlivňuje jídelníček, nejvíce pak koření a aromatické potraviny, alkohol, káva a horké nápoje. Psychické výkyvy stresu a emocí také přispívají k zhoršování dermatózy a patří sem návaly horka v menopauze ale i fyzické aktivity spojené s pocením, třením nebo tlakem. Sauna a horké koupele se nedoporučují z důvodu vyššího prokrvení. Nedílnou součástí režimového opatření je mytí pleti. Každodenní péčí o pleť předcházíme zhoršování stavu, ale příčiny rosacey neřeší. Důležité je tvář jemně oplachovat převařenou vodou, popřípadě micelární vodou. Vyhnout by se pacientky měly přípravkům s alkoholem, parfemací a peelingům. Do povrchového čištění patří pleťové mléko, které zbavuje tvář dekorativní kosmetiky a nečistot z vnějšího prostředí. Po dočištění by se měla pokožka namazat pleťovým krémem, aby se pomohl obnovit kožní film, popřípadě aby se pokožka léčila. [20]
22
2.5.3.1 Lokální léčba Je základním způsobem léčby, je obtížná a ne vždy zcela končí úspěšně. Je používaná pro zmírnění vnějších projevů. Pokud jsou vnější projevy ve větší míře nebo efekt lokální léčby není dostačující, je nutné doplnit perorální léčbu. Mezi nejčastěji předepisované a osvědčené topické přípravky patří: metronidazol, azelaová kyselina, retinoidy, antibiotika (erytromycin, clyndamycin, tetracyklin) a masti nebo krémy s obsahem
síry
kyseliny
salicylové
nebo
ichtamolu.
Metronidazol
spadá
pod širokospektrá chemoterapeutika s antimikrobiálním a antiparazitárním účinkem. Proto se doporučuje místní léčba spojená s celkovou ve formě antibiotik. Metronidazol je dostupný jen jako magistraliter. Terapeutické dávky metronidazolu inhibují ROS (reactive oxygen species) – volné radikály. Nevýhodou je, že není aktivní proti Dermodex folliculorum, který se může vyskytovat v pilosebaceozních folikulech. Redukuje papuly a pustuly a má mírný vliv na teleangiektazie. Naopak výhodou je, že se nevstřebává z kůže do krevního oběhu. V ČR je v dostání jako Rozex krém, gel (Metronidazolum 7,5 mg (0,75%) v 1 g krému, gelu), Rosalox (Metronidazolum 10 mg (1%) v 1 g krému) v aplikaci 2x denně po dobu 12 týdnů. Přípravek by měli pacienti nanášet 5 minut po šetrném očištění pleti. Nežádoucími účinky jsou: slzení při nanesení přípravku v blízkosti oka, suchost kůže, zarudnutí, svědění, kožní diskomfort (pálení, bolest/píchání), podráždění kůže, zhoršení rosacey, méně často hypestezie, parestezie, poruchy vnímání chutí (kovová pachuť), nauzea. [21,22, 23,24,25]
Azaleová
kyselina
je
dikarboxylová
kyselina
s účinkem
protizánětlivým,
antimikrobiálním, antiseboroickým a antikeratinizujícím. Redukuje kyslíkové radikály stejně jako již zmiňovaný metronidazol. Zmírňuje zánětlivé projevy – papulopustuly, erytém a snižuje hyperpigmentaci. Po lokální aplikaci proniká do všech vrstev kůže. Přípravky s obsahem kyseliny azaleové je možné podávat i při dlouhodobé léčbě, protože nevyvolává rezistenci mikroorganismů. Další kladnou vlastností přípravků s obsahem této kyseliny je že, nemají mutagení nebo teratogenní účinky. Nežádoucí účinky jsou: pálení, svědění, zarudnutí, suchá kůže, olupování kůže, změny pigmentace, není fotosenzitivní. Nanáší se na očištěnou plet 2x denně po dobu 4 týdnů. V ČR jako Skinoren krém (Acidum azelaicum 200 mg (20%) v 1 g krému). [22] 23
Retinoidy neboli deriváty vitaminu A. Existují 3 generace, do první generace patří tretinoin (Retin A krém, Airol roztok); tato generace byla ve většině případů limitována z důvodu vedlejších nežádoucích účinků léku. Typickým nežádoucím účinkem je podráždění pleti projevující se svěděním, pálením, zarudnutím a zvýšeným olupováním. Pro tyto nežádoucí účinky byly přípravky s obsahem retinoidů mnohdy předčasně vysazeny. Do druhé generace spadá isotretinoid. Jeho předními vlastnostmi jsou: omezování tvorby mazu, má vliv na mikrobiální floru kůže a je protizánětlivý. Mezi nejnovější představitele třetí generace patří relativně krátkou dobu používaný adapalen předepisovaný pod názvem Differine krém, gel – (Adapalenum 1 mg (0,1%) v 1 g krému, gelu). Aplikuje se v tenké vrstvě na řádně osušené postižené plochy 1krát denně večer po umytí. Zlepšení klinického stavu lze očekávat po 4 až 8 týdnech, celková délka léčby je 3-5 měsíců. V ročním období se zvýšenou intenzitou slunečního záření je vhodnější léčbu přerušit. Retiniody se mohou kombinovat zejména s antibiotiky. Tretinoin a adapalen mohou u pacientů vyvolat snížení počtu papul a pustul. [22,23,24,26]
Lokální antibiotika (erytromycin, klindamycin, tetracyklin). Léčba antibiotiky by měla být zvážena u pacientů, kteří nereagují na terapii první volby metronidazolem nebo kyselinou azaleovou. Klindamycin (Dalacin T) je semisyntetické antibiotikum ve formě roztoku, lotia nebo gelu. Po aplikaci na kůži působí bakteriostaticky. Nežádoucí učinky jsou: suchá pokožka, podráždění v místě aplikace, kopřivka, seborea. Tetracyklin je dostupný pouze jako magistraliter. Erytromycin patří do makrolidových antibiotik, působící zejména proti stafylokokům. Erytromycin inhibuje syntézu proteinů u mikroorganismů, takže působí bakteriostaticky až bakteriocidně. (Eryfluid drm. sol, Aknemycin drm. sol, Aknemycin Plus – kombinace erythromycin+tretinoin) [24,27]
HVLP a IPLP s obsahem síry nebo ichtamolu Méně oblíbenými jsou topické přípravky s obsahem 10% sulfaceramidem sodným a 5% sírou (lotio, krém, gel nebo pleťové tekuté mýdlo). Může se nanášet až 3x denně. Se zvýšenou opatrností se podávají pacientům alergickým na sulfonamidy nebo 24
