Laporan Kasus
DERMATITIS KONTAK AKIBAT KERJA PADA PEKERJA KEBUN ANGGREK Balgis,Verdy, Satiti Retno, Niken Indrastuti, Hardyanto Soebono Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
ABSTRAK Dermatitis kontak akibat kerja (DKAK) adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh berbagai bahan di lingkungan kerja. Dermatitis kontak akibat kerja bisa terjadi pada semua jenis pekerjaan, termasuk pekerja di perkebunan yang berhubungan dengan banyak bahan alergen maupun iritan. Berbagai bahan tersebut dapat berasal dari tanaman itu sendiri, pupuk, pestisida maupun rumput liar di sekitarnya. Dilaporkan seorang laki-laki berusia 20 tahun, bekerja di perkebunan anggrek hampir 3 tahun, dengan diagnosis dermatitis kontak alergik (DKA) karena batang anggrek, dan daun anggrek, rumput liar, serta dermatitis foto kontak alergi (DFKA) karena pestisida Methamidophos® . Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, gambaran klinis, uji tempel dan uji tempel sinar. Keluhan membaik setelah pasien memakai alat pelindung diri. Hasil uji tempel menunjukkan reaksi positif 1 (probable) terhadap daun anggrek, batang anggrek dan rumput liar serta hasil uji tempel sinar menunjukkan reaksi positif 1 (probable) terhadap pestisida Methamidophos® . Dermatitis kontak alergik oleh anggrek dan rumput liar disebabkan substansi kimia pada tanaman anggrek, yaitu 2,6-dimethoxy-1,4-benzoquinone dan dari serbuk sari rumput liar yang berisi fraksi protein dan oleoresin. DFKA pada kasus ini disebabkan pestisida Methamidophos® , yang merupakan bagian dari grup insektisida organofosfat dengan struktur kimia O,S-dimethyl phosphoramidothioate.(MDVI 2015; 42/1:23 - 27) Kata kunci : dermatitis kontak akibat kerja, dermatitis kontak alergik, dermatitis foto kontak alergik, anggrek, rumput liar, Methamidophos®
ABSTRACT
Korespondensi : Gd. Radiopoetra Lt.3, Jl. Farmako, Sekip, Yogyakarta Telp/fax. 0274 - 560700 Email:
[email protected]
Occupational contact dermatitis (OCD) is a disorder caused by related working environment substances. Occupational contact dermatitis may occur in every type of work including farm worker related to irritant or allergic substances. These substances may be generated from the plantation itself, fertilizer, pesticide, and the ragweed in the area. It was reported that a 20 years male, working in a orchid farm for almost 3 years, with allergic contact dermatitis diagnose of an orchid stem, orchid leaves, and ragweed as well as photo allergic contact dermatitis of a Methamdophos® pesticide. Diagnose was built on anamnesis, physical examination and patch test as well as photo patch test. Chief complaint improves after patient using self protection equipment. The result of patch test reveals positive 1 (probable) on orchid leaves, orchid stem, and ragweed as well as photo patch test reveals positive 1 (probable) on Methamdophos ® pesticide. Allergic contact dermatitis caused by orchid and ragweed is because of the chemical substance in the orchid plant, that is 2,6-dimethoxy-1,4-benzoquinone and from ragweed's pollen powder contains: protein fraction and oleoresin. PACD was due to pesticide Methamidophos ®, a part of organ oph osp hate inse cticid e g rou p, which has ch emical su bstanc e O,S-dimeth yl phosphoramidothioate.(MDVI 2015; 42/1:23 - 27) Keywords: occupational contact dermatitis, allergic contact dermatitis, photo allergic contact dermatitis, orchid, ragweed, Methamidophos ®
