Dept. of Medicine Nephrology & Hypertension Division Mohammad Hoesin Hospital Palembang, Indonesia

Manajemen Anemia pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

Zulkhair Ali Dept. of Medicine Nephrology & Hypertension Division Mohammad Hoesin Hospital Palembang, Indonesia Faculty of Medicine Sriwijaya University Palembang, Indonesia

Agenda

1.

Pendahuluan

2.

Definisi

3.

Diagnosis dan Evaluasi

4.

Terapi Besi

5.

Tranfusi Darah

6.

Terapi ESA Tangkuban perahu 1993

Komplikasi pada pasien PGK

Sindroma Kardio-renal-anemia anemia

Nat. Rev. Nephrol. 7, 642-649 (November

Anemia merupakan salah satu komplikasi terbanyak pada PGK

U.S. Renal Data System (USRDS). Chronic kidney disease in the adult NHANES population. 2009 ASRD Annual Report Data.http http://www.usrds.org/2009/pdf/V1_01_09.PDF. Accessed January 2, 201

Anemia dapat meningkatkan risiko progresi PGK menuju dialisis

Pasien didialisis (%)

60 50 40

Baseline Hb per kuartil (Q, g/dL) Q1: 6.8–11.3 Q2: 11.3–12.5 Q3: 12.5–13.8 Q4: 13.8–18.0

Q1 (n=378)*

Q2 (n=377)*

30

Q3 (n=363)*

20 Q4 (n=395) 10 00

*P<0.05 versus Q4

1

2 Waktu (tahun)

3

4

Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:1131-113

65

26

60

25 24

55

23

50

Overall QoL

22

45 21 40

20

35

Overall KDQ

Skor KDQ keseluruhan

Skor LASA overall QoL (mm)

Peningkatan Hb memperbaiki kualitas hidup pada pasien PGK non-dialisis non

19

30

18

7 n=1326 pasien non-dialisis KDQ=kidney disease questionnaire

8

9

10

11

12

13

14

Kadar Hb (g/dL)

Lefebvre et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1926

Anemia berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas yang signifikan pada pasien dialisis

RR 1.4

Risiko relatif kematian

Risiko relatif hospitalisasi

RR overall=0.95 per 1 g/dL Hb yang lebih tinggi (P=0.03)

RR overall=0.96 per 1 g/dL Hb yang lebih tinggi(P=0.02)

1.29

1.22

1.2 1.09 1.02

1.07 1.00

1.00

1.0 0.91

0.8 <10

10−10.9

11−11.9

≥12

<10

10−10.9

11−11.9

≥12

Hb (g/dL) pada awal studi RR=relative risk

Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:12

Faktor penyebab anemia pada PGK

Adapted from: Agarwal AK., J A Med Dir Assoc. 2006;7:

Sejarah perkembangan terapi anemia

Effectivenese and general tolerability

1600s ransfusi nggunaka n darah hewan

1945

1800s

1800-1900

1901

1940

Bloodletting umum digunakan

Transfusi pasien-kepasien

Golongan darah A, B, dan O

Faktor Rh pertamakali dipublikasi

Palang merah amerika memulai program donor darah

1990

1990

Epoetin alfa disetujui

Epoetin beta disetujui

2007 CERA disetujui

Penyebab belum optimalnya terapi anemia





Beratnya anemia belum dianggap serius 

Skrining yang belum memadai pada pasien berisiko



Kurangnya pemahaman tentang konsekuensi anemia

Persepsi tentang biaya terapi 

Fokus pada biaya jangka pendek dan panjang



Kekhawatiran tentang hipertensi



Masalah logistik obat/ketersediaan

Macdougal IC. Nephron 2000;85 (suppl 1):15-2

Definisi Anemia nemia dan Anemia Renal PERNEFRI: WHO : ANEMIA  jika kadar Hb <14 g/dl (laki-laki) (laki atau <12 g/dl (perempuan) KDIGO, 2012:

ANEMIA  jika kadar Hb <13 13 g/dl (laki-laki) atau <12 g/dl (perempuan)

ANEMIA RENAL  anemia pada penyakit ginjal kronik yang terutama disebabkan penurunan kapasitas produksi eritropoetin

Konsesus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik. PERNEFRI. 2011, KDIGO 20