s onemocněním ledvin. Sulfacetamid sodný bez síry se uplatní u pacientů s velmi citlivou pletí. Účinky síry jsou antibakteriální, keratolytické, antifungicidní a působí jako inhibitor Demodex folliculorum. Používá se v osmitýdenní terapii. Ichtamol se používá na léčbu hnisavých projevů (pyodermií) na těle. Patří do skupiny dehtů (pices) a jeho léčebné vlastnosti jsou: protisvědivý, protizánětlivý, antiseboroický, podporuje regeneraci kožních buněk a resorpci zánětlivých infiltrátů. Běžná koncentrace je 2 až 10%. Připravuje se ve formách mastí, past a roztoků. Nejčastější je Ichtoxyl (Ichthammolum 90 mg (9%) v 1 g masti). Možné nežádoucí účinky: místní podráždění kůže, které se může projevit zarudnutím. V ojedinělých případech může dojít k přecitlivělosti na některou složku přípravku s lokálními projevy v místě aplikace. [23]
2.5.3.2 Systémová léčba Mezi nejčastěji předepisovaná léčiva se systémovým účinkem jsou antibiotika jako doxycyklin,
minocyklin,
tetracyklin,
erytromycin
(makrolidy),
azitromycin,
izotretinoidem. V této antibiotické terapii se uplatňuje spíše protizánětlivý (a ne protibakteriální) účinek. Antibiotika se podávají po dobu několika týdnů a účinek se dostavuje postupně. Tyto léky však předepisuje výhradně kožní lékař. Doxycykliny se obvykle podávají dva až čtyři týdny v počáteční dávce 200 mg 1x denně, postupem času se dávka snižuje na 100 mg 1x denně. Další vhodná antibiotika jsou tetracyklinová, zahajovací dávka je 250 až 1000 mg denně. V minulosti se používal Erytromycin. Nejčastěji vyskytující se nežádoucí účinky erytromycinu jsou gastrointestinální obtíže a vaginální kandidóza. Do vlastností Erytromycinu nespadá fotosenzibilizační účinek. V poslední době je používán azitromycin, který má vysoké hladiny v kůži a má imunomodulační vliv. Isotretinoidy (Roaccutane) jsou předepisovány ve velmi závažných stavech, mají teratogenní účinky, proto je nesmí užívat těhotné a kojící ženy. Při užívání isotretinoidů je důležité vyloučit graviditu a předepsat kombinovanou hormonální antikoncepci, ta také snižuje tvorbu mazu.[22,25]
25
2.5.3.3 Fyzikální léčba Fyzikální léčba je jedna z dalších metod na odstranění projevů rosacey. Využívají se účinky dermatologických cévních laserů nebo intenzivního pulzního světla (IPL). Intenzivní pulzní světlo je nejúspěšnější v léčbě prvního a druhého typu rosacey. Poskytuje dlouhodobé výsledky u pacientů s větším výskytem teleangiektázií a erytémem. Princip léčby laserem spočívá v tom, že světlo pronikne do kožní vrstvy epidermis, kde zahřeje teleangiektázie až na 70 °C, tzn., že poškodí popraskané nebo více viditelné žilky. Proces se několikrát musí opakovat, aby zarudnutí bylo eliminováno co nejvíce. U třetího typu rosacey při výskytu rhinophymy se používá CO₂ laser. CO₂ lasery vyzařují vlnovou délku, která je absorbována přímo na kůži. Laserový paprsek může být zaměřen do tenkého paprsku a používá se jako skalpel k odstraňování zbytnělé tkáně. Další léčbou rhinophymy je dermabraze a kryochirurgie. [29,31]
Cévní laser Účinek cevního laseru pracuje na principu fototermolýzy, kdy dochází k přeměně světelné energie na energii tepelnou. Tepelným působením dochází k destrukci hemoglobinu, uzavření a postupnému zániku cévky. Zákrok je mírně bolestivý a ošetřená místa jsou zarudlá. Hojení probíhá rychle, většinou bez stroupků, které se mohou vyskytnout u intenzivnějšího ošetření. Důležitá je následná fotoprotekce nejlépe 1–2 měsíce po zákroku. [28]
Intenzivní pulzní světlo Intenzivní pulsní světlo je světelný zdroj určený k depilaci, vyhlazování vrásek, rozšířeným žilkám, zpevňování poprsí, fotorejuvenace (omlazení pleti), pigmentovým skvrnám a léčbě akné. IPL funguje na základě světelné energie. IPL je pohlcována v červeném barvivu krevních cév – hemoglobinu. Po ozáření intenzivním pulsním světlem se hemoglobin srazí a vybledne nebo se odloupne při přirozeném rohovění
26
kůže. Po zákroku je pokožka lehce zčervenalá, to však brzy mizí. I u tohoto zákroku je důležitá fotoprotekce. Léčba je u každého pacienta individuální. [29]
Dermabraze Dermabraze je chirurgický zákrok, kterým je možno kůži vyrovnat, zbavit ji nerovností a odstranit přebytečnou tkáň. Dermabraze má více využití jako například k redukci jizviček po akné, u poúrazových či pooperačních jizev, či k odstranění traumatické tetováže. V některých případech se používá k odstraňování kožních lézí (keratózy). Zákrok je prováděn při místním nebo celkovém znecitlivění. Principem ošetření je mechanické odstranění povrchních vrstev kůže jemným brusným kotoučem. Nástroji pro dermabrazi jsou elektrické ruční frézy, ty jsou jemné v závislosti na místě, které je ošetřováno. Ošetřovací doba je zhruba kolem 30-60 minut a závisí na velikosti ošetřované plochy. Pokud se výkon koná na větší ploše, je nutné ošetření celé plochy rozdělit do více operačních výkonů. U hlubších postižení kůže je důležité provést výkon vícekrát. Dermabraze se dělá ambulantně nebo s krátkou hospitalizací. [30]
Kryoterapie Název metody vychází z řečtiny a je složen ze dvou slov cryo – chlad a therapie – léčba, tedy zcela vystihuje princip metody léčba ochlazením. V současné době jsou jako účinné aktivní směsi používány: tekutý dusík teplota -195,8 °C nebo oxid uhličitý (sníh oxidu uhličitého, acetonová kaše se sněhem oxidu uhličitého) teplota -78,5 °C. Metodou je rychlé zmrazení tkáně, tak dochází k tvorbě ledu uvnitř i vně mražených buněk. Je nezbytné, aby došlo ke zmražení tkáně co možná nejrychleji (alespoň 200 °C/min). Následující ohřev zpět na tělesnou teplotu by měl být naopak co nejpomalejší, aby způsob rekrystalizace zmrzlých buněk mohl (mechanicky) zničit patologickou tkáň. Velký význam má i čas, který je tak na žádoucí - destruktivní rekrystalizaci buněk poskytnut. Velké, dříve vzniklé krystaly vody rostou (na úkor malých) tak, že překročí velikost buňky a tu roztrhnou, dojde tedy k mechanické destrukci patologické tkáně a okolní zdravá tkáň zůstane téměř nepoškozena. 27