23
MDVI
PENDAHULUAN Penyakit kulit akibat kerja (dermatosis akibat kerja/DAK) merupakan semua bentuk kelainan kulit dengan pajanan pekerjaan sebagai penyebab utama atau sebagai faktor kontributor. 1 Jenis pajanan yang menyebabkan DAK, dikategorikan sebagai: (1) mekanis, contoh: gesekan, tekanan, vibrasi (2) kimia, contoh: campuran elemen dan bahan kimiawi (organik, anorganik dan protein) (3) fisik, contoh: panas, dingin, asap, tumbuh-tumbuhan, radiasi (UV dan ionisasi) (4) biologi, contoh: organisme termasuk virus, bakteri, jamur dan parasit.1,2 Secara epidemiologi, 90-95% DAK adalah dermatitis kontak akibat kerja,3 dapat berupa dermatitis kontak alergik (DKA), dermatitis kontak iritan (DKI) maupun dermatitis foto kontak alergi (DFKA). Dermatitis kontak akibat kerja dapat terjadi pada semua jenis pekerjaan termasuk: pekerja rumah sakit, pekerja bangunan, pekerja pabrik dan industri, pekerja salon, petani, pekerja kebun yang berhubungan dengan tanaman, pupuk, pestisida, juga dapat terjadi pada pekerjapekerja lain.4 Dermatitis kontak pada pekerja di perkebunan, dapat terjadi karena bahan-bahan yang berasal dari tanaman itu sendiri, pupuk, pestisida maupun rumput-rumput liar di sekitar tanaman utama. Dermatitis kontak akibat komponen pohon anggrek masih sedikit yang dilaporkan. Perkebunan anggrek makin banyak dijumpai, selain untuk sekedar hobi, anggrek juga mempunyai nilai ekonomis. Dilaporkan satu kasus pada pekerja di perkebunan anggrek, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang berupa uji tempel dan uji tempel sinar.
KASUS Seorang laki-laki berusia 20 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Dr. Sardjito dengan keluhan utama timbul bintil merah yang gatal dan lecet di kedua lengan, tungkai, wajah dan leher. Dari anamnesis didapatkan bahwa sejak kurang lebih tiga minggu sebelumnya timbul bintil merah yang terasa gatal di leher, yang makin lama makin banyak hingga di kedua lengan, kedua tungkai dan di wajah. Kurang lebih dua minggu sebelum memeriksakan diri ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Dr. Sardjito, pasien berobat ke Puskesmas dan didiagnosis oleh dokter sebagai sakit alergi, kemudian diberi obat minum berupa pil kuning yang diminum 2x1 dan obat oles yang tidak diketahui namanya, namun keluhan tidak membaik. Kadang-kadang pasien mengobati keluhannya dengan berendam di air hangat yang diberi garam, namun keluhan makin meluas dan makin gatal sehingga pasien memeriksakan diri ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Dr. Sardjito.
24
Vol. 42 No. 1 Tahun 2015; 23 - 27
Dari riwayat penyakit dahulu, didapatkan riwayat gatal di telapak tangan, gatal dan bintil-bintil yang hanya terbatas pada lengan, tetapi pasien mengaku keluhan hilang dalam dua tiga hari setelah memakai alat pelindung diri (APD) dan hanya diobati dengan merendam lengannya dalam air hangat yang diberi sedikit garam. Terdapat riwayat atopi pada pasien, yaitu sering mengeluh bersin jika bekerja, terutama jika angin kencang atau jika menyemprot pestisida. Riwayat sesak, alergi obat dan alergi makanan disangkal. Tidak didapatkan riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga, terdapat riwayat atopi pada kakek pasien (ayah dari ibu kandung) yang menderita asma, dan dua orang teman kerja pernah mengeluh timbul bintil merah yang gatal di kedua lengan (sembuh dalam dua hari hanya dengan diberi salicyl talc dan direndam air hangat yang dicampur