Faktor-faktor faktor lain yang berkontribusi pada anemia renal

Defisiensi besi (asupan kurang, flebotomi berulang untuk pemeriksaan laboratorium, retensi darah pada dialiser atau tubing, perdarahan saluran cerna) Umur eritrosit yang memendek Hiperparatiroid berat Infeksi dan inflamasi Toksisitas aluminium Defisiensi asam folat Hipotiroid Hemoglobinopati

Konsesus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik. PERNEFRI. 2

Evaluasi Anemia Renal Skrining Hb pada pasien PGK dilakukan minimal satu kali setahun Jika didapatkan anemia dilanjutkan dengan: A. Pemeriksaan darah lengkap - Hb, Ht, MCV, MCH, MCHC - Leukosit dan Diff count - Hitung trombosit B. Apusan darah tepi C. Hitung retikulosit D. Uji darah samar faeses


Pengkajian status besi



Status besi diperiksa meliputi SI, TIBC, ST dan FS ST =

SI

x 100%

TIBC 

SI = Serum iron



TIBC = Total iron binding capacity



ST = Saturation transferin



FS = Ferritin serum


Defisiensi besi pada anemia renal

Anemia renal Besi cukup Defisiensi besi fungsional Defisiensi besi absolut

PGK ND/PGK PD ST (%) FS (ng/ml) ≥20 ≥100 <20 ≥100

<20

<100

PGK HD ST (%) FS (ng/ml) ≥20 ≥200 <20 ≥200

<20

<200


Terapi anemia defisiensi Fe 

Indikasi terapi besi : 1. Anemia defisiensi besi absolut 2. Anemia defisiensi besi fungsional 3. Tahap pemeliharaan status besi



Kontraindikasi terapi besi: 1. Hipersensitifitas terhadap besi 2. Gangguan fungsi hati berat 3. Kandungan besi tubuh berlebihan


Manajemen defisiensi besi:: Faktor penting tatalaksana anemia pada PGK 

Defisiensi besi pada PGK Defisiensi besi yang sudah terjadi

Defisiensi besi terkait terapi epoetin

Nutrisi yang kurang baik

Peningkatan kebutuhan besi

Kehilangan darah

Terapi besi oral Terapi besi oral diindikasikan pada pasien PGK-ND ND dan PGK-PD PGK dialisis dengan anemia defisiensi Fe Jika setelah 3 bulan tidak dapat dipertahankan ≥20% dan/atau FS ≥100 ng/ml, maka dianjurkan pemberian preparat besi parenteral Sediaan Oral  ferrous gluconate, ferrous sulphate, ferrous fumarate, iron polysaccharide


Terapi besi parenteral

Terapi besi parenteral terutama diindikasikan pada pasien PGK-HD Sediaan Parenteral  Iron sucrose, iron dextran Dosis uji coba : dilakukan sebelum mulai terapi besi iv pertama kali untuk mengetahui adanya hipersensitivitas terhadap besi Cara: Iron sucrose atau iron dextran 25 mg dilarutkan dalam 25 ml NaCl 0,9% drip IV selama 15 menit, amati tanda-tanda hipersensitifitas


Terapi besi fase koreksi

Tujuan: koreksi anemia defisiensi besi absolut sampai status besi cukup Dosis: 100 mg, 2 x perminggu saat HD, dengan perkiraan total 1000 mg (10x pemberian) Pemberian terapi besi intravena: 

100 mg diencerkan dengan 100 ml NaCl 0,9%, drip IV 15-30 menit.



Cara lain dapat disuntikkan IV tanpa diencerkan secara pelan, paling cepat dalam waktu 15 menit

Evaluasi status besi dilakukan 1 minggu pasca terapi besi fase koreksi


Terapi besi fase pemeliharaan

Tujuan: menjaga kecukupan kebutuhan besi untuk eritropoesis selama pemberian terapi ESA Dosis terapi disesuaikan dengan kadar ST dan FS ST >50%, tunda terapi besi, terapi ESA tetap dilanjutkan