[Kykalová K., 2013, s. 130] říká: Z hlediska techniky ošetření rozdělujeme ošetření chladem do několika kategorií: Kryodestrukce – místní cílené intenzivní podchlazení jasně definované kožní léze, zaměřené na její úplné zničení. Kryodesquamace je plošné ošetření kůže s následným intenzivním olupováním. Kryostimulace je chladová anemizace (vazokonstrikce) s následnou hyperemizací (vazodilatací) a nepatrným olupováním ošetřené plochy. [31]
28
3 Praktická část Cíle a zpracování praktické části práce. Cílem praktické části bylo získat informace o terapii rosacey volně prodejnou kosmetikou, která je běžně dostupná v lékárnách a individuálně připravovanými léčivými přípravky neboli IPLP. Dotazníkové šetření jsem cíleně distribuovala od února do konce dubna na internetových stránkách mezi osoby, které trpí rosaceou. Dotazník jsem vložila na tyto webové stránky:
. Získala jsem tak odpovědi prostřednictvím anonymního dotazníkového šetření, jak jsou ženy i muži spokojeni s kosmetikou z lékárny nebo hromadně vyráběnými lékovými přípravky. Kdo jim poskytl informace o onemocnění, kterým trpí, a jak pečují o svoji pleť. Získala jsem celkem 75 vyplněných dotazníků. Z anonymního dotazníkového šetření jsem získala informace o tom, jak lidé pečují a lečí svoji pleť. Pracovala jsem s jejich poznatky a zkušenostmi na provokační faktory a lokální, celkovou nebo fyziologickou terapii. Důležité bylo zjistit: - kde se dozvěděli, jakým onemocněním trpí - zda jim dermatolog nebo lékárník poradil nebo doporučil kosmetiku nebo IVLP - zda byla potřeba upravit jídelníček - jestli chrání svoji plet proti vnějšímu prostředí - jak a jestli dostatečně pečují o svojí pleť.
29
3.1 Vyhodnocení dotazníku Otázka č. 1: Rozdělení pacientů podle pohlaví. Na tento dotaz jsem získala celkem 75 odpovědí, z toho je 6 mužů a 69 žen. Je tedy patrné, že onemocnění více postihuje ženy.
Otázka č. 2: Kolik je Vám let? Věkové rozdělení jsem uspořádala do čtyř kategorií. V první skupině ve věku 20-30 let odpovědělo 20 respondentů. Do druhé skupiny ve věku 31-40 se zařadilo 26 dotazovaných. Třetí skupina ve věku 41-50 let má 25 respondentů, patří společně s druhou skupinou k nejčastěji postižené věkové kategorii. Čtvrtá věková kategorii v rozmezí 51-60 let má 4 respondenty.
Otázka č. 3: V jakém věku jste si všiml/a prvních projevů? Z první věkové skupiny ve věku 20 až 30 let si 20 pacientů všimlo prvních příznaků, dále pak 26 respondentů odpovědělo, že prvních náznaků rosacey si všimlo ve věkovém rozhraní 30 až 41. Z věkové kategorie 41 až 50 si všimlo příznaků 20 nemocných. Ve věkové skupině 51 až 60 let je 9 respondentů, kteří si zjistili příznaky rosacey.
Otázka č. 4: Jak dlouho jste to léčil/a? Graf č. 4: Časové rozmezí léčby u pacientů. [zdroj: vlastní] Časové rozmezí léčby u pacientů.
27% 17%
0-1rok
2-5 let
27%
29%
6-10 let
11 a více
30
Všichni pacienti s diagnózou rosacey se snaží nebo snažili onemocnění léčit. V grafu je znázorněno, jak dlouho pacienti řešili svůj problém s pletí. Procentuálně vyplývá, že se 20 (27 %) postižených rosaceou snažilo onemocnění léčit do 1 roku. 22 (29 %) pacientů se snažilo léčit 2 až 5 let. 13 nemocných (17 %) respondentů odpovědělo, že nemoc léčili 5 až 10 let. A poslední skupina 20 dotazovaných s hodnotou (27 %) uvádí léčbu 11 let a více let.
Otázka č. 5 : Navštívil/a jste dermatologa? Graf č. 5: Návštěvnost dermatologa. [zdroj: vlastní] Navštívil/a jste dermatologa
20%
80%
ANO
NE
Z celkového počtu odpovědí jsem zjistila, že 60 (80 %) respondentů navštívili dermatologa a naopak 15 (20 %) respondentů dermatologa nevyhledali.
31
Otázka č. 6: Pokud ano co Vám doporučil? Tato otázka se vztahuje k otázce č. 5 Navštívil/a jste dermatologa? Graf č. 6: Doporučení dermatologa. [zdroj: vlastní]
5%
3% HVLP mast
8% 11%
HVLP ATB 44%
Laser Provokační faktory IVLP roztok
29%
IVLP
Z největší části dermatologové odkazovali 33 (44 %) pacientů do lékárny pro topické léčivé přípravky, tedy HVLP masti. Nejčastěji uváděným byl Rozex krém. Druhým největším zastoupením pacientů 22 (29 %) byly doporučeny HVLP přípravky z řad antibiotik (doxycyklin, tetracyklin). 8 (11 %) pacientům byla doporučena fyziologická léčba laserem. Dále pak 6 (8 %) pacientům lékaři doporučili vyvarovat se provokačním faktorům. Z předposledního údaje vyplývá, že jen 4 (5 %) respondentům byl předepsán IVLP roztok. Zbylí pacienti 2 (3 %) dostali magistraliter recepturu na IVLP.
32
Otázka č. 7: Byl/a jste pro odbornou radu v lékárně? Graf č. 7: Byl/a jste pro odbornou radu v lékárně? [zdroj: vlastní]
Byl/a jste pro odbornou radu v lékárně?
33% 67%
ANO
NE
Ze 75 dotázaných 25 (33 %) odpovědělo pozitivně, že jim byla v lékárně doporučená léčba, a 50 (67 %) respondentů odpovědělo negativně, odcházeli bez odborné rady.
Otázka č. 8:Používal/a jste kosmetiku z lékárny? Pokud ano jakou? Graf č. 8: Použití kosmetiky. [zdroj: vlastní]
Používal/a jste kosmetiku z lékárny?
51%
ANO
49%
NE
Z odpovědí na tento dotaz jsem zjistila, že 38 (51 %) dotazovaných kosmetiku z lékárny nepoužila a zbylých 37 (49 %) kosmetiku použila. Pacienti jsou z kosmetiky zklamaní, protože se nedostavuje výrazné zlepšení a tato varianta je finančně náročná.