garam). Pasien telah bekerja di perkebunan anggrek selama kurang lebih tiga tahun, pekerjaan sehari-harinya adalah: membersihkan rumput liar di sekitar tanaman anggrek, mencampur obat pestisida, memupuk dan memanen bunga anggrek. Sabun yang digunakan sehari-hari merk NuvoTM, sampo merk PanteneTM, pakaian sehari-hari dicuci di laundry. Jika bekerja, pasien kadang-kadang memakai APD, memakai sandal jepit/telanjang kaki, memakai kaos oblong dan celana pendek selutut, jika merasa banyak berkeringat pasien bekerja tanpa memakai baju. Satu bulan terakhir ini, pasien ikut menyemprot pestisida. Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, tanda vital dalam batas normal, status gizi baik, dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening. Pada wajah, tengkuk, sebagian leher depan, kedua lengan bawah bagian fleksor maupun ekstensor, punggung tangan, kedua tungkai bawah dan sedikit tungkai atas bagian belakang tampak papul eritematosa, multipel, diskret, sebagian membentuk plak, sebagian dengan erosi dan ekskoriasi, serta sebagian tampak kulit yang xerotik dengan skuama putih di atasnya. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis ditegakkan diagnosis DKAK, yaitu DKA, DKI dan DFKA karena produk yang terkait dengan pekerjaan, yaitu tanaman (anggrek dan rumput liar), pupuk dan pestisida. Terapi yang diberikan adalah metilprednisolon 24 mg/hari (16 mg-8 mg-0), loratadin 1x10 mg/hari, salep Desolex® dioleskan 2 kali sehari. Uji tempel (UT) dan uji tempel sinar (UTS) direncanakan jika lesi sudah membaik. Pasien disarankan untuk menghindari kontaktan yang dicurigai, atau bila terpaksa, harus menggunakan APD dengan benar. UT dan UTS dilakukan dengan menggunakan alergen standar yang dicurigai terdiri atas 5 alergen, yaitu potasium dikromat, kobalt klorida, balsam peru, sesquiterpene lactone mix 0,1 %, primin dan kontaktan dari tempat kerja sebanyak 15 macam. UTS dilakukan di sisi tubuh sebelah kanan. Penyinaran dilakukan pada hari kedua (24 jam setelah penempelan alergen). Alergen yang digunakan dapat dilihat pada lampiran hasil UT danUTS. Berbagai bahan dari tempat
Balgis, dkk
Dermatitis kontak akibat kerja pada pekerja kebun anggrek
kerja, misalnya komponen anggrek (akar, batang, daun, bunga), sabut kelapa, rumput liar, dipotong sekecil mungkin, lalu direndam dalam aquabidest selama 24 jam, kemudian dimasukkan ke dalam chamber uji tempel secukupnya dan ditempelkan pada punggung pasien. Hasil pembacaan UT dan UTS setelah 96 jam didapatkan hasil, bahwa pasien sensitif terhadap daun anggrek pada tempat yang disinar maupun tidak disinar, sentitif terhadap batang anggrek hanya pada tempat yang tidak disinar, sensitif dengan pestisida (Methamidophos®) hanya pada tempat yang disinari, dan didapatkan hasil ragu-ragu pada rumput liar di tempat yang disinar. Dilakukan UT dan UTS ulang untuk hasil yang meragukan dan didapatkan hasil bahwa pasien sensitif terhadap rumput liar pada tempat yang disinar maupun tidak disinar. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan UT serta UTS, diagnosis pada pasien ini adalah DKA akibat batang anggrek, daun anggrek, rumput liar dan DFKA akibat pestisida Methamidophos®. Saat pasien datang untuk UT dan UTS lesi telah bersih dan tidak kambuh lagi. Pasien telah pindah kerja sebagai buruh bangunan, sehingga penatalaksanaan pada pasien ini hanya dengan krim mometason furoat 2 kali sehari selama 3 hari untuk lesi bekas UT dan UTS.