Status besi diperiksa setiap 1-3 bulan


ALGORITME TERAPI BESI

ST >50%

ST 20-50%

ST <20%

FS>500 ng/ml

FS 501-800 ng/ml

FS >800 ng/ml

Tunda besi FS <200 ng/ml

BESI FASE KOREKSI

TUNDA BESI

ST

Tunda Besi

Iron sucrose/iron dextran 100 mg 2x/minggu

* Lihat keterangan

10x

BESI FASE PEMELIHARAAN

Cek FS dan ST Fs < 200 ng/ml

FS 200-300 mg/dl

FS 301-500 500 ng/ml

FS 200-300 ng/ml

FS 301-500 ng/ml

Iron sucrose /Iron dextran 100 mg/ 2 minggu

Iron sucrose /Iron dextran




100 mg/4 minggu

100 mg/6 minggu

100 mg/minggu

100 mg/2 minggu

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

Keterangan: - Bila ST <20% dan FS 501-800 800 ng/ml lanjutkan terapi ESA dan tunda terapi besi, observasi dalam satu bulan. Bila Hb tidak naik, dapat diberikan iron sucrose atau iron dextran 100 mg satu kali dalam 4 minggu, observasi 3 bulan. - Bila ST<20% dan FS>800 ng/ml terapi besi di tunda. Dicari penyebab kemungkinan adanya keadaan infeksi-inflamasi. infek

Transfusi Darah

Rekening Gendut

Peningkatan signifikan penggunaan transfusi pada pasien HD di Indonesia Jumlah pemakaian transfusi pada pasien HD di Indonesia 2007-2012 21034

13789 8844 4394

2007

10114

6751

2008

2009

2010

2011

2012

Ref: Data Laporan Indonesia Renal Registry

Transfusi darah: Indikasi dan risikonya

Indikasi & target transfusi darah

Risiko transfusi darah





Circulation overload

Transfusi darah diindikasikan pada: 

Hb <7 g/dl dengan atau tanpa gejala anemia





Hb <8 g/dl dengan gangguan kardiovaskular yang nyata

Transmisi penyakit infeksi (hepatitis, HIV, malaria dan lain-lain)



Febrile non hemolytic reaction



Reaksi alergi atau anafilaktik



Reaksi hemolitik



Iron overload

Target pencapaian Hb dengan transfusi:



Alloimunisasi

7-9 g/dl



Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)

 



Perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik Pasien yang akan menjalani operasi

Konsesus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik. PERNEFRI.

Risiko transfusi darah

KDIGO, 2012

Cara pemberian transfusi darah

Dianjurkan dalam jumlah kecil dan bertahap Pada pasien HD sebaiknya diberikan saat HD Transfusi darah sebaiknya diberikan dengan kecepatan tetesan 1 ml/menit pada 15 menit pertama dan bila tidak ada reaksi transfusi, dilanjutkan 4 ml/menit


orithms for red cell transfusion use in CKD patients

KDIGO, 2012

Terapi ESA

Rata-rata unit per pasien per 4 minggu

Terapi anemia dengan ESA dapat menurunkan kebutuhan untuk transfusi darah pada pasien HD 0.6

Terapi anemia dimulai

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

*

0

Pre 4

12

20

28

36

44

52

Minggu tologous blood donationahead of elective hip gery

Eschbach et al. Ann Intern Med. 1989:111:992-10

Erythropoietin Stimulating Agents (ESA): Indikasi, target dan kontraindikasi

Indikasi ESA

Kontraindikasi & Perhatian





Terapi ESA dimulai pada Hb <10 g/dl dan penyebab lain anemia sudah disingkirkan.

hipersensitivitas terhadap ESA 



Syarat pemberian: 

Tidak ada anemia defisiensi absolut



Tidak ada infeksi berat

Kontraindikasi ESA: Keadaan yang harus diperhatikan: 



Hipertensi 

Tekanan darah harus dimonitor selama terapi ESA



Umumnya berhubungan dengan peningkatan Hb yang terlalu cepat dan dosis ESA terlalu tinggi

Hiperkoagulasi


Panduan penatalaksanaan anemia pada PGK dengan ESA ESA & Target Hb

Fase terapi ESA







ESA yang setujui di Indonesia 

Epoetin α



Epoetin β



ESA α biosimilar



C.E.R.A

Fase Koreksi 



Target Hb pada terapi ESA: 

Terapi ESA dimulai pada kadar Hb <10 g/dl



Target Hb pada terapi ESA: 10-12 g/dl



Kadar Hb tidak boleh >13 g/dl

Tujuan: mengoreksi anemia renal sampai target Hb tercapai

Fase Maintenans 

Tujuan: mempertahankan kadar Hb dalam range target terapi (10-12 g/dl)



Memerlukan penyesuaian dosis sesuai kebutuhan pasien.