33
Mezi nejčastěji zmiňovanou kosmetiku prodejnou v lékárnách patří: Avene® používá 7 (26 %) pacientů, Eucerin® používají 3 (11 %) pacienti, značku Bioderma® zkusilo 10 (37 %)respondentů, 5 (19 %) použilo La roche posay® a 2 (7 %) pacienti vyzkoušeli Vichy® dermokosmetiku.
Otázka č. 9: Poznali jste účinek použité kosmetiky z lékárny? Pokud ano, jaký? Tento dotaz je spojený s předešlou otázkou č. 8, ze které vyplývá, že 37 pacientů používalo kosmetiku z lékárny. 20 (54 %) respondentů poznalo mírný účinek ale nestálý jako je zmírnění zčervenání a pálení. Zbylých 17 ( 46 %) pacientů odpovědělo, že účinek nepoznalo.
Otázka č. 10: Čistíte svoji plet? Pokud ano, čím? Na tuto otázku kladně odpovědělo 73 (97 %) pacientů, čistí svoji pleť a pouze 2 (3 %) nemocní respondenti odpověděli záporně, že svoji pleť nečistí. Nejčastěji byly zmiňovány termální vody značky Bioderma® a La rosche posay®, Vichy® nebo čistá převařená voda s jemným odličovacím mlékem od již zmiňovaných kosmetických značek.
Otázka č. 11: Přizpůsobil/a jste jídelníček, pokud ano, jak? Z celkového počtu dotázaných odpovědělo 19 (25 %) pacientů, že svůj jídelníček nezměnilo. Zbylých 56 (75 %) respondentů se nejvíce snaží vyvarovat horkých nebo pálivých jídel. Dále pak nejčastěji uváděli alkohol (červené víno a tvrdý alkohol), kávu, čokoládu, lepek a mléko. Naopak spousta pacientů si uvědomuje, že musí pozměnit životosprávu, a proto se snaží více pít čistou vodu a jíst více zeleniny a ovoce.
34
Otázka č. 12: Jste kuřák? Graf č. 12: Jste kuřák? [zdroj: vlastní] Jste kuřák?
15%
85%
ANO
NE
64 (85 %) dotazovaných odpovědělo, že nejsou kuřáci a zbylých 11 (15 %) kuřáci jsou.
Otázka č. 13 a 14: Chráníte svoji pleť proti mrazu a UV záření, pokud ano, jak? Před nepříznivými vlivy mrazu se chrání 54 (72 %) pacientů, kteří své tváře chrání šátky a šálami. 2 pacienti se zmínili o krému Cold cream od Avene® určeným do mrazivého počasí. Zbylých 21 (28 %) respondentů se před vlivy mrazu nechrání. 11 (15 %) dotázaných se před UV zářením nechrání a 64 (85 %) respondentů ano. Lidé vycházejí do vnějšího prostředí s SPF krémy nejrůznějších hodnot (+15, + 20 +30), nejvíce však + 50 nebo vyživujícími krémy.
35
Otázka č. 15: Kde jste získával/a informace o vašem onemocnění? Graf č. 15: Zdroje informací. [zdroj: vlastní]
Kde jste získával/a informace o vašem onemocnění? 7% 27% 66%
Internet
Dermatolog
Lékárník
Vyhodnocením tohoto dotazu jsem zjistila, že nejvíce informovanosti k pacientům 50 (71 %) se dostává z internetu. Dále pak nemocní byli informováni od dermatologů 20 (28 %). Pouze 5 (7 %) respondentů uvedlo, že získalo informace od lékárníka. Pacienti převážně kombinují zdroje z internetu a od dermatologa.
36
Otázka č. 16 Zlepšil se Váš stav pleti po doporučených přípravcích? Pokud ano, jak? Graf č. 16 Zlepšil se Váš stav pleti po doporučených přípravcích? Pokud ano, jak? [zdroj: vlastní]
Zlepšil se Váš stav pleti po doporučených přípravcích?
47%
53%
ANO
NE
Tato otázka se vztahuje k otázkám č. 6 a 17, kde respondenti uvedli, co jim dermatologové předepsali na lékařský předpis nebo co jim poradili. Z odpovědí však plyne, že 40 (53 %) pacientů zlepšení jejich stavu nepoznalo. 35 (47 %) pacientů pocítilo zlepšení ve zmírnění zarudnutí pleti a sníženou svědivost. Tuto změnu pocítilo 20 pacientů, kteří se vyhýbali provokačním faktorům a změnili jídelníček. Zmírnění zarudnutí a dočasné zmizení papulopustul pocítilo 15 pacientů po použití topických antibiotických krémech a perorálních antibioticích.
37
3.2 Magistraliter přípravky Magistraliter přípravky na rosaceu nejvíce obsahují ichtamol, síru, metronidazol,kafr, oxid zinečnatý, uhličitan vápenatý 1. 3% Ichtamolová hydrokrémová pasta – rozakrém Rp. Ichtamoli
3,0
Zinci oxidi Talci Cremoris neoaquasorb Aq. purif.
aa 10,0 50,0 ad 100,0
M.f.crm. D. S. 2x denně k masáži obličeje
Cremor neoaquasorb Rp. Neoaquasorb
50,0
Glycerolum 85%
10,0
Aquae purif.
40,0
Složení: Ichtamol, oxid zinečnatý, talek, neoaquasorbový krém, čištěná voda Účinné látky: Ichtamol, oxid zinečnatý, talek Rozbor látek: Ichtamol je protizánětlivý, protisvědivý, keratoplastický, antimykotický a keratoplastický. Oxid zinečnatý je adstringentní (stahující), vysušující a antiseptický, talek je adstringentní, vysušující, čištěná voda je pomocná látka, cremor neoaquasorb je topický základ. Indikace: Rosacea, subakutní projevy dermatitid různého původu Kontraindikace: Přecitlivělost na použité substance.