Insidens pasti dermatitis karena tanaman dan produk tanaman (phytodermatitis) belum diketahui, tetapi masalah ini tidak jarang dijumpai.7 Menurut laporan statistik Bureau of Labor tahun 2004, dilaporkan bahwa industri agricultural memiliki insidens penyakit kulit tertinggi di antara semua sektor industri, dengan insidens di Amerika tahun 2003 sebesar 18,5 per 10.000 pekerja di sektor produksi pertanian dibandingkan dengan 4,9 per 10.000 pekerja di semua industri swasta.8Alergi terhadap komponen tanaman anggrek masih sangat sedikit yang dilaporkan, insidensi pastinya di dunia belum dilaporkan. Alergi terhadap komponen tumbuhan, biasanya dikaitkan dengan struktur kimia yang terkandung dalam tumbuhan tersebut.9 Dari berbagai laporan kasus, diketahui bahwa dengan teknik thin-layer chromatography (TLC), bahan kimia yang terkandung pada anggrek adalah dari golongan quinone (2,6-dimethoxy-1,4-benzoquinone). 10 Quinone didapatkan pada beberapa Cypripedium, Orchis dan Ophrys sp.10 Benzoquinones dan naphthoquinones yang terdapat pada tumbuhan dan kayu, telah diketahui merupakan penyebab DKA dan telah dibuktikan pada hewan coba, memiliki kapasitas sensitisasi yang tinggi ataupun rendah, dan dipertimbangkan sebagai alergen kontak yang potensial.10,11 Dari beberapa laporan kasus, anggrek yang telah diteliti antara lain Dendrobium nobile Lindley, Phalaenopsis sp, Paphiopedilum sp, lady slippers Cypripedium sp, dan Cymbidium sp,10,11,12 sedangkan pada pasien ini, anggrek yang terdapat pada tempat kerja adalah jenis anggrek tanah (Collabinae sp, Spathoglottis plicata Blume) dan jenis tersebut belum pernah diteliti tentang kejadian DKA nya. Quinones pada anggrek dapat ditemukan pada batang, daun, maupun kelopak bunga.12 Pada beberapa laporan kasus DKA karena anggrek sering terjadi pada telapak tangan, punggung tangan dan di daerah lengan sedangkan pada pasien ini lesi ditemukan di daerah punggung tangan dan lengan serta terdapat riwayat sering gatal di telapak tangan dan lengan yang hilang sendiri dalam dua tiga hari setelah pasien memakai APD dan mengobati dengan merendam tangan dan lengannya memakai air hangat yang dicampur sedikit garam. Pada hasil UT dan UTS didapatkan pasien sensitif terhadap daun anggrek pada tempat yang disinar maupun tidak dan sensitif terhadap batang anggrek hanya pada tempat yang tidak disinar, sehingga diagnosis pasien adalah DKA karena daun dan batang anggrek.10 Dermatitis karena rumput liar sering dikaitkan dengan dermatitis karena serbuk sari.9 Kulit butiran serbuk sari terdiri atas alergen, misalnya material resin.14 Dermatitis karena serbuk sari biasanya akan mengalami eksaserbasi pada saat musim penyerbukan.14 Serbuk sari terdiri atas dua antigen yang berbeda yaitu fraksi protein yang menyebabkan asma atau rinitis dan oleoresin yang menyebabkan dermatitis kontak.14 Dermatitis serbuk sari sering dikaitkan dengan air-
PEMBAHASAN Dermatitis kontak akibat kerja yang berhubungan dengan petani ataupun pekerja kebun dapat disebabkan oleh berbagai bahan yang terkait dengan kontaktan sehari-hari pada saat bekerja. Pada pasien ini, dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, maupun pemeriksaan penunjang dibuat diagnosis DKAK, yaitu DKA terhadap batang dan daun anggrek, rumput liar, serta DFKA terhadap pestisida yang digunakan, yaitu Methamidophos®. Untuk menegakkan diagnosis DKAK digunakan kriteria Mathias, yaitu jawaban "ya" terhadap minimal 4 dari 7 pertanyaan, yaitu: (1) Apakah gambaran klinis sesuai dengan dermatitis kontak? (2) Apakah terdapat pajanan terhadap bahan iritan maupun alergen di tempat kerja? (3) Apakah distribusi anatomi lesi sesuai dengan pajanan akibat kerja? (4) Apakah