Tipe ESA

KDIGO, 2012

ESA Kerja Pendek Tahun Jenis ESA

Karakteristik FDA

Waktu Paruh

Prekuensi Pemberian

EMA Kerja Pendek

1989

Identik dg komposisi asam amino dan karbohidrat EPO

IV 4-12 jam SC 12-28 jam

3 kali/minggu

1989


IV 5 jam SC 24 jam

3 kali/minggu

Epoietin zeta

2007


IV 4 jam SC 24 jam

3 kali/minggu

Epoitin theta

2009


IV 4 jam SC 34 jam

3 kali/minggu

Epoietin beta

Epoietin alfa

1989

ESA Kerja Panjang Kerja Panjang Darbopoietin alfa Methoxy Polyethylene glycol- epoietin beta (C.E.R.A)

Peginesated

2001

2007

2012

2001

Tambahan 2 rantai Nkarbohidrat

IV 21 jam SC 73 jam

1 kali/minggu

2007

Activator reseptor eritropoietin yang kontinyu

IV 134 jam SC 139 jam

1 kali/bulan

PEGylated, pepti de homedimer yg homolog dg rhEPO

1 kali/bulan

Terapi ESA fase koreksi ujuan: u/ mengkoreksi anemia renal sampai target Hb tercapai Terapi ESA dianjurkan untuk diberikan sc Dosis ESA dapat dimulai dengan 1. Epoetin α dan β  mulai 2000-5000 iu 2x/minggu atau 80-120 unit/kgBB/minggu SC 2. Continous Erythropoesis Receptor activator (CERA) diberikan 0,6 µg/kgBB atau 50-75µ setiap 2 minggu Target respon yang diharapkan : Hb naik sekitar 0,5-1,5 0,5 g/dl dalam 4 minggu


Terapi ESA fase koreksi Monitor Hb tiap 4 minggu Bila target respon tercapai pertahankan dosis ESA sampai Hb tercapai 10-12 10 g/dl Bila target belum tercapai naikkan 25% Bila Hb naik >1,5 g/dl dalam 4 minggu atau Hb mencapai 12-13 12 g/dl turunkan dosis 25% Bila Hb > 13 g/dl, hentikan ESA Monitor status besi


Terapi ESA fase pemeliharaan

Dilakukan bila target HB sdh tercapai (10-12 12 g/dl). Dosis Epoetin α dan β 2000-5000 IU/minggu, CERA sama dengan fase koreksi dengan interval pemberian tiap 4 minggu Monitor Hb tiap bulan Periksa status besi berkala Bila terapi pemeliharaan Hb>12 g/dl, dosis ESA diturunkan 25%


ALGORITME TERAPI ESA Hb <10 g/dl Status besi ST >50% ST >20% & FS >500 ng/dl ST <20% & FS >800 ng/dl

Anemia defisiensi besi absolut Tunda ESA Terapi besi fase koreksi Cukup

Anemia defisiensi besi fungsional

Terapi ESA fase koreksi Epoetin α atau Epoetin β 2000-5000 2000 iu 2x seminggu atau 80-120 120 IU/kgBB/minggu C.E.R.A 0,6 µg/kgBB atau 50-75 75 µg setiap 2 minggu Target respon Hb ↑ 0,5-1,5 1,5 g/dl dalam 4 minggu Belum tercapai Tercapai

Dosis ↑ 25% tiap 4 minggu

tahankan dosis ESA sampai target Hb tercapai (Hb 10-12/g/dl)

Belum tercapai

Tercapai

Cari penyebab respon ESA tidak adekuat

Melebihi target Hb 12-13 g/dl atau Hb ↑ >1,5 g/dl dalam 4 minggu

Hb>13 g/

Dosis ↓ 25%

STOP ES Evaluasi 1 bulan

Dosis ESA fase pemeliharaan Efopetin α dan β 2000-5000 5000 IU/minggu C.E.R.A sama dengan kebutuhan dosis fase koreksi dalam 1bulan diberikan setiap 4 minggu

rofil farmakokinetik pemberian epoetin alfa serta epoetin Beta elalui pemberian jalur IV & SC pada manusia sehat Value (Mean + SD)