38
Postup přípravy: Stejný poměr talku a oxidu zinečnatého se rozetře a smísí s 20 g neoaquasorbového krému v třence. Po řádném promíchání se po malých částech přidává zbývající množství krémového základu. Dalším krokem je po částech vmíchávat čištěnou vodu. Vše musí být dobře promíseno a nakonec se přidá ichtamol a znovu se promísí. Uchovávaní: V polypropylenovém kelímku, při pokojové teplotě, chránit před světlem Označení a doba spotřeby: Červená signatura, 1 měsíc. [32,33]
2. 2,5% Ichtamolová hydropasta- rozahypa Rp. Ichtammoli
2,5
Zinci oxidi Talci Glyceroli 85% colloid. Dispers. 5%
aa 25,0 20,0 ad 100,0
M.f. pasta D.S. 1-3x denně potírat postižená místa
Složení: Ichtamol, oxid zinečnatý, talek, glycerol 85%, čištěná voda, koloidní oxid křemičitý Účinné látky: Ichtamol, oxid zinečnatý, talek Rozbor látek: Ichtamol je protizánětlivý, protisvědivý, keratoplastický, antimykotický a keratoplastický. Oxid zinečnatý je adstringentní (stahující), vysušující a antiseptický, talek je adstringentní, vysušující, glycerol 85%, čištěná a koloidní oxid křemičitý slouží jako pomocné látky. Postup přípravy: Do třenky navážíme oxid zinečnatý a talek ve stejném poměru a rozetřou se s glycerolem 85%, po malých částech se vmíchává disperze koloidního oxidu křemičitého. Nakonec se přimíchá ichtamol. Indikace: Rosacea, nemokvající, perorální dermatitidy Kontraindikace: Přecitlivělost na použité substance Uchování: V polypropylenovém kelímku, při pokojové teplotě, chránit před světlem 39
Označení a doba spotřeby: Červená signatura; 1 měsíc. [32,33]
3. 2% Ichtamolová pasta se sírou – ISC pasta Rp. Ichtamoli
2,0
Sulfuris ad usum ext.
5,0
Calcii carbonatis
20,0
Cremoris lenientis
ad 100,0
M. f. pasta D.S. 2x denně k masáži obličeje
Poznámka: Tato pasta existuje i v 3% koncentraci. Složení: Ichtamol, síra pro zevní použití, uhličitan vápenatý, změkčující krém. Účinné látky: Ichtamol, síra, uhličitan vápenatý. Rozbor látek: Ichtamol je protizánětlivý, protisvědivý, keratoplastický, antimykotický a keratoplastický, oxid zinečnatý je adstringentní (stahující), síra je antibakteriální, uhličitan vápenatý je vysušující, stahující, zklidňující a má mírně chladivé účinky, cremor lenientis slouží jako topický základ. Postup přípravy: Uhličitan vápenatý a síra pro zevní použití se promíchá v třence s 25 g roztaveného změkčujícího krému. Po důkladném rozetření směsi se po částech přidává zbytek roztaveného základu. Jako poslední se přidá ichtamol k vymíchané a vychladlé směsi a znovu se promíchá. Indikace: Rosacea Kontraindikace: Přecitlivělost na použité substance. Uchování: V polypropylenovém kelímku, při pokojové teplotě, chránit před světlem. Označení a doba spotřeby: Červená signatura, 1 měsíc. [32,33]
40
4. Sirné lotio s kafrem – kasulkan Rp. Sulfuris ad usum ext.
5,0
Camphorae racem.
0,7
Polysorbati 80
0,6
Ac. Citrici monohydr.
0,5
Natrii citratis dihydr.
1,5
Ethanoli 96%
1,0
Glyceroli 85%
2,0
Aq. purif.
ad 100,0
M.f. susp. D.S. Na obličej nanášet 1-2x denně
Složení: Sirá pro zevní použití, racemický kafr, kyselina citronová monohydrát, citronan sodný dihydrát, glycerol 85%, polysorbat 80, ethanol 96%, čištěná voda. Účinné látky: Síra, racemický kafr. Rozbor látek: Síra je antibakteriální, racemický kafr působí jako antiseptikum a mírné anestetikum je hřejivý a vyvolává prokrvení. Pomocnými látkami pro tvorbu suspenze jsou kyselina citronová monohydrát, citronan sodný dihydrát glycerol 85%, polysorbát 80, 96% ethanol, čištěná voda. Postup přípravy: V 96% ethanolu se rozpustí racemický kafr. Do směsi se přidá polysorbát 80, síra pro zevní použití a za stálého míchání se po částech vmíchává čištěná voda. Pak se přidá glycerol 85% a nakonec se ve směsi rozpustí citronan sodný a kyselina citronová. Indikace: Rosacea, seboroická dermatitida. Kontraindikace: Přecitlivělost na polysorbát 80 nebo jiné složky. Uchování: V úzkohrdlé skleněné lékovce, při pokojové teplotě, chránit před světlem. Označení a doba spotřeby: Červená signatura, před upotřebením protřepat, 1 měsíc. [32,33]
41
5. Salicylový líh se sirou – sasig líh Rp. Ac. Salicylici
2,0
Sulfuris ad usum ext.
10,0
Glyceroli 85%
3,0
Ethanoli 60%
50,0
Aq.purif.
ad 100,0
M. f. susp. D.S. Na obličej nanášet 1-2x denně
Složení: Síra pro zevní použití, kyselina salicylová, glycerol 85%, ethanol 60%, čištěná voda. Účinné látky: Síra, kyselina salicylová. Rozbor látek: Síra je antibakteriální, kyselina salicylová slouží jako keratoplastikum, keratolitikum, antiflogistikum a dezinficiens, pomocné látky jsou glycerol 85%, 60% ethanol, čištěná voda. Postup přípravy: K rozetřené síře se přidá kyselina salicylová, která se rozpustí v 60% líhu. Ke směsi se po částech přidává čištěná voda a nakonec se přidá 85% glycerol. Indikace: Rosacea, seboroická dermatitida. Kontraindikace: Přecitlivělost na kyselinu salicylovou. Uchování: V hnědé úzkohrdlé skleněné lékovce, při pokojové teplotě, chránit před světlem. Označení a doba spotřeby: Červená signatura, před upotřebením protřepat, 3 měsíce. [32,33]
42
6. 1% Metronidazolový suspenzní krém s ichtamolem – Metrozich krém Rp. Metronidazoli Ichtammoli
aa 1,0
Zinci oxidi Cremoris neoaquqsorb
20,0 ad 100,0
M. f. crm D. S. Na projevy – potírat 2x denně.
Složení: Metronidazol, oxid zinečnatý, neoaquasorbový krém. Účinné látky: Metronidazol, oxid zinečnatý. Rozbor látek: Oxid zinečnatý má účinek adstringentní (stahující), metronidazol je lokální antibiotikum (chemoterapeutikum) působící na anaerobní bakterie. Neoaquasorbový krém slouží jako topický základ, viz 1. magistraliter receptura. Postup přípravy: Do třenky se naváží metronidazol, který se promísí s oxidem zinečnatým. Do směsi se přimíchá 12g neoaquasorbového krému. Zbývající množství krémového základu se po malých částech vmíchává, na konec se přidá ichtamol a opět se promísí. Indikace: Rosacea, seboroická dermatitida. Kontraindikace: Přecitlivělost na metronidazol, parabeny. Uchování: V polypropylenovém kelímku, při pokojové teplotě, chránit před světlem. Označení a doba spotřeby: Červená signatura, 2 měsíce. [32,33]
43
7. Vodný roztok metronidazolu 0,8% - metronisol 0,8% Rp. Metronidazoli
0,8
Ac. Citrici monohydr.