terdapat hubungan waktu antara pajanan dan awitan yang sesuai dengan dermatitis kontak? (5) Apakah pajanan bahan akibat kerja telah disingkirkan? (6) Apakah dermatitis kontak membaik setelah menghindari pajanan yang dicurigai di tempat kerja? (7) Apakah uji tempel atau uji provokasi dapat mengidentifikasi kemungkinan penyebab?5 Pada kasus ini didapatkan enam jawaban "ya" dari tujuh pertanyaan, kecuali pertanyaan ke5, sehingga DKAK dapat ditegakkan. Pada pasien ini dilakukan UT dan UTS karena predileksi lesinya sebagian besar di daerah yang terpajan sinar matahari, dan dari beberapa laporan dinyatakan bahwa DFKA juga dapat terjadi karena produk tanaman (phytophotodermatitis), rumput liar maupun pestisida.6
25
MDVI
borne dermatitis, sehingga tempat predileksinya adalah di daerah yang terbuka/tidak terlindungi pakaian, misalnya wajah, leher, area V dada, lengan dan tungkai, sehingga menyerupai fotodermatitis.14 Oleoresin yang menyebabkan dermatitis rumput liar terdapat pada serbuk sari, batang dan daun.14 Pasien ini telah bekerja di kebun anggrek selama kurang lebih tiga tahun, tetapi keluhan dengan tempat predileksi yang cukup luas terutama pada daerah terbuka, baru pertama kali terjadi. Airborne dermatitis (AD) karena rumput liar biasanya terjadi musiman, berulang setiap musim penyerbukan.14 Kasus ini kemungkinan besar penyebabnya bukan AD, diduga lebih ke arah dermatitis kontak biasa yang disebabkab oleoresin yang terkandung pada batang dan daun rumput liar, saat pasien mencabuti rumput liar. Pada hasil UT dan UTS didapatkan hasil sensitif terhadap rumput liar pada tempat yang disinar maupun tidak, sehingga diagnosis DKA karena rumput liar dapat ditegakkan. Reaksi alergik atau toksik akan terjadi ketika bahan kimia tertentu diaplikasikan ke kulit dan kemudian terpajan sinar matahari, disebut dengan dermatitis foto kontak.6 Dermatitis foto kontak dapat disebabkan oleh beberapa sunscreens (oxybenzone atau cinnamates), produk tar batubara, parfum, pestisida, tanaman dan desinfektan.6 Dermatitis foto alergik telah dilaporkan di Jepang akibat tiga pestisida, yaitu: maneb, fenitrotion dan DaconilTM (tetrachloroisophthalonitrile).14 Laporan lain dari New York University Skin and Cancer, pestisida yang bersifat fotoalergen antara lain Benomyl, Captan, Captafol, Folfet, Maneb, Pyrethrum, Zineb, dan Ziram,15 sedangkan pada pasien ini pestisida yang dipakai adalah Methamidophos®. Methamidophos® merupakan pestisida, golongan insektisida organofosfat dengan susunan kimia O,S-dimethyl phosphoramidothioate.16 Efek samping organofosfat telah banyak dilaporkan, antara lain kejang, inkontinensia, depresi pernafasan, kehilangan kesadaran, gangguan penglihatan, sakit kepala, mual, diare, hipersalivasi, dan iritasi pada kulit,16,17 tetapi DKA karena insektisida hanya sedikit dilaporkan. 18 Insektisida organofosfat yang pernah dilaporkan menyebabkan dermatitis kontak adalah parathion, sedangkan O,S-dimethyl phosphoramidothioate belum pernah dilaporkan menyebabkan DKA maupun DFKA. Pada pasien ini, dari anamnesis didapatkan bahwa pasien melakukan kegiatan menyemprot pestisida sejak satu bulan terakhir. Saat bekerja, pasien kadang-kadang memakai APD, memakai baju lengan pendek dan celana selutut. Pada pemeriksaan status dermatologis, sebagian besar lesi terdapat di area yang terbuka dan terpajan sinar matahari dan sesuai dengan predileksi dermatitis foto-kontak; insektisida yang disemprotkan dapat mengenai bagian tubuh yang terbuka karena terbawa oleh angin. Pada pemeriksaan UT dan UTS didapatkan hasil yang positif pada tempat yang disinar saja, sehingga diagnosis DFKA karena pestisida Methamidophos® dapat ditegakkan.