Epoetin alfa (n=18)

Epoetin beta(n=18)

administration ax m ( U/ml)

1796 + 367

1763 + 362

lf-life (h)

6.8 + 2.7

8.8 + 2.2*

an residence time

7.9 + 1.0

8.9 + 1.1*

s (ml/kg)

63.8 + 6.1

70.0 + 10.4*

8.1 + 1.0

7.9 + 1.2

0.102 + 0.028

0.099 + 0.044

ax m ( U/ml)

140.8 + 72.2

130.9 + 55.2

ax(h)

15 + 8

15 + 7

minal eliminationrate constant** (h-

0.046 + 0.023

0.035 + 0.017*

lf-life (h)

19.4 + 10.7

24.2 + 11.2*

availability (%)

31.9 + 9.1

32.7 + 8.2

ximumabsolute reticulocyte unt (106/mm3)

0.116 + 0.042

0.137 + 0.050*

arance (ml/hour/kg) ximumabsolute reticulocyte count 6/mm3) Administration

Table7.1. * p<0.05 epoetin beta vs. epoetin a ** Terminal elimination rate constant g a measure of subcutaneous (SC) drug absorption, as the absorption process longer than the elimination process. *** Maximum absolute reticulocyte cou occurred at the 96-hour assessment following intravenous (IV) and SC administration. SD, standar deviation; Cmax, peak serum concentration; Vss, vo of distribution at steady state; Tmax, tim Cmax. Adapted from (53)

Epoetin beta memberikan kontrol Hb yang efektif bagi pasien PGK dengan dialisis Epoetin Beta SK: 78% pasien mencapai Hb 10-12 g/dL 40

37

35 29

% pasien

30 25 20 15

12

13

10 4

5 0

0

1

2

6

7

8

9

0

0 10 11 12 Kadar Hb (g/dL)

13

14

15

2 Not specified

A packed cell volume of 35% should not be exceeded.

Weiss LG et al Nephrol Dial Transplant 2000; Goldsmith D and O'Donoghue D. ASN, Philadelp

Epoetin beta SK sekali seminggu mengkombinasikan terapi maintenans yang efektif dengan pemberian yang lebih nyaman pada pasien dialisis

Population mean Hb (g/dL)

13

Hb Targ EBPG

12 11

10 9 8

Any ESA Retrospective

Baseline (n=4196)

Epoetin beta IV/SC 1-6 month

Epoetin beta SC recommended 13-18 month 7-12 month

Study period (months)

Study end (n=2160)

Weinreich T et al GAIN: WCN, Rio de Janeiro

43

Epoetin beta mempertahankan kadar Hb pada pasien pre-dialisis Epoetin beta SK sekali seminggu mempertahankan kadar Hb selama fase maintenans Mean change in Hb concentrations during maintenance phase (g/dL)



2

1

0

-11

-22 6

12

18

24

30

36

42

Months

n=282 patients

Drueke et al CREATE N Engl J

Mean change from baseline

Epoetin Beta SK meningkatkan kualitas hidup pasien pre-dialisis General health 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 -0.5 -1 -1.5 -2 -2.5 -3

all p0.001

4.1

Vitality index

Mental health index



3.8 2.7

44

Perubahan kualitas hidup diukur dengan SF-36 setelah 1 tahun terapi dengan epoetin beta SK pada pasien PGK pre-dialisis

-0.1 -0.5

-2.1 Hb increase (up to 1.9 g/dL)

n=301

No Hb increase

n=302

Drueke et al CREATE N Engl J M

Perubahan dari cara pemberian IV ke SK memperbaiki kontrol tekanan darah

140 120

114 Epoetin dose

MAP

112

*

110

100

*

80

108 106

60

104

40 20

102

0

100

Baseline MAP = mean arterial pressure *p<0.05, compared with baseline

MAP (mmHg)

Epoetin dose (IU/kg/week) IU/kg/week)

160

1 month

6 months

Navarro et al Scand J Urol Nephrol 1

Perbandingan tolerabilitas nyeri pada tempat injeksi ESA

Visual analog scale (cm) / ( pain scale )