0,5
Natrii citratis dihydr.
1,0
Aq. purif.
ad 100,0
M. f. sol. D. S. Na projevy – 2x denně.
Složení: Metronidazol, kyselina citronová monohydrát, citronan sodný dihydrát, čištěná voda. Účinné látky: Metronidazol, kyselina citronová monohydrát, citronan sodný dihydrát. Rozbor látek: Metronidazol je lokální antibiotikum (chemoterapeutikum) působící na anaerobní bakterie. Pomocnými látkami jsou kyselina citronová monohydrát, citronan sodný dihydrát, čištěná voda. Postup přípravy: Čištěnou vodu uvedeme do varu a necháme v ní rozpustit kyselinu citronovou a citronan sodný a ve vzniklé směsi rozpustíme metronidazol. Doplní se odpařená voda. Indikace: Rosacea, acne vulgaris. Kontraindikace: Přecitlivělost na metronidazol. Uchování: V hnědé úzkohrdlé skleněné lékovce, při pokojové teplotě, chránit před světlem. Označení a doba spotřeby: Červená signatura, 1 měsíc. [32,33]
44
8. 0,8% metronidazolový gel – metronigel 0,8% Rp. Metronidazol
0,8
Propylenglycoli
5,0
Trolamini
0,2
Carbomeri
0,5
Aq. conservantis
ad 100,0
M. f. gelat. D. S. Na projevy - potírat 2x denně.
Složení:
Metronidazol,
propylenglykol,
karbomer,
trolamin,
methylparaben,
propylparaben, čištěná voda. Účinné látky: Metronidazol Rozbor látek: Metronidazol je lokální antibiotikum (chemoterapeutikum) působící na anaerobní bakterie. Pomocné látky jsou propylenglykol, karbomera, trolamin methylparaben, propylparaben, čištěná voda. Postup přípravy: Karbomer se rozdrobní a rozetře s propylenglykolem a po malých částech přidáme vodu ke směsi. Po důkladném promíchaní přidáme prolamin a opatrně ho vmícháme do polotuhého gelu. Jako poslední se vmíchá metronidazol a můžeme doplnit případně odpařenou vodu. Indikace: Rosacea, acne vulgaris. Kontraindikace: Přecitlivělost na metronidazol, propylenglykol, parabeny. Uchování: V širokohrdlé skleněné lékovce nebo polypropylenovém kelímku, při pokojové teplotě, chránit před světlem. Označení a doba spotřeby: Červená signatura, 2 měsíc. [32,33]
45
3.2 Porovnávací tabulky Porovnávala jsem účinné látky s volně prodejnou kosmetikou: Účinné látky: metronidazol, antibiotika (erytromycin, clyndamycin, tetracyklin) síra kyseliny salicylová nebo ichtamol. Volně prodejná kosmetika: Avene®, Bioderma®, Eucerin®, La roche posay® a Vichy®.
Terapeutické působení lokálně aplikovaných léčiv Účinky Léčivo
Antimikrobiální
Protizánětlivé
Zčervenání
Fotosenzitivita
Metronidazol
÷
÷
+
+
Lokální antibiotika
++
++
+
+
Síra
+
-
-
÷
Kyselina salicylová
-
÷
+
+
Ichtamol
+
+
>
+
Tabulka č. 1 [vlastní] Legenda: - žádný účinek, + mírný účinek, ++ vyšší účinek, ÷ možný účinek, > zvyšuje nežádoucí účinek, < způsobuje nežádoucí účinky
Terapeutické působení léčivé kosmetiky Kosmetika
Účinná látka
Účinky Antimikrobiální Protizánětlivé Zčervenání Fotosenzitivita
Avene
Ruscus Extract
÷
Bioderma
N
Eucerin
Likochalkon
++
La rosche
Ambophenol
+
++
++
-
++
÷
++
-
++
-
posay Vichy
N
Tabulka č. 2 [vlastní] Legenda: - žádný účinek, + mírný účinek, ++ vyšší účinek, ÷ možný účinek, > zvyšuje nežádoucí účinek, < způsobuje nežádoucí účinky, N- neznámá účinná látka
46
Diskuze Informace získávané z odborné literatury a odborných časopisů mi poskytly informace pro bližší nahlédnutí a porozumění rosacee. Po přezkoumání a porovnání odborných tisků jsem usoudila, že pacienti trpící rosaceou potřebují chránit postiženou tvář před vnějšími i vnitřními vlivy. V teoretické části jsem uvedla ucelený přehled o dermatologickém onemocnění rosacea. Přesněji koho postihuje a v jakém věku. Na kterých místech v oblasti obličeje se vyskytuje. Uvedla jsem, že dermatitida je chronického původu a příčina onemocnění dosud není známá. Jelikož onemocnění je chronického původu, léčba je zdlouhavá a pro pacienty psychicky i fyzicky náročná. Léčebný proces je složen podle druhu postižení. V případě, kdy pacient má zarudlá ložiska s nebo bez červených míst, používají se topické přípravky s účinkem tyto projevy zamezit. Z léčebné kosmetiky jsou vyráběny
přípravky
se zelenými
pigmenty,
které
mají
tyto
projevy
skrýt.
V papulopustulozním stadiu je na prvním místě navštívit dermatologa, se kterým by měl pacient otevřeně konzultovat svoji životosprávu a uvést, jak postupoval při léčbě, než vyhledal doktora. Ten by pak podle svého uvážení měl nasadit individuální plán léčby, například úpravu jídelníčku, neměl by zapomenout zmínit každodenní šetrné ošetřování (mytí) postižené pleti. Dalším faktorem, na který by měl pacienta upozornit je vnější prostředí. Horko nebo naopak velký chlad také na kůži působí negativně. Lékař se podle stavu pleti může rozhodnout pro perorální léky s antibiotickým účinkem nebo topickou formu přípravku. Topická forma se pak rozlišuje na individuálně připravované léčivé přípravky nebo hromadně vyráběné léčivé přípravky s obsahem antibiotik, síry, ichtamolu, kyseliny salicylové, uhličitanu vápenatého a oxidu zinečnatého. Také se používají udržovací krémové základy jako Ambiderman® nebo Leniens® mast. Často se však možnosti perorální a topické léčby kombinují. Lékaři dále pak pacienty odkazují na fyziologické terapie. Fyziologickou terapií může projít pacient s rozšířenými žilkami nebo rhinophymou, což je další z typů rosacey. Tento typ rosacey více postihuje muže. Rhinophyma je zbytnění tkáně, tento jev je však nechtěný, proto dermatolog může navrhnout kryoterapii nebo dermabrazi, která rhinophymu odstraňuje.