26
Vol. 42 No. 1 Tahun 2015; 23 - 27
KESIMPULAN Telah dilaporkan satu kasus DKAK pada seorang pria pekerja kebun anggrek. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, UT dan UTS, dengan hasil DKA terhadap batang dan daun anggrek, rumput liar, dan DFKA terhadap Methamidophos®. Pada pasien yang dicurigai DKAK dengan lesi dominan pada daerah terpajan, sebaiknya dilakukan UT dan UTS menggunakan alergen standar yang sesuai ditambah dengan kontaktan yang didapat dari tempat kerja. Pada pasien ini dijumpai DKAK karena berbagai penyebab, dengan lesi yang cukup luas sehingga sulit membedakan bagian tubuh mana yang disebabkan oleh anggrek, rumput liar atau pestisida secara pasti. Penggalian yang cermat dan teliti diperlukan untuk menegakkan diagnosis DKAK dan menyingkirkan alergen kontaktan yang bukan merupakan penyebab.
DAFTAR PUSTAKA 1. Friedmanm PS, Wilkinson MR. Occupational Dermatoses. Dalam: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, penyunting. Dermatology. Edisi ke-2. England: Mosby Elseivier Companies; 2008. h. 231-41. 2. Brathiarta M. Dermatitis kontak pada pekerja. Kumpulan makalah. Lokakarya Dermatitis Kontak Lab/Unit Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FK UGM/RSUP Dr. Sardjito. Yogyakarta 29-30 Januari 1997. 3. Kucenic MJ, Belsito DV. Occupational allergic contact dermatitis is more prevalent than irritant contact dermatitis; a 5 year study. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: 695-9. 4. Frosch PJ, Kugler K. Occupational contact dermatitis. Dalam: Johansen J, Frosch P, Lepoittevin J, penyunting. Contact Dermatitis. Edisi ke-5.London, New York: Springer; 2011.h. 831-41. 5. Carvallo MG, Calvo B, Benach J, Pujol R, Arnau AM. Assesment of the Mathias criteria for establishing occupational causation of contact dermatitis. J Actas Dermosifiliogr. 2012; 103: 411-21. 6. Deleo VA. Photocontact dermatitis. Dermatol Ther. 2004; 17(4): 279-88. 7. Le Coz C, Ducombs G, Paulson E. Plants and plant products. Dalam: Johansen J, Frosch P, Lepoittevin J, penyunting. Contact Dermatitis. Edisi ke-6. Springer; 2011.h.873-925. 8. United States Departement of Labor. Incidence rates of nonfatal occupational illness, by industry and category of illness. Bureau of Labor Statistics. 2005: 1-29. 9. Dahl A, Strandhede S, Wihl J. Ragweed-an allergy risk in Sweden? J Aerobiologia. 1999; 15: 293-297. 10. Rozas-Munoz E, Lepoitten JP, Pujol RM, Gimenez-Arnau A. Allergic contact dermatitis to plants: understanding the chemistry will help our diagnostic approach. J Actas Dermosifiliogr. 2012; 103: 456-77. 11. Hausen BM. Allergic contact dermatitis to quinones in Paphiopedilum haynaldianum. Arch Dermatol. 1980; 116: 327-8.
Balgis, dkk
Dermatitis kontak akibat kerja pada pekerja kebun anggrek
12. Rasmussen JE. Contact dermatitis from orchids. J Clin in Dermatol. 1986; 4: 31-5. 13. Hausen BM, Shoji A. Orchid allergy. Arch Dermatol. 1984; 120: 1206-8. 14. Rietschel RL, Fowler JF, penyunting. Fisher's Contact Dermatitis. Edisi ke-6. Ontario: BC Decker Inc; 2008. 15. Mark KA, Brancaccio RR, Soter NA, Cohen DE. Allergic contact and photoallergic contact dermatitis to plant and pesticide allergens. Arch Dermatol. 1999; 135: 67-70.
16. Gammon DW, Kellner TP, Morris SR. Methamidophos RCD . Medical Toxicology Branch. Department of Pesticide Regulation. 2005: 1-168. 17. Spiewak R. Pesticides as a cause of occupational skin disease in farmers. Ann Agric Environ Med. 2001; 8: 1-5. 18. Ngo MA, Malley MO, Maibach HI. Pesticide-related dermatoses. Dalam: Rustemeyer TH, Elsner P, John SM, Maibach HI , penyunting. Kanerva's Occupational Dermatology. London, New York: Springer; 2012; 642: 68-71
27