10

*p0.001 vs epoetin alfa (phosphate)

* 5

*

*

Epoetin beta

Saline

0 Epoetin alfa (citrate)

Epoetin alfa (phosphate)

Veys et al Clin Nephrol 1

C.E.R.A : A continuous erythropoietin receptor activator 

Molecular weight ~60 000 Da e image represents an artist’s view of a possible structure for C.E.R.A

C.E.R.A merupakan aktivator reseptor eritropoietin berkesinambungan untuk terapi anemia 

Disintesis secara kimiawi



Integrasi ikatan amida antara kelompok amino pada N terminal atau residu lysine dengan methoxy-polyethyle glycol glycol-butanoic acid



Berasosiasi dengan reseptor eritropoietin dengan lebi lambat menyebabkan afinitas ikatan yang lebih renda lambat, daripada ESA.



Dieliminasi lebih lambat melalui ambilan dan degrada reseptor menyebabkan konsentrasi plasma yang lebi reseptor, tinggi dalam waktu yang lebih panjang, sehingga memberikan stimulasi eritropoiesis berkesinambungan

Macdougall et al. AS

C.E.R.A memiliki waktu paruh yang paling panjang dibandingkan dengan ESA lain, memungkinkan pemberian 2 minggu sekali atau sekali sebulan C.E.R.A (PD) C.E.R.A (HV) Darbepoetin alfa (PD) Darbepoetin alfa (CKD not on dialysis) Epoetin beta (HV)

IV SC

Epoetin alfa (HV)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Half-life (h) HV=healthy volunteers; PD=peritoneal dialysis

1. Halstenson et al. Pharmacol Ther. 1991;5 2. Macdougall et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:2 3. Padhi et al Clin Pharmacokinet. 2006;4 4. Dougherty et al. A 5. Macdougall et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:1

Fase koreksi: C.E.R.A IV dan SK mencapai Response Rate yang tinggi 93.3 87.7

AMICUS 0

10

20

96.9 91.3

79.2

30

40

50

60

70

80

97.6

90

C.E.R.A Q2W (n=135) Epoetin TIW (n=46)

100

Response rate (%) 97.5 93.8

ARCTOS 10

20

98.6

Darbepoetin alfa QW (n=162)

96.3 92.1

0

99.3

C.E.R.A Q2W (n=162)

30

40

50

60

70

80

90

100

Response rate (%) Criteria for response: Hb increase ≥1 g/dL above baseline and Hb ≥11 g/dL during correction period without RBC transfusion

ITT populations

Klinger et al. Am J Kidney Dis. 2007;50:98 Macdougall et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:

Fase koreksi: C.E.R.A IV dan SK memberikan peningkatan kadar Hb yang perlahan namun stabil Mean (SD) Hb (g/dL)

Mean (SD) Hb (g/dL) 16

C.E.R.A Q2W (n=135) Epoetin TIW (n=46)

15

16

14

14

13

13

12

12

11

11

10

10

9

9

8

8

7

C.E.R.A Q2W (n=162) Darbepoetin alfa QW (n=162)

15

7 BL

1 4

2 8

3 12

4 16

AMICUS

ITT populations

5 20

6 24

Final Mo visit Wk

BL

1 4

2 8

3 12

4 16

5 20

6 24

Final Mo visit Wk

ARCTOS

Klinger et al. Am J Kidney Dis. 2007;50:989Macdougall et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:33

Fase Maintenans: C.E.R.A. sebulan sekali sama efektifnya dibandingkan dengan ESA lain dalam manajemen anemia Non-inferiority limit: C.E.R.A groups vs comparator

Non-inferiority limit: C.E.R.A groups vs comparator 0.051 -0.173

−1.00 −0.75 −0.50 −0.25 0.00

-0.022

0.275 C.E.R.A Q4W IV

0.25

0.50

0.75

Difference in adjusted mean group change in Hb between baseline and evaluation vs comparator (g/dL)

MAXIMA 0.0001 for all comparisons populations; results comparable in population

1.00

-0.262

C.E.R.A Q4W SC

0.217

−1.00 −0.75 −0.50 −0.25 0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Difference in adjusted mean group change in Hb between baseline and evaluation vs comparator (g/dL)