47
V praktické části jsem se zaměřila na porovnání IVLP a volně prodejnou léčivou kosmetiku ve formě dvou tabulek s účinnými látkami. Dále pak na vyhodnocení anonymního dotazníkového šetření a magistraliter přípravu. Do první tabulky s léčebnou kosmetikou jsem zařadila: Avene®, Bioderma®, Eucerin®, La roche posay® a Vichy®. Druhá tabulka obsahuje léčivé suroviny, ze kterých se připravují individuálně léčivé přípravky. Do této tabulky jsem zařadila metronidazol, síru, ichtamol, oxid uhličitý a uhličitan vápenatý. Z obou tabulek však podle odpovědí pacientů z dotazníků vyplývá, že pokud nastalo zlepšení po použití IVLP nebo léčivé kosmetiky trvání nebylo dlouhé a příznaky se vrátili. Z větší části si pacienti stěžovali, že nepoznali zlepšení vůbec. Další částí bylo shrnout odpovědi z anonymního dotazníkového šetření. Odpovědi jsem získala od 75 pacientů, z toho bylo 69 žen a 6 mužů. Pacienty jsem rozdělila do čtyř věkových skupin. Respondenti odpovídali na otázky typu, zda navštívili dermatologa, co jim předepsal, poradil nebo kde získali o své diagnóze informace. Třetí forma praktické části se týkala magistraliter receptur sepsaných přímo pro toto dermatologické onemocnění. Vypsala jsem recepty s různou aplikační formou, jako jsou například pasty, krémy, suspenze, roztok a gel. Podle odpovědí z dotazníku pacienti spokojeni nejsou s výsledky použitých individuálně připravovaných léčivých přípravků. Po shrnutí teoretické části a vyhodnocení všech tří částí praktické práce bych chtěla doplnit informaci, že toto onemocnění není dostatečně probádané. Nelze určit, zda je onemocnění problémem spojeným s gastrointestinálním traktem, hypertenzí nebo zvýšeným výskytem dermodex folicullori, proto by bylo potřeba, aby se tímto onemocněním lékaři nebo vědci zabývali více.
48
Závěr Ve své absolventské práci jsem se zabývala dermatologickým onemocněním rosacea. V teoretické části jsou základní informace o anatomii, fyziologii a patologii kůže. Anatomie a patologie poukazuje, jakým způsobem na ně rosacea působí. Shrnuty jsou i poznatky o etiopatogenezi, klinických formách, způsobu ošetřování, úpravě jídelníčku, negativních vlivech ve formě UV záření, ochranou před UV a terapeutických možnostech. V kapitolách terapie jsem rozepsala úpravu jídelníčku, topické a perorální přípravky a fyzioterapii. V praktické části jsem shrnula výsledky anonymního dotazníkového šetření. Další forma praktické části se týká magistraliter receptur s obsahem účinných léčivých látek určených pro topickou léčbu rosacey. Na základě teoretických informací a informací získaných z anonymního dotazníkového šetření jsem sestavila tabulky na porovnání účinných látek v individuálně připravovaných léčivých přípravcích a volně prodejné léčivé kosmetice. Hlavní cíl práce byl tedy splněn.
49
Summary Rosacea Disease The assignment deals with the dermatological disease rosacea. Rosacea is a chronic inflammatory disease that affects the face, especially the nose, chin, cheeks and forehead. The formation of this skin disease involves many factors, such as microbial influences, genetic predisposition, and hypertension. A dermatologist determines the diagnosis of this disease and the symptoms are erythema, inflammatory changes and telangiectasia to abscesses. He must assess at what stage the disease is and what would be the best suitable treatment. It is important to know whether it is a cosmetic defect or an illness affecting the patient's health. Rosacea is a very noticeable condition where the patient has persistent red spots in a certain area with widespread veins where at a later stage may cause the development of rhinophyma. A patient suffering from this disease may have feelings of inferiority and may be ashamed of the appearance of their skin. Some factors that increase the development of rosacea and that should be avoided are alcohol, climatic factors (heat, cold, frost, UV radiation), anxiety and stress. The important factor for the patient is to change their diet and lifestyle. Rosacea is usually treated with natural cosmetics such aloe vera gel, lemon Rooibostea, sulphur soap or ichtamolum ointment. Non – prescription ointment Kittl and Jarisch water may also be helpful or laser treatments. Both men and women suffer from this disease, with women being affected more often. The age range is around 40-60 years old and rarely before 20 years of age. Women try to hide it with makeup, creams, vitamins or herbs, but at a later stage it is necessary to solve the problem surgically with a laser and prescription drugs such as antibiotics tetracycline. This does not completely cure Rosacea but it substantially decreases most pathological changes in the structure of the skin. This assignment focuses on what Rosacea is, its treatments and at what age the disease develops in women and men. It is important to eat healthy food and use specific beauty products and prescription drugs to decrease the effects of this disease.
50
The practical part of the assignment is based on the questionnaire and comprises sixteen items. The questionnaire was given to seventy-five respondents in order to identify and compare individually prepared medicinal products and collectively prepared medicinal products. Studies show that patients most commonly used individually prepared local antibiotics or mass-produced antibiotics. Moreover, 49 % of patients used cosmetics from a pharmacy as an additional treatment. Both individually prepared drugs and mass produced drugs do not bring long-lasting positive results. After the use of therapeutic agents containing in cosmetics, the symptoms relieved but then returned again. The most frequently used cosmetics are: Avene®, Bioderma®, Eucerin®, La Roche Posay® and Vichy®. The frequently used oral antibiotics are doxycycline and erythromycin and the antibiotic cream is Rozex or individually prepared medicine sulfur, salicylic acid, zinc oxide or ichtamol.
Key words Rosacea, skin, treatment, erythema, health, symptoms, cosmetics, antibiotics.
51
Bibliografie 1. Ňaňka, O., Elišková, M. Přehled anatomie. 2. doplněné a přepracované vydání. Praha: Galén – Karolinu, 2009. 416 s. ISBN 978-80-246-1717-6. 2. Vosmík, F. a kolektiv. Dermatovenerologie. 1.vyd. Praha : Karolinum, 2001. s. 396 ISBN 80-7184-633-3. 3. Rozsívalová, V. a kolektiv. Kosmetika I. 1. vyd. Praha : Informatorium, 2000. 143 s. ISBN 80-86073-71-8. 4. Hudek, F. Vrstvy kůže. [online]. [cit. 28.03.2015]. Dostupný z WWW: . 5. Barva kůže. [online]. [cit. 27. 03. 2015]. Dostupný z WWW: . 6. Fototyp. [online]. [26. 03. 2015]. Dostupný z WWW: . 7. Jirásková, M., Jirásek, L. Opalování - nebezpečí a ochrana kůže. [online]. [cit. 20. 03. 2015]. Dostupný z WWW: . 8. Hurtová K., Hurtová D., Lokální léčba akné. Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s. r. o. Čelákovice, 2014. s. 82 9. Dermatologie. [online]. [cit. 22. 12. 2014]. Dostupný z WWW: . 10. Kubíkova Z., Kalinová H., Psoriáza s garrarufa. Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s. r. o. Čelákovice, 2012. s. 52 11. Sluneční záření. [online]. [cit. 22. 12. 2014] Dostupný z WWW: . 12. Vlastnosti UV záření. Eucerin. [online]. [cit. 14. 02.2015]. Dostupný z WWW: . 13. Fotodermatózy. [online]. [cit. 14. 02. 2015]. Dostupný z WWW: . 52
14. Ochrana před slunečním zářením. [online]. [cit. 26. 01. 2015]. Dostupný z WWW: . 15. Benáková, N. Rosacea - trendy v léčbě. Trendy v medicíně. Praha : Triton, 2002, ročník č. 4, č. 5, s. 13-17. ISSN 1212-9046. 16. Krajsová, I. Rosacea. Dermatologie pro praxi. Olomouc : Solen, 2007, ročník č. 1, č. 3, s. 128. ISSN 1802-2960. 17. Horčičko, P., Lysoněk, I. Demodex folliculorum [online]. [13.02.2015] Dostupný z WWW: . 18. Vohradníková, O. Obličejové dermatózy. Dermatologie pro praxi. Olomouc : Solen, 2007, ročník č. 1, č. 3, s. 119-124. ISSN: 1802-2960. 19. Rosacea léčba. [online]. [cit. 3. 2. 2015]. Dostupný z WWW: . 20. Kuklová I. a kolektiv. Dermatovenerologie pro všeobecné praktické lékaře. Praha : Dr. Josef Raabe s.r.o. 2011. 155 s. ISBN 978-80-87553-28-2. 21. Rulcová, J. Rosacea faciei - standardní klasifikace. část III. Referátový výběr z dermatovenerologie. Praha : Czechopress Agency, 2013, ročník č. 55, č. 5, s. 25-30. ISSN: 1213-9106. 22. Duchková, H., Rosacea. Trendy v medicíně. Praha : Triton, 2003, ročník č. 5 č. 4, s. 31 – 35 ISSN: 1212-9046. 23. Duchková, H., Rosacea. Referátový výběr z dermatovenerologie. Praha : Czechopress Agency, 2012, ročník 54., č. 3. s. 82-89. ISSN: 1213-9106. 24. AISLP. Automatický informační systém léčivých přípravků. Mikro-verze. Verze 2014.1 – k 1. 1. 2014. 1x CD-ROM. Praha: Infopharm, a.s., 2014. 25. Rulcová, J., Současné přístupy k léčbě acne vulgaris. Remedia. Praha: Medical Tribune CZ, 2015, ročník 25 s. 27-32. ISSN: 0862-8947. 26. Stuchlík, D. Retinoidy - u akné léky volby. [online]. [cit. 17. 04.2015]. Dostupný z WWW: . 27. Erytromycin báze. [online]. [cit. 19. 04. 2015]. Dostupný z WWW: .
53
28. Cévní laser. [online]. [cit. 20.4.2015]. Dostupný z WWW: . 29. Inteznivní pulzní světlo. [online]. [20. 4. 2015]. Dostupný z WWW: . 30. Fibír, A. Vyhlazení kožního reliéfu – dermabraze. [online]. 2005 [cit. 19. 04.2015]. Dostupný z WWW: . 31. Kykalová, K., Kryoterapie – možnosti ošetření. Dermatologie pro praxi. Olomouc : Solen, 2013, ročník č. 7., č. 3, s. 130-131. ISSN 1802-2960. 32. Sklenář, Z. a kolektiv. Magistraliter receptura v dermatologii. Praha : Galén, 2008. 440 s. ISBN: 978-80-7262-588-8. 33. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Český lékopis 2009. Praha : Grada, 2009. 3968 s., CDROM. ISBN 978-80-247-2994-7
54
Přílohy Příloha č. 1
Anonymní dotazníkové šetření
Dobrý den. Jsem studentkou v oboru farmaceutický asistent. Vyplněním tohoto dotazníku bych Vás požádala o zodpovězení následujících otázek. Je zaměřen na výskyt rozšířených žilek v oblasti obličeje a na kosmetické přípravky prodávané v lékárnách na zarudlá místa. Tento dotazník je anonymní, proto Vás prosím o pravdivé odpovědi. Vaše odpovědi budou použity v mé absolventské práci. Děkuji Vám za Váš čas. 4. Pohlaví Žena Muž 5. Kolik je Vám let? 20-30 31-40 41-50 51-60 6. V jakém věku jste si všiml/a prvních projevů? …………………………………………………………………………………………… 7. Jak dlouho jste to léčil/a? 0 – 1 rok 2 – 5 let 6 -10 let 11 a více 8. Navštívil/a jste dermatologa? Ano Ne 9. Pokud ano co Vám doporučil? krém na lékařský předpis léky na lékařský předpis laser změna životosprávy (provokační faktory) roztok 55
individuálně připravovaný léčivý přípravek
10. Byl/a jste pro odbornou radu v lékárně? ANO NE 11. Používal/a jste kosmetiku z lékárny? Pokud ano jakou? Nepoužíval/a Avene Bioderma Eucerin La roche posay Vichy Jiná 12. Poznali jste účinek použité kosmetiky z lékárny? Pokud ano, jaký? ANO NE ……………………………………………………………………………………… 13. Čistíte svou plet? Pokud ano, čím? ANO NE ……………………………………………………………………………………… 14. Přizpůsobil/a jste jídelníček, pokud ano jak? ANO NE ……………………………………………………………………………………… 15. Jste kuřák? ANO NE 16. Chráníte svojí plet proti mrazu, pokud ano jak? ANO NE …………………………………………………………………………………… 17. Chráníte se proti UV záření, pokud ano jak? ANO NE …………………………………………………………………………………… 18. Kde jste získával/a informace o vašem onemocnění? Od lékaře Z lékárny Z internetu 56
19. Zlepšil se Váš stav pleti po doporučených přípravcích? Pokud ano jak? ANO NE …………………………………………………………………………………… 20. Jaké jste měli zlepšení? Zarudnutí Žilky Papulopustulozní výsev Rhinophyma
57