PROTOS

Levin et al. Lancet. 2007;370:1415Sulowicz et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:63

Fase Maintenans: C.E.R.A IV dan SK sekali sebulan memberikan kontrol Hb yang stabil dan bertahan lama Patients included were stable on epoetin alfa or beta at baseline Mean (SD) Hb (g/dL) 16 C.E.R.A Q4W IV (n=224) 15 Epoetin QW–TIW IV (n=226) 14 13 12 11 10 Long-term 9 Titration Evaluation safety 8 7 BL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Final visitMo 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Wk

MAXIMA

populations

Mean (SD) Hb (g/dL) 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7

C.E.R.A Q4W SC (n=191) Epoetin QW–TIW SC (n=191)

Titration

Long-term Evaluation safety

BL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Final visitMo Wk 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

PROTOS

Levin et al. Lancet. 2007;370:1415 Sulowicz et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:63

Faktor yang mempengaruhi variabilitas Hb Faktor terkait pasien • • • • • •

Modalitas akses vaskuler Survival sel darah merah Hiperparathiroidisme sekunder Kanker Gangguan hematologi Diabetes

Kondisi terkait yang terjadi bersamaan • • • • • • • •

Hospitalisasi Infeksi Inflamasi Perdarahan/hemolisis hemolisis Defisiensi nutrisi PRCA Obat-obatan Pertambahan berat badan interdialisis

Faktor terkait praktek klinis • Perubahan dosis ESA • Desain protokol dan monitoring lab • Range target Hb yang sempit • Manajemen besi • Adekuasi dialisis • Pembatasan asuransi • Kemurnian air

Pengaruh dokter sangat terbatas

Fishbane & Berns. Kidney Int. 2005;68:1337 Gilbertson et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(Suppl 4)

Efek Samping Terapi ESA Pure red cell aplasia (PRCA) PRCA dicurigai bila pasien dalam terapi ESA > 4 minggu ditemukan semua gejala berikut: 

Penurunan Hb mendadak 0,5-1 1 g/dl/minggu atau membutuhkan transfusi 1-2 1 kali/minggu



Hitung lekosit dan trombosit normal



Hitung retikulosit absolut <10.000/µL



Diagnosis PRCA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan Anti-erythropoetin Anti antibody yang positif dan/atau pada Biopsi sumsum tulang ditemukan Erythroid progenitor cell yang berkurang



Pada keadaan tersebut pemberian ESA harus diberhentikan


Batasan respon tidak adekuat thd ESA

pabila pada dosis 8000-10.000 IU/minggu SC Gagal mencapai target kenaikan Hb 0,5-1,5 1,5 g/dl dalam 4 minggu berturut-turut berturut selama 12 minggu (fase koreksi) Gagal mempertahankan Hb dalam rentang target pemeliharaan


Penyebab respon tidak adekuat thd ESA

Defisiensi besi absolut dan fungsional Kehilangan darah kronik Malnutrisi Dialisis tidak adekuat Hiperparatiroid sekunder Inflamasi Kehilangan darah akut Obat-obatab (ACE inhibitor dan ARB) dosis tinggi Defisiensi asam folat dan vitamin B 12, hemoglobinopati, MM, mielofibrosis, hemolisis dan keganasan


Penyebab respon tidak adekuat thd ESA

KDIGO, 2012

ESA yang dicover oleh BPJS

Ref: Keputusan MenKes RI No. 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formulariu Nasion

KDIGO, 2012

Simpulan 

Anemia memiliki dampak yang substansial dalam meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien PGK



Anemia pada PGK seringkali underdiagnosed dan undertreated.



Koreksi anemia pada PGK dapat dilakukan dengan transfusi darah maupun ESA, dengan memperhatikan manfaat-risiko dan kondisi yang tepat bagi pasien.



Koreksi dan maintenans dengan ESA memberikan efikasi maupun tolerabilitas yang baik, pada pasien pre- maupun dialisis..



Manajemen anemia yang holistik dengan tim yang baik pada PGK akan meningkatkan kualitas hidup pasien dan menurunkan progresivitas PGK.

The Dream Team

Tenk yu Yang pa !

Dept. of Medicine Nephrology & Hypertension Division Mohammad Hoesin Hospital Palembang, Indonesia

Recommend Documents